Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата в отдаленный период у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

На правах рукописи

Р Г 5 О ¿7, 1 2 ФЕЗ 2004

ТРОШИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИГОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕЙРОМОТОРНОГО

АППАРАТА В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в отделе нервно-мышечной патологии человека Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

■ доктор биологических наук Л.Ф. Касаткина ■

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Кукушкин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К. Решетняк

доктор медицинских наук Е Е. Мейзеров Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 26 февраля 2004г. в/^часов на заседании Диссертационного совета Д 001.003.01 при Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «с^ » с г /и 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.Н. Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется огромной медицинской и социальной значимостью последствий аварии на Чернобыль^-ской атомной электростанции (ЧАЭС) (Ващенко Е.А. 1993; Ге-раськин С.А., 1995; Гуськова А.К., Шакирова И.Н., 1989; Сушке-вич Г.Н., 1992). Подавляющее большинство лиц. участвовавших в ликвидации ее последствий, - мужчины в возрасте 35-40 лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о росте как общей заболеваемости участников ликвидации последствий аварии (УЛГТА), так и заболеваемости по отдельным нозологическим формам. Обращает на себя внимание быстрый темп роста инвалидности среди УЛПА, при том, что в работах по устранению последствий аварии на ЧАЭС участвовали практически здоровые лица, не имевшие утраты трудоспособности. Среди ликвидаторов широко распространены заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, частота которых в 1,5-2 раза превышает соответствующие показатели лиц той же возрастной категории (Валуцина В.М. и др., 1993; Домарацкая Л.Н. и др., 1996; Матюхин В.А. и др., 1992). В отдаленные периоды после аварии значительно возрастает удельный вес патологии нервной, сердечно-сосудистой и ко-стно-мышечной систем у УЛПА. Изучение состояния нервной системы у ликвидаторов свидетельствует о многообразии ее клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс различных структурных образований центральной и периферической нервной системы, а также церебральных сосудов.

Однако состояние мозгового кровообращения и периферического нейромоторного аппарата у УЛПА к настоящему времени исследовано мало, не изучены особенности механизмов, лежащих в основе их поражения, недостаточно прослежен характер патологических изменений в отдаленный период. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является клинико-инструмен-тальное изучение характера и степени изменений церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата в отдаленный период у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления нарушений центральной и периферической нервной системы у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и сформировать полученные симптомы в клинические блоки.

2. Определить характер церебральной гемодинамики у УЛПА.

3. Изучить характер и степень поражения периферического ней-ромоторного аппарата у УЛПА.

Научная новизна исследования.

Установлено, что у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, развиваются нарушения церебральной гемодинамики со снижением гемодинамического резерва преимущественно за счет поражения артерий и артериол мелкого калибра, в первую очередь, за счет изменения их констриктивных свойств,- что ведет к нарушению адаптационных возможностей мозгового кровотока.

Впервые показано, что нарушения со стороны периферического нейромоторного аппарата заключаются в развитии денерваци-онно-реиннервационного процесса с вовлечением мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также аксонов периферических нервов, преимущественно в виде туннельных синдромов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Предложен объективный комплекс диагностики нарушений церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата у УЛПА и выявлены наиболее информативные критерии их оценки.

Разработаны нейрофизиологические критерии, дающие возможность прогнозировать дальнейшее развитие патологии периферического нейромоторного аппарата у УЛПА, а также осуществлять подбор адекватной патогенетической терапии этих нарушений.

Данные, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы ГУЗ Воронежской Областной клинической больницы № 1 и используются в работе врачей и специалистов соответствующего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

!. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС одним из важных факторов нарушения церебральной гемодинамики является снижение гемодинамического резерва за счет поражения, прежде всего, резистивных сосудов и нарушения их констрик-тивных свойств, что ведет к нарушению адаптационных возможностей сосудистых бассейнов головного мозга.

2. Церебральная гемодинамика более чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов в молодом возрасте, так как значительные ее изменения обнаружены у больных более молодых возрастных групп.

3. Поражение периферического нейромоторного аппарата заключается в развитии денервационно-реиннервационного процесса, реорганизации двигательных единиц скелетных мышц с вовлечением мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также аксонов периферических нервов преимущественно в виде туннельных синдромов.

Апробация работы:

Апробация данной работы проведена на заседании межлабораторной конференции НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН 13.11.2003г. (г. Москва). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Результаты работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции (к 25-летию клинического санатория им. М. Горького) 15 февраля 2001 года (г. Воронеж), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» 4-5 октября 2001 года (г. Воронеж), на конференции лаборатории клинической электромиографии НИИ ОПП РАМН 10 июня 2003 года (г.Москва).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 35 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 221 ссылку (на ¡76 отечественных и 45 зарубежных публикаций).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал для данного исследования получен в результате обследования 75 больных (65 мужчин и 10 женщин), работавших в непосредственной близости от участка аварии в 1986-1988 годах. Средняя продолжительность пребывания в зоне Чернобыльской АЭС для каждого человека составляла 1,5 месяца (от 14 до 90 дней). До участия в работах по ликвидации последствий аварии все эти лица были практически здоровы, о чем свидетельствуют медицинские документы и анамнестические сведения. На момент обследования 95% пациентов, участвующих в данном обследовании (71 человек), имели инвалидность 2 или 3 группы по общесоматическим заболеваниям.

В качестве контрольных групп для сравнения использованы результаты обследования 24 лиц, имевших по роду своей работы непрерывные стрессовые нагрузки в течение длительного времени - диспетчеры аэропорта, а также 15 больных с нарушенной функцией щитовидной железы тех же возрастных групп.

Методы исследования включали:

1. Клиническое обследование с оценкой неврологического статуса, а также осмотром психоневролога и эндокринолога.

2. Ультразвуковое допплеровское исследование магистральных артерий головы, проводимое на аппарате Multigon 500М (Multi-gon Industries, США) допплеровскими датчиками частотой 2,4 и 8 Мгц по стандартным методикам (Никитин Ю.Н., Труханов" А.И., 1998: Шахиович А.Р., Шахнович В.А., 1996: Aaslid R., 1986). Кроме этого, выполнялись функциональные пробы с гиперкапни-ческой, гипокапнической нагрузками, а также тестом компрессии общей сонной артерии (Гайдар Б.В. и др., 1998: Aaslid R., 1986). Оценивались линейная скорость кровотока (ЛСК), долплеров-ский спектр и направление кровотока в общих, наружных и внутренних сонных, позвоночных и надблоковых артериях при локации линейными датчиками частотой 4 и 8 Мгц, а также в передних мозговых артериях (ПМА), средних мозговых (СМА), задних мозговых (ЗМА), глазных (ГА), позвоночных (ПА) и основной (OA) артериях при использовании импульсного датчика 2 Мгц.

Для оценки цереброваскулярной реактивности и гемодинами-ческого резерва выполнялись следующие функциональные пробы.

1) Гиперкапническая (задержка дыхания на выдохе в течение 30 секунд). При этом рассчитывался коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку:

Кр+=У7У0,

где:

У0 - средняя фоновая ЛСК,

V"- средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки.

2) Гипокапническая (спонтанная гипервентиляция в течение 60 секунд): рассчитывался коэффициент реактивности на гипокап-ническую нагрузку:

Кр' = 1 - V / V0,

где:

Уо - средняя фоновая ЛС^

V" - средняя ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки.

3) Тест компрессии общей сонной артерии (на протяжении 5 сердечных циклов проводилась бережная компрессия ипсилатераль-ной общей сонной артерии ниже места ее бифуркации, после чего ЛСК в средней мозговой артерии регистрировалась еще на протяжении 10-15 секунд). Измеряли среднюю ЛСК покоя и первых двух пиков по прекращении компрессии. Рассчитывался коэффициент овершута:

КО = У)Л/о,

где :

VI - средняя ЛСК первых двух пиков после компрессии, У0 - средняя ЛСК покоя.

4) Для оценки всего диапазона «подвижности» системы ауторе-гуляции мозгового кровотока в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови рассчитывали кумулированный индекс -индекс вазомоторной реактивности:

ИВМР = У+ - V" / У0 * 100%,

где:

У0 - средняя фоновая ЛСК,

V- средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки, V" - средняя ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки.

3. Электроэнцефалографию (ЭЭ17. выполняемую на 16-канальном элекгроэнцефалографе Мес1)сог 1'6Я (Венгрия). Электроды устанавливались по международной схеме 1-20 в лобных (РрI, Рр2, БЗ, Р4), центральных (СЗ, С4), теменных (РЗ, Р4), за^ тылочных (01, 02) и височных ИБ, ТЗ, Т4, Т5, Т6) отведениях. При регистрации электроэнцефалограммы использовали монополярные и биполярные отведения. Регистрация ЭЭГ проводилась в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами и в удобном положении пациента с проведением реакции активации с открыванием глаз, фотостимуляции частотами 7-30 Гц и гипервентиляции в течение 3-5 минут. Полученные данные подвергали визуальному анализу, который состоял из оценки доминирующей активности, пространственного распределения основных ритмов, их амплитудно-частотной характеристики и реактивности при проведении функциональных проб с последующей классификацией ЭЭГ, предложенной Е.А. Жирмунской (Зен-ков Л.Р., 1996; Жирмунская Е.А., 1991).

4. Электромиографическое обследование, включавшее: 1)определение:

- параметров вызванных ответов мышцы (М-ответ);

- скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам периферических нервов;

- резидуальных латентностей нервов верхних и нижних конечностей.

Исследование вызванных ответов проводилось путем электрической стимуляции периферических нервов по стандартным методикам (Гехт Б.М. и др., 1997).

При регистрации М-ответа (вызванного ответа мышцы, возникающего при электрическом раздражении двигательных волокон нерва) анализировали следующие показатели:

1) время латентного периода (время от артефакта раздражения до начала ответа мышцы), в дистальной точке - терминальную и резидуальнуго латентности;

2) порог раздражения - минимальное электрическое раздражение, способное вызвать М-ответ;

3) амплитуду М-ответа (оценивалась от негативного пика до изолинии) при супрамаксимальном раздражении, т.е. при повы-

шении силы раздражения после достижения максимального М-ответа еще на 25-50 %;

4) форму М-ответа (наличие полифазии) и его длительность.

Определение СРВ по двигательным волокнам нервов проводилось методом измерения латентности М-ответов, основанном на сопоставлении латентных периодов М-ответов, полученных от одной и той же мышцы при стимуляции нерва в двух точках по формуле:

СРВ = S/(L2 - L, ) м/с,

где:

S - расстояние между двумя точками стимуляции;

L2_ латентное время при стимуляции в проксимальной точке;

Li - латентное время при стимуляции в дисталыюй точке;

Все исследования проводились в помещении при температуре 25-

26°С. Поскольку величины СРВ имеют суточную вариабельность,

все исследования проводились в утренние часы.

Регистрацию биоэлектрической активности двигательных единиц (ДЕ) и мышечных волокон проводили в расслабленной мышце и при произвольном минимальном ее напряжении с использованием концентрических игольчатых электродов. Электрод вводили в проекции двигательной точки мышцы. Регистрацию и оценку потенциалов ДЕ (ПДЕ) производили по стандартной методике. У каждого больного исследовали четыре мышцы: m. del-toideus, т. brahioradialis, т. vastus lateralis, т. tibialis anterior.

В каждой мышце оценивали следующие показатели:

1) наличие или отсутствие спонтанной активности мышечных волокон (потенциалов фибрилляций - ПФ и положительных острых волн - ПОВ) и спонтанную активность ДЕ (потенциалов фасцикуляций - ПФЦ), возникающую при полном расслаблении мышцы;

2) амплитуду (в мкВ) и длительность (в мс) ПДЕ, генерируемых при минимальном произвольном напряжении мышцы, позволяющем зарегистрировать отдельные потенциалы;

3) форму ПДЕ с точки зрения их полифазии и количество полифазных потенциалов, имеющих 5 и более фаз, пересекающих изолинию, и псевдополифазных, имеющих 5 и более турнов, не пересекающих изолинию.

Исследование проводилось на чстырехканальных электромиографах MG 440 фирмы Medicor, Венгрия (стимуляционная ЭНМГ) и Keypoint фирмы Медтроник, США-Дания (игольчатая ЭМГ) с помощью накожных и игольчатых электродов тех же фирм.

5. Биохимическое исследовании крови, включавшее определение уровня общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов.

6. Математическую обработку полученных данных.

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью

программы Microsoft Excel 2000, где вычислялись средняя величина (М), среднее квадратичное отклонение (SD), средняя (стандартная) ошибка (ш), критерий Стьюдента (t) (Власов В.В., 1988).

Для сравнительной оценки показателей основной и контрольной групп пациентов был применен метод главных компонент. Связь между главными компонентами и исходными признаками отражалась в матрице факторных нагрузок, где были представлены коэффициенты корреляции между ними (Айвазян С.А. и др., 1988; Афифи А., Эйзен С., 1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

/. Клинические исследования. Нозологически у всех ликвидаторов была диагностирована хроническая прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения - дисциркудяторная энцефалопатия. У 5 пациентов (7%) в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебробазилярной системе, у 2 пациентов (3%) - острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе внутренней сонной артерии, 1 больной (1,5%) перенес острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правом полушарии головного мозга. Клинически у них выявлялась соответствующая симптоматика.

При осмотре участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС предъявляли большое количество жалоб, которые были распределены на группы, характерные для определенных клинических синдромов (табл. 1).

Таблица 1

Клинические синдромы, выявленные у УЛПА (п=75)_

Синдром Число больных Процент больных

Астенический 73 97

Вестибуло-атактический 70 93

Вегетативно-сосудистый 48 64

Пирамидный 46 61

Нейротрофический 35 47

Полиневритический 22 29

Акинетико-ригидный 17 23

Псевдобульбарный 15 20

Ведущими клиническими синдромами у УЛПА являлись астенический, вестибуло-атактический, вегетативно-сосудистый, пирамидный.

2. Ультразвуковое допплеровское исследование. Гемодинамиче-ски. значимых поражений магистральных артерий головы в экстракраниальных отделах у обследованных лиц выявлено не было. Значения ЛСК в одноименных артериях правой и левой сторон значимо не отличались. Обнаружены отличия линейной скорости кровотока от средних возрастных показателей в артериях основания мозга у УЛПА разных возрастных категорий: у лиц моложе 40 лет - в ЗМА, у лиц старше 40 лет - в ПМА. В обеих группах также отличались от средних возрастных значения ЛСК в позвоночных артериях.

Более выраженные нарушения адаптационных возможностей сосудистых бассейнов головного мозга обнаружены у возрастной категории УЛПА до 40 лет. У этой группы лиц выявлено снижение (на 40-45%) цереброваскулярной реактивности, больше на гипокапническую, чем на гиперкапническую нагрузку (на 1927%) (табл. 2).

При проведении математической обработки полученных данных обнаружены высоко значимые различия по показателям скорости кровотока в обеих СМА и ПМА, а также близкие к значимым - по значениям ЛСК в обеих ЗМА в зависимости от года участия в ликвидации последствий аварии: более низкие значения скорости кровотока были в группе ликвидаторов 1986 года. В той же группе ликвидаторов регистрировалась и более высокая скорость кровотока по надблоковым артериям (табл. 3).

Таблица 2

Коэффициенты реактивности в церебральных артериях у УЛПА, __ (М±5Р)_

Артерия кРт Кр' ИВМР

СМА <40 лет > 40 лет 1,14 ± 0,10 1,11 ± 0,10 0,31 ±0,01 0,30 ± 0,05 39.08 ± 5,40 42,75 ± 1,30

ПА < 40 лет > 40 лет 1,16±0,30 1,14 ±0,06 0,29 ±0,1 0,31 ±0,11 40,47 ± 1,80 42,39 ±2,38

Обозначения: СМА - средняя мозговая артерия: ПА - позвоночная артерия: Кр'- коэффициент реактивности на гиперкапниче-скую нагрузку; Кр - коэффициент реактивности на гипокапниче-скую нагрузку; ИВМР ~ индекс вазомоторной реактивности.

Таблица 3

Показатели ЛСК по надблоковым артериям у УЛПА (п=150), ___ МГц (М^Р) •_ "_

Год участия Показатель ЛСК поНбА Кол-во УЛПА Норма

1986 3,98 ± 0,26 42 (28%) <3,5

1986 4,88 ±0,36 46 (31%) <3,5

1987 3,86 ±0,42 24(16%) <3,5

1987 4,22 ±0,38 22(15%) <3,5

Также обнаружены достоверные отрицательные корреляции средней силы между коэффициентом реактивности на гипокап-ническую нагрузку и скоростью кровотока в надблоковых артериях, а также достоверные отрицательные корреляции средней силы между индексом вазомоторной реактивности и скоростью кровотока в НбА.

Снижение цереброваскулярной реактивности свидетельствует об ограничении адаптационных возможностей сосудистой системы, в большей степени - за счет изменения констриктивных свойств артериол мозга. Более выраженное снижение вазомоторной реактивности у лиц моложе 40 лет и значения ее, приближающиеся к показателям, характерным для старших возрастных категорий, по-видимому, свидетельствует о большей уязвимости

сосудистой сети к воздействию повреждающего фактора у молодых лиц. чем у лиц более старшего возраста.

Исследование .потдпого обмена. У ликвидаторов выявлены изменения показателей липидного обмена, в частности, повышение уровня липопротеидов низкой плотности, которое может свидетельствовать о повышенной атерогенности плазмы крови и риске атеросклеротического поражения сосудов (табл. 4).

Таблица 4

Показатели липидного обмена у УЛПА_

Показатель Холестерин (норма: 3,97,2 ммоль/л) ЛПВП (норма: 1,5-3,3 г/л) ЛПНГ1 (норма: 1,61-3,24г/л) Триглицери-ды (норма: 0,1-1,65 г/л)

УЛПА 5, 73 ± 1,32 1,4 ± 1,28 3,58±0,41 1,48 ±0,21

При проведении исследования обнаружены зависимости между годом участия в ликвидации последствий аварии и уровнем холестерина (более высокие значения обнаружены в группе ликвидаторов, непосредственно участвовавших в ликвидации аварии в 1986 г.); годом участия в работах и скоростью кровотока в артериях основания мозга (у ликвидаторов 1986 года показатели ЛКС были ниже); а также годом участия и скоростью кровотока в над-блоковых артериях (более высокая скорость кровотока наблюдалась у УЛПА 1986 года).

Прослеживающиеся закономерности свидетельствуют в пользу более выраженных изменений сосудистой системы головного мозга и нарушения липидного обмена у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии сразу же после катастрофы в 1986г., чем у контингента, работавшего в районе ЧАЭС в более поздние сроки.

Так как у большинства УЛПА (74 %) был диагностирован хронический аутоимунный тиреоидит, было проведено сравнительное исследование церебральной гемодинамики у УЛПА с контрольной группой больных с гипотиреозом и тиреотоксикозом. Изменения церебральной гемодинамики в группе, состоящей из больных с гипо- и гипертиреозом, отличались от аналогичных показателей группы УЛПА (отсутствовало снижение линейной скорости кровотока в артериях основания мозга и повышение

ЛСК по надблоковым артериям, наблюдалось незначительное снижение цереброваскулярной реактивности и гемодинамическо-го резерва) (табл. 5).

Таблица 5

Значения коэффициентов реактивности в церебральных артериях

у лиц с нарушенной функцией щитовидной железы (M±SD)

Артерия Кр Кр" ИВМР

СМА <40 лет > 40 лет 1,44 ±0,02 1,36 ±0,06 0,56 ± 0,03 0,40 ± 0,02 96,2 ±8,1 78,4 ± 9,3

ПА < 40 лет > 40 лет 1,34 ±0,3 1,26 ±0,06 0,44 ± 0,04 0,40 ± 0,07 76,1 ±8,4 68,8 ± 8,2

Обозначения: СМА - средняя мозговая артерия; ПА - позвоночная артерия; Кр+- коэффициент реактивности на гиперкапниче-скую нагрузку; Кр~- коэффициент реактивности на гипокапниче-скую нагрузку; ИВМР - индекс вазомоторной реактивности.

Обнаруженные различия показателей кровотока в группе больных с заболеванием щитовидной железы и у ликвидаторов не позволяют объяснить имеющиеся нарушения церебральной гемодинамики у УЛПА патологией щитовидной железы. Данное предположение подтверждают и результаты многомерного статистического анализа, позволяющие достаточно четко отделить одну группу пациентов от другой (рис. 1).

«стаи

Рис. 1. Диаграмма разброса в плоскости двух главных компонент. Обозначения: group-1 - УЛПА, group~2 - больные с пониженной функцией щитовидной железы (ЩЖ) , group=3 - больные с повышенной функцией ЩЖ.

Можно заключить, что наибольший вклад в отделение одной группы наблюдений (УПЛА СЯ1) от другой по полной системе из 24 признаков вносят показатели линейной скорости кровотока и реактивности, причем в большей степени различия проявляются по оси второй главной компоненты.

Так как в ходе проведения работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, несомненно, имел место и стрессовый фактор, представлялось необходимым сравнить изменения церебральной гемодинамики у УЛПА с изменениями, имеющими место у лиц, подвергающихся по роду своей деятельности интенсивным стрессовым нагрузкам - диспетчеров аэропорта. У диспетчеров аэропорта той же возрастной категории, обследованных в качестве второй контрольной группы, обнаружено небольшое снижение цереброваскулярной реактивности, в основном, у лиц старше 40 лет преимущественно в вертебробазилярном бассейне (табл. 6). Реактивность кровотока в бассейне внутренних сонных- артерий находилась в пределах значений, характерных для здоровых лиц данной возрастной категории. Заинтересованность сосудов вер-тебробазилярной системы может быть объяснена дополнительным вертеброгенным влиянием на позвоночные артерии.

Таблица б

Коэффициенты реактивности в церебральных артериях у лиц с повышенной стрессовой нагрузкой (диспетчеров аэропорта)

(М±Б О)

Артерия Кр Кр- ИВМР

СМА <40 лет > 40 лет 1,44+/ -0,04 1,38+7-0,02 0,53+/-0,01 0,38+/-0,05 92,8+/-7,б 68,8+/-7,3

ПА < 40 лет > 40 лет 1,34+/-0,03 1,27+7-0,06 0,39+/-0,08 0,36+/-0,11 78,4+7-8,8 66,4+/-7,4

Обозначения: СМА - средняя мозговая артерия; ПА - позвоночная артерия; КрА - коэффициент реактивности на гиперкапниче-скую нагрузку; Кр'- коэффициент реактивности на гипокапниче-скую нагрузку; ИВМР - индекс вазомоторной реактивности.

При проведении сравнительного анализа реактивности церебральной гемодинамики у пациентов трех групп получены следующие результаты (рис. 2): показатели вазомоторной реактивности в группе больных с нарушенной функцией щитовидной железы и у диспетчеров аэропорта значимо не различались и приближались к значениям, характерным для здоровых лиц той же возрастной категории. Наиболее сниженными были индексы вазомоторной реактивности у ликвидаторов, значения которых имели достоверное отличие от показателей групп сравнения (рис. 2).

ИНДЕКСЫ ВАЗОМОТОРНОЙ РЕАКТИВНОСТИ В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ

120

12 3 4

'а Кр+сш и Кр- сма а кр*па в кр-ги 1

Рис. 2. Индексы вазомоторной реактивности у группы здоровых лиц (1), у- УЛПА (2), у больных с нарушением функции щитовидной железы (3) и у лиц с повышенной стрессовой нагрузкой -диспетчеров аэропорта (4).

4. Состояние периферического нейромоторного аппарата. При оценке состояния периферического нейромоторного аппарата у УЛПА выявлено снижение средних значений СРВ по двигательным волокнам локтевых нервов на уровне локтевых суставов, а также увеличение средних значений резидуальных латентно-стей преимущественно по нервам нижних конечностей. Данные изменения могут свидетельствовать о поражении периферических двигательных волокон в виде туннельных синдромов, а также о замедлении проведения возбуждения в самых дистальных немиелинизированных участках аксонов (табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования периферических нервов (п~288) мсто-• дом стммуляцнонной электромиографии 72 ликвидаторов по___следствий аварии на Ч АЭС (М ± БР)_

Нервы Амплитуда M -ответа, мВ СРВ, м/с Резидуальная ла-теитпость, мс

N. medianus dext. (предплечье) 5,4 ± 2,4 58,9+4,9 2,35+0,37

N. medianus sin. (предплечье) 5,2 ± 2,4 59,8+4,3 2,21+0,44

N. ulnaris dxt. (предплечье) 8,6 ±2,6 59,4+5,2 1,60+0,38

N. ulnaris БЩлредп-лечье) 8,4 + 2,4 59,0±4,0 1,64+0,38

N. ulnaris dxt.(noKT. сустав) 8,6 ± 2,6 49,2±8,1

N. ulnaris sin. (локт. сустав) ' 8,4 ±2,4 46,2+6,2

N. tibialis dxt.(rcuieHb) 5,2 ± 1,8 44,2±8,9 2,96+1,08

N. tibialis sin. (голень) 5,8 ± 2,6 43,1+12,0 3,28+1,23

N. peroneus dxt.(nxaeHb) 4,8 + 2,1 48,4+4,7 3,15+0,92

N. peroneus sin. (голень) 5,0 ± 1,8 47,0+4,5 3,22+0,88

При изучении ДЕ и мышечных волокон методом игольчатой ЭМГ у большинства УЛПА было выявлено изменение параметров ПДЕ. В 64% обследованных мышц наблюдалось увеличение средней длительности ПДЕ на 15-83%, что свидетельствует о наличии в этих мышцах реиннервационного процесса. В 96% мышц средняя величина амплитуды ПДЕ превышала величину, наблюдаемую в тех же мышцах у здоровых лиц более чем на 15%, максимальная величина амплитуды ПДЕ, являющаяся признаком эффективности реиннервации, в некоторых мышцах отдельных больных в 8 раз превышала норму. Полифазные ПДЕ (более 10% ПДЕ в мышце) были выявлены в 98% мышц. У 74% УЛПА в мышцах верхних и нижних конечностей зарегистрирована та или иная спонтанная активность разной степени выраженности: в 61% мышц выявлены ПФ (ЭМГ признак денервации мышечных волокон) и\или Г10В (признак их распада). ПФЦ, являющиеся, как правило, ЭМГ признаком заинтересованности мотонейронов спинного мозга, выявлены в 47% обследованных мышц. Почти у

всех больных (96%) выявлены также потенциалы вкалывания, свидетельствующие о повышенной возбудимости мембраны мышечных волокон и наблюдающиеся у больных с эндокринной, либо метаболической патологией(табл. 8).

Таблица 8

Результаты исследования 148 мышц ликвидаторов методом

игольчатой электромиографии

Изучаемые параметры Процент мышц

Средняя длительность ПДЕ больше верхней границы нормы (N±12%) 64%

Средняя амплитуда ПДЕ больше верхней границы нормы (N=600 мкВ) 96%

Максимальная амплитуда ПДЕ больше верхней границы нормы (Ы= 1200 мкВ) 82%

Увеличенное число полифазных ПДЕ (И-до 10%) 98%

Мышцы с наличием потенциалов фибрилляций и ПОВ (в норме нет) 61%

Мышцы с наличием потенциалов фасцикуляций (в норме нет) 47%

Мышцы с наличием потенциалов вкалывания (в норме нет) 96%

Указанные изменения являются следствием возникающего у ликвидаторов денервационно-реиннервационного процесса, вызывающего нарушение структуры ДЕ скелетных мышц, гибель определенного числа мышечных волокон (наличие ПОВ) и появление ПФЦ в случае заинтересованности мотонейронов передних рогов спинного мозга.

При сравнении полученных результатов ЭМГ исследования периферического нейромоторного аппарата, проведенного у УЛПА, и больных с гипотиреозом и тиреотоксикозом, а также у лиц с постоянной стрессовой нагрузкой, были выявлены значительные различия ЭМГ показателей, подтвержденные результатами математической обработки полученных данных: методами главных компонент и дискриминантного анализа между группами пациентов (рис.3,4).

В группе больных с нарушенной функцией щитовидной железы так же, как и у ликвидаторов, были обнаружены признаки туннельных синдромов и увеличение резидуальных латентностей по нервам нижних конечностей. По данным игольчатой электромиографии у данной группы больных были выявлены признаки

либо нейропатнн. либо миопатнн. связанные с проявлением эндокринной патологии. Признаков вовлечения мотонейронов спинного мозга у этих больных обнаружено не было.

Scatterplol (FS5 STA1V86c)

а: о

35 |

I

2,5'

1,5

0,5

•1,5

-2.5

2

1 О

г 20

-2,5

•1,5

1,0

1,5

2,0

-1,0 -0,5 0,0 рас7сж1

Рис.3. Диаграмма разброса плоскости главных компонент по данным электромиографгш у УЛПА (1) и больных с нарушением функции щитовидной железы (2).

8 ■ .....

в

3

4

1 г

2 • о •

3

' Ä1

I 3 аз«

-а -ю

Рис. 4: Диаграмма разброса плоскости главных компонент поданным электромгюграфииу УЛПА (!) и диспетчеров аэропорта (3).

6

А

2

0

2

4

6

Factor 1

При проведении ЭМГ обследования диспетчеров аэропорта не было обнаружено никаких признаков поражения периферического нейромоторного аппарата за исключением регистрации в отдельных мышцах единичных ПФ и ПОВ, а также увеличения количества полифазных ПДЕ у отдельных лиц, что, по-видимому, можно объяснить наличием у них документированного корешкового синдрома, вызванного их профессиональной деятельностью.

Различия между группами УЛПА, больных с патологией щитовидной железы и диспетчеров аэропорта были подтверждены и при математической обработке полученных данных, где при анализе главных компонент наблюдается отчетливое отделение группы УЛПА от пациентов групп сравнения.

По параметрам ПДЕ, регистрируемым в скелетных мышцах, можно судить о состоянии периферического нейромоторного аппарата у человека. Известно, что любая форма патологического процесса, связанного сутратой большего или меньшего числа источников иннервации, приводит к изменению параметров ПДЕ, отражающих количество мышечных волокон, иннервируемых отдельными аксонами мотонейронов (Касаткина Л.Ф., 1996). При заболеваниях, обусловленных поражением мотонейронов или их аксонов, отмечается увеличение амплитуды и длительности ПДЕ. У УЛПА лишь в 36% мышц были отмечены нормальные средние величины длительности ПДЕ, но при этом средняя амплитуда ПДЕ в большинстве этих мышц не была нормальной. Степень увеличения параметров ПДЕ в мышцах отражает степень реиннервационного процесса и вовлеченность конкретных мышц в патологический процесс. При этом сила мышцы отражает функциональное состояние этой мышцы. У УЛПА и в группе больных с эндокринной патологией сила была снижена, как правило, в дистальных мышцах как следствие туннельных синдромов, и лишь в 11-13% мышц - в проксимальных. В группе диспетчеров аэрофлота снижения силы мышц отмечено не было.

Функциональное состояние мышечных волокон изучаемой мышцы определяет регистрация в ней спонтанной активности мышечных волокон, - ПФ и ПОВ - ЭМГ признак денервации, которая не наблюдается в мышцах здоровых людей. Это свидетельствует о наличии текущей перестройки ДЕ, влекущей за собой увеличение параметров ПДЕ на период, пока сохранившиеся мо-

тоненропы принимают на себя утраченные функции больных или погибших аксонов и обеспечивают сохранность функции мышцы. Отсутствие спонтанной активности мышечных волокон при увеличенных параметрах ПДЕ позволяет считать, что в этих случаях имеет место компенсация патологического процесса и, соответственно, восстановление функции преобладающего большинства ДЕ. Следует отметить, что наиболее крупные ПДЕ зарегистрированы в мышцах ликвидаторов, находившихся в зоне аварии наиболее длительный период времени (3 месяца). У них же было отмечено и наибольшее число ПФЦ в мышцах. В отдельных мышцах таких больных практически все потенциалы превышали по длительности и амплитуде максимальные величины этих параметров в здоровых мышцах.

Таким образом, полученные в результате проведенных исследований данные свидетельствуют о наличии патологических изменений церебральной гемодинамики и периферического нейро-моторного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период после работ. Данные изменения обусловлены воздействием комплекса неблагоприятных факторов аварии на нервно-эндокринную регуляцию, формирование слабых звеньев в сосудистой стенке, иммунной и антиок-сидантной системах, обуславливающих в дальнейшем повышенную чувствительность систем и органов к неблагоприятным стрессовым воздействиям окружающей среды.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина нарушений центральной и периферической нервной системы в отдаленный период у участников ликвидации последствий аварии на Чернобылькой АЭС складывается из проявлений астенического, вегетативно-сосудистого, полиневритического, нейро-трофического, пирамидного, акинетико-ригидного, вестибуло-агактического и лсевдобульбарного синдромов, ведущими из которых являются астенический, вестибуло-атактический, вегетативно-сосудистый и пирамидный.

2. У данного контингента больных развиваются значительные нарушения адаптационных свойств сосудистых бассейнов головного мозга, снижение цереброваскулярной реактивности и гемодинамиче-ского резерва, прежде всего, вследствие вазоконстрикции пиалъно-капиллярной сосудистой сети, повышения циркуляторного сопротив-

ления и снижения объемной скорости кровотока при отсутствии ге-модинамически значимых поражений магистральных артерий.

3. Сопоставление клинической картины и результатов электрофизиологических исследований участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует о поражении периферического нейромоторного аппарата у этого контингента: наличия де-нервационно-реиннервационного процесса с заинтересованностью аксонов периферических нервов в виде туннельных синдромов, а также у ряда больных - мотонейронов передних рогов спинного мозга.

4. Наиболее информативными критериями оценки состояния церебральной гемодинамики в отдаленный период у ликвидаторров последствий аварии на ЧАЭС являются показатели скорости кровотока в артериях основания мозга, в надблоковых артериях, а также реактивность на гипокапническую нагрузку.

5. Проведенный многомерный статистический анализ различий между группами УЛПА, больных с нарушением функции щитовидной железы и лиц, подвергающихся длительным стрессовым нагрузкам, показал, что имеются достоверные отличия результатов исследования ликвидаторов и пациентов остальных двух групп как по показателям церебральной гемодинамики, так и по данным электромиографии.

6. Выявленные у ликвидаторов изменения мозгового кровотока и периферического нейромоторного аппарата обусловлены не только воздействием стрессовых нагрузок и изменениями со стороны щитовидной железы, но и сложным комбинированным воздействием патогенных факторов, которым подвергались эти лица во время работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Безхмельницына И.А., Бурлуцкий А.П., Протасов И.С., Попов Н.И., Вовчаренко Г.Г., Чевердина Г.Г., Брагина О.В., Науменко О.В., Карпова В.М., Ларичева И.Ю. Состояние нервной системы у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. // «Окружающая среда и здоровье человека»: Сб. науч. и практ. работ.-Воронеж, 2000. - С.167-168.

2. Безхмельницына И.А., Брагина О.В., Науменко О.В., Протасов И.С., Вовчаренко Г.Г., Чевердина Г.Г., Садчикова Т.А., Быковцев Б.Г. Течение и клинические проявления патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.//«Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний»: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии.-СПб, 2000. - С.211.

Бурлуцкий А.П., Науменко О.В., Безхмельницына И.А. Особенности церебральной гемодинамики и состояние цереброваскулярной реактивности у ликвидаторов последствий аварии па ЧАЭС. И «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний»: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии.-СПб., 2000. - С. 110.

4. Бурлуцкий А.П., Безхмельницына И.А., Новикова Н.В., Брагина О.В., Науменко О.В., Чевердина Г.Г., Протасов И.С. Особенности структуры и динамики клинических проявлений патологии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.// Научно-медицинский вестник ВГМА им. H.H. Бурденко.-Воронеж, 2000.-№ 2. - С.93-101.

5. Безхмельницына И.А., Новикова Н.В., Брагина О.В., Чевердина Г.Г., Протасов И.С., Науменко О.В., Садчикова Т.А., Быковцев Б.Г. Клинические проявления и течение патологических состояний нервной системы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.//«Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях»: Тез. докл. Юбилейной науч.-практ. конф. к. 25-летию клинического санатория им. М.Горького.-Воронеж, 2001. - С.43-45.

6. Афанасьевская Е.А., Рубанова JI.B., Науменко О.В., Безхмельницына И.А., Протасов И.С. Электромагнитная терапия в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Науч. тр.//«Проблемы восстановительной медицины»: Материалы I межрегиональной науч.-практ. конф. Воронеж, 2001. - С.21-23.

7. Трошина О.В. Состояние периферического нейромоторного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленный период после работ.//Научно-медицинской вестник Центрального Черноземья, Воронеж, ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2002.-№10. - С.118-123.

8. Трошина О.В. Особенности состояния церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период после ра-бот.//«Проблемы восстановительной медицины», Воронеж,2003.-Вып.4. -С. 186- 191.

9. Трошина О.В., Стрыгина С.О. Статистический анализ результатов электромиографического обследования участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.//Материалы междунар. конф. Математика. Образование. Экология. Тендерные проблемы: Воронеж, 2003.-Т.2. -С. 99-107.

10. Трошина О.В. Особенности патологии периферического нейромоторного аппарата в отдаленный период у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.//Патол. физиол. и эксперим. терапия, 2004.-№ 1,-С. 18-20.

Актуальность проблемы определяется огромной медицинской и социальной значимостью последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) (Ващенко Е.А., 1993; Гераськин С.А., 1995; Гуськова А.К., 1996; Суш-кевич Г.Н. и др., 1992). Подавляющее большинство лиц, участвовавших в ликвидации ее последствий, - мужчины в возрасте 35-40 лет. Имеющиеся данные свидетельствуют о росте как общей заболеваемости участников ликвидации последствий аварии (УЛПА), так и заболеваемости по отдельным нозологическим формам. Обращает на себя внимание быстрый темп роста инвалидности среди УЛПА, при том, что в работах по устранению последствий аварии на ЧАЭС участвовали практически здоровые лица, не имевшие утраты трудоспособности. Среди ликвидаторов широко распространены заболевания сердечнососудистой, нервной системы, частота которых в 1,5-2 раза превышает соответствующие показатели лиц той же возрастной категории (Валуцина В.М. и др., 1993; Матюхин В.А. и др., 1992). В отдаленные периоды после аварии значительно возрастает удельный вес патологии нервной, сердечно-сосудистой и ко-стно-мышечной систем у УЛПА. Изучение состояния нервной системы у ликвидаторов свидетельствует о многообразии клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс различных структурных образований центральной и периферической нервной системы, а также церебральных сосудов.

Однако состояние мозгового кровообращения и периферического нейромо-торного аппарата у УЛПА к настоящему времени исследовано мало, не изучены особенности механизмов, лежащих в основе их поражения, недостаточно прослежен характер патологических изменений в отдаленный период.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является клинико-инструментальное изучение характера и степени изменений церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата в отдаленный период у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления нарушений центральной и периферической нервной системы у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и сформировать полученные симптомы в клинические блоки.

2. Определить характер церебральной гемодинамики у УЛПА.

3. Изучить характер и степень поражения периферического нейромоторного аппарата у УЛПА.

Научная новизна исследования.

Установлено, что у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, развиваются нарушения церебральной гемодинамики со снижением ге-модинамического резерва преимущественно за счет поражения артерий и арте-риол мелкого калибра, в первую очередь, за счет изменения их констриктивных свойств, что ведет к нарушению адаптационных возможностей мозгового кровотока.

Впервые показано, что нарушения со стороны периферического нейромоторного аппарата заключаются в развитии денервационно-реиннервационного процесса с вовлечением мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также аксонов периферических нервов, преимущественно в виде туннельных синдромов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Предложен объективный комплекс диагностики нарушений церебральной гемодинамики и периферического нейромоторного аппарата у УЛПА и выявлены наиболее информативные критерии их оценки.

Разработаны нейрофизиологические критерии, дающие возможность прогнозировать дальнейшее развитие патологии периферического нейромоторного аппарата у УЛПА, а также осуществлять подбор адекватной патогенетической терапии этих нарушений.

Данные, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы ГУЗ Воронежской Областной клинической больницы № 1 и используются в работе врачей и специалистов соответствующего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС одним из важных факторов нарушения церебральной гемодинамики является снижение гемодинамического резерва за счет поражения, прежде всего, резистивных сосудов и нарушения их констриктивных свойств, что ведет к нарушению адаптационных возможностей сосудистых бассейнов головного мозга.

2. Церебральная гемодинамика более чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов в молодом возрасте, так как значительные ее изменения обнаружены у больных более молодых возрастных групп.

3. Поражение периферического нейромоторного аппарата заключается в развитии денервационно-реиннервационного процесса, реорганизации двигательных единиц скелетных мышц с вовлечением мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также аксонов периферических нервов преимущественно в виде туннельных синдромов.

Апробация работы.

Апробация данной работы проведена на заседании межлабораторной конференции НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН 13.11.2003г. (г.Москва). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Результаты работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции (к 25-летию клинического санатория им. М. Горького) 15 февраля 2001 года (г. Воронеж), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» 4-5 октября 2001 года (г. Воронеж), на конференции лаборатории клинической электромиографии НИИ ОПП РАМН 10 июня 2003 года (г. Москва).

выводы

1. Клиническая картина нарушений центральной и периферической нервной системы в отдаленный период у участников ликвидации последствий аварии на Чернобылькой АЭС складывается из проявлений астенического, вегетативно-сосудистого, полиневритического, нейротрофического, пирамидного, акинетико-ригидного, вестибуло-атактического и псевдобульбарного синдромов, ведущими из которых являются астенический, вестибуло-атактический, вегетативно-сосудистый и пирамидный.

2. У данного контингента больных развиваются значительные нарушения адаптационных свойств сосудистых бассейнов головного мозга, снижение цереброваскулярной реактивности и гемодинамического резерва, прежде всего, вследствие вазоконстрикции пиально-капиллярной сосудистой сети, повышения циркуляторного сопротивления и снижения объемной скорости кровотока при отсутствии гемодинамически значимых поражений магистральных артерий.

3. Сопоставление клинической картины и результатов электрофизиологических исследований участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС свидетельствует о поражении периферического нейромоторного аппарата у этого контингента: наличия денервационно-реиннервационного процесса с заинтересованностью аксонов периферических нервов в виде туннельных синдромов, а также у ряда больных - мотонейронов передних рогов спинного мозга.

4. Наиболее информативными критериями оценки состояния церебральной гемодинамики в отдаленный период у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС являются показатели скорости кровотока в артериях основания мозга, в надблоковых артериях, а также реактивность на гипокапническую нагрузку.

5. Проведенный многомерный статистический анализ различий между группами УЛПА, больных с нарушением функции щитовидной железы и лиц, подвергающихся длительным стрессовым нагрузкам, показал, что имеются достоверные отличия результатов исследования ликвидаторов и пациентов остальных двух групп как по показателям церебральной гемодинамики, так и по данным электромиографии.

6. Выявленные у ликвидаторов изменения мозгового кровотока и периферического нейромоторного аппарата обусловлены не только воздействием стрессовых нагрузок и изменениями со стороны щитовидной железы, но и сложным комбинированным воздейсвием патогенных факторов, которым подвергались эти лица во время работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.