Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние повторных курсов гипербарической оксигенации и медикаментозной терапии на сердечно-сосудиствую систему и органы дыхания детей, больных системной склеродермией

На правах рукописи

ЛЯГИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПОВТОРНЫХ КУРСОВ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ.

14.00.37 - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ММА им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. Л. Лукич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.А.Байдин Доктор медицинских наук, профессор М.С.Ветшева

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ).

заседании Диссертационного Совета Д.208.040.11 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, стр.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В. И. Тельпухов

Защита диссертации состоится

» час. на

Общая характеристика работы. Актуальность темы.

Системная склеродермия (ССД) среди диффузных болезней соединительной

ткани (ДБСТ) занимает второе место по частоте после системной красной волчанки (СКВ). Являясь прогрессирующим и полисиндромным заболеванием, при запоздалой и неадекватной терапии рано приводит к инвалидности (Н.Г.Гусева, 1975; Э.С.Мач, 1976; И.М.Ганжа, В.М.Сахарчук, 1978; Р.Ш.Абдрахманова, 1979; Т.М.Власова, 1984; Л.К.Баженова, 1985; М.А.Жвания, 1986; В.А.Насонова, 1989; Н.Н.Уварова, 1989; Н.А.Федосеева, 1993; R.K.Winkelmann, 1971; V.Hanson, 1976; G.P.Rodnan, Jablonska, 1985; E.C.LeRoy et all, 1988). В этой связи большое внимание уделяется своевременности и адекватности терапии в различных возрастных группах детей, больных ССД (С.М.Альтер, 1971; Н.Г.Гусева, 1976; М.А.Грабский, 1982; О.Б.Ященко, 1984; Л.А.Исаева и др., 1987; Н.Л.Лобанова, 1987; В.А.Насонова, 1987, 1989; Л.В.Куракина и др., 1992; М.Н.Старовойтова, Н.Г.Гусева, 1996, С.Г.Левина, 1999). Используемый сегодня арсенал основных лекарственных препаратов стойкого положительного эффекта не оказывает. У небольшой части больных проведение повторных курсов медикаментозной терапии уменьшали степень активности склеродермии, выраженность кожных проявлений, незначительно улучшали микроциркуляцию на периферии. Однако гипоксию ни один из используемых препаратов не устранял. Для коррекции кислородного режима применили гииербарическую оксигенацию (ГБО) в комплексе с лекарственными препаратами (Н.А.Лобанова, И.И.Жорова, Н.А.Матреницкая, 1987; В.Л.Лукич, Л.К.Баженова, Н.Н.Уварова, 1989). Использование ГБО в комплексном лечении ССД целесообразно именно по присущему этому методу метаболического последействия. Гипербарический кислород затрагивает в организме практически все органы и системы, вызывая ответные реакции. Эти реакции находятся в соподчиненной зависимости от уровня метаболической потребности в кислороде. В их основе лежит изменение биохимических процессов в организме,

изменение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы /А.Н.Леонов, 1993/. По быстроте клинического эффекта при кислородной недостаточности ни один другой метод не может сравниться с ГБО. О положительном влиянии однократного курса ГБО на сердечно-сосудистую систему и функцию внешнего дыхания, как у взрослых, так и у детей уже сообщалось (С.А.Байдин, 1977; Л.В.Кадомцева, 1988; Н.А.Лобанова, И.И.Жорова, Н.А.Матреницкая, 1987; В.В.Родионов, В.В.Букаев, Н.А.Васильева, 1977; Р.Х.Тагирова, 1989). Однако остаётся неизученным влияние повторных курсов ГБО в комплексе с традиционной терапией на сердечно-сосудистую систему и функцию внешнего дыхания легких у детей при ССД. Это и явилось предметом проведения настоящей работы. Цель исследования:

Целью настоящего исследования явилось разработка оптимального сочетания повторных курсов гипербарической оксигенации и медикаментозной терапии у детей, больных системной склеродермией, в зависимости от её клинических форм для внедрения в клиническую практику. Задачи исследования:

1. изучить показатели функционального состояния сердца, сосудов и ФВД легких у детей с ССД на фоне повторных курсов медикаментозной терапии.

2. изучить показатели функционального состояния сердца, периферических сосудов, функции внешнего дыхания у детей на фоне повторных курсов ГБО в сочетании с медикаментозной терапией.

3. Сопоставить показатели функциональных методов исследования в обеих группах с целью выработки и внедрения оптимальной лечебной тактики при системной склеродермии.

Научная новизна

Впервые в клинической практике проведено многокурсовое комплексное лечение детей, больных ССД медикаментозными препаратами в комплексе с ГБО. Впервые дана оценка эффективности разных схем медикаментозного

лечения в комплексе с ГБО. На основании полученных данных разработаны режимы ГБО в соответствии с особенностями клинических форм ССД и в зависимости от уровня эозинофилии в периферической крови у детей, больных ССД.

Практическая значимость

Обоснована необходимость повторного проведения курсов ГБО каждые 6-8 месяцев. На полученном материале показано, что повторные курсы ГБО и медикаментозной терапии позволили значительно замедлить склерозирование в сердце и легких. На этом фоне замедлялось развитие органной недостаточности и инвалидности. Было установлено, что повторные курсы ГБО позволяют уменьшить дозу принимаемых гормональных препаратов, а у некоторых больных полностью отказаться от них, тем самым предупреждая развитие побочных эффектов. Длительное многокурсовое лечение методом ГБО приводило к стойкой ремиссии и регрессу ССД, улучшало качество жизни, приводя детей к полной социальной адаптации. Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамические инструментальные исследования входят в неотъемлемый комплекс мониторинга за детьми, больными ССД.

2. Медикаментозная терапия нередко оказывается малоэффективной, сохраняются признаки прогрессирования болезни у детей, больных ССД.

3. Включение ГБО в комплексную терапию детей, больных ССД, способствует уменьшению выраженности висцеральных поражений, позволяет добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

4. Сочетание лекарственных препаратов и ГБО уменьшает риск развития побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии.

5. Подбор режима ГБО проводится строго индивидуально с учетом тяжести больного, стадии, степени активности, характера течения ССД, уровня эозинофилии в периферической крови. Режим пробного сеанса у детей младшего возраста должен быть очень мягким, на уровне «кислородной палатки».

6. Комбинированная терапия на столько улучшает качество жизни больных, что к моменту окончания наблюдений можно уверенно утверждать об их полной психосоциальной адаптации. Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: секции ГБО при Московском городском и областном обществе анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, ГКБ № 36, 1996г.); школе-семинаре (г. Ступино, Московской области; 1997г.); 3-й Всероссийской научно-практической конференции по гипербарической медицине (г Москва, 1998г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры гипербарической оксигенации РМАПО (г. Москва, 20-22 января 1999 года); 3-й научно-практической конференции «медтех-2001», Медико-технические технологии на страже здоровья, Турция (Антапия), 2001г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /М страницах машинописи и состоит из введения.

5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,

содержащего 116 отечественных и 53 зарубежных источников. Диссертация

иллюстрирована 36 таблицами, 4 рисунками, 5 клиническими примерами.

Содержание работы. Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе материала, полученного в процессе многолетнего

лечения и обследования детей, больных системной склеродермией в клинике

детских болезней и в межклиническом отделении гипербарической оксигенации

ММА им. И.М.Сеченова.

Все дети до и после каждого курса лечения проходили комплексное

инструментальное обследование, включавшее: ЭКГ ((аппараты с чернильной

(Мингограф) и тепловой (Т1М-4) записью со скоростью 50 мм/сек.)) в

:тандартных, усиленных однополюсных и грудных отведениях. У больных ОГ эегистрация ЭКГ осуществлялась в условиях МКО ГБО на аппарате с тепловой шписыо (6-NEK). Всего проанализировано 550 исследований у 72 (100%) детей 'М=7,6). Эхо-КГ проводились аппаратами "Алока" 11 ОС, "Алока"120Д 64 детям ^88,9%). Изучено 352 исследования (М = 5,5). При оценке органов дыхания учитывались как физикальные данные, так и результаты рентгенологических и :пирографических исследований. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось аппаратами «Диагномакс М-125» и «Тур-Д-700», проведено 273 исследования у 51 (70,8%) больного (М=5,4). СГЛ доводились на спирографе "Пульмонет" с компьютерной обработкой юказателей и распечаткой. Было обследовано 68 (94,4%) детей, проведено 484 ясследования (М=7,1). При снижении ЖЕЛ форма нарушения ФВД эасценивалась как рестриктивная. Форсированная ЖЕЛ является классическим гестом для выявления бронхиальной обструкции. Топику нарушенной эронхиальной проходимости позволяли определить МСВ-25; 50; 75 ^максимальная скорость при выдохе 25%, 50%, 75% от ЖЕЛ). Полученные показатели оценивали в процентах отклонений от должных величин. Продольная реография проводилась на аппарате «РГ-2М» с помощью эегистратора "Мингограф-34" с использованием кольцевых электродов в восьми :имметрнчных зонах. У 64 (88,9%) детей проведено 416 исследований (М=6,5). На реограммах РИ измерялся в омах и отражал ' величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области. Тонус мелких артерий оценивался по ЦКИ. БМС сосудов конъюнктивы склер проводилась на щелевой лампе ЩЛ-56 в эбычном и зеленом свете при увеличении в 35 и 60 раз. Проведено 440 ¡1сследований у 72 детей (М=6,1). Статистическая обработка результатов доводилась компьютерной программой Excel, значения показателей были представлены в виде средней арифметической + ошибки средней (М+т); этносительные величины указаны в процентах. Достоверность различий средних ü относительных величин определялась критерием Стьюдента (t) и

непараметрическим критерием Вилкоксона - Манна - Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

Всего за изучаемый период пролечено 193 ребенка больных склеродермией. Из них у 52 была выявлена системная склеродермия. Повторные курсы ГБО назначались одновременно с медикаментозной терапией. За весь период наблюдения проведено 1920 сеансов ГБО у 52 детей, образовавших основную группу. В контрольную группу вошли 20 детей, которых лечили без ГБО. В обеих группах диагноз системной склеродермии был достоверно установлен с использованием рабочей классификации, разработанной для взрослых больных Н.Г.Гусевой и дополненной Н.Н.Уваровой с учетом особенностей течения и клиники ССД у детей. Из 72 детей были 53 (73,6%) девочки и 19 (36,9%) мальчиков. Соотношение мальчиков и девочек составило 1:3, что соответствует литературным данным. Распределение больных по возрасту и полу указано в таблице №1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол Возрастные группы Всего

I группа (3-7 лет) II группа (8- 14 лет)

Абс % абс % абс %

Девочки 21 29,2 32 44,4 53 73,6

Мальчики 9 12,5 10 13,9 19 26,4

Итого: 30 41,7 42 58,3 72 100

В первую возрастную группу вошли 30 детей в возрасте от 3-х до 7 лет (41,7%), среди которых была 21 девочка (29,2%) и 9 мальчиков (12,5%). Во второй возрастной группе было 42 (58,3%) ребенка в возрасте от 8 до 14 лет: девочек - 32 (44,4%), мальчиков - 10 (13,9%). Таким образом, независимо от возраста среди больных ССД преобладали девочки.

Среди 52 больных с продолжительностью болезни до 3-х лет 10 детей (13,9%) поступили на лечение в течение первого года болезни, на втором году -24 (33,4%), а на третьем 18 детей (25%). Продолжительность болезни от 3-х до 4-х лет была у 13(18%), до 5-ти и более лет у 7 (9,7%) детей. Стадии заболевания разделялись на начальную (1), генерализации (II) и терминальную (III). По характеру течения выделялись три основные формы: хроническая, подострая и острая. Однако для детей были предложены первично-хроническая, подострая с прогрессирующим течением и с переходом в хроническую форму (Н.Н.Уварова, 1989). Необходимость разделения подострого течения диктовалась различием исходов. Прогрессирование ССД приводило к тяжелой органной недостаточности, язвенно-некротическим поражениям кожи. При подостром течении на фоне лечения наступало стихание процесса, обострения возникали редко. Степень активности процесса разделялась на первую (минимальную), вторую (умеренную) и третью - выраженную. У 64 больных (88,9%) была вторая стадия ССД, у 8 (11,1%) детей первая. Чаще отмечался подострый вариант течения ССД (38 детей - 52.8%).

Таблица 2.

Общая клиническая характеристика больных на момент начала лечения.

Стадия ССД Степень Характер течения

активности ССД Первично хроническое Подострое

Группы 1 11 1 2 Прогрессирующее Переход в фоническое

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ОГ (п=52) 6 8.3 46 63.9 18 25.0 34 47.2 23 31.9 2 2,8 27 37.5

КГ (п=20) 2 2.7 18 25.0 7 9.7 13 18.1 11 15.3 2 2.8 7 9,7

Итого (п=72) 8 11.1 64 88,9 25 34.7 47 65.3 34 47,2 4 5,6 34 47.2

Переход в хроническую форму в основной группе (ОГ) отмечался у 27 (37,5%), в контрольной группе (КГ) у 7 (9,7%) детей. Подострый вариант с прогрессирующим течением в ОГ и КГ отмечен с одинаковой частотой по 2,8% (по 2чел). Первично-хроническое течение наблюдалось у 23 (31,9%) детей ОГ и

у 11 (15,3%) КГ. У 18 (25%) детей ОГ и у 7 (9,7%) КГ была 1 степень активности. II степень активности в ОГ отмечалась у 34 (47,2%), а в КГ - у 13 (18,1%) детей. Клинические проявления дебюта ССД указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Клиническая характеристика дебюта ССД в возрастных группах больных.

Синдром Возрастные группы и число больных ВСЕГО (п-72)

I группа(п=30) II группа (п=42)

абс. % абс. % абс. %

Кожный 11 36,7' 12 28.6' 23 31.9

Суставной 4 13.3' 9 21,4' 13 18.1

С-м Рейно 5 16.7' 8 19.0' 13 18.1

Другие 10 33,3' 13 31.0" 23 31,9

Итого 30 100 42 100 72 100

Примечания: * - Достоверность различий данных между группами (Р< 0,05).

В дебюте ССД у детей младшего возраста преобладал кожный синдром. Во И (старшей) возрастной группе (от 8 до 15 лет), как и у взрослых, преобладали суставной (21,4%) и синдром Рейно (19,0%). Другие признаки системной склеродермии в обеих возрастных группах отмечались примерно поровну /Н.Г.Гусева, 1975; Н.Н.Уварова, 1989; С.Р.Яос1пап, ОЛаЫоп$ка,1985/.

Поражение кожи к началу наблюдений выявлялось в обеих группах у 100% больных, имел распространенный характер, локализовался на туловище, конечностях и голове. Частота поражения кожи по гемитипу в исследуемых группах была идентичной и составляла 10%. У большинства детей (97,2%) выявлялось поражение сердца и (91,6%) органов дыхания. Поражение суставов было отмечено у 62 (86,1%) детей. У 86,1% больных в начале наблюдений отмечался синдром Рейно разной степени выраженности. В ОГ его частота составила 80,8%, а в КГ - 100%. Кроме кожной локализации с-м Рейно проявлялся церебральными расстройствами: головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха и болями в области сердца. Для выявления степени расстройств периферической гемодинамики у 64 детей (88,9%) использовали метод продольной реовазографии на верхних и нижних

конечностях. Для изучения состояния микроциркуляторного русла у 72 (100%) детей осуществлена бульбарная биомикроскопия конъюнктивы склер.

Результаты проведенных РВГ и БМС на момент начала исследований показали, что расстройства микроциркуляции в исследуемых группах встречались с примерно одинаковой частотой (Р>0,05) (Таблица 4). На РВГ, проведенной у 88,9% больных, снижение РИ отмечалось у 80,6%, а повышение тонуса мелких артерий у 62,5% детей. При БМС в обеих подгруппах преобладали внутрисосудистые (94,4%) и сосудистые (73,6%) изменения, отражая распространенный характер патологии.

Таблица 4.

Частота микроциркуляторных нарушений у детей, больных ССД к началу наблюдения.

Метод исследования и признак ОГ (п=52) КГ (п=20) Всего (п=72)

абс. % абс. % абс. %

РВГ 47 90,4 17 85 64 88,9

Уменьшение РИ 41 78,9 17 85' 58 80,6

Увеличение ДКИ 34 65,4 11 55' 45 62,5

БМС 52 100 20 100 72 100

Сосудистые изменения 38 73,Г 15 75' 53 73,6

Внутрисосудистые изменения 50 96,2' 18 90* 68 94,4

Внесосудистые изменения 19 36,6' 6 30* 25 34,7

Примечания: * - Достоверность различий данных между группами (Р<0,05).

Для лечения больных с ССД используется широкий арсенал базисных препаратов, включающий производные 4-аминохинолина, кортикостероиды, пеницилламин, сосудистые, противовоспалительные препараты (НГТВП), антиагреганты. В комбинации с базисными препаратами применялись средства, улучшающие тканевой обмен. Медикаментозное лечение проводилось повторными курсами в соответствии с общепринятыми схемами, с учетом клинической формы и характера течения: при преобладании острого течения ведущими были гормональная и антифиброзная терапии, при подостром -

противовоспалительная, при хроническом - сосудистая и улучшающая обмен в тканях. В зависимости от клинических особенностей ССД контрольная группа была разделена на две подгруппы, в каждой из которой было по 10 детей. Практически у всех детей первой подгруппы выявлялась вторая стадия (9 детей) и вторая степень активности, что послужило поводом для проведения терапии кортикостероидами, антифиброзными и НПВП. Вторая подгруппа КГ также включала 10 детей, у большей части которых отмечена вторая стадия ССД (9 детей), но преобладала первая (минимальная) степень активности (7 больных). Хронический и подострый характер течения ССД в подгруппе выявлялся одинаково часто. Лечение в этой подгруппе проводилось производными 4-аминохинолина в сочетании с НПВП. При появлении признаков обострения ССД коротким курсом назначали КС. Вместе с ними проводили терапию вазотропными препаратами и средствами улучшающие обменные процессы в тканях.

В основной группе большая часть больных имели вторую стадию и вторую степень активности ССД. В первой подгруппе у 11 детей выявлен подострый характер течения, а во второй у 15 детей первично-хроническое течение. В этой связи в первой подгруппе проводилась терапия КС в сочетании с антифиброзными средствами, а второй подгруппе - производными аминохинолина в комбинации с НПВП и сосудистыми препаратами. Для повышения эффективности лечения детей в основной группе медикаментозное лечение сочетали с гипербарической оксигенацией. За время наблюдений 52 детям основной группы проведено 1920 сеансов ГБО. Из них 1 курс ГБО проведен у 5 детей, два - у 8, три - у 12, четыре - у 14 и пять и более у 13 больных. При оценке эффективности проводимого лечения было отмечено, что у детей с увеличенным содержанием эозинофилов в периферической крови выбор режима ГБО требует особой тщательности, т.к. эти больные наиболее подвержены опасности развития у них нежелательных побочных эффектов как от медикаментозной терапии, так и в связи с повышенной чувствительностью к

кислороду. Была разработана и предложена следующая схема выбора режимов ГБО (Таблица 5).

Таблица 5.

Выбор режимов ГБО в зависимости от особенностей течения ССД и количества эозинофилов в периферической крови.

Величина давления и экспозиции Особенности течения ССД Количество эозинофилов Число детей

1,5 ата, 30-40 минут I стадия, 2-я ст. активности Норма 6

1,3 - 1,5 ата, 30 - 40 минут II стадия, 1-я ст. активности Норма 18

1,3 ата, 20 - 30 минут II стадия, 2-я ст. активности От 6%до 10% 20

1,0- 1,2 ата 20 минут II стадия, 2-я ст. активности Более 10% 8

При начальной (I) стадии ССД и средней (2) степени активности лечебный режим ГБО выбирался на уровне 1,5ата., экспозиция составляла 30-40 минут. При генерализованной (II) стадии и 1 степени активности первично-хронического течения величина лечебного давления в камере составляла 1,3-1,5 ата, экспозиция 30-40 минут. В обоих случаях количество эозинофилов не превышало норму. У больных со второй стадией ССД и 2 степенью активности, подострым течением и уровнем эозинофилии не превышавшем 10%, рабочее давление ограничивалось 1,3 ата, а экспозиция уменьшалась до 20 минут. При эозинофилии выше 10%, давление не превышало 1,0 - 1,2 ата, а экспозиция составляла не более 20 минут. Сравнительную эффективность повторных курсов лечения в исследуемых группах больных наглядно демонстрирует таблица 6.

Таблица 6.

Динамика показателей ЭКГ и РВГ в ОГ и КГ на фоне повторных курсов.

Характеристика показателей

с Признак До Время исследования

Ы L. лечения 1 -й курс 2-й курс 3-й курс 4-й курс 5-й к\ рс

ЧСС (уд/мин) 130.4+5.6 125.1+4.2 119.8+3.9 113.2+3.4" 100.9+2.7' 86.3+2.5'

P-Q (С.) 0.2+0.015 0.19±0.02 0,18+0.01 0.1510.01* 0.15+0.01' 0,12+0.01'

О Q-S(C.) 0,11±0.01 0.10+0.007 0.08+0.009 0,08±0.008 0.06±0.005* 0.0510.007"

с РИ (Ом) 0.07+0,003 0.07+0.004 0.08+0,005 0.09+0.005* 0.11+0.008' 0.12+0.005"

ДКИ 85+1.8 69±1.9 64±1.5 56±1.4 49+1.3' 41 + 1. Г

5 ЧСС (уд/мин) 130.2+4,5 127.3 +4.5 123.6+4,3 119.6±4.1 118.3±4,0 110.213.9"

Л с: P-Q (С.) 0.2 + 0.02 0.19 + 0.02 0.19 ±0.02 0.18 ±0.01 0.17 ±0.01 0.16 + 0.01'

ь 5 Q-S (С.) 0.11+0.009 0.09 ±0.004 0.09± 0.005 0.09±0.004 0.08+0.005 0.0810.007

РИ (Ом) 0.07+0.002 0.07±0.002 0.0710.003 0.0810.002 0.09+0.003 0.11+0.005'

и. ДКМ 96+1.8 83 +2.0 79+ 1.0 76+ 1.7 70+ 1.6 67 ± 1.4'

*Примечание: достоверность изменения показателей

в сравнении с исходными данными (Р<0,05).

Как следует из таблицы 6, в обеих группах до начала лечения показатели практически не различались. Динамика параметров функционального состояния сердечно-сосудистой системы в ходе повторных курсов лечения свидетельствует о значительно большей эффективности терапии в группе с назначением ГБО. В КГ тахикардия до лечения соответствовала 130,2 ± 4,5 ударам в минуту. К окончанию пятого курса ЧСС в среднем по группе уменьшилось на 20 ударов и составило 110,2 ±3,9 уд/мин. В ОГ до лечения ЧСС составила 130,4 ± 5,6 уд/мин., а после пятого курса достигла возрастной нормы (86,3+2,5 уд/мин). Значительно улучшилась проводимость по проводящей системе сердца: так предсердно-желудочковая проводимость к окончанию лечения в ОГ составила 0,12 ± 0,01 с, совпадая с возрастной нормой; внутрижелудочковая проводимость также восстановилась до нормы (0,05 ± 0,007 е.). В пределах нормальных величин находились РИ (0,12 ± 0,005 ом) и ДКИ (41 ± 1,1%) (Р<0,05). В контрольной группе динамика тех же показателей имеет менее выраженный характер и отражает выраженность патологических процессов.

На возникновение сердечной патологии большое влияние оказывали изменения в легких, имевших низкую специфичность. В этой связи в их диагностике особое место занимали инструментальные методы исследования.

Особенности динамики показателей ФВД в исследуемых группах на фоне лечения показаны в таблице 7. Анализ данных таблицы показывает, что до начала лечения в обеих группах имело место снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, высокие МСВ25, МСВ50 и МСВ75, что указывало на признаки начального фиброзирования легких в средних и в нижних отделах. Исследования ФВД в ОГ между курсами лечения указывали на стойкий положительный характер динамики на фоне комплексной терапии. Практически ни в одном случае не зарегистрировано ухудшение показателей ФВД в ответ на проводимое лечение. В конце наблюдения почти у 70% детей ОГ, имевших измененные показатели ФВД, нормализовались ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МСВ50 и МСВ75 (Р<0,05).

Таблица 7.

Сравнительная динамика показателей ФВД в ОГ и КГ _на фоне повторных курсов лечения._

3 Характеристика исследуемого признака

Признак До Кратность исследования

лечения 1-й курс 2-й курс 3-й курс 4-й курс 5-й курс

1 ЖЕЛ 69.1 ±2.04 74.0 + 2.1 77.6 ± 2.30 80.0 ±2,33' 82.012.40' 90.8 ±2.70"

ФЖЕЛ 73.0 ± 1.79 78.5 ± 1.56 81,3 + 1.66 86.0+ 1.67" 91.311.83' 93,5 + 2,16"

о МСВ2! 125.0±2.75 123.9 ±2.51 122.5 + 2.32 120.812.18' 120,3 ±2.03' 110.5 ±2,0'

и МСВ,,, 133.9+3.35 132.0 ±3.31 125.3 ±3.18 120.8 + 3.0' 119,4 ±2,90' 119.0 ±2,90"

О мсв„ 179.4±3.01 174.5+2.90 162.5 ±2.75 152.1 ±2.60 141.212.40 121.4+2.25'

а ЖЕЛ 69.1 ±2.21 72.612.31 76.4 ±2.34 80.4 ±2.47 81.9+2.26" 85.8 ±2.70"

ФЖЕЛ 74,7 ±2.0 77.9 ±2.05 81.212,09 82.7 ±2.20 85,1 ±2.38" 85,9 ±2.46'

с; о а. МСВ;, 132.8+2.60 130,7 ±2.19 132.2 ±2.09 126.6 + 1,90 121,5 ±1,84' 123.8 ±1,70

МСВ;о 136.3±2.83 135.812.60 131.0+2.44 126.2+2.45 127.3+2.0 127.4 ±2,0 •

о V МСВ,. 189,7+3,30 177,7 ±2,8 172.8 ±2,65 161,4 ±2,40 156.812,5 135.2 ±2,1

Примечание:' - достоверность изменения показателей в

сравнении с исходными значениями (Р<0,05).

В КГ на фоне проведения медикаментозной терапии устойчивой нормализации показателей СГЛ не отмечено: после пяти курсов

медикаментозной терапии остались повышенными МСВ25,50,75 (123.8-127,4-135.2 соответственно), указывая на сохраняющиеся признаки обструкции.

Т.о., комбинированная терапия, проводимая на протяжении многих лет медикаментозными препаратами в комбинации с ГБО, способна эффективнее подавлять воспалительные и иммунные нарушения в легочной ткани, улучшать вентилляционно-перфузионные процессы.

Расстройства микроциркуляции в обеих группах к моменту начала лечения носили тождественный характер. Однако комбинация лекарственной терапии с ГБО оказалась эффективней. Так, если в КГ уменьшение числа больных с АЭ III степени отмечено в 25%, то в ОГ - в 54%; нарастание числа больных с АЭ II-I

Таблица 8.

Динамика степени агрегации эритроцитов в исследуемых группах на фоне курсового лечения (п=72).

Степень АЭ Количество больных (%)

До лечения Сроки проведения исследований

1 курс 2 курс 3 курс 4 курс 5 курс

ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ

III ст. 62 80 52 80 40 70 21 65 13 60 8 55

Нет. 29 20 33 15 33 20 37 30 33 30 35 35

II-I ст. 9 0 15 5 27 10 44 5 54 10 57 10

степени в КГ составило 10%, в ОГ - 48%. Практически у половины пациентов ОГ, имевших с-м Рейно, отмечено уменьшение его клинической выраженности. Анализ продолжительности ремиссии в исследуемых группах указал на прямую связь её с характером и количеством повторных курсов лечения. (Таблица 9).

Таблица 9.

Длительность периодов ремиссии на фоне повторных курсов терапии в основной и контрольной группах (мес).

Группы больных Длительность ремиссии на фоне лечения (мес.)

1-й курс 2-й курс 3-й курс 4-й курс 5-й курс

ОГ (52 чел) 2,7 ± 0,2 3,6 ± 0,3 4,9 ± 0,2* 6,4 ± 0,7* 10,0 ± 1,0*

КГ (20 чел) 2,1 ± 0,4 2,3 ± 0,4 2,6 ± 0,4 3,3 ±0,4 3,7 ± 0,5

Примечание: - достоверность изменения показателей в сравнении с сходными данными (Р<0,05).

После первых курсов лечения различий в продолжительности ремиссии в обеих группах не отмечено. В КГ, несмотря на повторные курсы стационарного медикаментозного лечения, продолжительность ремиссии к моменту окончания наблюдения постепенно возрастала и составила 3,7±0,5 месяцев. По данным инструментальных методов исследования ССД продолжала прогрессировать, у трети больных в последствии наступила инвалидность.

В ОГ уже после третьего курса лечения наблюдалось достоверное увеличение продолжительности ремиссии до 5-ти месяцев (Р<0,05). После пятого курса комбинированной терапии продолжительность ремиссии составила 10,0 ± 1,0 месяц, т.е. около года. При ежегодном проведении повторных курсов ГБО в ОГ удавалось поддерживать клиническую ремиссию без применения дополнительных фармацевтических препаратов. Исследования в динамике функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания детей, больных ССД, свидетельствуют о практически полном регрессе клинических симптомов на фоне комбинированной терапии с применением ГБО.

Выводы.

1. Инструментальный мониторинг у детей, больных ССД, имеет решающее значение для раннего выявления висцеральной патологии и для выработки тактики оптимального применения гипербарнческой оксигенации.

2. Медикаментозное лечение детей, больных системной склеродермией, не приводит к стойкой и продолжительной ремиссии. Волнообразное течение ССД у детей контрольной группы в межкурсовых промежутках сопровождается ухудшением показателей функционального состояния сердца, сосудов и легких, на что указывают к моменту окончания наблюдений сохранявшиеся тахикардия до 110,2 ±3,9 ударов в минуту, замедление проводимости предсердно-желудочковой до 0,16 ±0,01 с. и внутрижелудочковой до 0,08 ± 0,007с., снижение РИ (0,11 ±0,005 ом) и повышение ДКИ (67±1,4), расстройства микроциркуляции (преимущественно АЭ Ш степени у 55% больных) и сохранением рестриктивного типа нарушений ФВД у основного числа детей. Средняя продолжительность ремиссии в КГ составляла 3,7 (±0,5) месяцев.

3. У детей основной группы положительная динамика показателей сердечнососудистой системы и органов дыхания носила более выраженный характер. К окончанию пятого курса ГБО отмечалось стойкое улучшение функциональных показателей сердца (уменьшение ЧСС до 86,3 ±2,5 уд/мин., нормализация предсердной и внутрижелудочковой проводимостей), легких (ликвидация рестриктивных и обструктивных нарушений ФВД) и сосудов (после пятого курса ГБО АЭ III степени выявлялась только у 8%, а АЭ II—I степеней у 57% детей). Продолжительность ремиссии в ОГ была в 2,7 раз больше, чем в КГ, составив в среднем 10,0 (±1,0) месяцев.

4. Гипербарическая оксигенация способствует снижению потребности в лекарственных препаратах, предупреждая риск развития побочных эффектов, особенно когда речь идет о кортикостероидах, цитостатнках, производных аминохинолина, нестероидных противовоспалительных препаратах.

5. При выборе режима ГБО, количества сеансов, кратности проведения повторных курсов определяющими являлись выраженность органной

патологии, уровень эозинофилии в периферической крови, возрастные и личностные особенности больного ребенка.

6. Выраженность положительного суммарного эффекта ГБО от курса к курсу снижается, что доказывает уменьшение прироста показателей функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В этом случае каждый последующий курс лечения приобретает характер профилактического, позволяя обоснованно назначать "щадящие" режимы (1,2-1,3 ата по 30 мин.).

7. Регулярное проведение повторных курсов ГБО способствует достижению стойкой психосоциальной адаптации детей, что значительно улучшает качество их жизни.

Практические рекомендации.

1. Для раннего выявления висцеральных поражений и контроля эффективности проводимого лечения всем детям, независимо от стадии, степени активности и варианта течения ССД показано регулярное инструментальное обследование перед каждым курсом лечения и в межкурсовых промежутках.

2. Кроме установленных (стандартных) противопоказаний для проведения ГБО детям, больным ССД, ограничено или противопоказано проведение сеансов ГБО при третьей (терминальной) стадии, высокой (третьей) степени активности и при остром характере течения ССД. При повышении числа эозинофилов в периферической крови более 10 - 15 % необходима коррекция режимов ГБО в соответствии с таблицей 5.

3. Количество сеансов ГБО в одном курсе может варьировать от 8 до 15, в соответствии с выраженностью кожных и висцеральных поражений. Величина выбираемого режима зависит от степени, стадии, характера течения ССД и величины эозинофилии. При второй стадии, подостром варианте течения и второй степени активности на фоне высоких доз КС и эозинофилии 12-15% рабочее давление кислорода в барокамере не

рекомендуется превышать 1,0-1,2 ата, экспозицию-20 минут. Одновременно с этим увеличивается продолжительность курса лечения до 10-14 сеансов. По мере стихания активности ССД, нормализации числа эозинофилов в периферической крови и снижения суточной дозы КС до 1.25-2,5 мг. допустимо увеличение рабочего давления до 1,3 - 1,5 ата, увеличение продолжительности изопрессии до 30 минут и сокращение курса до 8 - 10 сеансов ГБО. При достижении стойкой ремиссии ССД проводят 8-10 сеансов профилактического курса ГБО в амбулаторных условиях.

4. Кратность проведения повторных курсов ГБО определяется выраженностью висцеральных проявлений и адекватностью ответной реакции организма ребенка на проводимое лечение. При наличии положительной динамики у больных с тяжелой формой ССД повторные курсы ГБО рекомендуется проводить каждые 6-8 месяцев. По мере уменьшения выраженности висцеральных поражений на фоне повторных курсов ГБО межкурсовой промежуток увеличивают до 8-10 месяцев. По достижении стойкой ремиссии, регресса кожных и висцеральных изменений повторные курсы ТБО приобретают профилактический характер и могут проводиться не чаще одного раза в 12 месяцев.

5. Определение показаний и противопоказаний, выбор лечебного давления кислорода в барокамере, длительность изопрессии, количество сеансов ГБО, кратность проведения повторных курсов в каждом конкретном случае осуществляется лечащим врачом отделения ГБО по совокупности клинических признаков ССД, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Выражаю признательность и благодарность лично доктору медицинских наук Уваровой Нине Николаевне за помощь, оказанную при выполнении работы и написании диссертации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Усенко Л.В., Лукич В.Л., Сазоненко Н.С., Зуева Л.М., Слива В.И., Лукич М.В., Трофимова Т.С., Лягин C.B. Словарь российско - украинско -латинских терминов в анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и гипербарической оксигенации. Под ред. Л.В.Усенко. Киев.: Здоров'я, 1992.-96 с.

2. Лукич В.Л., Вернекин Э.Б, Лягин C.B. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении системной склеродермии у детей. //Гнпербарическая физиология и медицина, 1996, №3, С. 13-19.

3. Лукич В.Л., Лягин C.B. Влияние повторных курсов ГБО в комплексе с медикаментозной терапией на состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания у детей с системной склеродермией. //Гипербарическая физиология и медицина, 1998, №4, С. 37-38.

4. Лягин C.B., Лукич В.Л. О применении гипербарической оксигенации в комплексной терапии системной склеродермии у детей (Лекция). Бюллетень гипербарической биологии и медицины (Воронеж), 1998, Т №6, № 1-2, С. 73-83.

5. Лукич В.Л., Лягин C.B. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении детей, больных системной склеродермией (Методические рекомендации) Гипербарическая физиология и медицина, 1999, №4, С. 2428.

6. Лукич В.Л., Лягин C.B. Влияние повторных курсов ГБО в комплексе с медикаментозной терапией на состояние сердечно-сосудистой системы и органов дыхания детей, больных системной склеродермией//Бюллетень

гипербарической биологии и медицины (Воронеж). 1999, Т.№7. № 1-4, С. 106-108

7. Лукич В.Л., Савельева А.Э., Вернекин Э.Б., Лягин C.B. ГБО и физиотерапевтические методы лечения в клинической практике. //Бюллетень гипербарической биологии и медицины (Воронеж), 2000, Т.№8, № 3-4. С. 16-19.

8. Лукич В.Л., Лягин C.B., Полякова Л.В. Влияние гипербарической оксигенации на сердечно-сосудистую систему детей при склеродермии. //Сборник докладов 3-й научно-технической конференции «МЕДТЕХ-2001», Москва, 2001, с. 49

9. Лягин C.B., Лукич В.Л., Уварова H.H. Сочетание медикаментозной терапии с ГБО у детей, больных системной склеродермией - путь к длительной и устойчивой ремиссии.//Гипербарическая физиология и медицина, 2001, №4. с. 14-23

Системная склеродермия среди диффузных болезней соединительной ткани занимает второе место по частоте после системной красной волчанки. Изучение различных аспектов ССД представляет особый интерес, т.к. тяжесть заболевания определяет прогноз больного.

ССД - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита. Для ССД характерны многообразие клинических проявлений и склонность к генерализованному поражению внутренних органов, развитие в них склероза /36, 45, 100/. Прогрессирование ССД приводит к развитию функциональной недостаточности внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, ранней инвалидизации и летальным исходам /1, 14, 23, 24, 25, 26, 36, 52, 61, 71, 79, 84, 101, 104, 139, 150, 159, 166/. В этой связи, большое внимание уделяется изучению висцеральной патологии при ССД как у взрослых /36, 45, 47, 48, 84, 100, 101, 148, 160, 161, 166/, так и у детей/14, 23,43, 52, 55, 104, 106, 107/, возможностям терапии ССД в различных возрастных группах /3,31,36,58,66,71,72, 83, 112, 116/.

Достижения современной генетики, иммунологии, цитологии внесли большой вклад в изучение механизмов возникновения и развития заболевания. Было доказано, что в патогенезе ССД важное значение играют нарушения обмена коллагена и компонентов соединительной ткани, повышенная клеточная активность фибробластов /37, 68, 122/, генетические факторы /36, 45,114, 151/. Поражения сердца и легких развиваются чаще других органов, нередко определяя прогноз детей, больных ССД /14, 17, 33, 36, 39, 84,121, 125/. Наступающая функциональная недостаточность сердца и легких приводит к гипоксии всех типов /51,71/. Важную роль в патогенезе ССД играют расстройства микроциркуляции /6, 18, 78, 90, 96, 149/. Состояние больных утяжеляется при развитии распространенного синд! ома Рейно /121/.

Используемый арсенал лекарственных средств включает Д-пеницилламин, кортикостероиды, сосудистые, аминохинолиновые, нестероидные противовоспалительные препараты, в тяжелых случаях - иммунодепрессанты. Местно назначают димексид, лидазу, гиалуронидазу и др. Однако ни одна лечебная схема не включает такой мощный антигипоксический метод, как ГБО /66/.

Для устранения развивающейся тканевой гипоксии был предложен метод гипербарической оксигенации /71, 72, 74, 76/. Сотрудники межклинического отделения ГБО ММА им. И.М.Сеченова (зав.- акад. РАМТН Лукич B.J1.) совместно с врачами кафедры детских болезней с 1982 г. начали применять метод ГБО для лечения детей, больных ССД. О воздействии однократного курса ГБО на сердечно-сосудистую систему и функцию внешнего дыхания как у взрослых, так и у детей в литературе уже сообщалось /16, 61, 72, 91, 92, 99/. Однако остаётся неизученным влияние повторных курсов ГБО в комплексе с медикаментозной терапией на показатели сердечно-сосудистой системы и функцию внешнего дыхания легких у детей с ССД. Это и явилось предметом научного поиска данной работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования являлась разработка оптимального сочетания повторных курсов гипербарической оксигенации с медикаментозной терапией у детей, больных системной склеродермией, в зависимости от её клинических форм для внедрения в лечебную практику. Для реализации поставленной цели следовало решить задачи:

• Изучить показатели функционального состояния сердца, сосудов и функцию внешнего дыхания легких у детей с ССД на фоне повторных курсов медикаментозной терапии.

• Изучить показатели функционального состояния сердца, сосудов и функции внешнего дыхания легких у детей, больных ССД на фоне повторных курсов медикаментозной терапии в комбинации с гипербарической оксигенацией.

• Сопоставить показатели функциональных методов исследования в обеих группах и разработать тактику оптимального применения ГБО при лечении детей, больных ССД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в клинической практике проведено многокурсовое комплексное лечение, проанализирована эффективность разных схем медикаментозного лечения в комплексе с ГБО. На основании полученных данных впервые разработаны режимы ГБО в соответствии с особенностями клинических форм ССД. Разработаны рекомендации по выбору режимов ГБО в зависимости от степени эозинофилии в периферической крови у детей, больных ССД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Обоснована необходимость повторного проведения курсов ГБО каждые 6-8 месяцев. Повторные курсы ГБО в сочетании с медикаментозной терапией позволили достичь значительного замедления процессов склерозирования в сердце и легких. Это в свою очередь предупреждало развитие органной недостаточности и инвалидности. Было установлено, что повторные курсы ГБО позволяют уменьшить дозу принимаемых гормональных препаратов, а иногда полностью отказаться от них, избегая развития побочных эффектов. На фоне длительного многокурсового использования ГБО наступала стойкая ремиссия и регресс признаков ССД, что улучшало качество жизни детей, достигалась их полная социальная адаптация.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Динамические инструментальные исследования входят в неотъемлемый комплекс мониторинга за детьми, больными ССД.

2. Медикаментозная терапия нередко оказывается малоэффективной, не приводит к стойкой положительной ремиссии.

3. Включение ГБО в комплексную терапию детей, больных ССД, способствует уменьшению выраженности висцеральных поражений, позволяет добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

4. Сочетание лекарственных препаратов и ГБО уменьшает риск развития побочных эффектов от проводимой медикаментозной терапии.

5. Подбор режима ГБО проводится строго индивидуально с учетом тяжести больного, стадии, степени активности, характера течения ССД, уровня эозинофилии в периферической крови. Режим пробного сеанса должен быть очень мягким, похожий на «кислородную палатку».

6. Комбинированная терапия на столько улучшает качество жизни больных, что к моменту окончания наблюдений можно уверенно утверждать об их полной психосоциальной адаптации.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: секции ГБО при Московском городском и областном обществе анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, ГКБ № 36, 1996г.); школе-семинаре, (г. Ступино, Московской области; 1997г.);

3-й Всероссийской научно-практической конференции по гипербарической медицине (г. Москва, 1998 г.);

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20- летию кафедры гипербарической оксигенации РМАПО г. Москва, 20-22 января 1999 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 116 отечественных и 53 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 4 рисунками, 5 клиническими примерами.

выводы

1. Инструментальный мониторинг у детей, больных ССД, имеет решающее значение для раннего выявления висцеральной патологии и для выработки тактики оптимального применения гипербарической оксигенации.

2. Медикаментозное лечение детей, больных системной склеродермией, не приводило к стойкой и продолжительной ремиссии. Волнообразное течение ССД у детей контрольной группы в межкурсовых промежутках сопровождалось ухудшением показателей функционального состояния сердца, сосудов и легких, на что указывали к моменту окончания наблюдений сохранявшиеся тахикардия до 110,2 ±3,9 ударов в минуту, замедление проводимости предсердно-желудочковой до 0,16± 0,01с. и внутрижелудочковой до 0,08± 0,007с., снижение РИ (0,11± 0,005 ом) и повышение ДКИ (67±1,4), расстройства микроциркуляции (преимущественно АЭ III степени у 55% больных) и сохранением рестриктивного типа нарушений ФВД у основного числа детей. Средняя продолжительность ремиссии в КГ составляла 3,7 (±0,5) месяцев.

3. У детей основной группы положительная динамика показателей сердечно-сосудистой системы и органов дыхания носила более выраженный характер. К окончанию пятого курса ГБО отмечалось стойкое улучшение функциональных показателей сердца (уменьшение ЧСС до 86,3 ±2,5 уд/мин., нормализация предсердной и внутрижелудочковой проводимостей), легких (ликвидация рестриктивных и обструктивных нарушений ФВД) и сосудов (после пятого курса ГБО АЭ III степени выявлялась только у 8%, а АЭ II-I степеней у 57% детей). Продолжительность ремиссии в ОГ была в 2,7 раз больше, чем в КГ, составив в среднем 10,0 (±1,0) месяцев.

4. Гипербарическая оксигенация способствует снижению потребности в лекарственных препаратах, предупреждая риск развития побочных эффектов, особенно когда речь идет о кортикостероидах, цитостатиках, производных аминохинолина, нестероидных противовоспалительных препаратах.

5. При выборе режима ГБО, количества сеансов, кратности проведения повторных курсов определяющими являлись выраженность органной патологии, уровень эозинофилии в периферической крови, возрастные и личностные особенности больного ребенка.

6. Выраженность положительного суммарного эффекта ГБО от курса к курсу снижается, что доказывает уменьшение прироста показателей функциональных методов исследования сердечнососудистой системы и органов дыхания. В этом случае каждый последующий курс лечения приобретает характер профилактического, позволяя обоснованно назначать "щадящие" режимы (1,2- 1,3 ата по 30 мин.).

7. Регулярное проведение повторных курсов ГБО способствует достижению стойкой психосоциальной адаптации детей, тем самым значительно улучшая качество их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для раннего выявления висцеральных поражений и контроля эффективности проводимого лечения всем детям, независимо от стадии, степени активности и варианта течения ССД показано регулярное инструментальное обследование перед каждым курсом лечения и между ними.

2. Кроме установленных (стандартных) противопоказаний для проведения ГБО детям, больным ССД, ограничено или противопоказано проведение сеансов ГБО при третьей (терминальной) стадии, высокой (третьей) степени активности и при остром характере течения ССД. Ограничением по режимам ГБО являются высокие дозы КС, повышение содержания эозинофилов выше 10 - 15% в периферической крови.

3. Количество сеансов в одном курсе может варьировать от 8 до 15, в зависимости от выраженности кожных и висцеральных поражений. Величина выбираемого режима зависит от степени, стадии, характера течения ССД и величины эозинофилии. При второй стадии, подостром варианте течения и второй степени активности на фоне высоких доз КС и эозинофилии 12-15% рабочее давление кислорода в барокамере не рекомендуется превышать 1,0-1,2 ата, экспозицию-20 минут. Одновременно с этим увеличивается продолжительность курса лечения до 10-14 сеансов. По мере стихания активности ССД, нормализации числа эозинофилов в периферической крови и снижения суточной дозы КС до 1,25-2,5 мг. допустимо увеличение рабочего давления до 1,3 - 1,5 ата, увеличение продолжительности изопрессии до 30 минут и сокращение курса до 8 - 10 сеансов ГБО. При достижении стойкой ремиссии ССД проводят 8-10 сеансов ГБО в амбулаторных условиях как профилактический курс.

4. Кратность проведения повторных курсов ГБО определяется выраженностью висцеральных проявлений и адекватностью ответной реакции организма ребенка на проводимое лечение. При наличии положительной динамики у больных с тяжелой формой ССД повторные курсы ГБО рекомендуется проводить каждые 6-8 месяцев. По мере уменьшения выраженности висцеральных поражений на фоне повторных курсов ГБО межкурсовой промежуток увеличивают до 8-10 месяцев. По достижении стойкой ремиссии, регресса кожных и висцеральных изменений повторные курсы ГБО приобретают профилактический характер и могут проводиться не чаще одного раза в 12 месяцев.

5. Определение показаний и противопоказаний, выбор лечебного давления кислорода в барокамере, длительность изопрессии, количество сеансов ГБО, кратность проведения повторных курсов в каждом конкретном случае осуществляется лечащим врачом отделения ГБО по совокупности клинических признаков ССД, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования.