Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Метод динамической кавернозографии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена

ъ

На правах рукописи

Ои.З'+и ---

Прокопьев Ярослав Валерьевич

Метод динамической кавернозографии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о О Л Г """Г]

Казань - 2009

003467340

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Марс Константинович Михайлов Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Олег Александрович Лобкарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Магомед Нухкадиевич Насруллаев доктор медицинских наук, профессор Алмаз Асхатович Ахунзянов

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»__ 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая, характеристика работы

Актуальность проблемы. Сексуальная функция является одним из главных факторов социальной адаптации личности в обществе. Невозможность сексуальной реализации по причине расстройств эректильной функции ведет к тяжелым неврозам.

У индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье и способность иметь и регулировать половую жизнь (ВОЗ, 1994).

У мужчин к половой дисфункции относятся: расстройства либидо, эрекции, эякуляции и оргазма, из которых наиболее частыми являются преждевременная эякуляция и нарушение эрекции. В 1992 г. было принято решение о замене термина «импотенция» на термин «эректильная дисфункция», более точно отражающий сущность проблемы (National institute of health Consensus Development Panel On Im-ponence/JAMA, 1993).

Эректильная дисфункция определена (NIH Consensus Development Panel On Impotence. JAMA, 1993) как постоянная неспособность к достижению или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления полового акта.

Как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнерами, семьей и в социальном плане (Melman А. 1988).

Согласно данным одного из масштабных исследований (Melman A., Gingell J.S., 1999), в настоящее время до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные эрекционные расстройства.

По данным различных авторов от 70,0 до 85,0% всех случаев эректильной дисфункции связаны первично с органическими причинами. O.JI. Тиктинский (1990) считает, что 70,0% эректильных дисфункций имеют васкулогенную природу.

Эректильная дисфункция имеет сосудистый генез, бывает связана либо с уменьшением притока артериальной крови к пещеристым телам либо с увеличением венозного оттока (Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченков Н.Г., 2006).

Венозная эректильная дисфункция является одной из распространенных форм и проявляется в виде патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена. Такое состояние может быть врожденным, например, при большом диаметре дрени-

рующих вен или приобретенным при расширении венозных каналов. По некоторым данным первичная полная венозная эректильная дисфункция является основной формой эректильной дисфункции у лиц молодого возраста. У лиц пожилого возраста превалирует вторичная сосудистая артерио-венозная эректильная дисфункция (Мазо Е.Б., Зубарев А.Р., Жуков О.Б., 2003).

Наличие множества факторов происхождения эректильной дисфункции приводит к тому, что данный диагноз является весьма сложной задачей. Универсальный метод исследования для диагностики эректильной дисфункции, который мог бы служить своего рода «золотым стандартом», пока еще не найден (Кротовский Г.С., 1998).

Совершенно справедливо считают A.B. Амосов (1999), О.Б. Жуков, А.Р. Зубарев (2001), Е.В. Бондарева, A.B. Холин A.B., A.B. Антонов (2002), что без лучевых методов исследования невозможно установление правильного диагноза при многих заболеваниях в урологии.

Высокая распространенность эректильной дисфункции и сложность диагностики причин данного заболевания при эффективности и информативности динамической кавернозографии обосновывает научную и практическую значимость лучевого метода исследования для диагностики эректильной дисфункции.

Цель исследования - оптимизация лучевых методов диагностики заболеваний кавернозного бассейна полового члена, обуславливающих эректильную дисфункцию.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику проведения динамической кавернозографии и изучить ее эффективность в диагностике эректильной дисфункции.

2. Изучить рентгенологические симптомы гемодинамических нарушений в кавернозном бассейне полового члена у больных с эректильной дисфункцией.

3. Разработать показания и противопоказания к проведению кавернозографии и выявить возможные осложнения данного метода обследования.

4. Провести сравнительный анализ эффективности модифицированной динамической кавернозографии и ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена в диагностике эректильной дисфункции.

5. Разработать алгоритм комплексного клинико-лабораторно-

инструментально-лучевого метода обследования больных с эректиль-ной дисфункцией - динамической кавернозографии в режиме полипозиционной скопии-графии.

Научная новизна. На большом клиническом материале научно обоснована высокая диагностическая эффективность модифицированной динамической кавернозографии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена с различными формами эрек-тильной дисфункции.

Впервые установлены показания и противопоказания к проведению динамической кавернозографии, разработаны меры профилактики возможных осложнений при проведении данного метода исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лабораторно-инструментально-лучевой диагностики эректильной дисфункции.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику модифицированной динамической кавернозографии позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний, приводящих к эректильной дисфункции и избежать осложнений при проведении хирургических вмешательств на половом члене, связанных с особенностями строения кавернозного бассейна.

Разработанный нами алгоритм комплексного клинико-лабора-торно-инструментально-лучевого исследования позволяет уточнить причину эректильной дисфункции, разработать тактику лечения и предупредить возможные осложнения при хирургических методах коррекции.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006, 2008); Ассоциации рентгенологов Республики Татарстан (Казань, 2007, 2008); Республиканской юбилейной научно-практической

конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии», посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДГТО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (Бугуль-ма, 2008); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»; кафедры хирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная методика динамической кавернозогра-фии в режиме полипозиционного рентгенотелевидения - высокоэффективный способ диагностики заболеваний кавернозного бассейна полового члена: визуализации и документации патологической венозной утечки, склерозирования кавернозных тел, патологических шунтов между головкой полового члена и кавернозными телами, патологического строения кавернозного бассейна у больных с эрек-тильной дисфункцией.

2. По данным модифицированной динамической кавернозо-графии при возникновении стойкой эрекции возникает венооклюзи-рующий блок кавернозного бассейна - блокирование оттока крови по глубокой дорсальной вене и пещеристым венам и приток артериальной крови к пещеристым телам. При введении контрастного вещества в кавернозные тела полового члена возникает туменесценция.

3. Основными бассейнами венозной утечки у больных эрек-тильной дисфункцией являются: подвздошные вены, эпигастральные вены, смешанный вариант.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 28 рисунков, 11 таблиц и содержит список основной использованной литературы из 207 наименований, среди которых 100 отечественных и 107 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу данной работы легли данные сравнительного анализа результатов диагностики 130 больных с эректильной дисфункцией, обратившихся на амбулаторный прием и находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан и в отделении урологии Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 2005 по 2008 гг.

Основными критериями отбора пациентов были следующие клинические проявления заболевания:

2. Отсутствие или неудовлетворительная эрекция, не позволяющая провести половой акт в течении как минимум 6 месяцев.

2. Отрицательная, проведенная ранее интракавернозная проба с вазоактивными препаратами.

3. Гетеросексуальные половые отношения.

Отрицательный результат пробы с вазоактивным препаратом более чем в 90% свидетельствует о патологии кавернозного бассейна полового члена. В данном случае необходимо проведение дополнительных методов исследования, в частности кавернозографии. Пациенты именно этой группы отбирались для нашего исследования. Из них было выделено две клинических группы (таблица 1). Первую группу составили мужчины с эректильной дисфункцией, обследованные методом динамической кавернозографии. Вторую группу - составили пациенты с эректильной дисфункцией, обследованные методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена и методом динамической кавернозографии. Для определения возможностей методов МРТ И РКТ дополнительно 5 пациентов были обследованы методом МРТ и 5 пациентов - методом РКТ.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Вид обследования Количество пациентов

абс. %

Кавернозография 60 50

Кавернозография + УЗИ 60 50

Всего 120 100

Преобладающую массу: обследованных пациентов подгруппы с эректильной дисфункцией венозного генеза составили мужчины в возрасте 40-59 лет - 66.4% (р<0,02). Наименьшее число пациентов с эректильной дисфункцией было в возрастной группе 20-39 лет -12,2% (р<0,05).

С каждым из пациентов проводилась беседа с установлением доверительных отношений «врач-пациент». Тщательно собирался анамнез; выяснялась давность появления заболевания, особенности течения, с чем пациент связывает начало заболевания, учитывался и исключался возможный психологический фактор развития заболевания. Пациенты проходили общий осмотр с диагностикой состояния мочеполовой системы. Проводился осмотр наружных половых органов с целью выявления наличия патологии строения и протекающих патологических процессов (болезнь Пейрони, микропенис, гипоспа-дия и т.д.), ректальное исследование предстательной железы, при необходимости назначалось трансректальное УЗИ предстательной железы. Производились клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, определение концентрации гемоглобина и глюкозы крови, биохимические показатели с функциональными пробами печени, уровень ПСА сыворотки крови, общий анализ мочи, определение СОЭ.

Основными методами диагностики эректильной дисфункции были динамическая кавернозография и ультразвуковая индикация состояния кавернозного бассейна полового члена, допплер индикация сосудов кавернозного бассейна полового члена с нагрузкой силдена-фил цитратом («Виагра») 50 мг. Выявлялись органические патологические процессы в кавернозном бассейне полового члена.

Методы ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена.

Ультразвуковая индикация сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена, исследование кавернозных тел, белочных оболочек и кавернозных артерий включает режимы ЦДК, ЭД и оценку КСК. Проводится определение кровотока при цветном допгшеров-ском картировании. B-режиме выявляются изменения эхоструктуры при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони. Кавернозный фиброз в серой шкале представляет неоднородность гипоэхогенных в норме кавернозных тел, в которых выявляются эхогенные очаги (Зубарев A.B., Митькова М.Д., Корякин М.В. и др., 1999). При болезни Пейрони происходит утолщение и фиброзное изменение белочной оболоч-

ки. Оценка артерий только в состоянии покоя малоинформативна, ввиду вариабельности их структуры и диаметра. Пероральное применение силденафила возможно, но интервалы снятия показателей смещаются на 30 минут (Lue T.F., 2000). При фармакологической стимуляции диаметр кавернозных артерий в норме может увеличиваться вдвое (Зубарев A.B., Митькова М.Д., Корякин М.В. и др., 1999), и качественная оценка стенки сосуда и его просвета на всем протяжении и многочисленных коллатералей между артериями становится возможной. Кровоток регистрируется в дорсальных кавернозных артериях и глубокой дорсальной вене. Поскольку асимметрия кровотока по кавернозным артериям встречается часто, исследуются обе артерии. Основными количественными показателями, наглядно демонстрирующими процессы, происходящие в сосудистой системе полового члена, являются максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитываются относительные показатели: индекс резистентности (RI) и пульсацион-ный индекс (PI). Определяется также скорость кровотока в дорсальной вене и ее диаметр.

Методика динамической кавернозографии

При анализе и описании кавернозограмм мы частично использовали критерии описания нормы строения кавернозного бассейна полового члена, пользуясь результатами исследований М.И. Когана (1986).

При этом учитывались:

1. Равенство размеров и симметричность кавернозных тел.

2. Равная ширина каждого кавернозного тела в его стволовой части.

3. Ровные контуры тел и заостренные дистальные концы.

4. Однородное контрастирование губчатого вещества обоих тел.

5. Начало снижения плотности контрастирования кавернозных тел на 10 минуте с сохранением умеренного контрастирования.

6. Отсутствие контрастирования огибающих вен и клапанов глубокой вены при плотном и длительном контрастировании кавернозных тел.

При изучении полученного материала уделялось достаточное внимание видеозаписям с цифровых носителей в режиме реального времени. По этим данным определялось количество коммуникантных патологических вен, по которым осуществлялся сброс крови. Опре-

делялись бассейн сброса крови, скорость сброса крови и диагностировалась несостоятельность венозного блока дорсальных вен полового члена. Установление уровня расположения патологических ком-муникантных вен играет важнейшую роль. Это позволяет выбрать метод хирургического пособия и определить оптимальную тактику хирургического или терапевтического лечения эректильной дисфункции.

Приемлемость пациентом данного метода обследования играет ведущую роль. К проведению обследования с помощью метода динамической кавернозографии не следует приступать до того момента, пока не существует уверенности в том, что больной выбрал именно этот метод обследования с учетом всех доступных методов исследования. Пациент должен быть проинструктирован обо всех возможных нежелательных осложнениях, их частоте и характере. Пациенту должны быть разъяснены все манипуляции и ход обследования. Поскольку процедура обследования методом динамической кавернозографии является обязательной для диагностики патологии кавернозного бассейна полового члена, мы не считаем необходимым заполнять согласительные документы.

Перед проведением кавернозографии рекомендуется проведение аллергической пробы на урографин с целью профилактики местных и общих аллергических реакций в виде анафилактического шока и возникновения пролиферативного кавернозита. При появлении отека эффективно проведение десенсибилизирующей терапии и назначение диуретиков.

У больных сахарным диабетом следует предварительно оценить риск проведения данной процедуры. Необходима консультация терапевта и эндокринолога. После этого необходимо стабилизировать уровень сахара и провести перед процедурой курс десенсибилизирующей терапии и антибиотиков во избежание осложнений.

Необходимое оснащение: препарат (Ультравист 320), шприц 50 мл, 15 мм игла №№27-30, антисептический раствор, перевязочный материал, стерильные резиновые перчатки для защиты врача - поскольку возможен контакт с инфицированной кровью.

Положение пациента на спине, руки вдоль тела. Голова пациента помещается на фиксирующий подголовник. Место инъекции обрабатывается 70% раствором спирта.

Для проведения кавернозографии мы использовали 76% урографин в разведении 1:1с раствором 0.25% новокаина. В шприц 50.0 мл

набиралось 20 мл урографина и 20-30 мл новокаина. Необходимо удалить из шприца воздух во избежание попадания его в кавернозные тела.

Место введения препарата выбиралось по следующим критериям: отсутствие изменения мягких тканей на стороне вкола, отсутствие бляшек и уплотнений белочной оболочки кавернозного тела при пальпации и по данным метода ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена. При наличии изменений с обеих сторон выбиралась наименее пораженная сторона. Важным моментом является выбор места инъекции при хорошем освещении. Предотвращение пунктирования вен существенно снижает риск возникновения гематом и кровотечений. Прокол следует проводить непосредственно в неизмененный участок белочной оболочки полового члена под углом 30-45° относительно кавернозных тел. Прокол проводится по боковой поверхности полового члена. Прокалывается кожа, поверхностная фасция полового члена, глубокая фасция полового члена и белочная оболочка полового члена

Необходимо контролировать расположение уретры и глубину введения иглы во избежание перфорации уретры и головки полового члена. При использовании 15 мм игл они вводятся до основания. При быстром введении игл болевые ощущения у пациентов уменьшаются. При введении препарата возможны локальные побочные эффекты-пациент может испытывать чувство жжения и даже болевые ощущения, которые в процессе проведения обследования исчезают. При проведении данного метода обследования использование урографина без разведения новокаином может вызывать болевые ощущения, особенно при наличии процесса склерозирования в кавернозных телах. Скорость введения 50 мл раствора составляет 15-20 секунд, однако может быть значительно увеличена интраманипуляционно при выраженной патологической венозной утечке из кавернозных тел полового члена с целью контрастирования всех возможных патологических путях сброса не видимых при маленьких скоростях инфузии. Подход к методике проведения кавернозографии может быть несколько изменен в зависимости от особенности строения кавернозных тел, их формы и размера. Врач самостоятельно может изменить методику проведения кавернозографии исходя из каждого конкретного случая. Однако основные принципы проведения кавернозографии должны строго соблюдаться.

При введении препарата возможны системные побочные эффек-

'ть1: Необходимо интересоваться самочувствием пациента и при появлений головокружения, затуманенности, выраженной потливости, покраснения кожных покровов, появления зуда кожных покровов или тошноты следует прекратить проведение процедуры и оказать первую помощь.

После удаления иглы из кавернозных тел на месте вкола не должно оставаться кровоподтеков и гематом. Однако даже при правильном проведении и выборе места инъекции, иногда возникновение Гематомы возможно. В этом случае, после проведения кавернозогра-фии, рекомендуется наложение давящей повязки на половой член в месте прокола и состояние покоя на 2 часа с контролем состояния пациента. Пациенту после проведении процедуры рекомендуется принять положение сидя и только после этого встать

Препарат, введенный в одно кавернозное тело, по межкавернозным трабекулам попадает сразу же и в другое кавернозное тело. Таким образом, кавернозные тела функционируют как единое целое и образуют кавернозный бассейн.

Обследование проводилось на аппарате Axiom Artis DTA Siemens с плоским детектором. Съемка велась в режиме скопии и в режиме субтракции с частотой 4 кадра/сек. Доза облучения составляла порядка 30-40 mGy/см2.

Во время введения препарата в кавернозные тела полового члена проводилась непрерывная съемка в режиме скопии в течение 20-30 секунд (До окончания введения препарата) и визуальный контроль на мониторе в режиме реального времени с производством рентгенограмм в прямой проекции на 3-й, 5-й, 7-й минутах после введения препарата/ Во время обследования возможна съемка в любой проэк-циии и в любом режиме. При наличии процесса склерозирования введение урографина затруднено, и при введении препарата ощущается сопротивление ткани, в этом случае следует провести попытку введения препарата в противоположное кавернозное тело. При наличии тотального склерозирования кавернозных тел не следует продолжать введение препарата под давлением, так как это может привести к сильным болевым ощущениям у пациента при диагностической неэффективности последующих снимков, а также впоследствии к отеку тканей полового члена. Так же при этом в последующие часы отмечается нарастание отека мягких тканей полового члена за счет попадания вводимого под давлением урографина между белочной оболочкой полового члена и мягкими тканями из-за невозможности его рас-

пространения в кавернозных телах. Следует отметить, что при наличии склерозирования в кавернозных телах, при введении в них иглы отмечается отсутствие ощущения «провала» и повышенное сопротивление ткани, как при введении в фиброзно-измененную ткань. Рекомендуется проводить прокол белочной оболочки полового члена при введении урографина однократно с целью профилактики осложнений в виде гематом.

Особое внимание следует уделить проведению кавернозографии у пациентов с аномалией строения полового члена в целом и кавернозных тел в частности. Перед кавернозографией у таких пациентов, рекомендовано проведение ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена полового члена, как метода экспресс диагностики данных аномалий и выявления факторов возможного осложнения при проведении кавернозографии.

Противопоказанием к проведению кавернозографии является непереносимость йод содержащих рентгенконтрастных препаратов. В случае непереносимости пациентом новокаина возможно проведения процедуры без разведения урографина новокаином или разведение его раствором №С1.

Статистический анализ. При анализе результатов диагностики больных с эректильной дисфункцией с использованием разработанной нами методике нами был использован статистический метод исследования.

Достоверность различий между относительными и средними величинами определялась по критерию Стьюдента (I):

Р — Р

I = ' 2 =, где Р1 и Р2 - сравниваемые относительные величи-

т]щ2 + Ш,2

ны; Ш] и Ш2 - ошибки сравниваемых относительных величин.

1= где М, и М2 - сравниваемые средние величины; Ш] и

ш2 - ошибки сравниваемых средних величин.

С целью выявления связи между количественными признаками нами применялся коэффициент корреляции Пирсона, который вычислялся по формуле:

сЗх и <1у - отклонение вариант от средних значений этих рядов;

х и у - варианты коррелируемых рядов.

Ошибку коэффициента корреляции рассчитывали по формуле: 1 ~г„2

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов обработки данных, полученных методом динамической кавернозографии

При обработке данных, полученных методом динамической кавернозографии нами были получены следующие результаты: венозная утечка была выявлена у 76,9% пациентов, патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами у 30,7%, склерозирование кавернозных тел полового члена у 38,46%, болезнь Пейрони у 7,6%, патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 23% пациентов. Сочетанная патология наблюдалась у 53,8% (Р<0,05) (64 пациента).

Следует отметить, что большинство патологических шунтов между кавернозными телами и головкой полового члена начинали функционировать при достижении определенного давления крови в кавернозных телах во время введения рентгенконтрастного препарата. Данные шунты функционировали в течение короткого промежутка времени. После сброса крови по этим шунтам и снижения давления в кавернозных телах они не визуализировались. Таким образом, выявленный феномен позволяет утверждать, что диагностика таких патологических шунтов возможна только при непрерывной съемке кавернозографии в динамическом режиме в реальном времени. Схожая картина наблюдалась в некоторых случаях и при наличии патологического венозного сброса вследствие несостоятельности вено-окклюзивного механизма при патологическом венозном сбросе из кавернозных тел.

При анализе данных ангиографических снимков и видеозаписей кавернозографии в режиме скопии с цифровых носителей, кавернозо-граммы были классифицированы и распределены по сегментам утечки (таблица 2).

Из таблицы видно, что наибольшая доля встречающейся патологии кавернозного бассейна - патологический венозный сброс в подвздошные вены малого таза (43,3%). На втором месте - патологический венозный сброс в эпигастральные вены (23,3%), (р<0,05).

Таблица 2

Выявленные коллекторы патологического венозного сброса крови из кавернозного бассейна полового члена при эректильной дисфункции

Патология кавернозного бассейна полового члена Количество пациентов

абс. %

Подвздошные вены малого таза 52 43,3

Эпигастральные вены 28 23,3

Смешанный вариант утечки: подвздошные + эпигастральные 20 16,7

Полный фиброз кавернозных тел 20 16,7

Всего 120 100

Анализ результатов допплер индикации сосудов полового члена

При обработке материала, полученного при проведении допплер индикации сосудов полового члена, нами были отобраны следующие критерии оценки:

- скорость кровотока в дорзальной вене

- диаметр дорзальной вены

- диаметр пещеристой артерии

Данные критерии оценки измерялись до приема вазоактивного препарата и после его приема. Так же одним из критериев оценки была реакция на препарат, сопровождающаяся увеличением диаметра кавернозных тел и появлением эрекции. По данным ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена из 60 обследованных пациентов был выставлен диагноз:

- эректильная дисфункция венозного генеза - 5 человек,

- эректильная дисфункция артериального генеза - 16 человек,

-подозрение на эректильную дисфункцию смешанного (артериального и венозного) генеза - 36 человек.

Не было обнаружено сосудистой патологии у 3 человек. Таким образом, только у 5 (8,3%) человек был точно установлен диагноз эректильная дисфункция венозного генеза. У 36 человек дифферен-цировка между артериальной и венозной эректильной дисфункцией была затруднена. Им был выставлен диагноз эректильная дисфункция смешанного генеза (р<0,05).

Сравнительный анализ полученных данных методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена и методом динамической кавернозографии

При обследовании группы из 60 пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию венозного генеза, при помощи методов ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена и метода динамической кавернозографии, нами были получены следующие результаты, они представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты обследования пациентов методом динамической кавернозографии в сочетании с методом ультразвуковой индикацией

сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена

Метод исследования Патология кавернозного бассейна

венозная утечка патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами склерозирование кавернозных тел полового члена болезнь Пейрони патологическое строение кавернозного бассейна полового члена

Метод кавернозографии 48 17 23 4 12

Метод УЗИ 5 Достоверно не диагностируются Достоверно не диагностируются 3 Не диагностируются.

Таблица 3 демонстрирует возможности обоих методов обследования и показывает их эффективность. Венозная утечка методом кавернозографии диагностировалась у 48 пациентов (80%), методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена у 5 (8,3%) пациентов, (р<0,01). У 36 (60%) человек дифференцировка между артериальной и венозной эректильной дисфункцией была затруднена. Им был выставлен диагноз эректиль-ная дисфункция смешанного генеза. Болезнь Пейрони встречалась у 4 (6,66%) пациентов обследованных методом кавернозографии и у 3 (5%) пациентов обследованных методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена. Так же

методом динамической кавернозографии были диагностированы: патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами у 17 (28,3%) пациентов; склерозирование кавернозных тел полового члена у 23 (38,3%); патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 12 (20%) пациентов.

Сравнивая полученные данные, можно сделать вывод о том, что эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена значительно ниже методики динамической кавернозографии. Кроме того, динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса.

В ходе работы нами были разработаны показания и противопоказания к проведению кавернозографии. Все 120 мужчин с эректиль-ной дисфункцией были обследованы по разработанному нами алгоритму и с учетом показаний и противопоказаний к проведению динамической кавернозографии:

Показания к проведению кавернозографии: неудовлетворительная эрекция и отсутствие эрекции при отрицательной пробе с вазоак-тивными препаратами, неэффективность гормонозаместительной терапии, наличие болезни Пейрони, эректильные деформации полового члена, перед проведением операций на половом члене и фаллоэндо-протезированием, перед реконструктивными операциями на половом члене при врожденных аномалиях.

Противопоказания к проведению кавернозографии: психические заболевания, аллергические реакции на йод и йодсодержащие препараты, - Воспалительные процессы в кавернозных телах и половом члене, воспалительные заболевания МПС в острой стадии.

Патологические коммуникантные вены кавернозного бассейна полового члена могут впадать как в подвздошные вены малого таза, так ив эпигастральные вены. Так же возможны и иные коллекторы патологического венозного сброса. В предпростатическое пространство впадают вены, дренирующие спонгиозное тело. Поверхностная дорсальная вена полового члена впадает в бедренную вену. Венозный дренаж из кавернозных тел осуществляется по глубокой дорсальной вене полового члена и пещеристым венам в подвздошные вены малого таза. Следует отметить, что процессы и механизмы венозного от-

тока из кавернозного бассейна, происходящие в момент начала эрекции : и после возникновения эрекцйй, несколько различаются. Для возникновения стойкой эрекции необходимо прекращение оттока крови из кавернозного бассейна^ то есть возникновение венозного блока. В этот момент происходят блокирование оттока крови по глубокой дорсальной вене полового члена и пещеристым венам и достаточный приток артериальной крови к кавернозным телам. Только в этом случае возможно возникновение стойкой эрекции. Именно такой результат мы получили при проведении динамической каверно-зографии в режиме рентгенотелевизионной скопии 10 пациентам, обратившимся к нам с проблемой эректильной деформации полового члена, но не испытывающих проблем с качеством эрекции. Благодаря визуализации и документации в мониторе ангиографического комплекса можно было зафиксировать стаз крови в глубокой дорсальной вене полового члена и пещеристых венах (блокирующий механизм) и возникновение туменисценции при введении рененконтрастного препарата в кавернозные тела.

При проведении РКТ и МРТ с использованием вазоактивных препаратов и введения в кавернозный бассейн большого объема растворов возможно прокрашивание предпростатйческого сплетения. При этом могут функционировать трабекулы, соединяющие кавернозные тела со спонгиозным телом и с поверхностной дорсальной веной полового члена, которые являются резервными путями сброса венозной крови, и в норме до возникновения стойкой эрекции не функционируют. Но они могут участвовать в кровообращении в кавернозных телах после возникновения эрекции. РКТ и МРТ методы являются статическими и не могут отразить процессы, происходящие в кавернозном бассейне в динамике и оценить функциональные изменения кавернозного бассейна. Использование вазоактивных препаратов является не физиологичным для возникновения эрекции, а вместе с искусственным введением больших объемов растворов может как раз задействовать и усиливать функционирование резервных путей сброса крови из кавернозного бассейна полового члена во избежание возникновения приапизма. Однако такие данные кровообращения в кавернозных телах после возникновения эрекции на сегодняшний день мало изучены и работы в данном направлении еще ведутся.

Внедрение динамической кавернозографии с использованием новейшего ангиографического оборудования с высоким разрешением

позволило значительно улучшить качество диагностики патологии кавернозного бассейна полового члена. Возможность проведения съемки в режиме скопии, изменения угла обзора во время съемки в режиме скопии и графии дает возможность получать трехмерные изображения в реальном времени, что позволило топически диагностировать все возможные пути патологического венозного дренажа и патологию кавернозного бассейна полового члена. Использование разработанной нами методики с применением современного оборудования устранило основные недостатки статической кавернозогра-фии- моноплоскостной формат и низкое качество получаемых снимков. Одними из основных преимуществ данной методики является возможность динамического наблюдения за процессами происходящими в кавернозном бассейне полового члена, невысокая стоимость по сравнению с методами МРТ и PKT.

Предварительное проведение ультразвуковая индикация сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена позволяет предупредить возможные осложнения при проведении динамической ка-вернозографии. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лабораторно-инструментально-лу-чевого обследования больных с эректильной дисфункцией позволил в 97±1,3% выявить причину эректильной дисфункции и разработать оптимальную тактику лечения.

Выводы

1. Модифицированная методика динамической кавернозографии позволяет в 97,0±1,3%(р<0,001) диагностировать заболевания кавернозного бассейна, обуславливающие эректильную дисфункцию и разработать оптимальные методы их коррекции.

2.Динамическая кавернозография позволяет установить причины эректильной дисфункции: венозная утечка (76,9%); патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами (30,7%); склерозирование кавернозных тел (38,4%); болезнь Пейрони (7,6%); патологическое строение кавернозного бассейна полового члена (23%).

3. Показания к проведению кавернозографии: лица с отсутствием эрекции, лица с неудовлетворительной эрекцией, при болезни Пейрони, эректильных деформациях полового члена, перед проведением операций на половом члене и фаллоэндопротезированием, перед реконструктивными операциями на половом члене при врожден-

ных аномалиях. Противопоказания к проведению кавернозографии: психические заболевания, аллергические реакции на йод и йодсодер-жащие препараты, воспалительные процессы в кавернозных телах и половом члене.

4. Динамическая кавернозография является достоверным (р<0,001), высокоэффективным методом диагностики эректильной дисфункции (р<0,001) по сравнению с ультразвуковой индикацией сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лабораторно-инструментально-лучевого обследования больных с эректильной дисфункцией позволил в 97±1% (Р<0,001) выявить причину эректильной дисфункции и разработать тактику лечения и предупредить возможные осложнения.

Практические рекомендации

1. В диагностике заболеваний кавернозного бассейна и эректильной дисфункции метод динамической кавернозографии рекомендуется как метод выбора, позволяющий оценить морфофункциональ-ное состояние кавернозного бассейна.

2. Высокая информативность и достоверность динамической кавернозографии позволяет считать метод приоритетным в диагностике заболеваний кавернозного бассейна и эректильной дисфункции.

3. Рекомендовано с целью предотвращения возможных осложнений использование метода динамической кавернозографии для диагностики состояния и строения кавернозного бассейна при операционных вмешательствах на кавернозных телах и перед фаллоэндо-протезированием.

4. РКТ и МРТ методы являются статичными и не могут отразить процессы, происходящие в кавернозном бассейне и оценить функциональные изменения кавернозного бассейна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Прокопьев Я.В. Значение методики кавернозографии в диагностике эректильной дисфункции /Я.В. Прокопьев //Тез. докл. на-учно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань: Меддок, 2006.-С. 139.

2. Прокопьев Я.В. Методика проведения кавернозографии и ее практическое применение в диагностике заболеваний кавернозного бассейна /Я.В. Прокопьев //Тез. докл. научно-практ. конференции мо-

лодых ученых КГМА. - Казань: Меддок, 2006.- С. 140.

3. Прокопьев Я.В. Показания к проведению динамической кавернозографии /Я.В. Прокопьев //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань: Меддок, 2008. - С. 130.

4. Прокопьев Я.В. Метод динамической кавернозографии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена /Я.В. Прокопьев //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань: Меддок, 2008. - С. 141.

5. Михайлов М.К. Распространенность и структура эректиль-ной дисфункции и роль динамической кавернозографии в ее диагностике / М.К. Михайлов, O.A. Лобкарев, Я.В. Прокопьев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - №1. - С.94-99.

Список сокращений

КСК - средняя скорость кровотока

ЦЦК - цветовое доплеровское картирование

ЭД - энергетический допплер

PSV - максимальная (пиковая) систолическая скорость

EDV - конечная диастолическая скорость

RI - индекс резистентности

PI - пульсационный индекс

Отпечатано в ООО лПечатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59,541-76-41,541-76-51. Лицензия ПД167-0215 от 01.11.2001 а Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТРРФ. Подписано в печать 03.04.2009г. Усл. пл 1,0 Заказ М К-6680. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.