Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение выявления эндотелиопатии и нарушения в системе протеина C в профилактике повторных репродуктивных потерь

На правах рукописи

МИХАЙЛИДИ ИРИНА АРХИМЕДОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭНДОТЕЛИОПАТИИ И НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ПРОТЕИНА С В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

14.01.01. Акушерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 \-Ш 2015

МОСКВА-2015

005568516

005568516

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАН, профессор

Александр Давидович Макацария

Официальные оппоненты: Васильев Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель группы по гемостазу ФГБУ Гематологического Научного Центра Министерства Здравоохранения РФ.

Торчинов Амирхан Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОЗ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России.

Защита состоится« 22 » июня 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГБОУ Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (111991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова: wvvw.mma.ru

Автореферат разослан «ЛЛ »Сас/^Л.С^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор

медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современного акушерства как в высокоразвитых, так и в развивающихся странах, все еще остается профилактика репродуктивных потерь (Савельева Г.М., 2005; Стрижаков А.Н., 2004; Макацария А.Д., 2003; M.J. Kupfermine, 2003). Особое значение данная проблема приобрела для нашей страны в нынешних условиях сниженной рождаемости и ежегодного уменьшения населения страны. Поэтому проблема невынашивания беременности находится под постоянным вниманием ведущих научных школ мира (В.Н.Серов, 1987; А.Д.Макацария, 2001; R.Bick, 2005). Если раньше акушерские осложнения (например, гестозы или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение их носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической их обоснованности. Во многом такой подход к акушерским осложнениям обусловлен широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве.

Нарушения в системе гемостаза - одна из основных причин невынашивания беременности. Эта проблема очень многолика и актуальна. Многие вопросы пока остаются открытыми, нет окончательных данных по поводу влияния мутаций тех или иных факторов на привычное невынашивание беременности, задержку роста плода, развитие преэклампсии, гипертензии во время беременности и замершую беременность. Однако большинство исследователей наблюдают влияние резистентности протеина С, гипергомоцистеинемии, антифосфолипидного синдрома на неблагоприятные исходы беременности.

Несмотря на разные цифры и данные исследователей, выявлено, что наличие нескольких мутаций у женщины в несколько раз увеличивает риск развития тромбоза с последующими неблагоприятными исходами. Очень часто встречаются комбинации мутации MTHFR 677Т с мутацией G20210A гена протромбина; комбинация мутации G20210A гена протромбина с мутацией Лейдена. Ежегодно проводится огромное количество исследований с целью добиться единого мнения по данному вопросу. Открываются новые

з

мутации (мутации тромбомодулина, транскоболамина, рецептора протеина С, мутация Hong Kong, Cambridge и др.), новые механизмы действия антифосфолипидных антител, негативного влияния избытка гомоцистеина на плод. Ведется поиск эндотелиопатий, приводящих к микротромбозам. Решение такого значимого вопроса как невынашивание беременности вследствие нарушений гемостаза и в частности в системе протеина С, разработка профилактических мероприятий, лечения прокоагулянтного статуса необходимо для повышения рождаемости, прогресса охраны здоровья плода, улучшения течения беременности и исключения неблагоприятных исходов.

Цель исследования. Клиническая оценка определения нарушений в системе протеина С у женщин с репродуктивными потерями.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1 .Провести ретроспективный клинический анализ, изучив катамнез женщин с синдромом потери плода, преэклампсии тяжелой формой и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе

2.Изучить изменения в системе протеина С при физиологическом течение беременности, родов и послеродового периода.

3.Определить диагностическую значимость изменений в системе протеина С у беременных с циркуляцией антифосфолипидных антител.

4.Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода.

5.Оценить эффективность комплексной (гирудотерапии, антикоагулянтной, антиоксидантной и витаминотерапии) в профилактике повторных репродуктивных потерь.

б.Изучить возможность профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий.

Научная новизна. В данной работе впервые будет изучено нарушения в системе протеина С и их роль в формировании эндотелиопатии. При этом оценена роль циркуляции антифосфолипидных антител и антифосфолипидного синдрома у женщин с синдромом потери плода с нарушениями в системе протеина С. Впервые изучена роль резистентности к активированному протеину С (APC-R) при различной акушерской патологии (СПП, преэклампсии, и репродуктивные потери в анамнезе). Оценена роль нарушений в системе активации протеина С в возникновении синдрома потери плода. На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию профилактики синдрома потери плода.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований определена роль врожденных и приобретенных нарушений в системе протеина С в патогенезе невынашивания беременности у женщин, разработана тактика обследования и ведения беременности и послеродового периода у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе.

Личный вклад автора.

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке его плана, сборе, анализе, статистической обработке, обобщении полученных результатов и подготовке публикаций. Автор принимал непосредственное участие в определении тактики ведения беременности и родов у обследованных пациенток, самостоятельно проводил анализ и мониторинг изучаемых показателей системы гемостаза.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Выявление нарушений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода позволяет углубить представление о патогенезе и нарушения в системе протеина С обусловленные циркуляцией АФА и мутации FV Leiden . Резистентность к протеину С является не

специфическим фактором вызывающих тромбофилию и эндотелиопатию при разнообразных патологических состояний в акушерстве (СПП, прэеклампсии, отслойка нормально расположенной плаценты) сопровождающих репродуктивные потерями , а так же служит основным показанием для поиска возможных причин этих нарушений и проведения патогененически обоснованной профилактики.

2.Тромботические, в том числе и акушерские осложнения у беременных с нарушением в системе протеина С развиваются как вследствие приобретенных (АФС) или генетически обусловленных тромбофилий (мутация FV Leiden), либо их сочетания.

3.Применение гирудотерапии до наступления беременности в фертильном цикле, низкомолекулярного гепарина, натурального микронизированного прогестерона, антиоксидантов и витаминов группы В, в течение всего гестационного процесса позволяет в большинстве случаев профилактировать повторные репродуктивные потери.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе ГКБ №67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы, родильного дома №4, родильного дома №32, Медицинского женского центра г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ГБОУ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала.

Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 работ на русском языке и 160 работ на иностранных языках.

Работа представлена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено клинико-гемостазиологическое обследование 160 пациенток, 110 женщин с различными репродуктивными потерями, который был объединен в синдром потери плода, и составили две изучаемые группы (ретроспективную и проспективную).

Ретроспективную группу составили 110 женщин с СПП в анамнезе. Ретроспективная группа разделена на 3 подгруппы: подгруппа 1-70 женщин с СПП включая антенатальную гибелью плода , подгруппа II - 20 пациенток с тяжелой формой гестоза с антенатальной гибелью плода в анамнезе,

III подгруппа- 20 пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плацентой в анамнезе .

Возраст обследованных колебался от 18 до 40 лет. Все пациентки обследованы ретроспективно, обследование включало клинические, лабораторные и инструментальные методы, анализ акушерско-гинекологического, тромботического, в том числе и семейного тромботического анамнеза. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых беременных без отягощенного семейного и/или личного акушерского и тромботического анамнеза. Из исследования были исключены женщины с хромосомными аберрациями, анатомическими дефектами и выраженными эндокринными нарушениями.

В проспективную часть исследования из ретроспективной были включены 30 пациенток с репродуктивными потерями. Которые разделены на три подгруппы: I подгруппа -10 женщин с СПП (многократные выкидыши), II подгруппа- 10 женщин с тяжелой формой гестоза в анамнезе, III подгруппа- 10 женщин с ПОНРП в анамнезе. Все 30 женщин обратились к нам на этапе планирования беременности. Пациентки наблюдались с фертильного цикла, нами проводилась комплексная профилактическая подготовка к беременности в зависимости от результатов клинико-

7

гемостазиологического обследования и анамнестических данных. Пациентки проспективной группы наблюдались в течение всего гестационного периода до родоразрешения.

У пациенток с выявленной тромбофилией проводился комплекс профилактической терапии, включавший НМГ под контролем маркеров тромбофилии, антиоксиданты (Витрум® Кардио Омега-3), витамины группы В (Мульти-табс B-комплекс) и фолиевую кислоту (фолацин) для коррекции гипергомоцистеинемии, аспирин (50-75 мг/сут.) со II триместра беременности и максимум до 34-35 недель при гиперагрегации тромбоцитов, антифосфолипидном синдроме (АФС) и у пациенток с тяжелыми гестозами в анамнезе. Утрожестан вагинально (100-600 мг/сут.) применяли у пациенток синдромом потери плода, при АФС, при угрозе прерывания беременности максимально до III триместра при условии адекватного контроля терапии НМГ. НМГ отменяли за 24 ч до кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновляли через 6-8 ч после родов на срок минимум 6 недель.

У всех пациенток было проведено исследование системы гемостаза, включая определение АЧТВ, протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), уровня фибриногена, антитромбина III (AT III), тромбоэластографию (ТЭГ) (Hellige, Германия), определение агрегации тромбоцитов (Payton, США), уровней D-димера (латекс-тест Dimertest, Agen, Австралия), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), уровней гомоцистеина (иммуноферментный анализ, реактивы Axis®, Axis-Shield AS, Норвегия, прибор ANTOS 2020), определение глобальной функции протеина С («Парус»-тест, прибор «START 4», Stago, Франция), определение генетических форм тромбофилии методом ПЦР (мутации MTHFR С677Т, FV Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмы генов, регулирующих систему фибринолиза: PAI-1 675 4G/5G, фактора XIII 163G/T, t-PA I/D, фактора Хагемана 46С/Т, фибриногена -455G/A; полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов: Gpla 807С/Т, GpIIIa 1565Т/С, Gplba 434С/Т, полиморфизмы генов рецептора ангиотензина II 1-го типа 1166А/С, ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) I/D, гена ангиотензиногена 1-го типа 704Т/С, генов провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1Ь -31Т/С, TNF-альфа -308G/A, CD46 5032C/G и ИЛ-6 -174G/C). Критерии тромбофилии (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Brenner В., 2006):

Наличие АФА, мутаций FV Leiden, протромбина G20210A, гипергомоцистеинемии, их комбинации

• >3 гомозиготных генетических полиморфизмов

• >5 гетерозиготных генетических полиморфизмов

Диагностика АФС включала определение АФА, их кофакторов (анти-бета2-гликопротеин I, анти-протромбин, анти-аннексин V) (ELISA; Stago, Asserachrom АРА), волчаночного антикоагулянта (ВА) в 3 этапа (с использованием времени разведенного яда гадюки Рассела, Stago, Франция).

Статическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics Версия 19. Использовались двусторонний критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, критерий Крускала-Уоллиса, Колмогорова-Смирнова, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и post-hoc анализ. Различия между величинами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целью выявления нарушения в системе протеина С нами было обследовано 160 пациенток, 110 женщин с различными репродуктивными потерями, который был объединен в синдром потери плода и составили две изучаемые группы (ретроспективную и проспективную).

Ретроспективную группу составили 110 женщин с СПП в анамнезе. Ретроспективная группа разделена на 3 подгруппы: подгруппа 1-70 женщин с СПП включая антенатальную гибелью плода , подгруппа II - 20 пациенток с тяжелой формой гестоза с антенатальной гибелью плода в анамнезе,

III подгруппа- 20 пациенток с преждевременной отслойкой нормально расположенной плацентой в анамнезе. В проспективную часть исследования из ретроспективной были включены 30 пациенток с СПП и антенатальной гибелью плода, обратившихся на этапе планирования беременности.

При исследовании системы гемостаза из 110 беременных нарушения в системе протеина С были выявлены у 57 женщин (51,8%). N=110. При этом по данным «Парус-теста» нарушения имелись у всех 57 женщин, по данным APC-R - у 34(30,9%). В контрольной группе нарушения в системе протеина С наблюдалось у 2 беременных, у них же обнаружилось и АРС - R.

На первом этапе при изучении истории родов и карт беременности учитывался личный и семейный тромботический анамнез, а так же семейный акушерский анамнез, где СПП составил 39(35.45%) женщин, гестоз тяжелой формой имел место быть у 16(14.5%), ПОНРП7(6.8%) у родственниц первой линии.

Немаловажно так же отметить высокий процент угрозы прерывания беременности на различных сроках беременности. Репродуктивные потери в ретроспективной группе составили 89(80.9%) ранние выкидыши, 29(26.3%) поздние выкидыши, антенатальная гибель плода в первой подгруппе 9(12.5%), во второй - 2(10%), в третье -4(20%). ПОНРП 34(48.5%), 9(45%), 16(80%). Поиск возможных причин нарушений в системе протеина С позволил выявить 19(17.2%) мутация FV Leiden, у 32 (29.09%)- циркуляцию АФА и у 5 (4.5%)- сочетание мутация FV Leiden и АФА.(Рис.1)

Резистентность к активированному протеину С (APC-R) встречается в среднем у 3-7% кавказской (европейской) расы и у 20-30% пациентов с тромбозами. В большинстве случаев причиной APC-R является мутация FV Leiden, однако следует отметить, что феномен APC-R может иметь место и при других мутациях FV( FV Hong-Kong, FV Cambridge; HRII-галотип), а также в условиях циркуляции АФА и, что немало важно, может сопровождаться физиологическое течение беременности в отсутствие генетических форм тромбофилии или АФА. APC-R , по данным Hallak М., etal, обнаруживается у 78% женщин, перенесших венозный тромбоз во время беременности, в то же время генотип FV Leiden - лишь в 46% случаев.

Состояние APC-R во время беременности может быть обусловлено не только мутация FV Leiden, но и другими генетическими дефектами молекулы FV, а так же циркуляцией АФА. Приобретенная APC-R так же может возникнуть в отсутствии каких либо генетических дефектов FV или АФА, во втором и третьем триместрах беременности в результате значительного повышения уровней FV и FVIII и снижения уровня протеина S, играющего, как известно важную роль в антикоагулянтном пути протеина С.

В нашем исследовании, при том, что мутация FV Leiden имела место у 17.2% пациенток. Нарушения в системе протеина С при использовании глобального теста оценки функционирования системы протеина С («Парус-тест») отмечалось у значительного большего числа пациентов 51.8%, что мы связывали с возникновением так называемой функциональной резистентности к АРС при антифосфолипидном синдроме. Именно поэтому сочетание АФС с FV Leiden так неблагоприятны: в таких случаях одна из наиболее важных антикоагулянтных систем значительно снижает свое влияние на коагуляционный каскад, вплоть до полного выключения антикоагулянтной функции.

В проспективной группе мы наблюдали течение гестационного процесса у 30 женщин с синдромом потери плода обусловленной нарушением протеина С.

У всех женщин из проспективной группы было выявлено APC-R и «Парус -тест». Циркуляция антифосфолипидных антител так же составила 100%(30), дальнейшее исследование заключалось в выявлении молекулярных маркеров тромбофилии в динамике с целью предупреждать возможность тромботических и акушерских осложнений, а так же контроля эффективности проводимой терапии. Данные обще оценочные тесты не отличались от таковых в контрольной группе. Уровень молекулярных маркеров тромбофилии TAT был повышен у всех беременных с нарушениями в системе протеина С .

В ретроспективной группе была выявлена закономерность, свидетельствующая об изменениях тромботического характера у беременных с СПП обусловленные нарушением в системе протеина С. Исходя из этого патогенетически обоснованной профилактикой является

противотромботическая терапия с применением антиоксидантов, витаминов.

В качестве противотромботической терапии нами была выбрана гирудотерапии и НМГ, который применялся в профилактических дозах. НМГ назначался сразу же после подтверждения диагноза тромбофилии, а так же при выявлении циркуляции маркеров TAT, PF4, D-dimer. Доза НМГ корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. Препарат применялся подкожно 1 -2 раза в сутки в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до кесарева сечения препарат отменялся с целью предотвращения геморрагических осложнений. Через 8 часов после операции терапия была продолжена в течение 10 дней послеоперационного периода с дальнейшей оценкой состояния параметров системы гемостаза.

Контроль эффективности терапии осуществлялся по лабораторным и клиническим критериям: исследование числа, агрегационной активности тромбоцитов, определение циркуляции маркеров тромбофилии и фибринообразования TAT, PF4, D-dimer. Контролем эффективности терапии также являлись клинические признаки: купирование угрозы прерывания беременности, купирование или уменьшение клинических проявлений гестоза, уменьшение или исчезновение признаков задержки развития плода

( по УЗИ), признаков гипоксии плода (по данным КТГ), улучшение маточно-плацентарного кровотоков (по данным доплерометрии).

Динамический контроль уровня молекулярных маркеров тромбофилии показал, что к 10-му дню применения НМГ уровень молекулярных маркеров снижался но нормальных значений (рис.1).

Рис. 1. Динамика агрегационной активности тромбоцитов после назначения НМГ (на 10 день)

Динамика агрегационной активности тромбоцитов после назначения терапии

до назначения НМГ и аспирина

на 10 день после назначения лечения

1АДФ

I Адреналин Ристомицин

Своевременно и дифференцировано назначенная антитромботическая терапия, а также витаминотерапия и антиоксидантная терапия беременным женщинам с гестозами, ПОНРП, антенатальной гибелью плода и СПП в анамнезе и нарушениями в системе протеина С в нашем исследовании позволила не только избежать таких грозных осложнений, как тромбозы глубоких и поверхности ых вен, ТЭЛА, но и у 100% беременных

12

пролонгировать беременность до успешного завершения. От 30 (100%) матерей с APC-R и мутацией Leiden, у которых была выявлена тромбофилия и назначена дифференцированная противотромботическая профилактика, родилось 30 (100%) живых детей.

Подводя итоги исследованию из 110 пациенток Нарушения в сиситеме протеина С выявленно у 57 женщин (51.8%). Это свидетельствует о наличие эндотелиопатии а так же тромбофилии. Сочетание FV Leiden и АФС особо неблагоприятно, как для акушерских осложнений (синдром потери плода, антенатальная гибель плода, ПОНРП , гестозы),так и для тромботических. Раннее дородовое выявление нарушений в системе протеина С с помощью скринингового "Парус"-теста позволяет своевременно выявить как генетические, так и приобретенные нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности.

При обнаружении нарушений в системе протеина С с помощью "Парус"теста, мы проводили в дальнейшем поиск дефицина протеина С, мутации FV Leiden и антифосфолипидных антител как возможные причины этих нарушений.

Причиной невынашивания беременности являются дефекты гемостаза, врожденные (АФС , мутация FV Leiden и др. ) или приобретенные. По данным R.Bick и соавторов., среди причин привычного невынашивания беременности около 7% приходится на хромосомные аномалии, 15%-на анатомические и 15% на гормональные и около 55-62% обусловлены дефектами свертывающей системы крови.

Результаты проведенного нами исследования показали, что нарушения в системе протеина С имели место у 51.8% женщин с синдромом потери плода по данным "Парус"-теста. При этом APC-R было выявленно у 30.9%.

Причиной нарушений в системе протеина С у 51.8% явилась мутация фактора FV Leiden, у 29.09%-циркуляция антифосфолипидных антител, у 4.5% сочетание мутации FV Leiden и АФА.

Таким образом, в нашем исследовании наиболее частой причиной нарушения в системе протеина С явилась циркуляция АФА, что с учетом клинических проявлений (синдром потери плода, тромбозы в анамнезе у исследуемых) трактовалось нами как антифосфолипидный синдром. Интересно, что в ряде случаев антифосфолипидные антитела могут быть

причиной так называемого функционального состояния APC-R, не связанного с мутацией FV Leiden.

Рисунок 2. Причины нарушений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода

25,00%

20,00%

10,00%

0,00%

1 Исследуемая группа I Контрольная группа

_1_ 1

FV Leiden АФА Дефицит FV Leiden+ АФА

протеина С

Обсуждая вопросы возможных патогенетических механизмов осложнений АФС, следует отметить, что, не смотря на некоторое различие взглядов на конкретный механизм взаимодействия антиген-антитело, однозначным является то, что реализация этих механизмов в организме человека происходит через нарушение, микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. При чем именно при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей-фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.

АФА многостороне, напрямую или опосредовано, влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии.

Повреждающее действие может осуществляться АФА несколькими путями: а) изменяются адгезивные характеристики предимплантационного эмбриона: б) нарушается слияние синцития: в) снижается глубина инвазии трофобласта; г) подавляется продукция хорионического гонадотропина: д) усиливаются тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания. Последний момент объясняет положительный эффект от антикоагулянтной терапии с самых ранних сроков.

По мере прогрессирования беременности тромбообразование в сосудах плаценты становится более очевидным.

Исследование обще оценочных тестов системы гемостаза и молекулярных маркеров тромбофилии у беременных с синдромом потери плода и нарушениями в системе протеина С показало, что данные обще оценочных тестов достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением агрегационной активности тромбоцитов, которая была повышена в исследуемой группе.

В то же время уровень TAT был достоверно повышен, что свидетельствует о состоянии тромбофилии у беременных с нарушениями в системе протеина С (табл.1).

Таблица1. Показатели системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода и нарушениями в системе протеина С

Показатели Контрольная группа Беременные с СПП и изменениями в системе протеина С

АЧТВ (сек) 32,5±2.3 28.5±3.4р<0,001

АВР (сек) 54,3 ± 1,8 53.4 ± 5.6 р<0,001

Концентрация фибриногена (г\л) 3,75 ± 1,1 4,1* 1.03 р<0,001

ATIII (%) 87,0 ± 7,0 88.5 ±6-4 р<0,001

РгС (%) 110,4 ="= 4,7 104.3 ± 3,6 р<0.001

TAT (1 х 10"' мкг\мл) 2,85 ± 0,25 16,4 ±3.5 р>0,05

Д-димер 0,5 ± 0,07 3.1± 1.4 р>0,05

(мкг\мл)

ПДФ (Х-У)х Ю"3 3,48± 0,82 18.6 ±5,5 р>0,05

г\л

Агрегатограмма

Тша

АДФ1х Ю" 3 М(%) 45,5± 2,7 69.5 ±5.5 р<0,001

АДФ1х КГ 5 М(%) 36,2 ± 3,3 51.4± 4.8 р<0,001

АДФ1х 10"7 М(%) 15,4± 3,1 35.5 ± 3.2 р<0,001

Коллаген(%) 44,2± 2,3 78.5±5.5 р <0,001

Адреналин1х 48,3± 3,7 59.4± 3,5 р<0,001

10"4 М (%)

Ристомицин(%) 48,6 ± 2,3 80.5± 4,5 р<0,001

Уровни АТШ протеина С так же не отличались от таковых в контрольной группе.

Таким образом, с учетом данного обстоятельства, а также наличия эндотелиопатии в условиях нарушения функционирования системы протеина С, патогенетически обоснованной нами антикоагулянтной терапии НМГ, а также витаминотерапия и антиоксидантная. В своей работе мы применяли гирудотерапию и НМГ. Женщины у которых было обнаружено нарушение системы протеина С и циркуляция АФА - получали гирудотерапию до наступления беременности, НМГ с наступления беременности. С нашей точки зрения, применение гирудотерапии показано при нарушении протеина С и циркуляции антифосфолипидных антител. Лечение пиявками проводилось с соблюдением основных принципов, продиктованных патогенетическими механизмами:

1. Системный подход

2. Длительность курса составляла до 12 сеансов (с индивидуальной коррекцией)

3. На сеанс использовать не более 12 пиявок

4. Преимущественно локальная и рефлекторная направленность

16

трудотерапии

5. Учитывались общеизвестные показания и противопоказания к гирудотерапии

После курса гирудотерапии (до 12 сеансов), при условии наступления беременности, для адекватного формирования маточно-плацентарного кровотока нами проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином- фраксипарином. Доза антикоагулянта подбиралась

индивидуально в динамическом режиме.

У секрета пиявки на сегодняшний день известно 60 биологически активных ферментов, основным из которых является гирудин. Гирудин обладает антимикробным действием. Элины, бделины, дестабилаза, анти Ха-фактор, гиалуронидазный комплекс, холинэстераза, и другие компоненты, оказывают антиагрегационный, тромботический, антикоагулянтный эффекты на свертывающую систему крови. Пиявка обладает рядом преимуществ перед лекарственными препаратами:

-является натуральным средством

-обладает одновременным, сбалансированным влиянием ферментов секрета практически на все звенья свертывающей системы

-совмещает разнонаправленное воздействие: через микроциркуляцию на кровоток, лимфатическую систему, рефлекторное (при постановке на биологически активные точки)

-местное, локальное воздействие

-практически не вызывает кровотечений, в отличие от рекомбинантного гирудина и других антикоагулянтов (варфарин, нефракционированный гепарин и пр.)

Всем пациенткам до назначения фраксипарина, а затем через 10 дней и далее ежемесячно проводился контроль уровня маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димера, измерялся уровень гомоцистеина в плазме, агрегационная активность тромбоцитов, функция протеина С (Парус-тест), уровень РА1-1. Это было необходимо для определения исходного уровня тромбофилии, выбора исходно адекватной дозы антикоагулянта и антиагреганта и контроля эффективности и безопасности применения препаратов. Доза НМГ корректировалась в зависимости от уровней маркеров

17

тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. Препарат применялся подкожно 1-2 раза в сутки в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до кесарева сечения препарат отменялся с целью предотвращения геморрагических осложнений. Через 8 часов после операции терапия была продолжена в течение 10 дней послеоперационного периода с дальнейшей оценкой состояния параметров системы гемостаза.

Глобальные общеоценочные тесты, такие как АЧТВ, ТЭГ, протромбиновое время были использованы перед назначением НМГ и накануне родоразрешения с целью исключения геморрагической наклонности.

У 38 женщин, течение беременности с нарушением протеина С осложнилась угрозой прерывания беременности на разных сроках беременности. 5 пациенткам был назначен метипред в качестве профилактики синдрома потери плода , (данные пациентки поступили к нам на ведение беременности с назначением метипреда на различных сроках беременности). У трех беременных произошло прерывание беременности на сроке 13 недель, 8 недель, и 15 недель. При детальном обследовании у них был выявлен АФС, а так же выявлена гетерозиготная мутация FV Leiden. Метипред был отмененн. Остальные пациенки с момента выявления нарушений в системе протеина С с АФС и\или мутацией FV Leiden получали противотромботическую терапию низкомолекулярным гепарином фраксипарин в дозе 150 1СЦ\кг 1 раз в сутки подкожно. В процессе терапии мы отмечали, что чем раньше была назначена терапия фраксипарином, тем благоприятнее было течение беременности. Из ходя из полученных нами данных, ни у одной беременной, получавших фраксипарин с ранних сроков, не развился гестоз, ПОНРП, по данным УЗИ , КТГ и допплерометрии не было признаков внутриутробного страдания плода или нарушения маточно-плацентарного кровотока, плодового кровотока. Наилучшие результаты были получены у беременных с нарушениями в системе протеина С, которые с ранних сроков получали патогенетически обоснованную противотромботическую терапию НМГ.

Динамический контроль уровня TAT показал, что уже к 7-му дню терапии он снижался до значений, сопоставимых с таковыми в контрольной группе, уровень Д-димера- к 10-му дню.

Применение НМГ в послеродовом\ послеоперационном периодах позволило избежать развития тромботических осложнений.

Таким образом, подводя итог нашему исследованию следует еще раз подчеркнуть, что патогенетически обоснованая, рано начатая терапия НМГ у беременных с нарушениями в системе протеина С и , в частности, при АФС и мутации мутация FV Leiden, позволяет осуществить профилактику потерь плода и тромбозов, обеспечить более адекватное развитие плаценты, а так же маточно-плацентарного кровотока, что в свою очередь снижает частоту таких осложнений как преждевременные роды, ЗВРП, антенатальная гибель плода, гестоз, и, в конечном счете, приводит к благоприятному течению гестационного процесса.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, определение нарушений в системе исследования протеина С имеет важное патогенетическое значение.

2. Раннее выявление нарушений в системе протеина С у беременных женщин в анамнезе у которых имело место быть акушерские осложнения, тромбозы, позволяет своевременно выявить приобретенные АФА и генетические FV Leiden нарушений в системе гемостаза, которые в свою очередь ведут к неблагоприятному исходу беременности, соответственно начать заблаговременную профилактику (которая в свою очередь приведет к благоприятному исходу беременности).

3. Нарушения в системе протеина С обнаруживаются в 51.8% у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе . При преэклампсией тяжелой степени 34.2% , ПОНРП -17.6% , при этом в каждом случае циркуляция антифосфолипидных антител выявленна в 29.9% . При СПП-19.09% , преэклампсия тяжелой степени-5%, ПОНРП-5% . Мутация FV Leiden выявлена в 17.27%. СПП-10%. Преэклампсия тяжелой формы-4%. ПОНРП-3.27%

4. При сочетание мутации FV Leiden и АФС у женщин при синдроме потери плода то нарушения в системе протеина С у беременных особо неблагоприятно, как для тромботического , так и для акушерского прогноза в отсутствии антикоагулянтной терапии.

5. Патогенетически обоснованная профилактика с использованием гирудотерапии до наступления беременности, а после наступления беременности применение НМГ, витаминов, антиоксидантов у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе позволила улучшить течение гестационного процесса и перинатальные исходы как у беременных с синдромом потери плода, преэклампсии тяжелой формой в анамнезе, так и при отслойки нормально расположенной плаценты.

6. У абсолютного большинства пациенток с тромбофилиями и синдромом потери плода на фоне использования гирудотерапии и низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов в фертильном цикле беременность наступила спонтанно и завершилась срочными родами живых детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) В период подготовки к беременности у пациенток с отягощенным тромботическим анамнезом необходимо учитывать ведущую роль тромбофилии в патогенезе повторных тромботических и гестационных осложнений.

2) В случае выявления нарушений в системе протеина С, рекомендуется проведение дальнейших исследований системы гемостаза в процессе

20

гестации с целью выявления молекулярных маркеров тромбофилии в динамике не только для прогнозирования возможных тромботических или акушерских осложнений, но и с целью контроля эффективности проводимой терапии.

3) Стандартной коагулограммы для полноценного анализа состояния системы гемостаза недостаточно. Наиболее эффективными функциональными методами оценки реальной тромбофилии являются молекулярные маркеры (D-димер, РКМФ), показатели агрегационной активности тромбоцитов и глобальный тест на резистентность к АРС.

4) Патогенетически обоснованная , рано начатая терапия НМГ у беременных с нарушениями в системе протеина С и, в частности, при АФС и мутации FV Leiden, позволяет осуществить профилактику потерь плода и тромбозов, обеспечить более адекватное развитие плаценты, а также маточно плацентарного кровотока, что в свою очередь снижает частоту таких осложнений как антенатальная гибель плода, гестоз, ЗВРП, в итоге приводит к благоприятному течению гестационного процесса.

5) Всем пациенткам с отягощенным тромботическим анамнезом необходимо назначать антитромботическую терапию, которая позволяет не только предотвратить рецидивы тромбозов, но и тяжелые акушерские осложнения, включая синдром потери плода, антенатальную гибель плода, ПОНРП, тяжелые формы гестоза и ФПН, и основными принципами которой являются:

а) Начало терапии с фертильного цикла или ранних сроков беременности до завершения процессов плацентации и инвазии трофобласта, ее продолжение в течение всей беременности и в послеродовом периоде

6) Регулярный контроль эффективности, безопасности и адекватности антитромботической терапии при помощи маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов один раз в 2-3 недели, а при необходимости — еще чаще.

Основу терапии должен составлять НМГ. Кроме того, в комплекс профилактической терапии следует включать:

-высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки и более) и комплекс витаминов группы В при гипергомоцистеинемии, антиоксиданты (омега-3) начиная с фертильно цикла и в течение всей беременности - низкие дозы аспирина (50-75 мг) при артериальных тромбозах в анамнезе, при гиперагрегации тромбоцитов, полиморфизмах тромбоцитарных рецепторов, сопровождающихся повышенной активностью тромбоцитов, при АФС, тяжелых гестозах в анамнезе на этапе подготовки к беременности, в I триместре в случае выраженных нарушений функции тромбоцитов, во II и III

триместре до 34-35 недель беременности под контролем функции тромбоцитов.

-утрожестан в вагинальной форме (100-600 мг) у пациенток с синдром потери плода, угрозой прерывания беременности, при наличии прогестероновой недостаточности, в том числе в условиях АФС, при необходимости в I и II триместре беременности при условии эффективной терапии НМГ под тщательным контролем маркеров тромбофилии.

Дозы НМГ могут варьировать от профилактических (2850 МЕ анти-Ха) до полных терапевтических (100 МЕ анти-ХаУкг) в зависимости от маркеров тромбофилии и клинической картины. НМГ необходимо применять, начиная с фертильного цикла, в течение всей беременности и минимум в течение 6 недель послеродового периода, а при сохранении повышенных маркеров тромбофилии - в течение более длительного времени с переводом на варфарин при необходимости.

Критериями безопасности терапии НМГ являются: 1) отсутствие геморрагических осложнений, включая акушерские кровотечения; 2) отсутствие нарастающей тромбоцитопении по данным контроля функции тромбоцитов через 7 и 14 дней после начала терапии НМГ и затем по показаниям с интервалом в 7-28 дней; 3) нормальные показатели гемостазиограммы.

Условием безопасности терапии НМГ является его отмена за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновление через 6-8 часов после родов. Критериями эффективности длительной терапии НМГ как базового препарата являются:

Клинические: отсутствие рецидивов тромбозов; отсутствие репродуктивных потерь, тяжелых гестозов, ПОНРП; отсутствие признаков ФПН по данным мониторинга фетометрии, допплерометрии и КТГ.

Лабораторные: снижение уровней маркеров тромбофилии (прежде всего, Б-димера), нормализация функции тромбоцитов и сохранение этих показателей на уровнях, приближающихся к характерным для физиологической беременности, в течение всего срока гестации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. I.A.Mikhailidi, I.K.Santrosyan . Clinical value of APC-resistance and protein С global test in obstetric practice// Papers and abstracts of 5rd International Symposium on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis. February 1-3 2013, Vienna, Austria. Thrombosis research. - 2013. - Vol. 131. - Suppl. 1. -S96.

2. Хизроева Д.Х., Михайлиди И.А. Значение определения протеина С в акушерской практике // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2013. - Т. 7. - №76. - С. 52-57.

3. Хизроева Д.Х., Михайлиди И.А. Клиническое значение определения протеина С в акушерской практике // Практическая медицина- 2013. -Т. 12,-№5.-С. 69-74.

4. Михайлиди И.А., К вопросу о нарушениях в системе протеина С с разнообразной акушерской патологией в анамнезе у беременных // Акушерство, гинекология, и репродукция- 2014. - Т. 8. - №3. - С. 59-64.

Список условных сокращений

АТ Ш-антитромбин III

ЗВРП- задержка внутриутробного развития плода НМГ-низкомолекулярный гепарин

ПОНРП- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПВ-протромбиновое время

РКМФ- растворимых комплексов мономеров фибрина

СПП-синдром потери плода

ТВ-тромбиновое время

ТЭГ-тромбоэластография

ФПН-фетоплацентарная недостаточность

Подписано в печать 16.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5361-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39