Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Атипично текущие и хронические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение и профилактика

РГ§ од

' 4 СЕН 1999 На правах рукописи

ФОМИЧЕВ ЕВГЕНИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

АТИПИЧНО ТЕКУЩИЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.21. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Робустова доктор медицинских наук, профессор А.С. Борзеико

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор B.C. Агапов,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Никитин,

лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Г.П.Тер-Асатуров

Ведущее учреждение: ОАО «Стоматология»

Защита состоится « /У » 1999 года в^^часов на

заседании диссертационного совета Д 084. 08. 02. в Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10-а.

Автореферат разослан «7 »

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Н.В. Шарагия

■РЬЬГ.ЬЪО.// О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Современное течение гнойно-воспалительных заболеваний челюст-но-лицевой области характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений.

Наряду с увеличением количества осложненных форм гнойной инфекции, нередко представляющей угрозу для жизни пациентов, в последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция неуклонного роста атипично текущих и хронических заболеваний челюстно-лицевой области, характеризующихся гипергической воспалительной реакцией: абсцессов, флегмон, лимфаденитов, одонтогенных я травматических остеомиелитов, хронических паротитов (А-С. 3. Шалумов, 1980; М.М. Соловьёв, 1985; Шуби Ф. Мутатина, 1992; В. М. Шаргородский, 1992; Р. В. Ушаков, 1992; В. В. Афанасьев, 1993; А.И. Воложин, 1996; Т. Г. Робустова, 1996; J.Hadson, 1993; R. Goldman etal., 1994; Т. Flynn, 1997; М. Miloro, 1997).

Атипичное и хроническое течение гнойной инфекции остаётся малоизученной проблемой. Эти заболевания представляют значительные трудности для диагностики и лечения. Рефрактерность данных заболеваний к традиционной терапии во многом была обусловлена тем, что они лечатся так же, как и острые гнойно-воспалительные процессы, без учета целого ряда этиопатогенетических особенностей, присущих гипер-гическим торпидньм формам гнойного воспаления, имеющим тенденцию к хронизации (Ю.И. Вернадский с соавт., 1987; Т.А, Киселева, 1992; Ю.Ф. Крылов, Е.В. Зоряя, 1997).

Клиническая симптоматика атипичного и хронического течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области свидетельствует о развитии у больных хронической эндогенной интоксикации. Однако влияние местного гнойного процесса на организм в целом и харах-

тер адаптационно-приспособительных механизмов в ликвидации воспалительного очага не получили своего освещения в хирургической стоматологии, не ясна симптоматика разных стадий хронической эндогенной интоксикации, не выработаны лабораторные критерии для её диагностики.

В связи с этим назрела необходимость комплексного изучения этой проблемы и решения как научных, так и практических вопросов повышения эффективности диагностики и лечения атипичных и хронических форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования.

Создание программы комплексной диагностики, разработка патогенетически обоснованной стратегии лечения и профилактики атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением различных методов детоксикации организма и иммуномодулиругощей терапии.

Задачи исследования:

1) Разработать клиническую диагностику атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, определить роль преморбидных факторов в этиопатогенезе этих болезней.

2) Разработать комплексную лабораторную диагностику атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на базе многокомпонентных исследований показателей гомеостаза, которые послужат основой для прогнозирования клинического течения болезней и построения программ патогенетически обоснованного лечения.

3) Установить основные клинические и лабораторные признаки хронической эндогенной интоксикации, её степени и определить стратегию детоксикации в комплексном лечении больных.

4) Создать дифференцированные программы патогепетической терапии атипично текущих и хронических гнойио-воспалительных заболеваний челгостно-лицевой области с учетом стадии интоксикации, и включением в неё новых подходов к местному лечению гнойной раны, детоксикации организма, иммуномодулирующей, антибактериальной терапии.

5) Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и предупреждение атипичного и хронического течения данных болезней, предложить формы и методы реабилитации этих пациентов.

Научная новизна.

В результате проведённой работы впервые обобщены основные закономерности развития и особенности клинического течения атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, изучены особенности их клинического течения в современных условиях.

Комплексное исследование характера и выраженности хронической эндогенной интоксикации, состояния иммунной системы и других показателей гомеостаза показало их важную роль в хронизации воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Впервые это позволило с принципиально новых позиций решать важные задачи диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний.

Впервые изучено влияние комплексной дозированной дезинтоксика-ционной терапии (различных методов экстракорпоральной детоксикации, энтеросорбции) на клиническое течение болезни и состояние иммунной системы у данных больных. Установлено влияние дозированной иммуно-коррекции на течение и прогноз заболевания. Применение различных методов детоксикации организма, иммуномодулирующей терапии с учётом

адаптационных возможностей организма является новым направлением в лечении хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

На основании полученных результатов создана патогенетически обоснованная стратегия комплексного лечения больных атипично текущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Впервые предложены методы профилактики атипичного течения болезни и его хронизации.

Практическое значение работы.

На основании проведённых исследований разработана схема комплексной клинико-лабораторной диагностики атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе изучения преморбидных факторов, особенностей клинических проявлений, микробных возбудителей болезней, состояния иммунной системы, степени эндогенной интоксикации и других показателей гомеостаза.

Предложенный комплекс диагностических методов позволяет проводить раннее распознавание, эффективное лечение и профилактику данных заболеваний. Определение степени хронической эндогенной интоксикации даёт возможность объективно оценить характер клинического течения болезни и его прогноз.

Оценка разработанных клинико-лабораторных критериев привела к обоснованию показаний для применения дозированной детоксикацки и иммуномодулирующей терапии, которые играют ведущую роль в предложенной программе комплексного патогенетически обоснованного лечения хронических и атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В основу созданной программы лечения положен новый дифференцированный подход к последова-

тельности и объёму детоксикационной и иммуиокоррегиругощей терапии, хирургическому лечению и назначению антибактериальных препаратов.

Внедрение в практику.

Разработанные методы внедрены в челюстно-лицевых стационарах г. Волгограда, г. Волжского и Московского челюстно-лицевого госпиталя. Они позволили осуществлять раннее распознавание, эффективное лечение и профилактику хронических и атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Результаты исследований используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры хирургической стоматологии и 4JIX Волгоградской медицинской академии и кафедр факультетской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой травматологии Московского медицинского стоматологического ииститута.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на X областной конференции молодых учёных-медиков и врачей (Волгоград, 1989), научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1990-1997), VIII республиканской научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов Казахстана (Целиноград -Алма-Ата, 1990), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Волгоград, 1993), конференции, посвященной 110-летию А. И. Евдокимова (Москва, 1993), I международном конгрессе по иммунореа-билитации (1994), научной сессии, посвященной 50-летию Российской Академии Медицинских Наук (Москва, 1994), на III-м съезде стоматологической ассоциации общероссийской (Москва, 1996), на межкафедральном совещании стоматологического факультета BMA (1999).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ. Объем и структура работы.

Текст диссертации изложен на 336 страницах, иллюстрирован 29 рисунками, содержит 40 таблиц. Список литературы включает 430 источников, в т.ч. 299 отечественных и 131 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1) Среди современных проявлений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в 16,4% случаев наблюдается атипичное и хроническое течение болезней. Устойчивая тенденция роста подобных заболеваний на протяжении нескольких десятилетий в условиях экологического и социального неблагополучия даёт возможность предположить, что речь идет не об атипичных проявлениях болезни, а об изменении понятия "норма".

2) В качестве этиологических факторов атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области установлена резидентная микрофлора одонтогенных очагов, среди которой выявлены облиштные и факультативные анаэробы как основная инфекция.

3) Клинические проявления атипично текущих и хронических гаой-но-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области развиваются на фоне различных нарушений иммунитета. Они характеризуются гапер-гическим течением и сопровождаются развитием хронической эндогенной интоксикации.

4) Защитно-адаптационные и патологические реакции организма можно рассматривать как проявления различных стадий хронической эндогенной интоксикации, выраженность которых определяется комплексным изучением ряда показателей гомеостаза.

5) Диагностика атипично текущих и хронических проявлений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области должна основываться на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей и установлении степени эндогенной интоксикации.

6) Стратегия комплексного лечения атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области строится на основе индивидуальных патогенетически обусловленных программ с включением детоксикационной и иммуномодулирующей терапии, на фоне которых определяется время, объём оперативных вмешательств и характер антибактериальной терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленной цели работы нами было проведено обследование и лечение 532 больных атипично текущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за период с 1989 г. по 1998 г. на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградской медицинской академии.

Обследованные больные были в возрасте от 16 до 64 лет; среди них -342 мужчины (64,3 %) и 190 женщин (35,7 %).

По нозологическим формам больные разделены на следующие клинические группы: 1-46 больных атипично текущим абсцессом; II - 96 больных атипично текущей флегмоной; 111-41 больной с обострившемся хроническим лимфаденитом; IV - 76 больных хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти; V - 141 больной травматическим остеомиелитом нижней челюсти; VI - 132 больных хроническим паротитом. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 24 лет.

s

Клиническое обследование пациентов включало анализ жалоб, данных анамнеза, объективных показателей общего состояния больных - частоты дыхания, характеристики пульса, величины артериального давления, температуры тела, симптомов интоксикации.

Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенологического исследования, которое было выполнено у 310 больных (одно-, двух- и трёхкратно) - всего анализировано 709 рентгенограмм.

Из частных и специальных методов обследования слюнных желез мы применяли сиаломеггрию, которая была проведена 65 пациентам. Сиа-лография была выполнена 98 больным. В качестве рентгеноконтрастного средства нами использовался 30 % масляный раствор йодолипола. Сиалос-цинтиграфия была проведена 43 больным на гамма камере МВ-9100 с кристаллом NaJ диаметром 30,0 см и компьютерной системой обработки данных "голд-рада+". В качестве радиофармпрепарата (РФП) был использован "ы Тс-пертехнетат активностью 110 -180 МБк.

Количественную оценку функционального состояния слюнных желез проводили по следующим параметрам: (Кс) - коэффициент секреции (максимальное снижение концентрации РФП в тканях железы до и после стимуляции слюноотделения, выраженное в процентах); (Кк) - коэффициент концентрации (увеличение содержания РФП за минуту после нагрузки, выраженное в процентах). В норме коэффициент секреции (Кс) составлял - 80,6 ± 1,7 %, коэффициент концентрации (Кк)- 1,82 ± 0,08% /мин.

Комплексное обследование больных включало в себя иммунологические, микробиологические, биохимические и цитологические исследования. Данные методы диагностики дополнились рутинными исследованиями - клиническим анализом крови, определением группы крови и Rh, Rw, общим анализом мочи.

Клинический анализ крови был сделан всем больным (двух или трёхкратно), отдельным пациентам - более 5 раз. Всего анализировано

1172 исследования. Общий анализ мочи также проведён всем больным (двух - или трёхкратно) - всего 1094 исследования.

Изучение иммунного статуса в динамике проведено 339 больным до начала лечения и на 9-10 день комплексной терапии. Оценка иммунного статуса включала определение содержания иммунокомпетентных клеток на проточном цитофлюориметре типа FACScan фирмы Becton Dickinson. Использовался набор "Simultest IMK Plus" For in Vitro Diagnostic Use этой же фирмы для двухцветного прямого иммунофлюоресцентного метода при выявлении относительного содержания зрелых клеток в лизированной крови - Т (СДЗ+) - лимфоцитов; В (СД19 +) - лимфоцитов, хелперов индукторов (СД4 +) и супрессоров цитотоксических клеток (СД8 4- лимфоцитов), а также соотношения СД4 +/ СД8 +.

Функциональную активность В - клеток определяли по уровню синтеза иммуноглобулинов классов A,M,G. Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной имму-нодиффузии по Мапчини с соавг. (1965).

Функциональную активность нейтрофилов определяли с помощью HCT - теста (спонтанного и индуцированного пирогеналом) в соответствии с методическими рекомендациями по проведению иммунологических исследований.

Для определения содержания иммунных комплексов (ИК) в сыворотке крови был использован унифицированный антигеннеспецифический метод преципитации с 3,5 % раствором полиэтиленгликоля - ПЭГ - тест ОП280; изменение плотности раствора регистрировали на спектрофотометре при длине волны 280 им.

Микробиологические исследования в динамике были проведены 335 больным. Бактериологическому анализу подвергалось гнойное отделяемое из ран и свищей, соскоб из ран и свищей, секрет слюнных желёз. В период 1989 - 93 гг. проводили выделение аэробных микроорганизмов. За

период 1994 - 98 гг. забор материала и выделение культур проводили аэробной и анаэробной техникой культивирования. При анаэробной технике выделения культур микробов для транспортировки применяли флаконы с инертным газом и тиогликолевым буферным раствором (НИЦФ, Санкт - Петербург). При подсчёте колоний использовали методику J.Gould (1965) в модификации В.Г.Мельникова (1989).

В каждой группе пациентов нами также выделялись и идентифицировались чистые культуры путем посева на дифференциально-диагностические среды. Для определения чувствительности анаэробной микрофлоры использовали метод диффузии в агар бумажных дисков.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков со стенок раны проведены 334 больным (табл.1). Окраску мазков-отпечатков осуществляли гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе. При хронических воспалительных заболеваниях слюнных желёз цитологическое исследование секрета проведено 87 больным, из них повторные исследования сделаны 15 больным. Всего анализировано 136 препаратов.

Определение общего белка биуретовым методом произведено 459 больным. Белковые фракции исследовали путём электрофореза на ацетат-но-целлюлёзной пленке с использованием веронало-мединалового буфера (рН = 8,6) в аппарате ЭЛАУ - 1 (V = 150 V, I = 5-6 мА). Оценку фо-реграмм производили на "Анализаторе фореграмм АФ -1".

Кислотно-основное равновесие, которое было изучено у 439 пациентов, оценивали с помощью "Прибора для определения числа рН и газового состава крови" фирмы "Корнинг Гласе Уоркс". Определяли рН, рС02, BE. В качестве исходных данных в аппарат вводили t° тела больного и содержание гемоглобина в г/л. Об электролитном обмене, исследованном у 439 больных, судили по содержанию электролитов К+ , Na+ при определении их на аппарате "Микролид 494" фирмы "KONE".

Таблица 1

Количество обследованных больных с атипично текущими и хроническими гнойно-воспалительными

заболеваниями челюстио-лицевой области

Методы исследования Заболевания Иммунологические микробиологические цитологические белковые фракции КОР электролиты ЛИИ ссэ смп ПОЛ ЭКГ

Абсцесс 32 35 28 42 39 39 46 46 46 34 37

Флегмона 63 61 53 91 88 88 85 85 85 72 73

Обостр. хронич. лимфаденита 36 31 30 37 37 37 39 36 36 38 32

Одонтогенный остеомиелит 52 53 44 72 68 68 77 65 6$ 49 47

Травматический остеомиелит 95 87 92 114 104 104 128 107 119 87 108

Хронический паротит 61 68 87 103 103 103 74 72 69 72 81

Всего 339 335 334 459 439 439 449 . 411 420 352 378

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который оценивали по методу ЯЛ.Кальф-Калифа (1941), был определен у 449 пациентов. Сорбционную способность эритроцитов (ССЭ), изученную у 411 больных, оценивали по интенсивности сорбции метиленового синего мембраной эритроцита по методике А.А.Тогайбаева и соавт.(1988). Содержание сред-яемолекулярных пептидов (СМП) определяли по методу Н.И.Габриэлян и соавт. (1981). Данное исследование проведено 420 больным.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ), исследованная у 352 больных, определяли методом индуцированной хемилюминес-ценции. Расшифровка кинетических кривых проводилась на компьютере по программе "ВЮШМ". В качестве субстрата использовали сыворотку крови.

Интенсивность ПОЛ характеризовали четырьмя показателями кинетики хемилюминесценции: Б (30) - светосумма, I - интенсивность световой вспышки хемилюминесценции, 8Т - светосумма до момента достижения максимальной интенсивности и - тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности.

Электрокардиографическое исследование было проведено 378 больным с помощью трехканального электрокардиографа фирмы "Фукуда Кар-димакс" в положении лежа на спине, через два часа после приема пищи. При анализе электрокардиограмм учитывали частоту и ритм сердечных сокращений, продолжительность, амплитуду, конфигурацию зубцов, взаимосвязь сегментов.

У всех обследованных больных был установлен определенный симптомокомплекс общих и местных проявлений с выраженными изменениями показателей гомеостаза, который свидетельствовал о наличии хронической эндогенной интоксикации.

По характеру проведенной терапии больные были разделены на 2 группы: основную - 439 человек, лечение которых проводилось по разра-

ботапной программе и группу сравнения - 93 человека, лечившихся традиционными методами.

Помимо общепринятого лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в соответствии с разработанной программой комплексной терапии мы проводили детоксикациго организма с помощью различных эфферентных методов.

ГЬгазмаферез выполняли по стандартной дискретной методике с использованием центрифуги РС-6. Забор крови осуществляли в пластикат-ные контейнеры "Гемакон - 500/300". За 1 сеанс удаляли до 1,0л плазмы. Общее количество сеансов определяли индивидуально, в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации и различных нарушений гомео-стаза, в среднем 2-3 раза. К восполнению плазмопотери подходили дифференцированно.

Реинфузию УФ-облученной крови осуществляли ежедневно с помощью аппарата "Изольда" по стандартной методике, количество процедур -от 3 до 5. Внутривенное лазерное облучение крови выполняли ежедневно с помощью аппарата "АЛОК - 1". Световод вводили в кубитальную вену, продолжительность сеанса 30 мин. Общее количество процедур 3-5.

Энтеросорбцию проводили с помощью сорбента полифепана, в течении 10 - 14 дней в зависимости от исходных показателей гомеостаза. Суточная доза полифепана равнялась 1 г/кг массы тела; она разделялась на 3 порции, которые принимались через 2 часа после еды и за 2 часа до приёма пищи. Для обеспечения нормальной эвакуации сорбента всем пациентам назначали препараты сенны (сенаде, сенадексин - по 1 - 2 таб. на ночь).

Для коррекции нарушений иммунного статуса нами проводилась иммуномодулирующая терапия. Для этой цели использовали следующие иммуномодуляторы: тактивин, тималин, тимоген. Курс лечения включал 3 - 4 инъекции одного из препаратов, через 2 дня на третий, 1 раз в сутки. Тимоген вводили в дозе 1,0 мл 0,01% раствора (100 мкг) внутримышечно,

тактивин 1,0 мл (100 мкг) подкожно и тималин 10 мг внутримышечно. У 54 больных было произведено интранодулярное эндолимфатическое введение тимомиметиков в тех же дозах и по той же схеме. Лечение проводили под контролем иммунограммы и других показателей гомеостаза.

Хирургическое лечение при абсцессах, флегмонах, абсцедирующих лимфаденитах производили при госпитализации; время оперативного вмешательства при хроническом одонтогенном и травматическом остеомиелитах нижней челюсти определяли индивидуально после дезинтокси-кационной, иммуномодулирующей и общеукрепляющей терапии.

Местное лечение гнойных ран включало в себя промывание их или диализ различными антисептиками (хлоргексидин, диоксидин, поликатан, ДМСО и т.д.), ферментами, в том числе иммобилизированными (иммози-маза), обработку раны аэрозольными препаратами с антибактериальным эффектом («Олазоль», «Левовинизоль»). Ультразвуковую кавитацию раны с антисептиками производили с помощью аппарата "УЗХ - 1" до появления грануляций. Для лечения гнойного очага в первой фазе раневого процесса применяли мази на гидрофильной основе (диоксидиновую, «Левосин», «Левомеколь»), вульнеросорбцшо с полифепаном до полного очищения раны и появления грануляций. Смена сорбента проводилась ежедневно во время перевязок. После очищения раны и появления грануляций большинству больных накладывались вторичные швы. На гранулирующую рану помещали тампон с бальнеологическим средством «Эльтон», обладающим выраженным ранозаживляющим и противовоспалительным действием.

При проведении секвестрнекрэктомии по поводу хронического одонтогенного или травматического остеомиелита нижней челюсти в сек-вестральные полости помещали гранулы гидроксилапатита, формалинизи-рованную кость или брефокость, «Биоплант» в различных сочетаниях. При оперативном лечении травматического остеомиелита для оптимизации ре-паративного остеогенеза ряду больных в ходе операции были сформирова-

ны остеопериостальные декортикаты. При образовании дефектов нижней челюсти производили пластику формалинизированным ребром.

Местное лечение хронического паротита определялось формой, стадией заболевания и включало в себя новокаиновые блокады, промывание протоков желез различными антисептиками и антибиотиками, физиотерапевтическое лечение. По показаниям в поздней стадии хронического паротита проводили алкоголизацию железы введением в околоушный проток под наркозом 70° спирта 1-2 раза с интервалом в 6 - 7 дней.

Стратегия этиотропной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны и т.д.) строилась на основании чувствительности выделенных микробов к этим препаратам. Антибактериальные средства применяли в лечении всех больных атипично текущей флегмоной, хроническим одон-тогенным и травматическим остеомиелитами, в ряде случаев у больных атипично текущим абсцессом и обострившимся хроническим лимфаденитом. При хроническом паротите в стадии ремиссии они не назначались.

Для повышения эффективности лечения хронического одоптогенпо-го и травматического остеомиелитов нижней челюсти (14 больным с де-компенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации) применяли метод лимфотропной интранодулярной антибактериальной терапии. Ежеденевно одну из разовых доз аптибиотика вводили в региональный лимфоузел рядом с очагом поражения. В лечении 11 больных одонто-генным остеомиелитом (с декомпенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации) применяли внутрикостные пролонгированные блокады с антибиотиками (желатиноль, тримекаин, витамины В], Bg, антибиотик) - на курс 4-5 блокад.

Клинический материал и лабораторные показатели были подвергнуты статистической обработке с помощью оригинальной программы в среде «EXCEL 7.0». Полученные данные считали достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Аналитическая оценка данных анамнеза у обследованных нами пациентов свидетельствовала о наличии ряда преморбидных факторов, которые оказывали влияние на атипичность клинического течения и хрониза-цию болезни. Обращало на себя внимание, что воспалительный процесс у 352 больных (66,2%) развился на фоне хронических сопутствующих заболеваний. По нашим данным, особое место среди сопутствующих болезней занимали диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и хронический алкоголизм.

Нами установлена достаточно определенная связь и значение множественных очагов хронической одонтогенной инфекции, обнаруженных у 382 пациентов (71,8%), которые негативно влияли на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний.

Выяснение характера и особенностей торпидного и хронического клинического течения воспалительных заболеваний у данных больных позволило заключить, что немаловажное значение в их развитии имело неадекватное и несвоевременно проведенное лечение.

В современной патологии челюстно-лицевой области не уделяется должного внимания социальным факторам в развитии и клиническом течении гнойных заболеваний. Нами установлено, что именно характерные особенности атипичного и хронического течения заболеваний имеют непосредственную связь с социальным статусом пациентов и образом их жизни.

Немаловажную роль в формировании особенностей клинического течения болезни у обследованных пациентов сыграло проживание в экологически неблагоприятном и промышленно насыщенном регионе Нижнего Поволжья, что определяло изменения иммунологической реактивности.

Особое место среди причин хронюации гнойно-воспалительных заболеваний занимает нозокомиальная инфекция. Возрастание её этиологической роли в хронизации болезней, как было установлено в наших исследованиях, обусловлено селекцией множественно-устойчивых штаммов бактерий, смешанных вариантов инфекций, развитием суперинфекции и т.д.

Местные клинические проявления атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области характеризовались отсутствием корреляции между общими и местными проявлениями. Несмотря на слабо выраженную очаговую воспалительную реакцию, тенденции к ограничению процесса не наблюдалось длительное время и у большинства больных формирование гнойника происходило при удовлетворительном общем состоянии без выраженных симптомов интоксикации.

В настоящее время изменилась клиническая картина хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, которая, как правило, характеризуется вялым гипергическим течением. Отмечалась невыраженность острой стадии почти у половины больных, увеличение деструктивно-продуктивных форм над классическими деструктивными поражениями костной ткани челюстей.

Местные клинические проявления травматического остеомиелита нижней челюсти у обследованных нами больных характеризовались длительной подвижностью фрагментов, нарушением прикуса. При наличии свищей гноетечение из них продолжалось многие месяцы, даже после консолидации отломков. Рентгенологическая картина травматического остеомиелита была довольно разнообразной, но в основном наблюдались в разной степени выраженная краевая деструкция и остеопороз фрагментов, секвестры были выявлены лишь у четверти больных.

и

Для всех форм хронического паротита было характерным незаметное для больного или инаперцетное начало заболевания, длительное течение с постоянным прогрессированием процесса и периодическими обострениями. Особенности клинической симптоматики и степень её выраженности зависели от формы и стадии заболевания, в то время как активность процесса в значительной мере определялась состоянием иммунного статуса.

Атипичные клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области сопровождались такими изменениями гемограммы как лейкопения, дегенеративные изменения нейтрофилов, низкие показатели СОЭ, которые сочетались с нарушением основных показателей клеточного, гуморального и макрофагального звеньев иммунитета.

Преимущественно поражалось Т - клеточное звено иммунитета с нарушением баланса субпопуляций СД4+ , СД8+. На фоне повышенного содержания В - лимфоцитов нередко наблюдалось снижение их функциональной активности, которое проявлялось дисиммуноглобулинемией по классам А и М. Резервные возможности нейтрофильных гранулоцитов к завершенному фагоцитозу по данным HCT - теста были снижены. Длительное персисшрование бактериальных антигенов в крови обусловливало статистически достоверное возрастание количества ЦИК.

Несмотря на большое значение видового состава микрофлоры в этиологии и клинике абсцессов, флегмон, лимфаденитов челюстно-лицевой области, отмеченное в исследованиях Тимофеева A.A. (1988), Юнусходжаева Э. (1990), A.Andra et al. (1985), Y. Gill, С. Scully (199Ö) и др., нам не удалось установить существенных различий в содержании об-лигатно-анаэробных бактерий, факультативно-анаэробных и аэробных и микроаэрофильных бактерий при атипичном и хроническом течении различных гнойно-воспалительных заболеваний.

У больных атипично текущими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области было установлено увеличение активности свободно радикальных процессов, которое в наибольшей мере было выражено при хроническом одонтогенном и травматическом остеомиелитах нижней челюсти. Убедительные данные о наличии эндогенной интоксикации у обследованных больных получены в результате изучения патогенетических маркеров эндогенной интоксикации - ЛИИ, ССЭ и СМП, которые у 70-80% пациентов превышали нормальные показатели.

Содержание белковых фракций в наибольшей мере было изменено у больных хроническим одонтогенным и травматическим остеомиелитами нижней челюсти. Анализ показателей кислотно-основного равновесия свидетельствовал о наличии у ряда больных компенсированной или суб-компенсированной формы метаболического ацидоза, как следствие угнетения буферных систем организма кислыми продуктами анаэробного метаболизма. При изучении электролитного состава плазмы у большинства больных не обнаружено выраженных сдвигов.

При электрокардиографическом исследовании лишь у отдельных пациентов были установлены признаки, характерные для миокардиодистро-фии или нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Несмотря на различный патогенез и патоморфоз атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний их объединяет сложный фон преморбидных факторов, состояние иммунной системы и других показателей гомеостаза, которые определяют их торпидное и хроническое течение. Результаты проведенных исследований показали однонаправленный характер изменения большинства изученных параметров гомеостаза независимо от нозологической формы. У всех обследованных больных нами выявлена хроническая эндогенная интоксикация в компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной стадиях, выраженность которой находилась в прямой зависимости от длительности болезни, коли-

чества обострений, предшествующего лечения, фоновой патологии и других причинно-следственных факторов.

Таким образом, анализ результатов клинических и лабораторных исследований 532 больных достаточно убедительно свидетельствовал о важной этиопатогенетической роли хронической эндогенной интоксикации в дезинтеграции гомеостаза, обусловившей атипичные или хронические проявления гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Каждая из трех стадий хронической эндогенной интоксикации характеризовалась определенным уровнем компенсаторных возможностей организма, соотношением и преобладанием защитно-приспособительных или патологических реакций. Исходя из этого, нами была подвергнута существенному пересмотру традиционная схема лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой облаега. Для каждой стадии хронической интоксикации разработана концепция комплексного лечения, которая включала в себя, помимо традиционной терапии, дозированную иммунокоррекцию и различные методы экстракорпоральной де-токсикации, применение антигипоксанто в, а также рациональную анти-биотикотерашпо, принципы подбора антибиотиков, их доз и длительности курсов.

Анализ результатов клинического и лабораторного обследования больных с компенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации позволил определить стратегическое направление их лечения -сохранение устойчивого состояния гомеостаза, что достигалось дезинток-сикационной терапией, хирургической санацией гнойного очага, антибактериальным и иммунокоррегирующим лечением.

Эфферентная терапия была проведена всем больным основной группы методами дискретного плазмафереза (41 человек), внутривенного лазерного облучения крови (48 человек), реинфузии УФ-облученной крови

(43 человека), энтеросорбции (25 человек). Это оказало положительное влияние на гематологические показатели и соотношение белковых фракций у больных данных группы. Обращало на себя внимание статистически достоверное изменение таких показателей как ЛИИ (1,4 ±0,1 усл.ед.), ССЭ (40,5 ± 1,0 %) и СМП (0,23 ± 0,02 абс.ед.), что свидетельствовало о значительном снижении уровня эндогенной интоксикации. Следует подчеркнуть, что проведенное лечение сопровождалось значительным падением интенсивности процессов липидной пероксидации.

Активное лечение гнойных ран мягких тканей у больных данной группы проводилось на фоне эфферентной терапии. Большинству больных накладывали вторичные швы. Хирургическое лечение хронического одон-тогенного и травматического остеомиелитов нижней челюсти начинали после 2-3 недель дезинтоксикационной терапии, так как медленная демаркация нередко требовала проведения длительной предоперационной терапии.

Антибактериальная терапия была проведена только больным атипично текущей флегмоной, хроническим одонтогенным и травматическим остеомиелитами нижней челюсти и отдельным больным атипично текущим абсцессом и обострившимся хроническим лимфаденитом.

После экстракорпоральной детоксикации организма и хирургического вмешательства 84 из 157 пациентов основной группы (53,5%) проводилось иммуномодулирующее лечение вместе с антибактериальной терапией. У пациентов основной группы в результате проведенного лечения по разработанной нами программе наблюдалось статистически достоверное повышение общего количества лимфоцитов (34,9 ± 1,2%), содержания СДЗ+ (65,2 ± 1,9%) и СД4+ клеток (41,7 ± 1,6%). Отмечено снижение числа В - клеток (16,2 ± 2,0%). При оценке макрофагального звена выявлено статистически достоверное повышение функциональных резервов готовности к завершенному фагоцитозу - НСТ (спонт.) - 31,3 ± 1,8% и НСТ

(индуц.) - 63,8 ± 2,6% . Количество ЦИК под влиянием проведенной терапии достоверно снижалось (53,3 ±4,1 усл. ед.).

Результаты наших исследований позволили прийти к выводу о наибольшей эффективности иммуномодулирующей терапии не в периоде обострения, а во время ремиссии воспалительного процесса с применением небольших доз препаратов и кратковременных курсов лечения. При этом 16 пациентам производилось интранодулярное эндолимфатическое введение тимомиметиков в тех же дозах и по той же схеме.

Учитывая результаты лечения, следует отметить, что применение методов иммунокоррекции как завершающего этапа комплексной терапии по разработанной программе позволило полностью нормализовать у больных данной группы патологические изменения иммунной системы. В то же время отсутствие в комплексной терапии стимуляторов клеточного звена иммунитета, эфферентных методов и др. показало невозможность устранения нарушений иммунного статуса с помощью традиционной терапии.

Лечение по разработанной нами программе 161 больного с компенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации привело к выздоровлению 152 человек (94,4%), в том числе всех пациентов атипично текущим абсцессом, лимфаденитом, хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. Из 39 больных атипично текущей флегмоной 4 пациентам потребовалось проведение реоперации (вскрытие гнойных затеков). У двух из 19 больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти наблюдалось послеоперационное нагноение раны с расхождением швов. Стойкой ремиссии, продолжительностью до 1,5 лет и более, удалось добиться у 34 из 37 больных хроническим паротитом и лишь у 3 из них улучшение имело кратковременный характер. У всех пациентов развитие осложнений служило основанием для проведения повторных курсов лечения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная эффективность лечения больных по разработанной программе и традиционными методами.

Бо- лез Методы ни лечения Стадия хронической интоксикации

компенсированная субкомпенсированная декомпенсированная

По разработанной программе традиционное По разработанной программе традиционное По разработанной программе традиционное

Б-х Вызд Осл Б-х Вызд Осл Б-х Вызд Осл Б-х Вызд Осл Б-х Вызд Осл Б-х Вызд Осл

Атипично текущие:

абсцесс 30 30 0 8 8 0 5 5 0 3 2 1 - - - - - -

флегмона 39 35 4 10 6 4 28 21 7 7 3 4 9 5 4 3 0 3

лимфаденит 28 28 0 7 7 0 4 4 0 2 2 0 - - - - - -

Одонто-генный остеомиелит 8 8 0 2 1 1 31 26 5 6 3 3 24 19 5 5 2 3

Травматический остеомиелит 19 17 2 3 2 1 70 64 6 11 5 6 32 26 6 6 2 4

Хронический парошт 37 34 3 6 4 2 47 42 5 9 3 6 28 18 10 5 1 4

Всего 161 152 9 36 28 8 185 162 23 38 18 20 93 68 25 19 5 14

Б-х - количество больных; Вызд. - выздоровление; Осл. - осложнения

В то же время традиционная терапия 36 пациентов этой 1руппы привела к выздоровлению лишь 28 человек (77,8%). У 4 из 10 больных атипично текущей флегмоной наблюдалось распространение гнойного очага на соседнее фасциально-клетчаточное пространство, потребовавшее повторной операции. У двух больных хроническим одонтогенным и травматическим остомиелигом в послеоперационном периоде отмечено нагноение ран. Из б больных хроническим паротитом стойкая ремиссия длительностью более 1,5 лет установлена у 4 человек, у двух из них через несколько месяцев после лечения возникло обострение процесса.

У пациентов с субкомпепсированной стадией хронической эндогенной интоксикации наблюдалось более длительное торпидное течение заболевания с нередкими обострениями, несмотря на адекватную терапию. При этом клинические признаки интоксикации были выявлены у 76,2% больных. Результаты лабораторных и функциональных исследований подтвердили её наличие у всех обследованных пациентов.

Аналитическая оценка результатов клинико-лабораторного обследования больных с субкомпенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации позволила определить главное направление их лечения -коррекция гомеостатических механизмов и повышение защитно-адаптационных сил организма.

Эфферентная терапия была выполнена всем больным основной группы с применением ДПФ (194 человека), БЛОК (93 человека), РУФОК (95 человек) и энтеросорбции (84 человека). Следует подчеркнуть, что во всех случаях использовалось сочетанное применение двух методов, обеспечивающих значительное усиление детоксикационного эффекта, вследствие комбинации различных механизмов воздействия.

Результаты проведенного лечения свидетельствовали о значительном снижении интоксикационного синдрома и повышении активности ре-паративных процессов. В содержании белковых фракций отмечено стати-

стически достоверное повышение количества альбуминов (53,4 ± 0,5%). Наиболее существенным изменениям подверглись такие показатели эндогенной интоксикации как ЛИИ (1,5 ± 0,3 усл.ед.), ССЭ (37,7 ± 1,4 %) и СМП (0,26 ± 0,03 абс.ед.), снизилась концентрация в крови продуктов ПОЛ. Это указывало на высокую эффективность дезинтоксикационной терапии у данных больных, что проявлялось значительным уменьшением токсичных субстратов в плазме и интенсификацией антиоксидантной защиты организма.

Иммуномодулирующая терапия была проведена 149 больным основной группы (79,3 %), из них 27 больным производилось шпранодулярное эндолимфатическое введение тимомиметиков в тех же дозах и по той же схеме.

Под влиянием эфферентной и иммуномодулирукмцей терапии отмечено купирование ряда выявленных нарушений иммунного статуса. В результате лечения установлено статистически достоверное снижение числа В - клеток (18,7 ± 1,6%); выявлено повышение как НСТ (спопт.), так и НСТ (индуц.) - соответственно 29,4 ± 2,1% и 50,3 ± 1,8%. Увеличение числа ЦИК (74,2 ± 3,5 усл.ед.) на фоне интенсивной экстракорпоральной детоксикацет может свидетельствовать о выходе тканевых ИК в периферическое русло, т.е. о так называемом "феномене выброса".

Хирургическое вмешательство или активное местное лечение гнойной раны проводили после дезинтоксикационной и иммунокоррегирую-щей терапии или на её фоне. У 9 больных травматическим остеомиелитом с целью оптимизации репаративного остеогенеза операция было произведено с использованием остеопериостальных декортикатов.

Особенностью антибактериальной терапии у больных с субкомпен-сированной стадией хронической эндогенной интоксикации являлось то, что она назначалась на заключительном этапе лечения и способствовала определенной стабилизации адаптивно-компенсаторных реакций организ-

ма. В силу этого значительно индивидуализировались как дозировки препаратов, продолжительность курса лечения, так и сам выбор антибактериальных средств.

Итак, результаты лечения данных больных показали, что проведенная санация гомеостаза по разработанной нами программе, с включением эфферентной терапии, иммунокоррекции, хирургического вмешательства и антибактериальной терапии значительно повысили эффективность комплексного лечения у большей части больных. Тем не менее, следует отметить, что у отдельных пациентов наблюдалось осложненное клиническое течение заболевания, при этом отсутствовало полное восстановление го-меостатических реакций, целый рад показателей обменных и метаболических процессов оставались сниженными, что указывало на значительные нарушения защитно-приспособительных механизмов и обусловливало необходимость дополнительных курсов лечения.

Результаты лечения по разработанной программе 185 больных с субкомпенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации свидетельствовали о выздоровлении 162 человек(87,6%), в том числе всех больных атипично текущим абсцессом и лимфаденитом. У больных атипично текущей флегмоной выздоровление отмечено у 21 из 28 пациентов, 7 больным потребовалось проведение повторной операции в связи с распространением гнойного очага на окружающие ткали. Из 101 больного с гнойно-некротическими процессами нижней челюсти лечение завершилось выздоровлением у 90 пациентов и лишь у 11 из них не удалось купировать процесс в костной ткани. Этим больным были проведены повторные курсы лечения. У больных паротитом стойкая ремиссия свыше 1,5 лет отмечена у 42 из 47 больных, у остальных 5 пациентов в течение года наблюдалось 1-2 обострения.

Традиционная терапия 38 больных этой группы привела к выздоровлению лишь 18 человек(47,4%), у остальных 20 больных(52,6%) на-

бшодалось осложненное течение заболевания. Так, 4 из 7 больных типично текущей флегмоной потребовались повторные операции в связи с образованием гнойных затеков. У 9 из 17 пациентов с хроническим одонтоген-ным и травматическим остеомиелитом нижней челюсти наблюдались неоднократные обострения процесса после лечения. Стойкая ремиссия в течение 1,5 лет была отмечена лишь у 18 из 38 больных, в основном это были пациенты с начальной стадией заболевания.

Большая продолжительность болезни у больных с некомпенсированной стадией хронической эидогеппой интоксикации, частые обострения, длительное перманентное действие одонтогенных причинных факторов, наличие у всех больных сопутствующей патологии приводили к развитию хронического метаболического стресса, который обусловливал дезинтеграцию гомеостатических механизмов. Развитие эндотоксикоза сопровождалось истощением защитных, прежде всего, иммунных реакций и хронизацией адекватных воспалительно-регенеративных процессов. В силу этого программа лечения данных больных была основана на нормализации компенсаторно-адаптивных механизмов, и повышении защитных сил организма.

Эфферентная терапия была проведена всем больным основной группы с назначением ДПФ (112 человек), БЛОК (60 человек), РУФОК (34 человека) и энтеросорбции (32 человека). У всех больных использовали со-четанное применение двух и более методов активной детоксикации.

Клиническая эффективность детоксикации определялась улучшением общего состояния пациентов - у них нормализовался сон, температура тела, повысился аппетит, уменьшались головные боли. Следует особо подчеркнуть кратковременность лечебного эффекта у ряда больных с хроническими, длительно текущими воспалительными процессами. Через 1,5-2 месяца или во время очередного обострения симптомы эндогенной интоксикации проявлялись вновь, хотя и в меньшей степени. Это являлось кли-

ническим обоснованием необходимости проведения в ряде случаев повторного курса детоксикации, который был проведен 21 больному

Эфферентная терапия была не в состоянии полностью устранить или компенсировать изменения ряда метаболических процессов у данных пациентов, что свидетельствовало о выраженной дискоординации регулятор-ных механизмов гомеостаза.

Весьма показательными были изменения, которым подверглись патогенетические маркеры эндогенной интоксикации - ЛИИ (1,8 + 0,4 усл.ед.), ССЭ (34,2 ± 1,4 %) и СМП (0,32 ± 0,04 абс.ед.). Несмотря на положительные динамические сдвиги, статистически достоверные изменения определены лишь у показателя ССЭ.

В незначительной степени влияние проведенной терапии сказалось у больных данной группы на показателях ПОЛ. Сохранение высокой активности свободнорадикальных процессов послужило основанием для назначения большинству пациентов препаратов с антиоксидантным действием (альфа - токоферол или аэвит, "Биоторин", "Три - ви - плюс").

Для стимуляции энергетических процессов функционального метаболизма и анаболизма, коррекции белковой недостаточности пациентам назначались актовегин или солкосерил, ретаболил, адаптогены - дибазол, элеутерококк, женьшень; антигенные стимуляторы - метилурацил, пенток-сил, нуклеинат натрия.

В связи с выраженной депрессией метаболических механизмов хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими процессами нижней челюсти проводилось только после дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, в то время как активное лечение гнойников в мягких тканях проводилось на их фоне, что оказало положительное влияние на клиническое течение заболевания.

В условиях юрлидной длительно протекающей бактериальной агрессии на фоне дезинтеграции систем гомеостаза тактика противомикроб-

ной терапии больных с декомпенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации несколько менялась. В лечении этих пациентов мы применяли такие антибиотики как гептамицин, рулид, доксициклин, лин-комицин, морфоциклин, рифампицин, клиндамицин. Для повышения эффективности лечения хронического одонтогенного и травматического остеомиелитов у 14 больных мы применяли метод лимфотропной интрано-дулярной антибактериальной терапии.

В лечении 11 больных с деструктивной формой хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти мы использовали внутрикостные пролонгированные блокады с антибиотиками. Следует отметить, что, несмотря на интенсивное дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение, адекватное хирургическое пособие и антибактериальную терапию, 12-ти из 25 и 17-ти из 32 больных хроническим одонтогенным и травматическим остеомиелитами соответственно в связи с осложненным клиническим течением потребовалось проведение повторных курсов антибактериальной терапии со сменой антибиотиков и назначением нистатина или низорала.

Иммунотерапия, проведенная 62 больным основной группы, назначалась как завершающий этап комплексного лечения. Несмотря на уменьшение симптомов интоксикации и исчезновение клинических проявлений заболевания у пациентов основной группы, нарушения со стороны иммунного статуса продолжали оставаться, хотя положительная динамика была более выражена, чем у больных группы сравнения. Учитывая неблагоприятный исходный иммунологический фон у этих пациентов увеличение числа СД4+ и СД8+ клеток, нормализацию СД19+ клеток можно расценивать как положительную динамику. Отсутствие выраженных изменений предполагало проведение у данной группы пациентов повторных курсов неспецифической иммуномодуляции с преимущественной активацией Т -клеточного звена.

Лечение по разработанной программе 93 больных с декомпенсиро-ванной стадией хронической эндогенной интоксикации позволило добиться выздоровления 68 человек (73,1%). Из 9 больных атипично текущей флегмоной выздоровело 5 человек, у 4 пациентов наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода, потребовавшее повторных хирургических вмешательств. Выздоровлением завершилось лечение 45 из 56 больных с гнойно-некротическими процессами в костной ткани нижней челюсти, а у 11 больных обострения наблюдались и после проведенной терапии. Стойкая ремиссия свыше 1,5 лет отмечена у 18 из 28 больных хроническим паротитом, у остальных 10 человек эффект от лечения был кратковременный. Всем пациентам этой группы при развитии осложнений проводились повторные курсы лечения.

В то же время с помощью традиционной терапии у больных этой группы удалось добиться выздоровления лишь у 5 из 19 человек(26,3%). Всем 3 больным атипично текущей флегмоной потребовались реоперации. Из 11 больных хроническим одонтогенным и травматическим остеомиелитами выздоровело лишь 4 человека. У 4 из 5 больных хроническим паротитом через 2-3 месяца были отмечены повторные обострения воспалительного процесса в железе.

Итак, результаты лечения данных больных по разработанной программе свидетельствовали о значительной клинической эффективности проведенной комплексной терапии. В несколько меньшей степени, это следует отметить особо, она влияла на нормализацию метаболических параметров. Проявлением глубокой депрессии гомеостаза, развившейся на фоне эндогенной интоксикации, были длительно сохраняющиеся нарушения обменных процессов. Немаловажную роль в этом играли большая длительность болезни, сопутствующие заболевания, возрастные изменения, хронические одонтогенные очага в полости рта. Несмотря на адекватное общее и местное лечение 25 больным этой группы в связи с развитием ос-

ложнений потребовалось проведение повторных курсов эфферентной терапии, 19 - инфузионной и антибактериальной терапии, что указывало на истощение адаптивно - компенсаторных механизмов.

Исходя из результатов обследования и лечения больных с декомпен-сированной стадией хронической эндогенной интоксикации, считаем необходимым констатировать наличие дезинтеграции системы гомеостаза вследствие нарушения различных звеньев биологической защиты - деток-сикации, иммунитета и элиминации или биотрансформации токсичных субстратов. Это обусловило высокую резистентность гомеостатических механизмов к применявшимся фармакологическим и инструментальным методам воздействия.

Таким образом, комплексный анализ результатов данной работы позволил обобщить основные закономерности развития и особенности клинического течения атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челтосгао-лицевой области. Итоги проведенных исследований показали важную патогенетическую роль хронической эндогенной интоксикации, состояния иммунной системы, особенностей микробных возбудителей в хронизации воспалительных процессов челго-стно-лицевой области.

Необходимо отметить, что в процессе лечения у 142 больных (26,7%) из всех 532 обследованных пациентов наблюдалась смена микробных возбудителей на другой вид или род. Это свидетельствовало о том, что в качестве болезнетворных агентов в стационарах сейчас выступают уже не только и не столько облигатно-патогенные микроорганизмы, по и условно-патогенные виды. Данное обстоятельство позволяет предположить возрастающую роль нозокомиальной инфекции наряду с иммунными нарушениями в формировании современных клинических проявлений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Итоги настоящей работы позволяют с принципиально новых позиций решать вопросы лечения атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности дозированной дезинтоксикационной терапии и дозированной иммунокоррекции в лечении атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что является новым направлением в комплексной терапии этих болезней.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина атипичного и хронического течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области развивается на фоне гипергии и характеризуется мало выраженными общими симптомами гнойного процесса, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, местными поражениями, имеющими тенденцию к распространению на окружающие ткани. Наиболее часто такое течение наблюдается при абсцессах (14,2%), флегмонах отдельных локализаций (8,5%), лимфаденитах (11,0%), а также одонтогенных, травматических остеомиелитах нижней челюсти и паротитах. Последние годы наблюдается увеличение случаев атипичного и хронического течения гнойно-воспалительных заболеваний (1989 - 93 гг - 11,5%; 1994 - 98 гг -18,7%).

2. В развитии атипичного и хронического течения пюйно-воспалительных заболеваний важное значение имеют преморбидные факторы: сопутствующая патология, множественные очаги инфекции в полости рта, но-зокомиальная инфекция, экологическое неблагополучие, социальный статус больных и их возраст.

3. При различных гнойно-воспалительных заболеваниях в динамике их атипичного и хронического течения у всех пациентов развивается эндогенная интоксикация в компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной стадиях, что отражается в глубоких нарушениях защитных реакций организма, в том числе иммунитета, показатели которых вместе с клиническими данными являются основой диагностики, определяют прогноз болезни и программу лечения.

4. Компенсированная стадия хронической эндогенной интоксикации, которая была установлена у 197 больных (37,0%), характеризовалась слабой выраженностью или отсутствием общих клинических симптомов и характерными местными воспалительными изменениями, отличающимися рефрактерносгъго к традиционным лечебным мероприятиям. Изменения показателей гомеостаза коррелировали с клиникой незавершенного гнойно-воспалительного процесса. Стратегическим направлением лечения этих больных было поддержание устойчивого состояния гомеостаза.

5. Для субкомпенсированной стадии хронической эндогенной интоксикации, которая была выявлена у 223 больных (41,9%), было присуще более длительное течение болезней с неоднократными обострениями. Комплексная оценка метаболических процессов свидетельствовала об истощении защитных реакций с развитием иммунной недостаточности. Главным направлением лечения была коррекция гомеостатических механизмов и повышение защитно-адаптационных реакций организма.

6. Декомпенсированная стадия хронической эндогенной интоксикации была определена у 112 больных (21,1%) и характеризовалась длительным торпидным течением на фоне слабо выраженной очаговой воспалительной реакции. Хронический метаболический стресс обусловил дезинтеграцию основных систем жизнеобеспечения при отягощении сопутствующих заболеваний. Программа лечения данных больных была

направлена на нормализацию компенсаторно-адаптивных механизмов и повышение защитных реакций организма, что потребовало неоднократных курсов дезинтоксикационной, иммуномодулирующей, антибактериальной терапии.

7. Патогенетическая роль эндогенной интоксикации в хронизации гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области обусловливала необходимость проведения дозированной детоксикации организма методами эфферентной терапии (плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, реинфузия УФ - облученной крови, энтеросорбция), что значительно снижало уровень эндогенной интоксикации и способствовало разрешению местного воспалительного процесса.

8. Атипичное и хроническое течение гнойно-воспалительных заболеваний определялось иммунной компрометацией больных, что обусловило необходимость проведения им дозированной иммунокоррекции с помощью тимомиметиков - тималина, тактивина, тимогена. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях хронической эндогенной интоксикации это обеспечивало стабилизацию защитных реакций организма и высокую клиническую эффективность. Отсутствие выраженных изменений после иммуномодуляции при декомпенсированной стадии диктовало необходимость проведения повторных курсов иммуномодулирующей терапии.

9. Клинические особенности атипичного или хронического течения гнойно-воспалительных заболеваний требовали применения активных методов лечения гнойной раны - диализа, вульнеросорбции, ультразвуковой кавитации, а также использования современных высокоактивных препаратов для местной терапии. В лечении остеомиелитов нижней челюсти было показано применение препаратов с остеоиндуктивными и ос-теокондуктивными свойствами. При обширных поражениях костной ткани челюсти оперативные вмешательства проводились в 2 - 3 этапа с

интервалами в 3 - 4 недели, во время которых больным проводились повторные курсы дезинтоксикационной, иммуномодулирующей терапии.

10. Результаты исследования подтверждают, что больные с симптомами атипичного течения гнойно-воспалительного процесса или признаками его хронизации относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом заболевания. Данным пациентам рекомендуется проведение углубленной клинико-лабораторной диагностики и лечения по предложенной программе в соответствии с выявленной стадией хронической эндогенной интоксикации.

11. Лечение больных по разработанной программе показало его высокую клиническую эффективность. Оно позволило добиться выздоровления 152 из 161 больного (94,4%) с компенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации, 162 из 185 больных (87,6%) с субкомпенси-рованной стадией и 68 из 93 больных (73,1%) с декомпенсированной стадией. Вместе с тем традиционная терапия привела к выздоровлению 28 из 36 больных (77,8%) с компенсированной стадией хронической эндогенной интоксикации, 18 из 38больных (47,4%) с субкомпенсирован-ной стадией и 5 из 19 больных (26,3%) с декомпенсированной стадией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Среди больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области следует выделять лиц, у которых болезнь принимает атипичное торпидное течение с тенденцией к хронизации.

2. В целях повышения эффективности диагностики атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний данным больным необходимо проводить клинико-лабораторное обследование по разработанной нами программе, которая включает определение показателей

иммунитета, белкового, электролитного обмена, кислотно-основного равновесия, перекисного окисления липидов, патогенетических маркеров эндогенной интоксикации - ЛИИ, ССЭ, СМИ, а также проведение микробиологических, цитологических исследований.

3. Разработка индивидуальной патогенетически обоснованной программы комплексной терапии должна осуществляться на основе интегральной оценки клинико-лабораторных показателей с выявлением у больных хронической эндогенной интоксикации, её стадии, которая определяет как прогноз заболевания, так и выбор конкретных методов и средств лечения.

4. Комплексная терапия атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области должна включать дозированную дегоксикацию организма различными эфферентными методами (плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральное УФ - облучение крови, энтеросорбция), дозированную иммунокоррекцию, применение антигипоксантов, общеукрепляющих средств, проведение хирургического и антибактериального лечения.

5. Каждая стадия хронической эндогенной интоксикации требует определенного сочетания различных методов лечения, их последовательности, применения дифференцированных схем медикаментозной терапии и определенных подходов к местному лечению гнойных ран.

6. Хирургическое лечение у больных с гнойно-некротическими процессами нижней челюсти должно проводиться только после дезинтоксика-ционной или иммуномодулирующей терапии, в то время как местное лечение гнойных ран мягких тканей следует осуществлять на их фоне. В активном лечении гнойных ран необходимо использовать сочетанное применение современных методов и лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы диагностики хронических воспалительных заболеваний слюнных желез: Метод. реком.-Волгоград,1987.~ 13с.

2. Цитологическое исследование секрета при хронических воспалительных заболеваниях слюнных желез // Акт. вопросы эксп. клин, и проф. медицины: Сб. науч. тр. молодых ученых - медиков. - Волгоград, 1987. - С. 121 - 122 (соавт. Чижиков В.Н., Ковалева Г.З.).

3. Анализ показаний к удалению поднижнечелюстной железы при хроническом сиаладените Н Акт. вопросы эксп. клин, и проф. медицины: Сб. науч. тр. X обл. конф. молодых ученых медиков. - Волгоград, 1988. -С. 616 (соавт. Хромова Е.Г).

4. Колонизация микроорганизмами полости рта.: Метод, реком. - Волгоград, 1989. - 16 с. (соавт. Крамарь B.C., Перов Ю.А., Крамарь О.Г., Чижикова Т.С., Усатова Г.Н., Покатилов А.Б., Бабачанах И.В., Тка-ченко Л.Н.).

5. Ультразвуковая кавитация в комплексной интенсивной терапии больных с флегмонами челюстно-лицевой области. - М., 1990. - 6с. - Деп. В ВИНИТИ 7.07.90. - № Д - 19197.

6. Применение ультразвуковой кавитации в комплексной интенсивной терапии больных с флегмонами челюстно-лицевой области //Совр. проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Тез. VIII республ. науч. практ. конф. анестезиологов-реаниматологов Казахстана. - Целиноград, Алма-Ата, 1990.-С. 190-192.

7. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области У/Акт. вопр. современной хирургии: Тр. Все-росс.науч.практ.конф. хирургов. - Волгоград, 1993. - С. 46-47. (соавт. Устинович Л.П., Аделынин Ф.К., Аделыпина Г.А., Антонова Н.В.).

8. Проблемы и перспективы острой одонтогенной инфекции // Наследие А.И. Евдокимова: матер, конф., поев. 110-летию со дня рождения чл.-корр. АМН А.И. Евдокимова.-М.,1993.- С.12-14.(соавт. Робустова Т.Г., Губин М.А., Лебедев К.А., Пинелис И.С., Ушаков Р.В., Хахалки-на Л.К., Биберман Я.М., Стародубцев B.C., Царев В.И., Понякина И.Д.).

9. Оценка системы защиты организма у стоматологических больных. Значение показателей иммунограммы у здоровых лиц и анализ их изменений при стоматологической патологии: Метод, реком. - М., 1994. — 35 с. (соавт. Лебедев К.А., Максимовский Ю,М., Робустова Т.Г., Понякина И.Д., Саган Л.Г., Чукаева H.A., Соколова О.Р., Елисеева Н.Б.).

10. Therapy of inflammatory diseases of maxillofacial region // IntJ. of immu-noreabilitation. Abstracts of the I int. Congress on immimoreabilitation. -1994. - P. 114. (Antonova N.V., Ustinovich L.P.).

И. Особенности оценки иммунного статуса у больных хроническим сиа-ладенитом // Акт. вопр. медицины: Тез. докл. 49 науч. сессии BMA. -Волгоград, 1994. - С.23 (соавт. Устинович Л.П.).

12. Выбор препаратов для иммунокоррекции при лечении гнойных паротитов // Акт. вопр. медицины: Тез. докл. 49 науч. сессии BMA. - Волгоград, 1994. - С. 24 (соавт. Устинович Л.П., Аделыпина Г.А., Антонова Н.В., Адельшин Ф.К.).

13. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений //Стоматология. - 1995. - Т.74, № 1. - С. 31 -33 ( соавт. Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.И., Лебедев К.А., Ушаков Р.В., Стародубцев B.C.).

14. Программа лечения хронических заболеваний челюстно-лицевой области //Тезисы докл. науч. сессии, посвященной 50-летию РАМН.- М., 1994.-С. 44. (соавт. Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Понякина И.Д., Гур-кина М.В.).

15. Метод прогнозирования травматического остеомиелита нижней челюсти // Новые материалы и методы в медицине. : Сб. науч. ст. BMA. -Волгоград, 1995. - Т.51, вып.2. - С. 100-102. (соавт. Ефимов Ю.В., Антонова Н.В., Сербии A.C., Алешанов Д.В.).

16. Применение методов детоксикации в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями лица и шеи И Областной клинической -90: Сб.науч.практ.тр. - Волгоград, 1995. - С. 314 -318. (соавт. Антонова Н.В., Гусева Т.Н., Кирпичников М.В.).

17. Сциптиграфия в диагностике хронических воспалительных заболеваний слюнных желез // Областной клинической - 90: Сб.науч.практ.тр. -Волгоград, 1995. - С. 302 -З05.(соавт. Бакумова E.H., Тушева H.A., Ам-мар Хуссейн).

18. Методы активной детоксикации в комплексном лечении вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. Спец. вып.: Матер. III съезда CAO. - M., 1996. -С. 85. (соавт. Губарев В.П., Антонова Н.В.).

19. Атипичное и хроническое течение гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, методы диагностики и лечения // Стоматология. Спец. вып.: Матер. III съезда CAO. - M., 1996. - С. 85 - 86. (соавт. Романенко Н.В.).

20. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении больных с вялотекущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области II Веста. BMA: Сб. науч.тр. - Т.52, вып. 2. -Волгоград, 1996. - С. 147- 149 (соавт. Губарев В.П., Антонова Н.В., Саранов АП., Кирпичников М.В.).

21. Актопротектор бемитил: особенности клинического применения -М., 1997. - 8с. - Деп. В ГЦНМБ, 23.06.97. - № Д - 25.607. (соавт. Петров В.И., Смоленов И.В., Харькова И.А.).

22. Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти с помощью бемитила // Тез. докл. IV Росс. Национ. Конгресса «Человек и лекарство». - М., 1997 - С.100. (соавт. Петров В.И., Смоленов И.В., Рогова Н.К., Харькова И. А.).

23. Применение ангиоксидантов для профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти: Метод, письмо. - Волгоград, 1997. - Юс. (соавт. Петров В.И., Харькова И.А.).

24. Прогнозирование и ранняя диагностика травматического остеомиелита нижней челюсти с помощью индуцированной хемилюминесценции // Акт.вопр. челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.: Тр. Военно-медицинской академии. - СПб., 1998. - Т.2. - С.81 - 83. ( соавт. Петров В.И., Смоленов И.В., Харькова И.А.).

25. Методические рекомендации по применению бальнеологического средства «Эльтон» // Метод, реком. - Волгоград, 1998. - 16с. (соавт. Петров В.И., Симонян A.B., Соловьев O.JL).

26. Коррекция иммунного статуса у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти У/Вопросы стоматологии. - Рязань, 1999. -С.87- 89 (соавт. Борзенко A.C., Груздев H.A., Шабанова Н.В.).