Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ВРОЖДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ

На правах рукописи

Путилова Наталья Викторовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ВРОЖДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

2 4 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2011

005003597

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Екатеринбург, в отделении антенатальной охраны плода

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич доктор медицинских наук, профессор Коновалов.Вячеслав Иосифович Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 2011 года в ^^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан ч » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Значительным достижением медицинской науки в современный период времени явилось признание роли наследственных форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома (АФС) в формировании различных осложнений беременности: привычного невынашивания, гестозов, антенатальной гибели и синдрома задержки внутриутробного роста плода, преждевременной отслойки плаценты. Установлено, что причиной развития акушерской патологии в 70-75% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии системы гемостаза [Баркаган З.С., 2001; Макацария А.Д., 2001; Бицадзе В. О., 2003; Ferrero V, 2003; Galli М, 2003; Verspyck Е., 2005; Robert W., 2006; Серов В.Н., 2007; Howard J.A., 2007; Queenan John Т., 2007].

По обобщенным данным мировой литературы, на каждые 1000 родов приходится 2-5 случаев тромботических осложнений. До 50% венозных тромбозов возникают у женщин до 40 лет и, как правило, все они связаны с беременностью [Martineiii I. 2001; Galli М., 2003; Marai I., 2005; Pandey M.K., 2005; Queenan John Т., 2007; Cushman M., 2009].

В России тромбоэмболические осложнения в структуре материнской смертности составляют от 2,8% до 18,3% [Бокарев И.Н., 2002; Шарапова О.В., 2003; Айламазян Э.К., 2007; Баймурадова С.М., 2007; Баркаган З.С., 2007; Серов В.Н., 2007]. Риск тромбозов после гинекологических операций достигает 18 - 22 % [Бокарев И.Н., 2002; Шарапова О.В., 2003; Баркаган З.С., 2007; Серов В.Н., 2007]. Он весьма высок при злокачественных новообразованиях и септических состояниях. Кроме того, многочисленные исследования последних лет, посвященные изучению биологической роли тромбофилии, позволили выявить взаимосвязь между бесплодием неясного генеза и дефектами системы гемостаза [Папаян Л.П., 2004; Радзинский В.Е., 2004; Зайнулина М.С., 2005; Айламазян Э.К., 2007; Макацария А.Д., 2007; Серов В.Н., 2007]. Неудачи в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) стали рассматриваться с позиции микротромбоза на

уровне эндометрия и хориона на начальных этапах беременности [Шилкина Н.П., 2003; Gallus A.S., 2005; Greer I.A., 2005]. Доказано протромботическое воздействие оральных контрацептивов и их роль в формировании тромбозов, особенно у пациенток с тромбофилией [Girolami А., 2000; Herrington D.M., 2002; Heckbert S.N.L., 2004; Сидельникова В.М., 2004; Игнатко И.В., 2006; Макацария А.Д., 2007;].

Несмотря на большой интерес к проблеме диагностики тромбофилии и профилактики тромбозов, в акушерской практике в этом вопросе остается еще много неопределенного: недостаточно изучен механизм тромбообразования на протяжении беременности у пациенток с предсуществующими дефектами гемостаза, не установлены ранние маркеры тромбогенных осложнений гестации, нет унифицированной, патогенетически обоснованной схемы ведения этого контингента больных как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, отсутствуют эффективно работающие методы скрининговой диагностики гемостазиологических нарушений.

Кроме того, до сегодняшнего дня остается неопределенной биологическая роль волчаночного антикоагулянта (ВА).

Отсутствие четких представлений о патофизиологических процессах, происходящих на протяжении беременности у пациенток с тромбофилией, реализующихся впоследствии в гестационные осложнения, приводят к неадекватной терапии и неблагоприятным перинатальным исходам в отношении матери и плода.

В последнее время в литературе появились исследования, доказывающие центральную роль синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в ряде патологических процессов, различной этиологической природы [Loseaho J., 2002; Петрищев H.H., 2003; Шилкина Н.П., 2003; Santero N., 2003; Бурлев В.А., 2004; Ветров В.В., 2008], однако значение его в патогенезе формирования тромботических осложнений у пациенток акушерского профиля с тромбофилией различно генеза не изучено.

Таким образом, очевидна необходимость продолжения углубленных исследований, направленных на выявление патофизиологических механизмов формирования тромбозов у пациенток акушерского профиля с исходной патологией системы гемостаза, разработки унифицированных, патогенетически обоснованных лечебно-диагностических стандартов ведения этой категории больных с целью снижения материнских и перинатальных потерь и экономических затрат на терапию тяжелых перинатальных осложнений

Все вышеизложенное и определило цель настоящего научного исследования.

Цель исследования - снижение частоты неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с генетической и приобретенной тромбофилией на основе прогнозирования и профилактики тромбогенных осложнений гестации с учетом совокупных нарушений в системе гемостаза и патофизиологических механизмов формирования тромбозов. Задачи исследования

1. Изучить структуру тромбофилии у пациенток акушерского профиля, относящихся к группе высокого риска развития перинатальных осложнений.

2. Определить прогностическое значение волчаночного антикоагулянта в диагностике совокупных гемостазиологических нарушений при тромбофилии различного генеза.

3. Изучить роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе формирования тромбозов у пациенток с тромбофилией различного генеза и обосновать патофизиологические механизмы развития тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных.

4. Обосновать прогностический скрининг риска развития тромбогенных осложнений гестации у пациенток с тромбофилией с учетом совокупных коагулопатических изменений и степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

5. Разработать патогенетически обоснованный комплекс мероприятий на прегравидарном и гестационном этапе, направленный на профилактику и лечение тяжелых перинатальных осложнений, ассоциированных с тромбофилией.

6. Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с тромбофилией с учетом сроков проведения и характера комплексной терапии.

7. Оценить состояние здоровья, особенности системы гемостаза и течение раннего неонатального периода новорожденных после проведения патогенетической коррекции материнской тромбофилии.

Научная новизна. Впервые в акушерской практике, на большом клиническом материале, проведена систематизация гемостазиологических нарушений у пациенток с тромбофилией различного генеза, позволившая определить наиболее информативные коагулологические тесты, с высокой степенью достоверности характеризующие риск развития тромбозов и связанных с ними осложнений гестации.

Впервые на современном методическом уровне доказано, что «волчаночный антикоагулянт» не относится к специфичным серологическим маркерам антифосфолипидного синдрома, а является по сути интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 29.03.2011г. по заявке №.2010129723/15 от15.07.20Юг.).

Впервые определена приоритетная роль синдрома эндогенной интоксикации в цепи патофизиологических механизмов формирования тромбозов у пациенток с различными формами тромбофилии, что позволило обосновать оригинальную концепцию патогенеза тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных и разработать прогностический скрининг патологии фетоплацентарного комплекса.

Впервые в акушерской практике обоснован комплексный патогенетический подход к профилактике и терапии тромбогенных осложнений гестации у пациенток с тромбофилией с учетом совокупных коагулопатических изменений и степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации, позволяющий осуществить системный перинатальный подход к тактике ведения данного контингента больных на прегравидарном и гестационном этапе (патент на изобретение № 2367446 от 20.09.2009, медицинская технология № 2010/246 от 25.06.2010г.).

Практическая значимость исследования. В результате проведенных исследований предложена комплексная система перинатально ориентированной акушерской помощи пациенткам с различными формами тромбофилии (генетической и приобретенной):

-определены категории пациенток, подлежащих обследованию на наличие

тромбофилии различного генеза; -систематизированы диагностические мероприятия, направленные на выявление характера тромбофилии и совокупных гемостазиологических нарушений;

-предложены скрининговые методы прогнозирования тромбогенных осложнений гестации с учетом степени выраженности коагулопатии и СЭИ; -обоснована целесообразность и показана эффективность проведения комплексной терапии тромбофилии с применением гепариноидов и экстракорпоральной детоксикации, начиная с прегравидарного этапа; -разработаны клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией различного генеза на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности.

Внедрение предложенной системы в акушерскую практику позволяет повысить эффективность оказания медицинской помощи и снизить риск развития тяжелых перинатальных осложнений для матери и плода.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре тромбофилии у пациенток группы высокого риска развития перинатальных осложнений приоритетное место занимают сочетанные формы и антифосфолипидный синдром. Волчаночный антикоагулянт не относится к специфичным маркерам антифосфолипидного синдрома, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза.

2. Сивдром эндогенной интоксикации является отправной точкой в формировании тромбозов у пациенток с тромбофилией, развиваясь, как типовой патологический процесс, в ответ на аутоиммунную агрессию при тромбофилии любого генеза и запуская каскад патофизиологических механизмов, приводящих к тромбогенным осложнениям гестации. В качестве скринингового исследования степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации могут использоваться лейкоцитарные индексы клеточной реактивности.

3. Комплексная патогенетически обоснованная терапия тромбофилии должна включать не только методы воздействия на систему гемостаза, но и снижать токсическую агрессию, обусловленную формированием синдрома эндогенной интоксикации. Терапией выбора являются гепариноиды, с учетом их комплексного влияния на различные звенья гемокоагуляции и сочетание гепариноидов с эфферентными методами, предпочтительнее карбогемосорбция, позволяющими существенно уменьшить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

4. Проведение комплексной терапии тромбофилии, начиная с прегравидарного этапа, благоприятно влияет на рост, развитие и дифференцировку ворсинчатого хориона, препятствует формированию структурной незрелости плаценты, активируя действие сосудистых компенсаторно-пролиферативных реакций, нормализует материнско-

плодовое кровообращение, что позволяет существенно снизить репродуктивные потери и тяжелые осложнения беременности.

5. Разработанные в результате исследования клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией, начиная с лреграввдарного этапа, позволяют не только пролонгировать беременность, но и улучшать состояние детей при рождении, повышая их адаптационные возможности во время раннего неонатального периода.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвтия России (г.Екатеринбург), Перинатальных центров Свердловской, Курганской, Тюменской и Пермской областей. Результаты исследования используются в педагогическом процессе для аспирантов и ординаторов ФГБУ «НИИ ОММ», на кафедре акушерства и гинекологии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По материалам исследования получены патенты на изобретение: «Способ лечения антифосфолипидного синдрома» № 2188680 от 10.09.2002г., «Способ лечения антифосфолипидного синдрома» № 2232028 от 10.07.2004г., «Способ профилактики тяжелых осложнений беременности у пациенток с тромбофилией» № 2367446 от 20.09.2009г.; положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010129723/15 от 15.07.2010 г. «Способ прогноза осложнений беременности у пациенток с тромбофилией»; издана медицинская технология: «Способ профилактики и коррекции гестационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза» № 2010/246 от 25.06.2010 г.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на VI Европейском симпозиуме по иммунобиологии тромбоцитов, гранулоцитов, красной крови (Амстердам, 2000 г.), на VIII и X форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006 - 2009), I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 44 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, из которых 107 отечественных и 146 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование были включены 783 женщины репродуктивного возраста на этапе прегравидарной подготовки (п=151) и во время беременности (п=632), 274 новорожденных и 696 последов. Из 783 пациенток 671 относилась к группе высокого риска развития перинатальных осложнений (II основная группа), в состав которой вошли 345 пациенток диагностического этапа исследования (I основная группа) и 223 пациентки, в лечении которым применялись методы эфферентной терапии (ЭТ) (III основная группа); 112 условно здоровых женщин (контрольная группа); 230 новорожденных, рожденных у пациенток высокой группы риска (основная Д группа) и 44 — у пациенток группы контроля (контрольная Д группа); 671 послед пациенток высокой группы риска (II основная Г группа) и 25 плацент пациенток контрольной группы (контрольная Г группа).

Способ набора материала: продольное когортное проспективное исследование (группа исследования), исследование случай-контроль (I этап), рандомизированное контролируемое исследование (II этап) (рис. 1). Работа проводилась в 2 этапа.

На I этапе, диагностическом (Д), исследование было направлено на изучение структуры тромбофилии у пациенток, относящихся к группе высокого риска развития перинатальных осложнений; выявление совокупных изменений в

системе гемостаза, а также уточнение значимости ВА в диагностике этих изменений и прогнозировании риска развития тромбозов при различных формах тромбофилии; определение роли СЭИ в цепи патофизиологических превращений формирования тромбогенных осложнений гестации. На этом этапе в обследовании участвовали пациентки I основной (п=345) и контрольной (п=112) групп, исследование производилось по принципу случай-контроль. В процессе исследования производилось деление пациенток этих групп на подгруппы в зависимости от акушерского статуса: 1Д подгруппа (п = 96) и 1 подгруппа контроля (п = 34) - пациентки, обследованные на прегравидарном этапе; 2Д подгруппа (п = 249) и 2 подгруппа контроля (п = 78)- пациентки, обследованные во время беременности.

Продельное когортное

Ранйомизироеанное контролируемое исследование

Рисунок 1. Дизайн исследования

На II этапе, лечебном, опираясь на полученные результаты, пациенткам с различными формами тромбофилии проводился подбор наиболее оптимальной совокупности лечебного воздействия на патогенетически

значимые звенья нарушений гомеостаза, направленного на профилактику тяжелых осложнений гестации, опасных развитием неблагоприятных исходов для матери и плода. В исследование участвовали пациентки И основной группы (п=671), в состав которой вошли пациентки I основной группы (п=345). Исследование проводилось по принципу контролируемой рандомизации. Деление пациенток на подгруппы производилось в зависимости от варианта медикаментозной (М) противотромботической терапии: 1М подгруппа (п=223) - терапия НМГ, 2М подгруппа (п=235) -терапия НМГ в сочетании с препаратами ацетилсалициловой кислоты, ЗМ подгруппа (п=213) - терапия гепариноидами.

При условии формирования у пациенток субкомпенсированных форм плацентарной недостаточности (ПН) на фоне медикаментозной терапии, в комплекс лечения включались методы эфферентной терапии (ЭТ) - ПА и КГС. Эти пациентки составили III основную группу (п=223), которые разделились на 2 подгруппы при помощи простой рандомизации методом конвертов: подгруппа ПА (п=81) и подгруппа КГС (п=76).

Результаты лечения оценивались на основании клинико-лабораториых данных, мофофункциональной характеристики плацент и состояния новорожденных.

Материалом для морфологического исследования послужил 671 послед пациенток II основной группы (И основная Г группа), внутри которой производилось деление на подгруппы, в зависимости от наличия (1Г подгруппа, п = 117) или отсутствия (2Г подгруппа, п = 554) прегравидарной коррекции тромбофилии. Контрольную Г (п=25) группу составили плаценты условно здоровых женщин.

С целью выяснения влияния комплексной противотромботической терапии тромбофилии на адаптационные реакции детей обследовано 274 ребенка, составивших 2 группы: основная Д группа (п=230) новорожденные, рожденные у матерей с тромбофилией, контрольная Д группа (п=44) - дети условно здоровых женщин.

Выбор использованных в работе методов исследования определялся в соответствии с рекомендациями по лабораторной диагностике системы гемостаза, СЭИ и отраслевыми стандартами объемов обследования в акушерстве.

Исследование генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, проводилось методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением (ООО «НПО ДНК-Технология»).

Лабораторная диагностика системы гемостаза осуществлялась на коагулографе серии Helena, модель Helena АС-4 (HELENA Biosciences Europe, Великобритания) использовались реагенты и расходные материалы к коагулографу серии Helena (HELENA Biosciences Europe, Великобритания).

Для оценки состояния плазменного звена гемостаза определялось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), каолиновое время (KB), фибринолитическая активность по скорости лизиса эуглобулинов плазмы (ФА), уровень фибриногена (ФГ), международное нормализованное отношение (MHO), признаки тромбинемии -Д-Димеры и растворимые комплексы фибрин-мономеров (РФМК).

ВА определялся тромбоэластографическим методом (патент № 2104552 от 10. 02. 1998г.), разработанным на основе доказанной высокой степени корреляции предлагаемых в мире клоттинговых тестов диагностики ВА с параметрами тромбоэластограмм богатой тромбоцитами плазмы и гиперфибринолиза в условиях искусственной блокады эпсилон-аминокапроновой кислотой и выведении решающего правила прогноза, результатом которого является показатель активности ВА, выражающийся в условных единицах (чувствительность 88%, специфичность 76%, эффективность 82%).

Определение количества циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов (ЦДЭ) проводилось по методу J. Hladovec (1973), в камере

Горяева. Первичное звено гемостаза исследовалось на основании подсчета числа тромбоцитов и определения их функциональной активности на агрегометре «Solar» (Белоруссия). В качестве индуктора агрегации использовали АДФ («Технология-стандарт», Барнаул).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и интерлейкинов проводили на иммуноферментном анализаторе Multiskan МСС/340 (Labsystens, Финляндия) с использованием тест-систем фирмы Bender Medsystems (Австрия).

Исследование безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов с целью косвенного определения молекул низкой и средней массы (МНМ и МСМ) проводили по методу Малаховой М. Я. на спектрофотометре DU-7500 фирмы «Beckman» (США). Осмоляльность плазмы определялась на осмометре OSMOMAT 030 «GONOTEC GmbH» (Германия).

Гематологические исследования выполняли на анализаторе «Cell-Dyn -3500R» фирмы «Abbott diagnostics» (США). С использованием показателей гемограммы высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, индекс сдвига лейкоцитов крови и индекс аллергизации.

Антифосфолипидные антитела определялись методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) на иммуноферментном анализаторе Multiskan МСС/340 (Labsystens, Финляндия) с использованием тест-систем фирмы Orgentec (Германия).

Исследование последов заключались в микроскопическом описании, органометрии, гистологии и гистостереоморфометрии.

Биофизический профиль внутриутробного плода и состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод оценивались при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерометрией на аппарате "ACUSON Antares premium edition".

Из статистических методов были использованы методы оценки средних значений и стандартных ошибок, t- критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат. Использовались методы

корреляционного. регрессионного, дискриминантного анализа, метод множественной регрессии. При сравнении эффективности результатов лечения рассчитывался относительный риск (OR) и отношение шансов (RR). Для получения оценок использовался пакет прикладных программ Statistica.6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении структуры тромбофилии у пациенток I основной группы (п=345) было установлено, что наиболее часто встречаемой формой тромбофилии является АФС, который был диагностирован в 26,4% случаев. Полученные результаты согласуются с данными литературы о приоритетной роли АФС в формировании тромбозов различной локализации [Heinonen S., 2001; Бокарев И.Н., 2002; Fanquharson R.G., 2002; Макадария А.Д., 2003; Бицадзе В. О., 2003; Galli М, 2003; Зайнулина М.С., 2005; Баркаган З.С., 2007; Hochfeld М., 2008].

Высоким оказался удельный вес и сочетанных форм тромбофилии (генетических и АФС), который составил 27%, что также не противоречит другим исследователям [Brenner B.R., 2002; Бицадзе В. О., 2003; Bioemenkamp K.W., 2003; Chan W.S. 2004; Баркаган З.С., 2007; Баймурадова С.М., 2007].

Следующим по частоте встречаемости оказался полиморфизм в гене метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR-C677), который

диагностировался у 14,5% пациенток. Этот генетический полиморфизм является одним из наиболее значимых наследственных фолатдефицитных состояний, приводящих к выраженному повышению гомоцистеина в крови.

В 11,6% случаев определялась мутация в гене фибриногена (FGB-455), в 9,3% полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), в 5,5% мутация в гене протромбина (F2-20210), в 4,6% полиморфизм в гене рецептора мембраны тромбоцитов (1TGB3) и в 1,2% случаев гетерозиготная форма мутации Лейдена (F5).

Интересным оказался тот факт, что ВА был выявлен у всех обследованных больных, сочетаясь с различными формами тромбофилии на уровне высокого риска тромбозов (> 1).

Полученные результаты позволили предположить, что ВА является не

только маркером АФС, но отражает суммарные коагулопатические изменения у пациенток с различными формами тромбофилии.

Для подтверждения данного постулата, в первую очередь, мы провели углубленное исследование системы гемостаза пациенткам со всеми формами тромбофилии с использованием стандартизированных клоттинговых тестов, с целью уточнения характера коагулопатии и степени информативности проводимых исследований.

Была установлена высокая степень корреляции тромбофилии любого генеза со временем лизиса эуглобулинов плазмы, характеризующим ФА (коэффициент корреляции 0,94), АЧТВ, отражающим работу внутреннего каскада коагуляции (коэффициент корреляции 0,84), MHO, оценивающим внешний путь свертывания крови (коэффициент корреляции 0,89), и маркерами внутрисосудистого тромбообразования, Д-Димерами, (коэффициент корреляции 0,88).

Полученные результаты свидетельствуют о системности коагулопатических изменений, присущих различным формам тромбофилии и отражают патогенетически значимые процессы гемокоагуляции (рис. 2).

Рисунок 2. Схема корреляционных связей между параметрами гемостазиограммы и наличием тромбофилии

С учетом степени информативности перечисленных параметров гемостазиограммы, при помощи математического аппарата (множественная регрессия), нами было сформировано решающее правило прогноза риска тромбозов, реализующихся в гестационные осложнения, на основании вычисления интегрального показателя коагуляции (ИПК), имеющего следующий вид: ИПК = ФА * К1 - MHO *К2 + Д-Димеры * КЗ - АЧТВ *К4 + const где: К], К2, КЗ, К4, const - расчетные коэффициенты При ИПК < 1 риск тромбозов оценивается как низкий, при ИПК > 1 -риск тромбозов высокий. Чувствительность метода составляет 86%, специфичность 76%, эффективность 81%.

Следовательно, ИПК позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать риск развития тромбозов и, как следствие, ассоциированных с ними тромбогенных осложнений гестации у пациенток с любой формой тромбофилии (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 29.03.2011г. по заявке №.2010129723/15 от15.07,2010г.). Далее, опираясь на полученные данные, мы провели корреляционные исследования между определением ИПК и ВА, вследствие чего были получены сравнимые результаты с коэффициентом корреляции 0,94.

Таким образом, проведенные исследования позволили доказать, что "ВА" не относится к специфичным маркерам АФС, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции (ИПК), отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией любого генеза. Принадлежность его к антителам представляется сомнительной, в связи с невозможностью определения иммунологическими тестами. На наш взгляд биологическая роль «ВА» заключается в реализации воздействия различных патологических аутоантител на систему гемостаза, выражающуюся в повышении общего свертывающего потенциала крови. С практической точки зрения этот показатель позволяет не только получить достоверную информацию о состоянии гемокоагуляции у пациенток с тромбофилией на

этапе диагностики, но также планировать и контролировать лечебные мероприятия.

Следующим этапом научного исследования было изучение патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования тромбозов и тромбогенных осложнений гестации у пациенток с различными формами тромбофилии. Объектом нашего исследования стал СЭИ, позиционируемый на сегодняшний день как универсальный метаболический ответ организма на повреждающий фактор, не сдерживающийся механизмами адаптации. Изучение этапов развития СЭИ началось с определения первичных патогенов у пациенток с тромбофилией. Предполагая возможность формирования аутоиммунного ответа не только на АФА, но и на нуклеотидные замены в генах, кодирующих поддержание гемостатического баланса при генетических формах тромбофилии, мы исследовали цитокиновый статус и определяли концентрацию ЦИК у этой категории больных (табл. 1)

Таблица 1

Иммунный ответ у пациенток с тромбофилией (М ± м)

Исследуемые параметры 1 подгруппа контроля (1*34) небеременные 1Д подгруппа (п=96) небеременные 2 подгруппа контроля (п=78) беременные 2Д подфуппа (п=249) беременные

ЦИК (усл. ед.) 48 ±8,76 75,62±2,25** 50±9,07 78,61±0,95**

IL-1 про (пг/мл) 94,69±8,16 535,82±78,05** 284,79^11,77 908,54± 171,26**

IL-4 анти (пг/мл) 48,98±2,54 59,31*2,55 69,26±3,28 38,89±1,64**

IL-6 про (пг/мл) 6,12±2,34 9,88±38,01* 11,12±2,99 24,64±2,42**

IL-8 анти (пг/мл) 24,23±3,19 14,91 ±47,82 45,89±2,07 13,83±0,69**

TNF про (пг/мл) 19,64±3,29 29,49±3,70* 36,62±3,85 46,67±0,72*

IL-10 аоти (пг/мл) 26,43±4,90 17,18±1,61 37,43±2,81 12,61±3,81**

IFN-гамма (пг/мл) 2,11±4,05 4,38±0,15** 7,86±4,06 9,21±1,79

Примечание:

♦показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,05 ** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,001

На основании проведенных исследований была выявлена активация иммунной системы при всех формах тромбофилии, как вне, так и во время беременности: на прегравидарном этапе (1Д подгруппа) отмечено увеличение ЦИК до 75,62±2,25 ед/мл, по сравнению с 48 ± 8,76 ед/мл в I подгруппе контроля; при беременности (2Д подгруппа) - до 78,61±0,95 ед/мл, против 50±9,07 ед/мл в контроле (2 подгруппа контроля).

Кроме того, отмечено достоверное изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в пользу воспалительного ответа у пациенток I основной группы при беременности (2Д подгруппа), тогда, как вне беременности (1Д подгруппа), при умеренной активации провоспалительных цитокинов, противовоспалительный ответ сохранял стабильность, сдерживая тем самым развитие системного воспаления (рис. 3).

1200,0 т...............................................-......—..........................................................................................

1000,0

800,0 --

600,0

□ контроль И тромбофилия

400,0

200,0

0,0

ПРО- ПРОТИВО- ПРО- ПРОТИВО-

небеременные

берменные

Рисунок 3. Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов у пациенток с тромбофилией различного генеза

Таким образом, любая форма тромбофилии - генетическая или аутоиммунная (АФС) - формирует в макроорганизме иммунный ответ в виде накопления патологических концентраций иммунных комплексов, которые, способны выполнять роль первичных токсинов и приводить к развитию системного воспалительного ответа при наличии дополнительных триггерных факторов, к которым, без сомнения, относится беременность.

Далее, с целью выявления более поздних лабораторных признаков СЭИ, молекул низкой и средней массы (МНМ и МСМ), изучали оптическую плотность безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов и осмоляльность плазмы (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей эндотоксикограммы у

пациенток с тромбофилией

Параметр эндотоксикограммы 1 подгруппа контроля (п=34) небеременные 1Д подгруппа (п=96) небеременные 2 подгруппа контроля (п=78) беременные 2Д подгруппа (п=249) беременные

Оптическая плотность (усл. ед.)

ТХУ пл. А. 254 0,06*0,001 0,08±0,01* 0,07±0,001 0,12±0,01**

ТХУ пл. ШО 0,23±0,001 0,24±0,01 0,26±0,001 0,29±0,01*

ТХУ эр. X 254 0,70±0,001 0,75±0,01** 0,7±0,001 0,69±0,01

ТХУ эр. X 280 0,27±0,001 0,33±0,005** 0,28±0,001 0,30±0,004*

мосмоль/кг,

Осмол, ф. 281,5±1,18 289,25±0,59 " 283,8±0,42 297,49*2^1 **

Осмол, т. 278,5±0,34 276,74±0,52 285,8±0,42 277,48±0,52

Д осмол. 3,0±0,02 12,51±0,25 *** 3,5±0,026 20,01 ±0,34 ***

Примечание:

* показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,05 ** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,01 *** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,001

Исследования показали, что на прегравидарном этапе (1Д подгруппа) концентрация МНМ и МСМ на мембранах эритроцитов у пациенток I основной группы оказалась в 1,2 раза выше в сравнении с пациентками 1

подгруппы контроля, при незначительном увеличении их содержания в плазме крови, что, согласно литературным данным [Loseaho J., 2002; Петрищев H.H., 2003; Santoro N.. 2003; Ветров В.В., 2008], соответствует фазе напряжения или субкомпенсации СЭИ. При беременности (2Д подгруппа) у пациенток с тромбофилией было зарегистрировано прогрессирование СЭИ, с формированием стадии обратимой декомпенсации, характеризующейся «полным насыщением» токсинами мембран эритроцитов и повышением их концентрации в плазме крови в 1,7 раза по сравнению со 2 подгруппой контроля, что сопровождалось резким увеличением Д осмоляльности (более чем в 5 раз).

С целью оптимизации диагностики СЭИ, учитывая сложность определения МНМ и МСМ, мы изучили информативность общедоступных гематологических индексов клеточной реактивности (ЛИИ, ИСЛК, ИА, предлагаемых различными авторами для оценки степени интоксикации организма при инфекционных заболеваниях [Яблучанский Н.И., 1993; Гусак В.К, 2000; Климов В.А., 2006] (табл. 3).

Таблица 3

Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности у пациенток

с тромбофилией

Индекс гемограммы 1 подгруппа контроля (п=34) небеременные 1Д подгруппа (п=96) небеременные 2 подгруппа контроля (п=78) беременные 2Д подгруппа (п=249) беременные

ЛИИ (усл. ед.) 1,32±0,02 1,87±0,11** 1,55±0,03 2,28*0,13*"

ИА (усл. ед.) 0,68±0,03 0,5&±0,02 1,08±0,06 1,85±0,07***

ИСЛК (усл. ед.) 1,92±0,08 2,92±0,08*** 1,96±0,08 3,17±0,11***

Примечание:

** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,01 *** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,001

Оказалось, что у пациенток с тромбофилией имеет место достоверное повышение ЛИИ и ИСЛК, по сравнению с контролем, как вне, так и во время беременности (в 1,5 и в 1,6 раза соответственно при р < 0,01), в то время, как

ИА более значимо повышается на фоне гестации, что отражает выраженную активацию иммунитета в этот период.

Таким образом, простота расчета и высокая информативность в определении интоксикационных биологических сдвигов в организме, позволяют использовать гематологические индексы клеточной реактивности в качестве скрининговой диагностики СЭИ в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Далее мы изучали влияние эндотоксинов на состояния эндотелия, определяя количество циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов и функциональную активность тромбоцитов у пациенток I основной и контрольной групп по подгруппам (табл.4).

Таблица 4

Характеристика функционального состояния эндотелия сосудов и

активности тромбоцитов у пациенток с тромбофилией

Исследуемые параметры 1 подгруппа контроля (п=34) небеременные 1Д подгруппа (п=96) небеременные 2 подгруппа контроля (п=78) беременные 2Д подгруппа (п=249) беременные

Тг*109/л 220*5,04 199,89*3,02* 220±6,02 179,59*4,09*

Степень агрег. (%) 75,2*1,72 89,52*1,25*** 79,3*1,28 93,44*1,69***

Время агрег. (мин) 8,92*0,25 7,02*0,17** 8,12*0,21 6,19*0,17**

Скорость агрег. (%/мин) 54,21*2,86 69,41*2,08*** 56,23±2,93 78,61*3,02***

Эндотелиоциты кл/100мкл 3,8±0,34 10,82*0,17*** 4,5*0,21 16,46*0,37***

Примечание:

* показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,05 ** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,01 *** показатели, достоверно отличающиеся от группы контроля при р < 0,001

Оказалось, что у всех пациенток с тромбофилией имеет место выраженная дисфункция эндотелия, приводящая к повышению его тромборезистентных свойств, что характеризовалось достоверным увеличением количества циркулирующих эндотелиоцитов в периферической

крови в 2,8 раза у пациенток 1Д подгруппы и в 3,6 раза 2 Д подгруппы по сравнению с аналогичными подгруппами группы контроля, а также повышением агрегационной активности тромбоцитов в 1,2 раза в I основной группе, как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, по сравнению с контрольной группой.

Нарушение коагуляции во внутреннем звене гемостаза оценивалось нами по динамике изменения ИПК. Было установлено, что с прогрессированием СЭИ происходит рост ИПК, что свидетельствовало о повышении риска тромбообразования.

Таким образом, нам удалось доказать, что СЭИ не только имеет место быть у пациенток с тромбофилией, но и является пусковым фактором в цепи патофизиологических превращений, приводящих к активации каскада коагуляционных реакций, реализующихся в тромботические осложнения.

Полученные результаты опровергают мнение ряда ученых, определяющих СЭИ, как следствие нарушения микро- и макроциркуляции в крайних их проявлениях, [Малахова М. Я., 2000; Мозговая Е.В., 2003; Бурлев В.А., 2004; Ветров В.В., 2008;] и согласуются с литературными данными об универсальности СЭИ, возникающего при любых системных патологических процессах в организме [Петрищев H.H., 2003; Шилкина Н.П., 2003; Schuit S.C.E., 2004; Skouby S.O., 2004; Макацария А.Д, 2006].

Логическим завершением проведенных нами исследований в области диагностики протромботических состояний у пациенток с тромбофилией, явилось обоснование оригинальной концепции патогенеза тромбогенных осложнений гестации, с учетом приоритетной роли СЭИ (рис.4.).

Согласно этой концепции, пусковым фактором к развитию СЭИ у пациенток с тромбофилией любого генеза является активация системы иммунитета, с выработкой аутоиммунных антител, в ответ на анионные фосфолипиды при АФС, или нуклеотидные замены при генетических формах тромбофилии.

Аутоиммунные антитела, при взаимодействии с соответствующими антигенами, формируют ЦИК, выполняющие роль первичных токсинов. Откладываясь в стенке сосудов, ЦИК вызывают аутоиммунное воспаление, сопровождающееся выбросом провоспалительных цитокинов, повреждением клеточных мембран, нарушением межклеточного метаболизма, что приводит к накоплению МНМ и МСМ и выходом в кровоток «закрытых» внутриклеточных антигенов, на которые, по принципу порочного круга, вновь начинают вырабатываться аутоантитела с формированием ЦИК.

Как показали наши исследования, беременность без сомнения является триггерным фактором прогрессирования СЭИ у пациенток с тромбофилией. Дополнительная антигенная нагрузка, обеспечивающаяся присутствием чужеродных для материнского организма антигенов отца, усиливает образование ЦИК, с последующей активацией всей цепочки неуправляемого образования эндотоксинов, запущенного исходной тромбофилией. Развивается вторичная аутоагрессия, усиливается образование МНМ и МСМ которые, вместе с ЦИК, на этом этапе, начинают выполнять роль вторичных токсинов, накапливаясь в кровотоке в концентрациях, значительно превышающих физиологические. Эндотоксикоз приобретает системный характер.

Системность проявлений СЭИ определяется неблагоприятным воздействием эндотоксинов по нескольким направлениям: прямая инициация внутреннего каскада гемокоагуляции; повреждение эндотелия сосудов с проявлением его прокоагулянтных свойств; непосредственное токсическое влияние на плод.

Сочетание этих патологических явлений становится основой развития тромбогенных осложнений гестации, тяжесть которых будет зависеть от степени выраженности СЭИ.

Рисунок 4. Концепция патогенеза тромбогенных осложнений гестации у пациенток с тромбофилией

В процессе изучения патогенеза формирования тромбозов у пациенток с тромбофилией, мы обратили внимание на утверждение некоторых исследователей о ведущей роли вирусной инфекции герпетической группы в формировании коагулопатии у этой категории больных [Шаповаленко С.А., 2001; Тимохина Т.Ф., 2003; АвЬегэоп К.А., 2003; Чайка В.К., 2004; Сидельникова В.М., 2005; Вегшап J., 2005].

Обследование пациенток I Основной и Контрольной групп на наличие и степень активации ВПГ и ЦМВ показало, что более чем в 50% случаев вирусная инфекция отсутствовала, как в той, так и в другой группе, что не влияло на выраженность СЭИ и величину ИПК. Этот факт опровергает мнение о первостепенной роли вирусной инфекции в формировании тромботических осложнений гестации.

Следующим этапом наших исследований был подбор оптимального комплекса лечебных мероприятий, направленных на профилактику неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с тромбофилией. С учетом выявленных нарушений гомеостаза у этой категории больных, терапия должна быть направлена на коррекцию коагулопатии в патогенетически значимых звеньях системы свертывания крови и степени выраженности СЭИ.

На этом этапе в исследовании принимали участие пациентки II основой группы (п=671), из которых 117 человек получали лечение, начиная с прегравидарного этапа, 554 - только при беременности, по мере обращения.

Было проведено рандомизированное исследование трех групп противотромботических препаратов: НМГ (клексан, фраксипарин) - 1М подгруппа (п=223), НМГ в сочетании с дезагрегантами (препараты ацетилсалициловой кислоты - тромбоасс) - 2М подгруппа (п=235) и гепариноидов (сулодексид) - ЗМ подгруппа (п=213).

Используемые препараты, как известно, имеют разные точки приложения при воздействии на систему гемостаза.

Эффективность и переносимость терапии мы оценивали по динамике клинико-лабораторных проявлений тромбофилии: состояния системы гемостаза и характера кровообращения в системе мать-плацента-плод, которые контролировались до начала терапии и через 2 - 3 недели лечения. Структура и тяжесть гестационных осложнений оценивались на протяжении беременности.

В результате исследования были определены достоверные различия в противотромботическом воздействии препаратов по подгруппам (табл. 5).

На фоне лечения НМГ (1М подгруппа) отмечалось умеренное снижение ИПК (с 1,58±0,07 до 1,25±0,06 при р<0,001), при сохранении выраженной прокоагулянтной активности эндотелия и высокой агрегационной активности тромбоцитов, что имело неблагоприятное прогностическое значение в плане тромбозов микрососудистого русла. Эффективность терапии составила 64%.

Таблица 5

Сравнительная оценка воздействия различных вариантов противотромботической терапии на состояние системы гемостаза и эндотелия (М ± ш)

Исследуемые параметры 1М подгруппа (п=223) НМГ 2М по (п= НМГ + 1 дгруппа 235) ■ромбоасс ЗМ подгруппа (п=213) сулодексид

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

ИПК 1,58 ± 0,07 1,25 ± 0,06** 1,74 ± 0,06 1,26 ± 0,05** 1,47 ± 0,08 0,71 ± 0,07**

Тромбоциты 224,48 ±5,11 232,42 ± 6,36 216,27 ± 5,22 256,24 ± 5,53** 226,44 ± 5,97 260,41 ± 6,56**

Степень агрегации (%) 96,44 ± 1,94 95,58 ± 2,15 97,55 ± 2,22 89,56 ± 2,16* 94,92 ± 2,19 82,07 ± 2,86**

Время агрегации (мин) 6,04 ± 0,22 5,81 ± 0,20 6,10 ± 0,21 6,48 ± 0,20 6,40 ± 0,22 7,07 ± 0,24*

Скорость агрегации (%/мин) 73,98 ± 3,92 70,63 ± 3,14 76,25 ± 3,77 72,58 ± 3,79* 78,65 ± 4,36 58,73 ± 2,23**

Эндотелиоциты (кл/ЮОмкл) 15,3 ± 0,46 14,81± 0,41 15,23 ± 0,44 13,75 ± 0,40 13,92 ± 0,54 7,71 ± 0,29**

Примечание:

"разница отличий до и после лечения достоверна при р<0,05 ** разница отличий до и после лечения достоверна при р<0,001

При сочетании НМГ с препаратами ацетилсалициловой кислоты (2М подгруппа) помимо более значимого снижения ИПК (с 1,74±0,06 до 1,26±0,05 при р<0,001), отмечалось умеренное снижение агрегационной активности тромбоцитов, в основном за счет степени агрегации (с 97,55±2,22% до 89,56±2,16, при р<0,05) при сохранявшемся высоком прокоагулянтном потенциале эндотелия. Эффективность этого варианта терапии составила 79%.

При беременности, на фоне терапии сулодексидом, ПН не развилась совсем в 45,7% случаев, формирование тяжелых форм ПН (суб- и декомпенсированная) отмечались у 13% пациенток.

При монотерапии НМГ отсутствие ПН отмечено только у 19,8% пациенток, тяжелые формы (суб- и декомпенсированные) были зарегистрированы более, чем в половине случаев (53,5%).

При терапии НМГ в сочетании с препаратами ацетилсалициловой кислоты (тромбоасс) так же, как и по результатам исследования системы гемостаза, получены промежуточные результаты. Без ПН беременность протекала у 37,6% пациенток, тяжелые формы были диагностированы в 29,9%.

При изучении частоты развития гипертензивных осложнений беременности на фоне терапии препаратами различных групп, было отмечено, что на фоне терапии гепариноидами (сулодексид) гораздо реже развивался гестоз: в 7,5% случаев, тогда как на фоне терапии НМГ в 35% случаев, при лечении НМГ в сочетании с препаратами ацетилсалициловой кислоты в 15,7%.

Таким образом, сравнение результатов различных вариантов противотромботической терапии у пациенток с тромбофилией показывает, что НМГ у этой категории больных не оказывают патогенетического воздействия на состояние коагуляции и не могут использоваться в качестве монотерапии, т.к. недостаточно эффективно профилактируют тромбогенные осложнения гестации, что противоречит мнению ряда исследователей

[Ginsberg J.S., 2001; Fanquharson R.G., 2002; Лапина E.H., 2006; Макацария А.Д., 2006; Duhl A.J., 2007].

Препаратами выбора, по нашим данным, являются гепариноиды, т.к, оказывая патогенетическое воздействие на все звенья системы гемостаза, позволяют существенно снизить удельный вес тяжелых осложнений гестации (патент на изобретение № 2367446 от 20.09.2009г., медицинская технология № 2010/246 от 25.06.2010г.).

У пациенток с тромбофилией может рассматриваться также сочетанная терапия НМГ и препаратами ацетилсалициловой кислоты, особенно во время беременности, с учетом воздействия на первичное и коагуляционное звенья гемостаза, однако эффективность этого варианта лечения в 1,5 раза уступает терапии гепариноидами (сулодексид).

Сохраняющиеся гиперкоагуляционные нарушения на уровне высокого риска тромбозов (ИПК > 1) и формирование ПН с нарушением кровообращения в маточно-плацентарном и/или плодово-плацентарном русле были основанием для применения методов ЭТ, с учетом ведущей роли СЭИ в патогенезе тромбофилии.

В последние годы методы ЭТ стали с успехом применяться в акушерской практике для лечения таких серьезных осложнений беременности, как тяжелый гестоз, преэклампсия, КАФС [Loscaho J., 2002; Tsai A.W., 2002; Бицадзе В. О., 2003; Мозговая Е.В., 2003; Сидельникова В.М, 2003]. Однако данные о применении ЭТ в более легких случаях, для профилактики тромбогенных осложнений гестации, в современной литературе отсутствуют.

Пациентки, получившие в комплексном лечении тромбофилии эфферентную терапию, составили III основную группу (п=223).

Из методов ЭТ на прегравидарном этапе мы использовали ПА ((п=66), при беременности - ПА (подгруппа ПА, п=81) и КГС (подгруппа КГС, п=76). Эффективность терапии оценивалась до и после курса лечения по динамике ИПК, степени выраженности СЭИ и проявлений эндотелиальной

дисфункции, а так же состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод при беременности.

Анализируя результаты лечения с применением ПА на прегравидарном этапе, отмечено существенное уменьшение активности СЭИ (нормализация ЛИИ, значительное снижении ИА и ИСЛК) и, как следствие, достоверное снижение ИПК (ниже I) в 87,9% случаев.

Неравнозначные результаты получены при сравнении эффективности терапии КГС и ПА при беременности.

После ПА было отмечено достоверное уменьшение концентрации МНМ и МСМ только в плазме крови, при стабильном их содержании на эритроцитах, тогда, как после КГС зарегистрировано выраженное снижение МНМ и МСМ, как в плазме крови, так и на эритроцитах, что приводило к более значимому снижению ИПК (уровень ИПК менее 1 был достигнут в 55% случаев после КГС и только в 33,7% после ПА).

Эффективность воздействия ПА на степень выраженности СЭИ и гемостатический потенциал составила 70,8%, КГС - 92,2%.

Следствием этого явилась и неоднородность влияния ПА и КГС на состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод, оцененного методом долплеромстрии. После проведения КГС произошла нормализация кровотоков в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном русле в 76,4% случаев, тогда, как после применения ПА только в 61,6% (р < 0,05; ИЯ 1,9<4,5<10,7; (Ж 1,15<1,37<1,63).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение, что методы эфферентной терапии должны включаться в комплекс лечения пациенток с тромбофилией, с учетом их патогенетического воздействия на СЭИ, играющий ключевую роль в развитии тромбогенных осложнений гестации. Предпочтительным, однако, у этого контингента больных, особенно во время беременности, является метод КГС, т.к. он обеспечивает более эффективную детоксикацию, что приводит к снижению общего коагуляционного потенциала и, в свою очередь, улучшает

кровообращение в маточно-плацентарно-плодовом русле. Кроме того, при проведении КГС не требуется выведения плазмы крови и последующего плазмовозмещения, что немаловажно во время беременности осложненной тромбофилией.

При анализе исходов беременности на фоне различных комбинаций медикаментозной и ЭТ, обращало на себя внимание, что во всех подгруппах антикоагулянтной терапии эффективность метода КГС значительно превосходила эффективность ПА (табл. 6).

Таблица 6

Исходы беременности у пациенток с тромбофилией после применения различных методов медикаментозной и эфферентной терапии (п = 157)

Вид терапии Подгруппа ПА (п=81) Подгруппа КГС (п=76)

абс. % абс. %

НМГ 29 36 27 35,8

Роды срочные 6 20,6 и 40,4

Роды преждевременные 15 51,4 11 40,4

Роды ранние 7 24,0 5 18,4

Роды сверхранние 1 3,4 0 0,0

НМГ + тромбоасс 27 33,9 26 34,6

Роды срочные 6 21,9 14 53,2

Роды преждевременные 14 51,0 9 34,2

Роды ранние 6 21,9 3 11,4

Роды сверхранние 1 3,6 0 0

сулодексид 25 30,9 23 29,6

Роды срочные и 44,0 16 69,6

Роды преждевременные 12 48,0 6 26,1

Роды ранние 2 8,0 1 4,3

Роды сверхранние 0 0,0 ) 0 0

Примечание:

♦разница отличий до и после лечения достоверна при р<0,05 ** разница отличий до и после лечения достоверна при р<0,001

В подгруппе лечения НМГ в сочетании с КГС беременность доносили до доношенного срока 40,4% пациенток, что в 1,9 раз больше, чем в сочетании с ПА (20,6%); при комбинации НМГ с дезагрегантами и КГС зарегистрировано 53,2% срочных родов по сравнению с 21,9% в комплексе с ПА (в 2,4 раза больше); у пациенток, получавших сулодексид в сочетании с КГС, отмечен самый высокий процент срочного родоразрешения - 69,6%, что в 1,6 раза больше, чем в сочетании с ПА (44%). Число преждевременных и ранних родов во всех 3 подгруппах противотромботической терапии в сочетании с КГС значительно ниже, чем в сочетании с ПА (46,1% против 69,1%).

Таким образом, оптимальным сочетанием комплексной терапии тромбофилии является комбинация гепариноидов и КГС, позволяющая не только существенно снизить удельный вес гестационных осложнений, но и увеличивать срок гестации на момент родоразрешения.

Далее мы оценили эффективность патогенетически обусловленной прегравидарной коррекции тромбофилии, сравнив течение и исходы беременности у пациенток, с наличием или отсутствием таковой.

Обращало на себя внимание, что у пациенток, получивших прегравидарную подготовку, достоверно реже регистрировалась угроза прерывания беременности, ранний и поздний самопроизвольный выкидыш, регрессирующая беременность.

Субкомпенсированные формы ПН после подготовки к беременности сформировалась лишь у 15,4% пациенток, тогда как без таковой в 25,4% случаев, при разнице отличий р<0,05; ЯЛ 2,3<5,3<11,6; ОЯ 1,71<2,24<2,94.

Что касается сроков родоразрешения, то после проведения прегравидарной подготовки срочные роды встречались в 2,2 раза чаще, чем без нее. Напротив, преждевременные и ранние роды в группе прегравидарной коррекции тромбофилии регистрировались значительно реже, в 2,5 и 1,8 раза соответственно. Сверхранних родов в группе прегравидарной подготовки отмечено не было, при ее отсутствии роды в сроках 22 - 27 недель беременности произошли в 4,1% случаев.

Таким образом, наши исследования показали, что проведение прегравидарной коррекции тромбофилии позволяет существенно снизить неблагоприятные перинатальные исходы, что согласуется с мнением большинства исследователей [Boda Z., 2003; Fanquharson R.G., 2003; Бицадзе В. О., 2003; Макацария А.Д., 2003; Bates S.M., 2004; Савельева Г.М., 2004; Баркаган З.С., 2004; Сидельникова В.М., 2005; Di Nisio М„ 2005; Lawlor D., 2005; Давьщов А.И., 2006; Серов В.Н., 2007].

Проведенное нами морфологическое исследование последов подтвердило адекватность комплексной терапии тромбофилии, что подавлением проявлений ДВС-синдрома в плодовом и материнском руслах кровообращения, отсутствием дисхроноза в дифференцировке структур ворсинчатого хориона и дегенеративно-дистрофических изменений на уровне стромального компонента ворсин, активацией компенсаторно-приспособительных реакций в виде гиперплазии сосудов дифференцированных терминальных ворсин.

Проведенные исследования и полученные результаты позволили нам сформировать клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, основные принципы которых можно сформулировать следующим образом:

1. Диагностика тромбофилий должна проводиться одновременно по нескольким направлениям: определение АФА, генетических полиморфизмов и исследование системы гемостаза.

2. После установления диагноза и получения представлений об исходном состоянии гемокоагуляции, пациенткам должна проводиться адекватная противотромботическая терапия, направленная на стабилизацию во всех звеньях системы гемостаза.

3. Лечение необходимо начинать на прегравидарном этапе и продолжать на протяжении всей беременности, под контролем общего свертывающего потенциала крови и состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод.

4. При сохранении протромботической направленности системы гемостаза и формировании субкомпенсированных форм ПН, в комплекс лечения необходимо включать эфферентные методы, с учетом их патогенетического воздействия на СЭИ.

С целью оценки качества разработанного алгоритма ведения пациенток с тромбофилией различного генеза, мы проследили состояние их новорожденных детей на момент рождения и в течение раннего неонатального периода, с оценкой системы гемостаза, учитывая наследуемый характер патологии матери.

При анализе результатов исследования отмечено, что более чем в половине случаев (59,1%) у матерей с тромбофилией (I Д группа), после проведенной комплексной терапии с прегравидарного этапа, родились дети в удовлетворительном состоянии (8/9 и 7/8 баллов по Апгар), что сравнению с группой Контрольной Д группой (68,2%, р >0,05). Параметры физического развития новорожденных Щ группы в основном не имели достоверных отличий от детей условно здоровых женщин (Контрольная Д Группа), за исключением увеличения частоты встречаемости гипотрофического варианта СЗРП.

Формирование патологических синдромов периода адаптации зарегистрировано у 53% новорожденных IД группы, что обусловлено, на наш взгляд, перенесенной внутриутробно гипоксией, связанной с коагулопатией матери. Исследование системы гемостаза у этих новорожденных продемонстрировало достаточную стабильность тромбоцитарного звена с умеренной гиперкоагуляцией во внутреннем каскаде и компенсаторной активацией фибринолиза, что, вероятнее всего, можно связать с имеющимися у матери дефектами гемостаза, обусловленными наличием генетических полиморфизмов.

Принимая во внимание высокий удельный вес пациенток с тромбофилией среди всех беременных группы высокого риска, являющегося основным контингентом нашего института, мы оценили вклад состояния новорожденных у этой категории больных в перинатальные показатели

института в целом, сравнив частоту встречаемости патологических синдромов периода адаптации детей в 2003г, до проведения научного исследования, и в 2009г., на фоне предложенных комплексных лечебно-диагностических мероприятий. Отмечено увеличение доли доношенных новорожденных в 2009 г. при умеренном снижении процента недоношенных; снижение удельного веса детей с СЗРП и морфофункциональной незрелостью. Сравнительный анализ частоты формирования у новорожденных патологических синдромов периода адаптации показал, что в 2009г. почти в 2 раза реже рождались дети с асфиксией различной степени выраженности; достоверно снизился удельный вес дезадаптации ССС, отечно-геморрагического синдрома. В 1,2 раза снизилась частота встречаемости церебральной ишемии 2-3 степени, характеризующая тяжесть перенесенной внутриутробной гипоксии.

Таким образом, оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий пациенткам с тромбофилией как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, позволяет не только вынашивать беременность до более доношенного срока, но и иметь детей, способных адекватно адаптироваться в ранний неонатальный период.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, у пациенток группы высокого риска развития перинатальных осложнений в 14,5% случаев диагностирована генетическая гипергомоцистеинемия (МТШ-11-С677), в 11,6% - мутация в гене фибриногена (РСВ-455), в 9,3% - мутация в гене ингибитора активатора плазминогена (РАМ), в 5,5% - мутация протромбина (Р2-20210), в 4,6% -мутация в гене 1ТСВЗ (рецептора мембраны тромбоцитов), в 1,2% - мутация Лейдена (Р5). Антифосфолипидный синдром при отсутствии генетических полиморфизмов диагностирован в 26,4% случаев. Сочетание

антифосфолипидного синдрома с генетическими формами тромбофилии установлено в 27% случаев.

Волчаночный антакоагулянт определялся у всех обследованных больных, сочетаясь с различными формами тромбофилий на уровне высокого риска тромбозов (> 1).

2. В результате углубленного изучения системы гемостаза у пациенток с различными формами тромбофилии доказано, что волчаночный антикоагулянт не относится к специфичным антифосфолипидным антителам, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза. Полученный в результате математической обработки данных гемостазиограмм пациенток с тромбофилией любого генеза, интегральный показатель коагуляции позволяет не только получить достоверную информацию о состоянии свертывающей системы у этой категории больных на этапе диагностики, но также планировать и контролировать лечебные мероприятия

3. Доказана основополагающая роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе формирования тромбозов у пациенток с тромбофилией, что позволило сформировать концепцию патогенеза тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных, заключающуюся в развитии последовательных патофизиологических изменений гомеостаза в ответ на первичную аутоагрессию, приводящих к прогрессированию и генерализации синдрома эндогенной интоксикации, что сопровождается активацией прокоагулянтных свойств эндотелия, инициацией внутреннего каскада гемокоагуляции и непосредственному токсическому воздействию на плод. Все эти изменения в конечном итоге реализуются в развитие тяжелых гестационных и перинатальных осложнений, ассоциированных с тромбозами.

4. Предложены для скринингового исследования риска развития тромбогенных осложнений гестации лейкоцитарные индексы клеточной реактивности, позволяющие с высокой степенью достоверности (р < 0,001) оценить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации у пациенток с различными формами тромбофилии и интегральный показатель коагуляции, характеризующий суммарные гиперкоагуляционные нарушения при тромбофилии любого генеза (чувствительность 86%, специфичность 76%, эффективность 81%). Высокая информативность и доступность определения перечисленных показателей, позволяет эффективно прогнозировать развитие тромбоопасных состояний у пациенток с тромбофилией как на прегравидарном этапе, так и во время беременности.

5. Доказано, что препаратами выбора для проведения антикоагулянтной терапии у пациенток с тромбофилией являются гепариновды, т.к. оказывая комплексное воздействие на все звенья системы гемостаза, превосходят по эффективности как низкомолекулярные гепарины (в 1,7 раза), так и сочетанное применение низкомолекулярных гепаринов и дезагрегантов (в 1,5 раза).

Из методов эфферентной терапии, оказывающих прямое детоксикационное воздействие, при беременности предпочтительным является метод карбогемосорбции, сравнительная эффективность которого против плазмафереза составила 59,9% в пользу карбогемосорбции.

При условии проведения комплексной терапии тромбофилии с применением гепариноидов и экстракорпоральной детоксикации, начиная с прегравидарного этапа, в 1,6 раза реже отмечено формирование субкомпенсированных форм плацентарной недостаточности, в 2,3 раза зарегистрировано больше родов в сроке доношенной беременности.

При формировании субкомпенсированных форм плацентарной недостаточности, сочетанное применение гепариноидов и карбогемосорбции позволило в 1,7 раза увеличить удельный вес срочных родов.

Проведенные исследования и полученные результаты позволили сформировать клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией на прегравидарном этапе и во время беременности.

6. Результаты морфологического исследования последов от доношенной беременности у пациенток, комплексная терапия тромбофилии которым начиналась с прегравидарного этапа и продолжалась во время беременности, характеризовались подавлением проявлений ДВС-синдрома в плодовом и материнском руслах кровообращения, отсутствием дисхроноза в дифференцировке структур ворсинчатого хориона и дегенеративно-дистрофических изменений на уровне стромального компонента ворсин, активацией компенсаторно-приспособительных реакций в виде гиперплазии сосудов дифференцированных терминальных ворсин.

Особенностью плацент от пациенток, не получивших прегравидарной коррекции тромбофилии, является значительное увеличение структурных нарушений в виде диссоциированного созревания ворсинчатого хориона.

Нормализация гемостаза на этапе плацентации обеспечивает адекватный ангиогенез сосудов, что на поздних этапах беременности послужило морфологической основой для формирования полноценных компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций.

7. Показано, что своевременная и адекватная стабилизация гемостатического потенциала у беременных в сочетании с патогенетическим воздействием на проявления синдрома эндогенной интоксикации позволили увеличить долю доношенных детей у этой категории больных в 2,3 раза, причем более чем в половине случаев (59,1%) дети рождались в удовлетворительном состоянии (8/9 и 7/8 баллов по Апгар). Выявленные изменения гемограммы свидетельствовали о снижении адаптационных реакций у этой категории детей, что реализовалось в формирование патологических синдромов раннего неонатального периода, которые удалось минимизировать за счет своевременной диагностики и патогенетически обоснованной комплексной терапия материнской тромбофилии. Особенности

системы гемостаза, в виде умеренной гиперкоагуляции, сопровождающейся активацией фибринолиза у этих детей, предположительно имели наследуемый характер, что требует дальнейшего изучения с исследованием генетических полиморфизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, длительный прием оральных контрацептивов, неудачи экстракорпорального оплодотворения, привычное невынашивание беременности, перинатальные потери, отслойки плаценты, тяжелые формы плацентарной недостаточности, гестозов), эпизодами тромбозов в анамнезе, отягощенным семейным анамнезом по тромбозам, аутоиммунной патологией, осложненным течением текущей беременности (перманентная угроза прерывания с формированием ретрохориальных гематом, первичная плацентарная недостаточность, раннее начало гестоза) составляют группу высокого риска по тромбофилиям.

2. Всем пациенткам, относящимся к группе риска, показано обследование на наличие генетической и/или аутоиммунной тромбофилии в сочетании с диагностикой совокупных изменений в системе гемостаза.

3. Обследование и коррекцию выявленных нарушений пациенткам, относящимся к этим категориям предпочтительно проводить на прегравидарном этапе, при отсутствии такой возможности - по мере обращения, в любом сроке беременности.

4. После установления диагноза и получения представлений об исходном состоянии гемокоагуляции, пациенткам должна проводиться адекватная противотромботическая терапия, направленная на стабилизацию во всех звеньях системы гемостаза, предпочтительно препаратами из группы гепариноидов (сулодексид). Дозы препаратов должны подбираться индивидуально, в зависимости от гемокоагуляционных нарушений и корректироваться с учетом общего свертывающего потенциала крови

(интегральный показатель коагуляции).

5. В случае отсутствия положительного эффекта от противотромботической терапии (интегральный показатель коагуляции >1, субкомпенсированная плацентарная недостаточность) в комплекс лечения необходимо включать эфферентнтные методы лечения, с учетом их влияния на проявления синдрома эндогенной интоксикации. На прегравидарном этапе применяется среднеобъемный плазмаферез 2-3 сеанса на курс с промежутками в 4 - 5 дней, при беременности предпочтительнее карбогемосорбция, 2 сеанса на курс с промежутком в 1 - 2 дня.

6. Если терапия начата на прегравидарном этапе, то зачатие допускается при снижении интегрального показателя коагуляции < 1.

7. При беременности продолжается базовая противотромботическая терапия, начатая на прегравидарном этапе (гепариноиды!), в непрерывном режиме под контролем интегрального показателя коагуляции и ультразвукового исследования плода с допплерометрией с 16 недель. В случае роста интегрального показателя коагуляции в динамике возможна комбинация противотромботических препаратов (гепариноиды + низкомолекулярные гепарины и/или дезагреганты).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брусницына, В.Ю. Оптимизация лечения эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием /В.Ю.Брусницына, Е.Э.Плотко, Н.В.Путилова, О.И.Мазуров, Н.Н.Александрова // Эндоскопия в гинекологии : тез.докл. X международ. Конгресса.- М., 1999.- С.365 - 367.

2. Крысова, Л.А. Антифосфолипидный синдром у женщин с привычным прерыванием беременности / Л-А.Крысова, О.М.Лесняк, Н.В.Путилова, И.И.Ремизова //Клиническая медицина.- 1999.- № 7.- С.43 - 46.

3. Путилова, Н.В. Акушерские аспекты антифосфолипидного синдрома / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Л.Н.Юрченко // Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного.

Современные аспекты акушерства, гинекологии и неонатологии : сб. материалов Всерос. науч.- пр. конф. - Екатеринбург, 1999,- С.443 - 447.

4. Якубович, О.И.. Использование лазера в лечении антифосфолипидного синдрома /О.ИЛкубович, И.Д.Медвинский, Н.В.Путилова, ТА.Пронина, Л.А.Крысова //Уральский кардиологический журнал.- 1999.- № 5.- С.41.

5. Путилова, Н.В. Диагностическое исследование системы гемостаза у беременных и ее значение для ранней диагностики патологии гестационного периода / Н.В.Путилова, Л.Н.Юрченко, И.Д.Медвинский, Н.А.Царегородцева, Ю.С.Нижечик // Проблемы гематологии и трансфузиологии .- 1999.-№4.- С. 21-22.

6. Путилова, Н.В. Prognostic significance of blood markers in the development of abnormal pregnancy /Н.В.Путилова, Л.Н.Юрченко, И.Д.Медвинский, С.В.Королева, Н.А.Царегородцева, А.Д.Мазуров// 6 th European symposium ON PLATELET, GRANULOCYTE RED CELL IMMUNOBIOLOGY Sept 23-26 2000.-Amsterdam, 2000,-P. 106.

7. Королева, C.B.. Гемостазиограмма: интерпретационные возможности / С.В.Королева, Л.Н.Юрченко, С.В.Цвиренко, Н.А.Царегородцева, Н.В.Путилова// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: мат. Конф,- СПб., 2000.-С. 197-198.

8. Путилова, Н.В. Низкоинтенсивная лазеротерапия в прегравидарной подготовке женщин с антифосфолипидным синдромом /Н.В.Путилова, Т.А.Пронина //Восстановительная медицина XXI века : тез. докл. межд. Конгресса.- Пермь, 2000.- С.211.

9. Путилова, Н.В. К вопросу о профилактике тромбофилий при беременности у женщин с циркуляцией антифосфолипидных антител и акушерской патологией/Н.В.Путилова, Л.А.Крысова//Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности : тез.докл. Всерос. пленума ассоц. акуш,- гин,- М., 2000,- С. 176 - 177.

Ю.Путилова, Н.В. Выбор оптимальной дозы инфракрасного лазерного облучения с целью лечения антифосфолипидного синдрома /

Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Т.А.Пронина, А.В.Каюмова //Мать и дитя : тез. 1У Рос.форума.- М., 2002,- С.492 - 493.

П.Путилова, Н.В. Способ лечения антифосфолипидного синдрома / Н.В. Путилова, Н.В. Башмакова, Т.А.Пронина, С.В.Путилов// Патент на изобретение № 2188680 от 10.09.2002.

12.Башмакова, Н.В. Оптимизация консультативной помощи женщинам группы высокого риска в условиях перинатального центра /Н.В.Башмакова, Н.В.Путилова, И.В.Данькова // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы Всерос. науч. -пр. конф. - Екатеринбург, 2003,- С.20 - 23.

13.Путилова, Н.В. Способ лечения антифосфолипидного синдрома / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Л.А.Крысова, М.В.Сивова // Патент на изобретение № 2232028 от 10.07.2004.

14.Путилова, Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии антифосфолипидного синдрома при беременности / Н.В.Путилова, Е.Н.Ерофеев // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: материалы Всерос. науч. - пр. конф,- Екатеринбург, 2005.- С.73 -75.

15.Путилова, Н.В. Применение препарата «Весел-Дуэ-Ф» в профилактике тромбофилических осложнений беременных с антифосфолипидным синдромом / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Л.А.Крысова, ОЛ.Селиванов // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: материалы Всерос. науч. - пр. конф.- Екатеринбург, 2005,- С.189 -192.

16.Путилова, Н.В. Новые подходы к диагностике м лечению антифосфолипидного синдрома / Н.В.Путилова // Мать и дитя : материалы У111 Рос.форума.- М., 2006.- С.656.

П.Путилова, Н.В. Роль эндотелиоцитов и адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов в диагностике тромбофилий у пациенток с АФС / Н.В.Путилова, Л.А.Пестряева, Г.Е.Стоцкая, Н.А.Холманских // Мать и дитя : материалы У111 Рос.форума,- М., 2006,- С.657.

18.Башмакова, Н.В. Перинатальные аспекты антифосфолипидного синдрома / Н.В.Башмакова, Н.В.Путилова, Л.А.Крысова,- Екатеринбург, 2007,- 190с.

19.Путилова, Н.В. Перинатальные аспекты антифосфолипидного синдрома / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова //Акуш. и гин.- 2007.- № 3.-С.61-64.

20.Путилова, Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии антифосфолипидного синдрома при беременности / Н.В.Путилова, Е.Н.Ерофеев // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума,- М., 2007,- С.206 - 207.

21.Путилова, Н.В. Применение препарата «Весел-Дуэ-Ф» в профилактике тромбофилических осложнений беременности с антифосфолипидным синдромом / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Л.А.Крысова, М.В.Сивова // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума.- М., 2007. - С.207- 208.

22.Путилова, Н.В. Опыт применения карбогемосорбции в комплексной терапии тромбофилий при беременности / Н.В.Путилова, Е.Н.Ерофесв // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч. - пр. конф. - Екатеринбург, 2007,- С.107 - 108.

23.Путилова, Н.В. Перинатальные аспекты антифосфолипидного синдрома / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума,- М„ 2007. - С.256 - 258.

24.Путилова, Н.В. Роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе тромбофилий /Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова, Л.А.Пестряева //Уральский медицинский журнал.- 2008.- № 12,- С.59 - 63.

25.Путилова, Н.В. «Вессел-Дэу-Ф» в профилактике тромбофилических осложнений у беременных с дефектами гемостаза / Н.В.Путилова, М.В.Сивова // Уральский медицинский журнал.- 2008.- № 12,- С.63 -67.

26.Путилова, Н.В. Способ профилактики тяжелых осложнений беременности у пациенток с тромбофилией /Н.В.Путилова,

Л.А.Крысова, Н.В.Башмакова, М.В.Сивова // Патент на «обретение № 2367446 от 20.09.2009.

27.Путилова, Н.В. Диагностическое значение лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у пациенток с тромбофилией /Н.В.Путилова. Н.В.Башмакова, Г.Е. Стоцкая //Уральский медицинский журнал.-2009.- № 3,- С.45 - 48.

28. Путилова, Н.В. Профилактика и коррекция гесгационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза / Н.В. Путилова, C.B. Кинжалова //Уральский медицинский журнал.- 2009.- № 10.- С.13 -16.

29.Павличенко, М.В.. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, рожденных от женщин с антифосфолипидным синдромом /М.В. Павличенко, JI.A. Пестряева, Н.В. Путилова, И.В.Данькова// Уральский медицинский журнал.- 2009.- № 10.- С.65 - 70.

30.Путилова, Н.В. Обоснование комплексной терапии тромбофилий у пациенток акушерского профиля / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова// Медико-социальные проблемы семьи. - Донецк. - 2011. - том 16. - № 1. — С.31 — 35.

31.Путилова, Н.В. Морфологическая оценка состояния фетоплацентарного комплекса у пациенток с тромбофилией с учетом сроков проведения комплексной противотромботической терапии / Н.В.Путилова, Н.Р. Шабунина // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2011. - № 2. - С.61 — 63.

32. Путилова, Н.В. Влияние эфферентных методов терапии на морфофункционалыюе состояние плацент пациенток с тромбофилией / Н.В.Путилова, Н.Р. Шабунина - Басок // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2. - С. 83 - 85.

33.Путилова, Н.В. Тромбофилии и беременность. Прогнозирование перинатальных осложнении и оптимизация тактики ведения / Н.В.Путилова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №4. -С.31 -35.

34. Путилова, Н.В. Способ прогноза осложнений беременности у пациенток с тромбофилией / Н.В.Путилова. Н.В.Башмакова, А.Д.Мазуров // Положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010129723/15 от15.07.2010.

35. Путилова, Н.В. Прогнозирование риска тромбозов и тромбогенных осложнений беременности у пациенток с тромбофилией / Н.В.Путилова // Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 4.- С. 46-50.

36.Путилова, Н.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с тромбофилией на основе обоснования акушерских клинических протоколов / Н.В.Путилова, Н.В.Башмакова // Уральский медицинский журнал.- 2011,- № 4.- С. 68-72.

37.Башмакова, Н.В. Рациональная противотромботическая терапия пациенток акушерского профиля с различными видами тромбофилий / Н.В. Башмакова, Н.В. Путилова //Вестник РУДН.- 2011.- №5 2011. С. 184-193

38.Путилова, Н.В. Новые подходы к прогнозированию и профилактике осложнений гестации у пациенток с тромбофилией / Н.В. Путилова Н Вестник РУДН.- 2011.- №5 2011. С. 193-199.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

ВА - волчаночный антикоагулянт

ИА - индекс аплергизации

ИПК - интегральный показатель коагуляции

ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

КГС - карбогемосорбция

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мнм - молекулы низкой массы

мсм - молекулы средней массы

нг - нефракциоиированный гепарин

нмг - низкомолекулярный гепарин

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровообращения

ПА - плазмаферез

ПН - плацентарная недостаточность

ФА - фибринолитичесая активность

ФГ - фибриноген

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

На правах рукописи

Путилова Наталья Викторовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ВРОЖДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2011

Подписано в печать 08.09.2011г. Формат бОх 84/16. Усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз. Заказ № 234. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России г. Екатеринбург, ул. Репина,3.

Актуальность проблемы. Значительным достижением медицинской науки в современный период времени явилось признание роли наследственных тромбофилий и антифосфолипидного синдрома (АФС) в развитии различных осложнений беременности: привычного невынашивания, гестозов, антенатальной гибели плода, синдрома задержки внутриутробного роста плода, преждевременной отслойка плаценты. Установлено, что причиной развития акушерской патологии в 70-75% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии системы гемостаза [9, 15, 28, 43, 49, 51, 75, 84, 152, 154, 173, 210, 216, 224, 244].

Гемостаз призван поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самой разнообразной патологией. Неправильно и несвоевременно диагностированная патология системы гемостаза вносит свою печальную лепту в смертность, особенно в практике акушеров-гинекологов и педиатров [30, 42, 51, 58, 84, 87, 104, 126, 127, 148, 223].

На систему гемостаза могут оказывать влияние как физиологические, так и нефизиологические (патологические) факторы. Она активно реагирует на различные экзогенные и эндогенные воздействия, может иметь врожденные и приобретенные функциональные нарушения.

Активность разных компонентов системы гемостаза изменяется изменяться в широких пределах из-за генетических особенностей или экзогенных воздействий на организм [9, 16, 30, 54, 122, 145].

Сохранение общей активности гемостаза в физиологических пределах определяется как поддержание гемостатического баланса. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов [30, 58, 105, 127, 148, 223].

Коагулопатические состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов различной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови получили название тромбофилии [13, 34, 38, 49, 127, 172, 237].

До недавнего времени приоритетное место среди причин осложнений беременности, ассоциированных с тромбозами, занимал антифосфолипидный синдром (АФС).

Однако в последние годы, в связи с развитием молекулярной генетики, появилась возможность диагностики генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбозов (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина и пр.), что позволило объяснить ранее необъяснимые случаи формирования тяжелых осложнений гестации. Особенностью полиморфных вариантов данных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы обычно возникают при дополнительных условиях (особенности питания, беременность, прием лекарств, образ жизни и т. д.) [51, 84, 173, 185, 210, 224, 244].

Выраженность тромбофилий, частота и тяжесть тромботических эпизодов зависят от степени гемостазиологических нарушений и сопутствующих (фоновых) состояний, патологических процессов и воздействий.

Патологическое тромбообразование или неконтролируемое распространение процесса роста тромба при тромбофилии приводят к нарушению кровообращения в жизненно важных органах либо к потреблению прокоагулянтов с развитием ишемии и одновременно патологического коагулопатического кровотечения. Оба эти состояния могут быть смертельно опасны для организма, их легче предотвратить, чем лечить [30, 42, 87, 104, 105, 126,248, 252 ].

Учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестирует именно в течение гестационного процесса, приводя к серьезным гестационным осложнениям [15,36,45,50, 92, 109, 145, 198].

По обобщенным данным мировой литературы, на каждые 1000 родов приходится 2-5 случаев тромботических осложнений. До 50% венозных тромбозов возникают у женщин до 40 лет и, как правило, все они связаны с беременностью [49, 141, 153, 194, 229].

В России тромбоэмболические осложнения в структуре материнской смертности составляют от 2,8% до 18,3% [2, 6, 9, 13, 14, 16, 103]. Риск тромбозов после гинекологических операций достигает 18-22 % [16, 30, 33, 103]. Он весьма высок при злокачественных новообразованиях и септических состояниях [33, 37, 58, 63, 125, 134, 232].

Кроме того, многочисленные исследования последних лет, посвященные изучению биологической роли тромбофилии, позволили выявить взаимосвязь между бесплодием неясного генеза и дефектами системы гемостаза. Неудачи в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) стали рассматриваться с позиции микротромбоза на уровне эндометрия и хориона на начальных этапах беременности [91, 95, 156, 161]. Доказано протромботическое воздействие оральных контрацептивов и их роль в формировании тромбозов, особенно у пациенток с тромбофилией [35, 79, 176, 182].

Несмотря на большой интерес к проблеме диагностики тромбофилии и профилактики тромбозов, в акушерской практике в этом вопросе остается еще много неопределенного: недостаточно изучен механизм тромбообразования на протяжении беременности у пациенток с предсуществующими дефектами гемостаза, не установлены ранние маркеры тромбогенных осложнений гестации, нет унифицированной, патогенетически обоснованной схемы ведения этого контингента больных как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, отсутствуют эффективно работающие методы скрининговой диагностики гемостазиологических нарушений.

Кроме того, до сегодняшнего дня остается неопределенной биологическая роль ВА.

По данным одних авторов, ВА представляет из себя антитела анионным фосфолипидам - фосфатидилсерину и фосфатидилглицеролу [7, 51, 60, 112, 144, 154]. Другие авторы указывают, что основными антигенами к В А являются фосфатидилинозитол и фосфатидилхолин [16, 90, 96, 126, 166, 222, 229]. Помимо этого, существует гипотеза о том, что антикоагулянты волчаночного типа являются антителами к протромбину и аннексину V [51, 129, 134, 135, 148, 194, 202, 216].

Интересным также представляется тот факт, что ВА, несмотря на удлинение фосфолипидзависимых тестов свертывания крови in vitro, не вызывает повышенной кровоточивости у пациентов, напротив, его наличие ассоциируется с венозными и артериальными тромбозами.

Существует мнение, что такая разнонаправленность действия ВА связана с тем, что в организме активация протромбина, в процессе которой участвуют фосфокиназы, происходит на мембранах активированных тромбоцитов, по отношению к которым ВА не обладает антикоагулянтной активностью [156, 173, 183, 186, 250, 251]. Однако эта точка зрения остается не доказанной и не может полностью объяснить гемостазиологический парадокс ВА.

Остается, также, открытым вопрос, почему ВА, позиционируемый как антитела, всегда определяется с помощью гемостазиологических тестов, а не на основании иммунологических исследований, используемых для идентификации антител и только ли АФС присущи изменения гемостаза, позиционируемые на сегодня в литературе как «эффект ВА» [95, 102, 110, 156, 174].

Отсутствие четких представлений о патофизиологических процессах, происходящих на протяжении беременности у пациенток с тромбофилией, реализующихся впоследствии в гестационные осложнения, приводят к неадекватной терапии и неблагоприятным перинатальным исходам в отношении матери и плода.

В современной литературе практически нет работ, из которых было бы ясно, какие гемостазиологические тесты и в какой логической последовательности наиболее рационально применять для диагностики нарушений свертывания крови при различных формах тромбофилии, равно как и унифицированных методов прогнозирования тромбозов.

В то же время, опыт клинического обследования и лечения подобных больных указывает на необходимость определения совокупных изменений в системе гемостаза, характеризующих степень риска тромбообразования у пациентов с наследственными и приобретенными формами тромбофилии, что позволит своевременно прогнозировать перинатальные осложнения, проводить адекватную противотромботическую терапию, и контролировать эффективность лечения.

Существующие на сегодняшний день методы коррекции гемокоагуляционных осложнений у пациенток с тромбофилией не всегда позволяют эффективно профилактировать нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод, приводящие к декомпенсированной плацентарной недостаточности и, как следствие, к рождению маловесных детей, требующих существенных экономических затрат на реабилитацию [15, 33, 50, 79, 82, 102, 115, 116, 143, 150, 151, 152, 156, 157].

Вероятно при проведении терапии, не учитываются существенные звенья патогенеза формирования тромбозов.

В последнее время в литературе появились исследования, доказывающие центральную роль синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в ряде патологических процессов, различной этиологической природы [18, 19, 20, 73, 104, 196,219, 231].

Первоначально этот синдром был описан при критических состояниях, когда значительные метаболические нарушения, приводя к полиорганной недостаточности, являлись причиной гибели пациентов. Однако к настоящему моменту доказано наличие признаков СЭИ и при значительно более благоприятно протекающих заболеваниях, что позволило интерпретировать его как типовой патологический процесс, возникающий в ответ на любую интоксикацию эндо- или экзогенной природы и в зависимости от темпа развития иметь острый или хронический характер [48, 57, 68, 70, 71, 104, 133, 207, 218, 246, 253].

На наш взгляд целесообразно рассмотреть роль СЭИ и в патогенезе формирования тромботических осложнений у пациенток акушерского профиля с тромбофилией различно генеза, что позволит оптимизировать тактику ведения беременности у этой категории больных.

Таким образом, очевидна необходимость продолжения углубленных исследований, направленных на выявление патофизиологических механизмов формирования тромбозов у пациенток акушерского профиля с исходной патологией системы гемостаза, разработки унифицированных, патогенетически обоснованных лечебно-диагностических стандартов ведения этой категории больных с целью снижения материнских и перинатальных потерь и экономических затрат на терапию тяжелых перинатальных осложнений.

Цель исследования

Снижение частоты неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с генетической и приобретенной тромбофилией на основе прогнозирования и профилактики тромбогенных осложнений гестации с учетом совокупных нарушений в системе гемостаза и патофизиологических механизмов формирования тромбозов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру тромбофилии у пациенток акушерского профиля, относящихся к группе высокого риска развития перинатальных осложнений.

2. Определить прогностическое значение волчаночного антикоагулянта в диагностике совокупных гемостазиологических нарушений при тромбофилии различного генеза.

3. Изучить роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе формирования тромбозов у пациенток с тромбофилией различного генеза и обосновать патофизиологические механизмы развития тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных.

4. Обосновать прогностический скрининг риска развития тромбогенных осложнений гестации у пациенток с тромбофилией с учетом совокупных коагулопатических изменений и степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

5. Разработать патогенетически обоснованный комплекс мероприятий на прегравидарном и гестационном этапе, направленный на профилактику и лечение тяжелых перинатальных осложнений, ассоциированных с тромбофилией.

6. Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с тромбофилией с учетом сроков проведения и характера комплексной терапии.

7. Оценить состояние здоровья, особенности системы гемостаза и течение раннего неонатального периода новорожденных после проведения патогенетической коррекции материнской тромбофилии.

Научная новизна

Впервые в акушерской практике, на большом клиническом материале, проведена систематизация гемостазиологических нарушений у пациенток с тромбофилией различного генеза, позволившая определить наиболее информативные коагулологические тесты, с высокой степенью достоверности характеризующие риск развития тромбозов и связанных с ними осложнений гестации.

Впервые на современном методическом уровне доказано, что «волчаночный антикоагулянт» не относится к специфичным серологическим маркерам антифосфолипидного синдрома, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 29.03.2011г. по заявке №.2010129723/15 от15.07.2010г.).

Впервые определена приоритетная роль синдрома эндогенной интоксикации в цепи патофизиологических механизмов формирования тромбозов у пациенток с различными формами тромбофилий, что позволило обосновать оригинальную концепцию патогенеза тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных и разработать прогностический скрининг патологии фетоплацентарного комплекса.

Впервые в акушерской практике обоснован комплексный патогенетический подход к профилактике и терапии тромбогенных осложнений гестации у пациенток с тромбофилией с учетом совокупных коагулопатических изменений и степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации, позволяющий осуществить системный перинатальный подход к тактике ведения данного контингента больных на прегравидарном и гестационном этапе (патент на изобретение № 2367446 от 20.09.2009, медицинская технология № 2010/246 от 25.06.2010г.) [66, 75].

Практическая значимость исследования

В результате проведенных исследований предложена комплексная система перинатально ориентированной акушерской помощи пациенткам с различными формами тромбофилии (генетической и приобретенной):

-определены категории пациенток, подлежащих обследованию на наличие тромбофилии различного генеза; -систематизированы диагностические мероприятия, направленные на выявление характера тромбофилии и совокупных гемостазиологических нарушений;

-предложены скрининговые методы прогнозирования тромбогенных осложнений гестации с учетом степени выраженности коагулопатии и синдрома эндогенной интоксикации; -обоснована целесообразность и показана эффективность проведения комплексной терапии тромбофилии с применением гепариноидов и экстракорпоральной детоксикации, начиная с прегравидарного этапа; -разработаны клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией различного генеза на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности.

Внедрение предложенной системы в акушерскую практику позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и снизить риск развития тяжелых перинатальных осложнений для матери и плода.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре тромбофилии у пациенток группы высокого риска развития перинатальных осложнений приоритетное место занимают сочетанные формы и антифосфолипидный синдром. Волчаночный антикоагулянт не относится к специфичным маркерам антифосфолипидного синдрома, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза.

2. Синдром эндогенной интоксикации является отправной точкой в формировании тромбозов у пациенток с тромбофилией, развиваясь, как типовой патологический процесс, в ответ на аутоиммунную агрессию при тромбофилии любого генеза и запуская каскад патофизиологических механизмов, приводящих к тромбогенным осложнениям гестации. В качестве скринингового исследования степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации могут использоваться лейкоцитарные индексы клеточной реактивности.

3. Комплексная патогенетически обоснованная терапия тромбофилии должна включать не только методы воздействия на систему гемостаза, но и снижать токсическую агрессию, обусловленную формированием синдрома эндогенной интоксикации. Терапией выбора являются гепариноиды, с учетом их комплексного влияния на различные звенья гемокоагуляции и сочетание гепариноидов с эфферентными методами, предпочтительнее карбогемосорбция, позволяющими существенно уменьшить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

4. Проведение комплексной терапии тромбофилии, начиная с прегравидарного этапа, благоприятно влияет на рост, развитие и дифференцировку ворсинчатого хориона, препятствует формированию структурной незрелости плаценты, активируя действие сосудистых компенсаторно-пролиферативных реакций, нормализует материнско-плодовое кровообращение, что позволяет существенно снизить репродуктивные потери и тяжелые осложнения беременности.

5. Разработанные в результате исследования клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией, начиная с прегравидарного этапа, позволяют не только пролонгировать беременность, но и улучшать состояние детей при рождении, повышая их адаптационные возможности во время раннего неонатального периода.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвтия России (г.Екатеринбург), Перинатальных центров Свердловской, Курганской, Тюменской и Пермской областей. Результаты исследования используются в педагогическом процессе для аспирантов и ординаторов ФГУ «НИИ ОММ», на кафедре акушерства и гинекологии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По материалам исследования получены патенты на изобретение: «Способ лечения антифосфолипидного синдрома» № 2188680 от 10.09.2002г., «Способ лечения антифосфолипидного синдрома» № 2232028 от 10.07.2004г., «Способ профилактики тяжелых осложнений беременности у пациенток с тромбофилией» № 2367446 от 20.09.2009г.; положительное решение о выдаче патента по заявке № 2010129723/15 от 15.07.2010 г. «Способ прогноза осложнений беременности у пациенток с тромбофилией»; издана медицинская технология: «Способ профилактики и коррекции гестационных осложнений у пациенток с дефектами гемостаза» № 2010/246 от 25.06.2010 г.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на VI Европейском симпозиуме по иммунобиологии тромбоцитов, гранулоцитов, красной крови (Амстердам, 2000 г.), на VIII и X форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006 - 2009), I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 3 патента на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента, 1 медицинская технология, 2 международные публикации (Нидерланды, Украина), 1 монография, 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 241 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 44 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

ВЫВОДЫ

1. При исследовании генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, у пациенток группы высокого риска развития перинатальных осложнений в 14,5% случаев диагностирована генетическая гипергомоцистеинемия (МТНР11-С677), в 11,6% - мутация в гене фибриногена (РОВ-455), в 9,3% - мутация в гене ингибитора активатора плазминогена (РА1-1), в 5,5% - мутация протромбина (Р2-20210), в 4,6% -мутация в гене 1ТОВЗ (рецептора мембраны тромбоцитов), в 1,2% - мутация Лейдена (Р5). Антифосфолипидный синдром при отсутствии генетических полиморфизмов диагностирован в 26,4% случаев. Сочетание антифосфолипидного синдрома с генетическими формами тромбофилии установлено в 27% случаев.

Волчаночный антикоагулянт определялся у всех обследованных больных, сочетаясь с различными формами тромбофилий на уровне высокого риска тромбозов (> 1).

2. В результате углубленного изучения системы гемостаза у пациенток с различными формами тромбофилии доказано, что волчаночный антикоагулянт не относится к специфичным антифосфолипидным антителам, а является, по сути, интегральным показателем коагуляции, отражающим суммарные коагулопатические изменения у пациенток с тромбофилией различного генеза, свидетельствующие о повышении общего свертывающего потенциала крови во всех звеньях системы гемостаза. Полученный в результате математической обработки данных гемостазиограмм пациенток с тромбофилией любого генеза, интегральный показатель коагуляции позволяет не только получить достоверную информацию о состоянии свертывающей системы у этой категории больных на этапе диагностики, но также планировать и контролировать лечебные мероприятия

3. Доказана основополагающая роль синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе формирования тромбозов у пациенток с тромбофилией, что позволило сформировать концепцию патогенеза тромбогенных осложнений гестации у этой категории больных, заключающуюся в развитии последовательных патофизиологических изменений гомеостаза в ответ на первичную аутоагрессию, приводящих к прогрессированию и генерализации синдрома эндогенной интоксикации, что сопровождается активацией прокоагулянтных свойств эндотелия, инициацией внутреннего каскада гемокоагуляции и непосредственному токсическому воздействию на плод. Все эти изменения в конечном итоге реализуются в развитие тяжелых гестационных и перинатальных осложнений, ассоциированных с тромбозами.

4. Предложены для скринингового исследования риска развития тромбогенных осложнений гестации лейкоцитарные индексы клеточной реактивности, позволяющие с высокой степенью достоверности (р < 0,001) оценить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации у пациенток с различными формами тромбофилии и интегральный показатель коагуляции, характеризующий суммарные гиперкоагуляционные нарушения при тромбофилии любого генеза (чувствительность 86%, специфичность 76%, эффективность 81%). Высокая информативность и доступность определения перечисленных показателей, позволяет эффективно прогнозировать развитие тромбоопасных состояний у пациенток с тромбофилией как на прегравидарном этапе, так и во время беременности.

5. Доказано, что препаратами выбора для проведения антикоагулянтной терапии у пациенток с тромбофилией являются гепариноиды, т.к. оказывая комплексное воздействие на все звенья системы гемостаза, превосходят по эффективности как низкомолекулярные гепарины (в 1,7 раза), так и сочетанное применение низкомолекулярных гепаринов и дезагрегантов (в 1,5 раза).

Из методов эфферентной терапии, оказывающих прямое детоксикационное воздействие, при беременности предпочтительным является метод карбогемосорбции, сравнительная эффективность которого против плазмафереза составила 59,9% в пользу карбогемосорбции.

При условии проведения комплексной терапии тромбофилии с применением гепариноидов и экстракорпоральной детоксикации, начиная с прегравидарного этапа, в 1,6 раза реже отмечено формирование субкомпенсированных форм плацентарной недостаточности, в 2,3 раза зарегистрировано больше родов в сроке доношенной беременности.

При формировании субкомпенсированных форм плацентарной недостаточности, сочетанное применение гепариноидов и карбогемосорбции позволило в 1,7 раза увеличить удельный вес срочных родов.

Проведенные исследования и полученные результаты позволили сформировать клинические протоколы ведения пациенток с тромбофилией на прегравидарном этапе и во время беременности.

6. Результаты морфологического исследования последов от доношенной беременности у пациенток, комплексная терапия тромбофилии которым начиналась с прегравидарного этапа и продолжалась во время беременности, характеризовались подавлением проявлений ДВС-синдрома в плодовом и материнском руслах кровообращения, отсутствием дисхроноза в дифференцировке структур ворсинчатого хориона и дегенеративно-дистрофических изменений на уровне стромального компонента ворсин, активацией компенсаторно-приспособительных реакций в виде гиперплазии сосудов дифференцированных терминальных ворсин.

Особенностью плацент от пациенток, не получивших прегравидарной коррекции тромбофилии, является значительное увеличение структурных нарушений в виде диссоциированного созревания ворсинчатого хориона.

Нормализация гемостаза на этапе плацентации обеспечивает адекватный ангиогенез сосудов, что на поздних этапах беременности послужило морфологической основой для формирования полноценных компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций.

7. Показано, что своевременная и адекватная стабилизация гемостатического потенциала у беременных в сочетании с патогенетическим воздействием на проявления синдрома эндогенной интоксикации позволили увеличить долю доношенных детей у этой категории больных в 2,3 раза, причем более чем в половине случаев (59,1%) дети рождались в удовлетворительном состоянии (8/9 и 7/8 баллов по Апгар). Выявленные изменения гемограммы свидетельствовали о снижении адаптационных реакций у этой категории детей, что реализовалось в формирование патологических синдромов раннего неонатального периода, которые удалось минимизировать за счет своевременной диагностики и патогенетически обоснованной комплексной терапия материнской тромбофилии. Особенности системы гемостаза, в виде умеренной гиперкоагуляции, сопровождающейся активацией фибринолиза у этих детей, предположительно имели наследуемый характер, что требует дальнейшего изучения с исследованием генетических полиморфизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, длительный прием оральных контрацептивов, неудачи экстракорпорального оплодотворения, привычное невынашивание беременности, перинатальные потери, отслойки плаценты, тяжелые-формы плацентарной недостаточности, гестозов), эпизодами тромбозов в анамнезе, отягощенным семейным анамнезом по тромбозам, аутоиммунной патологией, осложненным течением текущей беременности (перманентная угроза прерывания с формированием ретрохориальных гематом, первичная плацентарная недостаточность, раннее начало гестоза) составляют группу высокого риска по тромбофилиям.

2. Всем пациенткам, относящимся к группе риска, показано обследование на наличие генетической и/или аутоиммунной тромбофилии в сочетании с диагностикой совокупных изменений в системе гемостаза.

3. Обследование и коррекцию выявленных нарушений пациенткам, относящимся к этим категориям предпочтительно проводить на прегравидарном этапе, при отсутствии такой возможности - по мере обращения, в любом сроке беременности.

4. После установления диагноза и получения представлений об исходном состоянии гемокоагуляции, пациенткам должна проводиться адекватная противотромботическая терапия, направленная на стабилизацию во всех звеньях системы гемостаза, предпочтительно препаратами из группы гепариноидов (сулодексид). Дозы препаратов должны подбираться индивидуально, в зависимости от гемокоагуляционных нарушений и корректироваться с учетом общего свертывающего потенциала крови (интегральный показатель коагуляции).

5. В случае отсутствия положительного эффекта от противотромботической терапии (интегральный показатель коагуляции >1, субкомпенсированная плацентарная недостаточность) в комплекс лечения необходимо включать эфферентнтные методы лечения, с учетом их влияния на проявления синдрома эндогенной интоксикации. На прегравидарном этапе применяется среднеобъемный плазмаферез 2-3 сеанса на курс с промежутками в 4 - 5 дней, при беременности предпочтительнее карбогемосорбция, 2 сеанса на курс с промежутком в 1 - 2 дня.

6. Если терапия начата на прегравидарном этапе, то зачатие допускается при снижении интегрального показателя коагуляции < 1.

7. При беременности продолжается базовая противотромботическая терапия, начатая на прегравидарном этапе (гепариноиды!), в непрерывном режиме под контролем интегрального показателя коагуляции и ультразвукового исследования плода с допплерометрией с 16 недель. В случае роста интегрального показателя коагуляции в динамике возможна комбинация противотромботических препаратов (гепариноиды + низкомолекулярные гепарины и/или дезагреганты).