Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-экспериментальная оценка эффективности применения кордарона для профилактики фибрилляции желудочков и электромеханической диссоциации при острой ишемии и инфаркте миокарда



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

КЛ И Н ИКО-Э КС ПЕРИМЕ НТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОРДАРОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

На правах рукописи

СЛАВНОВ Вячеслав Андреевич

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК 1993

Работа выполнена в Омском государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, ■ t . • профессор В.М.Яковлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, .

профессор Ю.Н. Штенгардт

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник , ' ' ' И.В.Максимов -

Ведущая организация: Новосибирский государственный

• медицинский институт

Защита состоится QA-SK^J/HJL 1993 г. ..

в ^З^час. яа заседания специализированного Совета К. 001.22.03 при научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, III. .

. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.' .

Автореферат разослан

tiZJd-V1993 г.

• Учёный секретарь . . . Специалязироэаяного Совета,

доктор медицинских наук, ' . ;

профессор . А.Т.Тепляков

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРIЮТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Медикаментозная профилактика внезап-; ной смерти при острой ишемии и инфаркто миокарда - одна из 1 J актуальных проблем современной кардиологии. Это связано, в I первую очередь, о той, что число (Зольных ишелмчоской бо-| лезнью сердца в экономически развитых странах на протяжении j последних досятияетий постоянно увеличивается. j

; Известно, что в 40-67$ случаев смерть при шемичеекой i болезни возникает внезапно и в большинстве случаев ее непо- j средственной причиной является фибрилляция желудочков I

/Н.А.Мазур, Е.И.Чазов, В.А.Дощицин, О.С.Рябоконь,!.. Kuller | et all, A. Moss et а 1. /.

I В клинических условиях фибрилляция желудочков нередко ! предшествует развитию электромеханической диссоциации /ЭГ.Щ/ j и по литературным даннш, данная трансформация в процессе I реанимации достигает 67-68/а /Raiges С. , 1977 ; Hughes j W'G-, 1986/, обусловливая высокую летальность болышх от ! этого осложнения. Поэтому конкретизация механизмов смерти, поиск путей медикаментозной профилактики терминальных состо--яний у больных острой ¡анемической болезнью сердца - становят-( ся актуальными задачами неотложной кардиологии. ;

[ Настоящая работа является частью комплексного иселедова-: J ния кафедры внутренних болезней факультета усовершенствова- ! j ния врачей и кафедры патологической физиологии Омского ме- | : дицинского института в рамках кошлексной общесоюзной науч- ; ! но-практической программы "Изучение общих закономерностей | ! патологических процессов' и разработка принципов и методов j : их коррекции" С.01. | |

' Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы яви; лось изучение эффективности применения кордарона при острой , ишемии и инфаркте миокарда для профилактики фибрилляции же-. : лудочнов и электромеханической диссоциации на эксперимен-i тальной модели и в хшшике.

: В соответствии с основной целью исследования были по— ; ставлены следующие задачи:

i . I

| I. Изучить частоту фибрилляции желудочков и электроиоханн-

ческой диссоциации в структуре летальности (Зольных острым I

инфаркт-ом миокарда по материалам кардиоинфарктных отделе- >

! нкй г.Омска. • !

I !

! 2. В эксперименте изучить возможность применения кордарона

| ■ для профилактики фибрилляции келудочков и ЭМД, а таюке

| его влияние на осиовнне звенья патогенеза ЭВД. >

| 3. В клинических условиях оценить эффективность использова- |

I • ния средни терапевтических доз кордарона для предупраж- !

| дения Ш и ЭМД у болышх острый инфарктом миокарда, изу- |

! чигь возмогшие осложнения этой терапии и найти пути их |

| устранения. |

| Научная новизна. Впервые экспериментально установлена ! ; способность кордарона при внутривенном его введении в дозе о | 10 мг/кг в условиях одноступенчатой окклюзия передней меж- ¡! ! желудочковой коронарной артерия во всех случаях предупрея- , | дать спонтанную ФЖ, а у большинства животных - формирование I постдефибрилляторной 8ЭД. Основным механизмом действия кор-| дарона, предупреждающего развитие ЗМД, является свойство ; препарата сохранять содержание энергетических фосфатов в | сердечной мышце при шемки и фибрилляции желудочков. | " Впервые в клинических условиях изучена возможность при-| менення кордарона для предупреждения ЭВД у больных острым | инфарктом миокарда.

Практичеекая значимоеть. Результаты, полученные при ' экспериментальном исследовании, позволили обосновать возможность применения кордарона для профилактики ФК и ЭД при острой ишемии и инфаркте миокарда, что молот служить базой • для дальнейших исследований в этом направлении. |

Разработанная методика применения кордарона у больных ; | острым инфарктом миокарда, с учётом показании и противопо- ) казаний, позволяет снижать риск развития постдеф'Кбриллятор- ! ной ЭВД и мокет применяться в работе реанимационных блоков . | кардиошфарктннх отделений.

I Положения, выноскшс на защиту:

; I. Экспериментальное обоснование профилактики ФЕ и ЗЭД кор- {

дароном при острой ишемии и инфаркте миокарда в условиях j одноступенчатой окклюзии межжелудочковой коронарной арте- i рии.

2. Электромеханическая диссоциация является одним из час;ых механизмов наступления смерти при остром инфаркте миокарда, обуславливая высокую летальность большое от данного i осложнения. Наиболее часто наблюдается постдефибриллятор- |

| ный вариант ЭЗД. i

i . ; j 3. Применение кордарона в клинике уменьшает риск развития

| желудочковых аритмий и электромеханической диссоциации у |

! больных острым инфарктом миокарда. j

j Внедрение в практику. Результаты исследования нашли ! : применение в работе реанимационных блоков кардиоипфарктных . i 1 отделений МСЧ is 9 и ГЛСЧ № 10 города Омска. Ведётся обучение/ ! ; врачей-курсантов методу профилактики ЭЭДЦ кордароном при ост-i рой ишемии и инфаркте миокарда на кафедре внутренних болез- ! | ней факультета усовершенствования врачей Омского медицинско- 1 го института. j

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендо- j вана к защите на заседании научно-экспертного семинара НИИ I I кардиологии Томского научного центра РАМН 3 июня 1993 года. | j Материалы диссертационной работы доложены на: III cmsnoLay-j ! ме Советской секции международного общества по изучению серд-j ' ца "Метаболизм, структура и функция сердечной мышцы" /Баку, < j 1986/, научно-практической конференции Сибири и Дальнего Вос-| { тока "Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, не-I ; достаточность кровообращения" /Новокузнецк, Г987/, Бсесоюз- j ' ной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сер-j ' дечно-сосудистой системы" /Новокузнецк, Г987/, Всесоюзной | ! конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердеч- ' ; но-сосудистой системы" /Томск, 1988/, региональной конферен-, ; дни "Актуальные проблемы клинической кардиологии" /Томск, ; 1990/ я российском симпозиуме "Защита миокарда при ишемии : ¡. и реперфузии" /Омск, 1993/. :

j Объём и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного токста, содержит £q таблиц и ■

' рисунков. Диссертация состоит из введения, четырех глав /об-]

I зор литературы, материалы и методы исследовании, экспэркмен-' \ талькое исследование, клиническое исследование/, заключения, -I выводов и указателя литературы. Список использованной лите- . j ратури вюточаег 85 отечественных и 75 иностранных лоточников J

I ' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ |

j Острый эксперимент проводился на беспородных половозре- ,

i лых собаках массой 6-15 кг /средней массой 9,4 кг/ обоего ; i пола.

¡ Экспериментальные животные были подразделены на три ; ¡ группы: контрольную /п=40/, получавшую физиологический раст-.

вор, а две опктнкх группы /п=20/, которым вводился кордарон :

в различных дозах /таблица I/. . 1

j Таблица I !

j ■ Распределение материала по сериям экспериментов : j и характеру изучаемых процессов

j' Характеристика групп и подгрупп i Количество аивотнык

; I. Биохимический контроль , 10

I П. ФЕ вызывалась при вскрытой грудной ; клетке после перевязки MEA.

Í Продолжительность ФЖ: j

- 30 сек. -10 j ' - 60 сек. 10 |

-120 сек. 10 !

\ Ш. ФЕ вызывалась при вскрытой грудной' ■ I

клетке поело перевязки ИаА и введе- ¡'

I нии кордарона 10 мг/кг веса болюсом,

j однократно. )

: Продолжительность С'Л: - 120 сек. 10 Í

1У. вызывалась при вскокток грудной клетке после перевязки I.CA и введении кордарона З'ст/кг веса болюсом плюс капельная иифузия 4 от/кг веса.

Продолжительность ФЕ:

- 120 сек. 10

- 140 сек. ' 3

Премедикация проводилась 2% раствором промедола /8 мг/кг/, наркоз достигался вяутрибрюшвдякм введением тиопентала натрия /50 мг/кг/. После достижения требуемой глубины наркоза животные интубировались и переводились на искусственную вентиляцию легких /ДП 8/. После в;деления и дотирования левой | сонной артерии и правой яремной вены в них вводились пласти- ! | ковые катетеры, проводите в желудочки сердца. Требуемое по- I ложение катетеров определялось по форме и амплитуде внутри- 1 желудочковых кривых. На регистраторе /Н 338-чШ/ проводилась 1 одновременная запись' исходннх параметров: ЗКГ во П стандарт- ' ном отведении, внутрикелудочковне давления и юс первые производные . В 17 мекреберье проводилась торакотомия с последую- , I щей перикардотомией, в субэпикардиальный слой левого и пра- ; I вого желудочков сердца вводились по паре стальных электродов; ' в виде крючка. Электроды использовались для записи электро- ; ! грамм и навязывания фибрилляции желудочков нанесением одияочт | ного прямоугольного импульса кардиостимулятора /РКМ-01/ в | уязвимый период кардиоцикла / с. г.. , 1940/. Дня •

определения порога фибрилляции мощность электрического им- } пульса повышалась до развития фибрилляции желудочков, кото- ( | рая обрывалась трансторакальнш разрядом дефибриллятора ( | /ДН-03/ в первые 10-15 сен. Лигатура накладывалась в верхней; | трети передней межжелудочковой артерии и сопутствующей ей | . | вены и затягивалась одномоментно. В течение 30 минут прово- | I дилось наблюдение за биоэлектрической активностью миокарда | , ] и показателями гемодинамики, после чего повторно изучался [ I порог фибрилляции. В случав спонтанного развития фибрилляции; | желудочков, её продолжительность определялась серией, в ко] торой она возникла и этапом эксперимента, то есть 30, 60, | \ 120 секунд. Продолжительность фибрилляции желудочков строго ) | регламентировалась программой эксперимента. Трём животным ; I опытной группы на 120 минуте окклюзии после восстановления } ; электро-механического сопряжения от проведенной дефибрилля- ; : цик, повторно навязывалась фибрилляция желудочков длитель- '< : ностью 140 секунд.

; В ходе эксперимента осуществлялся постоянный визуальный | ; контроль за изменением био электричес ко к активности миокарда | ' и гемодинамики при помощи электронно-лучевого индикатора !

т ИМ-789.

Биоэлектрическая активность миокарда на всех этапах эксперимента регистрировалась с помощью электрокардиографии со скоростью 50 ш/сек и в течении всего эксперимента непрерывно со скоростью 2,5 мм/сек. Величина внутрижелудочкового давления измерялась электроманометром биомонитора " brt " /ГДР/ с прилагающимся к ному усилителем. Усилитель биопотенциалов УБП2-03 использовался дая получения первых производных кривые внутрижелудочкового давления. Запиоь производили на самописце /Н-338-6Л/ со скоростью движения ленты 50 и 250 мм/сек.

Состояние сократительной функции сердца оценивали по динамике изменений внутрижелудочкового давления. По кривым давления расчитывали величину систолического и диастолического давления, конечное диастолическое давление в полостях сердца. По первой производной расчитывались максимальные скорости сокращения и расслабления миокарда / Кравцов В.Л., 1978 ; Мойбенко А.Л., 1978 ; Трубецкой A.B., 1979/.

Кордарон в опытных группах вводился внутривенно сразе же после наложения лигатуры на переднюю меяяселудочковую коронарную артерию. Одним животным болюсом из расчета 10 мг/кг массы, другим - струйяо 3 мг/кг с дополнительной капельной ин-фузией 4 мг/кг в течении часа.

На заключительном этапе эксперимента производился забор •верхушки миокарда специальными щипцами, охлажденными в жидком азоте. В миокарде определялось содержание лактата /sto-rim L, 1949/, гликогена / Kemp А. , 1964/, креатинфосфата /Алексеева A.M., 1952/, неорганического фосфата /Конвай В.Д, 1972/, неэтерифицированных жирныг кислот /Duncombie v.r. , 1949/.

В клинической части работы, с целью уточнения встречаемости фибрилляции- желудочков и электромеханической диссоциации, наш проведён ретроспективный анализ причин смерти от ' > острого инфаркта миокарда в отделениях кардиоинфарктного j профиля в медсанчастях В 7, 9 и 10 города Омска за период ! с 1983 по 1987 годы.

) Для анализа структуры летальности были отобраны 400 ис-

! торий болезни, поднятые из архивов больниц, в 353 /90,8%/

i

из них имелось подробное описание механизма смерти и этапы проводимой реанимации с приложением электрокардиограмма или описанием данных электрокардиоскопии, лист назначений, заключение прозекторского отделения, по которым заполнялись стандартизированные учётные карты. Критерием ЗМД считалось наличие на 3КГ какого-либо ритма /синусового или гетеротопного/ на фоне симптомов клинической смерти. Остальные случаи, вызывающие сомнения в плане механизма остановки кровообращения, i отнесены к неуточненной внезапной смерти. ¡ В клинике для оценки эффективности применения кордарона j для предупреждения Ф2 и ЭЭДЦ в условиях блоков реанимации кар-i . диоинфарктных отделений МСЧ-9 и МСЧ-Ю г.Омска проведено об- ' : следование 134 больных острым инфарктом миокарда, поступив-' | ших не позднее суток с начала болевого синдрома. Диагноз ост-I poro инфаркта миокарда устанавливался на основании общеприня-¡ тых критериев: клинической картины, данных электрокардиогра-j фии, соответствующих определенному инфаркту миокарда. Повы-j шению ферментативной активности в сыворотке крови КФК, Асат, I Алат и изменений периферической крови. ! Противопоказаниями к включению больных в исследования ; были:

;' I. Прогрессирующая сердечная'недостаточность. ' < 2. Выраженная сердечная недостаточность fí-ПБ ст. и вше. I 3. Кардиогенный иок и другие состояния с пониже! лем артери-¡ ального давления менее 90 мм рт.ст. i 4. Синдром слабости синусового узла. | 5. Брадйскндром.

¡ ß. sa и av блокады разной степени, j ?. Бронхиальная астш.

i 8. Длительный предшествующий приём бета-блокаторов /Метелица В.М., 1987 ; Мазур H.A., 1388/.

Больные методом случайной выборки распределялись в контрольную группу /п=74/ или в основную /п=60/. Пациенты конт-' рольной группы получали традиционное лечение острого инфарк-' та шюкарда, включавшее нитроглицерин, нитраты продленного

действия, гепарин, симптоматические средства. Больным основ: ном группы дополнительно, с момента "поступления, назначался

; кордарон, в/в болюсом до 3 мг/кг, с последующей в/в иМузией | 4 мг/кг в течении часа, затем в таблетках по 0,2 3 раза в | день с уменыязнием на 0,2 через пять дней, с сохранением под, деряиваэдей дозы 0,2 в день с перерывами на два дня /Метели! ца В.И., 1987 ; Назур H.A., 1988/. В течении 3-х суток прово-| дллся контроль за нарушением ритма сердца с помощью кардио-I мониторов "Темед" ПНР или суточного ЭКГ-глониторирования ап-I паратом ''Лента-!,IT" с посдедущим анализом на дешифраторе. ! Контроль за центральной гемодинамикой осуществлялся ме-| тодом интегральной реограйии тела /аппаратом 4 РГ-02/ с пря-: менением формулы Кубичека /Голиков А.П., IS80 ; Халфен 5.Щ., j 1981/ и расчетом ударного и минутного объёмов кровообращения, | общего периферического сопротивления, ударного и сердечного j индексов /Виноградова Т.С., IS86/.

i Для сравнения групп по тяжести течения заболеваемости ! использован критерий приемлемости исходов инфаркта миокарда j с подсчётом прогностического индекса "У" /Хал<Ъен Э.Ш. ,1980/. ; Полученные данные статистически обработаны с помощью крите-j рия Сгьюдента, непараметрического критерия Х^ и углового : преобразования по Фишеру Д'ерков A.M., 1974 1ублер Е.В., | 1978/.

| РЕЗУЛЬТАТЫ ШШЩЕОБАНЙЯ И ИХ ОБСДДЕНИЕ

! . В экспериментальной части работы на постдефибрилляторяой i модели развития электромеханической диссоциации в условиях | дотирования передней межяелудочковой коронарной артерии изу-I чено влияние средних терапевтических доз кордарона на био; электрическую функцию миокарда, его сократимость и энергети-; ческлй обмен в сердечной мышце в процессе фибрилляции желудочков и в случае развития электромеханической диссоциации. j ' Лигяроваяле коронарной артерии приводило у всех экспери-! ■ ментальных животных к развитию различной степени выраженное-' , тк биоэлектрической нестабильности сердца, проявляющуюся из-'1 ; менением частота сердечных сокращений, нарушением сердечного ! ритма к проводимости. j

В, напей наблюдении электрическая нестабильность сердца ■■ проявлялась в контрольной группе увеличением частоты экстрасистол, появлением ранних групповых желудочковых окстрасис-

тол, возникновением пароксизмов желудочковых тахикардий и развитием спонтанных фибрилляций желудочков. В 10 случаях ФЕ предшествовали ранние желудочковые экстрасистолы или же она возникала после короткого эпизода двунаправленной тахикардии типа "пируэт", что согласуется с данными других авторов /Даун Б., 1977; Gosephson м.Е. , 1977/. Как считает Б.Лаун, желудочковые аритмии и ФН являются взаимосвязанными проявлениями электрической нестабильности сердца при его ишемии.• Введение кордарона оказало статистически достоверное урекениэ частоты сердечных сокращений /р<0,01/, что объясняется отрицательным хронотропным действием препарата, обусловленного ; угнетением спонтанной диастолической деполяризации пейсмеке-; ров синусового узла /Rosen M.R. , 1983; Huang s.c. ,1986/. : На фоне применения кордарона существенно изменились проявле-' ния нарушений сердечного ритма по всему его спектру, вызван-' ные острой ишемией миокарда. Статистически достоверно под • влиянием кордарона уменьшилось количество случаев желудочко-1 вых нарушений ритма /р < 0,05 по X2/ /таблица 2/. j

Таблица 2 ;

Перечень основных нарушений ритма сердца, • i

возникающих после датирования коронарной артерии /в случаях/1

Нарушения ритма сердца

Контроль п=30

Корда^он

Желудочковая экстрасистолия:

- нет или редкая ь

- частая, политонная 14

- ранняя, групповая 10

Пароксизмы желудочковых тахикардий 5

Приходящая А-У диссоциация 13

Приходящая А-У блокада 1-П от. 2

Миграция водителя ритма сердца I

Мерцательная аритмия I

Спонтанная фибрилляция желудочков II

3

3 * 2 *

I *

6 *

4

- *

Примечание: *-р<0,05 по X

j Так, в контрольной группе экспериментальных животных спон-| танная ФК возникла в II случаях /36,6$/, тогда как в опытных ' группах не была отмечена ни в одном случае. Одновременно j отмечалось статистически достоверное снижение количества ке-i лудочковых экстрасистолий высоких градаций у животных, полу; чавших кордарон.

I Это свидетельствует о достаточной эффективности исполь-I зовакнок дозы кордарона дая профилактики желудочковых арит-| мий и первичной Ш при острой коронарной недостаточности. ! Выявленная в ходе эксперимента статистически достоверная j /рл0,01/ антифибрилляторная активность кордарона находит ! подтверждение в работах других исследователей /Mayuga r. , : 1983 ; Patterson Е. f 1984; Deboer L.V. , 1982/. |

; По мнению ряда авторов / Mayuga R. et al., 1983; Peter ■ ; . т. et a).1983/ защитное действие кордарона от ишемических ' желудочковых аритмий и фибрилляций желудочков связано о j уменьшением дисперстности реполяризации ишемизированных и i ; нешяегагаированных участков миокарда, что препятствует форми-j : рованин механизма " reentry". Наряду с этим, кордарон, уве- j ! личивая продолжительность потенциала действия и удлиняя эф- j ' фективный рефрактерный период создаёт условия для блокирова-; j ния кругового движения в миокарде и проводящей.системе Гиса-, : Пургашье /Комаров Ф.И., 1986 ; Преображенский Д.В., 1979; j : Huang s.к. , 1986/. Данное фармакологическое свойство пре- ' парата вызывать двойной блок циркуляции возбуадения позволяет объяснить,отмеченное нами в эксперименте, повышение порога фибрилляции под влиянием кордарона, что согласуется с ли.' тературнш-ы данными / Peter Т. , 1983; tfademanee К. et al., 1983/. • ;

Давно известно, что кордарон относится к эффективным . средствам для профилактики рецидивирующей фибрилляции желу- ' дочков в остром периоде инфаркта миокарда /Преображенский ; Д.в., 1979 ; Braunwald е. , 1981/. При статистическом ана-. лизе аритмий, возникавших при восстановлении коронарного кровообращения после дефибрилляции, следует отметить анти-аритмическуто направленность кордарона от репёрфузионных на> нарушении сердечного ритма. Так, на фоне действия кордарона практически ne отмечались желудочковые экстрасистолы и

тахикардии и лишь в одном случав возникла ФК /против 5 в контроле/. Одним из механизмов защитного действия кордарона' от i реперфузионных аритмий, по-видимому, является способность ; препарата угнетать активность медленных кальциевых каналов, j тем самым ограничивая накопление внутриклеточного Са, кото- I рому в настоящее время придаётся большое значение в патогене-; зе нарушений сердечного ритма в реиерфузионном периоде /Ме-ерсон Ф.З., 1988 ; Clusin J. ,1987/.

В эксперименте било подтверждено профилактическое действие кордарона от развития постдефибрилляторной ЭГ/Щ. В контрольной группе при 120-секуццной ФЖ. у всех животных после дефибрилляции развилась ЩЦ, а в группе животных, получавших ( кордарон в дозе 10 мг/кг, восстановление электромеханическо- !

го сопряжения было достигнуто в 70$ случаев /см. таблицу 3/. !

■ ■ I

j Таблица 3 :

Влияние кордарона на исходы электрической дефибрилляции !

у животных на этапах Эксперимента при продолжительности !

фибршшяцш| желудочков 120 сек. !

I

i , i-У этап ; У этап

эксперимента донтроль •.кордарон контроль зсордарон .

: п=10 . ; п=10 : п=10 : п=9

____i .. .......- .1_,_г.....

! I. Восстановление '

! электромеханическо- '0 9 № 0 7 Я

I го сопряжения |

< !

j 2. Электромеханическая 4п т то ?

I диссоциация 4

I —;-j-

! Примечание!^ р<0,05. (

! . I

При исследовании интегральных показателей знергетич&с- j кого обмена в миокарде развитие ЗЩ сопровождалось выражон- 1 ними однонаправленными нарушениями биоэнергетики миокарда: отмечалось быстрое нарастание лактоацадоза, почти полное олустощениэ пула креатинфосфата, активация процессов липоли-; за, накопление гшэторефицировапннх данных кислот и неоргаки-: ческого фосфата /таблица'4/.

При сопоставлешш полученных данных в контрольной группе с показателями опытной¡группы выявлены статистически ;

Таблица 4

Влияние кордарона на показатели энергетического обмена

е миокарде собак

1 Миокард ; i здоровых | •яиеотных | 1 ; Продолжительность фибрилляции келудочкоЕ длительностью:

Показатель ■ 30 сек. п=10 i 60 сек. = n=I0 i 120 сек, I n=I0 1 ; 120 сек. на : фоне кордарона | п=10

Креатннгтюсфат . 4,56±0,26 2,С9±0,2 р<0,С01 I,I8iO,4I ■ D^O.OOI 0,26i0,03 ГХ. 0,001 1,42-0,61 p<.0,01 pLc.0,001

Неорганический 9,22il,0 уосфат II.09io.54 Pc0,6l I2,3li0,78 p«s 0,01 I6,I±I,7S IX. 0.001 .13,44^0,81 • xx.0,01 pl«=.0r01

Гликоген ' 682,30*31,3 398.8Ci66,9 D-cO.OOI 384,5i25,0 p<0,C0I • 376,3±?9,6 ' p<.0,001 579,9±9I,I pbtO.OOI

Лактат I.92iC,I2- 2,С4±0,45 p>0fI - 6,95^1,48 IXO.COI I5.2Sil.28 p^o.tei 6,96iC,SC D<0,i'I pi <0,001

HSiiC 0,20iQ,03 C,59i0.22 p< 0,001 . C,69±0,03 D <.0,001 - 1,02±0,Г7 O.OCI • ' 0,52*0.09 P=»0,I pl< 0,001

Примечание: р - в сравнении с показателями миокарда здоровых животных j

pi' - в сравнении с показатели.® контрольной группы с продолжительностью ! фибрилляции желудочков 120 с. _____________•______________________________[

! достоверные отличия. Следовательно, можно сделать вывод, что |

■ введение кордарона замедляет скорость нарастании энергетичес-; ! ких нарушений при острой ишемии и фибрилляции желудочков, ле-| ! жащих в основе формирования электромеханической диссоциации: | | К.Уигарсон /1940/ били разработаны положения о стадийности. | | развития фибрилляция желудочков в основа которой лежит гло- | | бальная ишемия миокарда. ,

| При анализе количественных и качественных проявлений ФЖ | I обращало на себя внимание изменение фибрилляторных осцилля- I : ций под действием кордарона как на ЭКГ, так и на электрограм-: мах с поверхности желудочков сердца. Осцилляции .длительно со! храняли модулированную "веретенообразную форму", при которой I : ФК считается потенциально обратиглой /П-Ш стадия по классики- \ ! нации Н.Л.Гуревича/.

\ Для практической кардиологии немаловажное значение имеет ' ; оценка влияния антиаритшгческого сродства на порог дефибрил-| ляции. В ■ эксперименте кордарон не влиял на величину необхо- .1 | димой мощности дефабриллиругацего импульса, что на наш взгляд,: обусловлено отсутствием кумуляции препарата при непродолжи- | { тельном его применении. При продолжительном приёме, вслвдст-! ( ' вне увеличения эффективного рефрактерного периода практичес-| | ки всех тканей сердца, кордарон, по-видимому, может повышать! ! порог дефибрилляции. Обоснование этого положения требует' | проведения дальнейшего исследования. Отрицательное инотроп- ' ■ ! ное действие кордарона хорошо изучено я связано с его некон-; | курентным антагонизмом к адренергическш рецепторам

; и является одним из противопоказаний к назначению препарата.' . | В контрольной группе животных отмечалось закономерное ; : изменение параметров центральной гемодинамики, что выража- , \ I лось незначительным снижением показателей сократимости желу-'

■ дочков сердца на первых этапах эксперимента под влиянием . ;. наркоза и операционной травмы и более существенным угнетени-1 ем сократительной функции сердца после лигирования передней ■

; межнелудочковой артерии, ,з особенности левого желудочка, • | | кровоснабжшощегося преимущественно этой артерией. Еолюсное ' ; внутривенное введение кордарона в дозе 10 мг/кг массы вызы- | I вало статистически достоверное отрицательное инотропное . ; действие на всех последующих этапах эксперимента в сравнении

! с контрольными показателя«!, за исключением конечного диас- I толического давления в желудочках сердца. !

В-другой опытной группе, получавшей кордарон 3 мг/кг | внутривенно струйно с последующей капельной инфузией препа- j рата в дозе 4 мг/кг, существенных изменений сократительной j ! функции сердца выявлено не было. Отмеченная в эксперименте , | стабильность конечного диастолического давления в желудочках! j сердца после введения кордарона объясняется уменьшением пос-! j л'е нагрузки вследствии сншсения общего периферического со- j I пряжения и: оказывает положительное действие на гемодинамику, j ■ частично компенсируя уморенное отрицательное влияние препа- i ï рата на сократимость миокарда / лудабашян H.H., 1983 ;sug- | ' rue t).D.f 1984/< . ' |

' При изучении действия средних терапевтических доз корда-| рона на электрофизиологические овойства сердца мы обращаем ! внимание на активность синусового узла, a-v проведение и ! продолжительность qt . в связи с его отрицательным хроно-. тройным и дромотропным эффектами. В нашем исследовании ис-: пользуемые дози кордарона умеренно урекали частоту сердечных сокращений не оказывая существенного подавления синусо-. вого узла и a-v проводимость, даже после проведения дефибрилляции почти во J3C9X случаях отмечалось восстановление синусового ритма без эпизодов преходящей асистолии. Однако, ! , следует отметить статистически достоверное увеличение случае ев атривентрикулярных блокад П-Ш степени в постдефибрилля- ; торном периоде у экспериментальных животных и незначитель- ; ного увеличения интервала •

• В клинической части исследования для уточнения частоты распространения фибрилляции желудочков и электромеханической диссоциации, нами бШ1 проведён ретроспективный анализ ' механизмов смерти 400 больных острым инфарктом миокарда. Фибрилляция желудочков сердца, как и ожидалось, явилась наиболее частой причиной смерти больных,/40,8$/, что согласуется с данными литература /Панчеико В.М., 1984 ; Мазур'Н.А, 1986/.'Электромеханическая диссоциация во всей группе больных была отмечена в 37,5%, а в подгруппе кругаюочагового инфаркта миокарда даже- вышла на первое место среди других .причин смерти /40,5$/. Аналогичные высокие цифры встречае-

> мости ЭМД у больных острил инфарктом миокарда приводятся и | ; другим авторами /Яковлев В.М., 1983; У1пат 1.1. , 1981; | ; Hyghes «.е. г 1966/. При анализе 148 случаев реанимации ' | больных острым инфарктом миокарда, осложёином фибрилляцией , ' желудочков, проведенио электрической дефибрилляции в 60,8$

; случаев привело к развитию постдейибрилляторной ЭМД, причём '] I чаще всего в этих случаях фибрилляция желудочков носила ре-- ■ : ! цидивирующий характер и требовала проведения 3-5 повторных |

> дефибрилляции. • I

Обобщая результаты ретроспективного анализа, следует от- | I метить несколько важных моментов: во-первых - фибрилляция 1 I желудочков сердца и Э'.Щ является наиболее частой причиной I I наступления смерти больных острой ИБС ; во-вторых, постдефиб-, : рилляторная ЗВД, в реальных условиях реанимации, встречается ; чаще других клинических вариантов её развития, и в-третьих -I электромеханическая диссоциация - это малообратимое терми-: налыгое состояние сердечно-сосудистой системы, обуславлкваю-\ щее высокую летальность больных острим инфарктом миокарда. ; Клиническое изучение эффективности кордарояа для профи- < ! лактики ФЖ и ЭМД проведено у 60 больных острым инфарктом ' ;

миокарда по описанной методике. Контрольную группу состави- ; : ли 74 больных острым инфарктом миокарда, некглевших противо- | ' показаний к назначению кордарона и получавшие традиционное (' ; лечение этого заболевания без применения антиаритмических • " средств. Исследуемые группы достоверно не различались по та. ким показателям, как тяжесть течения шфаркта миокарда, по полу, возрасту, времени поступления в стационар с момента '• ; • начала болевого приступа, что позволяло считать их сопоста- ; видами. В контрольной группе больных клиническая смерть от • фибрилляции лелудочков в первые - третьи сутки возникла в ■ | 13 случаях. Успешная реанимация отмечалась только в 3-х . ' ■ случаях, а в 10 случаях проведение электрической дефибршия- • щш завершилось развитием постдефибрилляторной электромеха- ; нической диссоциацией, ставшей непосредственной причиной ,' | перехода клинической смерти в биологическую. |

В группе болышх, получавших кордарон, фибрилляция желу-1 дочков наблюдалась в 7 случаях. В 5 случаях реанимация была |

эффективной, а в 2-х - развилась-, электромеханическая диссо- ; циация, повлекшая смерть больных. При сравнении исследуемых •! групп больных острым инфарктом миокарда по количеству успеш-! ; ных и неэффективных реанимаций с использованием критерия со-: ответствия вероятность "нулевой" гшотезы незначительна \ /Вс0,05/, что позволяет признать определенную эффективность ! используемых доз кордарона в профилактике одного из тяжелых ! терминальных состояний - электромеханической диссоциации. i Суточная регистрация ЭКГ выявила существенное влияние исполь-1 зуешх доз кордарона на весь спектр проявлений электрической ■ i нестабильности сердца .у больных острым инфарктом миокарда, i Статистически достоверно в основной группе отмечено уменыпе-; ние количества'"угрожаемых" желудочковых аритмий п прежде . всего желудочковых экстрасистол высоких градаций, как извест-, но, являющихся пусковым фактором возникновения фибрилляции , желудочков сердца Д!азур H.A., 1986 ; Райсюша М.Е,, 1984 ;

Vigang М. et al. f 1986/. ,

, По результатам холтеровского мониторирования.следует отметить, что антиаритмическая активность кордарона наиболее ¡' высока в первые часы введения препарата постепенным уменьше-. нием его антиаритмического эффекта. Однако, профилактирующе-го влияния .кордарона на частоту развития фибрилляции жзлу- > , дочков, в отличии от результатов, полученных в. эксперименте,' ■ установить не удалось из-за небольшого числа наблюдений. При статистическом анализе частоты возникновения фибрилляции желудочков в контрольной и Основной группах больных острым инфарктом миокарда, выявленные различия признаны недостоверными /Т> 0,05 X2/.

В клинике оценка влияния кордарона на центральную гемодинамику проводилась методом интегральной реографии тела, позволяющим с достаточной достоверностью наблюдать изменения гемодинамики в процесса лечения /Голиков А.П., 1980 ; Колес-': •ников И.О., 1981/. Введение кордарона оказывало достоверное умеренное снижение общего.периферического сосудистого сопротивления, артериального.давления крови и сердечного ин- : ' декса, не оказывая существенного влияния на величину удар- j - ного объёма и ударного индекса. Изменения параметров цент- ' ..-.ральной гемодинамики начинались с 20-й минуты капельной 1

I .

! инфузии кордарона с последующим возвращением к исходным циф-; I рам через 1-1,5 часа после прекращения введения препарата. | j В случаях, когда кордарон назначался на фоне умеренной арте-j I риальной гипертенэии, мы наблюдали понижение артериального ' j ! давления крови и общего периферического сосудистого сопротив-f | ления, более выражение - и продолжительное. '

! В литературных обзорах, посвященных фармакологическим . .j эффектам при лечении кордароном, указывается большая частота • ■ побочных реакций, связанных с длительным применением препа- I I рата, которые могут представлять угрозу для жизни больного ; /Ибрагим М.Д., 1985 ; , 1986/. Поэтому наряду j

•' с оценкой эффективности кордарона у больных острым инфарктом ' миокарда особое внимание придавалось изучению частоты и тя- j •жести осложнений от-проводимой терапия. 3 Нашем исследовании! ! мы не отметили ни одного случая развития потенциально фатальных осложнений при назначении кордарона. По литературным ' .'данным приём препарата непродолжительное время редко вызыва- ; ;ет серьёзные побочные реакции / ^гг! л N.1, , 1989/. |

| В нашем клиническом исследовании.внутривенное введение j и таблетированный приём кордарона по описанной схеме, хоро- ! >шо пероносился больными и существенных осложнений не вызывал.; • Побочные реакции, которые могли быть вызваны кордароном, на- j ' блюдались в 14 /23,3$/ случаях при сравнении с. ¡контрольной ' j iгруппой, отмеченных в 7 /9,5%/ и 'признаны статистически ' | достоверными, что подтверждает связь данных осложнений с . j проводимой терапией. Влияние кордарона на злектрофизиоло- ; гические. свойства сердца достаточно хорошо изучены, он тор- -. .мозит диастолическую деполяризацию клеток синусового узла, ' увеличивает аффективный рефрактерный период практически ' | всех тканей сердца /Преображенский Д.В., IS79 ; Huang , [ Г906/. В нашем наблюдении наиболее часто из электрофизйо- j логических нарушений сердца отмечены развитие умеренной бра- '! дикардии - 5 случаев и возникновение или нарастание АУ бло- ; кад П степени в 5 случаях после внутривенного введения кор- j дарона. Следует подчеркнуть одну особенность, отмеченную . нами, угнетение АУ проведения, как правило, наблюдалось у больных с задней локализацией инфаркта миокарда. Данное

;' осложнение легко устранялось введением 0,5-1 мл р-ра атропи-| на и не оказывало существенного нарушения сердечной гемоди-! намики. Из гамодинаыических ослозшений в 2 случаях отмечалось 1 нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, сопровондае-I мой признаками интерстициального отёка лёгких и понижением ¡ артериального давления до 80/40 мм рт.ст. Это осложнение, | по всей вероятности, связано с недооценкой тякести больного или повышенной чувствительностью к кордарону и было купиро-i вано в/в. введением 0,3 мл р-ра мезатона илазикса. j В заключение следует подчеркнуть, что возникшие при ис-I пользовании кордарона осложнения не оказывали существенного ! влипши на прогноз основного заболевания.и, как правило, | проходили самостоятельно или легко устранялись медикаментоз-■; ними средствами. . j

Г ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ .

! I. Метод профилактики "угрожаемых" желудочковых аритмий и !

. . лостде^ибрилляторной ЭЩ показан всем больным рстрым ! !' инфарктом миокарда в первые часы от начала болевого синд- | • рома при отсутствии противопоказаний к назначению препа- !

■ ! рата /список противопоказаний приведён в разделе материа- i '; _ лы и методы исследования/. |

',2. Кордарон вводится внутривенно медленно струйно до 3 мг/кг !

.i • с последующей капельной" ин^узией из расчёта 4 мг/кг массы.;

• больного. Скорость введения препарата является общеприня- , той. В дальнейшем назначается таблетировапная форма кор- ;

'. дарона по 0,2 три раза в день, с уменьшением на 0,2 кам- j

■ див пять давй л сохранением поддерживающей дозы 0,2 с i 'i - перерывом па два дня. . ¡

¡3. При развитии выраженной браднкардяи, А блокад и А-У блокад П-Ш ст. требуется введение 0,1-1,0 мл раствора ■ атропина в/в струпно. При цошвсении артериального давле- , • ' няя крови менее 90 ш рт.ст. вводится 0,25-0,3 мл раство- ' ра мезатона в небольшом разведении в/в. В случае неэфТек- ' тивНости используют доладиш или ангиотензииамид. Появление клинических признаков сердечной недостаточности на

фоне инфузии кордарона требует прекращения введения пре- ¡ парата и назначения лазикоа. ;

4. При проведении терапии кордароном необходим тщательный . j электрокардиографический контроль за частотой сердечных ¡ сокращений, про долл-лтельности интервалаPQ , шириной комп-: лекса QHS a Qт , периодический контроль за общим состоя-! нием больного /для своевременной диагностики сердечной ■ ■■ недостаточности и бронхиальной обструкции/ и артериально-■ го давления крови,

5. Во всех случаях побочных реакций капельное введение кор- ; дарона следует прекратить до их устранения, при рефрак- . | терности к медикаментозной коррекции или повторных ослож-! нениях необходима полная отмена претарата. ¡

, вывода

■ I. Фибрилляция желудочков продолжительностью 120 секунд у экспериментальных животных завершается развитием электромеханической диссоциации. В основе постдефибрилляторной ; Зад лежит биоэнергетическая несостоятельность миокарда, ; характеризующаяся опустошением пула креатинфосфата, лак- ; тоацидозом, активацией липолиза и увеличением концентра- '• ции неорганических фосфатов.

2. В условиях эксперимента применение кордарона в дозе

10 мг/кг предупреждает развитие постдефибрилляторной ЭГДД • при 120 секундной Ш в 70/» случаев. Данное свойство пре- ' парата обусловлено его антиишемяческим действием, направлении.! на ограничение выраженности биоэнергетических на- ; рушений в ишемпзировашюи миокарде. Так, в группе корда- i рона уровень креатинфосфата был в 5,4, гликогена в 1,5 раза выше, а содержание неорганических фосфатов в 1,2, .! лактата в 2,2, НЗЯК в 2 раза ниже контрольных цифр.

3. В эксперименте установлена выраженная антиаритмическая и j антифибршияторная активность кордарона б используемой ., дозе, что проявилось 4-х'кратным снижением числа желудочковых нарушений сердечного ритма и в ЮО^-ой профи-

лактике спонтанной Ш при острой ишемии.

4. ФГ и ЭВД - наиболее частые причины смерти больных острым ;

инфарктом миокарда в специализированных отделениях горо- .

да, достигая соответственно 40,7$ и 37,3$. Постдефибрил- ; ляторная Э»\Щ, по результатам ретроспективного анализа,

отмечена в 60,8$ и занимает лидирующее положение среди ;

других патогенетических вариантов развития ЭВД. :

5-, Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о : возможности применения кордарона д<ш профилактики "угро-, жаемых" желудочковых аритмий и постдефибрилляторной ЭВД при острой .ишемии и инфаркте миокарда.

6, Разработанная методика применения кордарона для профилактики постдефибрилляторной ЭМД больным острым инфарктом миокарда при тщательном отборе пациентов с учётом • противопоказаний, вызывает мщимальное количество осложнений, устранимых медикаментозными средства!,m и может использоваться в клинике.

ОПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ'ПО ТЖЕ ДИССЕРТАЦИИ

, • I.' Медикаментозное предупреждение электромеханической дис-' социации при остром инфаркте миокарда // Ш симпозиум со-

■ ветской секции международного общества по изучению сердца /Метаболизм, структура и функция сердечной клетки/: Тез. докл. Баку, 5-8 октября 1986 г. - Баку, 1986. -

С.79-80 /Соав. Яковлев В.М., Голевцова З.Ш., Дворников ' Б.Э. и др./.

2. Некоторые показатели биоэнергетики миокарда собак при фибрилляции и электромеханической диссоциации // Актуаль-

■ ние вопросы кардиологии; Сб. научных.статей. - 0мск,1?87г С.26-34. - Деп. во ВНИИШ JS 12543-87./Соав. Голевцова . ' З.Ш., Яковлев П.В., Конвай В.Д. и др./.' 3.'Оценка возможностей предупреждения электромеханической

диссоциации при остром шфаркте миокарда, ослолшённом фибрилляцией желудочков // Новые направления в кардио-- логии, инфаркт.миокарда, недостаточность кровообращения: Тез. докл.н.-л. конф. Сибири и Дальнего Востока 19-21 мая-1987 г. - Новокузнецк, 1987. - С.62-63 /Соав. Яков-

лев В.М., Яковлев П.В., Голевцова З.Ш. и др./.

4. Изучение возможности применения изоптина для предупреждения электромеханической диссоциации при остром инфарк- | те миокарда // Обмен кальция в физиологии и патологии | сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. Всесоюз. конф.-"'! Томск, 1988. - С.238-239. / Соав. Яковлев В.М., Голевцо- ■ > ва З.Ш., Яковлев П.В. и др./. • ' ':

5. Некоторые клинические аспекты электромеханической диссо- ; циа'ции при остром инфаркте миокарда // Актуальные вопро-. сы кардиологии: Сб. статей / Под ред. Р.С.Карпова. Вып.4.-Томск: изд-во ТГУ, 1990. - С.125-127. / Соав. Яковлев В.М, Голевцова З.Ш., Дворников В.Э. и др./.,

6. Сравнительная оценка эффективности верапомила и кордаро- I ' на в профилактике электромеханической диссоциации при

остром инфаркте миокарда // Симпозиум РАМН •/ Защита мио- . ' карда при ишемии и реперфузшг /: Тез. докл. Омск, 23-24 1 июня'1993 г. - Омск, 1993. - С.39-41 / Соав. Шинкарев П.В./.'. '

, СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ '

т - фибрилляция желудочков 1

зад - электромеханическая диссоциация

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ЭКГ - электрокардиограмма

А -7 - атрио-вентрикулярный

-А - сино-атриальный

нэзлс - неэтерифицированные жирные кислоты

КФК - креатинфосфокиназа ' '

АсАТ - аспартатамянотрансфераза

АлАТ - алашшаминотрфнсфераза •