Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенетические механизмы и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в когортном исследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде

на правах рукописи

ШЕРАШОВ ВИКТОР СЕМЕНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КОГОРТНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА2005

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальною развития Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук С.А. Шальнова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Э. Радзевич

Доктор медицинских наук, профессор Р.М. Баевский

Доктор медицинских наук, профессор А.М.Жданов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится Л П Р ЕЛЯ 2005г. в 13:00 на заседании

Диссертационного Совета Д 208.016.01 при Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ (101990, г.Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНИЦ ПМ МЗ. Автореферат разослан "_"_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.В. Киселева

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление Ао- аорта

ВСД, НЦД - вегетососудистая/нейроциркуляторная листания

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВосхАо - восходящий отдел аорты

ВРСД - вегетативная регуляция сердечной деятельности

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЖП - гипертрофия межжелудочковой перегородки

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислнпопротеинемия

ДПС - дополнительное проводящее соединение

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела по формуле Quetelet (масса тела/рост2)

ИН - индекс напряженности вегетативной регуляции сердечной деятельности

КГр - контрольная группа

КДР - конечный диастолический размер

КДО - конечный диастолический объем

ЛЖ - левый желудочек сердца

ЛК, МК, ТК, АК - легочной артерии, митральный, трикуспидальный, аортальный клапаны

ЛПА - ликвидатор последствий аварии

ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛП - левое предсердие

ЛП^ - соотношение размера ЛП к площади тела МАГ-мягкая АГ

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЖПвтр - размер межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта ЛЖ

ММЛЖ - вычисленная масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем левого желудочка

МТ-масса тела

МФА - многофакторный анализ

НПНКМ - начальные признаки нарушения кровообращения мозга. ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС - общий холестерин

ПАГ - пограничная артериальная гипертония

ПЖ - правый желудочек сердца

ПМА - пароксизм мерцательной аритмии

ПМК - пролапс митрального клапана

ПМКстворк - пролабирующая створка митрального клапана ПМКстеп - степень пролабирования створки митрального клапана ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

ППТ - пароксизм предсердной эктопической тахикардии ПСТ - парасимпатический тонус

РасшВОАо - наличие расширения восходящего отдела аорты

РВ - радиационное воздействие

рег - наличие регургитации на клапанах сердца

РТ - радиотерапия

САД - систолическое артериальное давление СИ - систолический индекс

Сицдром - синдром ночной гиперсимпатикотонии

СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ СрАД- среднее АД

СРРЖ - вегетативно обусловленный синдром ранней реполяризации желудочков

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ССС - сердечно-сосудистая система

СтНЛС - степень нарушения локальной сократимости

ТяжАГ - тяжелая степень АГ

ТГ - триглицериды

УАГ - умеренная степень АГ

УЗИ - ультразвуковое исследование сердца

УО - ударный объем левого желудочка

ФВД - функция внешнего дыхания ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс больных ИБС ФН - факторная нагрузка ФР - фактор риска

ГМЛЖассим - показатель асимметричности ГМЛЖ

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЦНС - центральная нервная система

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЭУГ, ЭВГ - эпизод умеренно выраженной и эпизод выраженной гипотонии ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование, эхокардиограмма ANDS - вегетативная дисфункция по гиперсимпатическому типу ночью BIG - желудочковая бигемения

XJ- непараметрический статистический метод £-квадрат

HF, LF, VLF - мощность спектра в области высоких, низких и очень низких частот d, n - приставки, характеризующие измерения в дневной и ночной периоды FEF25-75% - Расчета, средняя объемная скорость середины выдоха на уровне 25-75% FVC FEVlc% - расчетный объем форсированного выдоха за первую секунду выдоха FVC% - расчетное значение форсированной жизненной емкости легких LF/HFnANDS - соотн. мощности спектра низких и высоких частот при синдроме ANDS NN - обозначение нормального интервала RR при анализе вариабельности ритма сердца RMSSD - квадр. корень из суммы квадратов разности величин последлар NN за сутки pNN50 - % пар последов^^ различ. более, чем на 50мсек, от общего количества пар NN S - площадь тела пациента

SDNN - стандартное отклонение NN интервалов за сутки

TI - триангулярный индекс

V - variance, величина дисперсии

VC% - расчетное значение жизненной емкости легких

V25, V50 - мгновенные объемные скорости на уровне 25%, 50% FVC

VE - желудочковая экстрасистолия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современной отечественной и зарубежной медицинской науке большое внимание уделяется негативному влиянию отдаленных эффектов РВ на ССС на молекулярно-клеточном (Котгров А.Н, 2004, Никольский с соавт., 1998; Zeiper

A.D. 1998 et al.) и экспериментальном уровнях, включая отдаленные последствия влияния РВ на развитие сердечно-сосудистой патологии непосредственно в зоне Чернобыльской катастрофы (Лобанок Л.М. с соавт., 1993; Franken NA, et al., 1997). Прямое повреждение микроциркуляции (Москалев Ю.И. 1991; Corn BW, et al., 1990) в сочетании с нарушением липидного обмена, доз-зависимым повреждением органов в результате пероксидации и других факторов, приводит к нарушению вегетативной регуляции (Данилова Т. с соавт., 1997; Пикулев А.Т. с соавт., 1985; Wondergem J, et al., 1996) и развитию хронического радиационного стресса (Gurin V, et al., 1990), в условиях которого антигипертензивное лечение малоэффективно. В этих условиях гипертрофия миокарда является основной причиной восприимчивости к РВ (Lauk S, et al., 1988).

Клинические наблюдения отдаленных последствий РТ на ССС человека указывают на развитие таких осложнений (Orzan F, et al., 1994; Loire R. 1996), как перикардиты (Sa-kuraba M, et al., 1997), а также ИБС (Gyenes G, et al., 1994, 1997, 1998), возникновение которой наблюдается через 9-22 года после РТ (Zevering L, et al., 1998) преимущественно в молодом возрасте 30 - 35 лет (Pucheu A, et al., 1986). Особое внимание в последнее время уделяется изучению отдаленного негативного влияния малых доз РВ на ССС человека (Дощенко В.Н. с соавт., 1982,1985,1991,2003; Brandejsky P, et al., 1994; Akahoshi M, et al., 2003), включая отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы (Любченко П.Н. с соавт., 1998-2002; Надеждина Н.М. с соавт., 2004).

Наблюдается рост заболеваемости и смертности ЛПА от ССЗ (Хрисантов СА с соавт., 2001,2004). При этом отсутствует зависимость величины дозы радиации, полученной при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с последующим развитием ССЗ (Шикалов

B.Ф. с соавт., 2002; Белый Д.А. с соавт., 2004) и синдрома ВСД (Нягу А.И. с соавт. 1995, 1998) возможно в связи с недостаточной чувствительностью современных методов оценки полученной ЛПА дозы РВ (Шикалов В.Ф. с соавт., 1997, 2002; Шантырь И.И. с соавт., 2001, 2002; Sevan'kaev AV, et al., 1995; Krychkov VP, et al., 1998), а также из-за функциональной нестабильности изменения диагностических показателей во времени (Ставицкий Р.В. 1999). Применение чисто эпидемиологических подходов для оценки соматико-стохастических эффектов РВ, основанных на статистически достоверной избыточности наблюдаемых случаев по сравнению с принимаемыми за норму, исключает возможность

аналитической оценки комплексных изменений (Ставицкий Р.В. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2004).

В объяснении патогенеза развития ССЗ в отдаленном периоде существуют различные подходы. Одни авторы рассматривают роль исключительно хронического эмоционального стресса (Мартынчик Е.А. с соавт., 2000, 2001, 2002; Шамарин В.М. с соавт., 2000, 2001, 2004; Гуськова А.К. с соавт., 1996,1997; Ярмоненко С.П. с соавт., 1996,2000; Иванов В.К. с соавт. 1999; Алексахин Р.М. с соавт., 2001; Чинкина О.В. с соавт. 2001, 2004). Другие авторы (Харченко В.П. с соавт., 1997) обоснованно утверждают, что повреждающее действие ионизирующего излучения не зависит от сознания человека и при равномерном облучении организма проявляется на клеточно-молекулярном уровне во всех без исключения органах и тканях, в то время как психогенный фактор действует через сознание человека и характер его проявления зависит от характерологических особенностей индивидуума. Отмечают сосудистый генез психических расстройств с диффузным органическим поражением головного мозга у ЛПА (Румянцева Г.В. с соавт., 2004), определяющую роль поражения стволовых структур мозга в развитии ССЗ (Zabolotnyi DI et э1, 2001). В работах Нягу А.И. с соавт., 1995,1998 была показана невозможность установления вклада каждого патогенетического фактора (чисто стрессогенного, радиационного и других) в развитие вегетативных нарушений.

Представляется, что приоритетное прогностическое значение в развитии ССЗ у ЛПА занимает концепция дезинтеграционного синдрома (Коваленко А.Н., 1990г.), как неспецифического радиационного синдрома в отличие от острой или хронической лучевой болезни, рассматриваемой, как специфический радиационный синдром. Причиной ВСД у ЛПА (Копытов А.В. с соавт., 1997; Таид М.Ю. с соавт., 1988) послужили биоэлектрические изменения микроструктурных поражений мозга, характерные для поражения диэн-цефальных структур (повышенная возбудимость высших вегетативных отделов нервной системы), нарушающих регуляцию ССС. На сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у ЛПА указывают результаты исследований Краснова В.Н. с соавт., 1993, 1995, 1998, 2004; Кательницкой Л.И. с соавт., 1997; Ковалевой Л.И. с соавт., 2004, показавших, что у ЛПА среди психосоматических заболеваний ведущее место занимают сердечно-сосудистая патология - АГ и ИБС. На начальных этапах - нередко в течение нескольких лет - констатируются функциональные расстройства вегетативно-сосудистой регуляции. Наблюдавшийся у ЛПА в начале 90-х годов синдром ВСД трансформировался либо в ИБС, либо в ГБ (Палеев Н.Р. с соавт., 1992, 1998, 2002, 2004), либо в их сочетание (Легеза В.И. 1998; Ку-лишова Т.В. с соавт., 2000).

Отсутствует единая точка зрения на роль традиционных ФР развития ССЗ у ЛПА. Результаты скрининга ЛПА московского регистра за период 2001-2002гг. (Шамарин В.М. с со-авт., 2000, 2001, 2002) отразили неблагоприятный профиль ФР ИБС за счет более высокой по сравнению с контролем распространенности АГ и ГМЛЖ, курения, а также комбинаций из 3-х и более ФР - АГ, ДЛП, избыточной МТ, курения. В то же время результаты аналогичного, когортного 15-летнего обследования ЛПА, проживающих на территории Украины (Белый Д.А с соавт., 2004) показали, что ни один из известных ФР: АГ, курение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ожирение - не имел самостоятельного влияния на развитие ИБС, особенностью течения которой, аналогично с АГ, явилась достоверная отрицательная корреляция между возрастом ЛПА на момент РВ и величиной латентного периода до появления ИБС.

Таким образом, неоднозначность результатов предшествующих исследований привела к очевидной необходимости проспективного изучения патогенетических механизмов и ФР развития и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в отдаленном периоде после аварии на ЧАЭС.

Цель исследования: изучение патогенетических механизмов и ФР развития и прогрессирования основных ССЗ в когорте ЛПА в отдаленном периоде - через 13-17 лет после аварии на ЧАЭС.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности ФР развития ССЗ, их изменения за 3-летний период в когорте ЛПА.

2. Сопоставить новые и традиционные ФР развития ССЗ у ЛПА.

3. Выявить специфические для ЛПА особенности нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, их динамическую устойчивость, электрофизиологические и аритмологические проявления.

4. Исследовать особенности динамики изменений уровней АД у ЛПА с АГ и нормальным АД в условиях действия новых определяющих патогенетических механизмов.

5. Выявить факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонических состояний у ЛПА.

6. Изучить особенности ФР и прогрессирования ИБС у ЛПА.

7. Разработать комплекс мероприятий профилактики возникновения и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в соответствии с патогенетическими механизмами их развития.

Научная новизна работы заключается в том, что, впервые, по данным проспективного когортного исследования ЛПА в отдаленном периоде

- изучена роль традиционных ФР, результатов клинико-инструментальных методов обследования и патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования основных ССЗ(АГ и ИБС);

- дана сравнительная оценка статистической мощности действующих в динамике факторов;

- впервые установлено определяющее значение показателей вегетативной регуляции в развитии ССЗ у ЛПА по сравнению с традиционными ФР;

- выделен специфический для ЛПА новый синдром вегетативной дисфункции по гиперсимпатическому типу, изучена его клиническая и прогностическая значимость;

- установлены новые значимые предикторы развития и прогрессирования АГ и ИБС, изучены патогенетические механизмы и факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонии у ЛПА.

Практическая значимость работы определяется тем, что на основании новой действующей факторной структуры, определяющей в динамике развитие АГ и ИБС у ЛПА, разработан комплекс мероприятий профилактики АГ и ИБС, включая рекомендации по патогенетически обоснованному применению медикаментозных средств, а также по оптимизации объема, сроков проведения и приоритетов применения клинико-инструментальных методов обследования и лечения сопутствующей патологии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу ГНИЦ ПМ: оценка аритмологического статуса и функционального состояния миокарда ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с помощью нового современного суточного монитора ЭКГ «МЕДИКОМ ИН-22»; новая универсальная электронная форма заключения об обследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской аварии; способ оценки неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием модели предикторов; а также в практику работы районной поликлиники №113 г.Москвы: программа профилактических мероприятий неблагоприятного прогноза среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием моделей предикторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 работ.

Материалы диссертации представлены и доложены на 4-х международных конференциях: XII Всемирный Конгресс по кардиостимуляции и электрофизиологии, Гонг-

Конг, 2003; XIV Всемирный Конгресс по Кардиологии, Сидней, Австралия, 2002; VII международный азиатско-тихоокеанский симпозиум по кардиостимуляции и электрофизиологии, Беджин, Китай, 2001; XIII Всемирный конгресс по электрокардиографии, Вашингтон, 1986; на 18-ти российских конференциях, включая основные: Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, «Кардиостим-2004» СП., 2004; Российский национальный конгресс кардиологов. Москва, 2003; Российский национальный конгресс кардиологов, СП, 2002; V международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.. СП., 2002; Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 2001; П-я научно-практическая региональная конференция «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде», Москва, 2001; Ш-я Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 1999; Ья Всероссийская конференция по проблемам атеросклероза, посвященная 100-летию со дня рождения А.Л.Мясникова., Москва, 1999; Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1997; ¡-я Всероссийская конференция «Критерии оценки состояния здоровья и реабилитации инвалидов радиационных катастроф», Москва, 1997; XIX Всесоюзный съезд терапевтов, Ташкент, 1987.

Апробация диссертации состоялась 23 ноября 2004г. на заседании Ученого Совета

гниц пм.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материал и методы и трех глав, посвященных результатам собственных исследований, включая динамическую оценку основных факторов риска развития артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца в отдаленном периоде у ЛПА 198б-87гг на ЧАЭС, а также синдрому ANDS - вегетативная дисфункции по гиперсимпатическому типу; приложения, итогового заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 287 отечественных и 287 зарубежных источников. Работа изложена на 293 страницах, иллюстрирована 77 графиками и 66 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика материала.

Настоящая работа включает в себя результаты проспективного исследования ССС -исследование причинных факторов, когорты ЛПА, проживающих в Москве и Московской области. Она включает двухэтапное обследование и наблюдение 409 ЛПА с 3-летним промежутком (основная группа), а также однократное обследование ССС неселективной

группы 224 амбулаторных пациентов (КГр) такого же половозрастного состава и структуры сердечно-сосудистой патологии, также проживающих в Москве, с последующим 3-летним наблюдением (схема исследования).

Условиями включения в когорту ЛПА служили:

- установленный факт проживания ЛПА в Москве и Московской области;

- установленный факт выполнения ликвидаторами восстановительных работ на ЧАЭС в период 1986-1987гг.;

- прохождение когортой ЛПА полного запланированного клинико-инструментального обследования и анкетирования на момент первого и второго этапов обследования;

Схема исследования

П. Контрольная группа

Янчит 1

224 амб. пациента проищи стандартный опрос и полное обследование в течение года ср.возр.47,0±12лет; \У=,99, р=,02 224 амб.пациента прошли опрос по телефону к 05.03г (конечные точки) ср.возр.50,1±12лет

Примечание: W - критерий Шапиро-Уилкса теста выборки на нормальность, Shapiro,Wilk & Chen, 1968. р - показатель достоверности (Brownlee, 1960) результатов (здесь теста на нормальность).

Условиям исключения из когорты ЛПАявились:

отказ от полного, запланированного, клинико-инструментального обследования и анкетирования на момент второго этапа обследования при условии, если хотя бы одно из исследований не было выполнено. Из числа включенных в исследование ЛПА на первом этапе (п=422) , к моменту второго визита по этому признаку были исключены 13 ЛПА.

- смерть пациента - 6 ЛПА умерли к моменту второго визита и 3 ЛПА - в период шести месяцев после завершения второго этапа исследования.

В КГр вошли 224 амбулаторных пациента, также проживающих в Москве и Московской области и прошедших аналогичные обследование и анкетирование к периоду завершения первого этапа обследования основной группы ЛПА. В последующем в КГр изучались конечные точки через 3-4 года наблюдения с помощью телефонного опроса. На период обследования всех лиц кардиотропные препараты отменялись за исключением случаев, когда это было невозможным из-за риска ухудшения основного заболевания. В контрольную группу не были включены пациенты, страдающие сахарным диабетом, онкологическими и психическими заболеваниями. На момент завершения второго этапа обследования в КГр летальные исходы отсутствовали.

Первый этап обследований ЛПА продолжался в течение года и закончился в среднем 04.1999г. - через 13 лет после аварии на ЧАЭС, второй этап обследований ЛПА закончился в среднем 05.2003г. - через 11 лет после аварии на ЧАЭС. Длительность периода между 1-м и 2-м визитами ЛПА составила от 3,1 до 4,1 года. Специального разделения ЛПА по признаку принадлежности периода выполнения восстановительных работ к 1986г или к 1981г. не проводилось ввиду отсутствия научно-обоснованных методов оценки полученной дозы РВ на момент проведения исследования.

Методы обследования.

При проведении исследования у всех лиц, включая ЛПА при первом и втором визитах, а также в контрольной группе использованы следующие методы обследования:

- Стандартный опрос, социально-демографические характеристики, включая пол, возраст, образовательный ценз, семейное положение, табакокурение, употребления алкоголя. Для ЛПА - наличие документов, удостоверяющих проведение работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-81гг.;

- Антропометрия: МТ, рост, площадь тела, ИМТ;

- Измерение АД (САД, ДАД, СрАД по формуле Хикема) проводилось по методу Ко-роткова. По мере прохождения необходимых инструментальных обследований, определения АД у пациентов производились в течение последующих 3-8 визитов в ближайшие несколько дней. По результату обследования устанавливалась степень АГ по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999; стадия ГБ по классификации Мясникова Л.А. Применение одновременно двух разных классификаций было необходимо для достижения максимально объективного статистического результата. В процессе наблюдения и обследования среди участников регистрировались жалобы на эпизоды умеренной и выраженной гипотонии, сопровождавшиеся колаптоидными состояниями. Наличие эпизода считали по снижению АД

длительностью не менее 15 минут. Синдром фоновой артериальной гипотонии устанавливался с соответствии с критериями Гембицкого Е.В. 1997; Молчанова Н.С. 1982.

- Липидный и углеводный обмены определялись по липидным фракциям ОХС, ЛВП, ТГ (значения ЛОНП, ЛНП рассчитывались дополнительно) и уровню глюкозы в плазме крови. Забор крови производился из локтевой вены в утреннее время натощак. Учитывались нормативы измерений в соответствии с Российскими рекомендациями, 2004.

- Стандартная ЭКГ регистрировалась в 12 отведениях и, дополнительно, на вдохе I, I, III ст.отв. в соответствии с рекомендациями АСС/АНА Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography, 2001. ЭКГ проходила независимую экспертную оценку и кодировалась по 14 переменным.

- ЭхоКГ выполнялась в утреннее время, натощак, на аппарате ACUSON-128XP (США) и Aloka-630 (Япония). По расширенному протоколу оценивались состояние аорты, клапанного аппарата сердца и степеней регургитации, толщины стенок ЛЖ и ПЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, состояние сегментарной сократимости ЛЖ, степень и характеристика ГМЛЖ, а также КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, систолической функции ЛЖ и ПЖ, МО и УО ЛЖ, ММЛЖ (PENN' Convention), индексов ЛП/S, ММЛЖ/S, Ao/S, ПЖ/S, КДРЛЖ/S, СИ, ОПСС.

- По результатам консультации специалистов (невролог, эндокринолог, кардиолог) диагностировались ЦВБ, НПНКМ, ДЭ. Фиксировалось наличие синдрома ВСД по кардиаль-ному типу после исключения клинико-инструментальных данных ИБС и болевого синдрома, связанного с патологией позвоночника. По данным УЗИ структуры щитовидной железы устанавливали наличие диффузного ее увеличения (нетоксический диффузный зоб), узлового зоба, хронического аутоиммунного тиреоидита, при подозрении на гипер-тиреоз измеряли концентрации гормонов щитовидной железы в крови натощак.

- СМЭКГ выполнялось с помощью программно-аппаратного комплекса «ИКАР, ИН-22» с программным обеспечением версии 2.62 и выше, производящего полную 24-часовую запись ЭКГ по двум биполярным отведениям в соответствии методическими рекомендациями МГМСУ, 2002-2003. Протокол СМЭКГ включал также ведение мониторного дневника пациента. Устанавливался запрет на прием алкоголя в течение предшествующих суток и в период проведения СМЭКГ. За 2-3 суток до СМЭКГ прием кардиотропных и психотропных препаратов исключался с учетом полупериода их выведения. Исключение составляли пациенты с ИБС ФК III и выше, которым не противопоказано прекращение приема нитратов пролонгированного действия по медицинским и этическим соображениям. В исследование включали нагрузочный тест в виде подъема по лестнице высотного дома в модификации методик Галяутдинова Ф.Х. с соавт, 2003; Коряков А.И. 2003. При анализе сегмента ST использовали стандартные критерии ишемии миокарда в соответст-

вии с правилом 1x1x1, Дабровски А. с соавт, 1998; а также результаты интегральной регрессионной оценки суточных изменений сегмента ST V5 в полярных координатах, изобретение №2212184, Шерашов B.C., M 2003. Изучались среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели аритмологического статуса.

- Вегетативная регуляция сердечной деятельности оценивалась методом определения суточной ВСР в соответствии со стандартами измерений и физиологической интерпретацией рабочей группы Европейского кардиологического сообщества и Североамериканского сообщества по Электрофизиологии, 1996; а также рекомендациями Рябыкиной Г.В. с соавт, 1998; и отечественными методическими рекомендациями по анализу ВСР (Баев-ский P.M. с соавт., 2001); использовали метод вариационной пульсометрии Баевского Р.М. с соавт, 1984, 1997, 2000 и самостоятельный регистратор ВСР «РР-102» (Солвейг, Украина). Полученные данные ранжировались по среднесуточным, среднедневным и средне-ночным показателям.

- ФВД определялась при спирофлоумерии на приборе SPIROANALYZER CSA-800 (FUCUDA SANGYO CO., LTD, Япония), при этом оценивались в соответствии нормативами по таблице должных величин для легочных объемов и показателей форсированного выдоха в соответствии с инструкциями по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей (Клемент Р.Ф. с соавт., 1986), а также со стандартизацией легочных тестов Европейского общества угля и стали, 1993.

- При ЧПЭФИ использовался пакет атравматичных методик, адаптированных для условий ОИМ, 1988; при наличии жалоб на короткие эпизоды учащенного сердцебиения, не индуцируемые физической или психоэмоциональной нагрузкой в сочетании с дельтапо-добными изменениями. Перед исследованием информировали пациента о возможных последствиях процедуры и получали его согласие. Электрические стимулы проводились на предсердия через двухполюсный электрод ПЭДСП-2 (Украина) посредством чреспище-водного кардиостимулятора ЭКСП-Д (Россия) с шириной импульса 12 мсек и расчетным внутрипищеводным сопротивлением 500 ом. Ритмовождение осуществлялось программируемым кардиостимулятором (EPI-Lab, Telectronics, Франция). ЭКГ регистрировали на аппарате Mingograf-4 (Germany) со скоростью лентопротяжки 50 и ЮОмсек. Протокол ритмовождения включал тестовую, учащающую и программированную кардиостимуляцию с использованием до 4 экстрастимулов на навязанном ритме 100 имп/мин сериями по 8 имп. Оценивались функция синусового узла, АВ проводимость (точка Венкебаха), наличие эхо-зон предсердно-желудочковой тахикардии.

- ВЭМ по стандартному протоколу Bruce R.A., 1971 назначали при наличии жалоб на боли в области сердца; в соответствии с рекомендациями по нагрузочным тестам (Working

Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology, 2001) В исследовании учитывались результаты только отрицательных и положительных проб. При гипертензивных реакциях на физическую нагрузку, ее повторяли после проведения курса антигипертензивной терапии.

- Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями и нормативами: Guidelines Management of Stable Angina Pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. 1997, а также Сидоренко Г.И., 1998. ФК ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями Канадской ассоциации кардиологов. Статистический анализ результатов. Использовался пакет "STATISTICA 6". Сравнительное ранжирование заболеваний и синдромов по возрасту проводилось по F-тесту. Для оценки динамики групп ЛПА по АД и ФК применялись t-тесты для зависимых (парных) и независимых выборок. При сравнительном изучении структуры факторов риска развития ССЗ в когорте ЛПА и в КГр применялся МФА (Principal Components Analysis), регрессионный анализ (логистическая, множественная, партициальная, гребенчатая регрессия). Специфичность синдрома ANDS устанавливалась с помощью сравнительного корреляционного анализа. Анализ проспективной части исследования ФР включал построение моделей регрессионного логистического анализа. С целью установления механизмов развития эпизодов гипотонических состояний у ЛПА применялся вариационный анализ по Milliken and Johnson, 1992, в анализе конечных точек использовался х'" тест, регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамическая оценка основных ФР развития АГ в отдаленном периоде у ЛПА.

Сравнительное распределение ЛПА и КГр с различным уровнем АД представлено на рис.1, из которого следует, что когорта ЛПА отличалась исходно большим количеством

Нормот

Рис. 1 Распределение ЛПА 1 виз (409) и КГр (224)

пациентов с гипотонией (17% уз 1%) и достоверно меньшим количеством пациентов с нормальным АД (43% уз 63%), тогда как различий по группам не наблюдалось.

Динамика распределения ЛПА с различным уровнем АД в группах с гипотонией, нормальным АД и с различной степенью АГ при первом визите представлена в таблицах 1и2.

Численность ЛПА с исходной гипотонией, показанная в 3-летней динамике, достоверно уменьшилась, а в группах с УАГ и ТяжАГ возросла. Отмечен достоверный рост уровней АД, катетеризированных по группам ЛПА при 1-м визите с гипотонией, нормальным АД, ПАГ и МАГ. Приведенные данные отражают достоверную общность тенденций к повышению АД в различных группах ЛПА.

Таблица 1

Динамика распределения ЛПА в группах с ^ различным уровнем АД.

Виз ЛПА 1й 2й

Всего 409 403

Гипотония 56(17%) 37(9%) *

ЭУГ+ЭВГ 80 (20%) 108 (27%)

Норм АД 176(43%) 145 (36%)

ПАГ 65(15%) 73(18%)

МАГ 73 (18%) 83 (21%)

УАГ 26 (6%) 39(10%)*

ТяжАГ 13 (3%) 26(7%) *

(*)р<0,01

Таблица 2

Динамика уровней АД у ЛПА в зависимости от АД.

1й Виз (04.1999) 28 Виз (05.2003)

Гипотония САД 111,9±10,3 [56] 123,5±18,9 ♦ [561

ДАД 68,1±4,8 [56] 79,4±10,7 » [561

СрАД 82,7±5,3 [56] 94,1±12,8 • [56]

Норм-АД САД 126,5±13,3 [176] 132,0±19,1 »[1761

ДАД 81,7±3,5 [176] 84,9±10,4 »[176]

СрАД 96,6±5,8 [176] 100,5±12,8 »[176]

ПАГ САД 139,2±13,6 [65] 144,8±19,3 * [65]

ДАД 90,5±0,9 [651 92,4±10,3 [65]

СрАД 106,7±4,5 [651 109,9±12,0 * [65]

МАГ САД 148,8±12,5 [73] 153,9±20,2 * [731

ДАД 98,5±2,3 [73] 99,6±11Д [73]

СрАД 115,3 ±4,8 [73] 117,7±13,3 [73]

УАГ САД 163,1±18,2 [26] 160,6±22,3 [26]

ДАД 107,9±2,4 [261 104,3±12,4 [261

СрАД 126,3±6,9 [261 123,1±14,4 [26]

ТяжАГ САД 189,4±28,8 [13] 180,1±26,9 [13]

ДАД 122,6±5,8 [131 118,Ш1,8 [131

СрАД 144,9±12,6 [131 138,7±16,3 [131

(*>р<0,01 М±ст, [п! М±а, И

Полученные результаты указывают на необходимость смещения в значительно более ранние сроки начального этапа проведения профилактики, стабилизирующей динамический прирост уровня АД еще на стадии, когда у ЛПА имеют место фоновая нормотония и гипотония.

Дальнейший этап исследования изменений АД у ЛПА включал изучение возможной взаимосвязи динамики показателей антропометрии, липидных фракций и АД.

Результаты этого анализа в

процессе 3-летнего наблюдения показали существенный прирост ИМТ у всех рассмотренных ЛПА независимо от уровня АД (рисунок 2). Отмечено, что динамика увеличения ИМТ через 3 года зависит от его исходного уровня во всех рассмотренных выше группах (Р=114,24;р<0,00001).

Рис. 2 3-летняя динамика ИМТ в группах ЛПА с различным АД.

Сравнительный анализ результатов изучения липидного обмена в когорте ЛПА с различным уровнем АД и в КГр показал отсутствие различий в возрастном распределении концентраций ОХ среди пациентов с нормальным содержанием ОХС и с ДЛП (ОХС>190мг/дл), несмотря на достоверно большее количество ДЛП в когорте ЛПА по сравнению с КГр: 292 ЛПА (71%) уз 116 в КГр (52%), (р<0,01).

Результаты более детального изучения липидного профиля в зависимости от величины АД и степени АГ в когорте ЛПА показали, что средние значения ОХС, ЛОНП, ЛНП, ТГ увеличились через 3 года наблюдения как у гипертоников, так и у ЛПА исходно без гипертонии (таблица 4), что указывает на одинаковую картину нарушения липидного обмена в когорте ЛПА.

Таблица 4

Сравнение уровней липидных фракций и глюкозы у ЛПА с/без АГ при 3-летнем наблюдении._

ЛПА сАГ ЛПА с нормальным АД

Виз 1 М±сг Виз 2 М±о ■1=182 Виз 1 М±а п=232 Виз 2 М±о п=221

ОХ 225,9+51,7 237,7+48,4* 204,1+39,8 220,9+43,2*

лонп 30,3+17,5 33,3+24,5* 21,6+10,9 24,5+14,4*

лнп 149,8+ 47,2 161,0+46,4* 137,2+38,1 148,7+40,5*

твп 45,9+11,3 43,5+11,2* 45,3+9,5 47,8+12,3*

тг 151,5+87,5 166,6+122,7» 108,1 +54,8 122,3+71,7*

Глюкоза 97,9+20,8 100,9+30,4 87,8+16,3 91,5+12,8*

* р<0,01 *р<0,01

У ЛПА с АГ динамика всех показателей липидного обмена демонстрирует прогрессиро-вание процессов атеросклероза, в то время как у лиц с нормальным АД показатель ЛВП в динамике увеличился.

У ЛПА с АГ установлена предиктивная значимость исходных изменений ОХС через 3-летний период наблюдения (рисунок 3) для всех показателей, кроме ЛВП: ОХС

(р<0,00001), ЛОНП (р<0,0005), ЛНП (р<0,0002), ТГ (р<0,0005), Глюкозы (р<0,0002). От-

140

120 ............................................................................................................

10« 164 176 187 197 206 216 224 233 24S 260 277 302 367

ОХС (визит 1) X Mediar,

□ 25%-75%

Рис 3. Предакшвные свойства ОХС у ЛПА с АГ. X Min-Max

сутствие достоверной зависимости изменений ЛВП при 2-м визите от разделения по исходному уровню ОХС указывает на независимый характер изменений ЛВП, как предиктора прогрессирования атеросклеротического процесса. В связи с полученными данными об однонаправленном характере изменений липидных фракций у ЛПА с АГ и о росте ИМТ в когорте ЛПА исследовалась возможная взаимосвязь этих процессов. Изучение взаимосвязи между ИМТ и изменением липидного профиля не выявило зависимости на 1-м и 2-м визитах. Не обнаружено предиктивных свойств ИМТ, определяющих изменения липидных фракций (рисунок 4).

ОХС {визит 2): F» 3,21, р ■ 0,000007

400 380

900

100

Wilks lambda=,36, F=1,2, р=,07

700

воо

500

5

400

О

......................-о-ОХС(виз2)

18 20 22 24 28 28 30 32 34 36 38 -о ЛОНП(виз2)

ИМТ(виэиЛ)

Рис.4 Зависимость показателей липидного обмена и глюкозы на 2-м визите от ИМТ определяемого исходно

-•-ТГ(виз2)

Глюк (виз2)

Одновременный рост в когорте ЛПА в динамике показателей ИМТ, АД, липидных фракций независимо от уровня АД позволил предположить наличие более мощных факторов, определяющих рост этих показателей и послужило поводом к проведению МФА.

МФА, анализ главных компонент, производился раздельно для ЛПА с АГ и для ЛПА с нормальным АД по 1-му и 2-му визитам. Ввиду невозможности включения всех 267 переменных в МФА, последний был разбит на два этапа Результаты первого этапа, куда были включены переменные с наибольшим уровнем дисперсии, представлены в таблицах 4,5. Во второй этап МФА у ЛПА вошли переменные с несопоставимо более низкими уровнями дисперсии: классические ФР развития ССЗ.

Независимо от уровня АД и степени АГ при 1-м и 2-м визитах ЛПА две наиболее мощных первых компоненты (компонента - суммарная объясненная дисперсия включенных переменных или сумма факторных нагрузок каждой переменной), определялись факторной нагрузкой переменных, одинаковых по спектру, таблицы 4,5.

Таблица 4 Наибольшую факторную нагрузку 1-й компонен-Результаты 1-й компоненты МФА

в когорте ЛПА при 1-м и 2-м визитах.

1 Первая компонента МФА |

1 ЛПА с норм.АД | | ЛПА с АГ |

Визит 1 Визит 2 Визит 1 Визит 2

80№1 вош эош

ШБвИ швво

рШ50

Т1 Т1 Т1 Т1

уи

и и и и1

НР НР НР

ин ин

•■•'"ут

ЙЛ. > . - . '.л. .. 1.. ; 1 • -

г Г^Ш •

Результаты 2-й компоненты МФА

ты определяли переменные ВСР, из которой наиболее широко представлена группа средненочных показателей ВСР. Факторную нагрузку второго фактора определяли показатели вентиляции легких, практически полностью идентичные по спектру переменных таблица 5. Полученные данные позволили установить идентичность спектра и сходство динамики факторов, определяющих основные изменения в ССС в когорте ЛПА и, что особенно важно, вне зависимости от периода наблюдения и динамики АД. Наблюдаемый сдвиг относительной доли спектра переменных в ночной период времени из числа показателей Таблица 5 ВСР указывает на определяющий приори-

1 Вторая компонента МФА |

| ЛПА с норм. АД | 1 ЛПАсАГ |

Визит 1 Визит 2 Визит 1 Визит 2 1

РЕУ1с% РЕУ1с% РЕУ1с% |

т....... V»: • * ** *

■чш- „

шшттшшшшшштшшш ЩБ^юяшшшшштшвятэшвл

У25 - 1*25'.. , ' ш ■ -V» ' •

\УШ. ... У2№ > *

тет ночных показателей ВРСД, а также на возможность выделения более четких вегетативных критериев, характеризующих ночь. Выявлено также, что в 1-й этап МФА (13 компонент) по определяющей величине ФН не вошел ни один из традиционных ФР риска развития ССЗ вне зависимости от

изменений АД и момента обследования, что является новым научным фактом.

В отличие от постоянства действующих главных переменных по 1-му этапу МФА, отмечено движение групп переменных в пределах второго этапа МФА в 3-летней динамике: у ЛПА с АГ исходно значимые инструментальные УЗИ-признаки атеросклероза аорты снизили определяющую значимость с уровня 9-й компоненты при 1-м визите до уровня 13-й компоненты при 2-м визите. Одновременно выявлено противоположное движение факторов, характеризующих липидный обмен (ОХС и ЛНП): с 11-й компоненты при 1-м визите их значимость возросла до уровня 10-й компоненты при 2-м визите. Данные показывают, что в диагностике прогрессирования атеросклероза у ЛПА с АГ с течением времени диагностическое значение УЗИ-признаков атеросклероза аорты снижается и возрастает роль изменений биохимических показателей липидного обмена.

Для сравнения одинаковый спектр переменных (267) изучался при МФА в КГр, выявивший существенные различия сред определяющих переменных. В отличие от ЛПА для КГр был характерен традиционный набор ФР развития ССЗ, по величине ФН представленный последовательно: по 1-й компоненте - САД, ДАД, СрАД, АГст.; по 2-й компоненте - все характеристики курения; по 3-й компоненте - увеличение МТ, 8, ИМТ; по 4-й компоненте - повышение ОХС, ЛНП; по 5-й компоненте - наличие ЦВБ, стадии ЦВБ; по 6-й компоненте - ЛОНП, ТГ; по 8-й компоненте - избыточный прием алкоголя.

В соответствии с результатами МФА об определяющем приоритете ночных показателей ВРСД проводились дальнейшие исследования ВСР в ночной период времени, в результате чего были выделены переменные ВСР, специфичные для ЛПА (группа показателей ночной гиперсимпатикотонии, которую назвали синдромом ANDS). После обогащения шкалы переменных ВСР показателями синдрома ANDS сопоставлялись действующие в когорте ЛПА и в КГр факторы с помощью логистического регрессионного анализа:

ЛПА 1-й визит vs КГр ЛПА 2-й визит vs КГр

ЗОШпАШБ р=0,17±0,03 %2 = 22,05 р<0,0000 ЗОШпАОТБ (5=0,17±0,02 =37,95 р<0,00000

У25% 0=0,10*0,05 хг = 4,32 р<0,037 рКТООпАШБ р—0,12±0,03 х1 =14,75 р<0,00012

ЬР/НТпАШБ р=-0,63±0,23 £ = 7,05 р<0,007

ИНпАШБ р=-0,02±0,01 х2 = 3,99 р<0,045

Из результатов анализа следует, что главное отличие в факторах развития ССЗ между ЛПА и пациентами КГр заключается в наличии у ЛПА устойчивого в течение 3 лет действия фактора ночной гиперсимпатикотонии (SDNNnANDS) и фактора нарушений бронхиальной обструкции в дистальных отделах. Спустя 3-летний период фактор бронхиальной

обструкции вытесняется другими, более мощными действующими характеристиками синдрома ночной гиперсимпатикотонии:pNN50nANDS, LF/HFnANDS, ИHnANDS.

Полученные данные показывают, что когорта Л ПА, вне зависимости от изменений АД и периода наблюдения, принципиально отличается от КГр по спектру действующих факторов. Определяющее значение у ЛПА имеют показатели ночной гиперсимпатикото-нии (синдром ANDS) и в меньше степени бронхиальной проходимости по мелким бронхам.

При наблюдении за ЛПА была выявлена клиническая особенность изменений АД в виде ЭУГ и ЭВГ, наблюдавшихся у ЛПА значительно чаще, чем в КГр - 20% vs 5%, (р<0,01), однако малое число таких случаев в КГр исключало возможность сопоставления результатов. Причины и механизмы возникновения ЭУГ и ЭВГ в когорте ЛПА изучались, используя вариационный анализ по группам ЛПА с и без ЭУГ и ЭВГ при 1-м визите, а также через 3 года, что позволяло проследить эволюцию этих механизмов, выделить значимые предикторы развития ЭУГ и ЭВГ.

Полученные результаты показали, что степень выраженности ЭУГ у ЛПА с АГ в 3-летней динамике снижается (р<0,0000) и определяется признаком исходного наличия ТКрег (р<0,0000), в меньшей степени ЛКрег (р<0,003), что свидетельствует о наличии легочной гипертензии. Выраженность ЭУГ в динамике снижается в зависимости от увеличения стадии ГБ (р<0,002), что косвенно может свидетельствовать о наступлении равновесия между гипертензией малого и большого круга кровообращения. Исходно присутствующие в дневное время преобладающие гемодинамические проявления ПСТ ВРСД в виде снижения ОПСС в дневное время (р<0,05), сменяются через 3 года различиями в показателях ночной симпатикотонии - TInANDS, ф<0,03) и LF/HFnANDS, ф<0,03). Отмечается повышение электрической нестабильности миокарда предсердий в виде увеличения длительности ППТ и коротких ПМА (р<0,0003) в условиях снижения регулирующей функции синусового узла - увеличения эпизодов синоатриальной блокады II ст. и их длительности при 2-м визите независимо от времени суток (р<0,0000).

Результаты 3-летнего развития ЭУГ и ЭВГ у ЛПА с нормальным АД при сравнении с такими же ЛПА без ЭУГ и ЭВГ позволили утверждать, что выраженность ЭУГ и ЭВГ у таких ЛПА характеризуется:

- наиболее сильным и устойчивым влиянием увеличения показателя ТКрег (р<0,0000) в сочетании с устойчивым предиктивным значением отклонения электрической оси сердца вправо (р<0,02) в пределах корридора нормальных значений, а также выраженности СРРЖ по ЭКГ (р<0,01); исчезновением исходно определяющей значимости ЛКрег, КДР

- предиктивными свойствами ПМК и степени его выраженности (р<0,0003);

- сочетанием устойчивого влияния астено-невротического синдрома (р<0,03) и пониженной МТ (р<0,01), а также предиктивными свойствами сниженного ИМТ в диапазоне 17+25,5 кг/м2 с исходными гемодинамическими сдвигами, характерными для ПСТ ВРСД в виде уменьшения МО ЛЖ (р<0,02), на фоне снижения ОПСС (р<0,04) с одновременным увеличением фракции выброса ЛЖ (р<0,04) и УО ЛЖ (р<0,02). Преобладания в дневное время гемодинамической картины ПСТ ВРСД через 3-летний период (р<0,01) не наблюдали;

- структурными изменениями миокарда - исчезновение через 3 года исходных различий по величине ММЛЖ (р<0,01) и появление начальных признаков ГМЛЖ у ЛПА с ЭУГ и ЭВГ по сравнению с ЛПА без ЭУГ и ЭВГ, которые развиваются у ЛПА с ЭУГ и ЭВГ на необычно ранних этапах, когда фоновое АД не превышает нормальных величин, а ЭУГ и ЭВГ являются пусковым механизмом развития ГМЛЖ;

- изменениями аритмологического статуса в виде устойчивого увеличения количества VE за сутки (р<0,001) и BIG за сутки (р<0,0002) у ЛПА с ЭВГ. Исходно значимые свойства показателя дневной частоты VEd (p<0,011) и BIGd (p<0,005) потеряли значение через 3 года, а ночной частоты VEn, наоборот, даже усилились (р<0,002), проявились также предиктивные свойства показателя частоты ночной BIGn ко 2-му визиту (р<0,002);

- исчезновением исходного дифференцирующего влияния всех показателей ВСР: VLF, ИН, ИШ, ИНп, SDNNd, SDNNn, LFd, Tin, кроме VLFn, одинаково значимого при 1-м и 2-м визитах (р<0,003) за счет выравнивания до значений у ЛПА без ЭУГ и ЭВГ при 2-м визите;

- за 3-х летний период снизились показатели вентиляции у ЛПА с наличием ЭУГ и ЭВГ;

- самостоятельным значением устойчивых и возрастающих предиктивных свойств возникновения ИБС (р<0,001) у имевших ЭУГ.

Суммируя полученные данные, можно предположить, что наиболее значимое влияние ТКрег (аналогично у ЛПА с АГ) отражает наличие общего для ЛПА нарушения легочного кровотока в результате субклинической легочной гипертензии. Механизм развития ЭУГ и ЭВГ у ЛПА заключается в появлении эпизодов острой гиповолемии в легочной системе кровообращения в ответ на легочную обструкцию, которая вызывает снижение притока крови к "левому" сердцу и дальнейшее снижение МО ЛЖ на фоне сниженного ОПСС. Уменьшение предиктивных свойств ЭУГ и ЭВГ, независимо от уровня АД, отражает влияние повышения системного АД на "псевдоулучшение" легочного кровотока в условиях его исходной редукции.

Изучение динамики ВРСД показало исчезновение дифференцирующего влияния ЭУГ и ЭВГ за счет выравнивания средних значений всех показателей ВСР у ЛПА с нормальным АД, а у ЛПА с АГ, наоборот, исходно отсутствующие различия ВРСД по ЭУГ и ЭВГ, достоверно усиливаются при 2-м визите, что, в целом, отражает динамическую при-емственность формирования вегетативных нарушений у ЛПА по мере роста АД в виде увеличения влияния показателей симпатикотонии и централизации вегетативной регуляции.

Синдром ANDS вегетативная дисфункции по гиперсимпатическому типу

В процессе наблюдения и обследования ЛПА было отмечено, что наиболее часто предъявляемыми жалобами при обращении к кардиологу, являлись короткие приступы сердцебиений и головокружений в дневное время. На ЭКГ в правых грудных отведениях и в отв. II, III, AVF были зарегистрированы дельтаподобные изменения, в связи с чем 52 ЛПА, отобранным в случайном порядке, помимо общепринятого комплекса обследований, выполнено ЧПЭФИ. КГр составили 30 пациентов с диагнозом ВСД, сопоставимых по полу и возрасту, которым был выполнен аналогичный комплекс клинико-инструментальных обследований. Были обнаружены однотипные изменения среди ЛПА по сравнению с КГр:

- функциональная проводимость у ЛПА была существенно и достоверно выше, чем в КГр - точка Венкебаха у ЛПА = 211,67± 10 имп/мин и 160,78± 13,7 имп/мин в КГр;

- появление блокады ПНПГ при частоте ритмовождения, равной 190,77± 11,2 имп/мин;

- с использованием до 4х экстрастимулов не было выявлено эхо-зон и зон внутрипред-сердной возбудимости, признаков функционирующего ДПС.

Полученные результаты позволили рассматривать особенности проводящей системы у ЛПА как результат выраженного положительного дромотропного влияния ВРСД на АВ проводимость. При анализе изменений ширины дельта волн в правых грудных отведениях у всех ЛПА наблюдалось, что при укорочении интервала сцепления экстрастимула в диапазоне его задержки 360-380 мсек с шагом экстрастимула Юмсек можно наблюдать изменения ширины дельта волны в сторону ее увеличения с последующим появлением полной блокады ПНПГ (рисунок 5).

Полученные данные позволили рассматривать дельтаподобные изменения восходящего колена зубца г/R V1-V3, II, III, AVF, как ложные, связанные с замедлением проведения по ПНПГ и не имеющие отношения к функционирующему ДПС, а жалобы пациентов на короткие пароксизмальные тахиаритмии - как несвязанные с механизмом re-entry и не имеющие отношения к пароксизмальным узловым суправентрикулярным тахикардиям, равно как и к коротким эпизодам мерцательной аритмии.

Появление блокады ПНПГ при программированной ЭКС. У1 отведение. Уменьшенный масштаб

ш

Прогрессивное замедление Исчезновение [Полная Блокада проводимости по ПНПГ; псевдо дельта ПНПГ 8П-512=3801№ волны ЗИ-Ба^ЗбОпк

Рис 5 Появление блокады ПНПГ при программированной кардиостимуляции

Изучение особенностей различий дневных и ночных показателей ВСР у ЛПА и в КГр с верифицированной АВ проводимостью показало, что наблюдаемые в ночной период времени эпизоды снижения ВСР варьировали в группе ЛПА по длительности, из-за чего усреднение показателей за весь ночной период в целом могло приводить к неправильным результатам, что позволило сделать допуск принимать 30 минутный эпизод резкого ночного снижения ВСР, как минимальный Обоснование такого допуска было оправдано необходимостью исключения возможного влияния самой процедуры СМЭКГ на качество сна При оценке ночной ВРСД в дальнейших расчетах учитывались данные ВСР как за весь ночной период в целом, так и за периоды резкого снижения показателей ВСР. Наличие немотивированного резкого снижения ВСР в течение всего ночного периода, по сравнению с дневными показателями ВСР, отражало устойчивую ночную гиперсимпатикото-нию и было определено как полный синдром (впервые представленный на VII Ази-

атско-тихоокеанском симпозиуме по электрофизиологии и кардиостимуляции, Беджин, 2001) Дополнительной характерной чертой этого синдрома у ЛПА были всплески мощности колебаний низкочастотного спектра, предшествующие резкому снижению ВСР, что было верифицировано (р<0,01), как дополнительная особенность синдрома При

анализе записей мониторных дневников пациентов отмечено, что обследованные ЛПА не отмечали расстройств сна (р<0,01), несмотря на грубые нарушения показателей ВСР. Опрос пациентов показал, что все они также отрицали нарушения сна (р<0,01) Данный факт позволил рассматривать вегетативную регуляцию у ЛПА, как принципиально отличную от пациентов КГр с ВСД. При изучении аритмогенных проявлений ВРСД в когорте ЛПА и

в КГр были выделены пациенты с наличием коротких залпов предсердных экстрасистол или коротких пароксизмов эктопической тахиаритмии (30 ЛПА-1 й виз, 32 ЛПА 2 й виз и 27 пациентов из КГр) Сопоставление между ними выявило существенное увеличение ЧСС(уд/мин) при ППТ у ЛПА при 1 м визите по сравнению с КГр в дневное время -168,67+37,82 уд/мин уз 149,07+27,00 уд/мин, (р<0,03) и существенно более выраженное увеличение по сравнению с КГр в ночное время - 209,42+58,15 уд/мин уз 102,7+37,55 уд/мин, (р<0,0000) При аналогичном сопоставлении данных через 3 года различий по дневной ЧСС не выявлено, при сохраняющихся высокодостоверных различиях по ночным ЧСС - 195,5+46,76 уд/мин уз 102,7+37,55 уд/мин, (р<0,00001) Приведенные значения ЧСС при ППТ и ПМА указывают на наличие у ЛПА спонтанной крайне высокой АВ проводимости в ночной период времени при синдроме АМЭ8, наблюдаемой также при ЧПЭФИ по величине точки Венкебаха В КГр таких изменений АВ проводимости в ночное время не наблюдалось У трех ЛПА выделена жизнеугрожающая форма синдрома АМЭ8, заключающаяся в развитии ночных затянувшихся ПМА с необычно высокой ночной средней ЧЖС>180уд/мин и максимумом ЧЖС=230 уд/мин и сопровождавшихся во сне развитием признаков ишемии миокарда (рисунок 6)

Рис 6 Клинический пример выраженного ускорения АВ проводимости на фоне пароксизма тахиформы МА у ЛПА ночью

Таким образом, было установлено, что наличие выраженного положительного ночного дромотропного эффекта на АВ проводимость за счет гиперсимпатических модуляций со стороны ВНС в сочетании с высоким риском развития МА представляет большую опасность для таких пациентов и определяет этот синдром как одно из наиболее опасных и неблагоприятных сочетаний

В связи с полученными сравнительными данными о высокодостоверных различиях большинства показателей ВСР при их попарном сравнении (36 из 44) в когорте ЛПА и КГр, производилась оценка специфичности показателей синдрома ANDS для ЛПА. В когорте ЛПА анализ включал изучение силы взаимосвязи между показателями при синдроме ANDS и изменениями средненочных показателей. В КГр в качестве аналога изменений ВСР при синдроме ANDS были исследованы аналогичные участки сниженной ВСР в ночной период времени с последующим изучением силы их взаимосвязи с родственными средночными показателами ВСР. Затем производилось попарное сравнение полученных коэффициентов корреляции по каждому показателю ВСР (таблица 6).

Таблица 6 Из полученных результатов следует, что

Результаты анализа корреляций показа- показатели участков сниженной ВСР, анало-

телей синдрома ANDS у ЛПА и анало-

- п^п т^ гичных ANDS, в КГр тесно коррелируют со гичных участков сниженной ВСР в КГр

средненочными характеристиками ВСР, отражая их родственные взаимоотношения. Этого не наблюдается в когорте ЛПА, где показатели синдрома ANDS отличаются существенно более низкой силой взаимосвязи со средненоч-ных характеристиками ВСР, что позволяет предполагать, что они являются специфическими маркерами процесса вегетативной дис-регуляции у ЛПА. Изучение сравнительного распределения признаков синдрома ANDS в когорте ЛПА и в КГр по одному из его признаков - SDNNnANDS дополнительно позволило рассматривать синдром ночной гиперсимпатикотонии как специфичный для ЛПА

(рисунок 7).

со средненочными показателя [ми.

Ср.ночной/ANDS пок. ЛПА КГр

SDNNnSDNNnANDS r = 0,59 r=0,93*

SDANNn SDANNnANDS r = 0,71 r = 0,97*

RMSSDn RMSSDnANDS r = 0,27 r = 0,98*

pNN50n pNN50nANDS r = 0,75 r = 0,97*

Tln TlnANDS r = 0,36 r=0,95*

VLFn VLFnANDS r = 0,27 r = 0,88*

LFn LFnANDS r = 0,56 r = 0,96*

HFn HFnANDS r=0,47 r = 0,98*

LF/HFn LF/HFnANDS r=0,47 r=0,92*

ИНП ИHnANDS r = 0,56 г= 0,82*

* p<0,000

Примечание: Код: 0 (КГр) SDNNnANDS: N= 224, Mean - 70,21, StdDv = 27,27 Код: 1 (ЛПА) SDNNnANDS: N= 409, Mean - 31,59, StdDv =9,68

Рис. 7 Распространенность синдрома ANDS по признаку SDNN

Динамическая оценка основных ФР развития ИБС в отдаленном периоде у ЛПА. Распределение больных ИБС в когорте ЛПА представлено в таблице 7, из результатов которой следует, что прирост числа ЛПА с ИБС в 3-летний период с 27% до 39% (р<0,001) происходит за счет увеличения числа ЛПА с ФК III - 7% vs 13% (р<0,001) и с

ФК1У - 1 % vs 4% (р<0,001), а также суммарной доли ЛПА с тяжелыми формами ИБС ФК III-IV - 8% vs 17% (р<0,006) по сравнению с ФК И. Различий между ЛПА и КГр по составу групп ИБС и возрастному распределению по ФК выявлено не было.

Последующий анализ включал поиск прогностически значимых показателей, исходно за-

регистрированных в отношении развития новых случаев ИБС. Было зарегистрировано 45 новых случаев ИБС, средний возраст 47,4+8,3 лет и 247 условно здоровых ЛПА, средний возраст 44,2+7,6 лет. С целью оценки значимости выявленных различий дополнительно производился поиск показателей, различающих условно здоровых ЛПА и заболевших ИБС по 2-му визиту. Аналогичные методические приемы использовались при оценке увеличения степени тяжести ИБС у ЛПА в 3-летней динамике.

В результате анализа из общего числа переменных выделены 2 типа параметров, исходно различающихся в отношении новых случаев ИБС и объединяемые общим патогенетическим механизмом (таблица 8):

Таблица 8

Средние значения показателей при 1-м визите с разделением на условно здоровых ЛПА и новые случаи ИБС (вариационный анализ)._

Показатели Уел Здор Забол ИБС Показатели Уел Здор Забол ИБС

по 2-й виз 2-й виз по , 2-й виз 2-й виз

1-му визиту М+с, п=247 М±а, п=45 1-му визиту М±<т,п=247 Mio, п=45

Возраст 44,2+7,6 47,4+8,3« вед 0,8±0,3 0,610,4*

ИМТ 26,3 ±3,8 28,213,8» ЭУГ+ЭВГ 0,3±0,5 0,1±0,3*

ОХ 208,4142,2 232,5+54,3* ПМК 0,210,4 0,0710,2*

лонп 23,8±14,1 28,9±14,6* ПМКстворк 0,410,7 0,0910,3»

лнп 139,2140,0 158,5150,4» ПМКстеп 0,3+0,6 0,0910,3»

тг 119,1 ±70,6 144,4173,1» Ticpef 0,710,9 0,26+0,5»

ГБ стадия 1,3±1,0 1,8±1,1» МКрег 0,510,7 0,21М,5»

АГ степень 0,610,8 1,110,9» SDANNd 109,6144,2 139,41100,5»

САД 129,6+18,5 136,3+19,7» FVC% 83,6+11,9 78,5+16,4*

СрАД 99,5±13,2 103,9112,8» (*)-р<0,01

МЖП-втр 9,8+1,6 10,4+1,5«

зслж 9,6±1,3 10,011,2»

ГМЖПетр 0,2±0,5 0,3610,7«

ГМЛЖассим 0,2+0,6 0,5510,8*

Таблица 7

Процентное соотношение больных ИБС среди ЛПА.

Обследован 1-й виз 2-й виз

Всего 409(100%) 403 (100%)

ИБС (всего) 111(27%) 156(39%)*

ФКП 81 (20%) 88 (22%)

ФКШ 27 (7%) 4(13%)*

ФК!У 3 0%) 14(4%) *!!

• (ЛПА виз1<-> ЛПА виз2) р<0,01 !! (ЛПА ФКПо ЛПА ФКШ-IV) р<0,01

- Усиление признаков АГ, повышение ИМТ, липидных фракций; более выраженью морфоструктурные изменения миокарда - увеличение ЗСЛЖ, МЖПвтр, степени выраженности изолированной ГМЖПвтр, а также ассиметричности ГМЛЖ.

- Уменьшение признаков вегетативной дисфункции в виде уменьшения выраженности эпизодов гипотонических состояний, менее выраженного ПМК, степень которого была в среднем ниже, а также ТКрег и МКрег и клинического синдрома ВСД по кардинальному типу (р<0,002) за счет его замещения верифицированной при 2-м визите стенокардией у ЛПА с новыми случаями ИБС.

Результаты анализа возрастных различий новых случаев ИБС и условно здоровых, а также регрессионного анализа этих различий ((5=0,134; Рш1Сог.=0,141; р<0,02) подтвердили, что рассмотренный выше спектр изменений в таблице 8 позволяет сделать вывод о развитии зависимой от возраста ЛПА системной сосудистой дисфункции в виде сочетания исходного увеличения признаков АГ и развития новых случаев ИБС. При этом признаки АГ, опережают развитие ИБС, а клинический синдром вегетативной дисфункции уступает место развитию системной сосудистой патологии и морфоструктурным изменениям миокарда.

При изучении различий средних показателей на 2-м визите ЛПА по числу новых случаев заболевания ИБС и условно здоровых ЛПА выявлено продолжение наметившейся ранее тенденции в нарастании морфоструктурных изменений миокарда, характерных для ИБС и АГ, усилении их признаков, появлении различий в сосудистой патологии головного мозга - более высокая стадия ДЭ (р<0,02), в большем снижении снижении емкостных характеристик ФВД (р<О,ООЗ).

С целью выделения наиболее мощных предикторов развития ИБС проводился регрессионный анализ изучаемых переменных с последующим созданием общей модели наиболее значимых предикторов. Были созданы самостоятельные модели предикторов развития ИБС среди показателей антропометрии, социального статуса ЛПА, табакокурения и употребления алкоголя, липидного профиля и содержания глюкозы, экстракарди-альных причин - патологии щитовидной железы, ЦНС, величины АД и степени АГ, параметров функции внешнего дыхания, ЭхоКГ, ВСР. Из полученных моделей были выделены предикторы, прошедшие самостоятельный логлинейный анализ, результаты которого представлены в виде общей модели, куда вошли:

табакокурение в анамнезе (Р= -1,37±0,6 х:= 5,00 р<0,02), ГМЛЖассим (Р= 0,80±0,4 х^ 4,15 р<0,04),

Таким образом, значимыми предикторами развития ИБС у ЛПА явились: фактор исходного увеличения асимметричности ГМЛЖ, фактор снижения степени выраженности ВСД в результате замещения ее симптомов стенокардией, фактор снижения табакокурения в анамнезе, вероятно связанный с осознанием пациентами вреда от этой привычки на фоне развития симптомов ИБС, фактор увеличения напряженности вегетативной регуляции и симпатической активности в ночной период времени, что, по сути, напоминает особенности нарушения вегетативной регуляции в когорте ЛПА в целом.

Для изучения в когорте ЛПА специфических различий между новыми случаями ИБС и оставшимися условно здоровыми, по результатам обследования при 2-м визите производился поиск значимых переменных среди показателей аналогично поиску предикторов. В итоговую модель различий логистической регрессии вошли

ИМТ (р=0,089±0,04 3,98 р<0,04), из которой следует, что определяющее значение

для заболевших ИБС имели: больший возраст ЛПА, СтНЛС миокарда ЛЖ, и увеличение ИМТ. Дополнительно (гребенчатая регрессия) значимой переменной у заболевших ИБС стало увеличение мощности LF при синдроме ANDS (ß=0,16±0,06 Part.COrrel= 0,16 р<0,02).

Для оценки прогрессирования ИБС искали различия исходно зарегистрированных показателей у ЛПА с ИБС, отличающихся через 3-летний период по степени тяжести ИБС: 88 ЛПА с ФК II, средний возраст=51,0±9,4 и 68 ЛПА с ФК III-IV, средний возраст = 55,4±8,7). Из общего числа были выделены переменные, объединяемые общими звеньями патогенеза прогрессирования ИБС (таблица 9.):

- Изначально, ЛПА с ИБС ФК III-IV были старше по возрасту (р<0,025), имели более высокий уровень образования (р<0,035). Результаты регрессионного анализа различий возрастных диапазонов (ß=0,217±0,089; Part.Cor.=0,228; p<0,02) подтвердили наличие предиктиных свойств возраста ЛПА в прогрессировании степени тяжести ИБС.

- Исходное увеличение степени АГ, а также атеросклеротического расширения корня и восходящего отдела Ао у ЛПА, в сочетании с уменьшением НПНКМ и более низкими концентрациями ЛВП, в сумме определяющие тяжесть течения ИБС в будущем, указывают на прогрессирующий процесс системного сосудистого атеросклеротического повреждения по всей видимости радиационного генеза.

Таблица 9

Средние значения показателей при 1-м визите, вычисленных по ИБС ФК II и ИБС ФК III-IV при 2м визите (вариационный анализ)_

Показатели по 1-му визигу"" ИБСФКП 2-й виз ИБС ФК IIIIV 2-й виз , Показатели па Ьму даяябг ИБСФКП 2-й виз ИБСФКШ-1У 2-й виз

Щв, П=88 М±ст,п=68 М±а,п*88 М±а, п=68

Йозр 51,01±9,37 55,35+8,71» МШееив. *•.' 0,44±0,72 0,88±0,84»

Обри * 2,16+1,13 1,68+0,98» 1,86+0,18 1,96±0,22»

ЛВП • 47,28±11,25 42,09±9,61» Инд«*вМЩЖ/5- 97,96±20,57 108,47±24,34»

НПНКМ - 0,23±0,42 0,06±0,24» ФВШС "т 62,40±9,21 72,81±9,78»

РВ стадия 2,04±1,22 2,68±0,77» 15,6713,33 13,86±3,68»

АГ степень 1,20±1,19 1,69±1,02» Лп 14,78±5,08 12,28+5,66»

Корень Ао 34,78±3,85 36,61 ±3,49» ШгпА^С® 883,06±152,30 951,47±149,18»

ВосхАо 34,59±3,67 36,33±3,09» 33,93±11,64 28,73+5,93*

РасшВОАо.. 0,04±0,21 0,18±0,39» ш^дит 260,3 5±229,12 162,73±95,49»

ЛП 36,32±3,92 39,18±4,19» РЕУ1е „ 3,05±0,67 2,76+0,68»

псе 70,88±10,07 65,39±10,40» 3,92±1,38 3,24±1,27»

ЩЛЖ 194,67±55,67 217,44±50,35» У50% 67,12±22,05 55,91±20,95»

ШВЙ 10,21±1,53 11,18±!,65» РЕР25-75 3,02±1,04 2,48±0,99»

МЖПгтр 10,50±1,69 11,89+1,89» ?ЕП5-Ш ■ 68,77±22,67 57,46±20,59»

ГМВДнр , 0,17±0,57 0,62±0,99» У2? : , 1,45±0,53 1,12±0,50»

ГМЖП 0,51 ±0,90 0,97±1,06» .. \ . 1 С) 1X0,01

- Уменьшение НПНКМ у ЛПА с ИБС ФК с учетом отсутствия различий по стадии ДЭ между больными ИБС с ФК II и ФК указывает на взаимосвязь процессов прогрессирования церебрального и коронарного атеросклероза у ЛПА

- Исходно значимое увеличение средних значений размеров ЛП и индекса ЛП/8 не превышающих норму, в зависимости от утяжеления ИБС в будущем, указывает на процесс латентного прогрессирования признаков сердечной недостаточности

- Одновременное увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ/8, ГМЛЖассим, дифференцируемые степенью тяжести ИБС в будущем, указывают на влияние ГМЛЖ на тяжесть течения ИБС

- Фоном прогрессирования ИБС служат характерные изменения ВРСД в виде исходного при 1-м визите усиления синдрома АМЭ8, что соответствует его определяющему значению по результатам МФА в когорте ЛПА в целом

- Сочетание прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости с увеличением систолической нагрузки на ПЖ в виде увеличения фракции выброса ПЖ в зависимости от ФК ИБС указывает на возрастающую роль бронхообструктивного синдрома в прогрес-сировании ИБС в будущем

Результаты оценки действующих на момент 2-го визита показателей, определяющих различия между ЛПА с различным ФК ИБС, подтвердили сочетание прогрессирования АГ, структурных изменений миокарда с ИБС у ЛПА с ФК Ш-Щ Исходно более выражен-

ное снижение бронхиальной проходимости и увеличение систолической функции ПЖ у таких пациентов через 3 года уступают место прогрессирующей дилятации ПЖ ПЖр<0,04; |КДО ПЖ р<0,03).

Существенно обогащается шкала значимых показателей ВСР, отражая более грубые нарушения ВРСД - гиперсимпатические модуляции в особенности в ночное время иБОШпАМЮ р0,03; Щ^пАМ^ р<0,03) при синдроме ANDS.

Сравнительное урежение ЧСС у ЛПА с ИБС ФК Ш-1У независимо от времени суток

является результатом

суммирования действия нескольких факторов: сравнительно более выраженной деградации периферического отдела ВНС в виде рассогласования регуляции на центральном и периферическом уровнях ВРСД (р<0,001), резкого ограничения двигательной активности таких пациентов (р<0,001) по данным мониторных дневников во избежании провокации приступов стенокардии малых физических напряжений, а также за счет постоянного применения Р-адреноблокаторов (р<0,01), отмена которых была практически невозможна по этическим соображениям у больных ИБС с ФК ГГГ-ГУ.

В процессе поиска наиболее мощных предикторов прогрессирования ИБС были созданы самостоятельные модели среди показателей антропометрии, социального статуса ЛПА, табакокурения и употребления алкоголя, липидных фракций и глюкозы, экстракар-диальных причин (патология щитовидной железы, ЦНС), уровней АД и степени АГ, показателей ФВД, ЭхоКГ, ВСР с последующим созданием общей модели наиболее значимых предикторов (партициальная гребенчатая регрессия):

МЖПвтр р= 0,316±0,097 Раз1согге1= 0,354 р<0,002 У25% р=-0,222±0,092 РаП.согге1=-0,270 р<0,018 ЩпАЮБ Р=-0,199±0,091 РаП.сопе1=-0,245 р<0,033.

Представленная модель включает три показателя: увеличение размера МЖП в области выносящего тракта ЛЖ, прогрессирование бронхиальной обструкции по мелким бронхам и снижение вагусного компонента при синдроме ANDS в ночной период времени.

Результаты исследования специфических различий ЛПА с ИБС по ФК при 2-м визите, проводившегося аналогично поиску предикторов, представлены в итоговой модели патипиальной гоебенчатой оегоессии:

NN(1 р= 0,319±0,093 РаП.согге1= 0,363 р<0,0009 ММЛЖ |3= 0,200±0,096 РаП.согге1= 0,227 р<0,043 вОШпАЖЮ Р=-0,161±0,095 РаЛ.согге1=-0,188 р<0,05,

из которой следует, что ЛПА с ИБС ФК ГГГ-ГУ отличались более редкой ЧСС в дневное время, большей ММЛЖ и сниженным показателем SDNNnANDS, характеризующим уси-

ление степени ночной гиперсимпатикотонии. Дополнительно имело значение увеличение индекса ММЛЖ (¡5= 0,052±0,023 Х^ 5,31 р0,025) у таких пациентов, что, с учетом данных таблицы 9 о возрастании степени АГ у ЛПА с ИБС ФК Ш-ГУ, в целом указывает на:

- органическую взаимосвязь прогрессирования морфоструктурных изменений миокарда ЛЖ на фоне системной сосудистой патологии, клинически и инструментально диагностируемой как прогрессирующее течение ИБС и АГ;

- на грубые нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности в виде критического снижения ВСР в ночной период времени, определенной как синдром ANDS.

Основываясь на полученных данных были разработаны следующие основные направления профилактических мероприятий по снижению риска развития и прогрессиро-вания ИБС у ЛПА.

• Выделение из когорты пациентов с ГМЛЖассим, с последующим мониторингом состояния их здоровья. С целью предотвращения прогрессирования ИБС - использование средств, уменьшающих формирование ГМЛЖ под контролем ЭхоКГ, как надежного метода инструментальной диагностики неблагоприятного течения ИБС среди ЛПА, а также восстановление физиологической вагусной активности в ночной период времени.

□ Более тщательное обследование лиц с клиническим синдромом ВСД по кардиально-му типу и наблюдение за изменением характера жалоб.

□ Борьба с табакокурением на максимально ранних этапах. Регулярный контроль вентиляционных составляющих мелких бронхов, используя определение ФВД. Снижение систолической нагрузки на ПЖ с ориентиром на динамику УЗИ-показателей его сократительной способности.

Медикаментозная и немедикаментозная коррекция с целью снижения централизации и напряженности вегетативной регуляции в ночной период времени по уровню ночных показателей ВСР и в особенности проявлений синдрома ночной гиперсимпатикотонии (ANDS).

Выявление ЛПА-пациентов с нарушением локальной сократимости миокарда ЛЖ и проведение комплекса обязательных медикаментозных мероприятий по превентивному лечению ИБС. Мониторинг латентных признаков сердечной недостаточности для изучения динамики размеров ЛП и индекса ЛП^, не превышающих нормативы.

□ Мероприятия, направленные на снижение МТ с учетом наблюдаемых тенденций в снижении роста и увеличения МТ.

Анализ конечных точек показал, что к моменту 2-го обследования ввгавлено 32 ЛПА, перенесших крупноочаговый ИМ Число новых случаев ИМ по отношению к исходному числу ЛПА с ИБС без ИМ (102 больных) составило 23% [х=(32-9)/102]

В процессе наблюдения за ЛПА имели место 9 смертельных исходов, из числа которых 4 явились результатом осложненного ОИМ, 1 случай инсульта, 1 случай осложнений (интраоперационное инфицирование синегнойной палочкой и сепсис), 1 случай рака пищевода, 2 случая суицида Анализ причин смерти указывает, что почти в половине случаев основной причиной смерти послужил ОИМ и его внутригоспитальные осложнения, причем в сравнительно более молодом возрасте, чем при других причинах летальных исходов На момент завершения обследования в КГр случаи смерти не зарегистрированы

При анализе причин нефатальных и фатальных конечных точек проводилось сравнительное изучение результатов, полученных при первом обследовании ЛПА с новыми случаями крупноочаговых инфарктов миокарда и умерших от ССЗ с исходными показателями ЛПА, имевших диагноз ИБС при втором визите (таблица 10)

Таблица 10

Различия исходных показателей у ЛПА с ИБС при 2-м визите по отношению к новым случаям инфарктов (23 сл) и умершим от ССЗ (5сл)

Показатели по 1-му визжу ИБС 2-й виз новые сл ИМ и умер отССЗ НощдаеЯИ ДО ' >-му 1 Вяэшу ИБС 2 й виз новые сл ИМ и умер отССЗ

М±о, п-133 М±о,п»28 М±о, в=133 М±0, п=28

Эозр 50,2719,33 54,6518,62» ЧСС - ' • 69,98+11,25 65,20111,46»

Алк/колич 151,711124,40 229,03±164,20» МОЛЖ, *, 5,6911,46 4,9311,09»

охс 217,47±50,15 238,67157,09» СИ - - 2,88Ю,70 2,50±0,57»

лнп 144,40±44,10 163,22152,22» ОПСС 1593,611411,44 1912,621485,86»»

ГБстад 2,0111,15 2,6810,98» 10,2611,62 10,9911,54»

АГстеП 1,20±1,09 1,7311,11» МЖПвтр 10,6711,81 11,7212,06»

САД 141,81122,31 151,68128,71» МКрег - 0,5110,83 0,9011,01»

ОД 90,54± 12,64 95,94116,51» гмжп „ 0,44+0,86 1,0011,02»

СрАД 107,бЗ±14,91 114,52119,57» ЛП/& , -ч 1,85+0,18 1,9510,22»

СтНЛС ' 0,02±0,2б 0,16+0,45» УЕ 1мт * 2-аол)пши - 0,6710,89 1,06+0,85»

ЯП 36,3414,14 38,5014,39» УЕШовоиорф . 2-полиморф 0,5910,80 0,9710,80»

' ' .. * . * - <»)р<0.01, (»»)р<0,001

Полученные результаты показывают, что при 1-м обследовании ЛПА перенесшие ИМ и умершие от ССЗ отличались возрастом и значительно большим количеством употребления алкоголя, имели более высокие уровни липидов, степень АГ и уровни АД; более выраженными морфоструктурными изменениями миокарда с признаками периферического вазоспазма (ОПСС) и сердечной недостаточности (ЛП, ИндЛП/8) Аритмогенный фон

характеризовался наличием опасных форм желудочковой экстрасистолии (полиморфная и политопная).

С целью установления предикторов нефатальных и фатальных исходов от ССЗ выполнен логистический анализ исходных показателей. Из общего числа показателей выявлены два предиктора - увеличение МЖП в области выносящего тракта ЛЖ, что, указывает на значимость ГМЛЖассим: МЖПвтр а также индекса ЛП^ (5=2,22±1,06 р0,03, отражающего прогностически неблагоприятное значение нарастания признаков сердечной недостаточности.

Полученные результаты аналогичны выявленным ранее свойствам показателя МЖПвтр, как предиктора развития ИБС (ГМЛЖассим, Р=0,80±0,4) и ее прогрессирования (МЖПвтр, р= 0,316±0,097).

выводы

1. У ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии по сравнению с контрольной группой имеет место абсолютно иная, устойчиво действующая во времени, структура факторов: ночная гиперсимпатикотония, описанная как синдром автономной нервной дисфункции по гиперсимпатическому типу, и субклиническое изолированное нарушение бронхиальной проходимости в дистальных отделах дыхательных путей. Для лиц контрольной группы был характерен традиционный набор факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: повышенное артериальное давление, курение, ожирение, изменение липидного профиля, избыточный прием алкоголя.

2. Из числа показателей вариабельности сердечного ритма, специфическим для ликвидаторов нарушением является впервые выявленный синдром ночной вегетативной дисфункции по гиперсимпатическому типу, характеризующийся более высокой функциональной атриовентрикулярной проводимостью, сопровождающейся выраженным ночным увеличенем частоты сердечных сокращений во время пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий.

3. У ликвидаторов достоверно установлено наличие эпизодов гипотонических состояний разной степени выраженности, которые характеризуются: преобладанием гемо-динамической картины дневной ваготонии в сочетании с субклинической легочной гипертензией и нормальным или пониженным индексом массы тела. В динамике выраженность эпизодов гипотонии у гипертоников снижается в зависимости от увеличения степени артериальной гипертонии, что может косвенно свидетельствовать о наступлении равновесия между пшертензией малого и большого круга кровообращения.

4. Аритмологический статус ликвидаторов с эпизодами гипотонии на фоне артериальной гипертонии характеризуется увеличением в динамике электрической нестабильности миокарда предсердий при достоверном снижении регулирующей функции синусового узла, а у ликвидаторов с нормальным давлением - динамическим увеличением количества и частоты желудочковой экстрасистолии, в т.ч. опасных желудочковых аллоритмий в ночное время суток.

5. Ликвидаторы последствий аварии характеризуются достоверным увеличением в динамике липопротеидов всех фракций и снижением липопротеидов высокой плотности, что отражает прогрессирование атерогенеза. Рост атерогенных липидных фракций и увеличение индекса массы тела у ликвидаторов в динамике являются параллельными процессами и не зависят друг от друга. Для ликвидаторов последствий аварии выявлена достоверная общность тенденций к повышению артериального давления вне зависимости от его исходных уровней и степени артериальной гипертонии.

6. На фоне устойчивой во времени ночной пшерсимпатикотонии выявлен период развития зависимой от возраста ликвидаторов системной сосудистой дисфункции (сочетание артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца) и морфоструктур-ных изменений миокарда. Новые случаи ишемической болезни сердца через 3-летний период ассоциировались с увеличением индекса массы тела, степени нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка и мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма при синдроме ночной гиперсим-патикотонии.

7. Прогностически неблагоприятными факторами развития ишемической болезни сердца у ликвидаторов являются динамическое увеличение асимметричности гипертрофии миокарда левого желудочка, снижение выраженности вегетососудистой дис-тонии в результате замещения ее симптомами стенокардии, а также увеличение напряженности вегетативной регуляции и симпатической активности в ночной период времени.

8. Предикторами прогрессирования ишемической болезни сердца служат динамическое увеличение размера межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта левого желудочка, прогрессирование изолированной бронхиальной обструкции по мелким бронхам и снижение вагусного компонента в ночной период времени. Увеличение тяжести течения ишемической болезни сердца на втором обследовании характеризуется усилением ночной симпатической активности, увеличением массы миокарда левого желудочка и ее индекса, что указывает на органическую взаимосвязь прогрессирования морфоструктурных изменений миокарда левого желудочка с системной сосудистой патологией.

9. Наблюдаемые в правых грудных отведениях электрокардиограммы у ликвидаторов псевдодельтаволны не являются признаком функционирующего дополнительного проводящего атриовентрикулярного соединения, поскольку отражают в условиях синдрома гиперсимпатикотонии выраженное замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса за счет ускорения атриовентрикулярной проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления ранних признаков сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов целесообразно проведение диспансерного наблюдения не реже, чем один раз в год с использованием суточного мониторирования ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, функции внешнего дыхания и ЭхоКГ.

2. При наличии синдрома ночной гиперсимпатикотонии следует применять медикаментозные средства, снижающие функциональную АВ проводимость в ночной период времени. В случае выявления опасных форм синдрома ночной гиперсимпатикотонии у ликвидаторов рекомендуется проведение чреспищеводного ЭФИ с оценкой АВ проводимости по точке Венкебаха.

3. В терапии АГ у ЛПА предпочтительно использовать периферические вазодилатато-ры, поскольку основным механизмом формирования АГ у ЛПА является системный сосудистый спазм, определяемый динамикой ОПСС.

4. При обследовании ликвидаторов рекомендуется обращать внимание на неблагоприятное сочетание ассиметричной ГМЛЖ с клиническим синдромом ВСД по карди-альному типу и повышенным индексом напряженности вегетативной регуляции в ночной период времени для своевременной коррекции раннего развития ИБС.

5. С целью предотвращения прогрессирования ИБС у ликвидаторов рекомендуется использовать средства для профилактики гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшения сократительной способности правого желудочка и улучшения вентиляционных характеристик мелких бронхов.

6. При наличии псевдодельтаволн в правых грудных отведениях ЭКГ у ликвидаторов с синдромом гиперсимпатикотонии нецелесообразно проводить диагностику ДПС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ:

1. Горшков В.А., Шерашов B.C., Несветов ВА., Куракина Т.И. Применение пальпитина для лечения нарушений сердечного ритма и его влияние на гемодинамику и проводящую систему сердца. В кн. Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической практике. М. 1984; 43-5.

2. Кесарев Г.В., Шерашов B.C., Горшков В.А. Особенности проводящей системы сердца у больных острым инфарктом миокарда. В сб.материалов XIX Всесоюзного съезда терапевтов. Ташкент, 1987; 97.

3. Кукушкин С.К., Маношкина Е.М., Шальнова СА, Шерашов B.C. Суточное монитори-рование артериального давления. Учебное пособие. Москва, 2003; 29с.

4. Куракина Т.И., Горшков ВА., Шерашов B.C., Соловьева Ф.В. Клиническая эффективность пальпитина при лечении нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология, 1987;(5): 39-41.

5. Мартынчик С.А., Шерашов B.C., Соловьева Е.И., Демина М.В., Земцова НА Психология формализации протокола скринингового обследования, основанная на доказательствах. Материалы II Всероссийского Конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». М, 20-22 ноября 2000. В журн. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2000; (4):87.

6. Орлов В.Н., Шпектор А.В., Мамаев В.И., Горшков ВА., Шерашов B.C., Кесарев Г.В. Роль электрокардиографических методов в подборе антиаритмических препаратов. Выступление на заседании секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы, посвященное 90-летию со дня рождения академика АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР проф.М.С.Вовси. Материалы пленарного заседания московского городского научного общества терапевтов, М., 13 мая 1987; 4.

7. Свиридов А.А., Шерашов B.C. Особенности электрического поля сердца у больных ревматическими пороками. В сб.научных трудов ММСИ им.Н.А.Семашко, М. 1981; 51-2.

8. Шамарин В.М., Мартынчик Е.А., Мартынчик С.А., Кукушкин С.К., Шерашов B.C., Земцова НА, Зволинская Е.Ю., Олферьев А.М., Соколова Е.И., Демина М.В., Муромцева Г.А. Сердечно-сосудистые заболевания и уровни основных факторов риска среди ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (итоги 6-ти летнего проспективного наблюдения). В трудах П-ой научно-практической региональной конференции. М. МОНИКИ. 2001; 111-6.

9. Шерашов B.C. Алгоритм работы по компьютерной обработке карт пациентов, полученных с помощью портативного автоматического анализатора суточной ЭКГ «Медиком ИН-22». В материалах Ш Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», М.1999; 66-7.

10. Шерашов B.C. Метод векторографической оценки динамических изменений сегмента "ST' в диагностике коронарной недостаточности по данным суточного мониторирова-ния электрокардиограммы. Научный программный доклад № 27. В трудах международной конференции по биомедицинскому приборостроению «Биомедприбор 2000», М. 2000; (том 1): 103-8.

11. Шерашов B.C. Нужен ли полный холтер? Клинический опыт применения автоматических анализаторов суточной записи ЭКГ производства «Медиком» (Россия) в амбула-торно-клинической практике. Проблемы, решения. В материалах III Российской научной конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. М.1999; 66.

12. Шерашов B.C. Оптимизация методики сверхчастой элекгрокардиостимуляции предсердий на основе изучения механизма купирования трепетания предсердий в момент прекращения трепетания. В материалах III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», М.1999; 67.

13. Шерашов B.C. Отчет о проведенной работе за период 1995-2000гг. старшего научного сотрудника ГНИЦ ПМ МЗ РФ на аттестационную комиссию РАМН для присвоения высшей врачебной категории. Архив РАМН, 2000; 29с.

14. Шерашов B.C. Предпочтения в выборе вида нагрузочной пробы при выявлении коронарной недостаточности у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Материалы Научно-практ. Конф. "Современные принципы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности". Нальчик 2001; 86-7.

15. Шерашов B.C. Распространенность форм синдрома поздней деполяризации желудочков среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС 86-87гг. Материалы VI между-нар.славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. «Кардиостим-2004» СП., 2004; Тезисы№108. Вестник аритмологии 2004; (35): 61с.

16. Шерашов B.C. Синдром ранней реполяризации желудочков: механизм развития. (Часть 1) Матер.Российского нац. конгресса кардиологов. М, 2003; 356.

17. Шерашов B.C. Шамарин В.М. Синдром ранней реполяризации желудочков: возрастная распространенность у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС 1986-87гг.(Часть 2). Матер.Российского нац. конгресса кардиологов. М, 2003; 357.

18. Шерашов B.C. Способ идентификации сердечных заболеваний. Патент РФ на изобретение №2212184. Официал.Бюл.Рос.агенства по патентам и товарным знакам. М 2003; (26,чЛЩ:460.

19. Шерашов B.C. Суточное мониторирование электрокардиограммы (логико-структурированное учебное пособие для врачей). Москва, МГМСУ, Кафедра функциональной диагностики ФПДО. 2001; 37с.

20. Шерашов B.C., Шальнова С.А. Суточное мониторирование электрокардиограммы. Москва. Учебное пособие для врачей. ГНИЦ ПМ МЗ РФ, МГМСУ. 2003; 50с.

21. Шерашов B.C. Суточное мониторирование электрокардиограммы (пособие для врачей). Москва, ГНИЦ ПМ МЗ РФ. 2001; 52с.

22. Шерашов B.C. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в остром периоде инфаркта миокарда. Авторефдисс.канд.мед.наук, 1988; 24с.

23. Шерашов B.C. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в остром периоде инфаркта миокарда. Дисс.канд.мед.наук., 1988; 183с.

24. Шерашов B.C., Горшков ВА., Кесарев Г.В. Чрезпищеводная лечебная и диагностическая кардиостимуляция в кардиологической практике. Програмное выступление на заседании московского городского научного общества терапевтов. В материалах пленарного заседания московского городского научного общества терапевтов. М., 16 мая 1986; 4.

25. Шерашов B.C., Кесарев Г.В., Мамаев В.И., Шпектор А.В. Влияние неогилуритмала на показатели чрезпищеводного электрофизиологического исследования. В материалах симпозиума, посвященного препарату неогилуритмал, М. 1985; 69-71.

26. Шерашов B.C., Мамаев В.И., Горшков ВЛ. Сравнительная эффективность антиаритмических препаратов I класса. Тезисы DC Всесоюзного съезда терапевтов. Ташкент 1987;Т.З:111.

27. Шерашов B.C., Точилин B.C., Неведомская Т.В. Некоторые аспекты оптимизации процесса регистрации суточной записи ЭКГ на мониторах системы «Медиком» Россия. ГНИЦ ПМ МЗ РФ, ТОО «Медиком». В материалах Ш Российской научной конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. М.1999; 65-6.

28. Шерашов В. С, Шамарин В.М. Анализ возникновения безболевых депрессий сегмента ST в левых грудных ЭКГ отведениях у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. М. Тезисы V международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. СП., 2002. (Тез.№510) Вестник аритмологии. 2002; (25): 134.

29. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Влияние особенностей вегетативной регуляции на состояние атриовентрикулярной проводимости у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В сб.тезисов Национального Конгресса Кардиологов. СП. 2002; 458-9.

30. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Изучение изменений сегмента ST у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным автоматического анализа суточной записи электрокардиограммы. В материалах III Российской научной конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. М.1999; 65.

31. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Оптимизация оценки динамических изменений сегмента ST в диагностике коронарной недостаточности по данным векторографического анализа суточной электрокардиограммы и его применение в кардиологической практике. Научный программый доклад №10, СП. 24 мая, 2002; В материалах Ш-ей Всероссийской конференции по холтеровскому мониторированию электрокардиограммы с международным участием, Вестник аритмологии. 2002; (27): 91-2.

32. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В сб.материалов II Всероссийской конференции по профилактической кардиологии, Саратов, 2002; 2634.

33. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Оценка изменений сегмента ST с помощью автоматического анализатора суточной электрокардиограммы Медиком ИН-22. Научный про-грамный доклад. В материалах международного симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». М.1999; 86-7.

34. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Оценка изменений сегмента ST у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Научный програмный доклад. В материалах международного симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». М.1999; 34-5.

35. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Статистический подход к оценке результатов циклических процессов в клинической практике. В сб.материалов II Всероссийской конференции по профилактической кардиологии, Саратов, 2002; 74-5.

36. Шерашов B.C., Шамарин В.М. Усредненные значения максимальной глубины депрессии сегмента ST за минуту как дополнительный диагностический критерий выявления ишемии миокарда. В матер.Ш Российской научной конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. М.1999; 64-5.

37. Шерашов B.C., Шамарин В.М., Анищук О.Е., Жаворонкова Е.А., Мотовилова Н.Ю., Эктова Т.В. Оценка точности компьютерной обработки данных ультразвукового исследования сердца. В материалах первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». М. 2000; 403.

38. Шерашов B.C., Шамарин В.М., Олферьев А.М., Шальнова СА., Анищук О.Е., Рудакова О.Г. Клинико-инструментальная оценка состояния здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции. В материалах 1-й Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ.Мясникова., М.1999:138.

39. Шерашов B.C., Шамарин В.М., Смоленский А.В., Кукушкин С.К. Методологический подход к оценке аритмолопгческого статуса амбулаторных больных в отделе массовых обследований ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. В сб.тезисов докладов научно-практической конференции с международным участием: Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. М. 1997; 272-3.

40. Шерашов B.C., Шамарин В.М, Эктова Т.В., Мотовилова Н.Ю., Анищук О.Е., Жаво-ронкова Е.А., Орлова Л.А. Особенности электрогенеза миокарда левого желудочка у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Тезисы докладов Российского Национального Конгресса Кардиологов. М. 2001; 411-12.

41. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Опыт динамического наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на ЧАЭС. В материалах 1-й Всероссийской конференции: Критерии оценки состояния здоровья и реабилитации инвалидов радиационных катастроф. Московский НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Московское региональное объединение инвалидов Чернобыля. Материалы докладов. М.1997; 54-8.

42. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам XIV Всемирного Конгресса Кардиологии, состоявшегося 5-9 мая 2002г. в г.Сиднее, Австралия) Часть I. В журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; (2): 96-100.

43. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам XIV Всемирного Конгресса Кардиологии, состоявшегося 5-9 мая 2002г. в г.Сиднее, Австралия) Часть П. В журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; (4): 86-91.

44. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам XIV Всемирного Конгресса Кардиологии, состоявшегося 5-9 мая 2002г. в г.Сиднее, Австралия) Часть III. В журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; (1): 111-7.

45. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. Современные научные представления о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (по материалам XIV Всемирного Конгресса Кардиологии, состоявшегося 5-9 мая 2002г. в г.Сиднее, Австралия) Часть IV. В журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003; (2): 95-100.

46. Шерашов B.C., Эктова Т.В., Шамарин В.М. Особенности замедления внутрижелудоч-ковой проводимости в условиях выраженной атипичной автономной дисфункции по гиперсимпатическому типу у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. В сб.тезисов Национального Конгресса Кардиологов, СП. 2002; 459.

47. Шпектор А.В., Горшков ВА., Мамаев В.И., Шерашов B.C., Куракина Т.И. Сравнительная эффективность неогилуритмала, новокаинамида, этмозина, дизопирамида и этацизина при суправентрикулярной экстрасистолии. Советская медицина 1986; (12): 96-7.

48. Orlov V.N., Gorshkov V.A., Mamaev V.l., Sherashov V.S., Kurakina T.I., Konjachin A.U. Differenzietes Herangehen an dia Wahl einer antiarrhytkmischen Therapie bei ventrikulären Herzrhytmusstörungen. Symposium über Bonnecor. Dresden 1988; 22-7.

49. Orlov V.N., Shpector A.V., Sherashov V.S., Mamaev V.I., Kesarev G.V., Gorshkov V.A. Electrocardiographic critiria for differential selection of antiarrhythmic therapy. Oral presentation. 14th International Congress on Electrocardiology, August 17-20, Berlin, 1987; 54.

50. Sherashov V.S. Brief report of amiodaron treatment of SVT patient with WPW syndrome. Oral Presentation №795. In Medical Program Book of Salzburg Medical Seminars. 22th of May; 1996; 20.

51. Sherashov V. False signs of ventricular preexitation syndrome in the liquidators of consequences of a Chernobyl nuclear disaster with the symptoms of autonomic nervous dysfunction on hypersympathetic type. Open presentation on VII APSPE China.Beijing. October l5, 2001. PACE, September 2001; 24(9, Pt II): S39.

52. Sherashov V.S., Gorshkov V.A., Kesarev G.V. Monitoring of conduction system of the heart in acute myocardial infarction. XIII World Congress on Electrocardiography. Washington 1986; 53.

53. Sherashov V.S., Shalnova S.A., Shamarin V.M., Rudakova O.G. Influence of Insignificant Obsructive Deviations in Respiratory System on Functional State of Myocardium - Moscow Study. In Abstract Book ofXIII World Congress of Cardiology. Rio de Janeiro, April 1998, 334.

54. Sherashov V., Shamarin V. Evaluation oftreatment of atrial flutter by transesophageal super-frequent atrial pacing. Joint XII World Congress of Cardiology and XVI Congress of the European Society of Cardiology. Berlin, 1994.

55. Sherashov V.S., Shamarin V.M., Sherashova N.V. New Steps To Holter ST Standardization In Ischemic Heart Disease (IHD). XXII World Congress on Cardiac Pacing and Electrophysi-ology. Open Presentation № 116 (1445) at Oral Session №20 "ECG-Noninvasive ECG", February 19-22, Hong-Kong, 2003. PACE 2003; 26(2), Part II: S29.

56. Shamarin V., Martynchik E., Konstantinov V., Muromtseva G., Olferiev A., Sherashov V. The Prevalence OfThe Ischemic Heart Disease (IHD), Hypertension And Main Risk Factors In Cleanup Workers Of The Chenobyl Atomic Station Accident And In Nonorganized Population of The City Of Moscow. Presentation of Poster №3564 at XIVh World Congress of Cardiology, Sydney, NSW, Australia, May 5-9, 2002. JAm.Coll.Card. 2002; 39(9), Suppl.B: 271B.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

22МДР2{05^'H-" -f-тс-Ч5-? 1195

Актуальность темы.

В современной отечественной и зарубежной медицинской науке большое внимание уделяется негативному влиянию отдаленных эффектов РВ на сердечно-сосудистую систему на молекулярно-клеточном (Котеров А.Н, 2004, Никольский и др., 1998; Zeiper A.D. 1998 и др.) и экспериментальном уровнях, включая отдаленные последствия влияния РВ развитие сердечно-сосудистой патологии непосредственно в зоне Чернобыльской катастрофы (Лобанок JI.M. и др., 1993; Franken N.A. и др., 1997). Показано, что прямое повреждение микроциркуляции (Москалев Ю.И. 1991; Corn BW и др., 1990) в сочетании с нарушением липидного обмена, доз-зависимым повреждением органов в результате пероксидации и других факторов, приводит к нарушению вегетативной регуляции (Данилова Т. и др., 1997; Пикулев А.Т. и др., 1985; Wondergem J. и др., 1996) и развитию хронического радиационного стресса (Gurin V и др., 1990), в условиях которого антигипертепзивное лечение малоэффективно. В этих условиях гипертрофия миокарда является основной причиной восприимчивости к РВ (Lauk S. и др., 1988).

Клинические наблюдения отдаленных последствий РТ на ССС человека указывают на развитие таких осложнений (Loire R. 1996; Orzan F. и др., 1994), как перикардиты (Sakuraba М. и др., 1997), а также ИБС (Gyencs G. и др., 1994, 1997, 1998), возникновение которой наблюдается через 9-22 года после РТ (Zevering L. и др., 1998) преимущественно в молодом возрасте 30 — 35 лет (Pucheu А. и др., 1986). Особое внимание в последнее время уделяется изучению отдаленного негативного влияния малых доз РВ на ССС человека (Дощенко В.Н. и др., 1982, 1985, 1991, 2003; Akahoshi М. и др., 2003; Brandejsky Р. и др., 1994), включая отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы (Надеждина Н.М. и др., 2004; Любченко П.Н. и др.,).

Наблюдается возрастание заболеваемости и смертности ЛПА от ССЗ (Хрисантов С.А. и др., 2001, 2004). При этом не отмечается зависимости величины дозы радиации, полученной при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и последующим развитием ССЗ (Белый Д.А. и др., 2004; Шикалов В.Ф. и др., 2002) и синдрома ВСД (Нягу А.И. и др. 1995, 1998) возможно в связи с недостаточной чувствительностью современных методов оценки полученной ЛПА дозы РВ (Шантырь И.И. и др., 2001, 2002; Шикалов В.Ф. и др., 1997, 2002; Krychkov V.P. и др., 1998; Sevan'kaev A.V. и Lloyd D.C. и др., 1995), а также из-за функциональной нестабильности изменения диагностических показателей во времени (Ставицкий Р.В. 1999). Кроме того, применение чисто эпидемиологических подходов для оценки соматико-стохастических эффектов РВ, основанных на статистически достоверной избыточности наблюдаемых случаев по сравнению с принимаемыми за норму, исключает возможность аналитической оценки комплексных изменений (Ставицкий Р.В. и др., 1999, 2001, 2003, 2004).

В объяснении патогенеза развития ССЗ в отдаленном периоде существуют различные подходы. Одни авторы рассматривают роль исключительно хронического эмоционального стресса (Чинкина О.В. и др. 2001, 2004; Алексахин P.M. и др., 2001; Ярмоненко С.П. и др., 1996, 2000; Иванов В.К. и др. 1999; Гуськова А.К. и др., 1996, 1997), наблюдаемого в том числе при клинико-эпидемиологическом скрининге ЛПА Московского регистра (Мартынчик Е.А. и др., 2000, 2001, 2002; Шамарин В.М. и др., 2000, 2001, 2004), а также синдрома посттравматических стрессовых нарушений "PTSD" (Никифоров A.M. и др., 2002; Любченко П.Н. и др., 1997). К выводу о комбинированном действии на организм небольших доз ионизирующего излучения приходят исследователи Moroz B.B. и др., 1999; Cwikel J. и др., 1997. Другие авторы (Харченко В.П. и др., 1997) обоснованно утверждают, что повреждающее действие ионизирующего излучения не зависит от сознания человека и при равномерном облучении организма проявляется на клеточно-молекулярном уровне во всех без исключения органах и тканях, в то время как психогенный фактор действует через сознание человека и характер его проявления зависит от характерологических особенностей индивидуума. Отмечают сосудистый гснез психических расстройств с диффузным органическим поражением головного мозга у ЛПА (Румянцева Г.В. и др., 2004), определяющую роль поражения стволовых структур мозга в развитии ССЗ (Zabolotnyi DI и др., 2001). В работах Нягу А.И. и др., 1995, 1998 была показана невозможность установления вклада каждого патогенетического фактора (чисто стрессогенного, радиационного и других) в развитие вегетативных нарушений.

Представляется, что приоритетное прогностическое значение в развитии ССЗ у ЛПА занимает концепция дезинтеграционного синдрома (Коваленко А.Н., 1990г.), как неспецифического радиационного синдрома, отличающегося от острой или хронической лучевой болезни, являющейся специфическим радиационным синдромом. Причиной ВСД у ЛПА (Копытов A.B. и др., 1997; Таид М.Ю. и др., 1988) являлись биоэлектрические признаки микроструктурных поражений мозга, характерные для поражения диэнцефальных структур (повышенная возбудимость высших вегетативных отделов нервной системы), нарушающих регуляцию ССС. На сохраняющуюся вегетативную дисфункцию у ЛПА указывают результаты исследований Ковалевой Л.И. и др., 2004; Кательницкой Л.И. и др., 1997, а также Краснова В.Н. и др., 1993, 1995, 1998, 2004, показавших, что у ЛПА среди психосоматических заболеваний ведущее место занимают сердечно-сосудистая патология (АГ и ИБС), при этом на начальных этапах - нередко в течение нескольких лет - констатируются функциональные расстройства вегетативно-сосудистой регуляции (ВСД). Изучение ранних признаков атеросклеротического сосудистого повреждения одного и того же контингента ЛПА Московской области в динамике за 18 лет показало, что наблюдавшийся в начале 90х годов синдром ВСД трансформировался либо в ИБС, либо в ГБ (Палеев Н.Р., Ковалева Л.И., Любченко П.Н. и др., 1992, 1998, 2002, 2004), либо в их сочетание (Кулишова Т.В. и др., 2000; Легеза В.И., 1998).

Нет единой точки зрения также на роль традиционных факторов риска развития ССЗ у ЛПА. Результаты скрининга ЛПА московского регистра за период 2001-2002гг. (Шамарин В.М. и др., 2000, 2001, 2002) отразили неблагоприятный профиль ФР ИБС за счет более высокой по сравнению с контролем распространенности АГ и ГМЛЖ, курения, а также комбинаций из 3-х и более факторов - АГ, ДЛП, избыточной массы тела, курения. В то же время результаты аналогичного когортного 15-ти летнего обследования ЛПА, проживающих на территории Украины (Белый Д.А и др., 2004) показали, что ни один из известных факторов риска, а именно: артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ожирение - не имел самостоятельного влияния на развитие ИБС, особенностью течения которой, аналогично с АГ, явилась достоверная отрицательная корреляция между возрастом ЛПА на момент РВ и величиной латентного периода до появления ИБС. В отличие от ГБ (молодой и зрелый возраст), диагноз ИБС впервые устанавливали у ЛПА среднего и пожилого возраста (85,7% с ИБС были старше 45 лет). На этот же факт указывают и другие авторы (Шикалов В.Ф. и др., 2002).

Данные по изучению сократительной способности миокарда также противоречивы: с одной стороны, в работах Любченко П.Н и др., 1998-2002гг. указывается на сохраняющийся у ЛПА гиперкинетический тип кровообращения, гиперфункцию ЛЖ па фоне сниженного периферического сосудистого сопротивления в сочетании с атеросклеротическими сосудистыми поражениями. На роль ГМЛЖ и ее особенности в развитии АГ у ЛПА указывают работы (Нагаплова ФВ и др., 2001; Шамарин В.М, и др., 2001, 2004). С другой стороны (Забурьянова В. и др., 1998; Игнатова O.A. и др., 1997) был выявлен недостаток растяжимости и сократительной способности ЛЖ по шкале возрастных норм у большей части ЛПА, одновременно с увеличением ММЛЖ (67%) среди всех обследованных ЛПА с ГБН.

Таким образом, неоднозначность результатов предшествующих исследований привела к очевидной необходимости проспективного изучения патогенетических механизмов и факторов риска развития и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в отдаленном периоде после аварии на ЧАЭС.

Цель исследования: изучение патогенетических механизмов и факторов риска развития и прогрессирования основных ССЗ в когорте ЛПА в отдаленном периоде - через 13-17 лет после аварии на ЧАЭС.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности ФР развития ССЗ, их изменения за 3-летний период в когорте ЛПА.

2. Сопоставить новые и традиционные ФР развития ССЗ у ЛПА.

3. Выявить специфические для ЛПА особенности нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности, их динамическую устойчивость, электрофизиологические и аритмологические проявления.

4. Исследовать особенности динамики изменений уровней АД у ЛПА с АГ и нормальным АД в условиях действия новых определяющих патогенетических механизмов.

5. Выявить факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонических состояний у ЛПА.

6. Изучить особенности ФР и прогрессирования ИБС у ЛПА.

7. Разработать комплекс мероприятий профилактики возникновения и прогрессирования АГ и ИБС у ЛПА в соответствии с патогенетическими механизмами их развития.

Научная новизна работы заключается в том, что, впервые, по данным проспективного когортного исследования ЛПА в отдаленном периоде

- изучена роль традиционных ФР, результатов клииико-инструментальных методов обследования и патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования основных ССЗ (АГ и ИБС);

- дана сравнительная оценка статистической мощности действующих в динамике факторов;

- впервые установлено определяющее значение показателей вегетативной регуляции в развитии ССЗ у ЛПА по сравнению с традиционными ФР;

- выделен специфический для ЛПА новый синдром вегетативной дисфункции по гиперсимпатическому типу, изучена его клиническая и прогностическая значимость; установлены новые значимые предикторы развития и прогрессирования АГ и ИБС, изучены патогенетические механизмы и факторы, определяющие развитие эпизодов гипотонии у ЛПА.

Практическая ценность работы определяется тем, что на основании новой действующей факторной структуры, определяющей в динамике развитие АГ и ИБС у ЛПА, разработан комплекс мероприятий профилактики АГ и ИБС, включая рекомендации по патогенетически обоснованному применению медикаментозных средств, а также по оптимизации объема, сроков проведения и приоритетов применения клинико-инструментальных методов обследования и лечения сопутствующей патологии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу ГНИЦ ПМ: оценка аритмологического статуса и функционального состояния миокарда ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с помощью нового современного суточного монитора ЭКГ «МЕДИКОМ ИН-22»; новая универсальная электронная форма заключения об обследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской аварии; способ оценки неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием модели предикторов; а также в практику работы районной поликлиники №173 г.Москвы: программа профилактических мероприятий неблагоприятного прогноза среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с использованием моделей предикторов.

ВЫВОДЫ

1. У ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии по сравнению с контрольной группой имеет место абсолютно иная, устойчиво действующая во времени, структура факторов: ночная гиперсимпатикотония, описанная как синдром автономной нервной дисфункции по гиперсимпатическому типу, и субклиническое изолированное нарушение бронхиальной проходимости в дистальных отделах дыхательных путей. Для лиц контрольной группы был характерен традиционный набор факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: повышенное артериальное давление, курение, ожирение, изменение липидного профиля, избыточный прием алкоголя.

2. Из числа показателей вариабельности сердечного ритма, специфическим для ликвидаторов нарушением является впервые выявленный синдром ночной вегетативной дисфункции по гиперсимпатическому типу, характеризующийся более высокой функциональной атриовентрикулярной проводимостью, сопровождающейся выраженным ночным увеличением частоты сердечных сокращений во время пароксизмов суправен-трикулярных тахиаритмий.

3. У ликвидаторов достоверно установлено наличие эпизодов гипотонических состояний разной степени выраженности, которые характеризуются: преобладанием гемоди-намической картины дневной ваготонии в сочетании с субклинической легочной ги-пертензией и нормальным или пониженным индексом массы тела. В динамике выраженность эпизодов гипотонии у гипертоников снижается в зависимости от увеличения степени артериальной гипертонии, что может косвенно свидетельствовать о наступлении равновесия между гипертензией малого и большого круга кровообращения.

4. Аритмологический статус ликвидаторов с эпизодами гипотонии на фоне артериальной гипертонии характеризуется увеличением в динамике электрической нестабильности миокарда предсердий при достоверном снижении регулирующей функции синусового узла, а у ликвидаторов с нормальным давлением — динамическим увеличением количества и частоты желудочковой экстрасистолии, в т.ч. опасных желудочковых ал-лоритмий в ночное время суток.

5. Ликвидаторы последствий аварии характеризуются достоверным увеличением в динамике липопротеидов всех фракций и снижением липопротеидов высокой плотности, что отражает прогрессирование атерогенеза. Рост атерогенных липидных фракций и увеличение индекса массы тела у ликвидаторов в динамике являются параллельными процессами и не зависят друг от друга. Для ликвидаторов последствий аварии выявлена достоверная общность тенденций к повышению артериального давления вне зависимости от его исходных уровней и степени артериальной гипертонии.

6. Ыа фоне устойчивой во времени ночной гиперсимпатикотонии выявлен период развития зависимой от возраста ликвидаторов системной сосудистой дисфункции (сочетание артериальной гипертонии и ишемичсской болезни сердца) и морфоструктурных изменений миокарда. Новые случаи ишемической болезни сердца через 3-летний период ассоциировались с увеличением индекса массы тела, степени нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка и мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма при синдроме ночной гиперсимпатикотонии.

7. Прогностически неблагоприятными факторами развития ишемичсской болезни сердца у ликвидаторов являются динамическое увеличение асимметричности гипертрофии миокарда левого желудочка, снижение выраженности вегетососудистой дистонии в результате замещения ее симптомами стенокардии, а также увеличение напряженности вегетативной регуляции и симпатической активности в ночной период времени.

Предикторами прогрессирования ишемической болезни сердца служат динамическое увеличение размера межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта левого желудочка, прогрессирование изолированной бронхиальной обструкции по мелким бронхам и снижение вагусного компонента в ночной период времени. Увеличение тяжести течения ишемической болезни сердца на втором обследовании характеризуется усилением ночной симпатической активности, увеличением массы миокарда левого желудочка и ее индекса, что указывает на органическую взаимосвязь прогрессирования морфоструктурных изменений миокарда левого желудочка с системной сосудистой патологией.

Наблюдаемые в правых грудных отведениях электрокардиограммы у ликвидаторов псевдодельтаволны не являются признаком функционирующего дополнительного проводящего атриовентрикулярного соединения, поскольку отражают в условиях синдрома гиперсимпатикотонии выраженное замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса за счет ускорения атриовентрикулярной проводимости.