Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

СКВОРЦОВА АЛЕКСАНДРА АНДРЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.14 - «Стоматология» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

19¿214

Москва - 2014

00554УО*0

005549899

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович Официальные оппоненты:

Рабинович Илья Михайлович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом терапевтической стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Иванова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «_» _ 201_ года в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20, стр.1.

Почтовый адрес МГМСУ: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а)г и' •

/1 ¿¿ри/

Автореферат разослан «_»_201_г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Сокращения: PA - ревматоидный артрит, ВНЧС - височно-нижнечелюстной

сустав, ФН — функциональная недостаточность.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хронический периодонтит — одна из важнейших проблем современной стоматологии по медико-социальной значимости её разрешения. Заболеваемость хроническим периодонтитом остаётся довольно высокой; заболевание может привести к ряду опасных одонтогенных осложнений (Митронин A.B., 2004; Иванченко О.Н., 2008; Мисник А.В, 2009).

Ревматоидный артрит (далее - РА) — системное заболевание аутоиммунного генеза, с преимущественным поражением соединительной ткани и существенными нарушениями обмена веществ, одно из наиболее распространённых ревматических заболеваний, в короткие сроки приводящее к ранней инвалидизации и смерти больных. РА поражает около 1% населения, при этом ежегодная заболеваемость составляет 0,02%, а около половины заболевших становятся нетрудоспособными. Средняя продолжительность жизни больных РА ниже у женщин на 3 года и у мужчин — на 7 лет (Балабанова P.M., 2012; Насонов E.JI., 2012; Шилкина Н.П., 2012; Подворотова М.М., 2013). Значительную роль в развитии РА играют хрониосептические очаги, в том числе одонтогенной инфекции, вызывающие стойкую сенсибилизацию организма и извращение иммунного ответа (Симонова М.В., 2001; Гринин В.М., 2006).

С другой стороны, РА также влияет на течение хронического периодонтита (приводя к частым рецидивам воспаления или к развитию деструктивных и абсцедирующих форм). Это обусловлено значительным снижением антибактериального иммунитета, поражением соединительной ткани, нарушениями минерального обмена вплоть до остеопороза; большое значение играет также нередко назначаемая пожизненно больным РА кортикостероидная и цитостатическая терапия (Летаева М.В., 2010; Malstrom M., Natvig J.B., 1985; Pizzo G., Guiglia R., 2010).

В этой связи большое значение для пациента и для успешного излечения РА будет играть полноценная санация хрониосептических очагов. В литературе есть

сведения о повышенной поражаемости кариесом зубов больных РА, о бессимптомном течении пульпита и периодонтита, частых рецидивах одонтогенной инфекции, низкой эффективности её лечения (Симонова М.В., 2001; Гринин В.М., 2006; Козлитина Ю.А., 2012; Колотова H.H., 2013). Однако научные исследования в отношении диагностики и лечения хронического периодонтита у больных РА до сих пор отсутствуют.

Цель исследования — повышение эффективности лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. дать клинико-рентгенологическую характеристику, оценить особенности клинического течения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом;

2. с помощью корреляционного анализа изучить влияние факторов, обусловленных основным заболеванием, на тяжесть хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом;

3. проанализировать эффективность разных способов лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом (традиционный способ и способ отсроченного пломбирования корневых каналов) в условиях отдалённого наблюдения;

4. дать научно обоснованные рекомендации по оптимизации лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования. Впервые дана подробная клинико-рентгенологическая характеристика хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом; детально проанализировано влияние разных клинико-лабораторных показателей основного заболевания на особенности течения хронического периодонтита. Впервые изучено влияние большого числа факторов на эффективность лечения и процессы репарации периапикальных очагов у больных ревматоидным артритом. В условиях долгосрочного наблюдения оценена эффективность разных способов лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом (традиционный способ и способ отсроченного

пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом). Научно обоснована оптимизация алгоритма обследования и лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом.

Практическая значимость. Проведённое исследование позволило существенно повысить эффективность лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом, достигнуть уменьшения интенсивности и частоты осложнений. Для практической стоматологии разработаны особенности применения способа отсроченного пломбирования корневых каналов в комплексном лечении хронического периодонтита на фоне ревматоидного артрита, в том числе на фоне применяемой кортикостероидной терапии. Даны научно обоснованные рекомендации по лечению хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом, существенно оптимизирующие лечение последнего.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический периодонтит у больных ревматоидным артритом характеризуется более тяжёлым течением и преобладанием деструктивных форм.

2. На тяжесть поражения периодонта у больных РА достоверно влияют: клинико-лабораторная активность РА, тяжесть сопутствующего суставного синдрома (прежде всего ВНЧС и суставов кисти), уровень остеопении или остеопороза, длительность глюкокортикоидной терапии.

3. Способ отсроченного пломбирования корневых каналов является наиболее предпочтительным в лечении хронического периодонтита у больных РА (независимо от клинической формы хронического периодонтита): его эффективность была в 3 раза выше по сравнению с традиционным способом лечения.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМХЦ имени Н.И.Пирогова Минздрава России.

Личный вклад автора. Автором изучена первичная медицинская документация, лично проведено клиническое обследование и лечение 158 больных хроническим периодонтитом на фоне ревматоидного артрита и 95 пациентов с хроническим периодонтитом (без соматической патологии), выполнена статистическая обработка данных, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработан и внедрён в практику алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне ревматоидного артрита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам и врачам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, слушателям курсов усовершенствования и профессиональной переподготовки, ординаторам и аспирантам кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМХЦ имени Н.И.Пирогова, в клиническую практику поликлиник г.Москвы. Исследование было включено в план НИР МГМСУ и выполнялось по проблеме 30.02 «Диагностика и лечение кариеса зубов и его осложнений», № гос.регистрации 01200216501.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе все - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 154 источника, в том числе 132 отечественных и 22 зарубежных авторов. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 33 рисунка и 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включены 158 пациентов с хроническим периодонтитом на фоне достоверного серопозитивного РА, в том числе 38 пациентов (24,0%) — с хроническим апикальным периодонтитом, 91 пациент (57,6%) - с апикальной гранулёмой, 29 пациентов

(18,4%) — с периапикальным абсцессом со свищом. Средний возраст пациентов данной группы составил 49,8+11,01 лет, контрольной группы (пациенты с хроническим периодонтитом, но без соматических заболеваний) — 30,8+5,22 лет, из чего следует, что больные РА обычно более старшего возраста (развёрнутая стадия заболевания обычно встречается в возрасте 35-50 лет).

Тендерная структура сравниваемых групп была в целом схожа: в основной группе было 18 мужчин и 140 женщин (11,4% и 88,6%), в контрольной группе -27 мужчин и 68 женщин (28,4% и 71,6%). Такой тендерный состав объясняется тем, что РА преимущественно страдают женщины зрелого возраста; соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:3,5. исходя из этого, была сформирована по тендерному составу контрольная группа соматически здоровых лиц. Диагностику РА и его лечение проводили врачи-ревматологи по общепринятым современным клиническим и лабораторным методикам (Балабанова P.M., 2012; Чичасова Н.В., 2012; Насонов E.JL, 2013): определялась общая воспалительная активность РА, определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, гипер-у-глобулинов, СОЭ и других показателей, иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципитинов, комплемента, антител к нуклеопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора. Оценку ФН ВНЧС и суставов кисти при РА проводили в соответствии с методиками Гринина В.М. (2001).

Стоматологическое обследование всех пациентов, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов зубов проводили стандартизированно. Все пациенты были информированы об особенностях исследования и дали согласие на участие в нём. Лечение хронического периодонтита проводилось способом отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом «Каласепт» и в качестве сравнения -традиционным способом пломбирования корневых каналов. Методика отсроченного пломбирования проводилась по схеме трёхкратного введения препарата сроком на 14 дней (2 недели) каждое. В ходе лечения проводили обильное промывание корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия,

чередуя его с механической обработкой К- и Н-файлами. Постоянное пломбирование корневых каналов выполнялось (как и в контрольной группе) способом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами с силером АН+ с дальнейшим восстановлением коронковой части зубов. Всех пациентов основной группы методом случайного отбора распределили на 2 подгруппы: в 1 подгруппе (80 пациентов) проводили лечение хронического периодонтита способом отсроченного пломбирования корневых каналов, во 2 подгруппе (78 пациентов) — способом традиционного пломбирования корневых каналов.

Для оценки эффективности лечения хронического периодонтита была сформирована контрольная группа пациентов с хроническим периодонтитом, соматически здоровых (без РА) — 95 человек, из них способ отсроченного пломбирования корневых каналов был проведён у 48 пациентов, традиционное лечение хронического периодонтита — у 47 пациентов.

Пациенты основной группы, распределённые по подгруппам в зависимости от вида лечения, совпадали по структуре клинических форм хронического периодонтита: в подгруппе больных РА, которым для лечения хронического периодонтита был применён способ отсроченного пломбирования корневых каналов, доля лиц с хроническим апикальным периодонтитом составила 19 человек (23,7%), с апикальной гранулёмой — 46 человек (57,5%), с периапикальным абсцессом со свищом - 15 человек (18,7%). В подгруппе больных РА с традиционным способом лечения хронического периодонтита доля пациентов с хроническим апикальным периодонтитом составила 19 человек (24,4%), с апикальной гранулёмой — 45 человек (57,7%), с периапикальным абсцессом со свищом - 14 человек (17,9%). Такая же клиническая структура разных форм хронического периодонтита была и в контрольной группе пациентов (соматически здоровых). Эффективность лечения оценивали в условиях долгосрочного (не менее 12 месяцев) наблюдения, с клинико-рентгенологической интерпретацией полученных результатов, используя модифицированный периапикальный индекс РА1 (по Соловьёвой А.М., 1999).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием современных методов вариационной статистики. Статистические гипотезы при сравнении выборок проверялись с помощью ^критерия Стьюдента, парного критерия Стьюдента, корреляционного анализа Пирсона и Спирмена, при сравнении долевого распределения показателей использовался критерий у\

Результаты собственных исследований

Тяжесть поражения периодонта у больных РА была больше, чем у соматически здоровых лиц такого же возрастно-полового состава (3,79+1,18 баллов и 2,77+1,34 баллов по индексу РА1, р<0,05). В структуре разных форм хронического периодонтита у больных РА % случаев занимали деструктивные формы хронического периодонтита - в 2 раза больше, чем у соматически здоровых лиц (рис. 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

18,4 16,8

57,6 30,5

52,6

24

больные РА

контрольная группа (без соматической патологии)

□ периапикальный абсцесс со свищом

В апикальная гранулёма

□ хронический апикальный периодонтит

Рис. 1. Структура разных форм хронического периодонтита у больных РА и у больных без соматической патологии (%)

Нами установлено влияние на тяжесть течения хронического периодонтита у больных РА таких факторов, как клинико-лабораторная активность основного заболевания, тяжесть суставного синдрома (в первую очередь ВНЧС и кисти, влияющие на уровень гигиены рта). Плохое открывание рта из-за нарушения функции ВНЧС сказывается также на трудностях оказания стоматологической помощи при этом заболевании.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют (табл. 1), что на тяжесть хронического периодонтита по индексу PAI существенное влияние оказывали: уровень С-РБ (г=0,538, р<0,01), СОЭ (г=0,727, р<0,01), уровни IgA (r=0,179, р<0,05), IgG (г=0,318, р<0,05), IgM (г=0,407, р<0,05), ЦИК (г=0,346,

р<0,05), лейкоцитов (г=0,542, р<0,05), моноцитов (г=0,614, р<0,05), эритроцитов (г=0,714, р<0,05), лимфоцитов (г=0,435, р<0,05). Другими словами, чем выше значения данных клинико-лабораторных факторов, тем более активное течение РА и тем более тяжёлая клиническая форма хронического периодонтита имелась у больных. На практике это является большим подспорьем врачу-стоматологу, ведущему приём больных РА: лабораторные показатели позволяют оценить прогностическое утяжеление течения хронического периодонтита, оценить возможность развития рецидивов или осложнений.

Таблица 1.

Корреляционные зависимое™ разных лабораторных факторов с тяжестью течения хронического периодонтита (по значениям индекса РА1, баллы) у больных РА_

Лабораторные показатели Корреляционные коэффициенты (с тяжестью Корреляционные коэффициенты (с тяжестью хронического

хронического периодонтита периодонтита через 12 месяцев

до лечения по значениям после лечения по значениям

индекса РА1, баллы) индекса PAI, баллы)

С-РБ 0,588 0,706

Анти-ДНК -0,078 -0,073

1дА 0,179 0,216

ЦИК 0,346 -0,005

1йО 0,318 0,007

1ВМ 0,407 -0,013

соэ 0,727 0,394

Уровень лейкоцитов 0,542 0,332

Уровень моноцитов 0,614 0,002

Уровень эритроцитов 0,713 -0,258

Уровень тромбоцитов -0,006 -0,073

Уровень лимфоцитов -0,435 -0,360

Уровень системного 0,315 0,336

остеопороза

Достоверная прямо пропорциональная зависимость средней силы (г=0,315,

р<0,05) установлена и с основными показателями денситометрии у больных РА (поясничный отдел позвоночника, шейка бедра), коррелирующая в сторону утяжеления формы хронического периодонтита при выраженном системном остеопорозе у больных РА.

При анализе данных клинико-лабораторных показателей и значений индекса РА1 через 12 месяцев после лечения хронического периодонтита у больных РА достоверные и сильные прямо пропорциональные зависимости тяжести клинических форм хронического периодонтита установлены для таких важных

клинико-лабораторных показателей течения РА, как уровень С-реактивного белка, СОЭ, IgG, IgM, ЦИК, лейкоцитов, эритроцитов, лимфоцитов.

Полученные результаты позволяют рекомендовать практическому здравоохранению включать в алгоритм диагностического обследования больных РА на стоматологическом приёме обязательное проведение общего клинического и иммунологического анализов крови, имеющих большое диагностическое и прогностическое значение в плане оценки врачом возможностей рецидивирования воспалительного процесса в периодонте или возможного появления осложнений. Кроме того, выявление в лабораторном анализе высоких титров установленных нами показателей, носящих отягощающий характер, позволяет сразу врачу-стоматологу спланировать оптимальный способ лечения такой категории больных, применяя (по возможности) как более эффективный, метод отсроченного пломбирования корневых каналов.

В целом, доказано, что степень клинико-лабораторной активности РА существенным образом влияет на эффективность лечения хронического периодонтита (г=0,721, р<0,001). Безусловно, этот факт необходимо учитывать при лечении хронического периодонтита у больных РА, в частности, планировать стоматологическое лечение после проведения курсов антиревматической терапии, направленной на уменьшение активности РА, на восстановление ранее сниженных показателей иммунитета. С другой стороны, обострение хронического периодонтита или наличие его более тяжёлых деструктивных форм может косвенно свидетельствовать о более тяжёлом и активном течении РА, что требует привлечения для консультации такого больного врача-ревматолога.

Различия в эффективности лечения хронического периодонтита установлены в зависимости от применённого способа лечения хронического периодонтита (рис. 2, 3). У больных РА с применением способа отсроченного пломбирования корневых каналов до лечения среднее значение индекса PAI по Соловьёвой A.M. составило 3,50+1,1 баллов, через 12 месяцев после лечения — 2,21+0,94 баллов.

Эффективность положительной динамики излечения хронического периодонтита составила 36,8%, в группе пациентов РА с применением

традиционного способа лечения хронического периодонтита - почти в 3 раза ниже (11,7%), при этом среднее значение индекса PAI по Соловьёвой A.M. составило 4,10+1,16 баллов, через 12 месяцев после лечения - 3,62+1,10 баллов (р<0,01).

группа РА (отер) группа РА группа контроля группа контроля (традиц) (отер) (традиц)

□ до лечения

□ через 12 месяцев после лечения

Рис. 2. Значения индекса PAI по Соловьёвой A.M. у больных РА и контрольной группы в зависимости от способа лечения хронического периодонтита, баллы_

70 60 50 40 30 20 10

36,8

52,3

11,7

48,5 .

группа РА (отер) группа РА (традиц)

группа контроля (отер)

группа контроля (традиц)

Рис. 3. Темп динамики значений индекса PAI по Соловьёвой A.M. (через 12 месяцев после лечения) у больных избранных групп в зависимости от способа лечения хронического периодонтита, %

Установлены различия в эффективности излечения разных клинических форм хронического периодонтита: у больных РА она была почти в 3 раза выше при использовании способа отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом лечения — 36,9% и 11,5% (р<0,01). Данные различия касались разных клинических форм хронического периодонтита: для пациентов с хроническим апикальным периодонтитом сравниваемые показатели составили 62,5% и 8,5% соответственно (р<0,05), с апикальной гранулёмой -31,3% и 12,5% (р<0,05), с периапикальным абсцессом со свищом - 37,5% и 10,6%

(р<0,05). Это доказывает, что способ отсроченного пломбирования корневых каналов является наиболее предпочтительным при лечении хронического периодонтита у больных РА, независимо от клинической формы хронического периодонтита (рис. 4).

80 ' 70 -60 -50 ■ 40 ■ 30 ■ 20 -10 -о ■

62,5

3|3

Иж

37,5

хроническим апикальная гранулёма периапикальный апикальный абсцесс со свищом

периодонтит

□ отсроченный метод

□ традиционный метод

Рис. 4. Темп динамики значений индекса PAI по Соловьёвой A.M. в группе больных РА в зависимости от клинической формы хронического периодонтита и избранного метода лечения, в условиях долгосрочного наблюдения (12 месяцев), %

50 -40 -30 20 10 ■ 0

5^.9

20,3

активность 1

активность 2

активность 3

Рис. 5. Темп динамики значений индекса PAI по Соловьёвой A.M. (через 12 месяцев после лечения) у больных РА в зависимости от степени клинико-лабораторной активности основного заболевания, %_

7 • 6 ■ 5 ■ 4 ■ 3 -2 -1 -0 ■

!2

шшш

4, )8

3j7

□ до лечения

Ш через 12 месяцев после лечения

активность 1

активность 2

активность 3

Рис. 6. Значения индекса PAI по Соловьёвой A.M. у больных РА в зависимости от степени клинико-лабораторной активности основного заболевания (баллы)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

70,5 46,1

100 53,9

29,5

активность 1

активность 2

активность 3

□ периапикальны йабсцесс со свищом

□ апикальная гранулёма

□ хронический апикальный периодонтит

Рис. 7. Структура клинических форм хронического периодонтита у больных РА в зависимости от степени клинико-лабораторной активности основного заболевания (%)

Анализ эффективности лечения хронического периодонтита у больных РА

обнаружил значимые различия в зависимости от степени клинико-лабораторной

активности РА (рис. 5, 6), проявляющиеся в том числе в перераспределении

структуры клинических форм хронического периодонтита (рис. 7).

Тендерный состав указанных групп также несильно различался и составил: в

подгруппе больных РА с хроническим апикальным периодонтитом - 21,0%

мужчин и 79,0% женщин, в подгруппе больных РА с апикальной гранулёмой и

кистогранулёмой - 7,7% мужчин и 92,3% женщин, в подгруппе больных РА с

периапикальным абсцессом со свищом - 10,4% мужчин и 89,6% женщин, то есть

везде отмечено явное преобладание женщин (р<0,01). Среднее значение индекса

РА1 до лечения хронического периодонтита в исследуемых подгруппах составило

соответственно 1,76+1,22 баллов, 4,11+1,21 баллов, 5,52+1,20 баллов (табл. 2).

Через 12 месяцев после проведённого лечения хронического периодонтита

значения индекса РА1 составили соответственно 1,13+1,19 баллов, 3,25+1,18

баллов, 4,17+1,19 баллов. Динамика изменения значений индекса РА1 до и через

12 месяцев после лечения составила: у пациентов с хроническим апикальным

периодонтитом 35,8%, у пациентов с апикальной гранулёмой и кистогранулёмой

21,0%, у пациентов с периапикальным абсцессом со свищом 24,5% (табл. 2).

Установлено, что фактор функциональной недостаточности ВНЧС у больных

РА (как и поражение суставов кисти) не оказывает существенного влияния на

эффективность лечения хронического периодонтита у этой категории больных

(т=0,135, р>0,05), однако влияет на достоверное (р<0,05) перераспределение

структуры форм хронического периодонтита у больных РА в сторону утяжеления последней (рис. 8, 9).

Таблица 2.

Значения индекса PAI по Соловьёвой A.M. в подгруппах больных РА, распределённых по

Формы хронического периодонтита Значения индекса PAI до лечения Значения индекса PAI через 12 месяцев после лечения % динамики значений индекса PAI

Хронический апикальный периодонтит 1,76+1,22 1,13+1,19 35,8

Апикальная гранулёма и периапикальный абсцесс без свища 4,11+1,21 3,25+1,18 21,0

Периапикальный абсцесс со свищом 5,52+1,20 4,17+1,19 24,5

80% ■ 60% • 40% ■ 20% ■ 25 45 11,4 14,1 35,7 46,4 □ периапикальный абсцесс со свищом В апикальная гранулёма □ хронический апикальный периодонтит

59,1 67,2

30 29,5

17.4 17,8

ФН0 ФН1 ФН2 ФНЗ

Рис. 8. Структура клинических форм хронического периодонтита у больных РА в зависимости от степени функциональных нарушений ВНЧС при РА (%)

35

зо -

25 ■ 20 15 10 ■ 5 ■ 0

19,1 -5-

¥

23,2 22.8

¿йз

23

-=Е—| 19,3

J-

¿Л

□ суставы кисти

□ ВНЧС

Рис. 9. Темп динамики значений индекса PAI по Соловьёвой A.M. (через 12 месяцев после лечения) у больных РА в зависимости от степени функциональных нарушений суставов кисти при РА, %

Полученные сведения проиллюстрированы на рис. 10 (а-г): у больной РА определялся периапикальный абсцесс со свищом; применённое лечение включало в себя метод отсроченного пломбирования корневых каналов с последующей обтурацией корневого канала силером со штифтами.

Рис. 10 (а, б). Хронический периодонтит фронтального зуба верхней челюсти у больной РА: периапикальный абсцесс со свищом (левый рис.), состояние после пломбирования корневого

Рис. 10 (продолжение - в, г). Состояние после пломбирования корневого канала через 6 месяцев (левый рис.); состояние после пломбирования корневого канала через 12 месяцев (правый рис.) -избыток пломбировочной пасты удалён через свищевой ход, сокращение в объёме периапикального дефекта, восстановление рисунка костной ткани.

Существенное влияние на течение хронического периодонтита у больных РА

оказывает также гормональная терапия кортикостероидами, нередко пожизненно назначаемая больным РА. Как известно, кортикостероиды существенным образом угнетают противомикробный иммунитет, подавляя, а иногда полностью выключая воспалительный процесс. К важным побочным эффектам применения кортикостероидов относится также нарушение минерального обмена вплоть до остеопороза, что особенно важно в отношении хронического периодонтита, так

как влияет на метаболизм костной ткани. Мы проанализировали особенности течения хронического периодонтита у больных РА в зависимости от наличия или отсутствия у них применяемой терапии кортикостероидами. У больных РА с хроническим апикальным периодонтитом, получающих гормональную терапию, среднее значение индекса РА1 составило 1,69 баллов (в подгруппе без гормональной терапии РА — 1,76 баллов). Таким же было соотношение в группе больных РА с апикальной гранулёмой и кистогранулёмой (4,04 баллов и 4,14 баллов соответственно). Вместе с тем, в группе больных с периапикальным абсцессом со свищом среднее значение индекса РА1 было чуть выше у больных, применявших гормональную терапию кортикостероидами (5,66 баллов и 5,49 баллов). Безусловно, глюкокортикостероиды блокируют иммунный ответ и уменьшают воспалительный процесс в периодонте, однако при этом деструктивный процесс в кости развивается более агрессивно. Полученные сведения следует учитывать при планировании стоматологического лечения и оценке эффективности оказанной помощи в случае лечения хронического периодонтита. В целом, по всей совокупности больных, среднее значение индекса РА1 у больных с наличием гормональной терапии составило 3,51 баллов, у больных без назначения гормонов — 3,91 баллов (р<0,05).

Далее мы проанализировали эффективность лечения хронического периодонтита в изучаемых группах больных РА, распределённых по разным клиническим формам хронического периодонтита, в зависимости от наличия или отсутствия у них гормональной терапии глюкокортикостероидами. У больных РА с хроническим апикальным периодонтитом при исходных значениях индекса РА1 в подгруппах больных с наличием или отсутствием гормональной терапии (1,69 баллов и 1,76 баллов соответственно), через 12 месяцев после окончания лечения значения индекса РА1 составили 0,98 баллов и 1,22 баллов соответственно (темп динамики 42,1% и 30,7%, почти в 1,5 раза меньше, р<0,05).

У больных РА с апикальной гранулёмой и кистогранулёмой, принимавших и не принимавших гормональную терапию РА, исходные значения индекса РА1 составили 4,04 баллов и 4,14 баллов соответственно, а через 12 месяцев после

окончания лечения - 3,40 баллов и 3,21 баллов соответственно, однако динамика изменения значений индекса РА1 была различной и составила 15,9% и 22,5% у пациентов, применявших и не применявших гормональную терапию соответственно (р<0,05). У больных РА с периапикальным абсцессом со свищом при исходных значениях индекса РА1 5,66 баллов и 5,49 баллов через 12 месяцев после лечения значения индекса РА1 в подгруппах с применением и без применения гормональной терапии составили 4,41 баллов и 4,16 баллов соответственно. Динамика уменьшения значений индекса РА1 составила 28,3% и 31,9% соответственно, что свидетельствует о почти равной эффективности лечения данной категории больных в подгруппах с наличием и с отсутствием кортикостероидной терапии. Другими словами, длительная гормональная терапия, назначаемая как патогенетическое средство больным РА, способствует более сохранному состоянию тканей пародонта, уменьшению тяжести клинических форм хронического периодонтита за счёт подавления воспалительной реакции, улучшает эффективность лечения таких форм, как хронический апикальный периодонтит и периапикальный абсцесс со свищом.

В целом, в группе пациентов РА, принимавших гормональную терапию, динамика уменьшения значений индекса РА1 составила 29,0%, а у больных РА без гормональной терапии - 26,6%, что указывает на более высокую эффективность в первом случае (различия незначительны, р>0,05).

В группе больных с хроническим апикальным периодонтитом, принимавших гормональную терапию кортикостероидами, эффективность лечения хронического периодонтита методом отсроченного пломбирования корневых каналов составила 59,9% (обычным способом — всего 24,6%). В другой подгруппе больных хроническим апикальным периодонтитом (без гормональной терапии) эффективность лечения хронического периодонтита методом отсроченного пломбирования корневых каналов и обычным способом, составила соответственно 64,0% и 0%.

Такие же результаты лечения получены в отношении больных РА с апикальной гранулёмой и кистогранулёмой, принимавших кортикостероиды

(эффективность лечения 24,8% и 8,8% соответственно при использовании способа отсроченного пломбирования и традиционного способа); у больных, не принимавших гормональную терапию (33,7% и 13,9%). У больных с периапикальным абсцессом без свища, применявших кортикостероидную терапию на фоне РА, эффективность составила 60,0% и 9,1% (в 6,6 раз меньше, р<0,01), у неприменявших данную гормональную терапию - 59,4% и 12,0% (в 5 раз меньше, р<0,01). Полученные данные доказывают, что практически независимо от разных клинических форм хронического периодонтита, установлена высокая эффективность лечения хронического периодонтита методом отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом лечения. Доказано, что данное утверждение справедливо у больных РА независимо от наличия или отсутствия патогенетической кортикостероидной терапии, хотя в случае отсутствия последней эффективность лечения хронического периодонтита была ещё более высокой. Обобщая полученные данные по всем категориям больных РА, отметим: у больных РА, применявших длительную кортикостероидную терапию, эффективность лечения хронического периодонтита с помощью метода отсроченного пломбирования корневых каналов составила 42,3%, с помощью традиционного способа лечения -16,7% (в 2,5 раз меньше, р<0,01). Такое же соотношение отмечено в группе больных РА, не применявших гормональную терапию: лечение способом отсроченного пломбирования корневых каналов показало эффективность 48,8%, лечение традиционным способом - всего 6,9% (в 7 раз меньше, р<0,01), рис. 11.

Безусловно, наличие такого системного заболевания, как РА, отражается на клинической картине, течении и эффективности лечения хронического периодонтита. Врачу-стоматологу на приёме прежде всего надо помнить о том, что течение самого ревматического заболевания существенным образом снижает иммунитет и реактивность организма пациента, что приводит к более тяжёлому течению хронического периодонтита, преобладанию его деструктивных форм и т.д. С другой стороны, массивная и длительная терапия РА, имеющая массу побочных эффектов, так или иначе отражается на течении хронического

периодонтита у таких больных. Так, длительное назначение кортикостероидов способствует угнетению иммунного ответа, нарушает минеральный обмен, способствуя остеопорозу; длительная терапия цитостатиками приводит к почти полному выключению бактериального иммунитета (и к угрозе диссеминации бактериальной инфекции вплоть до сепсиса).

больные Ра с гормон.терапией больные РА без гормон.терапии

Оотсроч. Штрадиц.

Рис. 11. Темп динамики значений индекса РА1 по Соловьёвой А.М. (через 12 месяцев после лечения) у больных РА в зависимости от применяемой глюкокортикоидной терапии РА и от способа лечения хронического периодонтита, %

В этой связи наличие РА у больных хроническим периодонтитом налагает

необходимость особого внимания врача к таким пациентам и особые действия по

излечению хронического периодонтита. В частности, на этапе диагностики на

стоматологическом приёме врача должны насторожить в отношении возможных

проявлений РА у больного такие симптомы, как боль и деформации в

симметричных суставах, утренняя скованность, ограничение открывания рта,

длительное повышение температуры тела, изменение лабораторных показателей

(ревматоидного фактора, С-реактивного белка, ^А, СОЭ). В случае

наличия у пациента данных клинико-лабораторных симптомов его необходимо

направить для уточнения диагноза к врачу-ревматологу. Такое проведение

комплекса клинико-диагностических мероприятий при подозрении на наличие

ревматического заболевания у больного направлено на возможно более раннее

выявление и диагностику РА. В процессе осуществления лечебных мероприятий

на стоматологическом приёме с больным РА, необходимо обращать внимание на

следующие важные моменты:

1) все стоматологические вмешательства нельзя проводить при высокой

клинико-лабораторной активности РА, поскольку это провоцирует существенное

обострение основного заболевания,

2) любое инвазивкое стоматологическое вмешательство, в том числе внутриканальные процедуры при лечении хронического периодонтита, должны проводиться только на фоне усиления антиревматической терапии, чтобы предупредить возможные обострения ревматического процесса,

3) больные РА с хроническим периодонтитом, особенно находящиеся на длительной базисной кортикостероидной или цитостатической терапии, обязательно должны получать дополнительную антибактериальную терапию в достаточных дозах, в связи с существенным снижением у них антибактериального иммунитета (для предотвращения угрозы сепсиса или диссеминации инфекции).

ВЫВОДЫ:

1. Хронический периодонтит у больных ревматоидным артритом характеризуется более тяжёлым течением по сравнению с соматически здоровыми лицами (3,79 и 2,77 баллов по индексу PAI, р<0,05), и отличается преимущественным преобладанием более тяжёлых деструктивных форм поражения периодонта (76,0% и 47,4%, р<0,05).

2. На тяжесть течения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом достоверно влияют: клинико-лабораторная активность основного заболевания (г=0,721, р<0,001), тяжесть сопутствующего суставного синдрома поражения височно-нижнечелюстных суставов (г=0,135, р>0,05) и суставов кисти (г=0,288, р>0,05), иммунологические показатели: уровень С-реактивного белка (г=0,538, р<0,01), СОЭ (r=0,727, р<0,01), IgA (г=0,179, р<0,05), IgG (г=0,318, р<0,05), IgM (г=0,407, р<0,05), ЦИК (г=0,346, р<0,05), лейкоцитов (г=0,542, р<0,05), моноцитов (г=0,614, р<0,05), эритроцитов (г=0,714, р<0,05), лимфоцитов (г=0,435, р<0,05).

3. Ревматоидный артрит существенно снижает эффективность терапии деструктивных форм хронического периодонтита, ухудшая восстановление периапикальной костной ткани в условиях долгосрочного наблюдения. Эффективность лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом была почти в 3 раза выше при использовании способа отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом лечения (36,9% и 11,5% по значениям индекса PAI, р<0,05), для всех клинических

форм: хронический апикальный периодонтит - 62,5% и 8,5% (р<0,05), апикальная гранулёма - 31,3% и 12,5% (р<0,05), периапикальный абсцесс со свищом - 37,5% и 10,6% (р<0,05).

4. Наличие длительной системной кортикостероидной терапии у больных ревматоидным артритом способствует уменьшению клинической воспалительной симптоматики хронического периодонтита, в то же время снижая минеральную плотность костной ткани и увеличивая костную деструкцию периапикального очага (р<0,05). Назначение данной терапии в условиях длительного наблюдения несущественно снижало эффективность лечения хронического периодонтита, особенно его деструктивных форм, в 1,2-1,5 раза (лечение традиционным способом и способом отсроченного пломбирования корневых каналов).

5. Дано научное обоснование алгоритма обследования и лечения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом, включающее в себя преимущественное применение способа отсроченного пломбирования корневых каналов, с обязательным учитыванием иммунологических показателей, определением воспалительной активности ревматоидного артрита, тяжести суставного синдрома, системного остеопороза, системной гормональной и цитостатической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Способ отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащими препаратами является наиболее предпочтительным при лечении хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом, независимо от клинической формы хронического периодонтита.

2. Рекомендуется включать в алгоритм диагностического обследования больных ревматоидным артритом на стоматологическом приёме обязательное проведение общего клинического и иммунологического анализов крови, для диагностической и прогностической оценки возможностей рецидивирования воспалительного процесса в периодонте или частоты возможных осложнений. Выявление в лабораторном анализе высоких титров ревматоидного фактора, С-реактивного белка, ^А, ^М, СОЭ, свидетельствующих об отягощающем

прогнозе ревматоидного артрита, позволяет врачу-стоматологу спланировать оптимальный способ лечения такой категории больных.

3. Все стоматологические вмешательства у больных ревматоидным артритом нельзя проводить при высокой клинико-лабораторной активности РА, поскольку это провоцирует существенное обострение основного заболевания. Любое инвазивное стоматологическое вмешательство, в том числе внутриканальные процедуры при лечении хронического периодонтита, должны проводиться только на фоне усиления антиревматической терапии, чтобы предупредить возможные обострения ревматического процесса.

4. Больные ревматоидным артритом с хроническим периодонтитом, особенно находящиеся на длительной базисной кортикостероидной или цитостатической терапии, обязательно должны получать дополнительную антибактериальную терапию в достаточных дозах, в связи с существенным снижением у них антибактериального иммунитета.

5. Всех больных хроническим периодонтитом на фоне ревматоидного артрита после эндодонтического лечения необходимо брать под диспансерное наблюдение сроком не менее 2 лет с обязательным контрольным рентгеновским обследованием через каждые полгода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Скворцова A.A. Факторы, влияющие на поражаемость зубов кариесом и его осложнениями у больных ревматоидным артритом //Стоматология для всех, 2011, №1(54),- С.30-31

2. Скворцова A.A., Гринин В.М. Особенности развития кариеса зубов и его осложнений у больных ревматоидным артритом //Российский стоматологический журнал, 2011, №2,- С.17-19

3. Гринин В.М., Скворцова A.A. Состояние зубов у больных серопозитивным ревматоидным артритом //Дентал-форум, 2011, №2(38),- С.58-59

4. Гринин В.М., Скворцова A.A. Клинические особенности течения хронического периодонтита у больных ревматоидным артритом //Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова, 2012, т.7, №1,- С.101-103

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 370. Тираж 100 экз.