Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

Марущак, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Марущак, Елена Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

На правах рукописи

Марущак Елена Александровна

Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 2 ФЕВ 2229

Москва 2009

003461882

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Щеголев Александр Андреевич Российский государственный медицинский университет

Гуляев Андрей Андреевич НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Кузнецов Николай Алексеевич Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2009 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова,!.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый Секретарь диссертационного Совета -

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Список сокращений.

АД - артериальное давление

ДПЛ - диагностический перитонеальный лаваж

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗТЖ - закрытая травма живота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ПИТ - палата интенсивной терапии

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

ТСТ - тяжелая сочетанная травма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ЧД - частота дыхания

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (шкала определения тяжести состояния пациента и прогноза развития осложнений и летального исхода)

OIS - Organ Injury Score (шкала органной травмы)

1. Общая характеристика работы. 1.1 Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к росту как сочетанной, так и изолированной закрытой абдоминальной травмы (Гуляев A.A. с соавт., 2008; Ярцев H.A., 2008; Савельев B.C., 2005; Ермолов A.C. с соавт., 2003; Агаджанян В.В. с соавт., 2002).

В последнее время на долю сочетанной травмы приходится 60-70% всех повреждений (Ермолов A.C. с соавт., 2003). Известно, что повреждения живота при сочетанной травме диагностируются у 30% пострадавших. Доля повреждений печени и селезенки в структуре закрытой абдоминальной травмы составляет не менее 30%. Данные многих клиник свидетельствуют о том, что травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Абакумов М.М. с соавт., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Селезов Е.А. с соавт., 2000). Повреждения печени и селезенки занимают первое и второе место при ЗТЖ среди других органов брюшной полости, составляя 9,2-50% и 13,6-56% соответственно (Кузнецов H.A. с соавт., 2006; Сабиров Ш.Р., 2006; Исаев А.Ф. с соавт., 2005; Чирицо Б.Г. с соавт., 1997).

По данным литературы, высокая летальность и инвалидность в группе больных с абдоминальной травмой обусловлены тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, а также связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов, выбору хирургической тактики, методам пред- и послеоперационного ведения (Гуляев A.A. с соавт., 2008; Ярцев П.А., 200S; Абакумов М.М. с соавт., 2005).

Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных (Абакумов М.М. с соавт., 2005; Исаев А.Ф. с соавт.,

2005; Савельев B.C., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005).

В настоящее время во многих клиниках гемоперитонеум любого объема у пациентов с закрытой травмой живота (ЗТЖ) является абсолютным показанием к лапаротомии, а повреждение селезенки - к спленэктомии (Алимов А.Н., 2006; Гайсин А.Ж. с соавт., 2005; Анкин Л.Н., 2004; Козлов И.З. с соавт., 1990; Милоиов О.Б. с соавт., 1988).

В последнее время в литературе появились сообщения о возможности консервативного лечения травм печени и селезенки. Эта хирургическая тактика у пациентов с закрытой травмой живота становится все более популярной (Elmore J.R et al.,1989; Haan J.M. et al., 2003 and 2005; Rajani R.R. et al., 2006), однако алгоритм и методология принципов консервативного лечения - в настоящее время остаются дискутабельными и противоречивыми.

Таким образом, определение хирургической тактики при ЗТЖ с повреждением печени и селезенки в настоящее время является предметом оживленных дискуссий: до сих пор не установлены роль и место консервативного лечения у данной категории больных, не конкретизированы критерии для возможности его проведения. В работах, посвященных этому вопросу, нет сравнительного анализа результатов лечения пациентов с применением консервативной тактики и «традиционной» - лапаротомии.

Уточнение всех вышеперечисленных позиций определило цель диссертационной работы.

1.2 Цель работы:

Улучшение результатов лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.

13 Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ причин летальных исходов у больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

2. Стандартизировать алгоритм диагностики закрытой абдоминальной травмы с повреждениями печени и селезенки.

3. Уточнить показания и противопоказания к проведению консервативного лечения повреждений печени и селезенки у пациентов с закрытой травмой живота.

4. На основании сравнительной оценки результатов лечения больных с закрытой абдоминальной травмой разработать принципы хирургической тактики при повреждениях печени и селезенки.

1.4 Научная новизна

На большом клиническом материале обоснован выбор лечебно-диагностической тактики при повреждениях печени и селезенки у пациентов с ЗТЖ.

Обоснована ведущая роль УЗИ и КТ в диагностике повреждений печени и селезенки при ЗТЖ.

Впервые на большом клиническом материале доказана возможность проведения консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ.

Определены критерии включения и исключения пациентов для консервативного лечения повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.

Изучены наиболее частые осложнения у пациентов с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ.

Анализ результатов проведенного исследования и сравнительных результатов различных методик лечения повреждений печени и селезенки при закрытой травме живота позволил определить группы больных для проведения консервативного лечения, лапароскопического гемостаза, выполнения «открытых» хирургических вмешательств.

1.5 Практическая значимость результатов исследования

Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с ЗТЖ при повреждении печени и селезенки, позволивший у 20% пациентов избежать оперативного вмешательства.

На большом клиническом материале показано, что наиболее частыми осложнениями у пациентов с ЗТЖ с повреждением печени и селезенки являются кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания дыхательной системы.

Установлено, что летальность у данного контингента пациентов тесно связана с тяжестью полученной травмы, сопутствующей патологией, объемом перенесенных оперативных вмешательств.

Предложенная тактика дифференцированного подхода к лечению повреждений печени и селезенки при ЗТЖ позволяет избежать многочисленных осложнений, и тем самым снизить летальность у данной категории больных.

1.6 Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим методом диагностики повреждений печени и селезенки при ЗТЖ является УЗИ, а при его неинформативности - К Г.

2. Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ возможно.

3. Критериями возможности проведения консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ являются:

- стабильная гемодинамика

- отсутствие коагулопатии

- наличие сознания

- тяжесть состояния по APACHE II до 10 баллов

- травма органа не более III по шкале OIS

- объем гемоперитонеума до 500 мл.

- при травме селезенки - отсутствие признаков спленопатии

4. Показаниями к лапароскопическому вмешательству при закрытой травме печени и селезенки являются:

- стабильная гемодинамика у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл, но без визуализации источника кровотечения.

- отсутствие сознания у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS.

- наличие ТСТ у больных с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS.

- отсутствие возможности выполнения УЗИ или KT или их неинформативность.

5. Лапаротомия показана при:

- продолжающемся внутрибрюшном кровотечении

- объеме гемоперитонеума более 500 мл.

- нестабильной гемодинамике при наличии признаков внутрибрюшного кровотечения

- травме органа более III по шкале OIS

- наличии травмы патологически измененной селезенки

- травме полого органа (перитонит)

- наличии коагулопатии

1.7 Внедрение результатов исследования

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу общсхирургических отделений ГКБ № 36 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней Московского факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов.

1.8 Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московского факультета РГМУ и врачей хирургических отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ№ 36 г. Москвы (3 декабря 2008 года).

1.9 Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных журналах, материалах конференций. Материалы диссертации доложены на:

1. Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007 года, г. Москва.

2. Первом съезде хирургов Южного Федерального Округа 27-28 сентября 2007 г., г. Ростов-на-Дону.

3. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием "Современные достижения и , будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" 25-27 октября 2007 г., г. Москва.

1.10 Объем и структура работы

Диссертация изложена на русском языке на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 27 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы включает 123 отечественных и 106 зарубежных авторов.

2. Основное содержание работы. 2.1 Характеристика больных

В основу работы легли данные клинического обследования и лечения 389 больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, находившихся на

лечении в клинике хирургических болезней МФ РГМУ на базе ГКБ № 36 г. Москвы с 2000 по 2007 гг. включительно.

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на 4 группы:

1-я группа: умершие неоперированные больные с ТСТ и с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (84 пациента).

2-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которые были экстренно оперированы в соответствии с традиционной хирургической тактикой (246 пациентов).

3-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым выполнялась лапароскопия, в том числе с лапароскопическим гемостазом (28 пациентов).

4-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым проводилось консервативное лечение (31 пациент).

Характеризуя исследуемую группу больных в целом, необходимо подчеркнуть, что основу ее составили люди молодого возраста: среднее значение в группе составили 37,11 ± 16,72 года. Среди исследуемых пациентов было 297 мужчин (76,3%) и 92 женщины (23,7%).

При изучении анамнеза у 124 (32%) больных выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть состояния и течение травматической болезни. 142 (36,5%) пациента постукали в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Наиболее частой причиной закрытой травмы живота (195 больных) послужило дорожно-транспортное происшествие. Пострадали в результате падения с высоты 69 пациентов, вследствие разбойных нападений повреждения получили 82 пациента. Еще у 39 больных ЗТЖ явилась следствием бытовой или производственной травмы, а у 4 - поездной травмы.

У 53 (13,6%) больных наблюдалась изолированная абдоминальная травма, у 336 (86,4%) пациентов имели место различные сочетанные повреждения. У 174 пациентов помимо печени или селезенки были

диагностированы повреждения других органов брюшной полости и забрюшипного пространства.

При проведении диагностических исследований у 177 (45,5%) больных выявлена травма печени, у 155 (40%) больных - селезенки, и у 57 (14,5%) пациентов имелось одновременное повреждение обоих органов.

Распределение пациентов по степени органной травмы, оцененной по шкале OIS (Organ Injury Score), представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по степени органной травмы (п=389)

Поврежденный орган Классификация по шкале OIS

I степень IÏ степень III степень IV степень V степень VI степень

Печень 79 52 20 13 11 2

Селезенка 23 41 33 33 25 -

Печень и селезенка* 8 12 13 15 . 8 1

Итого: 110 105 66 61 44 3

'При одновременном повреждении печени и селезенки степень органной травмы определялась по наиболее травмированному органу.

При повреждении печени у 12 пациентов диагностированы органные гематомы, у 165 - разрывы. Гематомы селезенки наблюдались у 6 пациентов, у 149 - разрывы. При одновременного повреждения печени и селезенки было выявлено 55 случаев разрыва обоих органов и у 2 пациентов отмечены гематомы печени и селезенки.

2.2 Методы обследования

В соответствии с целью и задачами исследования пациентам с подозрением на ЗТЖ проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям - компьютерная томография, диагностический перитонеальный лаваж и диагностическая лапароскопия.

Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки) выполнено 350 (90%) больным. Из них у 7 (2%) пациентов было заподозрено повреждение органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено 155 пациентам (40%).

УЗИ при подозрении на З'ГЖ сразу при поступлении было выполнено 103 пациентам. Из них у 86 описана травма органа, еще у 9 - только наличие свободной жидкости в брюшной полости без визуализации источника кровотечения. У 8 пациентов с травмой печени и селезенки УЗИ дало ложноотрицательный результат из-за выраженной пневматизации кишечника.

УЗИ, выполненное в интервале от 5 до 75 часов больным, у которых клинически не было данных за повреждение органов брюшной полости, еще у 48 человек показало наличие повреждения печени или селезенки. Еще у 4 пациентов с травмой печени и селезенки УЗИ дало ложноотрицательный результат из-за низкой степени органной травмы (пациенты, умершие в результате ТСТ, у которых повреждения печени и селезенки зафиксированы только на вскрытии, объем гемоперитонеума у них не превышал 100 мл).

Таким образом, количество ложноотрицательных результатов составило 7,7% (12 пациентов) от 155 выполненных исследований.

Компьютерная томография выполнена у 44 пациентов (11,3%). Во всех случаях был точно установлен характер травматических изменений печени и селезенки.

ЛИЛ выполнялся 130 (33,4%) пациентам из вошедших в исследование, из них у 20 (15,4%) он дал ложноотрицательный результат.

Важно отметить, что у 21 больного время появления крови по катетеру составило от 3 до 54 часов; у всех этих пациентов количество крови при выполненной в последующем лапаротомии не превышало 500 мл, а травма печени или селезенки соответствовала лишь I - II степени по шкале OIS.

Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия проводилась 75 (18,8%) пациентам с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ.

Из них у 8 пациентов были выполнены различные методы эндоскопического гемостаза. Еще у 20 пациентов эндоскопическая картина остановившегося кровотечения не требовала выполнения гемостаза, пациентам проводилось дренирование брюшной полости с последующим консервативным лечением. У 47 пациентов выявленные находки потребовали выполнения лапаротомии.

2.3 Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка материалов диссертационной работы выполнена на персональном компьютере с использованием пакетов программ Excel и Access 2006 компании Microsoft (США) и Statistica 6 компании StatSoft (Россия), для чего была создана, заполнена и обработана электронная база данных историй болезней 389 пациентов, вошедших в исследование (в формате Access 2006 компании Microsoft (США)).

3. Результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ.

Настоящая работа, в соответствии с задачами исследования, была проведена в два этапа.

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезней и результатов аутопсий пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, которые по тем или иным причинам не были оперированы (1-я группа), а также анализ историй болезней всех оперированных пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (2-я группа).

На втором этапе исследования был проведен анализ результатов консервативного и лапароскопического лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (соответственно 3-я и 4-я группы) в сравнении с открытыми вмешательствами.

3.1 Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ

В соответствии с целью и задачами исследования для проведения ретроспективного анализа причин смерти у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ исследуемая группа больных была разделена на 2 подгруппы:

1-я подгруппа. Неоперировапные пациенты с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие в течение первых суток от момента госпитализации (71 пациент).

2-я подгруппа. Неоперированные пациенты с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие более чем через сутки от момента госпитализации (13 пациентов). Время нахождения в стационаре - от 1 до 49 суток.

Анализ данных аутопсий пациентов 1-й подгруппы (таблица 2) показывает, что у 23 больных, умерших в течение суток от момента госпитализации, имела место травма печени или селезенки I степени rio шкале OIS, а объем гемоперитонеума (сгустка крови) не превышал 300 мл. Причиной смерти этих пациентов явились шок и кровопотеря в результате ТСТ.

Таблица 2

Органная травма в 1-й подгруппе неоперированных больных (п'^71)

Органная травма: 1 степень II степень Ш степень IV степень V степень VI степень

Разрыв селезенки 1 3 4 2 1 0

Разрыв печени г 19 9 8 3 4 1

Гематома печени 1 0 0 0 ^ 0 Ü

Разрыв печени и селезенки 1 ■ 4 2 3 4 0

Гематомы печени и селезенки 1 0 0 0 0 0

Итого: 23 16 14 8 9 1

У 13 пациентов 2-й подгруппы (неоперированные больные с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, умершие более чем через сутки после поступления в стационар). На аутопсии также обнаружены повреждения

печени или селезенки только I степени по шкале OIS с гемоперитонеумом (сгустком крови)в объеме менее 500 мл. Непосредственной причиной смерти, по результатам патологоанатомического вскрытия, в большинстве случаев явились тяжелые бронхо-легочные осложнения, развившиеся в результате ТСТ. Необходимо подчеркнуть, что у этих больных при поступлении отсутствовали какие-либо клинические и лабораторные данные за травму органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение.

Таким образом, проведенное ретроспективное исследование историй болезни умерших пациентов с тяжелой сочетанной травмой позволяет предположить, что у 36 больных (23 пациента 1-й подгруппы и все 13 пациентов 2-й подгруппы) кровотечение из незначительных повреждений печени и селезенки остановилось путем спонтанного гемостаза, о чем свидетельствует формирование небольшого по объему гемоперитонеума. По-видимому, у данной категории больных экстренная лапаротомия не являлась первоочередной задачей в лечебной программе реанимационных мероприятий.

3.2 Анализ результатов лечения у оперированных больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ

Как было указано выше, эту группу больных составили 246 человек. Степень органной травмы пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение по тяжести органных повреждений в исследуемой группе больных по шкале OIS (п=246)

Органная травма: 1 степень II степень III степень IV степень V степень VI степень

Разрыв печени 30 33 11 10 7 0

Разрыв селезенки 16 21 22 31 24 0

Разрывы печени и селезенки 5 8 10 12 4 1

Итого: 51 64 43 53 35 1

Время начала оперативных вмешательств от момента поступления в стационар варьировало от 15 минут до 300 часов.

Следует отметить, что в течение длительного времени до операции многие пациенты из этой группы оставались гемодинамически стабильными. Показаниями к «поздней» операции в этих случаях послужило поступление геморрагического отделяемого по лапароцентезному катетеру или случайные сонографические находки, выявленные при плановом УЗИ.

В исследуемой группе больных были выполнены следующие открытые оперативные вмешательства:

1. Органосохраняющие операции на селезенке - 23. Гемостаз путем ушивания раны селезенки выполнен у 4 пациентов, а путем коагуляция раны селезенки - у 3 пациентов; перевязка селезеночной артерии и ушивание ран селезенки выполнена у 16 пациентов.

2. Снленэктомия - 91.

3. Ушивание раны печени - 70.

4. Резекция печени - 9.

5. Коагуляция раны печени - 13.

6. Ревизия органов брюшной полости при поверхностных надрывах печени или селезенки и отсутствии внутрибрюшного кровотечения - 6.

При одновременном повреждении печени и селезенки выполнялись:

1. Спленэктомия и ушивание разрывов печени - 28

2. Перевязка селезеночной артерии и коагуляция ран печени -4

3. Коагуляция ран печени и селезенки - 2

Различные осложнения в исследуемой группе оперированных больных развились у 89 пациентов (36,2%), среди которых у 53 была диагностирована ТСТ. Среди осложнений наиболее часто встречались воспалительные заболевания дыхательной системы (63 пациента) и стресс-повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Летальность в исследуемой группе больных составила 44% (109 пациентов), причем у 49 умерших развились различные послеоперационные

осложнения. У оперированных пациентов смерть в первые сутки от момента поступления была связана с большой степенью кровопотери, сочетанными повреждениями, тяжестью и объемом перенесенного вмешательства. В более поздние сроки к летальному исходу в этой группе больных приводила пневмония, декомпенсация сопутствующих заболеваний, послеоперационные осложнения, что усугублялось перенесенным лапаротомным вмешательством.

У выписанных пациентов в исследуемой группе больных с изолированной абдоминальной травмой длительность лечения варьировала от 6 до 45 койко-дней, а средний койко-день составил 13,29 ± 8,03. У выписанных пациентов с сочетанной травмой средний койко-день составил 12,38 ± 4,71, а длительность лечения варьировала от 5 до 77 суток.

При ретроспективном изучении клинического материала нами было установлено, что з исследуемой группе больных было 30 пациентов с разрывами печени или селезенки, по интраоперационным данным не превышающими III степени органной травмы, с объемом гемоперитонеума до 500 мл. Все эти 30 больных были в сознании, гемодинамически стабильны, не имели тяжелых сочетанных повреждений (балл по шкале APACHE II у них не превышал 10). Следует отметить, что именно эти 30 пациентов были оперированы в поздние сроки от момента поступления в стационар. У этих больных на этапе лапаротомии уже имел место спонтанный гемостаз, а объем хирургического вмешательства ограничивался коагуляцией или ушиванием неглубоких ран печени или селезенки.

3.3 Анализ результатов консервативного лечения у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ

Используя проведенный на первом этапе диссертационной работы ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных и данных судебно-медицинских вскрытий, в качестве критериев возможности консервативного лечения были определены:

1. Наличие сознания

2. Стабильная гемодинамика

3. Тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении не более 10 баллов (отсутствие тяжелых сочетанных повреждений)

4. Отсутствие клиники перитонита.

5. Отсутствие признаков спленопатии при травме селезенки

6. Степень повреждения органов не более III по шкале OIS (установленная при УЗИ или KT) и техническая возможность их выполнения по требованию

7. Гемоперитонеум не более 500 мл.

8. Отсутствие коагулопатии

Следует отметить, что мы также осуществляли вынужденное консервативное лечение у 2 пациентов, которые не соответствовали вышеописанным критериям включения, но категорически отказавшимся от предложенного оперативного лечения. У обоих пациентов был диагностирован разрыв селезенки III степени по шкале OIS и гемоперитонеум в объеме 1500 и 800 мл соответственно.

Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ проведено у 31 пациента (таблица 4).

Таблица 4

Распределение по тяжести органных повреждений е исследуемой группе больных по шкале OIS (п-31)

Органная травма: I II III IV V VI

степень степень степень степень степень степень

Гематома печени 3 4 1 0 0 0

Разрыв печени 1 1 0 0 0 0

Гематома селезенки 2 2 1 0 0 0

Разрыв селезенки 0 11 3 0 0 0

Гематомы печени и 1 0 0 0 0 0

селезенки

Разрывы печени и 0 0 1 0 0 0

селезенки

Итого: 7 18 6 0 0 0

Из них изолированная абдоминальная травма была у 11 пациентов, сочетанная - у 20. Всем больным проводилось динамическое УЗИ: дважды в первые сутки от момента поступления пациента в стационар; в последующие сутки 1 раз ежедневно вплоть до момента выписки пациента из стационара.

Осложнения в виде пневмонии развилось у 3 (9%) пациентов с ушибами грудной клетки, множественными переломами ребер, причем у одного из них также было отмечено кровотечение из острых язв желудка.

Рецидивов кровотечения из поврежденных органов в исследуемой группе больных отмечено не было.

Умер пациент 55 лет с гематомой селезенки I степени по шкале OIS (летальность составила 3%). Смерть наступила на 18-е сутки от поступления в стационар в результате осложнений, развившихся на фоне сопутствующей патологии и сочетанной травмы (множественные переломы ребер, закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга). На аутопсии в брюшной полости крови нет, в верхнем полюсе селезенки подкапсульная гематома размером до 3 см в стадии лизиса.

Случаев гнойных осложнений со стороны поврежденных органов, а также других осложнений в исследуемой группе пациентов также отмечено не было.

У пациентов с изолированной абдоминальной травмой койко-день составил от 7 до 26 дней; средний койко-депь составил 13,64 ± 6,44. У пациентов с сочетанной травмой койко-день зависел в первую очередь от тяжести полученных сочетанных повреждений, а также от возраста, сопутствующей патологии, развившихся осложнений, и варьировал от 5 до 39 суток. Средний койко-день составил 13,75 ± 9,36.Показанием к выписке являлось:

1. Уменьшение гематомы в диаметре (в 2 раза по сравнению с первичным УЗИ или К'Г-исследованием)

2. Уменьшение гемоперитонеума в динамике (до 100 мл)

3. Образование капсулы органа при его разрыве

4. Организация гематомы или разрыва

Необходимо подчеркнуть, что консервативное лечение повреждений печени и селезенки у пациентов с ЗТЖ возможно при соблюдении следующих условий:

- Учет всех критериев включения в группу консервативного лечения

- Техническая возможность выполнения регулярного динамического УЗ-контроля по требованию

- Постоянное динамическое наблюдение за пациентом в условиях РАО или ПИТ.

3.4 Анализ результатов лапароскопического лечения у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ

Анализ результатов консервативного лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ показал, что существует группа больных, которые, с одной стороны, не имеют четких показания к консервативному лечению (отсутствие у больного сознания, неинформативность или техническая невозможность выполнения УЗИ или КТ), а с другой стороны не имеют явных показаний к выполнению лапаротомии (стабильная гемодинамика, гемоперитонеум до 500 мл при УЗИ или КТ). В таких случаях показано выполнении диагностической лапароскопии.

Таким образом, показаниями к выполнению диагностической лапароскопии при подозрении на повреждения органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение при ЗТЖ (выполнена у 75 пациентов, из них у 28 затем перешла в лечебную) являлись следующие комбинации клинико-инструментальных данных обследования пациентов:

1. Стабильная гемодинамика у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл, но без визуализации источника кровотечения. При гемоперитонеуме до 500 мл необходимо установить источник кровотечения и описать степень органной травмы, поскольку дальнейшую хирургическую тактику определяет не только сам факт гемоперитонеума и его объем, но и степень травмы печени или селезенки.

2. Отсутствие сознания у пациентов с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. В таких случаях существует угроза развития перитонита в связи с «пропущенной» травмой полого органа, так как при УЗИ нет возможности дифференцировать состав свободной жидкости в брюшной полости.

3. Наличие ТСТ у больных с диагностированной свободной жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по шкале OIS. У пациентов с ТСТ (APACHE II более 10-15 баллов) существует высокий риск развития травматической болезни с высокой угрозой рецидива внутрибрюшного кровотечения в связи с развитием коагулопатии.

4. Отсутствие возможности выполнения УЗИ или КТ или их неинформатквность.

Диагностическая лапароскопия выполнялась 75 больным. У 47 пациентов была осуществлена конверсия. Переход на лапаротомию совершался, если при ревизии было обнаружено:

1. Наличие травмы полого органа, перитонит

2. Гемоперитонеум более 500 мл

3. Степень органной травмы более III по шкале OIS

4. Неустановленный источник продолжающегося внутрибрюшного кровотечения

5. Техническая невозможность выполнения эндоскопического гемостаза при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (при отсутствии вышеперечисленных находок).

6. Техническая невозможность адекватно оценить степень органной травмы (например, при локализации разрыва в ворогах печени или селезенки).

Опыт применения лапароскопического лечения включает 28 пациентов, которые поступили в клинику с травмой печени или селезенки при ЗТЖ.

Изолированная абдоминальная травма была у 8 пациентов, сочетанная - у

В таблице 5 отражено распределение пациентов группы лапароскопического лечения по тяжести органной травмы.

Таблица 5

Распределение по тяжести органных повреждений в исследуемой группе больных по шкале OIS (п~28)

Органная травма: I II III IV V VI

степень степень степень степень степень степень

Гематома печени 1 1 0 0 0 0

Разрыв печени 12 4 о 0 0 0

Гематома селезенки 1 0 0 0 0 0

Разрыв селезенки 2 4 2 0 0 0

Разрывы печени и 0 0 1 0 0 0

селезенки

Итого: 16 9 3 0 0 0

Лапароскопия закончена эвакуацией гемоперитонеума и дренированием брюшной полости у 19 пациентов в связи с отсутствием продолжающегося кровотечения. У 1 пациента выполнена коагуляция раны селезенки, у 4 пациентов произведена коагуляция разрывов печени. Еще 4 пациентам выполнен эндоскопический гемостаз путем клипирования селезеночной артерии.

Лапароскопический гемостаз, эвакуацию гемоперитонеума или дренирование брюшной полости проводили пациентам с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ, по данным диагностической лапароскопии удовлетворяющим следующим критериям:

1. Степень повреждения органа не более III по шкале OIS

2. Гемоперитоиеум не более 500 мл. при наличии подтекания крови из травмированного органа.

Осложнения развились у 7 (25%) пациентов с ТСТ (пневмония - у 7 пациентов, еще у 1 пациента также было отмечено кровотечение из острых язв желудка, остановленное эндоскопически). Рецидив внутрибрюшного

кровотечения в исследуемой группе больных отмечен у 3 (10,7%) пациентов (у 2 - после ¡оптирования селезеночной артерии и у 1 - после коагуляции раны селезенки), в связи с чем у этих пациентов была выполнена лапаротомия, спленэктомия.

Таким образом, наиболее часто осложнения при выполнении лечебной лапароскопии развивались у пациентов с продолжающимся кровотечением из поврежденной селезенки. Результаты лапароскопического гемостаза в настоящее время привели к отказу от расширения данной группы больных и в конечном итоге к отказу от выполнения спленосохраняющих вмешательств при продолжающемся кровотечении из селезенки.

Летальность в исследуемой группе пациентов составила 21,4% (6 больных). На вскрытии причина смерти у 4 пациентов - шок и кровопотеря из других источников в результате ТСТ, у 2 - отек мозга, пневмония и полиорганная недостаточность на фоне ТСТ. Данные аутопсии свидетельствуют о том, что у всех 6 больных причина смерти не была связана с выявленными находками и произведенными лапароскопическими вмешательствами, и не определялась тяжестью абдоминальной травмы.

У выписанных пациентов с изолированной абдоминальной травмой койко-день составил от 4 до 20, а средний койко-день составил 9,87 ± 5,08. У пациентов с сочетанной травмой койко-день варьировал от 7 до 56 суток; средний койко-день составил 13,6 ± 3,56.

3.5 Сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ

В так называемую контрольную группу больных включены 30 пациентов из 2-й группы (оперированные больные), ретроспективно соответствовавшие всем критериям возможности проведения консервативного лечения. Подчеркнем, что формирование (в определенной степени искусственное) этой контрольной группы осуществлялся по тем же самым критериям, определяющим в целом возможность консервативного лечения повреждений

печени и селезенки при ЗТЖ. В таблице 6 представлено распределение больных контрольной группы по степени органной травмы.

Таблица 6

Распределение по тяжести органных повреждений в контрольной группе

больных по шкале OIS (п=30)

Органная травма: I II III IV V VI

степень степень степень степень степень степень

Гематома печени 0 0 0 0 0 0

Разрыв печени 8 6 0 0 0 0

Гематома селезенки 0 0 0 0 0 0

Разрыв селезенки 7 6 2 0 0 0

Гематомы печени и 0 0 0 0 0 0

селезенки

Разрывы печеии и 0 0 0 0 0 0

селезенки

Итого: 15 12 2 0 0 0

Контрольная группа больных не отличапась от группы консервативною лечения (31 пациент) по возрасту, полу, тяжести полученных сочетанных повреждений (р<0,05)(таблица7).

Таблица 7

Сравнительные данные группы консервативного лечения и контрольной группы

больных

Критерии Группа консервативного Контрольная

лечения группа

Средний возраст 40,03 ± 17,1 36,03+ 17,24

Максимальный балл APACHE И 10 10

Больные с изолированной травмой 11 6

Больные с сочетанной травмой 20 24

Больные с сопутствующей патологией 4 5

Максимальный балл шкалы OIS 3 3

Максимальный объем гемоперитонеума 500 мл 500 мл

Характеристика гемодинамики стабильиа стабильна

Наличие сознания есть есть

Всего пациентов 31 30

Повреждения других органов брюшной нет нет

полости

Пациентам контрольной группы были выполнены следующие оперативные вмешательства:

1. Перевязка селезеночной артерии - 5

2. Спленэктомия - 8

3. Ушивание ран селезенки - 2

4. Ушивание ран печени - 10

5. Ушивание ран печени и селезенки - 1

6. Коагуляция ран печени - 4

Необходимо подчеркнуть, что в ходе интраоперационной ревизии органов брюшной полости у больных контрольной группы не было выявлено признаков продолжающегося кровотечения из разрывов печени или селезенки (дефекты органов были тромбированы кровяными сгустками, кровотечение возобновлялось только при тракции органа и удаления сгустка с дефекта). Течение предоперационного, наркозного и послеоперационного периодов у этих пациентов характеризовалось стабильной гемодинамикой.

Послеоперационные осложнения в исследуемой группе больных развились у 14 пациентов (47%), у 6 из них было диагностировано 2 и более осложнения. Летальность в контрольной группе больных составила 23,3% (7 пациентов). На вскрытии причина смерти у 3 пациентов - интоксикация на фоне пневмонии, у 2 - декомпенсация сердечно-легочной деятельности, у 1 -отек легких и головного мозга, у 1 - интоксикация на фоне перитонита.

У выписанных пациентов с изолированной абдоминальной травмой лечение составило от 8 до 14 койко-дней. Средний койко-день составил 9,66 ± 4,88. У пациентов с сочеганной травмой койко-день зависел от тяжести полученных сочетанных повреждений, сопутствующей патологии, развившихся послеоперационных осложнений и варьировал от 6 до 72 суток. Средний койко-день составил 16,9 ± 7,04.

Сравнительный анализ группы консервативного лечения и контрольной групп больных включает оценку послеоперационных осложнений, летальных исходов и длительности госпитализации, представленную в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительный анализ результатов лечения в группе консервативного лечения и в контрольной группах больных

Показатели Группа консервативного лечения Контрольная группа

Летальность 1 (3%) 7 (23,3%)

Осложнения 3 (9%) 14 (47%)

Койко-день (изолированная травма) 13,64±6,44 9,б6±4,88

Койко-день (сочстанная травма) 13,75±9,3 6 16,9±7,04

Всего пациентов 31 30

Таким образом, операционная травма и в том числе удаление селезенки ухудшили течение травматической болезни у оперированных пациентов, что привело к большему развитию осложнений, увеличению койко-дня, летальных исходов, по сравнению с группой больных, лечившихся консервативно.

С учетом полученных в настоящем диссертационном исследовании данных алгоритм хирургической тактики при ЗТЖ с повреждениями печени и селезенки может быть представлен в виде следующей схемы (схема I ).

При осмотре больных с ЗТЖ осуществляется сбор жалоб и анамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, оценивается тяжесть состояния по APACHE II. На этом этапе больным с клиникой перитонита или массивного внутрибрюшного кровотечения выполняется экстренная лапаротомия. Дальнейшую тактику лечения у остальных больных впервую очередь определяют результаты УЗ- и К'Г-исследований:

- при отсутствии данных за повреждение внутренних органов и свободную жидкость в брюшной полости проводится консервативное лечение.

- при наличии травмы печени или селезенки не более III степени по шкале OIS, свободной жидкости в брюшной полости не более 500 мл, отсутствии признаков сплено- и коагулопатии у пациентов, находящихся в сознании с тяжестью состояния по шкале APACHE И не более 10 баллов, показано консервативное лечение, динамический ультразвуковой и КТ-контроль.

- выполнение диагностической лапароскопии показано при наличии

травмы печени или селезенки не более III ст. по шкале OIS, свободной жидкости в брюшной полости не более 500 мл у пациентов, находящихся без сознания или в условиях ТСТ, а также в отсутствии визуализации источника гемоперитонеума по данным УЗИ или KT.

- при отсутствии по данным лапароскопии признаков продолжающегося кровотечения из разрывов печени или селезенки не более III степени по шкале OIS и объеме гемоперитонеума не более 500 мл - эвакуация гемоперитонеума, дренирование брюшной полости.

- попытка лапароскопического гемостаза показана только при продолжающемся кровотечении из печени при травме органа не более III степени по шкале OIS и объем гемоперитонеума не более 500 мл. При продолжающемся кровотечении из селезенки целесообразна спленэктомия.

Использование в клинической практике тактических решений, полученных в результате настоящей работы, позволило у 15% пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ избежать лапаротомии, тем самым снизить количество осложнений и летальных исходов, и в конечном итоге осуществить поставленную в исследовании цель - улучшить результаты лечения данной категории больных.

4. Выводы.

1. Основными причинами летальных исходов у больных с ЗТЖ в первые сутки от получения травмы являются шок и кроволотеря; а в более поздние сроки - бронхо-легочные осложнения.

2. Скрининговым методом диагностики при подозрении на повреждения печени или селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой является УЗИ. При неинформативности ультразвукового исследования показано выполнение KT.

3. При наличии стабильной гемодинамики, сознания, отсутствии тяжелой сочетанной травмы (APACHE II менее 10 баллов), гемоперитонеуме до 500 мл и незначительной степени органной травмы у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ возможно проведение консервативного лечения.

4. Дифференцированный лечебно-диагностический подход при повреждениях печени и селезенки у 15% больных с ЗТЖ позволяет избежать лапаротомного вмешательства и в конечном итоге снизить показатели летальности и количество осложнений.

5. Практические рекомендации.

1. В качестве скринингового метода диагностики пациентам с ЗТЖ при подозрении на повреждения печени и селезенки показано проведение экстренного ультразвукового исследования, а при его неинформативностн -компьютерной томографии.

2. При признаках продолжающегося кровотечения, гемоперитонеуме более 500 мл. нестабильной гемодинамике и степени органной травмы более III по шкале OIS, а также при наличии клиники перитонита показано выполнение ланаротомии.

травмы не более П ст. по шкале OIS), отсутствии признаков спленопатии, показано проведение консервативного лечения с динамическим УЗ-контролем и наблюдением.

4. Динамический УЗ-контроль осуществляется при консервативном лечении дважды в первые сутки: тотчас при поступлении и через 30 - 60 минут после первичного исследования, далее - 1 раз в сутки (при условии стабильной гемодинамики). Прекращение стационарного лечения показано при уменьшении гемоперитонеума до 100 мл, а органной гематомы - в 2 раза при наличии признаков ее организации.

5. В программу комплексного лечения пациентов с ЗТЖ необходимо включать профилактическую антибактериальную терапию и профилактику стресс-кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Возможность неоперативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при изолированной и сочетанной абдоминальной травме.// Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2006, с. 154-156.

2. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки.// Лечебное дело, № 3,2007г., с. 73-78.

3. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Повреждения печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 17-18 мая 2007 г.- М.: ГЕОС, 2007, с. 15-16.

4. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Современный подход к лечению повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа,

Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007г. - ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с. 81-82.

5. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Лазаревич A.B., Марущак Е.А., Азимова Ю.Н. Тактика лечения пациентов с закрытой абдоминальной травмой в условиях ОРИТ.// Сборник тезисов всероссийского конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г., с. 183-184.

6. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е,А. Тактика хирурга при закрытых повреждениях печени и селезенки.// Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2007, с. 292-298.

7. Джаппуев М.М., Щеголев A.A., Марущак Е.А., Когут О.Б., Аллахвердиева Г.К. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных.// Врач, № 4,2008, с. 40-42.

8. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени и селезенки.// Вестник РГМУ, № 6,2008г., с. 20-23.

Отпечатано в типографии ЗАО фирма «ЛИКА» 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.47 Тел.: (495)465-1154; Факс: (495)465-4769 e-mail: likal28@yandex.ru www.quickpress.ru Заказ № 000047 от 23.01.09г. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Марущак, Елена Александровна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Повреждения печени и селезенки при закрытой травме живота - актуальная проблема абдоминальной хирургии (обзор литературы).

1.1 Особенности патогенеза закрытой травмы живота.

1.2 Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки.

1.3 Методы диагностики изолированной и сочетанной абдоминальной травмы.

1.4 Методы лечения закрытой травмы живота с повреждением печени и селезенки.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Общая характеристика методов исследования.

2.3 Методика послеоперационного ведения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

2.4 Методика консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

2.5 Методика статистической обработки данных диссертационной работы.

Глава 3. Результаты хирургического лечения и анализ летальных исходов при повреждениях печени и селезенки у больных с закрытой травмой живота.

3.1 Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

3.2 Анализ результатов лечения больных с повреждениями печени и селезенки с использованием общепринятой хирургической тактики.

Глава 4. Принципы консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

Глава S. Роль лечебной лапароскопии в лечении больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.

Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Марущак, Елена Александровна, автореферат

Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к увеличению количества как сочетанной, так и изолированной абдоминальной травмы [11;12;46;88].

По данным литературы, высокая летальность и инвалидность в группе больных с абдоминальной травмой обусловлены не только тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, но во многом связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов, выбору хирургической тактики, методам пред- и послеоперационного ведения [88; 100; 109].

Сочетанные и множественные повреждения печени и селезенки характеризуются скрытой и труднодиагностируемой клинической картиной, а также развитием многообразных осложнений. Сказанное обусловливает актуальность проблемы диагностики пострадавших с травмой печени и селезенки [3;28;60;72;88;112].

В настоящее время во многих клиниках любой объем гемоперитонеума у пациентов с ЗТЖ является абсолютным показанием к лапаротомии, а при повреждениях селезенки наиболее частое лечебное пособие - спленэктомия [12;18;32;54;68].

В последнее время в литературе появились сообщения о возможности консервативного ведения травм печени и селезенки. Эта хирургическая тактика у пациентов с закрытой травмой живота становится все более популярной [150;151;163;165;198], однако алгоритм и методология принципов консервативного лечения в настоящее время остаются дискутабельными и противоречивыми.

Одной из основных проблем гемостаза, если кровотечение продолжается или состояние больного не позволяет вести его консервативно, является выбор способов и средств его остановки, то есть вопросы хирургической тактики, от правильного выбора которой зависит конечный результат лечения [3; 13 ;26 ;46; 8 8 ;94; 103; 106; 112; 114].

Таким образом, определение хирургической тактики при ЗТЖ с повреждением печени и селезенки в настоящее время является предметом оживленных дискуссий. Так, до сих пор не установлены роль и место консервативного лечения у данной категории больных, не конкретизированы критерии для возможности его проведения. В работах, посвященных этому вопросу, нет сравнительного анализа результатов лечения пациентов с применением консервативной тактики и «традиционной» - лапаротомии. Обсуждаемым является вопрос о роли и месте органосохраняющих операций.

Уточнение всех вышеперечисленных позиций определило цель настоящей работы: улучшение результатов лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ.

Задачи исследования:

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой"

Выводы:

1. Основными причинами летальных исходов у больных с ЗТЖ в первые сутки от получения травмы являются шок и кровопотеря; а в более поздние сроки — бронхо-легочные осложнения.

Практические рекомендации:

3. При наличии сознания, гемоперитонеуме не более 500 мл, травме органа не более III ст. по шкале OIS, отсутствии тяжелых сочетанных повреждений (в случае травмы селезенки при возрасте старше 55 лет степень травмы не более II ст. по шкале OIS), отсутствии признаков спленопатии, показано проведение консервативного лечения с динамическим УЗ-контролем и наблюдением.

4. Динамический УЗ-контроль осуществляется при консервативном лечении дважды в первые сутки: тотчас при поступлении и через 30-60 минут после первичного исследования, далее - 1 раз в сутки (при условии стабильной гемодинамики). Прекращение стационарного лечения показано при уменьшении гемоперитонеума до 100 мл, а органной гематомы - в 2 раза при наличии признаков ее организации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Марущак, Елена Александровна

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике.// Хирургия, журнал им. Н.И.Пирогова, 2003, № 12, с. 66-73.

2. Абакумов М.М., Трофимова Е.И., Соколова E.JL, Шарафуллин Ф.А. Возможности ультразвуковой диагностики при исследовании больных с ранениями.// Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2005, № 1, с.114-117.

3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме.// М.: Медицина, 2005, с. 175.

4. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С., Деркачева Е.В. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки.// Хирургия, 2001, № 8, с. 21-23.

5. Абакумов М.М., Ложкин А.В., Хватов В.Б. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота.// Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2002, № 11, с. 4-8.

6. Абакумов М.М., Вильк А.П. Тактика хирурга при повреждениях селезенки при сочетанной травме.// Неотложная и специализированная хирургическая помощь, второй конгресс московских хирургов, тезисы докладов. Москва, 1718 мая 2007, с. 4-5.

7. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота.// Хирургия, 2001, № 6, с. 24-28.

8. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Ходос Г.В. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота.// Эндоскопическая, хирургия, 2007, № 1, с. 6.

9. Абдурахманова С.Р. Особенности диагностики закрытой травмы кишечника.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2006, с. 22.

10. Автандилов В.А. Проблемы изучения пато- и морфогенеза.// В кн. Проблемы патогенеза и патологической диагностики болезней в аспектах морфологии. М.: Медицина, 1984, с. 10-27.

11. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У. Органосохраняющий метод лечения разрыва селезенки.// Хирургия, журнал им. Н.И.Пирогова, 2005, № 10, с. 55-60.

12. Алимов А.Н. Хирургическое лечение больных с повреждением селезенки при закрытой травме живота.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2006, с. 50.

13. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Лечение травматических повреждений печени.// Анналы хирургической гепатологии, 2001, № 1, том 6, с. 32-33.

14. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы).// М.: МЕДпресс-информ, 2004, с. 176.

15. Астахов И.А., Дрягин В.Г., Ермаков М.А., Запухлый А.С. Особенности состояния гемодинамики у больных с сочетанной травмой.// Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра, Омск, 1996, с. 126-128.

16. Бабич И.И., Матвеев O.JI. Новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей.// Материалы 1-ого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, с. 180.

17. Багдасарова Е.А. Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме (патогенетическое обоснование).// Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2008, с. 46.

18. Белло И.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике и определении тактики лечения больных с повреждением селезенки. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2007, с. 26

19. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Раджабов А.С., Травникова H.JL, Щетинин М.Г. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени.// Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2003, № 3, с. 20-23.

20. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В., Сергеев С.В. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой.// Хирургия, журнал им. Н.И.Пирогова, 2004, № 7, с. 23-25.

21. Брюсов П.Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере. В кн.: Клиническая трансфузиология.//М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998, с. 197-213.

22. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.//М.: Медицина, 1995, с. 352.

23. Гайсин А.Ж., Хунафин С.Н. Лечебно-диагностическая тактика при травмах живота (тезисы).// Сборник трудов международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов — на — Дону, 5-7 октября, 2005, с. 15.

24. Галкин Д.В., Голуб А.В. Современная антибактериальная профилактика в абдоминальной хирургии.// Consilium medicum, 2005, № 2, с. 7-13.

25. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме.// ЦЭМПИНФОРМ, 2004, № 3, с. 10-24.

26. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис.// Московский медицинский журнал, 1998, № 1, с. 32-37.

27. Голобородько Н.Н. Особенности хирургического лечения закрытых повреждений селезенки у больных с политравмой.// Вестник морской медицины, 2001, № 2, с. 23-24.

28. Горский В.А., Леоненко И.В., Воскресенский П.К. Техника аппликации препарата «Тахокомб» в хирургии брюшной полости.// Consilium medicum, 2006, № 7, с. 96-102.

29. Гридчик И.Е., Захаров А.Е. Нутритивная поддержка у больных с сочетанной травмой.// Всероссийский конгресс «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», сборник тезисов. Москва, 25-27 октября 2007, с. 177-178.

30. Грубник Ю.В., Телычко А.А., Фоменко В.А., Грубник В.Ю. Лапароскопические операции в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой.// Материалы 1-ого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, с. 62-63.

31. Гуляев А.А., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Самсонов В.Т., Карабонович В.Б. Видеолапароскопия при закрытой травме живота.// Эндоскопическая хирургия, 2006, № 2, с. 36-37.

32. Дзасохов С.В., Осипов В.И. Ретроспективный анализ лечения спаечной непроходимости.// Вестник хирургии, 1989, №4, с. 113.

33. Донова Л.В. Эхография в диагностике и лечении повреждений печени. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2003, с. 35.

34. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Епифанова Н.М. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме.// Хирургия, журнал им. Н.И.Пирогова, 2003, № 12, с. 7-12.

35. Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний.// Эндоскопическая хирургия, 2004, № 2, с. 53-59.

36. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.// М.: Курсив, 2004, с.166.

37. Зубарев П.Н., Еременко В.П. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомии.// Вестник хирургии, 1990, № 7, с. 55-58.

38. Ильин Д.А., Майбородин И.В. Образование рубца печени.// Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова, 2002, № 11, с. 70-73.

39. Кириченко А.А., Колокольцев В.Б., Курышев С.Б., Антонова Т.В., Гаранина А.С. Лапароскопия при закрытой травме живота.// Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра, Омск, 1996, с. 87-89.

40. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота.// М.: Медицина, 1988, с. 224.

41. Козлов К.К., Высокогорский В.Е., Филиппов А.А., Сборщикова В.А., Шаляпин В.Г. Экспресс-метод определения желчи в брюшной полости при закрытой травме живота.// Хирургия, 2001, № 4, с. 58.

42. Клевно В.А., Новоселов А.С. Анализ и структура закрытой тупой травмы грудной клетки и живота.// Альманах судебной медицины, 2001, № 2, с. 68-70.

43. Кузнецов Н.А., Харитонов С.В., Зинякова М.В., Бело И.М. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с повреждением селезенки.// Вестник РГМУ, 2007, № 6, с. 23-28.

44. Кузнецова Н.М., Иванов В.И., Степура А.В., Могильный М.А. Опыт применения лапароцентеза у больных с сочетанными травмами.// Материалы 1-ого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, с. 68-69.

45. Липатов В.А., Кобзарева Е.В. Моделирование спаечного процесса брюшной полости.// Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2002,4.1, с. 285-286.

46. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки.// Хирургия, 2000, № 4, с. 74-76.

47. Макаренко Н.И., Катлапс Я.Я., Бернштейн А.А. Эмболизация ветвей печеночной артерии с целью радикального гемостаза у больного с повреждениями печени.// Клиническая медицина, 2001, № 4, с. 66.

48. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Абакумов М.М. Использование шкал тяжести травмы при сочетанных повреждениях.// Вестник Российского университета дружбы народов, серия "Медицина", 2000, № 1, с. 60-62.

49. Масляков В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с травмой селезенки. Автореф. дис. канд. мед. наук, Саратов, 2001, с. 26.

50. Маховский В.З., Маховский В.В. Поздняя диагностика повреждения селезенки.// Здоровье и болезнь как состояние человека, Ставрополь, 2000, с. 686-687.

51. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.// М.: Медицина, 1990, с. 560.

52. Митысов В.В., Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.// В кн. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2006, с. 39-133.

53. Митьков В.В., Наумович Е.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки.// В кн. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2006, с. 343-363.

54. Мишель Л., Розьер А., Деканъер Л. Изменение стандартов лечения тяжелой тупой травмы печени: является ли КТ реконструкция полезным дополнительным инструментом.// Анналы хирургической гепатологии, 2001, № 1, с. 30-32.

55. Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П., Билык А.В., Васильев И.Т. Актуальные вопросы профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде.// Московский медицинский журнал, 1998, № 1, с. 18-22.

56. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Гемостаз раневой поверхности при травме печени и селезенки.// Анналы хирургической гепатологии, 1998, № 3, с. 189.

57. Ольхова Е.Б., Быковский В.А., Романов Д.В. Значения комплексного ультразвукового исследования в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста (клинические наблюдения).// Эхография, 2001, Т.2, № 1, с.54-66.

58. Пароваткин М.И., Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. Роль реинфузии крови при травмах живота и сочетанных травмах.// Материалы 1-ого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, с. 72.

59. Педен М., Скарфилда Р., Слита Д., Мохан Д., Хайдера Э.А., Джараван Э., Мазере К. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма.//М.: Весь Мир, 2004, с. 280.

60. Попов М. В. Динамическая гамма-сцинтиграфия селезенки при хирургической патологии.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, Иркутск, 2001, с.17.

61. Рагимов Г.С., Абдурашидов Х.А., Гаджиев Д.П., Рагимова Р.И. Выбор способа гемостаза при повреждениях и очаговых поражениях селезенки.// Хирургия, 2005, № 5, с. 42-45.

62. Резолюция X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.// Москва, 8-10 октября, 2003.

63. Цвиркун В.В., Буриев И.М., Глабай В.П. Резолюция XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии".// Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т. 12, №4, с.110-112.

64. Романов М.Д., Торгашов О.В. Лечебно-диагностическая тактика при травме живота.// Вестник смоленской медицинской академии, 2003, № 1, с. 26-28.

65. Рындин В.Г., Рындина Л.А. Хирургическое лечение повреждений печени в условиях ЦРБ.// Южно-Российский медицинский журнал, 2002, № 2, с. 49-50.

66. Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек).// Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2006, с.34.

67. Сабиров Ш.Р., Аблязимова Т.Б., Холматов A.M., Ёкубова М.А. Органосохраняющие операции при сочетанной травме печени селезенки.// Анналы хирургической гепатологии, 2000, Т. 5, № 2, с. 287-288.

68. Сабиров Ш.Р., Умаров A.M., Салахиддинов К.И. Гемостаз при повреждениях селезенки с применением кетгутных сеток в эксперименте.// В кн. Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста, Андижан, 1986, с. 187-188.

69. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.//М.: Триада-Х, 2005, 640с.

70. Сафронов Э.П. Органосохраняющие операции при травме селезенки. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1991, с. 24.

71. Самар К.Р. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени при сочетанной травме. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1995, с. 23.

72. Свирский А.А. Лечение изолированных повреждений селезенки у детей. // XII съезд хирургов Республики Беларусь. Материалы съезда в двух частях, Минск, 2002, Ч. 2, с.222-224.

73. Селезнев Г.И., Куламихин В.М., Буданов В.А., Калиниченко А.А. Диагностика и лечение травм печени.// Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра, Омск, 1996, с. 82-84.

74. Селезов Е.А., Рябков И.А., Жиго П.Т., Чихачев Е.А. Хирургические осложнения при травме печени.// Здоровье в Сибири, сборник тезисов, Красноярск, 2000, с. 46-47.

75. Ситников В.Н. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, Ростов-на-Дону, 2002, с. 22.

76. Смоляр А.Н. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки в свете ближайших и отдаленных результатов. Дис. канд. мед. наук, Москва, 2001.

77. Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы.// М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006, с. 512.

78. Соседко Ю.И., Иванова Н.А. Судебно-медицинская оценка подкапсульных повреждений селезенки.// Судебно-медицинская экспертиза, 1991, № 2, с. 2224. I

79. Суркова О.В., Шляхова М.А. Некоторые клинические аспекты травматического повреждения печени.// Вестник новых медицинских технологий, 2001, Т. 8, № 3, с. 66-67.

80. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М. Хирургия абдоминальных повреждений.// М.: МЕДпресс-информ, 2005, с. 256.

81. Томнюк Н.Д., Селезов Е.А., Рябков И.А. Вопросы хирургической тактики при закрытых повреждениях полых органов.// Здоровье в Сибири, сборник тезисов, Красноярск, 2000, с. 31-34.

82. Усеинов Э.Б. Результаты хирургического лечения больных закрытой травмой живота с повреждением селезенки в свете иммунологических нарушений. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2006, с. 26.

83. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия.// М.: Гэотар-медицина, 1998, с. 345.

84. Феськов А.Э. Объективизация тяжести и прогноз при множественной и сочетанной травме.// Украинский журнал телемедицины и мед. телематики, 2003, № 1, с. 70-74.

85. Филиппов А. А. Травматические повреждения органов брюшной полости.// Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра, Омск, 1996, с. 93-95.

86. Хаджибаев A.M., Атаджанов Ш.К., Гулямов Б.Т., Курбанов Ш.П. Лапароскопические вмешательства при травмах паренхиматозных органов брюшной полости.// Эндоскопическая хирургия, 2005, № 6, с. 25-29.

87. Цецхладзе Г.Н. Сравнительная оценка изменений в системе иммунитета после спленэктомии, органосохраняющих операций и аутотрансплантации ткани селезенки.// Медицинские новости Грузии, 2002, № 3(84), с. 14-18.

88. Цецхладзе Г.Н., Беридзе А. Л., Чихладзе З.Ш. Метод экстраперитонеального перемещения поврежденной селезенки.// Медицинские новости Грузии, 2002, № 3(84), с. 11-13.

89. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Саркисян В.А., Турбин М.В. Баллонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов. // Хирургия, журнал им. Н.И.Пирогова, 2005, № 3, с. 49-51.

90. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме.// Ростов-на-Дону: Набла, 2005, с. 304.

91. Чирицо Б.Г. Повреждения печени при сочетанной шокогенной травме (диагностика, хирургическая тактика, лечение осложнений). Автореф. дис. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1997, с. 15.

92. Чирков Р.Н. Проблемы диагностики и хирургического лечения пострадавших с травмой печени.// Хирургия, 2006, №4, с. 42-45.

93. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии.// М.: Гэотар-мед, 2003, с. 272.

94. Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э., Гумеров P.P., Фадеева Т.В., Коган А.С., Григорьев Е.Г. Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм печени.// Хирургия, 2002, № 2, с. 23-27.

95. Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В. Иммунный статус в отдаленном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки.// Хирургия, 2006, № 2, с. 14-17.

96. Шахназаров С.Р. Хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением печени. Автореф. дис. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2003, с. 20.

97. Шелестова Г.А., Чередниченко JI.H., Чернов В.Н. Тампонада при сквозных ранениях печени.// Материалы 1-ого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, с. 81.

98. Щеголев А.А. Блокаторы протонной помпы в лечении кислотозависимых состояний у хирургических больных.// Учебно-методическое пособие дляхирургов, гастроэнтерологов и студентов медицинских вузов, РГМУ, 2002, с. 25.

99. Юлдашев К.Ю. Некоторые аспекты взаимосвязи фосфолипидов крови, гемокоагуляции и микроциркуляции при хроническом бронхите.// Вестник АМН СССР, 1989, №2, с. 33-38.

100. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии.// Московский медицинский журнал, 1998, № 1, с. 23-26.

101. Ярошецкий А.И. Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2006, с. 24.

102. Ярцев П.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2008, с. 45.

103. Alii N. Management of blunt abdominal trauma in Maiduguri: a retrospective study.// Niger journal of medicine, 2005, № 1(14), pp. 17-22.

104. Al-Mulhim A.S., Mohammad H.A. Non-operative management of blunt hepatic injury in multiply injured adult patients.// Surgeon, 2003, № 2(1), pp. 81-85.

105. Albrecht R.M., Carol R.S., Morris A. Nonoperative management of blunt splenic injuries: factors influencing success in age > 55 years.// The American Surgeon, 2002, № 3(68), pp. 227-231.

106. Alonso M., Brathwaite C., Garcia V., Patterson L., Scherer Т., Stafford P., Young J. Practice management guidelines for the nonoperative management of blunt injury to the liver and spleen. Eastern association for the surgery of trauma, 2000, p. 30.

107. Andersson R., Alwmark A., Gullstrand P., Offenbartl K., Bengmark S. Nonoperative treatment of blunt trauma to liver and spleen.// Acta chirurgica scandinavica, 1986, № 152, pp. 739-741.

108. Archer L.P., Rogers F.B., Shackford S.R. Selective nonoperative management of liver and spleen injuries in neurologically impaired adult patients.// Archives surgery, 1996, № 131, pp. 309-315.

109. Baron B.J., Scalea T.M., Sclafani S.J., Duncan A.O., Trooskin S.Z., Shapiro G.M., Phillips T.F., Goldstein A.M., Atweh N.A., Vieux E.E., Shaftan G.W.

110. Nonoperative management of blunt abdominal trauma: the role of sequential diagnostic peritoneal lavage, computed tomography, and angiography.// Annals of emergency medicine, 1993, № 22(10), pp. 55-61.

111. Berney Т., Morel P., Huber O., Zurbuchen P., Mentha G. Combined midline-transverse surgical approach for severe blunt injuries to the right liver.// Jeneral trauma, 2000, № 2, pp. 349-353.

112. Bjerke S., Pohlman Т., Saywell R., Przybylski P., Rodman G. Evolution, not revolution: salvage for blunt trauma in a statewide voluntary trauma system a 10-year experience.// The american journal of surgery, 2006, № 191, pp. 413-417.

113. Bitseff E.L., Adkins R.B. Splenic trauma: a trial at selective management.// South medicine journal, 1984, №77, pp. 1286-1290.

114. Boone D.C., Federle M., Billiar T.R., Udekwu A.O., Peitzman A.B. Evolution of management of major hepatic trauma: identification of patterns of injury.// Jeneral trauma, 1995, № 39. pp. 344-350.

115. Brandt C.P., Yowler C.J., Fratianne R.B. Burns with multiple trauma.// The american surgeon, 2002, № 3, pp. 240-243.

116. Brandt C.P., Priebe P.P., Jacobs D.G. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies.// The american surgeon, 1994, № 60, pp. 416-420.

117. Brasel K.J., DeLisle C.M., Olson C.J., Borgstrom D.C. Splenic injury: trends in evaluation and management.// Jeneral trauma, 1998, № 44, pp. 283-286.

118. Bumey R.E. Editorial: nonoperative management of blunt abdominal trauma: time for a practice guideline?// Annals of emergency medicine, 1993, № 10, pp. 8990.

119. Carlin M., Tyburski J., Wilson R., Steffes C. Factors affecting the outcome of patients with splenic trauma.// The american surgeon, 2002, № 3, pp. 232-239.

120. Chen R., Fang J., Lin В., Hsu Y., Kao J., Chen M. Factors determining operative mortality of grade V blunt hepatic trauma.// Jeneral trauma, 2000, №11, pp. 886-891.

121. Cobum M.C., Pfeifer J., DeLuca F.G. Nonoperative management of splenic and hepatic trauma in themultiply injured pediatric and adolescent patient.// Archives of surgery, 1995, № 130, pp. 332-338.

122. Chong C.F., Wang T.L., Chang H. Evaluation of blunt abdominal trauma: current practice in Taiwan.// Emergency medicine journal, 2005, № 2(22), pp. 113115.

123. Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N., Marvin R.G., Clark J.M., Duke J.H. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma.// Archives of surgery, 1998, № 133, pp. 619-625.

124. Crawford R.S., Tabbara M., Sheridan R., Spaniolas K., Velmahos G.C. Early discharge after nonoperative management for splenic injuries: increased patient risk caused by late failure?// Surgery, 2007, №> 142(3), pp. 337-342.

125. Delius R.E., Frankel W., Coran A.G. A comparison between operative and nonoperative management of blunt injuries to the liver and spleen in adult and pediatric patients.// Surgery, 1989, № 106, pp. 788-793.

126. Elmore J.R., Clark D.E., Isler RJ, Homer W.R. Selective nonoperative management of blunt splenic trauma in adults.//Archives of surgery, 1989, № 5(124), pp. 581-585.

127. Ertekin C., Akyildiz H., Taviloglu K., Guloglu R., Kurtoglu M. Results of conservative treatment for solid abdominal organ trauma.// Ulus Travma Derg., 2001, Oct, № 7(4), pp. 224-230.

128. Fang J.F, Wong Y.C., Lin B.C., Hsu Y.P, Chen M.F. The CT risk factors for the need of operative treatment in initially hemodinamically stable patients after blunt hepatic trauma.// Jeneral trauma, 2006, № 3(61), pp. 547-553, discussion 553554.

129. Farahmand N, Sirlin C.B, Brown M.A, Shragg G.P, Fortlage D, Hoyt D.B., Casola G. Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening US.// Radiology, 2005, № 2(235), pp. 436-443.

130. Flint L. What is new in trauma and burns.// Journal ot the american college of surgeons, 1996, № 182, pp. 177-184.

131. Forsythe R.M, Harbrecht B.G, Peitzman A.B. Blunt splenic trauma.// Scandinavian journal of surgeiy, 2006, № 95, pp. 146-151.

132. Gazzaniga A.B, Stanton W.W, Bartlett R.H. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen.// The american journal of surgery, 1976, № 131, pp. 315-318.

133. Girgin S, Gedik E. Evaluation of surgical methods in patients with blunt liver trauma.//Ulus Travma Derg, 2006, № 1(12), pp. 35-42.

134. Goan Y.G, Huang M.S., Lin J.M. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with significant hemoperitoneum in adults.// Jeneral trauma, 1998, № 2(45), pp. 360-364, discussion 365.

135. Godley C.D., Sheridan R.L., McGabe C.J., Nonoperative management of blunt splenic injury in adults; age over 55 years as a powerful indicator for failure.// Journal ot the american college of surgeons, 1996, № 193, pp. 133-139.

136. Goosen J., Steyn E. Damage control.// Controversies and problems in surgery, seventh symposium, University of Pretoria, 12-13 october, 2001, pp. 125-128.

137. Guth A.A., Pachter H.L., Jacobowitz G.R. Rupture of the pathologic spleen: Is there a role for nonoperative therapy?// Jeneral trauma, 1996, № 41, pp. 214-218.

138. Haan J.M., Bochicchio G.V., Kramer N., Scalea T.M., Adams R. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience.// Jeneral trauma, 2005, Mar, № 58(3), pp. 492-498.

139. Haan J.M., Boswell S., Stein D., Scalea T.M. Follow-up abdominal CT is not necessary in low-grade splenic injury.// The american surgeon., 2007, № 73(1), pp. 13-18.

140. Harbrecht B.G., Zenati M.S., Ochoa J.B., Puyana J.C., Alarcon L.H., Peitzman A.B. Evaluation of a 15-year experience with splenic injuries in a state trauma system.// Surgery, 2007, № 141(2), pp. 229-238.

141. Hebeler R.F., Ward R.E., Miller P.W., Ben-Menachem Y. The management of splenic injury.// Jeneral trauma, 1982, № 22, pp. 492-495.

142. Hollands M.J., Little J.M. Non-operative management of blunt liver injuries.// British Journal of surgery, 1991, № 78, pp. 968-972.

143. Huscher C.G., Mingoli A., Sgarzini G., Brachini G., Ponzano C., Di Paola M., Modini C. Laparoscopic Treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients.// Surgery endoscopic, 2006, № 9(20), pp. 1423-1426.

144. Jalovec L.M., Вое B.S., Wyffels P.L. The advantages of early operation with splenorrhaphy versus nonoperative management for the blunt splenic trauma patients.// The american surgeon, 1993, № 59, pp. 698-705.

145. Keller M.S., Sartorelli K.H., Vane D.W. Associated head injury should not prevent nonoperative management of spleen or liver injury in children.// Jeneral trauma, 1996, № 41, pp. 471-475.

146. Kemmeter P.R., Senagore A.J., Smith D., Oostendorp L. Dilemmas in the diagnoses of blunt enteric trauma.// The american surgeon, 1998, № 8, pp. 750-753, discussion 754.

147. Knaus W.A., Draper E.A., et al. APACHE II: A severity of disease classification system.// Critical care medicine, 1985, № 13, pp. 818-829.

148. Kohn J.S., Clark D.E., Isler R.J., Pope C.F. Is computed tomographic grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma?// Jeneral trauma, 1994 № 36, pp. 385-390.

149. Konstantakos A.K., Barnoski A.L., Plaisier B.R., Yowler C.J., Fallon W.F., Malangoni M.A. Optimizing the management of blunt splenic injury in adults and children.// Surgery, 1999, № 4(126), pp. 805-812, discussion 812-813.

150. Koury H.I., Peschiera J.L., Welling R.E. Non-operative management of blunt splenic trauma: a 10-year experience.// Injury, 1991, № 22, pp. 349-352.

151. Krause K.R., Howells G.A., Bair H.A., Glover J.L., Madrazo B.L., Wasvary H.J., Bendick P.J. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults 55 years and older: a 20-year experience.// The american surgeon, 2000, № 7(66), pp. 636-640.

152. Kudera J.S., Aanning H.L. Damage control for blunt hepatic trauma: case presentation and historical review.// S.D.J. Med., 2004, № 10(57), pp. 449-453.

153. Kudsk K.A., Ivatury R.R., Morris J.A., Rotondo M.F. Damage control in the trauma patient.// Contemporary surgery, 2001, № 7, pp. 325-343.

154. Lisa К., Mclntyre, Melissa S., Gregory J., Jurkovich. Failure of nonoperative management of splenic injuries. Causes and consequences. // Archives of surgery, 2005, № 140, pp. 563-569.

155. Longo W.E., Baker C.C., McMillen M.A., Modlin I.M., Degutis L.C., Zucker K.A. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma. Criteria for successful outcome.// Annales of surgery, 1989, № 210, pp. 626-629.

156. Lynch J.M., Meza M.P., Newman В., Gardner M.J., Albanese C.T. Computed tomography grade of splenic injury is predictive of the time required for radiographic healing.// Jeneral pediatric surgery, 1997, № 32, pp. 1093-1096.

157. Mahon P. A., Sutton J.E. Nonoperative management of adult splenic injury due to blunt trauma: a warning.// American journal of surgery, 1985, № 149, pp. 716721.

158. Meredith J.W., Young J.S., Bowling J., Roboussin D. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: the exception or the rule?// Jeneral trauma, 1994, №36, pp. 529-535.

159. Miller R., Patton M., Graham R., Hollins D. Outcomes of trauma patients who survive prolonged lengths of stay in the intensive care unit.// Jeneral trauma, 2000, № 2, pp. 229-234.

160. Moog R., Mefat L., Kauffmann I., Becmeur F. Traitement non operatoire des traumatismes de la rate.// Archives de pediatrie, 2005, № 12, pp. 219-223.

161. Morales C.H., Villegas M.I., Villavicentio R., Gonsalez G., Perez L.F., Pena A.M., Vanegas L.E. Intra-abdominal infection in patients with abdominal trauma.// Archives of surgery, 2004, № 12(139), pp. 1278-1285, discussion 1285.

162. Morgenstern L., Uyeda R.Y. Nononperative management of injuries of the spleen in adults.// Surgical gynecology and obstetric, 1983, № 157, pp. 513-518.

163. Nural M.S., Yardan Т., Guven H., Baydin A., Bayrak Y.K., Kati C. Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma.// Diagnostic intervent radiology, 2005, № 1(11), pp. 41-44.

164. Peden M. et al. World report on road traffic injury prevention.// Geneva, 2004, World Health Organization.

165. Rajani R.R., Claridge J.A., Yowler C.J., Patrick P., Wiant A., Summers J.I., McDonald A.A., Como J.J., Malangoni M.A. Improved outcome of adult bluntsplenic injury: a cohort analysis.// Surgery, 2006, № 4(140), pp. 625-631, discussion 631-632.

166. Rotondo M.F., Cheathem M.L., Moore F.A., Reilly P.M. Abdominal compartment syndrome.// Contemporary surgery, 2003, № 6, pp. 260-270.

167. Rozycki G.S., Shackford S.R. Ultrasound, what every trauma surgeon should know.// Jeneral trauma, 1996, № 1, pp. 1-4.

168. Samhaber E. Tachocomb, a novel combination of a collagen fleece with fibrin glue: a new approach in liver surgery.// HPB surgery, 1993, № 6, p. 12.

169. Shapiro M.J., Krausz C., Durham R.M., Mazuski J.E. Overuse of splenic scoring and computed tomographic scans.// Jeneral trauma, 1999, № 4(47), pp. 651658.

170. Sharma O.P., Oswanski M.F., Singer D. Role of repeat computerized tomography in nonoperative management of solid organ trauma.// The american surgeon, 2005, № 3(71), pp. 244-249.

171. Scheyer M., Zinunennann G. Tachocomb used in endoscopic surgery.// Surgical endoscopic, 1996, № 10, pp. 501-503.

172. Schulman A.M., Claridge J.A., Carr G., Diesen D.L., Young J.S. Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion following blunt trauma.// Jeneral trauma, 2004, № 4(57), pp. 795-800.

173. Sherman H.F., Savage B.A., Jones L.M., Barrette R.R., Latenser B.A., Varcelotti J.R., McAuley C.E., Jones R.T., Myers A.H. Nonoperative managementof blunt hepatic injuries: Safe at any grade?// Jeneral trauma, 1994, № 37, pp. 616621.

174. Siriratsivawong K., Zenati M, Watson G.A, Harbrecht B.G. Nonoperative management of blunt splenic trauma in the elderly: does age play a role?// The american surgeon, 2007, № 73(6), pp. 585-589, discussion 590.

175. Sluis C.K, Klasen H.J, Eisma W.H, Duis H.J. Major trauma in young and old: what is the difference?// Jeneral trauma, 1996, № 1, pp. 78-82.

176. Smith H.E., Biffl W.L, Majercik S.D, Jednacz J, Lambiase R, Cioffi W.G. Splenic artery embolization: Have we gone too far?// Jeneral trauma, 2006, №2 3(61), pp. 541-544, discussion 545-546.

177. Starnes S, Klein P, Magagna L, Pomerantz R. Computed tomographic is useful in the selection of patients for nonoperative management of blunt injury to the spleen.// The american surgeon, 1998, № 8(64), pp. 743-748, discussion 748749.

178. Stein D.M, Scalea T.M. Nonoperative management of spleen and liver injuries.// Jeneral intensive care medicine, 2006, № 5(21), pp. 296-304.

179. Stollman N, Metz D.S. Pathophisiology and prophilaxis of stress ulcer in intensive care unit patients.// Journal of critical care, 2005. № 20, pp. 35-45.

180. Sugrue M, D'Amours, Joshipura M. Стратегия применения концепции Damage control при тяжелой травме живота.// Injury, 2004, № 35, pp. 642-648.

181. Talton D.S, Craig M.H, Hauser C.J, Poole G.V. Major gastroenteric injuries from blunt trauma.// The american surgeon, 1995, № 61, pp. 69-73.

182. Thompson B.E, Thompson B.T, Munera F, Cohn S.M, MacLean A.A, Cameron J, Rivas L, Bajayo D. Novel computed tomography scan scoring system predicts the need for intervention after splenic injury.// Jeneral trauma, 2006, № 5(60), pp. 1083-1086.

183. Tom W.W, Howells G.A, Bree R.L, Schwab R, Lucas R.J. A nonoperative approach to the adult ruptured spleen sustained from blunt trauma.// The american surgeon, 1985, № 51, pp. 367-371.

184. Tsugawa К., Koyanagi N., Hashizume M., Ayukawa K., Wada H., Tomikawai M,, Sugimachi K. New insight for management of blunt splenic trauma: significant differences between young and elderly.// Hepatogastroenterology, 2002, № 46, pp. 1144-1149.

185. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends.// Pediatric surgery Int., 2003, Nov., № 19, pp. 617-627.

186. Velmahos G.C., Chan L.S., Karnel E., Murray J.A., Yassa N., Kahaku D., Berne T.V., Demetriades D. Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far?// Archives of surgery, 2000, №6(135), pp. 674-681.

187. Velmahos G.C., Toutouzas K.G., Radin R., Chan L., Demetriades D. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study.// Archives of surgery, 2003, №138, pp. 844-851.

188. Villalba M.R., Howells G.A., Lucas R.J., Glover J.L., Bendick P.J., Tran O., Jafri S.Z. Nonoperative management of the adult ruptured spleen.// Archives of surgeiy, 1990, № 125, pp. 836-839.

189. Wahl W.L., Ahms K.S., Chen S., Hemmila M.R., Rowe S.A., Arbabi S. Blunt splenic injury: operation versus angiographic embolization.// Surgery, 2004, № 4(136), pp. 891-899.

190. Wasvary H., Howells G., Villalba M., Madrazo В., Bendick P., DeAngelis M., Bair H., Lucas R. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma: a 15-year experience.// The american surgeon, 1997, № 8(63), pp. 694-699.

191. Watson G.A., Rosengart M.R., Zenati M.S., Tsung A., Forsythe R.M., Peitzman A.B., Harbrecht B.G. Nonoperative management of severe blunt splenic injury: are we getting better?// Jeneral trauma, 2006, № 5(61), pp. 1113-1118, discussion 1118-1119.

192. White Т.О., Jenkins P.J., Smith R.D., Cartlidge C.W., Robinson C.M. The epidemiology of posttraumatic adult respiratory distress syndrome.// Journal of bone joint surgery american, 2004, № 86-A(l 1), pp. 2366-2376.1. Uy

193. Yegiyants S., Abou-Lahoud 0., Taylor E. The management of blunt abdominal trauma patients with computed tomography scan findings of free p and no evidence of solid organ injury.// The american surgeon, 2006, № 10(72), pp. 943-946.

194. Zhqn J., Deng R., Tang J., Zhang В., Tang Y., Wang J.K., Li F., Anderson V.M., McNutt M.A., Gu J. The spleen as a target in severe acute respiratory syndrome.//FASEB journal, 2006, № 13(20), pp. 2321-2328.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

Автореферат диссертации по медицине на тему Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой

Оглавление диссертации Марущак, Елена Александровна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Марущак, Елена Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Марущак, Елена Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций