Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Вегето-сосудистый синдром при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах

На правах рукописи

■о /

ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна

ВЕГЕТО-СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ И СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

14.00.39 • ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1996

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Полтырев Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Спирин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P.M. Балабанова доктор медицинских наук, профессор В.Я. Бобылев

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия

Защита состоится "*£&" 0$ 1996 г. в " !$ " часов на заседании диссертационного совета Д.084.32.01 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, Ярославль, ул.Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

A.A. Зотов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Имеющиеся в настоящее время факты позволяют предположить наличие биологической и функциональной общности ЦНС, нейроэндокринной системы и системы иммунитета, осуществляемой посредством биологически активных пептидов, что позволяет этой системе функционировать как единой сопряжённой системе гомеосгаза (Е.В.Васильева и соавт.,1984; В.В.Серов и О.В.Зайратьянц,1991; А.Д.Адо,1993). Отмечен определённый параллелизм в деятельности нервной и иммунной систем: на иммунокомпетентных клетках выявлены рецепторы к регуляторным пептидам и нейротрансмиттерам, а в клетках нейроэндокринной системы возможен синтез лимфокинов и моноки-нов (М.Е.Вартанян, J 993). Получены данные, свидетельствующие о способности нейропептидов выполнять функции нейромедиагоров (И.Г.Акимов, 1993). В то же время иммунокомпетентные клетки и их медиаторы могут влиять на функцию ЦНС по принципу нейроиммуномодуляции (А.Д.Адо, 1993).

По-видимому, механизмы регуляции иммунной системы имеют определённую иерархию и подвергаются контролю и коррекции со стороны ЦНС. Было показано, что некоторые регуляторные функции иммуногенеза могут быть опосредованы симпатической нервной системой (Е.В.Васильева и соавт.,1984).

Вопросы нейроиммунологии привлекают внимание клиницистов-ревматологов в связи с широким спектром разнообразных неврологических и психических синдромов при системных ревматических процессах, для которых характерна продукция аутоантител к антигенам нейрональной ткани (М.М. Иванова и соакт. ,1931; Е.Л.Насонов и соавт.,1991; И.В.Травкина и соавт., 1992; A.Seizer et al., 1993; C.Dostal et al.,1994).

Значительный диапазон неврологических расстройств в виде периферической полиневропатии, миелопатии, васкулитов и васкулопатий ЦНС при ревматических заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов в развитии данной патологии (В.А.Насонова и соавт.,1994; М.М.Иванова,1995).

Выявлена гетерогенность ревматических заболеваний с выделением форм с поражением нервной системы или наличием антифосфолипидного синдрома (З.С.Алекберова и соавт., 1992; В.А.Насонова и соавт., 1993; N. Talal,1994). Предпринимаются попытки выявления иммунных маркёров поражения нервной системы (А.А.Баранаускайте и соавт.,1991; Е.Л.Насонов и соавт, 1991,1992; А.А.Мотовклов и соавт.,1995; M.Serena et al.,1991; F.P. Thomas et al.,1992).

Неврологические симптомы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные ACR в 1990 году (R.W. Lightfoot et al.,1990; A.T.Masi et al.,1990), в критерии активности СКВ в системах SLAM, BILAG, SLEDAI, ECLAM, LAI (З.С.Алекберова и соавт.,1994; Е.Л.

Насонов и соавт., 1995; C.Vitali et al., 1990; D.A.Isenberg et al.,1993), в ря, диагностических критериев, в частности узелкового периартериита у дете] (Г.А. Лыскина,1994) и СКВ (ARA, 1982).

Поражения нервной системы при ревматических заболеваниях рассмот рены в работах М.М.Ивановой с соавторами (1989,1995), Л.А.Калашниково! с соавторами (1993), В.А.Насоновой с соавторами (1994).

Значительно меньшее число исследований касается состояния вегета тивной нервной системы при ревматических заболеваниях, которая обеспечи вает постоянство внутренней среды организма и различные формы психи ческой и физической деятельности (А.М.Вейн, 1991; A.El Hewala ei al., 1994). Диагностика поражений вегетативной нервной системы затруднена ибо симптомы болезни выявляются не только в структурах, непосредственнс связанных с топикой процесса, но и в участках, отдалённых от очага.

Имеются данные о поражении вегетативной нервной системы при СКЕ (M.Magaro et al., 1992; T.Wada et al., 1992), системной склеродермш (P.H.Dessein, R.F.Gledhill, 1989; M.Raszewaet al., 1991) и узелковом периар терпите ( Л.А.Исаева и соавт., 1992).

В то же время практически отсутствуют работы об участии вегета тивной нервной системы в патогенезе системных васкулитов, недостаточнс используются нейровегетативные пробы для диагностики вегетативной дисфункции, не учитывается состояние вегетативного статуса для назначения адекватной терапии (В.Н.Швалёв и соавт.,1992). Симптомы поражения вегетативной нервной системы не включены в классификационные и диагностические критерии ревматических заболеваний.

Для решения этих проблем необходимо комплексное исследование вегетативного профиля и корреляции выявленных нарушений с состоянием иммунного статуса и основных медиаторов межклеточных взаимодействий воспалительного процесса, что и определило выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа является фрагментом комплексных исследований, проводимых на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии по проблеме "Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации больных системными васкулитами и диффузными заболеваниями соединительной ткани" и включена в план комплексных исследований Института ревматологии РАМН.

Целью данного исследования является изучение состояния вегетативной нервной системы у больных системными васкулитами, системной красной волчанкой, системной склеродермией и определение основных патогенетических звеньев их развития для обоснования подходов к коррегирую-щей терапии.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное клинико-вегетологическое обследование боль-ях системными васкулитами, системной красной волчанкой, системной слеродермлей и группы здоровых лиц для определения "вегетативного про-иля ".

2. Изучить фоновое состояние вегетативной нервной системы, вегетативно реактивность и вегетативное обеспечение деятельности у больных ревма-гческими заболеваниями.

3. Определить диагностически значимые признаки нейро-сосудистых крушений у больных системными васкулитами, системной красной волчан-:ш и системной склеродермией.

4. Выявить патогенетические звенья развития вегетативных нарушений: гочнить взаимосвязи нарушений медиаторного обмена, иммуннологических змененнй с симптомами поражения вегетативной нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые проведено определение "вегетативного рофиля" больных системными заболеваниями, прослежена связь между по-ажениями вегетативной нервной системы, степенью активности и клиниче-химн проявлениями системных заболеваний. Выявленные изменения вегета-явной нервной системы оценены в зависимости от выраженности ишемиче-шх, тромбогеморрагических проявлений и висцеральной патологии. Анализ арушений вегетативной нервной системы, иммунной системы, системы ме-иаторов воспаления и функции полиморфноядерных нейтрофилов позволил ыдвить основные звенья патогенеза вегетативных нарушений. Определены ифференциально-диагностические признаки вегетативной дисфункции при азличных нозологических формах системных заболеваний и уточнены под-оды к коррегирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведённое комплексное исследование вегетативного статуса больных истомными заболеваниями позволило определить особенности клинических роявлений различных нозологических форм.

По критериям теста СВТ ДИТО, можно судить о функциональном со-гоянии организма и симпато-адреналовой системы, в частности о стадии сновного иммунопатологического процесса (обострение, ремиссия) и эффектности проводимой терапии. Показано, что динамическое исследование еста имеет прогностическое значение.

Выявленные "вегетологические" показатели могут быть использованы ,ля дифференциальной диагностики указанных заболеваний и обоснованного

назначения соответствующей терапии в плане раннего применения вегето тройных средств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ревматическими заболеваниями синдром вегето-сосу диетой дисгонии диагностируется в виде перманентных или пароксизмальньп состояний. Вегетативно-сосудистые нарушения представлены следующим* синдромами: гипоталамическим, вегетативно-сосудистой дисфункции, вегета тивной полиневропатией (вегетативно-сосудисто-трофических расстройств) \ синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности.

2. Преобладающим вариантом соотношения различных отделов вегета тивной нервной системы при ревматических заболеваниях является парасим патикотония, при которой имеет место снижение исходного тонуса вегета тивной нервной системы и рассогласование внутрисистемного тонуса органического характера.

3. Ревматические заболевания характеризуются вегетативными дисфункциями, которые обусловлены поражением структур сулрасегментарногс и сегментарного звеньев вегетативной нервной системы и сложными нейрохимическими гуморальными нарушениями. Выявляемая при различных нозологических формах гетерогенность медиаторных реакций зависит от ведущих патогенетических звеньев иммунопатологического процесса.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканском симпозиуме " Системные васкулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности (Ярославль, 1993); Республиканском симпозиуме "Медикаментозное лечение больных ревматоидном артритом. Психологические аспекты лечения" (Ярославль, 1993); 15 научно-практической конференции врачей города Ярославля "Новые методы диагностики и лечения в практике лечебных учреждений г. Ярославля" (Ярославль, 1994); Юбилейной научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова (Москва, 1995); XII Европейском конгрессе по ревматологии (Амстердам, 1995), IV международной конференции по СКВ (Иерусалим, 1995) ; III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996); научно - практических конференциях городской клинической больницы N 8 и МСЧ НЯНПЗ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Методы вегетологического обследования с использованием клинических методов и стандартного вегетативного теста в сочетании с комплексом расчётных вегетативных показателей,

а также исследование медиаторов воспаления, системы полиморфноядеркых нейтрофилов и иммунного статуса внедрены в работу базовых лечебных учреждений - городской клинической больницы N 8 и МСЧ НЯНПЗ гор. Ярославля.

Основные теоретические положения диссертации используются для проведения занятий со студентами, интернами, ординаторами, врачами, преподавателями ФПК медицинских училищ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 252 источника, из них 106 отечественных и 146 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Приведено 3 клинических примера. Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре пропедевтики внутренних болезней и нервных болезней. Иммунологические исследования проведены на кафедре микробиологии (зав. - проф. В.А. Романов) и в городской иммунологической лаборатории (зав. - к.м.н. A.A. Баранов), морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии (зав. - проф. К.И. Панченко), биохимические - на кафедре фармакологии (зав.- проф. Л.В.Митина), радиоиммунологические - на кафедре рентгенологии и радиологии (зав. - проф. В.А.Хлыстов).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 125 больных различными формами ревматических заболеваний (рисунок 1). Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц. В соответствии с целью исследования формирование групп проводилось в базе данных "Fox Pro".

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунках

2 и 3.

Диагноз НАА, УП, ГВ верифицирован на основе рекомендаций экспертов Американской коллегии ревматологии (1990), ОТ - по диагностическим критериям A.K.Horsch с соавторами (1985). Верификация диагноза УП и ОТ осуществлялась при гистологическом исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута и/или операционного материала. При облитерирующих поражениях сосудов (НАА и ОТ) выполнялось ультразвуковое ангиоскани-рование (А.В.Прокопенко). Достоверность диагноза у больных СКВ и ССД определялась на основании критериев Американской ревматологической ассоциации.

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам (п = 125)

ЕПЗ мужчины ЕЕЗ женщины (15) число наблюдений (и)

1- Системная красная волчанка 2- Системная склеродермия 3- Узелковый псриартериит 4- Облитерирующкй тромбавгиит

5- Неспецифическнй асртоаргернит 6- Геморрагический васкулит 7- Системный васкулит (недифференцированная форма)

Рис. 2. Распределение больных но полу (п = 125)

59

12

124

60

56

53

17

О

Системная Узелковый Облитерирующнй Неспецифический Геморрагический Системный

склеродермия периартериит тромбангиит аортоартерииг васку лит

Системная красная волчанка

возраст I I менее 20 лет EZ3 21-30 лет ЕЩ 31-40 лет ЕЭ 41-50 лет ESI более 50 лет

васкуляг

(недифференцирозаннги форма)

число наблюдений (п)

Рис. 6. Распределение больных по возрасту (п = 125)

Всем больным проводилась традиционная комплексная терапия с учётом активности и тяжести заболевания, вариантов течения и особенностей клинических проявлений.

Больные обследованы с использованием общепринятых в ревматологии клинических, лабораторных и инструментальных методов. Иммунологические исследования выполнены к.м.н. А.А.Барановым и к.м.н. А.Г.Бородиным, радиоиммунные - проф. Ю.Н.Прибытковым, биохимические -доц. A.B. Аршиновым.

Исследование вегетативной нервной системы включало определение стандартного вегетативного теста (СВТ ЦИТО) с вычислением расчётных коэффициентов: коэффициента температурной адаптации, гомеостаза, показателя согласованности симпатической и парасимпатической регуляции и сбалансированности эрготропных функций, тонуса периферических сосудов, вегетативного обеспечения, сбалансированности симпатической регуляции, стабильности парасимпатической регуляции. Вегетативный тонус оценивался с помощью сводной таблицы, которая включает 84 признака с последующим расчётом вероятного преобладания симпатических или парасимпатических расстройств. Проводилась кардиоинтервалография с математическим анализом и расчётом специальных параметров для определения трёх вариантов вегетативной реактивности: нормального, гиперсимпатикогонического и асим-патикотонического. С помощью клиноортостатической пробы изучали вегетативное обеспечение деятельности как: а. нормальное; б. недостаточное с выделением асимпатикотонического (ACT), астеносимпатического (АС), симпа-тоастенического (CA) и гипердиастолического (ГД) вариантов; в. избыточное с гиперсимпатикотоническим (ГСТ) и тахикардитическим (ТК) вариантами.

Для оценки состояния вазоактивных аминов определяли уровень гиста-мина в плазме и гистаминазную активность, уровень серотонина, триптофан-5-гидролазы, 5-окситриптофанкарбоксилазы, МАО в плазме (А.В.Аршинов), изучали соотношение гистамин/серотонин, об ингибиторной активности судили по соотношению гистамин/гистаминаза, серотонин/МАО, гистамина-за/МАО (А.С.Полтырев).

Иммунный статус оценивали по состоянию Т-системы иммунитета. Определяли содержание Т-лимфоцитов, теофиллинчувсгвительных и гео-филлинрезистентных Т-лимфоцитов, их соотношение (В.Л.Крылов). Содержание B-лимфоцитов, ИГА, ИГМ, ИГО определяли традиционным методом, уровень ЦИК методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (А.А.Баранов, В.Л.Крылов). Функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали по фагоцитарной активности лейкоцитов, хемилю-минесценцию нейтрофилов проводили в составе цельной крови (А.Г.Бородин). При анализе результатов учитывали соотношение ИХЛ и СХЛ , отражающее степень прироста генерации активных форм кислорода.

Разработана стандартизированная карга обследования больного, в которую включены клинические, параклинические, морфологические и функцио-

нальные признаки. Качественные признаки с помощью специальных кодов приведены в числовом виде. На базе персонального компьютера IBM PC/AT создан автоматизированный банк данных в СУБД "Fox Pro", который позволяет проводить статистические вычисления и графическое изображение внутри базы данных (В.В.Зорин).

Математическая обработка базы данных включала программы дисперсионного, корреляционного и последовательного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование 125 больных ревматического профиля показало', что в клинической картине неврологических нарушений чаще всего встречался по-линевритический синдром в виде сенсорной (20%), чувствительно-двигательной полиневропатии (12%) или в сочетании с симптомами поражения ЦНС: с синдромом энцефалополиневрита (ЭПН) - 38,4%, с синдромом энцефаломиелополирадикулоневрига (ЭМПРН) - 19,2%.

Среди всей группы обследованных больных полиневритический синдром был выявлен у 107 человек (85%), асимметричная полиневропатия отмечалась у 23 больных (18%), причём процент асимметричных полиневропатий увеличивался в группе СВ, достигая максимума при УП (80%) (таблица 1).

Таблица 1

Характерные симптомы поражения нервной системы при некоторых ревматических заболеваниях

Нозологическая форма

Поражение нервной системы

Системная красная волчанка Системная склеродермия Облитерирующий тромбангиит

Узелковый периартершгг

Неспецифический аортоартериит

Геморрагический васкулит

Системный васкулит (недифференцированная форма)

ЭПН, ЭМПРН, синдром ВСД

Симметричная полиневропатия

Симметричная полиневропатия с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами (наиболее выраженная в ногах)

Асимметричная полиневропатия, мононевропатия, пшоталамический синдром

Симметричная полиневропатия (наиболее выраженная в руках)

Симметричная, чаще сенсорная, полиневропатия

Разнообразие клинических проявлений

Вегетативные нарушения у больных РЗ представлены в основном синдромом вегето-сосудистой дисфункции различной степени выраженности (60 человек - 48%), причём у 4,8% (6 человек) имели место пароксизмальные проявления в виде редких вегетативно-сосудистых кризов. Гипоталамический синдром чаще встречался при УП (40 %). В группе РЗ установлено достоверное преобладание пирамидной недостаточности (55 человек - 44%), причём асимметрия была характерна для всех нозологических форм.

При анализе краниограмм у 76% больных имели место признаки уравновесившейся внутричерепной гипертензии, что расценивалось как проявление анте-перинатального поражения ЦНС.

СВТ изучен у 125 больных РЗ в динамике заболевания. Данные СВТ в покое приведены в таблице 2. В целом в группе больных РЗ было отмечено высоко достоверное (р<0,01), по сравнению с контролем, снижение значений электрокожной проводимости (ЭКП) как при "(-)", так и при "(+)" полярно-

Таблица 2

Основные показатели СВТ ЦИТО у больных ревматическими заболеваниями (М+т)

Нозологич. форма п ЭКП (-) Э К П (+) К Т

СКВ 30 4,12910,179** 3,793±0,166** 30,58310,195*

ССД 15 3,499+0,567** 3,448±0,535** 30,110+0,616*

о т 15 3,606±0,328** 3,254+0,290** 30,82310,338*

У п • 15 4,18510,271** 3,610+0,245** 29,722+0,368**

Н А А 20 4,199±0,271** 3,431±0,213** 30,39510,325*

ГВ 15 4,394+0,938** 4,008+1,093** 31,010+1,336

С Вн 15 3,956+0,424** 3,295+0,418** 30,659+0,525*

Р 3 125 4,059±0,152** 3,463±0,136** 30,35810,187*

Контроль 20 8,459±0,287 8,752+0,189 31,750+0,250

Показатели достоверности различий по сравнению с контролем: * - р<0,05, ** - р<0,01

сти тестирующего тока, так же реагировал и показатель кожной температурь (КТ). Однако этот показатель был более стабилен, чем ЭКП.

Наиболее низкие значения основных параметров СВТ определялись пр! ССД и ОТ, причём наблюдалась значимая отрицательная корреляционная связь показателей ЭКП с длительностью заболевания (г=-0,56) и актив ностью патологического процесса (г=-0,62).

Преобладающим вариантом соотношения различных отделов вегетативной нервной системы у исследованных больных являлась парасимпатико-тония. В целом в группе больных РЗ отмечено снижение исходного тонуса вегетативной нервной системы и рассогласование внутрисистемного тонуса (парасимпатикотония).

Отклонения параметров теста от области средних значений при динамическом наблюдении повторялись при последующих исследованиях, что может свидетельствовать об органической природе поражения вегетативной нервной системы при РЗ.

Вегетативные асимметрии по данным коэффициента асимметрии между значениями ЭКП правой и левой половины выявлены у 53,6% обследованных. В группе больных РЗ в целом коэффициент асимметрии был достоверно выше, чем в группе здоровых (1,2+0,02 и 1,02+0,02, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о большей степени снижения симпатической иннервации слева у больных РЗ (рисунок 4).

правая рука

ЭКП- 4,33410,123 ЭКП+ 4,043± 0,107 КТ 30,55± 0,076

правая нога

ЭКП- 4,006 ±0,123 ЭКП+ 3,398 + 0,008 КТ 29,764 ±0,123

левая рука 4,002 ±0,106 3,451 ±0,110 30,985 ±0,067

левая нога

3,564 ±0,087 3,124 ±0,078 29,671 ±0,221

Рис. 4. Средние значения основных показателей СВТ справа и слева у больных ревматическими заболеваниями

Наиболее низкие значения ЭКП и высокие КТ имели место на стороне преимущественного пирамидного поражения, то есть слева, что расценивалось как проявление функциональной асимметрии полушарий головного мозга.

У большинства больных с наличием вегетативных асимметрий в 76,8% случаев отмечена асимметрия амплитуды проприоцептивных рефлексов, чаще с акцентом слева (р<0,01) и левосторонняя пирамидная недостаточность (р<0,05), что может свидетельствовать о более тесной взаимосвязи правого полушария головного мозга с гипоталамусом.

Обнаруженное у 2/3 больных РЗ возрастание асимметрии и кранис каудальных различий параметров, отражающих состояние симпатическо] нервной системы, свидетельствует о наличии локальных сдвигов в условия: генерализованных нарушений.

Анализ расчётных коэффициентов СВТ позволил сделать вывод о неа декватной температурной адаптации у больных системными заболеваниями плане повышения трофотропной активности организма. Несостоятельност систем температурной адаптации с сужением температурного диапазона он тимальной адаптации может косвенно рассматриваться как дисфункция гипс таламической области.

Неадекватность электрической адаптации характеризует снижение эрге тропной активности организма.

Коэффициент сбалансированности эрготропных функций в большинств наблюдений был в пределах нормальных значений (70,1%), что подтвержд; ет их относительную сбалансированность у больных РЗ. Нарушение сбалаг сированности имело место у 29,9% больных РЗ, из них большинство пациег тов имели низкие значения коэффициента.

Коэффициент сбалансированности симпатической и парасимпатическо регуляции свидетельствовал о парасимпатикотонии у 34,2% лиц и о симпап котонии у 0,97% больных.

Коэффициент тонуса периферических сосудов был снижен при ССЛ что подтверждает роль вегетативной нервной системы в развитии вазоспасп ческого синдрома при этом заболевании. В тех случаях, когда у больных ОТ УП, ГВ отмечены низкие значения коэффициента, имел место высокий сос] дистый тонус, что характеризовалось преобладанием в клинической картин вазоспастичёской направленности сосудистых реакций. У 43,8% лиц отмеч< ны низкие значения коэффициента вегетативного обеспечения, что подтверм дает роль вегетативных дисфункций в патогенезе РЗ и сопровождается таю ми клиническими признаками, как ортостатические головокружения, троф! ческие расстройства и сосудистые реакции.

Выявленная диссоциация общего вегетативного тонуса, определяемог надсегментарными аппаратами, и внутрисистемного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системе с увеличением вазоспастических реакций на п< риферии, позволяет объяснить появление таких симптомов, как частые дист< нические реакции у данного контингента больных.

Нарушения стабильности парасимпатической регуляции встречалис реже, чем изменение сбалансированности симпатической регуляции (7,2% и сравнению с 32,6% больных соответственно).

При изучении отдельных нозологических форм системных заболевани наиболее дезадаптивными оказались больные с ОТ, УП и НАА. При данны заболеваниях большинство исследованных коэффициентов были ниже но]

мы, что отражает неадекватность температурной и электрической адаптации, а также нарушения гомеостаза у больных.

У больных РЗ коэффициент парной корреляции между ЭКП(-) и ЭКП(+) высокий (г=0,96, р<0,05), что свидетельствует о сохранности энергообмена организма со средой. Между симметричными показателями ЭКП и КТ отмечено отсутствие связи (коэффициент парной корреляции г=-0,045, р<0,05), что отражает нарушение соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы при системных заболеваниях.

Таким образом, в целом по данным СВТ у больных РЗ отмечается снижение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чаще с относительной парасимпатикотонией.

Разнонаправленный характер изменений расчётных коэффициентов и изменение коэффициента корреляции между ЭКП и КТ служат свидетельством рассогласованности в деятельности парасимпатических - трофотропных и симпатических - эрготропных систем сегментарного и надсегментарного уровня, участвующих в поддержании гомеостаза.

В группе больных РЗ в целом наблюдалось отчётливое преобладание вариантов КОП с недостаточным включением симпато-адреналовой системы (61,6%), о чём свидетельствует преобладание недостаточного вегетативного обеспечения деятельности. Преобладание асимпатикотонического варианта (30%) может свидетельствовать об истощении симпато-адреналовой системы и преобладании парасимпатических реакций как ведущих в патогенезе данных патологических процессов. Вторым по частоте был симпатоастенический вариант (18,3%), который характеризовался быстрым истощением компенсаторных возможностей симпато-адреналовой системы.

Из расчётных показателей КИТ достоверные различия с контролем при РЗ отмечались лишь по АМо (р<0,05), что характеризует активность симпатической регуляции сердечной деятельности.

Качественная оценка вегетативной реактивности при РЗ выявила преобладание случаев с асимпатикотонической и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью.

Данные сводной таблицы вегетативных проявлений и расчётные вегетативные показатели позволили сделать вывод о преобладании в сердечно - сосудистой системе симпатического тонуса, тогда как в других отделах отмечалась парасимпатикотония. Указанные изменения могут характеризовать напряжение компенсаторных механизмов защиты вегетативной нервной системы и объяснить наличие вегетативной дистонии у больных системными заболеваниями.

Известно, что вегетативные функции осуществляются посредством передачи импульсов по соответствующим нервным проводникам и химическим путём через медиаторы, которые представляют собой гуморальную эффек-

торную систему регуляторов и модуляторов физиологических процессе превращающихся в условиях патологии в факторы, которые способствуй развитию заболевания. Среди биохимических показателей, которые реализ ют патофизиологические механизмы развивающихся вегетативных сдвиго особую роль играют катехоламины.

Преобладание трофотропной активности выявляется у больных РЗ, в • время как со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается симпатик тония. При этом в одних случаях в клинической картине больных преобл дают вазоспастические (ССД) и/или ишемические расстройства (НАА, ОТ в других - выраженные язвенно-некротические изменения (периферическг субтип СКВ, УП, ГВ). При обоих вариантах течения заболевания отмечаем взаимосвязь показателей, отражающих состояние вегетативной дисфункции различными медиаторами воспаления. Проведенный анализ позволяет пре полагать, что повышение уровня серотонина в большей мере способству развитию вазоспастического синдрома, а гистаминемия - возникновению ди тонических реакций, протекающих с выраженными трофическими рг стройствами вплоть до образования язв и/или некрозов.

Снижение уровня адреналина, норадреналина и дофамина, при пов шении активности МАО коррелировало с показателями СВТ у всех болып РЗ и отражало снижение тонуса симпатической нервной системы.

У больных СКВ характер вегетативной дисфункции также свидете/ ствовал о рассогласованности в деятельности трофотропных и эрготропш систем сегментарного и надсегментарного уровней. Так, у больных с перис} рическими васкулитами преобладал уровень прессорных серий ПГ и серо: нина, независящий от содержания катехоламинов. При волчаночном нефр!-повышение простагландинсинтетазной активности приводило к увеличен] продукции ПГЕ, уровень которого коррелировал с вазоактивными аминами катехоламинами. Указанные изменения свидетельствуют, что в развитии ] зоспастического синдрома (больные с периферическими васкулитами) 6о. шую роль наряду с прессорными сериями ПГ играют дистонические реакц на фоне преобладания эрготропной активности организма. При волчаночн нефрите диссоциация общего вегетативного тонуса была менее выражение хотя в изменениях общего вегетативного тонуса преобладали трофотропн реакции.

Выявленная у больных ССД и НАА прямая взаимосвязь коэффициез гомеостаза с уровнем адреналина и норадреналина и обратная при ОТ сви, тельствует не только о разном уровне компенсаторных возможностей со с роны нейромедиаторов при заболеваниях с различной топикой поражений судов (НАА, ОТ), но и о включении других компенсаторных механизм направленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.

В системе медиаторов воспаления у исследуемых больных выявлено вышение содержания гистамина (р<0,01), наиболее выраженное при (0,571+0,008 мнг/мл), серотонина (р<0,01), наиболее значительно при Г]

УП, гистаминазы при ССД, ГВ, УП, СВн, что способствует развитию сосудистого повреждения путём индукции проницаемости сосудов и влияния на иммунокомпетентньге клетки.

Полученные данные можно трактовать как расбалансированность гуморальных реакций, что способствует формированию порочного круга в патогенезе РЗ. Повышение уровня гистамина и коэффициента гистамин/ гистами-наза у больных с острым и подострым течением заболевания при выраженных язвенно-некротических изменениях кожи можно рассматривать как маркёр острой фазы патологического процесса.

Нарушение простагландинсинтстазной активности проявлялось изменением соотношения прессорных и депрессорных серий простагландинов и коррелировало с показателями коэффициента микроциркуляции. Только у больных с клиническими проявлениями вазоспастического синдрома (СКВ, ССД) отмечена достоверная обратная взаимосвязь между указанными показателями, свидетельствующая о влиянии П1Т2а на тонус микрососудов. При развитии ишемического синдрома у больных НАА и ОТ отмечался обратный характер взаимосвязи при повышении уровня коэффициента микроциркуляции. Анализ показал, что именно у этих пациентов, особенно с НАА, преобладал уровень депрессорных серий ПГ, который в большей мере отражал эбщевоспалительную активность заболевания (рисунок 5).

У больных УП, ГВ, СКВ, в клинической картине которых выявлялось треобладание парасимпагикотонии в сочетании с выраженными поражениями сожи (язвенно-некротические изменения), установлено преобладание депрес-юрных серий простагландинов. При этом выявлена достоверная взаимосвязь

СКВ

СВн

Рис. 5. Коэффициенты корреляции PgF2a с коэффициентами микроциркуляции при рев матических заболеваниях

между содержанием ГГГЕ, пистамшга и коэффициентами, отражающими сбалансированность симпатической и парасимпатической регуляции.

Несостоятельность системы температурной адаптации, свидетельствующая о дисфункции гипоталамуса, установлена у большинства больных РЗ. Важно отметить, что практически во всех группах больных, за исключением НАА и СВн, коэффициент температурной адаптации имел обратную зависимость с уровнем вазоактивных аминов, который был достоверно повышен. Это свидетельствует о том, что неадекватная температурная адаптация, как проявление дисфункции супрасегментарных аппаратов, играет важную ролг в регуляции обмена медиаторов воспаления, вероятно, за счет нарушения соотношения между их уровнем и активностью ингибиторов. Нельзя исключит! и тот факт, что при увеличении количества В-лимфоцитов синтезируются факторы, влияющие на центр терморегуляции. К тому же, чем интенсивнее иммунный ответ, в том числе и со стороны нейтрофилов, тем слабее выраже на температурная адаптация.

Привлекают внимание и вопросы взаимоотношения нервной и иммунног систем, в частности возможность центрального влияния нервной системы н; иммунитет через гипоталамо-гипофизарную систему. Менее исследованы во просы влияния симпатической и парасимпатической нервной системы на им мунный статус, так же как и роль дисрегуляции вегетативной системы в те чении ревматического процесса.

Анализ коэффициента вегетативного обеспечения деятельности не вы явил взаимосвязи с показателями иммунной системы при СКВ,УП, ГВ, СВн При ССД сильная положительная зависимость (г=+0,714, р<0,05) с уровне? ЦИК, вероятно, демонстрирует своеобразие патогенетических реакций пр] фиброзирующих процессах. Действительно, вазоспастический синдром утя желяется по мере нарастания ЦИК. Данный коэффициент подчёркивает рол не только местных механизмов вазоспазма (продукция цитокинов), но и ре гулирующую роль вегетативных реакций.

Обратная зависимость от уровня СХЛ (г=-0,869, р<0,01) рассматрг вается с двух позиций. Во-первых, нарастание воспалительного компонента приростом спонтанной продукции АФК ПЯЛ приводит к повреждению тке ней, в том числе и нервной. Во-вторых, нарастание аутоокислительных прс цессов способно, не повреждая нервных проводников и центров, приводить функциональной блокаде "клеток-мишеней". Тенденция к формированию пс добной взаимосвязи прослеживается и при ОТ (г=-0,282 ).

Выявлена особенность кислородзависимого метаболизма фагоцитов пр ОТ в виде повышения индуцированного синтеза свободных радикалов кисл< рода, что приводит к разбалансированности вегетативной регуляции по мер антигенной стимуляции ПЯЛ и выброса АФК в экстрацеллюлярное пр< странство.

Получены данные, косвенно подтверждающие роль иммунокомплексн го воспаления в развитии НАА, ибо по мере нарастания ЦИК отмечало<

шжение коэффициента вегетативного обеспечения деятельности. При СКВ выявлена корреляция между коэффициентами согласованности парасимпатической регуляции и эффективностью фагоцитоза, которая отражает степень выработки антител к аутоантигенам и утилизацию антигенов и иммунных комплексов.

В то же время отмечена обратная зависимость между коэффициентом парасимпатической регуляции и содержанием Т- и В-лимфоцитов, Т-хелпе-ров и Т-супрессоров.

Отсутствие взаимосвязи между состоянием иммунитета и симпатическими функциями организма можно трактовать как " функциональную блокаду " влияний системы иммунитета на деятельность симпатической нервной системы при СКВ. Относительный блок влияния иммунной системы прослеживается также при ССД и УП. Вероятно, соотношение протективного и деструктивного компонентов одной иммунной реакции неодинаково при разных формах РЗ, что и обуславливает разнонаправленность воздействий нервной :истемы.

Анализ корреляционных связей между коэффициентом электрической адаптации и уровнем сенсибилизации лимфоцитов к антигенам стафилококка подтвердил роль инфекционного фактора в десинхронизации вегетативных функций у больных системными заболеваниями. При этом наибольшее влияние на коэффициент электрической адаптации оказывают факторы клеточного иммунитета.

Исследование не выявило корреляции между степенью повышения уровня АКЛ и характеристиками вегетативной регуляции, лишь коэффициент электрической адаптации при ОТ, в клинике которого преобладали тромбозы, имел обратную связь с АКЛ ^ О субтипа и прямую с АКЛ класса.

Динамика коэффициента согласованности симпатической и парасимпатической регуляции (периферический вариант) соответствовала данным о :нижении симпатической иннервации при РЗ и преобладании парасимпати-1еской активности.

Значение нейтрофилопосредованных реакций в дисрегуляции вегетативных функций проявилось при УП и ОТ.

Анализ коэффициента тонуса периферических сосудов выявил наи-золыпее число зависимостей при ССД, при которой, как известно, часто ¡стречаются вазоспасгические реакции. При СКВ большинство иммунных юказателей имели высоко достоверную обратную зависимость с коэффици-:нтом тонуса периферических сосудов, что подчёркивает гетерогенность механизмов вазоспазма и "готовность" организма к спастическим реакциям со-

7 ДОБ.

Отклонения параметров СВТ позволили определить "вегетативный фофиль" ревматических заболеваний со снижением тонуса как симпатиче-:кого, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, ча-

ще с относительной парасимпатикогонией, а также с рассогласованностью в деятельности трофотропных и эрготропных систем сегментарного и надсег-ментарного уровня, участвующих в поддержании гомеосгаза.

Результаты исследования катехоламинов, других медиаторов воспалительных реакций и вегетативной нервной системы у больных ревматическими заболеваниями подтверждают точку зрения о нейрогуморальном обеспечении иммунного гомеостаза. Обнаружение пирамидной недостаточности с левосторонним акцентом, исследование состояния соматической и вегетативной нервной системы, наличие вегетативно-висцерально-сосудистых пароксизмов, а также данные расчётных коэффициентов стандартного вегетативного теста подтверждают наличие дисфункции гипоталамической области, играющей ключевую роль в регуляции адаптивных реакций организма.

Таким образом, проведённый многофакторный анализ позволил выявить разнонаправленные и сложные взаимоотношения между характеристиками вегетативных функций, состоянием гуморального и клеточного иммунитета, медиаторами воспалительных реакций и просгагландинами, что направлено tía поддержание иммунного гомеостаза.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматическими заболеваниями наблюдается широкий спектр вегетативных нарушений, представленных следующими основными синдромами: гипоталамическим, вегето-сосудистой дистонии, вегето-сосу-дисто-трофических расстройств и прогрессирующей вегетативной недостаточности.

2. Исследование стандартного вегетативного теста при ревматических заболеваниях показало снижение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чаще с относительной парасимпатикотонией (67%), возрастание степени асимметрии (53,6%) и кра-нио-каудальных различий (60%) с большим снижением слева и в области ног (76,8% и 66,6%), что свидетельствует о наличии сегментарных сдвигов вегетативной регуляции на фоне генерализованных нарушений её тонуса.

3. Разнонаправленный характер изменений расчётных коэффициентов стандартного вегетативного теста при ревматических заболеваниях свидетельствует о рассогласованности деятельности парасимпатических - трофотропных и симпатических - эрготропных систем сегментарного и надсегментарно-го уровня, участвующих в поддержании гомеосгаза.

4. У больных ревматическими заболеваниями по данным кардиоинтер-валографии в сердечно-сосудистой системе преобладает исходный тонус симпатической нервной системы с увеличением среди обследованных случаев с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (42%).

5. При проведении клиноортостатической пробы у больных ревматическими заболеваниями обнаружено отчётливое преобладание КОП с недоста-

точным вовлечением симпато-адреналовой системы (недостаточное вегетативное обеспечение деятельности - 61,6%) с преобладанием асимпатикотони-ческого (30%) и симпатоастенического (18,3%) вариантов.

6. При изучении сводной таблицы вегетативных проявлений у больных ревматическими заболеваниями имела место диссоциация общего вегетативного тонуса. У большинства больных (58%) обнаружено преобладание тонуса симпатической нервной системы, в то же время общий вегетативный тонус, расчитанный без учёта данных сердечно-сосудистой системы, выявляет парасимпатическую направленность з 57% наблюдений. Это свидетельствует о вегетативной дистонии и напряжении компенсаторных вегетативных механизмов в пределах сердечно-сосудистой системы.

7. Анализ корреляционных связей между показателями вегетативного статуса и значениями медиаторов воспаления показал достоверную взаимосвязь между показателями, отражающими зрготропную активность организма, с наличием вазоспастических реакций, уровнем вазоактивных аминов и прессорных серий простагландинов. Клинически у этих больных преобладал вазоспастический (ССД) и/или ишемический (НАА, ОТ) синдромы.

8. При наличии выраженных язвенно-некротических поражений кожи (периферический субтип СКВ, УП, ГВ, СВн) характерна относительная па-расимпатикотония с достоверным повышением уровня медиаторов воспаления ( гистамин и/или серотоиин), а также депрессорных серий простагландинов три относительном снижении функции ингибиторных систем.

9. Многообразие коррелятивных связей между показателями иммунной шстемы, коэффициентами парасимпатической и симпатической регуляции :видетельствует о " функциональной блокаде " влияния системы иммунитета т деятельность симпатической нервной системы при СКВ, ССД и УП, о зазнонаправленности взаимодействия иммунной и нервной систем, что прошляется преобладанием протективного или деструктивного компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Развёрнутый клинический диагноз СКВ, ССД, системных васкулитов [олжен включать данные вегетативного статуса больного, которые во многом >пределяют клиническую картину заболевания, направленность патогенети-еской терапии и прогноз.

2. Для определения вегетативного профиля ревматических заболеваний рекомендуется использовать стандартный вегетативный тест, сводную табли-[у вегетативных проявлений, клиноортостатическую пробу, кардиоинтерва-:ографию с обязательным проведением краниографии для выявления анте-еринатальных поражений ЦНС.

3. Показатели стандартного вегетативного теста могут использоватьс как критерии обострения и тяжести патологического процесса при ревматич« ских заболеваниях.

4. Результаты стандартного вегетативного теста, кардиоинтервалогр; фии и клиноортостатической пробы рекомендуются для оценки функцш нального состояния симпато-адреналовой системы, эффективности лечения прогноза ревматических заболеваний.

5. При патологии надсегментарных вегетативных систем мозга рекоме] дуются психофармакологические подходы к терапии ревматических забол ваний с использованием транквилизаторов и антидепрессантов.

6. При выраженных признаках патологии сегментарного уровня вегет тивной регуляции рекомендуется раннее применение методов рефлекторнс терапии и использование средств с вегетотропной активностью.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психологические аспекты лечения больных системными васкулитад (в соавторстве с Н.Н.Спириным, З.С.Манелис, А.С.Полтыревым) // Н вости медицины и фармации, 1994, N2,- С. 59.

2. Сосудистые синдромы в оценке активности системной красной во чанки (в соавторстве с А.С.Полтыревым, Е.В.Кауфман, И.Г.Барашковы Ю.Н.Прибытковым) // Материалы симпозиума "Системные васкулит: Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активности". Яр славль,1994,- С. 45-47.

3. Вегетативная дисфункция при системных васкулитах (в соавторстве Н.Н.Спириным, З.С.Манелис) // Материалы симпозиума "Системные вг кулиты. Системная красная волчанка. Критерии диагностики и активное^ Ярославль, 1994,- С. 50-53.

4. Непараметрические показатели С ВТ ЦИТО у больных системны: васкулитами // Материалы симпозиума "Системные васкулиты. Системн красная волчанка. Критерии диагностики и активности". Ярославль, 1994,80-82.

5. Состояние вегетативной нервной системы у больных системными в; кулитами (в соавторстве с Н.Н.Спириным) // Тезисы докладов научн конференции Ярославской медицинской академии. Ярославль,1994,- С. 64.

6. Development of SLE neuropathy (N.N.Spirin, A.S.Poltyrev, M. Yarkina) // Lupus,1995, v.4, suppl. 2.- P. 77.

7. Поражение периферической нервной системы (ПНС) у больных i стемными заболеваниями (в соавторстве с Н.Н.Спириным, А.С. Полты вым, М.В. Яркиной, Н.В.Пизовой) // Тезисы юбилейной научной коне

21

ренции, посвященной 100-летию со дня рождения Академика А.И. Нестерова. Москва, 1995.- С. 45.

8. Morphohystochcmical and electrophysiological researches of the muscle of patients with systemic vasculitis (N.N.Spirin, M.V.Yarkina) // Rheum. Europ., 1995, v. 24, suppl. 3, A96.- P. 33

9. Лечение поражений периферической нервной системы (ПНС) при ревматических заболеваниях (РЗ) (в соавторстве с Н.В.Пизовой, Н.Н. Спириным) / / Тезисы III Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1966.- С. 186.

Печ.л. 1,0. Заказ 917. Тираж ГОО. Типография Я Г Т У.