Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение хламидийной инфекции беременных с использованием системной энзимотерапии

На правах рукописи

КОЗЫРИНА Ольга Николаевна

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ 14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03064650

Иваново- 2007

003064650

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Парейшвили Виолетта Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич доктор медицинских наук Бойко Елена Львовна Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

/ (У часов на заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 153045, г Иваново, ул Победы, 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ М и Д им В Н Городкова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится

.2007 года в

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

И А Панова

Актуальность исследования

Основными задачами современного акушерства являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства

Среди причин неблагоприятных исходов беременности для матери, неродившегося ребенка и новорожденного ведущее место принадлежит инфекционной патологии При этом все большую роль приобретают инфекции, этиология которых связана с такими возбудителями, как микоплазмы, хламидии, вирусы (Белькова ЮА, 2006, Козлова ВИ, Пухнер АФ, 2003, Серов В Н , Краснопольский В И, Делекторский В В , Афанасьев С С и др ,

1999, Сидорова И С , Черниенко И Н, 1998) Хотя заболевание у беременной нередко протекает бессимптомно, считают, что риск внутриутробного инфицирования неродившегося ребенка достаточно высок Так, при хламидийной инфекции у матери вероятность ее передачи ребенку составляет 20-70%, при микоплазменной - 20-52%, герпетической - 25-57% (Белькова Ю А, 2006, Болтович А В , Чернецова Л Ф , Ермаков Н В , Болтович И М ,

2000, Евсюкова ИИ, 1997) Внутриутробные инфекции определяют уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, являются причиной серьезных заболеваний неродившихся детей и новорожденных При этом актуальность данной проблемы обусловлена не только существенными перинатальными потерями, но и тем, что у выживших детей с внутриутробной инфекцией очень часто в дальнейшем развиваются серьезные нарушения здоровья (Заплатников А Л, Корнева М Ю, Коровина НА и др, 2005, Царегородцев А Д, Рюмина И И, 2005)

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных вопросам этиопатогенеза, диагностики и лечения хламидийной инфекции при беременности Разработаны принципы и методы антибиотикотерапии (Абакарова ПР, 2006, Арестова ИМ, Занько СН, Русакевич ПС, 2005, Качалина ТС, Каткова НЮ, 2001, Кудрявцева ЛВ, Мисюрина ОЮ,

Генерозова Э В и др , 2005, Сидорова И С , Макаров И О , Матвиенко Н А , 2006)

Тем не менее, поиск резервов повышения эффективности лечения данного заболевания продолжает оставаться одной из важнейших проблем акушерства и гинекологии

Цель научного исследования Усовершенствовать и научно обосновать комплексную терапию беременных женщин, страдающих хламидийной инфекцией, с использованием полиферментного препарата Вобэнзим

Задачи исследования

1 Провести сравнительное изучение влияния системной энзимотерапии и традиционного лечения антибиотиками на клиническое течение и исходы беременности у женщин с хламидийной инфекцией

2 Определить изменения в состоянии иммунного статуса организма беременных с хламидийной инфекцией под воздействием Вобэнзима и в процессе традиционного лечения антибиотиками

3 Установить характер воздействия Вобэнзима и традиционного лечения на гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса (ФПК), маточно-плодово-плацентарную гемодинамику и функциональное состояние неродившегося ребенка у пациенток с хламидийной инфекцией

4 Выяснить особенности морфологии последа при воздействии энзимотерапии

5 Разработать и внедрить методику применения Вобэнзима при комплексном лечении беременных с хламидийной инфекцией

Научная новизна:

1 Впервые у беременных с хламидийной инфекцией выявлено положительное влияние энзимотерапии на

- иммунологические параметры стимуляция Т-лимфоцитов -СДЗ+, Т-хелперов

- СД4+, В-лимфоцитов - СД19+, регуляция естественных киллеров- СД16+, СД56+, цитотоксических Т-киллеров - СД8+, m Fas молекул и клеток,

находящихся на ранних этапах активации - СД25+, уменьшение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов - II,-1Р,

- гормональные повышение эстриола и плацентарного лактогена,

- гемодинамические нормализация кровообращения в маточных артериях и артерии пуповины в 28-32 недели беременности,

- патоморфологические возрастание числа плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, уменьшение интенсивности воспалительной клеточной инфильтрации и деструктивных изменений, сохранение компенсаторных сосудистых реакций

2 Научно обоснована целесообразность применения Вобэнзима при комплексном лечении хламидиоза беременных

Практическая значимость исследования

Практическому здравоохранению предложен метод лечения хламидиоза беременных с использованием энзимных препаратов в составе комплексной терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий у беременных с хламидийной инфекцией благоприятно влияет на показатели иммунологического статуса беременных и их детей, состояние фетоплацентарного комплекса, морфологию плацент и, как следствие, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы

2 В основе эффективности использования препарата Вобэнзим лежит адекватная коррекция Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, положительное влияние на гормонопродуцирующую функцию плаценты (увеличение уровней плацентарного лактогена и эстриола), маточно-плацентарно-плодовый кровоток, морфологическое состояние плацент, что обосновывает целесообразность применения системной энзимотерапии у беременных с указанной патологией

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод комплексной терапии хламидиоза беременных внедрен в практику работы женских консультаций № 5 и 6, отделения патологии беременных родильного дома № 4, входящих в состав объединения МУЗ «Родильный дом № 4 г Иваново», МУЗ «Городская клиническая больница № 8 г Иваново»

Методические материалы и результаты работы используются на тематических циклах усовершенствования факультета профессиональной последипломной подготовки специалистов в ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Проблемы и решения» 16 апреля 2004г Москва, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства» 25 октября 2005г Саров, на научно-практической конференции «Современные подходы в тактике ведения пациенток с ИППП в практике врача первичной медико-социальной помощи» 19 октября 2005 Иваново, на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА 18 января 2007г (протокол № 1 от 18 01 2007), на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА, кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики лечебного факультета, кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА 7 февраля 2007г (протокол от 07 02 2007г )

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов

Публикации по теме диссертации опубликовано 10 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций

Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 14 рисунков Библиографический указатель включает 144 отечественных и 63 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено непосредственное наблюдение и исследование 300 беременных женщин в сроки гестации 16-40 недель В исследование взяты женщины с лабораторно подтвержденным урогенитальным хламидиозом Случаи микст-инфекций из исследования исключены Отбор женщин проводился методом сплошного и выборочного анализа На каждую пациентку заполнялась специально разработанная «Карта обследования беременной женщины», в которую вносились результаты исследований из индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного Повторное обследование беременным выполнялось через 4-5 недель после окончания курса терапии Исход беременности прослежен у 300 пациенток Беременные разделены на четыре группы Первую группу (95 человек) составили пациентки с хламидийной инфекцией, которым проведено обследование и комплексное лечение урогенитального хламидиоза с применением полиферментного препарата Вобэнзим Во вторую группу вошли 100 женщин, страдавших урогенитальным хламидиозом, леченных этиотропно, комплексно без включения энзимных препаратов 50 женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией не лечились при беременности (3 группа) В качестве контрольной группы были обследованы 55 пациенток с отсутствием возбудителей, передающихся половым путем

При проведении общеклинического обследования беременных подробно собирался анамнез в отношении перенесенных ранее и сопутствующих настоящей беременности экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекционно-воспалительных процессов Применялись традиционные методы акушерско-гинекологического обследования беременных Сердцебиения ребенка исследовалось с помощью акушерского стетоскопа и анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности матери и плода АДМП-01 («Бэби») При влагалищном исследовании оценивалось состояние слизистой влагалища и шейки матки, размеры матки и придатков, характер влагалищных выделений

Материалом для исследования служила периферическая кровь из локтевой вены женщин и детей, кровь из вены плаценты, ткани зрелой плаценты, содержимое цервикального канала

В ходе обследования использовались лабораторные методы общий и биохимический анализы крови, реакция Вассермана, иммуноферментный анализ на выявление ВИЧ-инфицированности, общий анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и уретры, определение в крови а- фетопротеина, ß-хорионического гонадотропина, ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А)

Исследование инфекционного статуса Определение антител классов М и G против хламидий в сыворотке периферической крови женщин и детей проводилось методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) Параллельно проводилось определение хламидий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методом иммуноферментного анализа в соскобах цервикального канала и уретры

Исследование фетоплацентарной системы (ФПС) Функциональное состояние ФПС оценивали при помощи ультразвукового диагностического прибора «Aloka SSD-3500» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию (бипариетальный, лобно-затылочный размер головки, длина бедренной кости, окружность живота), оценку сердечной деятельности неродившегося ребенка, его дыхательных движений, двигательной активности и тонуса, плацентографию Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса по методике, предложенной JPhelan et al, 1987 Для изучения маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики регистрировали скорость кровотока в маточных артериях, спиральных артериях, артерии пуповины неродившегося ребенка, ее терминальных ветвях В спектре артериальных сосудов определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности - пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО) по методике, описанной Стрижаковым А Н, Буниным А Т и Медведевым MB, 1991

Оценку реактивности сердечно-сосудистой системы неродившегося ребенка осуществляли при помощи кардиотокографа Somcaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman и оценкой по балльной системе W Fischer Используя данные, полученные при ультразвуковом исследовании и кардиотокографии оценивали биофизический профиль неродившегося ребенка Иммунологические методы исследования Состояние гуморального иммунитета изучали по содержанию трех основных классов иммуноглобулинов (G, М, А) Для определения иммуноглобулинов был использован метод радиальной диффузии по Манчини, 1965

Определение относительного содержания основных популяций лимфоцитов СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД19+, СД25+, СД56+, СД95+ в периферической венозной крови женщин проводилось с использованием моноклональных антител анти - СДЗ, анти-СД4, анти-СД8, анти-СД16, анти-СД25, анти-СД56

анти-СД95 меченных FITC и РЕ (НПЦ «МедБиоСпектр», г Москва) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FAScan ("Bekton Dichinson" USA) по стандартной методике

Содержание интерлейкина ip (IL- 1(3) в периферической крови определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем ТОО «Цитокин» (С -Петербург) и фирмы «Cytimmune» (USA) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland)

Гормональные исследования Содержание эстриола, плацентарного лактогена изучалось радиоиммунологическим методом (иммуноферментного анализа) с помощью соответствующих наборов «Diamera» (Италия)

Инфекционный статус, функциональное состояние ФПС, иммунологические и гормональные показатели определялись в динамике до и после лечения

Патоморфологические методы исследования При патоморфологическом исследовании применялся макроскопический метод (определялось состояние плаценты, плодовых оболочек и пуповины, характеризовались видимые изменения в них) Оценивалась масса (г), площадь материнской поверхности (см2), объем (см3) плаценты Определялся плацентарно-плодовый коэффициент

Для гистологического исследования брали кусочки размерами 2x2x1 см из разных (центральных и периферических) участков плацентарного диска через всю его толщу вместе с прилегающими оболочками, в том числе из участков с макроскопическими изменениями и кажущихся неизмененными Кусочки из пуповины толщиной до 1 см вырезались у места прикрепления ее к плаценте на высоте 1 см и из дистального участка пуповинного остатка Микроскопию проводили с помощью микроскопа «ЛОМО»

Методы статистической обработки Для статистической обработки полученных данных применен 1ВМ РС АТ-совместимый персональный компьютер с набором стандартных программ Достоверность различий рассчитывали по ^критерию Стьюдента Результаты исследований и их обсуждение.

Возраст обследованных колебался от 17 до 42 лет Средний возраст пациенток первой группы составлял 25,6 лет, второй - 24,7 года, третьей - 25,5 лет, контрольной - 25,5 лет Различий в возрасте женщин всех обследованных групп не было

В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у беременных с хламидийной инфекцией ведущее место занимала инфекционно-воспалительная патология

На момент обследования не имели экстрагенитальной патологии лишь 64 (26,13%) женщины с хламидийной инфекцией, тогда как в контрольной группе практически здоровыми были 45 (81,8%) человек (р < 0,001)

Нарушения менструальной функции по типу альгодисменореи, гиперполименореи, опсоменореи преимущественно встречались у женщин в группах с хламидийной инфекцией (45 человек - 18,37%), тогда как женщины, не страдавшие инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), лишь в 9,1% случаев имели альгодисменорею (р < 0,05)

Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у беременных с хламидийной инфекцией более часто, чем в контрольной группе встречались воспалительные заболевания нижних отделов половых органов (кольпиты, эндоцервициты, эрозии шейки матки, бартолиниты,

расе с хлам-к ^ 0,001), острые или хронические эндомиометриты и аднекситы (рвсе с хлам-к < 0,001) Дисфункция яичников, первичное и вторичное бесплодие были лишь у женщин 1, 2 и 3 групп Урогенитальные инфекции (диагноз верифицирован) до настоящей беременности перенесли 30 пациенток 1 группы, 28 - 2 и 13-3 групп (всего 71 человек), тогда как в группе контроля - лишь две женщины (рвсе

с хлам -к ^ 0,001)

На момент обследования наличие эндоцервицита, эрозии шейки матки отмечено у 78 (31,84%) женщин с хламидийной инфекцией, в контрольной группе - у 1 (1,8%) женщины (р < 0,001) Структура нарушений микроценоза родовых путей у беременных с хламидиозом была представлена бактериальным вагинозом у 15 человек (6,12%) и генитальным кандидозом у 40 (16,3%) В контрольной группе при данной беременности указанная патология не встречалась

Первобеременных в первой группе было 39 человек (41,05%), во второй - 45 (45,0%), в третьей - 23 (46,0%), в группе контроля - 33 (60,0%) человека (р|_к < 0,05, р2к> 0,05, рз.к< 0,05)

Репродуктивный анамнез повторнобеременных женщин, страдавших хламидийной инфекцией, был значительно отягощен в сравнении с анамнезом женщин контроля, а именно они в 4,75 раза реже рожали, чем женщины, не страдавшие хламидиозом, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся и эктопическая беременность имели место лишь у этих пациенток

Данная беременность протекала с осложнениями у всех женщин с хламидийной инфекцией Угроза прерывания беременности в ранние сроки имела место у 47,35% пациенток с хламидийной инфекцией, в группе контроля - лишь у 2 женщин (3,64%), р < 0,001 Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш встречался только у инфицированных пациенток в 58,37% случаев (р < 0,001) Угрожающие самопроизвольные преждевременные роды осложнили течение беременности 192 женщин с хламидиями (78,37%) и 2 беременных (3,6%) группы контроля (р < 0,001) При адекватной и комплексной терапии с включением Вобэнзима и антибиотиков угроза прерывания беременности хорошо купировались Своевременными родами закончилась беременность у 100% женщин первой группы, 98% - второй, в третьей группе преждевременные роды произошли у 18 пациенток (36,0%) - риз < 0,001 Рг-з < 0,001 Другие осложнения, таящие в себе большое количество вредных для ребенка факторов ранний токсикоз, гестоз второй половины

беременности, гестационный или обострение хронического пиелонефрита, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия неродившегося ребенка, синдром задержки внутриутробного роста неродившегося ребенка, многоводие и маловодие, острые воспалительные заболевания - сопровождали беременность женщин с хламидийной инфекцией в 8,57%, 31,84%, 8,98%, 89,39%, 31,43%, 31,84%, 18,37%, 4,9%, 27,35% случаев соответственно Анемия встречалась у 57 инфицированных и 5 женщин контроля (р < 0,01)

Диагностика острой и хронической плацентарной недостаточности (ПН) осуществлялась нами с помощью анализа гормональной функции фетоплацентарного комплекса, ультразвукового исследования, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-неродившийся ребенок, морфологических исследований плацент

Хроническая ФПН была диагностирована до лечения у 96,84% женщин 1 группы, 85,0% - 2 и 84,0% - 3

Анализ исходных уровней эстриола и плацентарного лактогена в крови беременных с хламидийной инфекцией выявил отклонения их концентрации от нормы для данного срока гестации

Так, содержание плацентарного лактогена во втором и третьем триместрах у женщин с хламидийной инфекцией было достоверно ниже, чем у пациенток контрольной группы и составило в 18-26 недель беременности 101,75±7,75, 102,96±9,2, 102,83±10,5, 128,5±9,8 нмоль/л соответственно в 1, 2, 3 и контрольной группах (Р1_к< 0,001, Р2-к< 0,001, Р3.к< 0,001) Такая же закономерность выявлялась и в сроке гестации 33-38 недель У женщин, страдавших хламидийной инфекцией, плацентарный лактоген был снижен по сравнению с показателями в контрольной группе (152,4±8,9, 155,1±3,01, 150,2±4,3, 174,4±9,87 нмоль/л в 1, 2, 3 и контрольной группах (Р, к<0,001, Р2. к< 0,001, Р3.к< 0,001)

Исследование эстриола показало, что уменьшение его концентрации также было характерно для беременных с хламидийной инфекцией Во втором

триместре беременности у инфицированных пациенток эстриол был ниже, чем у женщин контрольной группы в 1,79 раза, в третьем триметре - в 1,86 раза Одновременное определение сниженных уровней плацентарного лактогена и эстриола, рассматривалась нами как информативный показатель хронической плацентарной недостаточности у инфицированных беременных

Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса (ФПК) изменялась после комплексного лечения Так, терапия, включающая Вобэнзим, обеспечила увеличение уровня плацентарного лактогена на 16,87% при беременности 18-26 недель и на 14,38% при 33-38 неделях беременности, в итоге его концентрация составила 122,4±8,9 нмоль/л и 178,0±8,3 нмоль/л соответственно В свою очередь традиционная терапия также увеличила концентрацию плацентарного лактогена, однако, это увеличение было меньше на 7,1% во втором триместре беременности и на 5,0% в третьем (р] 2 во втором триместре < 0,01, р|_2 в третьем триместре < 0,05)

На фоне лечения Вобэнзимом концентрация эстриола во П триместре беременности возросла на 40,4%, В Ш - на 25,2% (Р| до лечения- после лечения < 0,001) Под воздействием традиционного лечения положительная динамика содержания эстриола составляла 14 и 6,7% соответственно во П и Ш триместрах Разница статистически достоверна (Р2 до лечения - 2 после лечения < 0,05, 0,001)

Результаты эхографических исследований выявили отставание данных ультразвуковой фетометрии от разработанных нормативных значений у 78 (31,8%) беременных, имевших хламидийную инфекцию (1, 2, 3 группы) Синдром внутриутробной задержки роста неродившегося ребенка (СВЗРНР) имел место у 36 женщин (37,89%) 1 группы Во 2 группе СВЗРНР имел место у 27 (27,0%) пациенток В 3 группе СВЗРНР встречался у 15 женщин (30,0%)

При проведении ультразвукового исследования до применения специфического лечения хламидийной инфекции частота выявления маркеров внутриутробного инфицирования у женщин 1 группы была следующей множественные гиперэхогенные включения в структуре плаценты (19 - 20,0%),

расширение межворсинчатого пространства (29 - 30,53%), гиперплазия плаценты (30 - 31,58%), многоводие (22 - 23,16%), маловодие (5 - 5,26%), преждевременное созревание плаценты (27 - 28,42%), наличие эхогенной взвеси (23 — 24,21%) Эти изменения зарегистрированы у 30 человек первой группы (31,58%) Во 2 группе маркеры внутриутробного инфицирования по результатам эхографического исследования были диагностированы у 31 женщины (31,0%) и выглядели следующим образом множественные гиперэхогенные включения в структуре плаценты (18 - 18,0%), расширение межворсинчатого пространства (25 - 25,0%), гиперплазия плаценты (25 -25,0%), многоводие (18 - 18,0%), маловодие (5 - 5,0%), преждевременное созревание плаценты (20 - 20,0%), наличие эхогенной взвеси (30 - 30,0%) В 3 группе 20 женщин (40,0%) имели ультразвуковые признаки инфицирования, а именно множественные гиперэхогенные включения в структуре плаценты были у 10 человек (20,0%), расширение межворсинчатого пространства встречалось при 10 исследованиях (20,0%), гиперплазия плаценты - при 10 (20,0%), многоводие - при 5 (10,0%), маловодие - при 2 (4,0%), преждевременное созревание плаценты - при 15(30,0%), наличие эхогенной взвеси-при 10(20,0%)

После комплексной терапии по данным ультразвукового исследования выявлена положительная динамика в состоянии ФПС и маркеров внутриутробного инфицирования При этом такие показатели, как СВЗРНР, преждевременное созревание плаценты, увеличение толщины плаценты, многоводие, локальное повышение тонуса миометрия, расширение межворсинчатых пространств, наличие эхогенной взвеси достоверно чаще уменьшались в 1 группе женщин, получавших комплексную терапию с Вобэнзимом

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и плодовой артериальной гемодинамики у беременных с хламидийной инфекцией было установлено, что в маточных артериях, артерии пуповины имело место снижение диастолического компонента кровотока,

отмечавшееся повышением сосудистой резистентности Это расценивалось нами как ранний признак нарушений кровообращения в системе мать-плацента-неродившийся ребенок, свидетельствующий об изменениях плаценты и страдании неродившихся детей

Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать-плацента-неродившийся ребенок преимущественно были выявлены в сроки 33-37 недели При изучении особенностей артериального кровообращения неродившегося ребенка по данным кровотока в магистральных артериях (нисходящий отдел аорты и средняя мозговая артерия) нарушений артериального кровотока нами не выявлено

Средние численные значения СДО и ИР в маточных артериях и артерии пуповины после комплексного лечения с Вобэнзимом нормализовались и не отличались от показателей контрольной группы в 28-32 недели беременности, в 33-37 недель нарушение кровообращения в системе мать-плацента-неродившийся ребенок сохранялись, однако, выраженность процесса была значительно меньшей После проведения традиционной терапии (2 группа женщин) СДО в маточных артериях при сроках 28-32 недели беременности достоверно отличались от результатов исследования этих показателей в группе контроля и 1 группе (2 группа СДО маточные артерии - 1,95±0,12, 1 группа СДО маточные артерии - 1,85±0,12, контрольная СДО маточные артерии -1,85±0,10, р2-к < 0,01, р2 I < 0,01), то есть нарушение кровотока оставалось При сроке 33-37 недель беременности нарушение кровотока оставалось и в маточных артериях и в артерии пуповины (2 группа СДО маточные артерии — 1,85±0,06, контрольная группа СДО маточные артерии - 1,69±0,04, р2.к< 0,001, 2 группа СДО артерия пуповины - 3,20±0,06, контрольная группа СДО артерия пуповины - 2,82±0,15, р2.к < 0,001, 2 группа ИР артерия пуповины -0,59±0,02, контрольная группа ИР артерия пуповины - 0,56±0,03, р2.к < 0,01)

По оценке результатов кардиотокографии (КТГ) у 31 женщины (32,63%) 1 группы, 28 (28,0%) - 2 и 18 (36,0%) - третьей обнаружились монотонность ритма, малая частота осцилляций, появление неправильных акцелераций и

децелераций, гиперреактивный нестрессовый тест, что позволило диагностировать у этих пациенток начальное или умеренное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы неродившихся детей В группе контроля указанные особенности КТГ имели место у 2 (3,64%) беременных (Р

все с хламидиями-к 0,001)

После комплексной терапии с Вобэнзимом, по данным КТГ, количество наблюдений с умеренным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы неродившихся детей 1 группы уменьшилось в 4,43 раза и составило 7,37%, тогда как этот показатель во 2 группе после традиционного лечения снизился до 12%, то есть в 2,33 раза

Состояние гуморального иммунитета по содержанию основных классов иммуноглобулинов в, М, А выявило следующие особенности у беременных

Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови у беременных 1, 2 (до лечения) и 3 групп была практически одинаковой и достоверно отличалась от показателей группы контроля (р< 0,001) Уменьшенное содержание ^О (1 группа - 6,70±0,12, 2 группа - 6,64±0,13, 3 группа - 6,11±0,20, контрольная -10,90±0,59, рЬк < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к < 0,001) подтверждает иммунодепрессивное состояние беременных с хламидийной инфекцией и служит показанием для иммунокорригирующей терапии Содержание ^М у всех женщин с хламидийной инфекцией было выше, чем у пациенток контрольной группы (1 - 2,11±0,11, 2 - 2,14±0,14, 3 - 2,11±0,13, контрольная -1,29±0,13, р 1_к < 0,001, р2-к < 0,001, р3 к < 0,001) Содержание иммуноглобулина А было снижено у женщин 1, 2 и 3 групп по сравнению с контролем (1 — 1,55±0,07, 2 - 1,61±0,04, 3 - 1,69±0,07, контрольная - 2,08±0,05, р,.к < 0,001, р2.к < 0,001, рз_к < 0,001) Сниженное содержание иммуноглобулинов в и А при повышении уровня ^М расценивалось нами как наличие активного инфекционного процесса в организме женщины

Использование комплексной терапии с включением Вобэнзима способствовало повышению ^О в 1,53 раза (р! д„ ле.|е]1И1М после леч(л,ия < 0,001),

снижению ^М в 1,52 раза (р! Д0Лечения-1 после лечения < 0,001), повышению ^А в 1,16

раза (Р1 до лечения-1 после лечения < 0,001)

Иная картина имела место во 2 группе беременных, леченных традиционно увеличился здесь лишь в 1,2 раза (до лечения - 6,64±0,13, после лечения 8,05±0,26, р < 0,001), а ^М и 1цА не изменились (^М до лечения - 2,14±0,14, после лечения - 2,08±0,14, р > 0,2, ^А до лечения - 1,61±0,04, после лечения -1,63±0,16, разница не достоверна)

При исследовании клеточного иммунитета у женщин с хламидийной инфекцией при беременности нами выявлено снижение общего количества СДЗ+ и СД4+ в 1, 2 (до лечения) и 3 группах во втором и третьем триместрах беременности После лечения в 1 группе эти показатели нормализовались, тогда как во 2 группе уровень СДЗ+ и СД4+ остался ниже нормы

Цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) (СД8+) - были повышены у женщин с хламидийной инфекцией до лечения во всех трех обследованных группах во втором и третьем триместрах (второй триместр - СД8+ 1 группа - 28,70±2,13, 2 - 27,95±1,90, 3 - 27,65±2,05, контрольная - 25,58±1,71, р, к < 0,001, р2.к < 0 001, Рз_к < 0,01, третий триместр - СД8+ 1 группа - 27,30±0,88, 2 -27,22±1,10, 3 - 27,60± 1,12, контрольная - 24,28±1,23, рЬк < 0,001, р2-к <0,001, Рз-к <0,001)

После проведенной терапии с Вобэнзимом СД8+ соответствовали нормативным параметрам, традиционное лечение не изменило имевший место показатель

Иммунорегуляторный индекс (соотношение СД4+/СД8+), будучи до лечения сниженным во всех группах беременных с хламидийной инфекцией, после лечения в 1 группе увеличился, превысив нормальные показатели во 2 триместре и пришел к норме в третьем, во 2 группе, повысившись, остался ниже нормального как во втором, так и в третьем триместрах беременности (Рг-к < 0,01 и 0,001 соответственно)

Судя по данным исследования естественных киллеров (ЕК), при наличии хламидийной инфекции в организме, происходит активация клеток с

цитотоксической активностью (второй триместр - СД16+ 1 группа -21,05±1,46, 2 - 21,20±2,10, 3 - 20,98±1,75, контрольная - 17,28±1,71, рЬк < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001,

третий триместр - СД16+ 1 группа - 17,81±1,21, 2 - 17,48±0,80, 3 -17,60±1,17, контрольная -14,30±0,99, pi.K <0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001,

второй триместр - СД56+ 1 группа - 11,55±1,33, 2 - 11,70±1,23, 3 -11,75±1,33, контрольная - 8,32±1,04, р,.к < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001,

третий триместр СД56+ 1 группа - 14,40±1,30, 2 - 14,92±0,90, 3 -14,05±1,22, контрольная-9,99±1,70, рЬк < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001)

Комплексное лечение с использованием протеолитических ферментов привело к нормализации ЕК (второй триместр - СД16+ 1 группа - 18,06±0,93, СД56+ 1 группа-8,40±0,77,

третий триместр - СД16+ 1 группа - 14,02±0,81, СД56+ 1 группа -8,26±0,94) Лечение антибиотиками (2 группа женщин) снижало активацию клеток с цитотоксической активностью, но снижение было не всегда достоверным (во втором триместре СД16+ 20,79±1,07 р2 до лечения 2 после лечения " различие не достоверно, СД56+ 9,92±0,53, р2 до лечения-2 после лечения < 0,001, в третьем триместре СД16+ 16,32±0,70, р2 д0 лече„ия-2 поме лечения <0,01, СД56+ 11,34±0,35, р2 до лечения-2 после лечения 0,001)

Экспрессия клетками поверхностных СД95-молекул (m Fas) характеризует готовность клеток к вступлению в апоптоз Уровень СД95+ лимфоцитов в периферической крови во всех группах женщин с хламидийной инфекцией был достоверно выше, чем в группе контроля как во втором, так и в третьем триместрах беременности (второй триместр - СД95+ 1 группа - 19,13±1,95, 2 -19,05±1,86, 3 - 20,10±1,96, контрольная - 14,13±2,06, р,_к < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001,

третий триместр - СД95+ 1 группа - 22,18±1,43, 2 - 22,43±1,86, 3 -21,0±1,70, контрольная - 16,13±1,06, р,.к < 0,001, р2.к < 0,001, рз.к < 0,001) Лечение Вобэнзимом привело к снижению этого показателя и достижению им нормальных для беременных третьего триместра значений Традиционная

терапия также снизила цифровые данные СД95+ лимфоцитов, однако это снижение было менее значительным, чем в первой группе (второй триместр -СД95+ во 2 группе до лечения 19,05±1,86, после лечения - 17,34±0,48, р < 0,01,

третий триместр - СД95+ во 2 группе до лечения 22,43±1,86, после лечения -20,59±1,47, р < 0,02)

Изучение содержания в сыворотке крови беременных лимфоцитов, экспрессирующих СД25+, показало, что содержание СД25+ клеток было увеличено в 1 и 2 группах женщин до лечения и в 3 группе по сравнению с контролем (второй триместр - СД25+ 1 группа - 7,93±0,35, 2 - 7,90±0,30, 3 -7,97±0,36, контрольная-5,55±1,63, р!_к < 0,001, р2к < 0,001, р3к <0,001,

третий триместр - СД25+ 1 группа - 7,6±0,2, 2 - 6,90±0,30, 3 - 7,25±0,48, контрольная - 5,26±0,48, Рьк < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к < 0,001) Комплексная терапия с Вобэнзимом нормализовала содержание СД25+ клеток по сравнению с терапией антибиотиками, где СД25+ клетки остались повышенными

В условиях хламидийной инфекции повышалась продукция провоспалительного цитокина 11,-10

(П триместр до лечения 1 группа - 919,55±17,60, 2 группа - 922,55±12,70, 3 группа - 924,33±14,55, контрольная - 468,55±10,10, рЬк < 0,001, р2.к < 0,001, р3.к <0,001,

Ш триместр до лечения 1 группа - 644,35±17,60, 2 группа - 634,55±15,70, 3 группа - 527,32±12,15, контрольная - 405,23±12,20, р,.* < 0,001, р2.х < 0,001, р3.к <0,001)

Его достоверное уменьшение регистрировалось после комплексного лечения антибиотиками с включением энзимотерапии, тогда как стандартная терапия приводила к значительно менее выраженному уменьшению этого показателя (И триместр после лечения 1 группа - 469,77±11,25, 2 группа - 802,55±15,26, контрольная - 468,55±10,10, рЬ2 < 0,001, рЬк > 0,5, р2_к < 0,001, Ш триместр после лечения 1 группа - 422,17±18,15, 2 группа - 527,32±12,15, контрольная - 405,23±12,2, ри2 < 0,001, р,.* > 0,2, р2.к < 0,001).

Обращает на себя внимание совпадение динамики содержания в сыворотке крови 1Ь-1р и СД95+ клеток, что указывает на связь процессов апоптоза с основным триггером воспалительных реакций - 1Ь-1(5 и зависимость программированной смерти клеток от локальной воспалительной реакции в пораженной зоне

Таким образом, при исследовании клеточного иммунитета у женщин с хламидийной инфекцией при беременности нами выявлены значительные изменения относительных показателей субпопуляций лимфоцитов, а именно выявлено статистически достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов (СДЗ+), Т-хелперов (СД4+) и В-лимфоцитов (СД19+) по сравнению с показателями при неосложненном хламидиозом течении беременности (р < 0,001) При сравнении 1, 2 групп женщин до лечения, 3 группы и группы контроля обращает на себя внимание значительное увеличение содержания цитотоксических лимфоцитов (СД8+ клетки), естественных киллеров (СД16+ клетки, СД56+клетки)

Повышение содержания цитотоксических лимфоцитов у женщин с хламидийной инфекцией на системном уровне, возможно, связано с нарушением барьерной функции плаценты при данной патологии

Важную информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток представляют данные экспрессии ими активационных маркеров, которые позволяют судить об этапе и характере иммунологического процесса

Анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов периферической крови показал, что у женщин с хламидийной инфекцией достоверно повышалась готовность клеток к апоптозу (СД95+ лимфоциты, р! до лечения-к < 0,001, р2 д0 леченш-к < 0,001, р3.к < 0,001) в отличии от параметров неосложненной хламидиозом беременности

У женщин 1, 2 (до лечения) и 3 групп повышалось содержание клеток, экспрессирующих маркеры ранней стадии активации клеток (СД25+) по сравнению с показателями беременных контрольной группы (р| яо лече1|ИЯ - к < 0,001, р2 до лечения - к < 0,001, р3_к < 0,001) Вероятно, выявленные изменения

параметров активации клеток свидетельствуют о длительном воздействии активирующего сигнала, приводящего к хронизации процесса активации и появлению значительного пула пролиферирующих лимфоцитов при наличии хламидийной инфекции в организме

Комплексная терапия хламидийной инфекции с применением системной энзимотерапии оказывала в отношении иммунной системы следующие основные эффекты

1 Стимуляция Т-лимфоцитов (СДЗ+), Т-хелперов (СД4+), В-лимфоцитов (СД19+)

2 Регуляция естественных киллеров (СД16+, СД56+), цитотоксических Т-киллеров (СД8+), m Fas молекул и клеток, находящихся на ранних этапах активации (СД25+)

3 Уменьшение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов (IL-

1Р)

Таким образом, хламидийная инфекция характеризуется формированием воспалительно-иммунных нарушений, повышенной готовностью лимфоцитов сыворотки крови беременных к апоптозу Лечение с включением в комплекс антибиотикотерапии Вобэнзима обеспечивает полноценную корреляцию указанных нарушений

Всего родилось 300 детей (соответственно по группам 95, 100, 50 и 55) Все 95 детей 1 группы были доношенными Во 2 группе доношенными были 98 человек, недоношенными - 2 В 3 группе доношенные дети составили 60,0% (30 человек), недоношенные - 36,0% (18 человек), а переношенные - 4,0% (2 человека) В контрольной группе все дети родились от своевременных родов

В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале АПГАР 8 баллов и более родились 93 ребенка 1 группы (97,9%), 95 (95,0%) - 2, 42 (84,0%) - 3 и 54 (98,2%) - контрольной

У большинства детей, рожденных от матерей с хламидийной инфекцией при беременности, имел место высокий уровень катаболических процессов в организме (потеря массы тела более 8,0% от исходной), большие

энергетические затраты (уровень глюкозы крови ниже 3 ммоль/л), признаки недостаточности метаболизма (пролонгирование сроков восстановления первоначальной массы тела до срока более 2 недель), нарушения белкового, углеводного и липоидного обмена веществ

Пренатальная гипотрофия в раннем неонатальном периоде диагностирована у детей 1 2 и 3 групп значительно чаще, чем в контроле (р].к <0,01, р2-к < 0,001, Рз.к < 0,001) Особенно эта патология была выражена у детей, матери которых не лечились по поводу хламидийной инфекции (3 группа)

Конъюнктивит в раннем неонатальном периоде жизни наблюдался у 20,0% детей 3 группы Врожденный везикулопустулез и пневмония имели место лишь у детей от матерей 3 группы (8,0%)

Желтухи в периоде новорожденно ста являлись наиболее частым синдромом и встречались у 63,3% всех родившихся детей Физиологическая желтуха одинаково часто имела место во всех группах детей

Симптомы поражения ЦНС - самые ранние признаки внутриутробного инфицирования ребенка - имели место не только у детей, перенесших асфиксию, но и у родившихся в удовлетворительном состоянии и встречались в первые 3-4 дня жизни у 60,0% детей 3 группы, что достоверно выше этого показателя у детей группы контроля - 5,45% (р3.к < 0,001), детей 1 группы -21,0% (р,.3 < 0,001 ) и 2 группы - 37,0% (р2.3 < 0,01) В последующие дни жизни, несмотря на проводимую терапию, нарушение функционального состояния ЦНС приобретали у части детей устойчивый характер, а в ряде случаев наблюдалось нарастание неврологических симптомов

Во всех обследованных плацентах пациенток с хламидийной инфекцией присутствовали данные, подтверждающие наличие воспаления Следовательно, ни лечение антибиотиками с Вобэнзимом, ни традиционное лечение антибиотиками полностью не ликвидирует воспалительного процесса

Однако, комплекс лечебных мероприятий, состоящий из антибиотиков и энзимных препаратов, существенно влияет на гистоструктуру плацент возрастает число плацент с дефференцировкой, адекватной срокам гестации,

отмечается меньшая интенсивность воспалительной клеточной инфильтрации и деструктивных изменений, чаще сохраняются компенсаторные сосудистые реакции в виде гиперплазии и полнокровия капилляров терминальных ворсин субдецидуальных отделов, сосудов стволовых ворсин, увеличение в них числа капилляров и синцитиокапиллярных мембран, усиления васкуляризации ворсин хориона, наличие синцитиальных почек во всех частях последа

Подобное в наших исследованиях установлено в 80,7% случаев в последах пациенток 1 группы, тогда как во 2 группе этот показатель составил лишь 55,0%

Таким образом, иммуноморфологическое изучение плацент подтверждает целесообразность применения Вобэнзима у беременных с хламидийной инфекцией

ВЫВОДЫ

1 При хламидийной инфекции беременных имеют место функциональные и/или структурные изменения в системе мать-плацента-неродившийся ребенок, а именно ультразвуковые признаки вторичной ФПН, маркеры внутриутробного инфицирования, снижение гормонопродуцирующей функции плаценты, нарушенное кровообращение в маточных артериях и артерии пуповины, измененная реактивность сердечно-сосудистой системы неродившихся детей

2 Хламидийная инфекция изменяет иммунный статус женщин снижается концентрация и ^А, повышается уровень 1яМ, значительные изменения имеют место в клеточном звене иммунитета - на системном уровне снижается количество Т- и В-лимфоцитов, увеличиваются ЦТЛ, повышается готовность клеток к апоптозу, повышается содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней стадии активации лимфоцитов

3 Комплексное лечение хламидиоза антибиотиками с Вобэнзимом нивелирует маркеры внутриутробного инфицирования, ультразвуковые признаки вторичной плацентарной недостаточности, способствует повышению уровня плацентарных гормонов, в отношении иммунной системы оказывает

следующие основные эффекты стимулирует Т-лимфоциты (СДЗ+), Т-хелперы (СД4+), В-лимфоциты (СД19+), регулирует естественные киллеры (СД16+, СД56+), цитотоксические Т-киллеры (СД8+), m Fas молекулы и клетки, находящиеся на ранних этапах активации (СД25+), уменьшает сывороточный уровень провоспалительных цитокинов (IL-Ip)

4 Большинство детей, рожденных от матерей с хламидийной инфекцией при беременности, имеют высокий уровень катаболических процессов в организме, большие энергетические затраты, признаки недостаточности метаболизма, нарушения белкового, углеводного и липоидного обмена веществ Пренатальная гипотрофия, конъюнктивит, желтухи, симптомы поражения ЦНС, умеренная анемия, врожденный везикулопустулез и пневмония чаще встречаются у детей от матерей, не получавших комплексной терапии антибиотиками и Вобэнзимом

5 Во всех плацентах пациенток с хламидийной инфекцией присутствуют данные, подтверждающие наличие воспаления Однако гистоструктура плацент после комплексной терапии антибиотиками и Вобэнзимом существенно изменяется возрастает число плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, отмечается меньшая интенсивность воспалительной клеточной инфильтрации и деструктивных изменений, чаще сохраняются компенсаторные сосудистые реакции в виде гиперплазии и полнокровия капилляров терминальных ворсин субдецидуальных отделов, сосудов стволовых ворсин, увеличения в них числа капилляров и синцитиокапиллярных мембран, усиления васкуляризации ворсин хориона, наличия синцитиальных почек во всех частях последа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенные исследования позволяют рекомендовать препараты системной энзимотерапии для комплексного лечения хламидийной инфекции у беременных в амбулаторных и стационарных условиях

2 Курс терапии состоит из 10 дней лечения спирамицином по 3 млн ЕД 3 раза в сутки или вильпрафеном по 500 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней В

качестве бустер-терапии рекомендуется Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 40 минут до еды с достаточным количеством воды 14 дней

3 Критериями эффективности лечения с использованием терапии усиления следует считать нормализацию гормональных (уровень ПЛ и эстриола), иммунологических (Т- и В-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, ^О, ^М, ^А), ультразвуковых, допплерометрических и кардиотокографических показателей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Парейшвили В В , Козырина О Н , Кавинцова В Н Клиническое течение беременности и родов у женщин, страдавших урогениталышм хламидиозом В кн Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Проблемы и решения М , 2004 - С 6-7

2 Парейшвили В В , Козырина О Н Соматическое и репродуктивное здоровье женского потомства от матерей, страдавших невынашиванием беременности//Вестник Ивановской медицинской академии -2005 - №3-4 - С 86-89

3 Парейшвили В В , Козырина О Н, Лебедев В П , Кавинцова В Н Фетоплацентарная система у беременных женщин с хламидийной инфекцией В сб науч трудов «Современные проблемы материнства и детства» Иваново - 2005 - С 274-279

4 Козырина О Н, Парейшвили В В , Кавинцова В Н , Брагина Т В , Царькова Е Г К вопросу о причинах желтухи у детей, рожденных матерями с урогенитальной инфекцией В кн Актуальные вопросы акушерства Материалы конференции Саров, 2005 - С 30-31

5 Парейшвили В В , Козырина О Н Применение Вобэнзима при лечении беременных женщин с хламидийной инфекцией Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя» М, 2005-С 194-195

6 Козырина О Н, Парейшвили В В , Кавинцова В Н, Брагина Т В , Царькова Е Г Особенности лабораторной диагностики урогенитальной инфекции у беременных и новорожденных В кн Актуальные вопросы акушерства Материалы конференции Саров, 2005 - С 58-59

7 Козырина О Н, Парейшвили В В , Кислая Е М Особенности течения беременности и родов у женщин с урогенитальной инфекцией В кн Актуальные вопросы акушерства Материалы конференции Саров, 2005 - С 64-67

8 Козырина О Н , Парейшвили В В , Кавинцова В Н , Брагина Т В , Царькова Е Г Перинатальное поражение ЦНС у детей, рожденных матерями с урогенитальной инфекцией В кн Актуальные вопросы акушерства Материалы конференции Саров, 2005 - С 68-69

9 Парейшвили В В , Козырина О Н Системная энзимотерапия хламидийной инфекции у беременных/ЛЗестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии - 2006 - Выпуск №6

10 Козырина ОН, Лапочкина НП, Парейшвили В В Иммунные показатели у беременных с хламидийной инфекцией под воздействием антибиотиков и энзимотерапии//Вестник новых медицинских технологий -2007 - Т 14, № 2 - С 81-83

Отпечатано в ООО "Типография Икс-Пресс", г Иваново, пр Ленина, 31а, тел (4932)39-39-87 Подписано в печ 21 08 07 Тираж 100 экз Печать лазерная Бумага "Снегурочка" 80 гр ,ф А5

Основными задачами современного акушерства являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства.

Среди причин неблагоприятных исходов беременности для матери, неродившегося ребенка и новорожденного ведущее место принадлежит инфекционной патологии. При этом все большую роль приобретают инфекции, этиология которых связана с такими возбудителями, как микоплазмы, хламидии, вирусы [137, 64, 44, 120, 95, 71, 54]. Хотя заболевание у беременной нередко протекает бессимптомно, считают, что риск внутриутробного инфицирования неродившегося ребенка достаточно высок. Так, при хламидийной инфекции у матери вероятность ее передачи ребенку составляет 20-70%, при микоплазменной - 20-52%, герпетической - 25-57% [44, 133, 21, 22]. Внутриутробные инфекции часто определяют уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, являются причиной серьезных заболеваний неродившихся детей и новорожденных. Актуальность данной проблемы обусловлена не только существенными перинатальными потерями, но и тем, что у выживших детей с внутриутробной инфекцией очень часто в дальнейшем развиваются серьезные нарушения здоровья [139, 98, 53].

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных вопросам этиопатогенеза, диагностики и лечения хламидийной инфекции при беременности. Разработаны принципы и методы антибиотикотерапии [14, 48].

Тем не менее, поиск резервов повышения эффективности лечения данного заболевания продолжает оставаться одной из важнейших проблем акушерства и гинекологии.

Цель научного исследования

Усовершенствовать и научно обосновать комплексную терапию беременных женщин, страдающих хламидийной инфекцией, с использованием полиферментного препарата Вобэнзим.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение влияния системной энзимотерапии и традиционного лечения антибиотиками на клиническое течение и исходы беременности у женщин с хламидийной инфекцией.

2. Определить изменения в состоянии иммунного статуса организма беременных с хламидийной инфекцией под воздействием Вобэнзима и в процессе традиционного лечения антибиотиками.

3. Установить характер воздействия Вобэнзима и традиционного лечения на гормонопродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса (ФГЖ), маточно-плодово-плацентарную гемодинамику и функциональное состояние неродившегося ребенка у пациенток с хламидийной инфекцией.

4. Выяснить особенности морфологии последа при воздействии энзимотерапии.

5. Разработать и внедрить методику применения Вобэнзима при комплексном лечении беременных с хламидийной инфекцией.

Научная новизна:

1. Впервые у беременных с хламидийной инфекцией выявлено положительное влияние энзимотерапии на:

- иммунологические параметры: стимуляция Т-лимфоцитов - СДЗ+, Т-хелперов — СД4+, В-лимфоцитов - СД19+, регуляция естественных киллеров — СД16+, СД56+, цитотоксических Т-киллеров - СД8+, m Fas молекул и клеток, находящихся на ранних этапах активации - СД25+, уменьшение сывороточного уровня провоспалительных цитокинов - IL-1 (3;

- гормональные: повышение эстриола и плацентарного лактогена;

- гемодинамические: нормализация кровообращения в маточных артериях и артерии пуповины в 28-32 недели беременности;

- патоморфологические: возрастание числа плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, уменьшение интенсивности воспалительной клеточной инфильтрации и деструктивных изменений, сохранение компенсаторных сосудистых реакций.

2. Научно обоснована целесообразность применения Вобэнзима при комплексном лечении хламидиоза беременных.

Практическая значимость исследования

Практическому здравоохранению предложен метод лечения хламидиоза беременных с использованием энзимных препаратов в составе комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод комплексной терапии хламидиоза беременных внедрен в практику работы женских консультаций № 5 и 6, отделения патологии беременных родильного дома № 4, входящих в состав объединения МУЗ «Родильный дом № 4 г.Иваново», МУЗ «Городская клиническая больница № 8 г.Иваново».

Методические материалы и результаты работы используются на тематических циклах усовершенствования факультета профессиональной последипломной подготовки специалистов в ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Проблемы и решения» 16 апреля 2004г. Москва; на научно-практической конференции «Современные подходы в тактике ведения пациенток с ИППП в практике врача первичной медико-социальной помощи» 19 октября 2005г. Иваново; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства» 25 октября 2005г. Саров; на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА 18 января 2007г. (протокол № 1 от 18.01.2007); на межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА, кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики лечебного факультета, кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА 7 февраля 2007г. (протокол от 07.02.2007г.).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации, систематизация и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение Вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий у беременных с хламидийной инфекцией благоприятно влияет на показатели иммунологического статуса беременных и их детей, состояние фетоплацентарного комплекса, морфологию плацент и, как следствие, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.

2. В основе эффективности использования препарата Вобэнзим лежит адекватная коррекция Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, положительное влияние на гормонопродуцирующую функцию плаценты (увеличение уровней плацентарного лактогена и эстриола), маточно-плацентарно-плодовый кровоток, морфологическое состояние плацент, что обосновывает целесообразность применения системной энзимотерапии у беременных с указанной патологией.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. При хламидийной инфекции беременных имеют место функциональные и/или структурные изменения в системе мать-плацента-неродившийся ребенок, а именно: ультразвуковые признаки вторичной ФПН, маркеры внутриутробного инфицирования, снижение гормонопродуцирующей функции плаценты, нарушенное кровообращение в маточных артериях и артерии пуповины, измененная реактивность сердечно-сосудистой системы неродившихся детей.

2. Хламидийная инфекция изменяет иммунный статус женщин: снижается концентрация IgG и IgA, повышается уровень IgM; значительные изменения имеют место в клеточном звене иммунитета — на системном уровне снижается количество Т- и В-лимфоцитов, увеличиваются ЦТЛ, повышается готовность клеток к апоптозу, повышается содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней стадии активации лимфоцитов.

3. Комплексное лечение хламидиоза антибиотиками с Вобэнзимом нивелирует маркеры внутриутробного инфицирования, ультразвуковые признаки вторичной плацентарной недостаточности, способствует повышению уровня плацентарных гормонов; в отношении иммунной системы оказывает следующие основные эффекты: стимулирует Т-лимфоциты (СДЗ+), Т-хелперы (СД4+), В-лимфоциты (СД19+); регулирует естественные киллеры (СД16+, СД56+), цитотоксические Т-киллеры (СД8+), ш Fas молекулы и клетки, находящиеся на ранних этапах активации (СД25+), уменьшает сывороточный уровень провоспалительных цитокинов (IL-IP).

4. Большинство детей, рожденных от матерей с хламидийной инфекцией при беременности, имеют высокий уровень катаболических процессов в организме, большие энергетические затраты, признаки недостаточности метаболизма, нарушения белкового, углеводного и липоидного обмена веществ. Пренатальная гипотрофия, конъюнктивит, желтухи, симптомы поражения ЦНС, умеренная анемия, врожденный везикулопустулез и пневмония чаще встречаются у детей от матерей, не получавших комплексной терапии антибиотиками и Вобэнзимом.

5. Во всех плацентах пациенток с хламидийной инфекцией присутствуют данные, подтверждающие наличие воспаления. Однако гистоструктура плацент после комплексной терапии антибиотиками и Вобэнзимом существенно изменяется: возрастает число плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, отмечается меньшая интенсивность воспалительной клеточной инфильтрации и деструктивных изменений, чаще сохраняются компенсаторные сосудистые реакции в виде гиперплазии и полнокровия капилляров терминальных ворсин субдецидуальных отделов, сосудов стволовых ворсин, увеличения в них числа капилляров и синцитиокапиллярных мембран, усиления васкуляризации ворсин хориона; наличия синцитиальных почек во всех частях последа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать препараты системной энзимотерапии для комплексного лечения хламидийной инфекции у беременных в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Курс терапии состоит из 10 дней лечения спирамицином (ровамицином) по 3 млн. ЕД 3 раза в сутки или джозамицином (вильпрафеном) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней. В качестве бустер-терапии рекомендуется Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 40 минут до еды с достаточным количеством воды 14 дней.

3. Критериями эффективности лечения с использованием терапии усиления следует считать нормализацию гормональных (уровень ПЛ и эстриола), иммунологических (Т- и В-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов 1Ь-1(3, 1§М, ^А), ультразвуковых, допплерометрических и кардиотокографических показателей.