Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности травматических увеитов в остром периоде прободных ранений глаз

3 »■' 3

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ, С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ЯХНИЦКАЯ Людмила Константиновна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОдаЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ УЕЕИТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПРОБОДНЫХ РАНЕНИЯ ГЛАЗ 3

14.00.08 - глазные болезни

, АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиё учёной степени кандидата, медицинских наук

Санкт-Петербург, 1992

Работа выношена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЯ РУКОВОДИТЕЛЬ - кандидат медицинских наук, профессор К. И. ЧВЯЛЕВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:' доктор медицинских наук, профессор а Г. ДИЛЯЕВ доктор медицинских наук, . у., профеоеоц^Е И. ЛЕБЕХОВ__. ^ ^

шъ ^ лащТ/ё

</ Зашита состоится Н в л

в часов на заседании специализированного совета ( Д 106.03.03). при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознамённой академии им. С. М. Кирова (194175, Ленинград, К-175, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ¡2>ШдА им. С. М. Кирова.

/$■ ел. ли

Автореферат разослан " ЧР^_19^Ч_-г6да.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА д. м. н. А. С. КИСЕЛЕВ

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность теш. Значимость изучения прободных ранений глаз определяется их частотой и кнвалидизируюшдм значением (ЕакшсоБ, 1982,1989; Е А. Пучковская и др., 1985; Р. А. ГундороЕа и др., 1986; Е. С. Либман, Е. Е Шахова, 1987-, Р. Г. Ванеева, ЕС. Друя-нова, 1990). Почти все прободные ранения глаз сопровождаются травматическим увеитом, который протекает в различных клинических формах: гнойный и негнойный (II й. Лебехов, 1974; О. А. Каторгина, А. Ф. Вузало, 1978; Л. Т. Архшюва, 1985 и др.). При этом гнойный процесс в глазу является одним из самых тяжёлых осложнений прободных ранений, часто приводящих к слепоте и гибели глаза (М. А. Пеньков с . соавт., 1981; ЕВ. Волков, 1986; Н. Д. Боброва, 1990 и др.). Тем не менее, многие вопросы диагностики, прогнозирования характера клинического течения и патогенетической терапии травматических увеи-тое в остром периоде травмы, определяющем её исход, остаются недостаточно изученными и спорными.

Большинство авторов связывает патогенез развития травматического процесса в глазу с характером полученной травмы, размером и локализацией раны, внедрением инородного тела, наличием травматической катаракты (П. И. Лебехов, 1970; А. Ф. Андросова, 1971; Е И, Поспелова и др., 1974; А. Ф. Корнилова, 1985), а некоторые (Л. Т. Архкпова, 1985; И. И. Нотлярова, 1985; Т. А. Гюрджян, 1988; Т. П. Петрова, 1990) с влиянием медиаторов воспаления, состоянием иммунной системы организма. В работах перечисленных авторов представлены исследования отдельных факторов, влияющих на формирование гнойных и негнойных травматичеасих процессов в глазу, а не их совокупности.

В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному клинике-иммуно-морофолгическому исследованию гнойных и

негнойных травматических увеитов, развивающихся в остром периоде травмы.

Комплексное изучение различных факторов, которые в остром периоде травмы способствуют формированию различных клинических проявлений травматических увеитов, является актуальным, практически значимым, позволяющем спрогнозировать характер течения и возможный исход травмы.

Отсюда видно, что совершенствование методов комплексного изучения патогенеза травматических увеитов в остром периоде травмы является одной из взжнейших задач современной офтальмотравма-тологии. Это и послужило поеодом к проведению нашего исследования.

Цель исследования - комплексное изучение клинико-имуно-мор-фологических факторов, влияющих на возникновение и течение гнойных и негнойных травматических, увеитов.

Задачи исследования:

1. Изучить в остром периоде прободных ранений глаз клинические особенности и выявить факторы, влияющие на формирование характера травматического увеита.

2. Исследовать бактерио- и антибиотикограммы в динамике развития гнойных и негнойных травматических увеитов.

3. Изучить в сравнительном аспекте состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойными и негнойными травматическими увеита;.«.

4. Исследовать клинико-имуно-морфологические параллели зну-клиированных нежизнеспособных глаз.

На запщту выносятся следующие положения диссертации:

1. Характер травматического увеита и его исходы формируются в остром периоде травмы.

2. Основными факторами, влашудами на формирование характера травматического увеита являются: состояние иммунной системы организма и клинические особенности прободных ранений глаз.

3. Целесообразно внедрить в клиническую практику здравоохранения комплексное исследование пострадавших от прободных ранений глаз в остром периоде с целью прогнозирования неходов этих ранений.

Научная новизна результатов исследования. Впервне проведено в остром периоде прободного ранения комплексное исследование ^акторов, влияющих на формирование гнойного и чегно'ного травматического увеита. Установлено, что характер проявлений травматического увеита зависит от состояния иммунно* система организма пострадавшего' я клинических особенностей прободных ранений глаз. Показана необходимость проведения в остром периоде травмы комплексного клинического, бактериологического и иммунологического обследований больного с целью разработки критериев назначения натогешти-ческой терапии и прогнозировании.-исхода.

Научная и практическая значимость работы. Установлено, что характер оптического течения травматического увеита и его исхода ■формируются в остром периоде травш и зависят от многих факторов. Основными из них являются изменения' иммунной систеш организма пострадавших от прободных ранений глаз и клинические особенности травм.Установлено, что различные клинически? Форш травматического увеита возникают и развиваются на фоне изменений клеточного и гуморального иммунитета, имеющих свои особенности у больных с гнойными и негнойными травматическими увеитами. Определены наиболее значимые клинические особенности пгободннх трав глаза, готорне в остром периоде травш влияют на формирование различных проявлений травматического увеита. Исходя из данных бактерио- и антибиотике»-

граммы установлено, что наличие бактериальной флоры само по себе еш,э ке является определяющем для развития гнойных травматических уЕеитов. Патогистологическими исследованиями установлено отсутствие клинико-морфологических параллелей при травматических увеи-тах. В энуклиированных глазах обнаружна специфическая клеточная реакция, характерная для аутоиммунного воспалительного процесса. Предложено комплексное обследование больных с прободными ранениями глаз в остром периоде травм для прогнозирования характера клинического течения, исходов и назначение патогенетической терапии.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и рекомендации автора Енедрены в практику здравоохранения в виде публикаций, используются в учебном процессе на циклах специализации и усовершенствования врачей БелГКУВ, внедрены в практику Минского областного микрохирургического офтальмотравматологичес-кого центра и межрайонных глазных стационаров Минской области.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях республиканского научного общества офтальмологов (1985,1987) и научного общества офтальмологов Минской области (1980, 1984, 1986), на У1 Республиканской конференции офтальмологов Белорусской ССР (1986), на расширенном заседании кафедры офтальмологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей с участием сотрудников Центральной научно-исследовательской лаборатории ЕелГИУВ, Белорусского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности инвалидов, врачей-офтальмологов Минской областной больницы, других лечебных учреждений г. Минска и слушателей цикла усовершенствования по офтальмологии 15.11.91, на итоговой научной конференции ЕелГИУВ 17.05.90, и получены положительные отзывы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных ра-

бот в сошных и республиканских изданиях. Получено 8 удостверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, материалы и методы .исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение и заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 125 библиографических названий отечественных и 51 зарубежных авторов. Изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты комплексного изучения клинических, бактериологических и иммунологических факторов, способствующих развитию гнойных и негнойных травматических уЕеитов в остром периоде травмы. Обследованы 258 больных, находившихся на стационарном лечении в Минском областном микрохирургическом офтальмотравматологическом центре по поводу прободных ранений глаз, осложнившихся травматическим увеитом с различными клиническими проявлениями. Возраст больных - от 15 до 65 лет, мужчин - 240, женщин - 18, производственная травма установлена у 163 больных, бытовая - у 95 больных. Основными повреждающими агентами были металл (71,6%) и дерево' (11,6%). В момент травмы наружная оболчка глаза была повреждена в роговичной зоне в 139 случаях (53,9%), в роговично-лимбально-склеральной - в 49 (19%), в склеральной - 70 (27,1%). Преобладали раны малых размеров до 5 мм (65,9%), реже встречались раны от 5 до 20 мм и более (34,1%). К факторам, отягощающим ранения, нами отнесены следующие: выпадение внутренних оболочек, либо содержимого глаза - у 66,2% больных, из них радужки - 33,3%,

ресничного тела - у 17,45?, стекловидного тела - у 15,5%.Гемофтальм был установлен у 53,9% больных,гифема - у 25,9%. Повреждение хрусталика обнаружено у 44,2% пострадавших, наличие внутриглазного инородного тела - 43% (из них в;5^4% случаях инородные тела были амаг-нитными и локализовались преимущественно в заднем отделе глазного яблока).

Проявления травматического увеита в глазах были разнообразны: негнойный ирит установлен у 79 больных (30,2%), иридоцкклит - у tío (23,3%); пгазнаки гнойного воспаления обнаружены в момент госпитализации - у 93 больных ,(36%). Проявление гнойного воспалительного процесса определялось в соответствии с классификацией П.И.Лебехова'. Гнойная инфильтрация краев раны наблюдалась у 10,5% пострадавших, гнойный иридоциклит - у 10,5%, -ждофтальмит - у 15,6%.

Совокупность осложнений, их различные комбинации позволили распределить всех наших больных по степени тяжести в соответствии с классификацией К.ИДвялевой (1978), по четырем степеням: ранения I степени тяжести были в 7% случаев, п-в 27,6%, Ш - в 35,7%, 1У -в 29,8%.

Большинство больных поступило в стационар в первые сутки после ранения (61,2%).

Острота зрения при поступлении была: от 0 до светоощущения с правильной светопроекцией у 53,5% больных, 0,01-0,03 - у 10,5%, 0,04-0,2 - у 18,2%, 0,3-0,5 - у 8,5%, 0,6-0,8 - у 5,4%, 0,9-1,0 -у 2,7% больных.

Для анализа факторов, влияющих на характер клинических проявлений травматического увеита все больные были распределены на 2 группы: с гнойным воспалительным процессом в глазу (100 больных, из которых 93 - с признаками гнойного воспаления, имевшими при поступлении в стационар, и 7 больных, у которых гнойное воспаление развилось в течение травматического процесса) и с негнойным воспа-

лительным процессом в глазу (158 больных)^

Клиническое обследование больных: проводилось в динамике в течение всего стационарного лечения, которое длилось от 12 до 43 дней (е среднем 22,7 дня). Офтальмологическое обследование включало ви-зометрию, фокальное.исследование, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, гониоскогшю, эхографию, диафаноскопию, рентгенографию орбиты и глазного яблока и другие исследования по показаниям. Для обработки данных была использована информационно-поисковая система с применением перфокарт типа К-4-297 х 207 мм, включающая 213 тес- • тов-дескритериев, разработанных в клинике (К.И.Чвялева,1977).

Микробиологическое обследование проводилось с целью выявления и идентификации микробного агента,, находящегося в полости конъюнктивы травмированного глаза или проникшего в глаз в момент травмы. Взятие материала производилось из полости коньюнктивы, с краев раны, содержимого ранеЕого канала, извлеченного из глаза инородного тела с последующим посевом для выявления чистой культуры возбудителя. Все кулыуры после окраски по Грамму микроскопировались. Бактериограмма изучена у 173 больных. Всего произведено 200 исследований.

Иммунологические исследования проведены 60 больным с прободными ранениями глаз (30 - с негнойным и 30 - с гнойным травматическим увеитом) в динамике травматического процесса в трех периодах острой травмы (А.Пири, Р.Гейнинген, 1968): I перид - 1-7 дней, П -8-14 дней, Ш - 15-21 день. Контрольную группу составили 20 доноров. Исследования проведены в лаборатории иммунологии и аллергологии (зав.лабораторией, к.м.н.К.Н.Лапуть) Центральный научно-исследовательской лаборатории Белорусского ГИУВа (руководитель ЦНИЛ -доцент М.Н.Романчак). Для иммунологических методов исследования использовались антигены из тканей глаза (сосудистой ■ обо-

лочки и сетчатка бычьлх глаз и хрусталика человеческого глаза) приготовленные по методике С.Е.Стукалова (1975) а стакда-тные бактериальные антигены В-гемолитаяеского стрептококка а стаг^я-лоюкка производства Казанского 1Ш эпидемиологии г микробиологии.

Реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЯ) проводили по методике_II.С.Зайцевой с соавт.(1976) Исследовано 500 проб.

Постановку реакция бласттрансформации' лимфоцитов (РБТЛ) осуществляла по общепринятой методике (Б.А.5раднич,Ю75). В реакции помимо перечисленных антигенов использовался неспеттг^я-ческий штолен ¿ГА (Н1па1 ). Исследовано 920 проб.

Уровень щлкуноглобулпков классов, А.М.Ц в сыворотке крови определяла методом радиальной ¡амунодиффузии (Мапс1п1 У.А. et а1. 1965) Исследовто 200 проб.

■ Для изученияпатогнстологпческлх изменений, происходящих в глазу с травматическим увеитом, развившимся в результате прободного ранения, п;оазведено гистологическое исследование 45 энук-леированных нежизнеспособных глаз в соответствии с рекомендациями, описанными В.П.Архангельским (105в). Морфологические исследования проводились в лаборатории общей патологии ДЛИЛ БелБГ/За (зав.лабораторяе 2, д.м .н. И. А. Шве д).

Полученные результата обработаны методами вариационной статистики ка программированном микрокалькуляторе Б2-?4 (критерий Стьюдента) я относительных величия в процентах (Н.о.Рокицг'кй, 1967; 0.А.0йвнн.1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСЛЦЗШЕ

I. Клинические особенности прободных ранений глаз в остром периоде травмы я ях влияние на возникновение негноЛнкх и гнолных

травматических увеитов.

На основании проведенных клинических исследований нами установлено, что в острои периоде травмы в основе формирования различных клинических фор.! травматического уве.чта ".чогофак-торяость. Среда разнообразных клинических факторов влияние на характер воспалительного процесса в глазу после пробокного ранения, по нашим исследованиям, оказывают локализация и размер раян, характер ранящего предмета, повреждения хрусталика я внутренних оболочек глаза, наличие внутриглазных кровоизлияний, срока госпитализаций больных. Так, у ляд с гнойный травматическим увеитом преобладала роговачная локализация ран, которая обнаружена нами примерно в 1,7 раза чаце, чем у большое с негнойным травматическим увеитом, тогда как роговично-лимбалъная и склеральная токализация ран достоверно чаще встречалась у больных с клинически негаойным проявлением травматического увяита (соответственно 57,0+3,8> и 29,0+3,4??; Р< 0,05).

По нашим наблюдениям,у больных с гнойным травматическим увеитом преобладали раны малых размеров до 5 ш (соответственно 76,0+4,2$ и 59,-5+3,9,1; Р<0,05), что сочеталось с меньшим процентом выпадения оболочек у больных этой группы, примерно в 2,5 раза, чем у больных с негнойным травматическим увеитом.

Аначизируя наличие внутриглазных инородных тел у больных обеих груш, мы обнаружили, что они встрзчаигся с одинаковой частотой как у больных гнойным, так и негнойным травматическим узеитш (соответственно 46,0+5,0,1 и 41,1+3,9^; Р>0,1),- причем достоверных огличйй в иг локализации не заявлено. Это говорит о том, что наличие инородного тела в глазу,хотя и является особо тяжелым фактором, но не определяет характер воспалительного процесса в глазу. Однако анализ вида повреждающего агента виявил, что у лиц

- го -

с гиойннм травматическим увеитои в 2 раза чаде ранение глазного яблока, происходило деревянными предметами, что могло сказаться ка кшести и характере клинических проявлений воспалительного процесса в глазу.

У больных с гноГлым травматическим увеитом достоверно чаще отмечено наличие травматической катаракты (соответственно 54,0+ 5,0# и 38,0+3,9^; Р<0,01). Наличие указанного осложнения оказывало вахпое влияние на Фондирование более тяжелы:-: вусккаческих проявлений травмаияеского узеита, что в сочетая;т с указанными выше фактора:.!!!, несомненно способствовало формирования гнойного воспалена.

Больные с гнойным травматическим увеитом достоверно чаще госпитализировались после первых суток с момента траямн (соответственно 52,0+5,0$ и 30,4+3,7^; Р<0,05)..

Отличительной особенностью клиники прободных ранений с негнойным травматическим увеитом являлось достоверно более частое наличие кровоизлияний в среды глаза (соответственно 63,3+3, С! и 39,0+4,Ц*; Р<0,02), что сочетаюсь с роговично-лимбальной локализацией ран и их большими размерами.

Анализ степени тяжести травмы у больных сравниваемых групп показал, что у больных с гнойным травматяческим увеитом достоверно преобладала тяжелые и особо тяжелые поврездения (соответственно 83,0+3,$ и 54,4+3,$).

В соответствии с тяжестьа анатомическая повреуд<щи£ установлены а нарушения функций. Так, у больных с- гнойным травматическим увеитом предаетное зрение било у достоверно меньшего числа больных, чем в гд7ппе больных с негно'щнм травматическим увеитом (соответственно 27,0+4,Л% и 57,0+3,Р<0,001).

Таким образом, анализ клинических проявлений травматического

увеита в сравниваемых группах в остром периоде травмы показал, что характер травматического увеита (гнойный, негнойный) определяется степенью тяжести травмы: локализацией, размером раны, частотой и сочетанностью Еыладения оболочек, частотой кровоизлияний в среды глаза, повреждением хрусталика, характером ранящего предмета и др.

2. Бактериологические особенности гнойных и негнойных травматических уЕеитов в остром периоде травмы.

Проведённые нами исследования посевов содержимого раневого канала выявили высеваемость микробной флоры в 30,5% случаев. Среди высеянной флоры преобладали стафилококки (72,IX). Б монокультуре золотистый стафилококк составил 27,9% от выделенных стафилококков всех видов, белый - 14,8%, остальные - 29,5% относились к виду зпидермального стафилококка.

Из других представителей микробной флоры обнаружены кишечная палочка (9,8%), грамммположительный диплококк (4,9%), граммполо-жительная палочка протея (1,6%), пневмококк (1,6%), кандиды (1,6%).

Сравнительный анализ высеваемости микрофлоры у больных с гнойным и негнойным травматическим увеитом показал, что у 67% больных с гнойным травматическим увеитом и у 67,1% больных с нег-нойним травматическим увеитом процент высеваемости составил соответственно 24,1 ±4,5% и 38,8+4,6% (Р>0,05). При этом высеваемость сафилококков различных штаммов также не имела достоверных различий в обеих сравниваемых группах (соответственно 63,5+8,2% и 7б,9±6,8%; Р>0,05).

Однако в монокультуре у больных с гнойным проявлением травматического увеита достоверно чаще в посевах обнаруживался зпидер-

м.>1ъкьй стафилококк (соответственно 45,4±10,8% и 20,5+6,5%; г-:0,05).

Параллельно проведенное изучение антибиотикограммы показало, что из числа высеянной флоры полирезистентность к антибиотикам установлена у больных гнойным и негнойным травматическим увеитом соответственно в 33,3% и в 35,IX (Р>0,5) случаев.

С одинаковой частотой у больных обеих групп обнаружена чувствительность высеянной флоры к гентамицину (87,3%), мономицину ■ (77,2%), тетрациклину (70,2%), эритромицину (61,4%)„ в меньшей степени к пеницилину (45,5%), стрептомицину (54,4%), левомицитину (49,12), олеандомицину (43,9%).

Следовательно, наличие микробной флоры в раневом канале само по себе не является фактором, формирующим характер клинического ' течения травматического увеита. Очевидно, что проникшая в глаз во время травмы микробная флора вызывает воспалительный процесс только при наличии совокупности неблагоприятных факторов.

3. Состояние иммунной системы организма больных с гнойным и негнойным травматическим уЕеитом в остром периоде прободных ранений глаз.

Проведённые нами исследования клеточного зЕена иммунитета в РБТЛ и РТМЯ со специфическими тканевыми и бактериальными антигенами и ФГА показали, что в остром периоде травмы наблюдается снижение бластогенеза на ФГА у больных с гнойным и негнойным травматическим увеитом уже в первые 1-7 дней с момента травмы (соответственна 34,1+4,4% И 42,9+3,9%, контроль 80,26%+1,35%, Р<0,05), чгго можно расценить как снижение общей иммунобиологической реактивности организма больных, под влиянием прободной травмы глаз. В периоде формирования инфекционных осложнений отмечено более зыра-

женкое снижение функциональной активности Т-лям^оштов j <5олъ"кх гнойнш травматическим увеитом (соответственно 35.01+4,0% и 54, 3,2%; Р<0,001).'

По-видимому недостаточный бласттралсформируэдп" эффект 'ITA обусловлен угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов вследствие токсического воздействия тканевых и бактериальных антигенов. Это может явиться одной из причин более тяжелого течения узеита.

У больных обеих групп в РИД я РТШ выявлена гпперчувствп-телвность лимфоцитов к тканевым и бактериальным антигенам на протяжении всего острого периода травматического проггесса. Это свидетельствует о наличии у большие поливалентной гаперчузствптель-носта, которая ?догет быть патогенетической основой -азватзя J кит. воспалительного процесса в травмированном органе.

При этом у больных с гнойным травматическим увеитом отмечен наиболее высокий уровень сенсибилизации лимфоцитов яа антиген стафилококка, чем у больных с негнойнны травматическимувеитом (соответственно 9,84+1,4% и 5,1+0,85%; Р<0,05), что может быть причиной развития аллергических проявлений я обусловить более тя-телт:--клиническую форму травматического увеита. Бактериальная сенснбпл::-зацая, вызванная, возможно, наличием очагов хронической инфекции з организме больного, может служить благоприятным фоном для развития аутоиммунного процесса при травматическом увейте.

В группе больных с гнойным травматическим увеитом в сравнении с негнойным определяется так&е наиболее высоки?, пропект на хрусталиксшый и увеапетинальный антиген в 1-7 день острой мн (соответственно 10,5+3,3% и 8,5+1,3%) с тенденцией к некоторому его снижению к исходу острого периода (соответственно 8,5+1,4:' и 8,0+1,3%), тогда как у лиц с иегнойннм травматическим увеитом

уровень сенсибилизации лимфоцитов на те же антигены возрастает от более низких первые дни острой травмы (соответственно 6,3+0,9;? л 5,5+0,08^) до более высоких к исходу острой травмы (соответственно 7,1+0,39 и 7,7+1,2;»). Это коррелирует с показателями РТТЛЛ. Высокий уровень бактериальной и аутосенсибилизации в период возникновения воспалительного процесса в глазу при прободном ранении могет обуславливать формирование более тяжелых его клинических проявлений.

При язученяи состояния 1уморальнсго зве«а иммунитета в группе больных гнойным травматическим увеитом определяется дисиммуно-глооулиие?>ая jrr в первые 1-7 дне.8 острой т^етв. "вслпченяе со-депгпкгя аггуноглобулнна класса А отмечено в всего перио-

да травмы (соответственно 3,48+0,05 г/л; 4,64+0,2 г/л; 2,35+ 0,07 г/л; Р< 0,05). Однако уровень Ig Ау больных-это* группы в первые 1-7 дней достоверно нике, чем у больных с негнойшм травматическим увеитом (соответственно 3,48+0,05 г/л и 4,53+0,37 г/л). Учитывая роль ig ab формировании местных иммунных защитных реак -циД, мокко полагать, что у больных с травматическим увеитом повышение содержания его связано с формированием местного иммунного . ответа в большей степени при негно finies травматических увеитах.

По мере развития гнойного процесса в глазу, происходит повышение содержания Ig Мв динамике острой травмы от 1,48+0,03 г/л до 2,05+0,24 г/л (Р<0,05), что вероятно связано с усиленным синтезом антител против бактерий и отражает активность ответно? реакции иммунной системы. Обращает на себя внимание, что у пациентов с гноГнкм травматическим увеитом в динамике воспалительного процесса наблюдается существенное повншеиле!^ Got ТО,5+0,74 г/л до 15,46+1,9 г/д (PcO.OOI). Это модно объяснить его участием в антибактериальном, антитоксическом иммунитете и в аллергическая

реакциях при которых постоянный контакт с аллергенами сопровождается более активным синтезом антител в составе Т& 6.

Повышенное содержание иммуноглобулинов класса А и М соответственно 4,82+0,44 г/л и 2,05+0,24 г/л; контроль 2,35+0,07 т/л а 1,5+0,08 г/л; Р<0,001, Р<0,05) в исходе которого периода травмы у лиц с гноИнш травматическим увеатом может быть связано с продолаалце2ся стимуляцией иммунной, система тканевыми а бакте- • риаяьными антигенами, длд с остаточными функциональными нарушениями иммунной системы, требуащими продолжения патогене тическо иммунокоррегирулцей тераяии.

Изучение уровней иммуноглобулинов классов А.М.С у больных с негнойным травматическим увеитом выявило гипериммуноглобул-гнемита уже в первые дни острой травмы (соответственно 4,53+0,37 т/л, 2,38+0,42 г/л, 21,4+0,25 г/л; контроль соответственно 2,35+0,07 г/л 1,5+0,08 г/л и 14,17+0,46 г/л; Р<0;001 ; Р<0,05; Р<0,0Т). 3 динамике травматического процесса количество иммуноглобулинов всех классов снижается, приближаясь к контрольным показателя!.! (соответственно 2,6"+0,32 г/л; 1,34+0,3 г/л; 14,72+1,2 г/л).

Такми образом, в патогенезе травматических увеитов важную роль играют изменения гуморальных я клеточных иммунных ргакшй организма, возникающих в ответ на острую травму глаза и на воздействие бактериальных и тканевых антигенов. При этом прослеживается определенная связь между клиническими проявлениями травматического увеита и характером изменений в гуморальном а клеточном звеньях иммунитета. Так, у больных с гнойным проявлением травматического увеита отмечается более выраженное угнетение ттлу.-сиональноА активности Т-динфоштоЕ, недостаточно реагирующих на ФГА а более значительно;; повышение сенсибилизации лиы^огдтоз на стафилококковый я тканевые антигены в первые дни травматического

г;:олесса. Одновременно выявляется повышение концентрации иммуноглобулинов в динамике травматического процесса, что свидетельствует о продолжающейся стимуляции иммунной системы, способствующей повышению активности В-лимфоцитов.

Это подтверждает существенную роль нарушения клеточного и гуморального звеньев системы иммунной зашиты е формировании более хц>: клинических проявлений травматического увеита.

4. Гагогистодогические особенности энуклеироваякых глаз.

При патомэрфэлогическом исследовании знуклеированных глаз ■:.:л:арунэкы выраженная деформации глазных яблок, склероз, рубцы и г;-,£.рты со значительным разрушением всех оболочек глаза, резкая «.-ггазж, отек тканей глаза и полнокровие сосудов.

Микроскопическое исследование 13 глаз с негнойным и 32 с гнойным травматическим увеитом показало, что в основе развившегося посттравматического воспаления в 42 глазах (94%) лежат местные иммунные реакции. Проявления их состоят в наличии в рубцово-изме-ненных участках глаз и ШЕартах обильно диффузко-очагоЕой инфильтрации лимфоидными, плазматическими и эпителиоидными клетками с обилием макрофагов. В швартах и ресничном теле встречаются крупные очаговые инфильтраты, формирующие лимфоидные фолшкулы, по периферии которых разбросаны эозинофилы и макрофаги. И только в 3-х случаях (6%) клинических эндофтальмитов микроскопические проявления воспаления соответствовали преимущественно гнойному эндоф-тальмиту: в полостях передней и задней камер этих глаз раполагал-ся эксудат, состоящий в основном из лейкоцитов. Лейкоциты обильно инфильтрировали также внутренние оболочки глаза и хрусталик, однако многочисленными среди них бьии и лимфоциты.

Таким образом, на основании результатов микроскопического ' исследования мсяно заключить, что в основе травматического еос-паления, разнившегося практически во всех исследованных нами случаях проникающих ранений, лежат местные иммунологические проявления, в том числе явно преобладание в микроскопической картине в 94^, и, вероятно, возникшие как результат травматязации тканей глаза. Эти тканевые 蹫уиологические реакции, носата хтю-ничесшй прогрессирующий характер и, наряду с "прямима" '^следствиями ранений, привели в конечном итоге к склеротическим и Рубцовым изменениям, а также к полной потере фунгции травмированного глаза и его гибели. Присоединение бактериально? инфекция я развитие "сочетанного" иммуннологического и преимущественно гнойного воспатенш встречается редко и отмечено (подтверждено микроскопически) лишь в 6% наших наблюдений.

5. Тактика комплексного лечения острого периода прободных ранений глаз.

На основании клинических особенностей прободных ранений глаз, данных бактериологического и иммуннологического обследования больных в остром периоде травмы нами в условиях Минского областного огг-татъиотравматологичесного центра проводилось комплексное хирургическое и консервативное патогэиятичрскп обоснованное лечение.

Первичная хирур-'гл?с"?я обработка прободных ран глаз в -гс-.товплх круглосуточного областного изи"охиртгрг1:чс.ского о*тальмо-травматологического центра базово? нлкяики ЕелГИУВ проводилась больным с прободными ранениями глаз в соответствии с современными требованиями по строгим показаниям с максиматьным одновое-менным устранением имеющихся ослозгешй. Хирургической обработг?

подверглись 140 глаз с негнойным и 100 глаз с гнойным травматическим увеитом. В показанных случаях проводились повторные операции для устранения имеющихся осложнений.

Консервативная терапия проводилась с учетом основных звеньев патогенеза травматического воспалительного процесса в глазу. Особое внимание .уделялось острому периоду травмы. Патогенетическая терапия предусматривала: I) воздействие на микробцую флору, 2) им-10'нокоррекцию, 3) воздействие на пролиферативную фазу, 4) воздействие на фазу эксудации, 5) улучшение микроциркуляции.

£ результате проведенного лечения 258 больных (258) глаз с прободными ранениями глаз удалось получить благоприятные функциональные и анатомические исходы.

Анализ функциональных данных показал, что из 211 сохраненных глаз предметное зрение (0,01 до 1,0) сохранилось в 65,4% случаев (156'глаз). При этом в группе больных с негнойным травматическим увеитом из 145 сохраненных глаз предметное зрение сохранилось в 72,4% случаев (105 глаз), .а в груше больных с гнойным травматическим увеитом предметное зрение сохранено в 50% случаев (33 глаза из 65).

ВЫВОДЫ

1. Характер клинического течения воспалительного процесса при прободном ранении глаза и его исходы формируются в остром периоде травмы и отличается многофакторностью.

2. Гнойный характер клинических проявлений травматических увеи-тов определяется следующими клиническими особенностями прободных юанений глаз: преимущественной роговичной локализацией ран, малыми их размерами, наличием травматической катаракты, меньшей частотой выпадения оболочек, повреждением глаз" деревянными предметами, поздними сроками госпитализации.

* 3. Негнойннй характер клинических проявлений травматического увеита определяется такими особенностями прободных ранений глаз, как роговично-лимбальная и склеральная локализация ран, большие их размеры, более частое выпадение внутренних оболочек, наличие внутриглазных кровоизлияния,госпитализаций:^ ранние сроки.

4. У больных, как с гнойным, тан и яегнойныы травматическими увеитами высеваемость микробной Флоры с оболочек и содержимого глаза, а также извлеченных инородных тел определяется с одинаковой частотой. При этом преимущественным видом высеянных иикро-организмов у ботьных обеих групп является стафилококк, Еысззаю-цлйся с одинаковой частотой у больных с гнойными и негпо'янми проявлениями травматических увеитов. Процент ттаггяпетептио* к антибиотикам Флоры не имеетдостов~рннх отличай у болъкнх сравниваемых групп.

5. Вго&ше клинические Формы травматического увеита развиваются в первые 1-7 дней на фоне нарушений клеточного а г"мураль-ного иммунитета (повышения сенсибилизации к антигенам тканей гта-за и В-гемо.гитичесного стафилококка в сочетании со снижением функциональной активности Т-лиыТюцитов). К исходу острого периода отмечается тенденция к снижению сенсибилизации ко всем перечисленным антигенам и к повышению функциональной активности Т-лпмфоцк-тов, ие достигающих однако контрольных показателей.

Изменение гуморального иммунитета характеризуется дисиммуно-глобулшемией, проявляющейся. в первые Г-7 дней повнаекннм содержанием А, снижением уровня ^ о , нормальным уровнем 1г м.

6. Формирование негнойннх травматических увеитов происходит в первые 1-7 дней на фоне нарушений клеточного и гуморального пм-мунитета: снижения Функциональной активное та Т-лгм*ол2Гов, псви-пения уровня сенсибилизации к тканевым п йа—иать:*11;! а'"Г':т"':~:'.

Эти показатели достоверно лиге, чем у ^оиъг'зг:: с гнойнкм травматическим увеитом. В динамике острой травмы сенсибилизация лимфоцитов :: тем же антигенам имеет тенденцию к возрастанию до максимально высокой к исходу острого периода травмы.

"Изменения в гуморальном иммунитете проявляются гипериммунно-глобулинемией в первые 1-7 дней острой травмы. К исходу острого периода травш содержание иммуноглобулинов всех классов снижается до контрольных показателей.

7. Патогистологическими исследованиями установлено отсутствие клинико-шрфологяческих параллелей: в основе большинства случаев гнойного и вегноГшого травматического увеита (04") лежат местные иммунологические проявления. И только в 6'"' случаев клинических эндофтаяьмятов обнаружено "сочетание" иммунологическое и пре-лму^ествекно гнойное воспаление.

8. Среди многих факторов, способствующих формировании гнойных и негкойшх травматических увеитов основными в остром периоде травш являются изменения нмцунноп системы организма больных с проболтали ранениями глаз я клинические особенности трав.

9. Внедрение в о&тальмотравматологию предложенного комплексного обследования больных в остром периоде травм позволяет прогнозировать характер их клинического течения и провести патогенетически направленное лечение с целью улучшения исходов.

пра::тичпскиз ртжотчши .

I. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в остром периоде и в динашке травш можно использовать в качестве объективных критериев оценки тяжести травматических увеитов с иелыо прогнозирования характера клинического течения и назначения ямму-нокоррпгпрукщей терапии.

2. В остром периоде травмы рекомендуется исследовать бак-терио- и антибиотйкограмму с целью своевременного назначения этиопатогенетической антибактериальной терапии, принимая во внимание, что наличие бактериальной флоры на фоне изменения -иммуни- ■ тета может способствовать развитию гнойных травматических угеи-тов.

3. Для прогнозирования течения и исходов прободных ранений глаз в полиморфизме их клинических особенностей рекомендуется еы-делять следующие: характер поврежденного агента, размер и локализация раны, повреждение хрусталика, кровоизлияние в среды глаза, выпадение оболочек.

.4. Рекомендуется, внедрить в офтальмотравматологию комплексное обследование, включающее исследование гуморального и клеточного иммунитета, бактерио- и антибиотикограмму, клинические особенности прободных ранений глаз в остром периоде травмы с целью проведения патогенетически направленного лечения.

Основное содержание диссертации изложено в следующих публикациях.

1. Хирургическое лечение проникающих ранений глаз, осложненных гнойной инфекцие" //Тез.докл.I съезда офтальмологов республик Средней Азии и Казахстана. - Ашхабад, 1978. - Т.2. - С-.103-106.

2. Передвижной портативный стол-подставка для криосистемы фирмы "Келлер" //Удостоверение на рационализаторское предложение >е 449 от 29.ХП.81г. (соавт.К.И.Чвялева, П.В.Илькевич).

5. Нарушение адаптационных механизмов при прободных ранениях глаз, осложненным гнойным процессом //Регуляторно-приспсссСитель-ные механизмы в норме и патологии: Сб.науч.тр.-Л.,1962. - С.117-120 (соавт.К.И.Чвялева).

4. Клинико-морфологические параллели при травматических , увеитах //Там же. /С.343-145 (соавт.К.И.Чвялева).

5. Операционный офтальмологический стол-каталка с.приспособлением для фиксации рук хирурга //Удостоверение на рационализаторское предложение Р 509 от 4.01.83г. (соавт.К.И.Чвялева, Г.Ф. Малиновский).

6. Роль иммунологических факторов в патогенезе травматического увеита //Всесоюз.конф.по актуальным вопросам детской офтальмологии.-Каунас, .1983. - С.210-211 (соавт.К.И.Чвялева, К.Н.Лагуть).

7. Состояние гуморального иммунитета у больных травматическим увеитом //Тез.докл.УП съезда офтальмологов УССР.-Одесса,1984. -

С.248-249 (соавт.К.И.Чвялева).

8. К вопросу о сроках заживления роговичных ран в условиях микрохирургической обработки //Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения: Тез.докл.междунар; конф. - Одесса, 1985. - С.154-156 (соавт.К.И.Чвялева, И.А.Швед)..

9. Состояние бактериальной сенсибилизации у больных травматическим увеитом //Тез.докл.У1 съезда офтальмологов. - М.,1985. -

Т.4. - С.135-138 (соавт.К.И.Чвялева).

10. Конструкция аспиратора-ирригатора //Удостоверение на рационализаторское предложение Г1 604 от 18.01.85г. (соавт. И.И. Котлярова).

11. Имцунологические исследования в системе мер реабилитации больных с тяжелыми повреждениями органа зрения //Реабилитация больных с'патологией органа зрения: Тез.докл.конф.офтальмологов с участием иностранных специалистов. - Одесса, 1985. -

С.258-259 (соавт.К.И.Чвялева). '

12. Сроки заживления роговичных ран в условиях микрохирур-

гической обработки с применением виргинского шелка //Тез.докл. , У конф.офтальмологов Белорусской ССР. -Горки, 1986. - C.ICI-

13. Принципы программированного анализа исходов проникающих ранений глаз //Регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии: Сб.науч.тр. - Л.,1937г. - C.IG0-I5I (соавт. К.ИЛвялевя, А.И.Василевич).

14. Способ стандартизации склеротомии //Удостоверение на рационализаторское предложение '/• 179 от II.01.87г.(соавт.З.К. Сорошшн).

15. Конструкция ирригатора-аспиратора //Удостоверение на рационализаторское предложение ri 249 от Э0.У1.89г.

IG. Микрохирургическая петля //Удостоверение на рационализаторское предложение Г £45 от 30,У1.89г.

17. Способ иссечения передней капсулы хрусталика при экстракции травматической катаракты //Удостоверение на рационализаторское предложение 1f 24В от ЗО.У1.89г.

• 13 Модифицированный цистотом //Удостоверение на рационализаторское предложение f" 245 от ЗО.У1.89г.- .

19. Акустическая диагностика травматического гемофтальма //Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза:Тез.докл. конф.офтальмологов с участием иностранных специалистов'. - Одесса, 1989. - С.29-40 (соавт.К.ИЛвялева, И.И.Котлярова).

20. Иммуно-патологическое влияние на возникновение и течение травматического увеита //Тез.докл.УШ съезда офтальмологов УССР. Одесса, 1990. - C.II2-II4 (соавт.К.ИЛвялева).

Подписано к пэчати 12.02.92 Формат 60X84/16 Объем I пзч.л. Заказ 50 Тирах 120 Бзсплатно

Отпечатано на ротопринте БГИУЗ ¡1инск ул.П.Бровки д.З