Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом

Турбин, Михаил Васильевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Турбин, Михаил Васильевич Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом

На правах рукописи

ТУРБИН Михаил Васильевич

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БАЛЛОННО - КОМПРЕССИОННЫМ МЕТОДОМ

(Клинико - экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ Доктор медицинских наук, профессор

РУКОВОДИТЕЛЬ: Черкасов Михаил Фёдорович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ Доктор медицинских наук, профессор ОППОНЕНТЫ: Нефедов Виктор Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

ВЕДУЩАЯ

Московский государственный

ОРГАНИЗАЦИЯ: медико-стоматологический университет

Защита состоится 19 марта 2004г. в 14 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность исследования:

По данным ВОЗ, в настоящее время травмы занимают третье место по общей летальности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Повреждения органов брюшной полости в структуре травм мирного времени составляют от 1,5 до 18% (С.Ф. Ра-фиев,1986>

Частота повреждений печени при травмах и ранениях живота колеблется от 20 до 46% при тупых травмах (M.Mi Абакумов и соавт., 1995; А.С. Ибадильдин и соавт., 1995) и достигает 86,4% при проникающих ранениях брюшной полости (СП. Амелин, 1998). Частота повреждений селезенки при травмах составляет от 15,5% до 30% (Р.М: Гланц и соавт., 1973; И:3. Козлов и соавт., 1988г.)

Главными задачами лечения пострадавших с травмами паренхиматозных органов являются обеспечение интраоперационного гемостаза, предупреждение и лечение осложнений раннего послеоперационного периода (В.Н. Кошелев и Ю.В-Чалык, 1996). По ходу неотложных вмешательств до 85 % операционного времени хирурги затрачивают на остановку кровотечения, наиболее сложную при нарушении целостности печени и селезенки (А. А. Литвин и Г.Н. Цыбуляк, 2000).

В настоящее время основным способом лечения ран печени является печеночный шов. Ушивание ран печени выполняется хирургами более в чем 60-80% операций (С.Р/Шахназаров, 1999). В тоже время печеночный шов имеет ряд недостатков - невозможность создания при помощи гемостатических швов высокого давления (иначе швы прорезают ткань) является причиной кровотечения из сегментарных, субсегментарных и долевых сосудов, с внутрисосудистым давлением выше 30-40 мм. рт. ст. Кроме того некроз паренхимы приводит к несостоятельности швов, что является причиной кровотечения и образования желчных свищей (D.V. Feliciano, 1989). К сожалению, можно констатировать, что до сих пор отсутствует простой, быстрый, эффективный и патогенетически обоснованный способ остановки кровотечения при повреждениях печени и селезенки (А.А.Литвин и ПН. Цыбуляк., 1999; М. МогеШ et al., 1995).

В последние годы в связи с развитием современной техники все чаще для лечения повреждений п а р е н х ^¡^^^ЩЩЩ^рЗВУ е о

БИБЛИОТЕК*

09 WfmllC f 3

лапароскопические операции (В.Н. Егиев и соавт., 1998; А.Г. Кри-гер, 1997; В.П. Сажин и соавт., 1997). Однако хирургическая тактика при повреждениях печени и селезенки не претерпела существенных изменений (М.И. Прудков; 1999;Е.В: Метелев.идр., 1999). Продолжают выполняться высокотравматичные лапарото-мии даже при незначительных повреждениях; что усугубляет тяжесть состояния больного, особенно при сочетанной травме (К.Е. Кубачев, 1997; А.Л. Буянов, 1998; С.А. Касумьян, 1999). Наиболее распространенный, способ гемостаза при лапароскопической, операции - монополярная коагуляция - далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз, и чревата опасностью электротравмы (В.А. Горский и соавт:, 2001): Не до конца изучены возможности органосберегающей хирургии при; повреждениях селезенки с использованием малоинвазивных.технологий(B.H..Bop-дуновский, 1996; S. Alvarez; 1987).

Следует заметить, что на сегодня общедоступных способов лапароскопического гемостаза при повреждениях печени и селезенки не существует, хотя принципиально возможно использование биполярной коагуляции, лазера, клеевой инфильтрации ит.п. Многие источники внутри-брюшного кровотечения могут подвергаться эндоскопическому гемостазу без проведения лапаротомии. Необходимо выработать твердые критерии, позволяющие использовать лапароскопию и эндохирургичес-кие приемы при гемоперитонеуме в качестве окончательного метода лечения (АФ.~Дронов и соавт., 2001; А.С. Балалыкин и соавт., 2002). -

Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных хирургических способов гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов представляется в настоящее время актуальной..

Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с повреждением паренхиматозных органов путем использования баллонно - компрессионного метода гемостаза.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи: -

1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов, оперированныхтрадиционными методами (шовный, коагуляция, и др.).

2. Разработать новый способ гемостаза при повреждении паренхи-матозныхорганов.

3. В эксперименте определить параметры создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющие достичь надежного гемостаза и не приводящие к деструктивным изменениям в ткани печени при использовании баллонно - компрессионного метода гемостаза.

4. Оценить лечебные возможности баллонно - компрессионного метода в клинической практике.

5. Определить показания и противопоказания к применению баллонно - компрессионного метода гемостаза у больных с повреждением паренхиматозных органов при «открытой» и эндохирургической операции.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с травмой паренхиматозных органов традиционными способами и с использованием баллонно - компрессионного метода лечения.

Научная новизна работы»

- Разработано устройство для баллонно - компрессионного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (Федеральный патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003).

- Определены в эксперименте параметры создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющие достичь надежного гемостаза и не приводящие к деструктивным изменениям в ткани печени при использовании баллонно - компрессионного метода гемостаза.

- Определены показания для использования баллонно - компрессионного метода гемостаза в клинической практике.

- Новым является видеоэндохирургическое применение баллонно -компрессионного метода гемостаза при повреждениях паренхиматозных и органов брюшной полости.

Практическая значимость работы.

На основании анализа результатов экспериментального исследования разработаны и предложены к применению в клинической практике параметры давления и времени компрессии при баллон-но - компрессионном методе гемостаза.

По результатам хирургического лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов в двух группах клинических наблюдений -традиционными методами и с использованием баллонно - компрессионного метода гемостаза, разработаны и внедрены следующие положения:

- Предложена оригинальная методика баллонно - компрессионного гемостаза при повреждении паренхиматозных органов.

- Определены возможности применения баллонно - компрессионного метода гемостаза при эндохирургической операции.

-Применение баллонно - компрессионного устройства в качестве временного гемостаза в группе пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными повреждениями позволило рационально построить лечебную тактику, отсрочить выполнение окончательного хирургического вмешательства для полноценного проведения противошоковой терапии, выполнения диагностической программы сочетанных повреждений, определения последовательности выполнения хирургических пособий на других органах и системах организма.

- Сокращено число лапаротомий при повреждении паренхиматозных органов.

- Высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндохи-рургических операций объясняется меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Основные положения,.выносимые на защиту.

На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов.

- Предложен оригинальный баллонно - компрессионный метод лечения повреждения паренхиматозных органов.

- На основании сравнительного анализа клинического применения традиционных (I группа клинических наблюдений) и операций с использованием устройства для баллонно - компрессионного гемостаза (II группа клинических наблюдений) у пострадавших с повреждением паренхиматозных органов установлено, что баллонно - компрессионный метод гемостаза менее травматичен, способствует ранней активизации больных, снижает риск послеоперационных осложнений и летальность, уменьшает срок пребывания пациента в стационаре.

- Видеолапароскопическое использование баллонно - компрессионного метода гемостаза позволило резко сократить число лапаротомий при травме паренхиматозных органов.

Апробация работы.

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: заседании Ростовского областного научного общества хирургов и травматологов-ортопедов (Ростов-н/Д, 2003), конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней РостГМУ (Ростов-н/Д, 2004), VII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты нашли применение в хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП-2 (г. Ростова-на-Дону), хирургических отделениях РОКБ №1, 2 (г. Ростова-на-Дону), отделении хирургии №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», отделения хирургии МЛПУ «Городская больница №20», отделении хирургическом №1 клиники Ростовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и семинарских занятий с врачами-курсантами ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), экспериментального исследования (3 глава), собственных исследований (4 глава), заключения выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников - 235, в том числе отечественных авторов - 160 и иностранных - 75). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Нами разработано устройство для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (Федеральный патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003). Оно представляет собой полую гибкую двухпросветную трубку (Рис.1) с расположенным на ее конце раздувным баллоном. Баллон имеет шероховатую поверхность для плотной фиксации к ране или к гемостатической губке и предупреждения «соскальзывания». В трубке имеются отверстия для дренирования брюшной полости. Гемостаз осуществляется путем раздувания баллона и создания вектора давления на поврежденную поверхность.

Рис. 1. Схема устройства для гемостаза.

Ч -1 2. 10 I 7 8 Ъ

Устройство работает следующим образом. После выявления раны печени или селезенки, в отлогом месте (в правом или левом подреберье) через дополнительный разрез в брюшную полость вводится устройство для гемостаза и подводится к ране печени или селезенки (при необходимости предварительно на рану укладывается гемостатическая губка). Баллон заполняется воздухом под давлением 40 - 60 мм рт. ст., таким образом, чтобы создать компрессию на рану и фиксировать гемостатическую губку, т.о. производится тампонада раны. По второму просвету трубки производится дренирование брюшной полости и контроль гемостаза. Трубка выводится на переднюю брюшную стенку через разрез (контраппертуру) и фиксируется к коже узловыми швами. Компрессия на рану продолжается в течение 12 - 24 ч.

(время и параметры давления определены в ходе эксперимента). Давление в баллоне измеряется с помощью манометра. Установка устройства возможна как лапароскопически так и при «открытой» операции.

Характеристика материалов и методов экспериментального

исследования.

Одной го задач исследования было определение оптимальных параметров создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющих достичь надежного гемостаза и не приводящих к деструктивным изменениям в ткани печени и селезенки. Для решения поставленных задач были проведены эксперименты на 96 клинически здоровых белых крысах обоего пола массой 300,0 + \- 30,0 г.

Экспериментальные исследования были разбиты на 2 группы, содержащие по 4 серии. В каждой серии было по 12 животных. 6 крысам наносили раны печени, 6 - раны селезенки.

ВТ группе экспериментальных исследований моделировали колото -резаные ранения печени или селезенки путем нанесения глазным скальпелем сквозной раны в центре правой доли печени или раны на поверхности селезенки. Размеры раны были приблизительно 0,4 на 0,1 см, глубина ее 0,8-1,0 см. К ране через отдельную контрапертуру подводили устройство для гемостаза, раздували его воздухом под давлением 20, 40,60 и 80 мм рт. ст., и, таким образом тампонировали рану. Гистологическое исследование проводилось через 6,12,24,36,48,72 часа эксперимента в каждой группе животных.

Во II группе экспериментальных исследований моделировали разрывы путем нанесения рваной раны в центре правой доли печени или на поверхности селезенки концами браншей зажима типа «москит». Рана не носила сквозного характера и была глубиной 0,7 - 0,9 см. Рана также тампонировалась устройством для гемостаза.

Животных умерщвляли в сроки от 6 до 72 часов после операции путем передозировки наркотического вещества-тиопентала-натрия, вводимого внутривенно из расчета 0,5 г на 1 кг массы животного.

Исследование эффективности гемостаза оценивали по отделяемому из брюшной полости, кроме того, при вскрытии животного отмечали наличие, либо отсутствие крови и сгустков в брюшной полости.

Из 96 оперированных крыс положительный результат получен у 90.

В шести опытах животное самостоятельно удалило устройство для гемостаза, вызвав при этом рецидив кровотечения.

Срок послеоперационного наблюдения за животными колебался от 6 до 72 часов.

Целью эксперимента было определение оптимального давления на раны печени и селезенки и времени компрессии, позволяющих достичь надежного гемостаза и не приводящих к некрозу подлежащей ткани.

Экспериментальные исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977года.

В 1 серии опытов при давлении в устройстве для гемостаза равном 20 мм рт. ст. при наблюдении за животными в послеоперационном периоде у 14 животных отмечалось поступление свежей крови по дренажу. У 2 животных-поступление по дренажу крови и желчи. При их вскрытии в брюшной полости определялась свежая кровь и сгустки крови, 2 животных погибло от продолжающегося кровотечения (одно через 12, второе через 24 часа с момента операции). Гемостаза удалось достичь лишь у 6 животных (25%), что не позволяет рекомендовать данное давление в клинической практике.

Во 2 серии опытов при давлении в устройстве для гемостаза равном 40 мм рт. ст. при наблюдении за животными в послеоперационном периоде получены следующие результаты.

При компрессии в течение 6 часов признаков кровотечения не наблюдали, подтекания крови по дренажу не было. Наблюдение за животными после выпускания воздуха из баллона показало, что через 6 часов после ликвидации компрессии на рану (12 час эксперимента) отмечен рецидив кровотечения - подтекание свежей крови по дренажу. При вновь созданном давлении в устройстве для гемостаза кровотечение остановилось. При компрессии в течение 9 часов признаков кровотечения не наблюдали, подтекания крови по дренажу не было. Наблюдение за животными после выпускания воздуха га баллона показало, что через 3 часов после ликвидации компрессии на рану (12 час эксперимента) отмечен рецидив кровотечения - подтекание свежей крови по дренажу при вновь созданном давлении в устройстве для гемостаза кровотечение остановилось.

Создание давления на рану печени в течение 12 часов позволило добиться надежного гемостаза -признаков рецидива кровотечения не

было ни при давлении рану печени, ни после удаления компрессии при наблюдении за животным в течение 3 суток.

Гистологические изменения в срезе печени, сделанном после 12 часов компрессии под давлением 40мм рт. ст. показывают отсутствие очагов некроза (Рис. 2).

ЩЪг^"V '■».ь С Рис 2. Препарат печени после сдавления ее <"4* Ц

в течение 12 часов под давлением г^АЙ-'« л^К-ч&г* ^ЗЬгЗ

й -V» V Л г*1 ь > .7хУ*'У* I

40мм рт.ст. Й

40мм рт.ст. ^,

Окраска гематоксилином-эозином. х**4' -- щ

Серия №2 Препарат № 14 Ы^^^^М^М

Деструктивных изменении в гепатоцитах г*^

нет.

Дальнейшее исследование влияния компрессии на ткань печени показало, что при продолжительности давления 24,36 часов часа в структуре печени также не было необратимых процессов.

При продолжении компрессии до 48 часов в ткани печени выявлены очаги некроза (Рис 3).

Рис.З.Препаратпеченипослекомпрессиив -'Л «;•'"<\> ^Лч^"?Ц'¿''Я течеше48 часов под давлением 40 мм рт.ст. У ?• /А*--.! ■ ¡.й.![

Окраска гематоксилином -эозином. Серия№2 Препарат№17.

Подкапсулыю во всех печеночных дольках определяются крупные участки некрозов гепатоцитов, преимущественно с цепт-ролобулярной локализацией и с пропитыванием кое - где желчью.

Наблюдение за животными с компрессией печени под давлением 60 мм. рт. ст.

При компрессии в течение 6 часов признаков кровотечения не

наблюдали, подтекания крови по дренажу не было. Наблюдение за животными после выпускания воздуха из баллона показало, что через 6 часов после ликвидации компрессии на рану (12 час эксперимента) отмечен рецидив кровотечения - подтекание свежей крови по дренажу. При вновь созданном давлении в устройстве для гемостаза кровотечение остановилось. Создавая компрессию на рану в течение 9 часов, также не удалось достичь надежного гемостаза, после ликвидации давления отмечен рецидив кровотечения через 5 часов (14 час эксперимента). После возобновления давления кровотечение остановилось.

Создание давления на рану печени в течение 12 часов позволило добиться надежного гемостаза - признаков рецидива кровотечения не было ни при давлении рану печени, ни после удаления компрессии при наблюдении за животным в течение 3 суток.

Исследование гистологической структуры печени через 12,24,36,48, 72 часа, показало, что сдавление печени до 24 не приводит к деструктивным изменениям в ее гистологической структуре. Некротические изменения в ткани печени появляются через 36 часов компрессии (Рис 4).

Рис.4. Препарат печени после компрессии в ¡'^{у1;;^: ^'/'¿г&^у^

течение 36 часов под давлением 60 мм рт. ст. Л £ Окраска гематоксилином - эозином. Серия№3 Препарат№28.

В препарате на территории одной из печеночных долек определяется небольшой участок некроза гепатоцитов с признаками клеточно - сосудистой реакции по периферии

Исследование давления на ткань печени 80 мм рт. ст. показало, что устойчивый гемостаз также возможен при компрессии не менее 12 часов, однако гистологический анализ структуры печени уже через 12 часов показывает очаги некроза (рис 5), таким образом, давление 80 мм рт.ст. и выше в клинической практике применять нежелательно в связи с развитием некрозагепатоцитов.

Исследования гемостатических возможностей устройства для гемостаза в зависимости от времени и силы компрессии, а также гистологические изменения в печени и селезенке отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Исследование влияния давления в устройстве для гемостаза на паренхиму печени.

Давление в баллоне 6 часов 9 часов 12 часов 24 часа 36 часов 48 часов 72 часа

20 мм рт ст Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет

40 мм ' рт. ст Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз устойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз устойчивый Некроз гепатоцитов Гнойное воспаление в ткани печени

60 мм рт ст Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз устойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз устойчивый Некроз гепатоцитов Гнойное воспаление в ткани печени

80 мм рт. ст. Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз неустойчивый Некроза гепатоцитов нет Гемостаз устойчивый Некроз гепатоцитов Гнойное воспаление в ткани печени

Таким образом, анализ данных, полученных в результате эксперимента, показал, что для создания устойчивого гемостаза при повреждениях печени оптимальным необходимо давление 40-60 мм рт. ст. и компрессия в течение 12-24 часов. Сдавление печени свы-

ше 48 часов при давлении 40 мм рт. ст. и свыше 36 часов при давлении 60 мм рт. ст. приводит к некрозу печени, что ограничивает временной промежуток использования указанного давления. Давление 80 мм рт. ст. приводит к некрозу печени уже через 12 часов, что не позволяет использовать его в клинической практике.

Создание давления на рану селезенки 20 мм рт. ст не привело к остановке кровотечения. У 70 % животных в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения. Создавая компрессию на раны селезенки под давлением 40-60мм рт. ст. в течение 6 и 9 часов надежного гемостаза не удалось достигнуть - после ликвидации компрессии кровотечение возобновлялось.

Компрессия под давлением 40,60 мм рт. ст. привела к остановке кровотечения - после компрессии на рану селезенки в течение 12 часов рецидива кровотечения не было как при давлении, так и после устранения компрессии при наблюдении за животными в течение 3 суток.

Экспериментальные исследования показали, что даже продолжительное и высокое давление на ткань селезенки не приводит к деструктивным изменениям в ее гистологической структуре. Так, при исследовании гистологической структуры препарата селезенки через 72 часа компрессии под давлением 80 мм рт. ст. (Рис. 6) некротических изменений не выявлено.

Исследования гемостатических возможностей устройства для гемостаза в зависимости от времени и силы компрессии, а также гистологические изменения в селезенке отражены в таблице 2.

Таблица 2,

¡Исследование влияния давления устройства для гемостаза на ткань селезенки , .

Давление в баллоне 6 часов 9 часов 12 24 36 48 часов 72 часа часов часа часов

20 мм рт. ст. Гемостаз неустойчивый Некроза ткани селезенки нет

40 ммргг. ст. Гемостаз . неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз устойчивый Некроза ткани селезенки нет

60 ммрт. ст. 1 Гемостаз неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз устойчивый , Некроза ткани селезенки нет

80 ммрт. ст. Гемостаз. неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз неустойчивый Некроза ткани селезенки нет Гемостаз устойчивый Некроза ткани селезенки нет

Таким образом, для устойчивого гемостаза при повреждениях селезенки необходима продолжительность компрессии не менее 12 часов и давление не менее 40мм рт.ст., причем даже максимальное давление и продолжительная компрессия относительно безопасны для ткани селезенки.

Характеристикаматериалов иметодовклинического исследования.

С учетом результатов эксперимента стало возможным применение устройства для баллонно - компрессионного гемостаза в клинической практике. С 1998 по 2003 гг. под наблюдением в МЛПУ ГБСМП №2 находилось 1549 пострадавших с травмой органов брюшной полости. Повреждения паренхиматозных органов встретились у. 396 пациентов, что составило 25,6%. Повреждения печени наблюдали у 184 (11,9%) пострадавших, селезенки - у 212 (13,7%) больных. Использовать устройство для бал-лонно - компрессионного гемостаза начали с января 2003г.

Анализ клинического материала показал, что большинство пациентов (62,6%) с повреждениями печени и селезенки были в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Самую многочисленную группу из них (23,9%) составили лица в возрасте - 30 - 39 лет. От 20 до 29 лет было 18,8%, от 40 до 49 лет - 19,9%. В старшей возрастной группе до 70 лет количество пострадавших составило - 9,1%, старше 70 лет - 5,4%. Среди пострадавших детей до 14 лет было 3,2%, юношей и подростков - 7,4%. Во все годы и во всех возрастных группах количество пострадавших мужчин превосходило число лиц женского пола в 2,5 - 3 раза и более.

Структура травматизма, объединенная по причинно-следственным признакам, была представлена следующим образом: умышленная (криминогенная) травма занимает лидирующее положение (34,3%), что соответствует социальной обстановке в стране. Дорожно-транспортная травма по частоте занимает второе место (33,2%), по тяжести она превосходит все остальные причины травмы. Не уступает ей по тяжести повреждений кататравма (24,0%), которая превалирует в группе бытовых, производственных (3,3%) и суицидальных повреждений (1,0%).

Шок легкой степени (I - II степени) сопутствовал сочетан-ным повреждениям живота у половины пострадавших - 50,7 % случаев. У 24,7 % была картина тяжелого шока без угрозы для жизни пострадавших, а 15,9 % поступающих в отделение больных находились в критическом состоянии крайне тяжелой степени шока с угрозой для жизни. Картина шока по состоянию центральной гемодинамики и функции жизненно важных органов не имела места только у 8,7 % пострадавших.

В исследовании проводится сравнительный анализ использования для гемостаза коагуляции, шовного метода и тампонады печени и селезенки устройством для гемостаза. Анализ клинического материала проводился в двух сопоставимых группах. Оценивалась тяжесть оперативного вмешательства и послеоперационного течения. Такое сравнение позволило объективно оценить преимущества и недостатки того или иного метода вмешательства.

I группа клинических наблюдений - 352 больных, у которых применяли традиционные методы лечения повреждений (коагуляция, шовный метод и др.) и II группа клинических наблюдений -44 пострадавших, у которых в качестве лечебного пособия при-

меняли устройство для баллонно - компрессионного гемостаза. Распределение пострадавших в I и II группах клинических наблюдений по возрасту и полу были практически идентичны. Причины, тяжесть и шокогенность травмы полностью совпадали в обеих клинических группах.

У больных обеих групп были как изолированные повреждения печени и селезенки, так и одновременное повреждение нескольких органов и систем. В анализируемых клинических группах самым частым сочетанием повреждений живота была черепно - мозговая травма, далее - повреждения грудной клетки и опорно-двигательного аппарата. Несколько реже встречались переломы костей таза, позвоночника, мочевыделительных органов. Таким образом, обе клинические группы тождественны по всем параметрам и результаты лечения могут быть оценены в сравнении.

В I группе 67,2% пострадавших при травме печени и 59,1% пострадавших при травме селезенки имели поверхностные повреждения 1-2ст. и гемоперитонеум до 1 литра (таблица 3), что по нашему мнению дает возможность выполнить операцию без выполнения лапаротомии с использованием видеолапароскопической техники.

Таблица 3.

Объем кровопотери в I группе клинических наблюдений.

Гемоперитонеум Количество пострадавших

Абс. число %

До 500мл 185 52,6%

500-1000мл 105 29,8%

Свыше 1 литра 62 17,6%

Всего 352 100%

Основным методом лечения повреждений печени в I группе клинических наблюдений было ушивание ран - выполнено у 81,2% пострадавших. Операции при повреждениях селезенки закончились спленэктомией у 97,5% больных. Лишь у 40 (11,4%) больных I группы клинических наблюдений выполнена видеолапароскопическая операция, а 88,6% пациентов перенесли травматичную лапарото-мию. Тяжесть послеоперационного периода, у этих пострадавших, была больше связана с травматичным лапаротомным доступом,

чем с непосредственным устранением повреждений органов брюшной полости. Конверсия у больных I группы клинических наблюдений была связана с выявлением повреждений, которые рационально устранить при открытой операции (массивные разрушения печени и селезенки, сопутствующие повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой, толстой кишки и диафрагмы); задержкой эндохирургической операции во времени (более 1 часа); невозможностью остановить кровотечение лапароскопически и составила 10,1 %.

При анализе результатов диагностики и лечения II группы клинических наблюдений определяется следующий результат: у 35 пациентов удалось выполнить операцию с использованием видеолапароскопической техники. Баллонно - компрессионный метод гемостаза применялся как самостоятельный, так и при неудачных попытках коагуляции. Таким образом, применение описанного устройства позволило снизить число лапаротомий при повреждении паренхиматозных органов.

Использование баллонно - компрессионного метода гемостаза сократило время операции: средняя продолжительность операций с использованием лапароскопической коагуляции составила 1 час+3 0 минут; средняя продолжительность лапароскопических операций с использованием баллонно - компрессионного устройства для гемостаза составила около 40 часа + 20 минут.

Течение послеоперационного периода оценивалось на основании активности больных, количества вводимых анальгетиков, длительности пребывания больного в стационаре после операции. Анализировалась динамика некоторых показателей общего анализа крови: общий лейкоцитоз, количество палочкоядерных исегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Также изучалась изменение основных параметров центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

Одним из критериев объективной характеристики течения послеоперационного периода является динамика общего лейкоцитоза, количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов.

Динамика некоторых показателей крови после лапароскопической коагуляции и лапароскопической тампонады устройством для гемостаза представлена на рисунке 8.

После лапароскопических операций с применением коагуляции на 1 сутки общий лейкоцитоз в среднем составляет 14,04±1,28 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16,39±2,38%, лимфоциты -12,78±2,34%, с последующей нормализацией в течение 3-5 суток. После лапароскопической тампонады устройством для гемостаза на 1 сутки отмечается увеличение общего количества лейкоцитов в среднем до 11,07±1,48х109/л, палочкоядерных нейтрофилов - до 15,05±2,15%, снижение лимфоцитов - до 16,18±2,34%, с последующей нормализацией в течение 1-2 суток. Таким образом, изменения в общем анализе крови после лапароскопической тампонады менее выражены.

Чтобы оценить общую реакцию печени на воздействие того или иного метода гемостаза изучали изменения некоторых биохимических по-

казателей крови (билирубин, трансаминазы). Динамика изменений биохимии крови отражена на рисунке 9.

^аюяь|л

Билирубин »

/ ч.

ч N 1

ч ч

< 1 ч о

г—"

Исхоаный уровень

АЛТ

2$ 29 1 5

$ / / \ \ \ \

! * \ \ \ \

» 9 \ (

У |

Исходный уровень

2.5

АСТ

3 5 7

Сутки после операции

3 5 7

Сутки после операции

г*

/ / У N к... —- >

) ч

Исхоаный уровень

3 5 7

Сутки после операции

Условные обозначения: ■

■•#—•« Показатели биохимии крови после лапароскопической коагуляции А Показатели билхимии после лапароскопической тампонады

устройством для гемостаза

Рис. 9. Динамика некоторых показателей биохимии крови после лапароскопической коагуляции и лапароскопической тампонады устройством для гемостаза повреждений паренхиматозных органов.

При использовании шовного метода и коагуляции ткани печени отмечаются выраженные, изменения биохимических покат зателей крови (билирубин, щелочная фосфотаза), которые приходят в норму только к 4-5 дню послеоперационного периода. Изменения же Аст, Алт, связанные с нарушением нормально фун-кцонирования участков печени после прошивания ее паренхимы и коагуляции остаются даже- при выписке больного и приходят в норму в течение 1-6мес. Изменения биохимии крови после применения баллонно - компрессионного устройства приходят в норму к 2-3 суткам послеоперационного периода, что говорит о

меньшем повреждающем воздействии предложенного способа гемостаза.

Некоторые авторы (1.М. БигеЬ й а1., 1996; I. БЬегек й а1., 1998), говорят об опасности компартамент - синдрома при тампонаде ран печени и селезенки вследствие избыточного сдавления органов брюшной полости, проявлениями которого является ригидность брюшной стенки, олигурия, дыхательная недостаточность с резким повышением сопротивления на вдохе, сниженный венозный возврат к сердцу, В наших наблюдениях нарушений центральной гемодинамики в послеоперационном периоде не было.

У 12,8% пострадавших I группы клинических наблюдений, в послеоперационном периоде отмечались осложнения: пневмония - 4,0%, нагноение операционной раны - 3,1%, рецидив кровотечения - 2,3%, спаечная кишечная непроходимость - 0,6%, и др. Осложнения увеличили длительность нахождения больных в стационаре.

Значительно меньше осложнений у больных II группы - 4,6%: нагноение послеоперационной раны - 2,3%, пневмония - 2,3%. Рецидивного кровотечения, желчеистечения, развития посттравматической гематомы печени после тампонады устройством для гемостаза не наблюдали.

Летальных исходов в I группе было 12,1 %, во II - 6,8 % (за счет сочетанных повреждений).

Снижение числа осложнений и летальности в группе больных с применением баллонно - компрессионного метода гемостаза связано также с тем, что, применяя указанный метод, удается большему числу больных выполнить лапароскопическую операцию и избежать, травматичной лапаротомии. Конверсия при применении баллонно - компрессионного метода составила 6,2%, тогда как при использовании традиционных способов гемостаза конверсия составляет 10,1%.

Анализ клинических наблюдений показал, что наименее травматичным среди сравниваемых способов гемостаза является баллонно - компрессионный метод гемостаза.

Клиническое применение баллонно - компрессионного метода гемостаза при оперативном лечении повреждений паренхиматозных органов свидетельствует о его высокой эффективности при соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний.

Таким образом, применение баллонно - компрессионного метода гемостаза при лечении пострадавших с повреждением парен-

химатозных органов позволяет выполнить лапароскопическую операцию у 50-70% больных, снизить летальность на 5,3 %, уменьшить количество осложнений на 8,2%, дает значительный экономический эффект.

ВЫВОДЫ:

1. Основным методом остановки кровотечения у пострадавших с повреждением печени является ушивание ран, которое приводит к осложнениям у 12,8% пострадавших, в том числе в 1,1% случаев к истечению желчи в рану и желчным свищам и в 2,3% случаев к рецидивному кровотечению. У больных с повреждением селезенки 97,5% операций заканчиваются спленэктомией.

2. Использование предложенного баллонно - компрессионного метода (Федеральный патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003) при соблюдении соответствующих показаний позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости.

3. Для создания надежного гемостаза в ткани печени и селезенки необходимо давление не менее 40 мм рт. ст. и длительность компрессии не менее 12 часов. Компрессия ткани печени под давлением 40 мм рт. ст. приводит к некрозу гепатоцитов через 48 часов, компрессия под давлением 60 мм рт. ст. - через 36 часов, а компрессия под давлением 80 мм рт. ст. и выше - уже через 12 часов приводит к некрозу гепатоцитов. Для ткани селезенки максимальное давление и продолжительная компрессия относительно безопасны и не приводят кдеструктивным изменениям.

4. Применение устройства для баллонного гемостаза обладает меньшим в сравнении с традиционными методами гемостаза травмирующим действием на ткань печени и селезенки.

5. У 50 - 70% пострадавших с повреждением паренхиматозных органов возможно выполнить операцию видеолапароскопически.

6. Использование предложенного устройства позволяет осуществлять временный гемостаз при реализации концепции многоэтапной пр о -граммируемой хирургической тактики при повреждении паренхиматозных органов (« Damage control»).

послеоперационное течение, снижает летальность на 4,7%, уменьшает количество осложнений на 8,2%, уменьшает время пребывания пострадавших в стационаре, сокращает сроки восстановления трудоспособности, дает значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных с повреждением паренхиматозных органов, особенно при ранах печени и селезенки в труднодоступных местах, с глубоким каналом, интенсивным кровотечением необходимо применять баллонно— компрессионный метод гемостаза, позволяющий снижать травматичность вмешательства, выполнить видеолапароскопическую операцию

2. При использовании для лечения повреждений печени и селезенки устройства для баллонно— компрессионного гемостаза необходимо давление 40 - 60мм рт. ст и компрессия в течение 12 -24 часов.

3. При обнаружении на УЗИ, КТ или лапароскопии в брюшной полости более 1000 мл жидкости, для ликвидации повреждений необходима лапаротомия.

4. Больным, в состоянии шока, с нестабильной гемодинамикой необходимо осуществлять временный гемостаз, применяя устройство для баллонно — компрессионного гемостаза. Такой подход позволяет выиграть время для проведения экстренных противошоковых и диагностических мероприятий при сочетанных повреждениях

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ситников В.Н., Тарасенко А.А., Турбин М.В. и др. Роль видеолапароскопии в диагностике травматических повреждений органов брюшной полости // Тез. докл. 5 Всеросс. съезда по эндоскопической хирургии. - Ж. «Эндоскопическая хирургия». - 2002. - № 3. - С. 65-66.

2. Ситников В.Н., Грищук Р.Ю., Турбин М.В. и др. Пути снижения конверсии // Сб . матер: медицинской науч.-практич. конф., посвященной празднованию 80-летия Городской больницы № 1 им. Н.А. Семашко. - Ростов-на-Дону. -2002. - С. 68.

- 3. Ситников В.Н., Саркисян ВА, Астахов С.Ф., Турбин М.В. и др. Видеолапароскопия в хирургии повреждений // Сб. матер, регионарной науч.- практич. конф. «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2002 . - С. 19-20.

4. Ситников В.Н., Саркисян ВА, Найдёнов В.Н., Турбин М.В. и др. Лапароскопическая диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии». Труды конгресса. - М. - 2003. - С.36.

5. Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Кулешов О.И. Устройство для гемостаза паренхиматозных органов // Патент на полезную модель № 30072. - М. - Роспатент. - 2003.

6. Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Кулешов О.И. Устройство для гемостаза паренхиматозных органов // Официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения, полезные модели». - М.- 2003.- №17. -С.835.

7. Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Турбин М.В., Кулешов О.И. Способ диагностики травматических повреждений брюшной полости у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока. Патент на изобретение №2212847. - М. - Роспатент. - 2003.

8. Турбин М.В., Черкасов М.Ф., Ситников В.Ы., Ситникова Д.Э. Способ наружного дренирования желчных путей при лапароскопической операции. Патент на изобретение №2218949. - М. - Роспатент. 2003.

ООО Фирма «Радуга». Зак. 7430. Тираж 100.60/841/16. Усл.пл. 1,5

Р-31 27

Оглавление диссертации Турбин, Михаил Васильевич :: 2004 :: Ростов-на-Дону

Введение.

Глава I. Современное состояние проблемы лечения повреждений паренхиматозных органов, (обзор литературы).

1.1. Причины и структура повреждений органов брюшной полости.

1.2. Диагностика и лечение повреждений селезенки.

1.3. Диагностика и лечение повреждений печени.

Глава II. Материал и методы исследования.

II. 1. Описание предложенного устройства для баллонно - компрессионного гемостаза.

II. 2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

II. 3. Общая характеристика клинических наблюдений.

II. 4. Методы исследования.

II. 4.1. Клинические и лабораторные методы.

II. 4. 2. Инструментальные и лучевые методы.

II. 4. 3. Видеоэндохирургические методы.

Глава III. Морфологические изменения в паренхиматозных органах при гемостазе баллонно - компрессионным методом

III. 1. Морфологические изменения в ткани печени под воздействием компрессии.

Ш.2. Морфологические изменения в ткани селезенки под воздействием компрессии.

Глава IV. Собственные клинические наблюдения.

IV. 1. Анализ результатов лечения больных с использованием традиционных методов лечения повреждений паренхиматозных органов (I группа клинических наблюдений).

IV. 2. Анализ результатов лечения больных с использованием баллонно - компрессионного метода гемостаза при повреждении паренхиматозных органов (II группа клинических наблюдений).

IV. 3. Сравнительная оценка результатов лечения больных I и II групп клинических наблюдений.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Турбин, Михаил Васильевич, автореферат

Актуальность темы.

В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 1,5 до 18% (С.Ф. Рафиев, 1986), их частота и тяжесть продолжают нарастать, а летальность занимает первое место (Г.Н. Цыбуляк, 1995). Травмы живота сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью (25-65%) из-за трудностей диагностики и частого сочетания с повреждениями других органов и систем (В.М. Константинов, 1980; G. Shaftan, 1982; G. Marx, 1983 и др.).

Частота повреждений печени при травмах и ранениях живота колеблется от 20 до 46% при тупых травмах (М.М. Абакумов и соавт., 1995; А.С. Ибадильдин и соавт., 1995) и достигает 86,4% при проникающих ранениях брюшной полости (С.П. Амелин, 1998). Частота повреждений селезенки при травмах составляет от 15,5% до 30% (Р.М. Гланц и соавт., 1973; И.З. Козлов и соавт., 1988г.)

По ходу неотложных вмешательств до 85% операционного времени хирурги затрачивают на остановку паренхиматозного кровотечения (Н.А. Ефименко, 2003). В настоящее время основным способом лечения ран печени является печеночный шов. Ушивание ран печени выполняется хирургами более в чем 60-80% операций (С.Р. Шахназаров, 1999). В тоже время печеночный шов имеет ряд недостатков: невозможность создания при помощи гемостатических швов высокого давления (иначе швы прорезают ткань), является причиной кровотечения из сегментарных, субсегментарных и долевых сосудов, с внутрисосудистым давлением выше 30-40 мм рт. ст. Кроме того, некроз паренхимы приводит к несостоятельности швов, что является причиной кровотечения и образования желчных свищей (D.V. Feliciano, 1989). До настоящего времени при повреждениях селезенки частота спленэктомии по данным разных авторов составляет от 87% до 99% (А.Ф.Дронов и соавт., 2001; А.Н.Алимов и соавт., 2002). На основании полученных результатов исследований функции селезенки и последствий спленэктомии все большее число хирургов отдают предпочтение органосохраняющей тактике (Е.Г. Григорьев, 1988; В.Н. Бордуновский, 1992, и др.). Применение традиционных швов при ранах селезенки чаще всего приводит к удалению органа. (В.П. Еременко, 1987). К сожалению можно констатировать, что до сих пор отсутствует простой, быстрый, эффективный и патогенетически обоснованный способ остановки кровотечения при повреждении печени и селезенки (А.А. Литвин и Г.Н. Цыбуляк, 1999; М. Morelli et al., 1995).

В последние годы в связи с развитием современной техники все чаще для лечения повреждений паренхиматозных органов применяют видеолапароскопические операции (В.П. Сажин и соавт., 1997; В.Н. Егиев и соавт., 1998; А.Г. Кригер, 2000). Однако хирургическая тактика при повреждениях печени и селезенки не претерпела существенных изменений (Е.В. Метелев и др., 1999; М.И.Прудков, 1999). Продолжают выполняться высокотравматичные лапаротомии даже при незначительных повреждениях, что усугубляет тяжесть состояния больного, особенно при сочетанной травме (К.Г. Кубачев, 1997; A.J1. Буянов, 1998; С.А. Касумьян, 1999). Наиболее распространенный способ гемостаза при лапароскопической операции - монополярная коагуляция - далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз, и чревата опасностью электротравмы (В.А. Горский и соавт., 2001). Не до конца изучены возможности органосберегающей хирургии при повреждениях селезенки с использованием малоинвазивных технологий (В.Н. Бордуновский, 1996; S. Alvarez, 1987).

Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных, а также эндохи-рургических способов гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов представляется в настоящее время актуальной и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель и задачи исследования.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов, оперированных традиционными методами (шовный, коагуляция, и др.).

2. Разработать новый способ гемостаза при повреждении паренхиматозных органов.

4. Оценить лечебные возможности баллонно - компрессионного метода в клинической практике.

Научная новизна работы.

- Разработано устройство для баллонно - компрессионного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (Патент РФ на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003г).

- Новым является видеоэндохирургическое применение баллонно - компрессионного метода гемостаза при повреждениях паренхиматозных и органов брюшной полости.

Практическая значимость работы.

На основании анализа результатов экспериментального исследования разработаны и предложены к применению в клинической практике параметры давления и времени компрессии при баллонно - компрессионном методе гемостаза.

По результатам хирургического лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов в двух группах клинических наблюдений - традиционными методами и с использованием баллонно - компрессионного метода гемостаза, разработаны и внедрены следующие положения:

- Применение баллонно - компрессионного устройства в качестве временного гемостаза в группе пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными повреждениями позволило рационально построить лечебную тактику, отсрочить выполнение окончательного хирургического вмешательства для полноценного проведения противошоковой терапии, выполнения диагностической программы сочетанных повреждений, определения последовательности выполнения хирургических пособий на других органах и системах организма.

- Сокращено число лапаротомий при повреждении паренхиматозных органов.

- Высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндохирургических операций объясняется меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов.

Предложен оригинальный баллонно - компрессионный метод лечения повреждения паренхиматозных органов.

- На основании сравнительного анализа клинического применения традиционных (I группа клинических наблюдений) и операций с использованием устройства для баллонно

- компрессионного гемостаза (II группа клинических наблюдений) у пострадавших с повреждением паренхиматозных органов установлено, что баллонно - компрессионный метод гемостаза менее травматичен, способствует ранней активизации больных, снижает риск послеоперационных осложнений и летальность, уменьшает срок пребывания пациента в стационаре.

Апробация работы.

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: заседании Ростовского областного научного общества хирургов и травматологов (Ростов-н/Д, 2003), конференции «Современные аспекты хирургии», посвященной 25 летию кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-н/Д, 2004), VII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты нашли применение в хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП-2 (г. Ростова-на-Дону), хирургических отделениях РОКБ №1,2 (г. Ростова-на-Дону), отделении хирургии №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко», отделения хирургии МЛПУ «Городская больница №20», отделении хирургическом №1 клиники Ростовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и семинарских занятий с врачами-курсантами ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), экспериментального исследования (3 глава) собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников - 235, в том числе отечественных авторов-160 и иностранных - 75). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 39 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом"

116 ВЫВОДЫ:

2. Использование предложенного баллонно - компрессионного метода (Патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003) при соблюдении соответствующих показаний позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости.

3. Для создания надежного гемостаза в ткани печени и селезенки необходимо давление не менее 40мм рт.ст. и длительность компрессии не менее 12 часов. Компрессия ткани печени под давлением 40 мм рт. ст. приводит к некрозу гепатоцитов через 48 часов, компрессия под давлением 60 мм рт.ст. - через 36 часов, а компрессия под давлением 80 мм рт. ст и выше — уже через 12 часов приводит к некрозу гепатоцитов. Для ткани селезенки максимальное давление и продолжительная компрессия относительно безопасны и не приводят к деструктивным изменениям.

6. Использование предложенного устройства позволяет осуществлять временный гемостаз при реализации концепции многоэтапной программируемой хирургической тактики при повреждении паренхиматозных органов (« Damage control»).

7. Применение баллонно - компрессионного метода гемостаза при повреждениях печени и селезенки уменьшает операционную травму, способствует ранней активизации больного, улучшает послеоперационное течение, снижает летальность на 4,7 %, уменьшает количество осложнений на 8,2 %, уменьшает время пребывания пострадавших в стационаре, сокращает сроки восстановления трудоспособности, дает значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении больных с повреждением паренхиматозных органов, особенно при ранах печени и селезенки в труднодоступных местах, с глубоким каналом, интенсивным кровотечением необходимо применять баллонно - компрессионный метод гемостаза, позволяющий снижать травматичность вмешательства, выполнить видеолапароскопическую операцию.

2. При использовании для лечения повреждений печени и селезенки устройства для баллонно - компрессионного гемостаза необходимо давление 40 - 60мм рт. ст и компрессия в течение 12-24 часов.

3. При обнаружении на УЗИ, KT или лапароскопии в брюшной полости более 1000 мл жидкости, для ликвидации повреждений необходима лапаротомия.

4. Больным, в состоянии шока, с нестабильной гемодинамикой необходимо осуществлять временный гемостаз, применяя устройство для баллонно - компрессионного гемостаза. Такой подход позволяет выиграть время для проведения экстренных противошоковых и диагностических мероприятий при сочетанных повреждениях

119

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Турбин, Михаил Васильевич

1. Абакумов М.М., Хватов В.Б., Лебедев Н.В. и др. Реинфузия крови при повреждениях груди и живота // Вестник хирургии.-1984.- №4.- С. 78-81.

2. Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Титова Т.И., Ильницкая Т.И. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестник хирургии.- 1989.-№ 10.-С. 184-187.

3. Абакумов М.М, Владимирова Е.С., Джаграев K.P. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой //Хирургия.- 1991. -№ 12.-С. 12-17.

4. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Белозеров Г.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с травмой внутри и внепеченочных желчных протоков // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы II конф. хирургов-гепатологов.- СПб., 1995.- С. 80-82.

5. Алимов А.Н., Балалыкин A.C., Исаев А.Ф., и др. Первый опыт эндохирургического сохранения поврежденной селезенки с острой тяжелой кровопотерей при закрытой травме живота // Хирургия. 2002.- №9.- С. 22-26.

6. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Лечение травматических повреждений печени //Анналы 1 хирургической гепатологии.- 2001.-Том 6, №1.- С. 35-39.

7. Амелин С.П. Травма печени и изолированное повреждение желчного пузыря у больных описторхозом: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Сверловск,1988.-16 с.

8. Асланян A.A., Асланян С.А. Хирургическое лечение повреждений печени. // Клиническая хирургия. 1985. - №9. - С. 51- 52.

9. Атаев С.Д., Халилибрагимов М.К., Аджиев Ш.З., Абдуллаев М.Р. Опыт лечения огнестрельных ранений с повреждением органов живота // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Калуга, 1996. - С. 6-7.

10. Афендулов С.А., Афанасьев Е.К. Закрытые забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1980. - № 8. - С. 102-103.

11. Ашфаров A.A., Байрамов И.Ю., Меликова M.Д. Современные методы рассечения паренхимы печени. // Анналы хирургической гепатологии.-2000.-Том 5.- №2. -С. 54-60.

12. Балалыкин A.C., Крапивин Б.В., Оноприев A.B., и др. Осложнения в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1999, - № 2. - С. 7.

13. Балалыкин A.C., Коноваленко С.И., Алимов А.Н., и др. Алгоритм действий при закрытой тупой травме живота у больных с тяжелой сочетанной травмой // Эндоскопическая хирургия.- 2000. № 2.- С. 7-8.

14. Балалыкин A.C., Алимов А.Н., Отлыгин Ю.В., и др. Проблемы эндохирургии сочетанной травмы с повреждением внутренних органов // Эндоскопическая хирургия. -2002.-№2.-С. 11-12.

15. Барган М. А. Разработка способов остановки кровотечений и оценка их эффективности в комплексном лечении заболеваний печени и селезенки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1991.

16. Батвинов Н.И., Гарелик П.В. Диагностика и лечение заболеваний и травм селезенки. // Вестник хирургии. 1989. - № 10. - С. 130-133.

17. Бебуришвили А.Г., Минин C.B., Панин С.И. Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции // Эндоскопически ассистированные операции: Материалы Всеросс. Конфер. Екатеринбург, 1999.- С. 14-15.

18. Беркутов А.Н., Цыбуляк Г.Н., Закурдаев В.Е. Лапароцентез в диагностике повреждений живота// Хирургия. 1971. - № 1. - С. 20-26.

19. Беркутов А.Н., Закурдаев В.Е. Диагностика травм живота // Военно-медицинский журнал. 1972. - № 12. - С. 26-30.

20. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Рой С. Повреждения печени // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 24-27.

21. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Раджабов A.C., и др. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени // Хирургия. 1999. - № 3. - С. 7-11.

22. Благитко Е.М., Толстых Г.Н. Причины летальности при сочетанной травме // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов Всеросс. Конференции.-Ростов-н/Д., -1998. -С. 93.

23. Бордуновский В.Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (экспериментально-клиническое исследование): Дис. д-ра мед. Наук: Пермь, 1992.- 50 л.

24. Бордунский В.Н. Трудности диагностики закрытых повреждений печени и селезенки. // Вестник хирургии. 1989. - № 6. - С. 136-138.

25. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Борисова H.A. Изолированная и сочетанная травма печени. СПб., 2000. - 117с.

26. Борисов А.Е., Рухляда Н.В., Суровикин Д.М и др.Место эндовидеохирургии в диагностике и лечении повреждений живота // Актуальные проблемы современной хирургии: Сб. работ. СПб., - 2000. - С. 19-22.

27. Борисов А.П., Григорьев С.Г. Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств. // Эндоскопическая хирургия.-1998.- № 4. С. 30-31.

28. Боровков С.А. Патофизиологические сдвиги при травме печени и оперативных вмешательствах на ней. // Хирургия.-1975.-№1.- С. 87-91.

29. Боровков С.А., Атаев С.Д. Закрытые изолированные и сочетанные травмы печени. // Клиническая хирургия. 1978. - № 10. - С. 17-20.

30. Бояринцев В.В., Митин С.Е., и др. Видеоассистированные операции в лечении повреждений органов брюшной полости // Эндоскопически ассистированные операции: Все-рос. конфер. Екатеринбург, 1999. -С. 32.

31. Браташ Б.М. Лапароцентез и лапароскопия при закрытой травме живота. // Хирургия. 1977.-№4.-С. 14-17.

32. Бураков A.A., Дедерер Ю. М., Кунаковский A.B., Шель А.И. Хирургическая тактика при травмах печени. // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 9-12.

33. Буянов А.Л., Некрасов А.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота. 1-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тезисы докладов. // Эндоскопическая хирургия,- 1998.-№ 1.-С. 10.

34. Вагнер Е.А., Урман М.Г. Хирургическая тактика при повреждении органов брюшной полости // Осложнения раннего постшокового периода травматической болезни (патогенез, клиника, профилактика, лечение): Респуб. сб. науч. трудов.- Л., 1987. С.115-122.

35. Ваганов А.П., Анфимова O.E. Диагностическая лапароскопия у детей // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. Трудов.- Владимир, 1999.- С. 100-102.

36. Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии. // Хирургия. 1986. - № 2. - С. 87-89.

37. Волков О.В. Повреждения дечени // Дисс. .д-ра мед. наук.- М., 1992.- 467л.

38. Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезенки.-М: Медицина, 1973. 103с.

39. Глушков Н.И., Кубачев К.Г. Сочетанная травма печени // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов Всеросс. конфер. Ростов-н/Д, 1998. - С. 96.

40. Голобородько Н.К. Лапароцентез как один из главных методов экспресс-диагностики закрытой травмы живота. // Закрытая травма живота. Харьков, 1981. - С. 26-27.

41. Горский В.А., Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., и др. Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецистэктомии и варианты его остановки // Анналы хирургической гепатологии. 2001,- том 6, № 2.- С. 95-99.

42. Горшков С.З., Волков B.C. Лапароцентез при закрытой травме живота. // Хирургия. -1974.-№2.-С. 84-87.

43. Горшков С.З., Волков B.C. Лапароцентез и лапароскопия при закрытой травме живота. // Хирургия. 1976. - № 3. - С. 47-50.

44. Горюнов В.Г., Пикенин A.M., Питенько H.H. Экспериментальное обоснование орга-носохраняющих операций при травматических повреждениях паренхиматозных органов. // Клиническая хирургия. 1990. - № 9. - С. 18-19.

45. Григорович Г., Дербенев В. Лапароскопия в неотложной хирургии у детей. // Врачебное дело. 1994.-№ 8. - С. 17.

46. Григорьев Е.Г., Чикотаев С.П., Белых Г.К., Черкашин А.Ф. Сохранение селезенки при ее повреждении. // Вестник хирургии. 1988. - № 11. - С. 68-69.

47. Гриненко Ж.А. Выбор метода вмешательств при повреждении печени // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Кишинев, 1979. -С. 112-113.

48. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени. // Вестник хирургии. -1998.-№5.-С. 62-66.

49. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В., Афаунов М.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия при закрытой абдоминальной травме у детей. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. - С. 23-27.

50. Егиев В.Н., Рудакова М.И., Валетов А. И. Основные принципы лапароскопически ас-систированных операций (1-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тезисы докладов) // Эндоскопическая хирургия. -1998,- № 1.- С. 18.

51. Епифанов Н.С. Лечение повреждений селезенки // Хирургия. 1992. - № 5-6. - С. 8589.

52. Ефименко H.A. Лечение огнестрельных ранений живота // 50 лекций по хирургии /4

53. Под ред. Савельева B.C.- М., 2003.- С. 296-306.

54. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.- Саратов, 1986. С. 142-196.

55. Журавлев В.А., Головченко Ю.А., Тимофеев Г.А. Некоторые вопросы профилактики и лечения кровотечений при резекции печени. // Клиническая хирургия. 1992. - № 12. -С. 36-40.

56. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: Медицина, 1976. - 152с.

57. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароскопии и лапароцентеза в диагностике травм живота. // Вестник хирургии. 1991. - № 2. - С. 56-58.

58. Земсков B.C., Радзиховский А.П. Хирургия печени.- Киев,1985. -С. 151.

59. Молитвославов А.Б, Бокарев М.И., Мамонтов P.E., и др. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2002.- №9. - С. 22-26

60. Зубарев П.Н., Еременко В.П. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомии. // Вестник хирургии.— 1990.- № 7.- С. 55-573.

61. Ибадильдин A.C., Оразбеков Н.И., Андреев Г.Н. Травмы печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: III конфер. хирургов-гепатологов.- СПб., 1995.- С. 112-113.

62. Караман Н.В., Бабур A.A., Зимовский В.Л., и др. Неотложная лапароскопия в диагностике закрытой травмы живота // Клиническая хирургия. 1990. - № 9. - С. 37-39.

63. Касумьян С.А., Грачев A.M., Буянов A.J1. и др. Лапароскопия при проникающих ранениях живота. 2-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тезисы докладов // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- №2. С. 25.

64. Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Множественные и сочетанные травмы у детей. -Л: Медицина, 1985.-231с.

65. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К., Волков Д.Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы. // Вестник хирургии.- 2000.-№ 3,- С.41-44.

66. Коган М.И., Ситников В.Н., Дегтярев О.Л., и др. Диагностическая видеолапароскопия у больных с множественной травмой // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 2. — С.60-61.

67. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота.- М.: Медицина, 1988. -224с.

68. Комарницкий В.Н./Некоторые аспекты экстренной эхографии при закрытой травме живота. // Ультразвуковая диагностика. 1997. - № 2. - С. 23.

69. Комаров Б.Д., Абакумов М.М. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М., 1986. - С. 370-438.

70. Константинов В.М.Закрытые и открытые травмы живота. // Клиническая хирургия. -1980.-№4.-С. 75-77.

71. Корабельников А.И.Лапароскопия в диагностике проникающих ранений живота. // Клиническая хирургия. 1988. - № 4. - С. 50-51.

72. Королев М.П., Кутушев Ф.К., Уракчеев Ш.К., и др. Хирургическое лечение повреждений печени // Вестник хирургии. 1996. - № 5. - С. 53-55.

73. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Лапароскопия при гемопери-тонеуме. // Хирургия. 1994. - № 7-12. - С. 134-136.

74. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Лапароскопия при проникающих ранениях брюшной полости. // Вестник хирургии. 1991. - № 2. - С. 51-53.

75. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Пути снижения летальности при механических повреждениях печени. // Вестник хирургии. 1991. - № 5 - 6. - С. 50 - 53.

76. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки. // Вестник хирургии. 1996. - № 2. - С. 51 - 53.

77. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Осложнения и летальность при травме селезенки. // Клиническая хирургия. 1991. - № 9. - С. 49-50.

78. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.Л. и др. Современная доктрина неотложной абдоминальной эндовидеохирургии // Мат. III Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскоп, хир. - 2000. - № 2. - С. 35.

79. Крылов Ю.М., Короткевич А.Г., Модзелевская С.М. Лапароскопия в выборе тактики при проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки. //Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Тезисы Иркутск, 1987. - 4.2. - С - 51.

80. Кубачев К. Г. Диагностика и объем оперативного вмешательства при травмах печени. //Автореф. дис. канд. мед. наук.- С.-Пб., 1997.- С. 20.

81. Литвин A.A., Цыбуляк Г.Н.; Сравнительная характеристика способов местного гемостаза в хирургии повреждений печени и селезенки. //Анналы хирургии.- 1999.-№5.-С. 7175.

82. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томе, ун-та, 1993. -С. 144.

83. Мороз И.Т., Король А.Е. О диагностике и лечении повреждений печени при закрытой травме живота. // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний травм печени. Харьков, 1986. - С. 119 - 120.

84. Макаров В.И., Сотниченко Б.А., Горшеев А.Н., Хольченко Е.А. Хирургическая такти-капри торакоабдоминальных ранениях // Ошибки и осложнения при травме живота: Материалы конференции. Новосибирск, 1990. - С. 91-92.

85. Маслова Н.Г., Насырь A.JI., Таратун JI.B. Значение ультразвуковой эхолокации в диффференциальной диагностике и наблюдении за развитием псевдокист поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1987.- №11.- С. 56-59.

86. Малаховский Д.Е., Калнин Я.Я. Повреждения органов брюшной полости при падении с высоты. // Хирургия. 1979. - № 10. - С.25-27.

87. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск, 1993. - С. 142.

88. Мариев А.И. Двойной петлистый шов для закрытия ран печени. // Клиническая хирургия. 1975. - № 10. - С. 83-85.

89. Маховский В.З., Николаев A.B., Маховский В.В., Анатомическая резекция селезенки в эксперименте. // Хирургия.- 2001. -№2.- С. 27-31.

90. Метелев Е.В., Митин С.Е.Использование эндовидиохирургии при травмах живота. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 2. - С. 41-42.

91. Мишин В.Ю., Адалмасов К.Г. Способ хирургического лечения посттравматических подкапсульных гематом селезенки. //Анналы хирургической гепатологии.- 2000,- №1- С. 73-74.

92. Мороз И.Т., Король А.Е. О диагностике и лечении повреждений печени при закрытой травме живота. // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний, травм печени. Харьков, 1986.—С. 119—120.

93. Нартайлаков М.А. Хирургическое лечение кист печени.- Уфа,1997.- С. 52.

94. Никифоров Б.И. Диагностика и тактика при закрытой травме живота. // Хирургия. — 1980.-№2.-С. 72-76.

95. Никифоров Б.И., Мирошников В.М. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота. // Хирургия. 1982. - № 10. - С. 28-31.

96. Николаев Г.Ф., Закрытые повреждения печени.- Л.:МедгизД955.- 164 с.

97. Николаев К.Н., Метелев Е.В., Митин С.Е. Возможности и перспективы использования лапароскопии в диагностике и лечении травм печени // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тезисы М., 2002.- С. 245-247.

98. Нихинсон P.A., Чихачев A.M., Хоменко В.В., Коркин И.В. Диагностика и лечение повреждений печени и их последствий. // Хирургия.—1989. № 1. - С. 81-84.

99. Нихинсон P.A., Чихачев A.M., Юрчук A.B. Резекция печени при ее закрытых повреждениях. // Вестник хирургии. 1992. - № 7-12. - С. 26 - 31.

100. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Видеолапароскопические вмешательства, дополненные минилапаротомией // Эндоскопические ассистированные операции: Материалы Всеросс. конфер. - Екатеринбург, 1999. - С. 22.

101. Перминова Г.И., Азем С.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях брюшной полости. // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 136-139.

102. Платошкин Э.Н., Нитиш В.Э., Рагунович И.М. Опыт применения лапароскопии при тупой травме живота. // Здравоохранение Беларуси. 1992. - № 6. - С. 50-52.

103. Повзун С. А. Роль ишемии и эндотоксикоза в патогенезе изменений печени при травматической болезни // Труды Ленинградского общества патологоанатомов. 1990. -Вып. 31.-С. 190-193.

104. Повзун С. А. Актуальные вопросы патологической анатомии травматической болезни у раненых в Афганистане / Под ред. Н. Д. Клочкова. — СПб., 1995. С. 73-79.

105. Повзун С. А. Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — С-Пб., 1995. -С. 82-103.

106. Попов С.Д., Ротков И.Л., Майоров Г.А., Рыжов Б.А.Клинико-экспериментальное обоснование допустимости реинфузии крови из брюшной полости при ранениях, проникающих в просвет желудочно-кишечного тракта. // Вестник хирургии. 1980. - № 3. - С. 88-92.

107. Прокопов В.А., Шевякпн С.М., Мальцев А.Г., n др. Лапароскопия в диагностике закрытой травмы живота. // Сборник тезисов б-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2002.- 24-26 апреля. - С. 287-288.

108. Прудков М.И., Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомия // Эндоскопически ассистированные операции: Материалы Всеросс. конфер. Екатеринбург, 1999.-С. 91.

109. Прудков М.И. Комбинирование классических и эндохирургических технологий: тенденции и проблемы инструментального обеспечения. // Эндоскопические ассистированные операции: Материалы Всеросс. конфер. Екатеринбург, 1999. - С. 23-24.

110. Пугачев А.Д., Барамия H.H., Полищук Н.Е., и др. Структура летальности при политравме и перспективы ее снижения. // Клиническая хирургия. 1990. - № 4. — С. 6-8.

111. Рафиев С.Ф. Диагностика и лечение абдоминальных травм. // Клиническая хирургия. 1986.-№4.-С. 52-55.

112. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев, 1985.- С. 199.

113. Рошаль Л.М., Граников О.Д., Петлах В.И. и др. Лечебная лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста. // Хирургия.—1985. № 10. - С. 63-66.

114. Рошаль Л.М., Петлах В.И. Лапароскопическое выявление закрытой травмы органов брюшной полости у детей. // Педиатрия. 1986. - № 2. - С. 42-44.

115. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 1976. - 504с.

116. Руппель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабарин С.А. Диагностическая лапароскопия при повреждениях живота. // Хирургия.- 1997. № 6. - С. 26-28.

117. Савельев B.C., Балалыкин A.C. // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980. - С. 3-7.

118. Савельев B.C., Абакумов М.М., Бакулев Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1986. 608с.

119. Сажан В.П., Емкужен В.М., Климов Д.Е., Сажин A.B. Лапароскопические вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии. // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№1.- С. 93—94.

120. Сайдаковский Ю.Я., Яцкевич Я.Е., Лабай E.H. Диагностика и тактика при сочетан-ной травме. // Хирургия. 1994. - № 12. - С. 38-41.

121. Саклапов Э.С. Лечение повреждений печени у детей // Вестн. Хирургии'-им. Грекова. 1989.-Т.143,№7-С.131-141.

122. Самойличенко А.Н., Богославский В.Л., Галеева Л.Ш., и др. Ошибки и дефекты в диагностике и лечении абдоминальной и торакоабдоминальной травмы. // Здравоохранение Казахстана. 1992. - № 6. - С. 44-46.

123. Свирский A.A., Катько В.А., Аверин В.И., Махаин A.M. Роль лапароскопии в лечении изолированных повреждений селезенки. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 3. -С. 61.

124. Ситников В.Н. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме: Дисс. канд. мед наук;14.00.27/ РостГМУ. Ростов-н/Д, 2002. - 178л.

125. Скрипниченко Д.Ф., Кривицкий Д.И., Абдулаев М.А. Ранения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Клиническая хирургия. 1982. - № 4. - С. 26-28.

126. Соколов В.А. Сочетанная травма. // Вестник травматологии и ортопедии. — 1998. № 2.-С. 54-65.

127. Стифуткин A.B. Этапная коррекция хирургической паталогии живота в условиях де-компенсированного гиповолемического шока: Дисс.канд. мед. наук.- Иркутск, 2000. -23с.

128. Сухопаров Ю.Н., Бояринцев В.В. Роль эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении ранений и травм живота // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. трудов Всеросс. конфер. Ростов-н/Д, 1998. - С. 66.

129. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., P.P. Фаязов и др. Миниинвазивные и органосбе-регающие операции при травмах живота. // Хирургия. 2002. - №4. - С. 29-33

130. Тищенко В.В. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме. // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 7-10.

131. Уракчеев Ш.К., Шахназоров С.Р., П.В.Котов. Некоторые вопросы хирургической тактики при повреждении селезенки. // Вестник хирургии. 1996.- Т.155, №6. - С. 66- 68.

132. Урман М.Г. Травмы живота: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. Пермь, 1992.- С. 45.

133. Усов Д.В., Махнев В.А., Белова З.И. и др. Лечение закрытых повреждений селезенки. // Вестник хирургии. 1983. - № 2. - С. 74 - 77.

134. Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М. и др. Малоинвазивная хирургия травматических повреждений живота. // Эндоскопически ассистированные операции: Все-росс. конфер-Екатеринбург, 1999. С. 46-47.

135. Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н., Уразбахтин И.М., Нагаев Н.Р., Ибрагимов Р.Т. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота. // Вестник хирургии. 1991. - № 2. -С. 54-56.

136. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении. // Вестник хирургии. 2001. - №. 5. - С. 81-88.

137. Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- Саратов, 1993.- С. 33.

138. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровье, 1987-568с.

139. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье, 1993. - 512с.

140. Шулутко A.M., Данилов А.И., Насыров Ф.Н. Сочетание лапароскопии и минидосту-пов в абдоминальной хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 1997.-№1.- С. 114.

141. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Хирургия повреждений печени // Сочетанная травма и травматический шок: Республ. Сб. науч. трудов. Л.,1988. - С. 98-102.

142. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. М.: Медицина, 1977.- С. 183.

143. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А, Гикавый В.И. Сочетанная травма груди и живота. Кишинев: Штиица,1990. - 183с.

144. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М.: Медицина,1984. - 343с.

145. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986.-256с.

146. Шахназаров С. Р. Повреждения печени. // Вестник хирургии. 1999. - Том 155. - №6. - С. 96 - 99.

147. Юдин М.Я., Лиепинып М.А., Рубене М.Я., Шенкман М.А. Диагностика и лечение ушиба селезенки. // Клиническая хирургия. 1990. - № 9. - С. 32-33.

148. Alaish S.M., Stylianos S. Diagnostic laparoscopy // Curr Opin Pediat. -1998. Vol.10., №3 - P. 323-327.

149. Alvarez S., Escalante С., Rituerto D. Assessment of post splenectomy residual splenic functions splenic autotransplants // Int Surg. 1987. - Vol.72, №3. - P.149-153.

150. Berci G. Elective and emergent laparoscopy. // World J. Surg. 1993. - Vol. 17. - P. 8

151. Berman S., Mooney E., Veitreter L. Late fatal hemorrhage in pediatric liver trauma // J. Pediatr Surg. 1992. - №12. - P. 1546-1548.

152. Bivins B.A. Sachatello C.R. Daugherty M.E. Diagnostic peritoneal lavage is superior to clinical evaluation in blunt abdominal trauma // Am Surg. 1978. - №44.- P. 637.

153. Boone D.C., Federle M., Billiar T.R. et al. Evaluation of major hepatic trauma: identification of patterns of injury // J. Trauma. 1995. - №40. - P.252-259.

154. Brasel K., Olson C., Stafford R. et al. Incidence and significance of free fluid on computed tomographic scan in blunt trauma // J. Trauma. 1998. - №5. - P. 889-892.

155. Brasel К J., DeLisle C.M., Olson C.J., Borgstrom D.C. Splenic injury: trends in evaluation and management // J. Trauma. 1998. Vol.44, №2. - P.283-286.

156. Carnevale N., Baron N., Delany H. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report. // J. Trauma. 1977. - Vol. 17. - P. 634.

157. Cavina E., Goletti O., Menconi C. et al. Clinical evaluation of hepatic lesions: guidelines for diagnostic for protocols and injuri severite scores // Ann. Ital. Chir. 1992. - Vol.63, №6 -P.735-742.

158. Champault G., Penehet A., Boutelier Ph., Patel J. Lesplaies des gros troncs veneux abdominaux // Lion. chir. 1989. - Vol. 79, №1. - P. 5-9.

159. Cogbill T.H., Moore E.E., Jyrkovich G.J. et al. Nonoperative management of blunt splenic trauma: a multicenter experience //J.Trauma.-1989.-Vol. 29. №10. - P. 1312-1316.

160. Cierny M., Ochmann J. Laparoscopy in abdominal injuries // Rozhl. Chir. 1998. - Vol.77, №8 - P.343-349.

161. Cuschieri A. et al. Diagnosis of significant abdominal trauma after road accidents preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1988. - Vol. 70. - P. 153.

162. Dawson D. Use of skin staplers in experimental gastrointestinal tract injures // J. Trauma. -1992.-Vol. 32.-P. 204.

163. Enche A., Holzer K., Blunt and penetrating liver trauma; surgical strategies. // Ann Ital Chir. 1992.- Vol.63, №6. - P.719-724.

164. Fang J., Chen R., Lin B. et al. Cell Count Ratio: New criterion of Diagnostic Peritoneal Lavage for detection of hollow organ perforation. // J. Trauma 1998. - Vol.45. - P.540-544.

165. Fabian T.C., Croce M.A., Stewart R.M. et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma // An. Surg. 1993. - Vol. 217. - P. 557.

166. Federle M.P., Crass R.A., Jeffrey R.B. et al. Computed tomography in blunt abdominal trauma // Arch. Surg. 1982. - Vol. 117. - P. 645.

167. Feint L., Vitall G., Richardson D. The injured colon. Relationships of management to complications // Amer. Surg. 1981. - Vol. 133. - P. 619-622.

168. Feliciano D. Abdominal vascular injuries // Surg. Clin. N. Amer. 1988. - Vol. 68, № 4. -P.745-754.

169. Feliciano D.V. Surgeri for liver trauma. // Surg Clin Nort Am. 1989. Vol. 69. - P. 273 -284.

170. Feliciano D.V., Sprjut-Patrinely V., Burch J.M. et al. Splenorrhaphy, the alternative. // Ann. Surg. 1990. - Vol.211, №5. - P. 569-582.

171. Fischer R. et al. Diagnostic peritoneal lavage fourteen years end 2586 patients later // Am. J. Surg.- 1978.-Vol. 136.-P. 701.

172. Frantzides C. et al. Laparoscopic closure of gastric stab wounds: a case report // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - # 3. - P. 63.

173. Freeman T., Fischer R. /.//J. Trauma. 1976. - Vol. 16 - P. 538-542.

174. Gazzaniga A., Stanton W., Bartlett R. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injures to the abdomen // Am. J. Surg. 1976. - Vol. 131. - P. 315.

175. Ghuman S., Pathak V., Mc Govern P. et al //Amer. Surg. 1982.-Vol. 48, №3. - P. 109113.

176. Graham G., Mattox U., Gordan G. / Traumatic injures of the pancreas // Amer. J. Surg. -1978.-Vol. 136.-P. 744-748

177. Hung S., Gunther R., Wolfe B. Intraperitoneal carbon dioxide insufflation and cardiopulmonary functions: laparoscopic cholecystectomy in pigs // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127. - P. 928.

178. Ishitani M. et al. Laparoscopically applied fibrin glue in experimental liver trauma // J. Ped5iatr. Surg. 1989. - Vol. 24. - P. 867.

179. Ivaturi R. Laparoscopy in the exaluation of the intrathoracic abdomen afther penetrating injury // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P. 101.

180. Ivaturi R., Simon R., Stahl W. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P. 155.

181. Johnston T., Chen Y., Reed R. Relative sensitivity of the clotting cascade to hypothermia // Surg. Forum. 1989. - Vol. 45. P. 567.

182. Jurkovich G. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival // J. Trauma.- 1987.-Vol. 27.-P. 1019.

183. Lawson D. E., Jacobson J. A., Spizarav D.L. et al. Splenic trauma: value of follow-up CT. // Radiology. 1995. - Vol. 194, № 1. - P.97-100.

184. Leithton T. Comparative cardiopulmonary effect of helium and carbon dioxide pneumoperitoneum // Surg. Forum. 1991. - Vol. 42. - P. 485.

185. Lenriot J., Brun P., Cheilan F., et al. Hepatic injuries. Analysis of 45 cases and therapeutic deductions // Ann. Chir. 1984. - Vol. 38., № 3. - P. 204-213.

186. Lerut J., Vauthey N., Triller J., et al. Intrahepatic arteriportal fistula following conservative treatment of a traumatic liver rupture: case report // J. Trauma. 1992. - Vol.33, №5. -P.760-764.

187. Livingston D., Tortella B.J., Blackwood J. et al. The role of laparoscopy in abdominal trauma // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P.471.

188. Madden JE, Edlich E, et al. Studies in the management of the contaminated wound. IV. Resistance to infection of surgical wounds made by knife, electrosurgery and laser // Am J Surg 1970:119:- P. 222.

189. Macho J., Schecter W. Cardiac stapling in the management of penetrating injuries of the heart: rapid of hemorrhage and decreased of hemorrhage and decreased risk of personal contaminación // J. Trauma. 1993. - Vol. 34. - P. 711.

190. Marx G. Abdominal trauma // Engeneer. Med. Toronto. 1983. - Vol. 1. - P. 380-408.

191. Marshall M., Vinh D., Evans S.R. An alternative technique for the use of absorbable mesh in an isolated liver injury // Injury. 1996. - Vol. 27, №6. - P. 445-446.

192. McHenry C.R., Fedele G.M., Malangoni M.A. A refinement in the technique of perihepatic packing // Am. J. Surg. 1994. - Vol.168, №3. - P. 280- 282.

193. Misra R., Wagner R., Boneval H. Injuries of Hepatic Veins and Retrohepatic Vena cava. The Am Surg. 1983. - Vol. 49 - P. 55-60.

194. Moffa S., Quinn J., Slotman G. The Hemodynamic effects of carbon dioxide pneumoperitoneum during mechanicalventilation and positive end-expiratory pressure // J. Trauma. -1992.-Vol. 32.-P. 953.

195. Morelli M., Rossi R, Ruscalla L. et al. Liver injury in abdominal trauma. Review of the literature and personal observations // Minerva chir. 1993. - Vol. 48, № 1-2. - P. 19-24.

196. Moore E. E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J. et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) // J. Trauma 1995. - Vol. 38(3).- P.323

197. Moore E.E., Mattox K.L. (eds) Trauma. Stamford: CT, Appleton & Lange, 1996. - 3 ed. - P. 487.

198. Moore E., Moore J., Duzer-Moore F. et al./Mandatory laparotomy for gunshot wounds penetrating abdomen // Amer. J. Surg. 1980. - Vol. 140. - P. 847-849.

199. Moore F. Nonresectional management of major hepatic trauma. An evolingconcept. Am J Surg 1985; 150: 6: p. 725-729.

200. Nichols R. /A new look at peritonitis // In: Emergency Surgery. Chicago. 1982. - P. 382387.

201. Ott D. Correction of laparoscopic insufflation hypothermia // J. Laparoendosc. Surg. -1992.-№1.-P. 183.

202. Pachter H.L., Hofstetter S.R., Liang H.G. Liver and biliary 260. Patel G., Williams J., Honshaw T. // World. J. Surg., 1981. Vol. 5. - № 3. - P. 426-427.

203. Peterson Sr., Sheldon G. Morbidity of a negative finding at laparotomy in abdominal trauma // Surg., Gynecol., Obstet. 1979. - Vol. Vol. 148. - P. 23.

204. Poggetti R.S., Moore E.E., Moore F.A. et al. Balloon tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds // J. Trauma. 1992. - Vol.33, №5. - P.694-697.

205. Powell D., Bivins B., Bell R. Diagnostic peritoneal lavage // Surg. Gynec. Obstet. 1982. -Vol. 155.-P. 257-264.

206. Reifferscheid M. Chirurgie der Leber. Stuttgart, 1957. - 268 S.

207. Robin A., Andrews J.R., Lange D. A. et al. Selective management of anterior abdominal stab wounds // J. Trauma. 1989. - Vol. 29. - P. 1684.

208. Rotondo M.F., Zonies D.H. Damage control sequence and underlying logic // Surg. Clin. N. Amer. 1997. - Vol.77, № 4. - P. 761-777.

209. Rotondo M.F., Schwab C.W., McGonigal M. et al: "Damage control": An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma. 1993. -Vol.35, №3.-P.375-382.

210. Sackier J. Laparoscopy in the emergency setting // Wolrd J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 1083.

211. Salky B., Baner J. et al. Laparoscopic cholecystectomy: an initial repor // Gastrointest. Endoscopy. 1991. - Vol. 37, № l.-P. 1-5.

212. Scioscia P., Dillon P., Cilley R. et al. Endoscopic sphincterotomy in the management of posttraumatic billiary fistula. // J. Pediatr Surg. 1994. Vol.29, №1. - P. 3-6.

213. Scweizer W., Beckr C., Tanner S., et al. The significance of computerized tomograrhy for conservative treatment of liver trauma // Helv. Chir. Fcta. 1993. Vol. 59. - P. 717-724.

214. Sclafani S. J., Shafitan G. W., Scalea T. M. et al. Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries:utiIization of angiography for triage and embolization for he-mostasis // J. Trauma 1995. - Vol. 39, № 5. - P. 818-825.

215. Shafitan G. Diagnosis of acute abdominal trauma. Principles and Practice of Trauma Care. Ed. By M. Worth. Baltimore, 1982. - P. 105-116.

216. Sosa J., Sims D., Martin L. et al. Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds // Arch. Surg. 1992. - Vol. 127. - P. 109.

217. Stylianos S., King T. Recognición of occult diaphragm injures by celiotomy for left chest stab wounds // J. Trauma 1989. - Vol. 29. - P. 1732.

218. Townsend M., Flancbaum L., Choban P., Cloutier C. Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. // J. Trauma. 1992. - Vol. 33. - P. 954.

219. Townsend M., Flancbaum L., Choban P., Cloutier C. Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries after blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1993. - Vol. 35, №4. - P. 647-653.

220. Velanovich V. Blunt splenic injury in adults: a decision analysis comparing options for treatment // Eur. J. Surg. 1995.-Vol. 161, № 7. - P. 463-470.

221. Walker M.L. The damage control laparotomy // J. natl. med. Assoc. 1995. - Vol.87, №2. -P.l 19-122.

222. Williams M., Murr P. Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function // Surg. Endose. 1993. - №7. - P. 12.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом

Оглавление диссертации Турбин, Михаил Васильевич :: 2004 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Хирургия", Турбин, Михаил Васильевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение повреждений паренхиматозных органов баллонно-компрессионным методом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Турбин, Михаил Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций