Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дтсфункции.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дтсфункции.
004613213
Печурина Ирина Николаевна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАВЕРНОЗНОГО ФИБРОЗА ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
14.03.03 - патологическая физиология 14.01.23 - урология
1 8 НОЯ 2010
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Кемерово-2010
004613213
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» и в Государственном учреждении «Научный Центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (г. Новосибирск)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Еркович Андрей Анатольевич
Будаев Алексей Владимирович Гудков Александр Владимирович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, г. Барнаул
Защита состоится: « » 2010 года в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан «_»_2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только медицинское, но и социальное значение, влияя на качество жизни социально активных и трудоспособных мужчин (Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Живов A.B., 2008; Lue T.F., 2000; Kernich С.А., 2006). Установлено, что расстройства эректильной функции в 70% - 90% случаях связаны с органическими перестройками структур полового члена (Коган М.И., 2005; Akbal С. et al., 2008).
Выбор тактики лечения зависит от формы эректильной дисфункции, наличия или отсутствия фиброза кавернозных тел полового члена (Жнейди Ж.М., 1997; Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., 2007; Mulcahy J.J., Wilson S.K., 2006).
Сложностью выбора метода лечения пациентов с артериовенозной формой эректильной дисфункции является несоответствие между тяжестью клинических проявлений и степенью морфо-функциональной перестройки тканевых структур полового члена.
Несмотря на множество методов диагностики эректильной дисфункции (Кротовский Г.С., Зудин A.M., 2003; Абдулин И.И., 2007; Жуков О.Б., 2008; Aversa A. et al., 2006; Dcmir О. et al., 2009), подтвердить или исключить фиброзную трансформацию может только патоморфологическое исследование биоптатов кавернозных тел, которое чревато риском развития ряда осложнений и проводится по строгим показаниям. Попытки разработать неинвазивный метод диагностики кавернозного фиброза предпринимались неоднократно, но у всех есть слабые стороны (Мамедов О., 1988; Бавильский В.Ф., 1997; Billups К., Friedrich S., 2000; Timm G.W. et al., 2008; Costa W.S. et al., 2009).
Таким образом, поиск, разработка и патогенетическое обоснование объективных малоинвазивных подходов к диагностике кавернозного фиброза полового члена является актуальной и важной научно-практической задачей современной урологии и андрологии. Решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность данного исследования.
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать методику неинвазивной диагностики кавернозного фиброза, оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией на основании определения параметров эластичности полового члена и сывороточных факторов релаксации сосудов (нитритов/нитратов, эндотелина 1-21).
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности изменения параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции у больных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения и сравнить эти данные с результатами субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена.
2. Исследовать содержание нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном (из локтевой вены) и местном (из кавернозных тел) кровотоке у больных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения. Сравнить их с параметрами эластичности полового члена, данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена.
3. Определить параметры стадий компенсации, субкомпенсации, декомпенсации при артериовенозной эректильной дисфункции на основании изменения эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции, содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке.
4. Дать патогенетическое обоснование методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией.
Научная новизна
Впервые определены стадии морфофункциональной перестройки кавернозной ткани и пенильных сосудов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсиров'анная при артериовенозной эректильной дисфункции по степени изменения эластичности тканевых структур полового члена под действием локального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции. Показано, что компенсированная и субкомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенилыюй гемодинамики, а декомпенсированная - фиброзными изменениями белочной оболочки, кавернозной ткани полового члена, периваскулярным склерозом кавернозных сосудов, подтверждаемые данными патоморфологиче-ского исследования.
При этом выявлено снижение содержания нитритов/нитратов и увеличение уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, выраженность которых зависит в большей степени от стадии компенсации и в меньшей от степени тяжести артериовенозной эректильной дисфункции, свидетельствующие о нарушении регуляции тонуса пенильных сосудов.
Впервые определена и обоснована патогенетическая значимость неинва-зивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции для выявления функциональных и структурных изменений тканей полового члена, что позволяет выбрать эффективную тактику лечения.
Показано, что улучшение показателей эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления на фоне фармакологической нагрузки, нормализация показателей содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в сыворотке крови являются объективными критериями эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость
На основании полученных данных разработана методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и определены критерии оценки функцио-
нальных и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при арте-риовенозной эректилыгой дисфункции, исключающие травматичный метод биопсии кавернозной ткани полового члена.
Полученные данные углубляют существующие представления о стадиях патогенетического процесса артериовенозной формы эрекгильной дисфункции и роли сывороточных факторов релаксации в этом процессе.
На основании показателей методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза разработаны патогенетически обоснованные критерии выбора тактики лечения в зависимости от стадии компенсации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Механизм развития артериовенозной эрекгильной дисфункции ассоциируется со снижением содержания нитритов/нитратов и увеличением уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, свидетельствующим о спастическом состоянии пенильных сосудов, выраженность которого зависит от степени тяжести и стадии компенсации заболевания.
2. Методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза позволяет установить компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии артериовенозной эрекгильной дисфункции.
3. Повышение концентрации нитритов/нитратов и снижение уровня эндотелина-1-21 в сыворотке крови, нормализация параметров эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления с использованием фармакостимуляторов эрекции являются объективным критерием эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции. Отсутствие положительной динамики - диктует необходимость выбора хирургической тактики лечения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и научно обоснованный комплексный подход с применением методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андроло-
гии стационара ФГУ «СОМЦ ФМБА России», ООО «Урологический медицинский центр» г. Новосибирска.
Основные положения работы включены в программу преподавания цикла урологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»..
Апробация работы. Основные положепия диссертации были доложены на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003); Научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск, 2004); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); IV Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); Ш Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006); VII межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), VIII Дальневосточной конференции урологов (Благовещенск-на-Амуре, Хейхе, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, среди них - 4 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, рекомендованных для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 154 страницах машинописного текста, содержат 37 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 235 источник, из них 73 отечественных и 162 иностранных.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация клинического материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящее исследование основано на результатах комплексного обследования 115 больных с артериовенозной эректильной дисфункцией (ЭД), находившихся на стационарном лечении в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии ФГУ «СОМЦ ФМБА России» г. Новосибирск.
Возраст обследованных больных от 23 до 56 лет. Контрольную группу составили 19 здоровых добровольцев от 23 до 46 лет. Критериями исключения из исследования были: 1) возраст старше 60 лет; 2) сопутствующие острые и хронические заболевания в стадии обострения; 3) травмы тазовых органов; 4) нейрогенные и эндокринные формы ЭД.
Диагноз А/В ЭД подтвержден субъективными и объективными параметрами обследования пациентов. В качестве материала исследования были использованы сыворотка периферической крови из локтевой вены и кавернозной крови, ткань ПЧ, полученная с помощью пистолетной биопсии или в ходе оперативного вмешательства.
Субъективная оценка проводилась с помощью анкеты МИЭФ-5. От 21 до 25 баллов оценка соответствует отсутствию признаков нарушения эректильной функции, 16-20 - легкой, 11-15 - умеренной и 5-10 - значительной ЭД. При объективном исследовании проводили физикальный осмотр с характеристикой вторичных половых признаков.
Тест ночной пенильной тумесценции (НПТ-тест) проводили с помощью компьютеризованной системы «RigiScan» («Dacomed», Миннеаполис, США) по стандартной методике (Bradley W.E. et al., 1985).
В настоящей работе использовали усовершенствованный автором метод ЛОД диагностики. Ранее в работах О. Мамедова (1988) и В.Ф. Бавильского (1997) установлена взаимосвязь между уменьшением длины ПЧ, увеличением времени возникновения ППТ с фиброзной трансформацией ткани ПЧ. Других данных в научной литературе, посвященных диагностическому применению метода ЛОД, практически не обнаружено (Dalkin B.L. et al., 2007). Отмечали время возникновения ППТ, создавая отрицательное давление вокруг ПЧ с помощью минибарокамеры от 0,2 до 0,4 атм. Вычисляли среднее время возникновения ППТ (tcp) как среднее арифметическое. До и после проведения метода ЛОД измеряли параметры (окружность (С) и длину (Н)) ПЧ при значениях отрицательного давления 0,3 атм. Объем ПЧ рассчитывали по формуле: V=tiR2H; R=C/2ti; V=C*С/ (3*л)*Н. Прирост объема ПЧ (AV) находили как разницу объемов ПЧ до и после ППТ: AV=V2-V1, где V2 - объем ПЧ на пике ППТ, а VI-объем ПЧ в исходном состоянии. Исследование повторяли трижды: в исходных условиях, на фоне al-адреноблокаторов (аЛАБ) (кардура - 4 мг) и на фоне ингибиторов 5-фосфодиэстеразы (И5ФДЭ) (виагра - 50 мг). Для исключения сум-мации фармакологического эффекта исследование с а1АБ и И5ФДЭ проводили в разные дни. Относительный прирост объема полового члена (%AV) ПЧ вычисляли в процентах.
Ультразвуковая фармакодопплерография ПЧ проводилась с помощью УЗИ сканера «Aloka-1700» (Япония). Оценивали морфологические параметры ткани кавернозных тел, артерий, вен и характеристики артериального и венозного кровотока в фазу покоя и фармакоэрекции.
Во время проведения фармакодопплерографии измеряли осевую ригидность ПЧ с помощью риджидометра в мм. рт. ст. и граммах. Нормативные параметры теста риджидометрии составляет: свыше 600 гр. и 140 мм рт. ст. согласно данным медицинской группы «Timm Medical». По показаниям проводили фармакокавернозометрию и фармакокавернозографию.
Стабильные нитриты/нитраты (NO/NO") в сыворотке периферической крови из локтевой вены и кавернозной крови больных ЭД, косвенно свидетель-
ствующие об уровне N0 определяли по методу Ignarro L.G. e.al. (1987). Единица измерения нитритов в крови - мМ/мл. Содержание эндотелина-1-21 определяли методом иммуноферментного анализа «Human Endothelin (1-21)» «Biome-dica Medizinprodukte GmbH@Co RG (Германия), кат. №BI-20052) в fmol/мл (femtamol=10'15 mol).
Полутонкие срезы образцов ткани ПЧ после фиксации в 4%-ом парафор-мальдегиде промывали в трех порциях среды Игла, дофиксировали в 1%-ом растворе четырехокиси осмия. После промывания в двух порциях среды Игла, обезвоживали в спиртах по возрастающей концентрации, проводили через ацетон, заливали в смесь эпона и аралдита. Готовили полутонкие срезы (1 мкм) на ультратоме «Ultracut» («Reichert-Jung», Австрия), окрашивали 1%-ым раствором азура И, приготовленном на 1%-ом растворе тетрабората натрия. Просмотр и анализ препаратов и микрофотосъемка проводились на световом микроскопе «Jenaval» («Carl Zeiss», Jena, Германия).
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statístíca 6.0» и «Microsoft Exel 7.0».
Все инвазивные манипуляции проводили по клиническим показаниям, а также с информированного согласия пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования выявлено, что субъективная оценка степени снижения эректильной функции по данным анкеты МИЭФ-5 легкой степени была у 35,65%, умеренной - у 41,7% и значительной - у 22,6% пациентов.
По данным НПТ - теста выявлена выраженность признаков поражения как артериального (снижение количества пиков ночных эрекций), так и венозного звена (укорочение пиков ночных эрекции и снижение ригидности (AER) и прироста толщины (ET) ПЧ) от степени тяжести клинических проявлений заболевания пациентов А/В ЭД.
При анализе данных ЛОД теста без применения и с применением фарма-костимуляторов у больных А/В ЭД выявлено достоверное снижение ДУ ПЧ в целом по группе. Однако получен значительный разброс показателей в группах по степени тяжести заболевания (табл. 1).
Таблица1- Изменение ДУ полового члена больных с А/В ЭД различной степени тяжести при проведении ЛОД-теста
Группы больных Объемный п эирост (ДУ) полового члена (см3)
Исходный +сс1-АБ + ИФДЭ-5
В целом по группе (п=115) 87,62±3,38* 99,03±3,96 107,56±3,99х
Легкая (п=41) 43,87±19,96* 68,97±10,88 59,68±31,6
Средняя (п=48) 90,61±5,02 99,56±6,07 109,21±6,02
Тяжелая (п=26) 74,74±5,07* 71,4±5,96 89,6±9,36
Контроль (п=19) 97,9±3,7 117,98±7,47 120,7±9,6
Примечание: * - достоверные различия по сравнению с контролем и - по сравнению с соответствующими исходными данными (р<0,05)
При исследовании индивидуальных показателей ДУ ПЧ выявлены 3 группы больных, у которых можно было предположить, что патологический процесс находится, на разных стадиях компенсаторных возможностей:
1. Группа с компенсированной стадией А/В ЭД (48,7% (56) больных). Исходный ДУ ПЧ при проведении ЛОД-теста находился в пределах >90 см3, его относительный прирост (%ДУ) при приеме а1-адреноблокатора (Кардуры), либо ингибитора ФДЭ-5 (Виагры) составил <150%;
2. Группа с субкомпенсированной стадией артериовенозной ЭД (23,5% (27) больных). Показатели ДУ <90 см3, а его %ДУ при приеме фармакостимуля-торов составляет >150%;
3. Группа с декомпенсированной стадией артериовенозной ЭД (27,8% (32) человека). Параметры ДУ <90 см3, и его %ДУ при приеме фармакостимулято-ров составляет <150%.
Установлено, что у пациентов с легкой и средней степенью тяжести забо-
левания А/В ЭД была преимущественно в компенсированной и в субкомпенси-рованной стадии процесса. Напротив, при тяжелой степени - выявлена преимущественно декомпенсированная стадии процесса (рис. 1).
По данным риджидометрии у 53% больных с компенсированной и 58% с субкомпенсированной стадией А/В ЭД выявлено ослабление аксиальной ригидности ПЧ, а с декомпенсированной - у 89% пациентов. Что подтверждает зависимость интроекционной способности от стадии компенсации морфофунк-циональных перестроек тканей полового члена.
Уровень NO/NO" в сыворотке периферической крови из локтевой вены у больных с А/В ЭД в целом по группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Наибольшее значение NO/NO" было при компенсированной, а наименьшее - декомпенсированной стадии А/В ЭД. Причем в кавернозной крови больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией ЭД уровень NO/NO" был достоверно ниже, чем в сыворотке периферической крови.
100% 80 60 40 20 0
g декомпенсированная
□ субкомпенсирован-ная
S3 компенсированная
тяжелая средняя легкая
Рисунок 1 - Распределение больных А/В ЭД по соотношению степени тяжести клинического течения и стадии компенсации процесса
При анализе уровня эндотелина-1-21 на всех стадиях А/В ЭД средние значения в сыворотке крови из локтевой вены были достоверно выше, чем у кон-
трольной группы. В сыворотке кавернозной крови больных с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной стадией А/В ЭД уровня эндотелина-1-21 оказались выше, чем в циркулирующей крови.
Микроскопическое исследование ткани биоптатов ПЧ в группе с декомпенсированной стадией А/В ЭД выявили преимущественно, фиброзные очаги различной степени выраженности и локализации. В субкомпенсированной группе - преимущественно, дистрофические изменения миоцитов кавернозной ткани. У пациентов компенсированной группы выраженных дистрофических и фиброзных изменений выявлено не было.
После курса консервативного лечения субъективная оценка эректильной функции по шкале МИЭФ-5 пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией А/В ЭД практически не отличалась от лиц контрольной группы. Пациенты с декомпенсированной стадией отметили незначительное улучшение, соответствующие умеренной и значительной ЭД.
По результатам НПТ теста, наибольший положительный эффект был у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией. Единицы активности ригидности (RAU) и тумесценции (TAU) достигали контрольных величин. При декомпенсированной стадии улучшения показателей не отмечено.
Параметры растяжимости ПЧ больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией после консервативной терапии практически не отличались от контрольных величин. У больных с декомпенсированной стадией отмечается лишь незначительное увеличение показателей при проведении ЛОД-теста.
Изменение уровней NO/NO'и эндотелина-1-21 после консервативного лечения оценивали только в сыворотке периферической крови обследованных больных. Содержание NO/NO' достоверно возрастало и практически не отличалось от уровня контрольных величин при компенсированной и субкомпенсированной и стадии. У больных с декомпенсированной стадией уровень NO/NO' возрастал, но был ниже, чем у здоровых добровольцев. Наиболее значимое снижение уровня эндотелина-1-21 отмечено у пациентов с компенсированной стадией болезни - среднее значение не отличается от контрольных величин. У
больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией уровень эндо-телина-1-21 в сыворотке крови остается достоверно высокими, по сравнению с контрольной группой.
После консервативного лечения скорость кровотока в кавернозных артериях ПЧ больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией ЭД возрастала, с декомпенсированной стадией значимого увеличения скорости кровотока не получено.
Средние значения аксиальной ригидности ПЧ больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией А/В ЭД, с хорошими результатами консервативного лечения, возрастают относительно исходных величин (до лечения) в 2,6 раза (р<0,05). Увеличение аксиальной ригидности ПЧ у пациентов этих групп с удовлетворительной оценкой эффективности лечения менее значимое. У больных с декомпенсированной стадией ЭД значимого прироста аксиальной ригидности ПЧ не зафиксировано.
Анализ эффективности консервативного лечения проводили по совокупности субъективных и объективных данных и оценивали по 3-х бальной шкале: а) если все показатели соответствовали контрольным величинам эффект терапии признавали «хорошим»; б) в случае отрицательного результата 1-2 параметров - «удовлетворительным»; в) при низком и отрицательном результате всех показателей - «неудовлетворительным», даже если многие пациенты признавали положительную динамику лечения. У пациентов А/В ЭД в компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни зарегистрированы хорошие и удовлетворительные результаты. Неудовлетворительной оценки в данной группе больных не было. У больных с декомпенсированной стадией ЭД выявлено прямо противоположная картина (рис. 2).
100%-90 -80 '
50 -40
30 -
20 -
10 -
0 -
70 60
П Хороший
■ Удовлетворительный
1
ЕЗ Неудовлетворительный
9,
К
С
Д
К - компенсированная, С - субкомпенсированная, Д - декомпенсированная стадия
Рисунок 2 - Результаты оценки эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой ЭД
Всем больным с неудовлетворительными результатами консервативной терапии проводили хирургическое лечение, которое включало: 1) фаллоэндо-протезирование (29 больных) и 2) операция на венозных коллекторах (2 пациента). Основаниями для проведения хирургического лечения были: а) отсутствие позитивного эффекта консервативного лечения; б) отрицательные результаты субъективной оценки и объективных параметров оценки. После хирургического лечения больные с патологическим венозным сбросом оценивали свою эректильную функцию по анкете МИЭФ5 на уровне здоровых людей (контроль) 23 - 24 балла. Фаллоэндопротезирование (ФЭП) проводили 29 больным из 115 пациентов включенных в настоящее исследование. Все пациенты удовлетворены результатами ФЭП.
Полученные в результате диссертационного исследования данные и анализ литературных сведений позволил разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения пациентов с артериовенозной формой ЭД (рис.3).
Рисунок 3 -нозной формой ЭД
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с артериове-
ВЫВОДЫ
1. Для артериовенозной формы эректильной дисфункции характерно несоответствие между закономерностью изменений параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции и клинической степени тяжести заболевания.
2. На основании закономерности изменений параметров эластичности тканей полового члена выявлены компенсированная, субкомпенсированная и де-компенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции, что подтверждено данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена. Улучшение параметров эластичности полового члена после консервативного лечения, отмечено у всех пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией артериовенозной эректильной дисфункции. У больных с декомпенсированной стадией улучшение отмечено лишь у 9,4%.
3. Изменение показателей содержания нитритов/нитратов, уровня эндоте-лина-1-21 в системном и местном кровотоке находиться в прямой зависимости от стадии компенсации, что соответствует закономерности изменений параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции. После консервативного лечения нормализация показателей содержания нитритов/нитратов отмечалась только у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией. Уровень эндотелина-1-21 в системном кровотоке достиг контрольных величин у всех пациентов компенсированной стадии, а у 16% больных с субкомпенсированной и у 35% - декомпенсированной стадией болезни уровень эндотелина-1-21 оставался высоким.
4. Компенсированная стадия артериовенозной^эректильной дисфункции характеризуется параметрами эластичности полового члена, соответствующими показателям здоровых мужчин. Уровень содержания нитритов/нитратов в сис-
темном кровотоке снижен на 27,7% относительно контроля, эндотелина-1-21 повышен на 23,3%.
При субкомпенсированной стадии исходные параметры эластичности полового члена снижены, но при приеме фармакостимуляторов возрастают больше, чем в группе контроля (%АУ>150%). Уровень содержания нитритов/нитратов снижен на 31%, эндотелина-1-21 повышен на 46,6% относительно контроля.
При декомпенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции исходные параметры эластичности полового члена снижены, не восстанавливаясь при приеме фармакостимуляторов. Уровень нитритов/нитратов снижен на 38,4%, эндотелина-1-21 повышен на 70%. Компенсированная и субкомпен-сированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсиро-ванная - фиброзными изменениями белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена, что подтверждено данными объективного обследования, пато-морфологических исследований.
5. Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции основан на прогрессирующем снижении содержания нитритов/нитратов и увеличении эндотелина-1-21 как в системном, так и в местном кровотоке. Что свидетельствует о спастическом состоянии пенильных сосудов, приводящим к гипоксии тканей полового члена, индуцируя развитие кавернозного фиброза. Выраженность этих изменений зависит от стадии компенсации заболевания.
6. Патогенетическими критериями методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной форме эректильной дисфункции являются: низкие показатели резерва эластичности полового члена в тесте локального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции, снижение уровня нитритов/нитратов и возрастание эндотелина-1-21 в кавернозной крови, характеризующих структурно-функциональные изменения сосудов и ткани полового члена, что требует выбора хирургического метода лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогноза эффективности лечебных программ у пациентов с артерио-венозной эректильной дисфункцией рекомендуется использовать методику не-инвазивной диагностики кавернозного фиброза.
Следует учесть параметры эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцирован-ной тумесценции для определения стадии компенсации: а) При компенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции исходные данные ДУ ПЧ находились в пределах >90 см3, а %ДУ при приеме фармакоиндукторов тумесценции составил <150%; б). При субкомпенсированной стадии параметры ДУ<90 см3, а %ДУ при приеме фармакоиндукторов составляет >150%; в). При декомпенсированной стадии параметры ДУ<90 см3, а его %АУ при приеме фармакоиндукторов составляет <150%.
Для выявления выраженности эндотелиальной дисфункции целесообразно использовать определение содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке. Снижение уровня нитритов/нитратов и повышение концентрации эндотелина-1-21 предполагает нарушение пенильной гемодинамики с развитием гипоксии, обуславливающей фиброзную трансформацию белочной оболочки и кавернозных тел полового члена.
2. При компенсированной и субкомпенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции рекомендуется применение комплексной консервативной терапии. В декомпенсированной стадии оптимальным вариантом выбора является фаллоэндопротезирование.
3. Оперативное лечение патологического венозного сброса магистрального характера показано в случае отсутствия фибропластической трансформации тканей полового члена, т.е. стадии компенсации. В стадии субкомпенсации рекомендуется воздержаться от венокклюзивных операций, т.к. возможна симуляция патологического венозного сброса по субтуникальному подоболочечно-
му пути за счет снижения артериального кровотока. В подобной ситуации результаты оперативного лечения непредсказуемы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки для публикации
научных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук:
1. Патогенетическая значимость про- и противовоспалительных цитокинов при васкулогенной форме эректильной дисфункции / A.A. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - № 2. - С. 103-106.
2. Еркович, A.A. Тест ночных пенильных тумесценций в диагностике и подборе лечебных препаратов при васкулогенной форме эректильной дисфункции / A.A. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - №2. - С. 114-117.
3. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе васкулогенной эректильной дисфункции / Д.Д. Цырендоржиев, A.A. Еркович, И.Н. Печурина и др. // Авдрология и генитальная хирургия. -2007.-№1.-С 14-18.
4. Атеросклероз и эректильная дисфункция: морфофункциональные особенности / A.A. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2006. -№ 2 (120). - С. 166-169.
Статьи в реферируемых журналах:
5. Нетрадиционное применение al-адреноблокаторов и «Виагры» в андроло-гической практике / И.Н. Печурина, A.A. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев и др. // Актуальные вопросы урологии: сб. науч. тр. - Новосибирск: Сибмед-издат,2004.-С. 81-83.
6. Повышение эффективности диагностики тяжести эректильной дисфункции сочетанием приема индукторов эрекции с проведением ночного мониторинга / A.A. Еркович, Д.Д. Цырендоржиев, И.Н. Печурина и др.// Актуальные вопросы урологии: материалы науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири - Бийск, 2004. - С. 5-6.
7. Печурина, И.Н. Диагностическая значимость теста с «Кардурой» и «Виаг-рой» при кавернозном фиброзе / И.Н. Печурина, A.A. Еркович, И.Е. Шеля-кин // Избранные вопросы урологии: сб. науч. тр. - Новосибирск, 2005. - С. 44-45.
8. Печурина, И.Н. Применение ранней реабилитационной терапии у больных эрекшльной дисфункцией после операций на венозных коллекторах полового члена / И.Н. Печурина, В.И. Исаенко, A.A. Еркович // Избранные вопросы урологии: сб. науч. тр. - Новосибирск, 2005. - С. 45-47.
Материалы конференций:
9. Печурина, И.Н. Применение локального отрицательного давления в сочетании с сосудистыми препаратами для прогнозирования эффективности консервативного лечения эректильной дисфункции / И.Н. Печурина, A.A. Еркович, И.Е. Шелякин // Актуальные вопросы урологии: материалы науч.-практ. конф. -Новокузнецк, 2005.-С. 217-219.
10. Печурина, И.Н. Роль ранней реабилитационной терапии у больных эректильной дисфункцией после коррегирующих операций на венозных коллекторах полового члена / И.Н. Печурина, Д.Д. Цырендоржиев, A.A. Еркович // Мужское здоровье и долголетие: материалы IV Российского научного форума - Москва, 2006 - С. 105-106.
11. Еркович, A.A. Взаимосвязь цитокинов и оксида азота при некоторых формах васкулогенной эректильной дисфункции. / A.A. Еркович, Д.Д. Цирен-доржиев, И.Н. Печурина П Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы VII межрегиональной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 415-425.
12. Печурина, И.Н. Значение локальной терапии в лечении пациентов в эректильной дисфункцией на фоне соматических заболеваний / И.Н. Печурина, А.А Еркович. // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы VII межрегиональной науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008. - С. 484-486. J
13. Печурина, И.Н. Улучшение эффективности оперативного лечения на венозных коллекторах полового члена с помощью ранней реабилитационной
терапии / И.Н. Печурина, Д.Д. Цырендоржиев, A.A. Еркович // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы VII межрегиональной науч-пракг. кшф. -Новосибирск, 2008. - С. 486-488.
14. Печурина, И.Н. Интегральный подход в лечении пациентов с эректильной дисфунцией на фоне системных соматических заболеваний / И.Н. Печурина, A.A. Еркович // Инновационные технологии в урологии: материалы VII науч.-практ. конф. - Омск, 2009. - С. 31-32.
15. Печурина, И.Н. Частота выявления аномалий архитектоники артериального русла полового члена при эректильной дисфункции по данным фармако-допплерографии / И.Н. Печурина, A.A. Еркович // Инновационные технологии в урологии: материалы VII науч.-практ. конф. -Омск, 2009.- С. 32-33.
А/В ЭД ,
И5ФДЭ
КА
ЛОД МИЭФ-5
НПТ ППТ
пч
ССЗ
ССС
ФДПГ
ФДЭ
ФЭП
ЭД
а1АБ NO
AV
%AV
PSV
NO/NO" •
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
Артериовенозная эректильная дисфункция Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа Кавернозные артерии Локальное отрицательное давление Международный индекс эректильной функции 5 редакция
Ночные пенильные тумесценции Пассивная пенильная тумесценция Половой член
Сердечно-сосудистые заболевания Сердечно-сосудистая система Фармакодопплерография Фосфодиэстераза(ы) Фаллоэндопротезирование Эректильная дисфункция а1-адреноблокаторы Оксид азота
Нитриты/нитраты (стабильные формы) Абсолютный прирост объема полового члена Относительный прирост объема полового члена Линейная скорость кровотока
Оглавление диссертации Печурина, Ирина Николаевна :: 2011 :: Кемерово
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современное состояние проблемы эректильной дисфункции
1.2. Этиопатогенетические факторы эректильной дисфункции.
1.3. Принципы диагностики эректильной дисфункции
1.4. Основные принципы лечения и коррекции артериовенозной эрек- 30 тильной дисфункции
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕ- 41 ДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Материал исследования
2.3. Методы исследования. 46 2.4 Методы статистической обработки
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Субъективная оценка эректильной функции обследуемых мужчин 58 при помощи анкеты МИЭФ
3.2. Состояние ночных пенильных тумесценции у больных с артерио- 59 венозной формой ЭД
3.3. Состояние ткани и сосудистого русла полового члена у больных с 64 артериовенозной формой ЭД
3.4 Характеристика резервных возможностей эластичности белочной 67 оболочки и кавернозной ткани полового члена больных артериовенозной формой ЭД
3.5 Характеристика субъективных и объективных параметров оценки сексуального потенциала, структурно-функционального состояния ПЧ больных на разных стадиях артериовенозной ЭД
3.6 Содержание NO/NO" и эндотелина 1-21 в сыворотке циркулирую- 84 щей и кавернозной крови больных с артериовенозной формой эрек-тильной дисфункции до и после лечения
3.7 Структурные изменения ткани полового члена больных артериове- 88 нозной формой эректильной дисфункции
3.8 Эффективность лечения больных артериовенозной формой эрек- 93 тильной дисфункции
3.8.1 Консервативное лечение
3.8.2 Результаты хирургического лечения больных артериовенозной 107 формой эректильной дисфункции
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Печурина, Ирина Николаевна, автореферат
Актуальность темы. В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку затрагивает качество жизни социально активных и трудоспособных мужчин [31,53,21,23,165,79,153].
Эрекция является сосудистым феноменом, обусловленным усилением притока крови по артериальным коллекторам полового члена, расслаблением гладкой мускулатуры пещеристых тел с одновременным замедлением оттока по венозным коллекторам [59,63,35,45,25,81,101]. Как известно, основным проэрек-тильным медиатором является оксид азота, синтез которого находится в прямой зависимости от концентрации кислорода в кавернозных телах. В ряде работ было показано, что низкое р02 ингибирует синтез оксида азота, поддерживая детумесценцию полового члена, в то время как высокое рСЬ стимулирует образование N0 и возникновение эрекции [97,203,232]. Аналогичное стимулирующее воздействие р02 оказывает и на синтез простаноидов, главным образом простагландина Е1, играющего важную роль в возникновении эрекции [174,106,196,232]. Противоположное влияние рОг оказывает на эндотелин-1, способствующий поддержанию полового члена в неэрегированном состоянии. Показано, что синтез эндотелина-1 при гипоксии возрастает, а при высоких значениях рОг (близких к артериальным), напротив, ингибируется [202].
В последние годы установлено, что расстройства эректильной функции в 70% - 90% случаях связаны с фиброзной трансформацией кавернозных структур полового члена [33,35,91,180,74]. Удельный вес органообусловленных нарушений эректильной функции увеличивается с возрастом за счет развития дегенеративных фаллососудистых изменений, а также возрастает как следствие соматических заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет и др.) [72,64,124,121,183,88]. Развитие эректильной дисфункции проходит от стадии функциональных рас- стройств до органических изменений, как и в любой другой системе организма [38,197,89].
Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты патогенеза и закономерности формирования эректильной дисфункции остаются нерешенными [70].
Это касается вопросов нарушений механизмов эрекции связанных с системными и местными изменениями реактивных свойств сосудов и гладкомы-шечной ткани, процессами фиброгенеза и др. [46,127,142].
В арсенале врача-андролога имеется множество диагностических подходов для выявления нарушений пенильной тумесценции, включая субъективную оценку сексуального здоровья (анкетирование), а также ряд объективных методов исследования со стимуляцией эректильной функции фармакопрепаратами [19,28,44,1,2,25,84,110]. Однако, несмотря на это, существуют сложности в выявлении степени фиброзирования кавернозной ткани полового члена и границы между функциональными и органическими нарушениями эрекции. Подтвердить или исключить фиброзную трансформацию кавернозных тел может только патоморфологическое исследование биоптатов кавернозных тел, которое чревато риском развития ряда осложнений и проводится по строгим показаниям. Попытки разработать неинвазивный метод диагностики кавернозного фиброза предпринимались неоднократно, но все они имеют недостатки [54,7,90,199,218,104].
В настоящее время в распоряжении врачей и пациентов имеется шесть групп методов лечения эректильной дисфункции. Лечение эректильной дисфункции включает неинвазивные (медикаментозная терапия, психотерапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (интракаверноз-ные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение, фаллоэндопротези-рование) методы терапии. Отсюда выбор одного из методов лечения или их комбинации зависит от результатов диагностики и мнения врача, а с другой стороны - приемлемостью для пациента. Кроме того, тактика лечения больных во многом зависит от формы эрекгильной дисфункции [49,69,124,131,95,169,94].
Прогнозирование эффективности консервативного лечения во многом зависит от формы эректильной дисфункции и наличия или отсутствия фиброза кавернозных тел полового члена. Сложностью выбора метода лечения пациентов с артериовенозной формой эректильной дисфункции является несоответствие между тяжестью клинических проявлений и степенью морфо-функциональной перестройки тканевых структур полового члена. Консервативная терапия не может иметь положительного эффекта при значительных фиброзных и/или склеротических изменениях кавернозной ткани и других структур полового члена, что является основным показанием для оперативного лечения, вплоть до фаллоэндопротезирования [24,42,47,49,68,181,141,233].
Таким образом, поиск, разработка и патогенетическое обоснование объективных и малоинвазивных подходов к диагностике кавернозного фиброза полового члена является актуальной и важной научно-практической задачей современной урологии и андрологии.
Решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность данного исследования.
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать методику неинвазивной диагностики кавернозного фиброза, оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией на основании определения параметров эластичности полового члена и сывороточных факторов релаксации сосудов (нитритов/нитратов, эндотелина 1-21).
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности изменения параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции у больных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения и сравнить эти данные с результатами субъективной и объективной оценки эректильной функции, пато- морфологическим исследованием ткани полового члена.
2. Исследовать содержание нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном (из локтевой вены) и местном (из кавернозных тел) кровотоке у больных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения. Сравнить их с параметрами эластичности полового члена, данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена.
3. Определить параметры стадий компенсации, субкомпенсации, декомпенсации при артериовенозной эректильной дисфункции на основании изменения эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции, содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке.
4. Дать патогенетическое обоснование методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией.
Научная новизна:
Впервые определены стадии морфофункциональной перестройки кавернозной ткани и пенильных сосудов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная при артериовенозной эректильной дисфункции по степени изменения эластичности тканевых структур полового члена под действием локального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции. Показано, что компенсированная и субкомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсированная - фиброзными изменениями белочной оболочки, кавернозной ткани полового члена, периваскулярным склерозом кавернозных сосудов, подтверждаемые данными патоморфологиче-ского исследования.
При этом выявлено снижение содержания нитритов/нитратов и увеличение уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, выраженность которых зависит в большей степени от стадии компенсации и в меньшей от степени тяжести артериовенозной эректильной дисфункции, свидетельствующие о нарушении регуляции тонуса пенильных сосудов.
Впервые определена и обоснована патогенетическая значимость неинва-зивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции для выявления функциональных и структурных изменений тканей полового члена, что позволяет выбрать эффективную тактику лечения.
Показано, что улучшение показателей эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления на фоне фармакологической нагрузки, нормализация показателей содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в сыворотке крови являются объективными критериями эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции.
Практическая значимость:
На основании полученных данных разработана методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и определены критерии оценки функциональных и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при артериовенозной эректильной дисфункции, исключающие травматичный метод биопсии кавернозной ткани полового члена.
На основании показателей методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза разработаны патогенетически обоснованные критерии выбора тактики лечения в зависимости от стадии компенсации.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения диссертации были доложены на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003); Научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск, 2004); Научно-практической конференции «Ак- туальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); IV Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006); VII межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), VIII Дальневосточной конференции урологов (Благовещенск-на-Амуре, Хейхе, 2009).
Положения, выносимые на защиту:
1. Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции ассоциируется со снижением содержания нитритов/нитратов и увеличением уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, свидетельствующим о спастическом состоянии пенильных сосудов, выраженность которого зависит от степени тяжести и стадии компенсации заболевания.
2. Методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза позволяет установить компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии артериовенозной эректильной дисфункции.
3. Повышение концентрации нитритов/нитратов и снижение уровня эндотелина-1-21 в сыворотке крови, нормализация параметров эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления с использованием фармакостимуляторов эрекции являются объективным критерием эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции. Отсутствие положительной динамики - диктует необходимость выбора хирургической тактики лечения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и диагностический подход с применением модифицированного метода локального отрицательного давления с включением фармакоиндукторов эрекции внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии стационара ФГУ «СОМЦ ФМБА России», ООО «Урологический медицинский центр».
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры урологии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дтсфункции."
ВЫВОДЫ
1. Для артериовенозной формы эректильной дисфункции характерно несоответствие между закономерностью изменений параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции и клинической степени тяжести заболевания.
2. На основании закономерности изменений параметров эластичности тканей полового члена выявлены компенсированная, субкомпенсирован-ная и декомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции, что подтверждено данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена. Улучшение параметров эластичности полового члена после консервативного лечения, отмечено у всех пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией артериовенозной эректильной дисфункции. У больных с декомпенсированной стадией улучшение отмечено лишь у 9,4%.
3. Изменение показателей содержания нитритов/нитратов, уровня эн-дотелина-1-21 в системном и местном кровотоке находиться в прямой зависимости от стадии компенсации, что соответствует закономерности изменений параметров эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции. После консервативного лечения нормализация показателей содержания нитритов/нитратов отмечалась только у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадией. Уровень эндотелина-1-21 в системном кровотоке достиг контрольных величин у всех пациентов компенсированной стадии, а у 16% больных с субкомпенсированной и у 35% -декомпенсированной стадией болезни уровень эндотелина-1-21 оставался высоким.
4. Компенсированная стадия артериовенозной эректильной дисфункции характеризуется параметрами эластичности полового члена, соответствующими показателям здоровых мужчин. Уровень содержания нитритов/нитратов в системном кровотоке снижен на 27,7% относительно контроля, эндотелина-1-21 повышен на 23,3%.
При субкомпенсированной стадии исходные параметры эластичности полового члена снижены, но при приеме фармакостимуляторов возрастают больше, чем в группе контроля (%АУ>150%). Уровень содержания нитритов/нитратов снижен на 31%, эндотелина-1-21 повышен на 46,6% относительно контроля.
При декомпенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции исходные параметры эластичности полового члена снижены, не восстанавливаясь при приеме фармакостимуляторов. Уровень нитритов/нитратов снижен на 38,4%, эндотелина-1-21 повышен на 70%. Компенсированная и субкомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсированная - фиброзными изменениями белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена, что подтверждено данными объективного обследования, патоморфологических исследований.
5. Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции основан на прогрессирующем снижении содержания нитритов/нитратов и увеличении эндотелина-1-21 как в системном, так и в местном кровотоке. Что свидетельствует о спастическом состоянии пенильных сосудов, приводящим к гипоксии тканей полового члена, индуцируя развитие кавернозного фиброза. Выраженность этих изменений зависит от стадии компенсации заболевания.
6. Патогенетическими критериями методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной форме эректильной дисфункции являются: низкие показатели резерва эластичности полового члена в тесте локального отрицательного давления на фоне фармакостимуля-ции эрекции, снижение уровня нитритов/нитратов и возрастание эндоте-лина-1-21 в кавернозной крови, характеризующих структурно-функциональные изменения сосудов и ткани полового члена, что требует выбора хирургического метода лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для прогноза эффективности лечебных программ у пациентов с артериовенозной эректильной дисфункцией рекомендуется использовать методику неинвазивной диагностики кавернозного фиброза.
Следует учесть параметры эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоинду-цированной тумесценции для определения стадии компенсации: а) При компенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции исходные данные АУ ПЧ находились в пределах >90 см3, а %АУ при приеме фармакоиндукторов тумесценции составил <150%; б). При субкомпенси-рованной стадии параметры АУ<90 см3, а %АУ при приеме фармакоиндукторов составляет >150%; в). При декомпенсированной стадии параметры л
АУ<90 см , а его %АУ при приеме фармакоиндукторов составляет <150%.
Для выявления выраженности эндотелиальной дисфункции целесообразно использовать определение содержания нитритов/нитратов и эндоте-лина-1-21 в системном и местном кровотоке. Снижение уровня нитритов/нитратов и повышение концентрации эндотелина-1-21 предполагает нарушение пенильной гемодинамики с развитием гипоксии, обуславливающей фиброзную трансформацию белочной оболочки и кавернозных тел полового члена.
2. При компенсированной и субкомпенсированной стадии артериовенозной эректильной дисфункции рекомендуется применение комплексной консервативной терапии. В декомпенсированной стадии оптимальным вариантом выбора является фаллоэндопротезирование.
3. Оперативное лечение патологического венозного сброса магистрального характера показано в случае отсутствия фибропластической трансформации тканей полового члена, т.е. стадии компенсации. В стадии субкомпенсации рекомендуется воздержаться от венокклюзивных операций, т.к. возможна симуляция патологического венозного сброса по субту-никальному подоболочечному пути за счет снижения артериального кровотока. В подобной ситуации результаты оперативного лечения непредсказуемы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Печурина, Ирина Николаевна
1. Абдулин И.И. Ультразвуковые критерии оценки эффкетивности лечения хронического простатита и эректильной дисфункции: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук —Казань, 2007 — 23 с.
2. Аль-Саллал Г.А. Венозно-обусловленная эректильная дисфункция, ранняя диагностика и лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук — Москва, 2007 20 с.
3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Воробьев C.B., Султанова Е.А. Виагра (цитрат силденафила) в лечении эректильной дисфункции: Обзор // Урология и нефрология.- 1999.- № 3 — С.47-52.
4. Аляев Ю.Г., Фисенко В.П., Дрожжин Д.А. Применение Виагры для лечения нарушений эрекции // Мед. помощь.- 2000.- № 4 С.43-47.
5. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин // Клин. фарм. тер.- 1999.- № 3.- С.49-52.
6. Бавильский В.Ф., Саетов М.Н., Плаксин О.Ф., Шестаковский А.И., Пискунов В.А., Кандалов A.M. О показаниях к операциям на венах полового члена при венозно-обусловленной эректильной импотенции // Урология и нефрология.- 1996.- № 5. — С.37-41.
7. Бавильский В.Ф. Локальное отрицательное давление в диагностике и лечении эректильной недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Челябинск, 1997.-21 с.
8. Битеев В.Х. Влияние фаллоэндопротезирования на функциональное состояние предстательной железы // Актуальные вопросы трансфу-зиологии и клинической медицины: Мат. науч.-практ. конф. ин-та по итогам работы в 1994 г. Киров, 1995. - С.115-116
9. Бойко Н.И. Кровоснабжение полового члена и гемодинамика эрекции // Сексология и андрология.- 1996.- № 3.- С.6-12
10. Бойко Н.И., Нуриманов К.Р. Центральные и периферические механизмы регуляции эрекции // Андрология и генитальная хирургия.2001.-№ 1.- С. 15-24.
11. Борисов В.В. «Эдекс» (альпростадил) в диагностике и лечении эректильной дисфункции // Урология и нефрология.- 1995.- № 6. -С.54.
12. Володин В.С. Новый подход в использовании отрицательного давления в комплексном лечении половых расстройств у мужчин с гипертонической болезнью // Бюл. гипербар. биологии и медицины.-1994.-№ 3-4.-С.35-40.
13. Голиков П.П., Голиков А.П. Роль оксида азота в патологии // Топ-медицина. 1999. - № 5. - С. 24 - 28.
14. Горбунов Н.С., Прохоренков В.И., Самотесов П.А., Андрейчиков А.В., Помилуйкова Е.О. Морфологическая предрасположенность эректильных дисфунций.- Москва: Медицинская книга, Н.новгород: Издательство НГМА, 2004.- 137 с.
15. Гориловский Л.М. Новое в лечении эректильной импотенции // Урология и нефрология.- 1995.- № 5. С.52.
16. Гориловский Л.М. Интракавернозное введение «Эдекса» (простаг-ландина Е1) в лечении эректильной импотенции у лиц старших возрастных групп // Урология и нефрология,- 1996.- № 6. С.31-33.
17. Горпинченко И.И. Клиническая характеристика и возможности объективной диагностики сосудистых нарушений эрекции // Андроло-гия, репродукция и сексуал. расстройства.- 1994.- № 2. С.8-9.
18. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенодефицит у мужчин. -М.: Практическая медицина, 2006. -240 с.
19. Доморацкий В.А. Перспективы использования виагры в сочетании с психотерапией при коррекции психогенных эрекционных дисфункций у мужчин // Мед. Новости.- 2000.- № 9. 54 с.
20. Дрожжин А.П., Фисенко В. П., Рудаков А.Г. и соавт. Виагра (силде-нафила цитрат) в лечении эректильной дисфункции // Фарматека.1999.- № 1. — С.24-31.
21. Еркович A.A. Этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения эректильной дисфункции у мужчин различных возрастных групп в сибирском регионе по материалам пятилетнего исследования // Сибирский консилиум.- 2006.- № 2.- С. 125-133.
22. Еркович A.A., Цирендоржиев Д.Д., Печурина И.Н. Взаимодействие цитокинов и оксида азота при васкулогенной ЭД // Сибирский медицинский журнал. 2007.-№ 1.-С. 126-128.
23. Живов A.B. Оценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук — Москва, 2008 23 с.
24. Жнейди Ж.М. Патогенез, диагностика и лечение венозной эректильной дисфункции: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ростов на Дону, 1997. 21 с.
25. Жуков О.Б. Диагностика эректильной дисфункции. Клиническое руководство. -М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 184 с.
26. Зайлялов Д.З. Прогресс в терапии эрекционной дисфункции // Здра-воохр. Башкортостана.- 1997.- № 6.- С.33-34.
27. Зубарев А.Р., Жуков О.Б., Добровольский М.В. Ультразвуковая семиотика васкулогенной эректильной дисфункции // Эхография.2000.- № 4. С.398-402.
28. Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Методологические аспекты применения современных ультразвуковых методов в обследовании пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией // Эхография.- 2001.- № 1. С.82-92.
29. Иванов В.Н., Мягков Ю.А., Аплетаев В.В., Аблизина JIM. Современная диагностика и лечение эректильной дисфункции // Воен.-мед. журн.- 2000.- № 1. С.39-46.
30. Импотенция: интегрированный подход к клинической практике:пер. с англ./Под ред. Алана Грегуара, джона Прайора. М.: «Медицина», 2000. - 240 с.
31. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Эректильная дисфункция у больных с сахарным диабетом. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение / Пособие для врачей.- Москва: Pliva, 2003.- 25 с.
32. Ковалев В. А., Королева С. В. Опыт применения простагландина El (эдекс, каверджект) для диагностики и лечения эректильной дисфункции // Урология и нефрология.- 1997.- № 2. С.41-44.
33. Ковалев В. А., Королева С. В., Камалов А. А. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Урология.- 2000.- №1.- С.33-38.
34. Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение).- Ростов-на-Дону: «Книга», 2005.- 336с.
35. Королева C.B. Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997.30 с.
36. Королева C.B., Аполихин В.А., Ковалев В.А. Эффективность и безопастность применения сиалиса при эректильной дисфункции // Урология.- 2003.- № 6.- С.61-65.
37. Кочарян Г.С. Эректильная дисфункция у больных кардиологического профиля: проблемы и решения // Украшський терап. журнал.-2005.- № 4.- С.83-87.
38. Красулин В.В., Серебренников С.М. Хирургическое лечение эректильной импотенции. Ростов н/Д: ГинГо, 1994. - 96 с.
39. Кротовский Г.С., Забельская Т.Ф., Учкин И.Г. Сочетанные операции при васкулогенной импотенции // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1995.-№ 1. — С.126-132.I
40. Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. М.: Бином; СПб: Нев. диалект, 1998. - 159 с.
41. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Трапезов C.B., Зудин A.M. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена // Андрология и генитал. Хирургия.- 2000.- № 2. С.21-25.
42. Кротовский Г. С., Учкин И.Г., Трапезов C.B., Забельская Т.Ф. 15-летний опыт хирургии артерий полового члена // Андрология и генитал. Хирургия.- 2001.- № 3. С.43-46.
43. Кротовский Г.С., Зудин A.M. Виагра пять лет успеха,- М.: ООО «Т-Визит», 2003.- 191 с.
44. Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология: руководство для врачей. М.: Антидор, 2005. - 464 с.
45. Курбатов Д.Г., Громов О.В., Фенстер В.Р. Трансуретральные операции у больных после фаллоэндопротезирования // Андрология и генитал. Хирургия.- 2001.- № 3. С.72-74.
46. Лобик Л., Левин И., Виц М., Цитрон Ш. Интракавернозная фармакотерапия метод выбора при лечении нарушений эрекции // Меж-дунар. мед. Журн.- 2000.- № 5. - С.409-412.
47. Лоран О. Б., Сегал А. С., Щеплев П. А. Простагландин El в диагностике и терапии нарушений эрекции // Урология и нефрология.-1995.- N 4. — С.35-38.
48. Лоран О.Б., Аляев Ю.Г., Щеплев П.А., Винаров А.З., Нестеров С.Н., Дрожжин Д.А., Пушкарь Д.Ю. Виагра в лечении больных с эрек-тильной дисфункцией // Урология.- 2000,- № 1.- С.30-33.
49. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г. Лечебно-диагностические возможности интракавернозного применения альпростадила "Эдекс" у больных сэректильной дисфункцией // Терапевт. Арх.- 1995.- № 10.- С.45-48.
50. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И. Факторы, влияющие на дозы препарата виагры при лечении эректильной дисфункции // Урология.- 2000.- № 3.- С.32-34.
51. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Рус. мед. Журн.- 2001.- № 23.- С.1077-1078.
52. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции.-М.:Медицина, 2003.- 112 с.
53. Мамедов О. Значение локального гипобарического воздействия в диагностике эректильной импотенции: Автореф. дис. . канд. мед. наук-Минск, 1988.-27 с.
54. Маянский Д.Н., Урсов И.Г. Лекции по клинической патологии: Руководство для врачей,- Новосибирск, 1997.- 249 с.
55. Метелица В.И. Безопасно ли применение кардиологическими больными силденафила (виагры) для лечения эректильной дисфункции? // Терапевт. Арх.- 2000.- № 6. С.67-69.
56. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин A.C. Тотальная фаллопласти-ка торакодорсальным лоскутом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. Иркутск, 1994. - С.65-66.
57. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Мазулевская Н.И., Крайниченко C.B., Воробьева E.H., Тарасова Т.С. Эректильная дисфункция у пациентов с эсенциальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. //Тер. Арх.- 2008.- № 4.- С.60-63.
58. Околокулак Е.С. Диагностика и хирургическое лечение эректильной импонтенции сосудистого генеза // Мед. новости.- 1998.- № 5. — С.8-11.
59. Околокулак Е.С. Физиологические аспекты эрекции: Обзор // Мед. новости.- 1998.- № 2. С. 10-12.
60. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Велиев Е.И., Живов A.B. Протезирование при импотенции // Terra medica.- 1997.- № 1. С.36-38.
61. Поляков В.М., Бойко И.К., Вобликова В.Ф., Трутнева Ю.Н. Применение простагландина El в диагностике и лечении различных форм нарушения эрекции // Сиб. мед. Журн.- 1996.- № 3-4.- С.31-33.
62. Пушкарь Д.Ю. Эректильная дисфункция — современные методы диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача.- 2004.-№ 2.- С.55-58.
63. Пушкарь Д.Ю., Верткин A.JI. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты.- М.: Мед-пресс-информ, 2005.- 144 с.
64. Рекомендации 1-го Международного Консультативного Совета по эректильным дисфункциям, 2000 год / Jardin A., Wagner G., Khonry S. et al. // Андрология и генитальная хирургия.- 2000.- № 2.- С.2-6.
65. Сегал A.C., Пушкарь Д.Ю. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена // Урология.- 2004,- № 5.- С. 48-51.
66. Тарасов H.H., Бавильский В.Ф., Губницкий Д.А., Богданов А.Г. Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в сочетании с различными способами стимуляции эрекции в диагностике эректильной дисфункции // Урология.- 2001.- № 3. С.28-31.
67. Тарасов H.H., Бавильский В.Ф. Эректильная дисфункция. Диагностика и лечение.- Челябинск: АБРИС, 2007.- 224 с.
68. Трапезов C.B. Диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000. 27 с.
69. Цырендоржиев Д.Д., Еркович A.A., Печурина И.Н., Шелякин И.Е.,
70. Дамдинов Б.Ц. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе васкулогенной эректильной дисфункции // Адрология и ге-нитальная хирургия.- 2007.- № 1.- С.14-18.
71. Щеплев П.А., Адамян Р.Т., Амосов Ф.Р. Особенности протезирования неофаллоса // Анналы хирургии.- 1996.- № 4. С.54-58.
72. Щеплев П.А., Верткин А.Л., Тополянский А.В., Жиленко В.В. Атеросклероз, артериальная гипертензия, лекарственные средства и эректильная дисфункция // Лечащий врач, 2001, № 2. 40-44 с.
73. Щеплев П.А., Чибисов М.П., Гвоздев М.Ю., Амосов Ф.Р. Осложнения эндокавернозного протезирования // Урология и нефрология.-1995.- № 5. — С.49-52.
74. Akbal С., Tanidir Y., Ozgen М.В., Sim§ek F. Erectile dysfunction and Peyronie's disease in patient with retroperitoenal fibrosis // Int. Urol. Nephrol. 2008. - Vol. 40(4).- P.971-975.
75. Agrawal V., Ellins E., Donald A., Minhas S., Halcox J., Ralph D.J. Systemic vascular endothelial dysfunction in Peyronie's disease // J. Sex. Med.- 2008.- Vol. 5(11).- P.2688-2693.
76. Ali S.T. Effectiveness of sildenafil citrate (Viagra) and tadalafil (Cialis) on sexual responses in Saudi men with erectile dysfunction in routine clinical practice // Pak. J. Pharm. Sci.- 2008.- Vol. 21(3).- P.275-281.
77. Andersson K.E. Pharmacology of penile erection // Pharmacol Rev.-2001.- Vol.53.- P.417-450
78. Andersson K.E., Stief C.G. Neurotransmission, contraction and relaxation of penile erectile tissues // World. J. Urol.- 1997.- Vol.15.- P.14-20.
79. Andersson K.E., Wagner G. Physiology of penile erection // Physiol. Rev.- 1995.- Vol.75.- P.191-236.
80. Argiolas A., Melis M.R., Stancampiano R. Role of oxytocinergic pathways in the expression of penile erection // Regul. Peplides. 1993.-Vol.45.- P.139-142.
81. Aversa A., Bruzziches R., Pili M., Spera G. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction // Curr. Pharm. Des.- 2006.-Vol. 12(27).- P.3467-3484.
82. Ayta I.A., McKinlay J.B., Krane R.J. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences // BJU. Int.- 1999.- Vol.84.- P.50-56.
83. Azadzoi K.M., Kim N., Brown M.L. et al. Endothelium-derived nitric oxide and cyclooxygenase products modulate corpus cavernosum smooth muscle tone // J. Urol.- 1992.- Vol.147.- P.220-202.
84. Baumhakel M., Schlimmer N., Bohm M.; DO-IT Investigators. Effect of irbesartan on erectile function in patients with hypertension and metabolic syndrome. // Int. J. Impot. Res.- 2008.- Vol.20(5).- P.493-500.
85. Bivalacqua T.J., Strong T.D. The use of gene transfer technology to study the pathophysiology of erectile dysfunction. // J. Sex. Med.- 2008.-Vol.5(2).- P.268-275.
86. Billups K., Friedrich S. Assessment of fasting lipid panels and Doppler ultrasound testing in men presenting with erectile dysfunction and no other problems // J. Urol.- 2000.- Vol.163 (4).- P. 147-153.
87. Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor bin tissue fibrosis //NewEngl. J. Med.- 1994.- Vol.331.- P.1286-1295.
88. Bower N.G., Hudson A.L., Price G.W., et al. GABAA and GABAB receptor site distribution in the rat central nervous system // Neuroscience. 1987.-Vol.20. -P. 365-383.
89. Bradley W.E., Timm G.W., Gallagher J.M., Johnson B.K. New method for continuous measurement of nocturnal penile tumescence and rigidity.- Urology.- 1985.- Vol.26.- P. 4 9.
90. Brien J.C., Trussell J.C. Erectile dysfunction for primary care providers.// Can. J. Urol. 2008 Vol.15 Suppl 1:63-70; discussion 70.
91. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et al. Efficacy and safety of ta-dalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses //J. Urol.- 2002.- Vol. 168(4 Pt 1).- P.1332-1336.
92. Buffum J. Pharmacosexuology update: prescription drugs and sexual function// J Psychoactive Drugs.- 1986.- Vol.18.- P.97-106.
93. Burnett A.L. Role of nitric oxide in the physiology of erection // Biol Reprod.- 1995.- Vol.52.- P.485-489.
94. Bush P.A, Gonzalez N.E., Ignarro L.J. Biosynthesis of nitric oxide and citrulline from L-argininc by constitutive nitric oxide synthase present in rabbit corpus cavernosum // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1992. -Vol.186.-P. 308-314.
95. Christ G.J., Rehman J., Day N., Salkoff L., Melman A., Geliebter J. Intracorporal injection of hSlo cDNA in rats produces physiologically relevant alteration in penile function // Am. J. Physiol. 1998. - Vol.275. -H600.
96. Christ, G.J. The penis as a vascular organ // Urol. Clin.- N. Am.- 1995.-Vol. 22.- P.727-735.
97. Conti A. Erection of the human penis and its morphological and vascular basis by Guiseppe // J. Sex. Med.- 2008.- Vol. 5(2).- P.262-267.
98. Contreras F., Rivera M., Vasquez J., De la Parte M.A., Velasco M. Endothelial dysfunction in arterial hypertension // J. Hum. Hypertens.-2000,- Vol. 14, Supp. 11.- P. 20-25.
99. Costa P.M., Soulie-Vassal L., Sarrazin B. et al. Adrenergic receptors on smooth muscle cells isolated from human penile corpus cavernosum // J. Urol. 1993. - Vol. 150. - P.859-863.
100. Dalkin B.L., Christopher BA. Preservation of penile length after radical prostatectomy: early intervention with a vacuum erection device // Int. J. Impôt. Res.- 2007.- Vol. 19(5).- P.501-504.
101. Daley J., Broun M.L., Watkins M.T. et al. Prostanoid production in rabbit corpus cavernosum: Regulation by oxygen tension // J. Urol. (Baltimore).- 1996.-Vol. 155.- P.1482-1489.
102. Dausse J.P., Lerich A., Yahlonsky F. Patterns of messenger RNA expression for al-adrenoreceptor subtypes in human corpus cavernosum // J. Urol. 1998. - Vol. 160. - P. 597.
103. Davis B., Chappie C., Chess-Williams R. The al-adrenoreceptor mediates contraction in human erectile tissue. // Eur. Urol. 1999. - Vol. 35.-P. 102.
104. De Groat W.C., Booth A.M. Neural control of penile erection. In: The
105. Autonomic Nervous Sytlem. Nervous Control of the Urogenital System / Ed. by C.A. Maggi. London: Harwood, 1993.- Vol. 6, chapt. 13.- P. 465513.
106. Demir O., Demir T., Kefi A., Secil M., Comlekci A., Yesil S., Esen A.A. Penile vascular impairment in erectile dysfunction patients with metabolic syndrome: penile Doppler ultrasound findings // Urol. Int.- 2009.-Vol. 82(2).- P.175-178.
107. Dickinson I.K., Pryor J.P. Pharmacocavernosometry: a modified papaverine test // British Journal of Urology.- 1989.- Vol. 63.- P. 539 535.
108. Dinsmore W.W., Wyllie M.G. Vasoactive intestinal polypep-tide/phentolamine for intracavernosal injection in erectile dysfunction. // BJU Int.- 2008.- Vol. 102(8).- P.933-937.
109. Djamilian M., Stief C.G., Kuczyk M., Jonas U. Follow-up results of a combination of calcitonin gene-related peptide and prostaglandin El in the treatment of erectile dysfunction // J Urol.- 1993.- Vol. 149.- P.1296-1298.
110. Dousa T.P. Cyclic -3',5'-nucleotide phosphodiesterase isoenzymes in cell biology pathophysiologyof the kidney // Kidney Int. 1999. - Vol.55. -P. 29.
111. Emmick J.T., Stuett S.R., Mitchell M. Overview of the cardiovascular events of tadalafil // Eur. Heart J.- 2002,- Vol. 4(suppl H).- P. 32-47.
112. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Ageing Study // J. Urol.- 1994.- Vol. 151.- P.54
113. Fischette C.T., Nock B., Renner K. Effects of 5,7-dihy-droxytryptamine on serotonin 1 and 2 receptors throughout the rat central nervous system using quantitative autoradiography // Brain Res. 1987. - Vol. 421. - P. 263-279.
114. Fisher C., Schiavi R., Lear H., Edwards A., Davis D.M., Witkin A.P. The assessment of nocturnal REM erection in differential diagnosis of sexual impotence // Journal of Sex and Marital Therapy.- 1975.- Vol. 1.- P. 277 -289.
115. Gerstenberg T.C., Mertz P., Ottesen B., Fahrenkrug J. Intracavernous self-injection with vasoactive intestinal polvpeptide and phentolamine in the management of erctile failure. // J. Urol. 1992. - Vol. 147. - P. 12771279.
116. Getz G.S. Tematic review series: the immune system and atherogenesis. Immune function in atherogenesis // J. Lipid Res.- 2005.- Vol. 46.- P.l-10.
117. Gilbert P., Sparwasser C., Beckert R. et al. Venous surgery in erectile dysfunction: The role of dorsal-penile-vein ligation and spongiolysis for impotence // Urol. Int.- 1992.- Vol. 49.- P.40 47.
118. Giuliano F.A., Porst H., Padma-Nathasn H. et al. Daily and on-demand IC351 treatment of erectile dysfunction (Abstract 894) // J Urol.- 2000.-Vol. 163 (SuppI).- P.201
119. Goldstein I. Oral phentolamine: an alpha-1, alpha-2 adrenergic antagonist for the treatment of erectile dysfunction // Int. J. Impot. Res .- 2000.-Vol. 12 (Suppl 1).- P.S75-S80.
120. Goldstein I. The mutually reinforcing triad of depressive symptoms, cardiovascular disease and erectile dysfunction // Am J Cardiol.- 2000.-Vol. 86 (Suppl 2A).- P.41F-45F.
121. Goldstein I., Lúe T.F., Padma-Nathan H. et al. Oral Sildenafil in thetreatment of erectile dysfunction // NEJM.- 1998.- 338.- P. 1397-1404.
122. Goldstein I., Mulhall J.P., Bushmakin A.G., Cappelleri J.C., Hvidsten K., Symonds T. The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse // J. Sex. Med.- 2008.- Vol. 5(10).- P.2374-2380.
123. Govier F.E., Asase D., Hefty F.R. et al. Timing of penile color flow duplex ultrasonography using a triple drug mixture // J. Urol.- 1995.-Vol.153.- P.1472 1475.
124. Greenstein A., Chen J., Miller H. et al. Does severity of ischemic coronary disease correlate with erectile function? // Int. J. Impot Res.- 1997.-Vol. 9.- P.123-126.
125. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy ans side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil -review of the literature // Eur J Med Res.- 2002.- Vol. 7 (10).- P. 435446.
126. Guay A.T., Perez J.B., Velasquez E. et al. Clinical experience with intra-urethral alprostadil (MUSER) in the treatment of men with erectile dysfunction. A retrospective study // Eur. Urol.- 2000.- Vol.38.- P.671-676.
127. Gur S, Kadowitz PJ, Trost L, Hellstrom WJ. Optimizing nitric oxide production by time dependent L-arginine administration in isolated human corpus cavernosum. // J. Urol.- 2007.- Vol. 178(4 Pt 1).- P. 1543-1548.
128. Haas C.A., Seftel A.D., Razmjouei K. et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase // Urology.- 1998.-Vol. 51.- P.516-522.
129. Haria M., Fitton A., McTavish D. Trazodone. A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in other disorders //Drugs Aging.- 1994.- Vol. 4.- P.331-355.
130. Heaton J.P. Apomorphine an update of clinical trial results // Int J Impot Res .- 2000,- Vol.12 (Suppl 4).- P.S67-S73
131. Heaton J.P., Adams M.A., Morales A. A therapeutic taxonomy of treatments for erectile dysfunction: an evolutionary imperative // Int. J. Impôt. Res.- 1997.- Vol. 9.- P. 115-121.
132. Hedlund H., Aim P., Andersson K.E. NO Synthase in cholinergic nerves and NO-induced relaxation in rat isolated corpus cavernosum // Br. J. Pharmacol. 1999.-Vol. 127.-P.349.
133. Hedlund H., Andersson K.E. Pre- and postjunctional adreno- and muscarinic receptor functions in the isolated human corpus spongiosum ure-thane // J. Auton. Pharmacol. 1984. - Vol. 4. - P. 241-249.
134. Hellstrom W.J., Bennett A.H., Gesundheit N. et al. A double blind, placebo-controlled evaluation of the erectile response to transurethral al-prostadil // Urology.- 1996.- Vol. 48.- P.851-856.
135. Iacono F., Prezioso D., Somma P., Chierchia S., Galasso R., Micheli P. Histopathologically proven prevention of post-prostatectomy cavernosal fibrosis with sildenafil // Urol. Int.- 2008.- Vol. 80(3).- P.249-252.
136. Ignarro L.J., Buga G.M., Wood K.S., Byrns R.E., Chaudihuri G. Endothelium derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide // Proc. Natl. Acad. Sci.USA/- 1987.- Vol. 84.-P.9265-9270.
137. Ignarro L.J., Napoli C., Loscalzo J. Nitric Oxide Donors and Cardiovascular Agents Modulating the Bioactivity of Nitric Oxide. An Overview //
138. Circ. Res.-2002.- Vol. 90.- P.21-28.
139. Jackson G. Should erectile dysfunction be treated as secondary prevention for coronary disease? // Int. J. Clin. Pract.- 2006.- Vol. 60 (11).-P.1335-1339.
140. Jackson G., Betteridge J., Dean J. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: A consensus statement. Update 2002 // Int J Clin Pract.- 2002.- Vol. 56.- P.633-671.
141. Jackson G., Montorsi P., Cheitlin M.D. Cardiovascular safety of sildenafil citrate (Viagra): an updated perspective // Urology.- 2006,- Vol. 68(3 Suppl).- P.47-60.
142. James C.W., Wu T.S., McNelis K.C. Sexual Dysfunction Secondary to Gemfibrozil // Pharmacotherapy.- 2002.- Vol. 22 (2).- P. 123-125.
143. Jensen J., Lendorf A., Stimpel H. et al. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients // Am. J. Hypertens.-1999.-Vol. 12.-P.271-275.
144. Karacan I. Clinical value of nocturnal penile erection in the prognosis of impotence // Med. Aspects Hum. Sex.- 1970.- Vol. 4.- P. 27.
145. Karacan I., Moor C.A. Nocturna penile tumescence: an objective diagnostic aid for erectile dysfunction / In: Management of male impotence (by ed. Bennett A.H.).- Williams and Wilkins, 1982.- P. 62-72.
146. Kernich C.A. Erectile dysfunction // Neurologist.- 2006.- Vol. 12(5).-P.277-278.
147. Khan M.A., Morgan R.J., Mikhailidis D.P. The Choice of Antihypertensive Drugs in Patients With Erectile Dysfunction // Curr Med Res Opin.-2002.- Vol. 18 (2).- P.103-107.
148. Kim D.C., Gondre C.M., Christ G.J. Endotelin-1 -induced modulation of contractile responses elicited by an alpha 1-adrenergic agonist on human corpus cavernosum smooth cells // Int. J. Import. Res. 1996 - Vol. 8. -P. 17.
149. Kim N., Vardi Y., Padma-Nathan H. et al. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection // J. Clin. Invest.- 1993.- Vol. 91.- P.437-441.
150. Kloner R.A., Mitchell M., Emmick J.T. Cardiovascular effects of tadala-fil // Am J Cardiol.- 2003.- Vol. 92(9A),- P. 37M-46M.
151. Lai S., Laryea E., Thavundayil J.X. et al. Apomorphine: clinical studies on erectile impotence and yawning // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry .- 1989.-Vol. 13.-P.329-339
152. Laungkhot R., Rutchik S., Agarwal V. et al. Collagen alterations in the corpus cavernosum of men with sexual dysfunction // J. Urol.- 1992.-Vol. 148.-P. 467-471
153. Ledda A. Diabetes, hypertension and erectile dysfunction // Cur.r Med. Res. Opin.- 2000.- Vol. 16 (Suppl 1).- P.S17-S20.
154. Levin R.M., Wein A.J. Adrenergic alpha-receptors outnumber beta-receptors in human penile corpus cavernosum // Invest. Urol. 1980. -Vol. 18.-P. 225-226.
155. Linet O.I., Ogrinc F.G. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction // N. Eng. J. Med.- 1996.- Vol. 334.-P.873-877.
156. Lue T.F. Erectile Dysfunction // N. Eng. J. Med.- 2000.- Vol. 342. (24).-P,1802-1813.
157. Maeda N., Matsuoka N., Yamaguchi L. Role of the dopaminergic, serotonergic and cholenergic link in the expression of penile erecrionin rats // Jpn. J. Pharmacol. 1994. - Vol. 66. - P. 59-66.
158. Manolis A., Doumas M. Sexual dysfunction: the 'prima ballerina' of hypertension-related quality-of-life complications. // J. Hypertens.-2008.- Vol. 26(11).- P.2074-2084.
159. Mathers M.J., Klotz T., Brandt A.S., Roth S., Sommer F. Long-term treatment of erectile dysfunction with a phosphodiesterase-5 inhibitor and dose optimization based on nocturnal penile tumescence. // BJU Int.-2008.-Vol. 101(9).-P.l 129-1134.
160. Mcmahon C.G. A pilot study of the intracavernous injection of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) and phentolamine mesylate in the treatment of erctile dysfunction. // Int.J. Import. Res. 1996. - Vol. 8. - P. 233.
161. McVary K.T. Sexual Function and alpha-Blockers // Rev Urol.- 2005.-Vol. 7 Suppl 8.- P.S3-S11.
162. Meuleman E., Lycklama A., Nijeholt G. et al. Effects of IC351 on erectile response to visual sexual stimulation (Abstract 814) // J Urol.- 1999.-Vol. 161 (Suppl).- P. 212
163. Mihmanli I., Kantarci F. Erectile dysfunction // Semin. Ultrasound. CT.
164. MR.- 2007.- Vol. 28(4).- P.274-286.
165. Miller M., Morgan R.J., Thompson C.S. et al. Effects of papaverine and vasoactive intestinal polypeptide on penile and vascular cAMP and cGMP in control and diabetic animals: an in vitro study. // Int. J. Import. Res. 1995.- Vol. 7.-P.91-98.
166. Miner M.M., Seftel A.D. Centrally acting mechanisms for the treatment of male sexual dysfunction // Urol. Clin. North. Am.- 2007,- Vol. 34(4).-P.483-496.
167. Morales A. Yohimbine in erectile dysfunction: the facts // Int. J. Impot. Res.- 2000.- Vol. 12 (Suppl 1).- P.S70-S74.
168. Moreland R.B. Is there a role of hypoxema in penile fibrosis? // Int. J. Impotence Res.- 1998.- Vol. 10.-P.113-118.
169. Moreland R.B., Albadawi H., Bratton Ch. et al. 02-dependent prostanoid synthesis activates functional PGE receptors on corpus cavernosum smooth muscle // AJP -Heart.- 2001.- Vol. 282.- P.552-558.
170. Montorsi F., Salonia A., Deho F., et al. The agenic male and erektile dysfunction //World. J. -2002. Vol. 148, № 5 - P.1432-1434
171. Mulcahy J. J., Wilson S.K. Current use of penile implants in erectile dysfunction// Curr. Urol. Rep.- 2006.- Vol. 7(6).- P.485-489.
172. Mulhall J.P., Simmons J. Assessment of comparative treatment satisfaction with sildenafil citrate and penile injection therapy in patients responding to both.// BJU Int. 2007 Vol. 100(6).- P. 1313-1316.
173. Musicki B., Burnett A.L. Endothelial dysfunction in diabetic erectile dysfunction // Int J Impot Res.- 2006.- Vol. 15; Epub ahead of print.
174. Nehra A., Gettman M.T., Nugert M. et al. An in vivo model for transforming growth factor-P 1 is sufficient to induced fibrosis of rabbit corpus cavernosum in vivo // J. Urol.- 1999.- Vol. 162.- P. 910-915.
175. Nehra A., Goldstein I., Pabby A. et al. Mechanisms of venous leak in erectile dysfunction in patients with vascular risks factors: a clinicopa-thologic correlation of corporal veno-occlusion // J. Urol.- 1996.- Vol. 156.- P.1320-1327.
176. Noto T., Inoue H., Ikeo T., Kikkawa K. Potentiation of penile tumescence by T-1032, a new potent and specific phosphodiesterase type V inhibitor, in dogs // J. Pharmacol. Exp. Ther .- 2000.- Vol. 294.- P.870-875.
177. Oger S., Behr-Roussel D., Gorny D., Charles Tremeaux J., Combes M., Alexandre L., Giuliano F. Combination of alfuzosin and tadalafil exertsr"in vitro an additive relaxant effect on human corpus cavernosum. // U". Sex. Med. 2008.- Vol. 5(4)- P.935-945.
178. Padmanabhan P., McCullough A.R. Penile Oxygen Saturation (St02) in the Flaccid and Erect Penis in Men With and Without Erectile Dysfunction (ED) // J. Androl.- 2006.- Vol. 4- P.485-489.
179. Padma-Nathan H., Hellstrom W.J., Kaiser F.E. et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE.) Study Group // N Engl J Med.- 1997.-Vol.336.- P.1-7
180. Pagani M. Hypertension, stress and erectile dysfunction: potential insights from the analysis of heart rate variability // Curr Med Res Opin.-2000.- Vol.16 (Suppl 1).- S3-S8.
181. Palmore E.B. Pedictors of the longevity difference: a 25-yea follow-up// Gerontologist. 1982. Vol. 22. P. 513-518.
182. Park J.K., Kim S.Z., Kim S.H. et al: Renin angiotensin system in rabbit corpus cavernosum: functional chracterization of angiotensin II receptors.//J.Urol. 1997.- Vol.158.-P.653.
183. Pehek A.R, Thompson J.T., Hull E.M. The effects of intrathecal administration of the dopamine agonist apomorphine on penile reflexes and copulation in the male rat // Psychopharmacology. 1989. — Vol. 99. - P. 304-308.
184. Ponholzer A., Temml C., Obermayr R. et al. Is Erectile Dysfunction an Indicator for Increased Risk of Coronary Heart Disease and Stroke? // European Urology.- 2005.- Vol. 48.- P.512-518.
185. Porst H.A. Rational for prostaglandin El in erectile failure: a survey of-worldwide experience. // J. Urol. (Baltimore)- 1996.- Vol. 155.- P.91-99. Vol.155.-P.1482-1489.
186. Prisant L.M., Loebl D.H. Jr, Waller J.L. Arterial elasticity and erectile dysfunction in hypertensive men //J Clin Hypertens (Greenwich).- 2006.-Vol. 8(11).- P.768-674.
187. Priviero F.B., Leite R., Webb R.C., Teixeira C.E. Neurophysiological basis of penile erection. // Acta Pharmacol. Sin.- 2007.- Vol. 28(6).- P.751-755.
188. Rosen R., Seftel A., Roehrborn C.G. Effects of alfuzosin 10 mg once daily on sexual function in men treated for symptomatic benign prostatic hyperplasia.// Int. J. Impot. Res.- 2007.- Vol. 19(5).- P.480-485.
189. Rotella D.P., Sun Z., Zhu Y. et al. N-3-Substituted Imidazoquinazolinones Potent and Selective PDE5 Inhibitors as Potential Agents for Treatment of Erectile Dysfunction // J. Med. Chem.- 2000.- Vol. 43.-P.1257-1263.
190. Saenz de Tejada I., Carson M.P., De Las Morenas A. et al. Endotelin: localization, synthesis, activity, and receptor types in human penile corpus cavemosum. //Am. J. Physiol. 1991. - Vol. 261. - P.1078-1086.
191. Sattar A.A., Salpigides G., Vanderhaegen J.J., et al. Cavernous oxygen tension and smooth muscle fibers: relation function // J. Urol. (Baltimore).- 1995.-Vol. 154.- P.1736-1739.
192. Sharlip I.D. Diagnostic evaluation of erectile dysfunction in the era of oral therapy // Int. J of Impotence Res.- 2000.- Vol. 12 Suppl. 4.- P.S12— S14
193. Smith D.G., Frankel S., Yamell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study // BMJ. 1997. - Vol. 315. - N 7123.-P. 1641-1644.
194. Smith J.F., Walsh T.J., Lue T.F. Peyronie's disease: a critical appraisal of current diagnosis and treatment // Int. J. Impot. Res. 2008.- Vol. 20(5).-P.445-449.
195. Solomon H., Han J.W., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patients: endothelial dysfunction is the common denominator // Heart.- 2003.- Vol.89.- P.251-253.
196. Stark S., Sachse R., Stark A. et al. Erectile response on visual sexual stimulation after 20 mg or 40 mg BAY 38-9456 or placebo (Abstract 15) // Eur Urol.- 2000.- Vol. 37 (Suppl 2).- P.4.
197. Steers W.D. Neural control of penile erection // Semin. Urol. 1990.j-Vol. 8.-P. 866-879.
198. Stief C.G., Talier A., Truss M. et al. Die Phosphodiesterase-isoenzyme des humanen Corpus cavernosum penis und deren funktionelle Bedeutung // Aktuel. Urol. 1995. - Vol. 26. - P. 58-61.
199. Stief C.G., Truss M.C., Jonas U. The effect of the specific phosphodiesterase (PDE) inhibitors on human and rabbit cavernous tissue in vitro and in vivo.//J.Urol. 1998. -Vol.159. -P. 1390.
200. Stief C.G., Wettrauer U., Schaebsanu F.H., Jonas U. Calcitonin-gene-related peptide: a possible role ir human penile erection and its therapeutic application in impotent patients // J. Urol. 1991. - Vol. 146, -P. 1010-1014.
201. Stief C.G., Thon W.F., Djamilian M., Allhof E.P., Jonas U. Trancutanc-ous registration of cavernous smooth muscle electrical activity: noninvasive diagnosis of neuro-genic autonomic impotence // J. Urol. 1992. — Vol. 147.-P. 47-50.
202. Swanson L.W., Sawchencko P. Hypothalamic integration: organization of the paraventricular and supraoptic nuclei //Annu. Rev Neurosci. -1983.-Vol. 6.-P. 269-324.
203. Terzian H., Ore G.D. Syndrome of Kibver and Bucy reproduced in man by bilateral removal of the temporal lobes // Neurology.- 1955.- Vol. 5.-P.373-380.
204. The Primary Care Management of Erectile Dysfunction//Department of Veterans Affairs Veterans Health Administration. Publication N99-0014 June 1999.
205. Timm G.W., Elayaperumal S., Hegrenes J. Biomechanical analysis of penile erections: penile buckling behaviour under axial loading and radial compression // BJU. Int. 2008.- Vol. 102(l).-P.76-84.
206. TOMHS research group. Incidence and disappearance of erectile problems in men treated for stage I hypertension: the treatment of mild hypertension study (TOMHS) // Eur. Urol.- 1996.- Vol. 30 (Suppl 2).- P.38-43.
207. Traish A.M., Palmer M.S., Goldstein I., Moreland R.B. Expression of functional muscarinic acetilcholine receptor subtypes in human corpus spongiosum and cultured smooth muscle cells. // Receptor. 1995. - Vol. 5. - P. 159.
208. Truss M.C., Becker A.J., Thon W.F. Intracavernous calcitonin gene-related peptide plus prostaglandin El: possible alternative to penile implants in selected patients // Eur. Urol.- 1994.- Vol. 26.- P.40-45.
209. Ul-Hasan M., El-Sakka A.I., Lee C. et al. Expression of TGF-bl mRNA and ultrastructural alterations in pharmacologically induced prolonged penile erection in a canine model // J Urol.- 1998.- Vol. 160.- P.2263-2266.
210. Vardi Y., Glina S., Mulhall J.P., Menchini F., Munarriz R. Cavernoso-metry: is it a dinosaur? // J. Sex. Med. 2008.- Vol. 5(4).-P.760-764.
211. Verratti V., Di Giulio C., Berardinelli F., Pellicciotta M., Di Francesco S., Iantorno R., Nicolai M., Gidaro S., Tenaglia R. The role of hypoxia in erectile dysfunction mechanisms // Int. J. Impot. Res. 2007.- Vol. 19(5).-P. 496-500.
212. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Ioakeimidis N. et al. Unfavourable endothelial and inflammatory state in erectile dysfunction patients with or without coronary artery disease // Eur Heart J.- 2006.- Vol. 27(22).-P.2640-2648.
213. Wagner G. Erection. Physiology and Endocrinology / In: Impotence,
214. Physiological, Psychological, Surgical Diagnosis and Treatment, edited bv G. Wagner and R. Green. New York: Plenum, 1981, chapt. 3, P. 2436.
215. Wagner G., Gerstenberg T. Intracavernous injection of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) does not induce erection in man per se // World J. Urol. 1987. - Vol .5.-P. 171-177.
216. Weidner W., Weiske W.H., Rudnik J. et al. Venous surgery in veno-occlusive dysfunction: Long-time results after deep dorsal vein resection // Urol. Int.- 1992.- Vol. 49.- P.24-28.
217. Wein A.J., Fishkin R., Carpiniello L., Malloy T.R. Exspansion without significant rigidity during nocturnal penile tumescence testing: a potential source of misinterpretation // J. Urology.- 1981.- Vol. 126.- P.343-344.
218. Wespes E., Delcour C., Stragven J., Schulman C.C. Pharmacocaverno-metry cavernography in impotence // British Journal of Urology.-1986.- Vol.58.- P. 429-433.
219. Wespes E. Smooth Muscle pathology and erectile dysfunction. // Int. J. Impotence Res.- 2002.- Vol. 14(suppl. 1).-P. 17-20.
220. Wylie K. Erectile dysfunction. // Adv. Psychosom. Med. 2008.- Vol. 29.-P. 33-49.
221. Yanagasawa M., Kurihara H., Kimura S., Tomobe Y. et al. // Nature.-1988.- Vol.332.- P.411-415.
222. Yetik-Anacak G., Catravas J.D. Nitric oxide and the endothelium: History and impact on cardiovascular disease // Vascul Pharmacol.- 2006,-Vol. 17; Epub ahead of print.