Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Значение ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена в диагностике и лечении эректильной дисфункции

На правах рукописи

АБД АЛИ Хайсам Ахмад

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ СОСУДОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ.

14.00.40 —урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ДГЮ «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мнхайличенко Владимир Васильевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович, доктор медицинских наук, профессор Аль Шукри Сальман Хасунович.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия.

Защита диссертации состоится 13 января 2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 21S.002.05 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан

.¡ь

декабря 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

1.0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Половые расстройства встречаются у 25% мужчин активного репродуктивного периода, и с возрастом распространенность заболевания имеет тенденцию к увеличению. [Коган МИ., и соавт., Алисеенко СВ., и соавт., 1992; Кротовский Г.С., 1998; Hedlund H., Andersson K.E., 1985].

Эректильная дисфункция является наиболее частым проявлением сексуальных расстройств. Она наблюдается у 70 - 85% мужчин, обратившихся по поводу половых расстройств [Михайличенко В.В.,1990; 1997; Тиктинский ОЛ., и соавт., 1999; Brindley G.S.,1983; Levis R.W., et al..l986].

Важным аспектом изучения данной проблемы является недостаточная изученность причин нарушений эрекции. В зависимости от возможной причины, вызывающей недуг было предложено множество способов его лечения. За последние 100 лет различные методы лечения неоднократно сменяли друг друга. В 1970 г. в книге W.H. Masters и V.E. Johnson «Human Sexual Inadeguacy», заложившей основы современной секс-терапии, большинству случаев от 90 до 95% эректильной дисфункции приписывались психологические причины [Strauss В., 1950], хотя происхождение их оставалось неясным. Но, тем не менее, психотерапевты пытались предложить последовательные подходы к решению проблемы. [Bancroft J.,etal., 1989].

Периодически совершенствовались хирургические методики. Помимо процедур, направленных на увеличение или стимуляцию гормональной активности [Lespinasse V.D., 1918], или метода перевязки семявыносящих сосудов по J.S. Wooten (1902) предложил лигатуру дорсальной вены полового члена. В современной литературе считается, что среди всех причин нарушений сосудистая остается главной [Мчхайличенко В.В., и соавт., 1997; Тиктинский ОЛ., и соавт., 1999; Araujo A.B. DR., et al., 1998]

Состояние, обусловленное патологической утечкой крови из пещеристых тел, может быть врожденным или приобретенным [Михайличенко В.В., и соавт., 1997; Foumier G.R., et al., 1987]. К настоящему времени предложено множество способов лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза, что само по себе является свидетельством отсутствия единства мнений по решению этой непростой проблемы [Михайличенко В.В., и соавт., 1997, Лопаткин Н.А., 1998; Щеплев П.А.. и соавт., 2001; Wagner G., 1981; Booth A.M., 1993].

До настоящего времени нет дифференцированного подхода к лечению больных в зависимости от возраста, длительности заболевания и многих других факторов.

:лособствовало

Непродолжительность эффекта от проведения

библиотека

возникновению мнения о неэффективности ранее предложенных методик [Adaikan P.G., et al.. 1987; Juenemann K.P., et al., 1989].

Предложенные способы выявления с)ти патологического процесса, дифференциальной диагностики и проведения функциональных тестов не отвечают современным требованиям, обеспечивающим простоту, достоверность, безвредность для больного. Поэтому в настоящее время созрела необходимость разработки диагностического алгоритма и лечебной тактики [Chew К.К., et al, 2000].

Современное техническое обеспечения стационаров и амбулаторий позволяет провести ультразвуковую, допплеровскую. магнитно-ядерную или компьютерную диагностику [Cappeileri J.C., et al., 1999] Трактовка полученных результатов возможна лишь при наличии соответствующего специалиста и поэтому затруднена.

Распространенность заболевания среди мужского населения, отсутствие достоверных методов этиологической и патогенетической диагностики, низкая эффективность лечения больных с эректильной дисфункцией определила цель задачи настоящей работы. Цель работы:

Оценка возможностей ультразвуковой допплерографии в улучшении диагностики эректильной дисфункции и выборе рациональной лечебной тактики. Задачи исследования:

1. Определить место ультразвуковой допплерографии в алгоритме диагностики эректильной дисфункции.

2. Установить показания к ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена при диагностики эректильной дисфункции.

3. Выявить ультразвуковые допплерографические признаки эректильной дисфункции сосудистого генеза.

4. Разработать методику, повышающую ценность ультразвукового допплерографического исследования.

5. Определить значения ультразвукового до пплеро графического исследования и динамической кавернозографии при выборе лечебной тактики у больных с эректильной дисфункцией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Триплексная ультразвуковая допплерография позволяет выявить причину нарушения эрекции и наиболее достоверна в диагностике сосудистых, в первую очередь артериогенных, форм'эректильной дисфункции.

2. Применение метода динамической кавернозографии в инертном и эрегированном

состоянии позволяет более точно судить о функциональном состоянии венозной системы полового члена и провести точную топическую диагностик)-.

3. Проведение комплексного допплерографического исследования совместно с динамической кавернозографией является наиболее информативным методом, выявления веногенной эректильной дисфункции, даже при субклинических формах заболевания.

4. Ультразвуковая допплерография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм эректильной дисфункции и определить адекватный способ лечения. Научная новизна работы.

1. Выявлены характерные до пплер о графические признаки эректильной дисфункции сосудистого генеза и структурных поражений пещеристой ткани.

2. Определено место УЗДГ в алгоритме обследования больных с эректильной дисфункцией.

3. Разработан и внедрен комбинированный метод триплексной ультразвуковой допплерографии и динамической кавернозографии.

4. Предлагаемый способ диагностики эректильной дисфункции, позволяет установить степень функциональных расстройств и локализацию сосудистых нарушений, а также осуществить индивидуализированное рациональное лечение.

Практическая значимость работы.

Составлен диагностический алгоритм, соответствующий современным способам выявления эректильной дисфункции различного генеза с использованием ультразвукового допплерографического исследования и ее сочетания с динамической кавернозографией.

Разработанная методика комплексного обследования позволяет установить в полном объеме причину возникновения заболевания в амбулаторных условиях, и определить лечебную тактику.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практик}' клинической работы кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, урологического отделения Городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, урологического отделения Ленинградской Областной Клинической больницы, отделения лучевой диагностики Городской Покровской больницы Санкт-Петербурга, районного консультативно-диагностического отделения Санкт-Петербургской Городской Поликлиники № 3. медицинского центра «РАМИ». Апробация работы.

Материалы исследования доложены на заседаниях 2-го симпозиума по мужской генитальной хирургии. Москва. 1999 г., научной конференции «Социальные и клинические

проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2003 г., всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2004 г. и научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии», Санкт-Петербург, 2004 г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение, где отражены основные положения диссертационного исследования. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 44 рисунка и 20 таблиц. Список литературы включает 265 источников, из них 207 -иностранных и 58 - отечественных.

II СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в период с 2000 по 2004 год. Обследовано 123 пациента, обратившихся по поводу нарушения эрекции. В число обследованных больных не были включены лица, имеющие тяжелые соматические заболевания, в первую очередь сердечнососудистые (инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность, хроническая ишемическая болезнь сердца и гипертоническую болезнь III стадий), тяжелые травмы наружных половых органов, сахарный диабет, заболевания крови и онкологические заболевания. Больные с выявленными воспалительными заболеваниями включались в группу обследованных после излечения.

Из сопутствующих заболеваний у больных с эректильной дисфункции выявлены: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки у 7, гепатит у 4, ишемическая болезнь сердца I степени у 6, варикозная болезнь у 15 в том числе геморрой у 6, а также грыжи пахового канала у 7, грыжа Шморля у 7, травма позвоночника с повреждением спинного мозга у 4 пациентов. Больные с грыжей пахового канала включались в исследуемую группу после оперативного вмешательства. Все больные с травмой позвоночника имели минимальную степень повреждения спинного мозга (травматическая болезнь спинного мозга).

Обследование включало изучение анамнеза, физикальные данные, исследование общего анализа мочи и крови, уровней половых и гипофизарных гормонов в крови. В ряде случаев привлекались врачи других специальностей (эндокринолог, невропатолог, сосудистый хирург). Ключевым этапом диагностики была триплексная ультразвуковая

допплерографическая диагностика сосудов полового члена в инертном и эрегированном состоянии с интракавернозным введением вазоактивного препарата «алпростадила» в стандартной дозе 10 мкг.

123 пациентам, прошедшим базовое обследование, выполнялось ультразвуковое допплерографическое (УЗДГ) исследование сосудов полового члена на аппарате «Aloka 2000» с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 7 МГц. Методика обследования состояла из трех режимов, объединенных термином «триплексная допплерография».

Исследование начиналось с использования режима серой шкалы (В-режим). Оценивалась эхоструктура, эхогенность и целостность анатомических структур полового члена, а именно асимметрию и фиброзные изменение кавернозных тел. Визуализировались следующие сосуды полового члена: кавернозные артерии и дорсальная вена. После чего применялось цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсным режимом. Фиксировались кровенаполнение кавернозных тел, аномалии строения сосудов, обследовался их просвет на наличие бляшек, изучался спектр кровотока в артериях полового члена. Измерения делали у основания полового члена под углом 45 градусов. Исследование сосудов проводилось в покое, в фазе тумесценции и эрекции после введения алпростадила в стандартной дозе (10 мкг). Определяли основные допплеровские показатели, абсолютные качественные значения - максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), средняя скорость кровотока (Vmed), и относительные показатели - индекс резистентности (RI) и пульсативный индекс (PI). Относительные показатели рассчитывались по формулам: RI = (Vmax - Vmin) / V max; PI = (Vmax - Vmin)/ Vmed. При анализе цифровых значений фиксировалась симметричность кровотока в кавернозных артериях.

Мониторинг кровотока в кавернозных артериях на фоне введения алпростадила производился многократно (на 5, 10, ... , 40 минутах) на протяжении всех фаз развития эрекции (что также определялось визуально). В те же временные интервалы обращали внимание на состояние просвета глубокой дорсальной вены, определяли наличие или отсутствие кровотока (венозного оттока) по ней. При наличии венозного кровотока после 10 минут от инъекции выполнялась проба Вальсальва, которая заключалась в регистрации обратного венозного кровотока по глубокой дорсальной вене при натуживании. Появление обратного кровотока рассматривалось как положительная проба, свидетельствовавшая о нарушении окклюзии с поражением клапана.

При допплерографнческом обнаружении у пациентов косвенных и прямых признаков

нарушения веноокклюзивного механизма, с целью уточнения функционального состояния и локализации патологического процесса, ультразвуковое допплерографическое исследование сочеталось с динамической кавернозографией.

Анамнестические данные позволили выделить предположительно две группы пациентов: больных с психогенной эректкльной дисфункцией (п=29), у которых сохранены спонтанные ночные и утренние эрекции, и с эректильной дисфункцией соматогенной природы (п=94), у которых спонтанные ночные и утренние эрекции отсутствовали. Благодаря анкетированию была определена степень тяжести эректильной дисфункции: легкая у 51, средняя у 47, тяжелая у 25 больных.

Исследования крови, биохимических показателей у обследованных не выявили значительных отклонений. При изучении результатов исследовании половых и гипофизарных гормонов обнаружено снижение уровня тестостерона у 7 больных, сопровождающейся высокими или низкими цифрами гипофизарных гормонов, им установлен эндокринный характер эректильной дисфункции, при этом у 5 пациентов гипотестостеронемия носила первичный характер, а у 2 была вторичного происхождения.

Применяемое ультразвуковое допплерографическое исследование всем 123 больным эректильной дисфункцией позволило разделить пациентов на две основные группы: больных с эректильной дисфункцией сосудистого генеза (п=78), у которых выявлена сосудистая патология, и несосудистого генеза (п=45), у которых сосудистая патология не установлена.

Больные с сосудистой причиной эректильной дисфункции были благодаря допплерографическому исследованию разделены на 3 подгруппы: больных с артериогенной ЭД, с венозной ЭД и артериовеногенной ЭД. В группу больных с ЭД несосудистого генеза были включены больные с: ЭД психогенного генеза, ЭД эндокринного генеза, ЭД неврогенного генеза (таблица 1).

Таблица 1.

Структура обследованных больных (п=123).

Этиология ЭД Абс. %

Несосудистая (п=45) Психогенная 29 23,58

Эндокринная 7 5,70

Неврогенная 9 7,30

Сосудистая (п=78) Артериогенная 27 21,96

Веногенная 36 29,26

Артериовеногенная 15 12,20

Всего 123 100

Эректильная дисфункция психогенного генеза (ЭДПГ). В эту подгруппу были включены 29 пациентов с сохраненной спонтанной ночной и утренней эрекцией, с нормальным содержанием половых и гипофизарных гормонов в крови. В основном это были лица молодого возраста с наличием психологической травмы, сексуального или бытового характера.

Эректильная дисфункция психогенного происхождения характеризовалась минимальными допплерографическими изменениями. Так, средний показатель Vmax в фазе покоя был в пределах 11.75± 1,99 см/с, в фазе тумесценции - 21,99±3,92см/с, в фазе эрекции -44.5±6,63см/с. Средний показатель Vmin в фазе покоя колебался в пределах 0,38±2,09 см/с, в фазе тумесценции - 6.64±1,51 см/с, в фазе эрекции - -4,40±1,90см/с. Индекс резистентности ДО) и пульсативный индекс (Р1) также находились в пределах нормы. Средний показатель RI в фазе покоя - 0,9610.18, в фазе тумесценции - 0,70±0,06, в фазе эрекции - 1,09±0,04. Средний показатель PI в фазе покоя - 3,06± 1,16, в фазе тумесценции - 1,61±0,37, в фазе эрекции - 10,16±3.85. Поскольку у этих пациентов допплерографические данные соответствовали данным средних статистических показателей здоровых мужчин, они использовались в качестве сравнительной группы (таблица 2).

Таблица 2.

Допплерографические показателей артериального кровотока у пациентов с эректильной дисфункцией психогенного генеза (п=29).

ЭДПГ V max (см/с) V min (см/с) Vmed (см/с) Ш И

Фаза покоя 11,75+1,99 0,38+2,09 3,50+1,31 0,96+0,18 3,06+1,16

Фаза тумесценции 21.99+3,92 6,64+1,51 10,19+2,80 0,70+0.06 1,61+0,37

Фаза эрекции 44,50+6.63 -4,40+1,90 5.64+1.88 1.09+0.04 10,16+3,85

Эректильная дисфункция эндокринного генеза (ЭДЭП была установлена у 7 пациентов. Допплерографические показатели, полученные в процессе исследования, у них были в пределах нормы. Средний показатель Vmax в фазе эрекции - 35.49±0,93 см/с. Средний показатель Vmin в фазе эрекции —4,73 ±2,71 см/с. Индекс Резистентности и пульсативный индекс не отклонялись от нормы.

При исследовании гормонального статуса у 7 (5.7%) пациентов выявлена гипотестостеронемия. Уровень тестостерона был в пределах 2.9-5.0 нмоль/л. в среднем составлял 4.04 ± 0.61 нмоль'л. У этих пациентов, при объективном исследовании, была

отмечена гипоплазия яичек (уменьшение в размерах). У 2х (1.63%) из них отмечались низкие цифры Э2 (20.09 ± 1.20 нмоль/л), а у 5 (4.06%) пациентов Э2 был выше нормы (175.56 ± 3,73 нмоль/л). Исследование гипофизарных гормонов показало понижение уровня ЛГ (0,50 ± 0,10млме/л) у 2х (1,63%) больных и высокое содержание ЛГ (9.70 ± 0,56млме/л) у 5 (4,06%) пациентов при нормальных цифрах пролактина (309,57 ± 74,20мме'л). ФСГ был высокий (14,70 ± 0,80млме/л)у 5 (4,06%), и снижен (1,25 ± 0,05млме/л)у 2х (1,63%) пациентов.

Дополнительным подтверждением низкого содержания тестостерона послужило исследование кристаллизации секрета предстательной железы, при котором обнаружено нарушение кристаллизации различной степени, что указывало на снижение гормональной насыщенности организма. На основания сопоставленных результатов исследования половых и гипофизарных гормонов было установлено, что из 7 (5,69%) пациентов с ЭДЭГ, 5 (4,06%) больных страдали первичным (гипергонадотропным) гипогонадизмом, и у 2 (1,63%) наблюдался вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

Для коррекции гормональных нарушений этим пациентам в дальнейшим проводилась заместительная (тестостероно-содержащими препаратами) или стимулирующая (ганадотропными гормонами) терапия.

Неврогенная эректильная дисфункция (НЭД) обнаружена у 9 (7,31%) пациентов. В анамнезе были указания на перенесенную травму позвоночника с повреждением спинного мозга (травматическая болезнь спинного мозга).

При проведении допплерографического исследования полового члена, было установлено что, эректильная дисфункция, возникающая, при повреждении периферических проводников спинного мозга не имеет грубых сосудистых изменений. Допплерографические показатели у этих больных были в пределах нормы.

У всех 9 (7,31%) пациентов были обнаружены патологические рефлексы нижних конечностей, и, как уже отмечалось, умеренно выраженные нарушение функции тазовых органов: у 5 (4,06%) запоры, у 4 (3,25%) гипорефлексия (редкое мочеиспускание с увеличением объема) и у 3 (2,43%) гиперрефлексия (частые мочеиспускание с уменьшением объема) мочевого пузыря. При исследовании тазовых рефлексов обнаружено усиление или ослабление кремастерного, мошоночного, бульбокавернозного рефлексов.

Так как, у этих больных при проведении фармакологического допплерографического исследования сосудов полового члена выявлено положительная реакция на интракавернозного введение алпростадила, им рекомендовалась интракавернозная медикаментозная терапия вазоактивными препаратами. 3 (2.43%) пациента стали пользоваться интракавернозными аутоинъекцнями алпростадила для поддержания половой

функции. Двум пациентам, отказавшимся от использования аутоинъекции, в дальнейшим было произведено интракавернозное шинирование полового члена. 4 (3,25%) больных проходили лечение у невропотолога.

Эректильная дисфункция СОСУДИСТОГО генеза установлена у 78 (63,41%) пациентов. На основания УЗДГ исследования в этой группе были выделены 3 подгруппы: пациенты с артериогенной (п=27), веногенной (п=36) и артериовеногенной (п=15) эректильными дисфункциями.

Артериогенная эректильная дисфункция (АЭД) была обнаружена у 27 (21,96%) больных. В анамнезе у них отмечалось отсутствие спонтанных ночных и утренних эрекций. Показатели лабораторных исследований, в том числе уровень половых и ганадотропных гормонов, были в пределах нормы.

Гемодинамические нарушения при артериальной недостаточности сводились к снижению притока артериальной крови к половому члену в целом и к его кавернозным телам в частности. Допплерографические признаки артериальной недостаточности полового члена, определяемые в кавернозных артериях, практически одинаковы для поражения сосудов всех уровней. Важным допплерографическим показателем нарушения артериального притока к половому члену являлась низкая максимальная систолическая скорость (Ушах< 9 см/с), уже в фазе покоя у 22 (17,88%) из 27 (21,96%) пациентов.

Основным признаком артериогенной эректильной дисфункции была также небольшая максимальная систолическая скорость, которая по нашим данным составляла < 30 см/с в фазе эрекции, и регистрировалась у всех 27 пациентов. Другим диагностически значимым показателем стал пульсативный индекс (РЦ, который в фазе эрекции не достигал нормы (> 4) у всех 27 пациентов (таблица 3.).

Таблица 3.

Допплерографические показателей артериального кровотока у пациентов с эректильной дисфункцией артериогенного генеза (п=27).

АЭД У шах (см/с) У шт (см/с) Ушед (см/с) И Р1

Фаза покоя 8,36±1,30 0,88+1,34 3,42±0,20 0,89±1,11 2,16± 1,08

Фаза тумесценции 15,23±2,86 4,27±2,02 6,72±0,16 0,72±0,96 2,11±1,91

Фаза эрекции 22.44±5.74 3,21+1,99 6,37±0.09 0,98±0,90 3,27±1,40

Клинически значимые показатели регистрировались в фазе эрекции, при этом средние показатели максимальной скорости и пульсативного индекса были значительно ниже нормы: Ушах = 22.44±5.74 см/с. Р! = 3,27±1.40. что является характерным признаком

недостаточности артериального притока и снижения эластичности сосудистой стенки. Средние показатели диастолической скорости были незначительно выше нормы (Ушт=

з.21 ±1,99 см/с) а средний показатель индекса сопротивления находился на нижней границы нормы (М = 0,98±0,90), что связано со снижением скорости притока крови.

Из 27 (21,95%) больных у 6 (4,87%) пациентов с синдромом Ляриша (в возрасте от 60 до 78 лет), отмечалось симметричное снижение артериального притока крови по кавернозным артериям во всех фазах эрекции. Из-за нарушения артериального притока по обеим внутренним подвздошным артериям кровоток в кавернозных артериях был снижен, что проявлялось сглаживанием и расширением систолического пика. При этом значения пиковой систолической скорости, определяемые в состоянии покоя, не превышали 9 см/с, а в фазе эрекции не более 30 см/с.

Ценность комплексного ультразвукового исследования полового члена главным образом определяется возможностью диагностики васкулогенной эректильной дисфункции

и, прежде всего, ее артериогенной формы. Ряд патологических процессов, в частности кавернозный фиброз также сопровождаются признаками артериальной недостаточности. Кавернозный фиброз выявлен у 6 (4,87%) пациентов, у которых еще до проведения фармакологической пробы была диагностирована возможная причина эректильной дисфункции.

При серошкальной эхографии, у 5 (4,06%) пациентов определялась неоднородность кавернозных тел, в проекции которых четко визуализировались эхогенные очаги с неровными контурами, на фоне гипоэхогенной неизмененной ткани кавернозных тел с обеих сторон. И у 1 (0,81%) больного гиперэхогенные участки пещеристой ткани обнаружены с одной стороны (слева), в то время как контралатеральное кавернозное тело было интахтно.

Пациентам с кавернозным фиброзом (п=6), проведена динамическая кавернозография. Выявлены асимметричность и неоднородность контрастирования кавернозных тел, которые являются непосредственными признаками фиброза кавернозной ткани. Степень повреждения пещеристой ткани полового члена, соотношения размеров ножек и дистальной части кавернозных тел послужили основанием для индивидуального подбора имплантантов. Этим пациентам было произведено интракавернозное шинирование. Гистологические исследования взятой во время операции участков пещеристой ткани выявили ее фиброзно-склеротические изменения.

Лечение больных с артериогенной недостаточностью (за исключением кавернозного фиброза) заключалось в улучшении артериального притока к кавернозным телам

консервативным путем (прием сосудистых препаратов) или оперативным методом лечения (артеризация сосудов полового члена).

Веногенная эректильная дисфункция (ВЭД) была установлена у 36 (29,26%) пациентов. В анализах мочи и крови, патологических изменений у них не выявлено. Содержание половых и гипофизарных гормонов находилось в пределах нормы. Из анамнеза известно, что спонтанные ночные и утренние эрекции у них были выражены слабо. При допплерографическом исследовании, значительных признаков нарушения артериального притока не выявлено в фазе покоя (Ушах >9 см/с) и эрекции (Ушах >30 см/с). Обращает на себя внимание высокий средний показатель Ушт (5,06±1,10 см/с) и низкий средний показатель (0.87±0,03) в фазе эрекции, что было характерным для веногенной эректильной дисфункции, так как нарушение веноокклюзивного механизма сопровождается снижением общего периферического сопротивления, которое в свою очередь приводит к повышению диастолической скорости, в то время как артериальный приток не нарушен (таблица 4.).

Таблица 4.

Допплсрографические показатели артериального кровотока у пациентов с эректильной дисфункцией веногенного генеза (п=36).

ВЭД У шах (см/с) У Шп (см/с) Уте^ (см/с) НЕ И

Фаза покоя 10,05±1,54 1,64±1,00 3,91±1,00 0,84±0,10 2,53±0,78

Фаза тумесценции 23,04±8,79 5,91±1,70 9,73±3,95 0.72±0.07 1,81±0,50

Фаза эрекции 40,98±5,21 5,06±1,10 10,00±3,01 0,87±0,03 4,07±0,93

Несмотря на полноценный артериальный приток к половому члену, во время эрекции имеет место ускоренный венозный отток из кавернозных тел полового члена.

Дополнительным диагностическим приемом обследования нарушения веноокклюзивного механизма послужило использование комбинации интракавернозной инъекции 10 мкг алпростадила с генитальной стимуляцией (С18-тест). В норме возникает эрекция и удерживается более 5 минут (отрицательный тест), при нарушении веноокклюзивного механизма эрекция исчезает в течение 5 минут (положительный тест). Положительный тест (признак ускоренного венозного оттока) обнаружен у всех 36 (29.26%) обследуемых.

Одновременно проводилось изучение кровотока в глубокой дорсальной вене в

состояния тумесценции и эрекции, после введения вазоактивного препарата. Из 36 (29,26%) пациентов, у 26 (21.13%). венозный отток регистрировался по глубокой дорсальной вене на протяжении всего исследования с ускорением его после наступления эрекции, что свидетельствовало о нарушении веноокклюзивного механизма в дистальных отделах венозной системы полового члена. Для подтверждения нарушения веноокклюзивного механизма у этих пациентов (п=26) проводили пробу Вальсальва. Допплерографическичи признаками положительной пробы являлись регистрация обратного венозного кровотока по глубокой дорсальной вене на высоте максимального вдоха или натуживания. Появление обратного кровотока рассматривалось как подтверждение нарушения окклюзии с поражением венозного клапана, что было выявлено у 9 (7,31%) пациентов.

У 16 (13,0%), на фоне натуживания, не отмечался обратный венозный кровоток, однако регистрировалось усиление сброса по дорсальной вене, что также свидетельствовало о нарушении окклюзии. Это обстоятельство можно объяснить нарушением эластичности венозной стенки с дилатацией просвета за счет фиброза или врожденных причин.

Таким образом, патологический ускоренный отток по венам полового члена, обнаружен у 36 (29.26%) пациентов. У 9 (7,31%) пациентов обратный кровоток в глубокой дорсальной вене полового члена на фоне пробы Вальсальва (положительная проба) объяснялся поражением клапанного аппарата вены. У 16 (13,0%) пациентов при отрицательной пробе Вальсальва усиление патологического ускоренного оттока по глубокой дорсальной вене являлось следствием нарушения эластичности сосудистой стенки. У 1 (0,81%) пациента ускоренный венозный отток был связан с аномалией развития (удвоение глубокой дорсальной вены). У 10 (8,13%) пациентов венозный отток по дорсальной вене в фазе эрекции не регистрировался.

Прямая оценка венозного кровотока, к сожалению, чаще всего не дает значимой информации, так как допплерографические методики в большинстве случаев не позволяют визуализировать циркулярные и проксимальные вены полового члена. При полученных отрицательных признаках нарушения оттока по дорсальной вене (из дистальных отделов), у больных с положительным С18-тестом, при повешении Утт (>2см/с), и снижении Ш (< 1) у 10 (8,13%), предполагалось вовлечение в процесс проксимальных вен полового члена.

С целью уточнения степени нарушения венозного оттока из кавернозных тел, и установления локализации патологического процесса, всем 36 (29,26%) пациентом с признаками нарушения веноокклюзивного механизма применялся, разработанный нами метод, основанный на совмещении ультразвукового допплерографического исследования и динамической кавернозографии с интракавернозным введением алпростадила.

Основным рентгенологическим признаком нарушения веноокклюзивного механизма является патологический венозный сброс по коллатеральным венам, которые визуализировались у всех 36 (29,26%) больных. Заполнение коллатералей контрастным веществом регистрировалось уже на 1-й минуте исследования. У всех пациентов определялось ускоренное (до 60 минут) снижение плотности контрастирования пешеристой ткани кавернозных тел. В норме контрастное вещество в кавернозных телах удерживается до 90 минут, в связи с чем, было выделено 3 степени тяжести нарушения веноокклюзивного механизма полового члена. При 1 степени контрастное вещество из пешеристой ткани исчезало от 30 до 60 минут, при II степени - от 10 до 30 минут, и Ш степень диагностировалась при исчезновении контрастного вещества к 10 минуте.

Данные, полученные при проведении динамической кавернозографии, позволили уточнить характер и локализацию патологии венозной системы полового члена. У 18 (14.63%) пациентов обнаружен дистальный ускоренный отток, проявляющийся контрастированием огибающих, перфорантных вен и отсутствием контрастирования клапана глубокой дорзальной вены, при этом у 12 (9,75%) с усилением сброса по дорсальной вене при натуживании в фазе эрекции, а у 6 (4,87%) с положительной пробой Вальсальва. У 10 (8.13%) обследованных выявлена патология венозной системы в проксимальном отделе кавернозных тел, проявляющийся контрастированием проксимальных огибающих вен, и путей оттока контрастного вещества от ножек полового члена. Сочетанный тип нарушения венозного оттока (проксимальный и дистальный) выявлен у 8 пациентов, где усиление сброса по дорсальной вене при натужнвании в фазе эрекции выявлено у 5 (4,06%), и положительная проба Вальсальва у 3 (2,44%) пациентов.

Благодаря уточненному диагнозу были определены методы коррекции ускоренного венозного сброса: При преимущественном поражении дистальных отделов 15 из 18 пациентов была произведена перевязка с частичной резекцией дорсальной вены и лигнрование путей коллатерального оттока. При проксимальной локализации ускоренного оттока 6 из 10 больных было произведено гофрирование ножек полового члена. Двум больным из 8 со смешанным типом патологии произведена перевязка дорсальной вены и гофрирование ножек полового члена. Остальные пациенты предпочли другие методы лечения.

При оперативном лечении производился забор иссеченных участков венозных стволов для морфогистологического исследования. Гистологическое исследование состояния сосудистой стенки проведено у 17 (13.82%) больных с веногенной эректильной дисфункцией, у которых была выполнена операция по устранению патологического

венозного опока. Обнаруженные гистологические изменения (истончение венозной стенки, расширение просвета: фиброзное утолщение стенки, сужение просвета) свидетельствовали о веногенной причине данной патологии.

Артериовеногенная эректильная дисфункция (АВЭД). протекающая с одновременным поражением артериальной и венозной систем полового члена, обнаружена нами у 15 (12.2%) пациентов. У этих пациентов спонтанные ночные и утренние эрекции были редкими, неполными или вовсе отсутствовали. Показатели лабораторных исследовании, в том числе уровни половых и гипофизарных гормонов, были в пределах нормы.

УЗДГ исследование пациентов с эректнльной дисфункцией, при артериовеногенной недостаточности выявило снижение притока артериальной крови и ускорение венозного оттока. Поэтому диагностика артериовеногенной эректильной дисфункции, помимо анамнестических и лабораторных данных, основывалась на комбинировании методики триплексной ультразвуковой допплерографии и динамической кавернозографии.

Основные допплерографические показатели нарушения артериального притока в фазе эрекции выявлены у всех IS (12,2%) обследованных пациентов. Признаками недостаточности артериального притоке являлись низкие средние показатели Vmax (23,26±3,31 см/с) и PI (2,22±0,64) в фазе эрекции. Косвенными признаками ускоренного венозного оттока послужили: высокий средний показатель Vmin (5,44±0,34 см/с) и низкий средний показатель RI (0,76±0,03), также в фазе эрекции. Полученные допплерографические данные имели признаки артериовеногенной патологии так как, максимальная скорость артериального притока в фазе эрекции была менее 30 мм/с, при пульсативном индексе менее 4, что неоспоримо доказывает нарушение артериального притока. Помимо этих данных обнаружены косвенные допплерографические признаки нарушения веноокклюзивного механизма: сохраняющийся высокочастотный диастолический кровоток (Vmin>2cM/c) в сочетании с низкими значениями индекса сопротивления (RI<1).

Допплерографическое исследование дорсальной вены в сочетании с недостаточностью артериального притока, выявило у 3-х (2,44%) больных наличие ускоренного венозного оттока с положительной пробой Вальсальва (обратный кровоток в глубокой дорсальной вене полового объяснялся поражением клапанного аппарата вены), в то время как у 8 (6.50%) пациентов обнаружено усиление венозного сброса с отрицательной пробой Вальсальва, что связано с нарушением эластичности венозной стенки с дилатации просвета дорсальной вены. У 4-х (3.25%) пациентов патологический венозный сброс по глубокой дорсальной вене не регистрировался, но они имели косвенные признаки данной патологии, заключающиеся в регистрации высокой V min выше нормальных цифр и сниженных показателей

сопротивления (Ш1), а также положительный СК-тест.

Для уточнения характера и локализации патологического процесса больным с артериовеногенной эректильной дисфункцией проводилась динамическая кавернозография, применение которой выявило характерные признаки и степень ускорения венозного оттока и локализацию патологического процесса.

Патология дистальных отделов венозной системы кавернозных тел полового члена обнаружена у 8 (6,50%) пациентов, из них у 6 (4,87%)- усиленный венозный отток при натуживании (с отрицательной пробой Вальсальва) и 2 (1,63%) - ретроградный кровоток при натуживании (положительная проба Вальсальва). У 4-х (3,25%) пациентов выявлен проксимальный тип нарушения веноокклюзивного механизма и у 3-х (2,44%) сочетанный (проксимальный и дистальный) вариант патологии.

Выявление этих пациентов и выделение в отдельную группу имеет значение при определении лечебной тактики, необходимой для коррекции как артериального и венозного компонентов эректильной дисфункции.

Таким образом, триплексная ультразвуковая допплерография позволяет диагностировать сосудистые, в первую очередь, и несосудистые причины эректильной дисфункции. Применение комбинирования допплерографического исследования и динамической кавернозографии позволяет выявить локализацию и степень тяжести сосудистых нарушений.

Оценка состояния артериального кровотока, при применении УЗДГ объективная, так как регистрируемые данные неоспоримы. Однако прямая оценка венозного кровотока, к сожалению, не дает полной информации, так как допплерографические методики в большинстве случаев не позволяют визуализировать циркулярные и проксимальные вены полового члена. Поэтому для уточнения характера, степени тяжести и локализации патологического процесса в проксимальных и дистальных отделах венозной системы полового члена, нами разработана и использована методика сочетанного УЗДГ и динамической кавернозографии полового члена. Выявление пациентов с нарушением, как венозного оттока, так и артериального притока и выделение их в отдельную группу имеет значение, при определении лечебной тактики, необходимой для коррекции как артериального и венозного компонентов эректильной дисфункции.

Результаты комплексного исследования пациентов позволили разработать диагностический алгоритм эректильной дисфункции, с определением тактики лечения, основанный на УЗДГ сосудов полового члена с возможной его комбинацией с динамической кавернозографии (Рис. 1.2).

Рис. 1. Диагностический алгоритм с определением тактике лечения эректнльной дисфчнкции а) бед нарушения кровообращения полового члена

Рис. 2. Диагностический алгоритм с определением тактики лечения здсктилышП лисфлнкиии 6) с нарушением кровообращения половою член»

Комплексное применение методов диагностики, при котором УЗДГ исследование используется как скрининг тест для дифференциальной диагностики сосудистых и несосудистых форм эректильной дисфункции, а в дальнейшем в сочетании с динамической кавернозографией для уточнения локализации патологического процесса и степени тяжести функциональных расстройств, позволило определить индивидуализированный дифференцированный подход к лечению различных вариантов ЭД.

Лечение осуществлялось поэтапно (таблица 5). Применяли консервативные и оперативные методы лечения. Назначение ингибиторов 5-ФДЭ было неэффективно у 8 из 62 больных, 11 отмечали улучшение, и 16 пациентов предпочли другие методы лечения. ЛОД-терапия оказалась неэффективной у 6 из 84 больных, однако 39 пациентов отказались от дальнейшего ее проведения. 26 пациентам назначено интракавернозного введения вазоактивных препаратов. У 12 из них было эффективно, и 11 отказались от се использования по материальным и техническим причинам.

Таблица 5.

Результаты лечении эректильной дисфункции

Виды лечения Результаты

без изменения Улучшение Выздоровление Отказались от лечения

Ингибиторы 5-ФЭД (п=62) 8 11 27 16

Гормональная терапия (п=7) 1 1 5 0

ЛОД-терапия (п=84) 6 16 23 39

Интракавернозное введение алпростадила (п=26) 3 9 3 11

Операция, артеризация сосудов полового члена (п=2) 0 0 2 0

Операция коррекция венозного оттока (п=28) 4 9 15 0

Интракавернозное шинирование * полового члена (п=23) 0 0 23 0

При неэффективности ЛОД-терапии, медикаментозной терапии и интракавернозного введения вазоактивных препаратов, больным предлагалось оперативное лечение. Коррекция артериального притока и венозного оттока произведена 28 больным. Неэффективные операции оказались у 4 пациентов. При отсутствии положительных результатов оперативной коррекции артериального притока и венозного оттока и неэффективности консервативной терапии, при согласии пациентов им (всего 23) выполнялось интракавернозное шинирование. Такой поэтапный подход позволил всем наблюдаемым пациентам оказать эффективную лечебную помощь.

выводы

1. Применение триплексной ультразвуковой допплерографии является неинвазивным, высокоинформативным способом диагностики эректильной дисфункции.

2. Триплексное ультразвуковое допплерофафическое исследование полового члена не имеет противопоказаний, и в современных условиях должно проводиться всем пациентам с эректильной дисфункцией.

3. Установлены характерные допплерографические признаки эректильной дисфункции сосудистого и несосудистого генеза, при этом выявлена возможность проведения дифференциальной диагностики артериогенной и веногенной эректильной дисфункции.

4. Разработанный способ диагностики эректильной дисфункции с использованием ультразвуковой допплерографии и динамической кавернозографии отвечает задачам комплексной диагностики соматогенных сексуальных расстройств, и позволяет установить функциональный и характер и провести топическую диагностику сосудистых нарушений.

5. Диагностический алгоритм с применением триплексной ультразвуковой допплерографии и динамической кавернозографии представляет возможность уточнить локализацию патологического процесса и степень функциональных расстройств, что позволяет определить тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное обследование больных с эректильной дисфункцией должно включать триплексное ультразвуковое допплерофафическое исследование для дифференциальной диагностики сосудистых и несосудистых причин эректильной дисфункции. Неинвазивность ультразвукового допплерографического исследования предполагает его использовать в амбулаторных условиях.

2. Комбинация триплексной ультразвуковой допплерографии с динамической кавернозофафией позволяет проводить топическую диагностику патологического процесса и степень тяжести функциональных расстройств.

3. Тактика лечения при эректильной дисфункции должна основываться на результатах комплексного обследования пациентов с использованием ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности фалоэндопротезирования при органической импотенции //мат.2-ого симп. По мужской генитальной хирургии. - М.,1999. - С.28. (Соавт.: Михайличснко В.В., Фесенко В.Н., Александров В П., Кореньков Д.Г., Печерский А.В.).

2. Эректильная дисфункция у больных с заболеванием спинного мозга // Конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии».* М, 2003г. — С. 101 -102 (Соавт.: Кореньков Д.Г., Александров В.П.. Кузин Г.Г.).

3. Значение триплексной ультразвуковой допплерографии в диагностике эректильной дисфункции // Конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». - М., 2003г. - С. 1-2 (Соавт.: Михайличенко В.В., Александров В.П., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г.).

4. Особенности диагностики соматогенных сексуальных дисфункций у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении // Конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». - М, 2003г - С. 113 - 115 (Соавт: Михайличенко В.В., Александров В.П., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г.)

5. Биологические аспекты половых расстройств у мужчин //.Конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». - М., 2003г. - С. 160 - 161. (Соавт.: Фесенко В.Н., Михайличенко В.В., Александров В.П., Кореньков Д.Г., Мирский В.Е.).

6. Результаты лечения психогенной эректильной дисфункции виагрой в сочетании с фенибутом // Всероссийская конференция «Мужское здоровье». -М., 2003г. - С. 146. (Соавт.: Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г.).

7. Возможности УЗ-допплерографии артерий, питающих лоскут, при выборе методики фаллопластики //Всероссийская конференция «Мужское здоровье». - М., 2003г. - С. 194-195. (Соавт.: Фесенко В.Н., Михайличенко В.В., Семенов В.А., Филатова А.В., Новиков И.Ф.).