Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Оптимизация профилактики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных профессий

На правах рукописи

Ильиных Мария Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У РАБОЧИХ ПЫЛЕОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва-2013

005533374

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Потапов Анатолий Иванович доктор медицинских наук, профессор Серебряков Павел Валентинович

Официальные оппоненты:

Березняк Ирина Владиславовна, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора / Институт гигиены, токсикологии пестицидов и химической безопасности, зав. отделом гигиены труда Гутникова Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, Российская академия путей сообщения Московского государственного университета путей сообщения, профессор кафедры Железнодорожной медицины

Ведущая организация: ФБУН «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора

Защита состоится « ^ » октября 2013 на заседании диссертационного совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141014, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана

Автореферат разослан« № »сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, у " /

профессор гг^^-^х — Измайлова Оксана Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Сохранение и укрепление здоровья трудоспособного населения, как экономической основы общества, - важнейшая задача медицины труда, требующая в современных условиях хозяйствования, новых научных подходов и решений (В.В.Косарев, С.А.Бабанов, 2010; А.И.Потапов, Н.И.Новичкова и др., 2012).

По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году» заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей, составляют в структуре профессиональной патологии 17,34%. Повышенный риск развития пылевой патологии органов дыхания отмечается на предприятиях, занятых добычей полезных ископаемых и в машиностроительной отрасли.

Появление сопутствующей соматической патологии у пациентов с профессиональными заболеваниями органов дыхания делает актуальным изучение рисков обострения хронических, ранее компенсированных заболеваний, реализации генетически детерминированных патологических состояний под влиянием промышленной пыли (Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Л.А.Паначева, 2003).

В ряде исследований отмечается высокая распространенность поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у рабочих пылеопасных производств с хроническими заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися вентиляционными и газообменными расстройствами (Н.А.Кароли, Е.Е.Орлова, А.В.Маркова, 2008; О.ЮДорн, САПесков, ЕДПотеряева, 2011; L-P.Boulet, 2009; S.Morehead, 2009). Характерными особенностями

эзофагогастродуоденопатий при легочной патологии являются: частое отсутствие выраженных клинических проявлений, нетипичность весенне-осенней сезонности, эндоскопические признаки дефектов слизистой без четкой клинической картины. (Я.Н.Шойхет, Е.Б.Клестер, 2010; Г.В.Максименко, Г.М.Чернявская, Е.В.Белобородова и др., 2011). Из-за скрытого течения язвенный дефект может быть причиной неожиданного развития жизнеугрожающих осложнений: кровотечения и перфорации, для предотвращения которых необходима своевременная диагностика патологии пищеварительного тракта у пациентов с бронхолегочными заболеваниями пылевой этиологии (И.В.Маев, Л.П.Воробьев, ГА.Бусарова, 2002).

Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой научно-

исследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России (2011-2015 гг.)».

Цель исследования: научное обоснование и разработка комплекса мероприятий по профилактике патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных производств.

Задачи исследования:

1) Дать гигиеническую оценку условий труда рабочих «пылевых» профессий горнодобывающих и машиностроительных предприятий и определить их роль в формировании патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

2) Провести анализ показателей, характеризующих состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных профессий и показать взаимосвязь с формированием сочетанной патологии респираторного тракта.

3) Дать сравнительную оценку влияния факторов рабочей среды и образа жизни на формирование бронхолегочной патологии и поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих промышленных предприятий.

4) Выявить особенности клинико-функционапьных и лабораторных показателей при сочетанной патологии респираторного тракта" и эзофагастродуоденальной зоны и установить критерии их коморбидности.

5) Показать закономерности и оценить индивидуальный риск развития патологии органов пищеварения у рабочих пылеопасных профессий.

6) Разработать систему профилактических мероприятий для основных форм патологии пищевода и гастродуоденальной зоны у рабочих пылеопасных производств, базирующуюся на прогнозировании и управлении риском поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые дана оценка риска формирования патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в зависимости от физико-химических свойств промышленного аэрозоля у рабочих ведущих отраслей промышленности.

Научно обоснованы критерии коморбидности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пылевой патологии, определяемые физико-химическим составом промышленного аэрозоля, клинико-функциональным состоянием респираторного тракта, особенностями образа жизни и проводимой терапии бронхолегочных заболеваний.

Разработан алгоритм патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на профилактику патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных профессий.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Разработаны программы обследования и патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий, которые внедрены в практику работы МСЧ ОАО «Стойленский ГОК», МБУЗ Городская поликлиника №1 г.Норильска, материалы используются при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.

Результаты исследований использованы при подготовке методических рекомендаций «Методический подход к профилактике патологии желудочно-кишечного тракта у рабочих «пылевых» профессий» - М.,2013 (утверждены Ученым советом ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №6 от 30.07.2013) и пособии для врачей «Совершенствование подходов к управлению профессиональным риском в горнорудной и металлургической промышленности» - М., 2011 (утверждено Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №7 от 21.10.2011).

Положения, выносимые на защиту.

1. Специфика формирования патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных производств, определяемая физико-химическим составом промышленного аэрозоля, факторами образа жизни, кпинико-функциональным состоянием респираторного тракта и особенностями терапии заболеваний органов дыхания.

2. Принципы комплексной оценки риска формирования патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих машиностроительной и горнодобывающей промышленности.

3. Обоснование дифференцированного подхода к профилактике патологии верхних отделов ЖКТ у рабочих пылевых профессий, базирующегося на комплексной оценке и ранжировании факторов риска.

Апробация материалов исследования:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на четырех конгрессах (IX и X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2010, 2011.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2011), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 2012)) и девяти научно-практических конференциях (в том числе на научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (М., 2009).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора 25 июня 2013 года. •

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК, 9 работ выполнено в моноавторстве.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 167 работ, из них 138 работ отечественных и 29 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 72 таблицами.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач в условиях клиники ФНЦГ им.Ф.Ф Эрисмана обследовано 213 пациентов мужского пола в возрасте от 34 до 60 лет.

Обследованные разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 126 рабочих с заболеваниями органов дыхания пылевой этиологии (хронический пылевой бронхит, пневмокониоз). Средний возраст обследованных составил 54,4±4,8 года.

Во 2 группу включены 36 рабочих, контактирующих с пылевым фактором, но не имеющих заболеваний бронхолегочной системы. Средний возраст обследованных составил 52,6±3,5 года.

В 3 группу (51 человек) вошли пациенты, не контактировавшие в процессе работы с пылевым фактором с общесоматическими бронхообструшвными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Средний возраст обследованных 3 группы составил 54,4±6,0 года.

В 1 и 2 группы включены рабочие пылеопасных профессий горнодобывающих предприятий (табл.1), разрабатывающих месторождения сульфидных медноникелевых руд (подземные рудники ОАО «ГМК «Норильский никель» (43 человека), горнообогатительных комбинатов разрабатывающих месторождения железистых кварцитов Курской магнитной аномалии (Стойленский ГОК, Михайловский ГОК, комбината КМА-руда (38 человек)), предприятий машиностроения (61 человек), угольных шахт Ростовской области (20 человек). Средний стаж обследованных 1 группы составлял 22,7±7,3 года, 2 группы - 22,4±6,3 года.

Распределение обследованных 1 и 2 групп по п

Таблица 1

Профессии 1 фуппа (п=126) 2 фуппа (п=36) ОАО«ГМК «Норильский никель» (п=43) ГОКиКМА (п=38) Предприятия машиностроен ия (п=61) Угольные шахты (п=20)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Бурильщик 6 4,8 3 8,3 9 20,9

ГРОЗ 8 6,3 1 2,8 2 4,7 7 35

ГРП 7 5,6 1 2,8 2 4,7 6 30

Цробилыцик 5 4 1 2,8 6 15,8

Машинист конвейера 5 4 . . 5 13,2

Машинист ПДМ 2 1,6 7 19,4 9 20,9

Машинист экскаватора 1 0,8 6 16,7 8 21

Обрубщик 15 11,9 - - 15 24,6

Плавильщик 2 1,6 2 5,6 4 6,6

Проходчик 9 7,1 9 25 13 30,2 4 20

Сварщик 25 19,8 1 2,8 6 14 18 29,5

Слесарь 24 19 2 5,6 13 34,2 11 18 2 10

Формовщик 8 6,3 2 5,6 10 16,4

Электрослесарь 9 7,1 1 2,8 2 4,7 6 15,8 3 4,9 1 5

Всего 126 100 36 100 43 100 38 100 61 100 20 100

Дополнительно для оценки возможных клинико-функциональных различий состояния органов дыхания и верхних отделов желудочно-кишечного тракта обследованные 1 и 2 групп были разделены на 4 подгруппы с учетом физико-химических свойств пылевого фактора (табл.2).

Таблица 2

Распределение обследованных 1 и 2 групп с учетом типа промышленного

аэрозоля

Подгруппы 1 группа (п=126) 2 группа (п=36)

А Пыль медно-никелевой руды (п=37) 17 20

5 Сварочный аэрозоль (п=26) 25 1

5 Кварцсодержащая пыль (п=79) 64 15

Г Углепородная пыль (п=20) 20 0

Методы гигиенической оценки условий труда

При изучении условий труда обследованных рабочих были использованы результаты исследований сотрудников отдела медицины труда ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, данные санитарно-гигиенических характеристик условий труда, а также данные, представляемые ведомственными лабораториями изучаемых предприятий. Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемых предприятиях выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88 «Межгосударственный стандарт. Система

стандартов безопасности труда. Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СИ 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»; СанПиН 2.2.2776-10 «Гигиенические требования к оценке условий труда при расследовании случаев профессиональных заболеваний», Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Кпинико-функциональные и лабораторные методы исследования

Анамнестические данные о пациентах получены по результатам анкетного опроса, путем заполнения карт оценки и выраженности симптомов диспепсии и респираторных нарушений. Для уточнения влияния факторов образа жизни оценивалось соблюдение режима и характера диетического питания, курение, регулярность употребления алкоголя и кофеинсодержащих напитков. Также проводился расчет индекса курения («пачек-лет») по формуле:

Кол-во выкуриваемых в день сигарет . .

Общее кол-во «пачек-лет»= „„, . r х стаж курения годы

20 (кол-во сигарет в пачке)

Состояние вентиляционной функции легких оценивалось с использованием пневмотахометра автоматизированного «Этон-01», Этон (Россия). Оценка вентиляционной функции легких проводилась по жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1). Нарушения проходимости бронхов определяли по максимальным объемным скоростях при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (MOCso), 75% ФЖЕЛ (МОС75) (Ю.Ф.Сахно, Д.ВДроздов, С.С.Ярцев, 2005 А.Г.Чучалин, 2011).

С целью детального рассмотрения анатомо-физиологических свойств легких использовался диагностический дыхательный комплекс Master Screen Body/Diffusion type MSB/Diff (Erich Eger, Германия). Проводилась количественная оценка основных исследуемых параметров, таких как остаточный объем легких (Residual Volume, RV), эффективное аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (airway resistance Reff), внутригрудной объем газа (intrathoracic gas volume, ITGV), диффузионная способность легких с использованием трансфер-фактора

(Transfer Factor of the Lung for Carbon Monoxide, TLCO), альвеолярный объем, участвующий в газообмене (Alveolar gas volume, VA).

Для оценки состояния слизистой оболочки ЖКГ эндоскопические исследования проводились аппаратом фиброгастроскоп «Fujinon EG-250 WR 5», (Fujinon, Япония). Эндоскопическая картина слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта оценивалась согласно модифицированной Сиднейской классификации 1998. Для уточнения функционального состояния слизистой оболочки желудка использовался качественный метод определения кислотности желудочного сока с применением красителя «Конго красный».

Лабораторные методы исследования включали: клиническое исследование показателей периферической крови; биохимические методы: исследование общего белка, функциональных печеночных проб (содержание билирубина, активность трансаминаз (АСТ и АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП)), определение активности альфа-амилазы сыворотки крови, уровня глюкозы, показателей липидного обмена, белковых фракций, показателей электролитного обмена (концентрации натрия и калия), показатели железа сыворотки крови, показатели азотистого метаболизма (креатинин и мочевина), определение активности церулоплазмина в сыворотке крови. Цитохимическими методами определяли активность в нейтрофильных лейкоцитах крови миелопероксидазы (МПн), кислой и щелочной фосфатаз (КФн и ЩФн).

Математическая обработка проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2003, Attestât версия 9.1.2, StatPlus 2008 Professional в среде Microsoft Windows XP SP3. Проверка нормальности распределения изучаемых показателей проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова (Лиллифорса) и Шапиро-Уилка. Использованы методы дисперсионного и корреляционного анализа. Достоверность различий оценивалась с использованием параметрических (ср-критерий Фишера) и непараметрических критериев (W-критерий Вилкоксона, критерий хи-квадрат (х2)). Оценка риска проводилась путем расчета отношения шансов (ОШ) с оценкой 95% доверительного интервала (ДИ). Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 - его увеличению. ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта. Если при сравнении двух групп 95% ДИ для отношения шансов или отношения рисков не включает в себя 1, то результаты статистически значимы на уровне 0,05.

Основные направления в таблице 3.

Основные направления,

, методы и объем исследований представлены

Таблица 3

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы исследований

Гигиеническая характеристика особенностей рабочей среды и трудового процесса рабочих горнорудных, угледобывающих и машиностроительных предприятий Факторы рабочей среды и трудового процесса: вредные вещества в воздухе рабочей зоны, шумо-вибрационный фактор, физические нагрузки, микроклимат 2430 исследований

Клиническое обследование и оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий Осмотр, оценка субъективной симптоматики, сбор анамнеза, профмаршрут, стаж, возраст, оценка индекса курения 213 человек

20600 показателей

Клинико-функциональные исследования:

Функция внешнего дыхания 1278 показателей

Бодиплетизмография 1065 показателей

Эзофагогастродуоденоскопия с определением кислотности желудочного сока 426 показателей

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 213 исследований

Клинико-лабораторное обследование:

Клинический анализ крови 2343 показателя

Биохимический анализ крови, 3834 показателя

Цитохимическое исследование нейтрофилов 639 показателей

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования -85%, в анализ и обобщение результатов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характер и интенсивность воздействия производственных факторов определяются технологическими процессами выполняемых работ, особенностями используемого оборудования, составом и свойствами обрабатываемого сырья и конечной продукции. Согласно поставленной цели наибольшее внимание уделялось качественным и количественным параметрам промышленных аэрозолей воздуха рабочей зоны предприятий, занятых добычей полезных ископаемых и предприятий машиностроительной отрасли (табл.4).

На угольных шахтах Восточного Донбасса рабочие подвергаются воздействию угольной пыли с примесью вмещающих пород, содержащей свободную двуокись кремния. Условия труда по пылевому фактору достигают класса 3.4.

Таблица 4

Условия труда обследованных по пылевому фактору_

Вид промышленного аэрозоля Кратность превышения ПДК Класс условий труда

Пыль медно-никелевых руд 0,6-2,5 2-3.1

Сварочный аэрозоль 4,6-11 3.3 -3.4

Кварцсодержащая пыль 0,7-12 2-3.4

Углепородная пыль 1,2-12 3.1 -3.4

Содержание высокофиброгенной кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны карьеров Стойленского и Михайловского ГОКов при открытой добыче железной руды значительно ниже, чем при подземной добыче угля. Условия труда машинистов экскаваторов по пылевому фактору соответствуют 3.1-3.2 классам вредности. Запыленность на рабочих местах основных профессий дробильно-обогатительной и дробильно-сортировочной фабрик значительно выше, чем в карьерах, что соответствует 3.1-3.4 классам условий труда, а для работников вспомогательных профессий (слесарь, электрослесарь) - 2-3.2 классам условий труда.

Условия труда по пылевому фактору для различных профессий рабочих литейных цехов металлургического производства варьировали от 2 до 3.4 класса. Патогенное воздействие пыли обусловлено ее высокой фиброгенностью.

Пыль сульфидных медно-никелевых руд, присутствующая в воздухе подземных рудников ОАО «ГМК «Норильский никель», обладает не только фиброгенным, но и токсическим, канцерогенным, аллергизирующим эффектами. Условия труда рабочих по пылевому фактору относятся к классам 2-3.1.

Условия труда электрогазосварщиков, работающих на предприятиях машиностроения и на комбинате «Норильский никель», определяются воздействием аэрозоля, образующегося при сварочных работах, что оценивается как 3.3-3.4 класс опасности (вредности). Воздействие сварочного аэрозоля на организм отличается многообразием: фиброгенный эффект сочетается с раздражающим, сенсибилизирующим, общетоксическим, и, возможно, канцерогенным действием.

Высокая распространенность поражения верхних отделов ЖКТ у рабочих пылеопасных профессий определяется полиэтиологичностью выявляемых функциональных и органических изменений пищевода и гастродуоденальной зоны.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии согласуются с клинико-анамнестическими данными и свидетельствуют о статистически значимом

повышении частоты органического поражения гастродуоденальной зоны у рабочих пылеопасных профессий по сравнению с пациентами, не подвергавшимися воздействию промышленных аэрозолей (х21-з=10,94, Х22-з=6,2, р<0,05), что вероятно обусловлено повреждающим воздействием заглатываемой пыли на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.5).

Таблица 5

Частота эндоскопических изменений со стороны верхних отделов

желудочно-кишечного тракта (%%)

1 группа 2 группа 3 группа

Эзофагит Нет 46,0 71,4 44,4

Катаральный 31,7 14,3 40,7

Органические дефекты слизистой 22,2 14,3 14,8

Достоверность различий х21-г=8,72, х22-з=1 1,28, р<0,05 (критическое значение х2=5,99, для 2 степеней свободы)

Состояние слизистой желудка Норма 1,6 9,5 3,7

Катаральные изменения 52,4 42,9 44,4

Эрозии 36,5 33,3 44,4

Язвы/постъязвенная деформация 3,2 4,8 0,0

Атрофия 6,3 9,5 7,4

Состояние слизистой 12-перстной кишки Норма/катаральные изменения 49,2 57,1 70,4

Эрозии/язвенные дефекты 38 38,1 18,5

Деформация 12,7 4,8 11,1

Достоверность различий х2«=10,94, х22-з=6,2, р<0,05 (критическое значение х2=5,99, для 2 степеней свободы)

Кислотность Ахлоргидрия 7,9 7,3 7,4

Гипохлоргидрия 7,9 7,0 11,1

Нормохлоргидрия 12,7 23,8 25,9

Гиперхлоргидрия 71,4 61,9 55,6

Моторика Норма 34,9 61,9 37,0

Гастроэзофагеальный рефлкжс (ГЭР) 54,0 28,6 40,7

Дуоденогастральный рефпюкс (ДГР) 11,1 9,5 11,1

Достоверность различий х21-!-9,74, х22-з=7,65, р<0,05 (критическое значение х2=5,99, для 2 степеней свободы)

Сравнивалось состояние верхних отделов ЖКТ обследованных с заболеваниями органов дыхания и обследованных, не имеющих бронхолегочной патологии. Выявлено достоверное преобладание эндоскопических и клинико-анамнестических признаков поражения пищевода у пациентов с выраженными вентиляционными нарушениями (1 и 3 группы) независимо от их этиологии (х21-2=8,72, х22-з=11,28, р<0,05). В 1 и 3 группах достоверно чаще, чем во второй группе обнаруживались нарушения моторики в виде гастроэзофагеального рефлюкса (х21-2=9,74, х22-з=7,65, р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с многочисленными литературными данными о взаимоотягощающем влиянии гастроэзофагеального рефлюкса и патологии респираторного тракта.

Результаты анкетирования позволили выявить отсутствие различий между группами по характеру и режиму питания, употреблению кофеин- и

алкогольсодержащих напитков (табл.6).

Таблица 6

_Оценка факторов образа жизни у обследованных (%%) _

1 группа (п=126) 2 фуппа (п=36) 3 группа (п=51)

Регулярное питание с соблюдением щадящей диеты Да 60,0 50,0 81,3

Нет 37,8 50,0 18,8

Регулярность употребления кофеинсодержащих напитков (кофе, крепкий чай) 0-1 чашка в день 77,8 90,6 87,5

2-3 чашки в день 13,3 9,4 6,3

4 и более-чашек в день 6,7 0,0 6,3

Употребление алкоголя Нет 26,7 18,3 27,2

До 2 раз в месяц 15,6 13,7 18,8

Еженедельно 20,0 24,0 25,6

Более 1 раза в неделю 20,0 28,5 19,4

Ежедневно 11,1 15,5 10,0

Курение Не курят 50,8 44,4 72,5

Индекс курения <10 8,7 5,6 5,9

Ю^Индекс курения<25 20,6 25,0 11,8

Индекс курения&25 19,8 25,0 9,8

Х*ы=11,3В, 2-3=18,97 (критическое значение ^=7,82, для 3 степеней свободы) (при р<0.05)

Обследованные 3 группы курили достоверно меньше, чем 1 и 2 групп (х21-з=11,38, х22-з=18,97, р<0.05). Связь между индексом курения и показателями вентиляционной функции легких отмечена только у обследованных 3 группы, не контактировавших с производственной пылью (табл.7). По данным ранговой корреляции Спирмена повышение индекса курения коррелирует с ухудшением средних показателей ФВД (rot-0,37 до -0,45).

Таблица 7

Связь показателей вентиляционной функции с индексом курения

(ранговая корреляция Спирмена, R,

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ, МОСг 5 МОСбо МОС75

1 группа -0,21 -0,2

2 группа 0,19 0,2 0,24 0,37

3 группа -0,24 -0,2 ■0,42 ■0,45 -0,4 -0,4

В пользу преобладания влияния факторов условий труда над влиянием факторов образа жизни при развитии вентиляционных нарушений свидетельствует отсутствие связи показателей внешнего дыхания с индексом курения в 1 и 2 группах.

При оценке субъективной симптоматики поражения пищеварительной системы отмечены достоверные различия между группами пациентов (табл.8). Характерной особенностью поражения

верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных производств (1 и 2 группы) является слабая выраженность изжоги (х21-з=15,5, х22-з=18,3, р<0,05), меньшая типичность сезонности болевого синдрома (х21-з=8,74, х22-з=5,1, р<0,05). Наблюдаемое явление согласуется с литературными данными и, возможно, связано с изменением рецепторного аппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта, происходящем при заглатывании промышленной пыли.

Таблица 8

Частота диспептических проявлений у обследованных (%%)_

1 группа 2 группа 3 группа

Боль в эпигастрии нет 57,8 53,1 50,0

слабая 17,8 12,5 31,3

значительная 24,4 25,0 18,8

очень сильная 2,2 6,3 0,0

Сезонность боли нет 82,2 78,1 62,5

есть 17,8 21,9 37,5

Достоверность различий Х21-з=8,74, х22-з=5,1

Аппетит сохранен 100,0 96,9 100,0

снижен 0,0 3,1 0,0

Изжога нет 60,0 62,5 31,3

есть 40,0 37,5 68,7

Достоверность различий х21-з=15,5,х22-з=18,3

Тошнота, рвота- Нет 95,6 100,0 93,8

Есть 2,2 0,0 6,3

(критическое значение х^З^, для 1 степени свободы) (при р<0.05)

У пациентов, не подвергавшихся воздействию промышленного аэрозоля (3 группа), при развитии вентиляционных нарушений отмечается усиление выраженности диспептических явлений, повышается частота органических поражений верхних отделов ЖКТ. По данным корреляционного анализа выраженность субъективной симптоматики у обследованных 3 группы усугубляется на фоне снижения скоростных показателей ФВД (ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75, Н от -0,38 до -0,49), снижения диффузионной способности легких, внутриальвеолярного объема (И от -0,37 до -0,38), повышения бронхиального сопротивления, внутригрудного объема, остаточного объема легких (К от 0,41 до 0,71). Частота обнаружения эрозивных и язвенных дефектов слизистой верхних отделов ЖКТ возрастает при снижении объемных и скоростных показателей ФВД (В от -0,3 до -0,68), снижении диффузионной способности легких, внутриальвеолярного объема (Р от -0,43 до -0,62), повышении бронхиального сопротивления, внутригрудного объема, остаточного объема легких ((3 от -0,43 до -0,62) (табл.9).

Таблица 9

Связь показателей вентиляционной функции с субъективными проявлениями диспепсии и результатами ЭГДС у обследованных различных групп (ранговая корреляция Спирмена, К)

Выраженность субъективных проявлений со стороны ЖКТ Наличие органических изменений при ЭГДС

1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

ФВД ЖЕЛ -0,21 0,12 -0,11 0,42 -0,3

ФЖЕЛ -0,16 -0,15 0,35 •0,34

ОФВ1 -0,21 0,11 -0,42 -0,18 0,29 ■0,55

МОС25 -0,49 -0,15 0,29 •0,58

МОСбо 0,14 -0,45 -0,17 0,28 -0,65

МОСп •0,38 -0,1 0,22 -0,68

Бодиплетиз мография т 0,41 0,17 0,36

0,56 0,5 0,54

0,12 0,71 0,42 0,63

71СО -0,22 -0,37 0,07 -0,43

\/А -0,26 -0,38 0,17 -0,62

При развитии пылевой патологии органов дыхания исчезает значимая связь изменений вентиляционной функции с субъективными проявлениями поражения верхних отделов ЖКТ (Р от -0,26 до 0,14), что возможно свидетельствует в пользу способности пыли повышать пороги чувствительности рецепторного аппарата. У обследованных 1 и 2 групп отмечается связь частоты обнаружения органических дефектов слизистой верхних отделов ЖКТ с повышением бронхиального сопротивления и внутригрудного объема (К от 0,42 до 0,5).

По мере прогрессирования вентиляционных нарушений и гипоксии происходят сдвиги в гуморально-клеточной системе иммунитета, что сопровождается изменением функциональной способности нейтрофилов. При развитии заболеваний органов дыхания (1 и 3 группы) достоверно повышается активность кислой ^1-2=4,45, Щ-з=3,Щ и щелочной (\М-2=3,70, \%з=2,38) фосфатаз нейтрофилов (табл.10).

Таблица 10

Показатели цитохимического анализа крови по группам, (М+БЭ)

Показатель, ед.измерения 1 группа (п=126) 2 группа (п=36) 3 группа(п=51)

Кислая фосфатаза, ед., (норма 33,9-36,3 ед.) 48,39+10,49 37,87±7,70 47,91+14,40

\№.2=4,45 \Л/2.з=3,13

Щелочная фосфатаза, ед,, (норма 33,5-35,5 ед.) 44,97±7,67 38,32±8,03 46,28±13,76

«71.2=3,70 №2.з=2,38

Миелопероксидаза, ед., (норма 1,97-2,09 ед.) 1,50±0,58 1,45+0,48 1,34±0,51

Критическое значение критерия Вилкоксона 0А/,„П) =1,96 при р<0.05)

Активность кислой и щелочной фосфатаз содружественно нарастала с увеличением показателей, отражающих степень дыхательной недостаточности (ДН), остаточный объем легких, бронхиальное

сопротивление, внутригрудной объем (Р от 0,26 до 0,43). Снижение диффузионной способности легких также сопровождалось повышением активности кислой и щелочной фосфатаз (К от -0,34 до -0,37) (табл.11).

Таблица 11

Связь показателей бодиплетизмографии и результатов цитохимических

исследований

1ТСУ псо УА Степень ДН

КФ 0,27 0,26 0,4 -0,34 ■0,11 0,36

ЩФ 0,31 0,11 0,43 ■0,37 ■0,05 0,15

МП 0,27 -0,01 0,02 0,16 0,18 -0,09

Степень ДН 0,32 0,3 0,53 ■0,33 -0,12

Прогнозирование риска формирования патологии верхних отделов ЖКТ в зависимости от состава промышленного аэрозоля составлено на основе сравнительной оценки вероятности поражения верхних отделов ЖКТ с расчетом отношения шансов (табл.12).

Таблица 12

Риск формирования патологии верхних отделов ЖКТ у рабочих

пылеопасных профессий

Данные ЭГДС оценка Группы рабочих, подвергавшихся воздействию

Пыли медно-никелевой руды Сварочного аэрозоля Кварцсодержа-щей пыли Углепородной пыли

Поражение слизистой пищевода ОШ 0,77 0,97 0,4* 1,76

95%ДИ 0,39-1,56 0,46-2,05 0,2-0,84* 0,68-4,38

Поражение слизистой желудка ОШ 1,38 0,56 0,59 5,55*

95%ДИ 0,68-2,74 0,27-1,24 0,32-1,09 1,7-15,12*

Поражение слизистой 12-п кишки ОШ 0,94 0,68 0,69 4,97*

95%ДИ 0,47-1,88 0,32-1,46 0,37-1,28 1,53-13,55*

Изменение кислотности ОШ 1,25 0,61 0,91 2,45

95%ДИ 0,58-2,61 0,28-1,3 0,48-1,74 0,76-6,7

Нарушение моторики ОШ 0,72 2,8* 0,67 1,08

95%ДИ 0,36-1,45 1,16-6,25* 0,36-1,52 0,42-2,69

ОШ - отношение шансов, 95%£ И - 95% доверительный интервал

Аэрогенная нагрузка углепородной пылью достоверно повышает риск поражения слизистой желудка (ОШ=5,55, 95%ДИ 1,7-15,2) и двенадцатиперстной кишки (ОШ=4,97, 95%ДИ 1,53-13,55). Контакт со сварочным аэрозолем достоверно повышает риск возникновения моторно-эвакуаторных нарушений в виде гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов (ОШ=2,8,95%ДИ 1,16-6,25).

При сочетании пылевых заболеваний органов дыхания и поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечается взаимосвязь изменения вентиляционной функции легких и поражения верхних отделов ЖКТ (табл.13). Показатели вентиляционной функции обследованных с эзофагитом (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) достоверно ниже аналогичных показателей обследованных с интактной слизистой пищевода

(\Л/ от 1,98 до 2,59). При развитии органических дефектов слизистой оболочки желудка (эрозивные и язвенные дефекты, рубцовые изменения) отмечается достоверное снижение объемных показателей ФВД: ЖЕП, ФЖЕЛ, ОЛ/ от 2,04 до 2,07). У пациентов с поражением двенадцатиперсной кишки (эрозивные и язвенные дефекты, рубцовые изменения) показатели бронхиальной проходимости (ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) достоверно ниже, чем у пациентов без изменений слизистой оболочки дуоденальной зоны от 1,98 до 2,6). Повышение кислотообразующей функции желудка также сочетается с развитием бронхообструктивных нарушений в виде достоверного снижения МОС25, МОС50, МОС75(УУот 2,04 до 2,74).

Таблица 13

Значения показателей ФВД у обследованных в сопоставлении с результатами __ЭГДС в % от должных величин (М±ЗР)_

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ, МОС25 МОС50 МОС?!

Пищевод Интактная слизистая 83,1+16,7 89,2±18,3 74,5±21,5 66,5+33,9 53,7±32,8 37,7±25,4

Признаки эзофагита 74,3±19,4 74,2±22,2 58,9±24,5 54,6+31,3 37,9±24,7 30,8±20,7

Достоверность различий №=2,59 №=2,6 №=2,09 №=2,01 №=2,47 №=1,98

Желудок Интактная слизистая 84,8±19,8 89,5+21,9 70,7±25,5 58,8±32,8 46,8±29,2 33,9±21,7

дефекты слизистой 76,8±17,5 79,3±20,4 66,8±24,4 62,7±32,8 48,7±32,9 35,4±25,5

Достоверность различий №=2,04 №=2,07

12-перстная кишка Интактная слизистая 81,1±21,5 84,9±23,9 73,0±25,7 68,9± 34,0 61,1 ±27,5 43,1+17,8

дефекты слизистой 80,3±17,7 83,7±20,3 64,7±23,4 54,6±32,2 42,6±32,2 32,3±26,5

Достоверность различий №=2,59 №=2,6 №=2,09 №=1,98

Кислотность Понижена 83,2+21,5 85,5±22,6 77,6±23,1 77,4±32,8 56,7±22,0 42,5+12,9

повышена 80,7+18,6 84,4±21,18 67,7±24,85 60,4±33,8 47,7±32,6 34,2+25,0

Достоверность различий №=2,19 №=2,04 №=2,74

Критическое значение критерия Вилкоксона ) =1,96 (при р<0.05)

В настоящее время с целью коррекции вентиляционных нарушений при бронхолегочных заболеваниях наиболее часто используются (Зг-агонисты, антихолинергические препараты, а также их комбинации, метилксантины, ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. Анализ зависимости риска коморбидного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта от особенностей медикаментозной терапии, проводимой по поводу патологии органов дыхания, выявил, что на фоне приема адреномиметиков достоверно чаще выявляются дефекты слизистой желудка (ОШ=3,26, 95%ДИ 1,56-6,68) (табл. 14). Применение ингаляционных холинолитиков повышает риск поражения слизистой желудка (ОШ=4,72, 95%ДИ 1,3-17,1). Применение комбинированных бронхолитиков сопровождается статистически значимым снижением риска поражения пищевода (ОШ=0,5,95%ДИ 0,27-0,91). Действие метилксантинов сопряжено с достоверным повышением риска поражения пищевода (ОШ=2,34, 95%ДИ 1,21-4,51), сопровождающегося усилением жалоб на отрыжку (ОШ=2,бО, 95%ДИ 1,1-5,68) и изжогу (0111=5,17,95%ДИ 1,24-21,16)..

Таблица 14

Риск формирования патологии верхних отделов ЖКТ на фоне препаратов, применяемых при бронхообструктивных

заболеваниях

признак поражения верхних отделов ЖКТ Адрено-миметики (Рг-агонисты) Холино-литики Комбинированные бронхолитики Метил-ксантины Ингаляционные ГКС Системные ГКС

субъективные боль в эпигастрии ОШ 1,1 0,83 0,96 2,03 1 2,63

95%ДИ 0,54-2,24 0,33-2,10 0,51-1,78 0,974,25 -- 1,15-5,99

отрыжка ОШ 0,28 0 0,62 2,5 1,15 5,42

95%ДИ 0,08-0,97 0 0,29-1,31 1,1-5,68 0,45-2,92 2,2-13,54

изжога ОШ 0,29 0,29 1,3 5,17 2,75 12,38

95%ДИ 0,13-0,65 0,08-1,06 0,69-2,42 1,24-21,6 1,38-5,48 4,55-26,7

эндоскопические дефекты слизистой пищевода ОШ 0,63 0 0,5 2,34 2,52 2,94

95%ДИ 0,25-1,57 0 0,27-0,91 1,21-4,51 1,32-4,82 1,56-5,56

дефекты слизистой желудка ОШ 3,26 4,72 1,71 1,16 1,25 1,5

95%ДИ 1,59-6,68 1,3-17,1 0,97-2,61 0,63-2,13 0,6-2,12 0,82-2,75

дефекты слизистой ДПК ОШ 1,3 0,29 1,38 1,73 2,64 2,96

95%ДИ 0,67-2,52 0,08-1,07 0,78-2,11 0,82-3,65 1,3-9,25 0,85-10,0

нарушение моторики ОШ 0,49 0,12 0,58 1,6 0,4 0,88

95%ДИ 0,25-0,95 0,03-0,45 0,28-1,18 0,644,01 0,19-0,86 0,38-2,05

нарушение кислотности ОШ 1,24 0,79 1,3 1,41 2,85 1,9

95%ДИ 0,49-3,14 0,21-2,92 0,78-2,17 0,73-2,73 1,39-5,85 0,95-3,8

дефекты слизистой верхних отделов ЖКТ ОШ 1,86 0 1,57 0,62 1,05 1,2

95%ДИ 0,74-4,66 0 0,88-2,81 0,19-2,04 0,29-3,79 0,52-2,7

ОШ - отношение шансов, 95%ДИ - 95% доверительный интервал

Применение ингаляционных ГКС вызывает достоверное повышение риска эзофагита (ОШ=2,52, 95%ДИ 1,32-4,82) с увеличением частоты жалоб на отрыжку (ОШ=1,15, 95%ДИ 0,45-2,92) и изжогу (ОШ=2,75, 95%ДИ 1,38-5,48). При назначении пациентам системных глюкокортикостероидов достоверно повышается риск развития эндоскопически позитивного эзофагита (ОШ=2,94, 95%ДИ 1,56-5,56), сопровождающегося изжогой (ОШ=12,38, 95%ДИ 4,55-26,7) и отрыжкой (ОШ=5,42, 95%ДИ 2,2-13,54), учащением жалоб на боли в эпигастрии (ОШ=2,63,95%ДИ 1,15-5,99).

На основании выявленных закономерностей проведено ранжирование факторов риска поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных профессий (табл.15). Вклад повреждающих влияний оценивается в 2 балла, если эффект приводит к достоверному усилению поражения верхних отделов ЖКТ, в 1 балл - при тенденции к повреждению ЖКТ.

Таблица 15

Ранжирование риска поражения верхних отделов ЖКТ у рабочих

«пылевых» профессий

Поражение слизистой нарушение изменение

пищевода желудка ДПК* моторики кислотности

пыль медно-никелевои руды - - - - 1

сварочный аэрозоль 1 - - 2 -

углепородная пыль 2 2 2 1 1

снижение объемных показателей ФВД 2 2 2 - 1

снижение потоковых показателей ФВД 2 1 - - 2

(Зг-агонисты - 2 1 - 1

холинолитики - 2 - -

комбинированные бронхолитики - 1 1 1 1

метилксантины 2 1 1 1 1

ингаляционные ГКС 2 1 1 1 1

системные ГКС 2 • 1 1 -

*ДПК -12-перстная кишка

Задачей согласованных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний верхних отделов ЖКТ является одновременное снижение влияния повреждающих факторов и терапевтическое воздействие на органы, подверженные поражению.

Основой первичной профилактики поражения органов пищеварения, возникающих у рабочих, подвергающихся воздействию углепородной пыли и сварочного аэрозоля, является оптимизация условий труда. Мероприятия по борьбе с пылью основаны на гигиеническом нормировании, выявлении причин и источников пылеобразования, оценке запыленности воздуха рабочей зоны. Совершенствование технологии производства направлено на устранение или снижение образования пыли на рабочих местах. Санитарно-технические мероприятиям включают герметизацию и укрытие

пылящего оборудования, удаление пыли непосредственно от мест образования путем эффективной аспирации. Применение индивидуальных средств защиты необходимо в случаях недостаточной эффективности мероприятий по снижению концентрации пыли в рабочей зоне до допустимых пределов.

Рисунок 1. Система управления риском поражения верхних отделов ЖКТ у рабочих пылеопасных производств

В основе вторичной профилактики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта лежит коррекция факторов образа жизни, предрасполагающих к развитию заболеваний органов пищеварения (нарушение режима питания, несоблюдение диетических рекомендаций, злоупотребление алкоголем, курение). С целью предотвращения моторных расстройств, вероятность которых достоверно повышается при контакте со сварочным аэрозолем, следует избегать употребления продуктов, провоцирующих ретроградную перистальтику (в том числе кофеинсодержащие и газированные напитки, богатые жирами продукты).

Помимо снижения влияния факторов агрессии в программу вторичной профилактики входит назначение препаратов, способных повышать резистентность слизистой оболочки пищевода и

гастродуоденальной зоны (гастроцитопротекторы), а также средств, стимулирующих процессы регенерации эпителия.

При развитии поражения верхних отделов ЖКТ на фоне заболеваний органов дыхания с нарушением вентиляционной функции для стимуляции защитных свойств слизистой ЖКТ помимо применения гастроцитопротекторов рекомендовано применение физиотерапевтических методик, улучшающих микроциркуляцию в гастродуоденльной зоне. Профилактика поражения пищевода и гастродуоденальной зоны на фоне прогрессирования обструктивных вентиляционных нарушений проводится с учетом общности вегетативной регуляции дыхательной и пищеварительной систем, в том числе повышения тонуса блуждающего нерва (одновременно с усилением бронхообструкции приводит к повышению желудочной секреции, нарушениям перистальтики). Рекомендуется соблюдение здорового образа жизни с дозированными физическими нагрузками, применение вегетотропных средств,

С целью предупреждения повреждающего воздействия на верхние отделы желудочно-кишечного тракта препаратов, назначенных для лечения бронхолегочных заболеваний, назначаются антацидные средства в средних дозах курсами по 10-14 дней. В комплекс профилактических мероприятий входит тщательный контроль назначения пациентам ульцерогенных лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, резерпина и прочих), совершенствование техники ингаляций, в том числе применение спейсера, предотвращающего попадание вдыхаемых препаратов в желудочно-кишечный тракт. Рабочие, у которых выявляются расстройства или заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подлежат диспансерному наблюдению с назначением терапии соответственно форме имеющейся патологии.

Внедрение предложенной системы профилактики, основанной на управлении риском поражения верхних отделов ЖКТ, позволит рационализировать фармакоэкономические затраты за счет выбора оптимального алгоритма лечения и адекватно контролировать состояние органов пищеварения у рабочих пылеопасных профессий.

ВЫВОДЫ:

1. Условия труда рабочих, подвергающихся воздействию сварочного аэрозоля по пылевому фактору соответствуют 3.3-3.4 классам опасности; кварцсодержащей пыли - 2-3.4 классам опасности, пыли сульфидных медно-никелевых руд - 2-3.1 классам опасности, углепородной пыли - 3.13.4 классам опасности.

2. Распространенность органических поражений гастродуоденальной зоны достоверно выше у рабочих пылеопасных профессий

по сравнению с пациентами, не контактирующими с промышленными аэрозолями, вне зависимости от состояния респираторного тракта (критерий хи-квадрат (х2) от 6,2 до 10,94, р<0,005). Частота кислотозависимых поражений пищевода достоверно возрастает при наличии патологии органов дыхания независимо от их этиологии (х2 от 8,72 до 11,3, р<0,005).

3. Влияние пылевой нагрузки на формирование вентиляционных нарушений и развитие функциональных и органических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта достоверно превалирует над вкладом факторов образа жизни (р<0,05).

4. Характерными особенностями клинической картины поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у рабочих пылеопасных профессий по сравнению с пациентами, не контактирующими с промышленными аэрозолями, являются: слабая выраженность изжоги (X2 от 15,5 до 18,3, р<0,005), меньшая типичность сезонности болевого синдрома (х2 от 5,1 до 8,74, р<0,005), ослабление связи между выраженностью диспепсии и вентиляционными нарушениями (коэффициент корреляции Спирмена (^ от -0.16 до -0,21). Прогрессирование вентиляционных нарушений и дыхательной недостаточности коррелирует с изменениями функциональной способности нейтрофилов в виде достоверного повышения активности кислой и щелочной фосфатаз (Я до 0,43).

5. Аэрогенная нагрузка углепородной пылью достоверно повышает индивидуальный риск поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта - слизистой пищевода (отношение шансов (ОШ)=1,76, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,68-4,38), желудка (ОШ=5,55, 95%ДИ 1,715,2), двенадцатиперстной кишки (ОШ=4,97, 95%ДИ 1,53-13,55). Контакт со сварочным аэрозолем достоверно повышает риск возникновения моторно-эвакуаторных нарушений в виде гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов (ОШ=2,8,95%ДИ 1,16-6,25).

6. При сочетании пылевых заболеваний органов дыхания и поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечается достоверное снижение: объемных и скоростных показателей ФВД при поражении слизистой пищевода; объемных показателей ФВД при наличии органических дефектов слизистой желудка; скоростных показателей ФВД при органическими изменениях слизистой двенадцатиперстной кишки; скоростных показателей ФВД у пациентов с повышенной желудочной секрецией по сравнению с пациентами со сниженной секреторной функцией (\/\/ от 1,98 до 2,74).

7. Риск формирования патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта определяется особенностями медикаментозной терапии, проводимой по поводу патологии органов дыхания. Риск поражения пищевода достоверно возрастает при применении пероральных метилксантинов (ОШ=2,34, 95%ДИ 1,21-4,51), ингаляционных (ОШ=2,52, 95%ДИ 1,32-4,82) и системных (ОШ=2,94, 95%ДИ 1,56-5,56) глюкокортикостероидов. Риск поражения слизистой оболочки желудка достоверно возрастает на фоне регулярного использования адреномиметиков (ОШ=3,26, 95%ДИ 1,56-6,68), холинолитиков (ОШ=4,72, 95%ДИ 1,3-17,1). Минимальный риск формирования патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечается при использовании комбинированных бронхолитиков (ОШ=0,5, 95%ДИ 0,27-0,91).

8. Предложена система профилактики, основанная на управлении риском поражения верхних отделов ЖКТ у рабочих пылеопасных производств, включающая персонифицированную оценку риска с учетом роли факторов рабочей среды, состояния респираторного тракта и особенностей медикаментозной терапии, оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий за счет снижения повреждающего влияния и дифференцированного лечебного воздействия на зону поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильиных М.В, Клинические особенности течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пылевых заболеваниях легких II Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Екатеринбург, 2009. - С.104-110.

2. Ильиных М.В. Поражение гастродуоденальной зоны при заболеваниях легких пылевой патологии II Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых под ред. акад. РАМН, проф.А.И. Потапова,- М, 2009, - С.100-102.

3. Серебряков П.В., Ильиных М.В. Некоторые особенности поражения гастродуоденальной зоны при заболеваниях легких пылевой этиологии II Производственно-обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Шахты, 2010,- С.233-234.

4. Серебряков П.В., Ильиных М.В., Мирзонов В.А. Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при заболеваниях легких пылевой этиологии II Профессия и здоровье / Материалы IX Всероссийского конгресса. - М., 2010. - С.454-455.

5. Серебряков П.В., Славнова О.А., Ильиных М.В., Рушкевич О.П., Лепко Е.Е. Коморбидные состояния при пылевой патологии органов дыхания II Человек и лекарство / Материалы XVIII Российского национального конгресса.-М., 2011. - С.126.

6. Ильиных М.В. Особенности сочетанной патологии при пылевых заболеваниях легких II Здравоохранение Российской Федерации. -2011.-№4,- С.58.

7. Серебряков П.В., Ильиных М.В., Мирзонов В.А., Хоштария Н.В. Патология гастродуоденальной зоны при бронхолегочных заболеваниях пылевой этиологии II Санитарный врач. - 2012. - №1. - С. 21-23.

8. Ильиных М.В.Влияние лекарственной терапии при пылевой патологии органов дыхания на состояние слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта II Донозология - 2011. Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы / Материалы седьмой международной научной конференции. - С.-Пб., 2011.-С.286-289.

9. Серебряков П.В., Лепко Е.Е., Денисова Е.А., Вавилова В.А., Рушкевич О.П., Ильиных М.В. Функциональные изменения кардиореспираторной системы у рабочих пылевых профессий II. Профессия и здоровье / Материалы X Всероссийского конгресса. - М., 2011. - С.288-290.

Ю.Ильиных М.В. Влияние лекарственной терапии профессиональных бронхолегочных заболеваний на состояние слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта II Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения / Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора / Под ред. акад. РАМН Г.Г.Онищенко, акад. РАМН Н.В.Зайцевой.- Пермь, 2012. - Том 1. - С247-251.

11. Серебряков П.В., Ильиных М.В., Рушкевич О.П., Славнова О.А., Лепко Е.Е. Особенности патологии гастродуоденальной зоны при пылевых заболеваниях легких// Профилактическая медицина.-2012.-Том 15, №2.-С.130-131.

12. Ильиных М.В. Роль базисной терапии при пылевых заболеваниях легких в формировании патологии гастродуоденальной зоны IIXXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания I Сборник трудов конгресса под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина,- М.,2012. -С.24-25.

13. Ильиных М.В. К вопросу о патогенезе сочетания заболеваний органов пищеварения и бронхолегочной системы у рабочих пылеопасных профессий II Окружающая среда и здоровье. Молодые ученые за устойчивое развитие страны в глобальном мире I Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием под ред. акад. РАМН Ю.А.Рахманина. - М„ 2012,- С. 152-154.

14. Ильиных М.В. Воздействие промышленной пыли на организм человека: формирование коморбидных состояний II Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней I Материалы межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2012. - С.32-34.

15.Ильиных М.В. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пылевых заболеваниях легких //Окружающая среда и здоровье / Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию основания кафедры общей гигиены экологии и 10-летию создания медико-профилактического факультета Саратовского ГМУ им,В,И. Разумовского,- Саратов, 2012. - С.69-70.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 27.08 2013. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 180.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgul.ac.ru