Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Патогенетические особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией

На правах рукописи

Редько Виктория Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14 00 39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииЗОВ1ББ1

Ярославль - 2007

003061561

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель Доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Хрусталев Олег Анатольевич

Доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится сентября 2007 года в 13 00 на заседании диссертационного совета Д 208 119 01 при ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава" по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан « августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания (РЗ) относятся к процессам, в развитии которых аутоиммунные механизмы играют ведущую роль (Насонова В А, 2000, Yang Y ,2004) Регуляция сосудистых и клеточных воспалительных реакций осуществляется большим числом биологически активных веществ, среди которых особое место занимают цитокины (Насонов EJI и соавт,1999, Christopherson К W ,2004, Matsuyama W ,2004) Вовлечение сердца является общей находкой при аутоиммунных ревматических заболеваниях Поражение сердечно - сосудистой системы - одна из важных причин тяжести и смертности у пациентов с СКВ (Abou-Raya А, 2006, Nabibux MN, Dykmans PA,2006, Panchal L, 2006) У пациентов с ССД часто имеется латентное поражение сердца, которое может играть важную роль в прогрессировании заболевания и смертности (Milesi-Lecat A M , 2000)

По данным большинства работ, базовое (исходное) и стрессовое (после физической нагрузки) состояние вегетативной нервной системы у больных СКВ и ССД характеризуется симпатической гиперстимуляцией, повышением концентрации норадреналина в плазме, что способствует увеличению риска сердечно - сосудистых поражений и может привести к утяжелению состояния и увеличению смертности в результате сердечных ответов (Gluck Т, Oertel M , 2000, Bertinchant JP, 2005) Так, в частности, автономная дисфункция отмечена у всех больных ССД и СКВ Она характеризуется угнетением парасимпатической системы и активацией симпатической, особенно в раннем периоде заболевания Отмечено также снижение инактивации катехоламинов у больных СКВ (Пчелинцев ВП и соавт,2001) Таким образом, представляется актуальным исследование взаимосвязи между концентрацией катехоламинов и кардиальных дисфункций у больных ДБСТ Этой цели, в частности, могут служить тесты изучения артериального давления после нагрузки, характеризующие способность пациента к физическим нагрузкам и состояние симпатической активности (Kitaoka H,1997)

Повышенный уровень серотонина в плазме отмечен при многих ДБСТ, в том числе у пациентов с СКВ и ССД Так, в частности, при ССД повышенный уровень антител к серотонину был отмечен у 59% взрослых больных Вероятно, повышение уровня антител к серотонину можно рассматривать как один из компенсаторных, защитных механизмов организма в ответ на избыточное локальное освобождение серотонина

Велико значение глюкокортикостероидов в адаптации организма к стрессовым ситуациям Компенсаторная реакция на стресс классически описывается как активация симпатоадреналовой системы и гипоталямо -пшуитрин-адренокортикальной оси У здоровых людей в стрессовых ситуациях увеличение сердечного ритма, молочной кислоты, адреналина, норадреналина и гормона роста отражает сравниваемую физическую нагрузку и происходит по мере её возрастания

Таким образом, важность изучения проблемы нарушений вегетативной регуляции в патогенезе сердечно - сосудистой патологии у больных СКВ и ССД является безусловной Однако до настоящего времени отсутствует комплексная оценка роли вышеперечисленных факторов при различных клинических вариантах ревматических заболеваний и связь между активностью ревматического процесса и выраженностью хронической сердечной недостаточности у пациентов с РЗ В связи с этим актуальной задачей отечественной ревматологии является дальнейшее углублённое изучение инфекционных, генетических и средовых факторов, способствующих развитию РЗ, их патогенетических механизмов и клинической гетерогенности, совершенствование и внедрение в практику новых методов профилактики, ранней диагностики и лечения (СЫапек Ь, Р1ошка Е, 2006)

Комплексное клинико - инструментальное исследование особенностей нарушений вегетативной регуляции при ревматических заболеваниях имеет большое научное и практическое значение в плане уточнения конкретных механизмов их патогенеза, определения подходов к дифференциальной диагностике и терапии данных заболеваний

Цель настоящего исследования:

Целью исследования явилось изучение динамики функциональных параметров сердечной деятельности и артериального давления в сопоставлении с состоянием вегетативной нервной системы и, в частности, концентрации катехоламинов, а также серотонина и глюкокортикостероидов у больных с системной красной волчанкой и системной склеродермией

Задачи исследования:

1 Изучить состояние сократительной способности левого желудочка в зависимости от активности процесса при СКВ и ССД

2 Оценить значение проб с физической нагрузкой для выявления скрытых форм сердечной дисфункции у больных СКВ и ССД

3 Исследовать связь кардиоваскулярных параметров с показателями функционального состояния симпатоадреналовой системы при СКВ и ССД

4 Проанализировать влияние системы эндогенных глюкокортикоидов на активность симпатической и парасимпатической систем и кардиоваскулярные показатели

5 Оценить значение проб с физической нагрузкой для оценки адаптационных возможностей вегетативной системы и системы глюкокортикоидов у пациентов с СКВ и ССД

6 Исследовать содержание серотонина и его влияние на кардиоваскулярные параметры

7 Определить связь кардиоваскулярных показателей с иммунологическими параметрами (аКЛ и а-нДНК)

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния вегетативного статуса, гемодинамических показателей, системы вазоактивных аминов и ГКС у больных СКВ и ССД и их изменение в ответ на физическую нагрузку с целью анализа адаптационных возможностей вегетативной системы и системы глюкокортикоидов

Доказано исходное снижение концентрации глюкокортикоидов у больных СКВ и ССД, обратно коррелирующее с тяжестью процесса, наличием а-нДНК, концентрацией адреналина, норадреналина и серотонина в покое и гемодинамическими показателями

Выявлено повышение концентрации адреналина в покое у больных СКВ по сравнению с контрольной группой, коррелирующее с тяжестью процесса, миокардиодистрофией, наличием а-нДНК, aKJI, показателем САД в покое, концентрацией норадреналина и глюкокортикоидов после нагрузки, концентрацией серотонина в покое

Отмечено исходное увеличение концентрации норадреналина в плазме у больных СКВ по сравнению с группой контроля Прямая корреляционная зависимость зафиксирована с тяжестью, активностью процесса, индексом клинической активности SLAM, наличием а-нДНК, аКЛ, концентрацией адреналина и норадреналина после нагрузки, клиническими проявлениями поражения сердца и гемодинамическими показателями до и после нагрузки Подобные изменения отмечены у больных с ССД

Установлено увеличение содержания серотонина у обследованных больных до физической нагрузки и прямые корреляционные связи с тяжестью заболевания, показателем индекса активности SLAM, наличием LE-клеток, содержанием адреналина, норадреналина до и серотонина после физической нагрузки Обратная корреляция отмечалась с концентрацией ГКС в покое

Отмеченные выраженные гемодинамические и биохимические нарушения наблюдались на фоне преобладания активности симпатической нервной системы

Разработка в настоящем исследовании комплексного подхода к диагностике гемодинамических нарушений при СКВ и ССД позволит осуществить дифферинцированную тактику профилактики и лечения данной патологии, предупредить развитие осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Состояние вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных СКВ и ССД характеризуется преимущественным напряжением симпатической нервной системы, что является одним из факторов, приводящим к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда

2 У пациентов с СКВ и ССД отмечается достоверное повышение в покое концентрации катехоламинов и серотонина по сравнению с группой контроля

3 Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда

4 У обследованной группы больных зафиксировано достоверное снижение исходной концентрации ГКС и отсутствие ее адекватного увеличения в ответ на стрессовую нагрузку

5 Нарушение вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД происходят на фоне процессов аутоиммунного воспаления, что подтверждается наличием достоверных корреляций гемодинамических и гуморальных показателей с наличием повышенного титра антител к аКЛ и а-нДНК

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало значимость и ценность комплексного подхода к оценке состояния вегетативного статуса, гемодинамических показателей и системы вазоактивных аминов и ГКС у больных СКВ и ССД и их изменение в ответ на физическую нагрузку Рекомендуется использование мониторинга вазоактивных аминов (концентрации адреналина, норадреналина) с целью диагностики скрытой сердечной недостаточности

В клинической практике необходимо включать, наряду с использованием традиционных тестов, проведение теста с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы, при проведении ЭХОКС с целью выявления доклинической стадии сердечной недостаточности, для оценки адаптационных возможностей вегетативной системы у больных СКВ и ССД

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, применение опросника вегетативного статуса по А М Вейну, выполнено эхокардиографическое исследование Автором проведены биохимические методы исследования (определение концентрации адреналина, норадреналина, серотонина и глюкокортикоидов), а также обработка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных

Введение результатов исследования в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами внедрены в работу отделения функциональной диагностики, кардиологии НУЗ «Отделенческая больница на

станции Вологда ОАО «РЖД» и отделения терапии МУЗ КБ № 8 г Ярославля Результаты исследования используются при чтении лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ ЯГМА

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати

Основные положения диссертации представлены на 2-й областной научной конференции аспирантов и молодых ученых «Современные проблемы естествознания» (Ярославль, 1999г), 53-й итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 1999 г), 3-й Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003 г) Материалы диссертации доложены на Обществе врачей Вологодской области (2002)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы "Клиническая характеристика больных и методы исследования", двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 63 отечественных и 257 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками, содержит два клинических примера

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач работы использовались клинический осмотр больных, комплекс лабораторных, инструментальных (эхокардиоскопическое исследование), иммунологическое и биохимическое исследование Клиническая часть работы выполнялась на базах отделений терапии и кардиологии МУЗ КБ №8 (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации Ю Н Тихонов) Биохимические исследования проводились на кафедре фармакологии ЯГМА (зав кафедрой - д м н, профессор В Н Федоров) Иммунологическое обследование больных проводилось в лаборатории клинической иммунологии (зав - д м н, профессор А А Баранов) МКУЗ МСЧ НЯНПЗ (главный врач - АН Хорев) г Ярославля

Клиническая характеристика больных:

Исследуемая группа состояла из 87 пациентов, из них 65 больных с СКВ, 22 с ССД Контрольную группу составили 30 здоровых женщин в возрасте от 22 до 51 года (средний возраст 42,01±1,87)

Критерии включения в исследование

- больные системной красной волчанкой и системной склеродермией с различной степенью активности процесса,

- пациенты, получающие поддерживающую дозировку глюкокортико-стероидов не более 10 мг/сутки или не получающие ГКС,

- больные с нормальными цифрами АД или контролируемой артериальной гипертензией на фоне монотерапии,

- отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны внутренних органов

Критерии исключения из исследования

- наличие тяжелой, неконтролируемой артериальной гипертензии,

- больные с II-III ФК сердечной недостаточности

Все больные были обследованы при поступлении в стационар, до назначения медикаментозной терапии Забор крови проводился дважды в 8 часов утра, до приема лекарств и пищи и сразу после физической нагрузки - 6-минутного теста с ходьбой

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту и _давности заболевания_

Форма Число больных Возраст, годы (М±ш) Давность болезни, (годы) (М±ш) Пол

Мужчины абс (%) Женщины абс (%)

Системная красная волчанка 65 39,2+1,02 9,8±1,4 0 65(100)

Системная склеродермия 22 46,3±2,5 9,7±1,1 0 22(100)

Итого 87 0 87(100)

Контрольная группа 30 42,01±1,87 0 30(100)

Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Американской ревматологической ассоциацией (1982) Степень активности заболевания определяли по рекомендациям В А Насоновой, а также используя индексы SLED AI, SLAM и ECLAM Среди наблюдаемых больных СКВ преобладали больные с подострым течением (55,4%) и умеренной степенью активности процесса (60%) Средний счет по шкалам клинической активности составил SLAM - 9,53 ± 0,37, SLEDAI -15,46 ± 0,69, ECLAM - 4,9 ± 0,2 балла Среди клинических проявлений при СКВ наиболее часто встречались артралгии - 70,8%, миокардиодистрофия - 67,7%,

«сосудистая бабочка» - 64,6%, поражение ЦНС - 50,8%, поражение почек - 32,3%, серозиты в 13,8% случаев

Обследована группа из 22 пациенток с системной склеродермией, в клинической картине которых на момент обследования преобладали склеродермическое уплотнение кожи - 100%, синдром Рейно - 81,8%, артралгии-77,3%, поражение легких - 63,6%, миокардиодистрофия - 54,5%, поражение ЦНС -50%, поражение желудочно-кишечного тракта - 50% больных У большинства больных — 95,5% отмечено хроническое течение заболевания Диагностированы умеренная - (72,7%) и минимальная - (27,3%) степени активности воспалительного процесса Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций НГ Гусевой (1993г)

Методы исследования:

Биохимические исследования:

> Определение показателей вазоактивных аминов. Производилось на спектрофлюориметре "Hitachi MPF-4" (Япония) Определение содержания серотонина в крови проводилось методом, основанным на измерении флюоресценции продуктов конденсации серотонина с нингидрином по методике ЛЯ Прошиной (Прошина Л Я,1981) Для очистки и выделения использовалась способность этого соединения при щелочных рН переходить в органическую фазу, а при кислых - в водную Флюоресценция серотонина определялась - при 365 им Ориентируясь на интенсивность свечения стандартных проб, производился расчет показателей в мкг/мл Для приготовления стандартных проб использовали серотонинкреатинсульфат фирмы "Reanal" (Венгрия)

> Определение катехоламинов (норадреналина и адреналина). Метод основан на окислении йодом адреналина и норадреналина с образованием флюоресцирующих продуктов - адренолютина и норадренолютина Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм Расчет проводился по калибровочным графикам (Меньшиков В В , Делекторская Л Н , 1987)

> Определение 11-оксикортикостероидов (кортизол и кортизон). Исследование проводилось с использованием унифицированного метода определения флюоресценции 11 - ОКС в серно-спиртовом реактиве (Меньшиков В В , Делекторская Л Н , 1987)

Забор крови проводился дважды в 8 часов утра, до приема лекарств и пищи и сразу после физической нагрузки - 6-минутного теста с ходьбой У больных, получавших поддерживающую терапию ГКС, доза преднизолона составляла 10 мг в сутки

Иммунологические исследования:

> Определение антител к кардиолипину

аКЛ изотипов IgG определяли твердофазным ИФМ (Насонов Е Л., и соавт, 1987) Для стандартизации использовали негативные и позитивные сыворотки

Результаты выражали в международных единицах концентрации GPL В качестве верхней границы нормы был принят уровень 25 GPL, что соответствует М+5ст от значений доноров (7,9±3,3 GPL) Значения аКЛ в пределах 26-41 GPL считались низко, 42-90 GPL - умеренно и более 90 GPL - высокоположительными

> Определение антител к нативной ДНК

А-нДНК выявляли методом твердофазного ИФА с использованием коммерческих наборов производства Sigma Chemical (США), кат No SIA 403-А согласно инструкции производителя Верхней границей нормы являлись показатели 300 МЕ/мл

Исследование вегетативного статуса (по А.М Вейну):

Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института специальная таблица, по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе

В проведенном исследовании симпатикотония зафиксирована в 91% случае при СКВ и в 82% случаев при ССД, тогда как парасимпатикотония в 9% и 18% случаях соответственно Это говорило о преобладании активности симпатической нервной системы у обследованных групп больных

Определение гемодинамическнх показателей

Исследование гемодинамики у больных проводилось с помощью эхокардиографии на ультразвуковом эхокардиографе Aloka SSD 1700, с применением ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц по стандартной методике с определением эхоструктуры стенок и клапанов сердца, размеров полостей сердца Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечные диастолические и систолические размеры и объемы (КДР, КСР, КДО, КСО), фракция выброса (ФВ), ударный объем (УО) определялись на основании измерений М-модальной эхокардиограммы, зарегистрированной из левого парастернального доступа по методу Teicholz Состояние клапанного аппарата оценивалось в В-М-режимах Показатели СИ, МО, УПСС рассчитывались по общепринятым формулам

Все показатели определялись в покое и после дозированной физической нагрузки — теста с 6-минутной ходьбой

Метод измерения артериального давления

Артериальное давление измерялось по методу Короткова после 10-минутного отдыха пациента, проводилось трехкратное измерение в течение 5 минут в положении больного сидя с упором на спинку стула, предплечье - на твердой поверхности - измерение в покое Также проводилось измерение АД после физической нагрузки ЧСС определяли в покое и после физической нагрузки в течение 1 минуты.

6- минутный тест-ходьба

Предлагаемая пациентам нагрузка состояла в быстрой ходьбе по ровной поверхности (измеренному (30 м) и размеченному через 1 м коридору), стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин, если пациенты уставали и останавливались, чтобы отдохнуть, секундомер не выключали, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным (Enright Р L, 1998, Мареев В Ю , Агеев Ф Т И соавт , 2007)

В проведенном исследовании средние показатели 6- минутного теста у группы больных СКВ составили 440 - 480 м, у пациентов с ССД - 460 - 480 м, что соответствовало 1 ФК ХСН по NYHA

Методы статистической обработки

При статистической обработке результатов использовались методы вариационно-статистического анализа, включающего критерий х2, точный метод Фишера, t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ с использованием ПК IBM PC/AT в электронных таблицах Excel 7 0 и программе Statistica 4 3с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ассоциации показателей гемодинамики и функционального состояния ненрогуморальной системы у больных системной красной волчанкой

Самой большой и наиболее разнообразной по клиническим проявлениям из изученных групп являлась группа пациентов с СКВ

В исследование были включены 65 больных системной красной волчанкой с различной степенью активности процесса Комплексное обследование гемодинамических, лабораторных и биохимических показателей проводилось до назначения терапии

Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных системной красной волчанкой

Результаты исследования внутрисердечной и центральной гемодинамики до и после физической нагрузки представлены в таблице 2

Таблица 2

Средние гемодинамнческие показатели у больных системной красной волчанкой (М±т)

№ Показатель Контроль п=30 Больные СКВ п=65

До нагрузки После нагрузки До нагрузки После нагрузки Р

1 2 3 4

1 Число сердечных сокращений в 1 минуту 74,3 ± 2 120 ±3,4 75,6 ± 1,4 87, 5 ±1,9 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4<0,01 3-4>0,01

2 Систолическое АД мм рт ст 117 ± 2,1 147,2± 3,2 124,5 ±2,1 136,5 ±2,6 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4<0 01 3-4>0,01

3 Диастолическое АД мм рт ст 73,6 ±1,9 74,8± 1,6 78,5± 1,6 84,8 ±1,5 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4<0,01 3-4<0,01

4 Ударный объем, мл 72,5±4,2 105,7±4,6 72,8±3,5 103,3±5,5 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

5 Фракция выброса, % 72,5+1,5 79,1+2,4 63,4+0,9 69,7±1,5 1-2<0,05 1-3<0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

6 Конечный диастолический объем левого желудочка, мл 100,9+6,2 112,0±5,4 104,9+4,9 131,0±6,1 1-2>0,01 1-3>0,05 2-4<0,01 3-4< 0,05

7 Конечный систолический объем левого желудочка, мл 28,3±2,6 29,3±2,9 32,9+1,6 30,9+1,9 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

8 Конечный диастолический размер левого желудочка, мм 46,8+1,4 48,2±0,9 47,1+0,9 53,2±0,9 1-2>0,01 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

9 Конечный систолический размер левого желудочка, мм 27,0+1,1 26,0±1,2 28,7+0,6 27,3±0,7 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

10 Минутный объем,л 5,7+0,4 12,7+0,9 5,7+0,3 10,1+0,6 1-2<0,01 1 -3>0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

11 Сердечный индекс, п/мнн м" 3,4±0,2 7,6±0,6 3,5+0,2 6,3±0,4 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

12 Удельное периферическое сопротивление сосудов, у ед 29,6±2,1 14,9±0,7 30,1±1,5 19,8+1,1 1-2<0,01 1 -3>0,05 2-4<0,05 3-4<0,01

13 Толщина ЗСЛЖ, мм 8,3 ± 0,3 8,3 ± 0,3 10,5 ±0,3 10,7 ±0,3 1 -2>0,05 1-3<0,05 2-4<0,01 3-4>0,05

14 Толщина МЖП, мм 8,6 ±0,3 8,6 ± 0,3 10,4 ±0,3 10,3 ± 0,3 1 -2>0,05 1-3<0,05 2-4<0,05 3-4>0,05

При анализе гемодинамических параметров в покое по результатам ЭхоКГ и аускультативного исследования, у больных СКВ не было отмечено достоверных отличий от группы контроля по большинству показателей, за исключением ФВ, ТЗСЛЖ и ТМЖП Так, в контрольной группе ФВ была выше на 12,5%, а ТЗСЛЖ и ТМЖП меньше на 26%, чем у больных СКВ, (р<0,05) В то же время, после физической нагрузки у больных СКВ, в отличие от группы контроля, не было отмечено достоверного увеличения ЧСС, САД (прирост в контрольной группе составил 38% и 20% соответственно, в то время как у больных 13% и 9% соответственно), а также снижения УПСС (в группе контроля зафиксировано снижение УПСС на 50%, р<0,01) Показатель КДО в ответ на физическую нагрузку увеличился на 25% (р<0,05) в группе больных СКВ по сравнению с контрольной группой

Показатели вазоактивных аминов п глюкокортнкостероидов у больных системной красной волчанкой

Показатели вазоактивных аминов у больных СКВ до нагрузки значительно превышали контрольные значения (р < 0,01) (таблица 3)

Таблица 3

Средине показатели катехоламинов, ссротонина, глюкокортикостероидов у больных системной красной волчанкой (М±т)

№ Показатель Контроль п=30 Больные СКВ п=65 Р

До нагрузки После нагрузки До нагрузки После нагрузки

1 2 3 4

1 Адреналин 0,104±0,002 0,221+0,01 0,153+0,005 0,143±0,006 1-2«),01 1-3<0,01 2-4«),01 3~4>0,05

2 Норадреналин 0,410±0,007 0,593±0,03 0,481±0,01 0,475+0,02 1-2<0,01 1-3<0,01 2-4<0,01 3-4>0,05

3 Серотонин 0,088+0,002 0,119±0,005 0,127+0,008 0,128+0,007 1-2 <0,01 1-3<0,01 2-4>0,05 3-4>0,05

4 ГКС 1,263±0,06 1,373±0,09 0,779±0,02 0,880±0,06 1-2>0,05 1-3<0,01 2-4<0,01 3-4>0,05

Одним из наиболее существенных изменений в состоянии вазоактивных аминов явилось значительное увеличение исходной концентрации адреналина, норадреналина, серотонина у больных СКВ по сравнению с контрольной группой Так, концентрация адреналина превышала контрольные значения на 47%, норадреналина на 17% и серотонина на 44%, (р<0,01) В то время как концентрация ГКС в покое у больных СКВ была достоверно ниже, чем в контрольной группе, на 38,3%, (р<0,01) и так и не достигла контрольных значений в ответ на стрессовую ситуацию - физическую нагрузку

Что касается показателей вазоактивных аминов после физической нагрузки, у больных СКВ не было отмечено статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку, а в контрольной группе концентрация адреналина возросла на 112%, норадреналина на 45%, серотонина на 35%, (р<0,01)

Исходное повышение содержания адреналина в плазме коррелировало с тяжестью процесса, миокардиодистрофией, наличием антител к ДНК, кардиолипину, показателем САД в покое, концентрацией адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов после нагрузки, концентрацией серотонина в покое (рисунок 1)

Рис. 1 Достоверная корреляционная зависимость между концентрацией адреналина до нагрузки с лабораторными и клинико-функциональными показателями у больных системной красной волчанкой (п=65).

Рис. 2 Достоверная корреляционная -уависммость между концентрацией норадре! галина до нагрузки с лабораторными и клиника-функциональными показателями у больных системной красной волчанкой (п =65).

Повышение концентрации норадреналина в покое имело следующие корреляционные связи с клинико-лабораторными признаками: активностью,

тяжестью процесса, наличием антител к ДНК, миокардиодистрофией, индексом клинической активности SLAM, показателями САД, ЧСС, УО, КДО, КСО, КСР после нагрузки, КДО, КСО, КСР до физической нагрузки (рисунок 2)

Концентрация глюкокортикостероидов у больных СКВ по сравнению с контрольной группой была снижена (0,779±0,02 и 1,263±0,06 соответственно) и имела обратную корреляционную зависимость с наличием антител к ДНК, концентрацией адреналина, норадреналина и серотонина в покое, показателями УО, КДО, КСО, КСР, КДР до нагрузки, УО, КДО, КДР, МО после нагрузки (рисунок 3)

о

I

-0,1 • , -0 2 ■

-0,4 •

-0 5;

Рис 3 Достоверная корреляционная зависимость между ГКС до нагрузки с лабораторными, гемодинамическими и клинико-функциональнычи показателями у больных системной красной волчанкой (п =65)

Проведенное исследование содержания вазоактивных аминов показало значительное повышение в покое концентрации адреналина (на 47 %), норадреналина (на 17 %) и серотонина (на 44%) у больных СКВ по сравнению с контролем Подобные факты отмечены рядом авторов и соответствуют гормональной теории развития сердечно - сосудистой недостаточности

В то же время была отмечена корреляция между повышением уровня вазоактивных аминов и титром аКЛ и а-нДНК Тем самым находит свое подтверждение теория аутоиммунного механизма развития сердечно - сосудистой недостаточности Таким образом, повышенная активность нейрогуморальной системы стимулирует выработку цитокинов, оказывающих провоспалительное действие, что определяет развитие патологических изменений в периферических тканях В ответ на патологические изменения в скелетной мускулатуре нарушается

функция эргорецепторов, проявляющаяся их сверхстимуляцией, что, в свою очередь, ведет к гиперактивации САС, замыкая порочный круг

Повышение же концентрации катехоламинов и серотонина, по-видимому, обусловлено течением воспалительного процесса, в сочетании со снижением концентрации ГКС, отмеченной как у больных СКВ, так и у больных ССД, так как у больных с аутоиммунными заболеваниями нарушения нейроэндокринно-иммунных механизмов ведут к недостаточному синтезу эндогенных глюкокортикоидов

Длительное воздействие высоких концентраций вазоактивных аминов на миокард приводит к развитию феномена десенситизации миокарда со снижением чувствительности к катехоламинам при стрессовых нагрузках, снижению сократительной способности миокарда и миокардиодистрофии

Взаимосвязь между активностью воспаления, биохимическими параметрами и поражением миокарда находила свое отражение в ряде достоверных корреляционных связей (таблица 4 и 5)

Таблица 4

Достоверная корреляционная зависимость между толщиной МЖП с лабораторными и клиннко-функциональными показателями у больных системной красной волчанкой (п =65)

№ Сравниваемое поле Коэффициент корреляции Достоверность

1 SLEDAI 0,6459 <0,01

2 SLAM 0,4781 <0,01

3 КСР до 0,3625 <0,05

4 ТЗСЛЖ 0,9203 <0,01

5 САД до 0,3711 <0,05

6 Поражение сердца 0,4192 <0,05

7 аКЛ 0,4392 <0,05

Показатель толщина МЖП имел прямые корреляционные связи с показателями активности индекса SLEDAI и SLAM, наличием антител к кардиолипину, клиническими проявлениями поражения сердца, показателями КСР в покое, САД до нагрузки и ТЗСЛЖ (таблица 4)

Таблица 5

Достоверная корреляционная зависимость между толщиной ЗСЛЖ с лабораторными и клННнко-функцнональными показателями у больных системной красной волчанкой (п =65)

№ Сравниваемое поле Коэффициент корреляции Достоверность

1 SLEDAI 0,7667 <0,01

2 SLAM 0,4886 <0.01

3 Норадреналии до 0,3864 <0,05

4 Адреналин до 0,4447 <0,05

5 КДО до 0,3898 <0,05

6 КСО до 0,4680 <0,05

7 КСР до 0,5276 <0,01

8 ТМЖП 0,9203 <0,01

9 САД до 0,5096 <0,01

Что касается показателя толщина ЗСЛЖ, отмечались следующие прямые корреляционные связи: с показателями активности индекса SLEDAI и SLAM, концентрацией адреналина и норадренапина в покое, показателями КСР, КДО и КСО в покое, САД до нагрузки и толщиной МЖП {таблица 5).

Рис. 4 Достоверная корреляционная зависимость между КДО до нагрузки с лабораторными. гемодинам ич ескими и клинико-фу национальны ми показателями у больных системной красной волчанкой (п=65).

Также отмечены прямые корреляционные связи между показателем КДО в покое и индексами активности SLEDAI и SLAM, тяжестью заболевания, наличием антител к кардиолипину, СЛД до нагрузки, показателями КС О, КСР, КДР до и после нагрузки, КДО после нагрузки, толщиной ЗСЛЖ, Обратная корреляционная зависимость отмечена с концентрацией ГКС в покое (рисунок 4). Аналогичные корреляции отмечены и с показателями КДО после физической нагрузки.

Участие вегетативных и нейрогуморальных механизмов в патогенезе сердечно - сосудистых нарушений у больных СКВ подтверждалось при проведении факторного анализа, С целью уточнения характера взаимодействий различных клин и ко-лабораторных и функциональных показателей в патогенезе системной красной волчанки был проведён факторный анализ, позволивший определить путём процедуры интеркорреляции и последующего вращения 3 фактора, суммарный вес которых составил 30,1%. Первый фактор ("Активности и гем о динамических нарушений", сила влияния - 15,3%) зависел от возраста больных (г=0,5), активности по шкале SLHDAI (г-=0,47), продолжительности болезни (г=0,46); УО до (г-0,82), УО после (г-М),84), ФВ до (г=-0,46), ФВ после (г=-0,52), КДО до (г=0.К4), КДО после (гК).89), КДР до (г=0,81), КДР после (г=0,82) (рисунок 5).

£

■з

зг «

г

■ BojpjCF

■ SLE0AH

■ I ТрОД-1Ъ fi-uvt

■ VO до

* VO после

ФВДО

s ФВ после КДО до КДО после к КДР до КДР после

Рис. 5 Фактор "Активности и гемодинами чески х нарушений".

Второй фактор О'Нейрогуморальной регуляции", сила влияния - 8,4%) зависел от поражения кожи (г=0,44), поражения сердца (г=0,45), концентрации

серотонина (г=0,68), концентрации адреналина (г=0,67), концентрации норадреналина (г=0,77), ЧСС после (г=-0,43), САД после (г=-0,47)

Третий фактор ("Вегетативной регуляции", сила влияния - 6,5%) включал в себя поражения сердца (г=0,82), концентрацию ГКС после (г=0,43), ЧСС после (г=0,41), УПСС до (г=0,43), УПСС после (г=0,57), активность симпатической нервной системы (г=0,78)

В проведенном исследовании подтверждены имеющиеся в литературе данные о преобладании активности симпатической нервной системы у больных СКВ и ССД Так, по данным некоторых источников, у больных ДБСТ состояние вегетативной нервной системы характеризуется симпатической гиперстимуляцией и повышением концентрации норадреналина в плазме, что способствует увеличению риска сердечно - сосудистых поражений

Таким образом, при анализе функциональных и клинических показателей было отмечено, что у больных СКВ исходно отмечалось достоверное (р <0,01) повышение концентрации адреналина (0,153±0,005 мкг/мл при СКВ и 0,10410,002 мкг/мл у контроля), норадреналина (0,481±0,01 мкг/мл при СКВ и 0,410±0,007 мкг/мл контроль), серотонина (0,127+0,008 мкг/мл у больных СКВ и 0,088±0,002 мкг/мл у группы контроля) и снижение концентрации ГКС (0,779+0,02 мкг/мл при СКВ и 1,263±0,06 мкг/мл у контрольной группы) При этом показатели ЧСС и АД практически не отличались от контрольной группы, а показатели ФВ в покое у больных СКВ, оставаясь удовлетворительными, были достоверно ниже, чем у группы контроля (р<0,05) Однако после пробы с физической нагрузкой отсутствовал адекватный прирост уровня катехоламинов в группе контроля концентрация адреналина возрастала на 112%, норадреналина на 45%, а при СКВ происходило снижение концентрации адреналина на 7% и норадреналина на 1%, концентрация серотонина в контрольной группе увеличилась на 35%, а у больных СКВ не менялась, а концентрация ГКС у больных СКВ в ответ на физическую нагрузку так и не достигла контрольных значений (0,880±0,06 мкг/мл - СКВ, контроль -1,373±0,09 мкг/мл) Одновременно был отмечен прирост КДО в ответ на нагрузку на 25% у больных СКВ По данным опросника вегетативного статуса, отмечалось преобладание активности симпатической нервной системы Вышеописанные нарушения биохимического статуса (регуляции) сопровождались отсутствием адекватного увеличения ЧСС, АД, а также отсутствием снижения УПСС и увеличением КДО у больных СКВ в ответ на физическую нагрузку, что является признаками скрытой сердечно - сосудистой недостаточности Данные явления можно рассматривать как проявления феномена десенситизации миокарда на фоне длительной активации симпатоадреналовой системы

Связь между снижением сократительной способности миокарда обусловлена, по-видимому, развитием аутоиммунных механизмов, сопровождающихся либо повреждением кардиомиоцитов, либо снижением микроциркуляции, что подтверждается наличием достоверных корреляций между уменьшением гемодинамических показателей (тенденцией к снижению ФВ, дилятации полостей сердца) и показателями клинической активности процесса, повышением титра а-нДНК Можно предположить следующий механизм'

аутоиммунное воспаление, повреждение кардиомиоцитов и/ или нарушение микроциркуляции, снижение сократительной способности миокарда, снижение сердечного выброса, компенсирующееся повышением активности САС Постоянно высокий уровень катехоламинов приводит к десенситизации, снижению чувствительности рецепторного аппарата и уменьшению толерантности к физической нагрузке, тем самым вызывая порочный круг развития ХСН Подтверждением аутоиммунных механизмов повреждения миокарда является наличие достоверных корреляционных связей между концентрацией адреналина (г=0,39), норадреналина (г=0,37) , ГКС (г= -0,46), а также изменениями САД (г=0,53), и такими гемодинамическими показателями, как толщина МЖП (г=0,44), КДО (г=0,47) и повышенным титром антител к кардиолипинам и нативной ДНК Подтверждением активации симпатоадреналовой системы у больных СКВ являлось преобладание симпатикотонии согласно проведенным вегетативным тестам

Ассоциации показателей гемодинамики и функционального состояния

неирогуморалыюй системы у больных системной склеродермией.

В исследование были включены 22 больных системной склеродермией при хроническом (95,5 % пациентов) течении процесса Комплексное обследование гемодинамических, лабораторных и биохимических показателей проводилось до назначения терапии

Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных системной склеродермией

Результаты исследования внутрисердечной и центральной гемодинамики до и после физической нагрузки представлены в таблице 6

Таблица 6

Средние гемодинамическне показатели у больных системной склеродермией (М±т)

№ Показатель Контроль п=30 Больнь1е ССД п=22 Р

До нагрузки После нагрузки До нагрузки После нагрузки

1 2 3 4

1 Частота сердечных сокращений 74,3 ±2 120 ±3,4 68,8+1,8 81,8±2,8 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4<0,01 3-4>0,01

2 Систочическое АД, мм. рт ст, 117 ± 2,1 147,2 ±3,2 123,5±4,6 139,2±4,2 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

3 Диастолическое АД мм рт ст 73,6 ±1,9 74,8 ± 1,6 77,3±3,2 84,2 ±3,4 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

4 Ударный объем, мл 72,5+4,2 105,7±4,6 71,6±4,4 90,0±5,9 1 -2<0,01 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4<0,05

5 Фракция выброса, % 72,5+1,5 79,1+2,4 65,4±2,5 67,5±2,0 1-2<0,05 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4>0,05

6 Конечный диастолический объем левого желудочка, мл 100,9+6,2 112,0±5,4 102,7±7,6 127,3±6,9 1-2>0,01 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4<0,05

7 Конечный систолический объем левого желудочка, мл 28,3+2,6 29,3+2,9 28,8±3,2 37,3±4,3 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4 <0,05

8 Конечный диастолический размер левого желудочка, мм 46,8+1,4 48,2±0,9 46,3±1,2 53,4±1,2 1-2>0,01 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4<0,01

9 Конечный систолический размер левого желудочка, мм 27,0±1,1 26,0±1,2 27,4±1,2 29,8±1,4 1-2>0,05 1-3>0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

10 Минутный объем,л 5,7+0,4 12,7±0,9 5,1+0,4 9,1±0,9 1-2<0,01 1-3 >0,05 2-4<0,05 3-4<0,01

11 Сердечный индекс, л/мин м2 3,4±0,2 7,6±0,6 3,7+0,4 5,9±0,6 1-2 <0,01 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4 <0,01

12 Удельное периферическое сопротивление сосудов, у ед 29,6+2,1 14,9+0,7 30,6±2,2 22,0±3,3 1-2<0,01 1-3>0,05 2-4<0,05 3-4<0,05

13 Толщина ЗСЛЖ, мм 8,3 ± 0,3 8,3 ± 0,3 11,5 ±0,8 11,1 ±0,8 1-2>0,05 1-3<0,01 2-4<0,05 3-4>0,05

14 Толщина МЖП, мм 8,6 ±0,3 8,6 ±0,3 11,9 ±0,7 11,5 ±0,7 1-2 >0,05 1-3<0,01 2-4<0,05 3-4>0,05

При анализе гемодинамических параметров в покое у больных ССД не было отмечено достоверных отличий от группы контроля по большинству показателей, за исключением ФВ, ТЗСЛЖ и ТМЖП В то же время, после физической нагрузки у больных ССД, в отличие от группы контроля, не было отмечено достоверного увеличения ЧСС, САД, а также снижения УПСС Зафиксировано достоверное увеличение КДО на 24% и КСО на 30% у больных ССД после физической нагрузки по сравнению с контрольной группой, (р<0,05)

Показатели вазоактивных аминов и глюкокортикостероидов у больных системной склеродермией

Показатели вазоактивных аминов у больных ССД до нагрузки значительно превышали контрольные значения (р < 0,01) (таблица 7)

Таблица 7

Средние показатели катехоламинов, серотонина, глюкокортикостероидов у

Контроль п=30 Больные ССД п=22

№ Показатель До нагрузки После нагрузки До нагрузки После нагрузки Р

1 2 3 4

1 Адреналин 0,104±0,002 0,221 ±0,01 0,179+0,009 0,19510,01 1-2<0,01 1-3<0,01 2-4>0,05 3-4>0,05

2 Норадреналин 0,410+0,007 0,593±0,03 0,434+0,07 0,471+0,008 1-2<0,01 1-3<0,05 2-4<0,01 3-4>0,01

1-2<0,01

3 Серотонин 0,088±0,002 0,119+0,005 0,095+0,002 0,108±0,006 1-3<0,05 2-4>0,05 3-4>0,05

1 -2>0,05

4 ГКС 1,263+0,06 1,373+0,09 0,772±0,04 0,860+0,08 1-3<0,01 2-4<0,01 3-4>0,05

Определение концентрации вазоактивных аминов показало, что концентрация адреналина, норадреналина, серотонина у больных ССД достоверно превышала контрольные значения (адреналин на 72%, норадреналин на 6% и серотонин на 8% по сравнению с группой контроля) В то время как концентрация ГКС в покое у больных ССД была достоверно ниже, чем в контрольной группе на 39%, (р<0,01) и так и не достигла контрольных значений в ответ на стрессовую ситуацию - физическую нагрузку Что касается показателей вазоактивных аминов

после физической нагрузки, у пациентов с ССД отмечалась незначительная тенденция к увеличению концентрации адреналина, нор адреналина и сер ото ни на. в то время как в группе контроля прирост составил 112%, 45% и 35% соответственно, (р<0,01). При проведении корреляционного анализа зафиксированы следующие достоверные корреляционные связи между повышенной концентрацией адреналина в покое у больных ССД и показателями САД в покое и после нагрузки, ДАД в покое, МО и СИ после физической нагрузки. Обратная корреляция зафиксирована с концентрацией ГКО в покое (таблица 8).

Таблица Н

Достоверная корреляционная зависимость между концентрацией адреналина до нагрузки с лабораторными и гемодинамическнми

пока зз тел ям и у больных системно й склеродермией (п=22)

№ Сравниваемое поле Коэффициент корреляции Достоверность

1 САД до 0,5411 < 0,05

2 САД после 0,5821 <0,05

ДАД до 0,5977 <0,05

4 МО после 0,5787 <0,05

5 СИ после 0,5870 <0,05

6 ГКС до -0,5135 <0,05

Рис. 6 Достоверная корреляционная зависимость между концентрацией иорадренап и на а покое с кдирл'.ческимй И функ.и,иотадькымя йоказатеяям« у больных системной склеродермией (п=22).

24

Проведенный корреляционный анализ показал также наличие множества достоверных корреляций между повышением исходной концентрации норадреналина и активностью процесса, наличием антител к ДНК, показателями ТЗСЛЖ, МЖП, концентрацией серотонина до и ГКС после нагрузки, показателями КДР, КСР и КДО после нагрузки (рисунок б)

Повышение концентрации серотонина в покое у больных ССД по сравнению с группой контроля имело прямые корреляционные связи с клиническими проявлениями поражения сердца, концентрацией норадреналина в покое, показателями КСО и КСР до нагрузки (таблица 9)

Таблица 9

Достоверная корреляционная зависимость между концентрацией серотонина в покое с клиническими и функциональными показателями у больных системной склеродермией (п = 22)

№ Сравниваемое поле Коэффициент корреляции Достоверность

1 Поражение сердца 0,5805 <0,05

2 Норадреналин до 0,5761 <0,05

3 КСО до 0,5728 <0,05

4 КСР до 0,5672 <0,05

При анализе функциональных и клинических показателей было отмечено, что у больных ССД исходно отмечалось достоверное (р<0,01) повышение концентрации адреналина - на 72%, норадреналина - на 6 %, серотонина - на 8 % по сравнению с контролем, а также снижение концентрации ГКС на 39% по сравнению с группой контроля При этом показатели ЧСС, АД, гемодинамические показатели, за исключением ФВ, ТМЖП и ТЗСЛЖ, в покое практически не отличались от контрольной группы Однако после пробы с физической нагрузкой отсутствовал адекватный прирост уровня катехоламинов и серотонина (в группе контроля концентрация адреналина возросла на 112%, норадреналина на 45%, серотонина на 35%, а у больных ССД отмечалась лишь незначительная тенденция к увеличению этих показателей) Концентрация ГКС в ответ на стрессовую ситуацию - физическую нагрузку так и не достигла контрольных значений (0,860±0,08 мкг/мл у больных ССД, контроль - 1,37310,09 мкг/мл) По данным опросника вегетативного статуса, отмечалось преобладание активности симпатической нервной системы Данные нарушения биохимической регуляции сопровождались отсутствием адекватного увеличения ЧСС, АД у больных ССД в ответ на физическую нагрузку, а также увеличением КДО (на 24%) и КСО (на 30%), отсутствием снижения УПСС, что является признаками скрытой сердечно -сосудистой недостаточности Вышеперечисленные явления можно рассматривать как проявления феномена десенситизации миокарда на фоне длительной активации симпатоадреналовой системы

Таким образом, на основании полученных нами данных можно предположить следующий механизм поражения сердечно - сосудистой системы при СКВ и ССД аутоиммунное воспаление, повреждение кардиомиоцитов и/ или эндотелия с нарушением микроциркуляции, снижение сократительной способности миокарда, снижение сердечного выброса, компенсирующееся повышением активности САС Постоянно высокий уровень катехоламинов приводит к десенситизации, снижению чувствительности рецепторного аппарата и уменьшению толерантности к физической нагрузке, тем самым вызывая порочный круг развития ХСН у больных с системными заболеваниями соединительной ткани

Выводы

1 Состояние вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных СКВ и ССД характеризуется преимущественным напряжением симпатической нервной системы, что является одним из факторов, приводящим к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности

2 У пациентов с СКВ и ССД отмечается достоверное повышение в покое концентрации катехоламинов и серотонина по сравнению с группой контроля адреналин на 47 % при СКВ и 72% при ССД, норадреналин на 17 % при СКВ и 6% при ССД, серотонин на 44% при СКВ и на 8% при ССД

3 Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку, в то время как у контрольной группы прирост концентрации адреналина составил 112%, норадреналина на 45%, серотонина на 35%

4 У обследованной группы больных зафиксировано достоверное снижение исходной концентрации ГКС На 38,3% у пациентов с СКВ и на 39% с ССД по сравнению с группой контроля

5 У больных с СКВ и ССД не отмечено увеличения концентрации ГКС после физической нагрузки по сравнению с группой здоровых лиц концентрация ГКС в контрольной группе после нагрузки была 1,373±0,09 мкг/мл, а у больных СКВ и ССД так и не достигла контрольных значений, составляя 0,880+0,06 мкг/мл и 0,860±0,08 мкг/мл соответственно

6 У включенных в исследование пациентов не зафиксировано изменения гемодинамических параметров по сравнению с контрольной группой (увеличения АД, ЧСС, снижения УПСС и КДО) при нагрузочных пробах Данные нарушения достоверно коррелируют (р< 0,01) с повышенным уровнем катехоламинов и серотонина в покое, что характерно для феномена десенситизации миокарда

7 Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД происходит на фоне процессов аутоиммунного воспаления, что подтверждается наличием достоверных корреляций гемодинамических и гуморальных показателей с наличием повышенного титра антител к аКЛ и а-нДНК Так были отмечены достоверные корреляции между

26

наличием антител к КЛ и такими показателями, как САД до (г=0,52), концентрацией адреналина (г=0,22), норадреналина (г=0,2), толщиной МЖП (г=0 44), КДО (г=0,47), а также между наличием а-нДНК и концентрацией ГКС до (г=-0,46) и САД до (г=0,56)

Практические рекомендации

Рекомендуется использование мониторинга вазоактивных аминов (концентрации адреналина, норадреналина) с целью диагностики скрытой сердечной недостаточности

В клинической практике необходимо включать проведение теста с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы, при проведении ЭХОКС с целью выявления доклинической стадии сердечной недостаточности

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Применение препарата "Тиклид" в комплексной терапии больных системной красной волчанкой и геморрагическим васкулитом II Украшська наукова конфе-ренщя з мюкнародною участю "Актуальш проблеми клинично1 фармакологии", Украша, Вшниця, 6-8 жовтня - 1998г (Соавторы Аршинов А В, Райт Ю А , Лапин В А ,Федоров В Н], .

2 Особенности нарушений системы вазоактивных аминов и гемостаза у больных системной красной волчанкой 53-я итоговая научная конференция Аннотации докладов и материалы для науки молодых ученых и специалистов, Ростов-на-Дону, 1999 г

3 Особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных системными заболеваниями соединительной ткани Сборник тезисов 2-й областной научной конференции аспирантов и молодых ученых «Современные проблемы естествознания» Ярославский государственный ун-т Ярославль, 1999 г ^ 3 О-</£>-

4 Особенности нарушений вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных ревматическими заболеваниями «Здравоохранение Башкортостана», 2000 г, 2, 72-73 (Соавторы Дряженкова ИВ)

5 Нарушения вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных системными заболеваниями соединительной ткани Сборник научных работ молодых ученых ЯГМА, Ярославль, ДИА-пресс, 2001 г

6 Диагностика надсегментарных вегетативных нарушений у больных ревматическими заболеваниями сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград, 2002г 44- 45 (Соавторы Дряженкова ИВ)

7 Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ревматического профиля Материалы 3 Северо-западной конференции по ревматологии Псков, 2003 г^24 (Соавторы Дряженкова ИВ)

8 Взаимосвязь между показателями свертываемости крови и индексами активности у больных системной красной волчанкой Вторая Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно -сосудистой хирургии» Москва, 2-4 февраля, 2005 г., 10-11 (Соавторы Арши-нов А В , Масина И В , Левшин Н Ю, Емануйлов В И)

9 Показатели свертываемости крови и индексы активности у больных системной красной волчанкой Научно-практическая ревматология, 2005 г, №2, 20-23 (Соавторы Шилкина Н П, Аршинов А В , Масина И В , Левшин Н Ю , Дряженкова ИВ)

Список сокращений

аКЛ — антитела к кардиолипину

АКТГ - адренокортикотропный гормон

а-нДНК - антитела к нативной ДНК

аФЛ - антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

БКМС - болезни костно-мышечной системы

ГКС - глюкокортикоиды

ГР - глюкокортикостероидный рецептор

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани

ДД — диастолическая дисфункция

ИК — иммунные комплексы

ИЛ — интерлейкин

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КСО - конечный систолический объем левого желудочка КСР - конечный систолический размер левого желудочка ЛЖ — левый желудочек сердца ЛП - левое предсердие МКД - миокардиодистрофия МО — минутный объем НА — норадреналин

НАА - неспецифический аортоартериит

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЖ — правый желудочек сердца

ПП — правое предсердие

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РЗ - ревматические заболевания

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СД - систолическая дисфункция

СИ - сердечный индекс

СКВ - системная красная волчанка

ССД - системная склеродермия

ССС - сердечно - сосудистая система

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

У О - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс хронической сердечной недостаточности ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания (РЗ) относятся к процессам, в развитии которых аутоиммунные механизмы играют ведущую роль [37; 232; 124; 318]. Регуляция сосудистых и клеточных воспалительных реакций осуществляется большим числом биологически активных веществ, среди которых особое место занимают цитокины - низкомолекулярные белковые молекулы, обеспечивающие процессы межклеточных коммуникаций [30; 31; 38; 96; 210; 291; 188].

В целом, при системных РЗ аутоиммунные и иммунокомплексные патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи, которая определяется общей генетической предрасположенностью к нарушениям иммунорегуляции и ослаблению выведения ИК и сходными механизмами развития воспаления и тканевой деструкции, опосредуемой аутоантите-лами и иммунными комплексами [30; 107; 287; 253; 116; 198].

Общеизвестно, что многие системные РЗ являются непосредственной причиной смерти больных и заметно сокращают продолжительность их жизни. К сожалению, отечественная статистика не фиксирует эти заболевания как причину смерти, поэтому данные о вызываемой РЗ смертности в российской популяции отсутствуют. Актуальной задачей отечественной ревматологии является дальнейшее углублённое изучение инфекционных, генетических и средовых факторов, способствующих развитию РЗ, их патогенетических механизмов и клинической гетерогенности, совершенствование и внедрение в практику новых методов профилактики, ранней диагностики и лечения с учётом не только клинической, но и экономической эффективности и целесообразности, а также совершенствование организации ревматологической службы [39].

Поражение сердечно - сосудистой системы - одна из важных причин тяжести и смертности у пациентов с СКВ [110; 98]. Вовлечение сердца является общей находкой при аутоиммунных ревматических заболеваниях. Хотя клинически преимущественно не проявляются, потенциальные угрожающие жизни состояния хорошо известны [158].

Однако частота поражений сердца при СКВ, по данным разных авторов, чрезвычайно разнообразна и встречается, по данным различных источников, у 54% - 73,3% пациентов. Достаточно противоречивы сообщения о распространённости нарушений функции левого желудочка у 5 -10% пациентов, гипертрофии левого желудочка в 10-21% случаях, наличия систолической сердечной недостаточности 6,4 - 27,6%, лёгочной гипертензии у 13 - 16% больных СКВ. Подобная противоречивость, прежде всего, объясняется тем, что клинические проявления указанных нарушений не выражены и обнаруживаются преимущественно при эхокар-диоскопическом исследовании [21; 219; 140; 70; 288; 257; 192; 33; 8].

Весьма неоднозначны сообщения об ассоциации между активностью, длительностью и выраженностью сердечно - сосудистых проявлений у больных СКВ. В ряде исследований отмечена взаимосвязь между увеличением активности процесса и присоединением сердечно - сосудистых осложнений [278], в частности, между активностью SLEDAI и диа-столической дисфункцией левого желудочка у больных СКВ [164]. В то же время, в других работах корреляции между активностью процесса, длительностью заболевания и выраженностью сердечных проявлений и сердечной патологией отмечено не было [231].

Сообщения о выраженности систолической дисфункции у больных СКВ достаточно противоречивы. Так, согласно одним исследованиям, не было отмечено снижения систолической функции, при одновременном значительном снижении диастолической функции левого желудочка [292; 140; 134; 8]. При оценке средних показателей фракции выброса левого желудочка (LVEF) при ССД они составляли - 59%, при СКВ - 61%. Уменьшение LVEF (т.е. менее 50%) было отмечено лишь у 19% пациентов с ССД и у 8% пациентов с СКВ [71].

Однако, согласно другим сообщениям, у больных СКВ, наряду с диастолическими, отмечались нарушения систолической функции левого желудочка, сопровождающиеся развитием застойной сердечной недостаточности, особенно проявляющиеся при физической нагрузке [290; 161; 301; 33; 142].

У пациентов с ССД часто имеется латентное поражение сердца, которое может играть важную роль в прогрессировании заболевания и смертности [218]. Поражение сердца отмечено у 48,3% больных, что положительно коррелировало с возрастом и успешностью лечения ССД. Поражение миокарда зарегистрировано в 37,9% случаев, поражение перикарда в 13,8%. Нарушения ритма и проводимости было выявлено у 6,9% и 27,6% пациентов соответственно [165].

Автономная нейропатия может присутствовать при разных вариантах системных заболеваний соединительной ткани даже в доклинической стадии [184]. Поскольку во время увеличения активности процесса у больных СКВ тяжесть состояния сопровождается присоединением сердечно - сосудистых осложнений [278]. Результаты исследования вегетативной нервной системы при ДБСТ крайне противоречивы. В частности, у пациентов с умеренной степенью активности СКВ отмечена избыточная активность автономной нервной системы в покое, которая ещё больше акцентируется во время стресс - теста с кортикотропинрелизинг гормоном (human corticotropin releasing hormon - hCRH) по сравнению со здоровыми субъектами. Исходные и стрессовые ответы у больных СКВ характеризовались симпатической гиперстимуляцией, что, по мнению авторов, способствует увеличению риска сердечно - сосудистых поражений [138]. Проявления симпатикотонии регистрировались у пациентов с СКВ при анализе изменений вариабельности сердечного ритма, являющихся самым ранним признаком прогрессирования желудочковой дисфункции вследствие воздействия нейроэндокринных факторов. Данный неинва-зивный метод может использоваться для ранней диагностики автономных нарушений у пациентов с левожелудочковой недостаточностью [268; 201]. Снижение вариабельности сердечного ритма и увеличение симпатической активности отмечено также у пациентов с ССД, предположительно в результате снижения чувствительности барорецепторов автономного контроля [238; 220; 187].

У больных ССД автономные дисфункции (угнетение парасимпатической системы и атшация симпатической) при проведении неинва-зивных тестов сопровождаются значительным увеличением содержания катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) в покое и после физической нагрузки [144;82]. Можно предполагать участие иммунологического поражения на компоненты патогенеза нарушений автономной нервной системы у больных ДБСТ [69]. У пациентов с СКВ, ССД и РА выявлено наличие циркулирующих комплемент - фиксированных аутоанти-тел, направленных против симпатических и парасимпатических нервных структур, представленных высшими цервикальными ганглиями и блуждающим нервом [316].

В некоторых работах выявлено снижение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы у больных ревматическими заболеваниями (СКВ, ССД, НАА, ГВ), чаще с относительной парасимпатикотонией -67% [18; 44].

Можно предположить, что функции автономной нервной системы были снижены у пациентов с заболеваниями соединительной ткани в результате воздействия аутоантител, направленных против структур автономной нервной системы [316]. Кроме того, в ряде исследований при проведении корреляционного анализа у больных СКВ не было выявлено соответствия между результатами кардиоваскулярных тестов, наличием антител к соединительной ткани и продолжительностью заболевания, типом терапии [316; 135], возрастом, активностью болезни и наличием синдрома Рейно, [187; 197; 69], счётом SLEDAI, или СОЭ [201]. Есть мнение, что применение лекарств с кардиваскулярным эффектом у больных с СКВ способно влиять на автономные функции и может быть неверно истолковано как автономные дисфункции [230].

Однако в большинстве работ базовое (исходное) и стрессовое (после физической нагрузки) состояние вегетативной нервной системы у больных СКВ и ССД характеризуется симпатической гиперстимуляцией, что, по мнению авторов, способствует увеличению риска сердечно - сосудистых поражений и может привести к утяжелению состояния и увеличению смертности в результате сердечных ответов [138; 238; 114; 278].

Как уже было отмечено ранее, у больных ДБСТ состояние вегетативной нервной системы характеризуется симпатической гиперстимуляцией и повышением концентрации норадреналина в плазме, что способствует увеличению риска сердечно - сосудистых поражений [138; 238; 114; 278]. Так, в частности, автономная дисфункция отмечена у всех больных ССД и СКВ. Она характеризуется угнетением парасимпатической системы и активацией симпатической, особенно в раннем периоде заболевания. Отмечено также снижение инактивации катехоламинов у больных СКВ [114; 46]. Таким образом, представляется актуальным исследование взаимосвязи между концентрацией катехоламинов и карди-альных дисфункций у больных ДБСТ. Этой цели, в частности, могут служить тесты изучения артериального давления после нагрузки, характеризующие способность пациента к физическим нагрузкам и состояние симпатической активности [177]. Поскольку активность симпатических вазо-констрикторов, циркулирующих в крови, является одним из факторов, влияющим на уровень артериального давления [254]. При анализе влияния катехоламинов на кардиоваскулярную систему необходимо учитывать влияние проводимой терапии [312].

Повышенный уровень серотонина в плазме отмечен при многих ДБСТ, в том числе у пациентов с СКВ и ССД. Так в частности, при ССД повышенный уровень антител к серотонину был отмечен у 59% взрослых больных. Вероятно, повышение уровня антител к серотонину можно рассматривать как один из компенсаторных, защитных механизмов организма в ответ на избыточное локальное освобождение серотонина. Однако в имеющихся сообщениях данные о концентрации серотонина крайне противоречивы: от повышения по сравнению с контролем, до значительного снижения. Разногласия в оценке содержания (повышенное или сниженное) серотонина в тромбоцитах могут быть объяснены как различием методик определения, так и тем, в какую стадию заболевания проводилось исследование и выраженностью сосудистых поражений [22; 63; 207; 226; 267].

Велико значение глюкокортикостероидов в адаптации организма к стрессовым ситуациям. Компенсаторная реакция на стресс классически описывается как активация симпатоадреналовой системы и гипоталямо -питуитрин-адренокортикальной оси. У здоровых людей в стрессовых ситуациях увеличение сердечного ритма, молочной кислоты, адреналина, норадреналина и гормона роста отражает сравниваемую физическую нагрузку и происходит по мере её возрастания, в то время как увеличение адренокортикотропного гормона, бета - эндорфина, и пролактина, наблюдается только после увеличения нагрузки более 80% V02 max. Повышение концентрации кортизола происходит только после значительной физической нагрузки. Задержка выделения кортизола может быть подготовкой к энергичной мышечной нагрузке и защитой против повреждения тканей, то есть ответы на физическую нагрузку и напряжение, с одной стороны, являются адаптацией, а с другой стороны являются защитой против нарушений гомеостаза [112].

Вдобавок к периферическим эффектам, ГКС могут влиять на симпатическую нервную систему (СНС) путём воздействия на центральное автономное ядро [106; 111; 221]. Базальный уровень кортизола являлся предиктором реактивности сердечного ритма. Отмечено, что вариабельность сердечного ритма частично основывается индивидуальными отличиями продукции кортизола. Можно предполагать, что кратковременные кардиоваскулярные ответы зависят от длительных нейроэндокринных изменений [186;117].

Таким образом, важность изучения проблемы нарушений вегетативной регуляции в патогенезе сердечно - сосудистой патологии у больных СКВ и ССД является безусловной. Однако, до настоящего времени отсутствует комплексная оценка роли вышеперечисленных факторов при различных клинических вариантах ревматических заболеваний и связь между активностью ревматического процесса и выраженностью хронической сердечной недостаточности у пациентов с РЗ.

Следовательно, комплексное клинико - инструментальное исследование особенностей нарушений вегетативной регуляции при ревматических заболеваниях имеет большое научное и практическое значение в плане уточнения конкретных механизмов их патогенеза, определения подходов к дифференциальной диагностике и терапии данных заболеваний.

Цель исследования

Целью работы явилось изучение динамики функциональных параметров сердечной деятельности, артериального давления, в сопоставлении с состоянием вегетативной нервной системы и, в частности, концентрации катехоламинов, а также серотонина и глкжокортикостероидов у больных с системной красной волчанкой и системной склеродермией.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние сократительной способности левого желудочка в зависимости от активности процесса при СКВ и ССД.

2. Оценить значение проб с физической нагрузкой для выявления скрытых форм сердечной дисфункции у больных СКВ и ССД.

3. Исследовать связь кардиоваскулярных параметров с показателями функционального состояния симпатоадреналовой системы при СКВ и ССД.

4. Проанализировать влияние системы эндогенных глюкокорти-коидов на активность симпатической и парасимпатической систем и кар-диоваскулярные показатели.

5. Оценить значение проб с физической нагрузкой для оценки адаптационных возможностей вегетативной системы и системы глюко-кортикоидов у пациентов с СКВ и ССД.

6. Исследовать содержание серотонина и его влияние на кардио-васкулярные параметры.

7. Определить связь кардиоваскулярных показателей с иммунологическими параметрами (аКП и а-нДНК).

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния вегетативного статуса, гемодинамических показателей, системы вазоактивных аминов и ГКС у больных СКВ и ССД и их изменение в ответ на физическую нагрузку с целью анализа адаптационных возможностей вегетативной системы и системы глюкокортикоидов.

Доказано исходное снижение концентрации глюкокортикоидов у больных СКВ и ССД, обратно коррелирующее: с тяжестью процесса, наличием антител к ДНК, концентрацией адреналина, норадреналина и серотонина в покое и гемодинамическими показателями (УО, КДО, КСО, КСР, КДР до нагрузки, УО, КДО, КДР, МО после нагрузки).

Выявлено повышение концентрации адреналина в покое у больных СКВ по сравнению с контрольной группой, коррелирующее с тяжестью процесса, миокардиодистрофией, наличием антител к ДНК, кардио-липину, показателем САД в покое, концентрацией норадреналина и глюкокортикоидов после нагрузки, концентрацией серотонина в покое. Отмечено исходное увеличение концентрации норадреналина в плазме у больных СКВ по сравнению с контрольной группой. Прямая корреляционная зависимость зафиксирована с тяжестью, активностью процесса, индексом клинической активности SLAM, наличием антител к ДНК, кар-диолипину, повышенной СОЭ, концентрацией адреналина и норадреналина после нагрузки, клиническими проявлениями поражения сердца, -показателями САД, КДО, КСО, КСР, КДР до и после нагрузки, УО, МО, СИ и ЧСС после физической нагрузки, ДАД в покое, толщиной ЗСЛЖ и МЖП. Подобные изменения отмечены у больных с ССД.

Установлено увеличение содержания серотонина у обследованных больных до физической нагрузки и прямые корреляционные связи с тяжестью заболевания, показателем индекса активности SLAM, наличием LE-клеток, содержанием адреналина, норадреналина до и серотонина после физической нагрузки. Обратная корреляция отмечалась с концентрацией ГКС в покое.

Отмеченные выраженные гемодинамические и биохимические нарушения наблюдались на фоне преобладания активности симпатической нервной системы.

Разработка в настоящем исследовании комплексного подхода к диагностике гемодинамических нарушений при СКВ и ССД позволит осуществить дифферинцированную тактику профилактики и лечения данной патологии, предупредить развитие осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии.

Практическая значимость

Рекомендуется использование мониторинга вазоактивных аминов (концентрации адреналина, норадреналина) с целью диагностики скрытой сердечной недостаточности.

В клинической практике необходимо включать проведение теста с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы, при проведении ЭХОКС с целью выявления доклинической стадии сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных СКВ и ССД характеризуется преимущественным напряжением симпатической нервной системы, что является одним из факторов, приводящим к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда.

2. У пациентов с СКВ и ССД отмечается достоверное повышение в покое концентрации катехоламинов и серотонина по сравнению с группой контроля.

3. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемоди-намических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.

4. У обследованной группы больных зафиксировано достоверное снижение исходной концентрации ГКС и отсутствие ее адекватного увеличения в ответ на стрессовую нагрузку.

5. Нарушение вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД происходят на фоне процессов аутоиммунного воспаления, что подтверждается наличием достоверных корреляций гемодинамических и гуморальных показателей с наличием повышенного титра антител к аКП и а-нДНК.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Основные положения диссертации представлены на 2-й областной научной конференции аспирантов и молодых ученых «Современные проблемы естествознания» (Ярославль, 1999г.); 53-й итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов (Ростов - на - Дону, 1999г.); 3-й Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003г.). Материалы диссертации доложены на Обществе врачей Вологодской области (2002).

Внедрение результатов исследования в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами внедрены в работу отделения функциональной диагностики НУЗ «Отделенческая больница на станции Вологда ОАО «РЖД» и отделения терапии МУЗ КБ № 8 г Ярославля.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы "Клиническая характеристика больных и методы исследования", двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 63 отечественных и 257 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками, содержит 2 клинических примера.

Выводы

1. Состояние вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных СКВ и ССД характеризуется преимущественным напряжением симпатической нервной системы, что является одним из факторов, приводящим к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности.

2. У пациентов с СКВ и ССД отмечается достоверное повышение в покое концентрации катехоламинов и серотонина по сравнению с группой контроля: адреналин на 47 % при СКВ и 72% при ССД, норадреналин на 17 % при СКВ и 6% при ССД, серотонин на 44% при СКВ и на 8% при ССД.

3. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку, в то время как у контрольной группы прирост концентрации адреналина составил 112%, норадреналина на 45%, серотонина на 35%.

4. У обследованной группы больных зафиксировано достоверное снижение исходной концентрации ГКС. На 38,3% у пациентов с СКВ и на 39% с ССД по сравнению с группой контроля.

5. У больных с СКВ и ССД не отмечено увеличения концентрации ГКС после физической нагрузки по сравнению с группой здоровых лиц: концентрация ГКС в контрольной группе после нагрузки была 1,373±0,09 мкг/мл, а у больных СКВ и ССД так и не достигла контрольных значений, составляя 0,880±0,06 мкг/мл и 0,860±0,08 мкг/мл соответственно.

6. У включенных в исследование пациентов не зафиксировано изменения гемодинамических параметров по сравнению с контрольной группой (увеличения АД, ЧСС, снижения УПСС и КДО) при нагрузочных пробах. Данные нарушения достоверно коррелируют (р< 0,01) с повышенным уровнем катехоламинов и серотонина в покое, что характерно для феномена десенситизации миокарда.

7. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно - сосудистой системы у больных с СКВ и ССД происходят на фоне процессов аутоиммунного воспаления, что подтверждается наличием достоверных корреляций гемодинамических и гуморальных показателей с наличием повышенного титра антител к аКЛ и а-нДНК. Так были отмечены достоверные корреляции между наличием антител к КЛ и такими показателями, как САД до (г=0,52), концентрацией адреналина (г=0,22), норадреналина (г=0,2), толщиной МЖП (г=0,44), КДО (г=0,47); а так же между наличием а-нДНК и концентрацией ГКС до (г=-0,46) и САД до (г=0,56).

Практические рекомендации

Рекомендуется использование мониторинга вазоактивных аминов (концентрации адреналина, норадреналина) с целью диагностики скрытой сердечной недостаточности.

В клинической практике необходимо включать, проведение теста с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы, при проведении ЭХОКС с целью выявления доклинической стадии сердечной недостаточности.