Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Ревматическая лихорадка и стрептококковый тонзиллофарингит - современные аспекты эпидемиологии и диагностики

На правах рукописи

005057626

АКСЕНОВА АНГЕЛИНА ВАСИЛЬЕВНА

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ- СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ДИАГНОСТИКИ

14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 ДПР ¿т

Москва-2013

005057626

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор ШОСТАК Надежда Александровна

академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор БРИКО Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО

МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Стрюк Раиса Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и эндокринологии

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России Мясоедова Светлана Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО

Минздрава России Автандилов Александр Георгиевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России)

Защита состоится «_02_» апреля_ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2013 г.

Ющук Елена Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ревматическая лихорадка (PJ1) является важной проблемой современного здравоохранения в связи с сохраняющейся высокой распространенностью ревматических пороков сердца (РПС) у лиц молодого трудоспособного возраста и частым развитием у них временной и стойкой нетрудоспособности (Нестеров А.И., 1973; Анохин В.Н., 1975; Полубенцева Е.И., 1995; Насонова В.А. и соавт., 1997; Сторожаков Г.И. и соавт., 2012; WHO, 1988; Robertson К.А., 2008; Bryant P.A., 2009; Omurzakawa N.A. et al., 2009).

PJI этиологически и эпидемиологически тесно связана с респираторной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (СГА). Достижения в лечении и профилактике этой инфекции, а также снижение вирулентности циркулирующих антигенов СГА способствовали резкому сокращению заболеваемости PJI в экономически развитых странах, которое прослеживалось до начала 80-х годов XX века (Zangwill K.M. et al., 1991; Congeni B.G., 1992; De Horatius R.J., 1993 et al.).

Однако начиная с середины 80-х годов XX века наблюдается подъем заболеваемости стрептококковой инфекцией (СИ) и постстрептококковыми заболеваниями (ПСЗ), проявлениями которых стали вспышки PJI в США и странах Европы, обусловленные возвратом высоковирулентных серотипов СГА (Kaplan L.E. et al., 1987; Veasy L.C. et al., 1987; Paradimos K. et al., 1988; Pugno-Vanoni M.C. et al., 1992; WHO, 2005).

Сохраняющаяся высокая частота заболеваемости СИ, быстрое ее распространение, особенно в организованных коллективах, с поражением людей молодого трудоспособного возраста, возможность развития осложнений, приносящих экономический ущерб, определяют значимость

указанной инфекции как во врачебном, так и в социальном плане (Белов Б.С., 2001; Брико Н.И., 2005; Watanabe A. et al., 2012).

Ревматическая лихорадка - важнейшее постстрептококковое заболевание, особенно актуально для развивающихся стран, однако периодические вспышки в развитых странах свидетельствуют о недостаточном внимании к этой проблеме и подтверждают актуальность ее изучения (Shrestha N.R. et al., 2012). Основная причина РЛ -стрептококковая ангина или фарингит. В связи с этим представляется важным совершенствование диагностики стрептококковых заболеваний в целом и уточнение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита (ТФ) в частности, что определяет тактику ведения указанных пациентов в последующем (Sheeler R.D. et al., 2002; Vincent M.T. et al., 2004). Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение принадлежит СГА, который встречается в 32,5-60.0% случаев острого и обострения хронического ТФ. (Козлов P.C. и соавт., 2005; Крюков А.И. и соавт., 2008; Щербакова М.Ю. и соавт., 2009; Bisno A.L., 1996; Casey J. R. et al., 2005; Ralph A.P. et al., 2012). Концепция диагностики стрептококкового тонзиллофарингита (СТФ) для практического здравоохранения не разработана, что могло бы помочь в формировании групп риска и совершенствовании первичной профилактики РЛ.

В медицинской печати обсуждаются механизмы развития постстрептококкового артрита (ПСА) и его нозологической принадлежности (Абельдяев Д.В., 2005; Носков С.М., 2012; Gibbas D.L. et al., 1986; Kobayashi S. et al., 1996; Shulman S.T. et al., 2002; Jansen T.L., 2009; Yuziel Y. et. al., 2011).

Распространенность ПСА в популяции достаточно высока, а возможность формирования порока сердца в его исходе диктует необходимость углубленного изучения болезни и разработки единого

подхода к ее профилактике (van Bemmel J.M. et al., 2009). Данные об изучении генетических факторов и их роли в развитии ПСА единичны (Абельдяев Д.В., 2005; Jansen T.L., 2002, 2009), а проспективные наблюдения малочисленны и касаются изучения лишь небольшого числа больных (DeCunto C.L. et al., 1988; Figueroa F.E. et al., 2001; Logan D. et al., 2006; Holman E.R. et al., 2010).

Кроме того, многообразие клинических проявлений СИ, ненадежность клинического диагноза диктуют необходимость широкого использования комплекса лабораторных методов диагностики. Наряду с микробиологическим методом существенную помощь в этой ситуации оказывает иммунологическая диагностика СИ. Эксперты ВОЗ рекомендуют определение антител к антигенам СГА как важный этап диагностики данной инфекции (WHO, 2004). Принято определять антитела к стрептолизину-О (CJI-0) и дезоксирибонуклеазе-Б (ДНК-Б) -экстрацеллюлярным ферментам СГА. Однако в настоящее время стало очевидным, что серодиагностика, основанная на определении антител только к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка, является недостаточно эффективной. В научных исследованиях показали свою перспективность системы иммунодиагностики на основе определения антител к компонентам клеточной стенки СГА: группоспецифическому А-полисахариду (ПСХ-А), липотейхоевой (JITK) и гиалуроновой (ГК) кислотам (Мясоедова С.Е., 1999; Брико Н.И., 2005; Клейменов Д.А., 2009; Dhanda V. et al., 2012).

В настоящее время исследования по PJI малочисленны, недостаточно изучены такие вопросы, как клинические проявления PJ1 (кардит, артрит, хорея) в современных условиях, исходы острой ревматической лихорадки (ОРЛ), связь формирования РПС с тяжестью кардита и др. Все

вышеизложенное обусловило цель настоящего исследования и определило его задачи.

Цель исследования

Совершенствование диагностики ревматической лихорадки, постстрептококкового артрита и стрептококкового тонзиллофарингита с помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.

Задачи исследования

1. Дать оценку эпидемиологической ситуации по стрептококковой инфекции на основании показателей заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца и хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита среди населения различных возрастных групп г. Москвы и РФ.

2. Уточнить частоту выявления в современных условиях бета-гемолитического стрептококка группы А по данным микробиологических исследований и М-типирования культуры стрептококка группы А в носоглотке больных стрептококковым тонзиллофарингитом и ряде постстрептококковых заболеваний (ревматическая лихорадка, постстрептококковый артрит).

3. Описать клинические особенности стрептококкового тонзиллофарингита с помощью шкалы Сеііїог и дать клинико-лабораторную характеристику его исходов, в том числе на основе длительных катамнестических наблюдений.

4. Разработать алгоритм диагностики стрептококкового тонзиллофарингита и его последствий с учетом динамических клинико-лабораторных исследований.

5. Изучить показатели иммунного ответа на клеточные и внеклеточные антигены стрептококка группы А (стрептолизин-О, дезоксирибонуклеаза-Б, А-полисахарид, липотейхоевая кислота, глюкуроновая кислота) и оценить их дифференциально-диагностическую значимость при стрептококковом тонзиллофарингите и различных клинических проявлениях ревматической лихорадки.

6. Уточнить особенности клинических проявлений ревматической лихорадки (кардита, хореи, артрита), в частности постстрептококкового артрита, на современном этапе на основе многолетнего комплексного клинико-инструментального анализа.

Научная новизна исследования

1. Дана сравнительная характеристика эпидемиологических показателей заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца, хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита в масштабах г. Москвы и РФ на современном этапе. Исследование позволило оценить уровень и динамику заболеваемости и распространенности указанных заболеваний, а также показало, что, несмотря на тенденцию к снижению показателей, стрептококковая инфекция продолжает наносить значительный ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения.

2. В результате катамнестических наблюдений за больными, перенесшими стрептококковый тонзиллофарингит, описаны клинические симптомы постстрептококкового синдрома, диагностированного у 30,3% больных. Выделение данной группы пациентов позволяет оптимизировать первичную профилактику ревматической лихорадки.

3. Дана оценка и характеристика комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции, впервые включающей широкий спектр антител. Наряду с общепринятыми антителами к стрептолизину-О

7

использованы такие современные показатели, как антитела к дезоксирибонуклеазе-Б, гиалуроновой кислоте, А-полисахариду, липотейхоевой кислоте, комплексное использование которых позволяет выявить перенесенную стрептококковую инфекцию группы А у 100% больных.

4. Представлена характеристика различных клинических вариантов ревматической лихорадки на современном этапе (латентный кардит, атипичный суставной синдром). Показано, что постстрептококковый артрит является вариантом ревматической лихорадки в рамках так называемой лимитированной формы заболевания, что определяет тактику ведения больных.

Практическая значимость

1. На основании официально издаваемых статистических материалов выявлены и количественно оценены для ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца и болезней носоглотки основные параметры - распространенность, заболеваемость, контингенты риска в условиях г. Москвы и РФ. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы и возможное начало нового подъема заболеваемости данной патологией, которая наносит значительный социально-экономический ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения страны.

2. Для дифференциальной диагностики тонзиллофарингита обосновано использование шкалы СепЮг, которая позволила выявить стрептококковую этиологию у 62% больных, что необходимо учитывать в практической деятельности врача для раннего назначения антибактериальной терапии с целью проведения первичной профилактики ревматической лихорадки. Предложен алгоритм обследования и тактики

ведения больных с острым или обострением хронического тонзиллофарингита.

3. При проспективном наблюдении за когортой больных со стрептококковым тонзиллофарингитом описан постстрептококковый синдром, характеризующийся наличием таких клинических и лабораторных проявлений, как артралгии, кардиалгии, боли в животе, изменения на ЭКГ, повышение СОЭ, С-реактивного белка, и сохраняющимися высокими титрами стрептококковых антител. Выделение постстрептококкового синдрома позволяет проводить дальнейшее углубленное клинико-инструментальное обследование и первичную профилактику ревматической лихорадки.

4. Для диагностики инфекции стрептококка группы А наряду с определением антител к стрептолизину-О показана необходимость определения антител к дезоксирибонуклеазе-Б, А-полисахариду, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам, а для прогнозирования развития кардита и возможного образования порока сердца - антител к липотейхоевой кислоте и А-полисахариду.

5. Особенностями течения ревматической лихорадки на современном этапе являются наличие у 54,4% больных латентного и/или легкого ревмокардита, а также развитие атипичного суставного синдрома у взрослых с коротким латентным периодом, незначительным эффектом от нестероидных противовоспалительных препаратов и пролонгированным течением, что необходимо учитывать в широкой врачебной практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Показан циклический характер колебаний распространенности и заболеваемости стрептококковых и постстрептококковых заболевании с подъемом заболеваемости в 1996-2007 гг. в г. Москве и РФ, что отражает напряженную эпидемиологическую ситуацию по стрептококковой

инфекции и является предпосылкой для совершенствования диагностики стрептококкового тонзиллофарингита, учитывая возможность развития инвалидизирующих постстрептококковых заболеваний.

2. Разработан алгоритм ведения больных с острым и обострением хронического тонзиллофарингита, среди которых у 30,3% больных описан постстрептококковый синдром.

3. У больных со стрептококковым тонзиллофарингитом имеет место разнонаправленный характер иммунного ответа на антигены стрептококка группы А, позволяющий оптимизировать тактику ведения соответствующих пациентов. В остром периоде стрептококкового тонзиллофарингита отмечено достоверное повышение титров антител к стрептолизину-О, а в отдаленные сроки - антител к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, что необходимо использовать для верификации перенесенной стрептококковой инфекции.

4. У пациентов с ревматической лихорадкой отмечается высокая частота латентного (13,4%) и легкого (41%) ревмокардита, что требует дифференцированного подхода и тщательного контроля клинико-инструментальных проявлений ревматической лихорадки, а также комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции группы А.

5. Особенностью поражения суставов при ревматической лихорадке на современном этапе является развитие у взрослых так называемого постстрептококкового артрита. Формирование пороков сердца при отдаленных наблюдениях, наличие высоких титров антител к стрептококку группы А и иммуногенетического маркера Д 8/17 не позволяет согласиться с мнением о том, что постстрептококковый артрит является самостоятельной формой поражения суставов. Постстрептококковый артрит следует рассматривать в качестве варианта течения ревматической лихорадки на современном этапе, что диктует

необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания в этой группе пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 55» Департамента здравоохранения г. Москвы и ГБУЗ г.Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами IV и V курсов, клиническими ординаторами и интернами на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Личное участие автора в разработке проблемы

Для получения достоверных научных данных автором была проведена большая клиническая и лабораторная работа. Осуществлен анализ отечественных и зарубежных источников, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью и задачами исследования, в период с 1996 по 2012 г. автором лично были проанализированы формы учета ревматических заболеваний, выполнены лабораторные исследования у 1208 пациентов, разработан соответствующий алгоритм обследования пациентов с острым или обострением хронического тонзиллофарингита. Данные исследований вначале были изучены, а затем проанализированы и обработаны самим диссертантом с использованием современных компьютерных статистических программ. Полученные результаты самостоятельно обобщены, подготовлены выводы и практические рекомендации.

Возможная область применения

Терапия, ревматология, оториноларингология, кардиология.

Апробация работы

Состоялась 12. 12. 2012 г. на совместной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и врачей ГБУЗ ГКБ № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на съездах, конгрессах и конференциях Ассоциации ревматологов России в 20032012 гг., съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России (Рязань, 2006 г.), VIII, X, XI Всероссийских конгрессах оториноларингологов (Москва,

2009, 2011, 2012 г.), конгрессе «Пожилой человек - качество жизни» (Москва, 2004 г.), VI, VIII Национальных конгрессах терапевтов (Москва,

2010, 2012 г.), XVIII Международном симпозиуме Lancefield по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям (Палермо, Италия, 2011 г.).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 42 работах автора, из них 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, одна монография и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 240 страницах и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, 2 приложении, библиографического указателя; иллюстрирована 6 клиническими 12

примерами, 56 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 200 источников, из них 49 отечественных и 151 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на протяжении 1996-2012 гг. на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Шостак H.A.).

Набор пациентов в исследование производился в терапевтических отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница № 55» ДЗМ (и.о. главного врача - Бышов A.A.), ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ (главный врач - д.м.н., профессор Шабунин A.B.), а также ГБУЗ г. Москвы «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (директор - д.м.н., профессор Крюков А.И.). Эпидемиологическая, иммунологическая и бактериологическая часть исследования осуществлялась на базе лаборатории стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор, д.м.н. Брико Н.И.).

За период 1996-2012 гг. было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 1208 человек, из них 205 больных PJ1, 386 больных с острым или обострением хронического ТФ (табл. 1). Среди больных PJ1 первая атака диагностирована у 107 (52.2%) больных, из них ревмокардит был у 79 (73.8%), артрит - у 53 (49.5%), у 28-изолированный и у 25 пациентов- в сочетании с кардитом, хорея - у 11 (10.2%) больных. Рецидивы РЛ диагностированы у 98 (47.8%) больных, из

13

них у 70 (71,4%) - ревмокардит и у 58 (59,2%) - артрит (изолированный у 28 и в сочетании с кардитом и/или хорей у 30 пациентов), хорея выявлена у 8 (8.2%) пациентов. У 23 пациентов была хорея в анамнезе. Среды 220 пациентов с РПС преобладали женщины а средний возраст составил 40,1±4,2 года. Группу сравнения составили 139 пациентов с хроническим тонзиллитом и 68 пациентов с артритом, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (ААСИ). Контрольная группа представлена 190 практически здоровыми лицами, сопоставимыми по полу и возрасту с пациентами изучаемых групп.

Таблица 1

Распределение больных обследованных групп по полу и возрасту

Признаки Число больных Средний возраст, лет Пол м/ж

Ревматическая лихорадка: -ОРЛ - Рецидивы РЛ 205 -107 -98 23,2±3,1 18,4±4,8 29,1±3,8 71/134 43/64 28/70

Ревматические пороки сердца (РПС) 220 40,1±4,2 70/150

Острый или обострение хронического тонзиллофарингита 386 23,1±3,8 183/203

Артриты, ассоциированные со стрептококковой инфекцией (ААСИ) 68 26,8±14,0 22/46

Хронический тонзиллит (группа сравнения) 139 21,8±3,6 70/69

Практически здоровые (контрольная группа) 190 22,4±2,8 78/112

Как видно из таблицы 1, средний возраст больных с РЛ составил при первичной РЛ 18.4±4.8 года, при рецидиве- 29.1±3,8 года (в среднем 23,8±4.3 года), что соответствует данным литературы (Анохин В.Н., 1975; Карпова Н.Ю. 2007). У 81 (39.5%) пациента за 1-6 недель до развития РЛ выявлено острое респираторное заболевание (ОРЗ), у 48 (23.4%) - острый фарингит, у 35 (17.1%) - острый или обострение хронического

тонзиллофарингита, 41 больной отрицал наличие в анамнезе каких-либо проявлений ОРЗ, то есть у 20% больных с РЛ признаки активности процесса были выявлены после скрытых (инаппарантных) СИ, протекавших субклинически.

При оториноларингологическом обследовании хронический тонзиллит был диагностирован у 90 (43,9%) больных с РЛ, 65 (31,7%) больных перенесли тонзиллэктомию в детстве, из них 28 (43.1%) - до болезни и 37 (56.9%) - после развития РЛ. У 50 (24.4%) пациентов с РЛ признаков хронического тонзиллита не обнаружено. Таким образом, патология верхних дыхательных путей в виде ТФ выявлена только у % обследованных больных РЛ.

Среди внесердечных проявлений РЛ отмечены лихорадка (68%), артриты (54%), артралгии (11%), хорея (20%), кольцевидная эритема (2,0%), серозит (абдоминальный синдром - 1,0%).

Артриты были представлены полиартритом (77%) и олиго- или моноартритом (23%); 45,2% случаев малой хореи (МХ) были диагностированы во время включения пациентов в исследование (58% из них - при ОРЛ и 42% - при рецидиве РЛ), а в остальных 54,8% случаев МХ документирована анамнестически. Среди острофазовых реакций выявлен лейкоцитоз (59%), увеличение СОЭ (67%) и патологические значения С-реактивного белка (69%). Среди больных с РПС у 38,0% давность заболевания составила около 2 лет, у 24,9% - от 2 до 6 лет, у 20,1% - от 11 до 20 и у 17% - более 20 лет.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследования больных РЛ проводилось в динамике, а также при катамнестическом наблюдении в сроки от 2 до 15 лет. Больные с СИ обследовались при поступлении в клинику впервые 3 дня, повторно - через 2-4 недели от начала лечения, далее - через 2 и 6 месяцев. Наряду со сбором анамнеза и подробным

физикальным обследованием проводилось тщательное изучение всей предшествующей документации (амбулаторной карты, архивных историй болезни).

Диагноз «ревматическая лихорадка» ставили на основании сердечных и внесердечных проявлений ревматического процесса, подтвержденного данными инструментальных и лабораторных исследований с учетом диагностических критериев Джонса, пересмотренных Американской кардиологической ассоциацией и рекомендованных исследовательской группой ВОЗ в модификации Ассоциации ревматологов России (2003 г.). Диагноз ревмокардита устанавливался с помощью международных критериев кардита (ВОЗ, 2004), включавших органический шум (шумы), ранее не выслушивающийся, динамику ранее существовавших шумов; увеличение размеров сердца (кардиомегалия); хроническую сердечную недостаточность (ХСН) у молодых; шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда. Для определения степени тяжести кардита в соответствии с международными рекомендациями (81о11егтап О.Н. 2001) учитывались наличие органического шума в сердце, кардиомегалии, выпота в полость перикарда и признаков ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Классификация реаматического кардита по степени тяжести

Степень тяжести Органический шум Кардиомегалия Перикардит ХСН

Легкая + - - -

Средняя + + - -

Тяжелая + + +/- +

Диагноз острого или обострения хронического ТФ устанавливался специалистом оториноларингологом на основании фарингоскопических и лабораторных признаков (Преображенский Б.С., 1970). Среди

хронического тонзиллита выделяли простую и токсико-аллергическую формы (Преображенский Б.С., Пальчун В.Т., 1974).

Для дифференциального диагноза вирусного и стрептококкового ТФ использовалась шкала Centor (Centor R.M., Witherspon J.M., 1981), включающая 4 клинических признака, каждому из которых соответствует 1 балл: наличие экссудата в миндалинах и их отечность, увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов, лихорадка более 38 "С, отсутствие кашля. При наличии 1 балла предполагается вирусная, 24 баллов - стрептококковая этиология ТФ.

Двойное допплер-эхокардиографическое исследование (lD-ЭхоКГ)

Оценка клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики проводилась ультразвуковым методом на аппарате SSH-40А с допплер-приставкой SDS-21B фирмы «TOSHIBA» (Япония) по стандартному протоколу в М-, В- и допплеровском режимах с использованием цветного картирования. ЭхоКГ - критериями эндокардита митрального клапана считались: булавовидное краевое утолщение митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки. Критериями эндокардита аортального клапана явились: краевое утолщение створок клапана, преходящий пролапс створок, аортальная регургитация (АСС/АНА, 2008).

Оценка клапанной регургитации (для подтверждения латентного течения кардита) проводилась с учетом рекомендаций ВОЗ (2004 г.) и национальных рекомендаций по диагностике, лечению и вторичной профилактике РЛ (NewZealand, 2008), включавших протяженность струи регургитации >1 см, воспроизводимость не менее чем в 2 позициях, скорость мозаичного объема регургитации в цветном допплеровском режиме не менее 2,5 м/с, сохранность регургитации на протяжении всей

17

систолы (митральный клапан) или диастолы (аортальный клапан), направленность струи митральной регургитации кзади (пролапс передней митральной створки клапана), комбинация митрального и аортального поражения, наличие множественных струй митральной регургитации, значительное утолщение створок клапанов, деформация передней митральной створки в виде «локтя» и/или «собачьей ноги».

Бактериологические и иммунологические методы диагностики стрептококковой инфекции

Выделение и группирование стрептококка, а также определение стрептококковых антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось в лаборатории стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (руководитель-академик РАМН, д.м.н., профессор Н.И. Брико). Групповую идентификацию выделенного возбудителя осуществляли в реакции латекс - агглютинации с использованием коммерческого набора «Biomerieux» (Франция). Титры антистрептолизина-О (АСЛ-О) определялись по методу Ratz E.L., Randell A.A. (1975 г.) в модификации сотрудников НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР (1982 г.). Определение антител (AT) к ДНК-Б осуществлялось по методу, рекомендованному ВОЗ, который основан на образовании окрашенного комплекса между ДНК и красителем метиловым зеленым.

Показатели уровней AT к ЛТК, ПСХ-А, ГК устанавливались с помощью непрямой модификации классических методов ИФА при использовании оригинальных тест-систем, сконструированных в вышеупомянутой лаборатории. Каждая из тест-систем включала в себя: сорбированный антиген СГА, конъюгат козьих иммуноглобулинов IgG к иммуноглобулинам человека с пероксидазой хрена (НИИ эпидемиологии 18

и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея АМН РФ, Москва), буферные растворы и химические реактивы, сыворотки человека с высокими и низкими титрами антител к соответствующим антигенам (положительные и отрицательные контроли). Оценка реакции проводилась при помощи вертикального абсорбциометра МЯ 600 (МУСЯОРЬАТЕЯЕЛОЕЯ, ОУЫАТЕСН).

Эпидемиологические исследования

Для наиболее адекватной оценки эпидемиологической значимости СГА в 1996-2007 гг. в Москве и РФ были проанализированы материалы, содержащиеся в ежегодных официальных статистических источниках. В форме №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения" за период исследования таковыми являлись: а) заболеваемость и распространенность ОРЛ (I 00 - I 02); хронических ревматических болезней сердца (ХРБС; I 05 - I 09); РПС, выделенных из числа ХРБС (I 05 - I 08); б) заболеваемость и распространенность хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита (ХФНСР) (.131 -I 32). Показатели заболеваемости и распространенности охватывали как все население указанных территорий, так и отдельные возрастные группы (дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет и взрослые). Для полученных временных рядов рассчитывались средние значения ряда и ежегодный темп прироста показателей. Проводилось выравнивание рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные использовались для построения арифметических графиков. Каждый график содержал динамику заболеваемости и линию тенденции (теоретическая заболеваемость). Группы ранжировались в зависимости от величины показателей и достоверности отличий (самому высокому, достоверно отличающемуся значению присваивался самый низкий ранг).

19

Наименьший ранг среди присвоенных групп при анализе интенсивных величин указывал на группу наибольшего риска заболеть рассматриваемой патологией в следующем году. Аналогичный ранг по экстенсивным величинам указывал на группу, чей вклад в общую заболеваемость будет наибольшим. Полученные для каждой возрастной группы два ранга суммировались, и наименьший суммарный ранг указывал на наиболее эпидемиологически значимую группу по данному заболеванию в следующем году.

Статистическая обработка результатов

Количественные переменные описывались следующими показателями:

числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным

отклонением среднего. Качественные переменные описывались

абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия

считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Для

первоначального анализа количественных переменных проводился тест на

нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для

сравнения нормально распределенных количественных данных между

собой использован t-критерий Стьюдента. Для сравнения количественных

данных, распределение которых отличалось от нормального,

использовали непараметрические методы: критерии Манна-Уитни и

Вилкоксона для независимых и зависимых выборок соответственно. Для

оценки количественных данных проводилось построение таблиц

сопряженности с дальнейшим анализом при помощи критериев Фишера

(анализ таблиц 2x2) и х2~кРитеРия Пирсона (для других таблиц

сопряженности). Расчет выполнен на персональном компьютере с

использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и

пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (Stat Soft

Inc., USA). 20

равен «+» 2%. Распространенность ХФНСР среди населения РФ за тот же период имела достоверную тенденцию повышения с аналогичным темпом прироста (СТП «+» 4%).

Среднемноголетняя распространенность в РФ составляла за 12 лет 81,2 случая на 10 ООО населения.

Годы

Рис 2. Заболеваемость хроническими фарингитами, назофарингитами, синуситами и ринитами населения РФ в 1996-2007 гг.

В группах подростков г. Москвы и РФ среднемноголетние уровни

заболеваемости составили 24,4 и 31,6 случая на 10 000 населения

соответственно, а распространенность ХФНСР в г. Москве среди

подростков в 1,4 раза выше, чем в РФ (134,4 и 96,8 случая на 10 000

населения соответственно) (р<0,05). Тенденция динамики заболеваемости

ХФНСР в группе подростков в г. Москве отражала снижение, а

распространенности- повышение показателей (р<0,05). В РФ за период

1996-2007 гг. ни заболеваемость, ни распространенность в группе

подростков, судя по тенденции, достоверно не изменялись. В группе

взрослых, как в г. Москве, так и в РФ за изучаемый период наблюдалось

достоверное повышение распространенности ХФНСР со средними

темпами прироста «+» 2% и «+» 4% соответственно. Заболеваемость в РФ

также повышалась (СТП «+» 3%), а в г. Москве снижалась (СТП «-» 5%). 22

Аналогично группе подростков взрослое население г. Москвы и РФ имело практически одинаковые среднемноголетние показатели первичной заболеваемости (16,9 и 17,3 случая на 10000 населения), но распространенность ХФНСР в г. Москве среди группы взрослых в 1,8 раз выше, чем в РФ (139,7 и 87,8 случая на 10 000 населения).

Заболеваемость ОРЛ в РФ имела достоверную тенденцию к снижению с высоким СТП, равным «-» 10% (рис. 3).

о -■--1-'-'->-■-.-Г-,-,-,--,

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы

Рис. 3. Заболеваемость ОРЛ в РФ в 1996-2007гг. Распространенность ОРЛ в РФ также снизилась (СТП «-» 13%).

В г. Москве после 2003 г. отмечалась достоверная тенденция к повышению распространенности ОРЛ (СТП «+» 37%; рис. 4). При этом уровень показателей в 2007 г. позволил предположить начало нового подъема (р<0,05). Среднемноголетние показатели (как первичная заболеваемость, так и распространенность) ОРЛ в целом в РФ были в 6.06.7 раза выше, чем в г. Москве (3,0 и 10,6 против 0,5 и 1,4 случая на 100 000 населения соответственно) (р<0,05). Группами наибольшего риска как по заболеваемости, так и по распространенности ОРЛ в г. Москве являлись подростки и взрослые. В РФ наибольший риск заболеть ОРЛ прогнозировался в группе подростков, что необходимо учитывать для

своевременного контроля за перенесенным ОРЗ и проведением первичной профилактики.

Годы

Рис. 4. Распространенность ОРЛ в г. Москве в 1996-2007 гг.

Заболеваемость РПС в среднем за 12 лет в г. Москве была в 4,3 раза ниже, чем в РФ (2,4 против 10,4 случая на 100 ООО населения) (р<0,05) при практически одинаковой распространенности (145,9 и 156,8 случая на 100 000. населения, соответственно).

По сравнению с другими возрастными группами в группе взрослых выявлено наибольшее число случаев как заболеваемости, так и по распространенности РПС. Для г. Москвы доля взрослых в заболеваемости составила 95,3%, распространенности - 99,5%. Сходные параметры отмечены для РФ - 92,4 и 97,9% для заболеваемости и распространенности РПС соответственно.

За изучаемый период доля РПС в структуре других ХРБС увеличивалась как по заболеваемости, так и по распространенности. Причем в г. Москве указанный показатель для РПС был выше, чем в РФ. Доля РПС среди ХРБС в г. Москве за 12 лет по заболеваемости выросла с 85 до 88%, а по распространенности - с 89до 98%. В РФ эти показатели увеличились - с 50 до 69% и с 65 до 78% соответственно.

Для проверки указанной гипотезы нами была проанализирована группа из 386 пациентов с острым или обострением хронического тонзиллофарингита (ОХТФ). Согласно баллам шкалы Сег^ог, были выделены три подгруппы пациентов: 1-я подгруппа представлена 148 (38%) пациентами, имеющими 1 балл; 2-я - 143 (37%) пациентами с 2 баллами; 3-я - подгруппа - 95 (25%) пациентами, имевшими 3-4 балла по шкале Сеп1ог.

Согласно шкале Сеп№г, предположительно вирусную природу, по нашим данным, имели 148 (38%) пациентов. Высеваемость СГА в этой подгруппе была значимо ниже (6%), чем во 2-й (19,6%) и 3-й (21%) подгруппах (р<0,05).

Анализ стрептококковых антител в трех подгруппах (табл. 3) установил, что средние их титры в подгруппах со значениями по шкале Сепизг более 2 баллов достоверно не отличались (подгруппы 2 и 3). В то же время они были достоверно выше (р<0,05), чем в подгруппе 1 с предположительно вирусной природой ТФ (1 балл по шкале СепШг).

Таблица 3

Показатели титров стрептококковых антител в трех подгруппах больных

с острым или обострением хронического тонзиллофарингита

Под группы Титры стрептококковых антител (М±т)

АСЛ-О АДНК-Б АПСХ-А АГК АЛТК

1-я 165±85 585±80 325±76 0,466±0,112 9,121 ±0,234

2-я 336±26* 785±80* 529±52* 0,731±0,13* 8,812±0,458

3-я 371±36* 776±90* 580±70* 0,711±0,09* 9,023±0,178

* - Различия достоверны (р<0,05); 1-я подгруппа - I балл, 2-я подгруппа - 2 балла, 3-я подгруппа - 3-4 балла по шкале СеШог

Частота выявления диагностически значимых титров АТ к стрептококку группы А имела сходные различия (рис. 6): в подгруппах 2 и 3 частота оказалась значимо выше, чем в подгруппе 1 (р<0,01). ,

С учетом полученных данных, у 20 (13,5%) больных подгруппы 1 с предположительно вирусной этиологией ОХТФ выявлены диагностически значимые титры стрептококковых антител, что не позволяет отрицать роль СГА в генезе указанной формы заболевания, требует динамического наблюдения и соответствующей коррекции лечения указанных пациентов.

Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

Рис. 6. Частота выявления диагностически значимых титров АТ к стрептококку группы А в подгруппах больных с ОХТФ

При последующем динамическом наблюдении в течение 2-4 недель у 269 (69,7%) пациентов объективные и лабораторные признаки обострения ТФ исчезли, что позволило отнести их к когорте выздоровевших пациентов (ВП) (рис. 7).

В то же время у остальных 117 (30,3%) больных отдельные признаки системного воспалительного ответа сохранялись. Указанные пациенты были выделены в группу с так называемым постстрептококковым синдромом (ПСС), имевшим следующие признаки: повышение средних титров стрептококковых АТ (100%), лейкоцитоз (88%), повышение СРБ и СОЭ (85%), общая слабость (78%), шейная лимфаденопатия (77%),

27

субфебрильная лихорадка (76%), изменения на ЭКГ (33%), артралгии (32%), кардиалгии (20%), боли в животе (9%). При динамическом наблюдении за указанными пациентами в течение последующих 5 лет отмечено формирование пороков сердца у 10,3% больных.

Рис. 7. Результаты динамического наблюдения за больными с острым или обострением хронического тонзиллофарнтита

В целом из 386 пациентов с ОХТФ исходы ОРЛ в виде ревматических пороков сердца установлены в 12 (3,1%) случаях.

Сравнение средних титров стрептококковых антител в разные сроки наблюдения после перенесенной СИ в группе выздоровевших пациентов (ВП) и в группе пациентов с ПСС с образованием пороков сердца (ПСС-ОРЛ) показало достоверное повышение титров антител в последней группе на всем протяжении динамического наблюдения за больными (р<0,05; табл. 4).

Указанное обстоятельство позволяет рекомендовать изучение динамики титров стрептококковых АТ для прогнозирования развития ОРЛ и формирования пороков сердца у больных с ПСС. На основании полученных данных был предложен алгоритм ведения пациентов с острым или обострением хронического тонзиллофарингита.

Таблица 4

Показатели титров стрептококковых АТ в динамике в группах больных,

перенесших ОХТФ

Группа больных Титры стрептококковых антител (М±т)

Сроки АСЛ-О АДНК-Б АПСХ-А АГК АЛТК

ВП (п=269) 3 нед. 370±36 328±19 0,686±0,118 0,532±0,181 9,088±1,982

2 мес. 484±80 588±22 0,801±0,138 0,890±0,220 9,781 ±0,981

6 мес. 258±32 488±32 0,59б±0,158 0,654±0,Н8 9,381±1,221

ПСС-ОРЛ (п=12) 3 нед. 502±21* 376±42* 0,671±0,194* 0,801±0,111* 12,021 ±0,76*

2 мес. 618±51* 685±33* 0,929±0,212* 1,121±0,132* 12,102±0,89*

6 мес. 390±72* 948±40* 0,986±0,238* 0,990±0,130* 11,894±0,787*

* - Различия достоверны между группами (р<0,05)

Разработанный алгоритм диагностики с использованием шкалы Сегйог позволяет подтвердить стрептококковую природу ТФ у 62% больных на первом этапе клинического обследования при обращении к врачу с жалобами на боли в горле (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм ведения больных с острым или обострением хронического тонзиллофарингита

В дальнейшем анализировалась группа с различными формами OPJ1 (табл. 5). Следует отметить, что рецидивы PJI отмечены не только у больных до 36 лет (85,7%), что считается характерным для PJI, но и у 14 (14,3%) больных старшей возрастной группы (37 - 47 лет), что необходимо учитывать в практической деятельности. Значительная часть больных с OPJ1 (87,9%) приходится на возраст до 26 лет, что соответствует международным данным (WHO, 1988, 2004 г.). Тем не менее следует отметить, что в данном исследовании 12,1% больных с OPJ1 были в возрасте 27-36 лет.

Проспективное наблюдение за 13 пациентами старшей возрастной группы с OPJI в течение 1-5 лет показало, что у всех больных сформировались пороки сердца, у 5 из них был отмечен атипичный суставной синдром, протекавший в виде полиартрита с вовлечением крупных и мелких суставов, имеющий пролонгированное течение до 3 месяцев и короткий латентный период после перенесенной инфекции.

Таблица 5

Распределение больных с РЛ в зависимости от пола и возраста

Возраст больных, лет Первая атака РЛ (ОРЛ) Рецидивы РЛ

M Ж Всего, п(%) M Ж Всего, п(%)

6-16 27 41 68 (63.6) 5 8 13 (13.3)

17-26 11 15 26 (24.3) 9 22 31 (31.6)

27-36 5 8 13(12.1) 8 32 40 (40.8)

37-46 - - - 6 8 14(14.3)

Всего 43 64 107 28 70 98

Признаки кардита отмечены нами у 149 (72,7%) больных, из них кардит легкой степени выявлен у 61 (41%), средней степени тяжести - у 77 (52%) и тяжелый - у 11 (7%) больных.

В трех последовательных группах - первичный ревмокардит (группа I), возвратный ревмокардит без ранее сформированных РПС (группа II) и возвратный ревмокардит с РПС (группа III) - частота выявления кардита средней степени тяжести увеличивалась и составила 44,3; 51,5 и 67,6% соответственно (р<0,05; рис.9).

Анализ РЛ позволил подтвердить типичное ее течение в большинстве случаев. Наряду с этим у 22% пациентов с ОРЛ и у 32% с рецидивом РЛ, течение заболевания характеризовалось атипичной картиной при отсутствии жалоб. Отсутствие шумов или их динамики выявлено у 25,3% больных с ОРЛ и у 21,4% больных с рецидивами РЛ. Изолированный кардит был выявлен при ОРЛ у 68,4%, при рецидиве РЛ - у 45,7% пациентов.

Рис. 9. Частота выявления различных вариантов кардита при первичном и возвратном ревмокардите (%)

I - первичный ревмокардит, II - возвратный ревмокардит без РПС, III - возвратный

ревмокардит с РПС

Частота обнаружения вальвулита (при первичном обследовании), по данным 2Э-ЭхоКГ, составила при ОРЛ - 87,8%, при рецидиве РЛ -85,7%. В дальнейшем применение новозеландских 2Э-ЭхоКГ критериев (2008 г.) в группе больных с РЛ позволило выявить латентный кардит с вовлечением в процессе клапанного аппарата в 13,4% случаев.

Наличие внесердечных проявлений при ОРЛ в период атаки, по нашим данным, не влияет на частоту образования в последующем пороков сердца. При изолированном кардите легкого течения или при его сочетании с артритом РПС образовывались с одинаковой частотой (32 и 36% соответственно, р=0,08). Та же закономерность выявлена и при кардите средней степени тяжести (73 и 66,7%, р=0,09). Только тяжелый кардит закончился образованием РПС в 100% случаев. Сходная картина отмечена и при рецидиве РЛ, однако у данных пациентов при перенесенном легком изолированном кардите или в сочетании с артритом РПС формировались достоверно чаще, чем при ОРЛ (71,4, 72,0% и 32,0; 36,0% соответственно; р<0,01). В ходе динамического наблюдения пороки

32

сердца были сформированы у 54,4% больных OPJI и у 77% больных с рецидивами PJL

Таблица б отражает ассоциацию различных стрептококковых антител с клиническими проявлениями РЛ. Так, диагностически значимые титры АСЛ-0 в 71 и 80% случаев выявлялись при ревмокардите и артрите. Высокие значения АДНК-Б установлены практически во всех трех группах обследованных. Высокие титры АПСХ-А в группе артрита выявлялись лишь в 45% случаев по сравнению с ревмокардитом и хореей (68 и 90% случаев, соответственно).ГГовышение AT к ГК обнаружено у 86% больных артритом, к ЛТК - у 72% больных ревмокардитом.

Таблица 6

Частота выявления диагностически значимых титров

стрептококковых антител при различных проявлениях РЛ

Титры антител, ед. Ревмокардит Артрит Хорея

М±т % М±ш % М±ш %

АСЛ-0>250 498±62 71* 595±61 80* 464±48 47

АДНК-Б>600 928±80 76 884±89 71 878±298 70

АПСХ-А>0,6 0,760±0,44 68* 0,608±0,29 45 0,880±0,66 90*

АГК>0,8 0,844±0,111 58 0,881±0,126 86* 0,628±0,102 60

А ЛТК> 11,0 11,726±0,860 72* 11,221±0,236 48 10,821±0,321 52

* - Различия достоверны (р<0,05)

В тоже время при динамическом наблюдении за больными с ОРЛ выявлены сохраняющиеся титры стрептококковых АТ, превышающие их нормальные значения в течение 12 месяцев и более (АПСХ-А- 74%, АГК-80% и АДНК-Б- 88%). Проспективное наблюдение за больными с РПС в различные периоды обследования показало наличие титров

зз

стрептококковых АТ, превышающих норму - 38% для АПСХ-А и 40% для АЛТК, что позволяет использовать их в качестве маркёров формирования пороков сердца.

Сравнение титров стрептококковых антител в группах больных с РЛ с минимальными и выраженными проявлениями СТФ показало достоверное (р<0,05) повышение частоты диагностически значимых титров АСЛ-О (с 27 до 72%), АПСХ-А (с 62 до 68%), АДНК-Б (с 48 до 54%), АГК (с 30 до 46%) и А ЛТК (с 18 до 30%).

Таким образом, факторами, способствующими формированию пороков сердца, по нашим данным, являлись наличие кардита средней и тяжелой степени при первой атаке РЛ; рецидивов РЛ, что увеличивает число новых пороков сердца или их прогрессирование; диагностически значимого уровня антител к СГА в начале атаки РЛ; персистенции (до 12 месяцев и более) высоких титров антител к ПСХ-А, ГК и ДНК-Б.

Проспективное наблюдение проведено нами также у 42 пациентов с ревматической хореей (РХ), из них у 16 (38,1%) установлены пороки сердца (рис. 10). Доля пороков в группе пациентов с первично изолированной формой (п=18) оказалась выше по сравнению с долей пороков в группе сочетанной хореи (п=24) - 44,4 и 33,3% случаев соответственно. В то же время в 33,3% случаев изолированной хореи отмечено формирование пороков сердца при отсутствии клинических проявлений атаки РЛ, что является дополнительной иллюстрацией латентного течения кардита.

Изолированная форма -18 больных

3 больных с пороками сердца (16,7%)

— 42 больных ревматической хореей

Исход первойатаки

9 больных с пороками сердца (21,4%)

- Сочетайная форма

(РХ в сочетании с артритом и/или кардитом 24 больных

Ф

6 больных с пороками сердца (25%)

9 больных без атак Р Л

9 больных с атаками РЛ

у

3 больных с пороками сердца (33,3%)

9 атак изолированная РХ

Проспективное наблюдение 2-6 лет

8 больных с пороками сердца (44,4%)

12 атак сонета нная РХ

5 больных с пороками сердца (27,8%)

9 атак 8 больных с пороками сердца (33,3%)

16 больных с

пороками сердца (38,1%)

Рис. 10. Частота формирования пороков сердца у больных с ревматической хореей Поражение суставов диагностировано у 54% больных с РЛ. Большинство случаев представлено полиартритом (77%). Выделены 56 (50,2%) больных с изолированным артритом (28 с ОРЛ и 28 с рецидивом РЛ) в возрасте от 16 до 42 лет. Среди 28 больныхс ОРЛ, протекавшей в виде изолированного артрита, при ретроспективном исследовании было выявлено 4 больных, имеющих короткий латентный период между СИ и началом артрита с пролонгированным течением до 6-8 недель, недостаточной эффективностью НПВП. Средний возраст таких больных составил 25±2,1 года, то есть первая атака РЛ у данных больных протекала как постстрептококковый артрит. У этих 4 (8,3%) (как и у остальных) пациентов в последующем сформировались пороки сердца, что позволило рассматривать их в группе больных с РЛ.

В процессе диагностики РЛ наиболее актуальной в настоящее время является проблема ПСА и его взаимосвязь с РЛ. Были обследованы 68

35

больных артритом, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (ААСИ). В последующем из указанной группы выделены 20 пациентов, имевших другие ревматические заболевания (ДРЗ). Остальные 48 пациентов с перенесенным стрептококковым артритом (СТРА) были распределены на три подгруппы: в I вошли 16 (33,3%) пациентов, удовлетворяющих критериям определенного ПСА (оПСА); II подгруппу составили 13 (27,1%) пациентов с суставным синдромом, соответствующим классической ОРЛ; III подгруппу - 19 (39,6%) пациентов с артритом, клиническая картина которого не соответствовала критериям оПСА и ОРЛ, они были условно отнесены к больным с вероятной ОРЛ (вОРЛ).

Средний возраст пациентов в группе оПСА составил 31,2 года и был значимо выше, чем в группе с ОРЛ (16,6 года; р<0,001) или вОРЛ (17,1 года; р<0,01). При сравнении частоты диагностических титров стрептококковых АТ у больных со СТРА и ДРЗ выявлены достоверные различия АСЛ-О (с 79 до 30%; р=0,02) и АПСХ-А (с 75 до 25%; р=0,03).

Была изучена частота встречаемости носителей аллоантигена В-лимфоцитов О 8/17 у больных трех групп - СТРА, ДРЗ и контрольной (табл. 7). Частота повышенных значений носительства аллоантигена в группе СТРА была значимо выше, чем в контрольной - 55 и 6,7% (р<0,001), но достоверно не отличалась от таковой в группе ДРЗ (40%). В то же время группа ДРЗ характеризовалась также большим значением числа носителей антигена О 8/17 по сравнению с контрольной (р<0,001).

Полученные результаты позволяют рассматривать наличие аллоантигена Э 8/17 как фактора, отражающего сенсибилизацию организма антигенами стрептококка.

Таблица 7

Частота встречаемости носителей О 8/17 в трех группах обследованных

Группа Пациентов п О 8/17 (+) Р

абс. %

СТРА (перенесенный стрептококковый артрит) 48 26 55 РгРз<0,001

ДРЗ (другие ревматические заболевания) 20 8 40 р2-р3<0,001

Контрольная 30 2 6,7 Р1 - р2>0,05

Повышенные средние тигры АСЛ-О при нормальных титрах АПСХ-А в группе с другими ревматическими заболеваниями при первичном обследовании также указывают на перенесенную стрептококковую инфекцию, но, возможно, другой группы (В, С, в и др.).

В связи с неоднородностью I и III подгрупп СТРА для дальнейшего анализа использованы результаты проспективного наблюдения с учетом исходов и факторов риска развития РЛ. У 6 больных СТРА не было выявлено признаков РЛ в последующем, а клиника артрита соответствовала критериям ПСА. Остальные 42 (62%) пациента СТРА рассматривались в качестве лимитированного варианта РЛ, особенностями суставного синдрома которого явились: возникновение преимущественно в более позднем возрасте, по сравнению с классической ОРЛ; отсутствие типичных для РЛ клиники артрита в виде летучего, мигрирующего, полиолигоартрикулярного поражения; возникновение через 2-3 недели после СИ; пролонгированное стойкое (более 6 недель) течение; плохо поддающиеся лечению НПВП. Ведение подобных больных, по нашему мнению, должно соответствовать требованиям, предъявляемым к лечению и профилактике больных с РЛ.

Таким образом, проведенный в нашем исследовании анализ показал высокую распространённость в г. Москве и РФ заболеваний верхних дыхательных путей, в частности стрептококкового фарингита, что обусловливает необходимость совершенствования его диагностики. Разработан алгоритм ведения больных с тонзиллофарингитом, выделена группа больных с так называемым постстрептококковым синдромом, у которых при длительном наблюдении в 10,3% случаев диагностирована ревматическая лихорадка, подтверждённая формированием порока сердца Показана целесообразность комплексной серологической диагностики как СИ, так и РЛ. Отмечено, что высокие показатели титров стрептококковых АТ при стрептококковом ТФ и их длительная персистенция ассоциированы с развитием ПСС и ОРЛ, а сохраняющиеся высокие титры антител к ПСХ-А и ЛТК являются маркерами формирования последующих ревматических пороков сердца. Это особенно актуально для диагностики латентного кардита, выявленного у 13,4% больных с РЛ. Особенностью суставного синдрома при РЛ у взрослых на современном этапе является атипичное течение (возраст больных старше 25-30 лет, затяжное течение артрита с неудовлетворительным ответом на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами), в связи с чем ряд авторов предлагают рассматривать это состояние как постстрептококковый артрит. Однако формирование пороков сердца, выявленное в наших исследованиях в 21% случаев при длительном (многолетнем) наблюдении за больными указанной группы, дает основание считать данный вариант артрита проявлением ОРЛ, а поражение сердца- следствием латентного ревмокардита.

Выводы

1. На основании анализа статистических показателей за период с 1996 по 2007 г. выявлен подъем распространенности инфекции верхних дыхательных путей в г. Москве и в РФ со средним темпом прироста «+» 2% и «+» 4% соответственно и заболеваемости в РФ со средним темпом прироста «+» 3%, что сочеталось с более высокими показателями заболеваемости ревматической лихорадкой в г. Москве со средним темпом прироста «+» 37%. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющейся напряженности эпидемиологической ситуации со стрептококковой инфекцией.

2. Высеваемость стрептококка группы А при стрептококковом тонзиллофарингите составила 15,8%, при ревматической лихорадке -23%, при постстрептококковом артрите - 20,6%, что указывает на низкую диагностическую ценность данного исследования и на необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования больных, перенесших острые респираторные заболевания стрептококковой природы.

3. Разработанный алгоритм диагностики стрептококкового тонзиллофарингита с учетом шкалы СеМог с последующим наблюдением больных позволил в 30,3% случаев описать постстрептококковый синдром, который характеризуется наличием артралгий (32%), кардиалгий (20%), болей в животе (9%), изменений на ЭКГ (33%), субфебрилитета (76%), повышенных титров стрептококковых антител (100%), лейкоцитоза (88%). Предпосылкой развития постстрептококкового синдрома является наличие 2 - 3 - кратного повышения титров стрептококковых антител в раннем периоде стрептококкового тонзиллофарингита.

4. Частота встречаемости высоких титров антител к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, липотейхоевой кислоте при ревмокардите составила 68, 76 и 72% соответственно; при артрите - к гиалуроновой кислоте и стрептолизину-0 - 86 и 80%; при ревматической хорее - к А-полисахариду и дезоксирибонуклеазе-Б - 90 и 70% соответственно. У 40% больных с ревматическими пороками сердца отмечено повышение антител к липотейхоевой кислоте и у 38% - к А-полисахариду, что целесообразно использовать для прогнозирования развития отдельных форм ревматической лихорадки и формирования пороков сердца.

5. Частота формирования пороков сердца при ревматической лихорадке достоверно зависит от степени тяжести кардита в период атаки заболевания. При легком изолированном кардите порок сердца диагностирован у 32%, среднетяжелом и тяжелом - у 73% больных (р<0,001). При рецидиве ревматической лихорадки и легком изолированном кардите образование пороков сердца выявлялось достоверно чаще (71,4%), чем при острой ревматической лихорадке (р<0,001), а при кардите средней степени тяжести и тяжелом - у 80% больных.

6. Латентное течение кардита выявлено у 13,4% больных сревматической лихорадкой. Субклиническое течение заболевания может объяснить выявление новых случаев ревматических пороков сердца без анамнестических указаний на перенесенную ревматическую лихорадку.

7. Особенностями поражения суставов при ревматической лихорадке на современном этапе являются пролонгированное течение суставной атаки у взрослых в сочетании с коротким латентным периодом после перенесенной инфекции стрептококка группы А, а также малая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики тонзиллофарингита стрептококковой этиологии рекомендовано использовать шкапу СепЬг, которая уже при первичном осмотре позволяет выделить группу больных, за которыми необходимо проводить динамическое наблюдение, включающее клиническое и ЭКГ - обследование, определение комплекса титров стрептококковых антител (А-полисахарида, дезоксирибонуклеазы-Б, стрептолизина-О, липотейхоевой и глюкуроновой кислот), а также проведение адекватной антибактериальной терапии с целью предотвращения развития постстрептококковых заболеваний.

2. Предполагающим фактором развития постстрептококкового синдрома является наличие комплекса клинико-лабораторных проявлений. Больные, перенесшие стрептококковый тонзиллофарингит и имеющие признаки постстрептококкового синдрома: артралгии, кардиалгии, боли в животе, общую слабость, лейкоцитоз, повышение СРБ и СОЭ, высокие показатели титров стрептококковых антител, субфебрилитет и изменения на ЭКГ, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение не менее 6 месяцев.

3. При обследовании больных с постстрептококковым синдромом, рекомендовано проведение 20-ЭхоКГ, являющейся основой диагностики ревматического кардита, что позволяет не только своевременно диагностировать ревматическую лихорадку, но и осуществлять контроль за исходом заболевания.

4. В план обследования больных с острой ревматической лихорадкой и стрептококковым тонзиллофарингитом необходимо включать набор стрептококковых антител как к клеточным, так и к внеклеточным продуктам стрептококка группы А (А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, стрептолизину-О, липотейхоевой и глюкуроновой

кислотам), каждый из которых имеет различную ценность в зависимости от клинических вариантов течения ревматической лихорадки. В первые 2 месяца от начала заболевания целесообразно исследовать антитела к стрептолизину-О, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам; в более поздние сроки - антитела к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б и глюкуроновой кислоте. Для прогнозирования развития ревматических пороков сердца рекомендуется динамическое определение антител к А-полисахариду и липотейхоевой кислоте; для подтверждения ревматической природы хореи - динамическое определение антител к дезоксирибонуклеазе-Б.

5. Наличие латентного и/или легкого кардита у 54,4% больных ревматической лихорадкой диктует необходимость динамического (каждые 6 месяцев) 20-ЭхоКГ обследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анохин В.Н., Аксенова A.B., Карпова Н.Ю., Кузнецов А.И. Течение и исходы ревматизма с учетом профилактики //Материалы III Всесоюзного съезда ревматологов. - М.,1985. — С. 94.

2. Аксенова A.B., Брико Н.И., Енина Л.Г., Казакова Т.В. Клиническая интерпретация комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции при ревматизме //Материалы IV Всесоюзного съезда ревматологов. - М., 1991. - С. 21.

3. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B. Состояние профилактики и исходы ревматизма //Клиника, диагностика и лечение заболеваний суставов. - М., 1991. - С. 52.

4. Анохин В.Н., Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B. Клинико-эпидемиологический аспект вторичной профилактики ревматизма у лиц молодого возраста //Профилактика, диагностика и лечение ревматических заболеваний. - М., 1991. - С. 92-98.

5. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Золкина И.В., Казакова Т.В., Морозова С.И. Новый подход к диагностике и профилактике ревматизма //Профилактика, диагностика и лечение ревматических заболеваний. - М., 1991. - С. 84-87.

6. Шостак H.A., Коган K.M., Аксенова A.B., Золкина И.В., Полянская И.С., Енина Л.Г. Совершенствование профилактики РЛ с учетом носительства В - клеточного маркера D 8/17 //Клиника, диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани. — М., 1991. -С.85.

7. Аксенова A.B., Дмитриева Н.Ф., Вылегжанина Е.С., Шевелев Б.И., Брико Н.И., Карпова Н.Ю. Липотейхоевая кислота и развитие аутоиммунных процессов при стрептококковой инфекции //Сб. науч. тр. I Съезда иммунологов. - Новосибирск, 1992. - С. 94.

8. Аксенова A.B., Брико Н.И., Карпова Н.Ю., Дмитриева Н.Ф., Вылегжанина Е.С., Шевелев В.И. Полисахарид группы А и аутоиммунные процессы при стрептококковых инфекциях //Сб. науч. тр. I Съезда иммунологов. - Новосибирск, 1992. - С.67.

9. Аксенова A.B., Шостак H.A., Карпова Н.Ю. Использование диагностических критериев в верификации первой атаки ревматизма //Сб. науч.тр. I Съезда ревматологов России. - М., 1993. - С. 71.

10. Шостак H.A., Анохин В.Н., Аксенова A.B., Забриский Д., Восконян H.A., Полянская И.С., Джинидзе Э.К., Брико Н.И., Золкина И.В., Морозова И.Е., Енина Л.Е., Джинджия Л .Я. Сочетание формы ревматизма и ревматоидный артрит - перекрестный синдром или новое заболевание? //Сб. науч. тр. I Съезда ревматологов России. - М., 1993. - С. 39.

11. Аксенова A.B., Брико Н.И., Коган K.M., Ходирева С.С., Нежлученко М.Ю., Вылегжанина Е.С., Грачев Е.В., Дмитриева Н.Ф., Шевелев В.И., Бочаров А.Ф. Клинико-диагностическая значимость оценки гуморального

иммунитета у больных PJI и РА //Сб. науч. тр. I Съезда ревматологов России. - М., 1993. - С. 47.

12.Шостак H.A., Анохин В.Н., Аксенова A.B., Восконян H.A., Полянская И.С., Джинидзе Э.К., Брико Н.И., Золкина И.В., Морозова Е.И., Енина Л.Г., Джинджия Л.Я. Изучение В клеточного маркера с помощью моноклональных антител Д 8/17 в условиях экспериментальной стрептококковой инфекции у обезьян //Сб. науч. тр. I Съезда ревматологов России. - М., 1993. - С. 75.

13. Аксенова A.B., Брико Н.И., Коган K.M., Карпова Н.Ю., Шевелев В.И., Нежлученко М.Ю., Ходырева С.Е. Гуморальный иммунологический ответ к эритрогенному токсикулезу типа А, В и С у больных ревматизмом, рожей, ангиной и здоровых лиц //Инфекции и ревматические заболевания. - М., 1994. - С. 26-29.

14. Аксенова A.B., Лямперт И.М., Асоскова Т.К. Фагочувствительность и лизогения культур стрептококка группы А, выделенных при различных стрептококковых инфекциях //Инфекции и ревматические заболевания. -М., 1994.-С. 18-23.

15. Аксенова A.B., Шостак H.A., Магнитский A.B., Брико Н.И. Показатели комплексной иммунодиагностики стрептококковых инфекций при различных клинических проявлениях ревматической лихорадки //Сб. науч. тр. 2-ого Всероссийского Съезда ревматологов. - М., 1997. - С. 53.

16. Шостак H.A., Аксенова A.B. Результаты комплексной иммунодиагностики стрептококковых инфекций при ревматических пороках сердца и различных проявлениях ревматической лихорадки //Республиканский сборник научных трудов,- М., 1998. - С. 75-79.

17. Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Магнитский A.B., Кошкина Г.И., Заздравных М.А. Проспективное изучение стрептококковых инфекций острой ревматической лихорадки при различных профилактических

режимах //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 1999. №5.- С.25-29.

18.Шостак Н. А., Карпова Н. Ю., Аксенова А. В., Абельдяев Д. В. Диспансерно - поликлинический этап реабилитации больных с ревматической лихорадкой и ревматическими пороками сердца //Материалы V Международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке». -М., 2000.-С. 158-160.

19. Аксенова A.B., Карпова Н.Ю., Шостак H.A., Магнитский A.B., Брико Н.И. Роль ß-гемолитического стрептококка группы А в этиологии неревматических миокардитов и НЦА //Сб. науч. тр. конгресса, посвященного 75-летию со дня рождения академика АМН Грузии В. Цитланадзе. - Тбилиси, 2000. - С. 19-20.

20. Shostak N.A., Abeldyaev D.V., Karpova N.Y., Aksionova A.V. Rheumatic fever (RF) - the outcomes of the primary end recurrent attacks as related to mode of bicillin prophylaxis (Ревматическая лихорадка - влияние бициллинопрофилактики на исходы первичных и вторичных атак) //XV Lancefield International symposium on streptococci and streptococcal diseases. - Goa, India abstract book.- 2002. - P. 77.

21. Абельдяев Д.В., Аксенова A.B., Карпова Н.Ю., Брико Н.И., Шостак H.A. Роль тонзиллэктомии в профилактике ревматизма //Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 2. - С. 4.

22. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Пискунов Д.В., Рашид М.А., Яд ров М.Е. Оценка суточной вариабельности ритма сердца у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза: Материалы конгресса "Пожилой человек - качество жизни" //Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 10, - № 9. - С. 49.

23. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Рашид М.А., Пискунов Д.В., Ядров М.Е., Демин Н.В. Оценка нарушений обмена кальция и

минеральной плотности костной ткани по данным остеоденситометрии у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза: Материалы конгресса "Пожилой человек - качество жизни" //Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 10, - № 9. - С. 109.

24.Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Рашид М.А., Пискунов Д.В. с соавт. Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного генеза. Клинический разбор //Врач. - 2004. - № 4. - С. 12-18.

25.Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Аксенова A.B., Пискунов Д.В., Рашид М.А., Ядров М.Е., Головко Е.В. Вариабельность ритма сердца, аритмии и С-реактивный белок у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза: Материалы съезда ревматологов России, Казань //Научно-практическая ревматология - 2005. -№3. - С. 149.

26. Аксенова A.B., Брико Н.И., Казакова Т.В., Карпова Н.Ю., Абельдяев Д.В., Рашид М.А. Стрептококковая инфекция и ревматические пороки сердца //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - № 8(47). - С. 45-48.

27. Шостак H.A., Виноградова Т.П., Чипигина Н.С., Аксенова A.B., Казакова Т.В., Карпова Н.Ю. Инфекционный эндокардит: дифференциальная диагностика. Клинический разбор /'/Врач. - 2005. -№5. -С.11-16.

28. Абельдяев Д.В., Шостак H.A., Тимофеев В.Т., Филыпина В.П., Аксенова A.B. Нозологическая диагностика и исходы артрита, ассоциированного со стрептококковой инфекцией //Материалы II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний». - М., 2006. - С. 10.

29. Брико Н.И., Шостак H.A., Тимофеев В.Т., Аксенова A.B., Абельдяев Д.В., Филыпина В.Л. Нозологическая диагностика и исходы артрита,

ассоциированного со стрептококковой инфекцией //Терапевтический архив.- 2007. -№ 5. - С.59-65.

30. Аксенова A.B., Шостак H.A., Абельдяев Д.В. Постстрептококковый артрит как субтип ревматической лихорадки //Материалы съезда кардиологов и ревматологов РФ. - Рязань, 2008. — С. 12-14.

31. Шостак H.A., Аксенова A.B., Константинова Е.В., Клименко A.A. Диагностика и лечение неревматических миокардитов (40-летний опыт изучения) //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - №7. - С. 102-106.

32. Аксенова A.B., Брико Н.И. Показатели ревматической лихорадки в г. Москве //Сб. науч. тр. V Съезда ревматологов России - М., 2009. — С. 9.

33. Шостак H.A., Аксенова A.B., Клименко A.A. Миокардиты //Руководство по неишемической кардиологии Под ред. H.A. Шостак М.: ГЭОТАР. -Медиа, - 2009. - С. 254-277.5

34. Аксенова A.B., Брико Н.И., Клейменов Д-А. Динамика эпидемиологических показателей острой ревматической лихорадки в Москве и Российской Федерации с 1996 по 2007 г. //Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2009. -№7. — С. 10-15.

35. Аксенова A.B., Брико Н.И., Шостак H.A., Тимофеев В.Т. Комплексная оценка показателей противострептококкового иммунитета и носительство иммуногенетического маркера Д 8/17 при ревматических пороках сердца //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - М., 2009. - С. 15.

36. Аксенова A.B., Брико Н.И., Шостак H.A., Абельдяев Д.В., Тимофеев В.Т., Заздравных М.А. Комплексная оценка показателей противострептококкового иммунитета и носительства иммуногенетического маркера Д 8/17 при ревматических пороках сердца

//Вестник Российского государственного медицинского университета. -2010.-№5.-С. 7-10.

37. Клейменов Д.А., Брико Н.И., Аксенова A.B. Стрептококковая (группа А) инфекция в Российской Федерации: характеристика эпидемиологических детерминант и оценка современных масштабов проблемы //Эпидемиология и вакциноирофнлактика- 2012. - №2. - С. 4-11.

38. Аксенова A.B. Стрептококковый тонзиллофарингит на современном этапе - клинико-лабораторная характеристика //Клиницист. - 2012. -№1. -С. 53-57.

39. Аксенова A.B., Брико Н.И., Клейменов Д.А. Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты - эпидемиологические показатели распространенности и заболеваемости в Москве и Российской Федерации с 1996 по 2009 г. //Российская оториноларингология. - 2012. - №2 (57). — С. 11-19.

40. Пальчун В.Т., Гуров A.B., Аксенова A.B., Гусева O.A. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, ее этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний //Вестник оториноларингологии. — 2012. -№ 2. - С. 7-12.

41. Клейменов Д.А., Глушкова Е.В., Дмитриева Н.Ф., Ещина A.C., Тимофеев Ю.М., Аксенова A.B., Брико Н.И. Сравнительная характеристика гуморального иммунного ответа у больных ангинами и инфекциями мягких тканей стрептококковой (группы А) инфекции //Медицинский альманах. - 2012. - № 3 (22). - С. 8.

42. Аксенова A.B., Шостак H.A., Крюков А.И., Кунельская H.J1., Жуховский В.Г., Захарова А.Ф., Гусева O.A., Чумаков П.Л. Стрептококковый тонзиллит - диагностика, лечение и профилактика

48

постстрептококковых заболеваний //Методические рекомендации. - 2013.

-№3. - С. 26.

Список сокращений:

2В-ЭмКГ - Двойное допплер-эхокардиографическое исследование; ААСИ - артрит, ассощшрованный со стрептококковой инфекцией; АТ - антитела;

ВП - выздоровевшие пациенты;

ГК - гиалуроновая кислота;

ДНК-Б- дезоксирибонуклеаза-Б;

ДРЗ - другие ревматические заболевания;

ИФА - иммуноферментный анализ;

ЛТК - лппотейхоевая кислота;

МХ - малая хорея;

НПВП - нестеропдные противовоспалительные препараты; ОРЗ - острое респираторное заболевание; ОРЛ - острая ревматическая лихорадка;

ОХТФ - острый или обострение хронического тонзиллофарингита;

ПСА - посгстрептококковый артрит;

ПСЗ - постстрептококковые заболевания;

ПСС - постстрептококковый синдром;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

ПСХ-А - полисахарид группы А;

РБС - ревматические болезни сердца;

РЛ - ревматическая лихорадка;

РПС - ревматический порок сердца;

РХ - ревматическая хорея;

СА - стрептококковые антитела;

СГА - ¡3-гемолитический стрептококк группы А;

СИ - стрептококковая инфекция;

СЛ-О - стрептолнзин-О;

СТО - средний темп прироста;

СТРА- стрептококковый артрит;

СТФ - стрептококковый тонзиллолфарингпт;

ТФ - тонзиллофарингит;

ХРБС- хроническая ревматическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ХТФ - хронический тонзиллофарингит;

ХФНСР - хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы, риниты.

Подписано в печать 25.02.2013 Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Усл. печ. л 3,12 Уч.-изд. л 1,71 Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН