Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

На правах рукописи

ООЗА га

Касатнкова Евгения Валерьевна

Особенности комплексного лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии и тяжелой сопутствующей патологией в условиях многопрофильного стационара

14.00.05- внутренние болезни 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 0НТ ?лпП

Москва, 2009

003479786

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Новик Андрей Аркадьевич Шишкин Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович

- ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава »

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

- ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. АЛ.Вишневского Минобороны РФ»

Защита состоится « 06 » ноября 2009 года в 14.00 на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 02 октября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успехи современной эндокринологии и фармацевтической отрасли привели к росту продолжительности жизни больных сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 1995; Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 2003). При этом одной из серьезных проблем в данной популяции больных является увеличение общего количества больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии (С.Ю.Анисимова, С.И.Анисимов, В.М.Шелудченко, 2002; А.М.Южаков, 2003; Klein R., Klein В.Е., Moss S.E., 1992). Именно большая длительность заболевания при СД увеличивает вероятность развития таких осложнений, как ретинопатия, диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др. Выполнение витреоретинальной хирургии (ВРХ) в условиях современных монопрофильных офтальмологических центров у пациентов—с—далеко—зашедшими—проявлениями—пролиферативной диабетической ретинопатии во многих случаях становится невозможным из-за наличия у них тяжелой сопутствующей патологии (Л.И.Балашевич, 2004). Кроме того, проведение общепринятой витреоретинальной хирургии, основанной на обязательном тщательном удалении всей пролиферативной ткани, предполагает продолжительное хирургическое вмешательство (Я.И.Глинчук, А.Г.Югай, А.В.Киселев, 1988; Г.Е.Столяренко, С.В.Сдобникова, 1996, 1997; Л.И.Балашевич, 2004). Подобный радикализм сопряжен с высоким риском интраоперационных осложнений со стороны структур глаза и организма больного в целом (Toletino F. et al., 1989; Peyman G.,1994). Новое понимание роли тракционного компонента в стимуляции интраокулярной пролиферации, основанное на экспериментальных и клинических наблюдениях позволяют оптимизировать традиционные подходы современной витреоретинальной хирургии при лечении соматически тяжелых больных (М.М.Шишкин,

Э.В.Бойко, 2000, 2002; В.Эль-Жахадар, 2000; Зиагег Ьеог М. а а1„ 2001). Таким образом, вопросы лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тяжелым общесоматическим статусом в настоящее время чрезвычайно актуальны и имеют важное социальное значение.

Также можно считать недостаточно изученными современные подходы к оценке отдаленных функциональных результатов хирургического лечения больных с далеко зашедшей стадией ПДР. Общепринятые оценки по изменению остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде в таких случаях не всегда информативны. Это связано с тем, что выраженность дегенеративных изменений сетчатки и зрительного нерва уже до операции не позволяет ожидать заметного улучшения показателей остроты зрения у данной категории пациентов (Л.И.Балашевич и др., 2004).

В последнее время при проведении медицинских исследований для оценки эффективности лечения различных категорий больных все большее число ученых стало применять изучение качества жизни (КЖ) (Б.В.Ханалиев, 2008). Анализируя параметры КЖ, можно более объемно представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению и оценить его эффективность, опираясь как на традиционные клинические показатели, так и на оценки, данные пациентом. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни больных в отдаленные сроки трудно судить в полной мере о достоинствах и недостатках того или иного вида хирургического вмешательства (А.А.Новик, 1999).

В доступной научной периодике отсутствуют работы, посвященные комплексному анализу результатов витреоретинальной хирургии у больных с диабетом и низкими зрительными функциями, включающие оценку КЖ пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования: оптимизация методов лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования

1. Изучить общее состояние пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, поступающих в клинику офтальмологии для выполнения ВРХ.

2. Разработать технологию щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и оценить её эффективность.

3. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Определить место показателей качества жизни (КЖ) в комплексе клинических, лабораторных и хирургических методов исследования больных с далеко зашедшей стадией ПДР с тяжелой сопутствующей патологией до и после хирургического лечения.

Научная новизна работы

На основании результатов клинических наблюдений доказана ведущая роль тракционного компонента в развитии и прогрессировании пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии. Исключена необходимость тщательного удаления остающихся после сегментации островков пролиферативной ткани как источников последующей репролиферации. Обоснована щадящая витреоретинальная хирургия в условиях регионарной анестезии при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию. Впервые при оценке результатов хирургического лечения данной категории больных применена методика изучения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту 1. Для пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР характерно поражение других органов и систем, что обуславливает их тяжелое соматическое состояние и требует участия в лечебном процессе

5

специалистов различного профиля.

2. Разработанный метод щадящей ВРХ базируется на современном понимании патогенеза пролиферативной ДРП и роли тракционного компонента в развитии патологического процесса. Клинические наблюдения подтверждают эффективность устранения тракционного компонента и отказ от обязательного, при традиционной ВРХ, удаления фиксированных к сетчатке остатков пролиферативной ткани.

3. Применение метода щадящей ВРХ при лечении пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР уменьшает число осложнений, характерных для такой хирургии, сокращает время оперативного пособия и позволяет в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях регионарной анестезии.

4. Применение предложенного метода щадящей ВРХ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий улучшает результаты лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР по сравнению с традиционной ВРХ.

Практическая значимость результатов работы

Лечение пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию, целесообразно осуществлять в условиях офтальмологических отделений многопрофильных стационаров с обязательным привлечением к лечебному процессу специалистов терапевтического профиля.

Применение щадящей ВРХ пациентам с тяжелой соматической патологией способствует сокращению времени оперативного пособия, дает возможность осуществлять его в условиях регионарной анестезии, что благотворно влияет на состояние углеводного обмена, снижает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предложенный метод удаления силиконового масла после ВРХ на афакичном глазу или при наличии осложненной катаракты позволяет избежать дополнительного повреждения структур периферии глазного дна.

Применение метода оценки качества жизни у пациентов с низкими зрительными функциями после ВРХ позволяет более полно

6

характеризовать результаты лечения данной категории больных.

Внедрение в практику

Предложенный метод лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии внедрен в клинике офтальмологии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова, офтальмологическом центре ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», офтальмологического отделения Областной клинической больницы Ленинградской области. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава», в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены на VIII съезде офтальмологов России (2005 г., Москва), VI Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005» (2005 г., Москва), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2006» (2006 г., Москва), а также на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, одна из которых - в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает в себя 87 отечественных и 80 зарубежных источников.

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике офтальмологии ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава» в период с 2003 по 2008 г.г. В исследование включены 105 пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии в возрасте от 20 до 77 лет с тяжелой сопутствующей патологией. Критерий включения: наличие далеко зашедшей стадии ПДР. Критериями исключения были: исход ПДР; декомпенсация углеводного обмена и выраженные нарушения функции жизненно важных органов и систем организма; выполнение ВРХ на глазу с ПДР в анамнезе.

В зависимости от метода выполнения ВРХ все пациенты разделены на две группы:

1. Первую группу (основную) составили пациенты, которым применяли технологию щадящей ВРХ. В данную группу вошли 80 пациентов.

2. Вторую группу (контрольную) составили 25 пациентов, которым была выполнена традиционная ВРХ. Данная группа была сформирована по данным ретроспективного изучения историй болезней и результатов отдаленного наблюдения пациентов, которые были прооперированы в клинике в 2003 году.

В распределении пациентов по половому признаку отмечено преобладание женщин в обеих группах: 69% - в основной; 68% - в контрольной.

С целью верификации сахарного диабета и выявления сопутствующей патологии всем больным проводилось обследование с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов. Клиническое исследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания и жизни. Из анамнестических особенностей обращали внимание на общую длительность заболевания,

динамику снижения зрения, наличие гипогликемических состояний у больного, рецидивы гемофтапьма, предшествующие сеансы лазеркоагулящш сетчатки и операции на парном глазу.

Клиническое исследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания и жизни. Из анамнестических особенностей обращали внимание на общую длительность заболевания, динамику снижения зрения, наличие гипогликемических состояний у больного, рецидивы гемофтальма, предшествующие сеансы лазеркоагуляции сетчатки и операции на парном глазу.

Больных с СД I типа было 34, а СД 11 типа - 71; инсулинозависимый тип (ИЗСД) зарегистрирован в 81 наблюдении (77%), инсулиннезависимый (ИНЗСД) - в 24 (23%). По степени тяжести сахарного диабета (классификация Е.М.КоЬпег, М.РоПа): средняя форма диагностирована у 17 пациентов, тяжёлая форма-у 88. В качестве биохимического параметра контроля степени компенсации СД использовали показатель ишкизилированного гемоглобина крови—фракции НЬА 1с: у 56% больных этот показатель >8,4%, что свидетельствовало о декомпенсации углеводного обмена в последние 60-90 дней.

В обеих группах отмечалось преобладание пациентов с невысокими зрительными функциями (таб.1).

Таблица 1

Состояние зрительных функций у пациентов обеих групп до операции

Состояние Основная группа Контрольная группа

зрительных (п=80) (п=25)

функций до

операции

светоошущенпе 20(25%) 10(40%)

0,02-0,08 48 (60%) 12(48%)

>0,1 12(15%) 3(12%)

Основные проявления далеко зашедшей стадии ПДР, потребовавшие выполнения хирургического лечения отражены в таблице 2.

Таблица 2

Характерные осложнения далеко зашедшей стадии ПДР

Осложнения далеко зашедшей ПДР Основная группа (п=80) Контрольная группа (п=25)

Тракциониая отслойка сетчатки 36 (45%) 11 (44%)

Гемофтальм 29 (36%) 9 (36%)

Внтреомакулярный и витреопапиллярный тракционный синдром 39 (49%) 12 (48%)

Ишемическая нейрооптикопатия 15(19%) 7 (28%)

Регматогенная отслойка сетчатки 23 (29%) 7 (28%)

Неоваскулярная глаукома 7 (9%) 3 (12%)

Осложненная катаракта 56 (70%) 15(60%)

У пациентов обеих групп признаки диабетической ретинопатии разной степени выраженности были выявлены и на другом глазу. У 46% пациентов обеих групп ранее в других клиниках уже выполнялись микрохирургические операции на парном глазу: оперативное лечение катаракты - 9 (8,5%), глаукомы - (8,5%), витреоретинальная хирургия - 11 (10%).

В то же время, почти половине пациентов (45%) из основной и 41% из контрольной групп ранее было отказано в лечении в других офтальмологических центрах страны в связи с имеющейся сопутствующей тяжелой соматической патологией.

В таблице 3 отражен соматический статус пациентов обеих групп в зависимости от сопутствующей патологии.

Таблица 3

Сопутствующая патология Группа

основная контрольная

Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения 5 (6%) 2(8%)

Гипертоническая болезнь 59 (74%) 20 (80%)

Артериальная гипертензия 21 (26%) 5 (20%)

Нефропатия 60 (75%) 21 (84%)

Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз 16(20%) 6 (24%)

Полинейропатня 54 (68%) 18(72%)

Нарушение сердечного ритма 14(18%) 6(24%)

Преобладающими были поражения почек (75% и 84%, соответственно по группам), у 4% пациентов основной и у 12% пациентов контрольной группы ВРХ выполняли на фоне проводимого гемодиализа. В остальных случаях диагностирована различная патология сердечнососудистой (92% в контрольной 69% из основной группы) и нервной систем (у 72% в контрольной и у 68% в основной группе), что потребовало обязательного участия соответствующих специалистов. Все пациенты в день поступления в клинику были осмотрены терапевтом, введённым в штат клиники офтальмологии с 2003 года. Всем пациентам дополнительно потребовалось исследование ЭКГ, в 9% наблюдений - проведение эхокардиографии, в 10% - гастродуоденоскопии.

Специальные методы исследования включали: биомикроскопию, офтальмоскопию, кинетическую эхографию, исследование критической частоты слияния мельканий, фоторегистрацию на фундус-камере (при достаточной прозрачности оптических сред).

_В раннем послеоперационном периоде всем пациентам обеих групп

оценивали выраженность воспалительной реакции переднего отрезка. Оценивали по виду, степени инъекции сосудов и по степени белковой реакции во влаге передней камеры. Для сравнения выраженности послеоперационной инъекции сосудов переднего отрезка глаза использовали балльную систему оценки (Черняховская М.Ю. и др., 2001): отсутствие инъекции - 0 баллов, слабо выраженная инъекция - I балл, умеренно выраженная инъекция - 2 балла, резко выраженная инъекция - 3 балла. Учитывали средний балл выраженности данного признака.

При хирургическом лечении 25 пациентов контрольной группы применяли технологию традиционной ВРХ, заключающуюся в наиболее полном удалении стекловидного тела через 3 стандартные склеростомы 20G в области плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводили наконечник витреотома, световод и подшивали постоянную инфузионную канюлю. Все операции выполняли на многофункциональной

И

офтальмохирургической системе с операционным микроскопом, оснащенным широкоугольной оптической системой, ассистентской приставкой, эндолазером и криосистемой. Целью ВРХ являлась тотальная витрэктомия, деламинация патологических фиброваскулярных мембран с поверхности сетчатки, их сегментация и последующее максимальное полное удаление. С целью расправления отслоенной сетчатки применяли перфторорганические соединения. В тех случаях, когда не удавалось расправить сетчатку в связи с явным её укорочением, выполняли ретинотомию. В основе такого радикального подхода к пролиферативной ткани лежит мнение, что остающиеся островки таких мембран служат эпицентрами репролиферации в авитреальном глазу. В то же время известно, что для такого вида ВРХ характерно большое число ятрогенных повреждений сетчатки.

Особенности методики щадящей ВРХ. Обоснованием применения щадящего варианта ВРХ при данной патологии служит гипотеза о том, что одним из основных факторов, стимулирующих фиброваскулярную пролиферацию при диабетической ретинопатии, является возрастающее воздействие на сетчатку со стороны частично отслоившегося и претерпевающего патологические изменения стекловидного тела. Начало оперативного пособия с применением щадящей ВРХ не отличалось от традиционной хирургии. После тотальной витрэктомии, устраняли передне-задние тракции, а после деламинации, сегментации и частичного удаления патологических мембран с поверхности сетчатки устраняются тангенциальные тракции на сетчатку. Исключается наиболее кропотливый и рискованный компонент ВРХ - тщательное удаление остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Благодаря этому обеспечивается щадящее отношение не только к оперируемому глазу, но и к тяжелобольному пациенту в целом: сокращается время операции, появляется возможность выполнять ВРХ в условиях местной анестезии. Уменьшение объема манипуляций в полости глаза, бережное отношение к

сетчатке способствует снижению числа характерных для ВРХ осложнений.

Результаты клинических и инструментальных исследований оценивали до лечения, в течение месяца после оперативного лечения, через 3-6 месяцев и через год от начала лечения.

Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли U-критерий Манна-Уитни. Сравнение показателей, изменяющихся в динамике, осуществляли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Для небольших выборок использовали точный критерий Фишера. Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных выполнена на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Результаты собственных исследований

При хирургическом лечении 25 пациентов (контрольная группа) применяли технологию традиционной ВРХ, заключающуюся в наиболее полном удалении стекловидного тела. С целью расправления отслоенной сетчатки в 100% наблюдений потребовалось применение перфторорганических соединений. В тех случаях, когда не удавалось расправить сетчатку в связи с явным её укорочением, выполняли ретинотомию (24% наблюдений). У 40% выполняли эндолазеркоагуляцию. В 88% наблюдений в объем оперативного пособия входило круговое или локальное пломбирование склеры. Радикальный характер оперативного пособия обусловил специфические интраоперационные осложнения:

ятрогеннное повреждение сетчатки в 36% наблюдений, интраоперационное кровотечение в 100%.

Среднее время операций, выполняемых по технологии традиционной ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР, составило 4,5±0,2 часа. В этой связи все операции выполняли под общей анестезией.

Из общего количества пациентов контрольной группы, прооперированных по технологии традиционной ВРХ, у 24% больных достигнут окончательный результат после однократного хирургического вмешательства, а 76% потребовались повторные операции.

Технология щадящей витреоретинальной хирургии применена при лечении 80 пациентов. Методика основана на том, что устранение тракционного компонента сопровождается остановкой и даже обратным развитием пролиферативного процесса. Благодаря этому обеспечивается щадящее отношение не только к оперируемому глазу, но и к тяжелобольному пациенту в целом: сокращается время операции, появляется возможность выполнять ВРХ в условиях местной анестезии (у 69% пациентов основной группы). Уменьшение объема манипуляций в полости глаза, бережное отношение к сетчатке способствует снижению числа характерных для ВРХ осложнений, обеспечивает сохранение и улучшение функций больного глаза.

При выполнении щадящей ВРХ отмечены следующие осложнения: ятрогенные разрывы сетчатки - в 19% наблюдений (при удалении фиброваскулярной мембраны традиционным методом такое осложнение отмечали в 36%); интаоперационное кровотечение зарегистрировано в 66% (в контрольной группе - в 100% наблюдений). Среднее время операции -2,2±0,3 часа. Из общего количества пациентов основной группы, прооперированных по технологии щадящей ВРХ, у 38% больных достигнут окончательный результат после однократного хирургического вмешательства, а 62% потребовались повторные операции.

Оптимизация анестезиологического пособия пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР при выполнении щадящей ВРХ. Выбор вида

14

анестезиологического пособия особенно важен в комплексном лечении больных СД, имеющих тяжелую соматическую патологию. Регионарная блокада в сочетании с умеренной седатацией наиболее подходит для данной категории пациентов. Основным её недостатком является невозможность выполнения длительных (более 3 часов) операций.

Применение методики щадящей ВРХ у пациентов основной группы обеспечило снижение среднего времени оперативного вмешательства с 4-5 часов до 2,2 часов и дало возможность применения регионарной анестезии в 69% наблюдений (в контрольной группе все операции выполнены под общей анестезией). Изменение подхода к анестезиологическому сопровождению пациентов основной группы благоприятно сказалось на течении раннего послеоперационного периода (табл. 4).

Применение для регионарной субтеноновой анестезии смеси лидокаина с ропивакаином оптимизировало течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода благодаря быстрому началу анестезии через 3-10 минут (действие лидокаина) и её продолжительности в среднем до 5 часов (действие ропивакаина). Осооенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов обеих групп представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов различных групп в зависимости от метода анестезии._

Группы Жалобы Основная группа (п=55) Контрольная группа (п=25)

Общая слабость 10(18%) 13 (52%)

Головная боль 10(18%) 13(52%)

Ухудшение аппетита 7(13%) 8 (32%)

Рвота 6(11%) 8 (32%)

Тошнота 5(9%) 8 (32%)

Задержка мочи - 2 (8%)

Коррекция АД 3 (5,5%) 4(16%)

Травма слизистой трахеи - 2 (8%)

Обострение язвенной болезни - 1 (4%)

В целом, у больных основной группы операционный и ранний послеоперационный период протекали наиболее благоприятно: в отличие от контрольной группы, во время оперативных вмешательств у пациентов реже были отмечены эпизоды артериальной гипо- и гипертензии, брадикардии, не было зафиксировано и признаков системного действия местного анестетика непосредственно после выполнения регионарной блокады. Существенно сократилось в основной группе число больных, предъявлявших в первые сутки после операции другие жалобы: на общую слабость, умеренную головную боль. Через 2-3 часа после операции большинство больных этой группы вернулись к обычному режиму питания.

Послеоперационная воспалительная реакция была более выражена и продолжительна у пациентов контрольной группы (рис. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что при традиционной ВРХ повреждающий характер манипуляций на оперируемом глазу выражен больше, что обусловливает особое течение ближайшего послеоперационного периода.

з 5 7 15

Рисунок I. Среднестатистические показатели выраженности послеоперационной воспалительной реакции переднего отрезка глаза в различные сроки при традиционной и щадящей ВРХ.

Применение технологии щадящей ВРХ способствовало тому, что у 38% пациентов основной группы окончательный результат достигнут после одного хирургического вмешательства (в контрольной группе этот показатель зарегистрирован только в 24% наблюдений).

Повторные хирургические вмешательства у больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии после щадящей ВРХ.

Основные причины плановой повторной госпитализации в обеих группах были схожи. В основном это было связано с необходимостью замены силиконового масла (СМ) и имплантации интраокулярной линзы. Но при этом стоит отметить, что в основной группе в большинстве наблюдений это обусловлено «преднамеренной» этапностью планового лечения, в то время как в контрольной - осложнениями ВРХ. Этапность хирургического пособия способствовала сокращению времени оперативного вмешательства, а, соответственно, и снижению риска

интраоперационных осложнений._

Не было отмечено значимых различий в причинах внеплановой госпитализации пациентов обеих групп, но их частота была различной (рис. 2). Так, развитие гемофтальма на фоне локальной фиброваскулярной пролиферации в области склеростом у пациентов основной группы отмечено в два раза реже, чем у пациентов контрольной группы. Это объясняется щадящим отношением к анатомическим структурам периферии глазного дна, в том числе, двухпортовым доступом, который применяли только у пациентов основной группы.

Предложенный способ удаления силиконового масла также способствовал уменьшению числа подобных осложнений. В этой модификации СМ удаляли не через склеростомы в области плоской части цилиарного тела (ЦТ), а транспупиллярно, в том числе, и в ходе факоэму льсификации.

гемофталш отслойка увеиг катаракта локальная ПВР глаукома

Рисунок 2. Ведущие причины и частота внеплановой госпитализации пациентов основной и контрольной групп.

Анализируя следующее по частоте осложнение - отслойку сетчатки, явившуюся одной из наиболее частых причин повторной госпитализации в обеих группах, отмечено, что и оно спровоцировано развитием периферической ПВР, в том числе локальной, в области склеростом.

Выраженность периферической ПВР отмечена реже в основной группе - 6% против 10,5% в контрольной, что объясняется щадящим подходом к структурам крайней периферии глазного дна.

При оценке общего соматического состояния пациентов обеих групп, поступивших на повторное лечение после первой госпитализации, отмечено его ухудшение у 38% основной группы и у 47% контрольной группы. Это свидетельствует, с одной стороны, о прогрессировании основного заболевания, что подтверждено уровнем гликозилированного гемоглобина крови (НЬА1с >7,5% у 56% основной группы и у 84% контрольной). С другой стороны, объяснить более частую декомпенсацию углеводного обмена у пациентов контрольной группы можно более частыми повторными вмешательствами.

Анализ динамики зрительных функций в результате хирургического лечения пациентов обеих групп отражены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика зрительных функций у пациентов обеих групп за весь период

наблюдения___

Зрительные функции Контрольная группа (%) Основная группа (%)

Амавроз - -

До операции 1/<Х) 40 40

0,02-0,08 48 45

0,1 и более 12 15

Амавроз 12 6

Отдаленные l/oo 56 25

результаты 0,02-0,08 24 47

0,1 и более 8 22

Результат хирургического лечения данной категории пациентов следует оценивать не только по привычной для большинства остроте зрения, т.к. выраженные дистрофические изменения со стороны сетчатки и зрительного нерва, развивающиеся вследствие нарастающей ишемии и действия тракционного фактора, обусловливают низкую остроту зрения в послеоперационном периоде при положительном анатомическом результате.

При определении эффективности лечения данной категории пациентов целесообразно изучать не только остроту зрения от 0,1 и выше, но и широкий круг параметров, отражающих субъективную оценку пациентом своего состояния. В реализации этого комплексного подхода важную роль играет оценка качества жизни больного.

Методика оценки качества жизни Для сравнения эффективности традиционной и щадящей технологий в витреоретинальной хирургии проведена оценка КЖ у 50 пациентов (по 25 из каждой группы) с помощью модифицированного специализированного международного опросника «Visual Functioning Questionnaire - 25, version 2000» (VFQ-25). Опросник состоит из 25 вопросов, которые

сгруппированы в 9 шкал: общее состояние здоровья (ОН); социальное функционирование (БР); боль или дискомфорт в области оперированного глаза (ОР); общее зрение (СУ); зрительное функционирование вблизи (МА); зрительное функционирование вдали (ОА); ролевые трудности (ЯЭ); цветовое зрение (СУ); периферическое зрение (РУ).

Анализ результатов исследования с применением ^критерия Стьюдента свидетельствует о наличии достоверной разницы (табл. 6) по большинству шкал КЖ между пациентами в сравниваемых группах (рис. 5). Стойкое и достоверное улучшение качества жизни по остальным 7 шкалам опросника УР()-25 связано с состоянием зрительных функций.

количество

0 Основная группа ■ Контрольная группа

Рисунок 5. Описательная статистика для шкал опросника УР<3-25 у больных основной и контрольной групп.

Различия отсутствовали между группами только по шкалам «общее состояние здоровья» (р=0,079) и «боль и дискомфорт в области оперированного глаза» (р=0,056). Отсутствие различий по шкале «общее

6Н (¡\/ ОР № ОА ЭР И) СУ РУ

01411129

состояние здоровья», вероятно, обусловлено одинаково тяжелой сопутствующей патологией у пациентов обеих групп. Отсутствие различий по шкале «боль и дискомфорт в области оперированного глаза» связано с тем, что исследование проводили через три месяца после хирургического лечения. К этому сроку различия в особенностях течения, зарегистрированные в раннем послеоперационном периоде между двумя группами, нивелируются.

Таблица 6.

Достоверность различий по шкалам качества жизни у пациентов после щадящей и традиционной ВРХ._

Название шкалы (-критерий равенства средних

X Степени свободы Зна,1.р(2-сторон)

общее состояние здоровья (бН) 1,776 50 0,079

общее зрение (ОУ) 3,161 50 0,002

боль или дискомфорт в области оперированного глаза (ОР) 1,939 50 0,056

зрительное функционирование вблизи (ЫЛ) 3,745 50 0,000

зрительно: функциииириваннс-вдали (ОА) —— -- -_

социальное функционирование (ЗИ) 3,549 50 0,001

ролевые трудности (1Ш) 3,074 50 0,003

цветовое зрение (СУ) 2,846 50 0,006

периферическое зрение (РУ) 3,467 50 0,001

Полученные клинические данные свидетельствуют об информативности метода изучения КЖ при оценке эффективности щадящей ВРХ при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую сопутствующую патологию. С помощью специальных технологий исследования КЖ врач получает важную дополнительную информацию о состоянии больного. Данный подход к оценке результатов лечения является надежным методом доказательной медицины, который может найти широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Полученные клинические данные свидетельствуют об эффективности щадящей ВРХ в лечении пациентов с далеко зашедшей

стадией ПДР с тяжелой сопутствующей патологией. С помощью специальных технологий исследования КЖ врач получает важную дополнительную информацию о состоянии больного. Данный подход к оценке результатов лечения является надежным методом доказательной медицины, который может найти широкое применение в витреоретинальной хирургии.

Выводы

1. У большинства пациентов СД с далеко зашедшей стадией ПДР, поступивших на лечение в отделение офтальмологии многопрофильного стационара, общее состояние оценивается как средней и тяжелой степени тяжести вследствие декомпенсации углеводного обмена и наличия соматической патологии.

2. Сопутствующие соматические заболевания у больных с ПДР оказывают существенное влияние на выбор объема оперативного пособия и его продолжительность: у 41% пациентов основной группы и у 45% пациентов контрольной группы они явились причиной отказа в выполнении оперативного пособия в других офтальмологических стационарах.

3. Технология выполнения щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и тяжелой соматической патологией обеспечивает купирование пролиферативного процесса, снижает риск интраоперационных осложнений, сокращает время оперативного вмешательства и позволяет выполнять операцию в условиях регионарной анестезии.

4. Комбинированная регионарная субтенонновая анестезия по сравнению с общей анестезией обеспечивает надежный и достаточный для ВРХ обезболивающий эффект (до 4-6 час) и более гладкое течение раннего послеоперационного периода

5. Применение технологии щадящей ВРХ у пациентов с далеко зашедшей

стадией ПДР и тяжелой соматической патологией позволяет достичь более высоких и стабильных функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционной техникой ВРХ.

6. Изучение показателей КЖ обеспечивает получение важной дополнительной информации о пациенте, что позволяет более полно оценить эффективность оперативного лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию и низкие зрительные функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, необходимо осуществлять в условиях офтапьмохирургических отделений многопрофильных стационаров.

■"> ПрЦМННННЦН 'I Н » НГНП II ПИ ШППЯП1ПП ПРУ ПрП ПРПРПНН ПЯЧИРНТЛЧ Г ПЯПРКП

зашедшей стадией ПДР способствует сокращению продолжительности хирургического пособия, уменьшению частоты специфических для традиционной хирургии осложнений и позволяет в большинстве случаев отказаться от общей анестезии.

3. Комбинированное применение лидокаина с ропивакаином

пролонгирует анальгезирующий эффект субтенонновой анестезии и обеспечивает выполнение продолжительных витреоретинальных пособий у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

4. При комплексной оценке результатов лечения, наряду с традиционными

объективными показателями, целесообразно изучать параметры КЖ пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шишкин М.М., Карпов В.Е., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Витреомакулярный синдром, особенности диагностики и хирургического лечения // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. - М„ 2004. - С.386-390.

2. Шишкин М.М., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Щадящая витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой формой пролиферативной диабетической ретинопатией // Материалы 2-ой международной конференции. - Киев, 2005. - С. 115-117.

3. Шишкин М.М., Ирхина A.B., Касатикова Е.В. Щадящая хирургия тяжелых форм диабетической ретинопатии // VIII съезд офтальмологов России-М„ 2005.-С. 312.

4. Шишкин М.М., Карпов В.Е., Касатикова Е.В. Особенности реабилитации пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, имеющих сопутствующую соматическую патологию // Актуальные вопросы клинической медицины.- М., 2004. - С. 127.

5. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Ирхина A.B., Резникова А.Б. Особенности хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006. - М.,2006. -С. 198-204.

6. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Ирхина A.B. Щадящая витреальная хирургия при далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмология - 2006.-Т. 3, № 2. - С. 78-80.

7. Шишкин М.М., Замятин М.Н., Касатикова Е.В., Теплых Б.А., Нсхаковп Т.А. Регионарная блокада ропивакаином - оптимальный метод анестезин при выполнении витреоретннальных хирургических пособий // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т.2, №2. -С.50-53.

8. Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Бимануальный доступ как один из вариантов щадящей 20G витреоретинальной хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008. - М.,2008,-С.207-209.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРХ - витреоретиналыш хирургия

ВЭ - трансцилиарная витрэктомия

ДР - диабетическая ретинопатия

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

КЖ - качество жизни

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия СД - сахарный диабет СМ - силиконовое масло СТ - стекловидное тело ЦТ - цилиарное тело

Бумага "ЗуйоСору". Формат 60x90 1/32. Тираж 100 экз. Подписано в печать 30.09.2009 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72 Тел. (495) 464-1774

Актуальность темы.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфическое позднее сосудистое осложнение сахарного диабета (СД), являющееся основной причиной снижения зрения и инвалидности больных СД. ДР развивается у 60% больных инсулинозависимым диабетом в течение 20 лет от начала заболевания и у 20% - у больных инсулиннезависимым СД. Несмотря на успехи современной медицины, проблема диабетической ретинопатии далека от решения.

В Российской Федерации (РФ) официально зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, и количество их имеет тенденцию к росту. В настоящее время увеличивается количество учтённых слепых и слабовидящих пациентов с далеко зашедшими формами диабетической ретинопатии [4;32].

Так, до 30-х г.г. 20-го века, по данным статистики, диабет составлял 1% среди причин слепоты в США, к 60-м г.г. — 15%, в начале 21-го века он занимает 3-е место в структуре постоянной инвалидности в этой стране [119^.

В определенной степени это можно объяснить тем, что больные $ отдалённых регионах практически лишены своевременной специализированной помощи [2;4]. Многим пациентам с далеко- зашедшими проявлениями пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ПДР) выполнение витреоретинальной хирургии в условиях современных офтальмологических центров невозможно из-за наличия у них сопутствующей тяжелой соматической патологии: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, нефропатия.

Успехи эндокринологии и фармацевтической отрасли привели к увеличению продолжительности жизни больных СД и, в связи с этим, к появлению тяжёлых осложнений заболевания на поздних его стадиях, а также к росту общего количества больных с далеко зашедшими формами пролиферативной ДР. Длительность СД увеличивает вероятность проявления поздних его осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия, которые являются главной причиной инвалидизации и смертности этих больных.

Патогенетически обоснованным методом лечения далеко зашедшей стадии пролиферативной ДРП является витреоретинальная хирургия (ВРХ) [4;16;53;62;133;163]. Одним из основополагающих моментов общепринятой техники ВРХ у таких пациентов является тщательное удаление остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки после тотальной витрэктомии. По мнению многих авторов, благодаря этому устраняется риск рецидива репролиферации [53;62;163].

Однако, из-за этого увеличивается продолжительность ВРХ, характер и количество интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим ряд авторов считает нецелесообразным проведение ВРХ у этих больных в связи с их тяжелым соматическим статусом и неблагоприятным функциональным прогнозом [4; 109]. В то же время имеются сообщения о том, что одним из основных факторов, стимулирующих пролиферацию при ПДР, является нарастающий тракционный компонент [86;100;145]. Одним из первых, регресс фиброваскулярной пролиферации на фоне спонтанной полной отслойки стекловидного тела, отметил Devis М. (1965). Это способствовало разработке нового подхода при выполнении ВРХ у пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной ДР. Он базируется на устранении или ослаблении тракционного компонента - стимулирующего фактора в патогенезе интраокулярной пролиферации как при диабете, так и при прободных ранениях глаза [74; 86].

Таким образом, вопросы лечения больных с далеко зашедшей стадией ПДР в настоящее время чрезвычайно актуальны не только для офтальмохирургов, эндокринологов, кардиологов, анестезиологов, но и имеют важное социальное значение.

Цель исследования: оптимизация методов лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной ДР в условиях многопрофильного стационара.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить общее состояние пациентов с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии, поступающих в клинику офтальмологии для выполнения ВРХ.

2. Разработать технологию щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и оценить её эффективность.

3. Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Определить место показателей качества жизни (КЖ) в комплексе клинических, лабораторных и хирургических методов исследования больных с далеко зашедшей стадией ПДР с тяжелой сопутствующей патологией до и после хирургического лечения.

Научная новизна.

На основании результатов клинических наблюдений доказана ведущая роль тракционного компонента в развитии и прогрессировании пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии. Исключена необходимость тщательного удаления остающихся после сегментации островков пролиферативной ткани как источников последующей репролиферации. Обоснована щадящая витреоретинальная хирургия в условиях регионарной анестезии при лечении больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию. Впервые при оценке результатов хирургического лечения данной категории больных применена методика изучения качества жизни.

Практическая значимость.

Щадящая ВРХ может быть рекомендовано как метод хирургического лечения больным с тяжелой сопутствующей патологией в офтальмологических отделениях многопрофильных стационаров.

Данная технология способствует сокращению времени хирургического вмешательства, снижению риска ятрогенных повреждений сетчатки и других интра- и послеоперационных осложнений. Снижен риск декомпенсации углеводного обмена, а также со стороны других органов и систем у больных с тяжелой соматической патологией.

Предложенный метод удаления силиконового масла при наличии осложненной катаракты или на афакичном глазу позволяет избежать дополнительного повреждения структур периферии глазного дна.

Применение метода оценки качества жизни у пациентов с низкими зрительными функциями после ВРХ позволяет более полно характеризовать результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР характерно поражение других органов и систем, что обуславливает их тяжелое соматическое состояние и требует участия в лечебном процессе специалистов различного профиля.

2. Разработанный метод щадящей ВРХ базируется на современном понимании патогенеза пролиферативной ДРП и роли тракционного компонента в развитии патологического процесса. Клинические наблюдения подтверждают эффективность устранения тракционного компонента и отказ от обязательного, при традиционной ВРХ, удаления фиксированных к сетчатке остатков пролиферативной ткани.

3. Применение метода щадящей ВРХ при лечении пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР уменьшает число осложнений, характерных для такой хирургии; сокращение времени оперативного пособия позволяет в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях регионарной анестезии.

4. Применение предложенного метода щадящей ВРХ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий улучшает результаты лечения пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР по сравнению с традиционной ВРХ.

Апробация материалов исследований.

Результаты работы опубликованы в научных статьях и доложены на нескольких научных конференциях: VI Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии 2005», «Факоэмульсификация катаракты на авитреальном глазу у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией», Москва, 2005год; VIII Съезд офтальмологов России «Щадящая хирургия тяжелых форм диабетической ретинопатии», Москва, 2005год; научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006» «Особенности хирургического лечения пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией», Москва, 2006год; Научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз» ««Качество жизни» после щадящей витреоретинальной хирургии в лечении больных с далеко зашедшей формой пролиферативной диабетической ретинопатией», Москва, 2006год.

Внедрение результатов исследования.

Предложенный метод лечения больных с далеко зашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии внедрен в клинике офтальмологии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова, офтальмологическом цёнтре ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», офтальмологического отделения областной клинической больницы Ленинградской области. Материалы и основные выводы диссертационной работы включены в лекционный курс и использованы в учебном процессе кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.ИПирогова Росздрава», в подготовке клинических ординаторов, на циклах усовершенствования и повышения квалификации врачей.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, одна из которых - в издании, рекомендуемом ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает в себя 87 бтечественных и 80 зарубежных источников.

выводы.

1. У пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР, поступивших на лечение в отделение офтальмологии многопрофильного стационара, общее состояние оценивается как средней и тяжелой степени тяжести вследствие декомпенсации углеводного обмена и наличия соматической патологии.

2. Сопутствующие соматические заболевания у больных с ПДР оказывают существенное влияние на выбор объема оперативного пособия и его продолжительность, у 41% пациентов основной группы и у 45% пациентов контрольной группы явилось причиной отказа в выполнении оперативного пособия в других офтальмологических стационарах.

3. Технология выполнения щадящей ВРХ пациентам с далеко зашедшей стадией ПДР и тяжелой соматической патологией обеспечивает купирование пролиферативного процесса, снижает риск интраоперационных осложнений, сокращает время оперативного вмешательства и позволяет выполнять операцию в условиях регионарной анестезии.

4. Комбинированная регионарная субтенонновая анестезия по сравнению с общей анестезией обеспечивает надежный и достаточный для ВРХ обезболивающий эффект (до 4-6 час) и более гладкое течение раннего послеоперационного периода

5. Применение технологии щадящей ВРХ у пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР и тяжелой соматической патологией позволяет достичь более высокие стабильные функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционной техникой ВРХ.

6. Изучение показателей качества жизни обеспечивает получение важной дополнительной информации о пациенте, что позволяет более полно оценить эффективность оперативного лечения больных с далеко зашедшей стадией ПДР, имеющих тяжелую соматическую патологию и низкие зрительные функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с далеко зашедшей стадией ПДР с тяжелой сопутствующей патологией, целесообразно с применением щадящей ВРХ в офтальмохирургических отделениях многопрофильных больниц.

2. Технология щадящей ВРХ позволяет сократить время хирургического пособия и позволяет (в большинстве случаев) отказаться от общей анестезии, что с учетом тяжелой сопутствующей патологией у больных с далеко зашедшей стадией ПДР способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений.

3. Комбинированное применение лидокаина с ропивакаином пролонгирует анальгезирующий эффект субтенонновой анестезии и обеспечивает выполнение продолжительных витреоретинальных пособий у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Исследование показателей качества жизни у больных с тяжелой патологией сетчатки и зрительного нерва могут оптимизировать оценку результатов проведенного лечения с улучшением зрительных функций от светопроекции до предметного зрения.

114