Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода при органосохраняющей тактике лечения миомы матки

на правах рукописи

КАСЕНОВА ДАНА АМАНТАЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА ПРИ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

МИОМЫ МАТКИ

14.01.01. — акушерство и гинекология 14.03.03. — патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 СШ 2012

БИШКЕК 2012

005045476

Работа выполнена в институте клинической медицины (г.Алматы) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Коркан Иван Павлович

доктор медицинских наук,

профессор Корабельников Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Лехтман Сара Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Дергунов Анатолий Владимирович

Ведущее учреждение — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Защита состоится 2012 г. в на заседании

диссертационного совета Д. 730.001.06при Кыргызско-Российском Славянском университете по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киргизско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44)

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Саатова Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, возникает на фоне дисгормональных процессов, состоит из мышечных и соединительнотканных тканей с нарушением пролиферации клеток. Частота ее в последние годы растет и составляет от 30% до 70% среди всех гинекологических заболеваний, отмечается тенденция к омоложению данного заболевания. Средний возраст жизни при выявлении миомы составляет 32,8 года. Чаще всего это молодые, социально активные женщины на пике карьеры, еще не успевшие реализовать свою репродуктивную функцию, для них потеря детородного органа является необратимой трагедией.

Консервативное лечение миомы матки гормональными препаратами -антигонадотропинами, и агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов дает хороший положительный эффект, но действие его кратковременно. Кроме того, такое лечение имеет много противопоказаний и побочных эффектов.

Методом радикального лечения данной патологии многие годы было и остается хирургическое лечение - гистерэктомия - самый распространенный вид операции, применяемый в гинекологии при миомах матки.

Потеря органа переносится женщинами сложно, развивается постгистерэктомический синдром, психологические комплексы и проблемы в интимной жизни. Многими клиницистами отмечено развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, урогенитальной атрофии, диспареунии, общего снижения качества жизни.

Консервативная миомэктомия позволяет сохранить матку, однако частота рецидивов после миомэктомии достигает по некоторым данным до 44%, нередко возникают показания к повторной операции на фоне спаечного процесса, что существенно снижает ценность методики.

Развитие новых технологий привело к внедрению эмболизации маточных артерий как перспективного метода лечения миомы матки.

Длительное время считалось, что применение данного метода у пациенток репродуктивного возраста ограничено в связи с мнением о снижении функции яичников после ЭМА (Тихомиров А.Л., 2004; ОоосМпЗ.С., Зр1е51В., 2005,), однако имеются многочисленные единичные сообщения, подтверждающие эффективность ЭМА в восстановлении репродуктивной функции у женщин с миомой матки.

3

Таким образом, исследования, направленные на разработку дифференцированного подхода к проведению органосохраняющих операций при миоме матки с учетом патогенетических особенностей патологического процесса и анатомии актуальны и представляют интерес, как для науки, так и практического здравоохранения.

Цель исследования: патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к выбору методики органосохраняющих операций при миоме матки.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения миомы матки и качества жизни, после консервативной миомэктомии и эмболизации маточной артерии.

2. Провести сравнительный анализ динамики гормонального фона и качества жизни после консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.

3. Разработать и провести патогенетическое обоснование алгоритма послеоперационного лечения после эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.

4. С учетом морфологической структуры миометрия и миомы матки обосновать патогенетическую целесообразность дифференцированного подхода к выбору методики органосохраняющего вмешательства при лечении миомы матки.

Научная новизна:

Проведено сравнительное исследование эффективности консервативной миомэктомии и ЭМА у женщин с миомой матки репродуктивного возраста.

Впервые изучено качество жизни больных миомой матки с учетом метода лечения (консервативной миомэктомии и ЭМА)

Изучено влияние ЭМА и консервативной миомэктомии на функцию яичников у женщин репродуктивного возраста.

Установлено, что при динамическом ультразвуковом исследовании после ЭМА различия в эхоплотности миоматозных узлов и стенки матки уменьшаются, что свидетельствует о тенденции к восстановлению однородности их морфологической структуры.

Учитывая, что на фоне увеличения удельного веса соединительной ткани в

стенке матки, возрастает риск нарушения ее сократительной способности, обоснована патогенетическая целесообразность оперативного родоразрешения после ЭМА.

Патогенетически обоснован дифференцированный подход к выбору метода органосохраняющего лечения миомы матки с учетом анатомических особенностей кровообращения, локализации патологического процесса и послеоперационного ведения больных.

Практическая значимость:

Разработанный дифференцированный подход позволяет производить патогенетически обоснованный выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства в зависимости от особенностей патологического процесса при миоме матки.

Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных после эмболизации маточных артерий позволяет улучшить результаты лечения симптомной миомы матки.

Обоснована патогенетическая целесообразность оперативного родоразрешения после ЭМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При проведении эмболизации маточных артерий продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, отсутствие необходимости применения общего наркоза, а в отдаленном периоде более высокие показатели качества жизни и меньшая частота остаточной клинической симптоматики свидетельствуют о преимуществах по сравнению с консервативной миомэктомией.

2. Учитывая, что при эмболизации маточных артерий, особенно при локализации миоматозных узлов в зоне трубных углов матки, развиваются более выраженные нарушения гормонального фона, выражающиеся в развитии гипофункции яичников и компенсаторного повышения ФСГ и ЛГ, в данных случаях целесообразно проводить консервативную миомэктомию.

3. Консервативная миомэктомия показана при субсерозной локализации миоматозного узла на ножке, так как создает предпосылки для его некроза и отторжения в свободную брюшную полость, и при рассыпном типе его кровоснабжения, так как не позволяет достигнуть необходимого нарушения

локального кровообращения.

4. При эмболизации маточных артерий и развитии постэмболизационного синдрома необходимо в послеоперационном периоде обеспечить адекватное обезболивание, спазмолитическую и дезагрегационную терапию, а для профилактики гнойно-септических осложнений лимфогенное введение антибиотиков.

5. После ЭМА при лечении миомы матки через 9 месяцев отмечается восстановление однородности морфологической структуры стенки матки, что свидетельствует о возможности планирования беременности в эти сроки после этого варианта лечения.

5. При органосохраняющей тактике при лечении миомы матки патогенетически обоснован дифференцированный подход с учетом особенностей и локализации патологического процесса, варианта кровоснабжения миоматозного узла, а в послеоперационном периоде при ЭМА проведение мероприятий для коррекции постэмболизационного синдрома и риска развития, связанных с ним осложнений.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 методические рекомендации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему» (Алматы, 2009), на Республиканской конференции акушеров-гинекологов (Актау, 2010), итоговых научно-практических конференциях Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007, 2009г.г.) используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и в работе Центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения Новгородской областной клинической больницы, гинекологического отделения АО «Национальный Научный Центр Материнства и Детства» г. Астаны Республики Казахстан.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, содержит ЗОтаблиц, 6 диаграмм и 15 комплектов рисунков. Список литературы содержит 175 источников. Из них 104 на русском и 71 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу нашей работы положен анализ результатов лечения 138 больных миомой матки. Все женщины были репродуктивного возраста и находились на стационарном лечении с 2007 по 2009 гг. в гинекологическом отделении АО «Национальный Научный Центр Материнства и Детства» г. Астаны Республики Казахстан. Больные были госпитализированы в плановом порядке. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании и были ознакомлены с целью и дизайном работы.

Критерием включения в исследование служили репродуктивный возраст, наличие у больной миомы матки, требовавшей хирургического лечения, отсутствие сопутствующей патологии яичников. При сочетании миомы матки и аденомиоза, использовании гормональных препаратов за 6 месяцев до вмешательства, с целью контрацепции или лечения, наличии гиперпластических процессов эндометрия с элементами атипических клеток больные в нашем исследовании не рассматривались.

В зависимости от проводимого лечения больных разделили на 2 группы.

В I группу вошли 73 женщины, которым производилась операция консервативная миомэктомия.

Во II группу вошли 65 женщин, оперативное лечение которых заключалось в эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Учитывая, что после ЭМА более длительное время сохранялись и изменения в лейкоцитарной формуле, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса, видно, что на фоне постэмболизационного синдрома создаются условия и для увеличения риска воспалительных осложнений. Это диктует необходимость разработки мероприятий, направленных на их профилактику.

Особого внимания заслуживает то, что вследствие нарушения кровообращения рутинные варианты антибиотикотерапии обречены на неудачу.

Соответственно, вариантом выбора является лимфогенное введение антибиотиков, которое проводилось у больных II группы.

Возраст больных в исследуемых группах колебался в I группе от 19 лет до 45 лет, во II группе от 22 лет до 45 лет. Средний возраст женщин I группы составил 36,22 ±4,66 лет, во II группе - 36,85±4,67 лет. То есть, по возрасту исследуемые группы соответствовали друг другу.

Клинические проявления заболевания в группах были схожи между собой, основными симптомами были боли, гиперполименоррея и бесплодие (таблица 1).

Все женщины в исследуемых группах находились на диспансерном наблюдении от 2 месяцев до 19 лет, точное время длительности заболевания установить не удалось вследствие того, что миома могла длительное время протекать без клинической симптоматики.

Таблица 1

Структура клинической симптоматики__

Жалобы I грз шп а (п=73) II группа (п=65) Р

Абс. М±ш% Абс. М±ш%

Боль внизу живота 33 45,2±5,8 26 40,0±6,1 >0,05

Гиперполименоррея 32 43,8±5,8 34 52,3±6,2 >0,05

Метроррагии 4 5,5±2,7 9 13,8±4,3 >0,05

Бесплодие 42 57,5±5,8 28 43,1±6,2 >0,05

Увеличение живота 9 12,3±3,8 13 20,0±4,9 >0,05

Учащенное мочеиспускание 3 4,1±2,3 4 6,2±2,9 >0,05

р - достоверность различий

Большинство пациенток, как в I (86,3%), так и во II группе (81,5%) имели продолжительность заболевания миомой матки до 5 лет.

Наследственная предрасположенность к развитию миомы матки была выявлена у 8 больных, по 4 в каждой группе.

Средняя продолжительность заболевания до операции составила в I группе -2,80 ±1,86лет, во II группе - 3,64±2,11 лет.

Таблица 2

Особенности менструальной функции. I группа(п=73) II группа (п=65) Р

Абс. М±ш% Абс. М±ш%

Нормальные менструации 30 41,1±5,7 22 33,8±5,9 >0,05

Гиперполименоррея 32 43,8±5,8 34 53,8±6,2 >0,05

Метроррагии 11 15,1±4,2 9 13,8±4,3 >0,05

р - достоверность различий

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза особе внимание уделялось изучению менструальной, репродуктивной функции и наличию сопутствующей гинекологической патологии (таблица 2).

Сравнительный анализ репродуктивного анамнеза в исследуемых групп также не имели достоверных различий в генеративной функции (таблица 3).

Таблица 3

Паритет пациенток в группах сравнення_

Паритет I группа (п=73) II группа (п=65) Р

Абс. М±т% Абс. М±т%

Роды 32 43,8±5,8 28 43,1±6,2 >0,05

Аборты 25 34,2±5,6 24 36,9±4,3 >0,05

Выкидыши 10 13,7±4,1 14 21,5±5,1 >0,05

Внематочные беременности 4 5,5±2,7 2 3,1±2,2 >0,05

Virgo 3 4,1 ±2,3 3 4,6±2,6 >0,05

р - достоверность различий

Возраст начала половой жизни также не имел достоверных отличий в обеих группах (средний возраст составил 19,9±3,8 и 23,2±4,5 лет соответственно).

У подавляющего большинства женщин в исследуемых группах миома матки сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями. Лишь у 2 пациенток в первой группе и у 3 во второй сочетания миомы матки с другой гинекологической патологией выявлено не было (таблица 4).

Таблица 4

Гинекологический анамнез больных миомой матки

Гинекологический анамнез I группа(п=73) Игр' /ппа (п=65) Р

Абс. М±ш% Абс М±ш%

Фоновые заболевания шейки матки 22 30,1±5,4 13 20±4,9 >0,05

Гиперплазия эндометрия 12 16,4±4,3 12 18,5±4.8 >0,05

Мастопатия 13 17,8±4,5 10 15,4±4.5 >0,05

Воспалительные заболевания органов малого таза 20 27,4±5,2 13 20±4,9 >0,05

Бесплодие 42 57,5±5,8 28 43,1±6,1 >0,05

Эндометриоз 14 19,2±4,6 11 16,9±4,6 >0,05

Анамнез не отягощен 2 2,7±1,9 3 4,6±2,6 >0,05

Перенесенные операции на матке, придатках 19 26,0±5,1 14 21,5±5,1 >0,05

р - достоверность различий

Структура сочетанной патологии в исследуемых группах была сопоставима, а достоверных различий между группами выявлено не было. Наиболее часто миома матки сочеталась с бесплодием (57,5% и 43,1%), заболеваниями шейки матки

(30,1% и 20,0%). Далее шли воспалительные заболевания органов малого таза, мастопатия, гиперпластические процессы эндометрия.

Консервативное гормональное лечение по поводу миомы матки до момента поступления в стационар получали 28 (38,4%) женщин I группы и 22 (33,8%) женщин II группы. Хирургическое органосохраняющее лечение анамнезе было у 6 (8,2%) женщин I группы и у 8 (12,3%) женщин II группы (таблица 5).

Таблица 5

Предшествующее лечение миомы матки__

Предшествующее лечение I группа (п=73) II группа (п=65) Р

Абс М±ш% Абс М±ш%

Гормональные препараты 28 38,4±5,7 22 33,8±5,8 >0,05

Консервативная миомэюгомия 6 8,2±3,1 8 12,3±4,1 >0,05

Лечения не получали 44 60,2±5,7 35 53,8±6,2 >0,05

р-достоверность различий

По направлению роста миоматозных узлов у женщин исследуемых групп значимых различий не выявлено. Большинство узлов имели субсерозно-интерстициальную локализацию (в I группе — 67,1%, во II группе — 55,4%), количество субмукозной миомы матки составила 16,4% и 16,9% соответственно, а сочетание субсерозно-интерстициальной и субмукозной формы миомы матки во второй группе выявлено несколько чаще (13,7% в I группе и 24,6% во II). Локализация узлов наблюдалась по передней, задней стенкам матки, в области дна, перишеечной области.

По количеству узлов миомы были одиночными и множественными, а по размерам доминантного узла от 1 см до 10 см максимально, значимых отличий в группах по количеству узлов не отмечалось (единичных узлов в I группе 38,4%, во

11 - 44,6, множественных в I группе 61,6%, во11 - 55,4%).

У 30 женщин из каждой группыс двухфазным менструальным циклом (нормальные показатели гормонов до вмешательства) был изучен гормональный фон и объем яичников по данным УЗИ в течение года после лечения в сроки 3, 6,

12 месяцев. Исходный уровень гормонов и объем яичников до начала лечения у пациенток достоверных различий не имел (таблица 6).

Следует отметить, что структура экстрагенитальной патологии в исследуемых группах была сопоставимой и достоверно не различалась.

Таким образов исследуемые группы пациенток, больных миомой матки, достоверно не различались и были сопоставимы по всем параметрам.

10

Таблица 6

Показатель I группа (п=30) II группа (п=30) Норма Р

Объем яичников (см3) 6,2±0,4 6,1±0,6 5,0-9,8 <0,05

ЛГ(МЕ/л) 5,94±1,89 6,11±1,97 1-18 <0,05

ФСГ (МЕ/л) 7,62±1,49 7,34±1,53 4-13 <0,05

Эстрадиол Е2 (пг/мл) 106,1±12,1 111,1±13.8 3,9-189 <0,05

Прогестерон (нг/мл) 33,1±2,6 . 29,5 ±3,8 5,2-36,8 <0,05

р-достоверность различий

Пациентки были обследованы согласно требованиям, предъявляемым для оперативного лечения. Клинико-лабораторное обследование - общий развернутый анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы (глюкоза крови, креатинин, мочевина крови, общий белок, билирубин, печеночные пробы), коагулограмма, исследование крови на ВИЧ и сифилис, ЭКГ, микроскопическое исследование влагалищных мазков, онкоцитологическое исследование мазков из шейки матки, гормональное исследование согласно фазе менструального цикла. Соматическое здоровье оценивалось ретроспективно (анамнестически) и проспективно (по заключениям терапевта, консультация смежных специалистов при необходимости).

Для топической и нозологической верификации опухоли, полноты формулировки и обоснованности диагноза использовалась трансвагинальная эхография с допплерометрией маточных артерий и цветным допплеровским картированием миоматозных узлов, а также МРТисследование.

Ультразвуковое исследование и допплерометрия проводилось в первую фазу менструального цикла на аппарате «Logic-5. Pro» («GENERAL ELECTRIC» США) с использованием конвексного (3,5мГц) и вагинального (7 мГц) датчиков. Оценивались размеры матки, количество и размеры миоматозных узлов, их локализация и васкуляризация, соотношение фиброзного и мышечного компонента опухоли, а также состояние полости матки и яичников.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате открытого типа фирмы Siemens MAGNETOM concerto с напряженностью магнитного поля 0,2 тесла в стандартных проекциях и в режиме Т1 и Т2.

Гормональный фон был изучен путем определения содержания в сыворотке крови лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона. Исследование проведено всем пациенткам на амбулаторном этапе, затем на 2-5 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после

вмешательства. Забор крови производили натощак в утренние часы, согласно фазе менструального цикла - ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 2-5 день, прогестерон на 22-24 день МЦ. Определение уровня гормонов проведено методом иммуноферментного анализа по стандартной методике на автоматическом анализаторе AXSYM System, фирмы Abbot на базе ИФА лаборатории АО «ННЦМД». Полученные результаты интерпретировали в сравнении с нормативными показателями для женщин репродуктивного возраста.

Эндоскопические исследования и оперативные вмешательства проводились на оборудовании «Karl Storz» (Германия). Визуальный контроль осуществлялся с помощью видеокомплекса, проецирующего изображение на монитор в 6-8 кратном увеличении. Гистероскопия и гистерорезектоскопия проводились с использованием жидких сред (физиологического раствора и 5% раствора глюкозы) для расширения полости матки с автоматической ирригацией и аспирацией жидкости эндоматом Hamou с учетом исходного и конечного объема раствора.

Техника доступа при всех лапароскопических вмешательствах не отличалась — накладывался пневмоперитонеум (улекислый газ С02- давление в брюшной полости 12-14 мм рт. ст.). Удаление узлов при лапароскопии проводили с использованием моно- и биполярной коагуляции без ушивания ложа узла.При абдоминальном доступе миоматозные узлы удалялись острым путем и методом вылущивания через разрезы в миометрии в поперечном или косом направлениях с тщательным последующим ушиванием ложа.

Субмукозные узлы при гистерорезектоскопии удаляли методом трансцервикальной резекции с использованием монополярного петлевого электрода с последующей коагуляцией ложа узла при необходимости.

Диагностические ангиографические исследования и транскатетерную эмболизацию обеих маточных артерий осуществляли под местной анестезией, без наркоза, с использованием аналгетиков (кетонала, промедола) за 30 минут до ЭМА в дозе 1,0 мл внутримышечно, выполнялась пункция бедренных артерий. Внутрисосудистые вмешательства были произведены в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической дигитальной установкой AXIOM Artis фирмы Siemens. Процедуру выполняли по стандартной технике Seidinger через правую бедренную артерию (в 89,2% случаев) или двусторонним доступом. Катетером

Робертса осуществлялась последовательная катетеризация общей подвздошной и внутренней подвздошной артерии сначала с контрлатеральной, затем с ипсилатеральной стороны. После ангиографии бассейна внутренней подвздошной артерии и визуализации устья маточной артерии по зафиксированному изображению проводилась селективная катетеризация устья маточной артерии.

Для суперселективной катетеризации маточных артерий использовались висцеральные катетеры фирмы Cordis. Для выполнения процедуры эмболизации маточных артерий, а также для контроля непосредственно после процедуры всем пациенткам проводилась суперселективная катетеризационная ангиография маточных артерий (утерография). Для контрастирования артерий использовались неионные контрастные препараты Омнипак-ЗОО, Визипак-230, Ультравист-300.

Автоматическое болюсное введение контрастного препарата осуществлялось при помощи автоматического шприца-инжектора Mark V ProVis фирмы Medrad. Скорость (в среднем 1 мл/сек) и количество (4-6 мл) рентенконтрастного препарата зависели от калибра исследуемого сосуда. Документирование происходило при помощи программы дигитальной субтракционной ангиографии в режиме «Abdomen» 6 кадров в секунду. Эмболизация считалась выполненной при остановке кровотока в дистальных отделах маточной артерии и прекращению артериального кровотока в миоматозных узлах.

С целью исследования качества жизни женщин с миомой матки было проведено тестирование пациенток до и через год после лечения по анкете опросника SF-36. Опросник SF-36 (автор - J.E.Ware, 1992) или краткая форма оценки здоровья (Medical Outcomes Study - Short Form MOS-SF 36), которые являются «золотым стандартом» при выполнении подобных исследований.

Оценку результатов анкетирования проводили с помощью статистической программы Projectqualityoflife, рекомендуемую для опросника SF-36.

Кроме того, был проведен сравнительный анализ результатов исследования препаратов матки у 47 условно гинекологически здоровых женщин, ставших жертвами дорожно-транспортного происшествия и 56 маток, удаленных по поводу симптомной миомы матки. Больные были прооперированы в гинекологическом отделении Новгородской клинической областной больницы в 2006-2009гг. Эти женщины составили основную группу.

Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван — Гизон, для выявления аргирофильных волокон импрегнировали азотнокислым серебром по Футу, коллагеновые волокна по Маллори, а эластические по Харту. Стереоморфометрические исследования выполнялись согласно методическим рекомендациям A.A. Автандилова (1972).

Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием стандартной системы статистического анализа на основе параметрических методов вариационной статистики. Средняя арифметическая величина (М), стандартная ошибка средней арифметической (т) вычислялись с применением модуля статистической обработки программ Windows Microsoft Excel. Достоверность количественных данных оценивали методом вариационной статистики с использованием формулы и таблицы Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ динамики объема яичников после лечения миомы матки в исследуемых группах показал, что на 2-5 день после операции отмечается увеличение объема яичников в обеих группах.

Вероятно, это связано с тем, что в зоне миомы отмечается нарушение утилизации эстрогенов вследствие уменьшения функционального ресурса рецепторов в зоне патологического процесса. В I группе они полностью удалены при миомэктомии, а во II — за счет выраженной локальной ишемии.

Соответственно, нагрузка перераспределяется на яичники, где сконцентрированы рецепторы к эстрогенам. Кроме того при проведении ЭМА яичники подвергаются непосредственной ишемии вследствие отсутствия тока крови к яичнику из маточной артерии.

Объем яичников восстанавливался спонтанно, в I группе к 3 месяцам наблюдения, во II группе к 6 месяцам наблюдения без дополнительного лечения (диаграмма 1).

После консервативной миомэктомии статистически значимых изменений половых стероидов эстрадиола и прогестерона у женщин I группы в течение года после лечения не наблюдались.

,11001? операции; 10,6

после операций; 8,8

1 группа;КаТ%|цень

люсле операции,

1 группа; Исходный

уровень; 6,4

• 2 группа; Через гад после операции; 5,8

Объем яичников в динамнке

1 группа

- 2группа;ЧерезЗмес

-2группа

1группа;Через6мес

1 2 группа; Исходный

1вдуппа;ЧерезЗмес^

послеоперации; 6,8 |;Чере?гоц после операции: 6,6 ■ 2группа;Через6мес

уровень; 6Д

послеоперацнн; 5,8

поел«1 операции; 6,2

Во II группе в целом, имели место колебания содержания эстрадиола в крови в виде снижения его сразу после процедуры максимально к третьему месяцу наблюдения, и постепенному восстановлению до исходных цифр к 12 месяцам после ЭМА, но все эти изменения происходили в пределах нормативных значений для 2-5 дня менструального цикла (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Эсчрадпол в динамике

140 120

-г-—

100 80 ЬО 40 7Г) .....................ИГ 103,3-.....

ш 01,4—™——«ГУМ ......................................................... группа

НВ—2 группа

Исходный уровень На 2-5 день после Через 3 мес после Через б мес после опер ацпн опер лщ п I опер ацми Через год после операции

Уровень прогестерона после эмболизации был менее подвержен изменениям, отмечалось снижение его сразу после процедуры, но уже к третьему месяцу содержание прогестерона регистрировалось в пределах нормы

Отмечено, что наибольшие колебания эстрадиола и прогестерона наблюдались у женщин с локализацией средних и крупных миоматозных узлов в области трубных углов матки, эмболизация которых приводит к снижению яичникового кровотока и развитию гипофункции яичников. Наименьшими

изменениями в гормональном статусе характеризовались пациентки после гистерорезектоскопии с небольшими размерами субмукозных миоматозных узлов.

В свою очередь, имело место компенсаторное увеличение уровня гонадотропных гормонов в обеих группах наблюдения, и также постепенная нормализация показателей к 12 месяцам после лечения.

В I группе уровень ЛГ и ФСГ до вмешательства и сразу после него находился в пределах физиологической нормы, незначительный подъем отмечался на 3 месяц после манипуляции.

Во II группе уровень гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ повышался после ЭМА, достигая максимального уровня к 3 месяцу послеоперационного периода, затем происходило постепенное снижение до нормальных цифр к 12 месяцам наблюдения.

Сравнительный анализ результата обследования в I группе, где производилась консервативная миомэктомия и во И, где проведена эмболизация маточных артерий, показал, что изменения объема яичников, колебания гонадотропных и половых гормонов в течение первого года наблюдения после лечения миомы матки более выражены во второй группе.

Следует отметить, что после эмболизации маточных артерий эти показатели восстанавливались несколько медленнее, чем после консервативной миомэктомии. В первую очередь это относилось к пациенткам с локализацией крупных узлов в области трубных углов матки и в области дна, вероятно за счет кровоснабжения этих образований яичниковой артерией и частичным снижением кровотока в яичниках после манипуляции.

На фоне локальной ишемии после эмболизации маточных артерий в сочетании с нарушением кровоснабжения яичников отмечалось снижение стероидных гормонов, что было связано с состоянием преходящей гипофункции яичников. Соответственно, на этом фоне отмечалось компенсаторное увеличение уровня ФСГ и ЛГ.

По мере восстановления кровоснабжения, отмечалась и нормализация гормональной функции яичников. Это происходило спонтанно в сроки 3-6 месяцев наблюдения, а через 12 месяцев после ЭМА показатели достигали исходных

значений, что свидетельствовало об отсутствии необратимых изменений в яичниках после ее выполнения.

При оценке качества жизни общий физический показатель здоровья составил в I группе до лечения 49,55±5,9, после лечения - 65,6±4,8, во II группе до лечения -57,5±4,7, после лечения - 76,2±4,4.

Общий психологический показатель здоровья составил в I группе до лечения 57,53±6,4, после лечения - 67,9±7,8, во II группе до лечения - 65,4±5,9, после лечения - 77,2±3,8.

Таким образом, после лечения миомы матки у пациенток исследуемых групп отмечается общая тенденция к улучшению показателей качества жизни. Более того, достоверное улучшение общего показателя как физического (р<0,05), так и психического здоровья (р < 0,05). Отмечено достоверное увеличение показателей ролевого функционирования (р < 0,01), улучшение эмоциональной способности (р<0,01).

При этом у пациенток II группы, где была произведена эмболизация маточных артерий, отмечалась более выраженная положительная динамика, чем в I, где производилась консервативная миомэктомия.

Мы провели сопоставлениепоказателей, характеризующих эффективность хирургического лечения и его безопасность показал (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка эф( •ективности хирургического лечения

Параметр оценки I группа(п=73) II группа (п=65)

Длительность операции (в мин) 93±16* 28±5,2*

Средний объем кровопотери (мл) 256.0±34* 85,0±15*

Обезболивание Наркоз Аналгетики

Интраоперационные осложнения 4 (5,5±2,5%) 1(1,5±1,4%)

Послеоперационные осложнения 1 0

Длительность пребывания в стационаре (в койко-днях) 9,4± 2,2 5,1±1,1

Временная нетрудоспособность 35,1± 4,4 дней* 15,2±2,1 дня*

* - достоверность различий

Было установлено, что во II группе они были более предпочтительными, чем в I, при этом различия в длительности оперативного пособия, объема кровопотери, длительности нетрудоспособности были достоверными (р<0,05).

При сравнении интенсивности клинической симптоматики через год после вмешательства (таблица 8), во II группе, где проводилась эмболизация маточных артерий, они были более предпочтительны.

На фоне общей более предпочтительной тенденции частота гиперполименорреи и бесплодия во II группе была достоверно меньше, чем в I, где была произведена консервативная миомэктомия (Р<0,05).

Таблица 8

Динамика уменьшения клинической симптоматики после лечения

Жалобы I группа (п=73) II группа (п=65)

До операции Через год До операции Через год

Боль внизу живота 33(45,2%) 9(12,3%) 26(40,0%) 1(1,5%)

Гиперполименоррея 32(43,8%) 9(12,3%)* 34(52,3%) 0*

Метроррагии 4(5,5%) 1(1,4%) 9(13,8%) 0

Бесплодие 42(57,5%) 38(52,1%)* 28(43,1%) 24(36,9%)*

Увеличение живота 9(12,3%) 0 13(20,0%) 0

Учащенное мочеиспускание 3(4,1%) 0 4(6,2%) 0

* - достоверность различий

Так, в I группе беременность наступила в 4 случаях, одни самостоятельные роды, два самопроизвольных выкидыша, одна пролонгируется, еще одна пациентка взята в программу ЭКО+ИКСИ ввиду мужского фактора бесплодия.

Во II группе - количество беременностей составило 7 в сроки 7-12 мес после ЭМА, при рекомендациях соблюдать контрацепцию в течении года после ЭМА. Две пациентки направлены для проведения ЭКО ввиду трубного фактора бесплодия.

При морфологическом исследовании была выявлена тенденция к увеличению толщины эндометрия в пролиферативную фазу у больных миомой матки по сравнению с показателями (таблица 9), зарегистрированными у гинекологически здоровых женщин (Р>0,05). При этом в секреторную фазу различия между группами стали достоверными (Р<0,05).

Таблица 9

Состояние эндометрия в исследуемых группах _

Фаза цикла Контрольная группа Основная группа Р

М+ш М±т

Пролиферации Секреции 0,5±0,02 1,1 ±0,02 0,6+0,03 1,5±0,05 Р>0,05 Р<0,05

р-достоверность различий между контрольной и основной группами.

18

Таким образом, при миоме матки отмечалось увеличение толщины эндометрия, что создавало предпосылки к увеличению риска кровотечения.

Следует отметить (таблица 10), что количество сосудов при миоме матки, как в пролиферативную, так и в секреторную фазу достоверно превышали показатели у условно гинекологически здоровых женщин (Р<0,05) и были окружены компактной соединительной тканью, то есть при кровотечении создавались предпосылки для зияния их просвета.

Таблица 10

Состояние васкулярнзации собственной пластинки эндометрия

Фаза проведения Контрольная группа Основная группа

исследования М±ш М±т Р

Пролиферация 14,2±0,5 16,8±0,7 Р<0,05

Секреция 17,9±0,6 22,6±0,8 Р<0,05

Активные сосуды Пролиферация Секреция 70,1±1,2% 73,9±1,1%. 74,8±0,8% 78,6±0,8% Р<0,05 Р<0,05

Пустые сосуды: Пролиферация Секреция 29,9±1,2% 26,1±1,1%. 25,2±0,8% 21,4±0,8% Р<0,05 Р<0,05

Ка/„: Пролиферация Секреция 2,3±0,03% 2,8±0,05%. 2,9±0,05% 3,7±0,06% Р<0,05 Р<0,05

р—достоверность различий между контрольной и основной группами

Более того, коэффициент отношения активных сосудов, к не активным

сосудам, не содержащим форменные элементы микроциркуляторного русла при миоме матки, как в пролиферативную, так и в секреторную фазу достоверно превышал нормальные показатели.

Это, в сочетании с наличием, выявленного соединительнотканного каркаса вокруг сосудов в собственной пластинке эндометрия при миоме матки, свидетельствовало о патогенетической предрасположенности к кровотечениям у больных миомой матки.

При сравнении соотношения мышечных и соединительнотканных элементов в миометрии было установлено, что при миоме отмечалось достоверное уменьшение мышечного слоя за счет разрастания соединительной ткани (Р<0,05), при этом достоверно снижался и индекс М/С, характеризующий их соотношение (таблица! 1).

На этом фоне, при миоме матки отмечалось недостоверное уменьшение васкуляризации миометрия, по сравнению с нормальными показателями Р>0,05). При этом отмечалось и уменьшение активных элементов микроциркуляторного русла, что свидетельствовало о тенденции к функциональному снижению сократительной способности миометрия при миоме матки (Р>0,05).

Таблица 11

Структура миометрия и его васкуляризация в исследуемых группах

Структура миометрия Контрольная группа Основная группа Р

М±ш М+ш

Мышечная ткань (М%) 58,3±1,4 47,2+2,7 Р<0,05

Соединительная ткань (С%) 41,7±1,4 52,8±2,7 Р<0,05

М/С 1,4±0,07 0,9±0,05 Р<0,05

Заскуляризация 15,7±0,5 13,9±0,5 Р>0,05

Активные сосуды 61,7±2,3 54,6±1,9 Р>0,05

Пустые сосуды 38,3±2,3 45,4±1,9 Р>0,05

Кц/н 1,6±0,04 1,2±0,03 Р<0,05

р-достоверность различий между контрольной и основной группами

Следует отметить, что различия в показателях коэффициента Ка/Н между нормой и показателями при миоме матки были достоверными (Р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ морфологической структуры стенки матки показал, что при миоме матки отмечаются гиперплазия эндометрия и увеличение его васкуляризации, неоднородность строения миометрия и снижение его васкуляризации, полнокровие кровеносных сосудов в эндометрии и базальной мембране, а так же умеренный отек рыхлой волокнистой соединительной ткани периметрия,увеличение удельного веса соединительной ткани в миометрии, что создает органические предпосылки для дискоординации сокращений мышечных волокон и способствует образованию межмышечных щелей;

Вышеизложенные морфологические изменения создавали предпосылки к снижению функциональных ресурсов матки и увеличивали риск развития такого осложнения, как кровотечение. При этом, особого внимания заслуживали морфологические изменения в ткани миомы.

Сравнительный анализ структуры исследуемых вариантов строения миомы показал, что на фоне преобладания мышечной ткани отмечалось резкое увеличение общего количества сосудов, значительно, более, чем в 2 раза, превышающего показатели при преобладании в структуре миомы соединительной ткани (таблица 12).

Более того, при мышечном типе строения миомы количество функционально активных элементов микроциркуляторного русла в 2,1 раза превышало показатели при преобладании соединительной ткани (р<0,05).

Особого внимания заслуживает сравнение индексов соотношения мышечной ткани к соединительной и активных и не активных элементов микроциркуляторного русла.

Было установлено, что при мышечном типе строения миомы коэффициент М/С в 4,2 раза превысил показатели при соединительнотканном типе миомы. На этом фоне К„/н при преобладании мышечной ткани в структуре миомы в 5,6 раз превысил показатели при соединительнотканном типе строения миомы.

Таблица 12

Структура миомы и ее васкуляризация в зависимости от преобладания _мышечных или соединительнотканных элементов_

Структура миомы Мышечный тип Соединительнотканный тип Р

М±ш М+ш

Мышечная ткань (М%) 68,2±2,1 34,7±2,3 Р<0,05

Соединительная ткань (С%) 31,8±2,1 65,3+2,3 Р<0,05

М/С 2,1±0,09 0,5±0,07 Р<0,05

Васкуляризация 19,8±0,5 8,7±0,5 Р>0,05

Активные сосуды 73,8±2,6 34,6±1,7 Р>0,05

Пустые сосуды 26,2±2,6 65,4±1,7 Р>0,05

Ка/н 2,8±0,06 0,5±0,03 Р<0,05

р-достоверность различий между контрольной и основной группами

Учитывая, что морфологическое исследование ткани миомы и миометрия не всегда представляется возможным, мы сравнили эхоплотность миометрия и ткани миомы в зависимости от строения миоматозного узла. Эти исследования были проведены до операции по поводу удаления миомы матки.

Было установлено, что при преобладании мышечного компонента эхоплотность миоматозного узла соответствовала или была ниже, чем эхоплотность миометрия.

В отличие от этого на фоне преобладания соединительной ткани в структуре миомы эхоплотностьмиоматозного узла превышала эхоплотностьмиометрия.

Соответственно, при нарушении кровоснабжения и разрастания соединительной ткани эхоплотность миоматозного узла будет возрастать. При

этом, после эмболизации маточных артерий разрастание соединительной ткани будет отмечаться не только в ткани миомы, но и миометрия.

На этом фоне, исследования эндометрия соответствующей фазы менструального цикла позволяет оценить вероятность нидации, а оценка эхоплотности миомы и миометрия - вероятность развития осложнений во время беременности, наиболее оптимальным будет формирование однородной структуры миометрия и миомы, но снижает сократительную способность миометрия

Сравнительный анализ результатов лечения с применением этих вариантов лечения показал, что непосредственная безопасность вмешательства эмболизации маточных артерий более предпочтительна, чем консервативной миомэктомии.

На фоне общей более предпочтительной тенденции к регрессии клинической симптоматики, частота гиперполименорреи и бесплодия во II группе была достоверно меньше, чем в I, где была произведена консервативная миоМэктомия (Р<0,05), отмечалось более частое наступление беременности, отсутствуют рубцы на матке. При этом как в зоне миомы, так и в миометрии происходит разрастание соединительной ткани, локальный фиброз, формирование однородной стенки матки, что предполагает снижение сократительной способности стенки матки в родах в родах, что делает патогенетически обоснованным оперативное родоразрешение.

Однозначно, эмболизацияматочных артерий является методом выбора при субмукозной миоме, особенно это выражено при миоме на ножке, при субсерозной миоме на широком основании.

При локализации миомы в зоне трубных углов матки, либо субсерозной миоме на ножке патогенетически обоснованным является выполнение консервативной миомэктомии.

выводы

1. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что по возможности использования местного обезболивания, длительности оперативного вмешательства, его травматичное™, объему интраоперационной кровопотери, частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений, а так же по срокам пребывания в стационаре и общей нетрудоспособности целесообразнее применять эмболизации маточных артерий, чем консервативную миомэктомию.

2. При проведении эмболизации маточных артерий, на фоне общей более предпочтительной тенденции в регрессии клинической симптоматики, частота гиперполименорреи и бесплодия во II группе была достоверно меньше, а качество жизни достоверно выше, чем в I, где была произведена консервативная миомэктомия (Р<0,05). При этом отмечалось более частое наступление беременности, чем после консервативной миомэктомии.

3. После эмболизации маточных артерий, особенно при локализации миомы в зоне трубного угла матки, на фоне локальной ишемии отмечается гипофункция яичников и компенсаторное увеличение уровня ЛГ и ФСГ, которые нормализуются самостоятельно в течение 12 месяцев после операции, что свидетельствует о целесообразности применения в этих случаях консервативной миомэктомии.

4. Патогенетически обоснованным при рассыпном типе кровоснабжения миоматозного узла, субсерозном миоматозном узле на ножке и при его локализации в зоне трубного угла матки будет консервативная миомэктомия, а в остальных случаях целесообразно проведение эмболизации маточных артерий.

5. На фоне разрастания соединительной ткани миометрия и регрессии миомы после эмболизации маточных артерий отмечается восстановление однородной морфологической структуры стенки матки, что снижает риск дискоординации маточных сокращений во время беременности, но учитывая риск снижения сократительной способности миометрия патогенетически обоснованным после нее будет оперативное родоразрешение.

6. Для коррекции постэмболизационного синдрома и связанных с ним осложнений после эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки разработан алгоритм, предусматривающий назначение полноценного

обезболивания, спазмолитической и дезагрегационной терапии, в сочетании с лимфогенным введением антибиотиков, применение которого патогенетически обосновано, поскольку он обеспечивает снижение риска развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение дифференцированного подхода позволяет производить патогенетически обоснованный выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства в зависимости от особенностей патологического процесса, его локализации и типа кровоснабжения миоматозного узла при миоме матки.

2. После эмболизации маточных артерий для коррекции постэмболизационного синдрома патогенетически обосновано проведение адекватного обезболивания, назначение спазмолитической и дезагрегационной терапии, в сочетании с лимфогенным введением антибиотиков, что снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

3. После эмболизации маточных артерий, учитывая риск снижения сократительной способности миометрия, методом выбора является оперативное родоразрешение

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Касенова Д.А. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки (обзор литературы). /Д.А. Касенова/ Вестник МЦ УДП РК - 2009. -№4.. с. 159-163.

2. Касенова Д.А. Беременность и роды после эмболизации маточных артерий. / Д.А. Касенова, Д.М. Тажибаев, Л.Л. Сайдилдина/ Вестник ННЦМД -2009. - №2. -С. 168-170.

3. Касенова Д.А. Функция яичников после эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки. /Д.А. Касенова/ Тезисы докл. Материалы республиканской конференции «Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья» Алматы-Актау. - 2010. - С. 199-200.

4. Касенова ДА. Отдаленные результаты миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. /Д.А. Касенова/ Материалы конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии - 2010». - Астана. - 2010. - С.112-113.

5. Касенова Д.А. Изменения менструального цикла у женщин фертильного возраста после эмболизации маточных артерий. /Д.А. Касенова/ «Новые лапароскопические хирургические технологии — 2010». - Астана. - 2010. -С. 112-113.

6. Касенова Д.А. Оценка качества жизни женщин репродуктивного возраста с миомой матки. /Д.А. Касенова/ «Денсаулык сакгауды дамыту журналы» - Астана. -2010,- №4 (57). - С. 58-60.

7. Касенова Д.А. Эндоваскулярная эмболизация маточных сосудов как метод лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста /А.И. Коркан/ «Репродуктивная медицина» -Алматы. - 2011. - № 1-2. - С. 14-15.

8. Касенова Д.А. Методика проведения эмболизации маточных артерий при миоме матки. /ИП. Коркан, А.И. Корабельников А.И./ Метод, рекомендации: Великий Новгород, 2006. - 14с.

Изд. лиц. ЛР №020815 от 21.09.2009 Подписано в печать 09.03.12. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16 Гарнитура 'ПтезКеи'Иотап. Печать офсетная. Усл. Печ. Л. 16. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №218 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41