Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Этапное лечение женщин с опухолевидными процессами яичников

На правах рукописи

МЕДЖИДОВА КАРИНА КАМИЛЬЕВНА

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗСР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «13 » мая 2005 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 082. 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственною медицинского университета.

Буштырева Ирина Олеговна кандидат медицинских наук, Богданова Татьяна Викторовна

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

ШовкунВЛ.

w-ч Л1ьечва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последнее время встречается все больше научных работ, посвященных опухолям яичников (Бурдасов В.Н., 2000; Измайлов P.M.,2002; Кулаков В. И., Демидов В. Н., Терская Л. В. и соавт., 2002; Гатаулина Р. Г.,2003). Тем не менее, эта проблема продолжает оставаться актуальной, ввиду высокого процента мапигнизации опухолей яичников. Так, например, серозная папиллярная цистаденома подвергается злокачественной трансформации в 40-60%, муцинозная цистаденома - в 7-15%, эндометриоидная кистома - в 11-31% случаев. Частота запущенных случаев рака яичников составляет 66-88% по данным разных авторов (Ганиева Г.Ю., 1995; Ганцев Ш.Х., Новикова Е.Г., Ганиева Г.Ю., 1996; Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян J1.B., 1999; Candido Dos Reis FJ, Moreira de Andrade J, Bighetti S. , 2002). Обусловлено: анатомо-топографическим расположением яичников в глубине костного скелета и малого таза; отсутствием «анатомического футляра», что способствует росту опухоли, имплантации, метастазированию и развитию асцита; разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников; развитием рака яичников под маской другой болезни или в сочетании с опухолевидными процессами яичников. (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2001).

Из всех оперативных вмешательств, производимых на органах малого таза, на опухоли яичников приходится до 11-12%, и тенденции к снижению нет (Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К., Якимова H.A., 2001).

Среди объемных образований яичников особую группу по классификации ВОЗ занимают опухолевидные процессы яичников (Серов В.Н., Кудрявцева Л. И., 2001). Эти образования имеют внешнее сходство с доброкачественными опухолями яичников, но патоморфологическая их сущность глубоко различна (Хмельницкий O.K.,1994). Несмотря на то, что многие исследователи применяют в своих работах все более новые и чувствительные методы исследования, ошибки в дифференциальной диагностике имеют место (Измайлов P.M., 2002; Котрикадзе К.А., Сабахтарашвили М.А., Гвенетадзе A.M., 2002; Сидорова И. С., Гуриев Т.Д., Саранцев А.Н. и соавт., 2003)

В структуре оперативных вмешательств по поводу «опухолей яичников» 19,7% производится по поводу опухолевидных процессов (Серов В.Н., Кудрявцева Л. И., 2001). При своевременном выявлении и проведении консервативной терапии с учетом данных общеклинических и специальных методов исследования ОПЯ регрессируют. С другой стороны, в работах отдельных авторов указывается на то, что среди больных, которые в течение определенного времени лечились консервативно, прооперированных по поводу опухолевидных процессов яичников, в 1-5% встречаются истинные образования (Guerriero S, Ajossa S, Lai MP., 2003; Tsobanidou Ch, Dermitzakis G., 2003)

В литературе нет убедительных данных за возможное развитие рака яичников из ретенционных образований. Однако нередко трудно провести дифференциальную диагностику их со чппь-ацтггпры^щ рпоцессом в яичнике. Поэтому женщин с ретенционными кф^Мн НАМИМПЛММк'гменопау-

I БИБЛИОТЕКА i

3 '-¿зет

зальном возрасте необходимо относить к группе повышенного риска по возможному выявлению у них рака яичников. (Полякова В. А., 2001).

Актуальность совершенствования методов ранней диагностики любых объемных образований яичников определяется высоким процентом (80%) больных, поступающих с распространенными формами рака яичников, что зачастую связано с поздней диагностикой заболевания (Полякова В.А., 2001). С одной стороны это определяется отсутствием патогностических симптомов, характерных для ранней стадии рака яичников (Макаров О.В., Борисен-ко С.А., 1996; Bourne Т.О.,Tailor A.,Hacket Е.,Campbell S., 1995).

Поэтому на сегодняшний день проблема ранней дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников является чрезвычайно актуальной и сложной.

Проблема опухолевидных процессов яичника является актуальной и в связи с «помолодением» этого заболевания. Среди детей, поступающих в стационар с диагнозом «острый аппендицит», кистозные образования яичников составляют 25,4%. При этом правильный диагноз на догоспитальном этапе выставляется в 7-10% (Ярославский В. К., Гуркин Ю. А., 1997)

Вышеперечисленное подчеркивает необходимость систематизации клинико-диагностических подходов в отношении опухолей и опухолевидных процессов яичников, разработки четких критериев дифференциальной диагностики и лечения больных с образованиями яичников на разных этапах.

Цель: Повышение эффективности диагностических подходов и лечебных мероприятий у женщин с ОПЯ.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эпидемиологию опухолевидных процессов яичников и определить удельный вес этой патологии в структуре гинекологических заболеваний.

2. Оценить состояние репродуктивной функции у пациенток с различными нозологическими формами опухолевидных процессов яичников.

3. Выявить особенности изменения гормонального профиля у пациенток, страдающих различными нозологическими формами опухолевидных процессов яичников.

4. Оценить информативность и практическую значимость комплекса специальных методов исследования в диагностике различных нозологических форм опухолевидных процессов яичников.

5. Разработать алгоритм обследования пациенток с опухолевидными процессами яичников и определить этапность проведения лечебных мероприятий.

Научная новизна работы:

Впервые показано, что длительность патологического воздействия опухолевидных процессов яичников и нарушений в уровнях гонадотропных

гормонов являются неблагоприятными прогностическими маркерами нарушений репродуктивной функции и способствуют развитию патологических процессов эндометрия в 63% случаях.

Выявлены характерные изменения гормонального профиля у пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников различной нозологической принадлежности.

Практическая значимость работы

Ультразвуковой (трансвагинальный) и допплерометрический методы исследования являются высокоинформативными в диагностике опухолевидных процессов яичников, выполнение которых в комплексе с основными этапами предложенного алгоритма обследования, повышает точность диагностики патологического процесса до 99,9%.

Соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению больных с опухолевидными процессами яичников и снижает частоту оперативных вмешательств, приводящих к потере репродуктивной функции.

Внедрение результатов работы в практику

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе монография «Кисты яичников». Разработанный алгоритм обследования и лечения женщин с ОПЯ внедрен в практическую работу гинекологических отделений Республиканской клинической больницы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения ДГМА, научной лаборатории проблем репродукции ДНЦ РАМН, сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, Ассоциации акушеров - гинекологов РД.

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1 У пациенток репродуктивного возраста удельный вес опухолевидных процессов яичников в структуре гинекологических заболеваний составляет 20,9%. Наиболее часто встречающейся нозологической формой длительно существующих ОПЯ являются фолликулярные кисты (43,5%).

2 Длительность существования и их нозологическая принадлежность определяет выраженность нарушений репродуктивной функции у пациенток с опухолевидными процессами яичников

3 Изменения уровней гонадотропных гормонов у пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников, зависят от их нозологической

принадлежности и наиболее выражены у больных с ретенционными серозными кистами.

4 Ультразвуковой (трансвагинальный) и допплерометрический методы исследования являются высокоинформативными в диагностике опухолевидных процессов яичников и позволяют повысить точность диагностики патологического процесса до 99,9%.

5 Длительное существование опухолевидных процессов яичников наряду с нарушениями гормонального профиля являются неблагоприятными прогностическими признаками развития патологических состояний эндометрия, встречающихся в 63% случаев.

6 Внедрение разработанного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников и снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств, приводящих к потере репродуктивной функции.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), клинической характеристики материала и методов исследования (глава II), изложения полученных результатов и их обсуждения (глава III, IV), выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 128 отечественных и 120 иностранных источников. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 26 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами нами обследовано 180 женщин с опухолевидными процессами яичников. Основными критериями отбора в исследуемые группы были: репродуктивный возраст женщин, наличие опухолевых образований яичников, отсутствие эффекта от длительно проводимой консервативной терапии.

Основную группу составили 110 женщин (средний возраст = 27,8+2,4), которым проводилось комплексное обследование и лечение с применением эндоскопических методов. Группу сравнения составили женщины (п=70, средний возраст = 29,2+2,1), прооперированные по поводу опухолевидных процессов яичников, которым было проведено традиционное обследование.

Материал для основной группы и группы сравнения собран на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПО ДГМА в гинекологических отделениях г. Махачкала.

В ходе выполнения работы осуществлялись следующие методы исследования:

Общеклиническое обследование с оценкой гинекологического статуса с акцентом на длительность заболевания.

Лабораторные методы исследования включали оценку гормонального профиля (п=110).

Определение уровня гормонов в сыворотке крови производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для определения в сыворотке крови уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ имелись наборы реагентов, отдельно для каждого из гормонов, идентичные по составу с одинаковым принципом работы: «Стероид ИФА - прогестерон - 0,1», «Го-надотропин ИФА - ФСГ», «Гонадотропин ИФА-ЛГ», «ИФА - пролактин -01».

Эхографическое исследование выполнялось при помощи ультразвуковых приборов фирмы "Aloka" SSD — 650 с использованием трансабдоминального (п=70) и трансвагинального (п=110) высокоразрешающих электронных датчиков частотой 3,5 и 5 Мгц.

Допплерографическое исследование кровотока осуществлялось при помощи ультразвукового аппарата «Toshiba 140 А/С», с использованием датчика, 3,5 Мгц (секторальный датчик) при работе эхоскопа в режиме «duplex-high pulse». При этом обращали внимание на наличие кровотока в капсуле опухолевидного образования, оценивалась геометрия сосуда, характер кровотока, наличие сосудистых локусов, кровоток в перегородках и папиллярных разрастаниях в образовании. В качестве основного показателя кровотока определялась максимальная артериальная скорость (MAC), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) (п=110).

Компьютерная томография проводилась на аппарате «Somaton CRX» фирмы «Simens» (Германия) (матрица 256x256, время сканирования 3-5, толщина среза 8 и 8 мм). В сканплан были включены не только малый таз, но и область почек(п=10).

Гистероскопия была включена в план обследования пациенток с ОПЯ для исследования состояния полости матки (п=67).Вы поднялось исследование с использованием жидких сред в операционной под внутривенным ка-липсоловым наркозом с использованием гистероскопа фирмы «Storz» (Германия).

Диагностическое выскабливание полости матки осуществлялось при подозрении на патологию эндометрия, после чего было проведено патоморфо-логическое исследование (п=68).

Лапароскопия проводилась с применением видеолапароскопического оборудования и инструментария фирм «Storz» и «Dufner» (Германия), лазерного аппарата «Sharplaser 65» фирмы «Sharplan» (Израиль) (в основной группе п= 106, в контрольной группе п=68).

Для статистического анализа изучаемого материала были разработаны специальные компьютерные программы. Для этого использовали СУБД Visual FoxPro 3.0, а также электронные таблицы MS Excel 2000. Часть расчетов произведена по программе Стентона Гланца БИОСТАТ 4.03.

Результаты собственных исследований

Нами ретроспективно были проанализированы истории болезни женщин, прооперированных в отделении эндоскопии центральной клинической больнице. Ретроспективный анализ показал следующее: в 1998 г. на базе центральной клинической больницы проведено 442 операции лапароскопическим доступом. Из них 64 лапароскопических операций по поводу опухолевидных процессов яичников, что составило 14,2%. В 1999 г. из 429 лапароскопических операций 90 проведено по поводу ОПЯ (20, 97%). В 2000 г. было проведено 475 операций лапароскопическим доступом, из них 70 женщин прооперировано по поводу опухолевидных процессов яичников (14,7%). В

2001 г. из 410 лапароскопических операций по поводу ОПЯ - 86 (20,9%). В

2002 г. из 405 операций 85 по поводу ОПЯ (21,9%).

Полученные данные демонстрируют заметный рост не только опухолевидных процессов яичников в структуре гинекологических заболеваний, но и повышение процентного соотношения операций по поводу ОПЯ к общему числу гинекологических операций.

По нашим данным процент оперативных вмешательств по поводу ОПЯ составил 21,9%. Для выявления причин роста опухолевидных процессов яичников и поиска путей повышения эффективности лечения кистозных образований нами проведены дальнейшие исследования пациенток в группах.

При анализе данных медицинской документации нами получены следующие результаты: среди больных основной группы гистологически подтвержденные фолликулярные кисты были выявлены в 47 случаях (44,7%), контрольной группы - у 27 больных (42,2 %).В основной группе пациенток с кистами желтого тела было - 18 (17,1%), в контрольной группе - 16 (25,0%). Параовариальные кисты были обнаружены в 24 случаях в основной группе, что составило 22,8%, в контрольной группе - 10 (15,6%). Ретенционные серозные кисты гистологически верифицированы у 12 пациенток основной группы (11,4%), контрольной группы - 10 (15,6%).

В 11 случаях у больных основной группы кистозные образования гистологически расценены как истинные опухоли. Это составило 10 % от общего числа больных, включенных в основную группу. В контрольной группе истинные опухоли выявлены в 7,2% случаев.

В раннем репродуктивном возрасте чаще выявлялись параовариальные кисты. В обеих обследуемых группах эта нозологическая форма кист обнаружена у самых молодых пациенток. Кисты желтого тела возникали в активном репродуктивном периоде при наличии двухфазного менструального цикла. Фолликулярные кисты наиболее часто выявлены у пациенток в возрасте около тридцати лет. Ретенционные серозные кисты в обеих группах выявлены у пациенток старшего возраста.

Так, на основании наших данных можно предположить, что возраст больных, в котором у них появилось опухолевидное образование яичника, можно рассматривать как относительный фактор риска для каждой из нозологических форм кист. Кроме того, это можно учитывать при проведении

дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе обследования. Безусловно, данный фактор может быть рассмотрен лишь как относительный, учитывая, что за основу взят средний возраст обследуемых больных.

Нарушения менструального цикла имели место у 54,9% пациенток основной группы и у 42,8% пациенток контрольной группы

Так, при анализе нарушений менструального цикла у пациенток с фолликулярными кистами, нами не выявлено четкой зависимости, характерной для данной нозологической формы кист. Наличие параовариальных кист у пациенток практически не сопровождалось нарушениями менструального цикла. Нерегулярные менструации были, в основном, характерны для пациенток с кистами желтого тела. У пациенток с ретенционными серозными кистами нарушения менструального цикла встречались редко. В основном, это были нарушения по типу гипоолигоменореи.

Наиболее часто нарушения менструального цикла имелись у пациенток с фолликулярными кистами.

При изучении репродуктивной функции женщин с ОПЯ нами отмечено, что в обеих исследуемых труппах был высокий процент фертильных женщин. В основной группе это составило 92,3%, в контрольной группе - 92,0%. Также в обеих исследуемых группах практически все женщины, имеющие беременности, имели также аборты в анамнезе. Нами не выявлена зависимость возникновения кист после самопроизвольных или медицинских абортов. На основании этого нельзя считать причиной возникновения кист яичника инструментальное вмешательство. Однако, все женщины, у которых кистозное образование возникло после аборта отмечают, что не получали корригирующей гормональной терапии в постабортном периоде. Основываясь на приведенные выше данные, мы не считали возможным расценить аборты и связанные с ними гормональные нарушения, как причину возникновения ОПЯ.

Нами выявлен большой процент бесплодия у пациенток в исследуемых группах. Причем оценка частоты бесплодия у пациенток в зависимости от нозологической принадлежности кист показала, что наибольший процент бесплодия был у пациенток с ретенционными серозными кистами (40%). Далее, по убывающей, располагаются пациентки с фолликулярными кистами (35,5%), кистами желтого тела (25,5%), параовариальными кистами (11,7%). Получилась картина, обратно пропорциональная частоте встречаемости кист в возрастных группах.

Из лабораторных данных наибольшие изменения выявлены нами при исследовании гемостазиограммы, в гормональных анализах.

При анализе гемостазиограмм имела место гиперкоагуляция, которая выявлена в основной группе у 28,9% пациенток, в контрольной группе - у 28,5% женщин. Имея такой высокий процент гиперкоагуляции в группах, мы предполагаем, что нарушения в свертывающей системе крови являются дополнительным фактором, провоцирующим развитие кист яичников. Имеющаяся гиперкоагуляция может быть следствием местного воспалительного процесса, развившегося при инвазии патогенной микрофлоры. Ведь при

этом происходит усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов, отложение фибрина во внесосудистое пространство и сосуды пораженного органа. В дальнейшем усугубляются процессы деструкции в тканях, нарастают нарушения микроциркуляции. При прогрессировании процесса происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации. Параллельно с экссудацией в очаге воспаления формируются процессы пролиферации (Стри-жаков А.Н., Давыдов А., И., Белоцерковцева А.Н., 2000). В подтверждение предположений о нарушениях на местном уровне являются имеющиеся в нашем исследовании заключения патоморфологических исследований оперативно удаленных кистозных образований, где описаны нарушения кровообращения и склероз капсулы в кистах. При патоморфологическом исследовании удаленных опухолевидных образований в кистах желтого тела выявлено нарушение кровообращения.

При проведении анализа результатов гормональных исследований нами выявлены изменения у пациенток с фолликулярными кистами. Характерным было снижение уровня лютеинизирующего гормона в первую фазу менструального цикла, при этом уровень фолликулостимулирующего гормона был несколько выше нормы. Уровень эсградиола в I фазу менструального цикла был равен или несколько выше нормы. Прогестерон в I фазу был ниже нормы. Уровень пролактина находился в пределах нормы.

Мы обратили внимание на то, что у пациенток с кистами желтого тела были выявлены гормональные изменения, аналогичные для женщин, имеющих фолликулярные кисты, но с меньшей степенью выраженности. Это по результату, полученному при выведении среднего значения. При детальном же рассмотрении медицинских карт больных изменения были характерны для 34% пациенток основной группы с кистами желтого тела, которые проявлялись снижением уровня прогестерона во II фазу менструального цикла, незначительное снижение эстрадиола в I фазу. В этой подгруппе также были пациентки, у которых кисты желтого тела возникли при однажды имеющей место задержке менструации от 2 нед. до 2-3 месяцев. При этом тест на беременность был отрицательный. Такие пациентки попадали в стационар с сильными болями с клиническими проявлениями заболевания, характерными для внематочной беременности. Без проведения дополнительных методов исследования здесь возможны диагностические ошибки и неоправданное оперативное вмешательство.

Фолликулярные кисты появляются у женщин с нарушенным процессом овуляции, длительная персистенция фолликула постепенно приводит к образованию кисты, заметно увеличивающейся после каждого менструального цикла. При анализе гистологических заключений нами было отмечено, что фолликулярные кисты яичников сочетаются со склерозом яичника. Во многих случаях удаленные кисты были со склерозированной стенкой. Размер таких образований не превышал 3-4 см, а длительность заболевания была 1-2 года. Такие пациентки получали консервативную терапию на догоспитальном этапе, эффекта от которой не было.

Анализируя данные гормональных исследований в подгруппе пациенток с параовариальными кистами, нами получены достаточно разноречивые данные. При подсчете среднего значения уровня гормонов нами выявлено, что для женщин с параовариальными кистами характерно повышение уровня фолликулостимулирующего гормона при нормальном уровне лютеинизи-рующего гормона. Уровень эстрадиола был в норме почти у всех пациенток. Уровень прогестерона был близок к норме.

Нами отмечено, что соотношение гонадотропных гормонов у пациенток с параовариальными кистами нарушено. При наблюдении пациенток с параовариальными кистами, нами не выявлено других отклонений от нормы. На основании этого мы можем предположить, что причина возникновения пара-овариальных кист в нарушении соотношения гонадотропных гормонов.

На основании данных проведенного исследования нами выявлено у пациенток с ретенционными серозными кистами изменения в соотношении ЛГ и ФСГ. При этом наиболее часто уровень фолликулостимулирующего гормона был повышен при нормальном значении лютеинизирующего гормона. При повышенном уровне эстрадиола и нормальном уровне пролактина выявлена гипопрогестеронемия во II фазу менструального цикла.

Таблица 1. Параметры гормонального профиля у пациенток с ОПЯ.

ФСГ МЕ/л ЛГ МЕ/л Е2 пг/мл Прогестерон нмоль/л Пролактин мМЕ/л

Норма 3,5 6,5 30-120 2,0-2,4 105-504

Фолликулярные кисты 4,4 3,5 140 1,8 254

Кисты желтого тела 4,5 5,6 120 2,4 255

Пара-овариальные кисты 5,5 6,5 131 2,07 258

Ретенционные серозные кисты 5,9* 7,8* 160 1,7 278

*- р<0,05 - достоверные отличия по сравнению с подгруппой фолликулярных

кист.

При исследовании состояния эндометрия, нами выявлен достаточно высокий процент гиперпластических процессов эндометрия. Не исключено, что эти изменения эндометрия характерны для сопутствующей кистозным образованиям в некоторых случаях миомы матки. У нас есть 11 наблюдений в I группе и 5 во II группе за пациентками, у которых имелось сочетание миомы матки с кистозным образованием. Тем не менее, есть карты пациенток с ОПЯ, имеющих нарушения менструального цикла. Патология эндометрия (гиперплазия) выявлена у пациенток в возрасте старше 30 легг, длительность существования ОПЯ у которых не менее одного года. Наиболее часто патология эндометрия выявлялась у пациенток с фолликулярными кистами, особенно при сочетании с миомой матки, склерокистозом яичника. Наименее часто патология эндометрия имела место у пациенток с кистами желтого тела.

Таблица 2. Изменения эндометрия у пациенток с ОПЯ.

Данные гистологического исследования Фолликулярная киста Киста желтого тела Параовари-альная киста Ретенционная серозная киста

норма п % п % п % п %

12 39% 7 58% 1 9% 5 50%

эндометрит 8 26% 5 42% 6 55% 10 40%

гиперплазия эндометрия 8 26% _ _ 4 36% 4 10%

полипоз 3 9% - - - -

При анализе ультразвуковых исследований нами выявлено, что фолликулярные кисты на сканограммах определялись преимущественно как круглые, реже овальной формы образования, расположенные, в основном, сбоку или сзади от матки. В отдельных наблюдениях они локализовались выше дна матки ближе к одному из ее углов. Внутренняя поверхность кист ровная, гладкая. В наших наблюдениях капсула фолликулярных кист была 1- 4мм. Внутреннее строение фолликулярных кист, как правило, однородное и анэхо-генное (78,7%). Диаметр кист варьировал от 2,5 до 11 см, однако, в подавляющем большинстве случаев их величина составляла 3 — 8см. Обычно кисты были одиночными. Иногда могло отмечаться кровоизлияние в полость кисты. В таких случаях внутреннее строение кисты приближалось к кистам желтого тела (21,3%).

Кисты желтого тела по результатам наших исследований располагались, в основном, сбоку и сзади от матки. Стенка их толстая - 2-6 мм. Величина кист варьировала от 3 до 6 см. При трансвагинальной эхографии кисты желтого тела визуализировались как однокамерные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, внутренний и наружный контур ровный, содержимое - однородное (27,8%). Неоднородное содержимое определялось у 72,2 % женщин с кистами желтого тела.

Диагноз параовариальной кисты устанавливался на основании визуализации тонкостенной высоко расположенной кисты и обоих яичников. Расположение параовариальных кист было сбоку и кпереди от матки. В наших наблюдениях размер параовариальных кист был от 3 до 12 см, толщина капсулы этих образований была 2-6 мм. Неоднородное внутреннее содержимое имело место у 25% пациенток, у 75 % женщин содержимое параовариальных кист было однородным.

При проведении допплерометрического исследования у 9 пациенток основной группы с кистами желтого тела визуализировался кровоток в капсуле образования. Длительность заболевания у пациенток с сохраненным кровотоком в капсуле не превышала пяти-шести месяцев.

При фолликулярных кистах, то нами практически не зарегистрирован кровоток в капсуле образования. В единичных случаях отмечался «бедный» низкоинтенсивный кровоток.

В качестве дополнительных методов исследования с целью дифференциальной диагностики нами также была произведена компьютерная томография 10 пациенткам основной группы. Критериями отбора явились: возраст женщин старше 40 лет, имеющиеся нарушения менструального цикла, длительность заболевания не менее 1 года. При этом размер кистозного образования не превышал 5см в диаметре.

На КТ фолликулярная киста визуализировалась в виде жидкостного образования с тонкой стенкой. Киста желтого тела имела неправильный контур, толстую стенку и сигнал высокой интенсивности на Т1. Параовариапьная киста имела вид однокамерного жидкостного образования с тонкой стенкой, расположенного отдельно от яичника.

В условиях современного времени при производстве гистероскопии перед диагностическим выскабливанием повышается информативность оценки состояния полости матки. При этом создается возможность взятия диагностического соскоба из наиболее патологически пораженных участков эндометрия, а также произвести контрольную гистероскопию при необходимости оценки качества выскабливания. Исследование выполнялось у пациенток с ОПЯ, имеющих нарушения менструального цикла, вне зависимости от возраста, размера образования, длительности заболевания.

Полученные результаты патоморфологического исследования диагностического соскоба эндометрия, которое производилось непосредственно после гистероскопии, практически соответствовали заключению гистероскопии. Исходя из имеющихся данных, мы считаем, что женщинам с кистозны-ми образованиями яичников целесообразно проводить гистероскопию при

имеющихся нарушениях менструального цикла, и только при подозрении на гиперпластический процесс эндометрия после гистероскопии производить диагностический соскоб из полости матки с последующим гистоисследова-нием. На основании результатов нашего исследования были определены показания к гистероскопии у женщин с ОПЯ:

- возраст до 30 лет при имеющихся нарушениях менструального цикла ' и наличии образования в течение не менее 1 года;

- возраст от 30 до 35 лет при нарушениях менструального цикла вне зависимости от длительности существования кистозного образования;

- в возрасте 35 до 40 лет производить гистероскопию при длительности существования кистозного образования более 6 мес., даже при отсутствии нарушений менструального цикла;

- всем пациенткам с кистозными образованиями старше 40 лет;

- при сочетании ОПЯ с миомой матки и эндометриозом.

Консервативная терапия проводилась с учетом выявленности нарушений

в системе гемостаза, гормонального профиля, данных микроскопических исследований вагинального отделяемого.

Антибактериальная терапия была назначена только пациенткам с сопутствующим воспалительным процессом гениталий с учетом чувствительности к антибиотикам.

В плане рассасывающей терапии применяли микроклизмы с 1% KJ -50,0 и 1% тиосульфатом Na - 50,0. микроклизмы назначались пациенткам на ночь поочередно. Длительность курса лечения 20 дней.

Учитывая имеющиеся изменения иммунного статуса у пациенток с ОПЯ, в план консервативной терапии был включен препарат Виферон. Действие препарата обусловлено входящими в его состав человеческого рекомбинант-ного интерферона альфа 2Ь, токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты. Виферон назначался по 150 000 ед в течение 10 дней.

С целью улучшения микроциркуляции за счет влияния на тромбоциты и реологические свойства крови в план консервативной терапии включен был препарат Вобэнзим. Кроме того, Вобэнзим обладает противоотечным, противовоспалительным и вторично анапьгезирующим действием. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначался также трентал по 1 тб х 3 р в день.

В соответствии с выявленными гормональными нарушениями проводилась коррекция гормонального статуса.

Из физиотерапевтических методов применяли электрофорез KJ - 10%. Курс составил 10 процедур. Продолжительность процедуры - 15 минут. Так- •

же применяли лазеротерапию интравагинально. Курс—15 сеансов.

Положительный эффект от проведения консервативной терапии мы на- ^

блюдали у пациенток, у которых длительность заболевания не превышала шести месяцев. У этих пациенток при допплерометрическом исследовании визуализировался кровоток в капсуле образования. У пациенток, у которых отмечен положительный эффект от консервативной терапии, при отсутствии кровотока в капсуле образования толщина стенки кисты была не более 1-2

мм. Из нарушений менструального цикла имели место дисменорея, нерегулярный менструальный цикл. Гормональных изменений у таких женщин либо не выявлено, либо они были незначительные. Причем, коррекция гормонального статуса проводилась после подтвержденном при ультразвуковом исследовании начале регресса кистозного образования.

Таким образом, на основании наших наблюдений показаниями для проведения консервативной терапии ОПЯ являются: длительность заболевания не более шести месяцев, толщина капсулы образования не более 2 мм, наличие кровотока в капсуле образования, размер образования не более 6 см, отсутствие нарушений менструального цикла, отсутствие, либо незначительные изменения гормонального статуса. При изменении одного из этих факторов проводить консервативную терапию кистозного образования, по нашему мнению, нецелесообразно ввиду неэффективности.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии больные были подвергнуты оперативному лечению.

Объем оперативного вмешательства при ОПЯ в наших наблюдениях определялся в зависимости от возраста женщины, длительности существования заболевания, степени поражения яичника, наличия сопутствующей гениталь-ной патологии.

В основной группе 94 пациенткам произведена лапароскопия, 8 пациенток - лапаротомия, 4 женщины основной группы после дополнительного обследования в стационаре получали консервативную терапию, на фоне которой наблюдался регресс образования. Лапароскопическая операция произведена не только с диагностической, но и с лечебной целью.

В контрольной группе 4 пациенткам произведена лапаротомия, 66 пациенткам лапароскопия.

Интраоперационно фолликулярные кисты имели тонкую стенку, через которую просвечивало прозрачное содержимое. Собственная связка была не изменена. Ход сосудов мезоовариума не изменен. Кисты желтого тела имели желтоватое содержимое, иногда с примесью крови.

Во время лапароскопической операции производилась овариоцистоско-пия с целью оценки внутренней выстилки капсулы.

Фолликулярные и параовариальные кисты имели гладкую внутреннюю поверхность. Внутренняя стенка кисты желтого тела имела разную лапароскопическую картину в зависимости от содержимого кисты. Но никогда при этом не было сосочковых разрастаний внутри кист.

Важным этапом в диагностике и лечении кистозных образований яичников является лапароскопия. Во время лапароскопии мы имели возможность визуально оценить имеющееся кистозное образование, определить состояние яичника с имеющимся образованием, выявить сопутствующую патологию и провести своевременную хирургическую коррекцию с минимальной степенью травмирования пораженного органа и организма женщины в целом.

Во время лапароскопии нами выявлены сопутствующие кистозным образованиям другие заболевания, выявить которые на догоспитальном этапе не всегда представлялось возможным. К таким заболеваниям относятся вари-

козное расширение вен малого таза, спаечный процесс в малом тазу, склеро-кистоз яичника, миома матки.

Таблица 3. Сочетание ОПЯ с другой генитальной патологией

Патология гениталий Основная группа Контрольная гр

абс % абс %

спаечный процесс 27 26,9% 14 20,5%

склерокистоз 15 14,4% 7 10,2%

варикозное расширение вен малого таза 3 2,8% 4 5,8%

воспалительный процесс 6 7,7% _ __

миома матки 11 10% 5 7,4%

Во время лапароскопии помимо лечения основного заболевания производилась коррекция сопутствующей патологии.

Цистэктомия проведена 62,8% пациенток. Цистэктомия произведена была после коагуляции ткани яичника над кистой на протяжении 1,5-2см (moho- или биполярным коагулятором) и разреза по периметру образования. При этом целостность кисты сохранялась. Края раны захватывались зажимами и разводились для последующей энуклеации объемного образования. После вылущивания осматривалось ложе удаленного образования, проводился гемостаз. Кровоточащие ткани коагулировались биполярным электродом. Кисты, особенно размером более 8-10см, до вылущивания аспирировались во избежание их вскрытия. Функциональные и параовариальные кисты после их вылущения пунктировались и аспирировалось содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения их объема.

Резекция яичника произведена 30,8% случаев. После определения границ поражения яичника производилась резекция яичника в пределах здоровых тканей. При этом кистозное образование полностью удалялось.

Овариоэктомия произведена в 6,4% случаев. Овариоэктомию выполняли при помощи зажимов, моно - и биполярных щипцов, ножниц. Зажимом, введенным со стороны поражения, захватывали яичник или собственную связку яичника. Собственную связку яичника захватывали моно - или биполярным коагулятором, введенным с противоположной стороны. После коагу-

ляции собственную связку пересекали в непосредственной близости к яичнику. Затем его оттягивали и после предварительной коагуляции, пересекали мезоовариум. Ткани всегда пересекали после предварительной коагуляции. Кровопотеря была минимальна (5-15 мл). В конце вмешательства операционное поле тщательно осматривали на предмет возможного кровотечения, а сгустки аспирировали.

При сравнении полученных результатов лучевых методов исследования в группах налицо более высокая точность диагностики при трансвагинальном УЗ-исследовании, динамическом наблюдении, применении в сочетании с УЗ-исследованием допплерометрическое исследование сосудов малого таза.

В основной группе при таком обследовании всем больным, за исключением одной, был поставлен правильный диагноз.

Имеющиеся ошибки в дифференциальной дооперационной диагностике кистозных образований у больных контрольной группы объясняются недостаточным обследованием на догоспитальном этапе. Всем больным интраопе-рационно была оказана должная помощь, проведена соответствующая реабилитация. Ошибки при проведении дифференциальной диагностики описаны многими авторами и по сей день имеют место.

Допплерометрическое исследование кистозных образований мы считаем необходимым при обследовании больных с кистозными образованиями яичников, особенно это необходимо при обследовании больных на уровне поликлиники, куда пациенты попадают первично в начальной стадии заболевания.

Практически не регистрируемый кровоток в капсуле кистозных образований среди стационарных пациенток, по-видимому, объясняется длительностью существования кист у больных, направленных на оперативное лечение.

В проанализированных нами литературных источниках компьютерная томография представлена как новый и высокоинформативный метод в диагностике различных заболеваний. В современных отечественных источниках имеются сведения о повышении диагностической ценности ОПЯ при небольших размерах образования. Используемая нами в плане обследования компьютерная томография не дала дополнительной ценной информации. Полученные данные были аналогичны данным УЗИ. Более того, последовательность УЗИ-ЦДК-лапароскопия имела более высокую диагностическую ценность.

На основании наших данных мы считаем целесообразным производить больным с кистозными образованиями гистероскопию, и только при картине гиперплазии эндометрия или полипоза эндометрия производить выскабливание эндометрия. Это, по нашему мнению, позволит избежать выскабливания полости матки без необходимости, и, наоборот, при необходимости после выскабливания патологически измененного эндометрия повысит эффективность послеоперационной гормонотерапии.

Важным этапом в диагностике и лечении кистозных образований яичников является лапароскопия.

Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией, выявленной интраоперационно, является спаечный процесс в малом тазу (26%). Рассечение спаек лапароскопическим доступом с последующим промыванием брюшной полости физраствором позволяет свести к минимуму образование спаек в послеоперационном периоде, восстановление анатомо-топографического соотношения органов малого таза, повышение качества хирургического лечения и снижения частоты рецидивов заболевания.

У больных, ранее прооперированных лапаротомическим доступом, нами выявлен во время лапароскопических операций спаечный процесс в малом тазу, который сам по себе является механическим препятствием для овуляции. В результате чего происходит увеличение яичника, образование и рост кистозного образования. В литературных источниках мы не обнаружили сведений о спаечном процессе как о факторе риска развития кистозных образований.

Оперативное лечение кистозных образований яичника лапаротомическим доступом является недопустимым, особенно у молодых пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию, а также у больных, страдающих бесплодием. Таким больным при отсутствии эндоскопической службы по месту жительства целесообразно рекомендовать оперативное лечение в условиях стационара, оснащенного высокотехнологичным оборудованием. Лишь в экстренных случаях, при перекруте кистозного образования, допустимо экстренное оперативное вмешательство лапаротомическим доступом при отсутствии эндоскопического оборудования.

Кроме того, лапароскопия позволяет проводить контроль качества лечения, с целью чего она проводится через 3,6,12 месяцев после оперативного вмешательства в зависимости от показаний.

В послеоперационном периоде больным, помимо общей реабилитационной терапии, желательно рекомендовать препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию, так как операция не только не улучшает показатели гемостазиограммы, но и сама по себе вызывает нарушения микроциркуляции пораженного органа, провоцирующие изменения гемостазиограммы.

В послеоперационном периоде больным необходима корригирующая гормонотерапия, проведение которой позволит снизить риск возникновения рецидивов заболевания, повысить репродуктивный потенциал женщин, качественный показатель здоровья, предупредить развитие доброкачественных опухолей и рака яичников.

Пациентки, имеющие в анамнезе ОПЯ, оперированные по данному заболеванию, должны быть отнесены к группе «риска» по возможному развитию у них доброкачественных опухолей и рака яичника и подвергнуты диспансерному наблюдению с ежегодным обследованием.

На основании наших наблюдений нами составлены алгоритмы обследования и лечения пациенток с опухолевидными процессами яичников.

1 ЭТАП Жалобы. Общий и гинекологический анамнез (акцент на длительность заболевания, возраст женщины, репродуктивную функцию, нарушения менструального цикла)

Общий и гинекологический осмотр. Лабораторные исследования, включая исследование гормонального статуса.

2 ЭТАП УЗИ гениталий (трансвагинальное), допплерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки.

3 ЭТАП Лапароскопия

4 ЭТАП Контрольная лапароскопия

Таблица 5. Алгоритм лечения пациенток с ОПЯ.

и — " —"

ПЕРВЫЙ ЭТАП. При впервые диагностированном кистозном образовании у пациенток без выявленных гормональных нарушений рекомендуется динамическое наблюдение в течение 3-х месяцев. При наличии нарушений в ге-мостазиограмме, необходимо назначение корригирующей терапии. У женщин старше 30 лет при впервые выявленном ОПЯ, имеющихся гормональных нарушениях, необходимо проведение консервативного лечения, включающего коррекцию гормонального профиля, рассасывающую терапию, назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию.

ВТОРОЙ ЭТАП. Оперативное лечение лапароскопическим доступом.

-о-

ТРЕТИИ ЭТАП. Реабилитационная терапия. Коррекция гормонального статуса до нормализации уровня гормонов репродукции. ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП. Диспансерное наблюдение

-о----------'— ■' .....- — .. _

ПЯТЫЙ ЭТАП. Контрольная лапароскопия по показаниям.

Выводы.

1 Удельный вес опухолевидных процессов яичников у пациенток репродуктивного возраста в структуре гинекологических заболеваний составляет 20,9%. Наиболее часто встречающейся нозологической формой длительно существующих ОПЯ являются фолликулярные кисты (43,5%).

2 Выраженность нарушений репродуктивной функции у пациенток с опухолевидными процессами яичников определяется длительностью существования и их нозологической принадлежностью.

3 Изменения уровней гонадотропных гормонов у пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников, зависят от их нозологической принадлежности и наиболее выражены у больных с ретенционными серозными кистами.

4 Высокоинформативными в диагностике опухолевидных процессов яичников следует считать ультразвуковой (трансвагинальный) и допплеро-метрический методы исследования, позволяющие повысить точность диагностики патологического процесса до 99,9%.

5 Длительное существование опухолевидных процессов яичников наряду с нарушениями гормонального профиля являются неблагоприятными прогностическими признаками развития патологических состояний эндометрия, встречающихся в 63% случаев.

6 Внедрение разработанного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников и снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств, приводящих к потере репродуктивной функции.

Практические рекомендации

1. Для диагностики кистозных образований необходимо сочетание метода УЗИ и ЦЦК. При подозрении на истинное образование лечение должно быть оперативным. Консервативное лечение ОПЯ должно быть комплексным, включающим рассасывающую терапию, физиотерапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию. При отсутствии регресса ОПЯ в течение 3-х месяцев, больная должна быть оперирована. Лечение проводится лапароскопическим доступом.

2. У всех пациенток с ОПЯ необходимо обследовать гормональный профиль. При выявлении гормональных нарушений необходимо проведение коррегирующей терапии. Коррекцию гормонального статуса должны получать пациентки, как на этапе консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде, если изменения гормонального статуса имеют место

3. В план обследования пациенток с ОПЯ должна быть включена гистероскопия. Показаниями для гистероскопии женщинам с ОПЯ являются:

- возраст до 30 лет при имеющихся нарушениях менструального цикла и наличии кистозного образования в течение не менее 1 года;

- возраст от 30 до 35 лет при нарушениях менструального цикла вне зависимости от длительности существования кистозного образования;

- в возрасте от 35 до 40 лет производить гистероскопию при длительности существования кистозного образования более шести месяцев, даже при отсутствии нарушений менструального цикла;

- всем пациенткам с кистозными образованиями старше 4о лет;

- при сочетании ОПЯ с миомой матки и эндометриозом.

4. Пациентки, с кистозными образованиями; оперированные по данному заболеванию, должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением ежегодного обследования.

5. С целью повышения качества лечения пациенткам проводится контрольная лапароскопия (особенно тем пациенткам, у которых выявлены во время первой операции спаечный процесс, склерокистоз яичника, сочетающийся с ОПЯ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Меджидова К.К. Сочетание опухолевидных процессов яичников с варикозным расширением вен малого таза.//Материапы V Российского форума «Мать и Дитя». - М. - 2003 - С.396

2. Меджидова К. К. Склерокистоз яичников как фактор риска развития фолликулярных кист.// Материалы V Российского форума «Мать и Дитя». - М. - 2003 - С.395.

3. Меджидова К. К. К вопросу о дифференциальной диагностике и лечении опухолевидных образований яичников.// Медицина, наука и практика. - Махачкала - 2004 - С.48-50.

4. Меджидова К. К. Изменения гормонального статуса у женщин с опухолевидными процессами яичников.// Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» - М. - 2004 - С.417.

5. Меджидова К. К., Омаров С.-М. А. Кисты яичников// Махачкала -2005- 192 с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л.

Заказ №492. Тираж 100 зкз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

-6991

PH Б Русский фонд

2006-4 4693

Актуальность проблемы.

В последнее время встречается все больше научных работ, посвященных опухолям яичников. Тем не менее, эта проблема продолжает оставаться актуальной. Прежде всего, ввиду высокого процента малигнизации опухолей яичников. Так, например, серозная папиллярная цистаденома подвергается злокачественной трансформации в 40-60%, муцинозная цистаденома - в 7-15%, эндометриоидные кисты - в 11-31% случаев [88, 229].

Частота запущенных случаев рака яичников составляет 66-88% по данным разных авторов[30,35, 125, 166, 242]. Это обусловлено:

1. анатомо-топографическим расположением яичников в глубине костного скелета и малого таза;

2. отсутствием «анатомического футляра», что способствует росту опухоли, имплантации, метастазированию и развитию асцита;

3. разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников;

4. развитием рака яичников под маской другой болезни или в сочетании с опухолевидными процессами яичников [96].

Из всех оперативных вмешательств, производимых на органах малого таза, на опухоли яичников приходится до 11-12%), и тенденции к снижению нет. [106]

Среди доброкачественных опухолей яичников особую группу по классификации ВОЗ занимают опухолевидные процессы яичников. Эти образования имеют внешнее сходство с доброкачественными опухолями яичников, но патоморфологическая их сущность глубоко различна[16, 88, 119]. Несмотря на то, что многие исследователи [108, 109, 112, 162, 164, 195, 245] применяют в своих работах все более новые и чувствительные методы исследования, ошибки в дифференциальной диагностике имеют место. [19, 127, 154, 196]

В структуре опухолей яичников 19,7% оперативных вмешательств производится по поводу опухолевидных процессов[106]. При своевременном выявлении и проведении консервативной терапии с учетом данных общеклинических и специальных методов исследования ОПЯ регрессируют[24, 39, 105, 126]. И, наоборот, в работах отдельных авторов [30, 248] указывается на то, что среди больных, прооперированных по поводу опухолевидных процессов яичников, в 1-5% встречаются истинные образования, которые в течение определенного времени лечились консервативно. Более того, в литературе имеются данные о выявленном при гистологическом исследовании раке яичника у больных, прооперированных по поводу опухолевидных образований яичников.[176, 242]

В литературе нет убедительных данных за возможное развитие рака яичников из ретенционных образований. Однако нередко трудно провести дифференциальную диагностику их со злокачественным процессом в яичнике[147, 164, 171]. Поэтому женщин с ретенционными кистами яичников в постменопаузальном возрасте необходимо относить к группе повышенного риска по возможному выявлению у них рака яичника. [118, 162]

Необходимо совершенствование методов ранней диагностики любых объемных образований яичников. Известно, что в настоящее время до 80% больных поступают с распространенными формами рака яичников [94] Это объясняется не только неэффективностью лечения, но и поздней диагностикой. [22] Запоздалость диагностики связана с отсутствием патогностических симптомов, характерных для ранней стадии заболевания. Ранняя дифференциальная диагностика имеет трудности. Поэтому на сегодняшний день проблема ранней диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников является чрезвычайно актуальной и сложной. [11, 19, 38, 63,67,171, 182, 247]

Проблема опухолевидных процессов яичника является актуальной и в связи с «помолодением» этого заболевания[28, 29, 44, 45, 46, 61, 64, 121, 128]. Среди детей, поступающих в стационар с диагнозом «острый аппендицит», кистозные образования яичников составляют 25,4%[27]. При этом правильный диагноз на догоспитальном этапе выставляется в 710% [29].

Поэтому возникает необходимость в систематизации обширного материала в отношении опухолей и опухолевидных процессов яичников, разработке четких критериев дифференциальной диагностики и лечения больных с доброкачественными образованиями яичников на разных этапах обследования.

Цель: Повышение эффективности диагностических подходов и лечебных мероприятий у женщин с ОПЯ

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эпидемиологию опухолевидных процессов яичников и определить удельный вес этой патологии в структуре гинекологических заболеваний.

2. Оценить состояние репродуктивной функции у пациенток с различными нозологическими формами опухолевидных процессов яичников.

3. Выявить особенности изменения гормонального профиля у пациенток, страдающих различными нозологическими формами опухолевидных процессов яичников.

4. Оценить информативность и практическую значимость комплекса специальных методов исследования в диагностике различных нозологических форм опухолевидных процессов яичников.

5. Разработать алгоритм обследования пациенток с опухолевидными процессами яичников и определить этапность проведения лечебных мероприятий.

Научная новизна работы:

Впервые показано, что длительность патологического воздействия опухолевидных процессов яичников и нарушений в уровнях гонадотропных гормонов являются неблагоприятными прогностическими маркерами нарушений репродуктивной функции и способствуют развитию патологических процессов эндометрия в 63% случаях.

Выявлены характерные изменения гормонального профиля у пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников различной нозологической принадлежности.

Практическая значимость работы

Ультразвуковой (трансвагинальный) и допплерометрический методы исследования являются высокоинформативными в диагностике опухолевидных процессов яичников, выполнение которых в комплексе с основными этапами предложенного алгоритма обследования, повышает точность диагностики патологического процесса до 99,9%.

Соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению больных с опухолевидными процессами яичников и снижает частоту оперативных вмешательств, приводящих к потере репродуктивной функции.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У пациенток репродуктивного возраста удельный вес опухолевидных процессов яичников в структуре гинекологических заболеваний составляет 20,9%. Наиболее часто встречающейся нозологической формой длительно существующих ОПЯ являются фолликулярные кисты (43,5%).

2 Длительность существования кист и их нозологическая принадлежность определяет выраженность нарушений репродуктивной функции у пациенток с опухолевидными процессами яичников

3 Изменения уровней гонадотропных гормонов у пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников, зависят от их нозологической принадлежности и наиболее выражены у больных с ретенционными серозными кистами.

4 Ультразвуковой (трансвагинальный) и допплерометрический методы исследования являются высокоинформативными в диагностике опухолевидных процессов яичников и позволяют повысить точность диагностики патологического процесса до 99,9%.

5 Длительное существование опухолевидных процессов яичников наряду с нарушениями гормонального профиля являются неблагоприятными прогностическими признаками развития патологических состояний эндометрия, встречающихся в 63% случаев.

6 Внедрение разработанного алгоритма обследования и соблюдение принципов этапности проведения лечебных мероприятий позволяет оптимизировать клинические подходы к ведению пациенток, страдающих опухолевидными процессами яичников и снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств, приводящих к потере репродуктивной функции.

Внедрение результатов работы. Разработанный алгоритм обследования и лечения женщин с ОПЯ внедрен в практическую работу гинекологических отделений Республиканской клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения ДГМА, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, научной лаборатории проблем репродукции ДНЦ РАМН, Ассоциации акушеров -гинекологов РД.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе монография «Кисты яичников».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), клинической характеристики материала и методов исследования (глава II), изложения полученных результатов и их обсуждения (главы III, IV), выводов и практических рекомендаций. Изложено на 161 странице машинописного текста. Список использованной литературы включает 128 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 26 рисунками.

выводы

1. В наших наблюдениях фолликулярные кисты составили 43,5 % в структуре ОПЯ. Кисты желтого тела обнаружены 21% случаев. Параовариальные кисты обнаружены в 18,2 % в структуре ОПЯ. Серозные кисты выявлены в 23,5% случаев.

2.Удельный вес ОПЯ в структуре гинекологических заболеваний составил 20,9%.

3. Применение комплекса диагностических методов в обследовании женщин с ОПЯ позволило поставить правильный диагноз в 99,9%. Основным в диагностике ОПЯ является метод УЗИ в сочетании с допплерометрическим исследованием сосудов малого таза.

4. ОПЯ являются гормонально зависимыми заболеваниями, вызванными сочетанием различных факторов. Длительное существование ОПЯ у женщин приводит к изменению у них гормонального статуса. У 63% женщин выявлены различные изменения эндометрия

5. При отсутствии регресса кистозного образования в течении 3-х месяцев, дальнейшее лечение должно быть оперативным. Предпочтение отдается оперативному лечению лапароскопическим доступом. В послеоперационном периоде необходима коррекция гормонального статуса, проведение системы реабилитационных мероприятий, профилактики рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики кистозных образований желательно сочетание метода УЗИ и ЦДК. При подозрении на истинное образование лечение должно быть оперативным. Консервативное лечение ОПЯ должно быть комплексным, включающим рассасывающую терапию, физиотерапию; препараты, улучшающие микроциркуляцию. При отсутствии регресса ОПЯ в течении 3-х месяцев, больная должна быть оперирована. Лечение проводится лапароскопическим доступом.

2. У всех пациенток с ОПЯ необходимо обследовать гормональный статус. При выявлении гормональных нарушений должна быть проведена соответствующая коррекция. Коррекцию гормонального статуса должны получать пациентки как на этапе консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде, если изменения гормонального статуса имеют место

3. Пациенткам с ОПЯ должна быть произведена гистероскопия. Показаниями для гистероскопии являются:

- возраст до 30 лет при имеющихся нарушениях менструального цикла и наличии кистозного образования в течении не менее 1 года;

- возраст от 30 до 35 лет при нарушениях менструального цикла вне зависимости от длительности существования кистозного образования;

- в возрасте от 35 до 40 лет производить гистероскопию при длительности существования кистозного образования более шести месяцев, даже при отсутствии нарушений менструального цикла;

- всем пациенткам с кистозными образованиями старше 4о лет; при сочетании с миомой и эндометриозом.

4. Пациентки, с кистозными образованиями; оперированные по данному заболеванию, должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением ежегодного обследования.

5. С целью повышения качества лечения пациенткам проводится контрольная лапароскопия (особенно тем пациенткам, у которых выявлены во время первой операции спаечный процесс, склерокистоз яичника, сочетающийся с ОПЯ).