Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С

Саркисян, Виолета Альбертовна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Саркисян, Виолета Альбертовна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С

На правах рукописи

САРКИСЯН ВИОЛЕТА АЛЬБЕРТОВНА

ФОСФОЛИПИДНЫЙ СПЕКТР И ЛИПОПЕРОКСИДАЦИЯ ПРИ ОСТРОМ ГЕПАТИТЕ В И ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.10 -инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Ереванском Государственном медицинском университете

им. М. Гераци

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Мхитарян Лсвон Мкргычевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Авенирович

доктор медицинских наук, профессор Журкин Александр Тихонович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение профессионального образования "Санкт-Петербургский Государственный Медицинский универешет им. Академика И.П. Павлова МЗ РФ"

0О

часов

Защита диссертации состоится " /fy " ÍSf'éccfi 9í 2005 г. в /3 на заседании диссертационного Совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗРФ (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82)

Автореферат разослан " Ю " I 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник 4JM/1 A.B. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема вирусных гепатитов (ВГ), особенно острого гепатита В (ОГВ) и хронического гепатита С (ХГС), остается важной и актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения как в Республике Армения, так и во всем мире в связи с широким распространением, нередко тяжелым течением и неблагоприятными исходами.

За десятилетия, минувшие со времени идентификации Б.Бламбергом (1965) "австралийского антигена", достигнут значительный прогресс в изучении различных аспектов вирусных гепатитов (ВГ). Благодаря усилиям многих ученых (Popper Н., 1975; Н.А.Фарбер, 1984; Н.И.Нисевич, 1985; А.А.Яковлев, 1992; Kozel М. J., Dudley D., 1992; И.В. Шахгилдьян, 1994; Л.С. Балаян, 1994; В.Т. Ивашкин, 1995; O.A. Дунаевский, 1995; Kim J. et al, 1995; Е.П. Шувалова, 1996; А.Г. Рахманова, 1997; E.H. Виноградова, 1997; Hoofnagle J.H., 1997; С.Н. Соринсон, 1999; Mayer К., 1999; Sherlock Sh„ 1999; Ю.В. Лобзин, В.М. Жданов, 1999; Н.П. Блохина. 2000; Depraetere S., 2000 и др.), можно считать в значительной мере раскрытыми вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и диагностики ВГ. Среди неразрешенных вопросов остаются такие как - внепе-ченочные проявления, оценка функционального состояния печени чувствительными и доступными клинической практике неинвазивными методами, вскрытие интимных механизмов гепатоцеллюлярного повреждения, разработка на этой основе действенных средств каузального и патогенетического назначения.

В настоящее время при изучении течения патологических состояний значительное внимание уделяется структурно-функциональным изменениям клеточных мембран, в частности, процессам липопероксидации, в том числе перекисного окисления липидов (ПОЛ), выраженность и продолжительность которых во многом предопределяют особенности течения вирусных гепатитов, тяжесть и исходы.

Уникальный механизм цитолиза печеночных клеток подразумевает ускорение процессов перекисного окисления как следствие инициации сво-боднорадикального окисления и дефицита мембрансвязанных антиокси-дантов. Связь морфофункциональных изменений печени с нарушением проницаемости мембран позволяет считать вполне оправданным использование средств с мембранстабилизирующим эффектом, в том числе эс-сенциальных фосфолипидов.

Данные литературы, отражающие лечебный эффект эссенциале (Эсс.) при ОГВ, хронических гепати-йауои. кдадипмлсмяя^и, многочисленны,

I БИБЛИОТЕКА ! i"

неоднозначны и в ряде случаев противоречивы. Совершенно очевидна нецелесообразность повального применения этого широко используемого лечебного средства без учета генеза, формы, стадии и тяжести болезни.

Представляется вполне логичным, своевременным и несомненно интересным изучение эффективности эссенциальных жирных кислот в условиях рандомизированных исследований с включением в комплекс оценочных критериев, наряду с общепринятыми, показателей липопероксидации и фосфолипидного (ФЛ) спектра мембран, как наиболее прямых критериев воздействия заместительной липотропной терапии, что, являясь актуальной задачей, позволит вскрыть патогенетические связи и разработать рекомендации по лечению.

Цель исследования: дать сравнительную оценку уровня липопероксидации и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов при остром гепатите В в сочетании с жировым гепатозом и хроническом гепатите С с учетом применения эссенциале.

Задачи исследования

1. Изучить характер и взаимосвязь изменений показателей перекисного окисления липидов, супероксидцисмутазы (СОД) и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов (МЭ) у больных ОГВ, ОГВ с жировым гепатозом (ЖГ) иХГС.

2. Для выявления клинической значимости методов раздельного определения гидроперекисей в МЭ в аскорбат- и НАДФ Н-зависимой системах сопоставить показатели ПОЛ с активностью СОД, содержанием ФЛ и рутинными биохимическими тестами.

3. Определить клиническую значимость изучаемых показателей ФЛ в качестве оценочных критериев мембранного повреждения клеток.

4. Изучить влияние Эсс. на динамику изменений показателей ПОЛ, активность СОД и ФЛ-ого спектра МЭ у больных ОГВ, ОГВ с ЖГ и ХГС.

5. Установить влияние Эсс. на частоту и длительность клинических проявлений и оценить эффективность его дополнительного применения ' при ОГВ, сочетанием течении с ЖГ, а также при интерферо-нотерапии больных ХГС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено клиническое значение повышенного содержания гидроперекисей, сцн^§ЙРЯ«31?ТЧВН0СТИ супероксидцисмутазы и степени

* Л ЯЧ'>1Г<1*<

т Ф./

• '« *».< •

изменений качественного состава фосфолипидов мембран эритроцитов у больных ОГВ, ОГВ с ЖГ и ХГС.

2. Сдвиги в фосфолипидном спектре эритроцитарных мембран больных хроническим гепатитом С характеризуются однонаправленностью изменений, меньшей глубиной и стойкостью нарушений по сравнению с острым гепатитом В.

3. Острый гепатит В у лиц с сопутствующим жировым гепатозом характеризуется более выраженными клинико-биохимическими нарушениями и относительно медленными темпами их нормализации.

4. Применение эссенциале в лечении больных острым гепатитом В показано при сочетанном течении с жировым гепатозом в связи с позитивным воздействием на динамику нормализации рутинных и липопероксидационных показателей.

5. При хроническом гепатите С качественные изменения фосфолипид-ных компонентов эритроцитарных мембран проявляются понижением сфингомиелинов, фосфатидилхолинов и фосфатидилэтанола-минов при одновременном повышении удельного веса фосфатидил-серинов, кардиолипинов, моноинозитидфосфатидов и лизофосфати-дилхолинов.

5. Дополнительное назначение эссенциале больным хроническим гепатитом С не оказывает адьювантного воздействия, так как не влияет на уровень трансаминаз, показатели переокисления, качественный состав фосфолипидов мембран и вирусологический ответ на интер-феронотерапию.

Научная новизна исследования

Выявлено нарушение метаболизма мембран эритроцитов больных ОГВ и ХГС, проявляющееся глубокими изменениями их фосфолипидного спектра. Обнаружено снижение соотношения нейтральных и кислых фосфолипидов как результат перераспределения фракций: накопления лизофосфатидилхо-линов, моноинозиггидфосфатидов, фосфатидилсеринов и кардиолипинов за счет фосфатидилхолинов, фосфатидилэтаноламинов и сфингомиелинов.

Впервые установлено, что межфракционные соотношения фосфолипидов эритроцитарных мембран больных хроническим гепатитом С отражают выраженность цитолитического синдрома, проявляя высокую корреляцию с признанными показателями гепатоцеллюлярного повреждения. Констатирована меньшая выраженность изменений рутинных биохимических, липопероксидационных и фосфолипидных показателей при хро-

ническом гепатите С по сравнению с таковыми у больных острым гепатитом В и, особенно, при сочетании его с жировым гепатозом.

Впервые изучены корреляционные связи ферментативной антиокси-дантной защиты с интенсивностью переокисления и фракционным составом мембранных фосфолипидов на модели эритроцитарной мембраны. Обнаруженная тесная взаимообусловленность сопряженных друг с другом процессов углубляет понимание механизма мембранного повреждения.

Констатированы относительно медленные темпы клинико-биохими-ческого разрешения инфекционного процесса при остром гепатите В с наличием сопутствующего жирового гепатоза и позитивное лечебное воздействие эссенциале. При ОГВ и ХГС существенного терапевтического влияния эссенциале не обнаружено.

Практическая значимость работы

Определение качественного состава фосфолипидов мембран эритроцитов у больных ОГВ и ХГС может являться дополнительным критерием мембранного повреждения клеток в силу высокой корреляции с активностью цитолитических ферментов и уровнем липопероксидации.

Отсутствие прикладных преимуществ изучения процессов перекисного окисления липидов мембран раздельно в аскорбат- и НАДФ Н-зависимой системах указывает на не целесообразность их совместного применения.

В клинической практике следует учитывать относительно высокий исходный уровень клинико-биохимических проявлений и медленные темпы их нормализации у больных острым гепатитом В с сопутствующим жировым гепатозом. Назначение эссенциале способствовало ускорению темпов нормализации показателей липопероксидации и фосфолипидного спектра у больных с сопутствующим жировым гепатозом.

Нецелесообразно дополнительное применение эссенциале с целью адыовантного воздействия на эффективность интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С.

Личный вклад автора в полученные результаты

Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое обследование здоровых волонтеров, больных ОГВ, ЖГ, ХГС, определение диагностической и терапевтической тактики, контроль проведения клинико-лабораторных исследований, оценку эффективности лечения Эсс. и ИФН, а также статистический анализ полученных данных.

Апробация результатов работы и внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях "Общества инфекционистов" Армении, кафедры инфекционных болезней Ереванского государственного медицинского университета, Национального института здравоохранения, семинарах и конференциях.

Результаты проведенных исследований внедрены в процесс преподавания кафедр инфекционных болезней ЕГМУ и НИЗ РА, в практику работы гепатологических отделений Инфекционной больницы "Норк", а также гастроэнтерологических отделений больниц г. Еревана.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав: 1 - обзор литературы; 2 - материал и методы исследования; 3 - глава собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя (190 источников). Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 10 рисунков. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в Ереванском государственном медицинском университете им. М.Гераци. Обследовали пациентов гепатологического отделения N1 Инфекционной клинической больницы (ныне Клинический центр "Арменикум") г. Еревана Республики Армения, поступивших или обратившихся амбулаторно в период 1996-2003 гг. Под наблюдением находились 179 больных: ОГВ (п=64), ОГВ+ЖГ (п=24), ХГС (п=91) в возрасте от 18 до 70 лет.

Клинико-лабораторное обследование больных ОГВ проводилось в течение 6-ти недель еженедельно, а больных ХГС - каждые 12 недель в течение 48 недель.

Диагноз ОГВ устанавливали на основании клинико-эпидемиологичес-ких данных и подтверждали обнаружением HBsAg, HBcAb IgM, прибегая к верификации диагноза методом ПЦР лишь в сомнительных случаях. В случаях же ХГС очевидную взаимосвязь клинико-анамнестических, эпидемиологических данных, результатов УЗИ и серологических маркеров (HCVAb IgG или total) подтверждали обнаружением РНК вируса

методом качественного ПЦР (Amplicor HCV, v 1.0, Roche) в лаборатории "Промтест" г. Еревана.

Диагноз ЖГ у амбулаторно наблюдавшихся больных был установлен на основании анамнеза, показателей липидного профиля (триглицеридов, липопротеидов, холестерина) и подтвержден при УЗИ. У отдельных больных проводилась денситометрия печени при компьютерной томографии.

Сравниваемые группы были закономерно сопоставимыми по половому и возрастному составу, длительности болезни и желтухи при поступлении в стационар, продолжительности преджелтушного периода, частоте начальных клинических признаков желтушного периода. Превалировали пациенты мужского пола, а в группе больных ЖГ - лица старше 50 лет.

Нормальные значения рутинных биохимических тестов, определяемых общепринятыми унифицированными методами, уточнены при исследовании крови 50 здоровых лиц, а нормы показателей ПОЛ, СОД и ФЛ получены в ходе исследования 18 доноров с сопоставимым возрастом.

Содержание гидроперекисей в аскорбат- и НАДФ Н-зависимом персо-кислении, активность СОД и качественный состав ФЛ изучали в мембранах эритроцитов (МЭ). Для получения "теней" эритроцитов отмывали осадок с удалением верхнего слоя и последующим центрифугированием до полного очищения надосадка с использованием трисбуфера.

Для определения фракций ФЛ использовали метод тонкослойной хроматографии с системой растворителей. Уровень гидроперекисей определяли методом цветной реакции с тиоцинатом амония, а активность ключевого фермента антирадикальной защиты - СОД определяли методом инги-бирования супероксидрадикалов в реакции востановления тетразолия нит-росинего в присутствии НАДФ-Н и феназинметасульфата (Nishikimi et al., 1972; В.Н. Орехович, 1977; Э. Медци, 1979; В.Л. Зубер, 1982).

Для правильной оценки воздействия лечебного препарата исключались больные с отягощенным преморбидным фоном и (или) с сопутствующими, кроме ЖГ, заболеваниями.

Эсс. назначали в соответствии с указаниями по его применению в обзорных статьях и инструкции фирмы-производителя. Так, больные ОГВ получали Эсс. внутривенно по 10 мл в течение первых 10 дней и по 2 капсулы 3 раза перорально в течение 14 дней. Пациенты с ЖГ - по 10 мл внутривенно в течение 14 дней и по 2 капсул 3 раза в течение 6 месяцев. Больные с ХГС пероральный прием Эсс. продолжали 6 месяцев.

Рекомбинантный ИФН альфа-2а (Роферон - А) назначали больным ХГС (п=23) в дозе 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6

мес. ИФН был отменен больным без четкой тенденции к нормализации трансаминаз на 3-ем месяце от начала лечения у больных без адекватной вирусной супрессии, определяемой по обнаружению РНК НСУ.

Статистическая обработка материалов производилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента-Фишера, а полученные результаты подвергались корреляционному анализу.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Сопоставление частоты начальных клинических признаков у больных с ОГВ и ОГВ с ЖГ существенных различий не обнаружило. Однако длительность интоксикационного синдрома у лиц с сопутствующим гепатозом превалировала. Так, достоверно позже исчезала слабость (22.7±1.7 дней против 18.4±16 дней, в группе с ОГВ), восстанавливался нарушенный аппетит (14.7±1.0 дней против 11.2±0.8 дней), проходила тошнота (9.2±0.9 дней против 7.0±0.6 дней). Значительно разнилась также средняя продолжительность дискомфорта (тяжести, боли) в правом подреберье (14,3±1,5 дней в группе с ОГВ и 21,8±1,8 дней, при сопутствующем гепатозе, р<0,05).

К моменту выписки из стационара размеры печени сократились до нормальных у 71% больных ОГВ и лишь у 50% реконвалесцентов ОГВ с ЖГ. В поочередно сравниваемых группах больных желтуха более 6 недель сохранялась у 4,2% и 38,4% больных.

Темпы нормализации активности АлАТи АсАТпри наличии у больных ЖГ значительно уступали таковым в группе больных ОГВ без ЖГ. Так, уже на 3 нсд желтухи показатели АлАТ у больных ОГВ составили 108,4±10,5 ед, а в группе пациентов с сопутствующим ЖГ -140,2±14,9 ед, на 6 нед - соответственно 33,3±5,8 и 49,9±б,2 ед. Относительно медленное снижение активности ферментемии достигало статистически достоверного уровня, начиная с 5 нед желтухи.

Полученные данные указывают на известный факт достоверного и стабильного понижения (нормализации) активности индикаторных ферментов у больных ХГС под воздействием Роферона А уже спустя 12 нед от начала лечения. В то время как в группе без ИФН, наоборот, на 48 нед регистрировалось достоверное повышение активности АлАТ и АсАТ.

Динамика показателей тимоловой и сулемовой проб отражала известные закономерности и не отличалась в сопоставляемых группах.

Проведенные исследования подтверждают высокое содержание в МЭ больных ОГВ гидроперекисей, определяемых в аскорбат-(ПОЛа) и НАДФ Н-зависимом (ПОЛн) перекисном окислении. На 1 нед среднетяжс-

лого течения ОГВ показатель ПОЛа составил 0,560±0,001 Е/мг белка. Но даже на 6 нед желтухи показатель достоверно превышал норму (0,229±0,005 Е/мг), составляя 0,251±0,006 Е/мг.

Существенно выше был показатель ПОЛа у больных в разгаре ОГВ с сопутствующим ЖГ - 0,600±0,200 Е/мг. Причем, темпы еженедельного снижения показателя отставали от таковых при ОГВ, что указывает на затягивание процесса выздоровления при сопутствующем жировом перерождении печеночных клеток.

Содержание НАДФН-зависимых как и аскорбат-зависимых гидроперекисей (г =1,0) также было значительно повышенным в разгаре ОГВ и ОГВ с ЖГ, составляя соответственно 0,378±0,006 Е/мг и 0,398±0,016 Е/мг (р<0,05). По мере выздоровления показатели ПОЛн понижались, все еще достоверно превышая нормальные значения на 6 нед в группе ОГВ на 18%, а у больных с сопутствующим ЖГ на 28%.

При ХГС уровень переокисления в МЭ был примерно в 1,5 раза ниже, чем при ОГВ, что соответствует сложившимся представлениям о меньшей выраженности некровоспаления при хроническом гепатите низкой активности. У лиц, не получивших ИФН, показатели ПОЛа и ПОЛн не претерпевали значимых изменений и даже ухудшались на 48 нед наблюдения. В то время как под воздействием ИФН уровень переокисления значительно снижался, особенно у лиц с вирусологическим ответом, достигая достоверно более низких значений уже на 12 нед от начала лечения. Усредненный показатель ПОЛн в группе без ИФН составил 0,253±0,002 Е/мг, а у получивших ИФН - 0,198±0,004 Е/мг (р<0,001).

Примечательно, что монотерапия стандартным ИФН понижала средние значения ПОЛ в аскорбат- и НАДФ Н-зависимых системах у общей популяции больных ХГС. Под влиянием препарата содержание гидроперекисей нормализовалось у 39 больных ХГС, что соответствует частоте нормализации активности трансаминаз и устойчивому вирусологическому ответу.

Общеизвестна причинно-следственная связь содержания мембрансвя-занных антиоксидантов с усилением процессов ПОЛ. Наши наблюдения подтвердили дефицит супероксиддисмутазы (СОД) в МЭ больных как ОГВ, так и ОГВ с ЖГ во все исследуемые сроки. Причем, показатели активности антиоксиданта высоко коррелировали с уровнем ПОЛа и ПОЛн на протяжении всего периода наблюдения (г=0,97-0,99). Обнаруженная обратно пропорциональная взаимосвязь закономерна: чем выше сдерживающее влияние СОД на свободнорадикальные процессы и липоперокси-дацию, тем менее интенсивно накопление продуктов ПОЛ.

В разгаре среднетяжелого течения ОГВ и ОГВ с ЖГ показатели СОД соответственно составили 15,9±0,23 еа/мг и 14,0±0,63 еа/мг (р<0,05). Очевидно повышение активности фермента по мере выздоровления (рис.1).

норма I П Ш IV V IV

Сроки(нед)

Рис. 1. Показатели СОД в МЭ в еа/мг белка у больных ОГВ и ОГВ с ЖГ * - различия достоверны (р<0,05) между группами ОГВ и ОГВ с Ж Г

Закономерно также, что к периоду ранней реконвалесценции активность СОД оставалась достоверно ниже нормы (43,4±1,31 еа/мг), достигнув 36,0±0,32 еа/мг при ОГВ (р<0,001) и 33,6±0,61 еа/мг при ОГВ с ЖГ (р<0,001).

Анализ содержания СОД в МЭ больных ОГВ и ОГВ с ЖГ обнаруживает различия во все сопоставимые сроки. Причиной тому, как представлено на рис.1, разный исходный уровень и относительно медленные (недостоверно) темпы нормализации при сочетанной печеночной патологии. Полученные данные представляются вполне закономерными в свете вышеописанной динамики показателей ПОЛ, практически абсолютной корреляции уровня ПОЛа и ПОЛн, а также высокой обратной зависимости содержания гидроперекисей от активности фермента-антиоксиданта - СОД.

У общей популяции больных ХГС активность СОД составила 27,9±0,47 еа/мг, что в 1,8 раз выше, нежели у больных ОГВ, но в 1,6 раз ниже по сравнению с группой здоровых волонтеров. Под влиянием интер-феронотерапии активность фермента нарастала, начиная с 12 нед от начала лечения. В группе без ИФН показатели СОД на 48 нед были достоверно более низкими.

Общеизвестно, что нарушение тонкосбалансированного взаимодействия инициации и торможения свободнорадикальных реакций неминуемо

сказывается дисбалансом ФЛ мембран как гепатоцитов, так и эритроцитов. У больных ОГВ, ОГВ+ЖГ и ХГС нами изучено относительное содержание в МЭ следующих фракций ФЛ: моноинозитидфосфатиды, фосфа-тидилсерины, кардиолипины, лизофосфатидилхолины, фосфатидилхоли-ны, фосфатидилэтаноламины и сфингомиелины.

Полученные результаты указывают на значительное повышение содержания кислых ФЛ (КФЛ) в МЭ больных ОГВ (табл. 1). Наиболее выраженные отклонения обнаруживались у больных ОГВ в сочетании с ЖГ. К примеру, в разгаре болезни удельный вес фракции МИФ составил 13,8±0,16% от всех мембранных ФЛ, достоверно превышая содержание одноименной фракции в разгаре ОГВ - 12,9±0,06% (р<0,001). Еженедельное снижение МИФ не обеспечило их нормализации в период ранней реконвапесценции. При этом в группах больных ОГВ и ОГВ+ЖГ сохранялись достоверные различия во все сопоставляемые сроки наблюдения (табл.1).

Степень и направленность изменений КЛ была аналогичной МИФ. Различия в группах больных ОГВ и ОГВ+ЖГ сохранялись в силу исходно несопоставимого уровня, а не за счет различий в темпах нормализации.

Как и ожидалось, наиболее высоким было относительное содержание ФС, составляя в разгаре ОГВ 16,8±0,01%, а в группе ОГВ+ЖГ -17,3±0,20% (р<0,05) против нормальных значений 12,2±0,52%.

Обобщая вышеизложенное можно заключить, что изменения межфракционных соотношений ФЛ МЭ обусловлены повышением относительного содержания КФЛ с тенденцией к нормализации по мере выздоровления, не достигающей уровня нормально метаболизирующих МЭ к периоду ранней реконвалесценции. Сравнительный анализ содержания фракций КФЛ в сопоставимые сроки обнаруживает более высокий уровень МИФ, КЛ и ФС у больных с сочетанным гепатозом (достоверно) и относительно медленные темпы их нормализации (недостоверно).

Однонаправленные, но менее выраженные изменения претерпевали фракции КФЛ МЭ больных ХГС. Так, содержание МИФ составило в среднем 12%, показатели КЛ колебались в пределах 11.7-11,9%, усредненный удельный вес ФС составил 16,5%, что достоверно отличимо от таковых у здоровых волонтеров. В общей популяции больных ХГС фракции КФЛ существенных изменений не претерпевали. Лишь в группе лиц, получивших ИФН в течение 6 месяцев, отмечалось достоверное понижение МИФ с 24 нед, а ФС и КЛ начиная с 12 нед наблюдения. Особо отличалось содержание ФС, составившее к концу наблюдения 13,2±0,29 % в группе с ИФН и 16,5±0,36% в группе без ИФН (р<0,001).

Таблица 1

Средние показатели ФЛ в МЭ (в */•) у больных со среднетяжелой формой ОГВ и ОГВ с ЖГ

Группы больных Число больных Срок исследования (в неделях) Спектр и средние показатели фосфолипидов (в %)

МИФ ЛФХ СМ ФХ ФС ФЛ КЛ

ОГВ п=64 I 12.9±0.0б 20.6±0.09 14.8±0.13 17.5±0.10 16.8±0.10 5.0±0.08 12.4±0.07

П 12.5±0.08 19.2±0.10 15.2±0.12 19.3±0.12 15.8±0.09 6.0±0.08 12.0±0.08

III 11.7*0.09 17.4±0.12 16.5±0.12 20.8±0.14 15.2±0.08 7.2±0.10 11.2±0.09

IV 10.2±0.15 15.8±0.13 18.0±0.15 23.4±0.16 14.3±0.09 8.0±0.11 10.3±0.10

V 9.8±0.12 15.1±0.15 18.6±0.14 24.5±0.17 13.3±0.10 8.9±0.08 9.8±0.09

VI 9.2±0.11 13.8±0.10 19.6±0.16 25.5±0.15 12.4±0.14 9.8±0.10 9.7±0.08

ОГВ с ЖГ п=24 I 13.8±0.16* 21.3ifl.19* 13.6±0.21* 16.7±0.21* 17.3±0.20* 4.5±0.15* 12.8±0.17*

II 13.4±0.18* 19.8±0.20* 14.1±0.24* 18.1±0.23* 16.6±0.19* 5.5±0.15* 12.5±0.17*

ш 12.4±0.20* 19.3±0.18* 15.5±0.19* 19.6±0.18* 15.9±0.20* 6.5±0.19* 11.8±0.16*

IV 11.4+0.26* 16.8±0.24* 16.7±0.25* 22.0±0.29* 14.9±0.22* 7.2±0.21* 11.0±0.19*

V 11.0±0.23* 16.0±0.26* 17.3±0.28* 22.9±0.27* 14.3±0.26* 7.8±0.14* 10.7±0.15*

VI 10.3±0.20* 15.1±0.20* 18.2±0.27* 23.8±0.26* 13.6±0.29* 8.6±0.22* 10.4±0.19*

Норма 8.51±0.18 10.06±0.23 20.84±0.45 28.33±0.36 12.24±0.52 10.48±0.10 9.54±0.22

* - различия достоверны (р<0.05) между группами ОГВ и ОГВ с ЖГ

Грубые нарушения межфракционных соотношений ФЛ спектра МЭ больных ОГВ сопровождались закономерным нарастанием удельного веса фракции нейтральных ФЛ (НФЛ) - ЛФХ в 2 раза. В разгаре ОГВ+ЖГ уровень ЛФХ - 21,3±0,19% превышал таковой при ОГВ - 20,6±0,09% (р<0,001). На 6 нед наблюдения уровень фракции поочередно снизился до 15,1 ±0,20% и 13,8±0,10% (р<0,05), все еще достоверно превышая норму - 10,6±0,23%.

Повышенный удельный вес лизо-фракции может быть обусловлен, с одной стороны, ингибированием фосфатидогенеза из-за ослабления ацилт-рансферазных процессов. С другой стороны, полученные нами данные косвенно подтверждают известный факт активации фосфолипазы, катализирующей реакции деацилирования ФЛ-глицеридов. В результате высвобождаются значительные концентрации ЛФХ. Интенсивное их вовлечение в реакции свободнорадикального окисления приводит к образованию значительных количеств гидроперекисей, которые в купе с ЛФХ и жирными кислотами моно- и полиенового ряда, обладают мощным мембранотокси-ческим и мембранолитическим действием.

Срывы нормального фона ФЛ-ых соотношений сказывались также снижением относительного содержания СМ и, особенно, ФХ и ФЭ. Эти отклонения в большей степени имели место у больных ОГВ с ЖГ, нежели у пациентов с ОГВ. По мере убывания ЛФХ-ой фракции ФХ закономерно нарастали, не достигая при этом нормальных значений (28,3±0,36%) к периоду ранней ре-конвалесценции. Так, на 6 нед желтухи показатель ФХ в группе ОГВ составил 25,5±0,15%, а в группе ЖГ -23,8±0,26% (р<0,05). То есть исходные различия, в том числе в содержании ФЭ, сохранялись во все сроки наблюдения.

Таким образом, срыв межфракционного состава мембранных ФЛ, как показателя глубины метаболических нарушений ФЛ при ОГВ, выражается понижением относительного содержания фракций СМ, ФХ и ФЭ при чувствительном повышении МИФ, ЛФХ, ФС и KJI. Выявленные отклонения более выражены при ОГВ в сочетании с ЖГ как в разгаре болезни, так и на протяжении всего периода наблюдения.

Примечательна однонаправленность изменений фракционного состава НФЛ у больных острым и хроническим гепатитом. Однако, как выяснилось, степень повышения ЛФХ и понижения относительного содержания СМ, ФХ и КЛ меньше при ХГС. Например, исходное содержание ФХ у больных ХГС колебалось в пределах 18,4 -18,9%, а у пациентов с ОГВ составило в среднем 20,6±0,09%, что достоверно хуже; значение ФЭ колебалось от 6,7 до 7,1%, в то время как при ОГВ составляло в среднем 5,0±0,08%.

Статистическая обработка полученных результатов не выявила четкой

тенденции к изменению отдельных фракций НФЛ в динамике наблюдения Вместе с тем, при раздельном рассмотрении показателей в группе лиц, получивших лечение ИФН (п=23) и без него (п=68) очевидно позитивное воздействие антивирусного лечения (табл. 2). Наиболее выраженной была динамика нормализации ФХ и ФЭ, достигающая уровня достоверных различий с группой без ИФН уже на 12 недель, в то время как различия в содержании ЛФХ и СМ регистрировались на 24 и 48 неделях от начала лечения.

С целью подтверждения очевидной взаимосвязи и взаимозависимости изучаемых показателей был проведен многофакторный корреляционный анализ. Была обнаружена низкая корреляция билирубина с фракциями белков и средняя корреляция содержания белков с некоторыми фракциями ФЛ, уровнем гидроперекисей, активностью АлАТ и СОД. Высоко коррелировали показатели активности индикаторного энзима - АпАТ с дефицитом ферментативного антиоксиданта - СОД и накоплением в МЭ гидроперекисей. Подобная взаимосвязь закономерна, поскольку все эти показатели, прямо или опосредованно, отражают глубину повреждения мембран.

Как и ожидалось, корреляция фракций ФЛ друг с другом оказалась очень высокой, как правило, г>0,90.

Особо следует отметить прямую зависимость показателей ЛФХ и ФС между собой и обратную - с ФХ, ФЭ и СМ. Причем, коэффициент корреляции приближался к единице. Все изучаемые фракции ФЛ, за исключением МИФ и КЛ, тесно коррелировали с активностью АлАТ (г>0,90).

Таким образом, критический анализ отдельных случаев и корреляционной динамики подтверждают нричинно-слсдствснную связь дефицита ферментативного антиоксиданта с накоплением наиболее подверженных пероксида-ции фракций ФЛ: ФХ и ФЭ. Дисбаланс ФЛ с повышенным содержанием МИФ, ФС, КЛ и, особенно, ЛФХ, неминуемо сказывается на проницаемости клеточных оболочек, на процессах трансмембранного переноса веществ и, в частности, проявляется солюбилизацией ферментов. Такая очередность сопряженных друг с другом процессов логически вытекает из вновь полученных результатов в сопоставлении с обобщенными в обзоре данными литературы.

Что касается воздействия Эсс., то оно никак не сказывалось на пациентах с ОГВ: при сопоставимом исходном уровне темпы снижения билирубина были одинаковыми. У больных же с сочетанным ЖГ регистрировалась относительно благоприятная динамика показателей общего и связанного билирубина под влиянием Эсс. Продолжительность желтушного периода составила при среднетяжелой форме ОГВ 27,3±1,0 дня, а при сочетании с ЖГ - 33,5±2,4 дней.

Таблица 2

Показатели фракций ФЛ в МЭ (в %) у больных ХГС, получившие лечение ИФН и без него

Группы больных Сроки (нед.) МИФ ЛФХ СМ ФХ ФС ФЭ КЛ

Без ИФН (п=68) 0 12.0±0.14 18.5±0.16 15.2±0.20 19.2±0.19 16.5±0.19 6.7±0.14 11.9±0.10

12 11.6±0.13 18.1±0.15 16.0±0.21 19.9Ю.21 15.9±0.20 7.0±0.13 11.5±0.11

24 12.0±0.12 18.0±0.17 1б.0±0.19 19.7±0.20 15.8±0.18 7.0±0.12 11.4±0.12

48 12.3±0.11 18.7±0.18 15.1 ±0.20 19.0±0.22 16.6±0.21 6.3±0.15 12.0±0.10

С ИФН (п=23) 0 12.1Ю.22 18.4±0.27 15.4±0.30 19.4±0.35 16.5±0.36 7.1±0.30 11.7±0.19

12 *11.3±0.21*» 17.6±0.26** 16.б±0.33** •20.6±0.34*» *15.0±0.37** *8.0±0.29** *10.9±0.18**

24 •10.6±0.19»* ♦15.9Ю.32*» •17.6±0.32*« *23.0±0.38** *13.9±0.34** *8.б±0.27** *10.4±0.18**

48 *11.6±0.20 18.1 ±0.29 *16.3±0.28** ♦19.8±0.32** *15.1±0.29** *7.7±0.28 *11.4±0.17

Норма 8.51±0.18 10.06±0.23 20.84±0.45 28.33±0.36 12.24±0.52 Ш.48±0.10 9.54±0.22

* -различия достоверны (р<0.05) в группах с и без ИФН

** -различия достоверны (р<0.05) по сравнению с 0 нед

Назначение Эсе. больным ОГВ не сказывалось на динамике активности трансаминаз, в то время как в группе лиц с сопутствующим ЖГ, принимающих эссенциальные ФЛ, темпы снижения АлАТ и АсАТ несколько опережали. К примеру, активность АлАТ в сыворотке крови больных, получивших Эсс., на 4 нед желтухи составила 86,7±14, а в группе без Эсс. 103,8±13,7 ед (р<0,05). Таким образом, включение Эсс. в лечебный комплекс больных ОГВ+ЖГ отчетливо ускоряло сроки нормализации активности трансаминаз.

Толчком к изучению целесообразности дополнения интерферонотера-пии эссенциальными ФЛ послужили разработки отдельных авторов (Niederau С. et al., 1998), свидетельствующие об усилении ответа на лечение. При этом, в группе пациентов, получавших Эсс. без ИФН и на фоне ИФН-терапии не наблюдалось сколько-нибудь заметного относительного понижения активности трансаминаз.

Более благоприятная динамика показателей у-глобулинов наблюдалась у больных ОГВ с ЖГ, получивших Эсс. Так, на 4 нед желтухи относительное содержание этой белковой фракции составило 18,2±1,1% в группе с применением Эсс. против 22,4±1,4% в контрольной группе (р<0,05), а па 6 нед-17,8±1,2% против 18,5±1,3%, соответственно.

Назначение Роферона А достоверно понижало показатели у-глобули-новой фракции на 12 и 24 нед исследования. Эсс. не оказывало заметного влияния на динамику нормализации белковых фракций у больных ХГС.

Экзогенное поступление эссенциальных ФЛ не влияло на динамику нормализации показателей ПОЛ у больных ОГВ. Наоборот, у больных ОГВ+ЖГ назначение Эсс. способствовало быстрой нормализации ПОЛа. К примеру, показатель ПОЛа в сыворотке крови больных, получивших Эсс., уже на 3 нед составил 0,405±0,004 Е/мг, а в группе не получивших Эсс. 0,425±0,004 Е/мг (р<0,05). Спустя 6 нед показатели ПОЛа соответственно составили 0,260±0,008 Е/мг против 0,300±0,007 Е/мг. При этом, обсуждаемые показатели превышали норму поочередно на 14% и 31%.

Показатели ПОЛн в сравниваемых группах больных ОГВ не отличались. Что же касается больных ОГВ с ЖГ, то очевидно быстрое снижение уровня ПОЛн под влиянием Эсс (рис. 2). У больных ХГС улучшение показателя ПОЛн под действием Эсс. было нестабильным и не соответствовало разнонаправленным изменениям ПОЛа.

Назначение Эсс. способствовало сравнительно быстрому нарастанию показателя СОД у больных ОГВ+ЖГ. На 4 нед желтухи показатель СОД в группе пациентов, леченных Эсс., составлял 26,8±0,62 еа/мг против

24,2±0,63 еа/мг (р<0,05) в группе больных без дополнительного применения Эсс. На б нед показатели поочередно составили 34,5±0,62 еа/мг и 32,8±0,7 еа/мг (р<0,05).

И Эсс. + |

•Л

го

•Ч «-> о _

о 2 £ §

О о 5

норма I П Ш IV V IV

Сроки(нед)

Рис 2. Показатели ПОЛн в МЭ в Е/мг белка у больных ОГВ с ЖГ, получивших и не получивших Эсс.

* - различия достоверны (р<0,05) между группами с и без Эсс.

При рассмотрении относительно малочисленных подгрупп больных ХГС (п=32 и п=11), дополнительно получивших и не получивших Эсс., различий в показателях активности фермента не обнаружено.

Что же касается ожидаемого моно- или адьювантного воздействия заместительной липотропион терапии па больных ХГС, то оно не было сколько-либо значимым.

Вопреки ожиданию, дополнительное назначение Эсс. не влияло на фракционный состав МЭ больных ХГС как получающих антивирусное лечение, так и без интерферонотерапии, что с учетом вышеприведенного свидетельствует о нецелесообразности его назначения больным ХГС с целью адьювантного воздействия. Наоборот, включение Эсс. в комплекс лечения пациентов с сочетанным течением ОГВ и ЖГ оказывало заметный эффект, сказываясь на динамике нормализации показателей основных фракций ФЛ (рис.3), начиная с 3 нед желтухи. К примеру, на 3 нед желтухи показатели ФХ в группе без Эсс. составили 19,2±0,22%, а у лиц, получивших препарат - 20,2±0,22% (р<0,05); на 6 нед обсуждаемые показатели поочередно составили 22,6±0,43% и 25,0±0,44% (р<0,05). Все это обеспечило к концу лечения Эсс. повышение соотношения НФЛ/КФЛ до 2,12, в то время как в группе без Эсс. - лишь до 1,73.

0.5 -0.45 - 0.396 0.400

_ 0.4 ч ^ 0.35 - К

I 0-3- ■

§0.25 • П *) - «Л 1

0.15 ■ 0.1 - О —-г 1

□ Эсс.

2 •

П гч О ^ О

о ° С4

норма I II III IV V VI

. Сроки (нед)

□ ОГВ с ЖГ Эсс. - И ОГВ с ЖГ Эсс. + I

Рис. 3. Показатели нейтральных фосфолипидов в МЭ (в %) у больных со среднетяжелой формой ОГВ с ЖГ, получивших лечение Эсс. и без него.

* - различия достоверны (р<0,05) между группами, получившими и не получившими Эсс.

28.3

норма

□ ОГВ с ЖГ Эсс. (-) ■ ОГВ с ЖГ Эсс. (+) |

V VI

Сроки(нед)

Продолжение рис. 3. Показатели нейтральных фосфолипидов в МЭ (в %) у больных со среднетяжелой формой ОГВ с ЖГ, получивших лечение Эсс. и без него.

*- различия достоверны (р<0,05) между группами, получившими и не получившими Эсс.

Таким образом, проведенные исследования показали, что включение эссенциальных ФЛ в лечебный комплекс заметно ускоряет сроки и темпы нормализации показателей активности ПОЛ, СОД, ФЛ-ных фракций МЭ больных ОГВ с ЖГ. Назначение же Эсс. больным ОГВ и ХГС не оказывало какого-либо влияния на активность, супероксидисмутазы, содержание фосфолипидов и гидроперекисей.

ВЫВОДЫ

1. Острый вирусный гепатит В приводит к глубоким изменениям метаболизма мембран эритроцитов, сопровождается дефицитом ферментативного антиоксиданта - СОД, нарушением спектра фосфолипидов и усилением липопероксидации наиболее подверженных переокислению фосфолипидных фракций: фосфатидилхолинов и фосфати-дилэтаноламинов.

2. Межфракционные соотношения фосфолипидов эритроцитарных мембран у больных ОГВ, ОГВ с ЖГ и ХГС характеризуются повышением относительного содержания лизофосфатидилхолинов, мо-ноинозитидфосфатидов, фосфатидилсеринов и кардиолипинов за счет снижения уровня фосфатидилхолинов, фосфатидилэтанолами-нов и сфингомиелинов. Отмеченные сдвиги обеспечивают уменьшение соотношения кислых и нейтральных фосфолипидов.

3. Недостаточность ключевого фермента антирадикальной защиты -супероксидисмутазы, накопление продуктов перекисления и дисбаланс мембранных фосфолипидов закономерно взаимосвязаны, более выражены при ОГВ особенно при сочетании с ЖГ по сравнению с хроническим гепатитом.

4. Жировой гепатоз утяжеляет течение и замедляет темпы клинико-биохимического выздоровления пациентов с ОГВ.

5. Включение эссенциале в комплексное лечение среднетяжелой формы ОГВ не оказывает достоверного клинико-биохимического эффекта и показано лишь при сочетанном течении с ЖГ.

6. Дополнительное назначение эссенциале больным хроническим гепатитом С, получающим стандартную интерферонотерапию, не рекомендуется в связи с отсутствием адьювантного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фосфолипидный спектр эритроцитарных мембран рекомендуется использовать в качестве чувствительного дополнительного критерия мембранного повреждения при остром и хроническом вирусном гепатитах.

2. Изучение интенсивности липопероксидации мембран (по накоплению гидроперекисей) одновременно в аскорбат- и НАДФ.Н-зависи-мой системах нецелесообразно в связи с отсутствием сколько-либо значимых преимуществ того или иного метода.

3. В клинической практике следует учитывать выраженный исходный уровень и относительно медленные темпы нормализации клинико -биохимических проявлений острого гепатита В у лиц с жировым ге-патозом.

4. Включение эссенциале в комплекс лечебных средств нецелесообразно при остром гепатите В и показано при сочетанном течении болезни с жировым гепатозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саркисян В.А. Пероксидация и ферментативная оксидация липидов мембран при вирусных гепатитах, гепатозе и портальном циррозе печени /В.А. Саркисян//Изд.: НИЗМЗ РА В сб.: Научные труды и сообщения.-Н. 2.-1997.-С. 30-31.

2. Мхитарян JI.M. Клиническое значение мембранных фосфолипидов при острых вирусных гепатитах/ JI.M. Мхитарян, JI.M. Овсипян, Н.М. Гюлазян, В.А. Саркисян, Н.Т. Апоян, Э.Г. Егиазарян, Р.Б. Магдесиева//Изд.: НИЗМЗ РА. В сб.: "Научные труды и сообщения". НИЗ РА им. ак. С.Х.Авдалбекяна.-т. 2.-1997.-С. 35-36.

3. Саркисян В.А. Влияние эссенциале на показатели липопероксидации мембран эритроцитов при остром вирусном гепатите В /В.А. Саркисян//В сб.: "Современные проблемы клинической и теоретической медицины" Ассоциации интернистов РА. - (сб. н. тр.). -Ереван.-1998.-С. 184-186.

4. Sargsyan V. On the efficiency of essentiale at hepatosis/Sargsyan V., Mkhitaryan L., Gulazyan N., Apoyan N.//New Aspects in Hepatology and Gastroenterology. Abstracts, International Falk Workshop Freiburg.-1998.-P.251.

5. Sargsyan V. Phospholipide indices lipoperoxidiation of erytrocyte membranes antioxidant protection in cases of portal cirrhosis with diabetes/Sargsyan V., Egiazaryan E., Mkhitaryan L//Praha.-New Aspects and clinical applications Pathology of liver and biliar systems. Abstracts, International Falk Workshop.-1998.-P. 20.

6. Мхитарян JI.M. Липопероксидация и фосфолипиды эритроцитар-ных мембран при остром вирусном гепатите В/Л.М. Мхитарян, Н.Г. Будагян, Н.М. Гюлазян, В.А. Саркисян, Н.К. Саркисянц//В сборнике Научные труды, посвященные 70-летию ЕГМУ-Ереван.-2000.-С. 17-19.

7. Саркисян В.А. Клинико-биохимическая оценка эффективности эссенциале при остром гепатите В и сочетанном течении с жировым гепатозом/В.А. Саркисян, Л.М. Мхитарян//В сб.: Научные труды Всеармейской военно-врачебной первой научно-практической конференции.-Ереван.-2001.-т.2.-С. 457-464.

8. Мхитарян Л.М. Клинико-биохимические особенности сочетанного течения острого вирусного гепатита В и жирового гепатоза/Л.М Мхитарян, Н.М. Гюлазян, В.А. Саркисян, Н.К. Саркисянц//Журнап "Медицинская наука Армении".- Ереван.-Т. XLI.-N4.-2001.-C. 9 1-97.

9. Саркисян В.А. Применение эссенциале в гепатологии (методические рекомендации для врачей) /В.А. Саркисян//АГ Ереван, Арго, Армения.-2002-60 с.

Ю.Саркисян В.А. Эффективность эссенциальных фосфолипидов при остром гепатите В и жировой болезни печени/В .А. Саркисян //Альманах: "Инфекционные болезни-2003".-Санкт-Петербург-2004.-С. 198-201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВГ - вирусные гепатиты

ЖГ - жировой гепатоз

ИФН - интерферон

КЛ - кардиолипины

КФЛ - кислые фосфолипиды

ЛФХ -лизофосфатидилхолины

МИФ - моноинозитидфосфатиды

мэ - мембраны эритроцитов

НАДФ Н- никотинамиддинуклеотидфосфат - восстановленный

нед - недели

НФЛ - нейтральные фосфолипиды

ОГВ - острый гепатит В

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОЛн - НАДФ Н-зависимое перекисное окисление липидов

ПОЛа - аскорбат-зависимое перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СОД - супероксиддисмутаза

СМ - сфингомиелины

ФЛ - фосфолипиды

ФС - фосфатидилсерины

ФХ - фосфатидилхолины

ФЭ - фосфатидилэтаноламины

ХГС - хронический гепатит С

Эсс. - эссенциале

(

Тип. "Издательский дом СПб МАПО". Санкт-Петербург, Заневский пр. 1/82. Формат 60x84 1/16. Зак. 830. Тираж - 100: Подписано в печать 05.11.2004 г.

»-5 40е

РНБ Русский фонд

2006-4 4352

Оглавление диссертации Саркисян, Виолета Альбертовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

- 1.1. Современные представления о вирусных гепатитах В и С в свете поставленных задач.

1.2. Нарушение фосфолипидного обмена и липопероксидации при вирусных гепатитах, их сочетании с жировым гепатозом и пути коррекции.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Характеристика биохимических показателей обследованных больных и влияние на них проводимой терапии.

3.2. Показатели перекисного окисления липидов у больных острым гепатитом В, острым гепатитом В в сочетании с жировым гепатозом и хроническим гепатитом С.

3.3 Показатели активности супероксиддисмутазы у больных острым гепатитом В, острым гепатитом В в сочетании с жировым гепатозом и хроническим гепатитом С.

3.4. Содержание фосфолипидных фракций у больных острым гепатитом В, острым гепатитом В в сочетании с жировым гепатозом и хроническим гепатитом С.

3.4.1. Содержание кислых фосфолипидов у больных острым гепатитом В, острым гепатитом В в сочетании с жировым гепатозом и хроническим гепатитом С.

3.4.2. Содержание нейтральных фосфолипидов у больных острым гепатитом

В в сочетании с жировым гепатозом и хроническим гепатитом С.

3.5. Корреляционный анализ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Саркисян, Виолета Альбертовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема вирусных гепатитов (ВГ), особенно острого гепатита В (ОГВ) и хронического гепатита С (ХГС), остается важной и актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения как Республики Армения, так и всего мира в связи с широким распространением, нередко тяжелым течением и неблагоприятными исходами.

За десятилетия, минувшие со времени идентификации Б.Бламбергом (1965) "австралийского антигена", достигнут значительный прогресс в изучении различных аспектов вирусных гепатитов (ВГ). Благодаря усилиям многих ученых (Popper Н. 1975; Н.А. Фарбер 1984; Н.И. Нисевич 1985; А.А. Яковлев 1992; Kozel М. J., Dudley D. 1992; И.В. Шахгилдьян 1994; Л.С. Балаян 1994; В.Т. Ивашкин 1995; О.А. Дунаевский 1995; Kim J. et al., 1995; Е.П. Шувалова 1996; А.Г. Рахманова 1997; Е.Н. Виноградова 1997; Hoofnagle J.H. 1997; С.Н. Соринсон 1999; Mayer К. 1999; Sherlock Sh. 1999; Ю.В. Лобзин, В.М. Жданов 1999; Н.П. Блохина 2000; Depraetere S. 2000 и др.), можно считать в значительной мере раскрытыми вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и диагностики ВГ. Среди неразрешенных вопросов остаются такие как - внепеченочные проявления, оценка функционального состояния печени чувствительными и доступными клинической практике неинвазивными методами, вскрытие интимных механизмов гепатоцеллюлярного повреждения, разработка на этой основе действенных средств каузального и патогенетического назначения.

В настоящее время при изучении течения патологических состояний значительное внимание уделяется структурно-функциональным изменениям клеточных мембран, в частности, процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ), выраженность и пОродолжительность которых во многом предопределяют особенности течения вирусных гепатитов, тяжесть и исходы.

Уникальный механизм цитолиза печеночных клеток подразумевает ускорение процессов ПОЛ как следствие инициации свободнорадикального окисления и дефицита мембрансвязанных антиоксидантов. Связь морфофункциональных изменений печени с нарушением проницаемости мембран позволяет считать вполне оправданным использование средств с мембранстабилизирующим эффектом, в том числе эс-сенциальных фосфолипидов.

Данные литературы, отражающие лечебный эффект эссенциале (Эсс.) при ОГВ, хронических гепатитах и циррозах печени, многочисленны, неоднозначны и в ряде случаев противоречивы. Совершенно очевидна нецелесообразность повального применения этого "модного" в Армении лечебного средства при заболеваниях печени без учета генеза, формы, стадии и тяжести болезни.

Представляется вполне логичным, своевременным и несомненно интересным изучение эффективности эссенциальных жирных кислот в условиях рандомизированных исследований с включением в комплекс оценочных критериев, наряду с общепринятыми, показателей липопероксидации и фосфолипидного (ФЛ) спектра мембран, как наиболее прямых критериев воздействия заместительной липотропной терапии, что является актуальной задачей, позволит вскрыть патогенетические связи и разработать рекомендации по лечению.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель - дать сравнительную оценку уровня липопероксидации и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов при остром гепатите В в сочетании с жировым гепа-тозом и хроническом гепатите С с учетом применения эссенциале.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

Задачи:

1. Изучить характер и взаимосвязь изменений показателей перекисного окисления липидов, супероксиддисмутазы (СОД) и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов (МЭ) у больных ОГВ, ОГВ с жировым гепатозом (ЖГ) и ХГС.

2. Для выявления клинической значимости методов раздельного определения гидроперекисей в МЭ в аскорбат- и НАДФ-Н-зависимой системах сопоставить показатели ПОЛ с активностью СОД, содержанием ФЛ и рутинными биохимическими тестами.

5. Установить влияние Эсс. на частоту и длительность клинических проявлений и оценить эффективность его дополнительного применения при ОГВ, сочетанном течении с ЖГ, а также при интерферонотерапии больных ХГС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлено клиническое значение повышенного содержания гидроперекисей, снижения активности супероксиддисмутазы и степени изменений качественного состава фосфолипидов мембран эритроцитов у больных ОГВ, ОГВ с ЖГ и ХГС.

5. При хроническом гепатите С качественные изменения фосфолипидных компонентов эритроцитарных мембран проявляются понижением сфингомиелинов, фосфа-тидилхолинов и фосфатидилэтаноламинов при одновременном повышении удельного веса фосфатидилсеринов, кардиолипинов, моноинозитидфосфатидов и лизо-фосфатидилхолинов.

6. Дополнительное назначение эссенциале больным хроническим гепатитом С не оказывает адьювантного воздействия, так как не влияет на уровень трансаминаз, показатели переокисления, качественный состав фосфолипидов мембран и вирусологический ответ на интерферонотерапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлено нарушение метаболизма мембран эритроцитов больных ОГВ и ХГС, проявляющееся глубокими изменениями их фосфолипидного спектра. Обнаружено снижение соотношения нейтральных и кислых фософлипидов как результат перераспределения фракций: накопления лизофосфатидилхолинов, моноинозитидфосфатидов, фосфа-тидилсеринов и кардиолипинов за счет фосфатидилхолинов, фосфатидилэтаноламинов и сфингомиелинов.

Впервые установлено, что межфракционные соотношения фосфолипидов эрит-роцитарных мембран больных хроническим гепатитом С отражают выраженность ци-толитического синдрома, проявляя высокую корреляцию с признанными показателями гепатоцеллюлярного повреждения. Констатирована меньшая выраженность изменений рутинных биохимических, липопероксидационных и фосфолипидных показателей при хроническом гепатите С по сравнению с таковыми у больных острым гепатитом В и, особенно, при сочетании его с жировым гепатозом.

Впервые изучены корреляционные связи ферментативной антиоксидантной защиты с интенсивностью переокисления и фракционным составом мембранных фосфолипидов на модели эритроцитарной мембраны. Обнаруженная тесная взаимообусловленность сопряженных друг с другом процессов углубляет понимание механизма мембранного повреждения.

Констатированы относительно медленные темпы клиникобиохимического разрешения инфекционного процесса при остром гепатите В с наличием сопутствующего жирового гепатоза и позитивное лечебное воздействие эссенциале. При ОГВ и ХГС существенного терапевтического влияния эссенциале не обнаружено.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Отсутствие прикладных преимуществ изучения процессов перекисного окисления липидов мембран раздельно в аскорбат- и НАДФ-Н-зависимой системах указывает на не целесообразность их совместного применения.

Нецелесообразно дополнительное применение эссенциале с целью адьювантного воздействия на эффективность интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С"

ВЫВОДЫ

1. Острый вирусный гепатит В приводит к глубоким изменениям метаболизма мембран эритроцитов, сопровождается дефицитом ферментативного антиокси-данта - СОД, нарушением спектра фосфолипидов и усилением липопероксида-ции наиболее подверженных переокислению фосфолипидных фракций: фосфа-тидилхолинов и фосфатидилэтаноламинов.

2. Межфракционные соотношения фосфолипидов эритроцитарных мембран у больных ОГВ, ОГВ с ЖГ и ХГС характеризуются повышением относительного содержания лизофосфатидилхолинов, моноинозитидфосфатидов, фосфатидил-серинов и кардиолипинов за счет снижения уровня фосфатидилхолинов, фосфатидилэтаноламинов и сфингомиелинов. Отмеченные сдвиги обеспечивают уменьшение соотношения кислых и нейтральных фосфолипидов.

3. Недостаточность ключевого фермента антирадикальной защиты — супер-оксидисмутазы, накопление продуктов перекисления и дисбаланс мембранных фосфолипидов закономерно взаимосвязаны, более выражены при ОГВ особенно при сочетании с ЖГ по сравнению с хроническим гепатитом.

4. Жировой гепатоз утяжеляет течение и замедляет темпы клинико-биохимичес-кого выздоровления пациентов с ОГВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Изучение интенсивности липопероксидации мембран (по накоплению гидроперекисей) одновременно в аскорбат- и НАДФН-зависимой системах нецелесообразно в связи с отсутствием сколько-либо значимых преимуществ того или иного метода.

3. В клинической практике следует учитывать выраженный исходный уровень и относительно медленные темпы нормализации клинико - биохимических проявлений острого гепатита В у лиц с жировым гепатозом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Саркисян, Виолета Альбертовна

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: энцеклопедический словарь.-М.: Изд-во «Новая слобода»-1994.-С. 108-109

2. Барт Е.В., Прокопенко Л.Г. Иммуномодулирующее действие эссенциале при длительном поступлении с пищей холестерина//Патол. Физиол. Эксп. Тер-1995.-С. 38-41.

3. Блохина Н.П. Пегинтерферон альфа и его эффективность при лечении хронического гепатита С//Мир вирусных гепатитов. -2000,- №2. —С. 7-9. Болдырев А.А., Курелла Е.Г., Тюлина О.В. Окислительная устойчивость-АТФ-азы//Докл. АН.-1995.-Т. 342.-N 4.-С. 546-548.

4. Брейдо B.B., Карпинский В.М., Брейдо Е.В. и др. Перекисное окисление липидов и повреждение печени при острой алкогольной интоксикации//Вопросы наркологии.-1991.—N 2.-С. 2-4.

5. Брекле А. Фармакологические аспекты «эссенциальных» фосфолипидов при заболеваниях печени//Последние познания о терапии эссенциале: Матер, конф— Л., 1982.-С. 23-28.

6. Бриде Л.П. Шмитд А.Я. Лечение больных вирусным гепатитом препаратом эс-сенциале//Новые направления в области патогенеза и разработка методов диагностики, лечения и профилактикиклинических и вирусных инфекций,—Рига.— 1979. -С. 76-77.

7. Брюзгина Т.С., Амосова Е.Н., Лыховский О.И. и др. Жирнокислотный состав липидов в липопротеинах сыворотки крови при хронических заболеваниях пе-чени/ЯСлин. лаб. диагностика.-1999-N7.-С. 5-6.

8. Бурлакова Е.Б. Эффекты сверхмалых доз//Вестник Росс. АН—1994—Т. 64—N 5-С. 425-431.

9. Валльнефер X., Пол. В. Лечение гепатозов эссенциальными фосфолипида-ми//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 93-97.

10. Венгеровский А.И., Головина Е.Л., Коваленко М.И. и др. Совместное применение преднизолона и гепатопротекторов, содержащих фосфолипиды, при экспериментальном хроническом гепатите//Эксп. клин, фармакол.-1999.-62(2).-С. 28-30.

11. Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии): Авто-реф., дис. Д-ра мед.наук.-Спб., 1997.-38 с.

12. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты//Вестник Росс. AMH.-1998.-N 7-С. 43-51.

13. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах.-М.: Наука, 1972.-252 с.

14. Вовк А.Д. Применение эссенциале-форте при остром и хроническом гепати-те//Вирусы и вирусные заболевания.-Киев.-1982.-Вып. 10.-С. 77-82.

15. Волкова А.А., Дунаева А.Н., Шабунина Е.И. Значение коррекции состава цито-мембран в предупреждении прогрессирования хронического гепатита//Казан. мед. журн,- 1992.-N З.-С. 184-187.

16. Гневашева Г.И., Штанько С.И. Наблюдения по использованию легалона, эссенциале и лив-52 в комплексной терапии вирусных гепатитов//Матер. 2-го Все-росс. съезда инф.-Кемерово, 1983.-С. 169-171.

17. Голочевская B.C., Баранская Е.К., Трофименко Ю.В. и др. Эссенциальные фос-фолипиды в комплексной терапии хронической недостаточности кровообраще-ния//Клин мед.- 1997.-N 5.-С. 30-32.

18. Грацианский Н.А. Гиполипидемические средства//Кардиология.-1994.-3-4-С. 49-69.

19. Гребенев А.Л., Широкова К.И., Голочевская B.C. и др. Опыт клинического применения препарата эссенциале у больных с хроническими заболеваниями пече-ни//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 89-91.

20. Гуревич B.C. и др. Использование фосфолипидных мембранопротекторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний//Тер. архив-1999 —71(11).—С. 70-71.

21. Гюлазян Н.М. Клиническое значение липопероксидации и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов при острых вирусных гепатитах А и В: Дис. канд. мед. наук / Ереван, 2000 122 с.

22. Добрунов К.М. Эссенциале в комплексной санаторной терапии больных старших возрастных групп с хроническим персистирующим гепатитом/Шроблемы гастроэнтерол. и гепатол—1994—С. 55-56

23. Добрынина О.В., Мигулина В.Л., Шатинина С.З. и др. Репарация митохонд-риальных мембран гепатоцитов с помощью фосфатидилхолиновых липо-сом//Бюлл. эксперим. биол. и мед.-1991-N 8.-С. 135-136.

24. Драговоз С.М., Слышков В.В., Сарбаш Т.Ф. и др. Супероксиддисмутаза перспективный гепатопротектор//Эксп. и клиническая фармакология-1993 —№ 4-С. 51-53.

25. Дунаевский О.А., Харин Н., Абдулмунин Н., Киселев Н. Вирусный гепатит В, холестаз, алкоголь, наркотики//Гепатит В,С и D. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез.докл.науч.-пракг. Конф. -М., 1995. -51 с.

26. Дятловицкая Э.В. Зависимость биоэффекторных свойств сфинголипидов от строения их гидрофобного фрагмента (обзор)//Биохимия.-1998.-Т. 63.-С. 67-74.

27. Дятловицкая Э.В. Безуглов В.В. Липиды как биоэффекторы//Биохимия.-1998.-Т. 63.-С. 3-5.

28. Жданович Н.С. Эффективность эссенциале в комплексном лечении вирус-ного гепатита//Новое в диагностике и лечении сальмонеллеза, стафилокок-ковой инфекции и вирусного гепатита: Докл. конф—Тернополь, 1981.-С. 56-57.

29. Жижина Г.П., Блюхтерова Н.В. Изменение уровня эндогенного окисления ДНК с помощью ионов металлов и ксенобиотиков//Биохимия—1997—Т. 62.-С. 103-110.

30. Журавель Е.В., Дрогозов С.М. Фосфолипидные препараты в гепатологии: реалии и перспективы//Провизор». -1998.-N 6.-С. 15-17.

31. Журавлева Л.В. Влияние эссенциале в сочетании с унитиолом на функциональное состояние печени при хроническом алкоголизме//Актуал. пробл. гепатол.-1989-С. 38-40.

32. Зиямутдинова З.К. Изменение содержания фосфо- и гликолипидов, и интенсивности перекисного окисления липидов в органах животных с экспериментальным гепатитом и способы их коррекции: Автореф. дис. канд. биол. наук / Ташкент, 1995.-19 с.

33. Зубер В.Л. Методы изучения состава и метаболизма липидов различных тка-ней//Методы биохимических исследований под ред. проф. М.И. Прокоровой. -Л.: Из-во ЛГУ. 1982. -С. 74-80.

34. Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов (к 50-летию открытия вирусных гепатитов А и В)//Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-нопроктологии.-1995.-Т.5, №2.-С. 6-9.

35. Ипатова О.М., Торховская Т.И., Княжев В.А., Карузина И.И. и др. Торможение с помощью нового гепатопротекторного препарата «Фосфолив» развития хронического гепатита у крыс//Вопросы Медицинской Химии.-1999.-Т. 44-Вып. 6.-С. 116-117.

36. Илич В. Эссенциале-форте в терапии острого вирусного гепатита//Пос-ледние познания о терапии эссенциале: Матер. конф.-Л., 1982.-С. 45-51.

37. Калинин А.В. Применение эссенциальных фосфолипидов при алкогольных поражениях печени//Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.-1997-Т. 7.-N 2.-С. 96.

38. Капля А.А., Кравцова В.В., Кравцов А.В. Влияние фосфолипазы Аг из яда Naja najaa oxia на активность изоферментов Na+, К+ -АТФ-азы мозга крысы//Биохи-мия.-1996-Т. 61.-С. 998.

39. Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабеннкова И.В. и др. Антиоксидантная ак-тив-ность сыворотки крови//Вестник Росс. АМН—1999.—N 2.-С. 15-22.

40. Комаров Ф.И., Погромов А.П., Ольбинская Л.И. и др. Эссенциальные фосфолипиды в терапии хронических заболеваний печени//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 42-53.

41. Конопля Е.Н., Прокошко Л.Г. Эссенциале как модулятор при токсическом поражении печени//Эксперим. и клин. фармакол.-1992-N 6.-С. 49.

42. Кукес В.К. Применение препарата «эссенциале» у больных ИБОУКардиоло-гия.-1978 -N 6.-С. 79-82.

43. Кунц Э., Гундерманн Л., Шнайдер Э. «Эссенциальные» фосфолипиды в гепато-логии: экспериментальный и клинический опыт//Терапевт. арх.-1994- N 2-С. 66-72.

44. Курбанова Ф.Р. Фосфолипидный обмен и перекисное окисление липидов при гепатитах у беременных и их терапевтическая коррекция: : Автореф. дис. канд. мед. наук / Ташкент, 1992.-16 с.

45. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Вирусные гепатиты.-СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999.-104 с.

46. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Критерии оценки тяжести острых вирусных гепатитов//Вирусные гепатиты.-1999.-С. 66-69.

47. Логинов А.С., Бендиков Э.А., Петраков А.В. Маркеры перекисного окисления липидов в выдыхаемом воздухе и микросомальное окисление у больных с хроническими диффузионными болезнями печени//Тер. архив-1995.-N 4-С. 50-53.

48. Логинов А.С., Маркова М.Х., Кондрашева З.Д. и др. Оценка эффективности лечения больных с заболеваниями печени препаратом эссенциале//Эссенциаль-ные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977-С. 65-72.

49. Логинов А.С., Матюшин Б.Н., Якимчук Г.Н. Эффективность фармакотерапии у больных с хронической патологией печени и состояние ферментов антиокси-дантной защиты//Тер. архив.-1995-N 2.-С. 3-5.

50. Лысковцев М.М., Мышкина O.K., Гальбрайх Р.Б., Теплова Т.А. Патогенетическая терапия больных вирусными гепатитами//Матер. 2-го Всеросс. съезда инф.-Кемерово, 1983.-С. 191-193.

51. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита.-М.: Гэотар. Медицина, 1999-432 с.

52. Мальцева Е.Л., Бурлакова Е.Б. Различие в ответе мембран клеток мозга и печени на действие антиоксиданта и жирной кислоты//Биологические мембраны-1986.-Т. 3.-N 8.-С. 773-779.

53. Мартынова Е.А. Влияние сфинголипидов на активацию Т-лимфоцитов (об-зор)//Биохимия.-1998.-Т. 63-С. 122-133.

54. Матюшин Б.Н., Логинов А.С. Активные формы кислорода: цито-токсическое действие и методические подходы к лабораторному контролю при поражении печени (обзор)//Клин. лаб. диагн.-1996-N 4.-С. 51-53.

55. Матюшин Б.Н., Логинов А.С., Ткачев В.Д. Определение супероксиддисмутаз-ной активности в материале пункционной биопсии печени при ее хроническом поражении//Лаб. дело.-1996-N 7.-С. 16-19.

56. Меньшиков В.В. Методы клинических биохимии//Лабораторные методы исследования в клинике (справочник). -М.: "Медицина", 1987. С. 174-250.

57. Мэдди Э. Количественное определение фосфолипидов, разделенных ТСХ//Био-химическое исследование мембран. М: "Мир", 1979. — С. 234-249.

58. Мудрич В., Богавац М. Липопротеины при лечении вирусного гепатита эссенциальными фосфолипидами//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 83-89 .

59. Муляр Н.Ф., Одушко Н.П., Четвериков А.П. Влияние эссенциале на метаболические процессы при вирусном гепатите//Матер. 2-го Всеросс. съезда инф.-Ке-мерово, 1983.-С. 195-197.

60. Мхитарян Л.М. Кпинико-биохимическая оценка эссенциале и цитохрома С при остром вирусном гепатите В: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.10 / Рост, мед. ин-т.-Ростов-на-Дону, 1987.-24 с.

61. Мхитарян Л.М., Гюлазян Н.М., Саркисян В.А., Саркисянц Н.К. Клинико-био-химические особенности сочетанного течения острого вирусного гепатита В и жирового гепатоза//Мед. наука Армении.-2001-N 6.-С. 10-16.

62. Мютинг Д., Райковски П. Результаты воздействия на обмен веществ внутривенного и орального введения незаменимых фосфолипидов//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 57-64.

63. Насонов Е.Л., Алекберова З.Ц., Калашникова Л.А. и др. Антифосфолипидный синдром: 10 лет изучения в России//Клин. медицина.-1998-N 2.-С. 4-10.

64. Нефедова Т.В., Куратиев А.А. Изменение резистентности мембран эритроцитов при развитии эндотоксического шокаУ/Пат. физиология-199 l.-N 4.-С. 20-22.

65. Никитин Ю.П., Курексович С.А., давицик Е.С. Печень и липидный обмен. -Новосибирск, Наука.-1985. 189с.

66. Нисевич Н.И., Учайкин B.C. Инфекционные болезни у детей.-М.: Медицина, 1985.-С.91-116.

67. Новиков К.Н. Перекисное окисление липидов в гепатоцитах//Гепатоцит:—М.: Медицина, 1985.-С. 146-170.

68. Новицкий Г.К. Перекисное окисление и состав липидов мембран эритроцитовпри вирусном гепатите А, при вирусном гепатите В и холестатическом его варианте: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.10 / Ленингр. сан-гигиен, мед. ин-т.-Л., 1989.-22 с.

69. Норберт У.Т. Общие клинические тесты//Энциклопедия клинических лабораторных тестов. М.: Лабинфо, 1977. - С. 1-589.

70. Овакимян С.С. Особенности нарушений метаболизма фосфолипидов у больных с механической желтухой до и после операционного вмешательства: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.15, 03.00.04 / Ереван, 1998.-27 с.

71. Орехович В.Н. Методы исследования ферментов азотистого, окислительного и углеводистого обменов//Современные методы в биохимии. М.: "Медицина", 1977. - С. 64-66.

72. Партии О.С., Грачева Н.М., Корнилова И.И., Исаева Н.П. Опыт применения препарата эссенциале в комплексном лечении больных гепатитом//Актуальныевопросы патогенеза и лечения кишечных инфекций.-М., 1981.-Т. 159-Вып. 12.-С. 120-124.

73. Перишич Ж. Наш опыт лечения острого и хронического вирусного гепатита эс-сенциальными фосфолипидами//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 75-82.

74. Погорелова JI.B. Состояние липидного обмена при острых вирусных гепатитах у детей дошкольного возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.09 / Став-роп. гос. мед. акад.-Ставрополь, 1995.-23 с.

75. Погромов А.П., Ольбинская Л.И., Антоненко Н.И. и др. Применение эссен-циале в лечении заболеваний печени//Клин. мед.—1978. -N 10.-С. 97-101.

76. Подлевский А.Ф., Александрова В.Р., Пригожина В.К., Штанько С.И. Терапия больных затяжными и хроническими формами вирусного гепатитаУ/Тр. Ле-нингр. сан.-гиг. мед. ин-та.-1980.-Т. 132.-С. 87-97.

77. Подымова С.Д. Механизм алкогольного повреждения печени//Росс. ж. гас-троэн-терологии, гепатологии, колопроктологии—1998.-Т. 8.-N 5.-С. 21-25.

78. Полетова Л.П. Антиоксидантная активность «Липофена» при хронических поражениях печени//Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения (конф.).-Харьков, 1994.-С. 89.

79. Проказова Н.В., Звездина Н.Д., Коротаева А.А. Влияние лизофосфатидилхоли-на на передачу трансмембранного сигнала внутрь клетки (обзор)//Биохимия — 1998.-Т. 63.-С. 38-46.

80. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. «Хронические вирусные гепатиты». ССЗ, 1997. -С.85

81. Ревин В.В., Московкин А.А. Влияние рН на связывание ионов Са2+ фосфоино-зитидами//Биофизика клетки-1999.-Т. 44,-Вып. 1.-С. 56-58.

82. Романова Е.Б., Хаблиева Э.М., Хоменко И.Ю. и др. Оксидантно-антиоксидант-ная система при вирусном гепатите В/ЛСлин. лаб. диагностика.-1994-N 4.-С. 52-53.

83. Самоховец Л., Войцицки Е. Фармакологические свойства «эссенциальных» фосфолипидов (EPI) по отношению к заболеваниям печени//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер. симп.-М., 1977.-С. 7-21.

84. Саратиков А.С., Венгеровский А.И. Влияние гепатопротекторов, содержащих фосфолипиды, на зависимую от цитохрома Р-450 антитоксическую функцию печени при экспериментальном токсическом гепатите//Бюлл. эксперим. биол. и мед.-1999.-Т. 127.-N4.-C. 135-136.

85. Саратиков А.С., Венгеровский А.И. Новые гепатопротекторы природного происхождения//Эксперим. клин. фармакол.-1995.-Т. 58.-N 1.-С. 8-11.

86. Саркисян В.А., Мхитарян JI.M. Клинико-биохимическая оценка эффективности эссенциале при остром гепатите В и сочетанном течении с жировым гепато-зом//В сб.: Всеармейская военно-врачебная научно-практ. конф.-Ереван, 2000.Т. 2-С. 132-152.

87. Скакун Н.П., Охримович Д.М., Штанько В.В. Клиническая фармакология гепатопротекторов—Тернополь, 1995.-272 с.

88. Сондоре В.Ю., Васариня В.А., Бароян Н.В. и др. Изменение мембран эритроцитов и их значение в патогенезе заболеваний печени//6-ая Всесоюз. конф. по клин, биохим., морфол. ииммунол. инф. бол.: Матер, конф—Рига, 1983.-С. 512-513.

89. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике: СПб.: ТЕЗА, 1996.-304 с.

90. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. -М, 1999.-С. 399

91. Тадевосян Ю.В. Кооперативные процессы модификации липидного компонента мембран в регуляции клеточной активности: Автореф. дис. д-ра биол. наук: 03.00.04/Ереван, 1996.-33 с.

92. Татарова Т.Б. Клинико-метаболические параллели обмена липидов при хроническом вирусном гепатите В у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.09 / Ставроп. Гос. мед. акад.-Ставрополь, 1995.-17 с.

93. Титов В.Н. Липопротеиды как специфическая транспортная система кровото-ка//Вестник Росс. АМН.-1998-N 4.-С. 3-7.

94. Тихомолова Е.Г. Изменения структурно-функционального состояния мембран эритроцитов при остром и хроническом вирусном гепатите В//Нижегор. мед. журн. 1992, №4. -С. 18-21.

95. Ткачук В.А. Фосфоинозитидный обмен и осцилляция ионов Са2+ (обзор)//Био-химия.-1998-Т. 63.-С. 47-56.

96. Утешев Б.С. и др. Эссенциале как индуктор иммуномодулирующих свойств у эритроцитов//Эксперим. и клин. фармакол.-1993.-56(3).-С. 39-42.

97. Утешев Б.С., Ласкова И.Л. Иммуномодулирующее действие полиненасыщенных фосфолипидов//Эксп. клин. фармакол.-58(5).-С. 49-52.

98. ИЗ. Фассати П., Фассати М. Лечение небилиарного и неалкогольного цирроза печени эссенциальными фосфолипидами, а именно препаратом эссенциале-фор-те//Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени: Матер, симп-М., 1977.-С. 21-41.

99. Фарбер Н.А., Кетиладзе Е.С., Рудинский В.Ф. и др. смешанная инфекция вирусам гепатитов А и В.-Тер. Арх., 1984.-№2.-С. 77-83.

100. Фомиченко К.Д., Ермаков В.Ф. Эффективность эссенциале и витогепата как стабилизатора мембран лизосом печени//Вопр. мед. химии.-1986.-N 5.-С. 21-24.

101. Ходжаева Н.И. Препарат эссенциале и метод гемосорбции в комплексном лечении хронического алкоголизма//Невропатология и психиатрия—1990.-90(2).— С. 59-62.

102. Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Счастный Э.И. и др. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики энтеральных вирусных гепатитов в Рос-сии//Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. —1994.-№5.-С.20-25.

103. Шерлок Ш., Дули Дж. Алкоголь и печень//Заболевания печени и желчных пу-тей.-М.: Гэотар Медицина, 1999.-С. 440-459.

104. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей/Перевод с английского. -М., 1999.-860 с.

105. Шерлок Ш., Дули Дж. Жировая печень//Заболевания печени и желчных путей.-М.: Гэотар Медицина, 1999.-С. 486-492.

106. Шпигель С., Кувилье О., Эдзаль Л., Кохама Т., Мензелеев Р. и др. Роль сфинго-зин-1-фосфата в росте, дифференцировке и смерти клеток (обзор)//Биохимия-1998.-Т. 63.-С. 83-88.

107. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Прогностическое значение функционального состояния и интенсивности липопероксидации мембран эритроцитов при вирусных гепатитах//Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.-1997-N 2-С. 46-49.

108. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Биохимические аспекты патогенеза вирусных гепатитов//Тер. Арх. -1996.- №2.- С.8-10

109. Юлдашева Ф.И. Характеристика окислительного метаболизма и микросомаль-ной ферментной системы печени у больных с хронической недостаточностью кровообращения//Клин. мед.-1997-N 4.-С. 24-25.

110. Юсупова А.С. и др. Изменение жирнокислотного состава фосфолипидов эритроцитов мембран при хроническом алкоголизме//Гематология и трансфузия.-1988.-Т. 33.-N 2.-С. 37-42.

111. Яковлев А.А. Клинико-патогенетическая характеристика HBV инфекции с учетом распределения макромолекулярных структур в сыворотке крови: Автореф. док. дисс.-СПб, 1992.

112. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты). СПб.: Изд-во НИИХ СПб ГУ .-2002.-290с.

113. Asaoka Y., Yoshida К., Sasaki Y. and Nishiruka Y. Potential Role of Phospholipase-A2 in HL-60 Cell Differentiation to Macrophages Induced by Protein Kinase С Activation//Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-1993.-90.-P. 1917-1921.

114. Asaoka Y., Yoshida K., Sasaki Y. and Nishiruka Y. Role of Lysophosphadylcholine in T-Lymphocyte Activation: Involvement of Phospholipase-A2 in Signal Transduction through Protein Kinase C//Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-1992.-89.-P. 6447-6451.

115. Beil F.U., Grundy S.M. Studies on Plasma Lipoproteins during Absorption of Exogenous Lecitin in Man//L. Lip. Res.-1980.-Vol. 21.-P. 525-536.

116. Blaton V., Deglerg В., Vandamme D. et al. The Human Plasma Lipids and Lipoproteins under Influence of EPL-therapy//Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976.-P. 125-133.

117. Caruso L., Trischitta K., Bertino G. et al. La fosfatidilcolina polinsatura /EPL/ nel trattamento della steatosi epatica//Clin. Ter.-1983.-Vol. 107-N 5.-P. 279-290.

118. Ceraundo F. Tossilipendeza da alcool and ambientre carcerario: un approcio clinico//Clin. Ter.-1985.-Vol. 112.-N 6.-P. 515-520.

119. Chedid A., Chadalawada K.R., Morgan T.R. et al. Phospholipid Antibodies in Alcoholic Liver Disease//Hepatology. Illinois.-l994.-20(6)-P. 1465-1471.

120. Chwiecko M., Holownia A., Bielawska A., Farbiszewski R. Inhibition of Non-Enzymatic Lipid Peroxidation by "Essenciale" a Drug Enriched in Phosphatidylcholine in Ethanol-Induced Liver Injury//Drug Alcohol Depend. -1993.-33(1).-P. 87-93.

121. Cullis P.R., Fenske D.B., Hope M.J. In Biochemistry of Lipids, Lipoproteins and Membranes: (Vance, D.E., and Vance, J.R., eds), Elsevier, Amsterdam, 1996.-P. 1-33.

122. Del Rio A., Colli R.D., Bruno V.F., Flore F. Polynsaturated Phosphatidylcholine in the Treatment of Chronic Hepatopathies in Bronchopneumatithic Patients//Clin. Ther.-1984.-N 6.-P. 519-524.

123. Dewailly P., Decoopman E., Desreumaux C., Fruchart J.C. Plasma Removal of Influence Essential Phospholipids in Man//Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976.-P. 80-86.

124. Fox J.M. A Glossary of Essential Phospholipids and Lipoproteins //Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976.-P. 1-7.

125. Gizatullina Z.Z. et al. Disturbances in Oxidative Phosphorylation in the Liver of Rats with Heliotrine Induced Hepatitis and Restoration by Phosphatidyl - Choline and ATP//Biomed. Sci.-1991.-2(5).-P. 460-464.

126. Guan R. et al. The Effect of Polyansuturated Phosphatidylcholine in the Treatment of Acute Viral Hepatitis//Aliment. Pharmacol. Ther.-1995.-9(6).-P. 699-703.

127. Gurevich V., Bondarenko В., Gundermann K. et al. Polyunsaturated Phospholipids Increase the Hypolipidemic Effect of Lovastatin//Eur. J. Int. Med.-1997.-8. -P. 13-18.

128. Green D.E., Fleischer S. The role of lipids in mitochondrial electron transfer and oxidative phosphorylation//Biochem. Biophys. Acta -1963 -Vol. 70. № 5. -P. 554-582.

129. Hakamori S. and Igarashi Y. Functional Role of Glycosphingolipids in Cell Recognition and Signaling//! Biochem. 1995. - 118. - P. 733-764.

130. Hantak I; Boca M; Mikulecky M; Stancek D Esencialne fosfolipidy v liecbe chronickej infekcie virusom hepatitidy B//VnitrLek, 1990.-36(12).-P. 1164-1171.

131. Hegner D. Effect of Essential Phospholipids on the ATPases and on the Fluidity of Liver Plasma Membranes//Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976.-P. 89-95.

132. Holoman J., Glasa J., Hlavaty J., Veningerova M. et al. Positive Effects of Essential Phospholipids and Improvement of Life Style in Patients with Toxic Liver Injury//Bratisl. Lek. Listy.-1998.-99 (2).~P. 75-81.

133. Holzl J. Pharmacokinetic Studies on Phosphatidylcholine and Phosphatidylinositol//Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976-P. 66-79.

134. Hoofnagle J.H., DiBisceglie A.M. Treatment of chronic viral hepatitis//N. Engl. J. Med.-1997.-V. 336.-P. 347-356.

135. Ilic V., Kordak V., Alvarez S.Z. Klinicke zkusenosti s dlouhodobym podavanim " esencialnich" fosfolipidu u chronicke aktivni hepatitidy. Prehled tri dvojitych slepych studii//Cas. Lek. Cesk., 1992.-131(26).-P. 801-804.

136. Jayadev S., Linardic C.M. and Hannun Y.A. Identification of Arachidonic Acid as a Mediator of Sphingomyelin Hydrolysis in Response to Tumor Necrosis Factor Alpha//Biol. Chem.-l994.-269.-P. 5757-5763.

137. Jenkins A.P., Green A.T., Thompson R.P. Essential Fatty Acid Supplementation in Chronic Hepatitis B//Pharmacol. Ther-1996.- 10(4).-P. 665-668.

138. Kakimoto H., Imai Y., Kawata S., Inada M. et al. Altered Lipid Composition and Differential Changes in Activities of Membrane- bound Enzymes of Erythrocytes in Hepatic Cirrhosis//Metabolism.-1995.-44(7).-P. 825-832.

139. Kakimoto H., Kawata S. Changes in Lipid Composition of Erythrocyte Membranes with Administration of S-adenosyl-L-methionine in Chronic Liver Disease//Gastroenterol. J-pn.-1992.-Vol. 27-N 4.-P. 505-513.

140. Kalab M., Gervinska J. Esencialni fosfolipidi v lecbe jaternicirhozy//Cas. Lek. Ces.-1983,-Vol. 122.-C. 9.-S. 266-269.

141. Kiriakova N., Kiriakov A., Scheider E., Bonev A. Therapeutic Effect of Essential Phospholipids on Functional Sexual Disorders in Males//J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol.-1998.- 11(2).-P. 191-193.

142. Kim J., Linnen J., Wages J., et al. Hepatitis G virus (HGV), a new hepatitis virus associated with human hepatitis//J.Hepatol.- 1995. -Vol 23, suppl. Nl.-P. 78.

143. Kozel M.J., Dudley D., Wong J.T.,et al.Intrahepatic cytotoxic T lymphocytes specific for hepatitis С virus in persons with chronic hepatitis//J.Immunol.-1992. -Vol. 149. -P.3339-3344.

144. Kosina F., Budka F., Kolouch Z. et al. Esencialni cholinofosfolipidy pri leceni virove hepatitidy//Cas. Lek. Ces.-1981.-Vol. 120.-C. 31-32.-S. 957-960.

145. Knuchel F. Double-blind study in patients with alcoholic fatty liver//Med. Welt.-1979. Vol. 30, S.ll. -P. 411-416.

146. Larsen M. et al. Drug Treatment of Dyslipoproteinemia//Med. Clin. North Am-1994.-78.-P. 225-245.

147. Lederkremer R.V., Lima С., Ramirez M.I. and Casal O.L. Structural Features of the Lipopeptidophosphoglucan from Trypanosome Cruri Common with the Glycophosphatidylinositol Anchors//Eur. Biochem.-1990.-192.-P. 337-345.

148. Lekim D. On the Pharmacokinetics of Orally Applied Essential Phospholipids /EPL///Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids.-Berlin, 1976-P. 48-66.

149. Likim D., Betzing H. Der Einbau von EPL-Substanz in Orange von gesunden und durch Galactosamin geschadigten Ratten//Arzneim. Forsch. - 1974. - Vol. 24. - P. 1217-1219.

150. Liscovitch M. and Cantley L.C. Lipid second Messengers//Cell.-1994.-77.-P. 329334.

151. Ma X., Zhato J., Lieber C.S. Polyenylphosphatidylcholine Attenuates non -Alcoholic Hepatic Fibrosis and Accelerates its Regression//J. Hepatol.-1996.-24.-P. 604-613.

152. Mori I., Hiramatsu M., Toda N., Koide Y., Miyagawa F. Effects of Alcohol on Membrane Fluidity of Human Erythrocyte//Acta Med.-Okayama.-1994.-48(3).-P. 117-122.

153. Mudric V. Lecenje akutnog virusnih hepatitisa preparatom Essentiale//Essentiale-radovi jugoslavenskih autora.-Sarajevo, 1975.-P. 9-14.

154. National Cholesterol Education Program Second report of the Expert Pand of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in adults-1994-89.-P. 1329-1445.

155. Nishikimi N., Rao N., Yagi K. The Occurrence of Superoxide Anione in the Reaction of Reduced PMS and Molecular Oxiden//Biochem. Biophys. res. Comun. -1972 -Vol. 46, P. 849-853.

156. Oette K. at al. Resorption von Dilinoeoy-phosphatidylcholine nach oraler Gabe//Arzneimittelforschung.-1995.-45(8).-P. 875-879.

157. Perisic Z., Ilic V., Ivanic M. Nasa iskustva u lecenjie akutnog virusnog hepatitisa essencijalnim fosfolipidima//Essentiale-radovi jugoslavenskih autora.-Sarajevo, 1975.-P. 3-8.

158. Popper H. Clinical pathologic correlation in viral hepatitis. Am .J. Path., 1975, v. 81, p.609-626.

159. Prachar V., Lukacsova M. Subkatedra ljinickej farmakologie Institutu pre dalsie vzdelavanie pracovnikov v zdravotnictve v Bratislave, Slovakia/ZBratisl. Lek. Listy.-1998.—99(2).—75-81.

160. Put A., Samochowiec L., Ceglecka M. et al. Clinical Efficacy of "Essential" Phospholipids in Patients Chronically Exposed to Organic Solvents//J. Int. Med. Res.-1993.-21(4).-P. 185-191.

161. Roos D., Eckmann C.M., Yazdanbakhshi M. et al. Excretion of Superoxide by Phagocytes Measured with Cytochrome С Entrapped in Resealed Erythrocyte Ghosts//J. Biol. Chem.-1984.-Vol. 259.-N 3.-P. 1770-1775.

162. Sakai M., Miyazaki A., Hakamata H. et al. Lisophosphatidylcholine Plays an Essential Role in the Mitogenic Effect of Oxidized Low Density Lipoprotein on Murine Macrophages//!. Biol. Chem.-l994.-269.-P. 31430-31435.

163. Simmonds P. Variability of hepatitis С virus//Hepatology.-1995.-Vol.21-P. 570-583.

164. Skorepa J., Mares P., Todorovicova H., Tvzzycka E. New Analytical Approach to the Study of Hyperlipidemia//Phosphatidylcholine. Biochemical and Clinical Aspects of Essential Phospholipids .-Berlin, 1976-P. 133-137.

165. Spiegel S. and Merrill A. H. Jr. Sphingolipid Metabolism and Cell Growth regulation//FASEB J.- 1996. -10. -P. 1388-1397.

166. Visko G. La fosfatidylcolina polinsatura /EPL/ in associazione a complesso vitaminico В nel trattamento dell'virale acute W. Risultati di uno studio clinico ramdomizzato in doppio cieco//Clin. Ter. 1985. -Vol. 114. - P. 183-188.

167. Walnofer H., Hanusch M. "Essential" Phospholipids in the treatment of hepatic disease//Med. Monatsschrift. -1973. Vol. 27, №3. -P. 331-336.

168. Wozina K.M., Purzycka P., Kossowska E., Lydowo M. Diversity of the Effects of Phosphatidylcholine and Sphingomyelin on Adenylate Deaminase from Pig Brain//Acta Biochem. Pol.-1987.-Vol. 34.-N 3.-P. 285-290.

169. Yokote К., Morisaki N., Zenibayashi M. et al. The Phospholipase-A2 Reaction Leads to Increased Monocyte Adhesion of Endothelial Cells via the Expression of Adhesion Molecules//Eur. J. Biochem.-1993.-217.-P. 723-729.

170. Zierenberg O., Grundy S.M. Intestinal Absorption of Polyenephosphatidylcholine in Man//J. Lip. Res.-1982.-Vol. 23.-P. 1136-1142.1. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

171. Зав. гепатитным отделением1. Ассистент1. А.Л. Казинян/1. Ц.А. Навоян/1301. УТВЕРЖДАЮ"

172. Проректор по учебной работе Ереванского гос>^Ьственного ме/^идинского университета им/М.Гераци Lfпроф: В. А.ИГекоян ^ "hM^f^01^сёнтября 2004г; Vч ' v v1. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

173. Основание: выписка из протокола N 111 заседания кафедры инфекционных болезней от 30.08.2004.

174. Председатель Зав. кафедрой/Л.М. Мхитарян/1. Секретарь / / Доцент1. Н.Г. Будагян/

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С

Автореферат диссертации по медицине на тему Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С

Оглавление диссертации Саркисян, Виолета Альбертовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Саркисян, Виолета Альбертовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Фосфолипидный спектр и липопероксидация при остром гепатите В и хроническом гепатите С"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Саркисян, Виолета Альбертовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций