Патогенетические критерии прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни

Туркин, Андрей Александрович

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические критерии прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Туркин, Андрей Александрович Тюмень 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические критерии прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни

ОИ4Ы3237

ТУРКИН Андрей Александрович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Тюмень-2010

004613287

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Эмилия Никифоровна Баркова

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Владимир Терентьевич Долгих

доктор медицинских наук, профессор

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Омск)

доктор медицинских наук, Сергеи Николаевич Суплотов

доцент

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится Г/

2010 года в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _'/

в библиотеке

2010 года.

Тюменской

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматизм - глобальная проблема современной медицины. Его стремительный рост приводит к увеличению показателей инвалидизации и смертности пострадавших. Ежегодно в России только в дорожно-транспортных происшествиях погибают 35 тыс. и получают ранения около 250 тыс. человек (Труханов И.Г., 2004; Андреев Т.М. и др., 2007; Евдокимов Е.А., 2007; Миронов С.П. и др., 2007).

Травма приводит к снижению антибактериальной резистентности организма на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, способствуя формированию вторичного посттравматического иммунодефицита смешанного типа (Беловалова P.A. и др., 2002; Труханов И.Г., 2004; Соколова Т.Ф. и др., 2008; Zhang X. et al, 2002; Kasten К. et al., 2010). Проникновение микроорганизмов в зону повреждения провоцирует развитие гнойно-воспалительных осложнений у 10 - 40% пострадавших (Гордиенко Д.И. и др., 2003; Селезнев С.А., 2004; Гуманенко Е.К. и др., 2006; Петрушин A.JI., 2008; Алимов Д.В., 2008; Keel М, Trentz О., 2005).

Развитие в посттравматическом периоде таких осложнений как раневая инфекция и посттравматический остеомиелит обусловливает удлинение сроков госпитализации, продолжительности лечения, увеличивает количество оперативных вмешательств, снижает качество жизни пациента, увеличивает экономические затраты на лечение и реабилитацию (Анкин Л.Н., Анкин A.JL, 2004). Пациенты с остеомиелитами заполняют около 20% коечного фонда отделений гнойной хирургии, а лечение их исчисляется миллиардами рублей; при этом каждый второй по данным бюро МСЭ России признан инвалидом (Шаповалов В.М., Овдеенко А.Г., 2004). Все это определяет высокую практическую, научную и социальную значимость качества прогнозирования, ранней диагностики и эффективности лечения местных гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Важным показателем естественной неспецифической резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза и внутриклеточное переваривание бактериальных агентов (Михайленко A.A., 2005; Витковский А.Ю. Белокриницкая Т.Е., 2006). Недостаточна информация о состоянии микробицидной системы лейкоцитов при травматической болезни, механизмах ее дисфункции и роли в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений, что имеет диагностическое и прогностическое значение. Между тем, комплексное исследование энзиматического профиля нейтрофильных лейкоцитов, содержания катионных белков, а также показателей спонтанного и индуцированного HCT - теста, позволит раскрыть механизмы недостаточности кислородзависимых и кислороднезависимых факторов неспецифической протитвоинфекционной резистентности организма.

Очевидно, что исследование морфофункциональных свойств нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с благоприятным и осложненным

течением травматической болезни позволит оценить неспецифическую реактивность организма путем изучения состояния важнейших компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности лейкоцитов у пострадавших и дифференцировать диагностическую и прогностическую значимость изменений цитохимического профиля и функции нейтрофилов при гнойно-воспалительных осложнениях травматической болезни.

Появление современных компьютерных технологий существенно расширило возможности количественного анализа морфологии, функции и метаболизма клетки. Стало возможным получить объективные данные и повысить информативность микроскопического исследования поверхности, формы и оптических свойств цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов, а также определить степень влияния патогенных факторов на механизмы повреждения, защиты и компенсации на клеточном и молекулярном уровнях, формирующиеся при травме и ее осложнениях гнойно-воспалительным процессом.

Цель работы: разработать критерии прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни на основе цитометрического анализа метаболических и функциональных свойств нейтрофильных гранулоцитов периферической крови. Задачи исследования:

1. Выявить особенности энзиматического профиля, поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови при неосложненном течении переломов длинных трубчатых костей.

2. Определить особенности энзиматического профиля, поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов и их роль в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни.

3. Разработать критерии для прогнозирования течения и исхода гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни.

Научная новизна. Впервые на основе современных компьютерных технологий определена роль стимуляции гранулоцитопоэза, появления в периферической крови незрелых популяций нейтрофильных гранулоцитов, повышения поглотительной и переваривающей способности фагоцитов. Определены механизмы перестройки их энзиматического профиля и функции в формировании неспецифических факторов резистентности при неосложненном течении травматической болезни.

Впервые установлено, что осложнения травматической болезни раневой инфекцией сопровождаются увеличенным содержанием в периферической крови микрогенераций нейтрофилов с высокой поглотительной и переваривающей активностью. Повышение уровня катионных белков и существенный рост активности щелочной фосфатазы потенцируют механизмы кислороднезависимого киллинга, обеспечивая завершенный вариант фагоцитоза.

Установлено, что прогностически значимыми в аспекте развития гнойно-воспалительных осложнений острого периода травматической болезни являются показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста нейтро-фильных гранулоцитов.

Аргументирована ведущая роль снижения интенсивности гранулоцито-поэза, а также переваривающей способности нейтрофилов в патогенезе посттравматического остеомиелита. Обнаружено, что опустошение первичных гранул (маркер-миелопероксидаза) и вторичных - (маркер-щелочная фосфатаза) определяет падение уровня бактерицидных свойств и функциональной способности нейтрофилов. Незавершенный тип фагоцитоза S. aureus приводит к длительной персистенции микроорганизма в костной ткани и хроническому течению воспалительного процесса.

Впервые предпринята попытка ранжирования вновь выявленных прогностических критериев хронического посттравматического остеомиелита с учетом их предсказательной ценности. Установлено, что среди выявленных прогностических факторов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни наибольшей чувствительностью (100%) обладает сочетание таких показателей, как относительное количество нейтрофильных лейкоцитов, фагоцитарное число, НСТ - тесты спонтанный (по %) и стимулированный (по %), активность щелочной фосфатазы, а наибольшей специфичностью (85 %) - фагоцитарное число, НСТ - тесты спонтанный (по %) и стимулированный (по %).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Напряжение адаптивных механизмов неспецифической резистентности при неосложненном течении травматической болезни сопровождается стимуляцией гранулоцитопоэза, появлением в периферической крови незрелых популяций нейтрофилов, повышением их поглотительной и переваривающей способности и перестройкой их энзиматического профиля.

2. При осложнении травматической болезни раневой инфекцией в периферической крови увеличено содержание микрогенераций нейтрофилов с высокой поглотительной и переваривающей активностью. Повышение уровня катионных белков и существенный рост активности щелочной фосфатазы обеспечивают завершенный вариант фагоцитоза.

3. В патогенезе посттравматического остеомиелита определена ведущая роль торможения активности гранулоцитопоэза, а также функциональной способности нейтрофилов. Снижение активности миелопероксидазы, щелочной фосфатазы и уровня катионных белков определяет падение бактерицидных свойств и функциональной способности нейтрофилов. Незавершенный тип фагоцитоза S.aureus обусловливает длительную персистенцию микроорганизма в костной ткани и хроническое течение воспалительного процесса.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГЛПУ ТО «ОКБ №2, ООО «Поликлиника консультативно-

диагностическая им. Е.М.Нигинского г. Тюмени, МУ «Таркосалинская ЦРБ», в учебный процесс кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на 38 Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003), на I Сибирском симпозиуме, посвященном 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2004), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья - 2005» (Тюмень, 2005), на IV Съезде физиологов Урала с международным участием «Актуальные проблемы иммунофизиологии» (Екатеринбург, 2009). По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе - 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источника (136 отечественных и 56 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Под наблюдением находились 84 пациента с переломами костей верхних или нижних конечностей, которые были разделены на три группы. Кроме того, была обследована группа здоровых мужчин, состоящая из 30 человек (группа I). Группа II - пациенты с неосложненным посттравматическим периодом (п=29); группа III - пациенты, посттравматический период которых осложнен развитием раневой инфекции (п=27); группа IV - пациенты с переломами костей конечностей, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом (п=28).

Все больные обследованы в период 2003 - 2005гг. на базе отделений травматологии - ортопедии № 1 (зав. - кан. мед. наук В.В. Осинцев) и травматологии - ортопедии № 3 (гнойной остеологии) (зав. - JI.E. Брускова) ТО ГЛПУ «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени. Исследования морфо - функциональных свойств, метаболической активности нейтрофилов периферической крови проводили на базе клинико-диагностического отделения (зав. - канд. мед. наук H.A. Курлович) ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М.Нигинского» г. Тюмени.

Критериями включения при формировании клинических групп явились: мужчины в возрасте от 20 до 50 лет с изолированными переломами костей конечностей (без травматического шока) с неосложненным течением, а также с развитием гнойно-воспалительных осложнений (ГВО). Возбудителем местных ГВО у всех пациентов был золотистый стафилококк.

Методы исследования. У пациентов учитывали обстоятельства травмы, локализацию, характер повреждения, среднюю длительность госпитализации и сроки консолидации переломов. Оценивали локальный статус (размер раны, раневое отделяемое, отек, гиперемию, тип заживления раны). Также учитывали проведение антибиотикотерапии (виды антибиотиков, суточная доза, длительность терапии) и оперативных вмешательств. Всем пациентам проводили рентгенологическое исследование, определяли степень консолидацию перелома, наличие костных секвестров при ХПТО.

У пациентов с раневой инфекцией и ХПТО идентифицировали микробную флору раневого отделяемого общепринятыми бактериологическими методами (посевы на питательные среды, микроскопия). Кроме того, у больных с ХПТО проводили гистологическое исследование операционного материала.

Количество лейкоцитов, абсолютное и относительное число нейтрофилов определяли на гематологическом анализаторе «Systex КХ-21» (Япония). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф - Калифа.

Морфометрию нейтрофилов осуществляли в препаратах, окрашенных по Романовскому - Гимза, которые микроскопировали (окуляр 15*, объектив 100*). Изображение фиксировали цифровой видеокамерой, используя программное обеспечение «Мекос-Ц1». Для морфометрии нейтрофилов регистрировали площадь цитоплазмы и ядра, периметр ядра и периметр цитоплазмы, ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Поглотительную активность нейтрофилов определяли с помощью частицы латекса диаметром 0,9 мкм, с последующим подсчетом фагоцитарного индекса (относительное и абсолютное содержание поглощающих клеток) и фагоцитарного числа.

Переваривающую способность нейтрофилов определяли по показателям НСТ - теста, выполненного по методу B.C. Нагоева, в усовершенствованном варианте Э.Н. Барковой (Э.Н. Баркова и др., рацпредложение № 595 от 18.06.1984 «Модификация цитохимического метода восстановления нитросинего тетразоля»).

Активность миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах определяли по методу Sato (1928), принцип которого основан на окислении бензидина пироксид — пероксидазной системой до бензидинового синего.

Для выявления активности щелочной фосфатазы использовали методику азосочетания, предложенную М.Г. Шубичем (1965).

Цитохимическое исследование содержания катионных белков проводили по методу М.Г. Шубина (1974) в модификации Б.С. Нагоева (1983).

Гликоген в нейтрофилах выявляли по методу Мак — Мануса, основанному на постановке PAS - реакции, в модификации А.Л. Шабадаша (1949).

Для количественной характеристики результатов компьютерного анализа продукта цитохимической реакции проводили денситометрию цифровых изображений клеток с регистрацией дисперсионной оптической плотности,

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этап I

Разработка нормативов для оценки морфо-функцнональных и метаболических свойств нейтрофпльных граиулоцитов периферической крови у здоровых мужчин

Этап II

Выявление особенностей морфо-функциональных свойств и метаболической активности нейтрофилов периферической крови у пациентов с ТБ

Этап III

Статистический анализ н обоснование информативности критериев для прогнозирования пюйно-воспалительпых осложнений травматической болезни

Этап IV

Выводы и практические рекомендации

Рис. 1. Дизайн исследования

используя программное обеспечение «Мекос-Ц1». Результаты выражали в условных единицах.

Методы статистического анализа. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistica V. 6 и SPSS 17. Анализ параметров распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. При соответствии признака параметрам нормального распределения методами описательной статистики вычисляли среднее, стандартное отклонение, стандартную ошибку среднего значения. Для оценки достоверности различий между группами использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Манна-Уитни или Вилкоксона.

Исследование связей определяли путем однофакторного корреляционного анализа, при соответствии нормальному распределению использовали коэффициент Пирсона. Силу связей оценивали по величине коэффициента корреляции (г). Направленность связей оценивали по знаку коэффициента корреляции. Поиск предикторов гнойно - воспалительных осложнений при травматической болезни проводили с помощью метода дискриминантного анализа, результаты которого выражали в стандартизированных дискриминантных коэффициентах, их чувствительности и специфичности.

Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости р<0,001. Прогностическую значимость показателей рассчитывали по формулам: чувствительность =ИП/(ИП+ЛО) х 100%; специфичность = ИО/(ЛП+ИО) х 100%, где ИП - истинноположительные результаты; ИО -истинноотрицательные результаты; ИО - истинноотрицательные результаты; ЛП - ложноположительные результаты; ЛО - ложноотрицательные результаты (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов у

здоровых мужчин

Известно, что важным показателем естественной резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза и внутриклеточное переваривание бактериальных агентов. Проведенное нами комплексное исследование общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтрофилов в периферической крови, а также лейкоцитарного индекса интоксикации у здоровых мужчин показало, что для сравниваемых возрастных групп (20-29, 30-39, 40-49 лет) достоверные различия анализируемых показателей не свойственны.

Не обнаружены и возрастные особенности кинетики клеток в костном мозге: морфометрический анализ нейтрофилов не идентифицировал

существенные различия таких показателей, как площадь и периметр ядра и цитоплазмы, а также ядерно-цитоплазматического соотношения.

Отсутствие достоверных различий между показателями, характеризующими морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов в сравниваемых возрастных подгруппах здоровых мужчин (20-29, 30-39, 40-49 лет), явилось основанием для их объединения в единую репрезентативную контрольную группу I.

Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов при благоприятном течении травматической болезни

Анализ общего количества лейкоцитов свидетельствует о достоверном приросте содержания клеток преимущественно за счет популяции нейтрофилов (в относительном и абсолютном числе) у пациентов с благоприятным течением травматической болезни. На этом фоне лейкоцитарный индекс интоксикации увеличивается в 1,5 раза (0,98±0,09) - в контрольной группе; 1,32±0,12 - у пациентов с неосложненным течением ТБ (р<0,001; табл. 1).

Компьютерный анализ морфометрических параметров нейтрофилов убеждает в том, что для пациентов с неосложненным вариантом ТБ свойственны достоверные уменьшения площади ядра и цитоплазмы клеток (р<0,001; табл. 1).

Одновременно зафиксированы сокращения периметров как ядра, так и цитоплазмы в популяции нейтрофильных гранулоцитов. Очевидно, что увеличение микрогенераций обусловлено поступлением в циркуляцию клеток с меньшей степенью сегментации ядер, то есть более молодых популяций нейтрофилов, что согласуется с абсолютным приростом палочкоядерных форм (табл. 1). Важно отметить, что периметр цитоплазмы этих клеток находится в прямой умеренной зависимости от увеличения как фагоцитарного индекса (г= + 0,575; р=0,001), так и роста фагоцитарного числа (г=+0,506; р=0,005; рис. 2, 3). На этом фоне статистически значимо увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, коррелирующее с повышением абсолютного содержания молодых популяций нейтрофилов в периферической крови у пациентов с благоприятным течением ТБ (г= +0,875; р=0,001).

Процент поглощающих клеток (ФИ) у пациентов с травмой достоверно выше, составляя 30,44±0,75 (25,71±0,78 - у здоровых добровольцев, р<0,001). При этом абсолютное число поглощающих нейтрофилов у пациентов с травмой (1,46±0,09 х109/л±0,09) также достоверно превышает аналогичный показатель у здоровых мужчин (1,08±0,05x109/л±0,001; р<0,001). ФЧ у пациентов с травмой (5,32±0,78) достоверно отличается от аналогичной величины у здоровых добровольцев - мужчин (4,94±0,21; р<0,001; табл. 2). Его увеличение обусловлено приростом высокоактивных популяций до 27,50±1,02% (в контрольной группе ее объем составляет 24,88%±0,88; р<0,001; табл.2, рис. 7).

У больных с благоприятным течением травматической болезни характеристика переваривающей способности нейтрофилов (по результатам НСТ - теста) обнаружила достоверные различия по всем критериям его оценки. Процент активных клеток по результатам спонтанного теста составил 27,50±1,02, что достоверно выше, чем у здоровых мужчин (24,88±0,88; р<0,001; рис. 9). Средняя активность нейтрофилов составила 0,155±0,004 усл. ед, в полтора раза превышая значение контрольной группы (0,093±0,03 усл. ед; р<0,001). О наличии выраженного резервного потенциала клеток свидетельствуют высокие величины коэффициентов стимуляции, достоверно не отличающиеся от аналогичных значений контрольной группы (табл. 2, рис. 8).

Таблица 1

Лейкоцитарный профиль периферической крови, ЛИИ, показатели морфометрии у здоровых мужчин (группа I); при благоприятном течении ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III); при ТБ, осложненной

ХПТО (группа IV), М±т

Показатели Группа I Группа II Группа III Группа IV

Лейкоциты, х10у/л 6,18±0,18 8,61±0,28 7,78±0,3б 7,35±0,42*

Нейтрофилы, % 57,61±0,73 66,55±1,20 78,89±1,46* 58,10± 1,91*

Нейтрофилы, х10у/л 3,56±0,11 5,73±0,24 6,14±0,27* 4,27±0,36

ЛИИ 0,98±0,09 1,32±0,12 2,74±0,21* 1,45±0,16*

Б ядра,мкм2 61,12±0,74 49,17±1,64 51,14±1,80 46,91±1,43

Б цитоплазмы, мкм2 191,13±1,87 138,23±4,43 125,48±3,01 153,55±5,20*

Р ядра, мкм 56,39±0,67 43,80±0,91 44,61±1,69* 46,99±1,43*

Р цитоплазмы, мкм 48,34±0,41 39,48±1,19 46,72±0,62 44,10±1,02

Ядерно- цитоплазматическое соотношение 0,320±0,005 0,356±0,007 0,414±0,018* 0,306±0,066*

Примечание: М - среднее арифметическое значение; ш - средняя ошибка среднего арифметического;* - значения, достоверно отличающиеся от значений второй группы (р<0,001).

В динамике показателей цитохимического профиля нейтрофилов у пациентов при благоприятном течении травматической болезни обнаружено статистически значимое снижение активности миелопероксидазы до 0,183±0,005 усл. ед. (в контрольной группе - 0,254±0,007 усл. ед.; р<0,001; табл. 3).

Наличие прямой умеренно выраженной корреляции между показателями активности миелопероксидазы и процентом НСТ - позитивных нейтрофилов свидетельствует об активном участии фермента в механизмах детоксикации агрессивных форм кислорода, образующихся в реакциях гексозо-монофосфатного шунта. При этом активность щелочной фосфатазы, содержание катионных белков и гликогена в нейтрофилах периферической

крови сохраняли свои значения на уровнях, соответствующих таковым у здоровых мужчин-добровольцев (табл. 3; рис. 9).

периметр цитоплазмы

Рис. 2 Корреляционная связь между периметром цитоплазмы и фагоцитарным индексом нейтрофилов периферической крови у больных с благоприятным течением травмы.

Рис. 3 Корреляционная связь между периметром цитоплазмы и фагоцитарным числом нейтрофилов периферической крови у больных с благоприятным течением травмы.

Табягща 2

Показатели поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов периферической крови у здоровых мужчин (группа I), при благоприятном течении ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III); при ТБ,

Показатели Группа I Группа II Группа III Группа IV

ФИ, % 25,71±0,78 30,44±0,75 55,82±1,47* 53,20±1,99*

Содержание 1,08±0,05 1,46±0,09 3,47±0,19* 2,31±0,20*

поглощающих НГ, х109/л

ФЧ 4,94±0,21 5,32±0,78 19,32±0,61* 11,07±0,76*

НСТ-тест, 24,88±0,88 27,50±1,02 52,50±0,98* 37,18±2,16*

% активных клеток

НСТ-тест, средняя 0,093±0,003 0,155±0,004 0,146±0,002* 0,174±0,05*

активность, усл. ед.

НСТ-тест, 2,024±0,064 1,940±0,021 1,230±0,021* 0,831±0,011*

КС по %

НСТ-тест, КС 1,38±0,03 1,43±0,02 1,12±0,04* 0,74±0,02*

по активности

Примечание: М - среднее арифметическое значение; т - средняя ошибка среднего арифметического;* - значения, достоверно отличающиеся от значений второй группы (р<0,001).

Таким образом, для острого периода травматической болезни при её благоприятном течении закономерен лейкоцитоз за счет абсолютного увеличения количества нейтрофилов (в 1,5 раза). Изменения морфометрических параметров нейтрофилов обусловлены уменьшением площади и периметра клеток на фоне увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения, что подтверждает справедливость позиции о стимуляции продукционных механизмов нейтрофилии. Закономерно увеличение фагоцитарной активности клеток, которое проявляется ростом как поглотительной, так и переваривающей способности клеток. При этом у нейтрофилов сохраняются высокие резервные возможности. О стимуляции кислородзависимых механизмов бактерицидной функции микрофагов свидетельствует рост показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста, который функционально ассоциирован с мобилизацией МПО, приводящей к снижению активности фермента. Сохранение достаточно больших запасов гликогена, а также КБ -неферментативного антимикробного фактора клеток и активности ЩФ -маркера вторичных гранул нейтрофилов - доказательство высокого потенциала защитной функции микрофага.

Таблица 3

Цитохимический профиль нейтрофилов периферической крови у здоровых мужчнн (группа I), при благоприятном течении ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III); при ТБ, осложненной ХПТО (группа IV),

М±ш

Показатели Группа I Группа II Группа III Группа IV

Активность МПО, усл. ед. 0,254±0,007 0,183±0,005 0,153±0,006* 0,071±0,006*

Содержание КБ, усл. ед. 0,124±0,003 0,119±0,003 0,133±0,043* 0,054±0,004*

Активность ЩФ, усл. ед. 0,094±0,003 0,094±0,004 0,196±0,052* 0,028±0,003*

Содержание ГК, усл. ед. 0,176±0,005 0,162±0,004 0,186±0,041* 0,057±0,006*

Присутствие в крови микрогенераций нейтрофилов с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением и со сниженной активностью МПО свидетельствует об ускорении кинетики гранулоцитопоэза в костном мозге, что в условиях травмы, сопровождающейся повреждением костей, мягких тканей и нарушением целостности кожных покровов, является важным компенсаторным механизмом стимуляции неспецифических барьерных систем. Очевидно, что адаптивное напряжение функции нейтрофилов при сохранении резервного потенциала клеток является одним из ключевых факторов, способствующих санации участка поврежденных тканей без развития гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Морфофункиональные и метаболические свойства нейтрофилов при травматической болезни, осложненной раневой инфекцией

Развитие раневой инфекции при травматической болезни приводит к увеличению общего количества лейкоцитов (7,78±0,36 х109/л) в периферической крови. Однако степень лейкоцитоза на 10% ниже, чем у больных с неосложненным течением травмы (8,61±0,28), но на 25% больше, чем у здоровых мужчин (6,18±0,18). Происходит достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания нейтрофилов на 20-30% в сравнении с неосложненным течением травм (р<0,001) и в 1,5-2 раза в сравнении с контрольной группой. На этом фоне лейкоцитарный индекс интоксикации достоверно увеличился в 2 раза в сравнении с благоприятным течением ТБ и в 3 раза в сравнении со здоровыми мужчинами - добровольцами

(2,74±0,21 - при раневой инфекции; 0,98±0,09 - в контрольной группе; 2,74±0,21 - у пациентов с неосложненным течением ТБ; табл. 1).

Компьютерный анализ морфометрических параметров нейтрофилов убеждает в том, что для пациентов с раневой инфекцией характерно достоверное увеличение периметра ядра и цитоплазмы клеток (р<0,001), сочетающееся с недостоверное сокращение площади ядра и цитоплазмы. Ядерно-цитоплазматческое соотношение нейтрофилов в сравнении с таковым у больных с благоприятным течением травмы достоверно возрастает на 20%, а в сравнении с показателями у здоровых добровольцев - на 30% (0,320±0,005 -

- у здоровых мужчин). Статистически значимое увеличение периметра цитоплазмы, очевидно, свидетельствует о вовлечении большего числа клеток в процесс фагоцитоза (табл. 1).

При ТБ, осложненной раневой инфекцией, процент поглощающих клеток (ФИ) составил 55,82±1,47, что на 85% достоверно больше, чем у пациентов с благоприятным течением ТБ (30,44±0,75%; р<0,001) и в 2 раза превышает показатели у здоровых мужчин (25,71±0,78%). При этом абсолютное число поглощающих нейтрофилов у пациентов с РИ (3,47±0,19 х109/л) в 2-3 раз превышает аналогичный показатель у пациентов с неосложненной ТБ. Фагоцитарное число (ФЧ) у пациентов с РИ определялось значением 19,32±0,61, в то время как у пациентов с травмой без ГВО - 5,32±0,78, а у здоровых мужчин

- 4,94±0,21 (р<0,001; табл. 2).

Значения показателей спонтанной переваривающей активности (НСТ -теста) нейтрофилов у пациентов с ТБ, осложненной раневой инфекцией, достоверно отличаются от соответствующих показателей у пациентов с неосложненном течением травмы. При раневой инфекции средняя активность нейтрофилов по результатам НСТ - теста составила 0,146±0,002 усл. ед.. При этом процент активных клеток зарегистрирован на уровне 52,50±0,98. У пациентов с неосложненным течением ТБ аналогичные показатели составили соответственно 0,155±0,04 усл. ед. и 27,50±1,02%. Констатировано достоверное увеличение процента активных клеток у пациентов при развитии РИ в 2 раза по сравнению с неосложненным течением травматической болезни (табл. 2; рис. 4).

Анализ результатов стимулированного НСТ - теста и коэффициентов стимуляции у пациентов с осложненным РИ течением ТБ установил их достоверное снижение на 40% по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с травмами без гнойно-воспалительных осложнений (1,230±0,021%

- при раневой инфекции; 1,940±0,021% - при благоприятном течении ТБ; 2,024±0,064% - у здоровых мужчин), что констатирует снижение резервного потенциала клеток при раневой инфекции (р<0,001;табл. 2 рис. 4).

1 I

Рис. 4. Спонтанный НСТ-тест по % активных нейтрофилов (I), коэффициент стимуляции по % активных клеток (II) у здоровых мужчин (группа I); при благоприятном течением ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III)

£3 - спонтанный НСТ-тест; % активных клеток; 0 - НСТ-тест, КС по %; * - значения, достоверно отличающиеся от значений второй группы (р<0,001).

При сравнительном анализе цитохимического профиля нейтрофильных гранулоцитов установлено, что развитие раневой инфекции при травме конечности у всех пациентов приводило к достоверному снижению активности миелопероксидазы (0,153±0,006 усл. ед- при раневой инфекции; 0,183±0,005 усл. ед - при благоприятном течении травмы; 0,254±0,007усл. ед.- у здоровых лиц). Статистически значимого снижения содержания катионных белков в нейтрофилах периферической крови у пациентов третьей группы не обнаружено. Зафиксировано более чем двукратное достоверное повышение активности щелочной фосфатазы. Содержание гликогена в нейтрофилах при РИ составило 0,186±0,04 усл. ед., что на 20%достоверно больше, чем в микрофагах больных с неосложненным течением травмы (0,162±0,004 усл. ед.; р<0,001, табл. 3, рис. 9).

Таким образом, у пациентов развитие раневой инфекции при ТБ сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом на фоне повышения ЛИИ, что свидетельствует о значительной роли бактериального компонента в патогенезе эндогенной интоксикации. Преобладание в крови микрогенераций нейтрофилов, имеющих увеличенный периметр клеток, ассоциировано с закономерной перестройкой кинетики гранулоцитопоэза в костном мозге при остром воспалительном процессе. Стимуляция фагоцитарной функции клеток развивается при повышенном содержании энергетических субстратов, обеспечивающих высокую эффективность поглотительной и переваривающей способности микрофагов, что приводит к значительному сокращению их

резервного потенциала. Дисбаланс напряжения гранулоцитопоэза и функциональной стимуляции нейтрофилов обусловили преобладание популяции микрофагов с низкой активностью МПО - одного из ключевых кислородзависимых факторов антимикробной защиты. В этих условиях повышение содержания КБ и рост активности ЩФ следует рассматривать как компенсаторное напряжение кислороднезависимых факторов бактерицидной системы микрофагов. Кроме того, активация поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов согласуется с преобладанием в крови высокоактивной популяции клеток (рис.7).

Морфофункиональные и метаболические свойства нейтрофилов при травматической болезни, осложненной хроническим посттравматическим остеомиелитом Развитие ХПТО сопровождается достоверным нарастанием общего количества лейкоцитов в периферической крови. При этом относительное содержание нейтрофилов составляет 58,10±1,91%, что на 25% меньше, чем при ТБ, осложненной раневой инфекцией (78,89±1,46%), и на 10% меньше, чем при благоприятном течении ТБ (66,55±1,20%). ЛИИ при ХПТО колебался в пределах 1,45±0,16, что на 40% ниже в сравнении с таковым у больных с РИ (2,74±0,21; табл. 1).

При сравнительном анализе морфометрических параметров нейтрофилов у пациентов с ХПТО и при благоприятном течении скелетной травмы были установлены следующие особенности. В частности, при ХПТО зафиксировано достоверное увеличение площади цитоплазмы (153,55±5,20 мкм2) и периметра ядра (46,99±1,43; р<0,001 мкм), как в сравнении с таковыми при благоприятном течении ТБ (138,23±4,43 мкм2 и 43,80±0,91 мкм - соответственно), так и при ТБ, осложненной РИ (125,48±3,01 мкм и 44,61±1,69 мкм2- соответственно; табл. 1).

Корреляционный анализ показал, что площадь цитоплазмы находится в прямой умеренной зависимости от увеличения как фагоцитарного индекса (г = + 0,473; р = 0,011), так и от фагоцитарного числа (г = + 0,456; р = 0,015). Важно отметить, что периметр цитоплазмы нейтрофилов находится в прямой умеренной зависимости от увеличения фагоцитарного индекса (г = + 0,631; р=0,001; рис. 5). Статистически значимо уменьшение ядерно-цитоплазматического соотношения, коррелирующие с содержанием поглощающих нейтрофилов (г = - 0,456; р = 0,014; рис. 6).

Процент поглощающих клеток (ФИ) при ХПТО - 53,20±1,99 - выше в 1,5 -2 раза, чем при благоприятном течении ТБ (30,44 ± 0,75) и у здоровых мужчин (25,71 ± 0,78) , но незначительно ниже, чем при ТБ, осложненной РИ (55,82±1,47). Абсолютное число поглощающих нейтрофилов у больных с ХПТО (2,31±0,20 х109/л) на 30% меньше, чем при развитии раневой инфекции (3,47±0,19 х109/л; р<0,001), но достоверно превышает аналогичный показатель у здоровых добровольцев (1,08±0,05 х109/л; р<0,001), а также у пациентов при неосложненном течении ТБ (1,46±0,09 х109/л; р<0,001). При ХПТО фагоцитарное число увеличено двукратно в сравнении с аналогичным

показателем при неосложненной скелетной травме (5,32±0,78) и у здоровых мужчин (4,94±0,21), но оно снижено на 45% относительно такового у пациентов с ТБ, осложненной РИ (19,32±0,61; табл. 2).

35 -■-■-■-■-—^-■----■-<-■-.-■-■-■-'-'-'-■-■--

24 26 28 ЗО 32 Г ~ 44 4в 4в 50 52 54

периметр цитоплазмы

Рис. 5 Корреляционная связь между периметром цитоплазмы и фагоцитарным индексом нейтрофилов у больных с ХПТО.

У больных с травматической болезнью, осложненной ХПТО, анализ переваривающей способности нейтрофилов - по результатам НСТ - теста -позволил обнаружить достоверные различия его параметров. В частности, процент активных клеток - по результатам спонтанного НСТ - теста - составил 37,18±2,16%, что достоверно выше, чем у здоровых мужчин (24,88±0,88%; р<0,001) и у больных с неосложненным течением ТБ (27,50%±1,02; р<0,001) (табл. 2) Средняя активность нейтрофильных гранулоцитов при ХПТО колебалась в пределах 0,174±0,05 усл. ед., что достоверно превышает таковую при благоприятном течении ТБ (0,155±0,004 усл. ед.; р<0,001) и двукратно выше значений контрольной группы (0,093±0,003 усл. ед.; табл. 2).

0.20 0.22 0.24 0.26 0.28 0.30 0.32 0.34 0.36 0.38 0.40 0.42 0.44 япепно-питоппашятическое ___

Рис. 6 Корреляционная связь ядерно-цитоплазматическим соотношением и содержанием поглощающих нейтрофилов у больных с ХПТО.

Рис. 7 Распределение популяций нейтрофилов по степени активности спонтанного НСТ - теста

*- значения, достоверно отличающиеся от показателей второй группы (р<0,001).

При этом коэффициент стимуляции по проценту активных клеток (0,831±0,011%) уменьшился в 2,0-2,5 раза (при неосложненном течении ТБ -1,940±0,021%; для контрольной группы - 2,024±0,064%; (табл. 2; рис. 8). Более того, значения коэффициентов стимуляции определялись на уровне, меньшем 1,0, что свидетельствует о полном истощении резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов.

Рис. 8 HCT - тест, коэффициент стимуляции по % активных нейтрофилов периферической крови у здоровых мужчин (группа I), при благоприятным течением ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III); при ТБ, осложненной с ХПТО (группа IV)

*- значения, достоверно отличающиеся от показателей второй группы (р<0,001).

Анализ цитохимического профиля нейтрофилов у пациентов с травмами, осложненными ХПТО, позволил обнаружить существенную перестройку метаболизма клеток. Установлено, что развитие ХПТО при травме конечности приводит к снижению активности миелопероксидазы и щелочной фосфатазы, содержания катионных белков и гликогена в 3 раза по сравнению с

показателями энзиматического профиля и энергетических ресурсов у пациентов с благоприятным течением ТБ и у здоровых мужчин (табл. 3; рис. 9).

Рис. 9 Цитохимический профиль нейтрофилов у здоровых мужчин (группа I), при благоприятном течением ТБ (группа II); при ТБ, осложненной РИ (группа III); при ТБ, осложненной ХПТО (группа IV); □ - активность МПО, усл. ед.; и - активность ЩФ, усл. ед.; ■ - содержание КБ, усл. ед.; * - содержание ГК, усл. ед.; * - значения, достоверно отличающиеся от показателей II группы (р<0,001).

Таким образом, ведущая роль в патогенезе хронического посттравматического остеомиелита принадлежит торможению эффективного грануло-цитопоэза, снижению резервного потенциала фагоцитарной функции на фоне истощения энергетических, метаболических и энзиматических ресурсов, что обусловливает падение бактерицидных свойств микрофагов и как следствие -незавершенный тип фагоцитоза S. aureus, приводящий к длительной персистенции микроорганизма в костной ткани и хронизации воспалительного процесса. Важное звено в цепи факторов, снижающих неспецифическую резистентность, - увеличение доли низкоактивной популяции нейтрофилов (в аспекте недостаточности реальной функции и ее резервного потенциала, зависимых от эффективности метаболизма и адаптивного напряжения энзиматических констелляций).

ВЫВОДЫ

1. Использование компьютерной морфометрии позволяет оценить состояние неспецифической резистентности по данным комплексной характеристики морфофункциональных, метаболических и энзиматических изменений нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и на этой основе определить информативные критерии для прогнозирования течения и исхода травматической болезни на ранних этапах патогенеза.

2. При неосложненном течении травматической болезни адаптивное напряжение неспецифической резистентности является закономерной

реакцией, проявляющейся в раннем периоде стимуляцией гранулоцитопоэза, появлением в периферической крови микрогенераций нейтрофилов, повышением их поглотительной и переваривающей способности при сохранении высокого уровня резервного потенциала.

3. Осложнения раннего посттравматического периода раневой инфекцией сопровождаются увеличением содержания микрогенераций нейтрофиль-ных лейкоцитов за счет высокоактивных популяций, стимуляцией базовой поглотительной и переваривающей функции, высокой биоцидной активностью при снижении резервной мощности защитных механизмов.

4. Развитию хронического остеомиелита как гипергической формы гнойно-воспалительного процесса при травматической болезни предшествует снижение метаболических процессов и резервного потенциала нейтрофильных лейкоцитов, ассоциированное с падением биоцидной активности и резервного потенциала фагоцитарной функции.

5. В течение первых 7 дней после травмы наибольшей чувствительностью (100%) из идентифицированных предикторов развития хронического посттравматического остеомиелита обладает одновременное сочетание таких показателей, как относительное количество нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарное число, НСТ - тесты базовый и стимулированный (по проценту НСТ - позитивных клеток), активность щелочной фосфатазы, а наибольшей специфичностью (85 %) - комплекс таких параметров, как фагоцитарное число, НСТ-тесты спонтанный и стимулированный (по проценту НСТ - позитивных клеток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе высокого риска развития раневой инфекции при травматической болезни относятся пациенты, у которых фагоцитарный индекс более 54,0±1,47% (у здоровых мужчин - 25,70±0,78%), фагоцитарное число более 19,0±0,61 (у здоровых мужчин - 4,90±0,21), рост высокоактивных популяций нейтрофилов по показателям базового НСТ-теста до 39,0±0,75% и более (у здоровых мужчин - 24,80±0,88%).

2. В качестве прогностических критериев развития хронического посттравматического остеомиелита в остром периоде травмы идентифицировано увеличение фагоцитарного числа нейтрофилов от 5,50 ±0,78 до 11,0±0,76 (у здоровых мужчин - 4,90±0,21), а также снижение коэффициента стимуляции по активности нейтрофилов до 1,0±0,02 и менее (у здоровых мужчин - 1,38±0,03).

3. Показатели поглотительной (ФИ, ФЧ) и переваривающей способности нейтрофилов периферической крови (спонтанного и стимулированного НСТ-теста) рекомендуется включить в мониторинг для оценки степени тяжести и интенсивности гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональные свойства нейтрофилов периферической крови больных хроническими посттравматическими остеомиелитами / Туркин A.A. // Материалы 38 Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины»: тез. докл. - Тюмень, 2003. - С. 119-120.

2. Роль нейтрофилов в патогенезе воспаления костной ткани / Туркин A.A., Курлович H.A., Выродова С.Г., Грязева М.А., Тимочко В.Р. // Медицинская наука & образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С. 207-208. *

3. Роль нейтрофилов в формировании хронического воспаления костной ткани / Туркин A.A. Нальгиев А.Х., Курлович Н.А // Материалы первого сибирского симпозиума, посвященного 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: тез. докл. - Тюмень, 2004,- С. 202-203.

4. Морфо-функционные свойства нейтрофилов переферической крови при госпитальной инфекции / Кашуба Э.А., Курлович H.A., Козинец Г.И., Тимохина Т.Х., Варницына В.В., Туркин A.A., Тимочко В.Р. // Медицинская наука & образование Урала. - 2005. - № 5. - С. 29-30. *

5. Функциональная активность нейтрофилов при гнойно-септических осложнениях переломов длинных трубчатых костей / Туркин A.A., Курлович H.A., Кашуба Э.А., Грязева М.А., Выродова С.Г., Тимохина Т.Х., Варницина В.В. // Медицинская Иммунология. - 2006. - № 2-3. - Т,8. -С. 390. *

6. Циркадианная организация метаболизма и функции фагоцитов у жителей крайнего севера / Баркова Э.Н., Жданова Е.В., Курлович H.A., Туркин A.A., Шмурыгина Е.А., Шамаль М.В. // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. -2009.- №2. -С. 131-132. *

7. Дисмикроэлементоз как фактор неблагоприятного прогноза гнойно-воспалительных заболеваний / Шамаль М.В., Жданова Е.В., Назаренко Е.В., Туркин A.A., Выродова С.Г. // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2009.- № 2. - С. 313-314. *

*- опубликовано в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГК - гликоген

КБ - катионный белок

МПО - миелопероксидаза

НГ - нейтрофильный гранулоцит

РИ - раневая инфекция

ТБ - травматическая болезнь

ХПТО - хронический посттравматический остеомиелит

ЩФ - щелочная фосфатаза

ТУРКИН Андрей Александрович

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2010 Формат 60><84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. №405

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Туркин, Андрей Александрович :: 2010 :: Тюмень

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное представление о патогенезе дисфункции иммунной системы при травматической болезни.

1.2. Роль нейтрофилов в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических групп.

2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3.1. Общая характеристика контрольной группы.

2.3.2. Клиническая характеристика больных с благоприятным течением травматической болезни.

2.3.3. Клиническая характеристика больных с травматической болезнью, осложненной раневой инфекцией.

2.3.4. Клиническая характеристика больных с травматической болезнью, осложненной хроническим посттравматическим остеомиелитом.

2.4. Методы исследования метаболических и функциональных свойств нейтрофилов периферической крови.

2.4.1. Определение количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа нейтрофилов, ЛИИ.

2.4.2. Морфометрическая характеристика нейтрофилов.

2.4.3. Определение поглотительной активности нейтрофилов.

2.4.4. Определение переваривающей способности нейтрофилов.

2.4.5. Методы цитохимических исследований.

2.5. Статистические методы исследования.

Глава 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ

СВОЙСТВА НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

3.1. Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов у здоровых мужчин.

3.2. Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов при благоприятном течении травматической болезни.

Глава 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

4.1. Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов при травматической болезни, осложненной раневой инфекцией.

4.2. Морфофункциональные и метаболические свойства нейтрофилов при травматической болезни, осложненной хроническим посттравматическим остеомиелитом.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Туркин, Андрей Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Травматизм — глобальная проблема современной медицины. Его стремительный рост приводит к увеличению показателей инвалидизации и смертности пострадавших. Ежегодно в России посттравматическая летальность составляет 340 тыс. человек. Только в дорожно-транспортных происшествиях погибают 35 тыс. и получают ранения около 250 тыс. человек (Труханов И.Г., 2004; Андреев Т.М. и др., 2007; Евдокимов Е.А., 2007; Миронов С.П. и др., 2007; Boswell J.E.et al., 2002).

Травма приводит к снижению антибактериальной резистентности организма на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, способствуя формированию вторичного посттравматического иммунодефицита смешанного типа (Беловалова P.A. и др., 2002; Труханов И.Г., 2004; Соколова Т.Ф. и др., 2008; Zhang X. et al., 2002; Kasten К. et al., 2010). Проникновение микроорганизмов в зону повреждения провоцирует развитие гнойно-воспалительных осложнений у 10-40% пострадавших (Гордиенко Д.И. и др., 2003; Селезнев С.А., 2004; Гуманенко Е.К. и др., 2006; Петрушин A.JL, 2008; Алимов Д.В., 2008; Keel М., Trentz О., 2005).

Развитие в посттравматическом периоде таких осложнений как раневая инфекция и посттравматический остеомиелит обусловливает удлинение сроков госпитализации, продолжительности лечения, увеличивает количество оперативных вмешательств, снижает качество жизни пациента, увеличивает экономические затраты на лечение и реабилитацию (Анкин JI.H., Анкин A.JL, 2004). Пациенты с остеомиелитами заполняют около 20% коечного фонда отделений гнойной хирургии, а лечение их исчисляется миллиардами рублей; при этом каждый второй по данным бюро МСЭ России признан инвалидом (Шаповалов В.М., Овдеенко А.Г., 2004). Все это определяет высокую научную, практическую и социальную значимость качества прогнозирования, ранней диагностики и эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Важным показателем естественной неспецифической резистентности организма является функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за процесс фагоцитоза и внутриклеточное переваривание бактериальных агентов (Михайленко A.A., 2005; Витковский А.Ю. Белокриницкая Т.Е., 2006). Однако комплексному изучению интралейкоцитарных компонентов микробицидной системы нейтрофилов в динамике не уделялось должного внимания. Недостаточна информация о состоянии микробицидной системы лейкоцитов при травматической болезни, механизмах ее дисфункции и роли в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений, что имеет диагностическое и прогностическое значение. Между тем, комплексное исследование энзиматического профиля нейтрофильных лейкоцитов, содержания катионных белков, а также показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста, позволит раскрыть механизмы недостаточности кислородзависимых и кислороднезависимых факторов неспецифической протитвоинфекционной резистентности организма.

Очевидно, что исследование морфофункциональных свойств нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с благоприятным и осложненным течением травматической болезни позволит оценить неспецифическую реактивность организма путем изучения состояния важнейших компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности лейкоцитов у пострадавших и дифференцировать диагностическую и прогностическую значимость изменений цитохимического профиля и функции нейтрофилов при гнойно-воспалительных осложнениях травматической болезни.

Разработать критерии прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни на основе цитометрического анализа метаболических и функциональных свойств нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.

Задачи исследования

3. Разработать критерии для прогнозирования течения и исхода гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Научная новизна

Впервые на основе современных компьютерных технологий определена роль стимуляции гранулоцитопоэза, появления в периферической крови незрелых популяций нейтрофильных гранулоцитов, повышения поглотительной и переваривающей способности фагоцитов. Определены механизмы перестройки их энзиматического профиля и функции в формировании неспецифических факторов резистентности при неосложненном течении травматической болезни.

Впервые установлено, что осложнения травматической болезни раневой инфекцией сопровождаются увеличенным содержанием в периферической крови микрогенераций нейтрофилов с высокой поглотительной и переваривающей активностью. Повышение уровня катионных белков и существенный рост активности щелочной фосфатазы потенцируют механизмы кислородзависимого киллинга, обеспечивая завершенный вариант фагоцитоза.

Аргументирована ведущая роль снижения интенсивности гранулоцито-поэза, а также переваривающей способности нейтрофилов в патогенезе посттравматического остеомиелита. Обнаружено, что опустошение первичных гранул (маркер-миелопероксидаза) и вторичных — (маркер - щелочная фосфатаза) определяет падение уровня бактерицидных свойств и функциональной способности нейтрофилов. Незавершенный тип фагоцитоза S.aureus приводит к длительной персистенции микроорганизма в костной ткани и хроническому течению воспалительного процесса.

Впервые предпринята попытка ранжирования вновь выявленных прогностических критериев хронического посттравматического остеомиелита с учетом их предсказательной ценности. Установлено, что среди выявленных прогностических факторов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни наибольшей чувствительностью (100%) обладает сочетание таких показателей, как относительное количество нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарное число, НСТ-тесты спонтанный (по %) и стимулированный (по %), активность щелочной фосфатазы, а наибольшей специфичностью (85 %) - фагоцитарное число, НСТ-тесты спонтанный (по %) и стимулированный (по %).

Практическая значимость

Разработаны нормативные критерии морфометрических, функциональных показателей и энзиматического профиля для нейтрофилов периферической крови у здоровых мужчин.

Определены наиболее значимые прогностические факторы гнойно-воспалительных осложнений при травматической болезни.

Использование выявленных предикторов посттравматического остеомиелита позволяет формировать среди пациентов с переломами трубчатых костей группу лиц повышенного риска в отношении гнойно-воспалительных осложнений и повысить эффективность профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 38 Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003), на I Сибирском симпозиуме, посвященном 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2004), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья - 2005» (Тюмень, 2005), на IV Съезде физиологов Урала с международным участием «Актуальные проблемы иммунофизиологии» (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3' в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источников (136 отечественных и 56 иностранных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетические критерии прогнозирования течения и исходов гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни"

выводы

2. При неосложненном течении травматической болезни адаптивное напряжение неспецифической резистентности является закономерной реакцией, проявляющееся в раннем периоде стимуляцией гранулоцитопоэза, появлением в периферической крови микрогенераций нейтрофилов, повышением их поглотительной и переваривающей способности при сохранении высокого уровня резервного потенциала.

3. Осложнения раннего посттравматического периода раневой инфекцией сопровождаются увеличением содержания микрогенераций нейтрофильных лейкоцитов за счет высокоактивных популяций, стимуляцией спонтанной поглотительной и переваривающей функции, высокой биоцидной активностью при снижении резервной мощности защитных механизмов.

4. Развитию хронического остеомиелита, как гипергической формы гнойно-воспалительного процесса при травматической болезни, предшествует снижение метаболических процессов и резервного потенциала нейтрофильных лейкоцитов, ассоциированное с падением биоцидной активности и резервного потенциала фагоцитарной функции.

5. В течение первых 7 дней после травмы наибольшей чувствительностью (100%) из идентифицированных предикторов развития хронического посттравматического остеомиелита обладает одновременное сочетание таких показателей, как относительное количество нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарное число, НСТ - тесты спонтанный и стимулированный (по проценту НСТ - позитивных клеток), активность щелочной фосфатазы, а наибольшей специфичностью (85 %) - комплекс таких параметров, как фагоцитарное число, НСТ-тесты спонтанный и стимулированный (по проценту НСТ - позитивных клеток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К группе высокого риска развития раневой инфекции при травматической болезни относятся пациенты, у которых фагоцитарный индекс более 54,0% ± 1,47 (у здоровых лиц - 25,70% ± 0,78), фагоцитарное число более 19,0 ± 0,61 (у здоровых лиц - 4,90 ± 0,21), рост высокоактивных популяций нейтрофилов по результатам спонтанного НСТ-теста составляет более 39,0% ± 0,75 (у здоровых лиц -24,80% ±0,88).

В качестве прогностических критериев развития хронического посттравматического остеомиелита в остром периоде травмы идентифицировано увеличение фагоцитарного числа нейтрофилов от 5,50 ± 0,78 до 11,0 ± 0,76 (у здоровых лиц - 4,90 ± 0,21), а также снижение коэффициента стимуляции по активности нейтрофилов менее 1,0 ± 0,02 (у здоровых лиц -1,38±0,03).

Показатели поглотительной (ФИ, ФЧ) и переваривающей способности нейтрофилов периферической крови (спонтанного и стимулированного НСТ-теста) рекомендуется включить в мониторинг для оценки степени тяжести и интенсивности гнойно-воспалительных осложнений травматической болезни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Туркин, Андрей Александрович

1. Абаев Ю.К. Подострый и первично-хронический остеомиелит в детском возрасте / Ю.К. Абаев, И.А. Швед, С.К. Клецкий // Вестн. хирургии им. Грекова. 2005. - № 3 - С. 54 - 57.

2. Абаев Ю.К. Хирургическая инфекция у детей: новые тенденции и закономерности / Абаев Ю.К., Адарченко A.A. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2007. № 3. - С. 46 - 50.

3. Андреев Т.М. Травматизм в Российской Федерации в начале третьего тысячелетия / Т.М. Андреев, Е.В. Огрызко, И.А. Редько // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2007. - № 3. - С. 59 - 63.

4. Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, И.В.Борисов // Инфекции в хирургии. 2004. - Т. 2. - № 1. - С. 8 - 13.

5. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, А.Л. Анкин. Москва, 2004. - 179 с.

6. Артюхов В.Г. Взаимодействие нейтрофилов крови человека с СЗ-фактором комплемента в условиях УФ облучения / В.Г. Артюхов, В.В. Гусинская, Е.А. Михалева // Иммунология.- 2005. - № 2. - С. 76 - 79.

7. Багненко С.Ф. Функциональная активность моноцитов крови при сочетанной механической травме / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, Е.Г.

8. Рыбакина, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина и др. // Мед. акад. журн. 2010. -Т. 10.-№ 1.-С. 64-72.

9. Базарный В.В. Клиническая оценка иммунологических тестов при эндо-протезировании тазобедренного сустава / В.В. Базарный, О.В. Бердюгина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2007. № 2.- С. 65 - 67.

10. Балберкин A.B. Роль активации нейтрофилов в развитии ближайших осложнений при операциях эндопротезирования / A.B. Балберкин, C.B. Родионова // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 1998. № 2. -С. 46-51.

11. Бердюгина О.В. Иммунологический мониторинг замедленного остеогенеза // Медицинская иммунология. 2008. - № 4 - 5. -С. 371 - 378.

12. Васильева Г.И. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и нейтрофилокинами / Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина // Иммунология. 2000. - № 5 - С. 11 - 17.

13. Вишневский A.A. К вопросу об оценке иммунологического статуса у больных с неспецифическим остеомиелитом позвоночника / A.A. Вишневский, А.Б. Орлов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2004. № 5. - С. 73 - 74.

14. Вишневский A.A. Выбор иммуномоделирующей терапии при неспецифическим остеомиелитом позвоночника / A.A. Вишневский, А.Б. Орлов., С.А. Тиходеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. - № 2. - С. 32 -36.

15. Гайдук В.А. К проблеме висцеральных патологий при травматической болезни / В.А. Гайдук, C.B. Гайдук // Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм. Материалы научно-практической конференции. -СПБ.: В. Мед.А., 2000. С. 36 - 43.

16. Герасимов М.М. Клинические и иммунологические особенности при ЧМТ различной степени тяжести / М.М. Герасимов, Абу Салех // Иммунология. -2007.-№3.-С. 182 183.

17. Германашвили Т. Иммунореактивность организма во время синдрома длительного сдавления / Т. Германашвили, М. Моисирапешвили, Г. Орахелашвили // Изв. АН Грузии. Сер. биол. 2002. - 28, №. 3 - 4. - С. 267 - 272.

18. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин Москва, 2004. - 541с.

19. Григоровский В.В. Патогистеологические особенности очагов травматического остеомиелита и некоторые клинико-морфологические параллели / В.В. Григоровский // Вестн травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. - № 4. - С. 39 - 44.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

21. Гордиенко Д.И. Лечение открытых переломов голени / Д.И. Гордиенко, A.B. Скороглядов, Е.А. Литвина, В.А. Митиш // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. - № 3.- С. 32 - 36.

22. Гординская H.A. Особенности иммунологических показателей у больных с тяжелой термической травмой / Гординская H.A. // Иммунология. 2007. - № 3. -С. 155 - 157.

23. Гуманенко Е.К. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Патобиохимическая характеристика / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немчинов, В.И. Базалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 3. - С. 51 - 54.

24. Гуманенко Е.К. Травматический шок как одна из клинических форм острого периода травматической болезни / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немчинов, A.B. Гончаров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004.- № 6. — С. 52 - 54.

25. Гуманенко Е.К. Патогенетические особенности 1-го периода травматической болезни при острой сердечно-сосудистой недостаточности / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немчинов, О.В. Пашковский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - № 5. - С. 73 - 77.

26. Гуманенко Е.К. Дифференцированная тактика анестезиолога-реаниматолога в острый период травматической болезни / Е.К. Гуманенко C.B. Гаврилин, В.В. Бокринцев // Анестезиология и реаниматология. 2005.-№ 4. -С. 26-30.

27. Гуманенко Е.К. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни при острой дыхательной недостаточности / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немчинов, A.B. Гончаров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2005.-№2. — С. 38-42.

28. Гуманенко Е.К. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты / Е.К. Гуманенко, П.И. Огарков, В.Ф. Лебедев и др. //Вестн. хирургии.- 2006. № 5.- С. 40 - 45.

29. Гуманенко E.K. С-реактивный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, В.В. Бояринцева, A.B. Никиференко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2006. -№ 5. -С. 55 59.

30. Девнозашвили Ш.Ш. Пролонгированная низкопоточная гемодиафиль-трация ("ПРИЗМА") в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза / Ш.Ш Девнозашвили, Н.М. Федоровский // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. - № 3. - С. 16 - 17.

31. Долгушин И.И. Иммунология травмы / И.И. Долгушин, Э.Я. Эберт, Р.И. Лифшиц. Свердловск. - 1989. — 188 с.

32. Долгушин И.И. Участие нейтрофилов в регуляции воспалительно-репаративной реакции поврежденной ткани / И.И. Долгушин, A.B. Зурочка, A.B. Чукичев // Иммунология. 1998. - № 6. - С. 14 - 17.

33. Долгушин И.И. Нейтрофилы и гомеостаз / И.И. Долгушин, О.В. Бухарин. Екатеринбург «Медицина», 2001. 254 с.

34. Долгушин И.И. Роль нейтрофилов в регуляции реакций воспаления и иммунитета при повреждении ткани / Иммунология. 2004. -Т.9. -С. 11.

35. Долгушин И.И. Хемотаксис фагоцитов: клиническое значение / И.И. Долгушин, A.B. Зурочка, A.B. Чукичев, О.Н. Злакоманова. Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2006.- 183 с.

36. Дьячкова Г.В. Компьютерно-томографическая семиотика остеонекроза и секветрации при хроническом гематогенном остеомиелите / Г.В. Дьячкова, Ю.Л. Митина // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2007. - № 1. - С. 25 - 29.

37. Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина / Е.А. Евдокимова // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 4.- С. 4 6.

38. Ельский В.Н. Роль провоспалительных цитокинов в регуляции гипотала-мо- гипофизирной системы в остром периоде травматической болезни / В.Н. Ельский, C.B. Зябликов, М.С. Кишеня, C.B. Пишулина // Патогенез.- 2006.- № 1. С. 48.

39. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998 - № 1.1. С. 85 -90.

40. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия / И.А.Ерюхин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998 - № 2. -С. 87 - 95.

41. Жеклов А.Н. Изменения иммунитета и факторов неспецифической защиты у пострадавших от тяжелой механической политравмы / А.Н. Жеклов, C.B. Пеленко, Е.Г Богданова, Т.В. Парфилова // Медицинская иммунология. -2002. -№ 2. С. 327 - 328.

42. Злакоманова О.Н. Состояние системы цитокинов у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 4 - 6. — С. 65-71.

43. Земсков A.M. Иммунная реактивность как фактор регуляции гомеостаза организма / A.M. Земсков, В.И. Золоедов, Е.И. Бжозовский // Успехи современной биологии. 1999 - №2. - С. 99 - 114.

44. Иванов B.B. Роль иммунного статуса в прогнозе тяжелой термической травмы у детей / В.В. Иванов, С.П. Сахаров, А.П. Поляков, Ю.Х. Сайфитдинов, A.B. Бубен // Иммунология. 2008. - №3 - С. 161 - 163.

45. Казимирский А.Н. Механизмы развития иммунодефицита при неспецифическом воспалении инфекционного генеза / А.Н. Казимирский, Г.В. Порядин, Ж. М. Салмаси // Пат. физиол. и эксперементальная терапия. 2003. -С. 23 - 26.

46. Каплан A.B. Гнойная травматология костей и суставов / А.В.Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М., 1985 - 281 с.

47. Калинина И.М. Травма: воспаление и иммунитет / И.М. Калинина, А.Е. Сосюкина, Д.А. Вологжанин, A.A. Кузин, П.С. Князев // Цитокины и воспаление. 2005. - № 1. - С. 28 - 35.

48. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его прогностическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. - № 1. -С. 31 -35.

49. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В.А. Козлов // Цитокины и воспаления. 2002.- № 1. - С. 5 - 8.

50. Колесникова Н.В. Нейро-иммуно-эндокринная регуляция функции нейтрофилов / Н.В. Колесникова, И.В. Нестерова, Г. А. Чудилова // Иммунология. 1999. - № 1. - С. 40.

51. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / Кузин М.И., Костючонок Б.М. -Москва. «Медицина», 1990. - 592 с.

52. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии / И.И. Кузьмин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 4. - С. 67 - 71.

53. Кузницов В.П. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний и иммунокорегирующие эффекты лейкиноферона / В.П. Кузницов, В.П. Маркелова, В.А. Лазанович и др. // Мед. иммунология. -2002. -№ 1.-С. 11 -20.

54. Кутин A.A. Гематогенный остеомиелит / Кутин A.A., Мосиенко Н.И. -Москва, 2000.- 187 с.

55. Лебедев В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокорреции / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, С.В. Гаврилин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 4. - С. 85 - 90.

56. Лепнина О.Ю. Характеристика иммунных нарушений с гнойно-хирургической патологией / О.Ю. Лепнина, Н.Л. Агеев, A.B. Овечкин и др. // Мед. Иммунология. 2001. Т. 3. - № 2. - С. 197 - 198.

57. Ляшев Ю.Д. Влияние опиоидных пептидов на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов / Ю.Д. Ляшев // Иммунология. 2000. - № 6. - С. 22 - 24.

58. Ляшев Ю.Д. Опиоидные пептиды как регуляторы функциональной активности макрофагов при переломах костей // Иммунология. 2002. - № 3.-С. 170- 171.

59. Махсон Н.Е Посттравматический остеомиелит // Врач. -2001. № 6. -С. 8 - 10.

60. Маянский Д.Н. Клетка Купфера и система мононуклеарных фагоцитов / Д.Н. Маянский. Новосибирск: Наука, 1981. - 168 с.

61. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский. Новосибирск: Наука, 1989. - 344 с.

62. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. / Д.Н. Маянский. М.: Медицина, 1991.-272 с.

63. Маянский А.Н. Проблемы управления фагоцитарными механизмами иммунитета / А.Н. Маянский, А.Л. Нигматуллин, H.A. Маянский // Журн. микробиол., эпидемиологии и иммунологии. 1995. - № 3. - С. 36-41.

64. Мироманов A.M. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей. // A.M. Мироманов, A.A. Герасимов, Е.В. Намоконов, H.A. Мироманова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2009 №2. — С. 57 - 60.

65. Миронов С.П. Состояние травматолого ортопедической помощи населению Российской Федерации / С.П. Миронов, Е.П. Какоркина., Т.М. Андреев, Е.В. Огрызко // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова,2007. -№3.-С. 3 10.

66. Михайленко A.A. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии / A.A. Михайленко, В.И. Коненков, Г.А. Базанов, В.И. Покровский. Москва, Триада, 2005. - 345 с.

67. Мякотных B.C. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы. / B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Журн. неврол. и психиатр. 2002. -№4.-С . 61-65.

68. Намоконов Е.В. Патофизиологические аспекты развития гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах трубчатых костей. / Е.В. Намоконов, A.M. Мироманов, А.Р. Башаров, В.Н. Луценко // Медицинская иммунология. 2006. - Т. 4, № 2 - 3. - С. 390.

69. Нестерова И.В. Пептидная регуляция интерлейкина-8 нейтрофильными гранулоцитами в эксперименте in vitro / И.В. Нестеряева, Е.Ю. Синельникова, И.Н. Швыдченко // Иммунология 2006. - № 5. - С. 274 - 277.

70. Овдеенко А.Г. Концентрация провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом и периферической крови у раненных с огнестрельным остеомиелитом конечностей / А.Г. Овденко, A.B. Голубева // Медицинская иммунология. 2002. - Т. 4 - № 4 - 5. - С. 625 - 628.

71. Овдеенко А.Г. Провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом и периферической крови у раненных с огнестрельным остеомиелитомконечностей / А.Г. Овденко, A.B. Голубева // Вести, хирургии им. И.И.Грекова. 2003. - Т. 162. - №4. - С. 54 - 56.

72. Олиферук Н.С. Оценка фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов, макрофагов и незрелых дендритных клеток / Н.С. Олиферук Н.С., А.Н. Ильинская, Б.В.Пинегин // Иммунология 2005. -№ 1. - С. 10 - 12.

73. Оспанова К.Б. иммунодиагностика и иммунокорекция хирургической инфекции / К.Б. Оспанова, Караганда, 2001. 86 с.

74. Останин A.A. Хирургический сепсис. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции. / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, М.А.Тихонова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161. - № 3. -С. 101 - 106.

75. Останин A.A. Цитокин опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно - хирургической патологией /

76. A.А.Останин, О.Ю. Леплина, М.А.Тихонова и др. // Цитокины и воспаление. -2002.-Т1.-№1.-С. 38 -45.

77. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации /

78. B.К. Островский, P.P. Алимов, A.B. Мащенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162. - № 6. - С. 102 - 104.

79. Патюков К.А. Интегральные индексы эндотоксикоза у больных с последствиями травм головного мозга / К.А. Патюков, В.Т. Долгих // Сибирский медицинский журнал. 2007. - № 5. - С. 46 - 49.

80. Первушин Ю.В. Лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями / Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова, Т.П. Бондарь, А.Н. Обедин // Клин. лаб. диагн. -2001.-№ 10.- С. 4-5.

81. Петрушин А.Л. Повреждения кисти деревообрабатывающими механизмами / А.Л. Петрушин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.П. Приорова. -2008.-№ 1.-С. 24-28.

82. Пивоварова Л.П. Значение иммунных нарушений в развитии осложнений тяжелой механической травмы, иммунокорригирующая терапия.- В.кн.-травматическая болезнь и её осложнения.- СПб. Политехника. - 2004. - С. 156- 165.

83. Пивоварова Л.П. Клинико-иммунологические критерии инфекционных осложнений при термической травме её осложнения.- СПб. Политехника. -2005.-С. 48.

84. Пинегин Б.В. Нейтрофилы: структура и функция // Б.В. Пинегин, А.Н. Маянский // Иммунология, 2007. № 6. - С. 374 - 382.

85. Пичхадзе И.М. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава // И.М. Пичхадзе, К.А. Кузьменков, А.В.Жадин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2009. № 3. - С. 45 - 50.

86. Пичхадзе Т.Я. Организация и проведение микробиологического мониторинга в травматологии и ортопедии / Т.Я. Пичхадзе, Г.Г. Окропиридзе, Н.К. Вабищевич / Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2005.-№3.-С. 77- 82.

87. Пичхадзе Т.Я. Воспалительные заболевания суставов: микробиологические аспекты / Т.Я. Пичхадзе, Г.Г. Окропиридзе, Э.С. Малышева//Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2006. № 1.- С. 81 84.

88. Пичхадзе И.М. Классификация остеомиелита / И.М. Пичхадзе, К.А. Кузьменко, A.B. Жадин и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова, 2008. -№ 3. С. 57 - 61.

89. Полетаев А.Б. Регуляторная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза) / А.Б. Полетаев, С.Г. Морозов, И.Е. Ковалева, М.: Медицина, 2002. 168 с.

90. Пономарев А.Д. Влияние белков теплового шока на продукцию активных форм кислорода нейтрофилов человека / А.Д. Понамарев, В.Ф. Селенков., A.M. Сапожников // Иммунология. 2005. - №2. - С. 72 - 75.

91. Пшенникова М.Г. Феномен стресса, эмоциональный стресс и его роль в патологии // М.Г. Пшенникова // Патол. физиол. и эксперем. тер 2001. - №2. -С. 26-31.

92. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: Медиа сфера, 2002.-305 с.

93. Редькин Ю.В. Иммунопатогенез травматической болезни // Ю.В. Редькин, Т.Ф. Соколова, В.В. Пастухов. Омск: Омский гос. ун-т, 1993. - 250 с.

94. Ротнов В.М. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных инфекций при множественных и сочетанных травмах / В.М. Ротнов, Е.Г. Плигина, А.П. Продеус, Г.В. Рябинская // 19-ый съезд физиологического общества им Павлова И.П., 2004.

95. Рожков A.C. Многоуровневый мониторинг резистентности возбудителей хирургической инфекции / A.C. Рожков, A.B. Новосельцев, А.Ю. Быков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2006 Т. 165. - №3. - С.89 - 92.

96. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тезисы международной конференции. М. 2003. - С. 33 -34.

97. Селезнев С.А. Травматическая болезнь и ее осложнения / С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, A.A. Курыгина. С-Петербург, 2004. - 324 с.

98. Сепиашвили Р.И. Функциональная система иммунного гомеостаза // Аллергология и иммунология. 2003. - Т. 4 - № 2. - С. 5 - 14.

99. Симбирцев A.C. Цитокины- новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1. - № 1. - С. 9 - 16.

100. Симбирцев A.C. Цитокины новые подходы к диагностики и терапии / A.C. Симбирцев // Аллергология и иммунология. - 2003. - Т. 4, № 2. - С. 62.

101. Слесарев В. В. Проблемы иммунодиагностики хронического остеомиелита у детей / В.В. Слесарев, Д.А. Пыхтеев, C.B. Сучков, А.Е. Машков // Медицинская иммунология. 2002. - Т. 4. - № 2. - С. 163 - 164.

102. Соколов Д.И. Сравнение цитокинов по способности влиять на уровень секреции ИЛ-8 эндотелиальными клетками / Д.И. Соколов, А.Ю. Котов, A.C. Симбирцев и др. // Иммунология. 2002. - Т. 23, № 1. - С. 32 - 38.

103. Соколова Т.Ф. Нейроиммунноэндокринные взаимодействия при тяжелой механической травме: их роль в дисрегуляционной патологии // Патогенез. -2006. -№ 1.-С. 67-68.

104. Соколова Т.Ф. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета в динамике травматической болезни / Т.Ф. Соколова, Ю.В. Емельянов, Л.Н. Деревянко, Т.И. Долгих, Н.Е. Турок // Сибирский мед. журнал. -2008.-Т. 23.-С. 115.

105. Сумная Д.Б. Провоспалительные цитокины ИЛ-1 ИЛ-6 в диагностике воспалительных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы / Д.Б.Сумная // Аллергология и иммунология. 2003. - Т.4, № 2. - С. 149 - 152.

106. Супрун С.Ю. Патобиохимические аспекты хирургической тактики при лечении переломов длинных трубчатых костей / С.Ю. Супрун, Б.А. Плахот-ников // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2005. Т. 164. - № 2. — С. 43 - 48.

107. Третьякова И.Е. Состояние секреторной функции нейтрофилов в условиях механической травмы // Мед. иммунология.- 2002. Т. 4. -№ 1.- С. 93 - 97.

108. Третьякова И.Е. Состояние секреторной функции нейтрофилов в норме и в условиях гнойного раневого процесса / И.Е. Третьякова, И.И. Долгушин // Иммунология 2004. - № 5. - С. 260 - 262.

109. Труханов И.Г. Различия изменений функционирования иммунной системы у больных травматической болезнью при консервативном и оперативном лечении переломов // Иммунология. 2004. - № 2. - С. 103 -109.

110. Ушакова Т.А. Цитокиновый профиль и модуляция апаптоза при термической травме / Т.А. Ушаков Т.А., А.Г. Глоба, A.A. Карелина, B.C. Демидова, A.A. Алексеев // Иммунология. 2007.- № 4. - С. 226 - 230.

111. Федоровский Н.М. Сравнительная оценка детоксикационной эффективности ГДФ и программного плазмафереза / Н.М Федоровский, А.Ю. Полонский, Ш.Ш. Девнозашвили, Н.В. Сачков, Н.В. Шкуратова // Вестник интенсивной терапии. -2006. №5.- С. 348 - 349.

112. Фрейдлин И.С. Паракриновые и аутокриновые механизмы цитокиновой иммунорегуляции / И.С.Фрейдлин // Иммунология. 2001. - № 5. - С. 4 - 7.

113. Хаитов P.M. Иммунитет и стресс / P.M. Хаитов, В.П. Лесков // Рос. физиолог, ж.-2001.-№ 8.-С. 1060- 1072.

114. Хараева З.Ф. Изучение механизмов активирующего действия препарата «суперлимф» на нейтрофилы больных инфекционными заболеваниями, вызванными золотистым стафилококком / З.Ф. Хараева, Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская // Иммунология 2003. -№ 2.-С. 86-88.

115. Хитров Н.К. Теория функциональных систем и общая патология человека / Н.К. Хитров, A.C. Салтыков // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. -2003.-Т. 136.- №7,-С. 4- 10.

116. Хороши лов С.Е. Экстракорпоральная детоксикация у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / С.Е. Хорошилов, H.A. Карпун, A.M. Ильченко // Общая реаниматология 2009. - № 5. - С. - 16 - 20.

117. Цой О.Г. Механизмы нарушения бактериальной активности нейтрофильных гранулоцитов при острых гнойных хирургических заболеваниях / О.Г. Цой, Д.К. Туребаев, Е.А. Тайгулов и др. // Аллергология и иммунология. 2003. - Т.4. - № 2. - С. 150.

118. Чекнев С.Б. Активные метаболиты кислорода в обеспечении и контроле естественных цитотоксических реакций / С.Б. Чекнев // Вестник РАМН 1999. - № 2. - С. 131 - 143.

119. Чеснокова И.Г. Изменения в иммунной системе при травматической болезни / И.Г. Чеснокова // Иммунология. 2000. - №6. - С. 39 - 42.

120. Шаповал В.М. Хирургическая помощь при боевых повреждениях опорно -двигательного аппарата / В.М. Шаповал, А.Г. Овдеенко // Вестник хирургии им. Грекова. 2004. - Т. 163. - № 2. - С. 60 - 67.

121. Шаповалов К.Г. Содержание в крови TGF-a и TGFbl с механической и термической травмой / К.Г. Шаповалов, В.В. Доржеев, A.B. Бусоедов и др. / Вестн. травматологии ортопедии им H.H. Приорова. 2008. - № 4. - С. 71 - 73.

122. Швыдченко И.Н. Цитокинсекретирующая функция нейтрофильных гранулоцитов / И.Н. Швыдченко, И.В. Нестерова, Е.Ю. Синельникова // Иммунология. 2005. - № 1. - С. 31 - 33.

123. Юшков Б.Г. Система крови и экстремальные воздействия на организм / Б.Г. Юшков, В.Г. Климин, Н.М. Северин // Екатеринбург: УрФО РАН, 1999. -200 с.

124. Akkose S. Does the leukocyte count correlate with the severity of injury? / S. Akkose, M. Bulut, A. Erol. B.Veysel // Turkish J trauma and emergency surgery. -2003.-Vol. 9. P. 111-113.

125. Bedard K. The NOX family of ROS-generating NADPH oxidases: physiology and pathophysiology / K. Bedard, K. Krause // Physiol Rev. 2007. - Vol. 87 - N 1. -P. 245 - 313.

126. Berton G. Scr and Syk kinases: key regulators of phagocytic cell activation / G. Berton, A. Mocsai, C.A. Lowell // Trends Immunol. Vol. 26. - P. 208 - 214.

127. Berton G. Integril signaling in neutrophils and macrophages / G. Berton, C. A. Lowell // Cell Signal. 1999. - Vol.11. - P. 621 - 635.

128. Bienert G. Membrane transport of hydrogen peroxide / G. Bienert, T. Jahn, J. Schjoerring //Biochim. Biophys Acta. 2006. - Vol. 1758 -N 8.-P. 994 - 1003.

129. Bone R.C. Lets agree on terminology: definition of sepsis // Critical Care medicine (Baltimore MD) / 1991. - Vol.19. - №7. - P.973 - 976.

130. Borregaard N., Kjeldsen L., Lollike K., Sengelov H. Granules and secretory vesicles of the human neutrophils. // Clin. Exp. Immunol. 1995. - v.101. - № 1. -P. 6 - 9.

131. Borregaard N. Current concepts about neutrophils granule physiology. // Curr. Opin. Hematol. 1996. - № 3. - P. 11 - 18.145. 202 Borregaard N. Development of neutrophils granule diversity. // Ann. N Y Acad. Sci. 1997. - v. 832. - P. 62 - 68.

132. Borregaard N., Cowland J.B. Granules of the human neutrophilic polymorphonuclear leukocyte. // Blood. 1997. - v. 89. - № 10. - P. 3503 - 3521.

133. Boros P. New cellular and molecular immune pathways in ischemia/reperfusion injury/ P. Boros, J. Bromberg // Am J Transplant. 2006. - Vol. 6. - P.652 - 658.

134. Brochner A. Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma / A. Brochner, P. Toft // Scand J Trauma Resusc Emerg Med.-2009.-N 17.-P. 17-43.

135. Chang D. Early leukocytosis in trauma patients : what difference does it make? / D. Chang, E. Cornwell, J.Phillips // J. Curr. Surg. 2003. - Vol. 60. - P. 632 -635.

136. Chen Q. Akt phosphorylates p47phox and mediates respiratory burst activity in human neutrophils / Q. Chen, Powell D., Rane M., Singh S. et al. // J. Immunol. -2003. Vol. 170. - P. 5302 - 5308.

137. Cunnion K.M. Availability of complement bound to S. aureus to interact with membrane complement receptors influences efficiency of phagocytosis / K. Cunnion, H. Zang, M. Frank // Infect. Immun. 2003. - Vol. 71. - P. 656 - 662.

138. Fernandes M.J. CDllb associates with high-density, detergent resistant membranes in human neutrophils I M.J. Fernandes, E. Rollet-Labelle, G. Pare et al // Biochem. J. 2006. - Vol. 393. - P. 351 - 359.

139. Flohe S. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on the immune response of circulating monocytes after severe trauma/S. Flohe. S. Lendemans, C. Sel-bach., C. Waydhas, M.Ackermann // Crit. Care Med. 2003. -Vol. 31. - P.2462 - 2469.

140. Gabig T.G. R. Function of wild-type or mutant Rac2 and Rap la GTP in differentiated HL60 cell NADPH oxidase activation / G.T. Gabig, C.D. Crean, P.L. Mantel, R. Rosli //Blood. 2005. - Vol. 85. - P. 804 - 811.

141. Gebhard F. Polytrauma-pathophysiology and management principles/F. Gebhard, M. Iiuber-Lang // Langenbecks Arch Surg. 2008 - Vol. 393. - P. 825 - 831.

142. Hallman M. Toll-like receptors as sensors of pathogens / M. Hallman, M. Ramett, R.A. Ezekowitz//Pediatr. Res. 2001. - Vol. 50. - P. 315 - 321.

143. Harries B. N. The immune response to travma / B.N. Harries, J.A. Gelfend // Semin. Pediatr. Suns. 1995.-Vol. 4. - №2.- P. 34-37.

144. Hellwig S. Targeting to Fcj receptors, but not CR3 (CD11/CD18), increases clearance of Bordetella petussis / S.M.M. Hellwig, H.M.van Oirschot // J. Trauma. -2001.-Vol. 45.-N5.- P. 949 954.

145. Hu Z. Activation of PI3-kinase / PKB contributes to delay in neutrophil apoptosis after thermal injury / Z. Hu, M. Sayeed // Am J Cell Physiol. 2005. - Vol. 288 - P. 1171 - 1178.

146. Jongstra-Bilen J. Fcgamma-receptors induce Mac-1 (CD11\CD18) mobilization and accumulation in the phagocytic cup for optimal phagocytosis / J. Jongstra-Bilen, R. Harisson // Biol. Chem. J. 2003.- Vol. - 278. - P. 45720 - 45729.

147. Kasten K. Divergent adaptive and innate immunological responses are observed in humans following blunt trauma / K. Kasten, H. Goetzman, M. Reid // BMC immunol. 2010. - Vol. 11. - P. 4 - 20.

148. Keel M. Pathophysiology of polytrauma / M. Keel, O.Trentz // Injure. 2005.-Vol. 36.- N6-P. 691 -709.

149. Khatod M. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection /M. Khatod, M. Botte M., D. Hoyt // J. Trauma. 2003. -Vol. 55.-N5.- P. 949-954.

150. Kohl B. The inflammatory response to surgery and trauma / B. Kohl, C. Deutschman // Curr. opin crit care. 2006. - Vol. 12. - P. 325 - 332.

151. Laundanna C. Raight on the spot. Chemokine triggering of integrin-mediated arrest of rolling leukocytes / C. Laundanna, R. Alon. // Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 95. - P. 5 - 11.

152. Lenz A. Systemic inflammation after trauma /A.Lenz, G. Franklin, W. Cheadle // Injury. 2007.- Vol. 12. - P. 1336 - 1345.

153. Lowell C.A. Deficiency of Scr family kinases p 59/61hck and p58c-fgr results in defecitive adhesion-dependent neutrophil functions / C.A. Lowell, G. Fumagalli, G. Berton // J. Cell Bio. 1996. -Vol. - 133. - P. - 895 - 910.

154. Lowell C.A. Scr family kinases: reostates of immune cell singnaling // Mol. Immunol. 2004. - Vol. - 41. - P. 631 - 643.

155. Masek K. Over view of neiroimmunomodulation // Int. J. Immunorehabit. -2000.- Vol. 2 № 3,- P. 107.

156. Miyabe K. Effects of platelet products on neutrophilic phagocytosis complement receptors / K. Miyabe, N. Sakamoto, Y.H. Wu et al. // Thromb. Res.2004.-Vol. 114.-P. 29-34.

157. Monteiro R. S. Ig A receptor / R.S. Monteiro, J.G.J, van de Winkel // Annu. Rev. Immunol. 2003. - Vol. 21. - P. 177 - 204.

158. Murphy T. Injury, sepsis and the regulation of Toll-like receptor responses / T. Murphy, H. Paterson, J. Mannic. // J. leukoc. biol. 2004.- Vol. 75. - P. 400 - 407.

159. Niethammer P. A tissue-scale gradient of hydrogen peroxide mediates rapid wound detection in zebrafish / P. Niethammer, C. Grabher, A. Look, T. Mitchison // Nature. 2009 - Vol. 459. - N 7249. - P. 996 - 999.

160. Niggli V. Signaling to migration in neutrophils: importance of localized pathways / V. Niggli // J. Biochem. Cell. Biol. 2003. - Vol. - 35. - P. 1619 - 1638.

161. Nimmerjahn F. Fey IV A novel Fe R with distrinct IgG subclass specificity / F. Nimmerjahn, P. Bruhns, K. Horiuchi, J.V. Ravetch // Immunity. 2005. -Vol. 23. - P. 41-51.

162. Partanen J. Characacteristics of lifetime factors, bone metabolism, and bone mineral density in patients with hip fracture / J. Partanen, J. Heikkinen, T. Jamsa, P. Jalovaara // J.Bone Mineral Metab. 2002. - Vol.20. - №6 - P. 367 - 375.

163. ROAD SAFETY PERFOMANCS, National Peer Review: Russion Federation. -«ECMT». 2006. - P.5.

164. Rovlias A.The blood leukocyte count and its prognostic significance in severe head injury / A. Rovlias, S. Kotsou//Surg, neurol. 2001.- Vol. 55.-P. 190- 196.

165. Santucci C. Leukocytosis as a predictor of severe injury in blunt trauma / C. Santucci, T. Purcell, C.West//J. Emerg. Med.- 2008. Vol. 9. -N 2. - P. 81 - 85.

166. Smith R. Immunity, trauma and the elderly // Injury.- 2007. Vol. 38. -P.1401 — 1404.

167. Thomas M. Subacute epiphyseal osteomyelitis: increasing incidence or increasing awareness? / M. Thomas, P. Williams, K. Lyones et al. // J. Bone Joint Surg. 2002 - Vol. 84 - B, Suppl. 1. - P.2.

168. Vivier E. Immunologic en question // E. Vivier, Y. Levy. M. S. Med. Sci. -2001.-17/-№ 11.-P. 1103 1104.

169. Yong V.W. Inflammatory cytokinesin CNS trauma // V.W. Yong, R.M. Ranshoff// Inflamation and Stroke. Basel, 2001. P. 181 - 191.

170. Yang K.Y. Early alterations in neutrophil activation are associated with outcome in acute lung injury / Yang K.Y., Arcaroli J. J., Abraham E. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167.-P. 1567- 1574.

171. Zhang X. Changes and clinical significances of serum soluble interleukin-2 receptor in patients with mechanical trauma / X. Zhang, Q. Chen, Q. Chengetal // J. Med. Coll. PLA. 2002. - 17. - № 1. - P. 56 - 59.

Оглавление диссертации Туркин, Андрей Александрович :: 2010 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Туркин, Андрей Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Туркин, Андрей Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций