Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Обоснование возможности сохранения репродуктивной функции у женщин, перенесших эмболизацию маточных артерий при миоме матки

На правах рукописи

ТОЛСТОЛУЦКАЯ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ЭМБОЛИЗАЦИЮ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Казань-2013 005542371

005542371

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета Габидуллина Рушанья Исмагиловна

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии Фаттахова Фарида Абдулловна

Московский государственной медико-стоматологический университет имени Е.А. Евдокимова (Москва)

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из распространенных доброкачественных опухолей женских гениталий является миома матки. Частота миомы матки в структуре гинекологических заболеваний составляет 20,0-44,0%, среди женщин репродуктивного возраста от 10,6% до 30,7% (А.Л. Тихомиров, 2012; В.Г. Бреусенко, 2012), в возрасте после 35 лет - 25,050,0% (Г.М. Савельева, 2010). В то же время по результатам морфологических исследований частота этого заболевания достигает 80,1%, что указывает на возможность бессимптомного течения болезни (Е.П. Тарабрина, 2007). В последнее десятилетие отмечено значительное «омоложение» данной патологии (С.А. Капранов, 2010; Ю.Э. Доброхотова, 2011).

Отношение к различным методам лечения миомы матки не однозначно. Хирургические методы лечения миомы матки приводят к потере специфических функций женского организма, выраженным нейроэндокринным и психоэмоциональным нарушениям. В консервативной терапии миомы матки базовыми препаратами в терапии являются агонисты ГнРГ, антигонадотропины, антигестагены. Однако по окончании курса лечения указанными препаратами рост миомы возобновляется через 6-12 и более месяцев (А.И. Стрижаков, 2009; Е.А. Кулаковский, 2010; С.Н. Буянова, 2012).

Сочетание хирургических вмешательств с применением корригирующей консервативной терапии заметно улучшает результаты лечения, но восстановление фертильности остается недостаточным (Г.М. Савельева, 2010; Т.К. Самойлова, 2010; С.А. Петракова, 2010; И.Ф. Фаткуллин, 2011). Наряду с некоторыми успехами в восстановлении генеративной функции после миомэктомии увеличивается частота осложнений течения беременности и рецидивирования миомы матки.

Разработан новый подход к лечению миомы матки, в частности эмболизация маточных артерий, которая является альтернативным методом лечения миомы матки по отношению к хирургическому вмешательству (В.Е. Синицин, 2009; Л.В. Адамян, 2010).

Единичные сведения о морфологическом исследовании миоматозных узлов, полученных во время оперативного вмешательства, причем чаще при гистерэктомии, лапароскопической миомэктомии, миомэктомии при кесаревом сечении и реже при самостоятельной экспульсии в условиях стационара указывают, что при гистологическом исследовании миоматозных узлов преобладает вариант коагуляционного (сухого) некроза (ЕЛО. Антропова, 2011).

Нет единой тактики и классификации подходов к ведению больных с миомой матки с размерами матки более 13 недель, анализа эффективности применения эмболизации маточных артерий в зависимости от размеров матки. Несмотря на многочисленные исследования нет единого мнения об использовании эмболизации маточных артерий при миоме матки у женщин,

не реализовавших репродуктивную функцию. Недостаточно изучены особенности репродуктивного здоровья и восстановления репродуктивной функции после эмболизации маточных артерий, течения беременности, родов, их исходов для новорожденного.

Таким образом, изыскание эффективных щадящих методов лечения миомы матки с целью сохранения репродуктивного здоровья и восстановления репродуктивной функции, оценка течения беременности, родов и их исходов для новорожденного, изучение морфологической структуры миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий остаются актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии.

Цель исследования - научное обоснование возможности сохранения репродуктивной функции и восстановления репродуктивного здоровья у больных миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки.

2. Изучить макро и микроморфологическую структуру эвакуированных миоматозных узлов после эндоваскулярного лечения миомы матки.

3. Изучить возможность сохранения и восстановления репродуктивной функции у пациенток миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.

4. Изучить особенности течения беременности, родов и их исходов у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий.

Научная новизна. Проведена оценка клинической эффективности эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки с учетом локализации, величины миоматозных узлов, клинических проявлений и возможности сохранения репродуктивного здоровья. Установлено, что эмболизация маточных артерий является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивное здоровье. Впервые при макро- и микроморфологической оценке структуры эвакуированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий установлено наличие колликвационного некроза. Доказана возможность использования эмболизации маточных артерий с целью восстановления репродуктивной функции. Показаны особенности течения беременности, родов и их исходов для матери и новорожденного после эндоваскулярного лечения миомы матки.

Практическая значимость работы. Эндоваскулярное лечение миомы матки позволяет сохранить репродуктивное здоровье и восстановить репродуктивную функцию женщины. Предложена схема мониторинга, комплекс коррекционных мероприятий по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья у женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий. Показаны особенности наблюдения беременных, ведения родов, исходы для матери и новорожденного после эндоваскулярного лечения миомы. По результатам исследования для врачей акушеров-гинекологов, врачей-интернов, ординаторов изданы информационные

письма, утвержденные Министерством здравоохранения Удмуртской Республики «Эмболизация в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2006) и «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» (Ижевск, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора. Результаты исследования внедрены в работу Бюджетного учреждения здравоохранения УР «1 РКБ МЗ УР, Бюджетного учреждения здравоохранения УР «РКДЦ МЗ УР», Муниципального учреждения здравоохранения УР «ГКБ №8», Муниципального учреждения здравоохранения УР «ГКБ №9» Удмуртской Республики. Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России. Изданы информационные письма: «Эмболизация в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2006) и «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» (Ижевск, 2011).

Весь период обследования и лечения пациенты находились под личным наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных, инструментальных исследований и лечение пациенток проводилось лично автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: международном симпозиуме «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Ижевск, 2004); III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультету ПК и ПП «Совершенствование последипломного образования» (Ижевск, 2006); IX, X, XI, XII, XIII межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009,2010, 2011,2012,2013), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), II, IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008, 2010); конференции, посвященной 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям» (Ижевск, 2009); международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР (Ижевск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ижевск, 2011); научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2012, 2013); межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и улучшение репродуктивного здоровья населения и качество потомства» (Ижевск, 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2013) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного

бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 17 научных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях ВАК, 2 информационных письма.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 23 рисунками. Прилагаемый список литературы включает 224 источника. Из них 173 отечественных и 51 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки и бесплодием является органосохраняющим методом лечения, сопровождающаяся клиническим излечением, достоверным уменьшением величины матки и миоматозных узлов, самостоятельной экспульсией или удалением при гистерорезектоскопии миоматозных узлов и исчезновением клинических симптомов.

2. Макро и микроморфологическая структура миоматозных узлов, эвакуированных из полости матки, после эмболизации маточных артерий характеризуется выраженными дисциркуляторными нарушениями, приводящими к некротическим изменениям в виде колликвационного некроза и микроабсцессам.

3. Достоверно чаще беременность наступает в течение первых двух лет у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий при самостоятельной экспульсии миоматозного узла, наличия в анамнезе вторичного бесплодия и родов.

4. Использование схемы мониторинга у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки в прегравидарном и гравидарном периодах при наличии высокой частоты осложнений беременности (угроза прерывания, патология плаценты, преэклампсия легкой степени), гипоксии плода, преждевременных родов, оперативного родоразрешения позволило сохранить репродуктивное здоровье женщин и исключить перинатальные потери.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено тщательное обследование и оценка результатов эндоваскулярного лечения 419 больных миомой матки. Исследование проводилось в период с 2003 года по 2011 год в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР»

(главный врач - к.м.н. С.Н. Рящиков), в БУЗ ГКБ №9 г. Ижевска (главный врач - д.м.н., профессор А.Я. Мальчиков), являющимися клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России. Обследование и лечение женщин проводилось в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемым к исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России, аппликационный номер 386 от 30 сентября 2013г.

У всех пациенток было получено информированное согласие на обследование и проведение необходимого лечения. Клинические данные о течении заболевания и состоянии здоровья обследуемых женщин получены на основании разработанной тематической карты, истории болезни (учетная форма №003/у), амбулаторной карты (учетная форма №025/у-04). Нозологические формы заболевания оценивали в соответствие с МКБ 10, пересмотренной в 1996 году. Отбор пациенток в группу осуществлялся в соответствии с критериями.

Критерии включения в исследование.

1. Возраст 18 -50 лет.

2. Симптомная и/или растущая миома матки.

3. Размеры матки менее 20 недель беременности.

4. Субмукозное, субмукозно-интрамуральное, интрамуральное, интрамурально-субсерозное и перешеечное расположение миоматозных узлов.

5. Единичные миоматозные узлы 0 и I-a типа, при использовании ЭМА в качестве подготовки к гистерорезектоскопии.

6. Хроническая гипохромная анемия I-III степени тяжести.

7. Бесплодие в анамнезе.

8. Отсутствие соматических противопоказаний к ЭМА

9. Добровольное информированное согласие на участие в исследовании и обязательном диспансерном наблюдении в женской консультации БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».

Критерии исключения из исследования.

1. Возраст младше 18 и старше 50 лет.

2. Сочетание миомы с аденомиозом 3 степени.

3. Размеры матки более 20 недель беременности.

4. Наличие активного инфекционного и/или воспалительного процесса.

5. Известная выраженная аллергия (анафилактический шок, отек Квинке) на контрастные вещества.

6. Наличие диагностированной патологии шейки матки и эндометрия онкологической направленности.

Исследуемые группы были сопоставимы по социальному и гражданскому состоянию, морфоантропометрическим данным женщин. Длительность менструального цикла, длительность менструальных выделений, менструальных кровопотерь, паритет беременностей, родов, абортов и наличие бесплодия в среднем у пациенток были сопоставимы во всех

группах.

Для диагностики миомы матки использовано ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате «SonoAce - 8000ЕХ», (Южная Корея) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5-4,0 МГц) и трансвагинального (4,0-8,0 МГц) датчиков. Допплерографию в импульсном режиме с использованием датчика 4,5 МГц, проводили в артериях по периферии и внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Магнитно-резонансная томография органов малого таза проведена пациентам с целью уточнения локализации узлов миомы матки, сопоставлении с сопутствующей патологией (Magneton Harmony фирмы «Siemens Medical Systems», Германия). Всем пациенткам для исключения наличия беременности проводили исследование на ХГЧ сыворотки крови с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения хорионического гонадотропина в сыворотке крови человека "Гонадотропин ИФА-ХГч-Г". Проанализированы результаты гистологических исследований 62 экспульсированных миоматозных узлов, проведенных в гистологических лабораториях патологоанатомических отделений лечебных учреждений и Республиканского патологоанатомического бюро г. Ижевска в период с 2003 по 2012 гг. Микроструктура миоматозных узлов изучена после окраски гематоксилин-эозин. Для изучения состояния соединительно-тканной стромы и стенок сосудов использовали окраску по Ван-Гизону и Маллори. ЭМА выполнена с использованием рентгеновской системы Axiom Artis U (Siemens Medical Solutions) под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера с использованием катетера Roberts 5F (COOK, США). Для эмболизации использовали частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами от 700 до 900 мкм, при неполной окклюзии сосуда - спирали «Gianturco». Оценка постэмболизационного синдрома проведена по бальной системе. Отбор пациенток для ЭМА, подготовка к проведению рентген-хирургической процедуры, наблюдение и лечение в стационарных условиях в течение послеоперационного периода (обычно до семи койко-дней) проводилось акушерами-гинекологами в тесном контакте с рентген-хирургами. Гистероскопия использовалась для уточнения характера внутриматочной патологии, которую проводили аппаратом фирмы «Olympus HYF IT», Япония. Метод представляет собой осмотр полости матки с помощью специального прибора, оборудованного видеокамерой, при этом возможно удаление подслизистых миоматозных узлов. Расширенная кольпоскопия -проводилась на кольпоскопе «Сканер» МК-200 с видеосистемой (Украина).

На амбулаторном этапе проводилась противовоспалительная и реабилитационная терапия; подбор адекватной контрацепции, а так же динамическое наблюдение в течение трех лет. Пациентки всех групп были обследованы на прегравидарном этапе по программе «невынашивание беременности» с коррекцией выявленных нарушений. После проведения прегравидарной подготовки и установления факта беременности пациентка

наблюдалась в женской консультации БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Роды в данной группе пациенток проходили в родильных стационарах третьего уровня оказания медицинской помощи (роддоме БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» и перинатальном центре БУЗ УР « I РКБ МЗ УР») (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм ведения женщин с миомой матки, перенесших ЭМА в прегравидарном и гравидарном периоде

Достоверность полученных данных обеспечивалась формированием репрезентативной совокупности числа пациенток в группах, определением степени изменений клинических, лабораторных показателей, выбором статистических критериев. Статистическая обработка полученных результатов исследования с использованием как параметрических, так и непараметрических методов с помощью программного обеспечения Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0. Для оценки наличия статистической связи, ее характера и тесноты был применен ранговый корреляционный анализ Спирмена (г). Достоверность оценивали по разности показателей с

использованием непараметрических критериев соответствия (*/2) и Колмогорова-Смирнова (Х2), параметрического критерия Стьюдента (t). При t3l,96 разность средних арифметических и относительных величин признавалась существенной, то есть достоверной (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе исследования сформированы 3 группы больных. I группа - 67 (16%) больных миомой матки с величиной матки 5-7 недель беременности, II группа - 241 (57,5%) больных с величиной матки 8-12 недель беременности, III группа — 111 (26,5%) больных с величиной матки 13-20 недель беременности (табл.1).

Таблица 1

Характеристика размеров матки у обследуемых больных (на 100

обследуемых)

Размеры матки соответственно срокам беременности Группа I п=67 Группа II п=241 Группа III п=111

Абс. р±ш Абс. р±ш Абс. р±ш

до 5 недель 27 40,3±1,12 - -

5-7 недель 40 59,7±1,09 - - -

7-8 недель - - 105 43,6±1,11* - -

9-10 недель - - 77 32,0±1,09

11-12 недель - - 59 24,4± 1,08 - -

13-15 недель - - - - 59 53,2±1,11***

16-18 недель - - - - 31 27,9±1,08

19-20 недель - - - - 21 18,9±1,17

Средняя величина матки (недель) Р±ш 5,7±1,8 9,3±1,4 15,5±1,4***

Показатель сравнения внутри группы: * - р<0,05; *** - р<0,001.

Внутри II группы достоверно чаще величина матки у пациенток была 7-8 недель (р>0,05), в III группе 13-15 недель (р>0,001). Возраст обследуемых колебался от 18 до 50 лет. Средний возраст больных I группы составил 42,7±2,1 лет, и статистически достоверно не отличался от такового у обследуемых II (41,4±1,7) лет и III группы (43,1±2,3лет) (р>0,05).

Обращает внимание, что каждая третья - 153 (36,9%) женщин были в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет), а в возрасте до 45 лет среди обследуемых было 267 (63,7%) пациенток. Длительность заболевания колебалась от 4 месяцев до 21 года.

У обследуемой пациентки, независимо от группы было в среднем 2,9 соматических заболеваний и 1,43 гинекологических заболеваний. Частота встречаемости инфекций, передающихся половым путем (ИППП), у женщин в группах достоверно не отличалась (р>0,05). Нарушение менструального цикла более 1 года было у 238 (56,8%) женщин, в течение последнего 1 года -

и

у 111 (26,5%), не было нарушения менструального цикла только у 70 (16,7%) пациенток. Наиболее часто нарушение менструального цикла наблюдалось по типу меноррагии - 60,1±4,2 (на 100 обследуемых): 61,2±4,1 больных миомой матки 1-й группы, 58,9±4,3 пациенток II группы наблюдения и у 62,2±3,8 на 100 обследуемых пациенток III группы. Метроррагии зарегистрированы у 11,2±4,7 на 100 обследуемых. Из них в I группе 16,4±3,3, во II - 10,8±3,7 и в III - 9,0±1,2 (на 100 обследуемых) соответственно. Менометроррагии установлены у 22,9±3,1 на 100 обследуемых. Из них у 46,3±3,6 больных миомой матки I группы, у 17,8±3,5 - II группы наблюдения и у 19,8±3,2 (на 100 обследуемых) III группы. Статистически достоверных различий при характеристике менструальных нарушений нет. Анализ жалоб пациенток показал, что независимо от группы первое ранговое место среди жалоб занимали нарушения менструального цикла (НМЦ), второе -снижение гемоглобина в крови, третья - общая слабость, четвертое - болевой синдром, пятое - быстрая утомляемость. У женщин I группы достоверно реже установлена частота бесплодия 25,4±0,10 (р<0,01) и невынашивание беременности 10,4±0,07 (р<0,01), а так же жалобы, отражающие общее состояние - общую слабость 65,7±0,11 и быструю утомляемость 55,2±0,12 по отношению к средним значениям всех обследуемых (р<0,01). У женщин II группы достоверно реже констатировано бесплодие 26,1±0,11 по отношению к средним значениям всех обследуемых (р<0,01) и достоверно чаще встречалась анемия 72,2±0,11 (р<0,01). У женщин III группы достоверно чаще было бесплодие 32,4±0,12 (р<0,01), анемия 79,2±0,08 (р<0,001), общая слабость 71,2±0,12 (р<0,001) и быстрая утомляемость 60,4±0,12 (р<0,001).

Статистически достоверно у пациенток в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет), прослеживается то, что единичные миоматозные узлы встречаются в 2 раза чаще - 97 (62,6±2,4 на 100 обследуемых), чем множественные узлы 58 (37,4±1,3 на 100 обследуемых) (р<0,01). В то время как после 35 лет число пациенток с единичными миоматозными узлами становится достоверно меньше - 59 (38,8±0,8 на 100 обследуемых) в сравнении в этой возрастной группе с числом пациенток с множественными миоматозными узлами - 93 (61,8±2,6 на 100 обследуемых) (р<0,01). Установлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести анемии у пациенток с наличием субмукозных миоматозных узлов с теснотой связи (г+0,38, р<0,05).

При анализе результатов распределения по локализации миоматозных узлов установлено, что независимо от группы I ранговое место занимала интрамуральная локализация миоматозных узлов: 34,3% -1 группа, 49,6% - II группа и 41,4% - III группа; второе - интрамурально-субсерозная соответственно 19,4%, 21,4% и 27,0%; третье - субмукозно- интрамуральная соответственно 13,1%, 12,0% и 15,3%; четвертое в I группе занимала перешеечная локализация узлов, в то время как четвертое ранговое место во II и III группе заняло сочетание всех локализаций миоматозных узлов. На пятом месте в I и II группе была субмукозная локализация. В III группе не было единичных субмукозных узлов. Следует указать, что с увеличением

величины матки при миоме исчезает чисто субмукозная локализация узлов и нарастает частота сочетания всех видов локализации миоматозных узлов.

На фоне адекватного лечения тяжесть выраженности постэмболизационного синдрома переходит в легкую степень на 3-4 сутки. Все больные в постэмболизационном периоде получали наркотические (в первые 12 часов, по показаниям) и ненаркотические обезболивающие препараты, противовоспалительную и антибактериальную терапию (цефалоспорины IV поколения, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины - в соответствии с выявленной чувствительностью микрофлоры) инфузионную, симптоматическую терапию в течение 7 дней стационарного этапа лечения. Наблюдение больных в постэмболизационном периоде в соответствии с разработанным алгоритмом позволило избежать каких-либо клинически значимых осложнений, вмешательств, которые могли бы привести к гистерэктомии. После ЭМА у всех пациенток проведен анализ постэмболизационного периода. В результате совокупной оценки выраженности симптомов в постэмболизационном периоде мы выделили три степени тяжести постэмболизационного синдрома: легкая - до 7 баллов, средняя - 8-14 баллов, и тяжелая - 15-21 баллов. В первые сутки у 127 (30,3%) наблюдалось легкое течение постэмболизационного синдрома, у 251 (59,9%) - средней степени тяжести и у 41 (9,8%) - тяжелой степени тяжести. На вторые сутки соответственно у 335 (79,9%); у 71 (16,9%) и у 13 (3,1%). На седьмые сутки у 29 (6,9%) было легкой степени и у 13 (3,1%) средней степени тяжести течение постэмболизационного синдрома. У одной пациентки III группы с размерами матки 18 недель, нерегулярно посещавшей врача, непрошедшей антибактериальную терапию в виду отсутствия приверженности к лечению, через 5 месяцев после ЭМА произведена гистерэктомия (0,2%) по поводу септического некроза с абсцедированием миоматозного узла в диаметре 15 см.

Изменения величины матки после ЭМА оценивалась через 1-3-6-12 месяцев. Величина матки после ЭМА через 1 месяц фактически не изменилась (р>0,05) (табл.2).

Таблица 2

Характеристика изменений размеров матки после ЭМА (на 100 ___обследуемых)_

Размеры матки соответстве нно срокам беременност и Динамика

До лечения л=419 1 мес п=419 3 мес п=400 6 мес п=377 12 мес п=344

Аб с. Р± ш Абс Р±ш Аб с. Р±ш Аб с. Р±ш Абс Р±ш

I 5-7 недель 67 16,0±0,0 41 70 16,7±0, 038 11 3 28,3±0,0 32*** 148 39,3±0, 05 * 168 48,8±0, 06**

II 7-8 недель 84 20,0±0,0 45 83 19,8±0, 039 35 8,8±0,03 1 *** 69 18,3±0,0 43* 76 22,1±0, 042

9-10 70 16,7±0,0 72 17,2±0, 18 46,8±0,0 120 31,8±0, 82 23,8±0,

недель 41 038 7 6*** 05 032

11-12 недель 87 20,8±0,0 45 83 19,8±0, 038 26 6,5±0,03 1 *** 19 5,0±0,0 53 14 4,1±0,0 51**

III 13-20 недель и более 11 1 26,5±0,0 48 111 26,5±0, 041 39 9,8 *** 21 5,6±0,0 54 4 1,2± 0,054 **

Средняя величина матки М±ш 12,6±1,7 11,9±1,5 10,6±2,1 9,2±1,1 8,0±1,2**

Показатель сравнения по отношению к таковому до лечения: *- р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

За 12 месяцев произошло 30 (7,2%) самостоятельных экспульсий, 25 (6,0%) удалений миоматозных узлов при гистероскопии и в 20 (4,8%) случаях произошел лизис узлов. В течение второго года наблюдения произошло еще 5 (1,2%) самостоятельных экспульсий и 2 (0,5%) женщинам произведена трансцервикальная гистерорезектоскопия миоматозных узлов. Достоверно снизилось число пациенток с величиной матки 13 и более недель (р<0,01) и возросло число пациенток с величиной матки от 6 до 10 недель (р<0,05). У 281 (70,3%) женщины величина матки достоверно уменьшилась (р<0,05). Нами установлена прямая корреляционная зависимость уменьшения числа женщин с размерами матки 11 и более недель к длительности периода после ЭМА с теснотой связи (г+0,42, р<0,05) и роста числа пациенток с размерами матки 6-10 недель к длительности периода времени после ЭМА с теснотой связи (г+0,34, р<0,05). Средняя величина матки статистически достоверно уменьшилась с 12,6±1,7 до 8,0±1,2 недель за 12 месяцев после ЭМА (р<0,01). Достоверно возросло число женщин с доминантными миоматозными узлами в диаметре 2-3 см (р<0,001), уменьшилось число женщин с доминантными миоматозными узлами в диаметре 3-4 см (р<0,05), 4-5 см - (р<0,001), и 6 и более см (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением числа женщин с миоматозными узлами диаметром 2-3 см и длительности периода после ЭМА (г+0,32, р<0,05).

При наблюдении после ЭМА через 3 месяца отмечалась нормализация менструальной функции в 93,3% и к 6 месяцу в 96,7% наблюдений. Вторичная аменорея возникла через 12 месяцев у 9 (2,2%) женщин старше 48 лет. У 3 (0,7%) пациенток диагностированы внутриматочные синехии, причем у 2 (0,5%) пациенток во время последующих беременностей. У 14 (3,3%) пациенток, в анамнезе которых были длительные, годами длившиеся кровотечения, при наличии конкурирующего кровотока в узлах и восстановления «богатого» кровоснабжения в узлах, не было получено полного клинического улучшения, ощутимого уменьшения миоматозных узлов, в связи с чем была произведена повторная ЭМА с полным клиническим эффектом.

У 62 (14,8%) из 419 женщин после эмболизации маточных артерий произошла эвакуация миоматозных узлов (табл.3).

Таблица 3

Характеристика эвакуации миоматозных узлов (на 100 обследованных)

Виды эвакуации миоматозного узла Группа I (п=67) Группа II (п=241) Группа III (п=111)

Абс. Р±т Абс. Р±т Абс. Р±т

Самостоятельная экспульсия 11 16,4±2,13** 19 7,9±2,59* 5 4,5±2,12

Гистерорезектоскоп ическое удаление 7 10,4±1,82 8 3,3±2,11** 12 10,8±1,74

Всего: 18 26,8±2,3** 27 11,2±1,9** 17 15,3±2,1 *

Показатель сравнения между группами: * - р<0,05; ** - р<0,01.

Достоверно чаще эвакуация миоматозных узлов происходила у больных миомой матки при величине матки до 5-7 недель (р<0,001). Обращает внимание, что у женщин I группы чаще установлена самостоятельная экспульсия миоматозного узла (р<0,05), в тоже время в III группе - удаление его при гистерорезектоскопии (р<0,001).

Из 62 пациенток у 35 (56,5%) произошла самостоятельная экспульсия миоматозных узлов и 27 (43,5%) женщинам проведена трансцервикальная гистерорезектоскопия миоматозных узлов. Установлена прямая корреляционная зависимость эвакуации миоматозных узлов и длительности периода после ЭМА с теснотой связи (г+0,32, р<0,05).

Рассматривая особенности эвакуации миоматозных узлов, следует указать на то, что у женщин, в анамнезе которых были роды, достоверно чаще происходит самостоятельная экспульсия миоматозных узлов (68,1±0,77 на 100 обследованных) по сравнению с нерожавшими женщинами (20,0±0,51 на 100 обследованных) (р<0,001). Установлена прямая корреляционная зависимость частоты экспульсии миоматозного узла от наличия родов в анамнезе с теснотой связи (г+0,38, р<0,05). Рассматривая медицинскую эффективность ЭМА и способы эвакуации миоматозных узлов следует указать, что клиническое излечение после самостоятельной экспульсии узла происходило, в основном, в первые 6 месяцев после ЭМА - 71,5%, и в течение всего первого года после удаления миоматозных узлов при гистерорезектоскопии - 92,6%.

Размеры узлов по данным УЗИ, проведенного до эмболизации маточных артерий, варьировали от 2 см и до 18 см в диаметре. Микроскопически, в опухоли визуализировались хаотично расположенные пучки гладких мышечных волокон, образующие на отдельных участках муаровые структуры, состоящие из опухолевых клеток веретенообразной формы. В строме опухолевых узлов в 60 (96,8%) случаях регистрировался отек, и различной выраженности пролиферация коллагеновых волокон и гиалиноз. Разрастание и выраженный гиалиноз соединительнотканной стромы, по нашим данным в 61 (98,4%) случае сопровождались истончением и атрофией

мышечных волокон. В 59 (95,2%) микропрепаратах регистрировались выраженные некробиотические изменения гладкомышечных волокон с формированием фокусов колликвационного некроза.

В 57 (91,9%) случаях ткани миомы вокруг очагов некроза были инфильтрированы, в 18 (29,0%) - отмечалось образование большого количества сосудов «синусоидного» типа без мышечной оболочки. Наряду с сосудами «синусоидного» типа преимущественно субкапсулярно, визуализировались капилляры, неравномерно распределяющиеся в ткани опухоли. Процесс коллагенизации и гиалиноз регистрировались не только в строме новообразования, но и в 54 (87,1%) стенках сосудов артериального типа, что закономерно приводило к сужению их просвета. В 8 (12,9%) случаях, перекалибровка сосудов была столь значительна, что привело к полной их облитерации. В 27 (43,5%) случаях дисциркуляторные изменения характеризовались не только изменением калибра артерий, но и секвестрацией крови в многочисленных синусоидах. Дистрофические и дисциркуляторные изменения в экспульсированных лейомиомах закономерно сопровождались некрозом опухоли, который регистрировался в 59 (95,2%) случаях.

Из 419 наблюдаемых нами больных 110 (26,2%) пациенток беспокоило отсутствие желанной беременности. Из них у 37 (33,6%) пациенток было первичное бесплодие и у 73 (66,4%) - вторичное. Среди больных I группы число женщин с первичным и вторичным бесплодием не отличалось. У женщин II (71,3±0,56) и III группы (65,2±0,54 на 100 обследованных) достоверно чаще наблюдалось вторичное. Длительность бесплодия у обследованных пациенток колебалась от 2 до 10 лет. Анализ длительности бесплодия в анамнезе показал, что более 6 лет бесплодием страдали 66 (84,6%) пациенток и от 2 до 5 лет - 12 (15,4%). Беременность наступила у 78 (70,9%) от числа женщин с бесплодием (18,6% от всех обследованных) в период от 8 месяцев до четырех лет. У 71 (91,0%) беременность закончилась рождением ребенка. Наступление беременности (34,2±1,2 на 100 обследованных) и родов (33,3±1,1 на 100 обследованных) достоверно чаще наблюдалось у пациенток III группы по отношению к I и II группам (р<0,05). У 7 (8,9%) женщин беременность закончилась самопроизвольным прерыванием ее, из них у 5 (6,4%) в сроки 10-12 недель произошел самопроизвольный аборт и - у 2 (2,8%) - беременность замерла. Прерывание беременности было в 2-3 раза чаще у пациенток первой группы - 2,9%, чем у беременных второй - 1,7% и третьей группы - 0,9%. Оценивая частоту беременности у женщин между группами, следует указать, что статистически достоверно чаще у женщин I группы беременность наступила в активном репродуктивном периоде до 35 лет 37,7±0,63 (на 100 обследованных), по отношению к таковым во II (25,0±0,57) и III группе (23,7±0,62 на 100 обследованных) (р<0,001). У женщин второй (75,0±0,54) и третьей группы (76,3±0,55 на 100 обследованных) статистически достоверно чаще беременность наступила в позднем репродуктивном возрасте (р<0,01). У пациенток с единичным миоматозным узлом, не зависимо от размеров матки,

после эвакуации его, беременность наступала в течение первых двух лет, тогда как у пациенток с множественной миомой матки беременность чаще наступала на третий-четвертый год. Следует указать, что у женщин с миомой матки, при величине ее до 8 недель, беременность после ЭМА достоверно чаще наступила в течение первого и второго года (87,5±0,42 на 100 обследованных) (р<0,001), с размерами матки 8-12 недель - беременность наступала через 3-4 года (46,9±0,54 на 100 обследованных) (р<0,001) и с размерами матки 13 и более недель - через 1-2 года (55,3±0,56 на 100 обследованных) (р<0,001). Представляет особый интерес наступление беременности у 13 (16,7%) пациенток после самостоятельной эвакуации или интрацервикальной гистерорезектоскопии миоматозных узлов. После самостоятельной эвакуации миоматозных улов беременность наступила достоверно чаще у женщин I группы - 37,5±0,8 по отношению к таковым II и III группы и у пациенток II группы (21,9±0,71) по отношению к таковым III группы (р<0,01). Установлено, что беременность наступила после экспульсии миоматозных узлов, сопровождающихся колликвационным некрозом после полного курса противовоспалительной, антибактериальной терапии с учетом чувствительности и реабилитационной терапии до восстановления нормального биоценоза влагалища.

Проведено изучение течения беременности и родов, состояния новорожденных у 71 пациентки, сохранивших беременность. Из них пролонгировали беременность с I бесплодием - 23 женщины (32,4%), с II бесплодием - 48 (67,6%) беременных. Женщины с миомой матки после ЭМА взяты на диспансерное наблюдение в сроке беременности 6,2±0,4 недель, независимо от группы количество явок в среднем составило 18,4±0,3. При анализе соматического здоровья беременных с миомой матки после ЭМА наблюдалась высокая частота экстрагенитальной патологии. На каждую беременную в среднем приходилось 3,8 соматических заболеваний. Анализ течения I триместра беременности показал, что почти у всех женщин беременность после ЭМА протекала с осложнениями. Обращает внимание, что первое ранговое место во всех группах занимала угроза выкидыша: в I группе 83,3±0,56 (на 100 обследованных), во второй группе - 98,9±0,67 (на 100 обследованных), в третьей - 94,6±0,64 (на 100 обследованных). Частота угрозы прерывания беременности с выраженными клиническими проявлениями, потребовавшими стационарного лечения, отмечалась у 24 (33,8%). Второе ранговое место во второй и третьей группе занимало предлежание хориона, тогда как в первой группе второе ранговое место -рвота беременных. Третье ранговое место в первой группе - предлежание хориона, во второй и третьей группах - рвота беременных.

На фоне высокой частоты сопутствующей соматической патологии установлено, что частота осложнений в течение второй половины беременности в 2 раза чаще, чем в первые 20 недель (во второй половине беременности на 1 беременную приходилось 2,6 осложнений, в первой - 1,1 осложнения). Первое ранговое место у беременных первой группы заняла плацентарная недостаточность, второй и третьей группах — отеки

беременных. Второе ранговое место в первой группе поделили отеки беременных, угроза преждевременных родов, внутриутробная гипоксия плода; во второй группе - заняла плацентарная недостаточность, в третьей группе - внутриутробная гипоксия плода. Третье ранговое место в первой группе поделили преэклампсия средней степени, изосенсибилизация, маловодие, многоводие, краевое предлежание плаценты, преждевременное созревание плаценты, НМППК 1 ст., задержка развития плода. Третье ранговое место во второй группе поделили угроза преждевременных родов, внутриутробная гипоксия плода, в третьей группе - преждевременное созревание плаценты. Обращает внимание, что у беременных с миомой матки после ЭМА достоверно чаще установлена внутриутробная гипоксия плода - 33,8±0,38 (на 100 обследованных) и ПН - 39,7±0,2 (на 100 обследованных) по отношению к беременным с миомой матки без ЭМА (р<0,001).

Беременность закончилась срочными родами у 59 (83,1%) пациенток и преждевременными - у 12 (16,9%). У беременных II группы достоверно чаще произошли преждевременные роды 21,4±0,85 (на 100 обследованных), чем в I - 16,7±0,54 (на 100 обследованных) и III 13,3±0,75 (на 100 обследованных) группе (р<0,05). Беременность закончилась через естественные родовые пути у 32 (45,1%) рожениц и операцией кесарево сечение у 39 (54,9%). Средняя кровопотеря в родах составила 306±29,5 мл и достоверно в группах не отличалась (р>0,05). В послеродовом периоде у 1 (3,1%) после эпизиотомии выявлена несостоятельность швов на промежности с повторным наложением их.

Обращает внимание, что с увеличением величины матки и количества миоматозных узлов пропорционально возрастала частота операций кесарева сечения. Так в первой группе она составила 16,6±0,54, во второй группе -46,4±0,55, в третьей - 67,6±0,62 (на 100 обследуемых). У 30 (76,9%) пациенток родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено в плановом порядке. Основным из показаний, независимо от группы, был рубец на матке - 14 (35,9%). У 2 (5,1%) беременных при многоплодии двойней проведено кесарево сечение, одно из них (у беременной третьей группы) закончилось надвлагалищной ампутацией матки. Абдоминальное родоразрешение произведено при тазовом предлежании - 3 (7,7%), ЗРП и плацентарной недостаточности - 5 (15,4%), крупным плоде - 3 (7,7%), сочетанных причинах - 6 (12,8%), аномалии родовой деятельности - 4 (10,3%), отслойке плаценты - 1 (2,6%). У 1 (2,6%) беременной третьей группы с шеечно-перешеечным узлом в диаметре 20 см, распложенным на задней стенке с переходом на перешеечную часть родоразрешение закончилось экстирпацией матки. У 3 (7,7%) женщин из второй группы и у 6 (12,8%) женщин из третьей группы одновременно с операцией кесарево сечение произведена миомэктомия.

Во время беременности и родоразрешения, нагноения или роста миоматозных эмболизированных узлов, послеродовых маточных кровотечений, рождения миоматозных узлов не зарегистрировано. У двух

беременных (из первой и второй группы) установлена многоплодная беременность двойней (2,8%). Анализ исходов для плода и новорожденного показал, что от 71 матери родилось 73 ребенка, из них 61 (83,6±0,41 на 100 обследованных) доношенный новорожденный, в том числе и две двойни, недоношенных детей в сроки беременности 34-36 недель было 12 (16,4±0,41 на 100 обследованных).

Состояние новорожденных в исследуемых группах статистически не отличалось. У 59 (80,8±0,56 на 100 обследованных) новорожденных оценка по АПГАР составила 8-9 баллов. С оценкой 6-7 баллов родилось 6 (8,6±0,39 на 100 обследованных) новорожденных детей во II группе и III группе. Во II группе достоверно реже новорожденные оценены по АПГАР 7-8 баллов 6,9±0,43 (на 100 обследованных) в сравнении с I - 16,7±0,23 (на 100 обследованных) и III - 13,2±0,45 (на 100 обследованных) группой. У женщин с миомой матки в сочетании с бесплодием после ЭМА дети родились в основном с оценкой по АПГАР 7-9 баллов (при первичном бесплодии 91,4±0,52 (на 100 обследованных) и вторичном - 91,6±0,50 (на 100 обследованных)). Из всех наблюдаемых случаев у 5 (6,8±0,28 на 100 обследованных) детей установлена гипотрофия 1 степени, у 3 (4,1±0,38 на 100 обследованных) - 2 степени. Травма - кефалогематома выявлена у 1 (1,4±1,1 на 100 обследованных) ребенка. Из 73 детей - 9 (12,3%) переведены на второй этап лечения. Обращает внимание, что у беременных с миомой матки в сочетании с первичным бесплодием после ЭМА достоверно реже были недоношенные новорожденные 8,7±0,40 (на 100 обследованных) (р<0,05). Применение алгоритма ведения беременных с миомой матки перенесших ЭМА позволила исключить материнские и перинатальные потери и снизить неонатальную заболеваемость до 281 на 1 тыс. рожденных детей.

ВЫВОДЫ

1. В первые три месяца после эмболизации маточных артерий установлено исчезновение клинических симптомов миомы матки (кровотечения, анемического болевого синдромов), с последующим достоверным уменьшением величины матки и миоматозных узлов (р<0,01), клиническим излечением в 17,9% после самостоятельной экспульсии и удалением миоматозных узлов при гистерорезектоскопии.

2. Морфологическая картина эвакуированных миоматозных узлов после ЭМА характеризуется выраженными дисциркуляторными изменениями, приводящими к развитию колликвационного некроза, сопровождающегося формированием большого количества сосудов «синусоидного» типа, немногочисленностью капилляров, коллагенизацией и гиалинозом в стенках сосудов артериального типа с сужением их просвета или полной облитерацией, что является отражением дегенеративных изменений и воспалительной инфильтрации в миоматозном узле с наличием микроабсцессов у каждой пятой женщины.

3. Достоверно чаще у пациенток с миомой матки при наличии вторичного бесплодия и родов в анамнезе происходила самостоятельная эвакуация миоматозных узлов, позволяющая сохранить специфические функции женщины и восстановить репродуктивную функцию (р<0,05).

4. Течение беременности у женщин с миомой матки после ЭМА достоверно чаще сопровождается угрозой прерывания беременности, нарушением локализации плаценты, плацентарной недостаточностью, преэклампсией легкой степени, гипоксией плода. У каждой шестой беременность закончилась преждевременными родами. У каждой второй -абдоминальным родоразрешением. Применение схемы мониторинга наблюдения беременных с миомой матки, перенесших ЭМА, позволяет сохранить репродуктивные органы женщины, исключить материнские и перинатальные потери при наличии заболеваемости неонатального периода 281 на 1 тыс. рожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинический эффект после ЭМА наступает в период от 3 месяцев до 1 года, в связи с чем больные должны находиться под динамическим наблюдением с проведением каждые 3 месяца в течение 5-6 лет УЗИ с ЦДК. Такой мониторинг позволяет своевременно провести коррекционные мероприятия репродуктивного здоровья, оценить в динамике размеры матки и функцию яичников.

2. У больных с субмукозной миомой матки, при мигрирующих в полость интерстициальных узлов с центрипетальным ростом при явлениях рождения узла должна осуществляться своевременная эвакуация этих узлов при помощи механического метода или гистерорезектоскопии. Субмукозная локализация узла не является противопоказанием к беременности после ЭМА, При своевременной противовоспалительной терапии и адекватной тактике ведения пациентов не возникает явлений эндометрита и пиометры.

3. После эмболизации маточных артерий не зарегистрирована дегенерация и рождение миоматозных узлов во время беременности и после родов.

4. Беременные после ЭМА при миоме матки на фоне высокой частоты соматической патологии, инфицирования, плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксией плода относятся к высокой группе риска на перинатальные потери, гестоз, невынашивание.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ильина, H.A. Эмболизация внутренних подвздошных артерий при акушерских кровотечениях / H.A. Ильина, Л.П. Дементьева, Е.А. Толстолуцкая, К.Б. Клестов // Материалы 2 Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2004. - С. 70.

2. Тетелютина, Ф.К. Окклюзия маточных артерий при миоме матки / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, К.Б. Клестов, М.Е. Соловьева // Материалы

межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультету ПК и ПП «Совершенствование последипломного образования». - Ижевск, 2006. - С.93-94.

3. Тетелютина, Ф.К. Эмболизация маточных артерий при миоме матки в условиях экстренной службы РКДЦ / Е.А. Толстолуцкая, М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.В. Вахрушева // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 343 -344.

4. Журавлева, В.В. Эмболизация маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, Т.В. Сушенцова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М„ 2007. - С. 77.

5. Соловьева, М.Е. Эндоваскулярное лечение фибромиомы матки (отдаленные результаты) / М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, К.В. Кондаков // Специальный выпуск «Проблемы репродукции». - М., 2008. - С. 75.

6. Соловьева, М.Е. Особенности лечения миомы матки в условиях экстренной службы. / Соловьева М.Е., Тетелютина Ф.К. , Толстолуцкая Е.А. // Материалы конференции, посвященной 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям». - Ижевск, 2009. - С.189-190.

7. Соловьева, М.Е. Течение постэмболизационного синдрома при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки / М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, Л.В. Сойфер // Материалы конференции, посвященной 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям». - Ижевск, 2009. - С.190.

8. Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки в условиях ГУЗ «РКДЦ» МЗ Удмуртской Республики / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, К.Б. Клестов // Сборник научных статей «Труды Ижевской государственной медицинской академии». - Т. 48. - Ижевск, 2010. -С. 120-122.

9. Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при аденомиозе и миоме матки в условиях экстренной службы РКДЦ / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, К.Б. Клестов, М.Е. Соловьева, C.B. Субботина // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 258-260.

10. Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки / Е.А. Толстолуцкая, К.Б. Клестов М.Е. Соловьева // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 263-265.

11. Тетелютина, Ф.К. Результаты эмболизации маточных артерий при лечении больных миомой матки / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, М.Е. Соловьева, К.Б. Клестов, О.И. Мейтис // Рецензируемый научно-практический журнал «Медицинский Альманах». - №3 (12). - Нижний Новгород. - Сентябрь, 2010. - С. 89-91.

12. Толстолуцкая, Е.А. Дифференцированный подход к лечению миомы матки / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, О.И. Мейтис, К.Б. Клестов // Рецензируемый научно-практический журнал «Медицинский Альманах».- №3 (12). - Нижний Новгород. - Сентябрь, 2010. - С. 83-86.

13. Тетелютина, Ф.К. Использование различных методов лечения миомы матки / Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, Е.А. Толстолуцкая, М.Р. Полякова // Специальный выпуск «Проблемы репродукции». - М., 2010. -С. 248-249.

14. Тетелютина, Ф.К. Эмболизация маточных артерий при миоме матки, (отдаленные результаты) / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, Т.В. Гайнцева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» // Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - №2. - Ижевск, 2011. - С. 90-91.

15. Толстолуцкая, Е.А. Макро- и микроморфологические особенности экспульсированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, С.А. Зворыгин // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России «Репродуктивное здоровье -здоровье будущего поколения» // Научно-практический журнал «Консилиум». - №2. - Ижевск, 2013. - С. 29-39.

16. Толстолуцкая, Е.А. Особенности течения беременности, родов и их исходов у женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» // Научно-практический журнал «Консилиум». - №2. - Ижевск, 2013.-С. 39-41.

17. Толстолуцкая, Е.А. Особенности репродуктивной функции у женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Е.А. Толстолуцкая // Специальный выпуск «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -М., 2013. - С. 128-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БУЗ «ГКБ №9» - Бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №9»

БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» - Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБОУ ВПО «ИГМА» - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

МЗ - Министерство здравоохранения

МКБ - международная классификация болезней

НМППК - нарушение маточно-плодового плацентарного кровотока

НМЦ - нарушение менструального цикла

ПН - плацентарная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК и ПП — факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки

ХГЧ - хорионический гонадотропин ЭМА - эмболизация маточных артерий

Подписано в печать 26.11.2013г. Формат 60x84'/¡б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-98. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru