Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический надзор за стрептококковой (группы А) инфекцией в условиях крупного города

На правах рукописи

Р Г Б ОД

1 5 ЛЕК 1396

ФИЛАТОВ Николай Николаевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА СТРЕПТОКОККОВОЙ (ГРУППЫ А) ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.30 -г эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Брико Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор И.Л. Шаханина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Соколова доктор медицинских наук, профессор Е.П. Ковалева

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток

им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится в " -ЪС часов на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (Москва, 111123, Новогиреевская ул., дом За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М.Н. Пименова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стрептококковые инфекции относятся к числу широко распространенных заболеваний бактериальной природы. Наибольшее значение в патологии человека имеют ß-гемолитические стрептококки серологической группы А (Streptococcus pyogenes).

По данным специалистов Всемирной Организации Здравоохранения, в странах мира ежегодно регистрируется свыше 100 млн. случаев первичной стрептококковой инфекции (группы А), а распространенность- ревматических поражений сердца колеблется в пределах от 1 до 22 случаев на 1000 детей /J.Rotta, E.Tikhomirov, 1987/.

В России общее число случаев респираторных инфекций стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина, ОРЗ) ежегодно составляет величину порядка 10 млн. случаев /И.Л.Шаханина и соавт., 1996/, при этом болеют в основном дети, подростки и лица молодого возраста, т.е. наиболее социально и экономически значимая группа населения. Диагноз ревматизма в поликлинических учреждениях страны в 1993 г. был установлен впервые у 24 тыс. человек /В.А.Насонова и соавт., 1996/.

В последние годы отмечен рост тяжело протекающих генерализованных клинических форм стрептококковой инфекции, нередко с летальным исходом /Л.С.Ходасевич, 1990; B.Schwartz и соавт., 1990; E.Kaplan, 1991; D.Stevens, 1992; А.А.Тотолян, В.В.Малеев, 1996/.

Изложенное свидетельствует о масштабе проблемы стрептококковой инфекции группы А, которая усугубляется наличием среди населения большого числа длительных бессимптомных носителей стрептококка.

В то же время современная ситуация по борьбе со стреп-тококкозами характеризуется отсутствием количественных оценок основных показателей эпидемического процесса, крайне слабым использованием в практических условиях лабораторных методов, нерегулярностью слежения за типовой

структурой возбудителя. Все это не позволяет судить об истинных масштабах их распространения.

Сформировавшееся в последние годы отношение к стреп-тококкозам не только как к медицинской, но и экономической проблеме не подлежит пересмотру. Однако до настоящего времени нет грамотного ответа на вопрос о величине экономического ущерба, связанного с распространением стреп-токкокозов среди населения.

Добиться реального сокращения заболеваемости, а следовательно, и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно лишь путем создания системы эпидемиологического надзора, основные принципы которого обоснованы работами последних лет /В.Д.Беляков, Н.И.Брико, 1994; Н.И.Брико, 1995/. Однако эти исследования не касались разработки концепции и практической организационной платформы системы применительно к конкретным условиям крупного города.

Учитывая изложенное, а также введение в 1997 г. в деятельность санитарно-эпидемиологической службы Москвы государственной системы социально-гигиенического мониторинга (распоряжение Правительства Москвы № 552-РП от 13.06.95), призванной на основе оценки и анализа показателей здоровья способствовать принятию обоснованных решений по обеспечению эпидемиологического благополучия населения, цель исследования состояла в научно-методическом и организационном совершенствовании эпидемиологического надзора за стрептококковой (группы А) инфекцией в рамках системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ) крупного города.

Для достижения цели необходимо было решить в условиях Москвы следующие задачи:

1) количественно оценить основные показатели эпидемического процесса стрептококковой инфекции группы А;

2) изучить широту циркуляции стрептококка группы А среди различных социальных и возрастных групп населения;

3) дать характеристику типовой структуры и антибиоти-кочувствительности клинических изолятов стрептококков группы А, выделяемых от больных и здоровых лиц;

4) усовершенствовать методику расчета экономического ущерба на один случай и определить значимость стрептококковой инфекции;

5) отработать концептуальные и организационные подходы для осуществления эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А в рамках системы СГМ Москвы.

Научная новизна работы. Впервые выявлены и количественно оценены для группы клинических форм, этиологически связанных со стрептококком, основные параметры их распространения в условиях крупного города (заболеваемость, смертность, контингенты и время риска).

На основании комплексного анализа эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики показано, что единственно возможным способом оптимизации стратегии и тактики всей системы мероприятий, реализуемых при стрептококковой инфекции, является эпидемиологический надзор.

Научно обоснованы и отработаны концептуальные (структура, показатели, методики эпидемиологического и экономического анализа) и организационные (достижение полноты информационных потоков и согласованных действий специалистов различных служб и учреждений) подходы для осуществления эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А в рамках системы СГМ Москвы.

Модифицированы применительно к стрептококкозам основные алгоритмы известной методики расчета "стандартных" значений экономического ущерба на один случай заболевания; впервые на основании собственных исследований и оценок выполнен анализ экономической значимости ОРЗ стрептококковой этиологии, скарлатины, ангины, рожи, активного ревматизма и острого нефрита.

Практическая значимость работы. Разработанная концептуальная модель и программа эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией открывает возможности слежения за показателями эпидемического процесса, проведения эпидемиологической диагностики и использования по-

лученных данных для целенаправленного планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А в рамках СГМ Москвы позволит обеспечить полноту регистрации этой патологии, добиться реального сокращения заболеваемости и социально-экономических потерь путем реализации разработанных и внедренных в практику санитарно-эпидемиологической службы Москвы следующих организационных мероприятий:

- системы учета ангин, инфекционного миозита, синдрома токсического шока (ЛПУ - ОРУИБ - ЦГСЭН в АО);

- обязательного расследования случаев заболеваний генерализованными формами стрептококковой инфекции (на основе специальной анкеты);

- обеспечения полноты информации о "соматической" части стрептококкозов (путем взаимодействия различных служб);

- показателей экономической значимости инфекций стрептококковой этиологии (ОРЗ, ангины, скарлатины, рожи, острого нефрита, активного ревматизма).

Внедрение в практику. Материалы исследований были использованы при подготовке следующих документов:

- Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией//Методические рекомендации. М.: МЗ СССР, 1991.24 е.;

- Стрептококковая инфекция: эпидемиология, профилактика, основные направления эпидемиологического надзо-ра//Учебно-методическое пособие. М.: ММА им. И.М.Сеченова, 1995. 67 е.;

- Микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций//Методические рекомендации. М.: ГК СЭН РФ, 1995.26 е.;

- совместный приказ Департамента здравоохранения и Центра ГСЭН в Москве № 377/99 от 19.06.96 "О совершенствовании лабораторной диагностики стрептококковой инфекции";

- материалы работы используются в учебном процессе на курсе эпидемиологии кафедры информатики и управления охраной здоровья населения медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- XXVII Всесоюзном съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, 1989, Алма-Ата;

- VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, 1991, Нижний Новгород;

- III Национальном конгрессе России "Человек и лекарство", 1996, Москва;

- XIII Международном симпозиуме по стрептококкам и стрептококковым болезням, 1996, Париж.

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена и одобрена на научной конференции кафедр информатики и управления охраной здоровья населения с курсом эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, научной группы эндоэкологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, кафедры эпидемиологии, кафедры гигиены детей и подростков РМА последипломного образования и отделов изучения здоровья населения и организации эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями ЦГСЭН в Москве 18 октября 1996 г.

Публикации. Основные результаты исследований опубликованы в 9 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (5 разделов), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы, включающего 205 наименований (в том числе 100 отечественных и 105 зарубежных источников). Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 31 рисунком!

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положены многолетние самостоятельные исследования стрептококковой инфекции в период работы в ЦГСЭН Центрального административного округа и ЦГСЭН в Москве в 1985— 1995 гг., а также данные официальной статистики (формы 1, 2, 12, С-51) и первичные материалы относительно 23 тыс. случаев ангины, скарлатины и ОРЗ (1980-1994 гг.).

Анализ клинико-эпидемиологических особенностей выполнен по анкете Европейского регионального бюро ВОЗ на основе обработки амбулаторных карт больных ангиной (150) и скарлатиной (108). Клиническую картину рожи изучали по материалам 23 088 историй болезни 2-й КИБ Москвы (19801994 гг.).

Заболеваемость ревматизмом, гломерулонефритом, болезнями кожи и подкожной клетчатки анализировали на основании данных формы № 12 в период с 1974 по 1994 г. Впервые выявленный ревматизм, а также распространенность ревматических поражений сердца оценивали по материалам, любезно предоставленным Городским ревматологическим центром (зав., к.м.н. Коган K.M.) и Детским кардиологическим центром Москвы (Добровольская З.А.).

Расчеты экономических показателей проводились при использовании народнохозяйственных и экономических показателей, а также Московских городских стандартов амбула-торно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению (приказы Департамента здравоохранения Москвы № 366 от 27.06.95 и № 448 от 31.07.95), Прейскуранта цен на медицинские услуги (ЦГСЭН в Москве, 1995 г.).

Микробиологические и иммунологические исследования

выполнялись в Проблемной научно-исследовательской лаборатории ММА им. И.М.Сеченова. Проведено свыше 20 тыс. бактериологических и серологических исследований на гемолитические стрептококки среди различных контингентов населения (всего 3091 чел.). Выделено и изучено 1097 культур стрептококка.

Антибиотикочувствительность изучена у 910 культур-изолятов (3-гемолитических стрептококков, в том числе 785 культур, выделенных в 1987-1990 гг. от здоровых и больных ангиной, острым фарингитом, ОРЗ, хроническим тонзиллитом детей и взрослых и 125 культур, выделенных в 1995— 1996 гг. от взрослых, часто болеющих ОРЗ и фарингитом.

Методы исследования (эпидемиологический, статистический, микробиологический, серологический с реализацией широкого комплекса известных методик.

Обработку и статистический анализ материалов осуществляли на персональном компьютере класса IBM с использованием пакета программ "Statgraf" и "Excell". Расчет экономических показателей проведен к.м.н., старшим научным сотрудником лаборатории эпиданализа ЦНИИЭ Л.А.Осиповой при использовании программного модуля "ECON".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели эпидемического процесса стрептококковой инфекции (заболеваемость, сезонность, смертность)

Скарлатина в Москве по сравнению с Российской Федерацией регистрируется значительно чаще (в среднем за 1962— 1995 гг. 230,9 и 157,4 на 100 000 чел. населения), и снижение заболеваемости происходит менее интенсивно (темп - 2,5% и 4,4% соответственно).

Кривые, отражающие многолетнюю заболеваемость, в Москве и Российской Федерации имеют сходную конфигурацию: средняя периодичность цикла в обоих случаях - 3,2 года (коэффициент автокорреляции - +0,89); совпадают месяцы максимальных (ноябрь) и минимальных (август) значений заболеваемости, а также начала (сентябрь-октябрь) и окончания (июль-август) сезонного подъема. Средняя продолжительность сезонного подъема составляет 9-10 мес. Начиная с 1990 г. в сезонной динамике стал превалировать весенний пик подъема заболеваемости.

Дети (0-14 лет) в Москве болели скарлатиной в 1,9-2,0 раза чаще, чем в целом по России: в 1990-1995 гг. - 443,0 против 221,5 на 100 000 чел. соответствующего возраста. В среднем за эти годы в Москве наибольшая заболеваемость была среди детей 3-6 лет, посещающих дошкольные учреждения - 1110,3; несколько ниже - также среди организованных детей в возрасте 1-2 года - 705,0; еще ниже была распространенность скарлатины в группе неорганизованных детей 3-6 лет - 675,0; затем школьников 7-14 лет - 284,7; наименьшие показатели регистрировались среди неорганизованных детей до 2 лет - 139,3 и ниже (на 100 000 чел. соответствующего возраста).

Установлено, что сезонный подъем заболеваемости скарлатиной начинался на фоне уже повышенной заболеваемости ангиной и в основном формировался за счет детей из организованных коллективов. Этот факт имеет практическое значение для превентивного проведения комплекса профилактических мероприятий в детских учреждениях.

Заболеванием, этиологически и патогенетически связанным со стрептококковой инфекцией группы А, является ревматизм. В настоящее время (1990-1995 гг.) в Москве ежегодно регистрируется от 300 до 400 случаев ревматизма в активной фазе и от 20 до 26 тыс. случаев хронических ревматических болезней сердца, что на 10 000 чел. в среднем составляет 0,44 и 26,0 соответственно. В России, по данным В.А.Насоновой и соавт. /1996/, число официально в течение года учтенных случаев активного ревматизма в среднем составляет 7-8 тыс. (0,54 на 10 000 чел.), а число хронических ревматических болезней сердца - 460-550 тыс. (35,0 на 10 000 чел.). Сравнение позволяет констатировать, что приведенные цифры являются величиной одного порядка.

На фоне выраженной общей тенденции к снижению показателей за 1980-1994 гг. начиная с 1992 г. отмечается стабилизация и даже некоторое увеличение заболеваемости активным ревматизмом, что свидетельствует об ухудшении ситуации по ревматизму в последние годы как в Москве, так и в России.

Заболеваемость активным ревматизмом (в показателях на 10 000 чел. соответствующего возраста) у детей (0-14 лет) была несколько выше, чем у взрослых: средние многолетние по-

казатели составляли 1,67±0,3 и 1,27±0,2 соответственно. В то же время хронические ревматические болезни сердца на протяжении всего рассматриваемого периода достоверно чаще (почти в 10 раз) встречались у взрослых (43,37+3,5), чем у детей (4,67+0,7).

В динамике заболеваемости ревматизмом среди детей отмечались периодические подъемы с интервалом в 4-5 лет, возникающие, как правило, через год после таковых при скарлатине.

К постстрептококковым негнойным заболеваниям с аутоиммунным компонентом относятся гломерулонефрит, болезни кожи и подкожной клетчатки. Данные официальной статистики (форма № 12) в этих рубриках помимо заболеваний стрептококковой природы учитывают и другие нозологии. Выделить из их числа заболевания только стрептококковой этиологии не представляется возможным. Однако мы полагали, что даже на основании анализа суммарных величин можно получить представление об уровнях и тенденциях в динамике заболеваемости рассматриваемой патологии.

Заболеваемость нефритом и другими заболеваниями почек стабильна и в среднем за 1989-1994 гг. составляет 15,0 на 10 ООО чел. совокупного населения (в том числе 11,67±1,4 среди детей и 16,07±1,'0 среди взрослых). В самые последние годы наметилась тенденция к росту показателя (темп +3,2%) в основном среди детей (темп +9,1%), особенно сильно выраженная с 1990г.

Болезни кожи и подкожной клетчатки распространены значительно больше, чем заболевания почек: средний показатель за рассматриваемые годы (1988-1994 гг.) - 387,1 на 10 000 чел. населения, в том числе среди детей - 692,07+25,4 и среди взрослых - 399,17±8,7°/о (р<0,05). В динамике заболеваемости этими болезнями среди детей и взрослых начиная с 19911992 гг. также характерно существенное увеличение показателей (на 21% ежегодно).

Таким образом, установлено, что ежегодно в Москве регистрируется суммарно более 35 тыс. случаев заболеваний скарлатиной и ревматизмом. Если к этому прибавить всех

переболевших рожей, большую часть (70-90%) - ангиной, пятую-шестую часть - острыми нефритами и гломерулонеф-ритами, десятую часть - болезнями кожи и подкожной клетчатки и, наконец, 10-15% перенесших острые респираторные инфекции, то общая совокупность случаев, этиологически связанных со стрептококком группы А, составит величину, приближающуюся к 1 млн.

В целом от болезней, этиологически связанных со стрептококками, в 1995 г. умерло 1210 москвичей, что на 100 000 чел. населения составляет 13,82. Наибольший "вклад" в формирование этой величины вносят хронические ревматические болезни сердца - 9,15 и болезни кожи - 3,00. Смертность от рожи, активного ревматизма, отита и мастоидита находится в пределах 0,3-0,7 на 100 000 чел. населения по каждой нозологической форме, а от ангины, острого нефрита и гломеруло-нефрита составляет сотые доли единицы. При скарлатине абсолютное число умерших за год колеблется от 0. до 4 (максимально 0,05 на 100 000 чел. населения). Однако обращает на себя внимание тот факт, что за период с 1970 по

1994 г. из 16 случаев смерти от скарлатины 13 случаев (81,2%) приходилось на 1984-1994 гг.

Динамика общего (суммарного) показателя смертности (на 100 000 чел. населения) характеризуется выраженным снижением: с 20,51 в 1970 г. до 13,82 в 1995 г. В то же время нельзя не отметить, что в самые последние годы (1993—

1995 гг.) наблюдается небольшой рост суммарного показателя (с 11,34 в 1992 г. до 13,82 в 1995 г.), главным образом за счет рожи (с 0,11 в 1970 г. до 0,56 в 1995 г.), болезней кожи и подкожной клетчатки (с 0,66 до 3,00) и скарлатины (с 0,01 в 1989 г. до 0,02 в 1994 г.).

Кпинико-эпидемиологические особенности стрептококковой инфекции

При скарлатине (108 случаев) легкие формы болезни наблюдались в 46,3%, средней тяжести - 46,3% и тяжелые отмечены в 7,4% случаев. Диагноз болезни был установлен и назначено лечение в 1-й день заболевания у 20,3% детей, на 2-й день - 53,7%, на 3-й день - 20,3%, на 4-й день и позже - у 5,6% заболевших.

Антибиотики применялись в 93,5% случаев. Длительность курса лечения составила: до 7 дней - 6,9%, 7-9 дней -53,5% и 10 дней и более - 39,6% заболевших.

Среди 108 больных скарлатиной, рассмотренных нами, ни один не был госпитализирован, хотя безусловные клинические и эпидемиологические показания отмечены у значительного числа больных (7,4% и 33,3% соответственно).

Среди заболевших ангиной было 95 детей (0-14 лет), или 63,3%), и 55 взрослых (36,7 %). Все заболевшие обратились за медицинской помощью в первые два дня. Симптомы болезни у детей были более выраженными и более длительными, чем у взрослых.

Отмечено редкое использование работниками амбулаторной службы микробиологических методов диагностики скарлатины и ангины. Они проводились только среди детей (в 22,7% случаев) и были направлены на бактериологическую диагностику дифтерии.

В последние годы (с 1988 г.) отмечается уменьшение числа легких, увеличение среднетяжелых и, в ещё большей мере, тяжелых форм рожи с геморрагическим и инфекционно-токсическим синдромом (с 45% в 1980 г. до 90% в 1994 г.).

Экономическая значимость стрептококковой инфекции

Используя модифицированный нами вариант известной методики /И.Л.Шаханина с соавт., 1982,1993/ для шести нозологических форм (скарлатина, ангина, ОРЗ стрептококковой этиологии, рожа, ревматизм, в активной фазе, острый нефрит) по контингентам (всего, дети, взрослые), были рассчитаны средние и средние взвешенные экономические ущербы на один случай заболевания, а также многочисленные параметры, оценивающие экономические затраты на отдельные медицинские мероприятия и ущерб в связи с нетрудоспособностью.

Величина экономического ущерба на один случай заболевания варьирует в значительных пределах: минимум (420 тыс. руб.) отличается от максимума (11 652 тыс.руб.) более чем в 27 раз (табл.).

Наиболее "дорогостоящими" являются случаи ревматизма в активной фазе и острого нефрита (11,6 и 10,4 млн. руб. соответственно). Эти величины почти в 3 раза превосходят соответствующие при наиболее ущербных инфекционных болезнях - вирусном гепатите В и С, бруцеллезе и брюшном тифе /данные отдела изучения здоровья населения ЦГСЭН в Москве, 1995/.

Таблица

Экономический ущерб, наносимый одним случаем заболевания, этиологически связанного со стрептококками (в тыс. руб. на 01.12.95)

Нозологическая форма Всего Дети Взрослые

ОРЗ стрептококковой этиологии 420 402 442

Скарлатина 483 474 686

Ангина 675 • 444 ' 829

Рожа 1768 873 1868

Острый нефрит 10451 8784 11118

Ревматизм в активной фазе 11652 10244 11850

Ущерб, наносимый заболеванием взрослого, при всех стрептококкозах больше, чем в случае заболевания ребенка, что связано с различной ролью нетрудоспособности в структуре ущерба на один случай: среди детей он составляет 1,73,2%, а взрослых - 60,2-45,9%.

В структуре затрат на медицинские мероприятия определяющая роль принадлежит госпитализации и амбулаторно-поликлинической помощи (включая диспансерное наблюдение). Доминирующая роль госпитализации отмечается при

активном ревматизме (90% и у детей, и у взрослых), несколько ниже ее значение при роже (74-77%), еще менее при ангине (42-31%) и скарлатине (5%), а при ОРЗ - оно незначительно (0,5-2,0%).

Экономические затраты на лабораторное обследование (при ангине и скарлатине - 0,1-0,4%) неадекватны значению этого мероприятия для диагностики и профилактики рассматриваемой патологии.

Представленная совокупность заболеваний, этиологически связанных со стрептококком (только острые формы -около 0,5 млн. случаев), в 1995 г. нанесла экономический ущерб в размере 292 млрд. рублей. Для сравнения приведем данные ЦГСЭН по Москве об ущербе за 1995 г. (также по состоянию на 01.12.95): экономический ущерб от заболеваемости вирусными гепатитами составляет 27,8 млрд. руб., дифтерией - 4,7 млрд. руб., острыми кишечными инфекциями, включая сальмонеллезы - 22,3 млрд. руб.

Среди изучаемых стрептококкозов наиболее экономически значимой является ангина (57,6%, или 169 млрд. руб.), далее следуют ОРЗ стрептококковой этиологии (30,2%, или 88 млрд. руб.), рожа (9,1%, или 26 млрд.руб.), затем скарлатина и активный ревматизм (1,2%, или 3,4 млрд. руб. каждая нозологическая форма) и, наконец, острые нефриты (0,7% - 2 млрд.

руб.)-

Микробиологические и серологические исследования

Результаты микробиологического обследования различных социально-возрастных групп населения Москвы свидетельствуют о широкой циркуляции среди них р-гемолитических стрептококков (средний уровень 33,1%). При этом стрептококки группы А (СГА) выделялись в 9,2% случаев. Наиболее часто носительство СГА выявлялось среди детей-дошкольников и младших школьников (29,8% и 23,6% соответственно), снижаясь по мере увеличения возраста обследованных.

Исследования последних лет свидетельствуют о росте этиологической роли стрептококков 3, 5, 6, 8 серотипов в патологии человека. Важно подчеркнуть, что аналогичные про-

цессы имеют место и в Москве, где в настоящее время преобладают Т-типы: 3/13/В-3264; 4/28; 5; 6; 8/25/ Imp. 19.

Культур возбудителя, устойчивых к р-лактамным антибиотикам (пенициллин, оксациллин, метициллин, ампициллин), эритромицину, линкомицину и ристомицину, выявлено не было. Указанный факт очень важен, так как эти антибиотики на протяжении многих лет остаются препаратами выбора- при лечении и профилактике заболеваний, вызываемых СГА. В то же время анализ спектра чувствительности культур СГА, выделенных в 1987-1990 гт. и 1995-1996 гг., показал, что число культур, устойчивых к другим антибиотикам (тетрациклин, гентамицин, левомицетин), увеличилось более чем в 3 раза.

Сочетанное микробиологическое и серологическое исследование в дошкольном детском коллективе позволило подтвердить высказанное ранее предположение /Н.И.Брико с соавт., 1994/ о том, что такие серологические показатели, как определение антител к А-полисахариду в крови и слюне, уровень антител к аутоштаммам стрептококка в слюне, могут быть использованы в оценке эпидемиологической ситуации по стрептококковой инфекции. •

Эпидемиологический надзор за стрептококковой инфекцией

Принимая во внимание масштаб проблемы стрептококковой инфекции, ее большую социальную (для здоровья населения) и экономическую (для бюджета города) значимость, эпидемиологический надзор за этой патологией населения необходимо рассматривать как один из многочисленных срезов подсистемы "Здоровье" системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ) Москвы.

Используя общие, принципиальные положения системы СГМ Москвы, а также учитывая клинико-эпидемиологические и другие особенности изучаемой патологии, были отработаны методические и организационные подходы, последовательность действий и показатели осуществления и реализации надзора за стрептококковой инфекцией.

Программа (система) эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией состоит из трех самостоятельных разделов (подсистем): информационно-аналитического, диагностического и управленческого, и представлена в виде схемы.

Система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией

Информационно-аналитическая подсистема является базовым разделом эпидемиологического надзора и включает:

- учет и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции;

- слежение за динамикой носительства, заболеваемости, смертности.

Важнейшими компонентами информационно-аналитической деятельности являются полнота и достовер-

ность поступающей информации. В целях обеспечения полноты потока нами даны методические рекомендации и отработаны следующие организационные положения:

1. В обязанность главных врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Москвы вменяется обеспечение передачи информации в отдел регистрации и учета инфекционных больных (ОРУИБ) о случаях выявления ангины, инфекционного миозита, фасциита, синдрома токсического шока.

2. Введено обязательное расследование случаев заболеваний генерализованными формами стрептококковой инфекции. Ежеквартально (до 5 числа следующего месяца) информация о всех генерализованных формах заболеваний (специально разработанная анкета) представляется из ЦГСЭН в округах и ЦГСЭН в Москве.

3. Обеспечена полнота информации о "соматической" части стрептококкозов за счет привлечения материалов из Городского ревматологического центра, лечебно-профилактических учреждений, от городского нефролога, детского кардиоревматолога и других специалистов. Эту работу взяли на себя имеющиеся в структуре ЦГСЭН отделы изучения здоровья населения (эпиданализа).

Диагностический раздел (подсистема) эпидемиологического надзора стрептококковой инфекции преследует цель получения реальных представлений об эпидемиологических особенностях инфекции. Решение этой задачи осуществляется с помощью ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Полученные при этом результаты служат основой адекватного планирования профилактической работы и проведения мероприятий по вмешательству в течение эпидемического процесса.

Рекомендовано проводить ежедневную оценку эпидемиологической ситуации в детских коллективах, своевременное выявление больных и клиническую диагностику заболеваний, отстранение заболевших ангиной и стрептококковыми ОРЗ от посещения детских учреждений, а также этиотропное лечение больных. Все указанные действия осуществляет медицинский персонал детских учреждений.

Другой составной частью подсистемы диагностики является микробиологический мониторинг. Он включает в себя слежение за широтой циркуляции возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и чувствительностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Серологический мониторинг (слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом) следует осуществлять в целях выявления времени и групп риска инфицирования среди населения, оперативной и ретроспективной оценки эпидемической обстановки, а также для расшифровки причин возникновения домашних очагов и вспышек стрептококковой инфекции в организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях.

Предэпидемическую диагностику проводят в целях своевременного обнаружения предвестников осложнения эпидемиологической ситуации для разработки рекомендаций по коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий /Б.Л.Черкасский, 1990/. Основной предпосылкой обострения эпидемической обстановки по стрептококковой инфекции является "перемешивание", создаваемое при формировании ' и обновлении организованных коллективов, а предвестниками - рост числа носителей возбудителя, появление стертых форм стрептококковой инфекции, диагностированных как ОРЗ. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основе серологических и микробиологических исследований.

Третья подсистема эпидемиологического надзора -управленческая. Функции управления выполняют ЦГСЭН. Основными направлениями деятельности должностных лиц центров являются: эпидемиолого-диагностическое, организационное, методическое и контрольное. Для их выполнения выделяется врач-эпидемиолог, курирующий группу аэрозольных антропонозов и ответственный за организацию профилактики стрептококковой инфекции среди населения.

Эффективность эпидемиологического надзора будет определяться четкостью взаимодействия санитарно-эпидемиологической и медицинской служб города, координацией деятельности всех заинтересованных специалистов. Расчет параметров медицинской эффективности

(сокращение числа случаев заболеваний, летальных исходов, носительства, длительности периода госпитализации и др.) возможен в рамках надзора. Что касается определения показателей экономической эффективности системы, то проведенная нами коррекция отдельных звеньев методики определения "стандартных" значений экономического ущерба на один случай для стрептококкозов может обеспечить расчеты как их значимости, так я эффективности реализуемой системы надзора.

Описанная концептуальная модель эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией, определяющая его структуру, методы, информационные массивы и организационные подходы, рассматривается как основа для создания соответствующей автоматизированной информационно-аналитической системы в рамках СГМ Москвы.

выводы

1. На основе комплексного эпидемиологического, микробиологического и экономического исследования впервые для Москвы - крупнейшего мегаполиса мира - определен масштаб проблемы стрептококковой (группы А) инфекции, влияющей не только на здоровье населения (ежегодно около 1 млн. случаев заболеваний, в том числе 1200 с летальным исходом), но и на экономический потенциал города (экономический ущерб лишь по шести нозоформам в 1995 г. составил 292 млрд. руб.). Впервые рассчитан (по состоянию на 01.12.95) экономический ущерб, наносимый одним случаем заболевания ОРЗ стрептококковой этиологии (420 тыс. руб.), скарлатины (483 тыс. руб.), ангины (675 тыс. руб.), рожи (1768 тыс.руб.), острого нефрита (10 451 тыс. руб.) и активного ревматизма (11 652 тыс. руб.).

2. Количественно оценены для нозологических форм, этиологически связанных со стрептококком группы А (скарлатина, ангина, ОРЗ, ревматизм, острый нефрит, болезни кожи, рожа), основные эпидемиологические параметры их распространения (заболеваемость, смертность, сезонность, контингенты риска). Установлено влияние комплекса социальных факторов, регулирующих жизнь населения крупного города, на заболеваемость первичными острыми стрептокок-козами: в Москве по сравнению с Российской Федерациией заболеваемость скарлатиной, ангиной и ОРЗ существенно выше.

3. Эпидемиологический анализ выявил определенное ухудшение ситуации по стрептококкозам в Москве в последние годы. Отмечен рост заболеваемости и тенденция к увеличению показателей смертности при активном ревматизме, нефритах, болезнях кожи и подкожной клетчатки, роже.

4. Основным контингентом повышенного риска при стрептококковой инфекции являются дети: среди заболевших скарлатиной они составляют более 97%, ангинами и острыми респираторными инфекциями - около 50%; заболеваемость детей острым нефритом, болезнями кожи и подкожной клетчатки достоверно выше, чем взрослых.

5. Установлено, что сезонный подъем заболеваемости скарлатиной начинался на фоне повышенной заболеваемости ангиной и формировался в основном за счет детей, посещавших детские учреждения, что имеет значение для организации превентивного комплекса профилактических мероприятий.

6. Микробиологические исследования подтверждают отмеченную в других странах тенденцию к смене типов стрептококка группы А. В структуре серотипов возбудителя, циркулирующих среди населения Москвы, преобладали Т-типы 3/13/В-3264; 6; 5; 4/28 и 8/25/1тр. 19, причастные к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции. Все культуры возбудителя были высокочувствительными к (3-лактамным антибиотикам, что делает последние препаратами выбора для лечения и профилактики стрептококковой инфекции.

7. Используя принципиальные положения системы социально-гигиенического мониторинга Москвы, а также учитывая клинико-эпидемиологические и другие особенности изучаемой патологии, научно обоснованы и отработаны концептуальные (структура, показатели, методики) и организационные (достижение полноты информационных потоков и согласованных действий специалистов различных служб й учреждений) подходы для осуществления эпидемиологического надзора за стрептококковой (группы А) инфекцией, включенные в подсистему "Здоровье" СГМ Москвы.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эпидемиологические аспекты респираторной стрептококковой инфекции и основные пути ее профилактики / Н.И.Брико, М.Л.Болтуцая, Н.Н.Филатов и др.// Здравоохранение Туркменистана. -1990. № 3. С. 6-11.

2. Проявления эпидемического процесса скарлатины в крупном городе и их интерпретация/ Н.И.Брико, Е.Г.Гуреева, А.Н.Кузнецов,Э.М.Казанцева, М.П.Финкель, Н.Н.Филатов и др.// Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. -1994. №2. С. 57-62. " '

3. Брико Н.И., Филатов H.H. Эпидемиологический мониторинг стрептококковой (группы А) инфекции// Материалы III Национального конгресса России "Человек и лекарство". 16-20 апреля 1996. С. 11.

4. Изучение лекарственного препарата растительного происхождения сангвиритрина как средства профилактики стрептококковой инфекции/ А.С.Ещина, Н.Ф.Дмитриева, П.П.Кусюк, Н.Н.Филатов и др.// Материалы III Национального конгресса "Человек и лекарство". 16-20 апреля 1996. С. 118.

5. Влияние среды обитания на здоровье москвичей/ Филатов H.H., Волкова И.Ф., Третьякова О.В., Шаханина И.Л.// О состоянии здоровья и окружающей природной среды Москвы в 1994 г.: Государственный доклад. - М.: Российское экологическое федеральное информационное агентство. 1996. С. 157-197.

6. Эпидемиологический надзор за стрептококковой группы А инфекцией /Н.И.Брико, Н.Н.Филатов, П.П.Кусюк и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни-1996. № 1. С. 34-38.

7. Briko N.I., Filatov N.N. Epidemiological Monitoring of Group A Streptococcal Infections// XIII-th Lancf. Intern. Symp. on Strept. Dis. 16-20 September 1996 - Paris. France. P. 45.

8. Филатов H.H. Мониторинг здоровья населения г.Москвы// Тез. докл. II Междунар. научно-практической конф. "Проблемы управления качеством охраны окружающей среды городов", Москва, 1-4 октября 1996 г. М.-1996. С. 4.

9. Филатов H.H., Брико Н.И. Основные направления эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А в современных условиях// Тез. докл. VII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- М.,1997 (приняты к печати).

15.11.96. Зак. б/н. Тир. 110 экз. Усл.-печ. л. 1,4

Отпечатано в Российском экологическом федеральном информационном агентстве.