Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетическое обоснование использования системной энзимотерапии в комплексном лечении опухолевидных процессов гениталий

На правах рукописи

/о

РЛХМАН ПАРВИН

Патоггнетн.ческог обпсисванкг использования счстсчгго'! эпзамотерапив в комплексясм летшин снухолевадвых яролссссз

гггизталий.

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсхнх нзук

Москва, 1999г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижом

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор A.M. Торчинов

Доктор медицинских наук, профессор В.М Снделышкова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследозательскпй институт акушерства и гинеколопш МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « ».............................1999г.

в......часов на заседании диссертационного совета К 084. 14.01

в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Острсштшова, д.1,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » ............................ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук, доцент......................Л.В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Опухолевидные образования, как и другие образования яичников остаются актуальной проблемой в гинекологии. Актуальность проблемы заключается в том, что опухолевидные процессы придатков матки часто встречающаяся патология, протекающая часто бессимптомно или же не с.характерными признаками, поскольку таковых при этой патологии нет. Важность проблемы заключается также в том, что эти заболевания нередко необоснованно подвергаются оперативному лечению, что объясняется с одной стороны трудностями дифференциальной диагностики с истинными опухолями, а с другой - отсутствием единой концепции в Ьтношении консервативной терапии и отсутствием патогенетически обоснованных методов лечения.

Частота опухолевидных образований по данным И.Д. Нечаевой (1987) составляет 34 % от выявленных образований яичников, а по данным Морду-хович и Хофмаевой (1990) 58,8%. Весьма дискутабильными остаются существующие методы лечения. Так, например Spanes, 1977; Schenen et al, 1985; Hunvedz et a!, 1988; Granbergs et al, 1989 предлагают при наличии ретеншюн-ных кист яичников применять гормональное лечение, направленное на подавление или нормализацию функций гипофиза. Другого мнения придерживаются Peres et al, 1991; Demidov, 1990; Granberges et al , 1990, которые не выявили эффекта от проведения лечения ретенционных кист янчгшков с помощью эстроген - гестагснными препаратами.

А.Б. Бутеренко с соавт. 1994; В.Н. Серов с соавт. 1999 и др. являются сторонниками пункций и аспирации ретенционных образований под контролем УЗИ с последующим исследованием пунктата. В последние годы широко используются оперативные методы лечения лапароскопическим доступом.

В связи с выше изложенным, нам представляется целесообразным определит!» возможность использования системной энзимотерапии в лечении опухолевидных процессов.

Целыо нашей работы явилось использование системной знзимотера-

иии у женщин репродуктивного возраста в лечении опухолевидных процессов придатков матки.

Для выполнения поставленной цели задачами исследования были:

1) Определение, группы риска возникновения опухолевидных образований.

2) Отработать алгоритм обследования с целью дифференциальной диагностики опухолевидных образований и истинных опухолей яичников.

3) Изучить состояние иммунной системы у пациенток с опухолевидными образованиями.

4) Определить место оперативных методов в лечении опухолевидных образований.

5) Определить целесообразность использования системной знзимотерапии в лечении опухолевидных образований придатков матки.

Научная новизна работы заключается в патогенетическом обосновании системной знзимотерапии у пациенток с опухолевидными процессами придатков матки.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования отработан алгоритм обследования и наблюдения в процессе лечення больных с опухолевидными образованиями придатков матки.

Показана целесообразность использования системной знзимотерапии и предложена схема лечения пациенток с опухолевидными образованиями.

Внедрение результатов лечения в практику. Результаты проведенного исследования внедрены при лечении больных с опухолевидными ггроцессами придатков матки в гинекологических отделениях 4ГКБ и отделениях базового родильного дома №3, а также используется в лекциях

для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации имеется одна публикация в которой отражены основные её положения.

АипоГштп материалов дисссптаппи. Основные положения диссертации доложены на совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета и врачей 4ГКБ и 3 родильного дома города Москвы.

Обт>еч и структура работы. Диссертация изложена на страниц машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, клшш-ческой характеристики наблюдаемых больных и методы исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего_

источников, в том числе_иностранных. Работа содержагг_таблиц,

_рисункоз.

Основные положения выносимые на защиту. Опухолевидные процессы придатков матки протекают на фоне нарушения иммунного статуса пациенток в анамнезе которых (у 59,7%) имели место воспалительные заболевания гениталий, с частыми обострениями.

Применение системной энзимотератш в комплексе лечебных мероприятий является потсгенетически обоснованным.

Клтшпческая характеристика наблюдений и методы обследования больных. Согласно поставленным целям и задачам под нашим наблюдени-

з

ем было 87 пациенток в возрасте 20-37 лет, поступавших в гинекологические отделения 4 1KB и 3 род. дома с диагнозом - киста яичника. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин - добровольцев, из числа сгуденток и сотрудниц, сопоставленных по возрасту. Возрастной состав пациенток отобран специально и объясняется в определенной степени онкологической настороженности, поскольку чтим больным предполагается консервативный метод лечения. При постановки диагноза мы придерживались современной международной классификации ВОЗ (1977), согласно которой к наиболее часто встречающимся опухолевидным образованием (4 пункт) относятся:

а) фолликулярные кисты;

б) кисты желтого тела;

в) эидометриоидные кисты;

г) простые кисты;

д) воспалительные процессы;

е) параовариальпые кисты.

Методы исследования: При поступлении больных собир&чся тщательно анамнез, проводилось общеклиническое обследование.

Ультразвуковое исследование. УЗИ проводилось аппаратом Uetramar (США) и Toshiba (Япония). Исследование проводилось, как через переднюю брюшную стенку, так и с помощью влагалищного датчика по обще принятой методике.

Иммунологические методы исследования. Количественные и качественные показатели клеточного иммунитета определяли с помощью реакций розеткообразования и МАТ. Определяли следующие показатели: количество Т - лимфоцитов (Е - РОЛ), полиаффинных Т - лимфоцитов с высокой плотностью Е - рецепторов (Е - РОЛ), „активных" Т - лимфоцитов (Еа - РОЛ). Определение субпопуляции Т- лимфоцитов выполнялось в модификации. Субпопуляции иммунорегуляторных лимфоцитов, а так же общих Т- лимфоцитов

определяли с помощью МАТ. Использовал» следующие МАТ: АТ-1 к антигену СО - 5 по международной классификаций общей Т- клетки), АТ-4 к антигену С О-4 (Т - хелперы). Иммунорегуляторный индекс вычисляли путём определения соотношения количества СО ± 4 лимфоцитов к СО ± 8 лимфоцитами (СБ4 / С08).

Гуморальный иммунитет. Этот иммунитет оценивали по количеству В - лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови. В-лимфошггы определяли в реакции розеткообразования с эр1ггроцитамн мышей СВА (ЕМ - РОЛ) по методу модификаций. Уровень иммуноглобулинов трех классов IgCr, IgM, {¡А - определяли методом раздельной им.Мунодиффу-зии з геле по Манчшш. Не специфические факторы зашиты оценивали в реакции розеткообразования нейтрофилов и фагоцитоза.

Кроме того, определяли активность комплемента и его С„ компонента в. сыворотке крови. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась с использованием убитой взвеси микроорганизмов Staph. Aurus.

В определенных мазках подсчитывали число фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофнлоз (фагоцитарный индекс %), количество микробных тел, поглощенных в среднем одним нейтрофилом (фагоцитарное число). После этого высчитывали интегральный показатель, активность комплемента сыворотки icposu и его компонента.

Нптерфероноеой аг.атус. Как показатель гомеостаза, определялся в циркуляции. Изучалась способность лейкоцитов периферической крови, ин-дущфовать интерферон in vitro в ответ на индукцию (метод Григоряна). Определение интерфероновой реакции лейкоцитов включало в себя изучение способности лейкоцитов продуцировать альфа - и гамма интерферон.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Доброкачественные опухоли яичников являются распространенной патологией женских половых органов. Эта проблема чрезвычайно актуальна, поскольку заболевание не имеет характерной симптоматики, но имеется опасность озлакачественния и в последнее время частота этих патологий возрастает (Демидов и др., 1996). Среди доброкачественных образований яичников по классификации ВОЗ (1977) выделяется особая группа - опухолевидные процессы. Опухолевидные образования и истинные опухоли при внешнем сходстве, совершенно различны по морфологической структуре. По данным A.C. Мордухович и Э.С. Хофмаевой (1990) среди всех опухолей яичников частота истинных опухолей составляет 39,1%, а на опухолевидные процессы приходится 58,8%.

Своевременная диагностика и патогенетически обоснованное лечение опухолевидных процессов гениталий является реальной профилактикой развития истинных опухолей яичников, включая злокачественные формы. Такая возможность доказана многим исследованиями. В частности, H.A. Кошурни-кова (1958) обнаружила у больных с хроническими воспалительными процессами в яичниках выраженный перивоскулярный склероз коркозого и мозгового слоя, наклонность к врастанию в толщу коркового слоя зародышевого эпителия и образование кист, выстланных кубическим эпителием без клеточной инфильтрации. Такие же данные были получены A.A. Родионченко и O.A. Тихоновичем (1991). Исследования J. Diete, F. Buchholz, Р. Stoll (1986) показали шстогенетическую связь возникновения опухолей яичников с покровным эпителием. По их мнению, овуляция вызывает постоянную деструкцию стенки зрелого фолликула и под влиянием различных факторов это может способствовать глубокому врастанию эпителия в толщу яичника и вести к образованию кист, крипт, а может привести и к развитию геперпла-стически процессов с образованием папилярных разрастаний. А. Heintz ei al (1985), P.Carie et al (1985) полагают, что пролиферации и росту опухоли

б

предшествует образование кист, которые образуются в строме яичников под влиянием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов. К этому следует добавить, что экспериментальные и клинические исследования, показали, что воспалительные процессы матки и придатков сопровождаются или ведут к изменениям яичниковых структур и снижению активности ферментов стероидного генеза в корковом слое яичника. Снижение стероидосин-тетической активности по механизму обратной связи сопровождаются повышением гипотоламо - гипофизарной активности. Происходит постоянное, а не циклическое выделение гонадотропина, не происходит его накопления в гипофизе и овуляторного выброса ФСГ и ЛГ. В результате этого образуется хроническое состояние овуляции, синтез измененных эстрогенов, гиперплазия тека- клеток и развитие фолликулярных кист.

Сказшшое убеждает, что своевременная диагностика и лечение опухолевидных образований играет значительную роль в профилактике развития истинных опухолей яичников.

Под нашим наблюдением находились 87 пациенток поступивших в клинику в возрасте 20-37 лет с диагнозом киста яичника. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин (студентки и сотрудники клиники). Для наблюдения были отобраны больные молодого возраста, что объясняется целью исследования, которая заключалась в использовании консервативного метода лечения больных с опухолевидными процессами.

Всем больным, собирался тщательно анамнез, проводилось повторное клиническое обследование, а так же дополшгтельные методы - ультразвуковое обследование трансабдоминальное и трансзапшалыюе. До и после проведенного лечения исследовали клеточный и гуморальный иммунитет, ректальная температура.

При опросе больных, только 16,09% пациенток не имели жалоб, что противоречит большинству публикаций, где указывается на бессимтомность заболевания опухолевидными образованиями. Основными жалобами были на бесплодие - 35,6% и на боли внизу живота или пояснице 48%.

Характер менструальной функции у женщин основной группы в значительной степени отличался от характера менструальной функции у женщин контрольной группы. Обращает на себя внимание большой процент женщин с опухолевидными процессами у которых было позднее наступление менструации 29,9 % против контрольной группы - 15% .У 16% женщин в основной группе были жалобы на болезненные менструации и у 20,7% - обильные. У женщин контрольной группы соответственно 5% и 15%.

Характер жалоб, и возможно особенности менструальной функции, объясняют, в определенной степени, обстоятельства обнаружения образования. 48,3% женщин обратились к врачу из-за болей, у 29,9% образование было обнаружено на профилактическом осмотре у 17,2% при ультразвуковом исследовании и 4,6% самостоятельно пальпировали образование. Раннее начало половой жизни было одинаковым в обеих группах, но значительно больший процент женщин с опухолевидными образованиями - (27,6% против 15% в контрольной группе) имели позднее начало половой жизни. При анализе детородной функции обращает на себя внимание большое число женщин имевших в анамнезе искусственные и самопроизвольные аборты 31% и 16%, в контрольной группе искусственные аборты у 15%, самопроизвольных абортов у женщин контрольной группы не было. Это же касается и бесплодия и первичного и вторичного, которого не отметили женщины контрольной группы, а у женщин основной группы первичное бесплодие отметили 12,6% женщин и вторичное бесплодие 23%.

Анализируя способы конграценции, оказалось, что каждая вторая женщина (52,9%) предохранялась с помощь ВМС и одинаково незначительное число женщин 16,09% и 20% пользовались гормональными контрацептивами. В анамнезе больных с опухолевидными процессами (59,7% женщин) отмечены воспалительные заболевают придатков матки с 2-3 обострениями, причем 36 пациенток из 52 лечились в стационаре. Лечение было с использованием антибиотиков, а затем аппаратной физиотерапии, биостимуляторов, грязелечения.

Многие исследователи P.Janson, J. Janson (1977), B.H. Серов, Л.И. Кудрявцева и др. отмечали, что в развитии опухолевидных процессов большую роль играют оперативные вмешательства. Из 87 женщины с опухолевидными процессами 22(25,3%) имели ранее полостные операции, то есть каждая четвертая пациентка. Согласно данным Серова В.Н. и Кудрявцевой Л.И. оперативные вмешательства создают риск к возникновению опухолевидных образований, причем в два раза чаще, чем для возникновения истинных опухолей яичников. Причем характер перенесенных операций часто определяет образование спаечного процесса. Так, у 1 пациентки была произведена резекция одного из яичников; 4 перенесли операцию удаления трубы, по поводу внематочной беременности; 3 оперировали в объеме надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы матки; 7 оперированы по поводу апоплексии яичника с кровоизлиянием в брюшную полость; 2 пациентки перенесли удаление придатков матки с одной стороны по поводу серозной цистоаденомы; 3 оперированы по поводу дермоидной кисты яичника и 2 пациентки перенесли удаление маточной трубы по поводу пиосальшшкса.

При анализе общей заболеваемости женщин с опухолевидными процессами оказалось, что инфекционный индекс в первой группе был значительно выше, чем в группе сравнения и составил 4,07 против 1,05 ( р<0,005) в контрольной группе. 21,9% с ОПЯ болели скарлатиной - в контрольной группе 5%, инфекционным паротитом переболели 23,8%- в группе сравнения 10%, 47,1 - болели ангинной - в группе сравнения 30%, гриппом с одинаковой частотой болели женщины обеих групп - 32,2% и 30%, т.е. каждая третья женщина перенесла это вирусное заболевание. Анализируя эти данные можно предположить, что такие заболевания, как грипп, скарлатина, особенно инфекционный паротит способствовали вовлечению в патологический процесс структуры реагирующие на половое созревание (Кобозева и др., 1989) и воздействуя на фолликулярный аппзрат яичников инфекционно - токсическими агентами (Селезнева, 1989; S. Campo, 1992). В последние годы все большее внимание привлекается к изучению иммунного статуса больных с

гинекологическими заболеваниям» и в том числе с опухолями и опухолевидными образованиями (Макаров, 1990; Алиханова, 1992; Hill et al 1987; Bag-get, Holtz, 1986). При изучении иммунного статуса у пациенток с опухолевидными процессами была обнаружена выраженная супрессия о чем свидетельствовали значения Т и В иммунитета, а так же показатели фагоцетарной системы. Значительные изменения концентрации всех классов иммуноглобулинов оказались у пациенток с опухолевидными образованиями по сравнению с женщинами контрольной группы. Мы могли констатировать так же дисбаланс в ингерфероновом статусе. Показатели сывороточного интерферона были выше почти в два раза по сравнению с данными в группе сравнения. На угнетение интерфероносинтезнрующей функции лимфоцитбв указывало снижение продукции альфа - интерферона. Сниженными оказались так же показатели гамма - интерферона. Как известно интерфероновый статус является важным интегральным показателем не специфической резистенции организма. У больных с ОПЯ тип нарушения интерферонового статуса наиболее часто встречающийся - повышение сывороточного интерферона и одновременно подавление интерферон продуцирующей способности лейкоцитов о чем свидетельствует снижение альфа - и гамма интерферона. Нарушения в ингерфероновом статуей иммунной системы, которые тесно связаны между собой наблюдается при воздействиях, нарушающих гомеостаз организма (стресс, инфицирования, опухолевые процессы). Определение интерферонового статуса особенно важно при использовании в лечении больных биологически активных веществ, индукторов интерферонов и других иммуномо-дуляторов.

При обследовании системы комплемента оказалось, что у больных с опухолевидными процессами имеется гипокомплементемия, по классическому и альтернативному пути. Особенно значительное снижение отмечено показателей Сь С2, Сз компонентов комплемента. Эти изменешш подтверждает взаимосвязь системы комплемента с В и Т лимфоцитами Губайдулина Ф.Н. с соавт., 1980; Батырова А.К. с соавт., 1991. В частности снижение уровня

ю

компонентов комплимента можно объяснить угнетением Т клеточного звена иммунитета.

Подытоживая полученные данные ¿"состоянии системы иммунитета у пациенток с опухолевидными образованиями можно сделать вывод о том, что у этого контингента имеется угнетение Т и В звеньев иммунитета, выраженная гипокомплементемия, повышение сывороточного интерферона и сншкение интерферонсинтезирующей функции лимфоцитов.

Все пациентки с опухолевидными образованиями прошли ультразвуковое обследование и предполагаемый диагноз был: „опухолевидные образования". Касаясь величины образования, то у 45 женщин, размер образования был в диаметре 4-5 см.; у 33 - 6-7 см.; у 7 - 8-9 см. и у 2 -10 см в диаметре. У шести пациенток образования были двусторонними. За исключением 2 пациенток у всех образования были подвижны. У 16 пациенток при УЗИ были обнаружены признаки спаечного процесса в малом тазу. У 52 женщин (67,8%) был поставлен диагноз фолликулярной кисты, у 14 (16%) кисты желтого тела и 21 (24,1%) параовариальной кисты.

Прежде чем приступить к обсуждению результатов лечения, следует сказать, что группа больных имеет отличительные особенности анамнеза и данные полученные при обследовании. Так для женщин с опухолевидными образованиями характерно более позднее наступление менархе, нарушение менструального цикла выражающейся в дисменорое и гиперполименорое, кроме того 27,6% наблюдаемых поздно начали половую жизнь, большое число женщин имели искусственные и самопроизвольные аборты, первичное и вторичное бесплодие. Почти 60% женщин страдали воспалительными заболеваниями гениталий, с обострением процесса требовавшим госпитализации и лечения с исследованием антибиотиков, что возможно явилось причиной выраженных нарушений в иммунном статусе. Кроме того на состояние иммунитета оказало влияние и частые заболевания в детстве. Инфекционный индекс 4,07% против 1,05% в группе сравнения.

п

Учитывая описанный фон на котором диагносцировались опухолевидные процессы гениталий у женщин репродуктивного периода мы считали целесообразным, основываясь на фармакологических свойствах, использовать в комплексе с традиционными методами консервативного лечения, системную энзимотерапию, в частности «Вобэнзим» фирма MUCOS (ФРГ) представляющий собой стабильные смеси энзимов растительного и животного происхождения, дополнительно содержащий рутин.

Ферменты, длительное время с успехом применяются при воспалительных процессах и их последствиях (сальпингоофарит, трубное и перито-ниальное бесплодие) - используют трипсины, химотрипсины, роншшзу, ли-дазу и др. 13 России эти препараты используют, как вспомогательные, как симптоматические средства, иногда в реабилитационной терапии. Между тем, в международной и особенно европейской медицине лечение сочетаниями энзимов или системная эгоимотерапия, используется, как самостоятельный метод лечения. Протолитические энзимы являются участниками всех иммунных процессов: влияют на отдельные компоненты иммунитета, включая иммуннокомпетентные клетки, антитела, комплемент и др., обладают иммуномоделирующим эффектом, влияют на клетки мононуклеарной фагоцитарной системы, стимулируя фагоцитоз, активность макрофагов, естественных киллеров и др. фагоцитов.

«Вобэнзим» оказывает выраженный противовоспалительный эффект, оптимизируя воспалительный процесс, увеличивает защиту организма.

Работами Buschmans Е. (1993) показана эффективность системной эн-зимотерашш в лечении доброкачественных опухолевидных заболеваний. Поскольку «Вобэнзим» обеспечивает иммуномоделирующий и локальный эффект (восстановление микроциркуляции, рассасывании спаек) следует считать патогенетически обоснованным применение «Вобэюима» при лечении опухолевидных процессов (Adams et al, 1989).

«Вобэнзим» мы смогли включить в комплекс лечебных мероприятий у 54 пациенток, 33 женщины по финансовым соображениям не смогли исполь-

зовать этот препарат и получали рассасывающую противовоспалительную терапию - это электрофорез с йодистым калием или ионофорез по циклу с медью и цинком." Аналогичные процедуры были и у женщин в комплексе с системной знзимотерапией.

«Вобэнзим» назначался двухмесячным курсом, непрерывно по пять таблеток три раза в день, затем два месяца перерыв и еще два месяца по семь таблеток три раза в день. Таблетки «Вобэнзима» запиваются стаканом воды; за 30-40 минут до еды.

По величине образования обе группы были идентичны, только в основной группе у двух пациенток размеры были 10 см., во второй группе самые большие образования были у двух женщин и размеры были 8-9 см.. У 19 женщин основной группы и у 12 не получавших «Вобэнзим» было бесплодие, при метросалъпинографии у 6 пациенток первой группы и у 4 второй группы трубы были не проходимы, причем у трех из этих 10 женщин трубы оказались расширенными до 1,5см., что было расценено, как сактосальпипкс.

Анализ влияния «Вобэнзима» на состояние иммунной системы показали следующее: в группе женщины получавших «Вобэнзим» уже через месяц показатели интерфронового статуса соответствовали нормальным значениям, чего не было у женщин получавших традиционную терапию. Некоторое увеличение сывороточного интерферона у больных второй группы возможно объяснить обострением воспалительного процесса в ответ на физиотерапевтические процедуры.-Влияние «Вобэнзима» на показатели ингерферонового статуса представлены в таблице № 1.

У больных получавших «Вобэнзим» была отмечена нормализация комплементарной активности. В 1руппе пациенток получавших лечение без «Вобэнзима» показатели компонентов комплемента остались сниженными.

Таблица I.

До лечение 11 = 31 I группа после лечении «Вобэиэнма» П= 16 11 группа после лечения без ~ «Вобэизима» п= 10

Сывороточный интерферон 8,5 ±1,9 5,3 ± 1,2" 8,7 ±2.3

Альфа интерферон 82,1 ±17,6 468.3 ± 83,4х 101,6 ±8,3

Гамма интерферон 18,0 ±4,3 75,6 ±6,9* 23,4 ±7,7

Примечание: к р < 0,05 (

В таблице № 2 показано влияние «Вобэгоима» на показатели компонентов комплимента.

Таблица 2.

Функциональная активность системы комплимента 3' пациенток с ОПЯ под влиянием лечения.

Здоровые зкешцииы Больвие с ОПЯ до лсчеиив п = 42 Бальные I группы П = 16 Больные II группы п = 10

С, 5,6 ±0,32 3,1 ±0,25 5,3 ± 0,25 4,6 ±0,10

с2 5,2 ±0,11 ЗД ±0,14 5,82 ±0,12 3,86 ±0,14

Сз 5,2 ±0,14 3,6 ±0,21 5,4 ±0,14 4,1 ±0,12

С4 6,04 ±0,26 4,1 ±0.18 5,9 0,12 4,3 ±0,11

с5 5,7 ±0,12 3,8 ±0,14 4,9 ±0,13 3,9 ±1,12

С общ. 4,26 0,27 2,2 ±0,23 3,9 ±0,23 2,3 ±0,21

А, 2,39 ±0,32 1,8 ±0,20 2,29 ±0,26 2,1 ±0,12

А2 1,77 ±0,18 1,73 ±0,14 1,72 ±0,24 1,72 ± ОД 1

Под влиянием системной энзимотерапии значительно улучшались показатели клеточного и гумморального иммунитета. В группе пациенток с традиционной терапией изучались некоторые показатели клеточного и гумморального иммунитета, но эти изменения не были статистически значимы. Улучшение показателей иммунитета сочетались с улучшением общего состояния и самочувствия. Женщины, получавшие «Вобэгоим» отмечали улучшите настроения, улучшался сон, функции кишечника. Каких-либо побочных явлений ни одна пациентка не отметила. Влияние «Вобзнзима» на показатели системы клеточного и гуморального иммунитета предстазлены в таблице Л"» 3.

Таблица 3.

Показатели неточного и гуморального иммунитета у больных с ОПЯ под влиянием печения.

Показателя иммунитета % До лечения После лечения

п = 26 1 группа п = 16 И группа п= 10

Т лимф. 58,6 ±7,8 63,0 ±12,0 57,8 ±6,2

Т хелперы 35,6 ±7,8 40,0 ± 5,0х 37,4 ±6,7

Тс> ' гсоры 21,3 ±6,8 21,0± 11,0 2!, 4 ±5,9

Т./Тс 1,67 ±0,89 1,9 ± 5 Д, 1,74 ±2

Б лимфоциты 10,7 ±6,5 14,1 ± 5,8х 12,3 ± 3,4

Фагоцитарный индс) 76-92 78-96х 73-89

Фагоцитарное число 2,8-^5 4,2.5,6х 2,9 -3,8

Иммуноглобулины:

18С 1756 ±399,8 2350 ± 301,6х 1831 ±36,4

1§ГЛ 164,8 ±83,4 168,4 ±79,3 163,7 ±79,5

18д 183,4 ±51,3 204,6 ±53,4 186,5 ± 54,3

Примечание: х р < 0,05 Примечание: х р < 0,05

Через три месяца от начала лечения было проведено первое контроль-нос ультразвуковое исследование.-Уже при первом исследовании были получены данные различные в сравниваемых группах: уменьшились образования в первой группе у 11% женщин - во второй у 6,06%, образование исчезло у трех пациенток первой группы и ни у одной во второй группе. Второй ультразвуковой контроль был проведен через шесть месяцев после начала лечения. Оказалось, что из 38 женщины у 19 (50,3%) образования еще уменьшились по сравнению с первыми контрольными исследованиями, совсем исчезли у трех (7,9%), без изменения оставались образования у 26 (68,4%), заметное улучшение спаечного процесса, отмечено у 12 (31,5%). В группе сравне-ига результаты оказалисв значительно хуже - уменьшились ооразования лишь у 3 (7,9%), исчезли образования у двух (6,06%), улучшение спаечного процесса у шести (18,2%).

Следует сказать, что положительные сдвига обнаруженые при ультразвуковом исследовании, сочетались с улучшением клинических проявлений, что видимо связано с изменениями в спаечном процессе - исчезли боли, метеоризм, но при этом следует отметить, что уменьшение и исчезновение образований были в основном в случаях, где образования нг превышали размеры 5 см. в диаметре.

Мы проанализировали так же результаты лечения у 16 пациенток, которые по каким-то причинам не смогли провести второй курс лечения «Во-бэнзимом». Были получены следующие данные: у шести женщин образования ещб уменьшились (37,5%), у двух (12,5%) совсем исчезли, улучшение спаечного процесса произошло у трех (18%). Таким образом, через 6 месяцев от начала лечения всего в группе женщин, получивших системную эгаимоте-рапшо образования уменьшились у 25 (46,3%), совсем исчезли образования у шести (11,1%). Учитывая положительную динамику при лечении, хорошее самочувствие, молодой возраст женщин мы сочли возможным продолжить дальнейшее наблюдение у 31 пациентки первой группы и у семи второй группы.

При обследовании пациентов через девять месяцев, мы получили следующие результаты. В первой группе из 54 пациенток образование уменьшилось у 29 (53,7%), что статистически достоверно больше чем во второй группе - 6 (18,2%), то же и по следующей позиции - образовать исчезло в первой группе у 12 (22,2%) и ш второй группе у четырёх (12,1%), у 18 пациенток (33,3%) первой группы, при УЗИ не было признаков спаечного процесса, а во второй группе у семи (21,2%). Мы сочли эти данные, как хороший результат, поскольку значительное число женщин с ОПЯ страдают бесплодием и перитонеальиый фактор играет не последнюю роль.

Дальнейшее наблюдение мы смогли продолжить за шестью пациентками. Основанием для этого был молодой возраст женщин 20-25 лет, при динамическом наблюдении образования с каждым исследованием становились всё меньше, при УЗИ они визуализировались, сак тонкостенные, причем две из этих женщин имели в анамнезе операцию по поводу внематочной беременности и были заинтересованы в наступлении беременности К настоящему времени мы ещё не имеем данных о их состоянии, но им назначено время для планового обследования.

36 пациенткам было предложено оперативное лечение на которое согласились 32 пациентки первой группы и 16 - второй группы. У 13 пациенток была произведена лапароскопия и у Î4 лаггаротомкя, ввиду выраженного спаечного процесса. Диагноз во время операции был в первой группе: у 12 (37,5%) фолликулярная киста; у четырёх (12,5%) глета желтого тела; у восьми (25,%) параовариатьная киста; у пяти (15,6%) зндомстриондная киста; у тр5х (9,4%) - сактосальпинкс. Во второй группе; фолликулярная киста была у шести (37,5%); Киста желтого тела у двух (12,5%); Пграовариальная киста у четырех (25%); Эндометриоидная у трйх (18,5%);

Саетосалышикс у одной (6,25%).

24 женщины пролеченных с использованием системной эгаимотсрапии были оперированы ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, но из 20 пациенток с фолликулярными и параовариальньши кистами у 14 пациенток размеры образования оказались 7 см. и больше. Возможно, в со же эти больные являются резервом у которых мы можем уменьшить число оперативного лечения, если сможем продолжить лечение.

На наш взгляд этн случаи подлежат более тщательному обследованию и использованию более точных и надежных методов дифференциальной диагностики опухолевидных процессов и истинных опухолей (СА - 125, компьютерная томография), пункция образования с цитологическим исследованием пункгата. Возможно, надо шире использовать метод лечения пунктн-рования образования под контролем траисвагинального ультразвукового исследования, по данным В.Н. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999) эффективность лечения опухолевидных процессов путём их пункции составили 82,2%. Хорошие результаты лечения опухолевидных образований путём их пункции были получены Везз15 Я., РоШу В., 1987, Ое£ге$р1апу г.СЬ. й а1, 1983. Тем не менее, полученные результаты неинвазивной терапии с использованием системной энзимотератш дал» обнадеживающие результаты - у 22,2% пациенток образования исчезли. Кроме того «Вобэнзим» оказал очень хороший эффект, как средство обладающее хорошим рассасывающим эффектом у 33% пациенток исчезли признаки спаечного процесса.

Заслуживает внимание тот факт, что у 19 пациенток с вторичным бесплодием и непроходимостью труб, через три месяца при повторной метро-сальгашгографии - из шести женщин у которых при первой МСГ трубы были непроходимы, у четырех была восстановлена проходимость труб, но контраст проходам с затрудненней!, у трех женщин с труднопроходимыми трубами проходимость была полностью восстановлена. У четырех женщин при первом исследован™ трубы были проходимы, но был выражен спаечный процесс (перитониальная форма бесплодия), при УЗИ через три месяца при-

знаков спаечного процесса не было. Через 8 месяцев от начата лечения у двух наступила беременность.

Заключая данные полученных результатов молено сказать, что з патогенезе опухолевидных процессов играют роль воснатительные заболевания гениталии, нарушения иммунной системы, заболевание сопровождается спаечным процессом в малом тазу.

Учитывая фармакологические свойства «Вобэнзима» возможно считать этот препарат патогенетически обоснованным в лечении опухолевидных образований и рекомендовать системную эганмотерапню в качестве консер-ватшной терапии, в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, пациенткам репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ.

1. Женщины, перенесшие частые вирусно-микробпые заболевания в детстве, с поздним наступлением менархе, воспалительными заболеваниями remrramul с частыми обострениями, предохраняющиеся ВМС, а тах же с оперативными вмешательствами (полостные операции) и спаечным процессом в малом тазу составляют группу риска по развитию опухолевидных про-кессоз.

2. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований и истинных опухолей у пациенток-репродуктивного возраста (до 40 лет), возможна из основании учета факторов риска эхографии и динамического наблюдения за результатам! лечения. Критериями для опухолевидных процессов при эхографии могут слул-ггп. такие признаки, как токкостекность образования (менее 1мм.), жидкостное содержимое без каких - либо включений и небольшие размеры образоггния, а так ясе исчезновение или уменьшение размеров образования в процессе лечения.

3. У больных с опухолевидными образованиями имеется дисбаланс в интерферонозой системе - превышение сывороточного интерферона, угне-

тение интерферонсинтезирующий функции лимфоцитов, о чем свидетельствует снижение продукции альфа - интерферона.

4. Опухолевидные процессы сопровождаются нарушением Т и В звеньев иммунной системы, выраженными изменениями концентрации всех классов иммуноглобулинов, гипокомттементемии по классическому и альтернативному пути.

5. Использование системной экзимотерапии способствует нормализации иммунного статуса, улучшению обшего состояния и самочувствия, нормализации сна и функции желудочно-кишечного траста.

6. Включение системной терапии в комплексе лечебных мероприятий оказало полный эффект (исчезновение образования) у 22% пациенток, частичный (значительное уменьшение образования) у 53,7%.

7. При отсутствии полного эффекта от консервативного лечения в течение 9 месяцев наблюдения необходимо оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.

8. Учитывая участие иммунной системы, воспалительные процессы гениталий в формировании опухолевидных образований, а так же спаечные процессы, сопровождающие опухолевидные процессы, а так же фармакологических свойств «Вобензима» возможно считать его использование патогенетически обоснованным.

9. Основываясь на свойствах «Вобензима», учитывая полученные наши данные, следует считать «Вобензим» перспективным препаратом в лечении трубного бесплодия и спаечного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщинам с воспалительными заболеваниями гениталий, поздним наступление менархе, с частыми вирусно-микробными заболеваниями в детстве, с чревосечением в анамнезе, спаечной болезнью целесообразно рекомендовать регулярнее - каждые 6 месяцев ультразвуковое исследование.

2. С целью профилактики и лечения спаечного процесса целесообразно рекомендовать «Вобензим» по 5 таблеток три раза в дет в течение двух месяцев.

3. Первым этапом в лечении женщин в возрасте до 40 лет и наличием опухолевидных образований необходимо включение «Вобензнма» в комплексе лечебных мероприятий (з сочетании с рассасывающей физиотерапией). Схема назначения «Вобензнма» должна быть следующей: первые два месяца по 5 таблеток три раза в день, затем перерыв два месяца и ещё дпа месяца па 7 таблеток три раза в день, запивая стаканом воды.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

Тезисы в сборнике посвященном 90- летаю кафедры екушерспт и гинекологии лечебного факультета РШУ. Москва, 1999г.

у - ¿( <-<. /.уа, у у. у,■,■,■/. ?<-.• __ *->

/'с //.-с у 'УЧ /:' '.у/ //