Компрессионно-декомпрессионное баровоздействие в лечении больных эректильной дисфункцией

Бабалов, Эдгар Эдуардович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Компрессионно-декомпрессионное баровоздействие в лечении больных эректильной дисфункцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабалов, Эдгар Эдуардович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Компрессионно-декомпрессионное баровоздействие в лечении больных эректильной дисфункцией

На правах рукописи

005055534

БАБАЛОВ Эдгар Эдуардович

КОМПЕРССИОННО-ДЕКОМПРЕССИОННОЕ БАРОВОЗДЕЙСТВИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва - 2012

005055534

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Чалый Михаил Евгеньевич

Официальные опноненты:

Каприн Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, главный врач ГБУЗ №20 г. Москвы.

Камалов Армаис Альбертович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится 2012 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49).

Автореферат разослан «$/>>Н2012

года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Установлено, что в настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. мужчин, у которых имеет место эректильная дисфункция (ЭД). Это состояние диагностируется у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет (17,2% легкой степени, 25,2% средней степени и 9,6% тяжелой степени) (Wespes Е., 2010). Среди мужчин всех возрастов распространенность ЭД составляет 10%, и предполагают, что в настоящее время во всем мире ей страдает свыше 100 миллионов мужчин, а к 2025 году данная цифра возрастет до 400 миллионов человек. Наибольший прирост ожидается в развитых странах (Камалов А. А., 2010).

Чаще всего ЭД является симптомом какого-либо функционального или органического неблагополучия в организме мужчины. Присоединение семейной и социальной дисгармонии на этом фоне представляет собой трудноразрешимую проблему для мужчины и супружеской пары. Вопросы, связанные с ЭД затрагивают все возрастные и социальные группы населения, так как сохранение достойного качества жизни необходимо каждому человеку.

Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования в физиологии, фармакологии и других дисциплинах позволили приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. В момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно, из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел. За счет увеличения кавернозных тел вены последних прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации (Мазо Е. Б., 2008; Ален Г., 2005; Andersson К.Е., 1995).

Считается, что окись азота, выделяемая нехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтез которой происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы, играет ключевую роль в «запуске» эрекции полового члена (Hurt K.J., 2002). Физиологическим антагонистом NO является вазоконстриктор, дающий противовоспалительный, митогенный и профибротический эффект, эндотелин-1 (Andersson К.Е., 1995). По-видимому, взаимодействие этих факторов является универсальным, общебиологическим процессом (ГлыбочкоП. В., 2010).

Факторы риска развития ЭД могут быть сосудистые (-20%), эндокринные (-10%), неврологические (=20%). Также к факторам риска развития ЭД относят злоупотребление алкоголем (=20%), побочное действие лекарственных средств (=10%), психологические причины (=20%), сердечнососудистые и системные заболевания (ХПН, сахарный диабет) и их сочетания. Эректильная дисфункция органического генеза у 50-80% мужчин обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена различного происхождения (Жуков О. Б., 2008; Шевченко Ю. Л., 2004; Ledda А., 2000).

Эффективность лечения артериогенной ЭД с применением пероральных ингибиторов ФДЭ-5, а также вазоактивных препаратов для интракавернозного введения превышает 70% (Montorsi F., 2003). Существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть пациентов, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия (Мазо Е. Б., 2004). Высказано предположение, что в основе артериогенной ЭД у части пациентов лежит не органическое, а функциональное, потенциально обратимое поражение артерий - эндотелиальная дисфункция, которую в настоящее время рассматривают в качестве функциональной стадии развития

атеросклероза (Мазо Е. Б., Иремашвили В.В., 2008). В настоящее время термин эндотелиальная дисфункция обычно применяют для обозначения снижения эндотелий-зависимой релаксации гладкомышечных клеток (Vanhoutte P.M., 2003).

Метод неинвазивной диагностики эндотелиальной функции плечевой и бедренной артерий был впервые описан в 1992 году (Celermajer D.S., 1992). В процессе исследования производят компрессию артерии с применением манжеты, давление в которой превышает систолическое, что ведет к ишемии дистальной части конечности. Устранение сдавления приводит к реактивной гиперемии, вызванной расширением мелких сосудов в ишемизированных тканях. Усиленный кровоток оказывает механическое воздействие на стенку артерии, что ведет к активации ионных каналов эндотелиальных клеток и накоплению в них кальция. Последний активирует эндотелиальную N0-синтазу, что сопровождается выделением окиси азота, оказывающей расслабляющее действие на сосудистую стенку (Dimmeier S., 1999).

К средствам первой линии лечения ЭД относится вакуумная терапия.

Накоплен достаточный опыт применения этого вида лечения. Применение вакуумной терапии показано при отказе от пероральных лекарственных средств. Фаллодекомпрессия может быть комбинирована с интракавернозными инъекциями (Marmar J.L., 1988), а также как метод лечения при наличие патологического венозного дренажа (Blackard С.Е., 1993).

Метод позволяет достичь эрекции у 90% пациентов, причем время достижения эрекции составляет от 30 секунд до 7 минут (Lewis R.W., 1997; Sidi A.A., 1992; Witherington R., 1991). Вызываемая эрекция неестественная, при этом чувствительность тканей полового члена снижена, а эякуляция блокируется.

С целью восстановления функции эндотелиальной системы при эректильной дисфункции был предложен и запатентован способ лечения и профилактики эректильной дисфункции, который назван «Модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена (МЭОКТ)» (Сегал А. С., 2004). Его суть состоит в том, что с целью профилактики и лечения ЭД, а также активизации эрекции поведенческими мерами и/или эректогенными лекарственными средствами индуцируются адекватные, ночные спонтанные и/или искусственные эрекции, частотой и продолжительностью достаточные для того уровня оксигенации кавернозных тел, который необходим для поддержания их нормальной структуры и функции. При этом исключается постоянная жесткая взаимосвязь между сексуальной активностью и эрекциями, с одной стороны, и эякуляцией и оргазмом - с другой.

Появление возможности сочетания локальной компрессии и декомпрессии позволяет сочетать положительный эффект вакуумной терапии, стимуляцию эндотелиальной системы при реабилитации эректильной функции. Данный метод позволит избежать неблагоприятных побочных эффектов вакуумной терапии.

Накопление данных об эндотелиальной дисфункции, методах и способах ее коррекции, возможность реализации этих подходов в лечении ЭД путем дозируемого и регулируемого локального давления и разряжения послужили основанием для данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения эректильной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Определить причинно-следственную взаимосвязь эректильной дисфункции и факторов риска ее развития в исследуемой группе пациентов.

2. Изучить особенности пенильной гемодинамики у больных с различными факторами риска развития эректильной дисфункции при фармакодопплерографии с 5 мкг простагландина Е1.

3. Оценить эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии в лечении эректильной дисфункции при различных факторах риска ее развития.

4. Изучить результаты локальной компрессионно-декомпрессионной терапии как самостоятельного вида лечения эректильной дисфункции, так и в комплексе с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

Научная новизна

Уточнены особенности артериального притока и венозного оттока при фармакодопплерографии полового члена с альпростадилом у больных с различными факторами риска ЭД.

Показана диагностическая ценность фармакодопплерографии с 5 мкг альпростадила.

Проведено сравнение результатов фармакодопплерографии при различных факторах риска ЭД.

На основании имеющихся теоретических разработок стимуляции эндотелиальной системы путем механического воздействия и результатов исследования кровотока сосудов полового члена обоснована целесообразность локального компрессионно-декомпрессионного воздействия на кавернозные артерии.

Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения локального компрессионного и декомпрессионного воздействия на кавернозные артерии у больных с жалобами на ЭД. Оценка результатов проведена в зависимости от преобладающих факторов риска ЭД.

Оценены отдаленные результаты использования локальной компрессионной и декомпрессионной терапии в качестве единственного метода воздействия и в комплексном лечении ЭД с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

Практическая значимость работы

В работе уточнены результаты обследования больных с жалобами на эректильную дисфункцию на основе сопоставления результатов анкетирования и данных фармакодопплерографии полового члена с простагландином Е1.

Выявлено влияние установленных факторов риска на структуру жалоб пациента и гемодинамические характеристики кавернозных артерий.

На основании опыта применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия для лечения пациентов с ЭД разработаны показания и противопоказания к использованию данной методики.

Проведен анализ эффективности применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия у пациентов с ЭД как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота выраженных расстройств эректильной функции среди всех пациентов с ЭД составляет 11%.

2. Среди пациентов с жалобами на ЭД частота нарушения артериального притока составляет 32,9%, венозной утечки 28,8%.

3. Применение локального компрессионного воздействия при ЭД эффективно как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

4. Применение локальной компрессионно-декомпрессионной терапии позволяет уменьшить дозу и частоту приема ингибиторов фосфодиэстеразы и повысить комплаентность лечения.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники им. P.M. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Научном Совете НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 49 отечественных и 91 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, включает 20 таблиц, 30 диаграмм, 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике урологии УКБ № 2 первого МГМУ обследовано 73 пациента с жалобами на эректильную дисфункцию в возрасте от 20 до 70 лет. Продолжительность эректильной дисфункции составила от 1 года до 6 лет. Из всех пациентов 58 (79,5%) ранее не обращались по поводу эректильной дисфункции к врачу, а 15(20,5%) имели опыт консультаций по этому вопросу. Все ранее обратившиеся к врачу по поводу эректильной дисфункции к моменту обращения в клинику урологии получали ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

С целью объективизации жалоб пациенты отвечали на вопросы анкеты МИЭФ-5 (табл. 1)

Таблица 1

Результаты анкетирования пациентов с жалобами на эректильную дисфункцию (п=73)

Состояние эректильной функции (степень нарушения) число %

Сексуальной активности не было 15 20,5

Тяжелая 8 11,0

Умеренная 19 26,0

Умеренно-легкая 22 30,1

Легкая 8 12,3

Следует обратить внимание, что сексуальной активности, по меньшей мере, последние четыре недели до обращения, не было у 15 (20,5%) обратившихся. Преобладали умеренная и умеренно-легкая форма нарушения эректильной функции.

Предполагаемая этиология эректильной дисфункции может быть психогенная и органическая, которая включает сосудистые, эндокринные, неврологические и анатомические факторы. На основании анамнеза и данных проведенного обследования мы определили сопутствующие заболевания у исследуемых пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Наличие и вид сопутствующих заболеваний у больных эректильной дисфункцией (п=73)

Наличие и вид сопутствующих заболеваний число %

Нет заболеваний 41 56,2

Сахарный диабет 1 типа 3 4,1

Сахарный диабет 2 типа 11 15,1

Состояние после травмы головы 1 1.4

Состояние после травмы промежности 2 2,7

Гиперактивный мочевой пузырь 1 1,4

Болезнь Бюргера 1 1,4

Состояние после простатэктомии 4 5,5

Ишемическая болезнь сердца 2 2,7

Тиреотоксикоз '""Г" 1,4

Состояние после ТУР и Ш-Р'и 2 2,7

Алкоголизм 2 2,7

Артериальная гипертензия 2 2,7

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний все пациенты были разделены на 4 группы относительно факторов риска развития эректильной дисфункции: васкулогенные (26%), нейрогенные (13,7%), другие, такие как лекарственные, гормональные и пр. (4,1%), и группа с отсутствием факторов риска (56,2%). Критериями исключения пациентов из исследования являлись болезнь Пейрони, гипогонадизм,

нарушения свертывающей системы крови, а также тяжелые формы интеркуррентных заболеваний.

Всем пациентам выполнялась фармакодопплерография кавернозных артерий с 5 мкг простагландина Е1. Обследование пациентов проводилось лежа на спине с применением высокочастотного (7МГц) линейного датчика. Глубокие артерии полового члена исследовали в продольном и поперечном сечении от вентральной стороны основания полового члена с записью их допплеровских спектров (Антох Г., 2007).

Введение простагландина осуществляли с помощью инъекции с дорсолатеральной стороны полового члена. Препарат инъецируется в пещеристое тело с одной стороны, т. к. наличие анастомозов позволяет ему распространяться во все направления. После введения препарата сканировали обе глубокие артерии полового члена с определением пиковой систолической скорости и конечной диастолической скорости. Время исследования составляло около 30 минут, поскольку у разных пациентов динамика изменений скорости кровотока может быть индивидуальной.

Степень возникающей эрекции оценивали по шкале Юнема (табл. 3).

Таблица 3

Шкала эрекции полового члена (шкала Юнема)

Клинические проявления Степень эрекции

Видимая эрекция отсутствует ERO

Легкое набухание в отсутствии ригидности ER 1

Среднее набухание в отсутствии ригидности ER2

Полное набухание в отсутствии ригидности ER 3

Полное набухание, средняя ригидность (достаточная для полового акта) ER 4

Полное набухание, полная ригидность ER 5

Нормальными результатами контрольного исследования, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, считали пик систолического тока крови выше 30 см/с и индекс резистентности выше 0,8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным фармакодопплерографии кавернозных артерий с 5 мкг простагландином Е1 достаточная максимальная скорость кровотока (более 30 см/с) выявлена у 49 (67,1%) пациентов. При этом у 9 (12,3%) выявлены признаки венозной утечки (индекс резистентности менее 0,8) и у 40 (54,8%) индекс резистентности был достаточным (более 0,8). У 24 (32,9%) максимальная скорость кровотока при контрольном исследовании была менее 30 см/с. При этом у 12 (16,4%) индекс резистентности был менее 0,8 и у 12(16,4%) индекс резистентности был более 0,8.

Результаты фармакодоппелрографии мы сравнивали со степенью возникающей эрекции, которую оценивали по шкале Юнема. Как показали наши исследования, по мере нарастания показателей пиковой систолической скорости и индекса резистентности нарастала и степень возникающей эрекции.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для объективной оценки пенильного кровотока путем фармакодопплерографии достаточно введения 5 мкг простагландина Е1 (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость степени эрекции от состояния пенильного кровотока по результатам фармакодопплерографии с 5 мкг простагландина Е1 (п=73)

Степень эрекции Максимальная Индекс Число, %

скорость, см/с резистентности

ЕЯ 1 22,5 (12-60) 0,77(0,75-0,85) 4 (5,5)

ЕЯ 2 36 (14,6-69,5) 0,81(0,57-0,96) 32 (43,8)

ЕЫЗ 45 (18-76,6) 0,89 (0,66-0,96) 27 (37,0)

ЕЯ 4 53 (27,9-79,0) 0,96 (0,9-0,98) 7 (9,6)

ЕЯ 5 52 (39-59) 0,97 (0,73-0,97) 3 (4,1)

С целью коррекции эндотелиальной функции и создания условий для улучшения эректильной функции всем пациентам проводилось лечение с применением локальной компрессионно-декомпрессионной терапии.

Дозированная компрессия и декомпрессия на структуры полового члена осуществляются через колбу, устанавливаемую на основании полового члена. Уровень давления и разряжения, а также продолжительность экспозиции устанавливаются заранее. В процессе лечения возможен индивидуальный подбор режимов, который обеспечивает наибольшую комфортность процедуры.

Курс лечения составил от 7 до 19 процедур. При этом у 55 (75,3%) пациентов локальная компрессионно-декомпрессионная терапия проводилась в режиме монотерапии, а у 18 (24,7%) в сочетании с ингибиторами

фосфодиэстеразы 5 типа по потребности. Осложнений во время проведения сеансов дозированной локальной компрессионно-декомпрессионной терапии и по окончании их нами не отмечено. Количество процедур варьировало в зависимости от изменения состояния пациента. Контроль состояния оценивали на основании опросника SEP.

По результатам обследования после окончания лечения достичь минимальной эрекции при сексуальном возбуждении, смогли 50 (68,5%) пациентов. Необходимо отметить, что именно этот момент больные отмечали как эффективность лечения. Осуществить интроекцию смогли 48 (65,8%) пациентов. Силой эрекции были удовлетворены 43 (58,9%) человека. Следует отметить, что частота приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных снизилась, а интервалы между приемами увеличились.

Диаграмма 1

Число сеансов

компрессионо-декомпрессионой терапии

число процедур

Количество процедур на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа составило от 10 до 19. У больных, которые не

принимали этих препаратов, аналогичный показатель составил от 7 до 16 (диагр. 1).

В последующем мы провели анализ состояния эректильной функции у больных в отдаленный период после лечения с применением локальной компрессионно-декомпрессионной терапии. Срок наблюдения составил от 2 до 12 месяцев. Стабилизация эректильной функции отмечена у 34(46,6%) пациентов, ухудшение у 39(53,4%).

Медиана снижения эректильной функции по окончании курса локальной компрессионно-декомпрессионной терапии составила 9 месяцев. При этом статистически достоверных различий между группами, которые получали лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и не получали, нами не выявлено (р=0,77) (диагр. 2)

Диаграмма 2

Способность достичь минимальной эрекции

0 2 4 6 срок наблюдения, мес

ингибиторы ФДЭ-5

п да-сохранение

+ да-снижение ■ III

° нет-сохранение + нет-снижение

Вакуумная терапия, которая предложена в качестве симптоматической терапии эректильной дисфункции в конце 19 века, продолжает оставаться актуальной и в настоящее время. Возможности этого метода лечения более широки, чем достижение требуемого увеличения полового члена для осуществления полового акта. Развитие представлений об эндотелиальной дисфункции, уточнение роли окиси азота в расширении сосудов позволило модифицировать и усовершенствовать вакуумную терапию. Поскольку механическое воздействие на сосудистую стенку стимулирует синтез окиси азота, дозированная баротерапия в виде локальной перемежающейся компрессии и декомпрессии приближается к патогенетическим методам лечения эректильной дисфункции.

Анализ применения локальной компрессионно-декомпрессионной терапии показывает эффективность данного метода лечения эректильной дисфункции, которая составила 68,5%. При этом не выявлено статистически значимых различий между группами больных, получавших лечение в монотерапии и в комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (р=0,309). Наиболее распространенными факторами эректильной дисфункции в нашем исследовании были васкулогенные 26% (19 пациентов) и нейрогенные 15,1% (11 пациентов).

Продолжительность эффекта локальной компрессионно-декомпрессионной терапии составила 9 месяцев. Не выявлено статистических значимых различий между группами, которые получали или не получали ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Полученные результаты позволяют рассматривать локальное компрессионно-декомпрессионное воздействие на половой член как патогенетическую терапию эректильной дисфункции. Данный метод позволяет эффективно корригировать местные проявления эндотелиальной дисфункции при различных факторах риска.

выводы

1. У обследованных пациентов (п=73) с эректильной дисфункцией выявлены следующие факторы риска ее развития: васкулогенные у 19 (26,0%), нейрогенные у 10(13,7%), другие (гормональные, лекарственные) у 3(4,1%). У 41 (56,2%) пациента факторов риска развития эректильной дисфункции выявлено не было.

2. Фармакодопплерография кавернозных артерий полового члена с 5 мкг альпростадила высоко информативна и позволила оценить все составляющие пенильного кровотока у больных (п=73) с эректильной дисфункцией. Недостаточная скорость артериального кровотока значимо преобладала при васкулогенных факторах риска развития эректильной дисфункции (р=0,005). Причинно-следственной взаимосвязи венозной утечки и факторов риска не выявлено (р=0,079).

3. По данным фармакодопплерографии кавернозных артерий полового члена с 5 мкг альпростадила у больных с эректильной дисфункцией положительный результат пробы (ЕЯ4-5) отмечен у 10 (13,7%), отрицательный у 63 (86,3%) больных. При положительном результате пробы (ЕЫ4-5) нормальный артериальный приток (более 30 см/с) имел место у 9 (12,3%), недостаточный у 1(1,4%), признаки венозной утечки (III менее 0,8) у 1 (1,4%), отсутствие признаков венозной утечки (ІЯ более 0,8) у 9(12,3%).пациентов. При отрицательном результате пробы (ЕШ-З) достаточный артериальный приток имел место у 40(54,8%), недостаточный у 23(31,5%), отсутствие венозной утечки у 43(58,9%), наличие венозной утечки у 20 (27,4%) пациентов.

4. Эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии у больных эректильной дисфункцией по результатам анкетирования по SEP (профиль интимных контактов) при васкулогенных факторах риска составила 57,9%, при нейрогенных 80,0%. При отсутствии факторов риска эффективность метода составила 70,7%. Значимых различий в эффективности лечения в исследуемых группах не было (р=0,636).

5. Эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии у больных эректильной дисфункцией, проводимой как монотерапия составила 71%. При оценке эффективности локальной компрессионно-декомпрессионной терапии, проводимой в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа значимых различий между группами не выявлено (р=0,628).

6. Достижение и сохранение эрекции после курса локальной компрессионно-декомпрессионной терапии у больных эректильной дисфункцией в период от 2 до 10 месяцев наблюдения отмечено при васкулогенных факторах у 9 (47,4%), при нейрогенных у 6 (60,0%) пациентов. При отсутствии факторов риска достижение и сохранение эрекции в эти же сроки отмечено у 22 (53,7%),. Значимых различий между группами пациентов не выявлено (р=0,881).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фармакодопплерографическая оценка пенильного кровотока должна проводиться всем пациентам с эректильной дисфункцией независимо от наличия или отсутствия факторов риска развития данного состояния.

2. Для факмакодопплерографической оценки пенильного кровотока у пациентов с эректильной дисфункцией достаточно введения 5 мкг альпростадила.

3. Локальное компрессионно-декомпрессионное баровоздействие может применяться в качестве первой линии терапии эректильной дисфункции, как при наличии, так и в отсутствии факторов риска ее развития.

4. Локальное компрессионно-декомпрессионное баровоздействие при эректильной дисфункции может быть применено и как монотерапия, и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабалов Э.Э., Григорян В.А., Чалый М.Е., Демидко Ю.Л., Крупинов Г.Е., Мкртчян А.Г. Применение локальной компрессионно-декомпрессионной терапии в реабилитации эректильной функции после оперативного лечения рака предстательной железы // Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов, М, 2010,С. 38-39.

2. Бабалов Э.Э., Чалый М.Е., Демидко Ю.Л., Ахвледиани Н.Д. Применение АБТУ-01 АНДРО-МЕД в комплексном лечении при наличии факторов риска эректильной дисфункции. // Медицинский вестник Башкортостана, 2011, №2, С. 20-23.

3. Глыбочко П.В., Григорян В.А., Чалый М.Е., Бабалов Э.Э. Баротерапия в лечении эректильной дисфункции. // Первый национальный конгресс «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 2012, С. 154-155.

4. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А., Амосов A.B.,

Демидко Ю.Л., Бабалов Э.Э. Компрессионно-декампрессионая терапия в лечении эректильной дисфункции. // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине, М, 2012, электронный носитель.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э. Современные методы диагностики эректильной дисфункции. // Сеченовский вестник, 2010, №2, С. 43-50.

6. Григорян В.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Демидко Ю.Л., Бабалов Э.Э. Исследование времени сокращения мышц промежности при фармакодопплерографии полового члена. // VI Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием. М., 2010, С. 327-328.

7. Маркосян Т.Г., Никитин С.С., Григорян В.А., Бабалов Э.Э., Петровский Н.В. Особенности медикаментозной терапии нейрогенных расстройств эрекций. // Пленум правления Российского общества урологов. М., 2010, С. 368-369.

СПИСОК СОКАЩЕНИЙ

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

ПСА - простат-специфический антиген

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДГ - фармакодопплерография

ФДЭ-5 - фосфодиэстераза пятого типа

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭД - эректильная дисфункция

N0 - окись азота

SEP - профиль интимных контактов

Заказ № 110-П/10/2012 Подписано в печать 30.10.2012 Тираж 75 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Оглавление диссертации Бабалов, Эдгар Эдуардович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.Обзор литературы.

ГЛАВА 2.Характеристика пациентов и методов исследования.

2.1.Общая характеристика больных.

2.2. Методика и результаты фармакодопплерографии кавернозных артерий.

2.3. Техническая характеристика оборудования для выполнения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия и методика лечения.

2.4.Методика статистической обработки.

ГЛАВА 3.

3.1.Факторы, влияющие на эффективность локального компрессионно-декомпрессионного воздействия в лечении эректильной дисфункции.

3.2.Влияние васкулогенных и нейрогенных факторов на эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии.

3.3.Влияние гемодинамических факторов на эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии.

ГЛАВА 4.

4.1. Отдаленные результаты локальной компрессионно-декомпрессионной терапии в реабилитации эректильной функции.

4.2. Влияние лечения ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа на продолжительность эффекта локальной компрессионно-декомпрессионной терапии.

4.3. Влияние гемодинамических факторов на продолжительность эффекта локальной компрессионно-декомпрессионной терапии.

Введение диссертации по теме "Урология", Бабалов, Эдгар Эдуардович, автореферат

В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. мужчин, страдающих эректильной дисфункцией (ЭД). Предполагается, что к 2025 году эта цифра возрастет до 400 миллионов человек, причем наибольший прирост ожидается в развитых странах (Камалов А. А. и соавт., 2010).

Данное состояние диагностируется у 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет (17,2% легкой степени, 25,2% средней степени и 9,6% тяжелой степени) (Аляев Ю. Г., 2006) (Жуков О. Б., 2008) (Мазо Е. Б., 2008) (Wespes E.etal., 2010).

Чаще всего ЭД является симптомом какого-либо функционального или органического неблагополучия в организме мужчины. Присоединение семейной и социальной дисгармонии на этом фоне представляет собой трудноразрешимую проблему для мужчины и супружеской пары. Вопросы, связанные сЭД, затрагивают все возрастные и социальные группы населения, так как сохранение достойного качества жизни необходимо каждому человеку.

Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования в области физиологии, фармакологии и других дисциплин позволило приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. В момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел. При этом вены кавернозных тел прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации. (Мазо Е. Б., 2008) (Ален Г., 2005) (Andersson К.Е., 1995).

В настоящее время считается, что окись азота, которая выделяется нехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями и синтез которой происходит в результате действия нейрональнойТчЮ-синтазы, играет ключевую роль в «запуске» эрекции (Hurt K.J., 2002). Физиологическим антагонистом NO является вазоконстриктор эндотелии-1, оказывающий противовоспалительный, митогенный и профибротический эффект (Andersson К.Е., 1995). Адекватное взаимодействие этих факторов является универсальным общебиологическим процессом. (Глыбочко П. В., 2010)

Необходимо отметить, что причиной нарушений нейро-васкулярного феномена эрекции преимущественно является сочетание нескольких факторов, представленных органической этиологией. К факторам риска развития ЭД относятся сосудистые (~ 20%), эндокринные 10%), неврологические 20%) нарушения, злоупотребление алкоголем 20%), побочное действие лекарственных средств 10%), психологические причины 20%), сердечно-сосудистые и системные заболевания (ХПН, сахарный диабет), а также их сочетания. ЭД органического генеза у 50-80%) мужчин обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена (Жуков О. Б., 2008) (Шевченко Ю. Л., 2004) (Ledda А., 2000).

В настоящее время известно, что эффективность лечения артериогенной ЭД с применением пероральных ингибиторов ФДЭ-5, а также вазоактивных препаратов для интракавернозного введения превышает 70%. (Montorsi F., 2003) Существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть пациентов, у которых любая пероральная фармакотерапия неэффективна. (Мазо Е. Б., 2004) Высказано предположение, что в основе артериогенной ЭД у части пациентов лежит не органическое, а функциональное, потенциально обратимое поражение артерий - эндотелиальная дисфункция, которую в настоящее время рассматривают в качестве функциональной стадии развития атеросклероза. (Мазо Е. Б., Иремашвили В.В., 2008) В настоящее время термин эндотелиальная дисфункция обычно применяют для обозначения снижения эндотелий-зависимой релаксации гладкомышечных клеток. (Vanhoutte P.M., 2003).

Метод неинвазивной диагностики эндотелиальной функции плечевой и бедренной артерий был впервые описан в 1992 году (Celermajer D.S., 1992). В процессе исследования производят компрессию артерии с применением манжеты, давление в которой превышает систолическое, что ведет к ишемии дистальной части конечности. Устранение сдавления приводит к реактивной гиперемии, вызванной расширением мелких сосудов в ишемизированных тканях. Усиленный кровоток оказывает механическое воздействие на стенку артерии, что ведет к активации ионных каналов эндотелиальных клеток и накоплению в них кальция. Последний активирует эндотелиальную NO-синтазу, что сопровождается выделением окиси азота, оказывающего расслабляющее действие на сосудистую стенку. (Dimmeier S., 1999)

К методам выбора при лечении ЭД относится вакуумная терапия.

Ее применение оправдано при неэффективности или отказе от использования пероральных лекарственных средств, а также при наличии патологического венозного дренажа (Blackard С.Е., 1993).

Фаллодекомпрессию можно комбинировать с интракавернозными инъекциями (Marmar J.L., 1988).

Метод позволяет достичь эрекции у 90% пациентов, причем время достижения эрекции составляет от 30 секунд до 7 минут. (Lewis R.W., 1997) (Sidi A.A., 1992) (Witherington R., 1991). Однако, вызываемая при этом эрекция неестественна, чувствительность тканей полового члена снижена, а эякуляция затруднена.

С целью восстановления функции эндотелиальной системы при ЭД был предложен и запатентован метод лечения и профилактики, названный «Модулируемаяэректильнаяоксигенация кавернозной ткани полового члена (МЭОКТ)». Его суть состоит в том, что с целью профилактики и лечения ЭД, а также активизации эрекции поведенческими мерами и/или эректогенными лекарственными средствами индуцируются адекватные, ночные спонтанные и/или искусственные эрекции, частотой и продолжительностью достаточные для того уровня оксигенации кавернозных тел, который необходим для поддержания их нормальной структуры и функции. При этом исключается постоянная жесткая взаимосвязь между сексуальной активностью и эрекциями, с одной стороны, и эякуляцией и оргазмом - с другой(Сегал А. С., 2004).

Возможность сочетания локальной компрессии и декомпрессии позволяет комбинировать положительный эффект вакуумной терапии и стимуляцию эндотелиальной системы при реабилитации эректильной функции. Данный метод позволит избежать неблагоприятных побочных эффектов вакуумной терапии.

Появление новых данных об эндотелиальной дисфункции, методах ее коррекции, а также возможность реализации этих подходов в лечении

ЭД путем дозируемого и регулируемого локального давления и разряжения послужили основанием для проведения данной работы.

Цель исследования гулучшить результатыдиагностики и лечения эректильной дисфункции.

Задачи исследования:

Научная новизна

Показана диагностическая ценность фармакодопплерографии кавернозных артерий с 5 мкг альпростадила.

Проведено сравнение результатов фармакодопплерографии полового члена при различных факторах риска ЭД.

На основании имеющихся теоретических разработок стимуляции эндотелиальной системы путем механического воздействия и результатов исследования кровотока в пенильных сосудах обоснована целесообразность локального компрессионно-декомпрессионного воздействия на кавернозные артерии.

Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения локального компрессионного и декомпрессионного воздействия на кавернозные артерии у больных с жалобами на ЭД. Анализ результатов проведен в зависимости от преобладающих факторов риска ЭД.

Практическая значимость

Выявлено влияние установленных факторов риска на характер жалоб пациента и гемодинамические характеристики кавернозных артерий.

На основании опыта применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия для лечения пациентов сЭД разработаны показания и противопоказания к использованию данной методики.

Проведен анализ эффективности применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия у пациентов сЭД как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота эректильной дисфункции тяжелой степени по данным МИЭФ-5 среди всех пациентов с ЭД составляет 11%.

3. Применение локального компрессионно-декомпрессионого воздействия при ЭД эффективно как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.

4. Применение локальной компрессионно-декомпрессионной терапии позволяет уменьшить дозу и частоту приема ингибиторов фосфодиэстеразы и повысить комплаентность1 лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на:

Научном Совете НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека; совместной научно-практической конференции кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и клиники урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования применяются в практической работе клиники урологии УКБ №2, поликлиниках, учреждениях санаторно-курортного профиля. Данные, полученные в ходе исследования, применяются в обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей курса повышения квалификации. От англ. раиег^сотрПапсе, приверженность лечения - степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Компрессионно-декомпрессионное баровоздействие в лечении больных эректильной дисфункцией"

выводы

3. По данным фармакодопплерографии кавернозных артерий полового члена с 5 мкг альпростадила у больных с эректильной дисфункцией положительный результат пробы (ЕЯ4-5) отмечен у 10 (13,7%), отрицательный у 63 (86,3%) больных. При положительном результате пробы (ЕЯ4-5) нормальный артериальный приток (более 30 см/с) имел место у 9 (12,3%), недостаточный у 1(1,4%), признаки венозной утечки (1Я менее 0,8) у 1 (1,4%), отсутствие признаков венозной утечки (Ж более 0,8) у 9(12,3%).пациентов. При отрицательном результате пробы (ЕЮ-З) достаточный артериальный приток имел место у 40(54,8%), недостаточный у 23(31,5%), отсутствие венозной утечки у 43(58,9%)), наличие венозной утечки у 20 (27,4%) пациентов.

5. Эффективность локальной кампрессионно-декомпрессионной терапии у больных эректильной дисфункцией, проводимой как монотерапия составила 71%, в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа 61%. Значимых различий между группами не выявлено (р=0,294).

6. Достижение и сохранение эрекции после курса локальной компрессионно-декомпрессионной терапии у больных эректильной дисфункцией в период от 2 до 10 месяцев наблюдения отмечено при васкулогенных факторах у 9(47,4%), при нейрогенных у 6(60,0%) пациентов. При отсутствии факторов риска достижение и сохранение эрекции в эти же сроки отмечено у 22(53,7%). Значимых различий между группами пациентов не выявлено (р=0,881).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для фармакодопплерографической оценки пенильного кровотока у пациентов с эректильной дисфункцией достаточно введения 5 мкг альпростадила

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ (НЕЕ-5)

Тест оценивает Вашу эрекцию за последние 4 недели.

1. Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию? □ Сексуальной активности не было или очень низкая □ Низкая □ Средняя □ Высокая □ Очень высокая

2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище? □ Почти никогда или никогда □ Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) □ Иногда (примерно в половине случаев) □ Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) □ Почти всегда или всегда

3. При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище? □ Почти никогда или никогда □ Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) □ Иногда (примерно в половине случаев) □ Часто(гораздо чаще, чем в половине случаев) □ Почти всегда или всегда

4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта? □ Чрезвычайно трудно □ Очень трудно □ Трудно □ Немного трудновато □ Нетрудно

5. При попытках совершить половой акт как часто Вы были удовлетворены? □ Почти никогда или никогда □ Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) □ Иногда (примерно в половине случаев) □ Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) □ Почти всегда или всегда

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бабалов, Эдгар Эдуардович

1. Ален Г. Гертле Л. Нарушения выделения спермы Раздел книги. // Андрология Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / авт. книги Под редакцией Э. Нишлага Г. М. Бере. -Москва : Медицинское информационное агенство, 2005.

2. Аль-Шукри С. X. Корнеев И. А. Сексуальная функция у мужчин с сопутствующими урологическими заболеваниями Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2005 г. - №3. - С. 18-22.

3. Аляев Ю. Г. Винаров А. 3., Ахвледиани Н. Д. Лечебный эффект курсового лечения ингибитором фосфодиэстеразы-5 варденафила при эректильной дисфункции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №1. - С.45-49.

4. Аляев Ю. Г. Григорян В. А., Чалый М. Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин Книга. Москва : Ькегга, 2006.

5. Аляев Ю. Г., Винаров А. 3., Ахвледиани Н. Д. Опыт длительного и непрерывного лечения варденафилом тяжелых форм нарушений эрекции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2005 г. - №5. -С.64-66.

6. Антох Г. Андрология Раздел книги. // Цветовая дуплексная сонография / авт. книги Г. Антох А. Дитц, М. Хофер, М. Холленбек, Й. Камбергс, О. Н. Крогманн, М. Пипер, Т. Райе, А. Салех, М.Зитце, Г. Табатай, Й. Тюрк. Москва : Медицинская литература, 2007.

7. Бююль А. Цефель П. SPSS искусство обработки информации, анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей Книга. Москва Санкт-Петербург Киев : торгово-издательский дом DiaSoft, 2002.

8. Ю.Велиев Е. И. Ванини А. Ф., Котов С. В., Шишло В. К.

9. Современные аспекты патофизиологии и профилактики эректильной дисфункции и кавернозного фиброза после радикальной простатэктомии Статья. // Урология. Москва : Москва, 2009 г. -№2. - С.46-51.

10. Велиев Е. И., Лоран О. Б. Лечение эректильной дисфункции после нервосохраняющей радикальной позадилонной простатэктомии Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2006 г. - №1. - С. 28-33.

11. Веспес И. Амар, И. Ирдли, Ф. Джулано, Д. Хатцикчристу, К. Хатцимуратидис, Ф. Монторси, Я. Варди Рекомедации по мужской сексуальной дисфункции: Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция Доклад. [б.м.] : ЕАУ, 2009.

12. И.Веспес И. Амар, И. Ирдли, Ф. Джулано, Д. Хатцичристу, К. Хатцимуратидис, Ф. Монторси, Я. Варди Рекомендации по мужской сексуальной дисфункции Журнал. 2009 г.

13. И.Вишневский Е. Л. Сухоруков В. С., Пушкарь Д. Ю.,

14. Шабельникова Е. И., Вишневский А. Е., Коваль А. Н. Влияние виагры на состояние полисистемного энергетического метаболизма при стрессе (экспериментальное исследование) Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2004 г. - №4. - С. 51-55.

15. Г. ван Аллен Л. Гертле Нарушения выделения спермы Раздел книги. // Андрология Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / авт. книги под редакцией Э. Нишлага Г. М. Бере. Москва : Медицинское информационное агенство, 2005.

16. Гамидов С. И. Сотникова Е. М., Гасанов Р. В. Профилактика эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №5. - С.44-49.

17. Герасимов А. Н. Медицинская статистика Книга. Москва : Медицинское информационное агенство, 2007.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика Книга. Москва : Практика, 1999.

19. Глыбочко П. В. Свистунов А. А., Россоловский А. Н., Понукалин А. Н., Захарова Н. Б., Блюмберг Б. И., Березинец О. Л.

20. Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2010 г. - Т. 10.

21. Глыбочко П. В. Шаплыгин Л. В., Райгородский Ю. М., Спирин П. В., Алисейков С. В., Твердохлеб С. А. Немедикаментозноелечение эректильной дисфункции у больных ожирением Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2009 г. - №6. - С. 17-22.

22. Гориловский Л. М. Интракавернозное введение "Эдекса" (простагландина Е1) в лечении эректильной импотенции у лиц старших возрастных групп Статья. // Урология и нефрология. -Москва : Медицина, 1996 г. с.31-33 : Т. 6.

23. Гуськов А. Р. Диагностика и лечение сосудистой эректильной дисфункции посредством вибровакуумного фаллостимулятора "Санос" Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2003 г. - №5. -С.3539.

24. Дмитриев Д. Г. Гамидов С. И., Пермякова О. В. Клиническая эффективность препарата энериона в лечении больных с психогенной (функциональной) эректильной дисфункцией Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2005 г. - №1. - С.32-35.

25. Дорофеев С. Д. Панюшкин С. М., Ефремов Е. А.

26. Патогенетическая фармакотерапия эректильной дисфункции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №3. - С. 107111.

27. Есилевский Ю. М. Аляев Ю. Г., Крупинов Г. Е., Жученко Т. Д., Ахвледиани Н. Д. Левитра в лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным с сексуальной дисфункцией Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2006 г. - №6. - С. 18.

28. Жуков О. Б. Диагностика эректильной дисфункции Книга. -Москва : Издательство Бином, 2008.

29. Жуков О. Б. Диагностика эректильной дисфункции Книга. -Москва : Бином, 2008.

30. Камалов А. А. Дорофеев С. Д., Ефремов Е. А. Импаза в лечении эректильной дисфункции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2005 г. -№5.-С.27-31.

31. Камалов А. А. Ефремов Е. А. Социо-демографические аспекты нарушений половой функции у мужчин В Интернете. -Всероссийское Научно-Медицинское Общество, 2010 г. ноябрь 2010 г.

32. Коган М. И. Киреев А. Ю. Анкета интегральной оценки мужской сексуальности Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2009 г. -№1. - С.46-50.

33. Королева С. В. Аполихин О. И., Ковалев В. А. Эффективность и безопасность сиалиса при эректильной дисфункции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2003 г. - №6. - С.61-64.

34. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Иремашвили В. В. Эректильная дисфункция Книга. Москва : Медицинское информационное агенство, 2008.

35. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Иремашвили В. В., Сотникова Е. М.

36. Роль прапаратов тестостерона в комбинированной терапии эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №4. - С.63-69.

37. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Виагра, сиалис, импаза что, кому, кгда и как? Статья. // Урология. - Москва : Медицина, 2004 г. - №5.

38. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Виагра, сиалис, импаза что, кому, когда и как? Статья. // Урология. - Москва : [б.н.], 2004 г. - Т. 5.

39. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Эффективность и безопасность левитры (варденафила) в лечении эректильной дисфункции Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2004 г. -№3. - С.67-70.

40. Мазо Е. Б. Гамидов С. И., Овчинников Р. И., Андранович С. В., Иремашвили В. В. Влияние левитры (варденафил) на эндотелиальную дисфункцию плечевых и кавернозных артерий Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2008 г. - №5. - С.43-47.

41. Мазо Е. Б. Зубарев А. Р., Жуков О. Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции Книга. Москва : Медицина, 2003.

42. Мазо Е. Б. С. И. Гамидов, Жученко Т. Д., Андранович С. В., Овчинников Р. И., В. В. Иремашвили Левитра-тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции Статья. // Урология. -Москва : Медицина, 2005 г. №1. - С.29-32.

43. Моргунов Л. Ю., Верткин А. Л., Пушкарь Д. Ю. Безопасность длительной заместительной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и дефицитом андрогенов Статья. // Урология. -Москва : Медицина, 2007 г. №5. - С.49-51.

44. Неймарк А. И. Алиев Р. Т., Музалевская Н. И., Крайниченко С. В., Воробьева Е. Н. Лечение эректильной дисфункции у больныхишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №4. - С.69-71.

45. Низенбаум X Хории С. Эректильная дисфункция Раздел книги. // Ультразвуковая диагностика практичесоке решение клинических проблем / авт. книги Эдвард И. Блют Кэрол Б. Бенсон, Филип У. Раллс, Мэрлин Дж. Сигел. Москва : Медицинская литература, 2010.-Т. 2.

46. Пушкарь Д. Ю. Бормотин А. В., Раснер П. И. Сохранение эректильной функции у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2007 г. - №1. - С.5-10.

47. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных Книга. Москва : Издательство Медиа Сфера, 2003.

48. Сегал А. С. Пушкарь Д. Ю. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции-модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена Статья. // Урология. Москва : Медицина, 2004 г. - №5.

49. Шаплыгин Л. В. Коваль А. М., Павленко А. В., Казаченко А. Ю.

50. Шевченко Ю. Л. Денисов И. Н. Клинические рекомендации Книга. Москва : Издательский дом ТЭОТАР-МЕД", 2004.

51. Холенбек М. Нефрология Раздел книги. // Цветовая дуплексная сонография / авт. книги Хофера под редакцией М. Москва : Медицинскаялитература, 2007.

52. Andersson К.Е. Wagner G. Physiology of penile erection Статья. // Physiol Rev. . 1995 г. - Jan;75(l): 191-236.

53. Bischoff E. Schneider K. A conscious-rabbit model to study vardenafil hydrochloride and other agents that influence penile erection Статья. // Int J Impot Res. 2001 г. - Aug;13(4):230-5.

54. Blackard C.E. Borkon W.D., Lima J.S., Nelson J. Use of vacuum tumescence device for impotence secondary to venous leakage Статья. //Urology. 1993 г. - Mar;41(3):225-30.

55. Brock G.B. McMahon C.G., Chen K.K., Costigan Т., Shen W., Watkins V., Anglin G., Whitaker S. Efficacy and safety of tadalafil forthe treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses Статья. // J Urol. 2002 г. - Oct;168(4 Pt l):1332-6.

56. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates Статья. // Int J Impot Res. 2000 г. - Feb; 12(1):41-5.

57. Cookson M.S. Nadig P.W. Long-term results with vacuum constriction device Статья. // J Urol. 1993 г. - Feb;149(2):290-4.

58. Davis-Joseph B. Tiefer L., Melman A. Accuracy of the initial history and physical examination to establish the etiology of erectile dysfunction. Статья. //Urology. 1995 г. - Mar;45(3):498-502.

59. Derby C.A. Mohr B.A., Goldstein .1, Feldman H.A., Johannes C.B., McKinlay J.B. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Статья. // Urology. 2000 г. -Aug;56(2):302-6.

60. Dimmeler S. Fleming I., Fisslthaler В., Hermann C., Busse R., Zeiher A.M. Activation of nitric oxide synthase in endothelial cells by Aktdependent phosphorylation Статья. // Nature. 1999 г. - Jun 10;399(6736):601-5.

61. Eardley I. New oral therapies for the treatment of erectile dysfunction Статья. // Br J Urol. 1998 г. - Jan;81(l): 122-7.

62. Esposito K. Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R,

63. D'Andrea Г, D'Armiento M, Giugliano D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. Статья. // JAMA 2004 Jun;291(24):2978-84. 2004 г. -Jun;291(24):2978-84.

64. Esposito K. Giugliano F., Di Palo C., Giugliano G., Marfella R.,

65. D'Andrea F., D'Armiento M., Giugliano D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. Статья. // JAMA. 2004 г. - Jun;291(24):2978-84.

66. Feldman H.A. Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. mpotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. Статья. // J Urol. 1994 г. - Jan;151(l):54-61.

67. Flynn R.J. Williams G. Long-term follow-up of patients with erectile dysfunction commenced on self injection with intracavernosal papaverine with or without phentolamine. Статья. // Br J Urol. 1996 г. -Oct;78(4):628-31.

68. Goldstein I. Lue T.F., Padma-Nathan H., Rosen R.C., Steers W.D., Wicker P.A. Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction 1998. Статья. // J Urol. 2002 г. - Feb; 167(2 Pt 2):1197-203.

69. Goldstein I. Lúe T.F., Padma-Nathan H., Rosen R.C., Steers W.D., Wicker P.A. Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. Статья. // J Urol. 2002 г. - Feb; 167(2 Pt 2):1197-203.

70. Goldstein I. Newman L., Baum N., Brooks M., Chaikin L., Goldberg K., McBride A., Krane R.J. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment Статья. // J Urol. 1997 г. - Mar;157(3):833-9.

71. Guay A.T. Optimizing response to phosphodiesterase therapy: impact of risk-factor management. Статья. // J Androl. 2003 г. - Nov-Dec;24(6 Suppl):S59-S62.

72. Gupta R. Kirschen J., Barrow R.C. 2nd, Eid JF. Predictors of success and risk factors for attrition in the use of intracavernous injection. Статья. //J Urol. 1997 г. - May; 157(5): 1681-6.

73. Hatzichristou D. Hatzimouratidis K., Bekas M., Apostolidis A., Tzortzis V., Yannakoyorgos K. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. Статья. // J Urol. 2002 г. -Aug; 168(2):615-20.

74. Hatzichristou D. Rosen R.C., Broderick G., Clayton A., Cuzin В., Derogatis L., Litwin M., Meuleman E., O'Leary M., Quirk F.,

75. Sadovsky R., Seftel A. Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women Статья. // J Sex Med. 2004 г. -Jul;l(l):49-57.

76. Heidenreich A. Radical prostatectomy in 2007: oncologic control and preservation of functional integrity Статья. // Eur Urol. 2008 г. -May;53(5):877-9.

77. Holloway F.B. Farah R.N. Intermediate term assessment of the reliability, function and patient satisfaction with the AMS700 Ultrex penile prosthesis. Статья. // J Urol. 1997 г. - May;157(5):1687-91.

78. Kattan S. Double-blind randomized crossover study comparing intracorporeal prostaglandin El with combination of prostaglandin Eland lidocaine in the treatment of organic impotence. Статья. // Urology .- 1995 г. -Jun;45(6): 1032-6.

79. Keating G.M. Scott L.J. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction Статья. // Drugs. 2003 г. - 63(23):2673-703.

80. Lakin M.M. Montague D.K., VanderBrug Medendorp S., Tesar L., Schover L.R. Intracavernous injection therapy: analysis of results and complications. Статья. // J Urol. 1990 г. - Jun;143(6):l 138-41.

81. Langtry H.D. Markham A. Sildenafil: a review of its use in erectile dysfunction Статья. // Drugs. 1999 г. - Jun;57(6):.

82. Laumann E.O. Paik A., Rosen R.C. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the National Health and Social Life Survey. Статья. // Int J Impot Res. 1999 г. - Sep;l l(Suppl l):S60-4.

83. Ledda A. Diabetes, hypertension and erectile dysfunction. Статья. // Curr Med Res Opin. 2000 г. - 16 Suppl 1 :sl7-20.

84. Leungwattanakij S. Flynn V. Jr, Hellstrom W.J. Intracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Статья. // Urol Clin North Am. 2001 г. - May;28(2):343-54.

85. Levine L.A. Dimitriou R.J. Vacuum constriction and external erection devices in erectile dysfunction. Статья. // Urol Clin North Am. 2001 г. -May;28(2):335-41.

86. Lewis R.W. Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. Статья. // World J Urol. 1997 г. -15(l):78-82. Review.

87. Linet O.I. Ogrinc F.G. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. The Alprostadil Study Group. Статья. // N Engl J Med. 1996 г. - Apr;334(14):873-7.

88. Lue T.F. Erectile dysfunction Статья. // N Engl J Med. 2000 г. -Jun;342(24): 1802-13.

89. Lue T.F. Giuliano F., Montorsi F., Rosen R.C., Andersson K.E., Althof S., Christ G., Hatzichristou D., Hirsch M., Kimoto Y., Lewis R., McKenna K., MacMahon C., Morales A., Mulcahy J., Padma-Nathan H., Pryor J., de Tejada I.S., Shabsigh R., Wagner G.

90. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. Статья. // J Sex Med. 2004 г. - Jul;l(l):6-23.

91. Lue T.F. Tanagho E.A. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. Статья. // J Urol. 1987 г. -May;137(5):829-36.

92. Marmar J.L. DeBenedictis T.J., Praiss D.E. The use of a vacuum constrictor device to augment a partial erection following an intracavernous injection Статья. // J Urol. 1988 г. - Nov;140(5):975-9.

93. Meuleman E.J. Diemont W.L. Investigation of erectile dysfunction. Diagnostic testing for vascular factors in erectile dysfunction. Статья. // Urol Clin North Am. 1995 г. - Nov;22(4):803-19.

94. Meuleman E.J. Donkers L.H., Robertson C., Keech M., Boyle P., Kiemeney L.A. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study Статья. // Ned Tijdschr Geneeskd. -2001 г. Mar 24;145(12):576-81.

95. Moneada I. Jara J., Subirá D., Castaño I., Hernández C.

96. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Статья. // Eur Urol. 2004 г. - Sep;46(3):357-60.

97. Montague D.K. Angermeier K.W. Penile prosthesis implantation Статья. // Urol Clin North Am. 2001 г. - May;28(2):355-61.

98. Montorsi F. Salonia A., Deho' F., Cestari A., Guazzoni G., Rigatti P., Stief C. Pharmacological management of erectile dysfunction Статья. // BJU Int. 2003 г. - Mar;91(5):446-54.

99. Montorsi P. Ravagnani P.M., Galli S., Rotatori F., Briganti A., Salonia A., Dehó F., Montorsi F Common grounds for erectiledysfunction and coronary artery disease Статья. // Curr Opin Urol. -2004 г. -Nov;14(6):361-5.

100. Morales A. Heaton J.P. Hormonal erectile dysfunction. Evaluation and management. Статья. // Urol Clin North Am. 2001 г. -May;28(2):279-88.

101. Moriel E.Z. Rajfer J. Sodium bicarbonate alleviates penile pain induced by intracavernous injections for erectile dysfunction. Статья. // J Urol. 1993 г. - May; 149(5 Pt 2): 1299-300.

102. Moyad M.A. Barada J.H., Lue T.F., Mulhall J.P., Goldstein I.,

103. Porst H. The rationale for prostaglandin El in erectile failure: a survey of worldwide experience. Статья. // J Urol. 1996 г. -Mar;155(3):802-15.

104. Potempa A.J. Ulbrich E., Bernard I., Beneke M. Efficacy of vardenafil in men with erectile dysfunction: a flexible-dose community practice study. Статья. // Eur Urol. 2004 г. - Jul;46(l):73-9.

105. Rao D.S. Donatucci C.F. Vasculogenic impotence. Arterial and venous surgery Статья. // Urol Clin North Am. 2001 г. -May;28(2):309-19.

106. Rosen R.C. Leiblum S.R., Spector LP. Psychologically based treatment for male erectile disorder: a cognitive-interpersonal model Статья. // J Sex Marital Ther. 1994 г. - Summer;20(2):67-85.

107. Rosen R.C. Riley A., Wagner G., Osterloh I.H., Kirkpatrick J., Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction Статья. // Urology. 1997 г. - Jun;49(6):822-30.

108. Saenz de Tejada I. Anglin G., Knight J.R., Emmick J.T. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes Статья. // Diabetes Care. 2002 г. - Dec;25(12):2159-64.

109. Secin F.P. Touijer K., Mulhall J., Guillonneau B. Anatomy and preservation of accessory pudendal arteries in laparoscopic radical prostatectomy Статья. // Eur Urol. 2007 г. - May;51(5): 1229-35.

110. Sidi A.A. Lewis J.H. Clinical trial of a simplified vacuum erection device for impotence treatment. Статья. // Urology. 1992 г. -Jun;39(6):526-8.

111. Sundaram C.P. Thomas W., Pryor L.E., Sidi A.A., Billups K., Pryor J.L. Long-term follow-up of patients receiving injection therapy for erectile dysfunction. Статья. // Urology. 1997 г. - Jun;49(6):932-5.

112. Tefllli M.V. Dubocq F., Rajpurkar A., Gheiler E.L., Tiguert R., Barton C., Li H., Dhabuwala C.B. Assessment of psychosexual adjustment after insertion of inflatable penile prosthesis. Статья. // Urology. 1998 г. -Dec;52(6):l 106-12.

113. Vanhoutte P.M. Endothelial control of vasomotor function: from health to coronary disease Статья. // Circ J. 2003 г. - Jul;67(7):572-5.

114. Vardi Y. Sprecher E., Gruenwald I. Logistic regression and survival analysis of 450 impotent patients treated with injection therapy:long-term dropout parameters Статья. // J Urol. 2000 г. -Feb;163(2):467-70.

115. Vikram Dogra Shweya Bhatt Эректильная дисфункция и приапизм Раздел книги. // Секреты ультразвуковой диагностики / авт. книги В. Догра Д. Дж. Рубенс. Москва : МЕДпресс-информ, 2005.

116. Wespes Е. Amar Е., Eardley I., Giuliano Г., Hatzichristou D., Hatzimouratidis К., Montorsi F., Vardi Y. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation Доклад. -[б.м.] : EAU, 2010.

117. Wespes E. Schulman C. Venous impotence: pathophysiology, diagnosis and treatment Статья. // J Urol. 1993 г. - May; 149(5 Pt 2):1238-45.

118. Wilkins C.J. Sidhu P.S. Заболевания полового члена и их функциональная оценка Раздел книги. // Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы / авт. книги Грант М. Бакстер Пол С. Сидху. Москва : Медпресс-информ, 2008.

119. Wilson S.K. Cleves М.А., Delk J.R. 2nd. Comparison of mechanical reliability of original and enhanced Mentor Alpha I penile prosthesis. Статья. // J Urol. 1999 г. - Sep;162(3 Pt l):715-8.

120. Witherington R. Vacuum devices for the impotent. Статья. // J Sex Marital Ther. . 1991 г. - Summer; 17(2):69-80. Review.