Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электромеханическая диссоциация при остром инфаркте миокарда

,4 - ¿1 *

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

ГОЛЕВЦОВА

Зарета Шамиловна

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.00 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК 1992

Работа ьшюлнэна в Омском государственном ордена Трудового Кроеного йтмени медицинском институте игл. М.И. Калшшна

1!«учин8 консультант: доктор медицинских наук» профессор В.М.Яковлев

'Чицташше опцспедтн: доктор мед. наук, профессор

Ю.Н.Штейнгардт

доктор ыед. наук, профессор Р.Ф.Гавалова

доктор мед. наук В.А.Марков

Редущан организация - Новосибирский государственной. м-эдкцинскиР институт

Зацита диссертации состоится " Т " 1992 г.

па .•¡оседании оиепдглизировшшого Совета К. 001.22.03 при ¡Ш Кардиологии Томского научного центра Российской АМН но аягеоу: 63-1012, г. Томе:«, уд. Киевская, III.

С дисезртг|Ц!кЦ юлю озвакомпгься в'йяйлзотако ГШ г.чп7?го»го--гпп Топского научного центра Российской ШЯ.

Агг от^ирзт рзэссиш " ¿--f " _jgog r.

УченлП согфстг.го -«;а-;н.ла!НРироБ&иного

с .'.•'"■та, доктор и-спгс ноу;; Л.Т.Теглякли

ОБЩАЯ XAPAKTEHICTilKA РАБОТЫ

Актуальность работы. По современным представлениям электромеханическая диссоциация (ЭД) - это терминальное нарушение сердечной деятельности, обусловленное разобщением электрических и механических явлений в сердечной мышце, при котором организованная биоэлектрическая активность сердца не реализуется адекватным мышечным сокращением

Наряду с фибрилляцией желудочков (ФЖ) и асистолией ЭЩ является непосредственным механизме,i трансформации в биологическую смерть многих критических состояний как при кардиаль-ной, так и при экстракардиальной патологии. ЗДД описана при остром инфаркте миокарда (ОШ), осложненном Ш, кардиогеннш шоком (Ш), проникающим разрывом сердца (ПРС) и острой аневризмой левого желудочка (ОАЖ), при расславивающей аневризме аорты, массивной легочной эмболии, напряженном пневматораксе, тяжелых травмах черепа, травматическом, гемотрансфузионном и гиповолемическом шоках и других неотложных состояниях (нТзТУгГеаЖпГШб, J'.t'.' Vincent et ai" 1981, ¡07"Stueveri,I989).

Практически, это универсальный механизм биологической смерти, с которым постоянно сталкивается врач в своей практической деятельности. И так как кардиореанимационные мероприятия при ¿Щ малоэффективны, а поиск новых методов и средств оживления при данном нарушении сердечной деятельности оказался бесперспективным, то углубленное изучение проблемы ЗВД является весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить основные закономерности .трансформации терминальных состояний в биологическую смерть при остром инфаркте миокарда, разработать программы диагаоо-

¡¡..-¡т.:

:ертациГ|

тики, прогнозирования и патогенетически обоснованной медикаментозной профилактики основных клинических вариантов электромеханической диссоциация при остром инфаркте миокарда. •

Задачи исследования.

1. Изучить основные закономерности формирования <ВД при тэрлиналышх нарушениях сердечного ритма (ФЖ и ПЖТ), прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении це- -лсстности системы кровообращения у больных с ПРО и-ОАЛЖ.

2. Разработать матричную и автоматизированную программы ретроспективной диагностики и прогнозирования основных вариантов эд при ода.

3. Б эксперименте определить характер влияния окоибути-рата натрия, глютаминовой кислоты, креатянфосфата, верапемила, кордарона и лидокаина на состояние электромеханической актив-поста сердца в ранней ишемической стадии ОШ и выяснить возможность предупреждения с помощью данных медикаментов развития аритмических вариантов ШД при критической,продолжительности фибрилляции желудочков. •

4. Определить возможность снижения вероятности развития аритмических и гемодпнамяческих вариантов ¡ЭД у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания с.помощью ок-сибутирата натрия, глютаминовой кислоты, верапамила и кордарона в сопоставлении с традиционно используемыми в клинике препаратами (лидскаином, сердечвими гликозида\к, адреномиметикают и диуретиками). .

5. Разработать программу медикаментозной профилактики ос~ норных юпшячсских вариантов ЭВД при ОШ.! с помощью окснбутира-та натрия, глпташнорой кислоты, верапашла и кордарона.

■ Научная иогизча. Решение поставденпих задач позволило по-

лучить целостную картину процесса трансформации в биологическую смерть терминальных состояний, осложняющих течение ршше'1 ишемической стадии ОШ. Впервые сделана попытка объяснения ведущих механизмов формирования ЭДД при Ф1, синдроме глобальной постдефибрилляторной реперфуаии (Г11ДР), кардиогенном шоке, острой дилатации левого желудочка, проникающем разрыве сердца и острой аневризме левого желудочка.

Впервые доказана возможность прогнозирования основных вариантов ЗД по комплексу симптомов и синдромов, определяющих особенности кзштеского течения заболевания в каждом конкретном случае, разработаны программы прогнозирования и ретроспективной диагностики основных вариантов 3,Щ при ОЩ.

Экспериментально доказано свойство оксибутирата натрия, глютаминовой кислоты, креатинфосфата, верапашла и кордаро-на стабилизировать электромеханическую активность сердца в период формирования ишемического повреждения и некроза, во время ФЖ и в период ГПДР и предупреждать трансформацию ФК и синдрома ГПДР в ЭД.

Доказана возможность уменьшения риска развития основных клинических вариантов ЗДД с помощью оксибутират -. натрия, глютаминовой кислота, верапамила и кордарона и способность сер-дечних гллкозидов. и больших доз адреношшетических препаратов увеличивать риск развития ФЖ и её трансформации в ¡ЭД.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Е1ДД возникает в результате утраты способности сердечной мышцы к сокращению, обусловленной при аритмических вариантах формирующимся во время Ж биоэнергетическим дефицитом кар-диомиоцита с блокадой энергоэависиыих щюцессоп электромеханического сопряжешш, сокращепия и расслабления иио^ибрилл во

всем объеме сердечной мышцы и определяющим разобщение электрических и механических явлений в клетке, при гемодинамичес-кмх вариантах - прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей при обширном поражении сердечной мышце и нарушении целостности системы кровообращения. . _. .

2. С помощью разработанных программ матричной и автоматизированной диагностики г прогнозирования основных вариан- ■ тов ЗВД можно с высоким уровнем надежности определить прогноз заболевания в каждом конкретном случае.

3. С помощью оксибутирата натрия, глютачиновой кислоты, креатинфосфата, верадамила и кордарона можно уменьшить выраженность нарушений электромеханической активности сердца в период формирования ишемического повреждения и некроза, во время Ш и при синдроме ПЩР, формирующемся после купирования первого эпизода ®L

4. Использование оксибутирата натрия, глютаминовой кислоты, 'верадамила и кордарона в ранней ишемической стадии (ЗИМ

позволяет уменьшить риск развития ЭВД у болышх о ослолшен-

»

1шми форлаш заболевания.

Научно-практическая значимость. Решение поставленных задач позволяет углубить наши представления об основных закономерностях развития биологической смерти при ОШ, понять неоднозначность этого процесса, его патогенетическую сущность. Разработанные программы диагностики и прогнозирования основных вариантов ШД при ОШ позволяют о высоким уровнем надежности определить прогноз заболевания в зависимости от . характера клинического течения ранней ишемйческой стадии инфаркта миокарда. Методы »Медикаментозной профилактики основных -клинических'вариантов ЩЦ, предложенные нами, позволяют

значительно снизить риск неблагоприятного исхода инфаркта миокарда у больных с осложненными формами заболевания.

Внедрение. Методы математического прогнозирования и медикаментозной профилактики основных вариантов ¿ЗД при ОШ внедрены в кардиоинфарктных отделениях г.Омска и Тшени, а т-мске используются при чтении лекций и проведении практических занятий для субординаторов, интернов и курсантов ФУВ Омского и Тюменского медицинских институтов. Разработанные программы статистической обработки материала и новые подхода в изучении терминальных состояний при ОКМ используются в научных исследованиях кафедры внутренних болезней ФУВ Омского мединститута.

Апробация материалов диссертации. Основные положения.диссертации доложены на: Ш Симпозиуме Советской секции по изучению сердца "Метаболизм, структура и функция сердечной мышцы", Баку, 1986; Научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока "Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения", Новокузнецк, 1987} ХУ1 итоговой научно-практической конференции ЦШ1Я ОШИ "Актуальные вопросы терминальных состояний в клинике и эксперименте", Омск, 1987; Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы", Томск, 1988; Научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке", Биробиджан, 1990; Республиканской научно-практической конференции "Итоги разработки и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений автоматизировашшх консультативных систем при.неотложных состояниях", Томск, 1990; II аучгю-практичоской конференции "Актуальные вопроси кардиолога» Севера и Сибири", Красноярск, 199:.; 1.У Всероссийском сгс-зцо кардиологов "Актуальные попроси диагностики и ла-

чшшя нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения", Пенза,1991; Областном кардиологическом обществе, Омск, 1989, 1990, 1991.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, описания материала и методов исследования, " четырех глав с изложением полученных результатов исследования, выводов, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 182 отечественных и 221 зарубежных источника, и приложения. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками и 27 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛВД01ШШЯ

I. Кяиничоские исследования. Исследованы больные острым инфарктом миокарда (1206 человек), находившиеся на лечении в кардяоинфарктнкх отделениях-МСЧ № 7, 9 и 10 г. Омска с 1983 по 1990 год. Часть информации (363 истории болезни) получена путем ретроспективного анализа архивного материала.

В зависимости от исхода заболевания все больные бати распределены в 7 групп. Б X группу включены больные с благо-прияным исходом заболевания (736 человек), во 2 - больные, по-гябшто вследствие постдофибралляторной Э.Щ (ПД£ З.Щ), в 3 -„ больше, ногпбшнв в период глобальной состдафибрклляторкой ре-перфузии при Я'-ленвдх ровдрфузионноЗ «,Щ (РП Щ\), в Л - больные, непосредственной причиной смерти которых была ОАШ, в 5 -больные с 11СС, 5 ггупиу составили болыше с кардпогенно-шоко-тл вариантом 7 - с поритпной Н<Щ. Бэ 2 ггуппе было 02 ч."ЛО*?Еа, и 3 - Т2Л, ч 4 - 2Э, п 5 - 118, вб- 82. в 7 - 33.

Верификация основного диагноза основывалась на результате« общеклинического исследования с учетом динамики ЭКГ, тя-• жести и длительности гиперферментемш (КФК, ЛДГ, АсАТ, АлАТ), картины периферической крови, особенностей субъективного и объективного статуса больного.

ЗД диагностировалась в случае, если в момент смерти шш в процессе кардяореашплацш по ЭКГ или экрану прикроватного кардиомонитора регистрировалась биоэлектрическая активность сердца в виде оформленных комплексов номотопного или готеро-топного ритма.

ПДФ ЭДЦ диагностировалась в случае, если восстановление биоэлектрической активности сердца после электрической дефибрилляции не сопрововдалось появлением эффективных сердечных сокращений. HI 3/Щ диагностировалась у больных, погибающих в период глобальной постдефибрилляторной реперфузии в результате неуклонного прогрессировать симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности и выраженной биоэлектрической нестабильности сердца с повторяющимися эпизодами ШТ и рецидивирующей <12.

КШ вариант ЭВД являлся логическим продолжением симптомов истинного кардиогенного шока. Первичная ЗДЦ диагностировалась в случае, если в момент внезапной смерти на ЭКГ регистрировался регулярный синусовый, узловой или идповентрш.улярный ритм, а при патолого-анатомическои исследовании не выявлялось признаков IIPC пли ОАЛЖ.

Диагноз ОАЯЖ и IIPC с сохраняющейся биоэлектрической активностью сердца в момент смерти подтверждался результатами • морфологического исследования.

- 10 -

Архивные данные использовались лишь при наличие резуль-. гатов патолого-анатошгческого исследования, ЭКГ, 'записанной в момент смерти и в процессе кардиореанимации, или при наличие записей в истории болезни, отражающей динамику биоэлектрической активности сердца в процессе умирания и оживления.

Изучение возможности предупревдения развития основных клинических вариантов ЭМД с помощью оксибутирата натрия, глю- -таминовой кислоты, верапамила и кордарона проводилось путем сопоставления характера исхода заболевания в грушах вмешательства и в контрольной группе больных, в лечении которых , использовались средства "фоновой" терапии, применяемые ■■ для коррекции нарушений электромеханической активнооти сердца и в группах вмешательства. Полученные результаты сопоставлялись с результатами лечения больных сердечными гликозидаш, адре-номиметиками, лидокаином и диуретиками, традиционно используемыми для лечения и предупреждения осложнений острой фазы инфаркта миокарда в клинике.

0Ш и ГК вводились в малых, средних и больших дозах в первые дни заболевания. ОЕН использовался в виде внутривенной струйной инфузии в первой подгруппе (малые дозы) не более 3-х раз в первые сутки 0Ш по 10-20 мл 20$ раствора, через 6 часов во второй подгруппе (средние дозы) по 10-20 ш 20% раствора, через каждые 3-4 часа (большие дозы) в третьей подгруппе по 10-20 мл 2С$ раствора.

ГК вводилась внутривенно калельно в виде 1% раствора в первой подгруппе (малые дозы) по 20-30 т на 200 мл Ъ% раствора глюкозы в сочетании с панангином (10 мл), инсулином (4 ед.) и коргликонои (0,5 ш 0,06% раствора), во второй подгруппе - по 200 тля 1-2 раза в день, в третьей подгруппе (большие •

- II -

дозы) - 200 мл 1% раствора 3-4 раза в первый день, затем в течение 10 дней по 200 мл однократно.

Верапамил использовался в первые часы заболевания в виде внутривенной капельной инфузии из расчета I мг/кг со скоростью введения - 0,005 мг/кг в минуту, в среднем от 70 до 140 мг на одну инфузию. Препарат вводился при постоянном визуальном контроле за состоянием биоэлектрической активности сердца. В случае развития брадиаритмии и увеличения длительности АВ проведения, скорость введения препарата уменьшалась, при появлении признаков угнетения автоматизма синусового узла и АВ блокады I-IÍ степени введение верапамила прекращалось.

Кордарон, лидокаин, сердечные гликозидн, адреношменики и диуретики использовались по общепринятым методикам введения с учетом имеющихся противопоказаний.

2.Экспериментальные исследования. Экспериментальные исследования выполнены на беспородных собаках массой в 5-16 кг. Животных наркотизировали промедолом (8 мг/кг) и тиопенталом натрия (50 мг/кг). Опыты проводились на открытой грудной клетке в условиях искусственной вентиляции легких. Острая коронарная недостаточность создавалась путем перевязки передней межжелудочковой артерии. Ф1 навязывалась электрическим импульсом прямоугольной формы, наносимым в уязвимый период сердечного цикла, и прерывалась последовательными разрядами нарастающей мощности с помощью электрического дефибрилляторы ДИ-03. Длительность одного эпизода ФЖ опроделплась условиями эксперимента и колебалась от 30 до 420 с.

Исследуемые медикаменты вводились в предфибрилляторном периоде: 0131 и ГК Енутриленно струйио в дозе 100 пг/кг за 20 мин до ФЖ, креатян^сфат - впутритгого струило в дозе 3JG мг/

кг за 10 мин до Ш, верапамил - внутрибрюшинно в дозе 0,1 мг/ кг, кордарон - внутривенно в дозе 5 мг/кг, лидокаин - внутримышечно в дозе 6 мг/кг за 25 мин до ФЖ.

В динамике эксперимента проводилась постоянная и одновременная регистрация ЭКГ во П отведении, ЭГ желудочков сердца и кривых вкутрижелудочкового давления с помощью ЭКГГ-02 и Н 33&-6П. Внутрижелудочковое давление измерялось с помощью электро- ~ манометра биомонитора "ВРТ* (ГДР). С помощью усилителя биопотенциалов (Ш1 2-03) получали первые производные кривых внутри-желудочкового давления. Визуальный контроль за состоянием электромеханической активности сердца осуществлялся по электроннолучевому индикатору (ИМ-789).

По основным этапам эксперимента расочитываляоь показатели сократимости желудочков: максимально развиваемое давление (Рмшс), конечно-диастолическое давление ОВД), скорооть сокращения и расслабления желудочков (+dP/dt и -dP/dt).

13 миокарде животных исследовалось содержание АТФ, АДФ,АМФ с. использованием набора Test-Combinotton фирмы - .

"Eoeiirincer liannhiiai" (ФРГ), креатинфосфата (Алексеева А. И.,1952), гликогена ( Ксяя л. ,1964), неорганического фосфата (Конвай В.Д. с соавт.,1972), лаятата (вегежьагн. 1949), НЭДК ( DÜncombc wV,I949), оснований Шпффа ( "csäti апу~ а".'sTT .1976), гидроперекисей липидов (boianä l.C.", koch h7f~ 1945). Расчитывали энергетический заряд клетки по .Аткинсону (1968), потенциал фосфорилированкя (Меерсон Ф.З. ,1984). Биохимический контроль составили 10 животных, у которых материал на биохимические исследования забирался после торакоперикардотомии и катетеризации полостей сердца.

- 13 -

Проведено три серии опытов: В I серии Ш навязывалась через 15 мин после датирования коронарной артерии и повторялась трехкратно через каждые 15 мин. Во П серии 5Ж навязывалась на 30 и 120 минутах острой окклюзионной ишемии. В Ш сери <И навязывалась на 30 и 120 мин острой^ коронарной недостаточности па фойе предварительно введенных медикаментов.

В I и Ц серии продолжительность Ш составляла 30 ("I группа), 60 (2 группа) и 120 с (3 группа). В Ш серии продолжительность Ш колебалась от 120-180 с (в 1-4 группах), до 240-420 секунд в 5 группе. В 6-8 группах продолжительность <Ш составляла 120 с. В I группе.Ш экспериментальной серии ФЖ навязывалась на фоне ОШ, во 2 - на фоне ОЕН и ГК, в 3 - на фоне ГК, в 1У - на фоне креатинф<эсфата, в.У - на фоне вераламила, в У1 - на фоне вераламила и допамина, вводимого внутривенно калель-но со скоростью 8 кал/мин в дозе 0,05 мг/кг, в УП - на фоне кордарона, в УШ - лидокаина.

3.Статистические исследования. Для реализации цели настоящих исследований была разработана система программ для микроЭВМ ДВК ЗМ, предусматривающая одновременный анализ большого количества входных данных как по клиническому, так и по экспериментальному материалу. Программы написаны на языке Фортран. Информационная база клинического материала построена по данным 1206 историй болезни больных ОИМ с верифицированным диагнозом и (в случае гибели больного) с известным механизмом смерти. Информационная база экспериментального материала сод( ржит ос-новнне параметры электромеханической активности сердца 159 животных, включенных в настоящее исследование.

Исходный массив, клинических данных использован для пост-

роения программ прогнозирования исхода заболевания (матричной и автоматизированной), в которых вероятность конфетного варианта 3»1Д определялась по полной формуле Байеса (Гублер Е.В., 1978).

По имеющемуся массиву клинических данных для каждого варианта а,Щ рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК), коэффициенты информативности признака (КИ), вероятность исхода заболевания в процентах (БИ). Априорная вероятность исхода рассчитана по данным годового отчета кардиоинфарктного отделения МСЧ 10 г. Омска за 1989 год. ДК, КИ и БИ по каждому варианту ¿ВДсёеденыв таблицы, что позволяет при использовании последовательной диагностической процедуры А.Вальда, адаптированной . А.А.Генкиным для медицинских исследований, определить прогноз заболевания в каждом конкретном случае по комплексу симптомов и синдромов, обуславливающих особенности клинического течения заболевания в ранней стадии ОЙМ (острый период заболевания).

Анализ экспериментального материала проведен с использованием корреляционного и регрессионного анализа. Достоверность различий в изучаемых показателях определялась с помощью критерия х 2 Пирсона и критерия Стыодснта (Двойрин В.В. с соавт., 1985; Степетлиев Д.,1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Клинико-патогенетические закономерности Формирования основных вариантов электромеханической диссоциации при остром инфаркте миокарда. Как показали результаты проведенных клинических исследований, ЦДФ ЭВД явилась непосредственной причиной спорта у 17,4,0 большх, включенных в настоящие -исследования, 1-11 ЭДЦ оярпдолил?. неблагоприятный исход заболевания у 26,8л

больных ОИМ, КШ вариант ЗД - у 17,4$. Режа непосредственной причиной смерти больных при ОИМ были первичная ЗДЦ (в 6,2% случаев) я ОАЛЖ (в 7,1%).

Б зависимости от характера нарушения электромеханической активности сердца в период, предшествующий развитию ЗД, нами выделены аритмические и газодинамические её варианты. Аритмические варианты ЭВД формируются при терминальных нарушениях сердечного ритма (ФЖ и ПИТ) или непосредственно после купирования первого эпизода Ф2 (ЦЦФ ЭЦЦ), или в процессе трансфоргла-ции в биологическую смерть синдрома глобальной постдефибрклля-торной реперфузии, возникающего после купирования первого эпизода Ш в результате восстановления эффективной сердечной деятельности и возобновления коронарного кровотока в интактшх отделах сердечной мышцы (PII ЗДЦ).

Гемодинамические варианты ЗДЦ возникают в результате про-грессирутощих нарушений гемодинамики у больных с обширным поражением сердечной мышцы (КШ вариант ЭДЦ и первичная ЗДЦ) или вследствие нарушения целостности систеш кровообращения (ЭДД при проникающем разрыве сердца и острой аневризме левого желудочка).

Анатиз клинического материала выявил низкую результативность электрической дефибрилляции при ФЖ, возникающей как на фоне относительного гемодинамического благополучия (первичная ФЖ), так и на фоне прогрессирующих нарушений центральной и периферической гемодинамики (вторичная ФЖ).

Несмотря на то, что в 159 случаях (из 241) удалось купировать первый эпизод первичной ФН, что составило 66/2, стойкий эффект, позволивший выписать больных на амбулаторное лечение

получен лишь у 33 больных, что составило лишь 13,6£$ от общего количества больных с первичной ФЖ. 82 человека погибло в результате трансформации первого эпизода первичной ФЖ в ЦДФ ЗДД (34^ от общего количества больных о первичной Ш), 126 -в результате трансформации синдрома глобальной постдефибрил-ляторной реперфузии в РП ЗД (52,

Эффективность кардиореанимации при вторичной ФЖ оказа- . лась крайне низкой. Восстановить на короткий период времени' механическую активность сердца удалось лишь у 13 из 18 больных с ОАЛЖ, у 2 из 23 больных с ПРО, у 22 ез 35 больных о КШ. Однако все больные через несколько кинут погибли не приходя в сознание в результате прогрессирующих нарушений гемодинамики и рецидивирующей ФЖ.

Оба варианта аритмической ЗДЦ (ЦЦФ и РП) имеют однотипные клинические проявления, свидетельствующие об отсутствии эффективных сердечных сокращений у больных с сохраняющейся регулярной биоэлектрической активностью сердца в виде офэрьиеккых ЭКГ комплексов номотопного или гетеротопного ритма. В то же время, анализ событий, предшествующих остановке сердца показал, что механизмы формирования данных вариантов 2МД имеют существенные различия.

Как показали результаты экспериментального исследования, утрата способности сердечной мышцы к сокращению наступает во время ФЖ, обычно через 30 - 60 с после её начала. . 06 этом свидетельствует исчезновение низкоамплитудных гемодинашческих волн, возникающих в первую минуту Ф2 в ответ на распространяющиеся гасокоамшшяудннв волны фибрилляции. Электромеханическое разобщение, козиюшщве со второй минуты ФЖ, реализуется после дг.фкбрлпяхщя стдпомэма 1Щ$ 2ВД.

При этом, существенное значение тлеет продолжительность одного эпизода Ф1. Так, дефибрилляция коротких эпизодов Ф1 (в 30 о) у подавляющего большинства животных I и П серии завершилась восстановлением эффективных сердечных сокращешй. Более продолжительные эпизоды ФЖ (в 60 с) в ЗС# случаев привели к развитию сВД. При увеличении продолжительности первого эпизода ФЖ до 120 с в 100? случаев произошла трансформация Ш в Э.Щ.

Тесная зависимость частоты развития ЦЦФ З.Щ от продолжительности одного эпизода ФЖ в эксперименте подтверждается и результата!«! корреляционного анализа (КК = 0,95 при Р<0,001 по j 2).

Биохимические исследования показали, что прекращение коронарной перфузия во время ФЖ приводит к развитию выраженного биоэнергетического дефицита кардиомиоцита, о чем свидетельствует почтя двукратное снижение содержания АТФ в клетке, падение энергетического заряда клетки, увеличение потенциала фос-форшшрования, снижение уровня креатинфосфата и гликогена и накопление неорганического фосфата, лактата и H3SCK в миокарде даже при ЗО-секундной продолжительности ФЖ.

По мере увеличения продолжительности одного эпизода Ш тяжесть нарушений биоэнергетического метаболизма в клетке нарастает. При ФЖ критической продолжительности (в 120 с), завершающейся после дефибрилляции трансформацией в 3.1Д, отмечается почти полное опустошение пула креатинфосфата в клетке (снижение его уровня с 4,53 до 0,39 мкмоль/г) и многократное увеличение содержания молочной кислоты (с Г,91 мкмоль/г до 15,29 мюлоль/г) и НЭЙК в миокарде (с 0,21 мк-э n/мг до 1,02 мк-экв/мг).

- 18 -

При этом, уровень снижения энергетического заряда клетки, содержание гликогена и неорганического фосфата в миокарде экспериментальных животных существенно не отличались от аналогичных показателей I и 2 групп контрольных (I и П) серий при успешной дефибрилляции коротких эпизодов ФЖ (в 30 и 60 с).

Полученные данные позволили связать развитие ЦЦФ ЭМД с глубоким истощением пула креатинфосфата в клетка и с тяжелым • метаболическим ацидозом, возникающем при критической продолжительности ФЖ. Критическое падение уровня креатинфосфата в клетке и рН-зависимая блокада креатинкиназного "челночного" механизма, обеспечивающего транопорт энергия из мест её образования в моста использования, а также подавление реакций рефос-форилирования АТФ в активно фукционирующих структурах клетки, определяет при ФЖ критической продолжительности блокаду энерго-зэвисишх процессов электромеханического сопряжения, сокращения и расслабления миофибрилл с полной утратой способности сердечной мншЦы к сокращению после" прекращения ФЖ даже в случае восстановления её регулярной биоэлектрической активности.

При изучении зависимости частоты развития ПДФ ЭД от характера н тяжести поражения сердечной мышцы у больных с ОИМ оказалось, что ЦДФ ШД примерно с одинаковой частотой возникает и у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, и при мел-коочаговоы его поражении. В то же время, на частоту развития ПДФ Э'.ДЦ, существен,чоо влиянию оказывают параметры, отражающие особенности клинического течения заболевания в острой стадии инфаркта миокарда.

Боролтаость ризштвя ПДЗ> ЩД оказалась максимальной у больных с вторичной Ш, возникшей на фоне КШ или в момент смерти от ПРО л 0/JEE. Риск разлития ПДФ ЗД при Kill увеличивался с

с 2,74;2 (априорная вероятность развития ПД£ СОД) до 45,86.2.

Риск развития ЦЦФ ЗГДЦ существенно увеличен у больных с признаками выраженной стрессорной гшерстлпатикотогага, реализующимися симптомами стойкой синусовой тахикардии, систоло-дкастолической и систолической гипертензии и выраженной биоэлектрической нестабильности сердца в виде частой политопной экстрасистолии, ПЖТ (Р<0,001 по ^ 2 по всем параметрам).

При этом, опасность трансформации в ЦЦФ З.Щ коротких эпизодов ФК (менее двух шнут) остается очень высокой, что связано с повреждающим воздействием циркулирующих симпатических нейромедкаторов на миокард как в период формирования ишешчес-кого повреждения и некроза, так и во время ФЖ.

Таким образом, процесс трансформации первого эпизода ФЖ в ЦЦФ ЗД можно представить в Еиде сложной цепи послэдователь-•;пх взаимосвязанных и взашлообусловленных событий, инициатором которых является глобальный дефицит кислорода и субстратов окисления, возникающий в результате прекращения коронарной перфузии во веем объеме сердечной мышцы и приводящий к развитию тяжелых нарушений биоэнергетического метаболизма сердца с глубоким истощением пула креатинфосфата, тяжелым метаболическим ацидозом клетки, капыщевой перегрузкой кардиомиоцита, накоплением неорганического (фосфата и продуктов 1Г1Я в миокарде. Тяжесть и скорость нарушений биоэнергетики усугубляется стрессорной гиперсимпатикотонией, что определяет увеличение риска развития ЦЦФ ЗД у больных с гиперкинэтическим синдромом и выраженной исихо-эмоциоиачьной напряженностью.

В генезе РП ЭВД существенное значение имеют механизмы, определяющие разлитие внргшгоипих нарушений центральной и периферической греюцяпампкв в п. р:год глобальной поотдефи^рилдятор-

ной реперфузии, формирующийся после купирования первого эпизода <Ж в результате возобновления коронарной перфузии в йн-тактных отделах сердечной мшцы.

В зависимости от характера и направленности нарушений электромеханической активности сердца в перюд ГГЩР нами выделены три типа трансформации синдрома ГГЩР в И1 ЭДЦ: гемоди-нш.сгческий, аритмический и смешанный.

При первом типе И1 3<Щ формируется в результате неуклонного прогрессирования нарушений гемодинамики, возникающих или непосредственно поме купирования первого эпизода ФЖ, или через короткий промежуток после дефибрилляции. При этом, нередко непосредственно после дефибрилляции регистрируется подъем артериального давления и выраженная оинусовая тахикардия, свидетельствующие о формировании постдефисрглляторного гиперкцне-тического синдрома, обусловленного выраженной стрессорной ги-персишатикотонией. Последняя усугубляет тяжесть нарушений биоэнергетического метаболизма как в зоне ишемического повреждения и некроза, так и во ¿сем объеме сердечной мышцы, что определяет быстрое прогресеирован'ие симптомов острой сердечнососудистой недостаточности и способствует трансформации синд-1»ма ШР в И1 ШД.

При аритмическом типе трансформации-синдрома ГГЩР в РП ЭЦЦ последняя возникает непосредственно после дефибрилляции очередного эпизода рецидивирующей ФЖ, осложняющей течение поотрсвнкцащюниого периода у подавляющего большинства больных о ю-рпячиоЯ и вторично Л

И]-.: смешанном типе формирования РП <Щ возникает в результате сэчртэкдя прогрессирующих нарушений шпталыюй и

периферической гемодинамики и рецидивирующей Ш, усугубляющей тяжесть гемоднна}яичесхих нарушений и увеличивающей скорость трансформация синдрома ПЩР в ЕП ЗДД.

При изучении зависимости частоты развития РП ЭЗД от характера и тяжести поражения сердечной мышцы оказалось, что РП ЗДЦ примерно с одинаковой частотой возникает и при мелкоочаговом инфаркте, и при крупноочаговом поражении сердечной мышцы. В то же время, вероятность развития РП 3\'Д значительно увеличивается у больных с прогрессирующими симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникающими как в предфиб-рилляторный период, так и в период ЩЦР. Риск развития РП ЗЛД у больных с кардиогенным шоком увеличивается с 3,38$ (априорная вероятность развития РП ЗДЦ) до 42,52$, у больных с альвеолярным отеком легких - до 33,96%, при высокой информативности ДК, рассчитанных для данных клинических параметров.

Симптомы выраженной биоэлектитческой нестабильности сердца, выявляемые в период ГПДР, увеличивали риск развития РП ЭМД в несколько раз.'Опасность формирования РП ЩЦ была максимальной у больных с рецидивирующей ФЖ (75,99$) и повторными эпизодами ПЖТ (17,33$), что подтверждает ведущую роль в генезе РП ЯДЦ прогрессирующих нарушений электромеханической активности -сердца в период ПЩР.

Скорость трансфорлации синдрома ГДЦР в РП ЗЭД определяется характером восстановления механической активности сердечной мышцы после купирования первого эпизода Ж, а также частотой рецидивировали Ш и !ШТ в период ПЩР. Минимально!! скорость формирования PII ЗД была у больных с редкими эпизодами ФЖ и у больных с эуюшетяческим типом восстановления гемодинамики, максимальной - у болытх с ийпрершю-роцидяшрущей -Ш ¡1 гипо-

кинетическим типом восстановления гемодинамики.

Факторами, определяющими возможность трансформаций терминальных гемодянамичеспЕх еявдромов в гемоданамнческие вариан-тп ЗЗД, являются глубина и распространенность МЛ, тяжесть симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности и выраженность стрессорной гинерсимпатикотонии, возникающей на фоне тяжелого болевого коронарного синдрома в первые часы заболевания.

Как показали результаты клинического исследования, частота развития I1PC, ОАЛЖ, первичной и Ш ЕВД во многом определяется характером и тяжестью поражения сердечной мышцы. Оказалось, что«трансмурал-нов поражение сердечной мышцы достоверно увели-' чивает риск развития IIPC, ОАЛЖ и ИИ ЗВД, в то время как мелкоочаговый распространенный инфаркт миокарда является одним из ведущих факторов риска для первичной ЭДП, (Р<0,001 по j 2 по всем параметрам).

При этом, риск развития ПРО оказался максимальным у больных с ограничешшм трансмурат'ьным инфарктом миокарда, ОМЕ и НИ ЭВД - у больных с распространенным трансмуральным процессом. Опасность смерти от ОАЛЖ, КЩ ЗВД и первичной ЗЛД увеличивалась при наличие обширных постинфарктных изменений в сердечной мышце у больных с повторным инфарктом миокарда (Р<0,001 по х 2).

.Высокой информативностью для ИРС и ОАЛЖ обладали признают, свидетельствующие о высокой напряженности симпатяко-адрена-довой системы больных о;о. При этом, вероятность смерти от ЯРС увеличивалась у больных с артериальной глпертеяэкей с 2,74>t (априорная вороптнооть развития ПГС) до 39,54$, от ОАШ - с 0,8с до 9,681 (140,001 по х ?,).

Раек р'шитля НРО увеличивался у женщин пожилого возраста, что могло ешэать о низкой аквяшосшо репаративннх процессов я

зона инфаркта миокарда, о чем свидетельствовали результаты морфологических исследований и характерные изменения конечной частя желудочкового комплекса, выявляемые в предразрнв-ном периоде (высокий подъем сегмента ¿Т).

Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности увеличивали вероятность смерти от 0AJIK п Ш ЭВД (Р<0,001 по X 2),- тяяелке нарушения сердечного ритма и проводимости -от M 3.1Д (Р<0,001 по х 2).

Анализ ЭКГ, записанных в момент смерти, показал, что для ПРС я первичной ЭДЦ характерным является сохранение исходного синусового ритма, для КШ ШД,' ОМК и PLI ЗДД - появление симптомов слабости синусового узла с высокой эктопической активностью желудочков сердца в виде частой групповой и парной эгсстрасистоляи, повторяющихся эпизодов ПЕТ, рецидивирующей ФХ. Состояние биоэлектрической активности сердца посла дефибрилляция первого эпизода Ш. у болырх с ВДФ ЗВД определялось характером нарушения электромеханической активности сердца," вкявляет-лых в првдфибрилляторпом периоде. Для первичной ФЗ с исходом в ПДФ 3';Щ характерным было появление после дефибрилляции регулярного синусового ритма. 1ЩФ ЗД, возникающая поело купирования первого эпизода вторичной ФК, сопровождалась признаками слабости синусового узла с высокой эктопической активностью ко дудочкой.

Период угасания биоэлектрической активности сордца при . Э.ДД f.o многом определяется скоростью трансформации терминаль-, них !пг;.пи?лшй эле'ггрог.т'ячгческой актявчостя серяца в биологическую смерть. Ирп внезапной смерти у болышх о IIFC, первичной Э'.;,Д л ПДФ ОЩ блоэлектрвческач активность сордпа в гиде оф:.р;т.'гсг:;;')х ;'лГ-^о;лг;1екс;)Г! номотот-'ого îvcei .rerojwTomioro рнт--

ма сохраняется десятки минут. Медленная смерть у больных с кардиогенным шоком, синдромом глобальной постдефибрилляторноИ реперфузш и ОАЛЖ сопровоадается быстрой утратой способности сердца к генерации, проведению и распространению импульса во збуждения,'

, Реанимационные мероприятия при всех вариантах 3«Щ неэффективны. Все больше погибли независимо от характера проводимых реанимационных мероприятий, их последовательности и продолжительности. .

2.Возмо;шости медикаментозного предупреждения основшх клинических вариантов электромеханической диссоциации при остром инфаркте миокарда. Учитывая высокий риск развития Ш' в ранней стадии СИМ и низкую эффективность реанимационных ме: роприятий при ней, весьма актуальным является поиск средств и разработка методов предупреждения этого грозного нарушения сердечной деятельности, что и явилось одной из основшх зада1 настоящих исследований.

Так как ведущим в патогенезе аритмических и гемодинами-ческих вариантов ЗЛД является биоэнергетическая недостаточность, формирующаяся в зоне шпемического повреждения и некроза и- в интактных отделах сердечной мышцы в результате прекращения коронарного кровотока в бассейне окклюзированного сосуда и во врэмя к выраженная стрессорная пшерсимпатикото-ния, усугубляющая нарушения биоэнергетического метаболизма и способствующая формированию синдрома выраженной биоэлектрической нестабильности сердца, то наиболее перспективным ка-' залось использование в ранней ишег.шческой стадии СЩ препаратов, стабилизирующих биоэнергетический метаболизм сердца в

условиях дефицита кислорода и субстратов окисления и уменьшающих тяжесть стрессорного повреждения сердечной мышцы п других органов и систем.

Способность ОЕН, ГК, верадамила и кордарона уменьшать тяжесть нарушений биоэнергетического метаболизма сердца в условиях гипоксия (ишемии) и стрессорной гйперсишатикотошта позволила предположить высокую профилактическую эффективность их в плане снижения ряска развития ЗДД при ОЙМ, что и было изучено пат на большом экспериментальном и клиническом материале.

Выявленное в эксперименте глубокое опустошение пула кра-атлнфосфата при 33 критической продолжительности предполагало возможность предупреждения аритмических вариантов ЗД с помощью экзогенного креатинфосфата, позволившего сохранять запасы данного макроэргического соединения на уровне, достаточном для восстановления эффективных сердечных сокращений . после дефибрилляции Ф£ критической продолжительности.

Как показали результаты экспершлвнтального исследования, OBI, ГК, их сочетание, а также креатинфосфат, верапамил п кордарон, оказывали выраженное стабилизирующее влияние на состояние электромеханической актжвиоста сердца как в период формирования ияекпчвегого повреждения и некроза, таг. и во врага фябпгаящш жздудочкоз и в период 1ВДР. Об этом свидетельство вяло "-тчительноо уменьшение выраженности и тяжести нару- . йети"; сорцечного рятт, умзяьяенае частоты развития спонтанной 'S'il, стпЗалпзадтя показателей кардиогемодиначякл v нред-флЗрятл.".торги:» пормдо острой коронарной недостаточности п в тгаглод

Наследуете препараты оказывали существенное влияние на характер фибрилляторной кривой, о чем свидетельствовало увеличение ашшйуды фибрилляторннх осдилляций, появление более оформленных волн трепетания желудочков, трансформация эпизода навязанной ФЖ в желудочковую тахикардию с самопроизвольным прекращением ФЖ и восстановлением эффективной сердечной деятельности у подавляющего большинства животных Ш экспериментальной серии.

На фоне исследуемых медикаментов признаки электромеханического разобщения возникали не через 30-60 с, что было характерным для животных I и П контрольных серий, а через 120 - 180 секунд. Причем, нередко низкоамплитудные волны гемодинамики регистрировались в течение всего периода навязанной ФЖ, что позволяло предположить сохранение рудиментарной коронарной перфузии у данных животных.

Амплитуда гемодинамяческих волн, регистрируемых у животных Ш серии во время ФЖ, достигала максимума в период трансформации ФЖ в желудочковую тахикардию, что обычно предшествовало спонтанному прекращению ФЖ.

Стабилизация электромеханической активности сердца во время Ф! с помощью исследуемых медикаментов определяла формирование феномена многократного спонтанного прекращения ФЖ, что не наблюдалось у животных контрольных серий.

На фоне исследуемых медикаментов достоверно чаще, чем в контроле, регистрировался феномен "вентрикуло-вентрякулярной диссоциации", при котором имело место сочетание фибрилляции левого желудочка с сохраняющейся регулярной электромеханической активностью правого.

Стабилизирующее влияние исследуемых медикаментов на электромеханическую активность сердца подтверждается и значительным увеличением эффективности электрической дефибрилляции пргг критической продолжительности ФН. Несмотря на то, что в Ш серил продолжительность одного эпизода ФЖ и суммарная продолжительность рецидивирующей ®К в несколько раз превышали аналогичные показатели контрольных (I я II) серий, частота трансформации ФЖ л синдрома ВЩР в З.Щ была в несколько раз меньшей, чем в контроле. Так, если в контрольных сараях дефибрилляция ФЖ. 120-се-кундной продолжительности в 100? случаев завершилась трансформацией в 2ВД, то на фоне 0Ш, ГК, верапамила и кордарона эффективная сердечная деятельность восстанавливалась не только при 120-секундкой ФИ, но и после дефибрилляции более продолжатель-шве её эпизодов (на (фоне ОБЕ! и ГК - при Ш в 180 с, на фоне ' верзламила - в 300 с).

При этом, сохранение способности сердечной мышцн к эффек-

1 " ■

тивнкм сердечным сокращениям не умвньнгалась дшке при шогократ-. ном рецвдивлреяанш навязатгай ФЖ.

На (фоне ОШ Э';Щ воаниква ляь в <1,4% случаев, на фоне ПС •в 20,8;:', на фоне вералашла - в 7,55 случаев, кордарон уменьям частоту трансформация синдрома -ПЩР в ЗД до 25,» (по сравнению с контролем).

Максимальной оказалась профилактическая эффективность греатинФоофата, позволяпузго предупредить развитие ЭВД у тсех кявотних 4 группы. Изучение пр-гфплшшпаской эффективности ли-доглнна, широко используегэтго в плашке для продуяретденяя тЖ, показало его шгзкуа эффективное тт-. С пошгаыз лддокаина ул*дос*. лпдупродггь ШД л.-ль г 3 аз 1Г; случае» -Ж ХЙ^-сриук-

Введение исследуемых медикаментов на ранней ишемичэской стадии экспериментального инфаркта миокарда позволило значительно снизить суммарную мощность дефибриллирующего разряда. •Так, если в контроле для купирования ФЖ использовался разряд суммарной мощности от 314,2 Дж до.771,2 Дж, то на фоне исследуемых медикаментов суммарная мощность дефибриллирующего разряда снижалась до 60,6 - 161,1 Дж (в среднем на один эпизод ФЖ),

Применение ОШ, ГК, вераламкяа и кордарона в клинике тайке оказалось высоко эффективным. ГК, вводимая в виде 1% свежеприготовленного раствора в первые дни заболевания в дозе от 8 до 6 г/сут, предупреждала развитие и аритмических, и гемодинамических вариантов ЭД„ Вероятность развития ПДФ ЕОД на фоне ГК снизилась с 2,74$ до 0,78$ (Р<.0,001 по х 2), РП ЕВД, - с 3,38$ до 0,175? (Р<0,001 по х 2), ОАЛЖ - с 0,86$ до 0,13% (Р<0,001 по х 2), ПРО - с 2,74$ до 0,16$ (Р<0,001 По х 2), КШ ЭД - с 5,49$ до 0,43$ (Р^0,001 по х 2), первичной ЭД - о 1,27$ до 0,17$ (Р<0,001 по х 2).

ОЩ, ¿водимый в виде 20% раствора в первые сутки заболевания через каждые 3-4 часа внутривенно струйно, надежно предупреждал развитие аритмических вариантов ЭД, о чем свидетельствовало снижение вероятности развития ПДФ ЗЭД с 2,74$ до .0,73$ (Р<0,001 по х 2) и И1 ад - с З.ЗЕЙ до 1,23$ (Р<0,001 по х 2).

Вараламлл оказался высоко эффективным при высоком риске развития аритмических вариантов ВД и ИРС, что подтверждается снижением риска развития ПДФ ЗД до 0,635», РП ЗВД - до 0,47$, ПРС - до 0,45$- (Р<0,001 по х 2 по всем параметрам). Несколько ниже была эффективность кордарона, при котором имело место

- 29 -

снижение риска развития ЦДФ и И1 <ВД и ПРО (до 1,63, 1,05 п 0,45% при низкой информативности ДК, рассчитанных по данным параметрам).

Изучение профилактической эффективности препаратов, традиционно используемых в клинике для профилактики и лечения осложнений острой фазы инфаркта миокарда (лидокаин, сердечные гликозида, адреномшетики и диуретгоси), показало, что лидокаин и диуретлки не оказывают существенного, влияния па исход заболевания у больных с высоким риском развития ЗАД..Сердечные гликозида и адреиомиметикп увеличивают риск развития аритмических вариантов ЗДД, что подтверждается достоверным увеличением развития ПДФ 2ЗД с 2,74$ до 7,635 на фоне сердечных гли-козидо, и с 2,74$ до 3,46$ на фоне ацрепомиметиков и увеличением ряска развития РП ЭЭД с 3,38$ до 7,63$ на фоне сердечных глекозвдов и с 3,38? до 6,56$ - на фоне адренсмпмэтиков (прл Р<.0,001 по ^ 2 по всем параметрам).

3. Возможности математического прогнозирования основных клинических вариантов электромеханической диссоциации .пга остром инфаркте миокарда. Разработанный при непосредственном участии автора настоящего исследования пакет программ математического прогнозирования основных вариантов 3«Щ при ОШ, позволил выяснить прогностическую ценность клинических симптомов и синдромов, определяющих особенности течения острой фазы.заболевания в каждом конкретном случае.

Результаты математического анализа показали, что Наиболее сноской прогностической шр^ормативностьо обладают симптомы, увелипн^акш«? пероя-тость неблагоприятного исхода заболевания, которме ртюттряляютоя ктеп как ведудап факторы риска для-г;-.)иклч--тког'о паркинга

• Так, высокой прогностической информативностью для аритмических вариантов ЩЦ обладал!! симптомы, свидетельствующие о высокой напряженности сшлпатико-адреналовой системы: стойкая артериальная гипертензия, возникающая на высоте болевого сивд-рома и сохраняющаяся после купирования коронарных болей, синусовая тахикардия, частая политопная экстрасистолия, пароксяз-мальная желудочковая тахикардия, рецидивирующая ФК.

Симптош прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, осложняющие течение острой фазы инфаркта миокарда или возникающие в период ГПДР, также высокоинформативны для арит-. мических вариантов ЗД. В то же время, параметры, отражающие характер поражения сердечной мышцы (глубина, распространенность, локализация ОЙМ), не имеют прогностической ценности для данных вариантов сердечной смерти, что связано с примерно одинаковой частотой развития ЦЦФ и РП ЗДД у больных с различной глубиной, объемом и локализацией процесса.

Для гемодинамических вариантов ЩЦ высокой прогностической информативностью обладали параметры, отражающие характер . и тяжесть поражения сердечной мышцы. Причем, максимальной прогностической значимостью для ПРС обладали признаки трансмуралъ-ного ограниченного инфаркта миокарда, для ОАШ и ИД ЗДЦ - тра-нсмурального распространенного, дая первичной ШД - мелкоочагового распространенного инфаркта миокарда.

Высоким уровнем прогностической информативности для 0АЛ1 ' и КШ Э.Щ обладали симптомы прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и выраженной биоэлектрической нестабильности сердца в виде частой групповой и парной экстрасистолии, пароксиз'малыюй тахикардии, рецидивирующей 'И. В то же время, для ПРО и первичной 5ЭД' данные параметры били мплопнформатив-

нымя.

Высокий уровень прогностической информативности для ге-модянамических вариантов ЗДЦ имели параметры, отражающие тяжесть и длительность болевого синдрома. Риск развития данных вариантов смерти значительно увеличивался у больных, транспортируемых с некупированным болевым коронарным синдромом.

Не обладали прогностической информативностью для всех вариантов 3(Щ параметры, отражающие длительность коронарного анамнеза, наличие и характер сопутствующей патологии, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, некоторые варианты нарушения сердечного ритма и проводимости.

Рассчитанные показатели (ДК, КИ и ВИ) по основшм клиническим параметрам для каждого варианта ЗДЦ сведены в прогностические таблицы, представленные в диссертационной работе. Сутл-марная информативность каждой таблицы значительно превышает величину диагностического порога, дозволяющего с высоким уровнем надежности прогнозировать конкретный вариант исхода. '

Достоверность прогностических таблиц проверена на основе использованных в данной работе материалов я с помощью автома- ■ газированной программы прогнозирования исхода ОИМ по комплексу независимых симптомов, построенной на базе исходных данных. Сопоставление матричного прогноза с реальным исходом заболевания показало достаточно высокий уровень правильных ответов (от 84 до 89,о) и низкий - неопределенных (от 10 до 12?,). Не- . правильные ответы получены лишь в 7% случаев.

ЛвтоматпэироЕЯЗшая программа прогнозирования исхода О'ЗД подтвердила пряпплыюсть яндол^иныгс с помощью расчета ДК я Ш прогностических цепочек для каждого варианта СОД. Почти сто-прои^нтну?? герслтлостг. исхода в ЦД$ ЗЛД дает сочетание сими-

томов острой сердечной недостаточности, выраженной биоэлектрической нестабильности, гиперкинетического синдрома в виде стойкой синусовой тахикардии и артериальной гипертензии, возникающих на высоте болевого синдрома и свидетельствующих о высокой симпатикоадреналовой напряженности больных.

Максимально высоким риск развития Н1 З.Щ имеет место у -больных о признаками прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, возникающими в пред- и постдефибрмляторном периоде острой коронарной недостаточности,выраженной биоэлектрической нестабильности сердца.

Вероятность развития ОАЛЖ оказалась максимальной' у больных с традсмуральным распространенным инфарктом миокарда при передне-задней его локализации,-осложненном нарастающими симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности и выраженной биоэлектрической нестабильности' сердца.

Риск развития ПРО приближался к 10С$ у больных с ограниченным трансмурапьннм инфарктом миокарда с симптомами преходящей или стойкой артериальной гипертензии и эпизодами интер-стициального отека легких, возникающих на высоте систолической перегрузки левого желудочка, при наличие упорного болевого синдрома, сохраняющегося во время транспортировки больного в стационар.

•Вероятность смерти от КШ варианта ЗУД оказалась максимальной у больных с-крупкоочаговым распространенным инфарктом миокарда с симптомами стойкой артериальной гипотензии, рефрактерной к терапии вазопрессораш, рецидивирующим отеком легких, синусовой тахикардией, с эпизодами пороксизмальной тахикардия, -рецидивирующей ФЖ и упорным бсйевым синдромом.

Первичная сВД по результатам автоглатизировашгого прогноза возникает у больных с распространенным мелкоочаговым инфарктом миокарда передне-задней локализации при наличие симптомов острой сосудистой недостаточности и эпизодов кнтерсти-циального отека легких, возникающих на высоте болевого синдрома, синусовой тахикардии и бифасцикулярннх блокад ножек пучка Гиса.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ЗЭД является одним из ведущих механизмов смерти при ОШ и определяет неблагоприятный прогноз заболевания не только у больных с тяжелыми изменениями в сердечной мышце, но и при относительно благоприятном течении заболевания при мелкоочаговом инфаркте миокарда. С помощью вероятностных методов исследо- • вания можно с высоким уровнем надежности прогнозировать ис-.ход заболевания по комплексу симптомов и синдромов, определяющих особенности клинического течения заболевания в каждом ■. конкретном случае. Использование медикаментов, стабилизирующих электромеханическую активность сердца и его биоэнергетический метаболизм в условиях дефицита кислорода и субстратов окисления, уменьшает риск неблагоприятного исхода заболевания и позволяет предупредить развитие аритмических п гемоди-'намяческях вариантов 3<Щ.

ВЫВОДЫ

I, Электромеханическая диссоциация явилась основным механизмом смерти у подавляющего большинства болышх, погибших в остром и подостром периоде инфаркта миокарда. В 6,2$ случаев ого. возникла первично в результате острой дялатадаи левого гселудочка при обширном поражении его пшпмчческого и не-

кротического характера, .в 93,6$ случаев - вторично вследствие трансформации в биологическую смерть фибрилляции желудочков, синдрома глобальной постдефибрилляторной реперфузии, кардиоген-ного шока, а таете в результате нарушения целостности системы кровообращения при проникающем разрыве сердца и острой аневризме левого желудочка.

2. В зависимости от характера нарушений электромеханической активности сердца, возникающих в период, предшествующий остановке сердечной деятельности, нами выделены аритмические и гемодинамические варианты ЗД.

3. Аритмические варианты З.Щ формируются при терминальных нарушениях сердечного ритма (Ф1 и ШТ) или непосредственно, после электрической дефибрилляции, или в период глобальной постдефибрилляторной реперфузии, возникающий после купирования первого эпизода ФЖ (постдефибрилляторная и.реперфузионная ЩД).

4. ГеАюдинашческие варианты СВД возникают в результате неуклошгого прогрессирования симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности при кардиогенном шоке, первичной З.Щ, проникающем разрыве; сердца и острой аневризме левого желудочка.

5.. Полная или частичная утрата способности сердца к сокращению при аритмических вариантах 3.1Д связана о тяжелым биоэнергетическим дефицитом кардиомиоццта, возникающим во время ФЖ критической продолжительности и определяющим блокаду энергозависимых процессов электромеханического сопряжения, сокращения и расслабления миофибрилл.не только в зоне шемического повреждения и некроза, но и во всем объеме сердечной мышцы.

6. .-Диагностика 5ЭД основана на сочетании признаков клинической смерти и сохраняющейся•биоэлектрической активности сердца в виде офорллешшх ЭКГ-комплексов номотонного или гетеротоп -

ного ритма.

7. Регулярный синусовый ритм в момент смерти чаще регистрируется у больных с первичной З.Щ и пря проникающем разрыве сердца, реже - при постдефибрияляторной и реперфузионной ЗЩ. При КШ ЗВД, реперфузионной ЗДД и острой аневризме левого желудочка чаще выявляются признаки слабости оинусового узла о высокой эктопической активноотыэ желудочков.

8. Период угасания биоэлектрической активности сердца при ЗЩ зависит от скорости трансформации терминальных состояний в биологическую смерть. Медленная смерть при кардиоген-ном шоке, синдроме глобальной постдефибрилляторной репарфузии и острой аневризме левого желудочка сопровождается быстрой утратой способности сердца к генерации, проведению и распространению импульсов возбуждения. При внезапной смерти у больных о'проникающим разрывом сердца, первичной ЗВД и постдефибрилляторной ШД биоэлектрическая активность сердца сохраняется десятки минут.

9. Риск развития аритмических вариантов ЗЭД не зависит от тяжести поражения сердечной мышцы. Постдефябрилляторная и реперфузионная ЗДЦ с одинаковой.частотой развиваются и у больных с мелкоочаговш инфарктом миокарда, и при.крупиоочаговпм

и травсмуральном процессе.

10. Вероятность развития гемодинамических вариантов ЗЛД зависит от тяжести поражения сердечной мипцы. Риск развития проникающего разрыва сердца, острой аневризмы левого желудочка и кардиогянно-шоковой ¿ад максшален у больных с трансму-ральнш поретепнем сердечной мышцр. При этом, вероятность смерти от проникающего разрыва сердца увеличивается при ограниченное ¿тфяркте мпокярда, острой аневризмы левого желудоч--

ка и кардиогенно-шоковой ЗДЦ - при распространенном.

11. Вероятность развития первичной ЗДЦ максимальна у больных с мелкоочаговым распространенным инфарктом миокарда.

12. Признаки выраженной стрессорной г;шерскмпатикотишш увеличивают опасность развития аритмических вариантов ЗДЦ и проникающего разрыва сердца. Симптомы прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности значительно увеличивают вероятность развития кардиогенно-шоковой ЗДЦ, острой аневризмы левого желудочка, постдефибрилляторной и реперфузионной ЭДЦ.

13. Реанимационные мероприятия при всех вариантах ЗДЦ неэффективны. На исход кардиореашшации не оказываю влияния

ни объем а продолжительность реанимационного пособия, ни последовательность проводимых реанимационных мероприятий.

14. Глютаминовая кислота утленьшает риск развития и аритмических и гемодинамических вариантов ЗДЦ. Оксибутират натрия, креатинфосфат, верапамил и кордарон уменьшают вероятность развития аритмических вариантов ЗДЦ, Верапамил и кордарон снижают риск развития проникающего разрыва сердца.

15. Разработанные программы прогнозирования основных вариантов ЗДЦ позволяют с высоким уровнем надежности прогнозировать исход заболевания по комплексу симптомов и синдромов, определяющих особенности клинического течения ранней яшемической стадии'острого инфаркта миокарда в каздом конкретном случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕВДЩШ

I. Электромеханическая диссоциация диагностируется в случае, если в момент смерти или в процессе оживления по ЭКГ или экрану"прикроватного кардиомошг'ора регистрируется биоэлектрическая активность сердца в виде оформленных комплексов номо-

топного или гетеротопного ритма.

2. Постдефибрилляторная ЗДП, диагностируется в случае, осли после электрической дефибрилляции первого эпизода 'Ж восстановление биоэлектрической активности сердца но сопровождается появлением сердечных сокращений и если патолого-анатомкческие исследовашш не выявляют признаков острой аневризмы левого желудочка или проникающего разрыва сердца.

3. Реперфузионная ЗЛД диагностируется в случав прекращения эффективных сердечгшх сокращений у больных с синдромом глобальной гостдефябрилляторной рёперфузии, возникающем после купировишя первого эпизода Ф1.

4. Нарушения целостности системы кровообращения (проникающий разрыв сердца и острая аневризма левого желудочка.) дп~ агностируются по результатам чатояого-анатошгческого иссле-довшшя.

5. Первичная 3»!Д диагностируемся в случае, если в момент внезапной смерти на ЭКГ фиксируется номотошшй или гетеротон-шД ритм, в патолого-анатошчвекие исследования не выявляют признаков проникающего разрыва сердца или острой аневрчзмы левого "елудочка.

6. Карциогенночяоковый вариант ЭДД является логическим продолжают кярдцогйкке.го шока..

7. Ротроспектпвиал диагностика основных вариантов' возможно, с учетом особенностей югаотоекпго течения яаболоп.?-г.гл путем сложения дч-эпюстшескях коэффрцяептор, гассчшгн-ЛНХ по ООКСРУ!«« кдпийчсокш признакам острой фяэн

клокардн для каждого рарианта ГОД п нрптодеютх в ляппов д,.?(>-

Ё. ',*.•• '¡"ТЛЙДОВаТ'Ы.ЬЧУЮ Д1Т1Г»Г>0'ОТ!«'скуу» ЧГ^Оу

Вальда,■адаптированную А. А. Решенным для медицинских исследо- . вапий, можно по приведенным в диссертационной работе прогностическим таблицам определить прогноз заболевания в каждом конкретном случае по комплексу симптомов и синдромов, определяющих особенности клинического течения заболевания в ранней стадии инфаркта миокарда.

9. Введение свежеприготовленного 1% раствора глютамино-вой кислоты в перше сутки заболевания в дозе от 6 до 8 г/сут стабилизирует электромеханическую активность сердца как а период формирования ишемического повреждения и некроза, так и в цериод глобальной постдефибрилляторной репарфузии, уменьшает риск развития терминальных нарушений сердечного ритма и тяжесть гемодинамических нарушений и предупреждает развитие и аритмических, и гемодинамических вариантов ЭДЦ.

10. Использование больших доз оксибутирата натрия (по 1020 мл 20$ раствора внутривенно струйно через каэдые 3-4 часа) в первые сутки заболевания стабилизирует электромеханическую активность сердца и предупреждает развитие аритмических вариантов ЕВД.

И. Длитсльная внутривенная капельная инфузия верапамила в перше часы острого инфаркта миокарда стабилизирует биоэлектрическую активность сердца, уменьшает тяжесть повреждающих эффектов циркулирующих симпатических ненромедиаторов на миокард и, тем самим, предупреждает развитие аритмических вариантов ЭВД и-проникающего, разрыва сердца.

12. Использование кордарона в первые сутки острого инфаркта мяоцарда позволяет существенно снизать риск развития арит-мичеывдх вариантов ЭД и проникающего разрыва сердца.

13. Использование сердечны:: гликозццов и больших доз ад-

реномиметиков в ранней ишемической стадии острого инфаркта миокарда нерационально, так как увеличивает тяжесть нарушений биоэлектрической активности сердца, повышает риск развитая ФЖ и увеличивает вероятность развития аритмических вариантов ЗВД..

14. Показанием для назначения гяютаминовой кислоты является высокий риск развития аритмических и гемодинамических вариантов 3.1Д, больших доз оксибутирата натрия - высокий риск развития аритмических вариантов сВД, вераламила и кордарона - высокий риск развития аритмических вариантов ЭВД и проникающего разрыва сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 'Медикаментозная профилактика электромеханической диссоциации при остром инфаркте миокарда //Метаболизм, структура и функция сердечной мышцы: Тез. докл. Ш Международного симпозиума Советской секции Международного общества по изучению

/

сердца.-Баку, 1986. Соавт.: В.М.Яковлев, В.Э.Дворников .

2. Некоторые показатели биоэнергетики миокарда собак при фибрилляции желудочков и электромеханической диссоциации /Д1РД. ВНИЙМИ.-Разд.ХУ, й 5.-1987.-публ.907. Соавт. В.Д.Конвай, П.В. Якомев, П.В.Шинкарев

3. Оценка возможностей предупреждения электромеханической диссоциация при остром инфаркте миокарда, осложненном фибрилляцией желудочков //Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, недостаточность кровооборащения: Тез. докл. научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока.-Новокуз--нецк, 1987.-С.62-63. Соавт. В.М.Яковлев, Н.В.Шинкаров, Н.В.Яков-лов, В. Э. Дворников

4. Изучение возможности применения пзоптина дая тгрелупр;~

ждения электромеханической диссоциации при остром инфаркте миокарда по результатам экспериментального исследования //Обмен кельция и физиология сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. Всесоюзной конференцщ.-Томск,1988.-С.238-239. Соаьт. В.М.Яковлев, П.В.Шинкарев, П.В.Яковлев

. 5. Сравнительная характеристика ишемических и реперфу-зиошшх аритмий и их предупреждение при острой коронарной недостаточности //Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке: Тез. докл. научно-практической конференции.-Биробиджан, 1990.-С. 126-127. Соавт. В.Н.Яковлев, В.Э.Дворников

6. Некоторые клинические аспекты электромеханической диссоциации при остром инфаркте' миокарда //Актуальные вопросы кардиологии.-Томск,1990.-С.125-127. Соавт. В.М.Яковлев, В.Э.Дворников, П.В.Шинкарев

7. Сравнительная характеристика эффективности изоптина . и креатинфосфата в предупреждении постдефибрялляторной электромеханической диссоциации при острой ишемии и инфаркте миокарда //Профилактика и лечение постреанимаццонных повреждений. -Омск, 1990.-С.48-50. Соавт. П.В.Шинкарев,

■ 8. Патофизиологическая концепция постдефибрилляторной электромеханической диссоциации при острой ишемии и инфаркте миокарда //Профилактика и лечение постреанимационных.повреждений. -Омск, 1990. -С, 55-58. Соавт. В.М.Яковлев, П.Ь.Яковлев ■

9. Кяинико-электрофизиологические варианты электромеханической диссоциации при острой -ишемии и инфаркте шокарда //Актуальные вопросы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конферонцшь-Томск,1990.-С.301-302. Соавт. П.В. Яковлев.

10. Патогенетические механизмы коронарогешшх и неко-ронарогенных нарушений сердечного ритма и их медикаментозная профилактика //Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конференции.-Томск,1990.-С.301-302. Соавт. В.М.Яковлев, Г.И.Нечаева

1Г. Изучение возможности медикаментозно:4 профмактики электромеханической диссоциации при остром инфаркте миокарда, осложненном фибрилляцией желудочков, в эксперименте //Актуальные вопросы кардиологии.-Томск,1991.-СЛ00-1С2. Соавт. В.М. Яковлев, В.Э'.Дворников, И.В.Яковлев

12. Патофизиология фибрилляции желудочков и электромеханической диссоциации при острой коронарной недостаточности //Патогенетические механизмы коронарогешшх и некоронароген-ных нарушений ритма сердца, их коррекция,и медикаментозная профилактика.-Оглск, 1991.-С,4-12. Соавт. В.М.Яковлев, П.В.Яковлев.

13. Изменения биоэлектрической активности сердца в ише-мяческом и реперфузпонном периодах: острой коронарной недостаточности //Патогенетические механизмы коронарогешшх п неко-ронарогеншх нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика.-Омск, 1991.-С.12-19. Соавт. И.В.Яковлев, Л.Г.Адамова, 0.Ю. Корэннова.

14. Сравнительная оценка возможности предупреждения-(лидокалнем, кордароном, оксибутлратом натрия) электромеханической диссоциации при экспериментальной ишешп л фибрилляции желудочков //Патогенетические механизмы коронарогешшх я некороиарогзшшх нарушений ритма сердца, их коррекция п кэот^йсптознпя профилактика.-Оглбк, 1991,- С. 19-27. Соавт. &О.Дпсрвгвд>т:, ИЛ'. Яковлев, В. II./даюв

.15. Возможности использования вараламила и его сочетания с допамином для профилактики электромеханической дисооца-ации //Патогенетические механизмы коронарогенных и некорона-рогенных нарушений ритма сердца, лх коррекция и медикаментозная профилактика.-Омск,1991.-С.32-39. Соавт. П.В.Шиннарев, О.Ю.Кореннова

16. Коррекция биоэлектрической нестабильности сердца сочетанным применением оксибутирата натрия й глютаминовой кислоты при остром инфаркте миокарда в клинике и эксперименте //Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири:Тез. докл. конференции.-Красноярск,1991.-С.147-148, Соавт. В.М. Яковлев, В.Э.Дворников "

17. Коррекция биоэлектрической нестабильности сердца оксибутиратом натрия в сочетании с глютаминовой кислотой при остром инфаркте миокарда //Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения: Тез. докл. 1У Всероссийского съезда кардиологов.-Пенза, 1991.-С, 179-180. Соавт. В.М.Яковлев, П.В. Яковлев, В.Э.Дворников

Список сокращений, использованных в автореферата

1. ЗЛД - электромеханическая диссоциация

2. ФЖ - фибрилляция желудочков

3. (Ш ~ острый инфаркт миокарда

4. КШ - кардиогэшшй шок

5. ПРО - проникающий разрыв сердца

6. ШТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия

7. ГПДР - глобальная постдефибрилляторная ролерТузин

8. И1 ЗДЦ - раперфузионная ЗДД .

9. ГЩФ ЗДЦ - постдофибрилляторная ЗДД

10. КШ зад - кардиогенно-шоковая ЗДЦ

11. ОАШ ~ острая аневризма левого желудочка

12. КФК - креатинфосфокиназа

13. ЛДГ - лактатдегидрогаиаза

14.. АсАТ - аопарапшовая амигютрпяофоразэ

15. АлАТ - атаниновая аминотралсферозя

16. 0131 - сксибутират натрия

17. ГК - глютшш'овоя кислота

[8. ДК - диагпосиггопгл!! козф»ф;тпмтт

19. К1 - коэффициент шгборматпвпоатя

20. ВЛ « пороптнооть исхода

21. тгтС • - 1т?г*И-!тцчеит корреляции

Сдано I) пвэять 25.03.У2. Формат 60x84 1/16. Ц№.хии * I

________

К/цп ^ит-рз&т .Омского СШ и-л. С.М.Югрога, .

Омок-В, 0;и1п колотя, -1 . , . '