Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Имплатанционная хирургия полового члена

На правахрукописи

АЛЪ-ГАЗО АДНАН МОХАМЕД

ИМПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Специальность: 14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щеплев Петр Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М. М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным мировой статистики с каждым годом возрастает число больных, страдающих эректильной дисфункцией [Коган М. И., 2000; Сегал А. С. с соавт., 2002; Пушкарь Д. Ю., 2003; Chancellor M. В. et al., 2002; Edelstein R. A. et al, 2003.]. В настоящее время используются различные методы лечения больных с эректильной дисфункцией. Каждый метод имеет свои показания, преимущества и особенности. Импланта-ционная хирургия полового члена является последним этапом, когда другие способы не эффективны и поэтому требует особый подход [Адамян Р. Т. с соавт., 2002; Щеплев П. А.,,2003; Diamond D. A. et al., 2001; Fontaine E. et al., 2002].

Первые попытки имплантации протеза при эректильной дисфункцией сделаны Bogorise Т. (1936), при этом автор использовал часть реберного хряща. Однако из-за неудовлетворительной • протфузии, абсорбции и инфекции результаты были не утешительные. Затем Scott M. (1952) использовал синтетический акриловый протез. Однако до 70-х годов, пока не стали применять надувные протезы, этот метод широкого применения не получил. Первые надувные протезы были-несовер-шенны из-за частых механических поломок, приходилось проводить повторные операции [Картоковский Г. С, 2001; Кадыров 3. А., 2002; Соколыцик М. М. с соавт., 2003; Loughlin К. R., 1999; Andersen R., 2001; Stenberg A. M. et al., 2002]. Начиная с 80-х годов надувные протезы были усовершенствованы и появились разнообразные имплантанты, отличающиеся по стоимости, механизму действия и другим техническим параметрам [Миланов Н. О. с соавт., 2002; Щеплев П. А., 2003; Klutke J. J. et al., 2000; Faerber G., 2003].

В настоящее время широко применяются полужесткие, пластические и изолированные надувные протезы фирм разных стран [Кан Я. Д., 2000; Михайличенко В. В. с соавт., 2001; Elson M L., 2001; Kreder К. J., 2002; Kershen R. Т. et al., 2003]. Хотя методы имплантации этих протезов почти одинаковы, преимущества и недостатки каждой модели разные и недостаточно изучены. В литературе мало работ, касающихся сравнительного анализа разных моделей протезов, их преимуществ, недостатков, а также оценки отдаленных результатов [Тектинский О. Л., 2002; Теодорович О. В. с соавт., 2003; Landman M.. 2002: Park H. Jr. et

j РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА ! СПетербург ¡~(j* ОЭ Ш/ttOW '— ----!

а1., 2003]. Эти вопросы клинической урологии является предметом данных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

улучшить результаты лечения больных с органической формой эректильной дисфункции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности имплантации при различных заболеваниях и аномалиях полового члена.

2. Проследить отдаленные результаты имплантации и изучить надежность и долговечность различных моделей.

3. Обосновать имплантацию протезов в экстренных случаях.

4. Провести сравнительную оценку эффективности различных моделей протезов.

5. Определить показания и разработать методику одномоментной замены протезов.

6. Изучить и проанализировать отношение партнеров пациентов к имплантации протезов полового члена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Апробированы и внедрены в практическую деятельность методы протезирования полового члена в зависимости от разных моделей протезов, что позволило улучшить результаты лечения больных с различной формой эректильной дисфункции.

Проведен сравнительный анализ эффеклгвности разных моделей протезов полового члена, оценены их преимущества и недостатки, который позволить индивидуально определить показания к хирургическому лечению.

Оценены и внедрены в клиническую практику различные типы протезов, что позволило провести их комплексное сравнение. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение различных моделей протезов полового члена позволить оптимизировать лечебный процесс у больных с органической формой эректильной дисфункции, выбрать оптимальный протез в зависимости от типа для каждого конкретного больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Эффективным методом лечения эректильной дисфункции является имплантация протезов полового члена.

2. Сравнительная оценка эффективности различных моделей протезов позволило определить показания и разработать методику одномоментной замены протезов.

3. Отдаленные результаты имплантации позволили изучить и проанализировать отношение партнеров пациентов к имплантации протезов полового члена.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики имплантации, направленные на улучшение результатов лечения больных с органической формой эректильной дисфункции внедрены в практическую деятельность урологической клиники РМАПО МПС № 1 г. Москвы МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована 7 мая 2004 г на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии и хирургических болезней РМАПО, врачей урологической и хирургической клиники ЦКБ МПС №1 г. Москвы МЗ РФ.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры эндоскопической урологии РМАПО МЗ РФ. Основные положения диссертации доложены на 2-м Международном симпозиуме по современным технологиям в диагностике и лечении урологических заболеваний «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» (2003, Москва), Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2003,2004, Москва).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, содержит 44 отечественных и 96 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 15 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С учетом поставленных цели и задач нами за период с 2001 по 2004 гг. проведено обследование и лечение 57 больных с эректильной дисфункцией, средний возраст которых составил 45,7+3,9 лет. Все

больные в зависимости от вида примененных протезов полового члена были разделены на две группы (табл. 1).

Таблица 1

№ п/п Группы больных Абсолютное число % отношение

1 1-группа (пластические) 26- 45,7

2 2-группа (трехкомпонептиые) 31 54,3

3 Всего 57 100

К первой группе было отнесено 26 (45,7%) больных с имплантаций однокомпонентных протезов. Во вторую группу вошли 31 (54,3%) пациенток с внедрением двухкомпонентных протезов.

В предоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное исследование половых органов и эректильной функции. Исследование включало: тщательный сбор сексуального анамнеза, изучение жалоб, результатов предыдущих исследований, характера сопутствующей патологии, осмотр и пальпация полового члена, который позволяли судить о наличии его структурных изменений. Всем пациентам с эректильной дисфункцией проводили инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование сосудов полового члена проводилось на аппаратах: Logis 700 «Expert» GE (США) с датчиками 7,5-14 мГц. Использовали «серошкальный» В-режим, триплексное сканирование, включающее в себя, кроме «В», два доплеровских режима цветной энергетический и спектральный, использовалась программа панорамного сканирования, методика трехмерной реконструкции, а также метод «B-flow».

Рентгенография полового члена проводилась в прямой и боковой

проекции, при этом использовали аппарат фирмы «Siemens» (Германия). Для рентгенологического подтверждения выявленных при комплексном УЗИ обследовании полового члена признаков васкулогенной эректильной дисфункции использовали фармакокавернозографию и магнито-резонансную ангиографию.

Спиральнаякомпьютернаятомографиящтотласьн& аппарате фирмы «Toshiba» (Германия), модель Asteion TSX-021B. Разрешение в аксиальном направлении - 0,5 мм, укладка пациента - стандартная

аксиальная. Перед исследованием пациенты получали интракаверноз-ные инъекции простогландина Ег - вазоактивного препарата, способствующего эрекции.

Партнерские отношения после имплантации протезов полового члена изучали на основании разработанной нами специальной анкеты-опросника,

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюден-ту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты исследования и их обсуждение

Протезирование полового члена является в настоящее время наиболее эффективным методом лечения эректильной дисфункции. При этом восстановление половой функции происходит более чем в 90% случаев. Однако на результат имплантации в значительной степени влияет клинические факторы, связанные с особенностями техники имплантации, определение показаний к этому виду лечения и многое другое.

Мы проанализировали все факторы, влияющие на выбор протеза, и на основании наших данных оценили степень их значимости (табл. 2).

Таблица 2

Факторы, влияющие на выбор модели протеза_

№ п/п Фактор выбора Степень значимости

1 Возраст **

2 Социальное положение *

3 Материальное положение ***

4 Размеры полового члена **

5 Кавернозный фиброз »***

6 Сопутствующие заболевания **

7 Ввд имплашащш *****

Примечание: степень значимости оценивалась по 5 больной шкале (*****)

Нами проведен анализ причин имплантации полового члена, послуживших причиной возникновения эректильной дисфункции. Все об-

следованные пациенты в зависимости от показаний к имплантации представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по причине заболевания

№ п/п Заболевания Абсолютное число %

1 Болезнь Пейрони 19 33,3

2 Кавернозный фиброз 8 14,0

3 Приопизм 13 22,9

4 Васкулогепная эректильная дисфункция 17 29,8

5 Всего 57 100

Наряду с четким определением показаний к имплантации, всегда необходимо руководствоваться и противопоказаниями к этой операции. Абсолютным противопоказаниям к имплантации протезов. полового члена относятся - облитерация кавернозных тел, уретро-кавернозная фистула, психические заболевания. Относительные противопоказания подразумевают возможность последующей имплантации при устранении указанных заболеваний. К относительным противопоказаниям к протезированию полового члена относятся - запущенные формы бала-нопостита, мочевые свищи, мочевая инфекция, отдаленные очаги инфекции, инфравезикальная обструкция, аномалии уретры и полового члена, колостома.

Болезнь Пейрони, несмотря на ее незначительную распространенность - от 0,3 до 1 %, занимает одно из ведущих мест среди заболеваний мужской половой сферы, стойко влияющих на физическую и психическую составляющую здоровья. Она характеризуется образованием неэластичных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел, вторично приводящих к возникновению болезненных эрекций, искривлению эрегированного пениса, уменьшению ригидности пениса, что приводит к сексуальной неудовлетворенности и глубокой психологической травме

В нашем исследовании показаниями к оперативному лечению были те случаи, когда заболевание длилось не менее 1 года, процесс стабилизирован (эректильная деформация и дисфункция не усиливаются в течение последних трех месяцев заболевания), консервативная терапия

неэффективна, пациент испытывал серьезные затруднения при попытке проведения полового акта и при выполнении компьютерной томографии обнаружены патоморфологические изменения грубой структуры, с наличием солей кальция в бляшке.

По нашим данным оперативному лечению было подвергнуто 19 пациентов по поводу болезни Пейрони. 4 (21,0%) больным с болезнью Пейрони нами имплантированы однокомпонентные пластические протезы полового члена. Надувные и ненадувные протезы пениса устанавливали при болезни Пейрони в 15 (79,0%) наблюдениях. Эти были 3 (15,8%) случая очень тяжелой формы болезни, попытки лечить которых обычными способами оказались неудачными, 2 (10,6%) наблюдения, когда пациент не может вводить пенис во влагалище из-за боли и его деформации, 3 (15,8%) случая значительной потери твердости полового члена и неполноценной эрекции, протекает с болью и изменениями формы. В 16 (84,2%) случаев процедура проходит успешно, как при срезании и разрезании налета, так и без этого.

Из общего числа всех оперированных пациентов - 14 (73,7%) пациентам была выполнена операция Несбита в модификации, 3 (15,8%) выполнено эндокавернозное протезирование и 2 (10,5%) пациентам была проведена операция пликации белочной оболочки пениса.

В большинстве случаев наблюдались хорошие послеоперационные результаты - у 16 (84,2%) пациентов была проведена коррекция эректильной деформации, причем для всех пациентов стало возможным проведение адекватного полового акта.

Стандартными осложнениями имплантации пенильных протезов могут быть следующие состояния: а) осложнения, связанные с установкой пенильных протезов (инфицирование операционной раны, дисталь-ный разрыв уретры); б) осложнения, связанные с процедурой ремоде-лирования (образование грануляций).

В нашем исследовании использовались различные виды протезов, однако, наиболее современными и чаще всего используемыми являются трехкомпонентные протезы. Исключение составляет пенильный протез АМ8 Шхех, при использовании которого наблюдается тенденция к образованию аневризм через слабые места белочной оболочки.

Пациентам с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони мы рекомендуем установку протезов полового члена, оперативное вмешательство достаточно стандартное, при определенном навыке опери-

рующего хирурга достигаются отличные послеоперационные результаты, с полным восстановлением половой функции пациента.

Протезирование полового члена при кавернозном фиброзе является одним из наиболее сложных видов имплантации, когда требуется корпорпластика, устранение деформаций пениса либо его удлинение и т. д. В последнее время частота кавернозного фиброза увеличилась.

Мы проанализировали причины, приводящие к изменениям кавернозной ткани. Наиболее частыми причинами кавернозного фиброза являются приапизм (37,5%), интракавернозные инъекции (12,5%), болезнь Пейрони (25,0%) и травмы полового члена (25,0%). К тяжелым формам фиброза приводит приапизм, длительностью свыше 3 суток, когда в кавернозной ткани возникают очаги асептического некроза, вплоть до тотальной деструкции гладкомышечных элементов.

В настоящее время не существует каких-либо методов консервативного лечения, которые могли бы реально уменьшить степень кавернозного фиброза и, таким образом, облегчить имплантацию протезов. Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при подобных ситуациях, заключаются в трудности дилатации внутрикавернозно-го пространства, а также в уменьшении полового члена за счет склероза и снижения эластичности тканей. Это иногда требует применения протезов уменьшенного диаметра и длины, вплоть до имплантации только одного стержня или цилиндра.

Мы применяли три метода протезирования при кавернозном фиброзе. Периферическая дилатация при диффузном фиброзе наиболее часто подходит для случаев отсроченного репротезирования, когда по периферии склерозированной протезной капсулы сохраняется более эластичная и податливая кавернозная ткань. И именно в этой ткани ла-терально по периферии и необходимо проделывать каналы для протезов.

Кавернозотомия показана в случаях тяжелого плохо дилатируемо-го кавернозного фиброза. Суть этой методики заключается в формировании каналов склерозированиых кавернозных телах преимущественно острым путем. Для ее осуществления требуется применение специальных инструментов: набор кавернозотомов или ножниц с длинными браншами.

Третью методику мы назвали «кавернозной резекцией» и она применялась нами только в случаях кавернозного фиброза, близкого к облитерации, когда невозможно применение вышеописанных способов.

Суть ее заключается в выполнении протяженных корпоротомий и открытой резекции фиброзно измененной кавернозной ткани для формирования ложа протезов.

Результаты протезирования при кавернозном фиброзе в наших исследованиях были заметно хуже по сравнению с первичной не осложненной имплантацией, но, учитывая, что протезирование при этом является единственно возможным методом восстановления половой функции, то, несмотря на более высокий процент отрицательных результатов, приходится выполнять имплантацию. Однако пациент обязательно должен быть информирован о том, что возможна имплантация протезов меньшего диаметра, вплоть до установления только одного цилиндра или стержня. Кроме того, не всегда удается восстановить прежние размеры пениса, может иметь место деформация или птоз головки, а также временное снижение тактильной чувствительности полового члена.

Основная цель всех лечебных пособий, выполняемых для лечения приапизма, состоит, в первую очередь, в купировании эрекции, т. к. продолжающаяся эрекция приводит к развитию кавернозного фиброза и эректильной дисфункции, и лишь во вторую - в купировании болевого синдрома.

При продолжительности патологической эрекции до 6 часов большинство авторов не рекомендуют прибегать к инвазивным процедурам, предлагая ограничиться динамическим наблюдением за пациентом с использованием ряда консервативных мероприятий. При неэффективности этих мероприятий рекомендуется выполнять пункцию и промывание кавернозных тел.

Единственным патогенетически обоснованным способом лечения приапиЗхма на стадии необратимых изменений в кавернозной ткани является протезирование полового члена, позволяющее одномоментно купировать приапизм, восстановить сексуальную функцию и отказаться от выполнения неэффективных в такой ситуации шунтирующих операций. Такой лечебный подход реализуются по методике ранней имплантации протезов.

13 (22,9%) больным с приопизмом была произведена имплантация пениса. У 3 (23,0%) пациентов, лечение которых осуществлялось по стандартному лечебному алгоритму отмечено купирование приапизма. У остальных 10 (73,0%) пациентов несмотря на формирование спон-гиокавернозного соустья, купировать приапизм не удалось. Кроме того,

продолжительность приапизма особенно в ранние сроки (до 3-х суток) не является определяющим прогностическим фактором, хотя несомненно, что с увеличением этого интервала шансы на успешное лечение значительно снижаются.

При определенной длительности приапизма (для каждого пациента она в некоторой степени индивидуализирована) в трабекулах эрек-тильной ткани начинаются необратимые изменения. В такой ситуации проведение общепринятых лечебных манипуляций (пункций, промываний, шунтирующих операций) нецелесообразно. Кроме того, выполнение протезирования полового члена после предшествующего шунтирования возможно не ранее 3-6 месяцев от начала приапизма. В такие сроки формирование интракавернозных каналов сопровождается значительными техническими трудностями, обусловленными кавернозным фиброзом и укорочением полового члена. При этом существенно повышается риск перфораций белочной оболочки и уретры, а в случае облитерации кавернозных тел имплантация становится невозможной.

Дня имплантации использовали только пластические протезы. У всех пациентов применяли пеноскротальный доступ. Выбор пластических протезов был обусловлен необходимостью сохранения максимальной длины и диаметра полового члена на жестких стержнях им-плантатов с учетом возможности последующего склерозирования кавернозной ткани.

При операции у больных с васгулогенной эректильной дисфункции хирург сталкивается с обилием венозных сосудов в зоне операционного поля. Необходима весьма тщательная остановка кровотечения, перевязка сосудов. Незначительная имбибиция подфасциальных футляров наблюдается нередко и не требует каких-либо мероприятий. Образованию гематом препятствует бинтование полового члена. Если остается незамеченным ранение сосуда, то в первые сутки может образоваться гематома полового члена и мошонки, с чем мы столкнулись в 2 (15,3%) наблюдениях. Пункционное дренирование или инцизионное - с созданием контрапертуры обеспечивает купирование гематомы и не влечет за собой осложнений со стороны протезов.

Хирургическое лечение васкулогенной эректильной дисфункции, несмотря на относительную простоту, сопровождается высоким процентом (до 70-75%) неудач. В нашем опыте только 2 (15,3%) пациента, страдающие васкулогенной эректильной дисфункцией, достигли через 12 месяцев после операции оптимального восстановления эректильной

дисфункции (жесткости полового члена и продолжительности эрекции) с соответствующим улучшением каернозометрических параметров. 6 (46,1%) пациентов отмечали только незначительное улучшение количества ночных эрекций, без восстановления удовлетворительной половой жизни. В 7 (53,8%) случаях послеоперационного периода существенного улучшения не отмечено. Неудачи в хирургическом лечении, несомненно, не являлись дефектом оперативной техники, скорее это связано с диагностическими методами, ведущими к постановке диагноза.

Возникающая при васкулогенной эректильной дисфункции после имплантации пластических протезов постоянная ригидность полового члена вызывают эстетические проблемы у пациента, и часто сопровождается развитием хронической компрессионной ишемии тканей, окружающих протез, что в результате может привести к некрозу тканей полового члена и отторжению протеза. При половом акте также существует риск разрыва ножек или железистой верхушки кавернозных тканей протезом.

Внедрение при этой патологии трехкомпонентных протезов более сложно, и, к сожалению, не всегда возможно. Со всеми позитивными моментами данных протезов, некоторые новые их модели не долговечны и имеют функциональные проблемы, такие как «спонтанная» дефлорация из-за микротравмы в результате интеркоитуса. Эти технические недостатки в некоторых случаях устраняются, а в некоторых -требуется полная замена протезов.

Нами проведен ретроспективный анализ 20 наблюдений, которым были имплантированы протезы полового члена на протяжении последних 10 лет. Из них 7 (25,0%) больным были имплантированы пластические и 13 (65,0%) трехкомпонентные протезы полового члена. Через год 4 (20,0%) больным с однокомпонентным протезом была произведена реимплантация трехкомпонентным из-за поломки протеза.

Кроме того, за этот период наблюдались и другие осложнения: 3 (15,0%) пациентов перфорация протеза, в 2 (10,0%) случаях эрозия, 1 (5,0%) наблюдениях наклон головки полового члена, 1 (5,0%) больного изгиб пениса после установления протеза.

Развитие пролябации протезов вследствие асептического воспаления ложа происходит после операции в сроки от 3 до 6 месяцев в 5 случаях, от 6 до 15 месяцев - в 10 наблюдениях, от 1 года до 3 лет - в 5 случаях. Анализ поздних пролябации показал, что в 3 случаях они развились спустя 3 года у больных с постприапической импотенцией, и у 1

больного, со спинальной импотенцией спустя, 2 года после операции, т. е. поздняя пролябация возможна у больных с трофическими нарушениями в кавернозных телах полового члена. Таким образом, риск про-лябации протезов, в основном, существует в течение года после операции. Только у 3 больных отмечена пролябация обоих протезов, во всех остальных случаях частота пролябации правых и левых протезов была одинаковой. Наши данные совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов [Миланов Н. О., 2000; Сегал А. С. с соавт., 2002; Bugel Hi et al., 2001; Chancellor M. В. et al., 2002].

4 больных были подвергнуты реимплантации протезов через пол года после перенесенного гнойного кавернита, у 3 из них имело место повторное развитие воспаления ложа протезов. Так что этим больным затем предпринимались ремплантации второй раз. В 1 случае больной остался без протезов, а 2 больных - с одним протезом. Как видно, ре-имплантации позволяют у большинства больных достичь хирургического эффекта. Другие 2 (10,0%) больных воздержались от реимпланта-ции одного протеза, и только 1 больного с двухсторонней пролябацией отказался от дальнейшего оперативного лечения. Аналогичные результаты получены в своих исследованиях Р. Т. Адамян (2002), Edelstein R. A. et al. (2001), Fontaine E. et al. (2003).

Практически все оперированные больные смогли реализовать половые акты, налицо осуществленные перемены половой жизни больных с дооперационным статусом. Половое влечение у 10 (50,0%) мужчин заметно повысилось, у 6 (30,0%) - оно осталось на прежнем доопераци-онном уровне, 3 (15,0%) больных указали на его снижение.

4 больных жаловались в течение всего периода после имплнтации на недостаточную ригидность полового члена, проявляющегося при половых актах. Это объясняется несоответствием массы органа и ригидных свойств протезов, а также технической погрешностью.

В 2 случаях отмечена деформация полового члена, которые появились через 6-12 месяцев после операции. Причины ее кроются в вариантах нормальной анатомии и патологии полового члена, погрешностях оперативной техники и половой жизни. Наиболее типичной деформацией являлся перегиб головки полового члена, который отмечался во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Через 1,5 года у 1 больного проведена циркумцизио. Склонность к парафимозу возник после имплантации протезов вследствии стойкого увеличения длины окружности полового члена.

Улучшение сексуальных отношений между партнерами привело к тому, что их чувства по отношению друг к другу стали более теплыми (50,0%). Наладились бытовые отношения в 11 семьях.

14 мужчин отметили значительное улучшение общего настроения и повышение интересов в жизни. 13 больных стали увереннее чувствовать себя в обществе с другими женщинами, что способствовало улучшению несексуальных человеческих отношений с ними.

По изучению отдаленных результатов имплантации протезов при эректильной дисфункции, эффективность лечения должна оцениваться на основе четырех критериев: хирургического, функционального, косметического и социального.

Хороший хирургический результат при оценке отдаленных результатов у оперированных нами больных достигнут в 18 (90,0%) наблюдениях, удовлетворительный - в 1 (5,0%) наблюдении; неудовлетворительный результат отмечен в 1 (5,0%) случае.

Функциональный результат операции суммируется из количественных и качественных изменений в половой жизни больных после операции. Под хорошим функциональным эффектом, который достигнут в 17 (85,0%) случаев, мы понимаем позитивные изменения в половой жизни больных после операции. Неудовлетворительный функциональный результат означает прогрессирование нарушений в половой жизни больных после операции - 2 случаях.

Критерии социального эффекта лечения нуждаются в изучении. В данном исследовании основным социальным показателем мы считали создание и укрепление семьи, что достигнуто у 70,0% мужчин-пациентов. В 18 семей, которым грозил развод, он был предотвращен. 15 холостых мужчин смогли вступить в брак.

Косметический результат операции должен основываться на совместном заключении врача и сексуальной пары. Нам не удалось реализовать эту идею. Поэтому косметичности лечения мы произвели по заключению самих больных, хотя и понимаем спорность такового подхода. Удовлетворение косметическим результатам высказали 15 больных.

Основным способом изучения партнерских отношении после имплантации протезов полового члена по данным большинства клиник, в том числе и у нас, является анкетный метод.

Из 57 больных, которым было проведено имплантация протезов, 51 (89,5%) заполнили предложенные анкеты. Двое (3,5%) больных сме-

нило место жительства. Один (1,8%) пациент умер от инфаркта миокарда. Трое (5,3%) больных сообщили устно о том, что удовлетворены результатами операции, но от заполнения анкеты отказались.

Практически все оперированные больные смогли реализовать половые акты. Дискомфорт в половом члене при первых половых актах отметили 31 (54,3%) мужчин. Наиболее часто дикомфорт сопутствовал первым половым актам на протяжении 3-6 недель после операции (66,7%) и значительно реже наблюдались у тех, кто начал половую жизнь позднее 2 месяцев. Среди пролеченных пациентов, только 1 (1,8%) больной жаловался на дискомфорт спустя 3 года после операции и это якобы мешает при половой жизни.

Через 1-3 месяца после операции у 32 (56,1%) мужчин установился привычный и желанный ритм жизни, в конечном итоге, регулярная половая жизнь наблюдается у 51 (89,4%) мужчин. И только у 4 (7,0%) больных половые контакты носят эпизодический характер, а 2 (3,6%) -в настоящий момент не состоят в браке и не имеют половых партнерш. Налицо существенные перемены половой жизни наших больных с до-операционным статусом.

Лишь 2 (3,6%) больных указывали на отсутствие оргазма, а 10 (17,5%) - на его стертость, в остальных же 45 (78,9%) наблюдений оргазм отмечался яркостью и продолжительностью. 25 (43,9%) мужчин отмечали усиление оргастатических ощущений после операции.

47 (82,4%) больных отмечают положительные изменения в ней после операции: 9 (15,8%) - незначительное улучшение, 24 (42,1%) -значительное улучшение, а 13 (22,8%) - нормализацию. Половая жизнь не изменилась у 5 (8,8%) пациентов, а у других 4 (7,0%) - ухудшилась. Эти результаты совпадают с данными других авторов [Тектинский О. Л., 2001; Коган М. И., 2002; НегесИот Б., 2000; Ра§1еи Б., 2003].

Больные провели сравнение качества половой жизни после операции с ее состоянием до развития импотенции. Оказалось, что 27 (47,3%) мужчин считают качество половых актов в настоящее время лучшим, чем до болезни, 7 (12,2%) мужчин полагают их равноценными. И только 21 (36,8%) мужчин дают им более низкую оценку.

Практически все больные достигают полного удовлетворения при половых актах. Вместе с тем, только 24 (42,1%) больных их заявляют о полном удовлетворении при каждом половом акте. 16 (28,0%) мужчин достигают удовлетворения в 78,9% актов, 7 (12,2%) - в 50% актов, а 8 (14,0%) - еще реже. В итоге, 41 (71,9%) мужчин довольны половой

жизнью после операции, 14 (24,6%) - недовольны, а 1 (1,8%) больной -сомневался в оценке.

Для нас представляла серьезный интерес проблема удовлетворенности половой партнерши. В 15 (26,3%) случаях партнерша испытывала неприятные ощущения при первых после операции половых актах, в дальнейшем у 5 (8,8%) женщин эти ощущения исчезли, еще у 5 (8,8%) -бывают редко.

Большинство партнерш 47 (82,4%) с самого начала послеоперационной половой жизни не делали различий в ощущении полового члена в сравнении с дооперационным (табл. 4).

Таблица 4

Частота наступления оргазма у партнерш после операции

1 груша 2 группа

Частота, % (П= 26) (п= 31)

Абсолютно % Абсолютно %

100 8 30,8 10 32,2

80-90 7 26,9 12 38,7

50 3 11,5 5 16,1

25 5 19,2 2 6,4

Отсутствует 3 11,5 2 6,4

Согласно сообщениям наших пациентов сексуальное удовлетворение партнерш после операции улучшалось у 36 (63,1%) половых пар. Частота оргазма у партнерш составила: 100% - в 1-й группе больных 8 (30,8%) половых пар, во второй группе - 10 (32,2%) пар. 80-90% - 7 (26,9%) пар, которым были имплантированы однокомпонентные протезы и 12 (38,7%) пар с трехкомпонентными моделями протезов. 50% - 3 (11,5%) пар 1-й группы и 5 (16,1%) 2-й группы соответственно. Оргазма не испытывали 4 (11,3%) пациентов 1-й группы, которым имплантировали однокомпонентные протезы и 3 (9,7%) 2-й группы.

Только 45 (78,9%) партнерш знали об операции, проведенной мужчинам. 10,5% жен догадывались о сути лечения их супругов, а 8,8% женщин не знали о том, какое лечение получил их половой партнер. Среди тех половых пар, в которых знали об операции или догадывались о ней, 35 (61,4%) партнерш отнеслись к операции положительно, 13 (22,8%) - безразлично и 6 (10,5%) - отрицательно.

О половом удовлетворении обоих половых партнеров послеоперационной половой жизнью указывали 37 (64,9%) мужчин, о неудовлетворении обеих партнеров - 10 (17,5%) мужчин, только о собственном неудовлетворении - 2 (3,5%) мужчин, а неудовлетворении только партнерши - 5 (8,8%) мужчин.

Наши данные убедительно свидетельствуют о том, что имплантация протезов значительно повысила обоюдную эффективность половой жизни в семьях оперированных больных. Как оказалось это имело огромное психологическое воздействие на характер отношений партнерш с пациентами-мужчинами. Процент «отличных» взаимоотношений в семьях повысился с 7,0% до 22,8%. «Очень хороших» - с 12,2% до 26,3%. В то же время процент средних отношений снизился с 38,6% до 31,6%, «ниже средних» - с 14,0% до 7,0% и «плохих» - с 24,5% до 10,5%. В целом, 35 (61,4%) пациентов сообщали об улучшении бытовых, в 22 (38,6%) наблюдений отношения между партнерами не изменились, а в 5 (8,8%) случаях - продолжали ухудшаться. В связи с приведенными данными тесно стоит вопрос о социальном эффекте оперативного лечения эректильной дисфункции. Наши результаты согласуются с данными других исследователей [Кау1§П О. Б., 2001; МасЫоиГ М., 2002; Ьои§Ыт К. Я., 2003].

Улучшение сексуальных отношений между партнерами привело к тому, что их чувства по отношению друг к другу стали более теплыми (47,3%). Наладились бытовые отношения в 61,4% семей. Создание и укрепление брачных уз произошло в 66,7% семей. Был предотвращен распад 7 (12,2%) семьи. 5 (8,8%) пациента-мужчины могли создать семью. В каждой пятой семье наблюдались неоднократные беременности. В 6 (10,5%) семьях родились дети, 5 из них оказались самыми желанными - первыми.

Психологическая перестройка пациентов-мужчин коснулась и их производственной деятельности. Хотя многие больные считают, что они и до операции хорошо трудились на своих рабочих местах, тем ни менее 70,1% их указывают на то, что стало работать легче. Произошло улучшение общего самочувствия у каждого пятого пациента, уменьшилась ИХ соматическая заболеваемость.

Данные наших исследований показывают существенные позитивные сдвиги социального плана в жизни пациентов-мужчин. В той или иной мере они коснулись практически каждой семьи. И даже если не всегда был предотвращен развод или не все пациенты смогли создать

семью, то это вовсе не свидетельствует о недостаточной эффективности лечения эректильной дисфункции.

Таким образом, имплантация протезов в половой член является эффективным способом лечения тяжелых нарушений эректильной функции на почве различных заболеваний. У многих больных она является единственным способом приобщения к половой жизни. Накопление опыта имплантации протезов обеспечило выздоровление значительной части тех пациентов, которые ранее считались неизлечимыми.

ВЫВОДЫ

1. Выбор модели протеза не влияет на вероятность развития послеоперационных осложнений.

2. Одномоментная замена протезов при протезной инфекции препятствует укорочению пениса и является профилактикой гланулоптозау однако, возможна только в случае серозного воспаления.

3 Кавернозный фиброз является абсолютным показанием для имплантации, протезов, однако, необходимо использовать стержни или цилиндры уменьшенного диаметра.

4. Коррекция деформации при болезни Пейрони после имплантащш целесообразна путем моделирования.

5. "Срок службы пластических и полуригидных протезов неограничен. Надувные протезы требуют замены, в среднем, через 7,5 лет. При "интенсивном использов'ании срок службу 'укорачивается до 3 лет и Не более.

6. Имплантация протезов при остром приапизме возможна только в подтвержденных случаях гибели кавернозной ткани. Оптимальной моделью протеза в этих случаях являются пластические импланта-ты.

7. В случаях органической формы эректильной дисфункции имплантация протезов является единственным методом восстановления половой функции. Восстановление семейных отношений и удовлетворенность женщины результатами операции составляет 82%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При болезни Пейрони необходимо имплантировать пластические протезы на 0,5 см короче для сохранения пластической памяти стержней имплантатов.

2.0существлять замену протезов целесообразно не более 3 раз в течение всей жизни, что лимитировано последствиями хирургической травмы

3.Степени альтерации кавернозной ткани при остром ишемическом приапизме целесообразно определять путем газометрии крови, и/к давлением. В сомнительных случаях для принятия решения об имплантации показано бипсия кавернозной ткани

4. В случаях значительного укорочения пениса при имплантации в условиях кавернозного фиброза возможно одномоментно выполнять уд-лишение половогочлена

5. При замене протезов, в случаях их поломки целесообразно удлинять цилиндры на 2-3 см вследствие эффекта «разнашивания» кавернозных тел.

6. В случаях осложненных имплантаций в предоперационное обследование, необходимо включать спиральную компьютерную томографию или магнито-резонансную томографию.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты протезирования полового члена при остром ишемическом приопизме // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». - Выпуск 5. - 2003. - С. 296. Щеплев П. А., Чибисов М. П., Аль-Газо А. М.

2. Протезирование полового члена. Отдаленные результаты, социальные и партнерские аспекты // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». - Вып. 5. -2003. - С. 297. Щеплев П. А, Аль-Газо А. М.

3. Наш опыт лечения болезни Пейрони // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». -Вып. 5. - 2003. - С. 297. Щеплев П. А., Аль-Газо А. М.

4. Деонтология в гидрологической практике // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». - Вып. 5. - 2003. ~ С. 297. Аль-Газо А. М., Щеплев П. А.

5.Классификация протезов полового члена // 2-й Международный симпозиум по современным технологиям в диагностике и лечении урологический заболеваний «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины».- 2003. - С. 187-196. Щеплев П. А., Аль-Газо А. М..

Формаг А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж «ТО экз. Заказ N 55'

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД Л10 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегагская ул. 20/1

vi 3 4 95