Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование гирудотерапии у больных суставной формой ревматоидного артрита

□031Б66Т1

На правах рукописи

Захарова Ольга Александровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГИРУДОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СУСТАВНОЙ ФОРМОЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14 00 16 - патологическая физиология 14 00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2С08

Чита - 2008

003166671

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители:

доктор медицинских наук Горбунов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Росин Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук,

доценг Моржуева Галина Яковлевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится 2008 г в " 9 " часов на

заседании диссертационного совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская государстветия медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, г Чига, ул Горького, 39а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 672090, г Чита, ул Горького, 39а

Автореферат разослан ¿С*?-¿-сМ^СРИ- 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидаг медицинских наук, доцент

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология опорно-двигательного аппарата относится к числу наиболее частых и важных медицинских и социальных проблем По данным ВОЗ, пациенты с ревматическими болезнями составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, и около 5% получающих лечение в стационаре (Чепой В М , 1990, Фролов Д, 1997, Беневольская Л И , 1998, Насонова В А , 2000)

Ревматоидный артрит поражает в основном лиц молодого возраста, характеризуется агрессивностью течения, неуточненносгью этиопатогенеза (КигуЙБгуп- А , Вегпаска К , К1шиик Р А , 1996) Распространенное I ь

ревматоидного артрита в популяции колеблется от 0,5 до 1%, через 10-15 лег от начала болезни около 90 % пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится инвалидами (Беневольская ЛИ , 1998, Зайцева Г В , Багирова Г Г, 2000, Барт Б Я , Касаткина Л А , 2002), более 25% больных нуждаются в дорогостоящем консервативном или оперативном лечении (Соловьев С К , Асеева Е А , Чикликчи А С и соавт, Цурко В В , Иванова М М , Токмачев Ю К, 1995, Бочкова А Т, 2002, Ртсив Т, Бтокп J Б , 2003, Насонов Е Л , 2004, Коршунов Н И , 2005) Обязательное назначение базисных противовоспалительных препаратов больным ревматоидным артритом, с одной стороны, привело к более длительным ремиссиям, уменьшению количества госпитализаций, с другой стороны - к появлению стергых форм данного заболевания без явных явлений синовита и сохранением высокой частоты нарушений функций суставов

В связи с этим изучение некоторых закономерностей развития и прогрес-сирования ревматоидного артрита, а также разработка новых патогенетически обоснованных способов лечения данного заболевания является, несомненно, актуальным В настоящее время высказываются предположения о возможном участии эндотелиалыюй дисфункции (Оппас Я, СЫпас С е1 а1,1997, Ребров А П , Инамова О В , 2004) в механизмах развития ревматоидного артрита Известна роль цитокиновой агрессии, интенсификации процессов липо-пероксидации (Носков СМ и соавт, 1988) в патогенезе ревматоидного артрита, однако отсутствуют исследования по комплексному изучению этих процессов во взаимосвязи друг с другом и с учетом особенностей клинической картины заболевания

Достигнуты определенные успехи в медикаментозной терапии ревматоидного артрита (Бунчук Н В , 1994 , Балабанова РН , Егорова О Н, 1996, Насонова В А , 1996, Насонов Е Л , 1999) Однако, в связи с возрастанием негативных сторон действия лекарственных препаратов при длительном их применении (гепаютоксичность, влияние на кроветворные органы и желудочно-ки-

шечный тракт и др ), а также с нередкой отсроченностью в наступлении кли-| нического эффекта, повышается значимость в комплексе дечебно-реабили-тационных мероприятий (особенно на стационарном этапе) немедикаментозных методов лечения (Дворкин Е Б , Муравьев Ю В , 1991, Санталова Е Н, Муравьев Ю В , 1991, Салихов ИГ, 1994, Цурко В В , М М Иванова, Ю К Токмачев, 1995, Куковякин А А , 2000) Одним из таких средств может являться гирудотерапия (Салихов И Г, Лапшина С А , 2004)

Многообразное действие трудотерапии рефлексогенное, антикоагугш-рующее, противотромботическое, тромболитическое, противоишемическое, антигипоксическое, иммуностимулирующее, противовоспалительное, местное противоотечное, анальгезирующее, регенераторное, кровоизвлекающее, устранение микроциркуляторных нарушений указывает на возможность разработки методов лечения пиявками в ревматологии Имеются единичные литературные данные (Салихов И Г, Лапшина С А , 2004) о клинической эффективности секрета слюнных желез медицинской пиявки при ревматоидном артрите, однако динамика некоторых метаболических, иммунологических, функциональных показателей на фоне гирудотерапии при данном заболевании не изучалась

В этой связи целью исследования явилось на основании изучения некоторых закономерностей прогрессирования суставной формы ревматоидного артрита патогенетически обосновать применение гирудогерапии в комплексном лечении данного заболевания.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1 Изучить некоторые маркеры эндотелиальной функции у больных суставной формой ревматоидного артрита

2 Исследовать состояние системы "ПОЛ-антиоксиданты" и уровень цитоки-нов (ИЛ-1 р, ФНО-а, ИЛ-4) сыворотки крови в изучаемых группах больных

3 Установить прогностическую роль исследованных показателей при суставной форме ревматоидного артрита и патогенетически обосновать применение секрета слюнных желез медицинской пиявки в терапии данного заболевания

4 Оценить динамику изученных лабораторно-инструментальных показателей (липопероксидации, эндотелиальной функции, про- и противовоспалительных цитокинов) и клиническую эффективность гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита

Научная новизна. Установлено ухудшение эндотелийзависимой вазо-дилагации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока и увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме

крови у подавляющего количества пациентов с суставной формой ревматоидного артрита

Впервые установлено (в многофакторной регрессионной модели), что увеличение уровня ИЛ -1(3, ТБК - акаивных продуктов и снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови во многом определяет прогрес-сирование суставной формы ревматоидного артрита

Предложено определение коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ-1Р / АОА), который отражае г течение суставной формы ревматоидного артрита и может использоваться для стратификации риска этой категории больных

В работе впервые показано влияние гирудотерапии на состояние эндоте-лиальной функции, антиоксидантной защиты, процессов липопероксидации и некоторых цитокинов и клиническое течение данного заболевания

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования раскрыты некоторые закономерности прогрессирования ревматоидного артрита и показано, что у данной категории больных наблюдается ухудшение состояния эндотелиальной функции (выявлено увеличение содержания десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови больных ревматоидным артритом, нарушение эндотелийзависимой вазодила-тации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока), определяется увеличение продукции провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1р и ФНО-а) и снижение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) Выявлена активация системы ПОЛ и угнетение антиоксидантной защиты, наиболее выраженные изменения были отмечены у больных суставной формой ревматоидного артрита III рентгенологической стадии

Установлены биохимические и иммунологические критерии (ИЛ-1Р и АОА), обладающие независимыми предсказующими возможеюстями прогрессирования ревматоидного артрита

Предложен и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования течения суставной формы ревматоидного артрита, который определяет необходимость комплексной иммуносупрессивной терапии данной патологии (приоритетная справка на изобретение по заявке № 2007121161)

Патогенетически обосновано и апробировано использование гирудотерапии в лечении суставной формы ревматоидного артрита

Апробация работы. Материалы исследований доложены на I Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 1-3 ноября 2006 года, VII международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке", Москва, 23-26 ноября 2006 года, на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы на ст Чита-2, Чита,

25-27 сентября 2007 года

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале из "Перечня , рекомендованных ВАК "

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический указатель включает 150 отечественных и 84 зарубежных источника Работа иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При ревматоидном артрите происходит формирование эндотелиальной дисфункции, увеличение продукции провоспалительных (ИЛ-1Р и ФНО-а) и снижение уровня противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, а также развитие дисбаланса в системе "ПОЛ - антиоксиданты"

2 Уровень ИЛ-1 (3, антиоксидантной активности, ТБК-активных продуктов обладает независимой прогностической значимостью в прогрессировании ревматоидного артрита, что может эффективно использоваться для стратификации риска этих больных

3 Применение гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита приводит к существенному снижению процессов липопероксидации, активации механизмов антирадикальной защиты, положительным изменениям уровня некоторых цитокинов, эндотелиальной функции и характеризуется высокой клинической эффективностью

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе представлены результаты обследования 75 больных с суставной формой ревматоидного артрита, проведенного в течение 2004-2007 гг Возраст больных составил от 35 до 74 лет (средний возраст 51,8 ± 10,83 года)

В исследование включались больные суставной формой ревматоидного артрита Критериями исключения из исследования были суставно-висцераль-ная форма ревматоидного артрита, наличие гипертонической болезни, ише-мической болезни сердца, а также ряда соматических заболеваний

Контрольную группу составили здоровые лица в количестве 28 человек обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании не выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов У лиц этой группы проводилось исследование состояния системы "ПОЛ-антиоксиданты", изучение эндотели-

альной функции Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту с обследованными больными

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 2 клинические группы, которым проводили разные варианты лечения первая группа наряду с базисной терапией (метотрексат 7,5 мг/нед ) получала НПВГ1, пациентам второй группы дополнительно проводилась гирудотерапия в количестве 5 сеансов через день

Помимо проведения общеклинического обследования у пациентов изучено состояние процессов перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты В основе определения начальных продуктов ПОЛ в сыворотке крови (диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, а также веществ с изолированными двойными связями) лежал метод И Л Волчеюр-ского и соавт (1989) Определение промежуточных продуктов липоперокси-дации проводили с помощью теста с тиобарбитуровой кислотой по методу ЛИ Андреевой и соавт (1988) Принцип метода измерения активности ката-лазы заключался в способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс (М А Корнелюк и соавт, 1989) Величину общей антиокислительной активности плазмы крови определяли по методу МИ Промыслова в модификации Б С Хышиктуева (1995)

Кроме этого, оценивали показатели функции эндотелия Определяли количество десквамированных эндотелиоцитов плазмы крови по методу J Hladovek (1972) Исследование состояния эндотелия также проводили с помощью ультразвукового аппарата "Sharp hario SSA - 660 А" по методу D S Celemajer (1992) Плечевая артерия лоцировалась на правой верхней конечности в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба При изучении функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией в ответ на увеличивающийся поток крови (эндотелийзависимая реакция) и нитроглицерином (эндотелийнезависимая реакция)

Для количественного определения в сыворотке крови фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-1 (ИЛ-1 р) использовались наборы для иммуноферментного анализа (ИФА) ООО "Протеиновый контур" г Санкт-Петербург, спектрофлуориметр "Hitachi MPF - 4" (Япония)

Для контроля безопасности проводимой трудотерапии всем пациентам проводилось исследование некоторых показателей гемостаза времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета стат истических программ Statistica 6,0 (StatSoft) При сравнении

нескольких групп сначала проводился однофакторный дисперсионный анализ Если различия были выявлены, попарное сравнение групп проводилось при помощи критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони В случае ненормального распределения вариационного ряда для сравнения использовался Т-кря-терий Манна-Уитни с поправкой Йейтса на непрерывность Статистически значимыми считали различия при р<0 05

Кроме toi о, вычислялись следующие показатели

- Чувствительность - доля больных с измененным показателем прогрессиро-вания суставной формы ревматоидного артрита среди имеющих увеличение уровня ИЛ-1 р и уменьшение АОА,

- Специфичность - доля больных с неизмененным показателем прогрессиро-вания суставной формы ревматоидного артрита среди тех, у кого не отмечалось увеличения уровня ИЛ-ip и уменьшения АОА,

- Предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) - доля больных с увеличением уровня ИЛ-1Р и уменьшением АОА среди имеющих измененный показатель прогрессирования суставной формы ревматоидного артрита,

- Предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных без увеличения уровня ИЛ-1(3 и уменьшения АОА среди не имеющих измененный показатель прогрессирования суставной формы ревматоидного артрита

Независимый характер связи изученных лабораторно-инструментальных показателей с прогнозированием течения суставной формы ревматоидного артрита оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с вышеуказанными нарушениями Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Состояние эндотелиальной функции, системы "ПОЛ-антиоксиданты" и уровень некоторых цитокинов у больных суставной формой ревматоидного артрита.

При определении содержания циркулирующих в крови эндотелиальных клеток у 89,4% больных суставной формой ревматоидного артрита выявлено увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов крови в 2,6 раза по сравнению со здоровыми лицами (рисунок 1)

При определении сосудодвигательной функции эндотелия все пациенты были разделены на 2 группы В первую вошли больные суставной формой

8

Щ контроль

6

4

0 больные суставной формой ревматоидного артрита

2

0

Рис. 1. Содержание десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови больных суставной формой ревматоидного артрита (количество клеток 104/л) (М+БО)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность раз пичий между контрольной группой и группой больных ревматоидным артритом

ревматоидного артрита Вторую группу составили здоровые лица У всех пациентов, прошедших ультразвуковое исследование, было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило оценить диаметр сосуда, скорость кровотока, и рассчитать эндотелийзависимую вазодилатацию, показатель дисфункции эндотелия, коэффициент чувствительности к напряжению сдвига кровотока

Исходный диаметр плечевой артерии в группе больных ревматоидным артритом достоверно не отличался от этого показателя в контрольной 1руппе Скорое гь кровотока в покое у больных суставной формой ревматоидного артрита была достоверно ниже (на 46,8 %), чем в контрольной группе

При проведении пробы с реактивной гиперемией (зндотелийзависимая реакция) увеличение диаметра к исходному было достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и составило 8,96 % Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее расширение па фоне реактивной гиперемии на 10% от исходного диаметра

У 20 % обследованных больных выявлена парадоксальная реакция плечевой артерии в ответ на компрессионную пробу - вместо дилатации имела место вазоконстрикция Это можег свидетельствовать о более выраженной дисфункции эндотелия

Как видно из данных, представленных в таблице 1, у больных ревматоидным артритом отмечается достоверно низкая скорость кровотока по сравнению со здоровыми лицами (0,99±0,19 и 1,86+0,29 соответственно)

Показатели эндотелийнезависимой вазодилатации в 1рупне больных ревматоидным артритом не отличались ог контрольной группы

(р<0,05)

Таблица I

Некоторые ультразвуковые показатели плечевой артерии в покое и при проведении пробы с реактивной гиперемией (\4iSD)

Показ атели Контрольная группа Больные суставной формой ревматоидного артрита

мм 4,0±0,03 4,24±0,56

Бр мм 7,3±0,6 4 62±0,61*

У0, м/с 1,86±0,29 0,99±0,19*

V,, м/с 2,05±0,8 0,96±0,11*

эзвд, % 21,4±1,5 8,96=0,1*

Примечание: П>(- исходный диаметр плечевой артерии, О,-диаметр теневой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, У0-исходная скорость кровотока, скорость кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией, ЭЗВД-эпдотечизэ-висимая вазодилатация *р<0,05- по сравнению с контрольной группой

У больных ревматоидным артритом обнаружено снижение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига 0,036±0,05 по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 0,29±0,13,что указывает на нарушение регуляции сосудистого тонуса (таблица 2)

Таблица2

Чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока на

эндотелий (М±БО)

Показатель Контрочьная группа Больные суставной формой ревматоидного артрита

0,94±0 1 4,81±1,65*

т. 1,58±0,31 4,2±0,59*

Ат 0,64±0 24 0,61±0,14

ДБ 0,06±0 01 0,38±0.5б

К 0,29±0,13 0,036±0,05*

Примечание: т0- напряжение сдвига исходное, т(- напряжение сдвига в ответ на реактивную гиперемию, Ат- изменение напряжения сдвига в ответ на реактивную гиперемию, ДГ)- изменение диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию, К - чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига * - р <0,05- по сравнению с контрольной группой

Таким образом, у 89,4 % больных суставной формой ревматоидного артрита выявлено повышение уровня десквамированных эндотелиоцитов в сыворотке крови и у 38,1 % - нарушение эндотелийзависимой вазодилатации

плечевой артерии и снижение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига, что может свидетельствовать формировании дисфункции эндотелия у данной категории больных.

Изучение состояния процессов липопероксидации показало выраженную активацию ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы. У больных суставной формой ревматоидного артрита было выявлено достоверное увеличение диеновых коныогат в 4,5 раза (р<0,05), коэффициента Ii232i22C> в 2,2 раза (р<0,05), ТБК-активных продуктов сыворотки крови на 38% по сравнению с контрольной группой. Некоторые изменения претерпевали и параметры антиоксидантной зашиты, что проявлялось достоверным угнетением активности каталазы сыворотки на 14,9%, активности каталазы эритроцитов на 38,1%, снижением ОАО сыворотки на 60,6%.

В дальнейшем обследованные были разделены следующим образом: первую группу сост авили пациенты с II рентгенологической стадией (47,7 %), во вторую группу вошли больные с III рентгенологической стадией (29,6 %), в третью- с IV (22,7 %), сопоставимые по возрасту и по степени активности воспалительного процесса. Как видно из данных, представленных на рисунке 2, достоверное повышение диеновых коныогат гептановой фазы по сравне-

Ш1 контроль

И больные суставной формой ревматоидного артрита II ревматоидного артрита И больные суставной формой ревматоидного артрита III рентгенологическая стадия S больные суставной формой ревматоидного артрита IV рентгенологическая стадия

Рис. 2. Показатели липопероксидации у больных суставной формы ревматоидного артрита.

Примечание: * - р<0,05-достоверность различий между контрольной г руппой и группой больных ревматоидным артритом; $ - достоверное различие между II и III рентгенологическими стадиями.

нию с контролем было выявлено у больных .всех групп: при II рентгенологической стадии в 4,5 раза, у пациентов 111 и IV рентгенологических стадий соответственно в 4,8 и в 4,3 раза.

Регистрировался достоверный рост соотношения Е во всех стадиях в 2,2 раза, в 2,2 и в 2,1 раза соответственно, уровень ТБК-активных продуктов повышался в большей степени у больных с III рентгенологической стадией на 56% (рисунок 2).

У больных ревматоидным артритом выявлено снижение антирадикальной защиты: отмечалось снижение каталазы эритроцитов по сравнению с контролем при II рентгенологической стадии на 36,9%, при III - на 38,1 %и при IV-на 35,4 %.

АОА сыворотки была достоверно снижена при II, III и при IV рентгенологической стадиях на 60,3%; на 64%; на 61 % по сравнению с контрольной группой соответственно. Активность каталазы сыворотки крови была достоверно снижена у больных с II рентгенологической стадией на 17 с III - на 22,2 % и у пациентов с IV стадией - на 16,1 % по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Полученные показатели антирадикальной защиты у больных сустав-

Пконтроль

В больные суставной формой ревматоидного артрита II ревматоидного артрита в больные суставной формой ревматоидного артрита III рентгенологическая стадия П больные суставной формой ревматоидного артрита IV рентгенологическая стадия

Рис. 3. Состояние антирадикальной защиты у больных суставной формы ревматоидного артрита.

Примечание: * - р<0,05-достоверность различий между контрольной группой и группой больных ревматоидным артритом; $ - достоверное различие между II и 111 рентгенологическими стадиями; & - достоверное различие между III и IV рентгенологическими стадиям.

ной формой ревматоидного артрига представлены на рисунке 3

Таким образом, у больных суставной формой ревматоидного артрита выявлена активация системы ПОЛ наряду с угнетением антирадикальной защиты В большей степени подобные изменения были огмечены у больных III рентгенологической стадии

При изучении содержания провоспалительных (ИЛ-1 р и ФНО-а) и антивоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови больных суставной формой ревматоидного артрита было выявлено увеличение концентрации ФНО-а в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с показателем в группе здоровых лиц(рисунок4)

Содержание другого провоспалительного цигокина - ИЛ-1Р достоверно повышалось у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза (р<0,05) (рисунок 4)

Концентрация антивоспалительного цитокина (ИЛ-4) в группе больных с суставной формой ревматоидного артрита по сравнению с контролем достоверно была снижена в 2 раза (р<0,05) (рисунок 4)

Рис. 4. Концентрация провоспалительных и антивоспалительных цитокинов у больных суставной формой ревматоидного артрита (М±8Б) Примечание: * - р<0,05- по сравнению с контрольной группой

Таким образом, у пациентов с суставной формой ревматоидного артрита отмечается выраженная активация иммунной системы, что проявляется значительным повышением концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, причем наиболее высоких значений достигает уровень ИЛ-1 р

Для оценки ст епени влияния (определения независимых факторов прогноза) изученных параметров на прогнозирование течения суставной формы ревматоидного артрита был проведен многофакторныи регрессионный ана-

лиз при помощи пакета статистических программ Statistica 6 0 (StatSoft) В математическую модель было включено 20 клинико - параклинических показателей

На основании проведенных нами исследований и результатов многофакторного пошагового регрессионного анализа показано, что среди исследованных цитокинов (ФНО-а, ЙЛ-ф. ИЛ-4) независимой прогностической значимостью в прогнозировании течения суставной формы ревматоидного артрита обладал лишь ИЛ-1 р Среди показателей системы "ПОЛ - антиоксидан-ты" с прогнозом в большей степени была связана общая антиоксидантная активность сыворотки крови

Учитывая тот факт, что нами были выбраны довольно строгие критерии включения регрессионных коэффициентов в математическую модель со значением критерия Фишера равным 4, что соответствует уровню значимости р<0,05, представленные показатели (АОА, ИЛ-ip, ТБК-активные продукты крови) обладают независимой прогностической значимостью течения ревматоидного артрита

На основании результатов многофакторного анализа нами предложен способ прогнозирования течения ревматоидного артрита с расчетом коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита, который представляет собой соотношение уровня ИЛ-1 р к общей антиоксидантной активности сыворотки крови (ИЛ-ip/AOA) (приоритетная справка на изобретение по заявке № 2007121161)

Таблица 3

Диагностические возможности ИЛ-1 Р, АОА, коэффициента ИЛ-1 р/АОА

ил-ip АОА ИЛ-1 р/АОА

Чувствительность, % 57,88 11 1 93,3

Специфичность, % 18,75 18,76 78,9

Предсказующая ценность положительного результата 46,67 ИД 77,8

Предсказующая ценность отрицательного результата 31,25 25 93,75

При значении коэффициента менее 12,9 условных единиц прогнозировалось относительно благ оприятное течение ревматоидного артрита, что определяло стандартный подход к терапии ревматоидного артрита, предусматривающий назначение базисных препаратов При значениях более 12,9 условных единиц прогнозировалось неблагоприятное течение ревматоидного артрита, требующее проведение агрессивной и многокомпонентной иммуносуп-рессивной терапии

Расчет данного коэффициента дает возможность своевременно назначать адекватную терапию и улучшать прогноз заболевания

Чувствительность этого теста при суставной форме ревматоидного артрита составила 93,3%, специфичность -78,9 % Данный способ прост, легко выполним - есть возможность определять не все цигокины, не все маркеры системы "ПОЛ-антиоксиданты" и позволяет прогнозировать течение ревматоидного артрита с высокой вероятностью, что дает возможность своевременно проводить необходимую терапию Данный комплексный показатель по своим предсказующим способностям, специфичности и чувствительности значительно превосходит взятые отдельно ИЛ-Iß и АОА сыворотки крови

Способ апробирован на 53 больных суставной формой ревматоидного артрита

Оценка клинической эффективности различных видов лечения суставной формы ревматоидного артрита

Клиническая эффективность проводимой терапии оценивалась при помощи оценки уровня боли в суставах пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определения индекса Ричи (по 53 суставам), функционального теста Ли, оценки общего состояния здоровья по ВАШ, оценка активности заболевания проводилась посредством определения индекса DAS4

Все пациенты были разделены на 2 группы 1 группа наряду с базисной терапией (метотрексат 7,5 мг/нед) получала НПВП, пациентам 2 группы дополнительно проводилась гирудотерапия в количестве 5 сеансов через день Применение трудотерапии у больных суставной формой ревматоидного артрита с синовитами привело к достоверному уменьшению выраженности экссудативных явлений в суставах по сравнению с медикаментозной терапией (синовиты купировались у 17 (60,7%), уменьшились у 11 (39,3%) больных, в группе сравнения - у 12 (46,2%) и у 14 (53,8%) пациентов соответственно)

Наибольший эффект от лечения отмечен в группе больных, получавших iирудотерапию - индекс DAS4 уменьшился на 1,78±0,64, в группе сравнения на 1,12±0,32

Изменение интенсивности боли по ВАШ оценивалось с учетом рентгенологической стадии ревматоидног о артрита и вида проводимой терапии Так, у больных с II стадией данные изменились следующим образом при t ирудо-терапии - на 34,5% (с 6,8±0,66 до 4,45±0,82), в группе сравнения - на 22,1% (с 6,8±0,66 до 5,3±0,74) При III рентгенологической стадии с 4,63±1,32 до 1,15±0,74 (на 75%) у больных, получивших гирудотерапию в сравнении с больными, которым проводилась базисная терапия в сочетании с НПВП, где динамика показателя составила 26,6% (с 4,63-ь1,32 до 3,4±0,42) Менее выражен-

ным эффект от лечения был у пациентов IV стадии показатель уменьшился на 16,7% (с 8,7^0,44 до 7,25±0,36) и на 10,4% (с 8,7±0,44 до 7,8±0,74) соответственно

Динамика маркеров эндотелиальной функции на фоне лечения.

При оценке количества циркулирующих десквамированных эндотелио-цитов в крови больных обеих групп обнаружено статистически достоверное уменьшение данного показателя в группе без трудотерапии на 27%, в группе с гирудотерапией на 40,8% (рисунок 5)

10 8

4 2 0

$

'/Ш

DU Больные 1 группы до лечения 0 Базисная терапия + НПВП В Больные 2 группы до лечения В Базисная терапия + НПВП + гирудотерапия Рис. 5. Содержание десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне лечения (количество клеток 104/л) (M+SD)

Примечание. $- р<0,05- достоверность различий между группами больных до и после лечения

При анализе эффективности проводимого лечения обращает на себя внимание, что достоверное снижение количества десквамированных эндотелиоцитов выявлено во всех группах больных, но при использовании в комбинированной терапии секрета слюны медицинских пиявок данный показатель у пациентов II, III и IV рентгенологических стадий уменьшился в большей степени (соответственно на 45,7%, 54,4% и 40,8%) в отличие от больных первой группы (на 21,6%, 26% и на 18,6 % соответственно)

При оценке сосудодвигательной функции эндотелия на фоне проводимого лечения мы обнаружили, что исходный диаметр плечевой артерии у больных суставной формой ревматоидного артрита, который составил 4,24±0,56 мкм (в контрольной группе этот показатель был равен 4,0±0,03 мкм) в про-

цессе лечения достоверно изменялся в обеих группах Показано, что у больных, получавших только базисную терапию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами данный показатель увеличился на 0,47%, тогда как во второй группе, где дополнительно использовалась трудотерапия, происходило увеличение исходного диаметра плечевой артерии на 11,2% При изучении исходной скорости кровотока, которая у больных суставной формой ревматоидного артрита была 0,99±0,19 м/с, у пациентов первой группы констатировано уменьшение этого показателя на 3% против 15% у больных второй группы (р>0,05)

Таким образом, в покое в обеих группах до и после проводимого лечения достоверно различались показатели диаметра плечевой артерии (р<0,05), между двумя группами больных после проведенного лечении достоверно различался лишь диаметр плечевой артерии (р<0,05) Данный показатель значительно улучшился при подключении к лечению трудотерапии, что, возможно, способствует более лучшей нормализации кровотока (таблица 4)

Таблица4

Некоторые ультразвуковые показатели плечевой артерии в покое и при проведении пробы с реактивной гиперемией на фоне лечения (М±БО)

Показатели Больные 1 группы до лечения Больные 1 группы на фоне лечения бел гирудотерапии Ъольные 2 группы до течения Больньге 2 группы на фоне базисной терапии + НПВП + трудотерапия

Э0, мм 4,24±0,56 4,26±0,04&. 4,20±0,36 4,67±0,06 &,**

Пг мм 4,44±0,56 4,52±0,004& 4.62±0 61 5,57±0,099 &,**

У0, м/с 0,99±0,18 0,96±0 1 0,99±0,19 0,84±0,046&

V,, м/с 0.9б±0,11 0,98±0,12 0,96+0,14 1,03±0,09

ЭЗВД,% 8,96±0,1 16,22±0,04& 8,84±0,16 19,3±0 02&

Примечание. О0- исходный диаметр плечевой артерии, Б^диаметр плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, УО-исходная скорость кровотока, Vскорость кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией, ЭЗВД-эндоте-лизависимая вазодилатация, &. - Р<0,05- по сравнению с группой больных до лечения, ** - Р<0,05- по сравнению между группами после лечения

Кроме этого, нами была проведена проба с реактивной гиперемией (эн-дотелийзависимая реакция), при которой процент вазодилатации плечевой артерии был достоверно меньше в группе больных, получавших только базисную терапию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, и составил 5,8%, тогда как во второй группе, где дополнительно использовалась трудотерапия, происходило увеличение диаметра к исходному на 19,3%

Таблица 5

Чувстви тельность плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока на

эндотелий (М±БО)

Показатель Больные 1 группы до лечения Больные 1 группы на лечения без гирудотерапии Больные 2 группы до лечения Больные 2 группы на фоне базисной терапии + НПВП + трудотерапия

Ч 4,81±1,65 5,22±0,59 4,76±1,4 3,62±0,19 &, **

5_ 4,18±0,55 4,49±0,53 4,2±0,59 3,95±0,29

Ах 0,61±0,14 0,72±0,069 0,62±0,12 0,34±0,12 **

Д15 0,4±0,54 0.6±0,076 0,38±0,56 0,5±0,04

К 0,036+0,05 0,022±0,003 0,034±0,06 0,022±0,005

Примечание: т0- напряжение сдвига исходное, т,- напряжение сдвига в ответ на реактивную гиперемию, Ат- изменение напряжения сдвига в ответ на реактивную гиперемию, ДО- изменение диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию К - чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига, & - Р<0,05- по сравнению с группой больных до лечения, ** - Р<0,05- по сравнению между группами после лечения.

ДК ТБК-активные продукты

Щ Больные 1 группы до лечения И На фоне базисной терапии + НПВП В Больные 2 группы до лечения

К На фоне базисной терапии + НПВП + гирудотерапии Рис. 6. Показатели липопероксидации у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне лечения (М1Б О).

Примечание: **-р<0,05- достоверность различий во 2 группе больных до лечения и после базисной терапии + НПВП + гирудотерапии, $ - р<0.05- достоверность различий между группами после терапии.

АОА Катал аза сыворотки Катал аза эритроцитов

И Больные 1 группы до лечения

0 Больные 1 группы на фоне базисном терапии + НПВП

В Больные 2 группы до лечения

К Больные 2 группы на фоне базисной терапии + НПВП + гирудотерапии

Рис. 7. Состояние антиоксидантной системы у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне лечения (М ьБП) Примечание: * - р<0,05- достоверность различий во 2 группе больных до лечения и после базисной терапии 4 НПВП + гирудотерапии, $ - р<0 05- достоверность различий между группами после терапии

При оценке чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвша (таблица 5) достоверных изменений в группах в процессе лечения выявлено не было, это может свидетельствовать об отсутствии влияния проводимого лечении на регуляцию сосудистого тонуса

Независимо от метода терапии благоприятно менялись основные показатели, характеризующие состояние системы "ПОЛ-антиоксиданты" (рисунок 6, 7), при этом гирудотерапия в комплексном лечении суставной формы ревматоидного артрита в большей степени улучшает показатели липонероксида-ции и антирадикальной защиты, чем использование только базисных препаратов в сочетании с НПВП без гирудотерапии

Влияние гирудотерапии на уровень про - и противовоспалительных цитокинов

На фоне лечения в обеих группах больных было выявлено снижение уровня ИЛ -1Р, в группе пациентов, получавших традиционную терапию - на 16,6%, у больных, которым дополнительно проводилась гирудотерапия - на 45,7% Содержание другого противовоспалительного цитокина - ФНО-а достоверно снижалось в первой группе на 5,8%, во второй - на 20% Уровень ИЛ -4

(В Больные 1 группы до лечения

И Больные 1 группы на фане традиционной терапии без гирудотерапии а Больные 2 группы до лечения

И Больные 2 группы на фоне базисной терапии + НПВП + гирудотерапия

Рис. 8. Концентрация провоспалительных и антивоспалительных цитокинов у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне лечения (МАБО).

Примечание: & - Р<0,05- группа после базисной терапии + НПВП на фоне лечения, $ - Р<0,05- группа после гирудотерапии + базисной терапии + НПВП на фоне лечения, Д - Р<0,05- группы после лечения между собой.

достоверно повышался у больных на фоне традиционной терапии на 31%, в группе с трудотерапией на 98,8% (рисунок 8).

Применение гирудотерапии в комплексе с традиционными методами лечения позволяет добиться более быстрого купирования болевого синдрома, улучшить реологические свойства крови, показатели эндотелиальной функции, восстановления баланса в системе "ПОЛ-антиоксиданты" и между про- и противовоспалительными цито кипами.

ВЫВОДЫ

1. У больных суставной формой ревматоидного артрита в абсолютном большинстве случаев выявляется эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся у 89,4 % больных повышением десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, у 38,1 % ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и уменьшением чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока.

2. У исследуемой категории больных регистрируется выраженное угнетение процессов антирадикальной защиты (снижение общей антиокислительной активности сыворотки кров и. уровня каталазы сыворотки и эритроцитов) на фоне умеренной активации процессов липопероксидации (повышение ди-

J

еновых коньюгат гептановой фазы, коэффициента Емм , ТБК-активных продуктов сыворотки кр9ви), а также увеличивается продукция провоспа-лительных цитокинов (ИЛ-1 р и ФНО-а) и снижается концентрация противовоспалительного цитокина (ИЛ-4)

3 Многофакторный пошаговый регрессионный анализ показал, что среди изученных параклинических показателей уровни ИЛ -1 [5, ТБК - активных продуктов, показатель общей антиокислительной активности сыворотки крови являются независимыми факторами прогнозирования течения суставной формы ревматоидного артрита

4 Коэффициент прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ-1 Р / АОА) отражает тяжесть течения ревматоидного артрита и может использоваться для стратификации риска этой категории больных

5 Применение пиявок в комплексном лечении ревматоидного артрита приводит к улучшению состояния антиоксидантной защиты, снижению активности процессов липопероксидации, а также уменьшае т продукцию провос-палительных цитокинов, нормализует эндотелиальную функцию и увеличивает клиническую эффективность проводимой терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее тяжелым пациентам с суставной формой ревматоидного ар грита, при значении коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ - 1 р / АОА) > 12,97 у е необходимо проведение комплексной имму-носупрессивной терапии

2 Гирудотерапия, как высокоэффективный и патогенетически обоснованный метод лечения, показана больным суставной формой ревматоидного артрита

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Захарова О А Состояние эндотелиальной функции у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне гирудотерапии / О А Захарова, В В Горбунов, ИВ Росин//Первый национальный конгресс терапевтов материалы конгресса - М , 2006 - С 70-71

2 Захарова О А Гирудотерапия в лечении деформирующего остеоартроза / О А Захарова, В В Горбунов, И В Росин // Первый национальный конгресс терапевгов материалы конгресса - М , 2006 - С 71

3 Захарова О А Динамика показателей цитокинов сыворотки крови у больных ревматоидным артритом на фоне гирудотерапии / О А Захарова, И В Росин, В В Горбунов // VII международная науч?ю-нрактическая конференция "Здоровье и образование в XXI веке материалы конференции -М, 2006 - С 193-194

4 Захарова О А Влияние гирудотерапии на функцию эндотелия и некоторые показатели гемостаза при ревматоидном артрите / О А Захарова, В В Горбунов, И В Росин // Сибирский медицинский журнал - 2006 - №7 - С 20-23

5 Показатели ультразвуковой допплерографии плечевой артерии у больных суставной формой ревматоидного артрита на фоне гирудотерапии / О А Захарова, В В Горбунов, И В Росин и др // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ст Чита-2 - Чита - 2007 - С 63-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

дк - диеновые конъюгаты

кд,ст - кетодиены и сопряженные триены

ТБК - активные продукты - вещества, реагирующие

с тиобарбитуровой кислотой

АОА - антиокислительная активность

ФНО-а - фактора некроза опухолей альфа

ИЛ - интерлейкин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время

МНО - международное нормализованное отношение

две - диссеминированное внутрисосудистое

свертывание

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

нпвп - нестероидные противовоспалительные

препараты

Лицензия ИД №03077 ог 23 10 00 Подписано в печать 15 11 07 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/,6 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 372008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

(—* п

Патология опорно-двигательного аппарата относится к категории наиболее частых и важных в социальном и медицинском аспектах заболеваний. По данным ВОЗ, пациенты с ревматическими болезнями составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения, и около 5% получающих лечение в стационаре (Чепой В.М., 1990, Фролов Д., 1997, Беневольская Л.И., 1998, Насонова В.А., 2000).

Ревматоидный артрит поражает в основном лиц молодого возраста, характеризуется агрессивностью течения, неуточненностью этиопатогенеза (Kuryliszyn- Moskal A., Bernacka К., Klimiuk P. А., 1996). Распространенность ревматоидного артрита в популяции колеблется от 0,5 до 1%, через 10-15 лет от начала болезни около 90 % пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится инвалидами (Беневольская Л.И., 1998, Зайцева Г.В., Багирова Г.Г., 2000, Барт Б.Я., Касаткина JI.A., 2002), более 25% больных нуждаются в дорогостоящем консервативном или оперативном лечении (Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С. и соавт., Цурко В.В., Иванова М.М., Токмачев Ю.К., 1995, Бочкова А.Т., 2002, Pincus Т., Smolen J.S., 2003, Насонов Е.Л., 2004, Коршунов Н.И., 2005). Обязательное назначение базисных противовоспалительных препаратов больным ревматоидным артритом, с одной стороны, привело к более длительным ремиссиям, уменьшению количества госпитализаций, с другой стороны - к появлению стертых форм данного заболевания без явных явлений синовита и сохранением высокой частоты нарушений функций суставов.

В связи с этим изучение некоторых механизмов развития и прогресси-рования ревматоидного артрита, а также разработка новых патогенетически обоснованных способов лечения данного заболевания является, несомненно, актуальным. В настоящее время высказываются предположения о возможном участии эндотелиальной дисфункции (Chiriac R., Chiriac С. et al., 1997, Реб-ров А.П., Инамова О.В., 2004) в механизмах развития ревматоидного артрита. Известна роль цитокиновой агрессии, интенсификации процессов липопероксидации (Носков С.М. и соавт., 1988) в патогенезе ревматоидного артрита, однако отсутствуют исследования по комплексному изучению этих процессов во взаимосвязи друг с другом и с учетом особенностей клинической картины заболевания.

Достигнуты определенные успехи в медикаментозной терапии ревматоидного артрита (Бунчук Н.В., 1994., Балабанова Р.Н., Егорова О.Н., 1996, Насонова В.А., 1996, Насонов E.JL, 1999). Однако, в связи с возрастанием негативных сторон действия лекарственных препаратов при длительном их применении (гепатотоксичность, влияние на кроветворные органы и желудочно-кишечный тракт и др.), а также с нередкой отсроченностью в наступлении клинического эффекта, повышается значимость в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно на стационарном этапе) немедикаментозных методов лечения (Дворкин Е.Б., Муравьев Ю.В., 1991, Сантало-ва Е.Н., Муравьев Ю.В., 1991, Салихов И.Г., 1994, Цурко В.В., М.М. Иванова, Ю.К. Токмачев, 1995, Куковякин А.А., 2000). Одним из таких средств может являться гирудотерапия (Салихов И.Г., Лапшина С.А., 2004).

Многообразное действие гирудотерапии: рефлексогенное, антикоагу-лирующее, противотромботическое, тромболитическое, противоишемиче-ское, антигипоксическое, иммуностимулирующее, противовоспалительное, местное противоотечное, анальгезирующее, регенераторное, кровоизвле-кающее, устранение микроциркуляторных нарушений указывает на возможность разработки методов лечения пиявками в ревматологии. Имеются единичные литературные данные (Салихов И.Г., Лапшина С.А., 2004) о клинической эффективности секрета слюнных желез медицинской пиявки при ревматоидном артрите, однако динамика некоторых метаболических, иммунологических, функциональных показателей на фоне гирудотерапии при данном заболевании не изучалась.

Цель исследования:

На основании изучения некоторых закономерностей прогрессирования суставной формы ревматоидного артрита патогенетически обосновать применение гирудотерапии в комплексном лечении данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить некоторые маркеры эндотелиальной функции у больных суставной формой ревматоидного артрита.

2. Исследовать состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» и уровень цито-кинов (ИЛ-1(3, ФНО -а, ИЛ-4) сыворотки крови в изучаемых группах больных.

3. Установить прогностическую роль исследованных показателей при суставной форме ревматоидного артрита и патогенетически обосновать применение секрета слюнных желез медицинской пиявки в терапии данного заболевания.

4. Оценить динамику изученных лабораторно-инструментальных показателей (липопероксидации, эндотелиальной функции, про- и противовоспалительных цитокинов) и клиническую эффективность гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита.

Научная новизна

Установлено ухудшение эндотелийзависимой вазодилатации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока и увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови у подавляющего количества пациентов с суставной формой ревматоидного артрита.

Впервые установлено (в многофакторной регрессионной модели), что увеличение уровня ИЛ -1(3, ТБК — активных продуктов и снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови во многом определяет про-грессирование костной деструкции при суставной форме ревматоидного артрита.

Предложено определение коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ-1 (3 / АО А), который отражает течение суставной формы ревматоидного артрита и может использоваться для стратификации риска этой категории больных.

В работе впервые показано влияние гирудотерапии на состояние эндо-телиальной функции, антиоксидантной защиты, процессов липопероксидации и некоторых цитокинов и клиническое течение данного заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования раскрыты некоторые закономерности прогрессирования ревматоидного артрита и показано, что у данной категории больных наблюдается ухудшение состояния эндотелиальной функции (выявлено увеличение содержания десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови больных ревматоидным артритом, нарушение эндотелийзави-симой вазодилатации и чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока), определяется увеличение продукции провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1(3 и ФНО -а) и снижение концентрации противовоспалительного цитокина (ИЛ-4). Выявлена активация системы ПОЛ и угнетение антиоксидантной защиты, наиболее выраженные изменения были отмечены у больных III рентгенологической стадии.

Установлены биохимические и иммунологические критерии (ИЛ-1(3 и АОА), обладающие независимыми предсказующими возможностями прогрессирования костной деструкции при ревматоидном артрите.

Предложен и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования течения суставной формы ревматоидного артрита, который определяет необходимость комплексной иммуносупрессивной терапии данной патологии.

Патогенетически обосновано и апробировано использование гирудотерапии в лечении суставной формы ревматоидного артрита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ревматоидном артрите происходит формирование эндотелиальной дисфункции, увеличение продукции провоспалительных (ИЛ-ip и ФНО -а) и снижение уровня противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, а также развитие дисбаланса в системе «ПОЛ - антиоксиданты».

2. Уровень ИЛ-ip, антиоксидантной активности, ТБК-активных продуктов обладает независимой прогностической значимостью в прогрессировании ревматоидного артрита, что может эффективно использоваться для стратификации риска этих больных.

3. Применение гирудотерапии в комплексном лечении ревматоидного артрита приводит к существенному снижению процессов липопероксидации, активации механизмов антирадикальной защиты, положительным изменениям уровня некоторых цитокинов, эндотелиальной функции и характеризуется высокой клинической эффективностью.

ВЫВОДЫ

1. У больных суставной формой ревматоидного артрита в абсолютном большинстве случаев выявляется эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся у 89,4 % больных повышением десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, у 38,1 % больных ухудшением эндотелийзависимой вазоди-латации плечевой артерии и уменьшением чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига кровотока.

2. У исследуемой категории больных регистрируется выраженное угнетение процессов антирадикальной защиты (снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови, уровня каталазы сыворотки и эритроцитов) на фоне умеренной активации процессов липопероксидации (повышение диеновых коньюгат гептановой фазы, коэффициента Е232/220, ТБК-активных продуктов сыворотки крови), а также увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1{3 и ФНО -а) и снижается концентрация противовоспалительного цитокина (ИЛ-4).

3. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ показал, что среди изученных параклинических показателей уровень ИЛ - 1(3, ТБК — активных сыворотки, показатель общей антиокислительной активности сыворотки крови являются независимыми факторами прогнозирования течения суставной формы ревматоидного артрита.

4. Коэффициент прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ-1(3 / АОА) отражает тяжесть течения ревматоидного артрита и может использоваться для стратификации риска этой категории больных.

5. Применение пиявок в комплексном лечении ревматоидного артрита приводит к улучшению состояния антиоксидантной защиты, снижению активности процессов липопероксидации, а также уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, нормализует эндотелиальную функцию и увеличивает клиническую эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее тяжелым пациентам с суставной формой ревматоидного артрита, при значении коэффициента прогрессирования ревматоидного артрита (ИЛ - lb / АОА) > 12,97 у. е. необходимо проведение комплексной имму-носупрессивной терапии.

2. Гирудотерапия, как высокоэффективный и патогенетически обоснованный метод лечения, показана больным суставной формой ревматоидного артрита.