Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Аторвастатин в составе комплексной терапии больных с диастолической сердечной недостаточностью: клиническая эффективность и влияние на эндотелиальную дисфункцию

На правах рукописи

ЦИРЯТЬЕВА АНАСТАСИЯ ВАСИЛЬЕВНА

АТОРВАСТАТИН В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

003060460

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Мялишевский Михаил Владимирович

Волкова Эмилия Григорьевна Васильев Александр Петрович

Ведущая организация:

ГО У ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»__2007г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208 101 01 в зале ученого совета при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здраьоохранению и социальному развитию (625023, г Тюмень, ул Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на достижения в диагностике и лечении больных с хронической сердечной недостаточностью, смертность от этого заболевания не уменьшается (American Heart Association, 2005) Актуальность изучения хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу предопределяется ее высокой медико-социальной значимостью По данным исследования ЭПОХА-ХСН распространенность диастолической сердечной недостаточности в России составляет 85% среди всех больных ХСН Ежегодная смертность больных с ХСН и сохранной систолической функцией по данным разных авторов, колеблется от 1,3% до 17,5% (Заводчикова И А , 2005) Кроме того, остаются высокими расходы на лечение ХСН во всех странах мира В связи с этим совершенствование и расширение медицинской помощи пациентам с ХСН с каждым годом становится все более актуальным

Сегодня важной проблемой является лечение диастолической ХСН несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективных для терапии таких больных, ни один из них не может быть признан идеальным Четких рекомендаций и схем терапии больных ХСН с сохранной систолической функцией в настоящее время не существует (Беленков Ю В, 2000) В последних рекомендациях ОССН (2006) тактика медикаментозной коррекции диастолической сердечной недостаточности носит скорее предположительный характер

В свете современных взглядов на патогенез ХСН, применение статинов в составе комплексной терапии представляет большой интерес В отечественных рекомендациях по лечению ХСН статины отнесены к разряду дополнительных лекарственных средств с уровнем доказанности В Это означает, что эффективность и безопасность этих препаратов в связи с недостаточным количеством крупных рандомизированных исследований требует уточнения (Fukuta H, 2005)

Предпосылкой к использованию статинов у больных с сердечной недостаточностью могло стать выявление у ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы целого ряда позитивных эффектов, не зависящих от основного гиполипидемического действия Среди плеотропных эффектов, важных с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы ХСН, можно выделить противовоспалительный, антипролиферативный, антиоксидантный, а также улучшение функции эндотелия (Hunt SA, Abraham W T , 2005) Кроме того, полезными при ХСН могут оказаться выявленные у сгатинов свойства подавлять активность симпатической нервной системы, ангиотензиновых рецепторов, положительно влиять на гибернирующий миокард (Озова Е M, Киякбаев Г К, Кобалава Ж Д, 2007) Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования доказали, что статины достоверно снижают риск общей и коронарной смерти (Мареев В Ю , 2005)

Реализация идеи применения статинов при ХСН связана с рядом проблем, которые подробно обсуждаются как в зарубежной, так и в отечественной

литературе Суть их сводится к вероятности ухудшения течения ХСН на фоне лечения гиполипиемическими средствами в связи со снижением уровня холестерина (Katta М, Alexander BS et al, 2000) Окончательный ответ на вопрос о целесообразности и безопасности назначения статинов больным с ХСН ожидается получить после завершения двух крупномасштабных проспективных рандомизированных исследований эффективности розувастатина - GISSI-IIF и CORONA Однако на сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о перспективности применения этой группы препаратов при ХСН

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и влияние на эндотелиальную дисфункцию аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН

Задачи исследования

1 Изучить клиническую эффективность аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН, охарактеризовать клинический класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина, симвастатина и розувастагина при диастолической ХСН

2 Оценить влияние аторвастатина в составе комплексной терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных с диастолической ХСН

3 Исследовать состояние диастолической функции ЛЖ у больных на фоне включения аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН

4 На основании статистической обработки полученного материала выявить индикаторы эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН

Научная новизна

В результате проведенного исследования выявлено, что аторвастатин в составе комплексной терапии ХСН повышает клинический статус пациентов с диастолической сердечной недостаточностью улучшает качество жизни и увеличивает толерантность к физической нагрузке Использование 3-х статинов (аторвастатина, симвастатина, розувастатина) позволили выявить положительный класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в виде увеличения пройденной дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, снижении ФК ХСН и улучшения качества жизни пациентов При этом, все три статина продемонстрировали сопоставимую эффективность при диастолической ХСН Установлено, что включение аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель приводит к достоверному улучшению эндотелиальной функции Краткосрочное применение аторвастатина в малых дозах не приводит к статистически значимому изменению показателей центральной гемодинамики и не влияет на диастолическую функцию ЛЖ Впервые выявлены индикаторы эффективности аторвастатина у больных с диастолической ХСН, к которым

относятся 1) исходно увеличенные размеры КИМ сонных артерий (в пределах 1,3-1,6 мм), 2) высокая ФВ (60-70%) и 3) умеренно сниженный диастолический резерв (Д E/A от -17,2% до + 4,0%) Показана наибольшая эффективность аторвастатина у больных с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов и умеренно нарушенной диастолической функцией ЛЖ

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования научно обосновывают возможность применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут сроком не менее 8-недель у больных с диастолической ХСН для улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузки, а также для коррекции эндотелиальной дисфункции Выделенные индикаторы эффективности использования аторвастатина в составе комплексной терапии помогут рационально подойти к лечению больных с диастолической сердечной недостаточностью

Внедрение в практику

Результаты работы используются в клинической практике больницы ФГУ "Западно-Сибирского Медицинского Центра Росздрава" в терапевтических отделениях, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Аторвастатин в дозе 10 мг/сут в составе комплексной терапии диастолической сердечной недостаточности в течение 8 недель положительно влияет на клинический статус больных с ХСН

2 Включение аторвастатина в комплексную терапию ХСН способствует улучшению эндотелиальной функции

3 Индикаторами клинической эффективности аторвастатина являются признаки выраженного атеросклеротического поражения сонных артерий (толщина КИМ в пределах 1,3-1,6 мм), высокая ФВ (60-70%) и умеренно сниженный показатель диастолического резерва (Д E/A от -17,2% до + 4,0%)

Апробация работы

Результаты работы доложены на XII научно- практической конференции с международным участием " Актуальные вопросы кардиологии", посвященная 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН " Тюменский кардиологический центр", с симпозиумом " Проблемы адаптации в кардиологии" (Тюмень, 2005), XV всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006) Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» 10 мая 2007 г

Объем и структура работы

Диссертация состоит их введения, литературного обзора, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего_ отечественных и_иностранных источника Диссертация

изложена на _ страницах машинописного текста, содержит

22 таблицы и 19 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно протоколу, работа носила характер открытого «перекрестного» исследования, которое проходило на базе Тюменской больницы ФГУ «ЗападноСибирский Медицинский Центр Росздрава» Критерии включения в исследование: наличие признаков хронической сердечной недостаточности стадии Н IIA - ИБ по классификации Василенко-Стражеско и II-III ФК по NYHA, фракция выброса (ФВ>45%), данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ в период диастолы по данным допплер-ЭХО КГ, мужской и женский пол, возраст от 40 до 70 лет, письменно заверенное согласие на участие в исследовании Критериями исключения из исследования служили: ФВ< 45%, возраст моложе 40 лет и старше 70 лет, тяжелый декомпенсированный сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром, перенесенный инфаркт миокарда в течение последних 6-ти месяцев, воспалительные заболевания миокарда, пороки сердца, в том числе ревматического генеза, нарушения ритма (мерцательная аритмия), кардиомиопатии, миокардиодистрофии, в том числе эндокринные, алкогольные, токсические, ХОБЛ, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, туберкулез легких и внелегочной локализации, острые заболевания ЖКТ и хронические в стадии обострения, заболевания печени, заболевания крови (в т ч анемии), инфекционные заболевания

В исследовании были использованы 3 ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин (препарат Липримар, фирмы Pfizer), симвастатин (препарат Зоватин, фирмы Eczacibasi) и розувастатин (препарат Крестор, фирмы AstraZeneca) Дозы статинов были эквивалентны (10 мг аторвастатина, 20 мг симвастатина и 5 мг розувастатина) Дизайн исследования представлен на рисунке 1

В группе аторвастатина (п=23) все обследуемые больные с помощью таблицы случайных чисел были разделены на 2 подгруппы, которые получали дополнительно к комплексной терапии ХСН аторвастатин в дозе 10 мг/сут в различной последовательности

Схемы медикаментозной терапии

1 подгруппа (13 больных) в течение 8 недель получала стандартную терапию ХСН (ИАПФ, ß-блокаторами, диуретиками) + ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатин в дозе 10 мг/сут Затем аторвастатин отменяли и больные оставались только на базисной терапии еще 8 недель

2 подгруппа (10 человек) в течение 8 недель получала только стандартную терапию ХСН, а в последующие 8 недель к ней добавляли аторвастатин в дозе 10 мг/сут Таким образом, каждый пациент являлся сам себе контролем

В группах симвастатина (п=10) и розувастатина (п=13) модель исследования и схемы медикаментозной терапии были аналогичными

Рис 1 Дизайн исследования

В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных до включения в исследование в зависимости от используемого статина

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с ХСН в зависимости от используемого статина

Показатели Аторвастатин Симвастатин Розувастатин Р Р Р

п=23 п=10 п-13 1-2 1-3 2-3

Возраст годы 56 (54-66) 59 (55-69) 54 (51-64) 1,0 1 0 1 0

Поч М,Ж 17 5 7,3 8, 5

Стаж ХСН, годы 6(5-10) 5(5-7) 6(4-10) 0 16 1 0 1 0

Общий холестерин 5,2 (4 5-6,4) 6 2 (4 9-7 4) 5 4 (5 3-6,4) 1 0 1 0 1 0

ммоль/л

ФК ХСН 2(2-3) 2(2-3) 2 (2-2) 0,73 0,79 0 43

ТШХ, метры 320 (280-370) 325 (300-370) 330(310-370) 1 0 1 0 1 0

ФВ % 63 5 (56-67) 65 (62-77) 63 (58-73) 1,0 1 0 1,0

Лечение

ИАПФ 100% 100% 94%

р- блокаторы 95,6 % 90% 100 %

диуретики 91,3% 90% 100 %

АРА - - 6%

По исследуемым показателям достоверных различий между группами не

было.

Среди обследованных пациентов было 61% мужчин и 40% женщин. По возрасту контингент наблюдаемых пациентов распределился следующим образом: от 40-49 лет - 12% , ОТ 50-59 лет - 49% и старше 60 лег было 40% пациентов; Средний возраст обследуемых составил 58,3 ± 8,1 лет.

Все пациенты к изучаемой группе имели сердечную недостаточность ПАНК стадии цо классификации Василен ко-Стражеско.

И ФК II 51ФК III

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от стадии и ФК ХСН

Па рисунке 2 представлено распределение пациентов в зависимости от стадии и ФК ХСН. Среди заболеваний, приведших к развитию сердечной недостаточности у пациентов регистрировались ИБС н .АГ. ИБС страдали 91% человек, АГ - 93% человек. Сочеталиая патология (ИБС + АГ) регистрировалась у 91%.

До включения в исследование все пациенты с ХСН получали комбинированную терапию. Процентное соотношение препаратов, которые амбулаторий назначались при ХСН было следующим: ИАПФ принимали 94% пациентов, |3-блокаторы получали 96% пациентов, тиазидовые диуретики -95%, антагонисты альдоетерона принимали 6% наблюдаемых и антагонисты рецепторов ангиотензина использовали 6% больных. По поводу ИБС нитраты получали 65% пациентов, антиагрегаты - 87% и антагонисты кальция дигидрониридинового ряда -- 10%. Стати ны до начала исследования не получал ни один пациент.

Специальные методы исследовании

I. Допплер-ЭхоКГ использовалась для изучения транс митрально го кровотока и диастол и чес ко го наполнения ЛЖ из апикального доступа в четырёх камерной позиции в импульсном режиме. Дошшер-ЭхоКГ проводилась на аппарате «SON О АСЕ 6000С» (фирма Medison, Ю, Корея). Для

локации использовался кардиологический датчик с частотой 2,5 Мгц Оценивались следующие параметры трансмитрального кровотока максимальная скорость раннего диастолического потока (пик Е, м/с), максимальная скорость потока предсердной систолы (пик А, м/с), отношение скоростей потоков раннего и позднего наполнения левого желудочка (E/A), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT), время замедления раннего наполнения ЛЖ (DT)

2 Допплер-ЭхоКГ с антиортостатической нагрузочной пробой (АОНП) (Малишевский MB с соавт, 2002) использовалась для определения диастолического резерва ЛЖ (А E/A, %) Во время пробы изучали следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ пик Енагр, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, пик Анагр , м/с - максимальная скорость позднего (предсердного) диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, Е/Анагр - отношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, DTnarp, мс- время замедления раннего наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, IVRTnarp, мс - время изоволюмического расслабления ЛЖ на высоте нагрузки По результатам нагрузочной Допплер-ЭхоКГ рассчитывали Е/А,% - диастолический резерв ЛЖ по формуле Е/А= (Е/Анагр - E/A до нагр )/ E/A до нагр * 100%

3 Неинвазивная оценка функции эндотелия При изучении функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином, которые характеризуют эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНВД) соответственно Пробы выполнялись в одно и то же время До начала исследования пациент лежал на спине в покое не менее 10 минут Изменение диаметра плечевой артерии оценивалось с помощью аппарата «SONOACE 6000С» ( фирма Medison, Ю Корея), оснащенного линейным датчиком с частотой 7 Мгц Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2-10 см выше локтевого сгиба Артериальное давление измеряли по методу Короткова на правой руке перед началом проб В исходном состоянии измеряли диаметр артерии и максимальную скорость артериального кровотока Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжетку сфигмоманометра (выше места локации плечевой артерии) и накачивали ее до давления, на 50 мм рт ст превышавшего систолическое АД на 5 мин После выпуска воздуха из манжеты на 1-й, 3-й и 5-й минутах фиксировали диаметр сосуда и скорость кровотока Через 15 минут отдыха, после восстановления исходного диаметра артерии, пациент получал сублингвально 500 мкг нитроглицерина В течение 5 минут фиксировали те же показатели, что и во время первой пробы Изменение диаметра сосуда и скорость кровотока на 1-й минуте после реактивной гиперемии и на 5-й минуте после приема нитроглицерина оценивали в процентном отношении к исходной величине

4 Тест 6-минутной ходьбы Для проведения теста в больничном коридоре длиной 60 метров на полу наносилась разметка через каждый метр Пациенту предлагалось ходить по коридору в течение 6-ти минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию Тестируемым разрешалось замедлять темп ходьбы,

даже останавливаться при ухудшении самочувствия (из-за одышки, сердцебиения, болей в сердце, общей слабости, головокружения и др ) Время на вынужденный отдых входило в отведенные шесть минут Тест оценивался количеством пройденных метров за отведенное время

5 Миннесотский опросник качества жизни Пациент отвечал на 21 вопрос, отмечая соответствующее его восприятию состояние Количество баллов отражает степень выраженности каждого ощущения Баллы суммировались и 0 баллов - соответствовало полному здоровью, а 105 баллов — критическому, абсолютному нездоровью

6 Измерение толщины комплекса «интима-медиа» (КИМ) в сонных артериях осуществляли с использованием датчика высокого разрешения 7 МГц по стандартному протоколу на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии (ОСА) как наиболее отдаленной от датчика Измерения производили в конце диастолы Толщину КИМ определяли как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Р Р^поЬ и соавт (1988) В дальнейшем рассчитывали среднюю толщину КИМ как среднее из всех измерений

Методы статистической обработки

Обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ STATISTICA VI При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «MS Excel 2000» Показатели представлены в виде медианы (Me) и интерквартилыюго размаха Интерквартильный размах указывается в виде 25% и 75% перцентилей Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова -Смирнова Для сравнения величин, при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента, а при ненормальном- непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью парного критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона для зависимых переменных За достоверность различий изучаемых параметров принимали значение р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных нами исследований было вьивлено, что включение аторвастатина в базисную терапию ХСН оказывало положительное влияние на основные показатели клинического статуса обследованных пациентов достоверно увеличивало дистанцию 6-минутной ходьбы (рис 3) и улучшало показатель качества жизни по данным Миннесотского опросника в виде уменьшения количества баллов (рис 4)

I I I

1 визит контроль аторвастатин

Рйе. Г1. Динамика ТШХ ни. фоне включения аторвастатина а комплексную терапию X С111

Рис. 4. Динамика качестни жизни на фоне включения аторвастатина

и комплексную терапию ХС11 Функциональный класс ХСН на фоне включения аторвастатина в комплекснуютерапйю достоверно уменьшался.

Таким образом, В-недельный куре аторвастатина в дозе 10 мг/сут в составе комплексной терапии у бальных с диастол и чес кой формой сердечной недостаточности оказал положительное влияние па клиническое течение ХСН к виде улучшения качества жизни пациентов и увеличение толерантности к фи зи чес кон нагрузке.

Следующим этапом работы была оценка клинической эффективности нескольких ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатина. енмвастатина и р озувастати на) при диастол и ческой сердечной недосз аточносгИ. При анализе динамики ги (X на фоне приема исследуемых стати нов были полечены

следующие результаты: аторвастатин увеличил дистанцию 6-минутной ходьбы на 21,2%. симвастатин - на 6,6%, а розувастатин на (0%. (см. рис.5).

400 350 300 250

метры 200 150 100 50 0

■ аторвастэтин ЕЗ симвастатин ЁЭ розувастатин

в - верность различий по сравненшо с I визитом (р < 0,05); # ■ достоверность различий по сравнении) с контролем (р < 0,05)

Рис. 5. Динамика ТШХ на фоне использования различных статинов

Анализируя влияние статинов в составе комплексной терапии на ФК ХС11 было выявлено, что аторвастатин и симвастатин в равной мере уменьшили ФК ХСИ на 33,3%, а розувастатин достоверно не изменил функционального класса.

При оценке динамики КЖ пациентов с диастол и чес кой ХСН при включении статинов в комплексную терапию были получены следующие результаты: аторвастатин способствовал улучшению качества жизни на 12,9%, розувастатин - на 20,8%. Симвастатин в пашем исследовании не повлиял на качество жизни обследованных пациентов (рис.6),

70 60 50 40

баллы

30 20 10 о

в аторвастатин 0 симвастатин У розувастатин

* - достоверность различий по сравнению с I вшитом (р < 0.05): # достоверность различий по сравненшо с контролем (р < 0.05}

1 визит контроль статины

1 визит контроль стати ны

Рис.6. Динамика КЖ на фоне Использования различных статинов

Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено, что все изучаемые статины в составе комплексной терапии диастолической ХСН улучшают качество жизни и переносимость физической нагрузки пациентов

Поскольку плеотропные эффекты, по литературным данным, присущи всем статинам, была проведена оценка клинического класс-эффекта исследуемых препаратов (таб 2)

Таблица 2

Влияние класс-эффектов статинов на клинический статус пациентов с диастолической ХСН

Показатель Первый визит Кош роль 8 недель Статины 8 недель AD,% Р 1-2 Р 2-3 р 1-3

Дистанция, метры 330(290-370) 360(310-400) 377 5 (330420) 13,3(3,8-25) 0,08 0 000003 0 005

ФК ХСН 2,0 (2,03,0) 2 0 (2,02,0) 2 0 (2,02,0) -33,3 (33 3-8,4 ) 0,2 0,002 0,002

Качество жизни, баллы 52 (34-63) 51 (40-62) 46 (29-56) -10,5 (29,4-5,7) 0,71 0,003 0,0004

По результатам нашего исследования можно сделать вывод о том, что сгатины как класс достоверно повышают клинический статус обследованных пациентов с диастолической ХСН за счет увеличения дистанции 6-минутной ходьбы, улучшения качества жизни и уменьшения ФК ХСН

Сегодня важное значение придается исследованию эндотелиапьной функции, нарушение которой является фактором, способствующим развитию и прогрессированию ХСН (Fischer D , Rossa S , Landmesser U , et al, 2005, Задионченко В С , 2005, Денисов Е H и соавт, 2007) В нашем исследовании была проведена оценка функции эндотелия в группе пациентов, получавших в дополнение к комплексной терапии ХСН аторвастатин в дозе 10 мг в сутки

В результате проведенной нами работы было выявлено, что все пациенты на момент включения в исследование имели нарушения эндотелиальной функции, которая характеризовалась снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (рис 7) Обращает на себя внимание тот факт, что эндотелийнезависимая вазодилатация у исследуемых пациентов была нарушена в меньшей степени, и это согласуется с литературными данными (Денисов Е H и соавт, 2007)

1 визит контроль аторвастатин

Е Эндотелийзаиисимая ffi Эндотелийнезанисимая

l'iie. 7. Динамика прироста эндотелий зависимой и эидогелнйнезависимой йазоднлатации на фоке лечения атфрвастаздном

Включение аторндаатина и дозе 10 мг/еут и комплексное лечение Л1 гастол 11ческоii ХСМ привело к достоверному улучшению ^ндотелиальной функции, Учтывая. что прирост jfi дотаi и «Зависимой вазодилатации на фоке лечения аторвастатйном был равен 10% , можно говорить о восстановлении эндотелнадыюн функции (Celemiajer D.S. е( а!.. 19У4). Кроме зтого, отмечалось достоверное усиление эндотели й н езавис и мо й вазодилатации по пробе с нитроглицерином. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей (ТойsouIis D., 2005), где покачано, что использование агорваСТатина и дозе 10 мг/сут в течение I месяца ул) чшает эндотел и ал ьпу|0 функцию пациентов с систолической XCII неищем нческого генеза.

Увеличение толщины комплекса интима - медиа является маркером ате росклеретического поражения периферических артерий. Нами было проведено исследование КИМ общих сонных артерий у пациентов с дпасчолическоп XCI i.

Таблица л

Динамика состояния КИМ сонных артерий у больных с ХСМ на фоне включения аторвастатнна в базисную терапию

1 loKa'unomi I -II ¡ШЧИГ Контроль S liC.KJlb Aropniieia um К l leJtÖlb i' 1-2 l> l-.l 1' 2-3

lujuüuJtil in.ii':.i MLVUIU LJUHÖ (UM) 1,2 (0,9-1 .Ü) U (1.1-1.2) I.l (1.1-1.2) O.Ii (),()'> 0.76

I llllUUlN.I >ix . 1' \|.I \lv;UM i |Ip.lliu (M4J 1.2ШМ.4) 1,1 (l.l-U) i.i (i.ai.2) 0,15 0.16 0,54

11о чанным нашего исследовании у всех больных Имелись признаки атеросклероза сонных артерий, который был диагностирован но увеличенной КИМ правой и левой сонных артерий. На фоне К- недельного применения

аторвастатина в дозе 10 мг/еут в дополнение к стандартному лечению ХСН не было обнаружено достоверного изменения толщины КИМ ОСА (таб 3)

При исследовании влияния аторвастатина в составе комплексной терапии ХСН на морфометрические показатели сердца, мы не выявили достоверных изменений размеров полостей, за исключением достоверного уменьшения КДР ЛЖ (таб 4)

Таблица 4

Динамика показателей центральной гемодинамики на фоне терапии аторвастатином

Показатель 1-й визит Контроль 8 недель Аторвастатин 8 недель Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

Ао, мм 36 (33-39) 33,5 (32-35) 34 (33-38) 0,11 0,31 0,07

ЛП, мм 40 (36-43) 40,5 (38-44) 41 (38-44) 0,06 0,4 0,35

ПЖ, мм 26 (24-29) 27 (26-29) 27 (25-28) 0,11 0,41 0,13

МЖП, мм 15(14-17) 15(15-17) 15 (14-16) 0,28 0,37 0,12

ЗСЛЖ мм 12(10-13) 13 (12-13) 12(11-13) 0,06 0,39 0,11

КДР ЛЖ, мм 53 (50-57) 52 (50-58) 50 (47-54) 0,76 0,009 0,069

КСР ЛЖ, мм 34,5(33-40) 34,5 (31-37) 36 (32-37) 0,37 0,67 0,95

ФВ, % 64 (56-69) 64,5 (58-68) 65 (54-72) 0,96 1,0 0,17

Важным является оценка влияния аторвастатина в составе комплексной терапии ХСН на диастолическую функцию ЛЖ В таблице 5 представлена динамика показателей трансмитрального кровотока на фоне включения аторвастатина в комплексную терапию ХСН

Таблица 5

Динамика показателей трансмитрального кровотока в покое на фоне терапии аторвастатином по данным допплер-ЭхоКГ

Показатель 1 визит Контроль Аторвастатин Р Р Р

8 недель 8 недель 1-2 1-3 2-3

Пик Е, 50,5 (43,9- 54,2 (48,7- 54,8 (44,9- 0,36 0,07 0,37

см/с 60,2) 70,8) 59,9)

Пик А, 62,9 (51,6- 64,8 (52,5- 65,9 (59,8- 0,75 0,31 0,86

см/с 77,9) 69,9) 74,3)

Е/А 0,75 (0,65- 0,81 (0,73- 0,84 (0,74- 0,88 0,64 0,14

1,03) 0,99) 0,95)

¡УЯТ, мс 90 (80- 100 (90-120) 100(100-110) 0,56 0,39 0,51

115)

БТ, мс 150(120- 160(130- 145(120-190) 0,33 0,69 0,59

180) 185)

По результатам нашего исследования было выявлено, что назначение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в составе комплексной терапии диастолической ХСН сроком 8 недель не вызывает достоверных изменений исследуемых параметров трансмитрального кровотока

Согласно литературным данным (Агеев Ф Т с соавт, 1995, Беленков Ю Н с соавт, 1996), диастолический резерв является наиболее информативным показателем в оценке диастолической дисфункции левого желудочка, суммарно характеризующий диастолу ЛЖ (в норме он равен минус 16,8% по данным Клевцовой Т В , 2003)

При включении аторвастатина в комплексную терапию ХСН в течение 8 недель мы выявили тенденцию к увеличению диастолического резерва Достоверных данных об улучшении диастолической функции нами получено не было (таб 6)

Таблица 6

Динамика диастолического резерва у больных с диастолической ХСН на фоне использования аторвастатина

Показатель 1 визит Контроль Аторвастатин Р Р Р

8 недель 8 недель 1-2 1-3 2-3

Д Е/А, % 3,3(17- 3,1 (18,3- 1,05 (7,9- 0,77 0,12 0,21

16,7) 25,6) 14,1)

Во избежание полипрогмазии в лечении больных ХСН, мы выделили подгруппу больных с диастолической ХСН по показателям эндотелиальной фукции и ТШХ, у которых использование аторвастатина приносит ощутимый результат

Из всех обследованных нами пациентов адекватный прирост диаметра плечевой артерии по результатам пробы с реактивной гиперемией (>10%) регистрировался у 57,9% пациентов Этих пациентов мы объединили в 1-ю подгруппу Остальные 42,1% пациентов были отнесены во 2-ю подгруппу У них на фоне исходной эндотелиальной дисфункции лечение аторвастатином улучшения функции эндотелия не вызвало

Для выявления индикаторов эффективности аторвастатина с позиции эндотелиальной дисфункции пациенты 1-й и 2-й подгрупп были проанализированы по их исходным кпинико-функциональным характеристикам Эти результаты представлены в таблице 7

По результатам нашего исследования, к индикаторам эффективности аторвастатина с позиции улучшения эндотелиальной функции можно отнести исходно высокие значения толщины КИМ справа и слева То есть, аторвастатин в составе комплексной терапии будет наиболее эффективен у пациентов с исходно выраженным атеросклеротическим поражением общих сонных артерий

Таблица 7

Индикаторы эффективности аторвастатина у больных с ХСН с позиции эндотелиальной дисфункции

Показатель 1-ая группа больных 2-ая группа больных Р 1-2

Возраст, годы 56,5 (53,0-66,5) 66,5 (58,0-71,0) 0,39

Стаж ХСН, годы 5,1 (3-10) 10 (5-15) 0,09

Пол М, Ж 6, 2 9, 2

ФКХСН 2,0 (2,0-3,0) 2,0 (2,0-3,0) 0,62

ТШХ, метры 330 (220-370) 320 (300-360) 0,42

КЖ, баллы 42 (25-75) 35 (34-62) 0,89

Общий холестерин, моль/л 5,4 (4,4-6,4) 5,7 (4,4-6,9) 0,66

ФВ,% 65 (67-70) 60 (55-69) 0,48

Д E/A исх , % 0,95 (-17,1-12,3) -5,05 (-14,6-14,3) 0,91

КИМ справа, мм 1,3 (1,3-1,5) 1,02 (0,9-1,2) 0,008

КИМ слева, мм 1,3(1,1-1,6) 1,0 (0,9-1,3) 0,03

При анализе динамики теста 6-минутной ходьбы на фоне приема аторвастатина пациентами с диастолической ХСН нами было выявлено, что не у всех пациентов пройденная дистанция увеличивалась У части обследуемых она увеличивалась незначительно или наблюдался отрицательный прирост количества метров, пройденных во время пробы Поэтому все пациенты были разделены нами на 2 подгруппы в 1-ю подгруппу отнесено 73,7% пациентов со значительным улучшением ТШХ, 2-ю подгруппу составили 26,3% пациентов с незначительным увеличением пройденной дистанции, либо с отрицательным результатом пробы Пациенты обеих подгрупп были проанализированы по исходным клинико-функциональным характеристикам (таб 7)

Таблица 7

Индикаторы клинической эффективности аторвастатина у больных с диастолической ХСН с позиции динамики ТШХ

Показатель 1-ая группа больных 2-ая группа больных Р 1-2

Возраст, годы 57,5 (55,0-66,0) 61,5 (56,0-67,0) 0,51

Стаж ХСН, годы 10(5-11) 5,0 (5-6) 0,41

Пол М, Ж 11,3 5, 1

ФК ХСН 2,5 (2 -3) 2(2-3) 0,39

КЖ, баллы 55 (35-62) 47(16-64) 0,48

Общий холестерин, моль/л 5,3 (4,6-6,4) 6,1 (4,5-6,8) 0,65

ФВ,% 65 (60-70) 57 (56-57) 0,02

Д E/A исх , % -5,9 (-17,2-4,0) 19,8 (4,3-40,4) 0,02

Ad, исх по ПРГ ,% -2,4 (-7,3-10,6) -1,9 (-6,9-11,4) 0,9

КИМ справа, мм 1,2(1,0-1,3) 1,1 (1,1-1,3) 0,78

КИМ слева, мм 1,25(1,0-1,5) 0,95 (0,8-1,2) 0,11

Наше исследование показало, что к индикаторам эффективности аторвастатина с позиции улучшения теста 6-минутной ходьбы можно отнести высокую ФВ и умеренно сниженные значения диастолического резерва

ВЫВОДЫ

1 Использование ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина в дозе 10 мг/сут на протяжении 8 недель в составе комплексной терапии достоверно улучшает качество жизни больных с диастолической ХСН на 12,9 % и существенно увеличивает толерантность к физической нагрузке в виде прироста дистанции теста 6-минутной ходьбы на 21,2 %

2 Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - аторвастатин, симвастатин и розувастатин продемонстрировали сопоставимую эффективность по влиянию на клинический статус пациентов с диастолической ХСН

3 Аторвастатин в составе комплексной терапии больных с диастолической ХСН приводит к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации на 10%, что свидетельствует о восстановлении эндотелиальной функции

4 Применение аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН в течение 8 недель достоверно не влияет на толщину КИМ сонных артерий и не приводит к изменению диастолической функции ЛЖ

5 Индикаторами эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН являются выраженное увеличение КИМ сонных артерий, высокая фракция выброса и незначительное снижение диастолического резерва ЛЖ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать включение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель в комплексную терапию больных диастолической ХСН с целью улучшения качества жизни, увеличения толерантности к физической нагрузке, а также коррекции эндотелиальной дисфункции

2 Аторвастатин в малых дозах коротким курсом наиболее эффективен у больных диастолической ХСН, имеющих исходно большие значения КИМ (в пределах 1,3-1,6 мм), высокую фракцию выброса (60-70%) и незначительно сниженный диастолический резерв ЛЖ (А E/A от -17,2% до + 4,0%)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Цирятьева А В , Малишевский М В , Белова Н В , Клевцова Т В , Заугольникова О Г , Шарипов В А , Строкач В В Медикаментозная коррекция диастолической сердечной недостаточности // Медицинская наука и образование Урала , 2004 - № 3-4, - С 103

2 Цирятьева А В, Строкач В В Аторвастатин и качество жизни у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью // Тез докл I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока - 2005 -С 1032-1036

3 Цирятьева А В , Малишевский М В , Белова Н В , Клевцова Т В , Заугольникова О Г, Строкач В В Возможности коррекции диастолической сердечной недостаточности аторвастатином // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» - Тюмень, 2005 - С 81

4 Цирятьева А В , Малишевский М В , Кулягина Н В , Клевцова Т В , Заугольникова О Г, Зыбина Н В , Строкач В В Оценка эффективности использования аторвастатина у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью с позиции качества жизни // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования -Челябинск, 2005 - Т 2 - С 243

5 Цирятьева А В , Малишевский М В , Кулягина Н В , Клевцова Т В , Заугольникова О Г , Зыбина Н В , Строкач В В Влияние аторвастатина на эндотелиальную дисфункцию у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью // Тез докл XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень, 2005 -С 127

6 Зыбина Н В , Бахареева О Е , Сардыко С Е , Заугольникова О Г, Цирятьева А В , Клевцова Т В , Малишевский М В , Кулягина Н В Первые результаты изучения распространенности хронической сердечной недостаточности в г Тюмени // Тез докл XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень, 2005 - С 44

7 Зыбина Н В , Заугольникова О Г, Цирятьева А В , Клевцова Т В , Малишевский М В , Кулягина Н В Распространенность хронической сердечной недостаточности в г Тюмени // Тез докл XV Всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии -дефибрилляции - Тюмень, 2006 - С 74

8 Малишевский М В , Заугольникова О Г , Кулягина Н В , Клевцова Т В , Зыбина Н В , Цирятьева А В , Строкач В В Цитопротектор мексикор в лечении диастолической сердечной недостаточности // Тез докл XV Всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-

го

практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии - дефибрилляции - Тюмень, 2006 - С 93

9 Строкач В В , Цирятьева А В , Малишевский М В , Кузнецов В А Тканевая миокардиальная допплер Эхо-кардиография у больных с диастолической сердечной недостаточностью // Тез докл XV Всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии - дефибрилляции - Тюмень, 2006 - С 114

10 Заугольникова О Г , Малишевский М В , Кулягина Н В , Клевцова Т В , Цирятьева А В , Зыбина Н В , Коваленко И А , Шарипов В А , Строкач В В Перспективы использования синтетических антиоксидантов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности // Омский научный вестник, 2006 - №6,- С 210.

11 Цирятьева А В , Малишевский М В , Белова Н В , Клевцова Т В , Заугольникова О Г, Зыбина Н В , Коваленко И А , Шарипов В А , Строкач В В Динамика качества жизни на фоне использования аторвастатина в составе базисной терапии у пациентов с диастолической ХСН // Тез докл I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» - Москва, - 2006 -С 9

12 Коваленко И А , Зыбина Н В , Заугольникова О Г , Цирятьева А В , Строкач В В, Малишевский М В, Кулягина Н В Клинико-функциональные аспекты применения карведилола в лечении больных с ХСН коронарогенной этиологии // Тез докл 1 Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» - Москва, 2006 - С 49

13 Заугольникова О Г , Малишевский М В , Зыбина Н В , Цирятьева А В , Коваленко И А, Кулягина Н В, Строкач В В Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у больных с ХСН ишемического генеза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы» - Челябинск, 2007 - С 58

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия Ао - аорта

АОНП - антиортостатическая нагрузочная проба

АТ - время ускорения в аорте

ЕТ - время изгнания в аорте

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

КЖ - качество жизни

КИМ - комплекс интима-медиа

ГМГ КоА - редуктаза - гидроксимитилглютарил коэнзим А - редуктаза

ЛЖ-левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОСА - общая сонная артерия

ПЖ - правый желудочек

ТШХ - тест 6-минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

IУКТ - время изоволюмического расслабления

ОТ - время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ

Пик Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

Пик А - максимальная скорость позднего (предсердного) диастолического

наполнения

А Е/А - диастолический резерв

ЦИРЯТЬЕВА АНАСТАСИЯ ВАСИЛЬЕВНА

АТОРВАСТАТИН В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: КЛИНИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ДИСФУНКЦИЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 05 2007 Формат 60x84/16 Печ л 1,0 Печать ризограф Тираж 100 экз Зак № 400

Типография «Печатник» Тюмень, ул Республики, 148 корп 1/2 Тел (3452) 20-51-13, тел /факс (3452) 32-13-86

Актуальность темы

Несмотря на определенные достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым, с прогностически неблагоприятным исходом, заболеванием сердечно-сосудистой системы. (American Heart Association, 2005). Актуальность изучения хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу предопределяется ее высокой медико-социальной значимостью: по данным исследования ЭПОХА- ХСН распространенность диастолической ХСН в России составляет 85% от общего числа больных сердечной недостаточностью, а ежегодная смертность больных ХСН и сохранной систолической функцией, по данным разных авторов, колеблется от 1,3% до 17,5% (Заводчикова И.А., 2005). Кроме того, остаются высокими расходы на лечение сердечной недостаточности во всех странах мира. В связи с этим совершенствование и расширение медицинской помощи пациентам с ХСН с каждым годом становится все более актуальным.

Сегодня важной проблемой является лечение диастолической ХСН: несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективных для терапии таких больных, ни один из них не может быть признан идеальным. Четких рекомендаций и схем терапии больных ХСН с сохранной систолической функцией в настоящее время не существует (Беленков Ю.В., 2000; Белоусов Ю.Б., 2005). В последних рекомендациях ОССН (2006) тактика медикаментозной коррекции диастолической сердечной недостаточности носит скорее предположительный характер.

В свете современных взглядов на патогенез ХСН, применение статинов в составе комплексной терапии представляет большой интерес. В отечественных рекомендациях по лечению ХСН статины отнесены к разряду дополнительных лекарственных средств с уровнем доказанности В. Это означает, что эффективность и безопасность этих препаратов в связи с недостаточным количеством крупных рандомизированных исследований требует уточнения (Fukuta Н., 2005).

Предпосылкой к использованию статинов у больных с сердечной недостаточностью могло стать выявление у ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы целого ряда позитивных эффектов, не зависящих от основного гиполипидемического действия. Среди плеотропных эффектов, важных с точки зрения воздействия на патогенетические механизмы ХСН, можно выделить: противовоспалительный (Аронов Д.М., 2001), антипролиферативный (Аронов Д.М., 2003), антиоксидантный (Сусеков А.В., 2003), а также улучшение функции эндотелия (Hunt S.A., 2005). Кроме того, полезными при ХСН могут оказаться выявленные у статинов свойства подавлять активность симпатической нервной системы, ангиотензиновых рецепторов, положительно влиять на гибернирующий миокард (Озова Е.М. с соавт., 2007). Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования доказали, что статины достоверно снижают риск общей и коронарной смерти (Мареев В.Ю., 2005).

Реализация идеи применения статинов при ХСН связана с рядом проблем, которые подробно обсуждаются как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Суть их сводится к вероятности ухудшения течения ХСН на фоне лечения гиполипидемическимн средствами в связи со снижением уровня холестерина (Katta М. et al., 2000). Однако на сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о перспективности применения ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы при ХСН.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и влияние на эндотелиальную дисфункцию аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН; охарактеризовать клинический класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы: аторвастатина, симвастатина и розувастатина при диастолической ХСН.

2. Оценить влияние аторвастатина в составе комплексной терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных с диастолической ХСН.

3. Исследовать состояние диастолической функции ЛЖ у больных на фоне включения аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН.

4. На основании статистической обработки полученного материала выявить индикаторы эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН.

Научная новизна

В результате проведенного исследования выявлено, что аторвастатин в составе комплексной терапии ХСН повышает клинический статус больных с диастолической сердечной недостаточностью: улучшает качество жизни и увеличивает толерантность к физической нагрузке. Использование 3-х статинов (аторвастатина, симвастатина и розувастатина) позволили выявить положительный класс-эффект ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в виде увеличения пройденной дистанции по результатам теста 6-минутной ходьбы, снижения ФК ХСН и улучшения качества жизни больных. При этом все три статина продемонстрировали сопоставимую эффективность при диастолической ХСН. Установлено, что включение аторвастатина в комплексную терапию диастолической ХСН в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель приводит к достоверному улучшению эндотелиальной функции. Краткосрочное применение аторвастатина не вызывает статистически значимого изменения показателей центральной гемодинамики и не влияет на диастолическую функцию ЛЖ. Впервые выявлены индикаторы эффективности аторвастатина у больных с диастолической ХСН, к которым относятся: 1) исходно увеличенные размеры КИМ сонных артерий (в пределах 1,3-1,6 мм), 2) высокая ФВ (60-70%) и 3) умеренно сниженный диастолический резерв (А Е/А от -17,2% до + 4,0%). Показана наибольшая эффективность аторвастатина у больных с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов и умеренно нарушенной диастолической функцией ЛЖ.

Практическая значимость работы

Результаты нашего исследования научно обосновывают возможность применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут сроком не менее 8- недель у больных с диастолической ХСН для улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке, а также для коррекции нарушенной функции эндотелия. Выделенные нами индикаторы эффективности использования аторвастатина в составе комплексной терапии помогут рационально подойти к лечению больных с диастолической сердечной недостаточностью.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в клинической практике больницы ФГУ «Западно-Сибирского медицинского центра Росздрава» в терапевтических отделениях, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту

1. Аторвастатин в дозе 10 мг/сут в составе комплексной терапии диастолической сердечной недостаточности в течение 8 недель положительно влияет на клинический статус больных с ХСН.

-92. Включение аторвастатина в комплексную терапию ХСН способствует улучшению эндотелиалыюй функции.

3. Индикаторами клинической эффективности аторвастатина являются: признаки выраженного атеросклеротического поражения сонных артерий (толщина КИМ в пределах 1,3-1,6 мм), высокая ФВ (60-70%) и умеренно сниженный показатель диастолического резерва (А Е/А от -17,2% до + 4,0%).

Апробация работы

Результаты работы доложены на XII научно- практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященная 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» (Тюмень, 2005), XV всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 10 мая 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит их введения, литературного обзора, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 89 отечественных и 107 иностранных источника. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 21 рисунок и 1 схему.

- 10

выводы

1. Использование ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина в дозе 10 мг/сут на протяжении 8 недель в составе комплексной терапии улучшает качество жизни больных с диастолической ХСН на 12,9 % и увеличивает толерантность к физической нагрузке в виде прироста дистанции теста 6-минутной ходьбы на 21,2 %.

2. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: аторвастатин, симвастатин и розувастатин продемонстрировали сопоставимую эффективность по влиянию на клинический статус больных с диастолической ХСН.

3. Аторвастатин в составе комплексной терапии больных с диастолической ХСН приводит к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации на 10%, что свидетельствует о восстановлении эндотелиальной функции.

4. Применение аторвастатина в составе комплексной терапии диастолической ХСН в течение 8 недель достоверно не влияет на толщину КИМ сонных артерий и не приводит к изменению диастолической функции ЛЖ.

5. Индикаторами эффективности аторвастатина в составе комплексной терапии у больных с диастолической ХСН являются выраженное увеличение КИМ сонных артерий, высокая фракция выброса и незначительное снижение диастолического резерва ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать включение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение 8 недель в комплексную терапию больных диастолической ХСН с целью улучшения качества жизни, увеличения толерантности к физической нагрузке, а также коррекции эндотелиальной дисфункции.

2. Аторвастатин в малых дозах коротким курсом наиболее эффективен у больных диастолической ХСН, имеющих исходно большие значения КИМ (в пределах 1,3-1,6 мм), высокую фракцию выброса (60-70%) и незначительно сниженный диастолический резерв ЛЖ (А Е/А от -17,2% до + 4,0%).