Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Патогенетический подход к профилактике заболеваемости рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности на основе закономерностей нейрогуморальной регуляции

На правах рукописи

ЛАПКО ИННА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАБОЧИХ ГОРНОДОБЫВАЮЩЕЙ И МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ НА ОСНОВЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2014

О 4 СЕН т

005552194

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты:

академик РАН,

доктор медицинских наук, профессор Ракитский Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кирьяков Вячеслав Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Рахманов Рофаиль Салыхович, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора / директор

Соколовская Лариса Викторовна, доктор медицинских наук, ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России/ профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии

Суворов Вадим Германович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН/ зав. отделением реабилитации профессиональных и неинфекционных заболеваний с группой фитотерапии

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «27» ноября 2014 г. в 12.00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана; т

Автореферат разослан « ЛМ/ъ августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Измайлова Оксана Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разработка и реализация приоритетных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья трудоспособного населения входят в число первоочередных задач устойчивого социально-экономического развития страны. В этой связи развитие концепции безопасности в медиш .не труда, направленной на устранение явной и потенциальной опасности здоровью человека, связанной с воздействием факторов рабочей среды, приобретает особую актуальность (Измеров Н.Ф., 2010-2012; Бушманов А Ю„ 2012; Потапов А. И., 2010-2012).

Неблагоприятное воздействие производственных факторов и трудового процесса наиболее выражено на предприятиях горнодобывающей промышленности и машиностроения. Лидирующие позиции в структуре профессиональной заболеваемости этих производств занимают вибрационная болезнь и профессиональные дорсопатии, нейросенсорная тугоухость, пылевая патология (Кирьяков В.А., 2010; Сааркоппель Л.М, 2010; Поляков А. Д., Ярмолюк С.С., 2012). Поэтому сохранение здоровья работающих требует новых подходов к изучению патогенетических закономерностей и научного обоснования системы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Существенное значение в развитии профессиональных заболеваний, вызванных воздействием вибрации в сочетании с другими производственными факторами (шум, микроклимат, физическое перенапряжение), имеет нейрогуморальная система и особенно её гипофизарно-надпочечниковое и гипофизарно-тиреоидное звенья (Клюйко В.М.,1989; Сухаревская Т.М. с соавт.,1990, 2000; Артамонова В.Г. с соавт., 1990,1991; Яныиина E.H.,1998; Гоголева О. И., Малютина H.H., 2000; Давыдова Н.С., Лизарев А.В.и др.,2003). Имеются данные, указывающие на дисфункцию гипофизарно-гонадной системы при воздействии вибрационного фактора ( Артамонова В.Г., Колесов Е.Б., 1999; Дубейковская Л.С., Салангина Л.И. и др., 2004; Галимов Ш.Н. с соавт., 2002, 2005; Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006; Косарева О.В., Козляткин А.Ю., 2009; Бабанов С.А. с соавт., 2011; Новикова A.B., 2012). На возможное угнетение секреции инсулина и формирование инсулинорезистентности у горнорабочих указывают Длусская И.Г. с соавт., 1994; Куклыбаев Г.А. с соавт.,1998; Митьковская Н.П., Радкевич Ж.И., 2009.

Вместе с тем, сведения о характере интегральных особенностей гормонального статуса при воздействии факторов рабочей среды крайне противоречивы. Недостаточно исследований о нарушениях гормональных цепочек и корреляциях их интегральных показателей при комплексном воздействии производственных факторов физической природы. Отсутствуют указания на изменение уровней инсулина и показателей инсулинорезистентности, определяющих углеводный обмен, при комплексном воздействии факторов рабочей среды.

Поэтому актуально изучение характера и закономерностей развития гипоталамо-гипофизарных нарушений, изменений гипофизарно-надпочечникового, гипофизарно-тиреоидного, гипофизарно-гонадного звеньев гормональной регуляции, показателей инсулинорезистентности при комплексном воздействии неблагоприятных факторов физической природы (вибрации, шума, неблагоприятного микроклимата и физического перенапряжения) для уточнения патогенеза профессиональных заболеваний, выявления связей между функциональными изменениями в организме и изучаемой группой гормонов, определения комплекса информативных биомаркеров для раннего выявления нарушений нейрогуморальной регуляции, выбора и разработки медико-профилактических мероприятий.

Исследования проведены в рамках отраслевых программ «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-201 Огг.), «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015гг.).

Цель работы: Научное обоснование воздействия комплекса производственных факторов горнодобывающих и машиностроительных предприятий на нейрогуморальную регуляцию с разработкой направлений профилактики профессиональных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку характера и условий труда на горнодобывающих и машиностроительном предприятиях в динамике за 2002-2012гг.

2. Проанализировать состояние здоровья рабочих горнообогатительных комбинатов и предприятия машиностроения в динамике за

10 лет, выделить профессиональные, возрастные и стажевые группы риска формирования профессиональной патологии.

3. Установить основные закономерности изменения уровней гормонов и показателей инсулинорезистентности в зависимости от характера и выраженности профессионального заболевания, вызванного воздействием физических факторов.

4. Определить диагностические характеристики показателей углеводного обмена и гормонов гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-гонадной систем и разработать тест-систему, включающую комплекс информативных биомаркеров выявления ранних нарушений нейрогуморальной регуляции.

5. Выявить закономерности функциональной деятельности гипоталамо-гипофизарной системы при профессиональных заболеваниях от воздействия физических факторов.

6. Установить функциональные нарушения периферического кровообращения и иннервации, костной системы при синдроме гипоталамо-гипофизарной дисфункции и факторы, ассоциированные с их возникновением, у больных профессиональными заболеваниями.

7. Научно обосновать комплекс профилактических мероприятий по сохранению здоровья рабочих горнодобывающих и машиностроительных предприятий с учетом выявленных закономерностей нейрогуморальной регуляции, оценить их эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость:

-Получены новые научные данные, выявляющие патогенетические закономерности гипоталамо-гипофизарной, гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-гонадной регуляции, инсулинорезистентности при комплексном влиянии производственных факторов на рабочих горнодобывающих и машиностроительных предприятий;

-Установлены диагностически значимые гормональные маркеры, интегральные индексы, тесты углеводного обмена, определена их диагностическая информативность и чувствительность;

-Впервые разработана тест-система для доклинической диагностики нарушений углеводного обмена, гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной систем у работающих с вредными производственными факторами;

- Выявлена взаимосвязь изменений гипоталамо-гипофизарной системы, гормонально-метаболических показателей и функционального состояния периферического кровообращения, иннервации и костной системы;

- Научно обоснованы направления профилактических мероприятий при профессиональных заболеваниях от воздействия вибрации, шума, физических перегрузок, неблагоприятного микроклимата, основанные на закономерностях нейрогуморальной регуляции, разработке тест-системы для диагностики ранних нейрогормональных нарушений и инсулинорезистентности, лечебно-профилактических мероприятий с применением метода общей воздушной криотерапии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Результаты выполненных комплексных исследований позволили усовершенствовать систему профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья рабочих горнорудной и машиностроительной промышленности, которые внедрены в практику работы медико-санитарных частей ОАО «Комбинат КМАруда» (Справка о внедрении №13/128 от 06.06.2012), ОАО «Лебединский горно-обогатительный комбинат» (Справка о внедрении №14/536 от 01.06.2012), ОАО «Стойленский горно-обогатительный комбинат» (Справка о внедрении №50/507-26 от 24.04.2013г.). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре гигиенических дисциплин ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Результаты исследования отражены в главе «Лабораторная диагностика при воздействии вибрации и вибрации в сочетании с другими вредными факторами на организм рабочих» монографии «Клиническая лабораторная диагностика профессиональных заболеваний» (под редакцией акад. РАМН, проф. А.И. Потапова) - Москва, 2013.

По материалам исследований разработан комплекс инструктивно-методических и информационно-аналитических документов:

• Методические рекомендации «Применение озона в комплексе профилактических мероприятий профессиональной патологии»- М., 2009 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №6 от 17.12. 2009);

• Методические рекомендации «Применение ударно-волновой терапии в системе профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата у горнорабочих»-М., 2010 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №6 от 02.11.2010);

• Методические рекомендации «Оценка риска развития андрогенодефицита у рабочих виброопасных профессий»- М., 201 г (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №8 от 21.11.2013);

• Пособие для врачей «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий»,- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств»,- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов». -М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №4 от 28.11.2008);

• Пособие для врачей «Система лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на предприятиях горнорудной промышленности»- М„ 2009 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №3 от 24.11.2009);

• Пособие для врачей «Клинико-диагностические критерии вибрационной болезни, отягощенной соматической патологией»- М., 2010 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №6 от 02.11.2010);

• Информационно-методическое письмо «Применение криотерапии в профилактике профессиональных заболеваний»- М., 2013 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана, протокол №8, от 21.11. 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Патогенетические закономерности нейрогуморальной регуляции на комплексное воздействие неблагоприятных физических факторов у рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности.

2. Влияние комплекса факторов рабочей среды предприятий горнодобывающей промышленности и машиностроения на углеводный

7

обмен, повышение инсулинорезистентности и развитие сахарного диабета 2-го типа.

3. Закономерности формирования гипоталамического синдрома при профессиональных заболеваниях от воздействия физических факторов (вибрации, шума, физических перегрузок, неблагоприятного микроклимата).

4. Научное обоснование разработанной тест-системы, включающей комплекс информативных биомаркеров для раннего выявления нарушений нейрогормональной регуляции и углеводного обмена.

5. Научно обоснованный патогенетический подход комплекса профилактических мероприятий по оптимизации состояния здоровья рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности.

Апробация материалов исследования:

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и обсуждены на 15 международных и всероссийских научно-практических конференциях, 12 съездах, конгрессах, форумах в том числе: « Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007, 2008); X Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007); «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва, 2007); III съезд врачей профпатологов (Новосибирск, 2008); Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 2008, 2012, 2013); «Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийский форум «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2009); «Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения» (Москва, 2009); XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010); «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010); «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2010,2011); XI Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей (Ярославль, 2011); «Исследовательский потенциал молодых ученых в решении проблем гигиенической безопасности населения России» (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Роспотребнадзора» 19 марта 2013г.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 43 рабггы в рецензируемых научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 17 работ, а также 1 глава в коллективной монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах

машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объему и методам исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 74 таблицы и 16 приложений. Список литературы включает 289 источников, из них 214 отечественных и 75 иностранных авторов.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в качестве методической основы был принят комплекс современных гигиенических, клинико-функциональных, лабораторных и статистических методов (таблица 1).

За период с 2007 по 2012гг. на базе медико-санитарных частей в условиях 9 экспедиционных выездов проведено обследование 1483 работников ведущих предприятий горнодобывающей и машиностроительной промышленности.: шахты им. Губкина «Комбинат КМАруда», карьеров ОАО «Лебединский ГОК» (ЛГОК) и ОАО «Михайловский ГОК» (МГОК), дробильно-обогатительной фабрики (ДОФ) ОАО «Комбинат КМАруда» и обогатительной фабрики (ОФ) ОАО «Стойленский ГОК», ОАО «Метровагонмаш». Численность и возрастно-стажевые характеристики обследованных на выездах рабочих представлены в табл. 2.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы

Гигиеническая оценка факторов производственной среды Факторы производственной среды: шум, вибрация, физические нагрузки, микроклимат Использованы результаты 3160 исследований

Оценка состояния здоровья по данным заболеваемости с ВУГ (2007-2012г.г.), профессиональной заболеваемости(2002-2012г.г.) Анализ данных по 30,5 тыс. работников: ОАО «Комбинат КМАруда», ОАОЛГОК, ОАО МГОК, ОАО СГОК, ОАО «Метровагонмаш»

Анализ состояния здоровья рабочих горнодобывающих и машиностроительных предприятий Углубленные медицинские осмотры и обследование рабочих за период 2007-2012г.г.: консультации терапевта, ЛОР, невролога; вибротестирование, аудиометрия; Оценка гормонального профиля Оценка показателей углеводного обмена Оценка липидного спектра Всего 1483 рабочих: 1 .Шахта им. Губкина-105 человек; 2.Карьеры -745 человек (ЛГОК 440 человек, МГОК 305 человек); ЗДробильно-обогатительные фабрики-483 рабочих (ДОФ ОАО «Комбинат КМАруда-95 человек, обогатительная фабрика ОАО СГОК-388 человек), 4. ОАО «Метровагонмаш» -150 человек 2948 исследований 804 исследования 1608 исследований

Анализ архивных историй болезни за период 2002-2012г.г. 405 историй болезни обследованных в клинике ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана

Оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий - определение ИМТ; - исследование вегетативной нервной системы (опросники, ВСР); -нейропсихологические тестирование (Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАОЭ, опросник Шпигеля, методика «Заучивания 10 слов», методика «Повторение цифр в прямом и обратном порядке», проба Мюнстерберга); -компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга; - изучение региональной гемодинамики; -исследование проводящей функции периферических нервов; -ультразвуковая денситометрия;; - биохимические исследования; -исследование гормонального профиля; - консультации специалистов: терапевт, эндокринолог, хирург, ЛОР, окулист 1215 исследований 1060 исследований 8100 исследований 234 исследования 405 исследований 405 исследований 405 исследований 3645 исследования 2880 исследований 2025 осмотров

Оценка эффективности лечебного комплекса с применением воздушной криосауны Сг№оте Процедуры общей воздушной криотерапии 257 человек

Нейропсихологическое тестирование, ИМТ, РВГ, ЭНМГ, липидный спектр, углеводный обмен, гормональный профиль 321 человек; 17568 нейропсихологических, функциональных и лабораторных исследований

Таблица 2

Численность и возрастно-стажевые характеристики рабочих

Производство Число обследованных Средний возраст, лет Средний стаж, лет

Шахта им. Губкина «Комбинат КМАруда» 105 40,7+8,2 12,5±7,7

ОАО ЛГОК 440 45,2±7,9 19,8± 8,3

ОАО МГСК 305 42,9+8,7 20,4+9,2

ДОФ ОАО «Кмаруда» 95 43,8±9,2 15,7±9,4

ОФ ОАО СГОК 388 45,2±8,4 18,3±7,9

ОАО «Метровагонмаш» 150 46,8±7,8 19,5±8,4

Всего 1483 44,2±8,4 17,7 ±8,4

обследованные были разделены на две группы: рабочие основных профессий (проходчики, машинисты буровой установки, машинисты экскаваторов, водители большегрузных автомобилей, дробильщики, машинисты мельниц, машинисты конвейера, слесари механосборочных работ, шлифовщики, чистильщики металла, обрубщики) и рабочие вспомогательных профессий (машинисты подземных электровозов, машинисты вибропогрузочных установок, машинисты дробильно-перерабатывающего комплекса, помощники машинистов экскаваторов, слесари и элеюрослесари дежурные и по ремонту оборудования, машинисты насосных установок, фильтровальщики, сепараторщики, газоэлектросварщики).

В условиях стационара клиники Инсштута общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана за период с 2002 по 2012 гг. обследовано 405 работников с подозрением на профессиональные заболевания (табл.3).

Таблица 3

Численность и возрастно-стажевые характеристики рабочих,

Производство Число обследованных Средний возраст, лет Средний стаж, лет

Шахта им. Губкина «Комбинат КМАруда» 98 47,4±6,2 18,6±6,4

Карьеры ОАО ЛГОК и ОАО МГОК 157 52,6±5,8 24,8+ 5,3

ДОФ «Комбинат КМАруда» и ОФ СГОК 64 49,8+7,2 18,2±6,8

ОАО «Метровагонмаш» 86 53,4±5,6 23,6±5,4

Всего 405 50,8+6,2 21,3 ±5,9

Учитывая различия групп по возрастному, стажевому и половому составу, при статистической обработке и анализе результатов был применен метод стандартизации.

Контрольную группу (65 человек) представляли пациенты, не занятые во вредных промышленных производствах, проживающие в регионах, где расположены изучаемые предприятия.

Оценка состояния здоровья работников включала ретроспективный анализ заболеваемости (с временной утратой трудоспособности - ВУТ и профессиональной) за период 2002-2012гг. Структурный анализ заболеваемости проводился в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» Десятого пересмотра (1995).

Профессиональный риск оценивался в соответствии с «Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» (Р 2.2.1766-03) и Руководством «Профессиональный риск для здоровья работников» под ред. Измерова Н.Ф., Денисова Э. И. (2003), рассчитывались нормированные интенсивные показатели - НИП (Шиган E.H., 1986).

Гигиенические исследования, позволяющие проанализировать условия труда в динамике за 10 лет (2002-2012гг.), выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2.4/2.1.8.562-96 « Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4/2.1.8.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПин 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»; Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Клинико-функциональные методы исследования:

-неврологическое обследование: жалобы, анамнез, неврологический статус, консультации специалистов (терапевт, окулист, ЛОР, эндокринолог, хирург), расчёт и оценка ИМТ (ВОЗ, 1998 г.).

ИМТ= Масса тела (в кг) / {Рост (м)}2

- исследование вегетативной нервной системы по «Вопроснику...» и «Схеме для выявления признаков вегетативных нарушений» (Вейн A.M., 1991), оценка вегетативных синокаротидной, глазосердечной, ортоклиностатической проб, вариабельности сердечного ритма (ВСР) (CardioDay Holter, GE, Германия). ВСР оценивали по показателям, рекомендованным Европейской ассоциацией кардиологов (1996);

-нейропсихологическое тестирование: Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), опросник нарушений сна Шпигеля, методика «Заучивания 10 слов», методика «Повторение цифр в прямом и обратном порядке», проба Мюнстерберга (Zigmond A.S., Snaith R.P, 1983; Wade D„ 1992; Бевз И.А.; Кауфман А.Ю., 1998; Аведисова A.C., 2002);

-изучение периферической гемодинамики на нейрореокартогрофе-01 МБН 6М;

-исследование проводящей функции периферических нервов методом стимуляционной электронейромиографии на нейромиографе «МБН»;

-исследование состояния костной ткани с помощью ультразвукового костного сонометра Sunlight OmnisenseTM 7000S;

•проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга на базе поликлиник изучаемых предприятий. Лабораторные методы исследования: •липидный обмен оценивали ферментативным колориметрическим методом в сыворотке крови по уровню общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) пероксидазным методом; концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и индекс атерогенности -расчётным методом, апобелков AI и В радиоиммунным анализом, рассчитывалось соотношение АпоВ/АпоА1 (Ilea S.; Stein Е.А., 1986; Berson Yalow, 1960).;'

-для оценки углеводного обмена определяли глюкозу крови глюкозооксидазным методом, гликозилированный гемоглобин НЬА1с, иммунореактивный инсулин (ИРИ) иммуноферментным анализом, проводили глюкозотолерантный тест (ГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы, высчитывали индексы инсулинорезистентности Саго и HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) (Долгов B.B., Аметов A.C., 2002; Хиггинс К„ 2008).

Индекс Саго= Глюкоза натощак (ммоль/л)/ ИРИ (мкЕд/мл) Индекс HOMA-IR =ИРИ(мкЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)/ 22,5; -гормональный профиль оценивали по определению в периферической крови концентрации аденокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов (ЛГ), альдостерона, кортизона, свободного трийодтиронина (сТЗ), свободного тироксина (сТ4), тестостерона общего, тестостерона свободного на основе иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов Алкор Био (Россия),

Для определения функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем производили расчет интегральных показателей (Касаткина Э.П. с соавт., 1996):

-Интегральный гипофизарно-надпочечниковый индекс (ИГНИ)= (альдостерон+кортизол)/АКТГ

-Интегральный тиреоидный индекс (ИТИ)= (сТЗ + сТ4)/ТТГ -Индекс периферической конверсии (ИПК)=сТ4/сТЗ Для оценки системных изменений эндокринных функций вычисляли суммарный коэффициент наглядности сдвигов (СКНС) и интегральный показатель сдвига (ИПС).

СКНС = I [100 * (/Xi - X/)/ X]/ п; ИПС = Е [100 * (/Xi - X/)/ ст]/ п где Xi - значение показателя у конкретного больного, X - среднее значение показателя у здоровых; /Xi - X/ - разность показателей без учета знака, ст - среднеквадратичное отклонение показателя в группе здоровых; п - количество исследуемых показателей.

Диагностическую чувствительность (Дч) лабораторных показателей рассчитывалась по формуле: fl4=(Q/Z)x100, где Q-число рабочих в группе, у которых уровень показателя достоверно отличается от нормы; Z-общее число обследованных рабочих в группе. В случаях, когда частота встречаемости лиц контрольной группы изменялась более, чем у 2-5%, расчёт Дч проводился по формуле, предлагаемой Меньшиковым В.В. Дч=(ИП/ИП+ЛО)хЮО; где ИП - истинноположительные результаты, ЛО - ложноотрицательные результаты. Чтобы рассчитать ИП надо из суммы вычесть ЛП (ложноположительный результат) или значение, полученное в контроле (Камышников B.C., 2004).

С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и коррекции показателей нейрогуморальной дисфункции у

257 пациентов с признаками воздействия физических факторов и больных профессиональными заболеваниями периферической нервной системы изучена и внедрена в практику методика общей воздушной криотерапии, проводимая с помощью установки криосауна Criohome (Германия, компания CrioMedizintechnikGmbH). Опытные группы, сопоставимые по возрасту, полу и длительности заболевания, представлены: первг i группа (52 человека) - с признаками воздействия физических факторов, вторая группа (68 человек)-больные вибрационной болезнью (ВБ) или вегетативно-сенсорной полиневропатией (БСП) от комплекса факторов, третья группа (73человека)-больные с сочетанной профессиональной патологией (шумовибрационной патологией или ВБ сочетанной с пояснично-крестцовой радикулопатией). Курс лечения -10 сеансов ежедневно (2 сеанса по 1 минуте и 8 сеансов по 3 минуты) проводился в сочетании с базисной терапией (сосудорасширяющие препараты, витамины группы В, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты). Результаты комплексного лечения оценивались в сравнении с контрольной группой больных (64 человека) с аналогичными профзаболеваниями, получавшими только базисную терапию. Эффективность лечения оценивалась по данным вегетативно-нейропсихологического тестирования, клинико-функциональным и лабораторным показателям.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Office (Excel) в среде Windows ХР. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для оценки связи между изучаемыми показателями использовали методы корреляционного и регрессионного анализа.

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования-85%, в анализ и обобщение результатов-100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ условий труда на предприятиях горнодобывающей промышленности (шахта им. Губкина ОАО «Комбинат КМАруда», карьеры ОАО «Лебединский ГОК» и ОАО «Михайловский ГОК», ДОФ «Комбината КМАруда» и ОФ ОАО «Стойленский ГОК») и машиностроения (ОАО «Метровагонмаш») в динамике за десятилетний период с 2002 по 2012 гг. показал, что уровни вибрации на рабочих местах работников ведущих профессий превышали допустимые на 1-15 дБ (класс 3.1-3.2), шума - на 6-

35 дБА (класс 3.1-3.4). Имели место физические перегрузки у проходчиков шахты им. Губкина; малоподвижность, длительное пребывание в неудобной, фиксированной позе сидя, наличие стереотипных движений у рабочих карьеров ГОКов; вынужденная поза стоя, в согнутом в пояснице положении тела или с поднятыми руками у рабочих ведущих профессий ОАО «Метровагонмаш» (класс 2-3.2). Помимо этого работники шахты им. Губкина работают в условиях охлаждающего микроклимата. Микроклиматические условия у работников карьеров ГОКов отличаются сезонной зависимостью и характеризуются как нагревающие в летний период. В помещениях ОАО «Метровагонмаш» и в подземных галереях обогатительных фабрик микроклимат характеризуется как охлаждающий, вследствие трудности отопления больших помещений в холодный период и межсезонье, а также использования воды на различных этапах обогащения (2-3.2).

Изучение условий труда рабочих показало отсутствие существенных изменений в уровнях вибрации, шума, физических нагрузок и микроклиматических условий за истекший период (2002-2012 гг.). Лишь на рабочих местах экскаваторщиков и водителей большегрузных машин карьеров ОАО «ЛГОКа» и ОАО «МГОКа» отмечалось повышение вибрационного воздействия до 8 дБ с 2008 г., на рабочем месте слесаря-сборщика ОАО «Метровагонмаш» при зачистке сварочных швов с 2006г. -до 9 дБ (таблица 4).

Таблица 4

Эквивалентный корректированный уровень вибрации на рабочем месте машинистов экскаватора, водителей большегрузных машин, слесарей _механосборочных работ в 2002-2012г.г. (дБ)_^_

Профессия 2002 2004 2006 2008 2010 2012 ПДУ

Машинисты экскаватора 103 104 104 104 108 108 101

Водители большегрузных машин 109 109 112 113 115 114 107

Слесари механосборочных работ 113 129,1 124,9 132,8 132,6 134,5 126

На рабочем месте машинистов буровых станков и машинистов экскаватора имелась тенденция к повышению уровня шума на 1-3 дБА с 2010г. На рабочем месте обрубщика наблюдалось снижение уровня шумового воздействия с 2006 г. (таблица 5).

Таблица 5

Эквивалентный уровень звука на рабочем месте машинистов

Профессия 2002 2004 2006 2008 2010 2012 ПДУ

Машинисты экскаватора 80 80 81 80 82 82 80

Машинисты буровых станков 81 80 79 79 83 82 80

Обрубщики 111 111 96 96 93 93 80

В результате обобщения и анализа среднегодовых показателей заболеваемости с ВУТ работников 6-ти предприятий по числу случаев и дней нетрудоспособности на 100 работников установлено, что наиболее высокая заболеваемость была на ОАО «Метровагонмаш» (91,8 случаев), несколько ниже на ЛГОКе и МГОКе (86,8 и 85,2 случаев) и шахте им. Губкина (72,8 случаев). Наиболее низкая заболеваемость с ВУТ отмечена на дробильно-обогатительных фабриках СГОКа и ОАО «КМАруда» - 47,7 и 47,2 случая. На карьерах ГОКов и шахте им. Губкина за последние 10 лет заболеваемость с ВУТ выросла на 30-40%. В то же время на ДОФ ОАО «КМАруда» заболеваемость с ВУТ понизилась по случаям нетрудоспособности на 50%, хотя по дням нетрудоспособности осталась на прежнем уровне.

Структура заболеваемости с ВУТ по основным нозологическим формам не имела существенной динамики на протяжении последнего десятилетия, что согласуется с данными Сааркоппель Л.М.,2005; Фединой И.Н.,2006; Жегловой A.B.,2009; Суховой A.B., 2011; Аверина В.А., Полякова А.Д., 2012. Вместе с тем отмечен рост заболеваемости болезнями системы кровообращения на ОАО «ЛГОК» с 2007г. на 32%, на дробильно-обогатительных фабриках ОАО «СГОК» и ОАО «Комбинат КМАруда» с 2010г. на 21% по случаям нетрудоспособности.

Углубленное обследование рабочих предприятий горнодобывающей промышленности и машиностроения позволили установить, что практически здоровыми могут быть признаны не более 30% работающих основных профессий (на шахте им. Губкина - 25,8%, на карьерах ЛГОКа и МГОКа - 23,2%, на ДОФ «КМАруда» и СГОКа - 32,4%, на ОАО «Метровагонмаш» - 27,5%). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются у рабочих основных профессий (проходчики, бурильщики, машинисты экскаваторов, машинисты буровых установок, водители

17

большегрузных автомашин, обрубщики, слесари механосборочных работ). Характер распространенности общесоматической патологии на данных предприятиях практически идентичен (таблица 6).

Таблица б

Распространенность некоторых форм общесоматической патологии у рабочих горнодобывающих и машиностроительного

предприятий по данным медицинских осмотров (%)

Общесоматическая патология Шахта им. Губкина Карьеры ОАО ЛГОК и ОАО МГОК доф «Комбинат КМАруда» и ОФСГОК ОАО «Метровагонмаш»

Болезни системы кровообращения 18,8±3,8 19,2±1,4 16,8±1,8 20,3±3,2

Болезни органов дыхания 11,3±3,0 10,2±1,1 19,0±1,9 16,3±3,0

Болезни костно-мышечной системы 20,2+3,9 24,9±1,5 15,8±1,8 19,9±3,2

Болезни эндокринной системы 8,4±2,7 9,6±1,0 7,9+1,4 7,4±2,1

Болезни органов пищеварения 6,1 ±2,3 7,2±0,9 5,9±1,2 7,4±2,1

Проанализирована частота заболеваемости сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в патогенезе которых ведущая роль отводится нейрогуморальным нарушениям. Установлен высокий уровень заболеваемости для болезней системы кровообращения и, в частности, артериальной гипертензии (до 43%) у рабочих ведущих профессий. Реже встречается ожирение (15,2-17,2%), нарушение толерантности к углеводам (9,5-17,8%), сахарный диабет (5,3-9,2%), патология щитовидной железы (2,7-3,3%). Обнаружена высокая степень профессиональной обусловленности для артериальной гипертензии, нарушения толерантности к углеводам ^=2,03-3,96; ЕР-50,7-74,8%). Средняя степень профессиональной обусловленности характерна для патологии щитовидной железы и сахарного диабета ([^=1,4.7-1,76; ЕР-31,9-43,2%).

Анализ профессиональной заболеваемости на изучаемых предприятиях в динамике за 2002-2012гг. показал, что показатель первичной профессиональной заболеваемости у горнорабочих шахты им. Губкина имел тенденцию к снижению с 14,9 (в 1998г.) до 1,0 случая на 10 тысяч работающих (в 2004г.). В последующие годы (2005-2012гг.)

18

показатели профзаболеваемости оставались стабильно низкими (1,7-2,5 случаев на 10000 работающих). Показатели профессиональной заболеваемости у рабочих открытых горных разработок КМА в 2002-2009 гг варьировали от 1,3 до 6,7 случаев на 10 тыс. работающих. В последующие годы (2010-2012гг.) отмечался рост профессиональной заболеваемости на указанных предприятиях с 3,9 до 12,4 случаев на 10 тыс. работников. Уровень профессиональной заболеваемости на дробильно-обогатительных фабриках ОАО «Комбинат КМАруда» и ОАО «Стойленский ГОК», предприятии машиностроения ОАО «Метровагонмаш» в 2002-2012гг. оставался стабильным и соответствовал низкому и среднему уровню профессионального риска.

В ходе исследования определена структура профессиональной патологии от воздействия физических факторов, установлены профессиональные, возрастные и стажевые группы риска формирования профессиональной патологии на изучаемых предприятиях. У проходчиков и бурильщиков шахты им. Губкина при стаже до 20-25 лет преимущественно формируется вибрационная болезнь в сочетании с пояснично-крестцовым корешковым синдромом и вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей от комплекса факторов. У машинистов экскаватора и водителей большегрузных машин карьеров МГОКа и ЛГОКа (стаж более 25 лет) определяется вибрационная болезнь от воздействия общей и локальной вибрации и её сочетанные формы с сопутствующим компрессионно-ишемическим синдромом или двусторонней нейросенсорной тугоухостью. У работников машиностроения при стаже 1525 лет диагностируется вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.

В формировании нейрососудистых нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней эндокринной системы имеют значение гормонально-метаболические сдвиги, обусловленные воздействием вредных факторов производственной среды, в связи с чем, проведено изучение функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и влияния производственных факторов на липидный, углеводный, гормональный обмены.

Изучение функционального состояния работающих показало, что закономерности изменения вегетативной нервной системы (ВНС) характерны не только для шумовибрационной патологии, что представлено в работах Любченко П.Н. с соавт., 2006; Панкова В.А. с

соавт., 2008; Мелентьева A.B., 2010; Новиковой A.B., 2012, но и для пояснично-крестцовой радикулопатии и сочетанной патологии. В доклинической стадии при отдельных признаках воздействия вредных факторов функционирование вегетативной нервной системы сохранено. Нарушение вегетативной реактивности формируется у больных вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью и при сочетанной патологии. Установлена выраженность вегетативных нарушений в зависимости от характера заболевания. Дисбаланс ВНС при воздействии комплекса физических факторов наиболее выражен при сочетанной патологии, менее выражен при вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости.

Изучение характера и видов нарушений сна по опроснику Шпигеля показало, что у больных с профессиональными заболеваниями от воздействия физических факторов диагностируются пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства сна в виде изолированных или смешанных нарушений (рис.1). При этом наиболее часто диссомнические расстройства выявляются у больных сочетанной патологией (74,4%), реже при пояснично-крестцовой радикулопатии, вибрационной болезни, нейросенсорной тугоухости (60,0-66,7%).

По литературным данным, наряду с нарушением сна, у лиц, контактирующих с вибрацией и шумом, выявляется тревожно-ипохондрический, тревожно-депрессивный синдромы (Артамонова В.Г., Колесова Е.Б., 1999; Яньшин Н.П., Сорокина Е.В., 2006; Новикова A.B., 2012), Нами установлено, что психоэмоциональные расстройства начинают формироваться наиболее рано в доклинической стадии при отдельных признаках воздействия вредных факторов. Дальнейшее воздействие шумовибрационного фактора в сочетании с физическими перегрузками и неблагоприятным микроклиматом, влияя на психоэмоциональное состояние больных вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, пояснично-крестцовой радикулопатией и их сочетанными формами, приводит к выраженным проявлениям тревоги и депрессии (свыше 11 баллов по шкале HADS). Наибольшая выраженность тревожно-депрессивного синдрома отмечена при вибрационной болезни и её сочетанных формах с нейросенсорной тугоухостью и пояснично-крестцовым корешковым синдромом.

Контроль

Сочетанная патология

Пояснично*рестцовая радикулопатия

Нейросенсорная тугоухость

Вибрационная болезнь

Признаки воздействия факторов

□ Пресомнические нарушения □ Интрасомнические нарушения □ Постсомнические нарушения

Рис.1. Виды нарушений сна у рабочих профессиональными заболеваниями от воздействия физических факторов (%)

Изучение когнитивных функций выявило облигатные когнитивно-мнестические расстройства в виде вязкости мышления, плохой памяти, нарушения концентрации и переключения внимания, снижении подвижности нервных процессов.

Одним из клинических проявлений гипоталамо-гипофизарной дисфункции является избыточная масса тела (ИМТ). Оценка ИМТ показала, что избыточная масса тела или ожирение диагностируется более чем у половины больных вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, пояснично-крестцовой радикулопатией и сочетанной патологии и не зависит от степени выраженности и характера заболевания.

Для выяснения причин гипоталамо-гипофизарных нарушений использовали данные магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ). Проведение МРТ головного мозга не обнаружило гранулематозных поражений, признаков гипоксии, воспалительных процессов и посттравматических повреждений. В редких случаях отмечались явления внутричерепной гипертензии - сглаженность бороздок, сужение или одностороннее расширение желудочков (6,7%), синдром «пустого» турецкого седла (3,2%), микроаденома гипофиза (0,7%).

V 13,8 ■ 4,6 :

1 1 1.... I 1 1-1 1

36,7 47,8 Г 15,6 "

_ 1 1 1 1 1 1 1 1 1

26,7 40 1 13,3 }

1 1 1 .111111-

22,8 37,1 [5,7,

• • 1-1 1 > Г I .1-I" 1

32,Т 52,4

- 1 I 1 1 1 1 1 I I -!

15,4 -—4—4-1- 26,8 [.5,2 i —I-1-1—-1-1-

Таким образом, проведенные исследования показали, что комплексное воздействие вибрации, шума, повышенных физических нагрузок и неблагоприятного микроклимата приводит к функциональным гипоталамо-гипофизарным нарушениям в виде гипоталамического синдрома, включающего симпатикотонию, диссомнические и облигатные когнитивно-мнестические расстройства, тревожно-депрессивный синдром, избыточную массу тела. Следует полагать, что формирование гипоталамо-гипофизарных нарушений обусловлено изменением функции центральной нервной системы в виде расстройств сосудистого тонуса с развитием ангиоспазма и артериальной гипертензии.

Для выяснения причин различных функциональных нарушений работающих изучено влияние производственных факторов на формирование изменений гипоталамо-гипофизарной системы (таблица 7).

Таблица 7

Степень производственной обусловленности функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы у больных

профессиональными заболеваниями

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Вибрационная болезнь Нейросенсорная тугоухость Пояснично-крестцовая радикулопатия Сочетанная патология

1Ж ЕЯ,0/. ЕР,% ЕР,% ЕР,%

Симпатикотония 2,14 53,3 1,56 35,9 1,59 37,1 2,36 57,6

Диссомнические расстройства 2,55 60,8 2,45 59,2 2,72 63,2 3,04 67,1

Тревожно-депрессивный синдром 2,06 51,4 1,52 34,2 2,03 50,7 2,19 54,3

Когнитивно-мнестические расстройства 1,54 35,1 1,32 24,2 1,28 21,8 1,67 40,1

Избыточная масса тела 1,15 13,1 1,08 7,4 1,12 10,7 1,21 17,4

Установлено, что влияние вибрации в сочетании с другими физическими факторами рабочей среды (шумом, физическими нагрузками, неблагоприятным микроклиматом) имеет высокую степень производственной обусловленности для формирования вегетативных расстройств по типу симпатикотонии, диссомнических нарушений, тревожно-депрессивного синдрома. Факторы, формирующие гжнично-крестцовую радикулопатию, имеют высокую производственную обусловленность для развития диссомнических нарушений и тревожно-депрессивного синдрома. Воздействие производственного шума приводит к формированию диссомнических расстройств, реже к вегетативной дисфункции и тревожно-депрессивному синдрому.

Уточнены патогенетические механизмы поражения периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата на фоне гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Наличие гипоталамического синдрома у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной или общей вибрации и её сочетанных формах с пояснично-крестцовым компрессионным синдромом обусловлено более выраженным снижением пульсового кровенаполнения, высоким уровнем сосудистого тонуса артерий крупного, среднего и мелкого калибра, венозной дисфункцией, усилением изменений проводящей функции периферических нервов, наибольшей выраженностью остеопенического синдрома (р<0,05) (таблица 8).

Оценка влияния на углеводный обмен повышенных уровней вибрации, шума, физических нагрузок и неблагоприятного микроклимата выявила тенденцию к гиперинсулинемии и формирование инсулинорезистентности у горнорабочих и работников машиностроения по мере увеличения стажа работы.

У больных вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью и пояснично-крестцовой радикулопатией и при их сочетанных формах наблюдаются нерезко выраженные изменения углеводного обмена у небольшой части обследуемых (11-24%). Незначительно повышаются концентрации глюкозы, гликозилированного гемоглобина, уровень глюкозы крови в глюкозотолерантном тесте. Частота встречаемости обследованных лиц, у которых уровни этих тестов изменяются, не превышает 28% и зависит от характера и стадии заболевания (таблица9).

Таблица 8

Показатели периферического кровообращения, иннервации и плотности костной ткани у больных профессиональными заболеваниями периферической нервной системы

Показатель ВБ от локальной вибрации ВБ от общей вибрации Сочетанная патология (ВБ или ВСП +ПККС) Контроль

А подгруппа В подгруппа А подгруппа В подфуппа А подгруппа В подгруппа

Систолическая амплитуда (норма 0,080,18 Ом) 0,09±0,005 0,09±0,005 0,1±0,01 0,07±0,01 • * 0,09±0,006 0,06±0,005 * ** 0,12± 0,01

Максимальная скорость (норма 1,082,52 0м/с) 1,86±0,02 1,82+0,08 1,54±0,07 1;3±0,05-♦ ** 1,41±0,07» 1,2±0,04-* •* 1,72± 0,06

Межамплитудный коэффициент диастолы (норма 45-67%) 53,7±1,4 51,9±1,79 48,5±1,23- 38,4±1,87* * ** 44,6±1,8- 32,8±1,6-** 52,6± 1,32

Амплитуда М-ответа, (N>3,5 мВ) 6,4±0,2 • 5,1 ±0,18" * 6,5±0,16- 5,2±0,18 • * ** 4,8±0,2- 3,4±0,12-* ** 7,2± 0,14

СРВ по моторным аксонам, ^ >50 м/с) 48,1 ±0,48' 44,7±0,48-** 49,8±0,42* 46,3±0,35-* ** 46,3±0,38- 42,6±0,5-• ** 52,3± 0,46

СРВ по сенсорным ахсонам, (N>44 м/с) 42,9±0,45> 38,7±0,62-• •• 42,4±0,48- 40,0±0,45-* ** 41,6±0,38' 37,4±0,36-» ** 47,6± 0,42

Т-критерий, ЭР (лучевая кость) -1,1±0,2 -1,96 ± 0,23- -1,04 ±0,16 -2,13 ±0,17» - 2,04+0,14- -2,3±0,14-* ** -0,8± 0,16

г-критерий, вй (лучевая кость) -0,8 ±0,1 -0,94± 0,16 -0,81 ±0,13 -0,93 ±0,12 -1,26+0,09- -1,42± 0,1-• ** -0,52 ±0,14

•- показатели, достоверно отличающиеся от контрольной группы, р<0,05; '-показатели, достоверно отличающиеся в подгруппах каждой группы, р<0,05; ** - показатели, достоверно отличающиеся в подгруппах с гипоталамо-гапофизарным синдромом, р<0,05 Примечание: подгруппа А-без гапоталамического синдрома, подгруппа В - с гипоталамическим синдромом

Таблица 9

Показатели углеводного обмена у больных профессиональными

заболеваниями от воздействия физических факторов

Показатель, (референтные значения) Признаки воздействия физических факторов, п=97 Вибрационная болезнь (ВБ) (1=128 Нейросен- сорная тугоухость, (HCT) л=35 Пояснично-крестцовая радикуло-патоя, (ПКРП) п=15 Сочетай- ная патоло- П ( п=90 Контроль, п=65

Глюкоза крови, (4,1-5,9 ммоль/л, (Дч,%) 5,0±0,06 (?16) 5,5±0,06* ** № 5,4+0,08* ** т 5,2±0,04* "(|6) 5,8±0,11* "(Т24) 4,9± 0,07

НЬА1 с, (4,5-6,3%), (Дч,%) 4,8±0,8 (Т18) 5,9±0,6 № 5,3±0,4 (ТВ) 5,1 ±0,7 (-) 6,0±1,1 (Т26) 4,7± 0,7

Гпюкозотолерантаый тест, (<7,8 ммоль/л), (Дч,%) 6,5±1,1 (Т21) 7,8±1,1 т 6,8±0,9 (ПИ 6,9±1,2 (?6) 8,0±0,8 (Т28) 6,7± 1,0

Инсулин, (2-25 мкМЕ/мл), Щч,%) 17,5±6,2 (Т29) 29,6±5,8 (|53) 19,6±6,4 (126) 23,8±7,2 . т 36,4±6,8* ** (Т61) 11,04± 5,8

Индекс Саго, (более 0,33,ед.), (Дч,%) 0,28±0,03* (165) 0,23±0,04* (160) 0,27±0,03* (151) 0,24+0,06* (160) 0,19±0,02* н (152) 0,46± 0,07

Индекс НОМА-И?, (менее 2,7 ед.),(Дч,%) 3,6±0,7 (Т55) 6,8±1,2* (Т62) 4,2±0,8* (Т54) 5,3±0,7* (Т53) 8,6±1,4* ** <Т55) 2,3± 0,4

"-статистически значимые различия с контрольной группой, р<0,01-0,05 "-статистически значимые различия между группами сравнения, р<0,05 ()-в скобках значения Дч, %

Установлено, что направленность изменений углеводного обмена не зависит от характера заболевания, однако выраженность изменений наиболее высока при сочетанной патологии, несколько ниже - при вибрационной болезни и значительно ниже при нейросенсорной тугоухости и пояснично-крестцовой радикулопатии.

Впервые показано, что воздействие шумовибрационного фактора в сочетании с физическими перегрузками и неблагоприятным микроклиматом воздействует преимущественно на уровни показателей, характеризующих инсулинорезистентность. Установлено чёткое повышение резистентности к инсулину у больных ВБ и при сочетанной патологии, которое прослеживается при использовании индексов инсулинорезистентности Саго и НОМА-ИЧ.

Высказано предположение, что существенному возрастанию концентрации инсулина и инсулинорезистентных индексов при невысоких изменениях уровней глюкозы, наряду с другими факторами, способствует воздействие вредных факторов рабочей среды, что может приводить к развитию сахарного диабета 2 типа. Возможной причиной развития инсулинорезистентности также является и воздействие вибрации на клеточные мембраны и блокирование проникновения инсулина и утилизации глюкозы внутри клетки в результате перестройки мембран и внутриклеточного содержимого.

Сочетанное воздействие производственной вибрации, шума, физических перегрузок и неблагоприятного микроклимата приводит к формированию атерогенной дислипидемии (повышению уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, индекса атерогенности) у высокостажированных рабочих, что является фактором риска кардио- и цереброваскулярной патологии и согласуется с данными полученными другими авторами (Ефремов A.B., Непомнящих Г.И., 2000; Корзенева Е.В., 2003; Шпагин Л.А. с соавт. 2003; Демина И.Д., 2011).

По результатам оценки липидного обмена у рабочих с признаками воздействия производственных факторов и у больных профессиональными заболеваниями выявлено, что наиболее выраженные нарушения липидного профиля отмечаются при вибрационной болезни и её сочетанных формах с нейросенсорной тугоухостью и пояснично-крестцовым корешковым синдромом, хотя и при этих заболеваниях корректированный уровень отдельных показателей не превышает 15,7%. Изменения липидного обмена при профессиональной нейросенсорной тугоухости и пояснично-крестцовой радикулопатии минимальны. Более интенсивно изменяются показатели, характеризующие ранние нарушения обмена липопротеидов-апобелки апоА1, апоВ и их соотношение апоВ/апоА1, что значимо при диагностике ВБ и сочетанной патологии (таблица 10).

Таблица 10

Показатели липидного обмена у больных профессиональными

заболеваниями от воздействия физических факторов

Показатель (референтные значения) Признаки воздействия физических факторов, п=97 Вибрационная болезнь (ВБ), п=128 Нейросен- сорная тугоухость (HCT), п=35 Пояснично-крестцовая радикуло-патия (ПКРП), п=15 Сочетанная патология, п=90 Контроль, п=65

Общий холестерин, (3,3-5,7) ммоль/л 5,8±0,07 (Î5.4) 6,2±0,13* ** (110,7) 6,06±0,11* ** (ТЗ.З) 5,8±0,06 (Т-0,5) 6,7±0,14* t* (Т14) 5,6±0,05

хс-лпнп, (<3,5) ммоль/л 3,5±0,06 (17,5) 4,1+0,10* ** (ТЮ.7) 3,8±0,08* (Т1.0) 3,6±0,05 (î-0,9) 4,3±0,11* ** (Т7,9) 3,6±0,04

хс-лпвп, (0,9-1,9) ммоль/л 1,1 ±0,02 (46,2) 1,1 ±0,03 (48,8) 1,24+0,06 (41,7) 1,12+0,04 (4-2,1) 1,2±0,06 (411,3) 1,13±0,03

Триглицериды, (0,45-1,86) ммоль/л 1,80±0,05 СТ1.6) 1,94±0,08* (Т4,2) 1,84+0,05 (Т-0,3) 1,82±0,04 (î-3,12) 2,01±0,09 ** (18,0) 1,82±0,06

АпоА1, муж,-109-184 мг/дл; жен.-106-228мг/дл 128,2±5,0* (47,2) 122,6±3,4* ** (48,0) 136,8+3,7 (41,5) 138,4+4,2 (4-5,2) 118,6±3,6* ** (49,3) 143,0±4,0

АпоВ, жен. 56-182 мг/дл, муж.- 63188 мг/дл 166,4±4,2* (110,5) 174,2±5,8* (Î15.3) 168,2±5,2* (13,8) 162,3±3,8 (t-0,9) 189,2±5,9* ** (115,7) 117,0±3,2

АпоВ/АпоА1 (норма до 1,1 ед.) 1,29±0,32 (Т4.8) 1,42±0,43 (19,1) 1,22±0,21 (12,0) 1,17±0,18 (î-5,6) 1,59±0,48 (18,8) 0,81 ±0,1

"-статистически значимые различия с контрольной группой, р<0,05 "-статистически значимые различия между группами сравнения, р<0,05 0 - в скобках приведены скорректированные значения Дч с учётом истинноположительных результатов

Для уточнения патогенетических механизмов нейрогуморальной регуляции исследовали влияние вибрации в комплексе с рядом физических факторов на гипофизарно-надпочечниковую, гипофизарно-тиреоидную, гипофизарно-гонадную системы. Исследование

гормонального профиля проводилось в зависимости от нозологической формы и степени выраженности заболевания (таблица 11).

Таблица 11

Показатели гормонального статуса у больных профессиональными заболеваниями от воздействия Физических факторов

Показатель (референтные значения) Признаки воздействия факторов, п«97 Вибрационная болезнь (ВБ), п=128 Нейросенсорная тугоухость (НСТ), п=35 Пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКРП), п=15 Сочетанная патология, п=90 Контроль, п=65

АКТГ, 7,9-66,1 пг/мл 61,8±6,2 40,1 ±5,2* П 42,1 ±2,54* 49,3±5,4* 38,2±3,2* 54,8±5,2

Альдостерон, 14-193 нг/мл 104,7±7,6 121,4±8,9 123,8±9,2 112,6+7,2 125,9±7,4" 101,4±7,8

Кортизол, 140-600 нмоль/л 575,1 ±26,8 468,4±22,6* •* 474,8±28,2* 505,8±28,4 423,6±23,2* 552,4±32,6

игни, 3-1 Оед. 11,4±1,2 13,6±1,6* 12,8±1,9 11,8±1,2 14,3±2,1* 8,3±1,4

ттг, о,зчо мкМЕ/мл 2,18+0.17 2,76±0,23* 2,58±0,16* 2,32±0,12* 2,82±0,24* 1,86+0,08

сТЗ, 3,2-7,2 лмоль/л 4,8±1,3 3,5±1,2 4,6±1,3 4,7±1,4 3,5±1,3 6,8±1,5

еТ4, 10-25 пмоль/л 15,3±1,6 14,2±1,4* 14,8±1,3* 17,1 +1,7 12,6±1,3* 19,3±1,6

ити, 7,04-27,21 ед 9,1 ±1,7 6,4+1,3* 7,5+1,6* 9,4+1,5* 5,7±1,3* 14,1 ±1.8

ФСГ, 0,8-13,0 МЕ/л 6,18±1,4 8,42±1,6 7.34+1,2 7,12±1,3 10,4±1,8 6,3±1,4

ЛГ, 1,5-9,0 МЕ/л 7,8±0,64 22,4±2,6* 18,6±1,4* ** • 12,3±1,2* •* 32,3±2,4* »« 4,8±0,26

Тестостерон общий, 12,1-38,3 нмоль/л 21,3±4,2 10,3±2,1* 12,6±2,5 13,4±2,6 9,8±1,8* 25,7±2,7

Тестостерон свободный, 5,5-42,0 нг/мл 27,6±2,2 14,5±1,8* ** • 18,7+2.1* •• 22,4±2,8* 12,6±1,7* ** • - 30,5+2,8

'-статистически значимые различия с контрольной группой, р<0,01-0,05 "-статистически значимые различия с группой с признаками воздействия факторов, р<0,05 •- статистически значимые различия с группой больных пояснично-крестцовой радикулопатией, р<0,05 ••- статистически значимые различия с группой больных вибрационной болезнью, р<0,05 статистически значимые различия с группой больных нейросенсорной тугоухостью, р<0,05

Установлено, что воздействие вибрации в сочетании с комплексом других физических факторов на гормоны гипофизарно-надпочечниковой системы у рабочих с отдельными признаками воздействия физических факторов (в доклинической стадии) приводит к повышению уровня АКТГ, кортизола и апьдостерона (положительная «обратная связь»), В то же время у больных вибрационной болезнью 2 стадии, нейр'.,сенсорной тугоухостью умеренной и выраженной степени, пояснично-крестцовой радикулопатией и сочетанной патологией уровень АКТГ и кортизола достоверно понижается, а уровень альдостерона продолжает увеличиваться. Интенсивность изменения гормонов зависит от характера заболевания и его тяжести. Наиболее выраженные изменения диагностированы при сочетанной патологии и вибрационной болезни.

Полученные данные позволяют прийти к заключению, что при комплексном влиянии производственных факторов на организм рабочих наиболее интенсивное воздействие на изменение уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы оказывает вибрация. Сочетание вибрации с повышенными уровнями шума и физическими нагрузками приводит к возрастанию эффекта.

Более информативным оказался интегральный гипофизарно-надпочечниковый индекс (ИГНИ). Значение индекса ИГНИ выше референтного уровня отмечается уже у рабочих с признаками воздействия физических факторов (11,4 ед.), а у больных ВБ 2 стадии, сочетанной патологией наблюдается достоверное различие с контрольной группой.

По нашему мнению на ранних стадиях воздействия вибрации отмечается активизация гипофизарно-надпочечниковой системы. При заболевании ВБ активация сменяется угнетением АКТГ и ведущего гормона надпочечников - кортизола. Нами установлено, что при воздействии вибрации в сочетании с комплексом других физических факторов отмечается аналогичная динамика при заболевании ВБ, НСТ, ПКРП и при сочетанной патологии. При этом уровень альдостерона при развитии ВБ, НСТ и сочетанной патологии увеличивается, что обусловливает риск формирования артериальной гипертензии у работающих.

Изучение влияния сочетанного воздействия вибрации, шума, неблагоприятного микроклимата и физических нагрузок на гормоны гипофизарно-тиреоидной системы показало, что изменения средних уровней перечисленных гормонов у рабочих с отдельными признаками

воздействия вредных факторов, больных ВБ, НСТ, ПКРП и при сочетанной патологии не отмечается. При этом уровень тиреотропного гормона (ТТГ) достоверно повышается, а уровень сТ4 достоверно понижается при ВБ 1 и 2 стадии, НСТ умеренной и выраженной степени, сочетанной патологии. Повышение уровня ТТГ наблюдается и при ПКРП (р<0,05).

Более информативным показателем является интегральный тиреоидный индекс (ИТИ). Индекс ИТИ снижается по сравнению с контролем у больных с профессиональными заболеваниями и становится ниже нижней границы референтного значения при ВБ 1 и 2 стадии, НСТ выраженной степени и сочетанной патологии. Индекс периферической конверсии (ИПК) при воздействии факторов рабочей среды не изменяется, что свидетельствует о сохраненной тканевой конверсии сТЗ в сТ4 при воздействии факторов рабочей среды.

Интенсивность гормональных нарушений гипофизарно-тиреоидной системы зависит от характера и тяжести заболевания. Отмечена схожесть изменений ТТГ, сТЗ, сТ4, ИПК, ИТИ при различных профессиональных заболеваниях периферической нервной системы и органа слуха. Но наибольшую выраженность эти изменения имеют при сочетанной патологии.

Сопоставляя полученные данные с ранее опубликованными (Потеряева ЕЛ, 2001; Рукавишников B.C., 2005; Бодиенкова Г.М., 2006, Долгушин М.В., 2009), мы полагаем, что воздействие факторов рабочей среды (вибрации, шума, физических нагрузок и неблагоприятного микроклимата) приводит к постепенному угнетению гипофизарно-тиреоидной системы, которое начинает формироваться при признаках воздействия производственных факторов (в доклинической стадии) и возрастает по мере увеличения стажа, возраста и усиления тяжести заболеваний.

При исследовании функционирования гипофизарно-гонадной системы выявлено, что концентрация ЛГ повышается у рабочих с признаками воздействия вредных факторов и достоверно увеличивается у больных ВБ 1 и 2 стадий, НСТ, ПКРП и при сочетанной патологии по сравнению с контрольной группой. При этом при всех перечисленных формах заболеваний концентрация ЛГ превышает референтные значения. Концентрации общего и свободного тестостерона при сочетанном воздействии физических факторов интенсивно снижаются. Уровень общего тестостерона у больных ВБ 2 стадии, НСТ выраженной степени и при

сочетанной патологии ниже, чем референтные значения. Динамика изменений концентраций ЛГ, ФСГ, общего и свободного тестостерона при ВБ, HCT, сочетанной патологии схожа. Отмечается четкая выраженная зависимость изменения уровней гормонов от характера и тяжести профессиональных заболеваний.

Анализируя полученные данные, установлено, что р ^действие физических факторов рабочей среды приводит к угнетению гипофизарно-гонадной системы, что сопровождается ростом ЛГ и снижением уровней общего и свободного тестостерона. Согласно нашему исследованию уровень ФСГ у больных ВБ и при её сочетанных формах практически не изменяется.

Таким образом, при сочетанном воздействии комплекса физических факторов (вибрации, шума, физических нагрузок и неблагоприятного микроклимата) в организме больных вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, у лиц с сочетанной профессиональной патологией функционирование гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-гонадной систем осуществляется по принципу отрицательной «обратной связи». Одновременно отмечается активация гормона углеводного обмена - инсулина (положительная «обратная связь»). Воздействия комплекса вредных производственных факторов на СТГ - гормон, влияющий на синтез белковых молекул, - не выявлено.

Определение корреляционных связей обнаружило различные взаимосвязи между показателями гипоталамо-гипофизарной системы, гормонально-метаболическими показателями и функциональным состоянием периферического кровообращения, иннервации и костной системы.

Определение суммарного коэффициента наглядности сдвигов (СКНС) и интегрального показатель сдвига (ИПС) установило сходство эндокринных нарушений при различных профессиональных заболеваниях от воздействия физических факторов, что свидетельствует об их системном и однонаправленном характере.

Оценка частоты встречаемости рабочих с отдельными признаками воздействия производственных факторов и больных ВБ, HCT, ПКРП, сочетанной патологией, у которых уровни показателей выходят за пределы референтных значений, позволяет оценить диагностическую информативность лабораторных тестов. При выборе наиболее

информативных тестов учитывалась их высокая диагностическая чувствительность, донозологическая значимость и патогномоничность (таблица 12).

Таблица 12

Диагностическая чувствительность гормональных показателей при профессиональных заболеваниях от воздействия физических

Похазатель Признаки воздействия факторов, п=97 Вибрационная болезнь (ВБ), п=128 Нейросен- сорная тугоухость (НСТ), п=35 Пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКРП), п=15 Сочетанная патология, п=90

АКТГ |или| Т26 138 |37 120 143

Альдостерон Т 1 6 3 - 11

Кортизол |или1 Т34 ¿40 137 120 144

игни t 75 60 54 53 64

ттг Т - 2 - 6

сТЗ 2 2 3 - 4

сТ4 1 3 4 3 - 6

ИПК т 3 9 6 6 12

ити 4 18 52 23 20 55

ФСГ т 9 12 9 6 12

яг Т 15 69 54 60 68

Тестостерон общий 1 32 45 26 20 47

Тестостерон свободный 1 12 19 9 7 22

СТГ т 6 8 6 7 9

Инсулин т 29 53 26 20 61

Индекс Саго i 65 60 51 60 62

Индекс НОМА-Ш т 55 62 54 53 55

ПРИМЕЧАНИЕ: |-возрастание показателя; ¿-снижение

Установлено, что диагностически информативными показателями углеводного обмена являются индексы инсулинорезистентности (индекс Саго и индекс НОМА-IR) и определение инсулина, максимальные значения Дч которых равны 72%, 76% и 68% соответственно. При этом индексы Саго и НОМА-IR начинают изменяться наиболее рано. Дч этих показателей при признаках воздействия факторов (в доклинической стадии) составляет 65% и 55% соответственно.

Максимальная Дч для аденокортикотропных гормонов составила для АКТГ-43%, для альдостерона-24%, для кортизола-44%. Наибольшей диагностической информативностью характеризуется индекс ИГНИ (Дч макс =82%), который изменяется уже на ранних стадиях воздействия производственных факторов (Дч макс в доклинической стадии-75%).

Дч для комплекса тиреотропных гормонов невысока (2-10%). Однако Дч индекса ИТИ достигает 63%, что может использоваться для диагностики нарушений гипофизарно-тиреоидной системы при профессиональных заболеваниях от воздействия физических факторов.

Оценка показателей гипофизарно-гонадной системы выявила высокие значения Дч для ЛГ (Дч макс =74%) и общего тестостерона (Дч макс = 72%). Повышение уровня ЛГ отмечается при начальных стадиях формирования ВБ и её сочетанных формах, при выраженной степени нейросенсорной тугоухости (Дч 52-74%). Снижение уровня общего тестостерона диагностируется при умеренных и выраженных стадиях шумовибрационной патологии и их ассоциированных формах с пояснично-крестцовым корешковым синдромом (Дч 52-72%).

Установлено, что Дч гормональных показателей зависит от характера заболевания и его выраженности. Наибольшая частота встречаемости больных с измененными уровнями гормонов при сочетанной патологии и ВБ, наименьшая при НСТ и ПКРП (таблица 13).

На основании полученных данных избраны наиболее информативные лабораторные показатели и предложена тест-система, включающая комплекс информативных биомаркеров выявления ранних нарушений нейрогормональной регуляции и углеводного обмена: инсулин, индексы инсулинорезистентности Саго и НОМА-IR, интегральный гипофизарно-надпочечниковый индекс (ИГНИ), интегральный тиреоидный индекс (ИТИ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), общий тестостерон. Для расчета ИГНИ необходимо проводить определение АКТГ, кортизола,

альдостерона, для расчета ИТИ- сТЗ, сТ4, ТТГ в сыворотке крови, для расчета индексов инсулинорезистентности - глюкозы крови.

Таблица13

Диагностические характеристики гормонов и индексов

гормональной регуляции при действии на организм рабочих комплекса физических факторов (вибрация, шум, микроклимат, __ физические нагрузки)__

Тест Дч при признаках воздействия факторов Дч максимальная Коэффициент корреляции при ВБ Коэффициент корреляции при НСТ Коэффициент корреляции при соче-танной патологии

АКТГ 26 43 -0,69 -0,58 -0,72

Альдостерон 1 24 0,42 0,38 0,46

Кортизол 34 44 -0,72 -0,64 -0,76

игни 75 82 0,86 0,74 0,88

ТТГ - 10 0,64 0,48 0,68

сТЗ 2 7 -0,46 -0,42 -0,62

сТ4 3 10 -0,48 -0,48 -0,64

ИТИ 18 63 -0,64 -0,58 -0,74

ФСГ 9 46 0,67 0,62 0,72

ЛГ 15 74 0,88 0,86 0,89

Тестостерон общий 32 72 -0,86 -0,82 -0,88

Тестостерон свободный 12 32 -0,86 -0,82 -0,88

Инсулин 29 68 0,72 0,68 0,74

Индекс НОМА-И* 55 76 0,86 0,85 0,87

Индекс Саго 65 72 -0,88 -0,82 -0,88

стг 6 9 0,32 0,30 0,38

На основе закономерностей изменений показателей нейрогуморальной регуляции была апробирована и внедрена в практику методика общей воздушной криотерапии (ОВК). Методика ОВК ранее использовалась для профилактики и лечения общесоматических заболеваний. Выбор ОВК для лечебно-профилактических мероприятий профессиональных заболеваний был продиктован её патогенетическим воздействием на высшие вегетативные центры и систему нейрогуморальной регуляции с активацией адренокортикотропной и тиреотропной системы, стимуляцией лимбической системы головного мозга, антидепрессивным, противотревожным, обезболивающим,

сосудорасширяющим эффектами (Портнова В.В. с соавт., 2007; Пономаренко Г.Н, с соавт., 2009; Волотовская A.B. с соавт., 2010).

На фоне проведения 10 сеансов общей воздушной криотерапии, проводившихся в сочетании с базисной терапией (сосудорасширяющие препараты, витамины группы В, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты), 257 работникам с признаками воздействия физических факторов, больным ВБ, ВСП от комплекса факторов и с шумовибрационной патологией в сочетании с пояснично-крестцовой радикулопатией, была отмечена положительная динамика по показателям нейропсихологического тестирования в 72,5 % случаев.

Комплексное лечение с применением ОВК оказывало воздействие на вегетативную нервную систему в виде уменьшения влияния симпатического тонуса, снижения показателей вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, общей активности как в группе больных с вибрационной болезнью, так и при её ассоциированных формах с профессиональной патологией органа слуха и пояснично-крестцовой радикулопатией.

Оценка субъективных характеристик сна по опроснику Шпигеля показала, что после лечения с использованием ОВК у 10,4% больных ВБ, сочетанной патологией и с признаками воздействия физических факторов (в доклинической стадии) регулируются диссомнические расстройства, преимущественно интрасомнического характера, что выражалось в снижении количества ночных пробуждений и улучшении качества ночного сна.

Положительная динамика отмечена и в отношении нейропсихологических показателей. После лечения с применением ОВК выявлено снижение проявлений тревоги и депрессии у 18,4% больных ВБ и сочетанной патологией (по оценке Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, HADS). Проявления тревоги и депрессии, имеющиеся у пациентов с признаками воздействия факторов до лечения, после проведения курса с использованием ОВК, купировались в 34,6% случаев, составляя 5,8 и 6,2 баллов соответственно по HADS, что оценивается как «норма».

Лечебно-профилактические мероприятия с применением общей воздушной криотерапии корректируют обменные нарушения, проявляясь снижением ИМТ у пациентов с признаками воздействия физических

факторов, у больных вибрационной болезнью и сочетанной профессиональной патологией с 28,4±0,48 кг/м3 до 24,8±0,54 кг/м3.

Использование в лечебно-профилактических целях ОВК способствует оптимизации показателей периферической гемодинамики при вибрационной болезни и её ассоциированных формах с пояснично-крестцовым корешковым синдромом: улучшается кровоснабжение сосудов (рост С-амплитуды с 0,078±0,06 Ом до 0,110±0,04 Ом), нормализуется тонус крупных, средних и мелких артерий (максимальная и средняя скорость возрастает с 0,82 Ом/с до 1,03 Ом/с и с 1,37 Ом/с до 1,62 Ом/с соответственно), улучшается венозный опок.

На фоне применения общей воздушной криотерапии отмечено положительное влияние на метаболические показатели у рабочих с признаками воздействия физических факторов и у больных профессиональными заболеваниями периферической нервной системы: на активацию аденокортикотропной и тиреотропной функции (рост АКТГ и кортизола в 1,3 раза, рост ТТГ в 1,5 раза), на уменьшение проявления инсулинорезистентности (снижение глюкозы, инсулина в 1,4-2,2 раза, индекса НОМА-1И в 1,6 раз и увеличение индекса Саго в 1,5 раза), на коррекцию нарушений липидотранспортной функции крови (снижение холестерина, ХС-ЛПНП, индекса атерогенности).

Полученные данные позволяют рекомендовать ОВК в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии, вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей и при их сочетанных формах с пояснично-крестцовым корешковым синдромом.

Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья рабочих горнодобывающей промышленности и машиностроения, включающих изучение закономерностей нейрогуморальной регуляции, разработку тест-системы для диагностики ранних нейрогормонапьных нарушений и инсулинорезистентности, комплекса лечебно-профилактических мероприятий, оптимизированного методом общей воздушной криотерапии. Внедрение разработанного комплекса способствовало замедлению прогрессирования профессиональной патологии периферической нервной системы и ремиссии заболеваний в течение 3-5 лет в 54,2% случаев у подземных горнорабочих, рабочих карьеров, работников фабрик и ОАО «Метровагонмаш».

выводы

1.Комплексная оценка условий труда на горнодобывающих и машиностроительном предприятиях (ОАО «Комбинат КМАруда, ОАО «ЛГОК», ОАО «МГОК», ОФ ОАО «СГОК», ОАО «Метровагонмаш») в динамике за 2002-2012гг. показала, что приоритетными факторами профессионального риска у работников основных профессиональных групп являлись шумовибрационной (кл.3.1-3.4), микроклиматический (кл.2-3.2), физическое перенапряжение (кл.2-3.2). В комплексе вредных производственных факторов у рабочих шахты им. Губкина, ДОФ ОАО «Комбината КМАруда», ОФ ОАО «Стойленский ГОК» в динамике за десятилетний период с 2002 по 2012 гг. уровни вибрации на рабочих местах работников ведущих профессий превышали допустимые на 1-15 дБ, шума - на 6-35 дБА. Условия труда по шумовибрационному фактору у рабочих карьеров ОАО «Лебединский ГОК» и ОАО «Михайловский ГОК», ОАО «Метровагонмаш» имели тенденцию к ухудшению (2002-2008гг,-класс 2-3.2, с 2008-2012гг.-класс 3.1-3.2).

2. Анализ среднегодовых показателей заболеваемости с ВУТ рабочих по числу случаев и дней нетрудоспособности на 100 работников установил, что наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается на ОАО «Метровагонмаш» (91,8 случаев), ОАО «ЛГОК» и ОАО «МГОК» (86,8 и 85,2 случаев). Наиболее низкая заболеваемость с ВУТ на ОФ ОАО «СГОК» и ДОФ ОАО «Комбинат КМАруда» - 47,7 и 47,2 случая. На ОАО «ЛГОК», ОАО «МГОК» и шахте им. Губкина за последние 10 лет заболеваемость с ВУТ выросла на 30-40%, а на ДОФ ОАО «Комбинат КМАруда» понизилась по случаям нетрудоспособности на 50%. Структура заболеваемости с ВУТ по основным нозологическим формам не имела существенной динамики на протяжении последнего десятилетия. Отмечен рост заболеваемости болезнями системы кровообращения на ОАО «ЛГОК» с 2007г. на 32%, на дробильно-обогатительных фабриках ОАО «Комбинат КМАруда» и ОАО «СГОК» с 2010г. на 21% по случаям нетрудоспособности.

3. Обследование рабочих предприятий горнодобывающей промышленности и машиностроения позволило установить, что практически здоровыми могут быть признаны не более 30% работающих основных профессий (на шахте им. Губкина - 25,8%, на карьерах ОАО «ЛГОКа» и ОАО «МГОКа» - 23,2%, на ДОФ «Комбинат КМАруда» и ОАО «СГОК» - 32,4%, на ОАО «Метровагонмаш» - 27,5%). Проанализирована

частота заболеваемости сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, в патогенезе которых ведущая роль отводится нейрогуморальным нарушениям. Отмечен высокий уровень заболеваемости для артериальной гипертензии (до 43%), средний уровень - для ожирения (15,2-17,2%), нарушения толерантности к углеводам (9,5-17,8%), сахарного диабета (5,39,2%), патологии щитовидной железы (2,7-3,3%). Установлена высокая степень профессиональной обусловленности для формирования артериальной гипертензии, нарушения толерантности к углеводам ^=2,03-3,96; ЕР-50,7-74,8%), средняя степень-для патологии щитовидной железы и сахарного диабета (1^=1,47-1,76; ЕР-31,9-43,2%).

4. Профессиональная заболеваемость на шахте им. Губкина, ДОФ «Комбинат КМАруда» и ОФ ОАО «СГОК», ОАО «Метровагонмаш» характеризуется относительной стабильностью. Отмечен рост профессиональной заболеваемости на карьерах ЛГОКа и МГОКа с 3 9 до 12,4 случаев на 10 тыс. работников. Установлена зависимость формирования профессиональной патологии от характера, уровней воздействия вредных производственных факторов, стажа работы в неблагоприятных условиях. У проходчиков и бурильщиков шахты им. Губкина при стаже до 20-25 лет формируется вибрационная болезнь в сочетании с пояснично-крестцовым корешковым синдромом и вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей от комплекса факторов (р<0,05). У машинистов экскаваторов и водителей большегрузных машин карьеров ГОКов (стаж более 25 лет) определяется вибрационная болезнь от воздействия общей и локальной вибрации и её сочетанные формы с сопутствующим компрессионно-ишемическим синдромом или двусторонней нейросенсорной тугоухостью (р<0,05). У работников машиностроения при стаже 15-25 лет диагностируется вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации (р<0,05).

5. Установлены патогенетические закономерности изменения уровней гормонов гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-гонадной системы по принципу отрицательной «обратной связи» у больных ВБ, НСТ и их сочетанных форм, что подтверждается повышением ТТГ, ЛГ, снижением АКТГ, кортизола, общего и свободного тестостерона, сТЗ и сТ4. Функционирование гипофизарно-надпочечниковой системы при признаках воздействия производственных факторов осуществляется по принципу положительной «обратной связи» (повышение АКТГ, кортизола, альдостерона). Выраженность изменений

уровней гормонов зависит от характера и стадии заболевания. Определены клинико-патогенетические межсистемные связи между гипофизарно-надпочечниковой (АКТГ, кортизол), гипофизарно-тиреоидной (ТТГ и сТЗ) и гипофизарно-гонадной системами (ФСГ, ЛГ, тестостерон) с общим холестерином (г=-0,78-0,80), ХС-ЛПНП (г=-0,74-0,93), триглицеридами (г=-0,73-0,87), индексом атерогенности (; --0,83-0,94), апоА1 (г=0,81-0,89), апоВ (г=-0,79-0,89), глюкозой крови (г= -0,72-0,79), инсулином (г=-0,67-0,76).

6. Впервые выявлено влияние факторов рабочей среды на углеводный обмен у рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности. Наиболее интенсивно изменяются показатели, характеризующие инсулинорезистентность-индексы Саго (Дч макс.=72%), НОМА-1И (Дч макс =76%) и уровень инсулина (Дч макс =68%). Установлено, что повышение концентрации инсулина и уровня индексов инсулинорезистентности при вибрационной болезни и сочетанной патологии сопровождается незначительным повышением концентрации глюкозы, гликозилированного гемоглобина, уровня глюкозы крови в глюкозотолерантном тесте (ДЧ 6-28%). Показано, что повышенные уровни вибрации, особенно в сочетании с шумом, физическими нагрузками и неблагоприятным микроклиматом, в результате возрастания инсулинорезистентности способствуют развитию сахарного диабета второго типа.

7. Определены наиболее информативные лабораторные показатели и предложена тест-система для диагностики ранних нарушений нейрогормональной системы и углеводного обмена при воздействии физических факторов рабочей среды (вибрации, шума, физических нагрузок, неблагоприятного микроклимата): инсулин (Дч-68%), индекс Саго (Дч=65-72%), индекс НОМА-1К (Дч=55-76%), интегральный гипофизарно-надпочечниковый индекс (ИГНИ, Дч=75-82%), интегральный тиреоидный индекс (ИТИ, Дч=63%), лютеинизирующий гормон (Дч=74%), общий тестостерон (Дч=72%). Для расчета ИГНИ необходимо проводить определение АКТГ, кортизола, альдостерона, для расчета ИТИ-сТЗ, сТ4, ТТГ в сыворотке крови, для расчета индексов инсулинорезистентности -глюкозы крови.

8. Сочетанное воздействие вибрации, шума, неблагоприятного микроклимата и физического перенапряжения приводит к формированию гипоталамического синдрома до 64,7% больных ВБ, НСТ, ПКРП,

сочетанной патологией. Пояснично-крестцовая радикулопатия имеет высокую производственную обусловленность для развития диссомнических нарушений и тревожно-депрессивного синдрома ((^=2,03-2,72; ЕР=50,7-63,2%). Воздействие производственного шума приводит к формированию диссомнических расстройств ^(3=2,45; ЕР=59,2%), реже к вегетативной дисфункции и тревожно-депрессивному синдрому (1^=1,52-1,56; ЕР=34,2-35,9). Вибрационная болезнь и её сочетанные формы имеет высокую степень производственной обусловленности для формирования вегетативных расстройств по типу симпатикотонии, диссомнических нарушений, тревожно-депрессивного синдрома ^=2,06-3,04; ЕР=51,4-67,1%).

9. Уточнена динамика риска поражения периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата при действии комплекса физических факторов на фоне гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Появление гипоталамического синдрома способствует прогрессированию вибрационной болезни, вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей и их сочетанных форм с пояснично-крестцовой радикулопатией по ряду клинико-функциональных показателей: снижению кровенаполнения сосудов (С-амплитуда <0,078 Ом) (р0,58-0,67), повышению сосудистого тонуса (максимальная скорость <1,38 Ом/с) (г=0,56-0,64), затруднению венозного оттока (межамплитудный коэффициент диастолы 52,5%) (г=0,64-0,72), изменению проводящей функции периферических нервов по снижению амплитуды М-ответа (<5,2мВ) (г=0,68-0,74), СРВ по моторным волокнам (<46,3 м/с) (г=0,43-0,56), СРВ по сенсорным волокнам (<45,6 м/с) (р0,71-0,85), снижению плотности костной ткани (Т-критерий ниже -1,96 Эй и 1 - критерий ниже -0,85 Эй) (р0,65-0,75). Наиболее выраженные изменения характерны для больных с сочетанными формами профессиональных заболеваний.

10. Результаты проведенных исследований послужили основой для разработки профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья рабочих горнодобывающей промышленности и машиностроения, включающих изучение закономерностей нейрогуморальной регуляции, разработку тест-системы для диагностики ранних нейрогормональных нарушений и инсулинорезистентности, комплекса лечебно-профилактических мероприятий, оптимизированного методом общей воздушной криотерапии. Внедрение в практику предложенных профилактических мероприятий способствовало активации

аденокортикотропной и тиреотропной функции (рост АКТГ и кортизола в 1,3 раза, рост ТТГ в 1,5 раза), уменьшению проявления инсулинорезистентности (снижение глюкозы, инсулина в 1,4-2,2 раза, индекса НОМА-IR в 1,6 раз и увеличение индекса Саго в 1,5 раза), коррекции нарушений липидотранспортной функции крови (снижение холестерина, ХС-ЛПНП, индекса атерогенности), оптимизации показателей периферической гемодинамики, что позволило выявить замедление прогрессирования профессиональной патологии периферической нервной системы и ремиссии заболеваний в течение 3-5 лет в 54,2% случаев у подземных горнорабочих, рабочих карьеров, работников фабрик и машиностроения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крылова И. В. Предикторы риска развития метаболического синдрома у рабочих виброопасных профессий // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации / Материалы VIII международного конгресса,- Москва, 2007.- С. 348-349.

2.Крылова И. В. Оценка факторов риска формирования метаболического синдрома у рабочих горнодобывающей промышленности и машиностроения// Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, 2007.-С. 1167-1171.

3. Крылова И.В. Клинические аспекты вибрационной патологии в сочетании с метаболическим синдромом II Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения I Материалы научно-практической конференции молодых ученых.- Москва, 2007,- С.78-81.

4. Истомин А.В., Шугаипова И.В., Крылова И.В. Проблемы оптимизации лечебно-профилактического питания у горнорабочих II Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. ■ 2007,'№12. - С. 74-75.

5. Крылова И. В. Исследование качества жизни больных с вибрационной болезнью II Вестник Межнационального центра исследования качества жизни,- 2008,-Na11-12.-C.134.

6. Крылова И. В. Факторы риска развития артериальной гипертонии у работающих в контакте с производственными вредностями II Здоровье и образование в XXI веке I Материалы IX международного конгресса,- Москва, 2008,- С. 309.

7. Крылова И. В. Основные подходы к лечению производственно обусловленных заболеваний II Материалы 111 Всероссийского съезда врачей профпатологов,- Новосибирск, 2008,- С. 270-272.

8. Крылова И. В., Иванова Д. С. Производственные факторы и их влияние на здоровье рабочих машиностроения II Современные проблемы гигиены и

41

эпидемиологии и пути их решения / Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н. Н. Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены.

- Воронеж, 2008.-С.147-148.

9. Крылова И. В., Алиев А. Ф. Производственная среда как фактор риска нарушения здоровья горнорабочих II Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н. Н. Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены.

- Воронеж, 2008.-С.148-150.

10. Крылова И. В. Современные подходы к профилактике и лечению метаболических нарушений у рабочих ведущих отраслей промышленности II Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг. / Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН.- Москва, 2008г.- С. 158-160.

11. Иванова Д. С., Крылова И.В. Профилактика и лечение заболеваний периферической нервной системы у рабочих машиностроения II Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»,- Москва,2008.-С.96-98.

12. Крылова И. В. Применение мелоксикама в лечении болевого синдрома при вибрационной болезни II Молодые ученые в медицине / Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,-Казань, 2009.-С. 106-107.

13. Крылова И. В. Методические аспекты профилактики и лечения шумовибрационной патологии у горнорабочих // Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы. «Хлолинские чтения», приуроченной к 85-летию кафедры медицины труда СПбМАПО / Материалы XXXXII Научной конференции.-Санкт-Петербург, 2009.-С.88-90.

14. Крылова И. В. Современные принципы реабилитации горнорабочих с профессиональными заболеваниями неврологического профиля II Восстановительная медицина и реабилитация / Материалы VI Международного конгресса.-Москва, 2009.-С.82-84.

15. Крылова И. В. Оценка качества жизни в комплексной характеристике состояния здоровья горнорабочих II Реализация Глобального плана действия ВОЗ по здоровью работающих РФ, Проблемы и перспективы / Материалы Всероссийской конференции с международным участием,- Москва, 2009.-С.83-85.

16. Крылова И. В. Роль лечебно-оздоровительных мероприятий в снижении профессиональной заболеваемости горнорабочих II Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации I Материалы V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России»,- Москва, 2009.-Т.1,- С.112-113.

17. Крылова И.В., Новикова A.B. Махотина О.Г. Оценка качества жизни больных с вертеброгенной патологией пояснично-крестцового отдела II Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации / Материалы V

Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России»,- Москва, 2009.-ТОМ.1.- С.113-114.

18. Крылова И. В. Комплексная оценка состояния здоровья работающих в неблагоприятных условиях II Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых,-Москва, 2009,- С.112-115.

19. Крылова И.В., Иванова Д. С., Кирьяков В. А., Алиев А. Ф. Факторы риска развития метаболического синдрома у рабочих при воздействии вибрации II Медицина труда и промышленная экология.-2009.-№12.-С.19-22.

20.Крылова И. В., Иванова Д. С., Махотина О. Г., Новикова А. В. Прегабалин в лечении хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации II Боль.-2009.-№3(24).-С.84-85.

21. Крылова И. В., Иванова Д. С., Махотина О. Г., Новикова А. В. Комплексное лечение хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации II Человек и лекарство / Материалы XVII Российского национального конгресса. -Москва, 2010.-С.151.

22. Крылова И. В., Новикова А. В. Диагностика метаболических нарушений у рабочих виброопасных профессий II Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях / Материалы всероссийской научно-практической конференции,- Шахты, 2010.-С.319-320.

23. Крылова И. В. Биохимические предикторы риска формирования производственно-обусловленных заболеваний II Современные технологии обеспечения биологической безопасности / Материалы научно-практической школы-конференции молодых ученых и специалистов,- Оболенск, 2010.-С.22-24.

24. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д., Денисова Е.А., Крылова И.В., Серебрякова О.Д., Хоштария Н.В. Влияние производственных факторов на состояние сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленных предприятий II Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,-Уфа.2010.-С.437-441.

25 .Кирьяков В. А., Жеглова А. В., Алиев А. Ф., Крылова И. В., Сухова А. В. Совершенствование диагностики и лечения туннельных невропатий верхних конечностей у горнорабочих при вибрационной болезни II Медицина труда и промышленная экология.-2011.-№1.-С.34-38.

26. Крылова И. В., Новикова А. В. Принципы лечебно-профилактических мероприятий заболеваний периферической нервной системы в профпатологии II Современные технологии обеспечения биологической безопасности / Материалы III научно-практической школы-конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора.-Оболенск, 2011 .-С.403-404.

27. Кирьяков В.А., Сухова A.B., Крылова И.В., Новикова A.B. Гормонально-метаболические нарушения у рабочих машиностроения// Медицина труда и промышленная экология.-2011 .-№7.-С27-29.

28. Крылова И. В. Состояние нейрогормонапьной регуляции у рабочих открытых горных разработок //Здравоохранение Российской Федерации.-2011,-№5.-С.63-64.

29. Кирьяков В. А., Крылова И. В. Оценка факторов риска артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий// Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей.- Ярославль.-2012.-т.2. -С.458-460.

30. Кирьяков В.А., Крылова И.В., Новикова A.B., Ошкодеров O.A. Клинико-диагностические критерии коморбидных состояний в профпатологии// Материалы V Всероссийского съезда неврологов с международным участием.-Нижний Новгород,

2012.-С.653-654.

31.Крылова И. В., Новикова А. В. Современные направления реабилитации профессиональных заболеваний неврологического профиля //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора.-Пермь, 2012.-Т.1.-С.347-348.

32. Кирьяков В.А., Крылова И.В. Критерии диагностики коморбидных состояний вибрационной болезни//Санитарный врач.-2012.-№6.-С.39-42.

33. Крылова И. В. Изменения нейропсихологического профиля и его коррекция у больных вибрационной болезнью// Санитарный врач.-2012.-№8-С.23-26.

34. Крылова И. В. Актуальные вопросы профилактики профессиональной заболеваемости рабочих горно-обогатительных комбинатов II Профессия и здоровье /Материалы XI Всероссийского конгресса,- Москва, 2012.-С.263-264.

35. Крылова И. В. Оценка профессионального риска и состояние здоровья рабочих открытых горных разработок//Санитарный врач.-2013.-№1,-С.9-14.

36. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М., Крылова И.В., Сухова A.B. Синдром хронической усталости у больных вибрационной болезнью //Медицина труда и промышленная экология.-2013.-№2.-С.28-32.

37. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М. Лапко И.В., Яцына И. В. История развития амбулаторно-поликлинической службы в России//Санитарный врач.-

2013.-№4.-С.29-35.

38. Боранова H.A., Крылова И.В. Общая криотерапия в системе лечебно-профилактических мероприятий вибрационной патологии //Санитарный врач.-

2013.-№10.-С.29-32.

39. Лапко И.В. Состояние нейрогуморальной регуляции при вибрационной патологии //Здравоохранение Российской Федерации.-2013.-№5.-С41-43.

40. Кирьяков В.А., Лапко И.В. Влияние производственных факторов на формирование инсулинорезистентности у горнорабочих// Санитарный врач,-

2014.-№2.-С14-17.

41. Лапко И.В., Кирьяков В.А., Антошина Л. И., Павловская Н. А., Кондратович С.В. Влияние вибрации, шума, физических нагрузок и неблагоприятного микроклимата на показатели углеводного обмена у рабочих

горнодобывающих предприятий и машиностроения II Медицина труда и промышленная экология.-2014.-№7.-С. 18-22.

42. Кирьяков В.А., Лапко И.В. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы у больных профессиональными заболеваниями от воздействия физических факторов II Санитарный врач.-2014.-№8.-С.10-13.

43. Лапко И.В. Оценка гормонально-метаболических показателей у рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности //Санитарный врач.-2014.-№9.-С.9-12.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета

Подписано в печать 18.08.2014. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №171.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru