Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Патогенетическое и клиническое обоснование применения спиронолактона и аторвастатина при хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе лечения

На правах рукописи

0050093У»

Камышникова Людмила Александровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СПИРОНОЛАКТОНА И АТОРВАСТАТИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск-2011

005009399

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ефремова Ольга Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Громнацкий Николай Ильич

доктор медицинских наук Мельчинская Евгения Николаевна

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «£2-»¿¿¿ЦимМ, 2012 года в {3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России

л

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность является наиболее социально значимым и прогностически неблагоприятным синдромом заболеваний сердечно-сосудистой системы (Фомин И.В., 2006; Беленков Ю.Н., 2008; Люсов В.А., 2010). На сегодняшний день распространенность ХСН III—IV ФК в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I—II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Беленков Ю.Н., 2008, Люсов В.А., 2010). В г. Белгороде, из-за большого притока населения, в основном пожилого возраста, структура и заболеваемость ХСН изучена недостаточно.

В патогенезе ХСН подробно изучены эндотелиальная дисфункция и различные варианты ремоделирования сердца и сосудов. В последнее время внимание ученых привлекает развивающаяся при ХСН артериальная ригидность сосудистой стенки (Laurent S., 2006; Недогода C.B., 2007; Lacolley P., 2008). При этом повышение жесткости сосудов может происходить в результате реализации универсальных механизмов (воспалительных, оксидативных, протеиназных и др.), приводящих к увеличению содержания в сосудистой стенке жестких дезорганизованных волокон взамен нормально функционирующих эластических элементов (Safar М.Е., 2006; Laurent S., 2006; Lacolley P., 2008). Однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению механических свойств артерий при ХСН (С.М. McEniery, 2008, J. Filipovsky. 2008).

Также недостаточно изучена тактика ведения этих больных в первичном звене здравоохранения на начальных стадиях сердечной недостаточности, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития на амбулаторном этапе. При этом практикующие врачи в амбулаторной практике недостаточно используют диагностические возможности ЭхоКГ, хотя во многом выбор терапии ХСН зависит от преобладания систолической или диастолической дисфункции ЛЖ (Малая Т.Л., 2004; Оганов Р.Г., 2007; Люсов В.А. 2010).

Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН (Мареев В.Ю., 2006). Так, в рекомендации по лечению ХСН (2007, 2009 г.) добавлен в группу основных препаратов спиронолактон, показанием для его назначения является систолическая дисфункция миокарда ЛЖ. Ранее отмечалось, что спиронолактон препятствует в сердце активации фибробластов, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, приводит к остановке прогрессирования ХСН (Михайлов И.Б., 2010). Тем не менее, в первичном звене здравоохранения спиронолактон назначается редко, недостаточно изучено его применение на ранних стадиях, влияние на жесткость коронарных сосудов и на рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ.

Известно также, что достаточно выраженным эндотелиопротективным действием обладают статины, при этом действие их на ригидность сосудов изучено недостаточно. Кроме того, синергическое действие антагонистов

альдостерона и статинов как препаратов, позитивно влияющих на структурно-функциональные показатели миокарда, раннее не изучалось.

Таким образом, представляется актуальным оптимизировать фармакотерапию хронической сердечной недостаточности у больных в первичном звене здравоохранения с различной величиной фракции выброса, включающей спиронолактон и статины, и определить их роль и место у данной когорты пациентов.

Цель исследования: изучить особенности эпидемиологии хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией и разработать подходы к ее коррекции, включающей антагонисты альдостерона и статины, для врачей амбулаторного звена.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологии хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией и провести мониторинг препаратов, получаемых пациентами с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе лечения.

2. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии, включающей спиронолактон, в зависимости от фракции выброса левого желудочка и исходного типа диастолический дисфункции.

3. Оценить у пациентов с хронической сердечной недостаточностью физическую толерантность, качество жизни и клиническое состояние в зависимости от степени систоло-диастолической функции при лечении, включающем спиронолактон и аторвастатин.

4. Изучить состояние морфофункциональных параметров у больных хронической сердечной недостаточностью и степень деремоделирования левых отделов сердца, изменение ригидности артериальной стенки на фоне комплексной терапии, включающей спиронолактон и аторвастатин.

5. Определить прогностически значимые клинические и морфофункциональные параметры с целью определения показаний для назначения комплексной терапии, включающей спиронолактон и аторвастатин, у больных хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна:

1. Впервые изучена распространенность и структура хронической сердечной недостаточности у пациентов областного центра (г. Белгород). Проведен фармакоэпидемиологический мониторинг применения разных групп препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности.

2. Впервые с помощью неинвазивного определения индекса жесткости, связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, исследована артериальная ригидность сосудистой стенки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от проводимого лечения.

3. Впервые изучена связь между структурно-функциональными параметрами сердца, клиническим состоянием пациентов, толерантностью к физической нагрузке, качеством жизни больных хронической сердечной недостаточностью и состоянием артериальной ригидности на амбулаторном этапе лечения и выделены наиболее значимые показатели, характеризующие эффективность проводимого лечения.

4. Показано, что спиронолактон позитивно влияет не только на систолическую функцию левого желудочка, применение его уменьшает число пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции и уменьшает артериальную ригидность сосудистой стенки.

5. Доказано, что включение в комплексную терапию больных хронической сердечной недостаточностью аторвастатина позволяет уменьшить артериальную ригидность и замедлить прогрессирование хронической сердечной недостаточности за счет уменьшения диастолической дисфункции левого желудочка.

Практическая значимость.

Исследование жесткости сосудов с помощью фотоплетизмографии позволит еще в доклинической стадии хронической сердечной недостаточности выявить артериальную ригидность сосудистой стенки и назначить необходимую терапию.

Раннее выявление артериальной ригидности (81)>9,3, нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу является основанием для более широкого применения спиронолактона и статинов в лечении хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе наблюдения.

Наличие критериев для раннего назначения спиронолактона и аторвастатина, выявленных в ходе исследования (величина ФВ<55%, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (81)>9,3), позволит врачам амбулаторного звена более широко применять антагонисты альдостерона и статины, что приведет к улучшению качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Внедрение в практику.

Методика лечения ХСН внедрена в повседневную клиническую практику: МБУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Белгорода, МУЗ Северная поликлиника Белгородской ЦРБ, МБУЗ «Городская больница № 2 г. Белгорода», поликлиника № 7. Результаты исследования включены в программу подготовки студентов 5 и 6 курса медицинского факультета НИУ «БелГУ», врачей-интернов, клинических ординаторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологические исследования распространенности и структуры хронической сердечной недостаточности в областном центре показали недостаточное использование спиронолактона и статинов на поликлиническом этапе лечения, особенно на ранних стадиях заболевания.

2. Включение спиронолактона у больных с фракцией выброса <45% снижало функциональный класс хронической сердечной недостаточности, повышало толерантность к физической нагрузке, улучшало качество жизни и структурные показатели систолической и диастолической функции, типы конфигурации левого желудочка. Включение спиронолактона у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка снижало артериальную ригидность.

3. Включение спиронолактона и аторвастатина независимо от фракции выброса достоверно улучшало клинические показатели (баллы по шкале оценки клинического состояния), снижало величину функционального класса хронической сердечной недостаточности, увеличивало дистанцию теста шестиминутной ходьбы, улучшало качество жизни.

4. Выделенные параметры (величина фракции выброса <55%, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (SI)>9,3, тест шестиминутной ходьбы<300 м) являются прогностическими критериями в составе комплексной терапии, что позволяет улучшить клинический статус.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализированы 112 отечественных и 91 зарубежных источников по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 80-90%', при этом автором лично проведено:

- моделирование дизайна исследования, мониторинг основных параметров, научное обоснование и обобщение полученных результатов;

- набор больных, разделение их на основную и контрольные группы, выбраны критерии рандомизации, выполнены диагностические и лечебные процедуры, назначена фармакотерапия, осуществлено клиническое наблюдение, получены первичные данные.

В публикациях, указанных в автореферате, из списка работ, опубликованных по теме диссертации, в статье № 10 автором лично проведен контроль гемодинамики и обоснованы выводы, в статье № 12 автором лично был осуществлен расчет распространенности хронической сердечной недостаточности и анализ лечения в неорганизованной группе населения г. Белгород.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены также на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Белгород (2009), международной научно-практической конференции, г.Белгород (2010). Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых Белгородского государственного университета (2010, 2011), VII Всероссийской Бурденковской научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения H.H. Бурденко, г. Воронеж (2011), международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность», г. Белгород (2011).

1 Автор приносит свою благодарность заведующей кафедрой внутренних болезней № 2 ФГАОУ ВПО НИУ «БелГУ» д-ру мед. наук Ефремовой O.A. и руководству МБУЗ «Городская поликлиника №2» г. Белгород за помощь и содействие в организации проведения исследования.

Апробация диссертации состоялось на межкафедральном заседании НИУ «БелГУ» 21.11.2011 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 учебное пособие.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 18 рисунков. Список литературы содержит: 112 отечественных и 91 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 150 пациентов (77 женщин и 73 мужчин), проходивших лечение в МБУЗ «Городская поликлиника №2» г. Белгород.

Средний возраст составил 62,3±8,7 лет. Средний индекс массы тела 30,4±5,2 кг/м2. Одной из причин ХСН была артериальная гипертензия, страдали которой 82,3% больных ХСН с величиной ФВ>45% и 88,8% больных с величиной ФВ<45%. Ишемический генез установлен в 73,5% случаев ХСН с величиной ФВ<45% и 55,5% больных с величиной ФВ>45%. Сахарный диабет 2 типа как причина ХСН находился на третьем месте, чаще встречался у женщин. В группе больных с величиной ФВ<45% страдали сахарный диабетом 29,4% больных и 11,1% больных с величиной ФВ>45%. Постинфарктный кардиосклероз в 2 раза чаще встречался при систолической ХСН у мужчин. Средний индекс массы тела в группе больных с величиной ФВ<45% составил 30,2±5,8 кг/м,2 у больных с величиной ФВ>45% - 30,3±5,2 кг/м2.

Критериями включения в исследование были: наличие ХСН I - IV ФК по NYHA, возраст от 45 до 80 лет, получение информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульты, транзиторные ишемические атаки); редкие заболевания миокарда; нарушения функции щитовидной железы, беременность и период лактации; онкологические заболевания, тяжелая почечная или печеночная недостаточность; злоупотребление алкоголем; острые и хронические воспалительные заболевания в фазе обострения.

Все больные получали комплексную медикаментозную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, при необходимости получали сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, диуретики, антиагреганты. Одна основная группа больных получала блокатор альдостероновых рецепторов - спиронолактон (верошпирон - 25 мг, «GEDEON RICHTER», Венгрия) в дозе 25-50 мг - 1 раз в день, группа сравнения спиронолактон и аторвастатин не получала. Другая основная группа больных получала спиронолактон и аторвастатин (аторис - 20 мг, «KRKA», Словения) в дозе 20 мг - 1 раз в день, в группе сравнения спиронолактон и аторвастатин не назначался (изначально брались пациенты, которые не принимали статины, но в конце нашего исследования им был назначен аторвастатин).

Группы были рандомизированы по полу и возрасту, ФК ХСН.

Проводился полный клинический осмотр пациентов. Оценивались жалобы, проводилось тестирование по шкале оценки клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000), больные заполняли Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ, разработанный Т. Rector и J. Cohn в 1987). Проводились ТШМХ, ЭхоКГ. Пациенты проходили лабораторные исследования, включающие клинический и биохимический анализы крови. Определялись уровни общего белка, калия, натрия, креатинина, глюкозы, билирубина, трансаминаз, липидного профиля.

Показатели дигитального объемного пульса определяли фотоплетизмографически с помощью прибора Pulse Trace РСА ("Micro Medical", Великобритания). Анализировали параметры индекса жесткости (SI, м/с), связанного со скоростью пульсовой волны в крупных артериях, и индекса отражения (RI, %) пульсовой волны, связанного преимущественно с тонусом мелких артерий.

Спустя 6 и 12 месяцев пациенты приглашались для повторного осмотра. Производились те же исследования, что и в начале работы.

При измерении величины ФВ ЛЖ мы сделали следующие отсечки: для группы с сочетанной систолической и диастолической ХСН (далее в тексте систолическая ХСН) величина ФВ ЛЖ<45%; для ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (далее в тексте диастолическая ХСН) величина ФВ ЛЖ>45%. Были сформированы две группы больных. В 1-ю вошли 64 пациента, тогда как во 2-ю группу больных ХСН - 86 больных. Далее каждую из групп мы разбили на 3 подгруппы: основную с приемом спиронолактона - группа А, основную с приемом спиронолактона и аторвастатина - группа В и группу сравнения - группа С. В итоге получили 6 подгрупп: 1А - ФВ<45% с приемом спиронолактона на фоне комплексной терапии - 34 чел; 1В - ФВ<45% с сочетанным приемом спиронолактона и аторвастатина на фоне комплексной терапии - 15 чел; 1С - ФВ<45% группа сравнения, только комплексная терапия - 15 чел; 2А - ФВ>45% с приемом спиронолактона на фоне комплексной терапии - 36 чел; 2В - ФВ>45% с сочетанным приемом спиронолактона и аторвастатина на фоне комплексной терапии - 14 чел; 2С - ФВ>45% группа сравнения, только комплексная терапия -36 чел. Аторвастатин был назначен в дозе 20 мг - 1 раз в день.

Оценку структурно-функциональных параметров проводили при помощи ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате GE VIVID 7 Vantage (Цифровая ультразвуковая система экспертного класса General Electric Medical Systems) Датчик мультичастотный 2,5-4 для кардиологических исследований.

Структурно-функциональные параметры сердца оценивались с помощью эхокардиографии, проводимой по общепринятой методике в М-модальном режиме. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме, по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердия А, а также времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT). Для верификации нормального и рестриктивных типов (II и III) трансмитрального

потока проводили оценку потока в лёгочных венах методом импульсной допплерографии по стандартной методике с определением скоростей систолического потока (S), раннего диастолического потока (D), позднего диастолического (обратного) потока (aR) (Ткаченко С.Б., 2006). Давление в легочной артерии (ДЛА) было в диапазоне от 10 до 50 мм рт. ст. У больных с ФВ<45%: среднее ДЛА составило 21,2±1,8 мм рт. ст.; диастолическое ДЛА -17,1±1,1 мм рт. ст.; систолическое ДЛА - 46,3± 2,1 мм рт. ст. У больных с ФВ>45% среднее ДЛА составило 17,8±1,2 мм рт. ст.; диастолическое ДЛА -12,9±0,9 мм рт. ст.; систолическое ДЛА - 28,2±1,6 мм рт. ст.

Оценка систолической функции желудочков проводилась в нашем исследовании по фракции выброса ЛЖ, сердечному индексу (СИ), индексу ударного объема (ИУО), индексу конечного систолического объема ЛЖ (ИКСО), индексу конечного диастолического объема ЛЖ (ИКДО), также по конечным диастолическим размерам (КДР) левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), правого предсердия (ПП), правого желудочка (ПЖ), индексу массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ).

Гипертрофию левого желудочка диагностировали при ИММЛЖ 125 и более у мужчин и 110 и более у женщин. Для определения типа гипертрофии дополнительно рассчитывалась относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС).

Для расчета распространенности ХСН населения у г. Белгорода проводилось одномоментное исследование среди лиц старше 18 лет 100 семей (201 человек).

Расчет критериев верификации диагноза ХСН осуществлялся по классификациям Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х., NYHA. В первую группу включались больные с ХСН, имеющие одышку 2 степени выраженности и какое-либо сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе. Больные, относящиеся к первой группе (32 человека - 15,9%), имели I-IV ФК ХСН. Во вторую группу больных с III-IV ФК ХСН, имеющих одновременно четыре критерия ХСН, включая одышку, слабость, отеки и сердцебиение, 5 человек - 2,5%.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel, 2007. Результаты выражены как среднее (М) и его стандартное отклонение (cj) для непрерывных величин, коэффициент достоверности (р) как доля (процентное отношение) для категориальных переменных (т. е. переменных, описывающих качественные признаки). Отличия считали достоверными при р<0,05. Для проверки нормальности распределения использовались Критерий Шапиро-Уилка. Достоверность отличий сравниваемых групп оценивалась с использованием критериев X2, Стьюдента с использованием поправки Бонферони (разностный метод), Вилкоксона. Уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) был принят равным 0,05. При р<0,05 нулевая гипотеза отвергалась и различия определялись как статистически достоверные. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для прогнозирования использовался Байесовкий анализ из теории вероятности, рассчитывались баллы - цены свидетельств или признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что ХСН с сохраненной систолической функцией в г. Белгороде встречалась у 76,6% населения. Полученные нами данные согласуются с результатами ЭПОХА-О-ХСН, где также было показано, что доля больных ХСН с сохраненной систолической функцией в амбулаторной практике достигает 80%.

Полученные нами данные о медикаментозной терапии в группе пациентов ХСН из числа неорганизованной популяции г. Белгорода показали, что постоянно принимали препараты, входящие в стандарты лечения ХСН, только 51,2% больных, 31,4% больных лечились при появлении симптомов и 6,4% - курсами, во время стационарного лечения. В целом, получали лечение на амбулаторном этапе 88,8% больных с ХСН, не принимали никаких препаратов -11,2%.

При анализе лекарственной терапии больных с ХСН на амбулаторном этапе выявлена недостаточная частота приема препаратов из основных групп для лечения ХСН. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента находились на первом месте по частоте приема 63,8%, что соответствует рекомендациям по лечению ХСН (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2009 г.). Согласно современным представлениям о лечении ХСН, р-адреноблокаторы занимают вторую позицию в перечне основной группы препаратов. По нашим данным, принимали Р-адреноблокаторы 28,4% больных с ХСН, по частоте приема лекарственных препаратов данная группа находилась на третьем месте. Рекомендованные для лечения ХСН р-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол) регулярно использовали 48,6% больных ХСН.

На втором месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, которые принимали 37,1% больных с ХСН. Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона применялись больными в 11,1% и 4,8% случаях соответственно, антагонисты рецепторов ангиотензина II принимали всего 2,9% больных. Статины получали 36,2% больных.

При сравнении полученных нами данных о медикаментозном лечении больных ХСН на амбулаторном этапе в г. Белгороде с проведенными эпидемиологическими обследованиями населения в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2008 г), выявлено, что в г. Белгороде ситуация с лечением ХСН относительно благоприятная: по нашим данным, в г. Белгороде выше частота приема основных средств для лечения ХСН. Больные с ХСН в г. Белгороде реже принимали препараты, не входящие в перечень рекомендованных для лечения ХСН.

Проведенное исследование показало, что в первичном звене здравоохранения совсем небольшой процент больных получает спиронолактон, несмотря на то, что он внесен в основную группу препаратов, также мало назначаются статины, особенно у больных ХСН неишемического генеза.

Данные литературы свидетельствуют о неоднозначности влияния спиронолактона на морфофункциональные и клинические показатели больных ХСН, кроме того, в рекомендациях по лечению ХСН спиронолактон предлагают назначать больным с ПНУ ФК.

Через 1 месяц и 6 месяцев в группах приема спиронолактона (группы А) мы проводили контроль уровня калия и креатинина (согласно национальным рекомендациям, чтобы избежать гиперкалиемии и не пропустить хроническую болезнь почек). Побочных эффектов от приема спиронолактона у наших больных не выявлено, что говорит о безопасности назначения спиронолактона в дозе 25-50 мг/сут и подтверждено рядом исследований.

Больные уже имели стабильные цифры артериального давления, соответствующие 1 степени артериальной гипертензии, в связи с их лечением до исследования, это помешало достичь достоверных результатов по гемодинамическим показателям.

Прирост дистанции ходьбы был более значительным при лечении больных с систолической ХСН в основной группе (1А) и составил 16,2% (43 м) к концу исследования р<0,05 против 9,3% (25,0 м) в контрольной (1С) р<0,05 (для межгруппового различия по £ р<0,05); причем в основной группе уже через 6 мес. по сравнению с началом исследования была достоверная разница 11,8% (31,5 м), (табл. 1). К концу лечения группа с приемом спиронолактона (1А) имела меньшую выраженность симптомов ХСН (5,1±0,2 м против 5,4±0,2 м в контрольной группе, для межгруппового различия по х Р<0,05), хотя в начале исследования группы были сопоставимы по баллам ШОКС и толерантности к физической нагрузке (ТШМХ).

Таблица 1

Динамика толерантности к физической нагрузке и результаты ШОКС у обследованных больных с величиной ФВ<45% в процессе лечения спиронолактоном (М±о)

Параметр Длительность наблюдения

Основная группа 1А Контрольная группа 1С

Исход п=34 6 мес. п=30 12 мес. п=26 Исход п=15 6 мес. п=14 12 мес. п=14

ТШМХ (м) 272,5±36,0 304,0±24, 0Л 316,0±10, 6*л 277,0±41, 0 296,0±22, 0 302,0±2 4,0Л

ШОКС 5,8±0,2 5,4±0,2*л 5,1±0,2*л 5,7±0,2 5,6±0,2 5,4±0,2Л

ФК ХСН 2,9±0,3 2,7±0,2*л 2,5±0,2Л 2,6±0,2* 2,5±0,2 2,4±0,2

Примечания: * - р<0,05 достоверность отличий основной группы по сравнению с контрольной.

л - р<0,05 достоверность отличий по отношению к показателю в начале исследования.

Тяжесть ХСН определялась по динамике величины среднего ФК, количеству баллов по ШОКС и динамике ТШМХ. Все три показателя претерпели изменения в группе с спиронолактоном при систолической ХСН (1А).

Величина среднего ФК к концу лечения снизилась с 2,9±0,3 до 2,5±0,2 (-13,8%), р<0,05 в основной группе, в контрольной группе изменение ФК не достоверно.

Динамика баллов по ШОКС в основной группе (1А) составила 12,1%, р<0,05. В контрольной группе снижение было достоверно и составило 5,3% к концу лечения.

Опираясь на результаты исследования, мы делаем выводы, что в группе больных с систолической ХСН с приемом спиронолактона (1А) имеется

достоверная положительная динамика по всем показателям тяжести ХСН, причем она видна уже через 6 мес. лечения. В контрольной группе при систолической ХСН мы также достигли достоверных положительных результатов по ШОКС и ТШМХ, но только через год лечения.

Анализируя данные из табл. 1, видим, что средний ФК ХСН полностью соответствует баллам по ШОКС. Тем не менее, он занижен, если учитывать дистанцию, пройденную в ТШМХ. Поэтому, чтобы ФК был выставлен абсолютно объективно, нужно учитывать не только клинические данные, но и данные толерантности к физической нагрузке. Самое простое в амбулаторной практике - это ТШМХ, в стационаре некоторым пациентам делают тредмил-тест, что также отражает истинный ФК.

В контрольной группе при диастолической ХСН (2С) прирост дистанции ТШМХ составил 9,9% (32 м) к концу лечения, р<0,05. В контрольной группе с диастолической ХСН величина среднего ФК снизилась с 2,2±0,1 до 2,0±0,1 (-9,1%) р<0,05. Количество баллов по ШОКС в контрольной группе снизилось на 11,5% к концу лечения, р<0,05, в основной группе различия не достоверны.

Таким образом, из полученных данных видно, что в группе с диастолической ХСН без приема спиронолактона (2С) имелась достоверная положительная динамика по всем показателям тяжести ХСН: клиническим данным, толерантности к физической нагрузке. В диастолической группе с приемом спиронолактона (2А) мы не достигли достоверных положительных результатов, однако через год лечения не было прогрессирования ХСН.

Как видно из табл. 2, при оценке качества жизни больных по МЬНБО (Миннесотский опросник) спиронолактон был эффективней, чем его отсутствие при диастолической ХСН. Суммарный показатель ЮК (физическая, социально-экономическая и эмоциональная сферы) при терапии спиронолактоном (группа 2А) улучшился с 55,3±5,2 баллов до 46,5±5,5 баллов (на 15,9%, р<0,05), при лечении контрольной группы (2С) не было достоверных изменений.

Таблица 2

Показатели качества жизни (MLHFQ) больных ХСН в динамике лечения спиронолактоном (М±о)

Параметр (М±а) Длительность наблюдения

Основная группа Группа сравнения

Исход 6 мес. 12 мес. Исход 6 мес. 12 мес.

Качество жизни (баллы) с ФВ<45%. 59,0±5,4 56,0±4,5 52,0±5,3* 54,0±12,0 58,0±5,8 48,0±11,0

Качество жизни (баллы) с ФВ>45% 55,3±5,2 50,5±6,2 46,5±5,5*,** 49,0±10,5 46,0±10,0** 46,1±10,0

Примечание: * - р<0,05 достоверность отличий в начале исследования и через 12мес ** - р<0,05 достоверность отличий между систолической и диастолической ХСН

В группе с систолической ХСН суммарный показатель КЖ при терапии спиронолактоном (группа 1А) улучшился с 59,0±5,4 до 52,0±3,3 (на 11,9%, р<0,05) баллов, при лечении контрольной группы (1С) не было достоверных изменений.

На фоне лечения епиронолактоном в составе комплексной терапии при систолической ХСН (1А) через 12 мес. не зафиксировано обычного у таких больных прогрессирования патологического ремоделирования левого желудочка. Напротив, индекс конечного систолического объема в группе с приемом спиронолактона (1А) с 64,2±6,1 уменьшился через год лечения до 55,2±5,4 (-12,9%) (р<0,05). Ударный индекс в группе 1А вырос с 33,5±6,9 до 39,5±7,0, (+17,9%) (р<0,05). Фракция выброса левого желудочка возросла на 22,3% в основной группе (1А) (р<0,05). Масса миокарда левого желудочка снизилась на 13,4% в основной группе (р<0,05). КДР правого желудочка, обследованная в парастернальной позиции снижался с 3,6±1,0 до 3,0±0,3 см (-16,7%), (р<0,05) в группе с приемом спиронолактона (табл.3). В контрольной группе не выявлено достоверных различий.

Таблица 3

Структурные показатели в основной группе (1А) с ФВ<45% в динамике лечения (М±а)

Показатели (М±а) Длительность наблюдения

Исход п=34 6 мес. п=30 12 мес. п=26

ФВ ЛЖ (%) 35,4±4,4 36,5±11,5 43,3±4,6*

КДО (мл) 197,8±67,1 192±52,5 186,6±68,9

ИКДО 97,7±25,2 93,2±19,б 94,7±33,8

КСО (мл) 129,9±17,3 122,8±41,9 108,8±15,1

ИКСО 64,2±6,1 59,7±18,0 55,2±5,4*

УО (мл) 67,8±27,7 69,3±20,0 77,7±23,6

УИ 33,5±6,9 33,4±7,8 39,5±7,0*

МО (л) 5,5±2,2 5,7±2,1 5,8±1,2

СИ 2,7±0,9 2,8±0,92 2,9±0,6

ТЗСМ (см) 1,1±0,25 1,1±0,25 1,1±0,11

ТМЖП (см) 1,3±0,1 1,2±0,3 1,2±0,1

ОТС 0,35±0,04 0,37±0,09 0,39±0,05

ММЛЖ г/м2 345,9±42 334,1±99 300,1±38*

ИММЛЖ 162,5±30 163,2±54 126,9±35*

КДР ЛП (см) 4,7±0,4 4,7±0,46 4,6±0,5

КДР ПП (см) 4,2±0,5 4,2±0,7 4,1±0,45

КДР ЛЖ (см) 6Д±1,0 6,1 ±0,7 5,9±1,0

КДР ПЖ (см) 3,6±0,3 3,3±0,7 3,0±0,3*

Примечание: *- р<0,05, достоверность отличий в начале и к концу исследования.

При диастолической ХСН не выявлено достоверных отличий в основной (2А) и контрольной (2С) группах.

Таким образом, можно сделать заключение, что при диастолической ХСН после лечения как в контрольной, так и в основной группах показатели не претерпевали динамических изменений. При систолической ХСН имелась явная положительная динамика в основной группе (1А) (увеличение ФВ, уменьшение ИКСО, уменьшение ММЛЖ, ИММЛЖ, КДР ПЖ). Это свидетельствует о позитивном деремоделирования миокарда ЛЖ в группе больных с систолической ХСН, получающих спиронолактон.

В группе с приемом спиронолактона и в контрольной группе пациентов с систолической ХСН динамика типов ДДЛЖ приобрела положительный характер (рис. 1). На 16% в основной (р<0,05) и на 13,3% (р<0,05) в контрольной группах уменьшилось число пациентов, имеющих рестриктивный (III тип) ДДЛЖ, вдвое увеличилось число лиц с I типом ДД в обеих группах 0X0,05).

100% 80% 60% 40% 20% -\ 0%

Основная группа 1А 115,9111

Группа сравнения 1С

32,3

=32,3=

¡29,

р>0,05 р<0,05

р>0,05

р<0,05

Исходные 12 месяцев Исходные

□ Д Д I тип В Д Д II тип El Д Д III тип

Рис. 1. Изменение структуры группы больных с ФВ<45% с различными типами диастолической дисфункции на фоне лечения спиронолактоном

На 9,7% (р<0,05) в основной группе (2А) пациентов с диастолической ХСН уменьшилось число пациентов, имеющих псевдонормальный (II тип) ДД ЛЖ и на 10,3% (р<0,05) увеличилось число лиц с I типом ДД в основной группе (рис. 2). В контрольной группе не было достоверных изменений.

Основная группа 2А

Группа сравнения 2С

90%

50%

0%

р>0,05 Ш^ШП

и р<0,05 115,31

■HS

щ р>0,05 ¡в

: 1

р>0,05

р>0,05

р>0,05 BSE

Исходные 12 месяцев Исходные 12 месяцев

ШДД1ТИП НДДII тип а ДД III тип ШФП, МН

Рис. 2. Изменение структуры группы больных ФВ>45% с различными типами диастолической дисфункции на фоне лечения спиронолактоном

Снизилось количество больных концентрической гипертрофией в группе с приемом спиронолактона при систолической ХСН (1А) (неблагоприятного типа гипертрофии) с 8 (23,5%) до 2 (8,3%) человек к концу исследования и появились лица с концентрическим ремоделированием - 2 (8,3%), (р<0,05) (рис. 3). В контрольной группе (1С) изменения типов конфигурации ЛЖ достоверных отличий не достигли и составили следующие распределение: 10% с нормальной конфигурацией, 25% с концентрической гипертрофией и 65% с эксцентрическим типом гипертрофии.

100% -| 80% -60% 40% 20% 0%

Основная группа 1А

Группа сравнения 1С

р<0,05 ■8,311 ШППЗ 3 " " "' 26,6 р>0,05

.......^у

р>0,05 ни

04,7 ¡ЕЯ ЬО р>0.05 Г) 5

р>0.05 1111 р>0.05

Щмй

Исходные

12 месяцев

Исходные

12 месяцев

¡Норма

1ЭГ

□ КГ

]КР

Рис. 3. Изменение структуры группы с учетом типа конфигурации ЛЖ у обследованных больных ФВ<45% в динамике лечения спиронолактоном

Таким образом, при систолической ХСН на фоне лечения спиронолактоном происходит улучшение параметров систоло-диастолической функции и позитивное деремоделирование ЛЖ.

У больных с диастолической ХСН в группах без приема спиронолактона (2С) изменения типов конфигурации ЛЖ достоверных отличий не достигли. Число больных в основной группе (2А) с концентрическим ремоделированием сократилось с 37,5% до 23%о (р<0,05) (рис. 4).

100%

80% 60% 40% 20% 0%

Основная группа 2А

р<0,05

Группа сравнения 2С

37,5

38,8

16,61

р>0.05

р>0.05 р>0,05

р>0,05

р>0,05

р>0.05 р>0,05

18,9

.и.......

Шг9'7Ш

ЕЕЕ

Исходные 12 месяцев Исходные 12 месяцев

@ Норма ШЭГ ПКГ ИКР

Рис. 4. Изменение структуры группы с учетом типа конфигурации ЛЖ у обследованных больных ФВ>45% в динамике лечения спиронолактоном

Таким образом, при диастолической ХСН на фоне приема спиронолактона имеются позитивные морфофункциональные изменения.

В группе с приемом спиронолактона (1А) индекс жесткости (81) снизился на 6,5% (10,8±0,8 м/с до 10,1±0,9 м/с, р<0,05) при систолической ХСН и на 8,3% - при диастолической (2А) (11,0±1,1 м/с до 9,9±0,8 м/с) (р<0,05). Контрольные группы остались без изменений (рис. 6).

Группа с ФВ<45% Группа с ФВ>45%

11

щш

основная группа группа сравнения

I группа группа сравнения

а Исходные ■ Исходные

н 12 месяцев 4 12 месяцев

Рис. 5. Динамика изменения индекса жесткости (81) на фоне лечения спиронолактоном.

Таким образом, со стороны большинства показателей при систолической ХСН прослеживалась положительная динамика (ФК ХСН, баллы по ШОКС, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, структурные показатели систолической и диастолической функции и типы конфигурации ЛЖ, снижение ригидности сосудистой стенки) на фоне приема спиронолактона (1А), причем эти показатели пропорционально коррелировали между собой.

При диастолической ХСН у больных принимавших спиронолактон (2А), имелось улучшение качества жизни и параметров диастолической функции, снижение ригидности сосудистой стенки.

Данные литературы свидетельствуют о неоднозначности влияния статинов на морфофункциональные и клинические показатели больных ХСН, кроме того, в рекомендациях по лечению ХСН статины не входят в основную группу препаратов.

Контроль назначения статинов осуществлялся через динамическое исследование креатинфосфокиназы, аланинтрансаминазы,

аспаргинтрансаминазы. При исследовании в группе больных, получающих аторвастатин, наблюдалась достоверная положительная динамика холестеринового спектра у всех обследованных больных.

При лечении в группе с сочетанным приемом спиронолактона и аторвастатина при систолической ХСН (1В) выявлено достоверное снижение величины ФК (средний ФК уменьшался с 2,9±0,3 до 2,6±0,3 (-10,3%), р<0,05).

Прирост дистанции ходьбы был более значительным при лечении больных с систолической ХСН в основной группе (1В) и составил 30,1% (81,5 м), р<0,05 к концу исследования, против 9 % (25 м), р<0,05 в контрольной (для межгруппового различия по р<0,05); причем в основной группе уже через 6 мес. по сравнению с началом исследования была достоверная разница.

Динамика баллов по ШОКС в основной группе (1В) составила 10,3%, р<0,05. Опираясь на результаты исследования, мы делаем выводы, что в систолической группе с приемом статина и спиронолактона (1В) имеется достоверная положительная динамика по всем показателям тяжести ХСН, причем она видна уже через 6 мес лечения.

Величина среднего ФК в группе с диастолической ХСН при приеме аторвастатина и спиронолактона (2В) к концу лечения снизилась с 2,5±0,4 до 2,1±0,3 (-16%), р<0,05.

Количество баллов по ШОКС в основной группе (2В) снижалось достоверно с 5,4±0,2 до до 5,0±0,1 баллов к концу наблюдения, р<0,05 (-7,4%).

Таким образом, в диастолической группе на фоне аторвастатина и спиронолактона имеется улучшение клинического статуса, что подтверждается данными (ШОКС) и положительной динамикой ФК. В контрольной группе достоверных изменений не выявлено.

Суммарный показатель КЖ в группе с систолической ХСН (1В) на фоне аторвастатина и спиронолактона улучшился с 62,0±6,4 баллов до 52,3±5,1 (на 15,6%, р<0,05), контрольная группа - без достоверных изменений.

Показатель КЖ в диастолической группе при лечении аторвастатином и спиронолактоном (2В) уменьшился на 18,6%, (р<0,05).

Таким образом, лечение аторвастатином дополнительно улучшает КЖ, как у пациентов с диастолической, так и с систолической ХСН.

В систолической группе с сочетанным приемом аторвастатина и спиронолактона (1В) ФВ за год повысилась с 35,4±7,7% до 43,3±8,6% (на 25,9%), р<0,05. ИКСО в группе с приемом статина и спиронолактона уменьшился с 65,6±9,4 через год лечения до 55,2±10,3 на 15,8 %, (р<0,05).

При систолической ХСН ММЛЖ при приеме аторвастатина и спиронолактона снижалась на 17,4%, р<0,05.

В основной группе при систолической ХСН (1В) на 11,7% снизилось количество больных концентрической гипертрофией, р<0,05. В контрольной группе изменения типов конфигурации ЛЖ достоверных отличий не достигло.

В группе на фоне приема спиронолактона и аторвастатина с систолической ХСН (1В) динамика типов ДДЛЖ приобрела положительный характер. На 16,6% в основной уменьшилось число пациентов, имеющих рестриктивный (III тип) ДДЛЖ, и вдвое увеличилось число лиц с I типом ДД (р<0,05).

В диастолической группе с сочетанным приемом аторвастатина и спиронолактона (2В) на 14,3% (р<0,05) увеличилось число лиц с I типом ДД в основной группе. В контрольной группе не было достоверных отличий.

При диастолической ХСН в группе с применением аторвастатина и спиронолактона (2В) на 16,1% выросло число лиц с нормальной конфигурацией ЛЖ к концу исследования (р<0,05), на 11,7% уменьшилось количество лиц с концентрическим ремоделированием (р<0,05). В контрольной группе (2С) не было достоверных изменений.

Таким образом, в группе больных с систолической ХСН имеются позитивные клинические и морфофункциональные изменения (ФК ХСН, баллы

по ШОКС, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, структурные показатели систолической и диастолической функции и типы конфигурации ЛЖ).

В группе больных с изолированной диастолической ХСН, получавших сочетанную терапию аторвастатином и спиронолактоном, имелось улучшение клинических показателей (баллы по ШОКС, ФК ХСН, качества жизни) и позитивная динамика диастолической функции.

При систолической ХСН (1В) на фоне приема аторвастатина и спиронолактона индекс жесткости (81) снизился на 7,5% (10,7±1,0 м/с до 9,7±0,8 м/с), (р<0,05); при диастолической ХСН (в группе 2В) на 13,5% -(11,0±1,1 м/с до 9,2±0,9 м/с), (р<0,05) (рис. 6). В контрольной группе не было достоверных изменений.

Группа с ФВ<45% Группа с ФВ>45%

Шм

10,

1л

я4 Р А

9,21

основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения

■ Исходные 112 месяцев «Исходные в 12 месяцев

Рис. 6. Динамика изменения индекса жесткости (81) на фоне лечения спиронолактоном и аторвастатином в составе комплексной терапии

Таким образом, доказано позитивное влияние статинов на жесткость сосудов у больных ХСН с систолической дисфункцией и у больных с сохраненной систолической функцией в динамике лечения за счет улучшения эндотелиальной функции.

В работе мы попытались провести комплексный анализ ряда широко применяемых клинических и морфофункциональных показателей и выделить наиболее значимые прогностические маркеры, характеризующие тяжесть ХСН и эффективность проводимого лечения. Всего было проанализировано 59 показателей, из которых статистически значимую связь с функциональным классом ХСН имели 19 (32%). Из них 3 показателя обладали сильной связью, 16 показателей обладали связью средней силы, остальные - слабыми корреляциями. Наиболее значима связь функционального класса ХСН с возрастом больных, при систолической ХСН (г= -0,63; р<0,05).

Учитывая наличие корреляционных связей с величиной ФК в систолической ХСН, можно считать, что наиболее значимые показатели ИКДО (г=0,77; р<0,05) и ИКСО (г=0,71; р<0,05). Кроме этого, величина ФК в группе с систолической ХСН имела умеренную корреляционную связь с ФВ (г= -0,45; р<0,05), с МО (г=0,4; р<0,05), СИ (г=0,37; р<0,05), ТМЖП (г= -0,44; р<0,05), КДР ЛП (г=0,5; р<0,05), КЖ (г=0,55; р<0,05), ТШМХ (г= -0,67; р<0,05). В

группе с диастолической ХСН ФК имел умеренную корреляционную связь с УИ (р=0,41; р<0,05), КДР ПЖ (г=0,6; р<0,05), КЖ (г=0,32; р<0,05), ТШМХ (г= -0,52; р<0,05), с остальными показателями была слабая корреляция.

Используя полученные результаты, рекомендации нормативных документов, а также цель одновременно решать вопросы диагностики и прогноза, была сформирована система показателей для построения прогноза ХСН, которая включала 19 параметров, или 49 градаций.

Следующим моментом в обосновании системы категорий прогноза ХСН было сопоставление исходных клинических состояний больных в зависимости от достигнутых результатов лечения. Далее методом многофакторного анализа определена роль показателей исследования в формировании непосредственного результата лечения больных ХСН.

Главными факторами, обусловливающими результат лечения больных ХСН, являются исходный ФК ХСН, количество баллов по ШОКС, дистанция теста шестиминутной ходьбы, суммарный показатель КЖ, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки. Из структурных показателей наиболее значимы ФВ, ИММЛЖ, КДР ЛЖ и показатели диастолической функции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки

Далее, используя теорему Байеса из теории вероятности, рассчитывались баллы - цены свидетельств или признаков, симптомов, показателей - т.е. величин, характеризующих информативный вклад показателя в решение задачи прогнозирования.

Наиболее прогностически значимыми для анализа исхода ХСН и рекомендации к раннему назначению спиронолактона и аторвастатина были факторы (в скобках дана цена признака, т. е. его значимость): возраст >64 лет (0,73), количество баллов по ШОКС>5,5 (0,56), динамика теста шестиминутной ходьбы<300 м (0,53), суммарный показатель КЖ>50 баллов (0,48), ЛПНП>2,9 (0,41) индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (SI)>9,3 (0,65), величина ФВ<55% (0,80), ИММЛЖ 125 и более у мужчин и 110 и более у женщин (0,63), псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической функции (0,72).

Выводы

1. Распространенность хронической сердечной недостаточности I-IV функционального класса в г. Белгороде составила 15,9%, III-IV функционального класса хронической сердечной недостаточности -2,5%. Антагонисты альдостерона применялись у 4,8% больных, статины - у 36,2% больных, при этом их назначение не соотносилось с тяжестью хронической сердечной недостаточности и функциональным состоянием миокарда левого желудочка.

2. Эффективность спиронолактона у больных хронической сердечной недостаточностью определялась параметрами фракции выброса. Применение спиронолактона у больных с фракцией выброса <45% улучшило качество жизни на 12%, снижало артериальную ригидность (SI) на 7%. У больных хронической сердечной недостаточностью с фракцией выброса >45% улучшило

качество жизни на 15,9%, снижало артериальную ригидность (81) на 8,3%. Спиронолактон оказывал разнонаправленное влияние на параметры внутрисердечной гемодинамики в зависимости от исходного типа диастолической дисфункции.

3. Применение спиронолактона и аторвастатина независимо от фракции выброса приводило к улучшению клинического статуса пациентов, увеличило физическую толерантность на 30,2% по данным теста шестиминутной ходьбы и улучшало качество жизни.

4. Включение спиронолактона и аторвастатина, независимо от фракции выброса, позволило улучшить диастолическую функцию левого желудочка и привело к позитивному деремоделированию, с переходом рестриктивного и псевдонормального типа диастолической дисфункции к I типу (с замедленной релаксацией).

При терапии спиронолактоном и аторвастатином систолической хронической сердечной недостаточности уровень фракции выброса повышался на 25,9%, индекс конечного систолического объема снижался на 15,8%, масса миокарда левого желудочка уменьшалась на 17,4%.

5. Терапия аторвастатином у больных ХСН сопровождалась снижением жесткости сосудистой стенки (индекс артериальной ригидности (Б1) снизился на 13,5% у больных с сохраненной систолической функцией).

6. Выявлены наиболее чуствительные критерии для раннего назначения спиронолактона и аторвастатина (величина ФВ<55%, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции, индекс артериальной ригидности сосудистой стенки (81)>9,3), при этом позитивная динамика данных показателей может служить критерием эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. Для оценки эффективности терапии больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене здравоохранения необходим контроль за следующими параметрами: величина фракции выброса, тип диастолической дисфункции, индекс жесткости сосудистой стенки, индекс массы миокарда, динамика теста шестиминутной ходьбы, количество баллов по шкале оценки клинического состояния, суммарный показатель качества жизни.

2. Учитывая способность спиронолактона в дозе 25-50 мг/сут и аторвастатина в дозе 20 мг/сут. в большей степени при рестриктивном типе диастолической дисфункции и при систолической хронической сердечной недостаточности влиять на клинические и структурные показатели, целесообразно их раннее назначение данным больным в первичном звене здравоохранения на срок не менее 1 года. Это позволит повысить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни, привести к позитивному деремоделированию левого желудочка.

3. При наличии ригидности артериальной стенки необходима терапия аторвастатином и спиронолактоном, которые позитивно влияют на индекс артериальной ригидности (Б!).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Камышникова, JI.A. Диастолическая дисфункция при хронической сердечной недостаточности - основные диагностические параметры и критерии тяжести / Л.А. Камышникова, OA. Ефремова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» - 2009. - № 4 (59), вып. 7.-С. 9-14.

2. Ефремова, O.A. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности / O.A. Ефремова, Л.А. Камышникова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» - 2009. - № 12 (67), вып. 8. - С. 11-24.

3. Камышникова, Л.А. Диастолическая и систолическая дисфункция миокарда при хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова // Сборник тезисов межрегиональной научно-практической конференции. - Белгород: КОНСТАНТА, 2009. - С. 18.

4. Камышникова, Л.А. Антагонисты альдостерона в лечении хронической сердечной недостаточности / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова, Е.Ю. Илюхина // Сборник тезисов межрегиональной научно-практической конференции. - Белгород: КОНСТАНТА, 2009. - С. 26.

5. Ефремова, О.А Побочное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с хронической сердечной недостаточностью / O.A. Ефремова, Л.А. Камышникова // Наука i сощальш проблеми сусшльства: медицина, фармащя, бютехиолопя : тези доповщей III MivKiiap. наук.-прак. конф. - Харюв: Вид-во НФаУ,

2009.-4.II.-С. 180.

6. Камышникова, Л.А. Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на поликлиническом этапе / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова / Актуальные вопросы современной кинической медицины : сб. VIII итог, науч.-практич. конф. клинич. ординаторов, интернов, молодых ученых. - Белгород, 2010. -С. 42.

7. Камышникова, Л.А. Структура диастолической ХСН у пожилых больных на примере случайной выборки г. Белгорода / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова // Геронтологический журнал им. В.Ф. Куприевича. - 2010 - № 2. - С. 31-32.

8. Камышникова, Л.А. Особенности лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от фракции выброса / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова // Геронтологический журнал им. В.Ф. Куприевича. - 2010 - № 2. -С. 32-33

9. Камышникова, Л.А. Лечение диастолической дисфункции при хронической сердечной недостаточности / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова II Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» - 2010. - № 4 (75), вып. 9. - С. 11-17.

10. Ефремова, O.A. Особенности гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального класса и фракции выброса / O.A. Ефремова, Л.А. Камышникова II Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» -

2010. - № 10 (81), вып. 10. - С. 62-66.

11. Ефремова, O.A. Динамические изменения структурных показателей у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от фракции выброса по результатам годичного наблюдения и лечения / O.A. Ефремова,

JI.A Камышникова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» - 2010. - № 16 (87), вып. 11. -С. 97-104.

12. Камышникова, Л.А. Структура ХСН в первичном звене здровоохранения г. Белгорода с учетом преобладания диастолической или систолической дисфункции / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова // Материалы VII Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения H.H. Бурденко. - Воронеж, 2011. - С. 150-157.

13. Камышникова, Л.А. Статины в лечении хронической сердечной недостаточности / Л.А. Камышникова, O.A. Ефремова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация» -2011. - № 4 (99), вып. 13/1. - С.86-90.

14. Диагностика и фармокотерапия хронической сердечной недостаточности : учеб. пособие / O.A. Ефремова, Л.А. Камышникова, Е.П. Погурельская, Э.А. Щербань - Белгород: Изд-во БелГУ, 2011. - 175 с.

15. Ефремова, O.A. Патогенетическое и клиническое обоснование применения спиронолактона при хронической сердечной недостаточности на поликлиническом этапе наблюдения / O.A. Ефремова, Л.А. Камышникова // Материалы международной научно-практической конференции (Белгород, 19-20 мая 2011 г.) / под ред. O.A. Ефремовой. - Белгород: ИПК НИУ «БелГУ», 2011. - С 99-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дд

икдо

ИММЛЖ

диастолическая дисфункция

индекс конечно-диастолического объбма

индекс массы миокарда левого желудочка

качество жизни

левый желудочек

тест шестиминутной ходьбы

фракция выброса

функциональный класс

хроническая сердечная недостаточность

шкала оценки клинического состояния

эхокардиография

КЖ ЛЖ

ТШМХ

ФВ ФК ХСН

ШОКС ЭхоКГ

Лицензия ЛР № 040327 от 07.08.1997 г. Сдано в набор 26.12.2011 г. Подписано в печать 27.12.2011г. Гарнитура Times New Rom. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 353. Оригинал макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85