Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

_ 9 ШОП 1997

На правах рукописи

ЭКГАРДТ Валерий Федорович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ.

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 1997

Диссертация выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (ректор - академик РАЕН, профессор Н.И.Тарасов)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Тарасова доктор медицинских наук, профессор С.Н.Теплова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Черешнев доктор медицинских наук, профессор Л.К.Мошетова доктор медицинских наук, Л.Т.Архипова

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится "...." .......... 1997 г.

на заседании Специализированного Совета Д-084.04.02 при Челябинской государственной медицинской академии (154092, Челябинск, ул.Воровского 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "....." .............. 1997 г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета

профессор А.В.Зурочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований. Диабетическая ретинопатия является одним из самых распространенных и наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. В мире насчитывается более 100 млн. больных сахарным диабетом и, по прогнозам, каждые 5 лет их число будет удваиваться (ВОЗ,1987; Балаболкин М.И.,1994). На Сент-Вентсентской конференции (Италия, 1989), посвященной проблемам диабета, было признано, что на сегодня сахарный диабет является главнейшей медико-социальной проблемой во всем мире.

Актуальность проблемы диабетической ретинопатии обусловлена большой распространенностью (при длительности диабета 15 лет она наблюдается у 99 % больных СД) и тем, что данная патология проч но занимает 1 место среди причин низкого зрения и слепоты, приводит к инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста (Мазавецкий А.Г., Беликов В.К.,1987; Кацнельсон Л.А.,1995; Chandler Т.Y., Ruiz R.S.,1988).

Проблема поздних осложнений инсулинзависимого и инсулинне-зависимого СД, к которым относится ДР, представляет актуальность и для иммунопатологии в связи с малой изученностью ее иммунных аспектов и в свете современных концепций патогенеза неоваску-ляризации при СД, отводящих ведущую роль в неоваскулогенезе нарушению баланса факторов роста и их ингибиторов, в частности, кислого и основного ростового фибробластического фактора, инсулиноподобного фактора, некоторых молекул адгезии в этих процессах (Балашов Л.М.,1995; Frank R.N.,1991; Bhtiben Т. et al.,1994; Lee P. et al.,1994; Favard C.,1995). Однако, вне поля зрения исследователей оставалось, до настоящего времени, изучение роли секреторных продуктов иммунных клеток плейотропного действия, к которым относится интерлейкин 6 и процессов активации местных и системных факторов иммунитета в этом процессе. Вместе с тем, это

направление является перспективным для изучения патогенеза и обоснования целесообразности некоторых методов иммуномодуляции в комплексном лечении диабетической ретинопатии.

На протяжении всей истории офтальмологии изучение диабетической ретинопатии привлекало внимание исследователей. Этой проблеме посвящено большое число публикаций, монографий (Лекишвили В.П., Скотт Д.Дж.,1968; Калинин А.П., Можеренков В.П.,1986,1993, 1995; Кацнельсон Л.А. с соавт.,1990; Лекишвили В.П., Скотт Д.Дж., 1968; Дудникова Л.К.,1996; Little H.I. et al.,1983; ETDRS 1979, 1985, 1991, 1995). В настоящее время установлена частота диабетической ретинопатии, подробно изучена клиника, представлены различные классификации, разработаны разнообразные методы консервативного, оперативного и лазерхирургического лечения.

В патогенезе диабетической ретинопатии определена ведущая роль нарушений метаболизма, гипергликемии, сорбитолового пути утилизации глюкозы и неэнзиматического гликозилирования белков в этом процессе (Мазавецкий А.Г., Беликов В.К.,1987; Старкова Н.Т.,1991; Балаболкин М.И.,1994). Изучены некоторые аспекты общего иммунитета (Гогина И.Ф.,1989,1990,1991,1994; Дегтяренко Т.В. 1981, 1982,1987,1992,1994; Дудникова Л.К., Зайцева Н.С., Слепова О.С., 1989,1991,1994,1995; Кашинцева Л.Т. с соавт.,1982, 1983,1989,1993; Bodouin Ch. et al.,1990,1991) и системы гемостаза (Муха А.И.,1988; Агаева Т.С.,1989; Ефимов А.С.,1989).

В то же время, многие вопросы остаются не изученными: не определены клинические симптомы ДР, представляющие угрозу развития пролиферативной формы заболевания; не разработана классификация, удобная для практического применения; не изучена возможность прогнозирования пролиферативного процесса на основе изменений показателей местного иммунитета; до конца не отработано патогенетически ориентированное лечение ДР.

В связи с этим, целью нашего исследования явилась - оптимизация диагностики и патогенетически ориентированного лечения диабетической ретинопатии на основе клинико-иммунологичеких исследований.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения непролиферативной и пролиферативной форм диабетической ретинопатии в динамике; установить клинические симптомы угрозы развития пролиферативной формы заболевания. Разработать клиническую классификацию диабетической ретинопатии, удобную для практического применения.

2. Исследовать иммунологические и гемостатические показатели на системном и местном уровне при различных формах диабетической ретинопатии, определить их роль в патогенезе заболевания.

3. Разработать прогноз развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии на основе показателей местного иммунитета.

4. Изучить эффективность патогенетически ориентированного лечения диабетической ретинопатии.

Научная новизна работы.

Впервые, на основе изучения большого клинического материала, длительного динамического наблюдения разработана клиническая классификация ДР, в которой обосновано выделение двух типов течения непролиферативной формы диабетической ретинопатии - без угрозы и с угрозой перехода в пролиферативную форму и трех фаз развития пролиферативной - неоваскуляризации, ограниченного и распространенного фиброза сетчатой оболочки.

Определены клинические симптомы угрозы перехода непролиферативной в пролиферативную форму диабетической ретинопатии: геморрагии крупноточечные ретинальные, преретинальные,в

виде штрихов и языков пламени, мягкий экссудат, зоны ишемии сетчатки, макупопатия.

Целенаправленное изучение состояния системного и местного секреторного иммунитета глаза позволило внести новые данные в современную концепцию неоваскулогенеза при диабетической ретинопатии, в которой важную роль играет нарушение баланса между факторами роста и их ингибиторами.

Впервые выявлено при диабетической ретинопатии локальное повышение секреции продуктов иммунных и других клеток в слезной жидкости: интерлейкина 6, иммуноглобулина А и трансферрина, а также некоторых компонентов системы гемостаза: фибриногена и антитромбина Ш.

Новыми являются данные об увеличении в циркуляции абсолютного числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации СД 25, СД 71 и Н1_А-0г, достигающих максимума при угрозе развития и в первой фазе (неоваскуляризации) пролиферативной формы диабетической ретинопатии.

Впервые доказано, что повышение 1д А в слезной жидкости может быть использовано как прогностический критерий развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии.

Установлена высокая эффективность лазерхирургического лечения непролиферативной формы диабетической ретинопатии "с угрозой перехода" в пролиферативную в профилактике развития неоваскуляризации сетчатки.

Обоснована возможность использования плазмафереза и внутривенного гелий-неонового облучения крови в коррекции системных и местных иммунных и гемостатических нарушений, лежащих в основе патогенеза диабетической ретинопатии.

Доказана более высокая эффективность лазерхирургического лечения диабетической ретинопатии в комбинации с плазмаферезом или внутривенным гелий-неоновым облучением крови.

Практическая значимость работы.

Разработанная классификация диабетической ретинопатии удобна в использовании, может быть рекомендована для широкого применения в практическом здравоохранении.

Описанные в работе симптомы угрозы перехода непролифе-ративной в пролиферативную форму диабетической ретинопатии, позволяют своевременно проводить патогенетически ориентированное лечение и предупреждать развитие пролиферативной формы заболевания.

Предложен простой, неинвазивный способ прогнозирования развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии на основе определения концентрации 1д А в слезной жидкости, позволяющий объективизировать показания к раннему лазерхирургическому лечению.

Рекомендовано использовать плазмеферез или внутривенное гелий-неоновое облучение крови у больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии "с угрозой перехода" в пролиферативную, а также и пролиферативной - в фазе неоваскуляризации.

Показано, что своевременное патогенетически ориентированное лечение больных с диабетической ретинопатией позволяет в 2 раза снизить частоту слабовидения и слепоты.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра и глазных отделений г.Челябинска и Челябинской области, г.Екатеринбурга. По теме диссертации оформлена заявка на патент, 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии 24.03.97 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (1995,1996), на Всероссийских конференциях, научно-практических конференциях (Самара, 1994; Екатеринбург, 1994, 1995, 1996; Челябинск, 1994, 1996; Ижевск, 1995; Москва, 1996) на международных конгрессах, симпозиумах и конференциях (ТиЬепдеп-Германия,1996; Е1Ы-Израиль,1997; Вис1аре51-Венгрия,1997).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 308 источников, из них 169 отечественных и 139 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования проведены на 930 больных с ДР (549 женщин, 381 мужчина), находившихся на лечении в Челябинском городском офтальмоэндокринологическом центре, являющемся базой кафедры офтальмологии Уральской медицинской академии дополнительного образования. Из них у 256 больных имел место ИЗСД и у 674 ИНСД. Возраст больных находился в интервале от 17 до 76 лет.

У всех больных проводилось общеклиническое и лабораторное обследование: уровень глюкозы крови и гликемический профиль,

изучались функциональные показатели почек. На основе полученных данных диагностировался СД, тип, степень тяжести и компенсация.

Офтальмологическое обследование включало: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана, периметрию, тонометрию.

Для оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва проводилось электрофизиологическое исследование глаза (ЭФИ) - общая Электроретинограмма, определение порога электрической чувствительности глаза и лабильности зрительного нерва. Всего обследовано 208 больных, 30 человек составили контрольную группу, выполнено 2065 исследований.

Оценка состояния сосудов глазного дна осуществлялась с помощью телевизионной флюоресцентной ангиографии глазного дна (ТФАГ), выполнено 576 исследований.

При необходимости проводилась одномерная и двухмерная эхография глаза.

У 349 больных изучено состояние системного и местного иммунитета и гемостаза, выполнено 2847 исследований.

Иммунологические методы исследования.

С помощью турбодиметрического метода исследовано: в сыворотке крови - иммуноглобулины A,M,G; в слезной жидкости - иммуноглобулины A,M,G, компоненты С 3 и С 4 комплемента, С-реактивный белок, орозомукоид, трансферрин. Исследования выполнены на приборе "Турбокс" (протеиновый анализатор) фирмы "ORION DIAGNOSTICA" (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы.

Кроме того, выполнены следующие исследования:

- определение активности комплемента в сыворотке крови методом титрования по 50 % гемолизу (Резникова Л.С.,1967);

- определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (Гашкова В., 1978);

определение Т-,В-,Д-,0- лимфоцитов по Mendes (1974);

- лизосомальная активность нейтрофилов (Фрейдлин И.С.,1976);

- активность фагоцитоза (Одинцова И.Н. с соавт.,1978);

- НСТ-активность нейтрофилов (Gifford R.H.,Mallaw¡sta S.E., (1970);

- определение количества популяций и субпопуляций лимфоцитов путем идентификации СД-молекул, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональ-ными СД-антителами. Нами были использованы МКА производства НИИ "Препарат" Н.Новгорода. Панель МКА содержала 9 диагностических сывороток, позволяющие выявить: рецепторы - СД 3, СД 7, СД 4, СД 8, СД 22, СД 38, СД 25, СД 71, HLA-DR.

- определение концентрации интерлейкина 6 (Ил-6) в сыворотке крови и слезной жидкости с помощью ИФА тест-системы INNATEST hlL-6 фирмы INNOGNETICS на ФЭКе с вертикальным лучом типа "Multiscan".

Исследование показателей гемостаза.

- определение концентрации антитромбина III и фибриногена в слезной жидкости с помощью турбодиметрического метода, исследования выполнены на приборе "Турбокс" фирмы "ORION DIAGNOSTICA" (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы;

- определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ);

- определение протромбинового времени (модификация метода Quick по В.Н.Туголукову);

- определение тромбинового времени (Biggs et Mfcfrlane);

- определение антитромбина III в сыворотке крови (Hensen et Loeliger в модификации К.Н.Бишевского);

- определение количества фибриногена (Р.А.Рутберг);

- определение ХН-а зависимого лизиса;

- определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (ор-тофенантролиновый тест);

- определение агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином, исследование проводилось на агрегометре "ТШ?ОМ1-1ТЕ".

Результаты проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения ( 6 ) и средней ошибки средней арифметической (т), критерия достоверности Стьюдента (Ъ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиника и классификация диабетической ретинопатии.

На развитие диабетической ретинопатии (ДР) большое влияние оказывает длительность течения сахарного диабета (СД), в связи с этим, мы проанализировали частоту и сроки возникновения ретинопатии у больных с двумя типами СД (табл. 1).

Таблица 1

Частота ДР в зависимости от длительности и типа СД

Длительность СД ( лет ) ДР при разных типах СД

ИЗСД ИНСД

абс. в % абс. в %

До 5 6 - 10 11-15 16 - 20 21 и более 12 73 154 17 4,7 28,5 60,2 6,6 53 90 253 207 71 7,9 13.4 37.5 30,7 10,5

Всего 256 100 674 100

Из таблицы видно, что при ИЗСД диабетическая ретинопатия развивается после 5 лет от начала заболевания, наибольший процент случаев (60,2%) приходится на период 16-20 лет. При ИНСД у 7,9 % больных ДР развивается до 5 лет, пик развития (37,5 %) находится в интервале 11-15 лет.

В ДР мы выделили две формы развития - непролиферативную и пролиферативную.

К непролиферативной форме ДР мы отнесли, выявленные с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии сетчатки, - микроаневризмы, равномерное расширение, петлеобразную извитость и варикозное расширение вен, геморрагии, очаги твердого и мягкого экссудата. А так же, с помощью ТФАГ, - ИРМА (интраретинальная микроангиопатия), которая представляет собой большое количество микроаневризм в сочетании с неперфузируемыми капиллярными зонами, зоны ишемии сетчатки и диабетическую макулопатию. К про-лиферативной форме - неоваскуляризацию, фиброз сетчатой оболочки.

В табл. 2 представлен анализ частоты клинических форм ДР в зависимости от типа СД.

Таблица 2

Частота клинических форм ДР в зависимости от типа СД

Формы ДР Тип СД

ИЗСД ИНСД

абс. * в % абс.* в %

Непролиферативная Пролиферативная 216 296 42,2 57,8 976 372 72,4 27,6

Всего 512 100 1348 100

* - количество глаз

Из таблицы следует, что непролиферативная форма ДР была установлена на 216 глазах больных с ИЗСД и на 976 - с ИНСД, про-лиферативная - на 296 глазах больных с ИЗСД и на 372 - с ИНСД. Непролиферативная ДР чаще встречалась у больных с ИНСД, пролифе-ративная - с ИЗСД.

Далее мы проанализировали частоту пропиферативной ДР в зависимости от длительности и типа СД (табл. 3).

Таблица 3

Частота пролиферативной формы ДР в зависимости от длительности и типа СД

Длительность СД ( лет ) Пролиферативная ДР при разных типах СД

ИЗСД ИНСД

абс. * в % абс. * в %

до 5 лет 6 - 10 лет 11-15 лет 16 - 20лет 21 и более 269 27 90,9 % 9,1 % 53 243 66 14,2 % 68,1 % 17,7 %

Всего 296 100 372 100

* - количество глаз

Несмотря на то, что у больных с ИНСД пролиферативная форма ДР наблюдалась реже, развивалась она быстрее (через 11-15 лет от начала заболевания), чем при ИЗСД (через 16-20 лет).

На протяжении 5 лет мы наблюдали за больными с симптомами непролиферативной ДР с целью установления их связи с развитием пролиферативной формы ретинопатии (табл. 4).

На основе полученных данных мы описали клинические симптомы непролиферативной формы ДР не представляющие угрозу для развития пролиферации: микроаневризмы, патология центральной вены сетчатки

в виде расширения, петлеобразной извитости и варикозного измене» мелкоточечные геморрагии и очаги твердого экссудата.

А также, установить симптомы непролиферативной формы, пр ставляющие высокий риск перехода в пролиферативную форму ¡1 течение этого же периода наблюдения: геморрагии крупноточеч ретинальные, преретинальные, в виде штрихов и языков плам< мягкий экссудат, зоны ишемии сетчатки, макулопатия.

Табли1

Частота развития пролиферативной формы ДР в зависимости от симптомов непролиферативной за 5 лет

Симптомы ДР ИЗСД ИНСД

Число * наблюд. Всего Число * наблюд. Всего

абс.* в % абс.* в '

Микроаневризмы 64 _ _ 87 -

Расширение вен 42 - - 45 -

Петлеобразная 44 - - 54 -

извитость вен

Варикозное 31 - - 34 -

расширение вен

Геморрагии: 54 82

мелкоточечные - - -

крупноточечные 32 18 56,3 52 32 61,

преретинальные 33 31 93,9 31 23 74,

в виде штрихов и 12 4 33,3 47 15 31,

языков пламени

Твердый экссудат 25 3 12,0 76 10 13,

Мягкий экссудат 45 41 91,1 56 41 73,

Зоны ишемии 64 54 84,4 73 63 86,

сетчатки

Макулопатия 38 28 73,7 85 44 51,

* - количество глаз

На основе этих данных мы сочли целесообразным выделить типа течения непролиферативной формы ДР - без угрозы и с угр перехода в пролиферативную форму.

Выполненные нами исследования функционального состояния сетчатки с помощью ЭФИ глаза выявили минимальные изменения в амплитуде волн электроретинограммы и пороге электрической чувствительности глаза у больных "без угрозы" и существенные - "с угрозой", что объективно подтвердило правомерность выделения 2 типов течения непролиферативной формы ДР.

У больных пролиферативной формой ДР с неоваскуляризацией мы, как правило, не отмечали заметного снижения зрительных функций. Установлено также, что при ограниченном фиброзе сетчатки более чем в 90 % случаев сохранялась достаточно высокая острота зрения (выше 0,1), а при распространенном она была очень низкой (табл. 5).

Таблица 5

Острота зрения у больных с пролиферативной ДР в зависимости от вида фиброза

Острота зрения ( с корр. ) Вид фиброза

Ограниченный п = 211 Распространенный п = 123

абс. в % абс. в %

pr. in certa _ 5 4,1

pr. Certa - - 22 17,9

0,01 - 0,09 20 9,5 91 73,9

0,1 - 0,3 58 27,5 5 4,1

0,4 - 0,6 133 63,0 - -

п - число глаз

Кроме того, у больных с распространенным фиброзом выявлено резкое снижение ЭФИ показателей глаза. Все это свидетельствовало о скорой функциональной гибели сетчатки и бесперспективности лечения этих больных.

Полученные данные наблюдения за больными с пролиферативной формой ДР позволили нам обосновать выделение трех фаз ее

развития: неоваскуляризации, ограниченного, распространенного фиброза.

При динамическом наблюдении за больными с ДР выявлены такие проявления, как тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, гемофтальм, неоваскулярная глаукома, которые развивались в любой фазе пролиферативной формы заболевания. По нашему мнению, их следует рассматривать как осложнения ДР.

Таким образом, нами предложена классификация ДР, которая выглядит следующим образом:

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

1. НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ФОРМА (тип течения):

а) без угрозы развития пролиферативной формы;

б) с угрозой развития пролиферативной формы.

2. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ФОРМА (фаза развития):

а) неоваскуляризации;

б) ограниченного фиброза сетчатки;

в) распространенного фиброза сетчатки.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Гемофтальм.

2. Неоваскулярная глаукома.

3. Тракционная отслойка сетчатки.

Показатели гуморального и клеточного иммунитета.

Мы провели анализ состояния системного гуморального иммунитета у больных с различными формами ДР. Оценка гуморального иммунитета проводилась по количеству В-лимфоцитов в периферической крови, содержанию сывороточных иммуноглобулинов А, М, С, количеству ЦИК, общегемолитической активности комплемента и его компонентов. Результаты представлены в табл. 6.

Из таблицы следует, что абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов в периферической крови, оцениваемых с помощью метода розеткообразоваия, при обеих формах ДР не отличалось от доноров. Что касается концентрации сывороточных иммуноглобулинов, то уровень 1д А был достоверно ниже, по сравнению с донорами, при непролиферативной и пролиферативной формах ДР и, достоверно снижался с переходом от одной формы к другой (1,55 против 1,44 г/л). Концентрация 1д О практически не отличалась от доноров у больных с непролиферативной формой ДР и была достоверно выше - с пролиферативной формой. Уровень 1д М у больных с ДР не отличался от такового показателя у доноров.

Уровень ЦИК достоверно выше у всех больных с ДР, увеличивается с переходом непролиферативной формы ДР в пролиферативную (57,4 и 61,7 ед. соответственно).

Обращает на себя внимание тот факт, что уровень общегемолитической активности комплемента достоверно ниже у всех больных с ДР и снижается при переходе от одной формы ДР к другой. В то же время, активность компонентов С 3 и С 4 комплемента у больных с ДР в 1,5 - 2,5 раза выше чем у доноров. Снижение гемолитического эффекта системы может быть связано с гликозилированием белков системы, что приводит к снижению биологической активности протеина (Балаболкин М.И.,1994; Князев Ю.А., Никберг И.И., 1989).

Показатели гуморального иммунитета в зависимости от формы ДР (М + т)

Формы ДР Кол-во больн. В-пим(| 011,111 ы !<3 А 1д М 1д О ЦИК Комплемент

% абс. СН50 С 3 С 4

Непролифера-тивная 96 12,0 ±0,25 0,26 ±0,05 1,55 ±0,03 1,43 ±0,02 12,9 ±0,15 * 57,4 ±1,01 * 47,3 ±0,74 * 0,93 ±0,05 * 0,59 ±0,02

Пролифера-тивная 103 13,2 ±0,35 0,27 ±0,06 1,44** ±0,04 1,40 ±0,04 * 13,6** ±0,14 * 61,7** ±0,81 * 44,Г* ±1,14 * 0,70** ±0,05 * 0,57 ±0,03

Доноры 38 13,5 ±1,20 0,27 ±0,10 2,15 ±0,10 1,40 10,03 12,5 ±0,22 40,8 ±2,50 65,9 ±2,80 0,40 ±0,02 0,19 ±0,02

Примечание: * Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

** Р < 0,05 - достоверно относительно непролиферативной ДР.

Определение количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в периферической крови мы проводили не только с помощью методов розеткообразования, но и в соответствии с современной международной классификацией иммуноцитов, основанной на выявлении мембранных СД рецепторов клеток в реакции непрямой иммуно-флюоресценции с помощью моноклональных диагностических сывороток. Согласно существующей классификации, популяцию Т-лимфоцитов характеризуют пан-Т-клеточные маркеры - СД 3, СД 5, СД 7, субпопуляцию Т-хелперов - мембранный маркер СД 4, а субпопуляцию цитотоксически супрессорных клеток - маркеры СД 8. Для В-лим-фоидной популяции характерными являются СД 22 рецепторы. СД 38 маркер появляется на стадии наиболее зрелых В-лимфоцитов, а именно, на стадии лимфоплазмоцитоидных и плазматических клеток.

В табл. 7,8 представлены показатели СД -типирования у больных с различными формами ДР.

В клеточном звене иммунитета отмечено снижение абсолютного числа лимфоцитов СД 3, СД 7, СД 4 и СД 8 при сохранении соотношения СД 4 и СД 8 на уровне нормы. Обращает на себя внимание тот факт, что отклонения в показателях клеточного иммунитета были минимальные у больных с непролиферативной формой "без угрозы перехода в пролиферативную" и значительно увеличиваются у больных с "с угрозой перехода в пролиферативную форму" и - с последующими фазами развития пролиферативной формы ДР.

В нагрузочных тестах с теофиллином в реакции Е-РОК выявлено параллельное уменьшение абсолютного числа теофиллинчувствительных клеток в циркуляции, тенденция к снижению числа теофиллин-резистентных клеток, что можно интерпретировать как возможное уменьшение в кровотоке зрелых Т лимфоцитов, отвечающих понижением

Показатели СД - типирования у больных с непролиферативной формой ДР в зависимости от типа течения (М + т)

Тип течения СД 3 СД 7 СД 4 СД 8 СД 4 СД 8 СД 22 СД 38

% абс. абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

Без угрозы перехода в пролиферат. п = 18 # 59,1 +2,62 1,04 ±0,05 # 60,6 ±1,85 1,07 ±0,03 34,2 ±1,21 0,61 ±0,02 # 24,4 ±1,01 # 0,43 ±0,02 # 1,40 ±0,05 11,5 ±0,72 0,23 ±0,01 # 12,2 ±0,89 # 0,34 ±0,02

С угрозой перехода в пролиферат. п = 22 54,2 ±1,95 # 0,81* ±0,03 56,3 ±2,02 # 0,83* ±0,03 34,3 + 1,45 # 0,51* +0,02 # 21,6* ±0,98 # 0,32* ±0,04 1,61* ±0,08 11,8 ±0,63 0,23 ±0,03 # 13,3* ±0,43 # 0,32 ±0,03

Доноры п = 21 52,1 ±1,48 1,03 ±0,04 51,6 ±1,60 1,02 ±0,03 31,6 ±1,23 0,62 ±0,03 19,0 ±0,73 0,38 ±0,01 1,66 ±0,04 13,6 ±0,76 0,26 ±0,01 9,5 ±1,02 0,18 0,02 '

Примечание: # Р < 0,05 * Р < 0,05

- достоверно относительно доноров;

- достоверно относительно "без угрозы перехода" в пролиферативную.

Показатели СД - типирования у больных с пролиферативной формой ДР в зависимости от фазы развития (М т)

Таблица 8

Фаза развития СД 3 СД 7 СД 4 СД 8 СД 4 СД 8 СД 22 СД 38

% абс. %. абс. % абс. % абс. % абс. % абс.

С неоваскуляризацией п = 20 54,8 ±1,72 # 0,76 ±0,04 53,0 ±1,95 # 0,72 ±0,03 32,0 ±1,34 # 0,48 ±0,03 19,5 ±1,31 # 0,29 ±0,02 1,65 ±0,06 12,5 ±0,86 0,27 ±0,02 13,5 ±0,54 # 0,26 ±0,02

С ограничен, фиброзом п = 15 54,1 +1,87 # 0,52* ±0,03 51,0 ±1,22 # 0,54* ±0,02 31,9 ±1,45 # 0,29* ±0,02 19,1 ±1,12 # 0,18* ±0,02 1,64 ±0,06 12,3 ±0,43 0,28 ±0,03 10,3 ±0,57 0,21 ±0,03

С распростри, фиброзом п = 15 54,1 ±1,87 # 0,50* ±0,02 51,3 ±1,34 # 0,51* ±0,03 31,7 ±1,26 # 0,28* ±0,04 19,3 ±1,45 # 0,16* ±0,03 1,65 ±0,05 12,8 ±0,43 0,28 ±0,04 10,6 ±0,45 0,20 ±0,02

Доноры п = 21 52,1 ±1,48 1,03 ±0,04 . 51,6 ±1,60 1,02 +0,03 31,6 + 1,23 0,62 +0,03 19,0 +0,73 0,38 ±0,01 1,66 +0,04 13,6 ±0,76 0,26 ±0,01 9,5 + 1,02 0,18 0,02

Примечание: # Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

* Р < 0,05 - достоверно относительно "с неоваскуляризацией".

экспрессии Е-рецепторов при воздействии теофиллина (Ярилин A.A., 1985). Данные нагрузочных тестов находятся в соотвествии с результатами определения абсолютного числа зрелых Т лимфоцитов, несущих рецепторы СД 3, СД 7, СД 4 и СД 8.

Относительное и абсолютное количество СД 22 клеток у больных с непролиферативной и пролиферативной формами ДР не отличались от таковых показателей у доноров. Что касается СД 38 лимфоцитов, то их относительное и абсолютное количество повышается у больных с обеими формами ДР.

Нами был проведен субпопуляционный анализ лимфоцитов на основе определения относительного и абсолютного содержания клеток экс-прессирующих маркеры активации СД 25 - к интерлейкину 2, СД 71 - к трансферрину и HLA-DR - рецептор МНС II класса у больных с непролиферативной и пролиферативной формами ДР. Результаты представлены в табл. 9,10.

Таблица 9

Показатели экспрессии маркеров активации лимфоцитов в зависимости от типа течения непролиферативной формы ДР (М ± т)

Тип течения Кол-во наблюд. CJ0 125 СД 71 HLA-Dr

% абс. % абс. % абс.

Без угрозы перехода в пролифератив. 18 # 8,6 ±0,43 # 0,28 ±0,03 # 9.1 ±0,34 # 0,30 ±0,02 # 24,4 ±0,89 # 0,90 ±0,04

С угрозой перехода в пролифератив. 22 # 16,1* ±0,52 # 0,51* ±0,05 # 13,3* ±0,64 # 0,40* ±0,04 # 27,1* ±0,76 # 0,81* ±0,05

Доноры 21 5,0 ±0,93 0,10 ±0,01 5,1 ±1,33 0,13 ±0,02 16,3 ±0,86 0,38 ±0,07

Примечание: # Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

* Р < 0,05 - достоверно относительно "без

угрозы" перехода в пролифератив.

Таблица 10

Показатели экспрессии маркеров активации лимфоцитов в зависимости-от фазы развития пролиферативной формы ДР (М ± т)

Фаза развития Кол-во наблюд. СД 25 СД 71 Н!_А-0г

% абс. % абс. % абс.

С неоваскуля-ризацией 20 # 12,1 ±0,53 # 0,29 ±0,04 # 12,1 ±0,87 # 0,33 ±0,02 # 25,1 ±1,12 # 0,84 ±0,07

С ограничен, фиброзом 15 # 11,1 ±0,22 # '0,24 ±0,05 # 10,6 ±0,33 # 0,21 * ±0,04 # 23,6 ±0,98 # 0,61* ±0,05

С распростр. фиброзом 15 # 10,5 ±0,42 # 0,25 ±0,04 # 9,8 ±0,72 # 0,22* ±0,03 # 23,3 ±0,76 # 0,64* ±0,08

Доноры 21 5,0 ±0,93 0,10 ±0,01 5,1 ±1,33 0,13 ±0,02 16,3 ±0,86 0,38 ±0,07

Примечание: # Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

* Р < 0,05 - достоверно относительно "с нео-

васкуляризацией". I

Установлено, что абсолютное число клеток, экспрессирующих маркеры активации, достоверно повышается при ДР, в сравнении с донорами, и резко возрастает при угрозе перехода ДР в проли-феративную форму.

О нарушении гомеостаза свидетельствуют данные, характеризую!

щие систему фагоцитирующих клеток, для которых при всех кпини- |

ческих вариантах течения ДР было присуще увеличение поглотительной фагоцитарной активности клеток, ИСТ и лизосомальной активности в сравнении с донорами. В тоже время, различий в активности фагоцитоза при разных формах и фазах ДР не было выявлено.

Данные о содержании интерлейкина 6 в сыворотке крови (СК), уровень которого у доноров составил 9,23 ± 1,27 пг/л, а при ДР

колебался от 8,34 ±.0,86 до 9,24 ± 1,10 пг/л, свидетельствуют об отсутствии системного его повышения, что однако не исключает вероятности локальной продукции и накопления интерлейкина.

Показатели местного иммунитета в слезной жидкости.

Впервые, при изучении местного секреторного иммунитета в СЖ, установлено значительное повышение концентрации 1д А у больных с ДР, особенно с появлением угрозы развития и с развитием лролиферативной формы заболевания (рис. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что по мере прогрессирования ДР концентрация 1д А в СЖ повышается , в то время как, в СК - снижается. Увеличение концентрации иммуноглобулинов в СЖ может свидетельствовать о локальной активизации иммунитета, сопровождающей неоваскулогенез.

Повышение концентрации 1д А в СЖ у больных с ДР может быть использовано как прогностический критерий развития пролиферативной формы. Показано, что концентрация 1д А превышающая 0,20 г/л в 95% случаев сопровождается развитием пролиферативной формы ДР в течении года.

Выявлено умеренное повышение в слезе 1д О, в сравнении с донорами, и отсутствие отклонений в концентрации 1д М. Уровень С 3 и С 4 компонентов комплемента у больных с ДР не отличался от донорской группы. Кроме того, нами не обнаружен в СЖ больных с ДР орозомукоид и С-реактивный белок, наличие которых отражает течение активного воспалительного процесса.

Нами впервые исследовано содержание интерлейкина 6 в СЖ. Полученные результаты свидетельствуют о значительном (в 2 раза) повышении концентрации интерлейкина 6 при угрозе и развитии пролиферативной формы заболевания (рис. 2), в то время как, его содержание в СК у больных с ДР практически не отличалось от уровня этого интерлейкина у доноров.

0,3 т

0,25 -0,2

г/л 0,15

0,1 -0,05 --

норма

щ

ш

ш ||

ш

ш

1е|

Различные формы ДР

Г-*?'"'"' .';« VI "

й'А)

IШ)',

Разные типы течения непролиферативной формы

I

^ ш«

1А.1

Ш

111 ш

I ''"/■'Л? С-4.«-;

\Ш р

Разные фазы развития пролиферативной формы

□ непролиферативная □Без угрозы перехода • ННеоваскуляризация

□ Распространённый фиброз

□ пролиферативная

01 С угрозой перехода

□ Ограниченный фиброз

Рис. 1 Концентрация иммуноглобулина А в СЖ у больных с диабетической ретинопатией.

пг/л

30 -25 -го 15 Ю 5 + О

норма

Формы ДР

Ш

Типы течения непролиферативной формы ДР

Фазы развития пролиферативной формы ДР

Ю

□ Непролиферативная И Без угрозы перехода ШНеоваскуляризация

ШПролиферативная

□ С угрозой перехода

□ Ограниченный фиброз

Рис.2 Содержание интерлейкина 6 в СЖ у больных с диабетической ретинопатией.

J i /> w

Мы изучили содержание трансферрина в СЖ у больных с ДР (рис.3). Установлено, что у больных с ДР его концентрация в СЖ существенно выше, чем у здоровых лиц, но не выявлено различий между непролиферативной и пролиферативной формами заболевания.

0,17 --

0,15 --

0,13 --

0,11

0,09 ---

0,07

норма

0,16

0,15

□ непролиферативная □ лролиферативная

Рис. 3 Содержание трансферрина в СЖ в зависимости от форм ДР

Оценка показателей системного гемостаза.

Был проведен анализ состояния системного гемостаза у больных с различными формами ДР. В табл. 11 представлены результаты исследования клеточных и гуморальных факторов гемостаза при различных формах ДР.

Типичными нарушениями гемостаза у больных с ДР на системном уровне явились изменения 111 фазы свертывания: повышение концен-

Показатели гемостаза у больных с разными формами ДР (М ± т)

Показатели Доноры п = 28 Формы ДР

Непролиферат п = 96 Пролиферат. п = 103

Количество тромбоцитов 218 ± 19,3 224 + 21,3 231 ± 14,6

( тыс. на мкл )

АПТВ ( сек ) 44,4 ± 1,3 41,3 ± 4,0 47,6 ± 3,5

Протромбиновое время 17,8 ± 0,3 16,9 ± 0,5 16,7 ± 0,4

( сек )

Тромбиновое время 15,1 ± 0,3 15,5 ± 0,9 16,4 + 0,7

( сек )

Антитромбин 111 ( в % ) 108 + 3,3 81,3 ± 3,8 * 64,5 ± 5,2**

Фибриноген. ( г/л ) 2,9 ± 0,2 4,8 ± 0,4 * 5,2 ± 0,6 *

XII -а зависимый 5,5 ± 0,3 13,3 + 3,2 * 15,4 ± 3,7 *

лизис ( мин )

РФМК /ортофенантроли- 3,5 ± 0,2 5,9 ± 0,3 * 6,2 ± 0,6 *

новый тест/ ( х 10 г/л)

Агрегация тромбоцитов 66,4 ± 2,5 57,4 + 2,3 * 49,5 ± 3,8 *

с АДФ(в %)

Агрегация тромбоцитов 80,8 + 2,7 61,6 ± 7,3 * 62,9 ± 5,9 *

с адреналином ( в % )

Примечание: * - Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

** - Р < 0,05 - достоверно относительно непро-лиферативной формы.

трации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, удлинение времени ХП-а зависимого лизиса. У больных с непроли-феративной и пролиферативной формами ДР эти показатели были значительно выше, чем у доноров. Однако достоверных различий между формами ДР нами не установлено. Повышение уровня фибриногена и фибрин-мономерных комплексов при ДР отражает высокий прокоагулянтный потенциал системы гемостаза. Почти трехкратное удлинение показателя ХИ-а зависимого лизиса сгустков

7 J /у

крови отражает нарушение фибринолитической активности и может трактоваться как показатель повышенной опасности тромбообра-зования. Содержание естественного антикоагулянта (антитромбина III) у больных с ДР резко снижено, особенно - с пролиферативной формой заболевания. Снижение концентрации антитромбина Ш происходит, как правило, в результате потребления его в процессе тромбообразования и является ранним симптомом нарушения равнове-сия между прокоагулянтными и антикоагулянтными механизмами (Балуда В.П., Баркаган 3.С.,1980).

Исследование показателей гемостаза в СЖ (табл. 12,13) выявило теже закономерности - повышение концентрации фибриногена и снижение уровня антитромбина III. Причем, нарушения этих показателей возникали с появлением угрозы развития пролиферативной формы ДР.

Таблица 12

Содержание антитромбина III и фибриногена в слезной жидкости у больных с разными типами течения непролиферативной формы ДР (М ± т)

Показатели Доноры п = 20 Типы течения ДР

Без угрозы . перехода п = 20 С угрозой перехода п = 28

Антитромбин III ( в % ) Фибриноген ( г/л ) 112 ± 3,3 0,12 ± 0,01 104 ± 4,2 0,14 ± 0,02 * 92,7 + 3,3 ** * 0,20 ± 0,02**

Примечание: * - Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

** - Р < 0,05 - достоверно относительно "без угрозы перехода".

Содержание антитромбина III и фибриногена в слезной жидкости у больных с разными фазами развития пролиферативной формы ДР (М ± т)

Параметры Доноры п = 20 Фазы развития ДР

Неоваску-ляризации п = 24 Ограничен, фиброза п = 20 'аспростр. фиброза п = 18

Антитромбин III (в %) Фибриноген ( г/л ) 112 ±3,3 0,12±0,01 88,2 ±3,9* 0,22±0,02* * 75,4 ±4,2" * 0,28±0,02** * 70,2 ±3,5" » 0,32±0,02"

Примечание: * - Р < 0,05 - достоверно относительно доноров;

** - Р < 0,05 - достоверно относительно "нео-васкуляризации".

В целом, исследования показателей гемостаза при ДР на системном и локальном уровне выявили признаки усиления прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности, что может косвенно подтверждать важную роль гемостатических нарушений в патогенезе микро-ангиопатий.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлен дисбаланс в показателях важнейших гомеостатических систем организма - иммунной и гемостатической. Выявлено увеличение в циркуляции абсолютного числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации СД 25, СД 71; повышение в СЖ концентрации иммуноглобулина А, интерлейкина 6 и трансферрина при угрозе развития и при развитии пролиферативной формы ДР, что может свидетельствовать о локальной активации иммунных клеток в средах глаза при ДР и участии иммунной системы в патогенезе развития пролиферативной формы заболевания, неоваскулогенеза.

Интерлейкин 6 типичный пример плейотропного цитокина, который действует на множество клеток и выполняет различные функции: индуцирует дифференцировку В лимфоцитов в плазматические клетки, этим можно объяснить увеличение локальной концентрации иммуноглобулина А в СЖ в условиях увеличения уровня интерлейкина 6. Интерлейкин 6 индуцирует рост Т лимфоцитов, мегакариоцитарное созревание, развитие остеокластов, невральную дифференцировку,синтез острофазовых белков гепатоцитами; он является ростовым фактором для миеломы-плазмоцитомы, кератиноцитов, ренальной клеточной карциномы, саркомы Капоши, способствует росту гемо-поэтических стволовых клеток.

Интерлейкин 6 действует на мишеневые клетки через рецептор, обозначаемый как Ил - 6RI, и сигнальный трансдуктор др 130, который функционирует вместе с Ил - 6 RI после прикрепления к нему интерлейкина 6. Прикрепление интерлейкина 6 к его рецептору является триггером ассоциации этого рецептора с мембранным бег,ком др 130. Комплекс интерлейкин 6 и растворимого рецептора к нему при соединении с др 130 генерирует ростовые сигналы а любые клетки, экспрессирующие др 130 (Danny S.H. et al.,1994; Hibi M. et al.,1996).

Значительное повышение содержания интерлейкина 6 в СЖ у больных с ДР свидетельствует о его участии в качестве одного из медиаторов процесса неоваскуляризации.

Установленные нарушения иммунного гомеостаза явились патогенетическим обоснованием целесообразности использования современных иммунокоррегирующих методов - плазмафереза и внутривенного гелий-неонового облучения крови в лечении ДР.

Лечение диабетической ретинопатии.

Мы изучили злияние плазмафереза и внутривенного гелий-неонового облучения крови (ВГНОК) на коррекцию иммунных и гемостати-ческих нарушений у больных с угрозой развития пролиферативной и с

пролиферативной формой ДР. Плазмаферез был проведен у 58, а ВГНОК - у 67 больных. Контрольные исследования проводились через 3,6,12 месяцев и 1,5 года.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности этих методов. Установлено существенное улучшение показателей иммунной системы и системы гемостаза. Более эффективная иммунокоррекция была при использовании плазмафереза и длительность эффекта наблюдалась в течении 12 месяцев, несколько ниже коррегирующий эффект наблюдался после ВГНОК и длительность эффекта составила 6 месяцев.

Кроме оценки влияния плазмафереза и ВГНОК на иммунные и гемостатические показатели, мы провели сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ДР на 872 больных. В лечении больных с непролиферативной формой ДР традиционно используется медикаментозное и лазерхирургическое лечение, с пролиферативной - лазерхирургическое. Оба метода лечения направлены на улучшение метаболических процессов в сетчатой оболочке. Об эффективности лечения мы судили по стабилизации клинических симптомов ДР, показателям остроты зрения и ЭФИ глаза.

Лечение непролиферативной формы ДР.

Основной задачей при лечении больных с непролиферативной формой ДР является предупреждение развития пролиферативной формы заболевания. В связи с этим, нами проведена оценка эффективности различных методов патогенетически ориентированного лечения у больных "с угрозой перехода" в пролиферативную ДР: 1-ю группу составили 83 больных (166 глаз), которым проводилось медикаментозное лечение; 2-ю - 36 больных (68 глаз) - лазерхирургическое; 3-ю -30 больных (52 глаза) - лазерхирургическое лечение в комбинации с методами иммуномодуляции (плазмаферезом или ВГНОК).

Сравнительный анализ эффективности медикаментозного и лазер-хирургического лечения у больным с непролиферативной формой ДР "с угрозой перехода" в пролиферативную (рис. 4) показал, что за 3 года наблюдения у больных, получавших медикаментозное лечение почти в 43 % глаз произошел переход в пролиферативную форму ДР и длительность стабилизации процесса была до 6 месяцев. Напротив, у больных после лазерхирургического лечения отмечалась стабилизация процесса до 2 лет и переход в пролиферативную форму заболевания наблюдался в 4 раза реже (11,8 %). Полученные данные свидетельствуют о необходимости раннего лазерхирургического лечения у больных с непролиферативной формой ДР. Вместе с тем, эффективность лазерхирургического лечения можно еще в 2 раза повысить при его комбинации с методами иммуномодуляции (плазмаферезом или ВГНОК). Комбинированное лечение позволило добиться стабилизации процесса до 3 лет и снизить частоту перехода в пролиферативную форму до 5,8 %.

Представленные данные о динамике остроты зрения (рис. 5) и показателей ЭФИ глаз подтверждают высокую эффективность комбинированного лечения.

Лечение пролиферативной формы ДР.

Изучена клиническая эффективность лазерхирургического лечения у 139 больных (?26 глаз) и лазерхирургического лечения в комбинации с методами иммуномодуляции (плазмоферезом или ВГНОК) у 57 больных (108 глаз) с пролиферативной формой ДР в фазе неоваску-ляризации.

Сравнительный анализ полученных результатов (рис. 6) показал, что за 3 года наблюдения у больных с лазерхирургическим лечением фиброз сетчатки появился в 18,6 % глаз, длительность стабилизации составила 1 год. У получивших лазерхирургическое лечение в комби-

%

6 мес. 12 мес. 2 года 3 года Всего

■ медикаментозное □ лазерхирургическое □ комбинированное

со

Рис. 4 Частота и сроки перехода в пролиферативную форму ДР у больных «с угрозой перехода» в зависимости от метода лечения

0,8

до лечения 6 мес. 12 мес. 2 года 3 года

Н медикаментозное □ лазерхирургическое □ комбинированное

Рис. 5 Динамика остроты зрения у больных с непролиферативной ДР в зависимости от метода лечения

■лазерхирургическое □ комбинированное

Рис. 6 Частота и сроки появления фиброза у больных с пролиферативной формой

в зависимости от метода лечения

нации с плазмаферезом или ВГНОК длительность стабилизации была около 2 лет, фиброз сетчатки развивался в 2 раза реже (9,2 %).

Динамика показателей остроты зрения (рис. 7) и ЭФИ также подтверждают высокую эффективность комбинированного лечения.

Учитывая, что основная цель лечения больных с ДР заключается в предупреждении снижения остроты зрения и слепоты, мы проанализировали влияние различных методов лечения на частоту снижения остроты зрения ниже 0,2 (что соответствует 3 группе инвалидности) и слепоты за 3 года у больных с пролиферативной формой ДР в фазе неоваскуляризации: 1 группа - 28 больных (50 глаз), которые обратились к нам поздно и им лазерхирургическое лечение не было произведено; 2 группа- 64 больных (112 глаз), которым произведено лазерхирургическое лечение; 3 группа - 59 больных (96 глаз) -лазерхирургическое лечение в комбинации с методами иммуномо-дуляции (плазмаферезом или ВГНОК).

Установлено (рис. 8), что при лазерхирургическом лечении острота зрения снизилась до 0,2 и ниже в 17,9 % глаз, при комбинированном лечении - 8,3 % глаз. Слепота наступила у больных с лазерхирур-гическим лечением в 6,6 % глаз, с комбинированным - в 3,1 %. У больных, которым не проводилось лазерхирургическое лечение эти показатели оказались значительно выше.

Таким образом, предложенное нами комбинированное патогенетически ориентированное лечение позволяет в 2 раза снизить частоту слабовидения и слепоты, в сравнении с традиционными методами лечения.

0,65

до лечения 6 мес. 12 мес. 2 года 3 года

■ лазерхирургическое □ комбинированное

Рис. 7 Динамика остроты зрения у больных с пролиферативной формой ДР в зависимости от метода лечения

50 -40 -% 30 -20 -10 --

Л

1

Частота снижения остроты зрения

М-

Iл) -VI

Частота наступления слепоты

□ без лазерного лечения □ лазерхирургическое лечение □ комбинированное лечение

Рис. 8 Частота снижения остроты зрения и наступления слепоты у больных с пролиферативной формой ДР за 3 года

ВЫВОДЫ

1. Течение сахарного диабета осложняется развитием диабетической ретинопатии в следующие сроки: при ИЗСД через 5 лет, а при ИНСД - через 3 года от начала заболевания. При длительности диабета 16-20 лет пролиферативная ее форма наблюдается у 90,9 % больных с ИЗСД и у 68,1 % - с ИНСД. .

2. Разработана клиническая классификация диабетической ретинопатии: в непролиферативной форме выделено два типа течения без угрозы и с угрозой перехода в пролиферативную форму и в пролиферативной три фазы развития - неоваскуляризации, ограниченного, распространенного фиброза сетчатой оболочки.

3. Определены клинические симптомы угрозы перехода непролиферативной в пролиферативную форму диабетической ретинопатии: геморрагии крупноточечные ретинальные, преретинальные, в виде штрихов и языков пламени, мягкий экссудат, зоны ишемии сетчатки, макулопатия.

4. При диабетической ретинопатии нарушения иммунного гомео-стаза со стороны гуморального звена характеризуются повышением концентрации ЦИК и иммуноглобулина С, снижением концентрации иммуноглобулина А и общегемолитической активности комплемента на фоне повышения концентрации компонентов С 3 и С 4 в циркуляции. Со стороны клеточного звена иммунитета установлено снижение в циркуляции СД 3, СД 4, СД 8 и увеличение числа лимфоцитов экспрессирующих маркеры активации СД 25, СД 71 и НЬА-Ог.

5. Для угрозы перехода непролиферативной в пролиферативную форму и начальных проявлений пролиферативной формы ДР (фаза неоваскуляризации) является характерным появление признаков активации иммунных процессов на местном уровне, сопровождающихся селективным повышением интерлейкина 6, иммуноглобулина А и трансферрина в слезной жидкости.

6. Выявленное закономерное повышение концентрации интерлей-кина 6 в слезной жидкости при переходе от непролиферативной к пролиферативной форме диабетической ретинопатии отражает участие этого биологически активного вещества широкого спектра действия в процессе неоваскулогенеза сетчатки.

7. Повышение концентрации иммуноглобулина А в слезной жидкости у больных с диабетической ретинопатией является прогностическим критерием развития ее пролиферативной формы, концентрация иммуноглобулина А превышающая 0,20 г/л свидетельствует о высокой угрозе развития пролиферативной формы заболевания.

8. Изменения показателей гемостаза при диабетической ретинопатии на системном уровне характеризуются повышением активности прокоагулянтной системы: увеличением концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, снижением антитромбина 111, уменьшением активности ХП-а зависимого лизиса. Аналогичные изменения концентрации фибриногена и антитромбина III выявлены в слезной жидкости.

9. Общая активация иммунной системы и избирательное усиление функций ее отдельных компарментов, приводящие к локальному накоплению секреторных продуктов иммуноцитов, в частности интерлейкина 6, при длительном течении сахарного диабета вместе с местными и общими нарушениями в системе гемостаза, являются важными механизмами нарушения баланса факторов роста и неоваскулогенеза в сетчатой оболочке глаза.

10. Плазмаферез и внутривенное гелий-неоновое облучение крови коррегируют системные и местные иммунные и гемостатические нарушения у больных с диабетической ретинопатией, что объясняет целесообразность их использования в лечении диабетической ретинопатии.

11. Применение лазерхирургического лечения у больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии "с угрозой

перехода" в пролиферативную позволяет в 4 раза сократить частоту развития пролиферативной формы заболевания, по сравнению с традиционным медикаментозным лечением. Эффективность лазер-хирургического лечения в 2 раза выше при его сочетании с плазмаферезом или внутривенным гелий-неоновым облучением крови. Использование комплексного лечения больных с диабетической ретинопатией позволяет в 2 раза снизить частоту слабовидения и слепоты.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебное ретросклеропломбирование в терапии инвалюционной макулодистрофии у пациентов с диабетической ретинопатией / / Вопросы офтальмогеронтологии: Тез. докл. I Всероссийской конф. по офтальмогеронтологии. - Самара, 1994. - С. 60.

2. Дифференцированный подход к лечению различных стадий диабетической ретинопатии: Сб. материалов науч.-прак. конф., посвященной 60-летнему юбилею больницы. - Челябинск, 1994. - С. (совм. с Первухиным С.А.).

3. Первый опыт использования плазмафереза в лечении диабетической ретинопатии / / Медико-социальные проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения Челябинской области: Тез. докл. - Челябинск, 1994. - С. 78 (совм. с Первухиным С.А..Никитиным Е.Л.,Сысковым А.Л.).

4. Применение плазмафереза в лечении диабетической ретинопатии // Материалы II науч.-прак. конф. Екатеринбургского Центра МНТК "Микрохирургия глаза": Тез. докл. - Екатеринбург, 1994. С. 6263 (совм. с Первухиным С.А..Никитиным Е.Л.,Сысковым А.Л.).

5. Обменный плазмаферез в лечении диабетической ретинопатии // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике:

Тез. докл. науч.-прак. конф. - Ижевск, 1995. - С. 183-184 (совм. с Тарасовой Л.Н.).

6. Итоги работы городского офтальмоэндокринологического центра // Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения: Материалы межинститутской науч.-прак. и учеб.-метод, конф. Урала. - Челябинск, 1996. - С. 106-107 (совм. с Слободенюком Н.И..Тарасовой Л.Н.,Салиховой Э.А.).

7. Влияние плазмафереза на функциональные показатели сетчатки при диабетической ретинопатии // Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения: Материалы межинститутской науч.-прак. и учеб.-метод, конф. Урала. -Челябинск, 1996,- С. 141-142 (совм. с Банных А.Ю.).

8. Influence of intravascular helium-neon blood irradiation on functional index of retina at diabetic retinopathi // International Societi Clinical Electrophysiology of Vision, XXXIV Symposium, Tubingen - Germani, 1995, poster N 38.

9. Использование методов турбометрии для оценки местного иммунитета глаза: Материалы юбилейной науч.-прак. конф. посвященной 60-летию МГКБ N 4. - Челябинск, 1996. - С. 103-104 (совм. с Алехиной Т.В.Лановой И.Е.).

10. Плазмаферез и внутривенное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии / / Материалы III науч.-прак. конф. Екатеринбурского Центра МНТК "Микрохирургия глаза": Тез. докл.Екатеринбург, 1996.- С. 38-39 (совм. с Сваловой Н.В,Банных А.Ю.).

11. К вопросу о классификации диабетической ретинопатии // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. трудов нау.-прак. конф., посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы. - Москва, 1996. - С. 229-233.

12. Influence of intravascular helium-neon blood irradiation on the immune system in patients with diabetic retinopathi // International Congress on immunorehabilitation and rehabilitation in medicine, Eilat - Israel, 1997.

13. Some of the immunological and hemoreological indiced of teat liquid in patients with diabetic retinopathy // Xlth Congress of the European Society of Ophthalmology, Budapest-Hungary, 1997 (совм. с Алехиной Т.В.,Экгардт Л.Ю).

14. Иммуноглобулины в слезной жидкости у больных с диабетической ретинопатией // Факторы гуморального и клеточного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. матер. XIII Российской конференции.- Челябинск, 1997 ( совм. с Экгардт Л.Ю.Дроицковой Е.В.).

. 15. Плазмаферез в лечении гемофтальма у больных с диабетической ретинопатией // Тез. докладов X Международного офтальмологического симпозиума "Одесса-Генуя", Одесса, 1997.