Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Патогенетическое обоснование и терапевтическая коррекция нестабильности клеточного генома при ангине как стрептококковой инфекции (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО ИРИНА ЭДУАРДОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КЛЕТОЧНОГО ГЕНОМА ПРИ АНГИНЕ КАК СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

¡4.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Москва 2011

4852979

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Фазылов Вильдан Хайруллаевич Бри ко Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шабалина Светлана Васильевна Беляева Наталья Михайловна Еровиченков Александр Анатольевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « »_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболевания, вызванные стрептококком группы А, широко распространены во всем мире, а ангина среди стрептококкозов по частоте регистрации занимает первое место [Брико н.И. и соавт., 2006]. По данным ВОЗ около 616 млн. случаев стрептококковых тонзиллофарингитов ежегодно диагностируется среди всего населения планеты [Carapetis J., 2005]. В России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию [Покровский В.И. и соавт., 2006]. Исследования, проводимые в различных странах, указывают на рост заболеваемости населения стрептококковыми инфекциями и появление тяжелых форм заболевания, обусловленных изменчивостью возбудителя [Kaplan E.L., 1989; Dajani A.S., 1992; Bisno, 1995; Фа-зылов В.Х., 1996; Еровиченков A.A., 2003; Factor S.H., 2005; Shulman S.T., 2008]. Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения, что позволило ВОЗ рассматривать их в ряду актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного здравоохранения [WHO, 2005].

Формирование рецидивирующего течения стрептококковой ангины и частое развитие осложнений, несмотря на проводимую этиотропную терапию, позволяет предполагать наличие еще неизученных патогенетических механизмов в инфекционном процессе при данном заболевании.

Ведущим возбудителем ангины является Streptococcus pyogenes, оказывающий на организм разностороннее действие в связи с наличием множества факторов патогенности. Среди последних наиболее значимы экзотоксины (суперантигены), влияющие на тропные органы на рецепторном уровне, изменяя их функцию и обуславливая особенности клинического течения заболевания [Norgren M., Holm S., 1992; Mollick A. et al., 1993; Norrby-Teglund A., 1996; Cunningham M.D., 2000; Покровский В.И., 2006].

В научной литературе имеются сообщения, свидетельствующие о возможности инфекционных агентов, в том числе и S. pyogenes, вызывать поражения ядерных структур клеток [Manna G.K., 1975; Thelestam M, 1979; Rosin M.P. et al., 1994; Калинин Л.В., 1995; Чернова O.A., 1996; Hara-Kudo Y., 2001; Xiong M., 2001; Chen T.R., 2001; Ильинских H.H., 2005]. При этом формируется феномен нестабильности клеточного генома (НГ), который индуцируется многими экзо- и эндогенными факторами. Предполагается, что в формировании нестабильности генома участвуют несколько механизмов, три из которых наиболее значимы: во-первых, повышение интенсивности процессов мутагенеза в клетках организма; во-вторых — снижение эффективной работы геномпротек-торных систем; в третьих - накопление в периферической крови клеток с повреждениями в генетическом аппарате [Акифьев А.П., 1993; Семенов В.В., 1995,2007; Крыжановский Г.Н., 2001; Weitzman M.D., 2010].

При развитии инфекционного процесса в организме повышение интенсивности мутагенных процессов может быть вызвано действием самого возбудителя заболевания и его токсинов, активацией процессов перекисного окисле-

ния липидов, лекарственными препаратами, используемыми в лечении [Бе-киш В.Я., 2004; Mosovska S., 2010].

Формирование нестабильности клеточного генома при патологии может быть обусловлено снижением функциональной активности антиоксидантной системы, как геномпротекторной системы клетки [Порошенко Г.Г., 1995; Зенков Н.К., 2001; Ильинских H.H. и др., 2005; Будников Г.К., 2005]. Иммунная система, осуществляющая контроль генетического постоянства организма, при дисфункции ее факторов, способствует увеличению числа клеток с цитогенеггическими нарушениями [Burnet F.M., 1971; Кауфман P.C., 1989; Михайленко A.A., 2004; Notkins A.L., 2007; Зарецкая Ю.В., 2002]. Состояние генетически детерминированных ферментных систем биотрансформации, метаболизирующих лекарственные препараты, применяемые в лечении, определяет различную устойчивость к заболеваниям и эффективность проводимой терапии [Холодов J1.E. и др., 1985; Nelson D.R. et al„ 1993; Nebert D.W., 2001; Гармонов С.Ю., 2004; Кукес В.Г., 2008]. Отсюда понимание патогенеза ангины стрептококковой этиологии с позиции генетической концепции приобретает особое значение.

Актуальность поиска рациональных средств патогенетического лечения, направленных на «фармакологическую защиту генома» [Дурнев А.Д., 1998, 2010; Середенин С.Б., 2004] у пациентов со стрептококковой ангиной на фоне традиционной антибиотикотерапии позволили нам включить в исследование отечественный лекарственный препарат пиримидинового ряда «ксимедон» (гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин). В серии экспериментальных и клинических исследований доказано его антиоксидантное, мембраностабилизи-рующее, иммуномодулирующее и антимутагенное действие [Слабнов Ю.Д., 1997; Цибулькин А.П., 1998; Черепнев Г.В., 2000; Валеева И.Х., 2004], что обусловило использование препарата в клинике инфекционных болезней [Гилмул-линаФ.С., 1997; Фазульзянова А.И., 1999; Мустафин И.Г., 1999].

На основании вышеизложенного и, исходя из актуальности нерешенных клинико-патогенетических и лечебно-диагностических проблем стрептококковых инфекций, в том числе ангины, нами были сформулированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования - обосновать клинико-патогенетические механизмы дестабилизации клеточного генома при стрептококковой ангине и разработать способ их терапевтической коррекции с учетом биотрансформации лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения ангины, обусловленной S. pyogenes, на современном этапе.

2. Изучить состояние клеточного генома у больных стрептококковой ангиной и обосновать конкретные механизмы, провоцирующие появление хромосомной изменчивости.

3. Установить роль процессов перекисного окисления липидов и антиок-сидантного потенциала организма в реализации повреждения клеточного генома при различных формах ангины в динамике заболевания.

4. Оценить состояние иммунной системы и специфического иммунного ответа у больных ангиной стрептококковой этиологии и выявить взаимосвязь с цитогенетическими показателями.

5. Изучить состояние систем биотрансформации ксенобиотиков у больных стрептококковой ангиной на основании определения фенотипов ацетили-рования и микросомального окисления.

6. В эксперименте определить мутагенную и токсигенную активность штаммов Streptococcus pyogenes, выделенных от наблюдаемых пациентов с ангиной, и на клеточно-ферментативных моделях установить оксидантную активность лекарственных препаратов, используемых в этиопатогенетической терапии стрептококковой ангины.

7. Провести корреляционный анализ взаимосвязей цитогенетических нарушений, оксидантно-антиоксидантного потенциала, иммунного статуса, систем биотрансформации и систематизировать факторы риска рецидивирующего течения ангины.

8. Оценить влияние ксимедона на клиническое течение ангины, интенсивность мутагенеза, оксидантно-антиоксидантный потенциал, иммунный статус и системы биотрансформации в динамике заболевания и разработать показания к его применению в комплексной терапии больных ангиной.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено новое патогенетическое звено ангины стрептококковой этиологии, обусловленное повреждением генетического аппарата соматических клеток с учетом воздействия экзо- и эндомутагенов, антимутагенных систем, которое раскрывает ранее неизвестные механизмы взаимосвязи возбудителя и макроорганизма.

Определена роль оксидантно-антиоксидантного потенциала и иммунной системы в дестабилизации клеточного генома у больных стрептококковой ангиной.

Впервые изучено состояние метаболических ферментных систем биотрансформации ксенобиотиков, установлена их взаимосвязь с уровнем цитогенетических нарушений и выявлен риск развития тяжелого, рецидивирующего течения ангины у лиц с медленным фенотипом ацетилирования.

Впервые в экспериментальных условиях доказано наличие у штаммов S. pyogenes, выделенных от больных ангиной, мутагенных свойств и идентифицирована их токсигенная активность.

На основании комплексной оценки цитогенетических, иммунологических показателей и оксидантно-антиоксидантного потенциала выявлены факторы риска рецидивирующего и тяжелого течения заболевания с угрозой хрониза-ции.

Дано клинико-патогенетическое обоснование влияния ксимедона на механизмы нестабильности клеточного генома через его корригирующее действие на активность оксидантно-антиоксидантной, иммунной систем, а также систем биотрансформации - ацетилирования и микросомального окисления при стрептококковой ангине.

Практическая значимость работы

1. Для прогнозирования исходов заболевания и оценки эффективности проводимой терапии у больных различными формами стрептококковой ангины разработан и апробирован скрининговый комплекс лабораторных тестов, отражающих состояние генома соматических клеток и метаболических факторов, влияющих на этот процесс.

2. Для индивидуальной коррекции лечения больных стрептококковой ангиной рекомендовано определение фенотипов ацетилирования и окисления. Высокий риск рецидивирующего и тяжелого течения ангины для лиц с медленными фенотипами ацетилирования и окисления позволит определять прогноз заболевания и тактику лечения в каждом конкретном случае.

3. Для коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидант-но-антиоксидантной, иммунной системах и индукции процессов ацетилирования и окисления предложен эффективный метод патогенетической терапии больных тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины отечественным лекарственным средством ксимедон, который способствует ускорению процесса выздоровления и сокращению рецидивов болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. При стрептококковой ангине формируется ранее неизвестный тип патологического процесса - нестабильность клеточного генома, определяющий тяжесть заболевания и прогноз его рецидивирования при участии ряда мутагенов и антимутагенных агентов.

2. Оксидативный стресс является неспецифическим звеном патогенеза стрептококковой ангины, в условиях которого значительно возрастает действие продуктов перекисного окисления липидов на геном организма в целом.

3. Иммунопатогенез стрептококковой ангины определяется изменением количественного состава иммунокомпетентных клеток и их функционального состояния. Этот процесс сопровождается развитием генетических нарушений в соматических клетках: увеличением содержания в периферической крови эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом.

4. Системы биотрансформации (ацетилирования и микросомального окисления) у больных стрептококковой ангиной определяют скорость метаболизма лекарственных средств в организме, влияя на процессы мутагенеза, формирование цитогенетических нарушений и обуславливают особенности течения заболевания.

5. Возбудитель заболевания Streptococcus pyogenes способствует формированию феномена нестабильности генома соматических клеток у больных ангиной, обладая токсигенной активностью и проявляя мутагенный эффект.

6. Комплексное бактериологическое, биохимическое, цитогенетическое и иммунологическое обследование больных стрептококковой ангиной позволяет прогнозировать рецидивирующее течение заболевания, развитие осложнений и дифференцированно назначать антиоксидантную, антимутагенную и иммуно-модулирующую терапию.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры биологии и медицинской генетики КГМУ, кафедры инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА) на додипломном и последипломном уровнях подготовки специалистов.

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани, Набережночелнинской инфекционной больницы, 11-й городской поликлиники г. Казани, Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения Минздрава РФ (г. Москва).

Установлены новые медицинские показания к применению препарата пи-римидинового ряда ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропмримидин) - рекомендовано его использование в комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной, как препарата обладающего иммунотроп-ным действием (регистрационное удостоверение ЛС-000045, нормативная документация ЛС-000045-050311).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных и 6 учебно-методических работ, из них 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Основные положения проведенных исследований вошли в учебное пособие для ординаторов и интернов «Синдром тонзиллита в клинической практике» (2003), в учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2007), в методические рекомендации для врачей «Применение ксимедона в клинической практике» (2009), в электронное учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей последипломного образования «Синдром тонзиллита в клинической практике» 2-е издание (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей последипломного образования «Иммунотропная терапия в клинике внутренних болезней» (2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 373 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 284 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Набор материала проводился на клинической базе кафедры инфекционных болезней КГМУ (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор В.Х. Фазылов) в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) им. проф.

А.Ф. Агафонова г. Казани (гл. врач - В.А. Саматов). Отдельные фрагменты работы выполнены при участии врача-инфекциониста РКИБ, кандидата медицинских наук Р.Г.Зариповой.

Под наблюдением находились 330 больных стрептококковой ангиной (мужчин - 47%, женщин - 53%) в возрасте от 17 до 56 лет (24,17±0,6 лет), из них 82,7% - в возрасте от 17 до 30 лет. Группу контроля составили 140 здоровых лиц. Из исследования исключались больные с тяжелой сопутствующей патологией (нарушением функции печени, почек, сердца и др.) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Пациенты получали полную информацию о проводимой терапии и давали письменное информированное согласие на включение их в исследование. Протокол клинического обследования одобрен Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при МЗ Республики Татарстан (протокол № 9 от 26.12.2006 г.).

Диагностику стрептококковой ангины осуществляли на основании 3 ведущих клинических синдромов: интоксикации, тонзиллита и регионарного лимфаденита. При бактериологическом исследовании мазков со слизистой оболочки миндалин у 84,2% больных был выделен S. pyogenes. У 80 (24,2%) больных этиологический диагноз был также подтвержден определением антител к А-полисахариду (А-ПСХ) S. pyogenes.

По кратности заболевания выделяли (согласно классификациям Ляшенко Ю.И., 1985; Солдатова И.Б., 1994) группы пациентов с первичной 166 (50,3%) и повторной ангиной - 164 (49,7%) человек. Из группы больных повторной ангиной были выделены пациенты с часто рецидивирующей ангиной (ЧРА) при возникновении рецидивов заболевания более 3 раз в год-56 (17%) человек.

Лакунарная ангина диагностирована у 279 (84,5%) пациентов, фибриноз-но-некротическая - у 51 (15,5%). У 265 (80,3%) больных наблюдалась двухсторонняя локализация процесса, а поражение одной миндалины имело место у 19,7% больных.

По анамнестическим данным зарегистрированы сопутствующие заболевания вне фазы обострения у 53 (15,9%) пациентов: хронический гастрит - у 14 (4,2%), хронический пиелонефрит - у 15 (4,5%), хронический бронхит - у 14 (4,2%) и другие заболевания - у 10 (3%) больных.

У больных первичной и повторной формами ангины достоверно чаще преобладало среднетяжелое течение заболевания (в 77,1 и 78,8% случаев соответственно, р<0,05), при рецидивирующей форме у 24 (42,9%) больных заболевание имело тяжелое течение. У 98,2% (55 больных) рецидивирующей ангиной наблюдалось изменение ткани миндалин с формированием признаков, характерных для хронического процесса. Лакунарная ангина у 229 (82,1%) пациентов имела среднетяжелое течение, фибринозно-некротическая ангина у 35 (68,6%) больных - тяжелое течение (р<0,01; критерий х2).

Установлено, что длительность ведущих клинических синдромов заболевания (интоксикационного, тонзиллярного, регионарного лимфаденита) была больше при рецидивирующей ангине по сравнению с первичными и повторными формами (р<0,01), при фибринозно-некротической ангине по сравнению с

лакунарной (р<0,05), а также при тяжелом течении заболевания по сравнению со среднетяжелым (р<0,001) (табл. 1).

Таблица I

Длительность ведущих клинических синдромов

у пациентов стрептококковой ангиной _

Критерии распределения Синдром интоксикации Тоизиллярный синдром Регионарный лимфаденит

По кратности

Первичная ангина 6,06±0,17 7,81±0,15 6,39±0,19

Повторная ангина 5,82±0,21 7,85±0,21 6,56±0,2

ЧРА 7,26±0,41 9,55±0,45 7,7±0,32

Р (перв/ЧРА) <0,01 <0,01 <0,001

Р (повт/ЧРА) <0,01 <0,01 <0,01

По местному процессу

Лакунарная ангина 6,04±0,14 8,1±0,18 6,6±0,16

Фибринозно-некротическая ангина 7,03±0,33 8,93±0,28 7,1 ±0,3 7

Р (лакун/фибр-некр) <0,01 <0,05 >0,05

По тяжести

Среднетяжелое течение 5,89±0,15 7,8±0,17 6,35±0,15

Тяжелое течение 7,29±0,31 9,27±0,37 7,84±0,24

Р (сртя ж/тяж) <0,001 <0,01 <0,001

По полу

Мужчины 6,19±0,16 8,23±0,19 6,8±0,14

Женщины 5,73±0,14 7,74±0,12 6,12±0,18

Р (муж/жен) <0,05 <0,05 <0,01

Примечание: Р - значения достоверности различий сравниваемых показателей в группах.

Выявлены некоторые различия в клинической картине заболевания в зависимости от пола, которые показывают, что ангина протекала тяжелее у мужчин, чем у женщин и проявлялась большей продолжительностью ведущих клинических синдромов: интоксикационного (соответственно 6,1&£0,16 дня и 5,73±0,14 дня, р<0,05), тонзиллярного (соответственно 8,23±0,19 дня и 7,74±0,12 дня, р<0,05) и регионарного лимфаденита (соответственно 6,8±0,14 дня и 6,12±0,18 дня, р<0,01). Частые рецидивы ангин в анамнезе имели место у 34 (22%) мужчин, что в 1,8 раз выше, чем у женщин - у 22 (12,6%).

Методы исследования

Исследования проводились в острый период заболевания (2-4-й дни болезни) - при поступлении больного в стационар, в периоде ранней реконвалес-ценции (7-10-й дни болезни) - при выписке и в периоде поздней реконвалес-ценции (через 1 и 3 месяца после выписки из стационара).

1. Цитогенетические исследования проведены на кафедре биологии и мед. генетики КГМУ (зав. - проф. В.В. Семенов). Использовали метод регистрации эритроцитов с микроядрами (ЭМ) и метод учета лимфоцитов с аберрациями хромосом (АХ) в периферической крови человека.

Регистрацию ЭМ осуществляли согласно рекомендациям по «Оценке мутагенной активности факторов окружающей среды в клетках разных органов млекопитающих микроядерным методом» [2001].

Регистрацию лимфоцитов с АХ осуществляли по протоколу методики Бочкова Н.П. [1989].

2. Определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) выполнено в биохимической лаборатории ЦНИЛ КГМУ (вед. н.с., д-р биол. наук -И.Х. Валеева): определяли гидроперекиси липидов (ГП) и малоновый диальде-гид (МДА) в сыворотке крови по методу Гаврилова В.Б. согласно руководству по «Биохимическим методам исследования общих механизмов повреждения и воздействия ксенобиотиков» [1998].

3. Исследование состояния антиоксидантной системы проведено на кафедре аналитической химии Казанского государственного университета (д-р хим. наук, проф. Г.К. Будников) по оценке антиоксидантной ёмкости (АОЕ) плазмы крови кулонометрическим методом с использованием электрогенери-рованного брома [Погорельцев В.И., 2004].

Определение церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови проводили по методу Тена Э.В. согласно руководству по «Биохимическим методам исследования общих механизмов повреждения и воздействия ксенобиотиков» [1998].

4. Исследование факторов клеточного звена иммунитета и опсонофагоци-тарной системы выполнено в иммунологической лаборатории РПЦБ СПИД и ИЗ МЗ РТ (зав. - д-р мед. наук, проф. И.Г. Мустафин), в том числе определение популяций и субпопуляций лимфоцитов в непрямой реакции иммунофлюорес-ценции с моноклонапьными антителами серии ИКО МП «Диагнотех» (г. Москва) на проточном цитофлуориметре «FACScan» («Becton Dickinson», USA). Сывороточные иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgG, IgM) определяли методом турбодиметрии на биохимическом анализаторе ФП - 900 по методике Лукичевой Т.М. [1991] и Кудряшевой Н.М. [1993], циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом преципитации полиэтиленгликолем 6000 по Digeon М. et al. [1977], а общекомплементарную активность сыворотки - по 50% гемолизу эритроцитов барана по Mayer М., Kabat Е. [1961]. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus (процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк), определяли также фагоцитарное число (ФЧ) (среднее число St. aureus, захваченных одной клеткой), абсолютный фагоцитарный показатель (АФП) (общее количество частиц St. aureus, фагоцитированных нейтрофилами). Метаболическую активность нейтрофилов исследовали в тесте с нитросиним тетразолием (HCT - тесте) в спонтанном и индуцированном вариантах в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н. [1979].

5. Определение уровня антител к А-полисахариду (А-ПСХ) Streptococcus pyogenes проводили в лаборатории стрептококковых инфекций Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Н.И. Брико) с помощью им-муноферментной тест-системы [Клейменов Д.А., 2009].

6. Исследование состояния метаболических ферментных систем ацетили-рования и микросомального окисления выполнено на кафедре аналитической

химии Казанского государственного технологического университета (д-р хим. наук, проф. С.Ю. Гармонов).

Фенотип ацетилирования (ФА) исследовали путем определения тест-маркера процесса ацетилирования изониазида (гидразида изоникотиновой кислоты - ГИНК) в моче спектрофотометрическим методом [Гармонов С.Ю., 2004].

Фенотип окисления (ФО) исследовали путем определения тест-маркера процесса окисления антипирина в слюне спектрофотометрическим методом [Аширметов А.Х., 1990].

7. Определение токсигенности культур Streptococcus pyogenes, выделенных от наблюдаемых больных ангинами, проводили в лаборатории стрептококковых инфекций Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Н.И. Брико) методом ПЦР - амплификации специфических фрагментов генов spe А, spe В, spe С, spe F.

8. Определение мутагенной активности Streptococcus pyogenes выполняли в ЦНИЛ КГМУ под руководством зав. каф. биологии и мед. генетики КГМУ, д-ра мед. наук, проф. В.В. Семенова в модельных системах на белых мышах и растениях Crepis capillaris.

Использовались цитогенетические методы регистрации перестроек хромосом в клетках меристемы семян высшего растения Crepis capillaries (скерда) [Руководство ВОЗ, 1989] и анализ микроядер в нормохромных эритроцитах периферической крови мышей согласно рекомендациям по «Оценке мутагенной активности факторов окружающей среды в клетках разных органов млекопитающих микроядерным методом» [2001].

9. Исследования про- и антиоксидантной активности лекарственных препаратов (пенициллина, цефазолина, ксимедона) были выполнены в ЦНИЛ Российского ГМУ (зав. отделом молекулярной биологии - д-р мед. наук, проф. Л.Г. Коркина) в трех модельных системах, имитирующих физиологические процессы, связанные с: 1) гиперпродукцией гидроксильного радикала, 2) «кислородным взрывом» макрофагов и 3) перекисным окислением липидов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи стандартных программ Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS (Windows 13.0) с использованием критерия Колмагорова-Смирнова - для проверки формы распределения, критерия Сгьюдента - для парных сравнений, критерия Манна-Уитни - для сравнения двух малых выборок, критерия Нью-мена-Кейлса - для множественных сравнений. Для оценки значимости различий качественных признаков в группах использовали критерий хи-квад-рат. Для оценки значимости корреляционной связи между признаками использовался параметрический коэффициент Пирсона и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена [Гланц С., 1998]. Все нижеследующие положения и выводы базируются на данных статистического анализа, подтвержденных с надежностью р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Цитогенетический статус больных стрептококковой ангиной в острый период характеризовался увеличением числа эритроцитов с микроядрами по сравнению с показателями здоровых лиц в среднем в 1,5 раза (р<0,001) независимо от формы заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Динамика уровня эритроцитов с микроядрами (ЭМ%) у больных различными формами ангины

Клинические формы ангины Острый период (2-4 д.б.) Период ранней реконв. (7-10 д.б.) Период поздней реконв. Р

через 1 м-ц через 3 м-ца

1 2 3 4

Первичная (п=77) *»* 0,16±0,01 **• 0,19±0,01 0,12±0,01 0,11±0,01 (1-2)>0,05 (2-3)<0,001 (1-4)0,001

Повторная (п=81) ** 0,17±0,02 »♦» 0,23±0,01 * 0,15±0,02 0Д0±0,01 (1-2)0,05 (2-3)0,01 (1-4)<0,01

Рецидивир (п=12) ** 0,18±0,02 **# 0,29±0,02 * 0,1б±0,02 0,08±0,03 (1-2)0,05 (2-3) 0,01 (1-4)0,05

Р (перв/повт) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р (перв./ЧРА) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Р (повт/ЧРА) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Лакунарная (п=139) 0,17±0,01 *** 0,20±0,01 0,12±0,01 0,11±0,01 (1-2)0,05 (2-3)0,001 (1-4)0,001

Фибринозно-некротическая (п=31) *** 0,17±0,01 »** 0,23±0,02 *« 0,16±0,01 0,09±0,02 (1-2)0,05 (2-3)0,01 (1-4)<0,01

Р (лакун./фиб-некр) >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

Примечание: число эритроцитов с микроядрами у здоровых лиц (п =40) -0,11±0,01%; *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 - значения достоверности по сравнению с показателями здоровых лиц.

В период ранней реконвалесценции прослеживается нарастание числа ЭМ с увеличением кратности заболевания: при первичной ангине - на 18,8% от исходного уровня в острый период (0,19±0,01%; р<0,001), при повторной - на 35,3% (0,23±0,01%; р<0,001) и при рецидивирующей ангине - на 55,6%, (0,29±0,01%; р<0,001). Снижение числа ЭМ до уровня здоровых лиц у больных первичной ангиной происходило через 1 месяц, повторной и рецидивирующей формах только через 3 месяца диспансерного наблюдения (ДН).

Характер местного процесса также отразился на цитогенетических показателях. В острый период ангины зарегистрирован одинаковый уровень ЭМ (0,17±0,01%; р<0,001) как при лакунарной, так и при фибринозно-некротической ангине, в 1,5 раза превышающий данный показатель у здоровых

лиц. В период ранней и поздней реконвалесценции отмечались более выраженные цитогенетические изменения при фибринозно-некротической ангине (соответственно 0,23±0,02%; р<0,001 и 0,16±0,01%; р<0,01) по сравнению с лакунар-ной ангиной (соответственно 0,20±0,01%; р<0,001 и 0,12±0,01%; р>0,05). При фибринозно-некротической ангине уровень ЭМ снизился до значений контрольной группы только через 3 месяца.

Распределение больных стрептококковой ангиной в зависимости от пола показало равномерное повышение уровня ЭМ в острый период заболевания в группах мужчин и женщин (0,16±0,01%; р<0,01). К периоду ранней реконвалесценции данный показатель снизился в группе женщин на 17,6% (0,13±0,01%; р<0,05) и повысился в группе мужчин на 6% (0,17±0,01%; р<0,001), что привело к появлению достоверных различий между группами (р<0,01). Через 1 месяц от начала заболевания наблюдалось дальнейшее снижение количества ЭМ до уровня здоровых лиц в группе женщин, а в группе мужчин нормализация уровня ЭМ произошла только через 3 месяца (0,11 ±0,01%; р>0,05).

Для уточнения полученных результатов нами применен еще один цитоге-нетический метод — подсчет числа лимфоцитов с АХ в периферической крови. У здоровых лиц (п=40) спонтанный уровень АХ составил 2,00±0,57%. У больных ангиной (п=35) в острый период заболевания нами зарегистрировано достоверное повышение количества лимфоцитов с АХ, которое в 2,6 раз (5,22±0,63%; р<0,001) превышало уровень спонтанных аберраций в контрольной группе здоровых лиц. На 7-10 дни от начала лечения наблюдалось дальнейшее увеличение количества лимфоцитов с АХ (6,П±0,53%; р<0,05) и незначительное снижение через 1 месяц от начала заболевания, однако их уровень оставался достоверно выше, чем в контрольной группе (5,11±0,57%; р<0,01).

Таким образом, результаты, полученные с использованием двух цитоге-нетических методов, косвенно свидетельствуют о формировании нестабильности генетического аппарата соматических клеток (эритроцитов и лимфоцитов периферической крови) у больных ангиной в острый период заболевания, сохранении цитогенетических нарушений в периоде ранней реконвалесценции и купировании их только через 1-3 месяца ДН. Анеугенные эффекты достоверно выше у пациентов с часто рецидивирующим течением и фибринозно-некротической формой ангины, а также у лиц мужского пола. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследований [Makino S., 1965; Малышев К.В., 2000; Ильинских Н.И., 2005; Tatar А, 2005; Гайнетдинова Д.Д., 2006], в которых также была установлена связь цитогенетических нарушений с тяжестью заболевания. По данным Pickering [1968] и Liew [1973] у большинства женщин мутагенная чувствительность ниже, чем у мужчин. Установленные нами различия в клиническом течении ангины между мужчинами и женщинами с констатацией более тяжелого течения в группе мужчин позволяют провести параллель с более выраженными цитогенетическими нарушениями в группе мужчин, что является одним из факторов, подтверждающих связь наследственно-конституциональных особенностей с развитием заболевания.

Следующим этапом наших исследований явилось выявление факторов мутагенеза, способствующих появлению хромосомной изменчивости в клетках периферической крови. Наиболее тесно, на наш взгляд, процесс генерации мутагенов связан с состоянием оксидантно-антиоксидантной системы. При бактериальных инфекциях, в результате нарушения механизмов свободнорадикального окисления, происходит избыточное накопление свободных радикалов, вызывающих нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики регуля-торных и защитных функций иммунитета [Владимиров Ю.А., 1991; Romero F.J., 1998; Зенков Н.К., 2001; Ахмедов Д.Р., 2004; Evans M.D., 2007; Павелкина В.Ф., 2010]. Антиоксидантные системы (АОС) ограничивают развитие радикальных окислительных процессов, удерживая про - и антиоксидантное равновесие в пределах нормальной реакции и являются наиважнейшей системой защиты генома [Waters M.D., 1990; Алекперов У.К., 1992; Серединин С.Б., 2004].

Результаты исследования оксидантно-антиоксидантного потенциала в острый период в зависимости от кратности заболевания показали наличие различий в динамике маркеров первичного и вторичного звена липопероксидации. У больных первичной ангиной в остром периоде более активно протекали процессы ПОЛ, чем у больных повторной ангиной, что выражалось в повышении концентрации ГП при первичной ангине в 3,8 раза (26,25±0,49 отн.ед.мл; р<0,001), при повторной - в 3,3 раза (23,15±0,31 отн.ед.мл; р<0,001) относительно показателя здоровых лиц (7,00±0,27 отн.ед.мл). Отмечено повышение концентрации МДА, как маркера вторичного звена липопероксидации, в 3,9 раза (7,93±0,49 мкмоль/л; р<0,001) при первичной и в 3,2 раза (6,35±0,35 мкмоль/л; р<0,001) при повторной ангине по сравнению с уровнем здоровых лиц (2,00±0,14,мкмоль/л). В периоде ранней реконвалесценции наблюдалось снижение ГП (22,92±0,55 отн.ед.мл; р<0,001) и нарастание МДА (8,63±0,62 мкмоль/л; р<0,001) у больных первичной ангиной и, наоборот, нарастание ГП (24,39±0,35 отн.ед.мл; р<0,001) и снижение МДА (5,79±0,55 мкмоль/л; р<0,001) при повторной ангине. В периоде поздней реконвалесценции (через 1 месяц) регистрировалось постепенное снижение ГП и МДА в обеих группах, однако, уровня здоровых лиц данные показатели достигли только через 3 месяца в группе больных первичной ангиной (7,44±0,37 отн.ед.мл; р>0,05 и 2,68±0,35 мкмоль/л; р>0,05) и оставались достоверно выше нормы при повторной ангине (8,40±0,28 отн.ед.мл; р<0,01 и 3,76±0,26 мкмоль/л; р<0,001). Наши результаты согласуются с данными, полученными Загидулинной А.И. [2005], Нагоевой М.Х. [2010], Павелкиной В.Ф. [2010] при исследовании процессов ПОЛ у больных стрептококковыми инфекциями.

Состояние антиоксидантной системы мы оценивали путем определения церулоплазмина (ЦП) и антиоксидантной емкости (АОБ) плазмы крови.

Концентрация ЦП у больных ангиной в острый период заболевания повышалась на 8,2% (б0,76±1,18 мг/%; р<0,01) при первичной и на 19,1% (66,92±2,13 мг/%; р<0,001) - при повторной форме по сравнению с уровнем здоровых лиц (56,20±1,02 мг/%). В периоде ранней реконвалесценции достоверно высокий уровень ЦП регистрировался в обеих группах (68,62±0,26 мг/%

и 62,85±1,6 мг/% соответственно; р<0,01), а через 3 месяца ДН - только у больных повторной ангиной (59,02±0,49 мг/%; р<0,05).

В острый период заболевания как при первичной, так и повторной формах ангины наблюдалось снижение АОЕ крови в 2,0 раза (соответственно 12,38±0,32 кКл/л и 12,99±0,24 кКл/л; р<0,001) по сравнению с контрольной группой (25,0±0,11 кКл/л). Через 3 месяца ДН происходила нормализация АОЕ при первичной ангине (25,9±0,51 кКл/л; р>0,05) и сохранялись низкие значения при повторной (24,22±0,46 кКл/л; р<0,05).

Результаты исследования оксидантно-антиоксидантного потенциала в зависимости от характера местного процесса показали, что в острый период заболевания процессы липопероксидации активнее протекают в группе больных ла-кунарной ангиной. Так, выявлено повышение содержания ГП в острый период заболевания в 3,7 раза (26,05±0,32 отн.ед.мл; р<0,001) при лакунарной ангине и в 3,4 раза (24,01±0,38 отн.ед.мл; р<0,001) при фибринозно-некротической с достоверной разницей между данными клиническими формами (р<0,001). Через 1 месяц наблюдалось незначительное уменьшение концентрации ГП при обеих клинических формах по сравнению с периодом ранней реконвапесценции. Через 3 месяца содержание ГП в периферической крови снижалось до показателей здоровых лиц при первичной ангине (7,69±0,24 отн.ед.мл; р>0,05) и оставалось выше на 37,3% при ФНА (9,61±0,43 отн.ед.мл; р<0,001).

Об активности оксидазных процессов свидетельствовали также достоверно высокие показатели МДА в острый период при лакунарной (8,03±0,42 мкмоль/л.; р<0,001) и фибринозно-некротической формах ангины (6,18±0,29 мкмоль/л.; р<0,001), которые сохранялись на тех же значениях в период ранней реконвапесценции, соответственно превышая в 4 и 3 раза уровень здоровых лиц (2,00±0,14 мкмоль/л). Через 3 месяца после выписки из стационара содержание МДА в крови снизилось до нормы у больных лакунарной ангиной (2,78±0,36 мкмоль/л; р>0,05) и оставалось на 79% выше уровня здоровых лиц при ФНА (3,59±0,32 мкмоль/л; р<0,001), что указывает на торпидность купирования процессов липопероксидации при тяжелом течении у пациентов фибринозно-некротической ангиной.

Уровень ЦП в остром периоде повышался на 17,8% (66,23±1,05 мг/%; р<0,001) при лакунарной и на 10,6% (62,14±0,86 мг/%; р<0,001) при ФНА. В периоде поздней реконвапесценции уровень ЦП при фибринозно-некротической форме сохранялся повышенным на 5,3% (59,2±0,72 мг/%; р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц.

Оценка антиоксидантной емкости крови у больных лакунарной и фибринозно-некротической ангиной показала снижение данного показателя в острый период заболевания в 2 раза в обеих группах (соответственно 12,41±0,35 кКл/л; р<0,001 и 11,26±0,28 кКл/л; р<0,001) по сравнению с уровнем здоровых лиц (25,00±0,11 кКл/л). При ФНА данный показатель был достоверно ниже, чем при лакунарной ангине на 9,3% (р<0,05). Через 3 месяца при фибринозно-некротической форме уровень АОЕ плазмы крови оставался достоверно ниже контрольных значений (23,5±0,49 кКл/л; р<0,01), тогда как у реконвалесцентов лакунарной ангины наблюдалась нормализация данного показателя.

Корреляционный анализ цитогенетического статуса и процессов перекис-ного окисления липидов показал наличие прямых корреляционных связей между уровнем эритроцитов с микроядрами и концентрацией ГП и МДА в периферической крови на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3).

Таблица 3

Показатели корреляционного анализа цитогенетического (ЭМ) и оксидантно-антиоксидантного статуса (ГП, МДА, ЦП, АОЕ) у больных стрептококковой ангиной

Показатели Острый период (2-4 д.б.) п = 47 Период раиией реконвалесценции (7-10 д.б.) п = 40 Период поздней реконвалесценции

через 1 месяц п = 40 через 3 месяца п = 25

ЭМ/ГП г = 0,08 г = 0,20 г = 0,56* г = 0,01

ЭМ/МДА г = 0,47* г = 0,14; г =0,24 г = 0,14

ЭМ / ЦП г ~ 0,31 г = 0,52* г = 0,44* г = 0,38

ЭМ/АОЕ г = -0,55* г=—0,16 г = -0,36* г = -0,08

Примечание: г - коэффициент линейной корреляции по степеням: слабая - 0±0,29; средняя - 0,3±0,69; сильная - 0,7±1 и значения достоверности коэффициента корреляции: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

В то же время установлена обратная корреляционная связь между уровнем цитогенетических нарушений (ЭМ) и напряженностью антиоксидантной системы (АОЕ).

Так, в острый период заболевания существует прямая достоверная корреляция между показателями ЭМ/МДА (г = 0,47; р<0,05) и прямые корреляционные связи между ЭМ/ГП (г = 0,08), ЭМ/ЦП (г = 0,31). Выявлена обратная средняя корреляционная связь с высокой степенью достоверности между ЭМ/АОЕ (г = - 0,55; р<0,05), что обосновывает увеличение количества клеток с цитоге-нетическими нарушениями на фоне превалирования оксидантных процессов и снижения активности антиоксидантной системы.

В периоде ранней реконвалесценции наблюдалась прямая линейная зависимость между показателями ЭМ/ГП и ЭМ/МДА, прямая средняя корреляция с высокой степенью достоверности между уровнем ЭМ/ЦП (г = 0,52; р<0,05) и обратная корреляция между ЭМ/АОЕ (г = -0,16).

В периоде поздней реконвалесценции (через 1 месяц) прослеживалась прямая линейная связь с высокой степенью достоверности между ЭМ/ГП (г = 0,56; р<0,05) и прямая корреляция между ЭМ/МДА (г = 0,24), объясняющая динамику снижения уровня ЭМ на фоне уменьшения содержания продуктов первичного и конечного звеньев липопероксидации. В данный период заболевания была отмечена средняя обратная достоверная связь между ЭМ/АОЕ (г = — 0,36; р<0,05) и прямая средняя достоверная корреляция между ЭМ/ЦП (г = 0,44; р<0,05), свидетельствующая о взаимообусловленности снижения уровня ЭМ и ЦП, а также снижение количества эритроцитов с микроядрами на фоне повышения значений антиоксидантной емкости плазмы. Это соответствует периоду восстановления числа ЭМ до физиологической нормы при активизации антиок-

сидантной системы организма у реконвалесцентов ангины. Через 3 месяца ДН достоверно значимых корреляционных связей не выявлено, что объясняется купированием патологического процесса и переходом рассматриваемых показателей в состояние динамического равновесия.

Полученные данные позволяют предположить, что нарушение равновесия в оксидантно-антиоксидантной системе организма является одной из причин интенсификации процессов эндомутагенеза. Известно, что ГП взаимодействуют с пиримидиновыми азотистыми основаниями и SH - группами белков и вследствие ошибок в экспозиционной репарации ДНК индуцируют точечные мутации [Аурбах Ш., 1978; Gutterge J.M.C., 1983; Ильинских H.H., 1986; Evans M.D., 2007]. Ранее было также установлено мутагенное действие малонового диальдегида, легко реагирующего с белками и ДНК [Szabad J., 1983; Жур-ков B.C., 1991; Гончарова Р.И., 1993].

Одной из систем, регулирующих генетическое постоянство организма, является иммунная система, посредством которой происходит элиминация из организма цитогенетически аберрантных клеток [Jager L., 1990; Михайлен-ко A.A., 2004; Notkins, A.L., 2007; Huang Y., 2009]. Нами проведено комплексное иммунологическое обследование больных ангиной, включающее феноти-пирование лимфоцитов и исследование опсонофагоцитарной системы (табл. 4).

Результаты исследования показали, что изменения иммунологических показателей зависели от кратности болезни, характера местного процесса и периода заболевания. В острый период ангины наблюдалось достоверное снижение относительного количества СОЗ+лимфоцитов при рецидивирующей (66,91 ±1,79%; р<0,01) и первичной ангине (68,60±1,04%; р<0,01) при тенденции к снижению у больных повторной формой заболевания (70,71±1,28%; р<0,05). Уменьшение числа CD4+ лимфоцитов (р<0,05) на фоне увеличения CD8+ клеток (р<0,05) установлено только при первичной ангине, что может быть связано с чрезмерной активацией пролиферативных процессов и связью рецепторов S. pyogenes с мембранами лимфоцитов [Фазылов В.Х., 1996]. Еровиченковым A.A. [2008] выявлена волнообразность изменений Т-клеточной реактивности в ответ на стимуляцию парциальными специфическими антигенами S. pyogenes -гиалуронидазой, стрептолизином О у больных стрептококовыми инфекциями.

Высокие значения лимфоцитов HLA — DR+ и CD25+ независимо от кратности заболевания свидетельствовали об активации иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда. Наиболее высокий уровень активированных лимфоцитов регистрировался при первичной ангине (22,07±2,82%; р<0,01 и 16,04±1,87%; р<0,01) и далее, в порядке убывания, следуют рецидивирующая (21,33±3,12%; р<0,01 и 16,13±3,40%; р<0,05) и повторная (17,30±3,10%; р<0,05 и 13,38±2,55%; р<0,05) формы ангины.

Показатели опсонофагоцитарной системы (ОФС) характеризовались значительным увеличением спонтанной функционально-метаболической активности нейтрофилов, регистрируемой по НСТ-тесту. Так, наиболее высокое значение спонтанного НСТ-теста зарегистрировано при рецидивирующей ангине (в 4,8 раз выше уровня здоровых!), несколько ниже при первичной и повторной ангине (в 3,6 и в 2,4 раза соответственно).

Таблица 4

Показатели клеточного иммунитета и опсонофагоцитарной системы у больных ангиной в острый период в зависимости от кратности заболевания

Показатели, Здоровые лица Первичная ангина Повторная ангина Рецидивир. ангина Достоверность

измерения п=51 п=48 п—26 п=28

1 2 3 4 р 2-3 р 2-4 рЗ-4

Лейкоциты-Ю'/л 4,8810,18 7,96±0.35*** 7,08*0,42»»» 8,18*0,42*** *

Лимфоциты Ю'/л % 1,84*0,09 38,70*1,38 1,72*0,07 25,17*1,09*»» 1,65*0,14 24,64*1,52»»» 1,65*0,10 21,87*1,53***

СОЗ-Ю'/л 1,36*0,05 1, 19*0,05» 1,17*0,11 1,11*0,08*

% 73,07*1,23 68,60*1,04»» 70,71*1,28 66,91*1,79»* *

С ЕМ-Ю'/л 0,78*0,04 0,66*0,03»» 0,78*0,10 0,66*0,04»

% 43,09*0,99 38,66*1,33» 46,36*1,32» 40,13*1,68 *** »»

С0810''/л 0,56*0,02 0,58*0,04 0,47*0,03» 0,56*0,04 *

% 29,84*1,06 32,94*1,09» 28,82*0,98 33,35*1,94» *+ *

т/г. 1,54*0,08 1,28*0,07*» 1,74*0,11 1,30*0,09» *»

С016'109/л 0,27*0,02 0,32*0,02» 0,29*0,22 0,31*0,03

% 14,42*1,04 18,22*1,21» 18,04*1,11» 18,45*1,40*

НЬЛ-ОИ ю'/л 0,23*0,02 0,28*0,03» 0,27*0,04 0,30*0,02*

% 12,74*0,81 18,94*1,28»»» 16,40*1,14»» 17,35*1,91*

С025-Ю'/л 0,19±0,02 0,25*0,03» 0,23*0,03 0,24*0,03

% 10,62*0,94 15,00*0,97»» 14,04*1,11* 14,86*1,52*

С072 Ю'/л 0,16*0,01 0,17*0,02 0,14*0,01 0,14*0,01

% 8,79±0,96 9,89*0,65 8.64*0,54 8,96*0,52

Нейтрофнлы Ю'/л 2,67*0,12 5,65*0,30*** 5,22*0,39*»* 6,05*0,35**»

% 55,20* 1,47 67,56*1,25»*» 69,00*1,62*** 72,13*1,45»** *

ФАН % 79,26*1,40 77,91*1,30 83,21*1,18» 69,16*1,62* *• **

ФЧ аиг) 5,62±0,22 5,38*0,88 4,77*0,34* 3,85*0,14*** * *

АФП (БС. аиг) 11,95*0,68 18,89*1,66»» 23,10*4,99* 17,48*1,40»»

Спон. НСТ % 9,00*1,71 36,84*2,97»»» 22,41*2,44*** 41,00*2,15**» *** • **

Стим. НСТ % 58,25*2,32 55,34*2,65 59,95*3,05 57,61*3,37

ЦИК опт.ед. 0,029*0,002 0,056*0,003»»» 0,057*0,01»** 0,050*0,003**»

С Н;о опт. ед. 60,50*2,54 67,43*2,84» 64,78*3,54 61,87*2,12

Сыв. IgA, г/л 2,19*0,09 2,58*0,11»» 2,43*0,14 2,81*0,20*»

Сыв. IgG, г/л 13,54*0,32 17,08*0,86»» 19,21*1,00»»* 18,36*0,75»»»

Сыв. ^М, г/л 2,12*0,08 2,15*0,09 2,04*0,11 2,15*0,14

Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 - показатели достоверности по сравнению с группой здоровых лиц. В остальных случаях указатель достоверности р>0,05.

При повторной ангине повышалась фагоцитарная активность нейтрофи-лов (83,21±1,18%; р<0,05), тогда как при рецидивирующей форме отмечалось ее угнетение (69,1б±1,62% при контроле 79,2±1,4%; р<0,05). У больных ангиной независимо от кратности заболевания в острый период отмечалось повышенное содержание сывороточного 1§А и ЦИКов (р<0,001). Значения 1{>М находились на уровне здоровых лиц.

В периоды ранней и поздней реконвалесценции в группе больных первичной ангиной наблюдалась нормализация содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ лимфоцитов; при повторной ангине сохранялись достоверно низкие значения CD3+ лимфоцитов (66,25±2,3%; р<0,001) и высокие - CD16+ лимфоцитов (23,25±2,7%; р<0,01). В динамике заболевания отмечалось существенное увеличение содержания HLA - DR+ клеток к периоду ранней реконвалесценции при первичной и повторной ангине. К периоду поздней реконвалесценции происходило дальнейшее нарастание HLA - DR+ лимфоцитов при повторной на 14,3% (32,5±4,0%; р<0,001), рецидивирующей на 28,8% (30,07±4,24%; р<0,001) формах и снижение при первичной форме на 16,4% (27,25±4,74%; р<0,01) по сравнению с предыдущим периодом.

Изучение фенотипа лимфоцитов и показателей опсонофагоцитарной системы в зависимости от местного патологического процесса в острый период заболевания показало достоверное снижение количества CD3+, CD4+ лимфоцитов и увеличение лимфоцитов с маркерами активации HLA - DR+ и CD25+ как при лакунарной, так и при фибринозно-некротической ангине. К периоду поздней реконвалесценции содержание CD3+, CD4+ лимфоцитов при лакунарной ангине не отличалось от показателей здоровых лиц, а при фибринозно-некротической ангине сохранялись достоверно низкие значения вышеуказанных маркеров (64,33±4,24%; р<0,01 и 37,33±2,29%; р<0,05 соответственно). Изменения со стороны ОФС в сравниваемых группах за время наблюдения характеризовались достоверно более высоким содержанием IgG, ЦИК, показателя стимулированного НСТ-теста при фибринозно-некротической ангине относительно лакунарной (р<0,05).

Проведение корреляционного анализа в динамике заболевания (рис. 1) позволило выявить наличие обратных корреляционных связей между 3M/CD4+ и прямых корреляционных связей между ЭМ/HLA - DR и ЭМ /сп НСТ на всех этапах наблюдения.

Рис. 1. Динамика корреляционных взаимосвязей цитогенети-ческого и иммунного статусов у больных ангиной стрептококк-ковой этиологии по периодам болезни (п=47)

Примечание: степень корреляционной связи: слабая - 0±0,29; средняя - 0,3±0,69; сильная -0,7±1 и значения достоверности коэффициента корреляции: *- р<0,05; *- р0,01;***- р<0,001.

Корреляционные связи с высокой степенью достоверности установлены между ЭМ/С04+ (г = - 0,42; р<0,05) и ЭМ/НЬА - ЭЯ (г = 0,71; р<0,001) в периоде ранней реконвалесценции, а также между ЭМ/С025+ (г = 0,31; р<0,05) и ЭМ /сп НСТ (г = 0,43; р<0,05) в периоде поздней реконвалесценции. Известно,

что возрастание продукции лимфоидными клетками дегидрогеназ приводит к увеличению образования перекисей, которые активно взаимодействует с пири-мидиновыми азотистыми основаниями и SH - группами белков хроматина, инициируя нарушения в системе репарации и мутационные изменения [Nathan C.F. et al„ 1979].

Таким образом, нестабильность генома у больных стрептококковой ангиной развивалась на фоне изменений в иммунокомпетентной системе, которые чаще формируются по типу вторичного иммунного ответа на предварительный контакт с распространенным инфекционным патогенном - S. pyogenes. Активация процессов перекисного окисления липидов в результате инфекционного воспаления приводит к деструкции мембран клеток, иммуносупрессии, нарушению цитокинового баланса [Rink L. et al, 1996; Еровиченков A.A., 2003;Павелкина В.Ф., 2010, Нагоева М.Х, 2010]. Установленное нами повышение в периферической крови лимфоцитов с АХ и снижение уровня CD4+ -лимфоцитов позволяет предположить, что цитогенетические поражения имму-нокомпетентных клеток могут обусловить недостаточность иммунного ответа, способствующего сохранению возбудителя в организме. Взаимосвязь цитогене-тических нарушений и показателей иммунореактивности выявлена при целом ряде инфекционных заболеваний, в том числе и при скарлатине [Бацков С.С., 2005; Жукова О.Б., 2005; Пирогова Н.П., 2005; Ильинских H.H., 2005], что свидетельствует о неспецифичности некоторых цитогенетических эффектов.

Обращает внимание значительное увеличение содержания ЦИК в сыворотке крови больных ангиной. Известно, что в образовании иммунных комплексов участвуют те классы иммуноглобулинов, которые связывают комплемент. Этим процессам способствует и фагоцитарная недостаточность с высвобождением лизосомальных ферментов, в том числе и ДНКаз, способных вызывать изменения в числе и структуре хромосом [Фримель X., 1986; Фогель Ф., 1990]. Длительное сохранение ЦИКов и цитогенетических нарушений у больных повторной, рецидивирующей и фибринозно-некротической формами ангины позволяет говорить о латентной инфекции, индуцирующей потенциальные повреждения в ДНК и «продленный мутагенез».

С целью изучения специфического иммунного ответа при ангине, вызванной S. pyogenes, в группе больных (п=80) и в контрольной группе здоровых лиц (п=50) проведено определение уровня AT к группоспецифическому А

- полисахариду (А - ПСХ) S. pyogenes (табл. 5).

В острый период заболевания доля пациентов, положительных по содержанию антител к А — ПСХ, составила 57%, в период ранней реконвалесценции

- 61% и в период поздней реконвалесценции - 48%. У пациентов с лакунарной и первичной формами ангины достоверно высокий уровень антител сохранялся в течение 3 месяцев наблюдения.

При фибринозно-некротической и повторной формах ангины высокий уровень антител к А - ПСХ в остром периоде заболевания (1,274±0,11; р<0,01 и 1,188±0,07; р<0,001 соответственно) снижался до показателей здоровых лиц в периоде ранней реконвалесценции при ФНА (0,942±0,15; р>0,05) и через 1 месяц при повторной ангине (0,978±0,09; р>0,05), однако через 3 месяца вновь по-

вышался до достоверно высоких значений при обеих формах заболевания (1,218±0,14; р<0,05 и 1,109±0,11; р<0,05 соответственно).

Таблица 5

Динамика специфических антител к А — ПСХ у пациентов стрептококковой ангиной в зависимости от характера местного процесса и кратности заболевания

X» Форма Острый пе- Ранняя Поздняя реконвалесценции

ангины риод рек-цня (через 1 мес.) (через 3 мес.)

1 Лахунарная 1,151±0,06*** 1,222±0,07*** 1,031±0,07** 1,125±0,09**

п=67 п=52 п=43 п=11 п=10

2 Фибр,- некротич. п=13 1,274±0,И** п=9 0,942±0,15 п=6 1,152±0,11* п=3 1,218±0,14* п=3

Р(1-2) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Первичная 1,169±0,09*** 1,145±0,09*** 1,132±0,12* 1,179±0,15*

п=38 п=31 п=26 п=6 п=7

Повторная 1,188±0,07*** 1,23б±0,102*** 0,978±0,09 1,109±0,11*

п=42 п=30 п=23 п=7 п=6

Р(3-4) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: уровень антител к А-ПСХ определяли по значению коэффициента позитивности (КП). Знаки: *-р< 0,05; **-р< 0,01; ***-р< 0,001 - показатели достоверности по сравнению с уровнем антител к А-ПСХ у здоровых лиц (КП - 0,77±0,03).

Наличие высокого уровня антител к А-ПСХ в периоды поздней реконва-лесценции у большей части обследованных больных, на наш взгляд, может свидетельствовать о продолжающейся антигенной стимуляции. Было установлено, что значительная частота высоких уровней антител к А-ПСХ в течение года от начала заболевания выявляется у больных острой ревматической лихорадкой [Мясоедова С.Е., 1995], а также при артритах, ассоциированных со стрептококковой инфекцией [Абельдяев Д.В., 2005]. Таким образом, определение уровня АТ к А-ПСХ у больных ангиной в динамике заболевания является одним из критериев диагностики стрептококковой инфекции и может использоваться в качестве дополнительного метода для подтверждения этиологии заболевания, прогнозирования исходов и коррекции лечения.

Дестабилизация генома, характеризуемая цитогенетическими нарушениями, может бьггь связана с особенностями функционирования генетически детерминированных систем биотрансформации (окисления и ацетилирова-ния), осуществляющих метаболизм лекарственных средств в организме. К первой фазе биотрансформации относятся реакции с участием цитохромов Р - 450 монооксигеназной системы ферментов, которые осуществляют широкий круг биохимических реакций, направленных на поддержание гомеостаза организма. Ко второй фазе биотрансформации относятся процессы Ы-ацетилирования ксенобиотиков, эндогенных веществ, содержащих аминогруппу [Суханова М.Ж., 1997; ОшкоуксЬ Е.А., 2003; 1г^е1тап - БипсШе^ М., 2004; Кукес В.Г., 2008].

Функциональное состояние системы микросомального окисления было изучено у 39 здоровых лиц и 32 больных стрептококковой ангиной. При кон-

центрации антипирина до 5 мкг/мл выделяли быстрый фенотип окисления, 5-17 мкг/мл - средний, свыше 17 мкг/мл - медленный фенотип окисления. При фе-нотипировании активности цитохромов Р-450 в контрольной группе имело место следующее соотношение фенотипов окисления (ФО): быстрый - у 20,0%, средний - у 44,0% и медленный — у 36,0% здоровых лиц.

В острый период заболевания у 17 (53,1%) больных стрептококковой ангиной зарегистрирован медленный, у 11 (34,4%) - средний и у 4 пациентов (12,5%) - быстрый ФО. В группах больных лакунарной, первичной ангиной и в группе женщин преобладали больные со средним ФО (в 50%, 50% и 54,6% случаев соответственно). При рецидивирующем течении заболевания, фибринозно-некротической ангине и в группе мужчин достоверно чаще регистрировался медленный ФО (у 57,2%, 60% и 61,9% больных; р<0,05, критерий х2)-

Изучение активности процессов ацетилирования было проведено у 85 больных стрептококковой ангиной и 110 здоровых лиц (табл. 6). При значении фракции дозы экскретируемого ГИНК в моче до 7% выделяли быстрый фенотип, свыше 7% - медленный фенотип ацетилирования. В контрольной группе здоровых лиц наблюдалось равномерное распределение быстрого и медленного фенотипов — по 50%.

Таблица 6

Распределение фенотипов ацетилирования у больных стрептококковой ангиной

в зависимости от пола, кратности и формы заболевания

Показатель Фенотип ацетилирования Разница по группам (р) 1-2

Быстрый абс. / % Медленный абс. / %

Пол:

мужчины (п=28) 9 (32,1 %) 19 (67,9 %) <0,05

женщины (п=57) 40 (70,2 %) 17 (29,8 %) <0,05

Форма ангины:

лакунарная(п=61) 38 (62,3 %) 23 (37,7 %) <0,05

фибр.-некротич. (п=24) 10(41,7%) 14 (58,3 %) >0,05

Кратность заболевания:

первичная(п=42) 24 (57,1 %) 18 (42,9 %) >0,05

повторная (п=43) 16 (37,2 %) 27 (62,7 %) <0,05

Примечание: уровень значимости р<0,05, критерий

Фенотипирование активности N-ацетилтрансферазы (NAT) показало преобладание при первичной ангине быстрого ФА (у 57% пациентов), при повторной ангине - медленного ФА (у 62,7% пациентов; р<0,05). У 62% больных лакунарной ангиной в острый период заболевания установлен быстрый тип ацетилирования (р<0,05), при ФНА у 58,3% пациентов - медленный ФА. В группе мужчин достоверно чаще регистрировался медленный ФА (67,9%; р<0,05), а в группе женщин - быстрый ФА (70,2%; р<0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что у больных с быстрым ФА наблюдается более раннее выздоровление, чем в группе больных с медленным ФА, что проявляется меньшей длительностью ведущих синдромов

заболевания - интоксикационного (4,8±0,27 и 5,9±0,49 дня соответственно; р<0,05), тонзиллярного (6,26±0,28 и 7,5±0,39 дня соответственно; р<0,01), регионарного лимфаденита (5,0±0,21 и 6,5±0,49 дня соответственно; р<0,01).

Нами были изучены взаимосвязи выявленных цитогенетических изменений в эритроцитах периферической крови больных стрептококковыми ангинами с функционированием генетически детерминированных процессов ацетили-рования. Уровень цитогенетических нарушений был наименьшим у больных с быстрым фенотипом ацетилирования (0,17±0,01%), тогда как в группе медленных ацетиляторов наибольшим (0,23±0,02%). Различия между группами достоверны (р<0,05). Между показателями ЭМ/быстрый ФА выявлена обратная средняя корреляционная связь при повторной ангине (г = -0,37; р<0,05) и обратная корреляционная связь - при ФНА (г = -0,18). Зарегистрированы различной степени обратные корреляционные связи между ЭМ/медленный ФА у больных первичной (г = -0,41; р<0,05), фибринозно-некротической (г = -0,72; р<0,01), лакунарной (г = -0,31) и повторной формами ангины (г = -0,33). В периоде ранней реконвалесценции установлено отсутствие значимых корреляционных связей между ЭМ/быстрый ФА при первичной, повторной и лакунарной ангине (г = 0,025, г = -0,18 и г = -0,05; р>0,05 соответственно) и наличие средних обратных корреляционных связей между ЭМ/медленный ФА при повторной и фибринозно-некротической формах (г = -0,35 и г = -0,66 соответственно; р<0,05).

Сравнительные клинико-лабораторные исследования при повторной и фибринозно-некротической формах ангины показали наличие достоверных связей между низкой активностью N-ацетилтрансферазы и выраженностью цитогенетических изменений. Установлено, что интенсивность процессов ацетилирования прямо пропорциональна транскрипционной активности ДНК [Тищенко Л.И., 1971; Jetter А., 2004; Кукес В.Г., 2008], что объясняет существующую взаимосвязь метаболических процессов в организме с состоянием генетического аппарата соматических клеток.

Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют, что индуктором мутагенеза является сам S. pyogenes и его токсины [Ильинских Н.Н., 2005]. Известно, что стрептококки группы А вырабатывают широкий спектр суперантигенов (пирогенных экзотоксинов), которые они используют для атаки на организм хозяина [A. Norrby-Teglund, М. Norgren, 1992; J.A. Mollick et al., 1993; M.D. Cunningham, 2000]. Исследования последних лет показывают, что стрептококки не только адгезируют эпителиальную клетку, но и проникают внутрь [La Penta et al., 1994; R.L. Greco et al, 1995; Fluckiger et al., 1998; Jadoun J. et al., 1998; G.S. Molinari et al., 1998]. В клетке стрептококки способны располагаться вокруг ядерной оболочки, проникать внутрь ядра и лизировать зону, расположенную вокруг ядрышка [Ильинских И.Н., 2005].

Поэтому следующим этапом нашей работы было проведение экспериментальных исследований, направленных на изучение токсигенных и мутагенных свойств S. pyogenes.

Изучение токсигенных свойств проведено у 28 штаммов S. pyogenes, выделенных от наблюдавшихся нами больных ангиной методом ПЦР-ампли-фикации специфических фрагментов генов spe A, spe В, spe С и spe F (рис. 2).

зйЛакуп ■ Фи&р |<еир ^ Первим ш Рецидив

spe A spe В spe С spe F

Супер антигены

Рис. 2. Спектр основных токсинов (суперантигенов) в штаммах S. pyogenes от больных различными формами ангины

Примечание: количество исследованных штаммов (п=28); * - уровень значимости р<0,05; критерий -¿.

В результате проведенных исследований ген spe В обнаружен нами у 100% исследованных штаммов S. pyogenes. Как известно, он контролирует выработку пирогенного экзотоксина В и является одним из главных факторов патогенности СГА: ингибирует клеточные и гуморальные факторы иммунной защиты организма, оказывает деструктивное действие на цитоплазматическую мембрану эпителия [Yu С.Е., Ferretti, 1991; Burns E.H., 1996; Брико Н.И., 2006; Тотолян A.A., 2008]. Ген митогенного фактора spe F (mf) также выявлен у 100% штаммов. Он представляет собой многофункциональный белок, который обладает митогенны-ми, суперантагенными свойствами и повышает проницаемость сосудистой стенки [M.D. Cunningham, 2000; V.L. Arcus, 2000; Т. Proft, 2003; Покровский В.И., 2006].

Ген spe С был выявлен у 10 (77%) штаммов (р<0,05), полученных от больных повторной ангиной, и у 4 (57,1%) штаммов (ри0,05) - от больных фибриноз-но-некротической ангиной. Соответственно обнаружение гена spe С можно считать прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития рецидивирующего течения заболевания. Ген spe А определен в материале от больного с тяжелым течением фибринозно-некротической ангины. Наличие данного суперантигена связывают с формированием тяжелого течения инфекционного процесса [C.R. Weeks, J.J. Ferrety, 1984; G.A. Bohach et al., 1990; A.J. Allen et al., 1995; Брико Н.И., 2006]. Ранее нами установлено, что данные формы ангины сопровождаются наиболее выраженными цитогенетическими нарушениями.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что течение стрептококковой ангины (тяжесть, кратность, форма заболевания) в определенной мере обусловлено особенностями возбудителя и связано с токсигенностью

S. pyogenes. Спектр экзотоксинов, продуцируемых данным возбудителем, можно рассматривать как один из факторов, обуславливающих нарушение стабильности клеточного генома.

Изучение мутагенных свойств S. pyogenes. В эксперименте оценена анеугенная активность двух биологических материалов - экстракта (ЭК) и живой культуры (ЖК) S. pyogenes в сопоставлении с действием промутагена цик-лофосфамида. Исследовали 5 доз экстракта S. pyogenes (3,75-10"2 мкг/мл, 3,75-10'мкг/мл, 3,75 мкг/мл, 37,5-мкг/мл, 375-мкг/мл) и 3 дозы живой культуры S. pyogenes (510s КОЕ/мл, 1-Ю6 КОЕ/мл, 2-Ю6 КОЕ/мл).

Обрабатывали семена Crepis capillaries (скерды) экстрактом и живой культурой S. pyogenes в различных концентрациях (рис. 3).

Экстр ашг

0,02 0,04 о,: 0,4 0,6

, I-1-1-1-

днстшиир ов.-шная вода

20,0 30.0 40.0 200,С 300,0 4000 —I-1-1-1» КОЭ.'мл

5 Ю'

ТАЮ

110'

1.25-10" 1,5-10° 1.-510"

210°

)-ровеыь здоыосомных айеррндш. ица>тшруемын псстрэктом Sbzpbxoccuspyogenes Нювень vpi.MUf смтлл nieppruUH тиияфуси.ш здвай tyiî. р-.'Н Streptococcus pyogenes споытамыьп! уровень хромосомных аберраций (в опыте с диеткАшрованноп водоii)

Рис. 3. Перестройки хромосом в клетках семян Crépis capillaris после обработки их экстрактом и живой культурой S. pyogenes Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** pO.OOl - показатели достоверности по сравнению со спонтанным уровнем аберраций хромосом в контрольной группе семян; в остальных случаях р>0,05.

Ось абсцисс - шкала концентраций живой культуры S. pyogenes в КОЕ/мл;

(-) шкапа концентраций экстракта S. pyogenes в мкг/мл;

(//) - переход на порядок выше в мкг/мл;

ось ординат - шкала уровня хромосомных аберраций в %.

В контрольной группе семена проращивались в дистиллированной воде, спонтанный уровень хромосомных аберраций составил 0,85±0,35%. Экстракт в концентрации 3,75-10*' мкг/мл и 3,75-10"'мкг/мл мкг/мл не индуцировал в клетках аберрации хромосом (во всех случаях р>0,05). При замачивании семян в растворе экстракта в концентрации 3,75 мкг/мл и выше уровень перестроек хромосом достоверно отличался от контроля. Наибольшее количество аберраций хромосом регистрировалось при обработке семян Crepis capillaris экстрактом S. pyogenes в концентрации 3,75 мкг/мл и живой культурой S. pyogenes в концентрации 1 млн КОЕ/мл. Дальнейшее повышение концентраций не приводило к возрастанию эффекта.

Анализ количества микроядер в периферической крови мышей контрольной группы с 1 по 16 сутки позволил установить их среднее значение -0,37±0,01% (рис. 4).

В опытной группе мышей на протяжении первых трёх суток после введения экстракта или живой культуры в различных концентрациях уровень ЭМ не превышал показатели контрольной группы. На 3-5 сутки отмечалось достоверное повышение числа ЭМ при введении ЭК в концентрации 3,75 мкг/мл (1,37±0,03%; р<0,001 и 1,27±0,03%; р<0,001) и ЖК в концентрации 1 млн КОЕ/мл (0,98±0,02%; р<0,001 и 1,14±0,02%; р<0,001). На седьмые и последующие сутки уровень микроядер снизился до нормальных значений.

Урммь

МЮфеЯНР N

Рис. 4. Динамика уровня эритроцитов с микроядрами в периферической крови мышей при обработке их экстрактом S. pyogenes, живой культурой S. pyogenes и циклофосфамидом Примечание: концентрация ЭК S. pyogenes - 3,75 мкг/мл; концентрация ЖК S. pyogenes - 1 млн КОЕ/мл, циклофосфамида - 50 мг/кг; уровень микроядер в контрольной группе мышей (0,37±0,01%) представлен горизонтальной линией; * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 - показатели достоверности по сравнению с контрольной группой мышей, в остальных случаях р>0,05.

С целью контроля группе мышей вводился цитостатический препарат циклофосфамид, который обладает доказанным мутагенным эффектом [Дурнев, 1998]. В отличие от биосубстратов циклофосфамид индуцировал пик появления микроядер в периферической крови мышей на 2 сутки (2,25±0,03%; р<0,001) со снижением до контрольных значений на 6 сутки. Известно, что активация циклофосфамида в микросомальной системе приводит к образованию активных форм кислорода, которые активируют самоподдерживающие радикал - генерирующие системы, например, процессы перекисного окисления липидов [Kanekal, 1994; Дурнев, 1998], что позволяет предположить аналогичное действие экстракта и живой культуры S. pyogenes.

Уровень цитогенетических нарушений как в эксперименте на Crepis capillaries, так и в эксперименте на мышах выше при воздействии экстракта стрептококка. Это подтверждается достоверными отличиями в образовании ЭМ при введении мышам экстракта и живой культуры S. pyogenes (1,37±0,03% и 1,14±0,02% соответственно; р<0,001) и различиями в уровне хромосомных аберраций при обработке данными биологическими субстратами семян Crepis capillaries (3,97±0,74% и 2,75±0,51% соответственно; р>0,05).

Таким образом, метаболиты стрептококка обладают мутагенной активностью и способны индуцировать потенциальные повреждения в ДНК. Принимая во внимание общность происхождения и генетическое единство живого, можно предположить, что формирование НГ при ангине, обусловленной S. pyogenes, является сложным, мультифакторным, многоэтапным процессом с участием инфекта.

Используемые в процессе лечения лекарственные средства могут, с одной стороны, усиливать активацию свободнорадикальных процессов в организме и, соответственно, являться факторами, способствующими дестабилизации генома соматических клеткок, с другой - наличие антиоксидантных свойств у лекарственных препаратов может оказывать благоприятное действие на течение заболевания и его исход.

В этом контексте была проведена оценка антирадикальной и антиок-сидантной активности лекарственных препаратов, используемых в лечении больных стрептококковой ангиной, в модельных системах (рис. 5)

г-бс -о ЦТ ен f* ял

f f U

is е > —|

V 1 г г» г ка ПН ЯР N *

<н

1ИН

О 0.1 0.2 0,5 1

а б

Рис. 5. Оценка антирадикальной (а) и антиоксидантной (б) активности бензилпенициллина, цефазолина, ксимедона

Влияние препаратов на генерацию гидроксильного радикала (рис. 5а) исследовалось хемилюминесцентным методом (ХЛ) в реакции Фентона: Ре2+ + Н202 => Ре3+ + НО- + НО-. Антиоксидантым эффектом по отношению к гидро-ксильному радикалу обладал ксимедон. Цефазолин и бензилпенициллин, реагируя с радикалом, давали прирост ХЛ, свидетельствующий об образовании реактивных интермедиатов (прооксидантный эффект).

Результаты исследования оксидантной/антиоксидантной активности препаратов (рис. 56) по их способности запускать ПОЛ или ингибировать железо-индуцированное ПОЛ желточных липопротеинов (регистрировался уровень малонового диальдегида) показали, что ксимедон, бензилпенициллин, цефазолин не обладают окислительной активностью и способны предотвращать ПОЛ, инициируемое железом, при концентрациях уже около 0,1 мг/мл. Однако при больших концентрациях положительный эффект бензилпенициллина нивелируется, в тоже время у препарата ксимедон усиливается.

Таким образом, препараты пенициллин, цефазолин не являются активными окислителями и обладают умеренной антиокислительной активностью, однако, реагируя со свободными радикалами, они могут приводить к образованию реактивных интермедиатов, способствующих активации процессов мутагенеза. Препарат ксимедон обладает антиоксидантной активностью и может использоваться в комплексной терапии больных ангиной с целью коррекции состояния окидантно-антиоксидантной системы, как основной геномпротекторной системы организма.

Клинико-цитогенетические, биохимические и иммунотропные эффекты ксимедона

Цитогенетические нарушения в клетках периферической крови (эритроцитах и лимфоцитах) свидетельствуют о наличии в патогенезе стрептококковой ангины важного звена - неспецифического повреждения генома. Являясь патологическим процессом, он логически реализуется в нарушение нормальной экспрессии генов, что осложняет течение заболевания, существенно снижает эффективность лечения и способствует хронизации процесса. В тоже время имеется разработанная и хорошо зарекомендовавшая себя на практике теория «фармакологической защиты генома», которая предполагает использование в коррекции цитогенетических нарушений лекарственных препаратов, у которых наряду со специфической фармакологической активностью выражен и антимутагенный компонент [Waters M.D., 1990; Дурнев А.Д., 1998; Серединин С.Б., 2004; Жанатаев А.К., 2010].

Полученные результаты явились основанием для проведения корригирующей терапии выявленных нарушений отечественным препаратом пирими-динового ряда «ксимедон» (гидроксиэтиддиметилдигидропиримидин) с ранее доказанным антиоксидантным, регенераторным, иммуномодулирующим и антимутагенным действием [Нурмухаметова Э.Б., 1993; Гилмуллина Ф.С., 1997; Фазульзянова А.И., 1999; Мустафин И.Г., 1999; Малышев К.В., 2000; Черепнев Г.В., 2000; Погорельцев В.И., 2005].

Формирование сравниваемых групп пациентов стрептококковой ангиной методом случайной выборки позволило выделить статистически репрезентативные по полу, возрасту, срокам госпитализации и клиническим показателям основную группу (110 человек), получавшую отечественный препарат ксимедон по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней на фоне базисной терапии, и группу сравнения (220 человек) - на базисной терапии (препарат бензилпенициллин по 4 млн ЕД в сутки внутримышечно).

Клинико-цитогенетический, иммунологический и биохимический мониторинг обеих групп проводили в острый период заболевания (2-4 д.б.), в периоды ранней (7-10 д.б.) и поздней реконвалесценции (через 1 и 3 месяца диспансерного наблюдения).

Клинические эффекты ксимедона характеризовались достоверным сокращением длительности синдрома интоксикации в среднем на 1,5 дня (р<0,01), сроков купирования локального тонзиллярного синдрома на 2,0 дня (р<0,001) и регионарного лимфаденита - на 1,6 дня (р<0,01) при всех клинических формах стрептококковой ангины. Клиническая эффективность ксимедона обусловлена воздействием препарата на отдельные патогенетические механизмы, что было доказано в целом ряде экспериментально-клинических исследований [Череп-нев Г.В., 1994, 2000; Слабнов Ю.Д., 1997; Гилмуллина Ф.С., 1997; Цибулькин А.П., 1998; Фазульзянова А.И., 1999; Измайлов С.Г., 2001 и др.]

Влияние ксимедона на цитогенетический статус больных стрептококковой ангиной (рис. 6) характеризовалось восстановлением уровня ЭМ до показателей здоровых лиц уже в периоде ранней реконвалесценции при первичной ангине, и через месяц от начала заболевания - при повторной.

»Острый пер Раняярек « через 1 мес к Через Змее

Оси | Сравн ! Оен Срэвн

п=34 п=43 п=32 п-В1

Первичная п=93 Повторная п-77

Рис. 6. Динамика уровня эритроцитов с микроядрами у больных основной группы и группы сравнения в зависимости от кратности заболевания Примечание: число ЭМ у здоровых лиц (п=40) - 0,11±0,01%; * - значения достоверности в сравнении с показателями здоровых лиц.

Рассчитывали антимутагенный эффект (АЭ) препарата, по формуле, позволяющей установить процент снижения ЭМ в процессе лечения: АЭ= (ЭМ] -ЭМ2)/ЭМ|Х100 [Гайнетдинова Д.Д, 2005.]. При этом антимутагенный эффект (АЭ) ксимедона у пациентов первичной ангиной в периоде ранней реконвалесценции составил 43,7% (р<0,001), у больных повторной ангиной через 1 месяц - 41,2% (р<0,01). В группе сравнения зарегистрированы достоверно высокие значения ЭМ на данных сроках наблюдения.

При лакунарной ангине у пациентов основной группы отмечалось уменьшение числа ЭМ с достижением уровня здоровых лиц на 7-10 дни болезни (0,08±0,02%; АЭ ксимедона - 52,9%; р<0,001), при фибринозно-

некротической ангине - через I месяц диспансерного наблюдения (0,12±0,01%; АЭ ксимедона - 29,4%; р<0,05). В группе сравнения на этих сроках сохранялись достоверно высокие значения ЭМ (соответственно 0,21±0,01%; р<0,001 и 0,23±0,02%; р<0,001).

Применение ксимедона в комплексной терапии больных основной группы привело к снижению количества лимфоцитов с цитогенетическими повреждениями на 17% в периоде ранней реконвапесценции, однако данный показатель оставался достоверно выше уровня здоровых лиц (4,33±0,15; р<0,01). Через I месяц от начала заболевания произошло дальнейшее снижение количества лимфоцитов с АХ в 1,8 раза с достижением уровня контрольной группы (2,83±0,12; р>0,05) при сохранении достоверно высоких значений в группе сравнения (рис. 7). Антимутагенный эффект препарата составил 45,8% (р<0,001).

Рис. 7. Уровень лимфоцитов с аберрациями хромосом у больных основной группы и группы сравнения в динамике заболевания

Примечание: число лимфоцитов с аберрациями хромосом у здоровых лиц (п=40) 2,0(Ы),18%; основная группа (п=20); группа сравнения (п=15); * - значения достоверности по сравнению с показателями здоровых лиц.

Таким образом, фармакологическая коррекция выявленных нарушений препаратом ксимедон показала высокую антимутагенную эффективность данного препарата, доказанную двумя цитогенетическими методами. Ранее проведенными исследованиями [Черепнев Г.В., 2000] было установлено, что ксимедон обладает геномпротекторным (антимутагенным) эффектом, ингибируя индукцию точковых мутаций, усиливая репарацию ДНК, снижая частоту хромосомных аберраций в лимфоцитах и образование микроядер в клетках эритроид-ного ряда. Геномпротекторная активность ксимедона, возможно, объясняется его антиоксидантными свойствами [Малышев К.В., 2000; Вапеева И.Х., 2004] и митохондриальными ДНК - полимераза - и ДНК - топоизомераза - 1 - зависимыми механизмами [Черепнев Г.В., 2002], что приводит к уменьшению активных форм кислорода, вызывающих мутации.

Нами также выявлено корригирующее влияние ксимедона на оксидантно-антиоксидантную систему (рис. 8). Уровень ГП в основной группе при первичной ангине на 7-9-е дни болезни снизился на 27,8% (14,85±0,67 отн.ед.мл; р<0,001), а при повторной - на 13,7% (18,91±0,58 отн.ед.мл; р<0,01) по сравнению с исходными данными и достиг контрольных значений через 3 месяца. В

группе сравнения наблюдалось более медленное снижение содержания ГП - на 12,7% (22,92±0,55 отн.ед.мл; р<0,01) при первичной и повышение на 5,6% (24,39±0,35 отн.ед.мл; р<0,001) при повторной форме. В группе сравнения через 3 месяца ДН уровень ГП оставался достоверно выше контрольных значений (8,4±0,28 отн.ед/мл; р<0,01). Имелась достоверная разница между сравниваемыми группами на всех этапах выздоровления (р<0,05; критерий х2).

8 6 4 2 О

—♦--основная сравнения —»-'основная -»- сравнения

Рис. 8. Динамика показателей оксидантно-антиоксидантного потенциала у больных повторной ангиной на фоне лечения ксимедоном и базисной терапии Примечание. Содержание МДА у здоровых лиц (п=30) - 2,00 ±0,14 мкмоль/л; АОЕ -25,0±0,11 кКл/л. Основная группа (п=20), группа сравнения (п=22); *-р<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001 -значения достоверности по сравнению с показателями здоровых лиц.

Уровень МДА в основной группе при первичной ангине снизился на 32,5% (5,59±0,72 мкмоль/л; р<0,001), а при повторной - на 26,2% (5,13±0,46 мкмоль/л; р<0,001) в периоде ранней реконвалесценции и достиг показателя здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции. В тоже время в группе сравнения через 3 месяца ДН оставались достоверно высокие значения МДА (3,76±0,26 мкмоль/л; р<0,001) у пациентов повторной ангиной.

Определение содержания ЦП в периферической крови у пациентов основной группы показало его снижение в периоде ранней реконвалесценции при первичной на 8,7% (64,93±1,18 мг/%; р<0,01), при повторной ангине - на 9,2% (65,03±1,39 мг/%; р<0,001) по сравнению с острым периодом заболевания и достижение уровня здоровых лиц через 3 месяца диспансерного наблюдения. В группе сравнения наблюдалось повышение ЦП на 12,9% (68,62±1,7 мг/%; р<0,001) при первичной и снижение на 9,2% (62,85±1,6 мг/%; р<0,01) при повторной ангине с сохранением достоверных отличий с уровнем здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции.

Показатель АОЕ крови у пациентов основной группы к периоду ранней реконвалесценции повысился на 39,3% (17,61±0,34 кКл/л; р<0,001) при первичной ангине, на 43,4% (18,72±0,34 кКл/л; р<0,001) - при повторной ангине с дос-

здороаые

2-4Д.6. 7-Юд.б. ч-э 1мес. ч-э 3 нес.

'<0,001

2-4дб. 7-Юд.б. чэ 1 мес. ч-зЗмес.

мкмоль/л МДА

тижением уровня здоровых лиц через 1 и 3 месяца ДН соответственно. В группе сравнения произошло повышение АОЕ на 27,1% (15,73±0,57 кКл/л; р<0,001) и 25,5% (17,43±0,51 кКл/л; р<0,001) соответственно, без достижения уровня здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции у пациентов повторной ангиной.

При лакунарной ангине у пациентов основной группы в периоде ранней реконвалесценции наблюдалось снижение уровня ГП на 13,5% (17,87±0,34 отн.ед.мл; р<0,001), при фибринозно-некротической - на 20,9% (18,57±0,39 отн.ед.мл; р<0,001) по сравнению с исходными показателями. В тоже время в группе сравнения не отмечалось динамического изменения содержания ГП в периферической крови.

Уровень МДА у пациентов лакунарной ангиной из основной группы уменьшился на 42,9% (4,00±0,71 мкмоль/л; р<0,01), фибринозно-некротической - на 43,3% (4,99±0,74 мкмоль/л; р<0,001) по сравнению с исходными показателями, достигнув уровня здоровых лиц через 3 месяца ДН. В группе сравнения сохранялись достоверно высокие значения МДА при обеих клинических формах.

У пациентов основной группы отмечалось снижение ЦП при лакунарной ангине на 9,8% (64,56±0,96; р<0,001), при фибринозно-некротической -на 8,7% (61,96±0,77; р<0,001) по сравнению с исходными данными с достижением уровня здоровых лиц в периоде поздней реконвалесценции. Уровень АОЕ плазмы крови у пациентов лакунарной ангиной из основной группы при сопоставлении с исходными показателями повысился на 31,4% (17,07±0,39 кКл/л; р<0,001), фибринозно-некротической - на 111,9% (21,25±0,42 кКл/л; р<0,001), достигая значений контрольной группы через 3 месяца ДН. В группе сравнения АОЕ плазмы крови при фибринозно-некротической ангине через 3 месяца ДН оставалась достоверно низкой (23,5±0,49 кКл/л; р<0,01).

Проведенные исследования свидетельствуют об ингибирующем влиянии ксимедона на оксидазные процессы на уровне первичного и вторичного звеньев липопероксидации и стимулирующем влиянии на систему антиоксидантной защиты, что опосредованно способствует уменьшению цитогенетических нарушений у больных стрептококковой ангиной. Констатирована более медленная динамика восстановления равновесия в системе ПОЛ-АОС у пациентов повторной и фибринозно-некротической формами ангины.

Механизмы иммуномодулирующей активности ксимедона связаны со стимуляцией метаболических процессов в клетке, усиливающих регенерацион-ные способности клеточной мембраны, с выраженной активацией процессов Т-лимфоцитарной трансформации [Слабнов Ю.Д., 1997; Цибулькин А.П., 2005], с повышением аффинности клеточных Е - рецепторов [Измайлов С.Г., 2001].

В наших исследованиях иммуномодулирующий эффект препарата «кси-медон» проявлялся нормализацией соотношения и содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов (СБЗ+, С04+, С08+, С016+, СО72+) к периоду ранней реконвалесценции у больных рецидивирующей и фибринозно-некротической формами ангины.

Под действием ксимедона повышенная экспрессия активационных маркеров НЬА - ОЯ+, СБ25+ в острый период заболевания снижалась до нормы

для СБ25+ антигена к периоду ранней реконвапесценции и для НЬА - 011+ антигена- к периоду поздней реконвалесценции. В группе сравнения весь период наблюдения оставалось высоким содержание НЬА - ЭЯ+ лимфоцитов (рис. 9).

■ острый Г№СИ*ОЙ - ¡»К'Ш4А * поадял» реч-иыл

Рис. 9. Влияние ксимедона па относительное содержание НЬА-ОК-

лимфоцитов у больных ангиной в зависимости от кратности заболевания Примечание: первичная ангина (п=48): основ (п=23), сравн (п=25); повторная (п=26): основ (п=13), сравн (п=13); рецидивирующая (п=28): основ (п=15), сравн (п=13). Знаки: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 - значения достоверности по сравнению с показателями здоровых лиц (п=51).

Независимо от кратности заболевания и характера местного процесса отмечалось восстановление функционально-метаболической активности ней-трофилов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Содержание ЦИКов, сывороточных IgA и снижалось до уровня здоровых лиц (р>0,05) через 1 месяц ДН. В тоже время в группе сравнения сохранялись достоверно высокие значения этих показателей в течение всего срока наблюдения. Нормализующий эффект ксимедона на содержание иммуноглобулинов и ЦИК мы связываем с ограничением повышенной поликлональной активации лимфоцитов и модификацией рецепторов фагоцитов, в частности Рс-рецептора, что обуславливает повышение связывания ЦИКов и их последующую элиминацию [Мус-тафин И.Г., 1999].

При включении ксимедона в комплексную терапию больных ангиной выявлено его индуцирующее действие на активность процессов микросомального окисления (табл. 7). Процессы индукции микросомальных оксидаз (МО) были наиболее выражены в основной группе больных у лиц с медленным фенотипом окисления - 66,3±4,8% и достоверно отличались от индукции МО в группе сравнения - 41,8±6,34%; р<0,01. Среди средних окислителей индукция МО активнее протекала в группе больных, получавших ксимедон и составила 58,8±3,82%, что на 39,2% выше, чем в группе сравнения - 19,6±2,41%; р<0,001. У лиц с быстрым ФО из группы сравнения индукция ферментов МО составила 69,4±2,32%, и это достоверно выше, чем у быстрых окислителей из основной группы, где индуктивные процессы составили 33,2±1,9%; р<0,001.

Таким образом, на фоне лечения препаратом ксимедон процессы индукции наиболее выражены у больных с медленным фенотипом окисления. В тоже время низкую индукцию МО в группе быстрых окислителей, получавших ксимедон, можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на снижение скорости метаболизма лекарственных средств.

Таблица 7

Индукция процессов микросомального окисления у пациентов стрептококковой ангиной на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном

Фенотип окисления С^и™ мкг/мл р (сравн/ основ)

Основная группа п=17 р (1-2) Группа сравнения п=15 Р (1-2)

До лечения > После лечения 2 До лечения 1 После лечепия 2

Быстрый (< 5%) 4,Г4±0,94 3,0310,13 >0,05 3,74±0,19 1,20±0,19 <0,001

Индукция % 33,2±1,9 69,4±2,32 <0,001

Средний (5- 17%) 12,83±0,8 | 10,96±1,0 | >0,05 10,53±1,2 | 11,26±0,7 | >0,05

Индукиим % 58,8±3,82 19,6±2,41 <0,001

Медленный (> 17%) 27,7±2,28 | 21,42±1,9 | <0,05 27,98±1,4 | 25,47±1,7 | >0,05

Индукция % 66,3±4,8 41,8±6,34 <0,01

Примечание: С0бщ, мкг/мл - содержание антипирина в слюне пациентов. Быстрый ФО - < 5 мкг/мл; средний ФО -5-17 мкг/мл; медленный ФО - > 17 мкг/мл.

В основной группе на фоне лечения ксимедоном наблюдалось перераспределение фенотипов окисления у больных стрептококковой ангиной таким образом, что их соотношение приблизилось к соотношению в группе здоровых лиц (17,6% - быстрый и по 41,2% средний и медленный фенотипы, р>0,05; критерий х2) при сохранении достоверных различий в распределении ФО в группе сравнения (6,7% - быстрый, 33,3% средний и 60% медленный фенотипы, р<0,01; критерий

Изучение влияния препарата ксимедон на метаболическую систему аце-тилирования позволило выявить его индукционный эффект на активность фермента Ы-ацетилтрансферазы (табл. 8).

Таблица 8

Индукция процессов ацетилирования у больных стрептококковой ангиной на фоне базисной терапии и лечения препаратом ксимедон

Группы больных ангиной Тип ацетилирования Фракция дозы ГИНК до начала лечения, % Фракция дозы ГИНК по окончанию лечения, % Р Индукция, %

Сравнения (п=42) Быстрый (п=21) 3,63 ± 0,39 4,93 ± 0,93 >0,05 39±2,61

Медленный (п=21) 11,57 ±0,73 8,15 ±0,94 <0,01 45±4,23

Основная (п=43) Быстрый (п=28) 4,25 ± 0,28 5,18 ±0,6 >0,05 Нет

Медленный (п=15) 10,27 ±0,75 6,59 ± 1,01 <0,01 62,5± 9,08

Примечание: фракция дозы ГИНК - содержание тест-маркера изониазида в моче пациентов в %; быстрый ФА - < 7%; медленный ФА - > 7%.

Сравнительный анализ показал, что в группе больных, получавших базисную терапию (п=42), имеется тенденция к увеличению скорости ацетилиро-вания у пациентов с медленным ФА (индукция 45±4,23%; pD0,01), но не достигаются значения фармакокинетических параметров тест-препаратов, характерных для быстрых ацетиляторов. В группе больных с быстрым ФА процессы индукции составили 39±2,61%; р>0,05.

Индукция процессов окисления и ацетилирования у больных стрептококковой ангиной на фоне лечения препаратом ксимедон, сопровождалась снижением уровня ЭМ в группе как быстрых, так и медленных ацетиляторов с достоверной разницей при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). Возможно, что в результате активирования системы окислительного метаболизма ксимедон стабилизирует цитохромы, защищая от воздействия таких ингибиторов как окись углерода, азот, другие ксенобиотики и лекарственные средства [Жарехи-на A.B., 2008]. Индукция фермента N-ацетилтрансферазы, катализирующего процессы ацетилирования, приводит к снижению побочных эффектов аминосо-держащих лекарственных препаратов, особенно у медленных ацетиляторов [Grant D.M., 1989, Кукес В.Г., 2008].

Таким образом, препарат ксимедон, по-видимому, проявляет эффект индуктора метаболических процессов ацетилирования и микросомального окисления и ускоряет темпы выздоровления, стимулируя антиоксидантную и иммунную защиту организма и опосредованно воздействуя на генетический аппарат [Слабнов Ю.Д., 1997; Гармонов С.Ю., 2006,2010; Киселева Т.А., 2007].

Изучение отдаленных результатов проведенной терапии осуществлялось путем диспансерного наблюдения (ДН) за реконвалесцентами (п=105) в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Клиническая характеристика исходного состояния реконвалесцентов перед началом ДН показала сохранение увеличения миндалин до I—II степени у 6 (10,2%) человек основной группы и у 12 (26%) группы сравнения, р<0,05; наличие регионарного лимфаденита в виде увеличения тонзиллярных лимфоузлов у 5 (8,5%) и у 10 (21,7%) человек соответственно; р<0,05. В течение 3 месяцев ДН рецидивы возникли у 4 (6,8%) переболевших из основной группы (п=59) и у 8 (17,4%) -из группы сравнения (п=46); р<0,05. В основной группе отмечено уменьшение числа рецидивов болезни по отношению к группе сравнения после первичной формы в 3 раза (3,4% и 14,3% реконвалесцентов соответственно, р<0,05; критерий х2) и частоты обострений при повторной форме в 2 раза (10% и 20% реконвалесцентов соответственно; рШ0,05). У реконвалесцентов лакунарной ангины на фоне приема ксимедона число рецидивов уменьшилось в 3,5 раза (3,8% и 13,5% реконвалесцентов соответственно; р<0,05), фибринозно-некротической ангиной в 2,3 раза (14,3% и 33,3% реконвалесцентов соответственно; р<0,01).

В процессе наблюдения клинические параметры коррелировали с результатами цитогенетических исследований и изменениями в оксидантно-антиоксидантной и иммунной системах. Данная взаимосвязь проявлялась снижением уровня ЭМ у пациентов основной группы уже в периоде ранней рекон-валесценции в отличие от группы сравнения, в которой регистрировались дос-

товерно высокие уровни эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом (р<0,05).

Выраженность цитогенетических изменений в организме реконвалесцен-тов группы сравнения при повторной ангине коррелировала с дисбалансом в оксидантно-антиоксидантной системе, что проявлялось сохранением достоверно высоких значений МДА (р<0,001) и достоверно низких значений АОЕ (р<0,05) в течение 3 месяцев. В основной группе на данном сроке наблюдения показатели оксидантно-антиоксидантного потенциала находились в состоянии динамического равновесия.

Проведенные в процессе наблюдения иммунологические исследования показали, что у реконвалесцентов основной группы снижение количества активированных HLA-DR лимфоцитов и ЦИК до показателей здоровых лиц произошло через 1 месяц от начала заболевания. В тоже время в группе сравнения количество HLA-DR+ лимфоцитов и ЦИК оставалось достоверно высоким в течение первого месяца у реконвалесцентов первичной и лакунарной формами ангины и в течение 3 месяцев у реконвалесцентов фибринозно-некротической и повторной формами ангины.

Отдаленные клинические результаты комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной с использованием препарата ксиме-дон, показали ее положительное действие, заключающееся в уменьшении количества рецидивов заболевания и наиболее быстрой и эффективной нормализацией цитогенетических, иммунологических показателей и факторов оксидантно-антиоксидантной системы.

Таким образом, в лечении больных стрептококковой инфекцией необходимо учитывать две основные составляющие - особенности возбудителя заболевания, S. pyogenes, и состояние восприимчивого организма. При попадании S. pyogenes в организм человека развивается целый ряд перестроек по различным направлениям, которые в конечном итоге приводят к формированию нестабильности генома. До настоящего времени не разработана единая теория формирования НГ и, соответственно, способы, предотвращающие развитие этого состояния [Семенов В.В., 2009; Mosovska S., 2010].

Проведенные нами исследования позволили выявить новые аспекты в развитии ангины стрептококковой этиологии. Установлено наличие ранее неизвестного при ангине патогенетического звена - нестабильности генома соматических клеток, который можно рассматривать как типовой патологический процесс, учитывая тот факт, что нестабильность генома является эволюционно детерминированным свойством живого, закономерно формирующимся при заболевании (Крыжановский Г.Н., 2002].

Представлены возможные механизмы формирования нестабильности генома при ангине (рис. 10):

- действие возбудителя заболевания S. pyogenes и состояние иммунной системы восприимчивого организма;

- активация процессов перекисного окисления липидов в результате инфекционного воспаления и снижение активности антиоксидантных систем, нейтрализующих эти процессы;

- действие лекарственных препаратов, используемых в лечении, и состояние систем биотрансформации, осуществляющих их метаболизм.

Результирующей данных альтернативных процессов является дестабилизация генетического аппарата соматических клеток.

Рис. 10. Механизмы формирования нестабильности генома при ангине, обусловленной S. pyogenes

Нестабильность генома приводит к нарушениям экспрессии генов, в конечном итоге, провоцирующим изменения процессов метаболизма в различных звеньях, что представляет потенциальную опасность в плане прогрессирования последующих мутагенных процессов. С целью купирования патологических процессов рекомендовано проведение лекарственной терапии, направленной на «фармакологическую защиту генома». Высокой эффективностью в этом плане обладает отечественный препарат пиримидинового ряда «ксимедон».

Выдвинутые нами положения могут быть использованы для дальнейшего, более углубленного изучения патогенеза заболеваний стрептококковой этиологии.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе особенности стрептококковой ангины характеризуются преимущественным развитием заболевания у лиц молодого возраста, преобладанием лакунарной формы, тяжелым течением заболевания при фибри-нозно-некротической форме, в том числе более тяжелым и часто рецидивирующим течением у мужчин.

2. У больных стрептококковой ангиной в острый период заболевания наблюдаются цитогенетические изменения, проявляющиеся увеличением в периферической крови числа эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом. При фибринозно-некротической и повторной формах заболевания признаки нестабильности клеточного генома сохраняются в периоде

Оксидантная система

Нсстебдашоеть гедома

Антнокснданг-пая система

Иммунный ответ

бнотюансфоюмацни

Лекарственные npenapaiw

поздней реконвалесценции, что определяет формирование рецидивов болезни в течение первых 3 месяцев диспансерного наблюдения.

3. В острый период стрептококковой ангины происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма с накоплением гидроперекисных продуктов, обладающих мутагенным действием. В периоде поздней реконвалесценции купирование цитогене-тических нарушений происходит на фоне нормализации оксидантно-антиоксидантного потенциала. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем цитогенетических нарушений и концентрацией продуктов липопе-роксидации и обратная - между уровнем эритроцитов с микроядрами и антиоксидантной емкостью плазмы, что свидетельствует об интенсификации процессов мутагенеза на фоне дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной системе.

4. В острый период ангины стрептококковой этиологии развивается дисбаланс в клеточном звене иммунитета и опсонофагоцитарной системе, проявляющийся уменьшением содержания лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD3+, CD4+), повышением количества лимфоцитов с маркерами активации (HLA - DR+, CD25+) на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофи-лов и образования большого количества ЦИКов. В периоде реконвалесценции изменения в иммунной системе у больных фибринозно-некротической и рецидивирующей формами ангины сохраняются.

5. У больных стрептококковой ангиной преобладают медленный фенотип окисления и быстрый фенотип ацетилирования. При повторной, фибринозно-некротической формах болезни и особенно у лиц мужского пола достоверно чаще регистрируются медленные фенотипы окисления и ацетилирования, которые коррелируют с выраженными цитогенетическими изменениями и изменениями оксидантно-антиоксидантного потенциала, сохраняющимися в периоде поздней реконвалесценции, что обуславливает более длительное течение инфекционного процесса,

6. Выделенные от пациентов с ангиной штаммы Streptococcus pyogenes обладают токсигенной активностью, обусловленной продукцией пирогенных экзотоксинов spe В, spe F, spe С, а также способны индуцировать аберрации хромосом в клетках Crepis capillaris и повышать уровень эритроцитов с микроядрами в периферической крови лабораторных животных, что свидетельствует об их мутагенной активности.

7. В эксперименте на клеточно-ферментативных моделях препараты бен-зилпенициллин и цефазолин не являются активными окислителями, однако при активации свободнорадикальных процессов приобретают прооксидантные свойства, что свидетельствует об их возможном участии в процессах мутагенеза у больных ангиной на фоне развития дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной системе; препарат ксимедон обладает антиоксидантной активностью, что обосновывает его применение в комплексной патогенетической терапии стрептококковой ангины.

8. К факторам риска рецидивирующего течения ангины относятся длительное сохранение (в течение 1-3 месяцев) цитогенетических нарушений в соматических клетках (повышение уровня эритроцитов с микроядрами и лим-

фоцитов с аберрациями хромосом), дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной (повышение гидроперекисей, малонового диальдегида и снижение антиокси-дантной емкости плазмы) и иммунной системах (снижение уровня CD4, повышение HLA-DR лимфоцитов, повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов по НСТ-тесту, ЦИК), наличие у пациента медленного фенотипа ацетилирования.

9. Включение отечественного лекарственного средства ксимедон в комплексную терапию больных стрептококковой ангиной оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствуя сокращению продолжительности интоксикационного, тонзиллярного синдромов и регионарного лимфаденита, а в отдаленном периоде наблюдения уменьшению числа рецидивов болезни. Клинические эффекты ксимедона сопровождаются антимутагенным, антиоксидантным, иммуномодулирующим действием, а также индуцирующим влиянием на метаболические ферментные системы ацетилирования и микросомального окисления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения диагноза стрептококковой ангины и проведения дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии рекомендуется исследование уровня антител к А-ПСХ S. pyogenes и использование экспресс-идентификации S. pyogenes на основе выявления генов эритрогенных токсинов spe В и spe F (mf) с помощью ПЦР.

2. Для диагностики степени тяжести заболевания, прогнозирования рецидивов, мониторинга патогенетической терапии рекомендуется включать в комплекс обследования больных стрептококковой ангиной в острой фазе и в периоде ранней реконвалесценции определение цитогенетических (эритроциты с микроядрами), иммунологических (CD3+, CD4+, CD 16+, HLA-DR+, ФАН, ЦИК) показателей и маркеров оксидантно-антиоксидантного потенциала (гидроперекиси, малоновый диальдегид, церулоплазмин, антиоксидантная емкость плазмы крови).

3. Для оптимизации эффективности этиопатогенетического лечения и индивидуализации терапии рекомендуется определение фенотипов окисления и ацетилирования у больных с тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины путем определения фракции дозы изониазида в моче в течение 6 часов и оценки среднего уровня содержания антипирина в слюне в течение 12 часов.

4. При рецидивирующем и тяжелом течении стрептококковой ангины с целью коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной и иммунной системах, а также индукции процессов биотрансформации лекарственных препаратов (при медленном фенотипе ацетилирования и окисления) в остром периоде заболевания рекомендуется включать в комплексную патогенетическую терапию лекарственный препарат ксимедон в таблетированной форме (по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравченко, И.Э. Фенотипическая характеристика моноцитов периферической крови у больных ангиной стрептококковой этиологии и ее изменение при имму-нокорригирующей терапии / И.Э. Кравченко, И.Г. Мустафин // Съезд инфекциони-стов.-М., I998.-C.221-222.

2. Кравченко, И.Э. Динамика ЭКГ у больных ангиной / И.Э. Кравченко,

B.Х. Фазылов, Г.Ф. Фахрутдинова // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: материалы науч. конф.-СПб., 1999.—С. 135—136.

3. Кравченко, И.Э. Сравнительная клинико-микробиологическая характеристика и антивирулентность при ангине в инфекционных стационарах / И.Э. Кравченко, Г.Х. Муртазина, В.Х. Фазылов, J1.K. Цукерман // Общество, семья, здоровье: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию службы санитарного просвещения РТ.-Казань, 1999.-С.12.

4. Кравченко, И.Э. Применение отечественных иммунотропных препаратов в комплексной терапии рецидивирующих форм стрептококовой инфекции / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, Ф.С. Гилмуллина, И.Г. Мустафин II Материалы конференции, посвященной 70-летию Пака.-М., 2000.-С.98-100.

5. Кравченко, И.Э. Динамика показателей иммунитета у больных ангиной / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, И.Г. Мустафин // Актуальные проблемы инфекционной патологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 им. А.Ф. Агафонова.-Казань, 2000.-С.250.

6. Кравченко, И.Э. Изменение уровня естественной колонизации буккального эпителия у больных различными формами ангины в динамике заболевания / И.Э. Кравченко, Г.Ф. Фахрутдинова, В.Х. Фазылов // Актуальные проблемы инфекционной патологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клинической инфекционной больницы № 1 им. А.Ф. Агафонова.-Казань, 2000.-С.104.

7. Кравченко, И.Э. Иммунный статус у больных ангиной и его коррекция препаратом ксимедон / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, И.Г. Мустафин, Г.А. Таирова II Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Рос.-Итал. науч. конф.-СПб., 2000.-С.266.

8. Кравченко, И.Э. Естественная колонизация буккального эпителия у больных ангиной / И.Э. Кравченко, Г.Ф. Фахрутдинова, В.Х. Фазылов II Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний: материалы юбил. конф. КНИЭМ.-Казань, 2000.-С.53.

9. Кравченко, И.Э. Состояние гуморального антибактериального иммунитета у больных ангиной / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний: материалы юбил. конф. КНИЭМ.-Казань, 2000.-С.52-53.

10. Кравченко, И.Э. Показатели центральной гемодинамики у реконвалесцен-тов ангины с повышенным титром аутоантител к миокарду / И.Э. Кравченко, Ю.А. Гречухина, В.Н. Ослопов, В.Х. Фазылов II Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых.-Казань, 2002.-С.47.

11. Кравченко, И.Э. Определение антигена Streptococcus pyogenes в сыворотках крови больных ангиной / И.Э. Кравченко, Г.Ф. Фахрутдинова, В.Х. Фазылов, Л.И. Мингазова II Материалы VI Российского съезда инфекционистов.-СПб., 2003.-

C.399.

12. Кравченко, И.Э. Юшнико-иммунологический статус и его коррекция при ангине препаратом «ксимедон» / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, О.Д. Зинкевич,

стике и лечении инфекционных болезней: VII Рос. съезд инфекционистов.-Н. Новгород, 2006.-С.89.

25. Кравченко, Н.Э. Изучение влияния препарата ксимедон на фенотипы окисления у больных стрептококковой ангиной / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова, В.Х. Фазылов, С.Ю. Гармонов, A.B. Яковлева // Человек и лекарство: материалы XTV Рос. на-цион. конгр.-М., 2007.-С.555.

26. Кравченко, И.Э. Влияние ксимедона на показатели оксидантно-антиоксидантной системы у больных стрептококковым тонзиллитом / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова, В.Х. Фазылов // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Резника.-Казань, 2007.-С.78.

27. Кравченко, И.Э. Изменения в системе антиоксидантной защиты у больных стрептококковым тонзиллитом и возможности коррекции ксимедоном / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова, В.Х. Фазылов // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Резника.-Казань, 2007.-С.79.

28. Кравченко, И.Э. Фснотипирование процессов ацетилирования у больных рожей и корригирующая терапия ксимедоном / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова,

B.Х. Фазылов // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ - 120-летию со дня основателя кафедры, проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф.

A.Е. Резника-Казань, 2007.-С.80.

29. Кравченко, И.Э. Влияние ксимедона на состояние метаболических систем ацетилирования и окисления у больных стрептококковыми ангинами / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова, С.Ю. Гармонов, Н.С. Шитова, Т.Н. Галиуллина // Человек и лекарство: материалы XV Рос. национ. конгр.-М., 2008.—С. 179—180.

30. Кравченко, И.Э. Исследование процессов ацетилирования у больных рожей на фоне базисной терапии и лечения ксимедоном / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов,

C.Ю. Гармонов, A.B. Яковлева, Т.Н. Галиуллина И Человек и лекарство: материалы XV Рос. национ. конгр.-М., 2008.-С.180.

31. Кравченко, И.Э. Косвенное определение активности микросомальных окси-даз гепатоцитов и ее фармакологическая коррекция ксимедоном при стрептококковой ангине / И.Э. Кравченко, С.Ю. Гармонов, Н.С. Шитова, A.B. Яковлева, Зарипова,

B.Х. Фазылов//Химико-фармацевтический журнал-2008,—№ 12.-С.З-7.

32. Кравченко, И.Э. Оценка метаболических систем ацетилирования и окисления и их терапевтическая коррекция ксимедоном / И.Э. Кравченко, С.Ю. Гармонов, Р.Г. Зарипова, В.Х. Фазылов, A.B. Яковлева // Казанский медицинский журнал,-2008,—№ 4.-С.452-457.

33. Кравченко, И.Э. Генетическая характеристика токсигенности культур стрептококков группы А, выделенных от больных ангиной / И.Э. Кравченко, Н.Ф. Дмитриева, A.C. Ещина, М.Ю. Кириллов, Ю.М. Тимофеев, Н.И. Брико // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2009.—№ I.-C.76-78.

34. Кравченко, И.Э. Клинико-диагностическое значение определения антител к А-полисахариду Streptococcus pyogenes и использование ксимедона в комплексной терапии больных ангиной / И.Э. Кравченко, Д.А. Клейменов, В.Х. Фазылов, Н.И. Брнко // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2009.-№ 3.-С.57-61.

35. Кравченко, И.Э. Индукционное влияние ксимедона на активность микросо-мальных оксидаз печени человека / И.Э. Кравченко, С.Ю. Гармонов, Н.С. Шитова, A.B. Жарехина, В.И. Погорельцев, Т.А. Киселева, И.Е. Зыкова // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010,—№ 4.—С.31—35.

36. Кравченко, И.Э. Нестабильность генома при стрептококковой ангине - механизмы, коррекция / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов // Инфекционные болезни: материалы 1 ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням.-2009.-Том 9, прил. 4,-С.103.

37. Кравченко, И.Э. Streptococcus pyogenes, как фактор инициации нестабильности генома при ангине стрептококковой этиологии / И.Э. Кравченко, В.В. Семенов, Е.С. Кашпаева II Актуальные проблемы инфекционной патологии: материалы Рос. юбип. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО Сибирский гос. мед. университет Росздрава.-Томск, 2009.-С.89-91.

38. Кравченко, И.Э. Диагностическое и прогностическое значение определения антител к А-полисасхариду Streptococcus pyogenes у больных ангиной / И.Э. Кравченко, Н.И. Брико И Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всерос. науч. конф.-СПб., 2009.-C.102-I03.

39. Кравченко, И.Э. Идентификация Streptococcus pyogenes у больных ангиной методом ПЦР Проблемы современной эпидемиологии / И.Э. Кравченко, Н.И. Брико // Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы Всерос. науч. конф.-СПб., 2009.-С. 102.

40. Кравченко, И.Э. Нестабильность клеточного генома при патологических состояниях инфекционного генеза / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, В.В. Семенов / Эпидемиология и инфекционные болезни.-2010.—№4.-С.47-49.

41. Кравченко, И.Э. Патогенетические механизмы ангины, как стрептококковой инфекции / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, В.В. Семенов // Инфекционные болезни: материалы II ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням.-2010.-Том 8, прил. 1.-С. 157.

42. Кравченко, И.Э. Генетически детерминированные процессы ацетилирова-ния у больных рожей и их фармакологическая коррекция / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, С.Ю. Гармонов // Инфекционные болезни: материалы Н ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням.-2010.-Том 8, прил. 1.-С. 156-157.

43. Кравченко, И.Э. Патогенетические механизмы нестабильности генома при ангине, обусловленной Streptococcus pyogenes / И.Э. Кравченко И Медицинская генетика: материалы VI съезда Рос. общ. мед. генетиков.-Ростов н/Д, 2010.-С.94.

44. Кравченко, И.Э. Нестабильность генома у больных рожей и корригирующая терапия / И.Э. Кравченко, Г.И. Айбатова // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию создания кафедры.-Казань, 2010.-С.81.

45. Кравченко, И.Э. Эффективность препарата ксимедон в комплексной терапии больных стрептококковой ангиной / И.Э. Кравченко, Р.Г. Зарипова // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию создания кафедры.-Казань, 2010.-С.80.

46. Кравченко, И.Э. Патогенетические механизмы ангины, обусловленной Streptococcus pyogenes / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, В.В. Семенов // Актуальные

вопросы инфекционной патологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию создания кафедры.-Казань, 2010.-С.82.

47. Кравченко, И.Э. Новые аспекты в патогенезе стрептококковой ангины / Н.Э. Кравченко, В.В. Семенов // Материалы 2-ой международной телеконференции по медицине, биологии и экологии.-Томск, 2010.-С.28.

48. Кравченко, И.Э. Оценка антиоксидангной эффективности лекарственных препаратов, применяемых в лечении стрептококковой ангины / И.Э. Кравченко // Молекулярная медицина и безопасность: материалы VII науч.-практ. конф. с междунар. участием.-М., 2010.-С.105-107.

49. Кравченко, И.Э. Клинико-экспериментальный анализ дестабилизации генома при ангине, обусловленной Streptococcus pyogenes / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазьшов,

B.В. Семенов // Журнал инфектологии: материалы I конгр. Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в современной медицине».-2010,-Том 2, № 4.-С.76.

50. Гармонов, С.Ю. Методы оценки и регуляция активности генетически детерминированных метаболических ферментных систем организма человека /

C.Ю. Гармонов, И.Э. Кравченко, З.Ч. Нгуэн, И.Ф. Мингазетдинов, Т.А. Киселева,

B.Х. Фазылов//Биомедицина.-2010.—№ 3.-C.3ÍM1.

51. Фазылов, В.Х. Ксимедон в клинике инфекционных болезней / В.Х. Фазылов, А.И. Фазульзянова, И.Э. Кравченко, Ф.С. Гилмуллина // Практическая медицина.^ 1.-№1(48).~С.214-219.

52. Кравченко, И.Э. Нестабильность генома при ангине стрептококковой этиологии / И.Э. Кравченко, Е.С. Кашпаева, В.В. Семенов, A.J1. Масленникова // Казанский медицинский журнал.-20И.-Том 92, № 3.-С.413—416.

53. Kravchenko, I.E. The role of Streptococcus pyogenes and some metabolites in formation of genomic instability by tonsillitis of patient / I.E. Kravchenko, V.V. Semenov, E.C. Kochpaeva // European Human Genetics conference Amsterdam, The Netherlands, мау 201 l.-ESHG, 2011. - Control No. -J03.19- P 158.

54. Гармонов, С.Ю. Оценка активности метаболических ферментных систем у больных стрептококковыми ангинами с целью персонализации лечения / С.Ю. Гармонов, З.Ч. Нгуэн, A.B. Жарехина, И.Э. Кравченко // Инфекционные болезни: материалы III ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням.-2011.-Том 9, прил. 1-

C.188.

55. Гармонов, С.Ю. Персонализированный прием ксимедона в качестве индуктора системы микросомальных оксидаз / С.Ю. Гармонов, И.Э. Кравченко // Человек и лекарство: материалы XVIII Рос. нац. конгр.-М., 2011.-С.502.

56. Кравченко, И.Э. Персонализация лечения больных стрептококковыми ангинами на основе определения активности метаболических ферментных систем / И.Э. Кравченко, Н.И. Брико, В.Х. Фазылов II Эпидемиология и инфекционные бо-лезни.-2011 .-№ 4.-С.4-7.

57. Кравченко, И.Э. Патогенетические аспекты ангины, как стрептококковой инфекции / И.Э. Кравченко // Практическая медицина.-2011 .-№ 3(51 ).-С.202-206.

58. Кравченко, И.Э. Синдром тонзиллита в клинической практике: учеб. пособ. для интернов и ординаторов / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов.-Казань, 2008.-76 с.

59. Кравченко, И.Э. Инфекционные болезни Гриф УМО: учеб. пособ. для самостоят. работы «луд. леч. фак-та / И.Э. Кравченко .-Казань, 2009.-126 с.

60. Кравченко, И.Э. Синдром тонзиллита в клинической практике: учеб.-метод. пособ. для слушателей ПДО и ДПО / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов.-Изд. 2-е, пере-раб. и доп.-Казань, 2010.-79 с.

61. Кравченко, И.Э. Применение ксимедона в клинической практике: учеб.-метод. пособ. для слушателей ПДО и ДПО / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, А.И. Фа-зульзянова, Ф.С. Гилмуллина.-Казань, 2010.-40 с.

62. Кравченко, И.Э. Инфекционные болезни: электрон, учеб. пособ. с грифом УМО / И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, Ф.С. Гилмуллина, А.И. Загидуллина.-Самара, 2010.

63. Кравченко, И.Э. Иммунотропная терапия в клинике внутренних болезней: учеб.-метод. пособ. для слушателей ПДО и ДПО I И.Э. Кравченко, В.Х. Фазылов, А.И. Фазульзянова, Ф.С. Гилмуллина-Казань, 2011.-42 с.

64. Кравченко, И.Э. Способ определения состояния генома у больных ангиной стрептококковой этиологии / И.Э. Кравченко, В.В. Семенов: удостоверение на рацпредложение АССР - 005 от 5.10.2010 г., выдано ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС -антиоксидантная система

АОЕ - антиоксидантная ёмкость А - ПСХ - А - полисахарид

АХ -аберрации хромосом

АЭ - антимутагенный эффект

ГТ1 -гидроперекиси ГИНК - гидразид изоникотиновой кислоты

д.б. -день болезни

да - диспансерное наблюдение

жк -живая культура

ЛА -лакунарная ангина

ЛВ -лекарственное вещество

МДА -малоновый диальдегид

МЯ - микроядра

НСТ-тест - тест восстановления нитроси-него тетразолия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САГ - суперантигены

СГА - стрептококки группы А

ФА - фенотип ацетилирования

ФА - фагоцитарная активность нейтро-

филов

ФГА - фитогемагглютинин

ФНА - фибринозно-некротическая ангина

ФО - фенотип окисления

ЦП - церулоплазмин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧРА - часто рецидивирующая ангина

ЭК -экстракт

ЭМ - эритроциты с микроядрами

ИАТ -Ы-ацетилтрансфераза

Подписано в печать 17.06.2011. Тираж 100 экз. Заказ 11-92 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ» 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

Актуальность:

Заболевания, вызванные стрептококком группы А (СГА), широко распространены во всем мире, а ангина среди стрептококкозов по частоте регистрации занимает первое место [36]. По данным ВОЗ около 616 млн. случаев стрептококковых тонзиллофарингитов ежегодно диагностируется среди всего населения планеты [301]. В России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию [203]. Исследования, проводимые в различных странах, указывают на рост заболеваемости населения стрептококковыми инфекциями и появление тяжелых форм заболевания, обусловленных изменчивостью возбудителя [357, 334, 295, 255, 87, 323, 429]. Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения, что позволило ВОЗ рассматривать их в ряду актуальных медицинских и социально-экономических проблем современного здравоохранения [443].

Формирование рецидивирующего течения стрептококковой ангины и частое развитие осложнений, несмотря на проводимую эгиотропную терапию, позволяет предполагать наличие еще не изученных патогенетических механизмов в инфекционном процессе при данном заболевании.

Ведущим возбудителем ангины является Streptococcus pyogenes, оказывающий на организм разностороннее действие в связи с наличием множества факторов патогенности. Среди последних наиболее значимы экзотоксины (суперантигены), влияющие па тройные органы па рецепторном уровне, изменяя их функцию и обуславливая особенности клинического течения заболевания [399, 388, 402, 315, 203].

В научной литературе имеются сообщения, свидетельствующие о возможности инфекционных агентов, в том числе и S. pyogenes, вызывать поражения ядерных структур клеток [377, 444, 422, 113, 277, 338, 455, 306, 107]. При этом формируется феномен нестабильности клеточного генома (ИГ), который индуцируется многими экзо- и эндогенными факторами. Предполагается, что в формировании нестабильности генома участвуют несколько механизмов, три из которых наиболее значимы: во-первых, повышение интенсивности процессов мутагенеза в клетках организма; во-вторых — снижение эффективной работы гепомпротекгорных систем; в третьих - накопление в периферической крови клеток с повреждениями в генетическом аппарате [6, 221, 223, 134, 453].

При развитии инфекционного процесса в организме повышение интенсивности мутагенных процессов может быть вызвано действием самого возбудителя заболевания и его токсинов, активацией процессов перекисиого окисления липидов, лекарственными препаратами, используемыми в лечении [24,390].

Формирование нестабильности клеточного генома при патологии может быть обусловлено снижением функциональной активности антиоксидантной системы, как геномпротекторной системы клетки [205, 102, 107, 38]. Иммунная система, осуществляющая контроль генетического постоянства организма, при дисфункции ее факторов, способствует увеличению числа клеток с цитогенетическими нарушениями [299, 117, 169, 404, 97]. Состояние генетически детерминированных ферментных систем биотрансформации, метаболизирующих лекарственные препараты, применяемые в лечении, определяет различную устойчивость к заболеваниям и эффективность проводимой терапии [268, 394, 393, 64, 139]. Отсюда понимание патогенеза ангины стрептококковой этиологии с позиции генетической концепции приобретает особое значение.

Актуальность поиска рациональных средств патогенетического лечения, направленных на «фармакологическую защиту генома» [84, 85, 229] у пациентов со стрептококковой ангиной на фоне традиционной антибиогикотерапии позволили нам включить в исследование отечественный лекарственный препарат пиримидинового ряда «ксимедоп» (гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин). В серии экспериментальных и клинических исследований доказано его антиоксидантпое, мембраностабилизирующее, иммуномодулирующее и антимутагенное действие [236, 272, 275, 48], что обусловило использование препарата в клинике инфекционных болезней [70, 254, 172].

На основании вышеизложенного и, исходя из актуальности нерешенных клинико-патогенетических и лечебно-диагностических проблем стрептококковых инфекций, в том числе ангины, нами были сформулированы цели и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Обосновать клинико-патогенетические механизмы дестабилизации клеточного генома при стрептококковой ангине и разработать способ их терапевтической коррекции с учетом биотрапсформации лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения ангины, обусловленной Streptococcus pyogenes, на современном этапе.

2. Изучить состояние клеточного генома у больных стрептококковой ангиной и обосновать конкретные механизмы, провоцирующие появление хромосомной изменчивости.

3. Установить роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного потенциала организма в реализации повреждения клеточного генома при различных формах ангины в динамике заболевания.

4. Оценить состояние иммунной системы и специфического иммунного ответа у больных ангиной стрептококковой этиологии и выявить взаимосвязь с цитогенетическими показателями.

5. Изучить состояние систем биотрансформации ксенобиотиков у больных стрептококковой ангиной на основании определения фенотипов ацетилировапия и микросомального окисления.

6. В эксперименте определить мутагенную и токсигенную активность штаммов Streptococcus pyogenes, выделенных от наблюдаемых пациентов с ангиной, и на клеточно-ферментативных моделях установить оксидантпую активность лекарственных препаратов, используемых в этиопатогенетической терапии стрептококковой ангины.

7. Провести корреляционный анализ взаимосвязей цитогенетических нарушений, оксидантно-антиоксидантного потенциала, иммунного статуса, систем биотрансформации и систематизировать факторы риска рецидивирующего течения ангины.

8. Оценить влияние ксимедона на клиническое течение ангины, интенсивность мутагенеза, оксидантно-антиоксидантный потенциал, иммунный статус и системы биотрансформации в динамике заболевания и разработать показания к его примепеишо в комплексной терапии больных ангиной.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено новое патогенетическое звено ангины стрептококковой этиологии, обусловленное повреждением генетического аппарата соматических клеток с учетом воздействия экзо- и эндомутагенов, антимутагеииых систем, которое раскрывает ранее неизвестные механизмы взаимосвязи возбудителя и макроорганизма.

Определена роль оксидантно-антиоксидантного потенциала и иммунной системы в дестабилизации клеточного генома у больных стрептококковой ангиной.

Впервые изучено состояние метаболических ферментных систем биотрансформации ксенобиотиков, установлена их взаимосвязь с уровнем цитогенетических нарушений и выявлен риск развития тяжелого, рецидивирующего течения ангины у лиц с медленным фенотипом ацетилирования.

Впервые в экспериментальных условиях доказано наличие у штаммов S. pyogenes, выделенных от больных ангиной, мутагенных свойств и идентифицирована их токсигенная активность.

На основании комплексной оценки цитогенетических, иммунологических показателей и оксидантно-антиоксидантного потенциала выявлены факюры риска рецидивирующего и тяжелого течения заболевания с угрозой хронизации.

Дано клинико-патогенешческое обоснование влияния ксимедона па механизмы нестабильности клеточного генома через его корригирующее действие на активность оксидантно-апгиоксидантной, иммунной систем, а также систем биотрансформации - ацешлирования и микросомальпого окисления при стрептококковой ангине.

Практическая значимость работы

1. Для прогнозирования исходов заболевания и оценки эффективности проводимой терапии у больных различными формами стрептококковой ангины разработан и апробирован скрининговый комплекс лабораторных тестов, отражающих состояние генома соматических клеток и метаболических факторов, влияющих на этот процесс.

2. Для индивидуальной коррекции лечения больных стрептококковой ангиной рекомендовано определение фенотипов ацетилировапия и окисления. Высокий риск рецидивирующего и тяжелого течения ангины для лиц с медленными фенотипами ацетилировапия и окисления позволит определять прогноз заболевания и тактику лечения в каждом конкретном случае.

3. Для коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидантно-антиоксидантной, иммунной системах и индукции процессов ацетилирования и окисления предложен эффективный метод патогенетической терапии больных тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины отечественным лекарственным средством ксимедон, который способствует ускорению процесса выздоровления и сокращению рецидивов болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. При стрептококковой ангине формируется ранее неизвестный тип патологического процесса — нестабильность клеточного генома, определяющий тяжесть заболевания и прогноз его рецидивирования при участии ряда мутагенов и антимутагенных агентов.

2. Оксидативный стресс является неспецифическим звеном патогенеза стрептококковой ангины, в условиях которого значительно возрастает действие продуктов перекиспого окисления липидов на геном организма в целом.

3. Иммунопатогенез стрептококковой ангины определяется изменением количественного состава иммунокомпетентиых клеток и их функционального состояния. Этот процесс сопровождается развитием генетических нарушений в соматических клетках: увеличением содержания в периферической крови эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом.

4. Системы биотрансформации (ацетилирования и микросомального окисления) у больных стрептококковой ангиной определяют скорость метаболизма лекарственных средств в организме, влияя на процессы мутагенеза, формирование цитогенетических нарушений и обуславливаюi особенности течения заболевания.

5. Возбудитель заболевания, Streptococcus pyogenes, способствует формированию феномена нестабильности генома соматических клеток у больных ангиной, обладая токсигенной активностью и проявляя мутагенный эффект.

6. Комплексное бактериологическое, биохимическое, цитогенетическое и иммунологическое обследование больных стрептококковой ангиной позволяет прогнозировать рецидивирующее течение заболевания, развитие осложнений и дифференцированно назначать антиоксидантную, ангимутагенную и иммуномодулирующую терапию.

7. Отечественное лекарственное средство ксимедон в комплексной терапии ангины оказывает антимутагенное действие за счет антиоксидантпого и иммуномодулирующего эффектов, что сопровождается положительной клинической динамикой в виде сокращения длительности интоксикационного, тонзиллярного синдромов, регионарного лимфаденита и ускорением процессов выздоровления.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Москва, 2005); I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» с международным участием (г. Казань, 2005); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике, лечении инфекционных болезней» (г. Н. Новгород, 2006); Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2006); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) - 120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А. Вольтера и 90-летию профессора А.Е. Резника (г. Казань, 2007); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008); I Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2009); Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (г. Санкт-Петербург, 2009); II Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010); VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (г. Ростов-на-Дону, 2010); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию создания кафедры инф. болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Казань, 2010); II международной телеконференции по медицине, биологии и экологии (г. Томск, 2010); II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ (г. Москва, 2010 г); VII Научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная медицина и безопасность» (г. Москва, 2010); Первом Конгрессе ЕвроАзиатского Общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в современной медицине» (г. Санкг-Петербург, 2010); III Ежегодном конгрессе инфекционистов (г. Москва, 2010); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011); Европейской конференции генетиков (г. Амстердам, 2011).

Диссертационная работа заслушивалась на расширенных заседаниях кафедры инфекционных болезней и научно-проблемной комиссии КГМУ по «Диагностике, лечению и профилактике инфекционных болезней» в 2009 и 2011 гг.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры биологии и медицинской генетики КГМУ, кафедры инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА) на додипломном и последипломном уровнях подготовки специалистов.

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагносгический процесс Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани, Ыабережночелнинской инфекционной больницы, 11-й городской поликлиники г. Казани, Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения Минздрава РФ (г. Москва).

Установлены новые медицинские показания к применению препарата пиримидинового ряда ксимедон (гидроксиэтилдиметилдигидропмримидин) -рекомендовано его использование в комплексной патогенетической терапии больных стрептококковой ангиной, как препарата обладающего иммунотропным действием (регистрационное удостоверение ЛС-000045, нормативная документация ЛС-000045-050311).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных и 6 учебно-методических работ, из них 15 статей — в журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Основные положения проведенных исследований вошли в учебное пособие для ординаторов и интернов «Синдром тонзиллита в клинической практике» (2003), в учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2007), в методические рекомендации для врачей «Применение ксимедона в клинической практике» (2009), в электронное учебное пособие с грифом УМО «Инфекционные болезни» (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей последипломного образования «Синдром тонзиллита в клинической практике» 2-е издание (2010), в учебно-методическое пособие для слушателей последипломного образования «Иммупотропная терапия в клинике внутренних болезней» (2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена па 373 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 284 отечественных и 173 иностранных источников и приложения. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 60 рисунками.

выводы

1. На современном этапе особенности стрептококковой ангины характеризуются преимущественным развитием заболевания у лиц молодого возраста, преобладанием лакунарной формы, тяжелым течением заболевания при фибринозно-некротической форме, в том числе более тяжелым и часю рецидивирующим течением у мужчин.

2. У больных стрептококковой ангиной в острый период заболевания наблюдаются цитогенетические изменения, проявляющиеся увеличением в периферической крови числа эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом. При фибринозно-некротической и повторной формах заболевания признаки нестабильности клеточного генома сохраняются в периоде поздней реконвалесценции, что определяет формирование рецидивов болезни в течение первых 3 месяцев диспансерного наблюдения.

3. В острый период стрептококковой ангины происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защшы организма с накоплением гидроперекисных продуктов, обладающих мутагенным действием. В периоде поздней реконвалесценции купирование цитогенетических нарушений происходит на фоне нормализации оксидантно-ан гиоксидантного потенциала. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем цитогенетических нарушений и концентрацией продуктов липопероксидации и обратная - между уровнем эритроцитов с микроядрами и антиоксидантной емкостью плазмы, что свидетельствует об интенсификации процессов мутагенеза на фоне дисбаланса в оксидантно-антиоксидангпой системе.

4. В острый период ангины стрептококковой этиологии развивается дисбаланс в клеточном звене иммунитета и опсонофагоцитарной системе, проявляющийся уменьшением содержания лимфоцитов и их основных субпопуляций (СЭЗ+, СБ4+), повышением количества лимфоцитов с маркерами активации (НЬА - СЭ25+) на фоне угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и образования большого количества» ЦИКов. В периоде реконвалесценции изменения в иммунной системе у больных фибринозно-некротической и рецидивирующей формами ангины сохраняются.

5. У больных стрептококковой ангиной преобладают медленный феношп окисления и быстрый фенотип ацетилирования. При повторной, фибринозно-некротической формах болезни и особенно у лиц мужского пола достоверно чаще регистрируются медленные фенотипы окисления и ацетилирования, которые коррелируют с выраженными цитогенетическими изменениями, и изменениями оксидантно-антиоксидантного потенциала, сохраняющимися в периоде поздней реконвалесценции, что обуславливает более длшельпое течение инфекционного процесса.

6. Выделенные от пациентов с ангиной штаммы Streptococcus pyogenes обладают токсигенной активностью, обусловленной продукцией пирогенных экзотоксинов spe В, spe F, spe С, а также способны индуцировать аберрации хромосом в клетках Crepis capillaris и повышать уровень эритроциюв с микроядрами в периферической крови лабораторных животных, что свиде!ельствует об их мутагенной активности.

7. В эксперименте на клеточно-ферментативных моделях препараты бензил пенициллин и цефазолин не являются активными окислителями, однако при активации свободнорадикальных процессов приобретают прооксидаитные свойства, что свидетельс i вует об их возможном участии в процессах мутагенеза у больных ангиной на фоне развития дисбаланса в оксидангно-антиоксидантной системе; препарат ксимедон обладает антиоксидантной активностью, что обосновывает его применение в комплексной патогенетической терапии стрептококковой ангины.

8. К факторам риска рецидивирующего течения ангины относя 1ся длительное сохранение (в течение 1 — 3 месяцев) цитогенетических нарушений в соматических клетках (повышение уровня эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с аберрациями хромосом), дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной (повышение гидроперекисей, малонового диальдегида и снижение антиоксидантной емкости плазмы) и иммунной системах (снижение уровня СЭ4, повышение НЬА - ЭЯ лимфоцитов, повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов по НСТ - тесту, ЦИК), наличие у пациента медленного фенотипа ацетилирования.

9. Включение отечественного лекарственного средства ксимедон в комплексную терапию больных стрептококковой ангиной оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствуя сокращению продолжительности интоксикационного, тонзиллярного синдромов и регионарного лимфаденита, а в отдаленном периоде наблюдения уменьшению числа рецидивов болезни. Клинические эффекты ксимсдона сопровождаются антимутагенным, антиоксидантным, иммуномодулирующим действием, а также индуцирующим влиянием на метаболические ферментные системы ацетилирования и микросомального окисления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения диагноза стрептококковой ангины и проведения дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии рекомендуется исследование уровня антител к А - ПСХ S. pyogenes и использование экспресс-идентификации S. pyogenes на основе выявления генов эритрогенных токсинов spe В и spe F (mf) с помощью ПЦР.

2. Для диагностики степени тяжести заболевания, прогнозирования рецидивов, мониторинга патогенетической терапии рекомендуется включать в комплекс обследования больных стрептококковой ангиной в острой фазе и в периоде ранней реконвалесценции определение цитогенетических (эритроциты с микроядрами), иммунологических (CD3+, CD4+, CD 16+, HLA - DR+, ФАН, ЦИК) показателей и маркеров оксидантио-антиоксидаптного потенциала (гидроперекиси, малоновый диальдегид, церулоплазмин, антиоксидантная емкость плазмы крови).

3. Для оптимизации эффективности этиопатогенетического лечения и индивидуализации терапии рекомендуется определение фенотипов окисления и ацетилирования у больных с тяжелым и рецидивирующим течением стрептококковой ангины путем определения фракции дозы изониазида в моче в течение 6 часов и оценки среднего уровня содержания антипирина в слюне в течение 12 часов.

4. При рецидивирующем и тяжелом течении стрептококковой ангины с целью коррекции цитогенетических нарушений, дисбаланса в оксидаптпо-антиоксидантной и иммунной системах, а также индукции процессов биотрансформации лекарственных препаратов (при медленном фенотипе ацетилирования и окисления) в остром периоде заболевания рекомендуется включать в комплексную патогенетическую терапию лекарственный препарат ксимедон в таблетированной форме (по 0,5 г. 3 раза в день в течение 7 дней).

320

Благодарности

Считаю приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность научным консультантам - зав. кафедрой инфекционных болезней Казанского ГМУ Вильдану Хайруллаевичу Фазылову и зав. кафедрой эпидемиологии Первого ММГУ им. И.М. Сеченова, члену-корреспонденту РАМН, профессору Николаю Ивановичу Брико за постоянную научно-консультативную помощь при проведении данной работы.

Приношу искреннюю благодарность и признательность за консультативную и организационную помощь в выполнении и обсуждении отдельных фрагментов работы зав. кафедрой биологии и медицинской генетики Казанского ГМУ, профессору Валерию Васильевичу Семенову и профессору кафедры аналитической химии Казанского государственного технологического университета Сергею Юрьевичу Гармонову.

Выражаю глубокую благодарность сотрудникам кафедры инфекционных болезней КГМУ, а также коллективу Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани и лично кандидату мед. наук, врачу Райсе Галлиуловне Зариповой за помощь в моей работе.

Огромное спасибо администрации ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» и лично академику РАМН Валентину Ивановичу Покровскому за организацию защиты моей диссертационной работы.

Отдельное спасибо выражаю своей семье и друзьям за проявленное понимание, терпение, заботу и внимание.