Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенетические и клинические аспекты транзиторной мочекислой гиперкристаллурии

п П - •?

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

САВЧУК Владимир Иосифович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНЗИТОРНОЙ

МОЧЕКИСЛОЙ ГИПЕРКРИСТАЛЛУРИИ

14-00. ДО — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кисз — 1901

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии МЗ УССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, В. С. Дзюрак. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: ^

-----доктор медацшгасих наук, профессор

В, Р. Жила, . .

^ доктор -медицинских наук, профессор :П. С. Ссрияк..

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: НИИ урологии МЗ РСФСР.' г. Москва.

Защита состоится « /£ » 1991 года в 14-00 на заседании специализированного совета Д 088.17. 01 при Киевском научно-исследовательском институте урология и нефрологии (252053, г. Киев, уд. Ю. Коцюбинского, 9а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института урологии и нефрологии.. .

Автореферат разослан « 16"» ^^О^Ь________199йГ г.

Ученый секретарь специалазирозгнного Созета, доктор медицинских иаук

СЕЙМИВСКИЙ Д. А.

ÉL¡! . !'! Ь >,; >■ Г - I r-

": p ; • í ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

От,г;

;иссеотдций i

альность темы. В связи с наблюдаемой в последние годы тенденцией к возрастанию заболеваемости нефролитиазом весьма остро стоит вопрос о его про<|илактике посредством раннего выявления и своевременного лечения состояний и заболеваний, предше--. ствующих и предрасполагающих к развитию мочекаменной болезни.'

Такими заболеваниями, по мнению многих авторрв, являются.,,.,, мочевые диатезы с выделением кристаллов-фосфатов / Tozuka" ¡C., et all 198./, оксалатов// DyeíTRv, Nordin В.Е.С., 1967; Khan S.R. .. et all. 1983/, мочевой кислоты и уратов /Радавичюс А/, с соавт., " 1984;"Пак Чан Хо с соавт., 1985/. Наблюдения /Жила В.В.,,1986; Дзюрак B.C., Черненко В.В., 1986/ свидетельствуют о том, что у многих больных задолго до возникновения мочекаменной болезни наблюдались почечные колики, вызванные отхождением кристаллов.

В последние годы отмечено возрастание частоты заболеваний,в основе которых лежит нарушение пуринового обмена /Пихлак Э.Г., 1970; Кинев К., 1980/. Как показали исследования /Тиле П., Шредер Х.-Е., 1987/ мочекаменная болезнь у больных с нарушениями , . пуринового обмена возникает в 20-30 раа . чем у здопсекх' лиц. ■ Почечные колики, вызванные отхождением кристаллов'мочевой кисло- 'ты, являются одним из ранних проявлений нарушений пуринового обмена /Кинев К., 1980/. Мочекислая кристаллурия- является причиной почечных'колик у 31,3+1,6 % больных с мочевыми диатезами /Анто-нян И.М., 1989/. Данные /Тарасов Н.И., 1976/ говорят-о том, "что"' мочекислый диатез в 21 % случаев переходит в мочекаменную болезнь, которая, в свою iочередь, может скрываться под видом мочекислого диатеза. .,

Отхокдение кристаллов мочевой кислоты может повреждать также уротелий мочевыводящих путей/ Лазаров Н.,, 1974; Seifert P.D., 1971; Gill ¡У.В. et all., 1979/.

По мнению /Аскеров Т.А., 1969; Узунян Л.Г., 1986/, несмотря на определенные успехи в лечении мочекислых диатезов, они часто приводят к хронической почечной недостаточности и в дальнейшем -к летальному исходу.

Цель исследования. Изучить патогенетические факторы транзи-торной мочекислой гиперкристаллурии и обосновать пути воздействия на них для лечения кристаллурии и профилактики мочекаменной болезни.

Основные задачи:

1. изучить клиническую картину транзиторной мочекислой гипер-кристаллурии;

2. изучить функциональное состояние почек и уродинамику у больных мочекислой гиперкристаллурией;

3. исследовать морфологию и качественный состав выделенных кристаллов;

4. определить, является ли транзиторная мочекислая•гиперкристал-лурия "предкаченным состоянием", путем сравнительного изучения' факторов риска нефролитиаза;

5. обосновать способы- воздействия на факторы риска не(|ролитиаза у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией.

Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. транзиторная мочекислая гиперкристаллурия возникает вследствие повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче в результате декомпенсации нарушения пуринового обмена;

2. транзиторная мочекислая гипер1фисталлурия клинически протекает по типу периодически возникающей и самопроизвольно разрешающей- • с^/острой почечной недостаточности с чередованием олигоанури-ческого и полиэдрического периодов; ' .

■ 3.^ нарушение функции почек и уродинамики верхних мочевыводяших путей у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией носит двусторонний характер, с преимущественным поражением одной из почек;

4. высокий уровень протеолиза суточной мочи в сочетании с колебаниями рН и диуреза у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией црепятствуют агрегации кристаллов и образованию конкрементов;

5. высокая концентрация мочевой кислоты в моче, периодическое снижение уровня протеолиза и колебаний рН мочи с тенденцией к зачислению, нарушение почечной микроциркуяяции и уродинамики верхних мочевыводяших путей, способствующие задержке кристаллов в полостной7 системе почек, являются факторами риска нефро-литиаза и характеризуют транзиторную мочекислую гиперкристал-лурию, как "предкаменное' состояние"; *

6. риск камнеобразования значительно возрастает при кристаллизации в моче двух и более камнеобразуюших компонентов, приводящих к образованию сферолитов и полиминеральных агрегатов;

7. для лечения транзиторной мочекислой гиперкристаллурии и профилактики мочекаменной болезни патогенетически обоснованными являются коррекция проявлений нарушения пуринового обмена /гиперурикемии и гиперурикурии/, улучшение микроциркуляции в почечной ткани, повышение протеолитической активности и рН мочи.

Научная новизна работы. Научная новизна работы состоит в том, что нами подробно описана клиническая картина транзиторной мочекислой гиперкристаллурии; изучены функция почек, уродинамика мо-чевыводяших путей и факторы риска нефролитиаза у этих больных; впервые детально изучена морфология выделенных кристаллов, их микроэлементный состав, взаимоотношение минеральных фаз и последовательность их выделения; определены факторы риска нефролитиаза, коррекция которых необходима для лечения транзиторной мочекислой гиперкристаллурии и профилактики мочекаменной болезни. Доказана роль транзиторной мочекислой гиперкристаллурии, как "предкаменно-го" состояния.

Практическая значшость. В результате изучения патогенетических факторов транзиторной мочекислой гиперкристаллурии, ее клинической картины, функции почек и уродинамики мочевыводяших путей, факторов риска нефролитиаза, а также выделенных больными кристаллов, доказана ее роль, как "предкаменного состояния".1 Обоснована необходимость лечения больных транзиторной мочекислой гиперкрис-таллурией с целью профилактики мочекаменной болезни.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на научной конференции молодых ученых /г.Киев, 1983/, 1У республиканском съезде научного общества врачей-лаборантов /Ворошиловград, 1989/, на заседании Киевского научного общества урологов. /1990 г./, научно-практической конференции Киевского НИИ урологии и нефрологии /1990/, заседании Киевского минералогического общества /1990/, 1У Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов /Ленинград, 1990/, второй Всесоюзной школе молодых ученых и специалистов по прикладной минералогии /Сочи, 1990/.

Связь задач исследования с проблемным планом научных медицинских наук. Диссертационная работа является фрагментом комплексных исследований'по теме ВН 40.00.0027.88 "Усовершенствовать терапию уратокаменной болезни путем сочетанного применения оперативного, перфузионного, оральных литических способов лечения и мер профилактики с целью уменьшения числа рецидивов", № гос. регистрации 0188. 0009.146.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 2&<¥ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы включает 164 отечественных и 167 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

За период с 1987 по 1990 год проанализированы результаты обследования 122 больных, основной жалобой которых являлись почечные колики, обусловленные массивным выделением кристаллов "кирпичного" цвета. Среди них женшн - 74, мужчин - 48. Возраст обследованных больных колебался о 16 до 65 лет /средний возраст -45,34+2,36 лет/. Контрольную группу составили 32 здоровых лица /женшн - 20, мужчин - 12/. Средний возраст контрольной группы -42,13+2,63 лет.

Для решения поставленных научных и практических задач наряду со стандартным клиническим обследованием, включающим изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективный осмотр, лабораторные исследования крови и мочи, данные рентгенологического и ультразвукового методов обследования,было проведено:

- определение концентрации водородных ионов с помощью аппарата рН-340. Исследование pH мочи проводилось в 2-, 8-, и 24-часовых порциях;

- определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, в 8-, а также 24-часовых порциях мочи /В.Г.Колб, 1976/;

- определение уровня протеолиза мочи /Ю.Г.Единый, В.С.Дзюрак и соавт., 1939/ в 8- и 24-часовых порциях по формуле:

П = -;

'Б • И

где П - индекс протеолиза /в условных единицах/;

ПА - протеолитическая активность мочи /ммоль »I0-®/ /мл/;

Б - белок мочи / Ьоигу О.Н., 1951/ в мг/мл;

И - ингибиторы протеиназ /антипротеолитическая активность/ мочи в мг • 10~^/мл;

- определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина /В.С.Карпенко с соавт., 1977/;

- исследование функции почек и уродинамики у 51 больного MKT с помощью радионуклидной ренографии на аппаратах УРУ-64 и

КП РДИ-3 после однократного введения 3,5 кБк - гиппурана на I кг массы тела. Для определения клубочковой фильтрации применяли ДТПА, меченный 1 в в той же дозировке. На 20-24 минуте исследования вводили внутривенно лазикс из 'расчёта 0,025 мг на кг массы тела больного;

- изучение формы, размеров, цвета, характера поверхности кристаллов ( а также их агрегатов под бинокулярным микроскопом "МБС-9;

- измерение кристаллов проведено с помощью двуокружного гониометра ГД-1, Расчет простых форм и вычерчивание кристаллов проведено по методике /Вулах А.Г., 1971/ в-структурной установке. "Привязка" осей к конкретным кристаллам проведена с помошью монокристальных методов /Бокий Г.Б., Лорай-Кошиш М.Л., 1951/;

- изучение кристаллов на просвет с помощью микроскопа " Amplival";

- исследование всех обнаруженных минеральных фаз с помощью электронного микроскопа фирмы "Самевах" /Япония/ с применением микрозондового анализа /РСМА/>

- рентгенструктурный анализ 1фисталлов на аппарате ДРОН-1. Окончательная диагностика минеральных фаз проводилась при съемке порошкограмм микрометсдом в камере РКД-57,3 /условия съемки - Fe^ - излучение, 30 КУ, 5 мА/;

- спектральный анализ кристаллов на, спектрографе CT3-I /ЛОМО/ методом испарения проб из угольного электрода в дуге переменного тока Ври 20 А после предварительного обезвоживания исследуемого материала в муфельной печи цри температуре 500° на протяжении I часа. Такая обработка проб позволила снизить пороги обнаружения многих микроэлементов. Учитывая отсутствие -эталонных-образцов состава, количественную оценку проводили в относительных процентах /« 10"^ %/.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на ЭВМ марки СМ-1420. цроизводства КВУМ/СССР/ с помощью программы, созданной на языке программирования ФОРТРАН с использованием гипотезы Гауза и критерия Стыодента. При обработке малых групп использовали таблицы Гиннеса.

В результате проведенных исследований больные разделены на следующие группы:

I. транзиторная мочекислая гиперкристаллурия без пиелонефрита /МКГ/ - 64 больных;

П. транзиторная мочекислая гиперкристаллурия, осложненная Афоническим пиелонефритом /МКГ + ХП/ - 22 больных; Ш. транзиторная мочекислая гиперщзисталлурия, протекающая на фоне мочекислого нефролитиаза /МКГ + МКН/ - 36 больных;

В зависимости от преобладания в выделенных кристаллах больны: МКГ и МКГ + ХП мочевой кислоты и ее дигидрата дополнительно выделены еще две группы:

IV. транзиторная мочекислая гипер1фисталлурия с выделением преимущественно дигидрата мочевой кислоты /МКГ с выделением преимущественно ДГМК/ - 14 больных;

V. транзиторная мочекислая гиперкристаллурия с выделением преимущественно мочевой кислоты /МКГ с выделением преимущественно МК/ - 14 больных.

Установлено, что транзиторной мочекислой гиперкристаллурией страдают лвди наиболее трудоспособного возраста /45,34+2,36 лет/. Возрастной"пик" заболеваемости МКГ и МКГ+ХП /средний возраст -41,16+2,13 и 42,54+2,57 лет соответственно/ щшходится на период от 20~до 49 лет /50/78+6 %/ больных МКГ и 16/64+10 %/ больных МКГ+ХП/. Осложнение МКГ мочекислым нефролитиазом /средний возраст группы - 52,33+2,07 лет/ характерно для больных старше 50 лет /22/61+8 %/.

Продолжительность заболевания колебалась от 1,5 месяца до 30 лет. Для 54/84+5 %/ больных МКГ длительность заболевания не превышала 5 лет /средняя длительность заболевания - 4,71+1,27 года/. В свою очередь больным МКГ+ХП и МКГ+МКН характерен более продолжительный период заболевания - от 3 до 10 и более /средняя продолжительность заболевания - 8,08+2,18 и 6,49+1,61 лет соответственно/. Выделение кристаллов, состоящих в основном из мочевой кислоты, наблюдалось у больных с более длительными сроками заболевания /6,61+1,36 лет/,»чем у больных, выделявших преимущественно дигидрат мочевой кислоты /3,60+0,67 лег/.

Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 96/78,7%/ обследованных больных. Из них наиболее часто диагностировали хронический холецистит - у 70/57,4 %/ больных, ¡фонический гастрит - у 22/18,1 %/ больных, Афонический колит - у 12/9,8 %/ больных, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -у 14/11,5 %/ больных, дисбактериоз - у 4^3,3 %J больных.

Довольно часто среди сопутствующих заболеваний отмечали хронический радикулит - у 58/47,5 %/. Наличие симптомов данного заболевания у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией зачастую приводило к тому, что полное урологическое обследование

т не проводилось и больные направлялись на обследование и лечение к невропатологу.

Повышение артериального давления отмечалось у 80/65,6 %/ 5ольных, и колебалось на момент обследования в пределах 140/90230/120 мм рт.ст. У 16/13,1 %/ больных повышение ДД выявлено впервые. 12/9,8 %/ больных лечились по поводу вегето-сосудистой ;истонии. У 4/3,3 %} больных ранее диагностировали подагру, однако регулярного лечения по поводу данного заболевания они не получали. Всего определенная подагра /Баятова К.В., 1987/ установлена / 44/36,1 %/ больных. Сахарным диабетом в легкой форме болели 5/4,9 %/ больных. Избыточный вес, выявленный у 74/60,6 %/ обследованных пациентов различных групп, является также одним из проявлений нарушенного обмена веществ.

Обнаруженные при тщательном изучении анамнеза жалобы на периодические боли в суставах, образование "тофусов" задолго до зозникновения почечных колик с последующим отхождением кристаллов, звидетельствуют о длительно существующем у этих больных нарушении :уринового обмена. Предшествующие почечной колике симптомы /нарастающая общая слабость, головные и суставные боли, повышение артериального давления/ можно рассматривать как симптомы прере--¡альной интоксикации организма, вызванные подъемом уровня мочевой <ислоты в сыворотке крови /Пихлак Э.Г., 1970; Лоддубная И.В., [970/ в результате декомпенсации нарушения пуринового обмена 'мочекислого криза/ /Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1984/.

Возникновению болей в поясничных областях у 100/81,9 %/ обследованных больных предшествовало также снижение диуреза /до 200-300 мл в сутки/, а у 2 больных наблюдалась анурия на протяжении 1-3 суток. Клинически, у этих больных транзиторная мочекис-гая гиперкристаллурия протекала по типу периодически возникающей 1 самопроизвольно разрешающейся острой почечной недостаточности з чередованием олигоанурического и следующего за ним полиурическо-

периода, сопровождающегося массивным выделением кристаллов. 1аблюдаемое снижение диуреза перед обильным отхождением кристал-юв, может быть связано с воздействием возросшей концентрации молвой кислоты в сыворотке крови и проявляется нарушением микроциркуляции в почечной паренхиме, обтурацией канальцев кристаллами ючевой кислоты, что в свою очередь усу^ляется интерстициальным >теком и хорошими гидрофильными свойствами мочевой кислоты. Сни-кечию диуреза также могли способствовать нарушение функции веге-

тативной нервной системы /потеря жидкости за счет повышенной потливости/, обнаруженные^64/52,4 %/ больных, а также индивидуальные физиологические особенности организма. Так, 42/34,4 %/ обследованных больных отмечали отсутствие потребности принимать в день более 300-500 мл жидкости. У 58/47,5 % больных снижение диуреза происходило на фоне обычного потребления жидкости. У 40/32,8 %/ обследованных больных боли локализовались с одной стороны, а у 82/67,2 %/ больных - с обеих сторон. При этом, больные отмечали преобладание болевого симптома с одной из поясничных областей. Интенсивность болей постепенно нарастала, а через 24-48 часов отмечалось значительное увеличение диуреза. Эта полиурическая стадия сопровождалась болями в поясничной области, по тицу почечной колики, с иррадиацией по ходу мочеточников. После нескольких мочеиспусканий больные отмечали интенсивное отхоудение "песка" /кристаллов/ кирпично-красного цвета на фоне усиливающейся дизурии. .

Продолжительность отхождешя кристаллов варьировало от 1-2 раз в сутки до непрерывного отхождешя малыми порциями на протяжении 2-3 недель на фоне "всплесков" диуреза. Наиболее часто ги-перкристаллурия наблюдалась в утренние и дневные часы;

В последушем диурез снижался и устанавливался на относительно низком уровне /600-900 мл/сутки/. При снижении диуреза отхождение кристаллов прекращается, болевые явления проходят. Следует отметить, что снижение диуреза и последующее его увеличение не всегда сопровождалось отхождением кристаллов.

Данные анамнеза обследованных больных указывают на то,что мочекислая гиперкристаллурия явление не постоянное, а возникает с различными временными интервалами /транзиторная/: от 1-2 раз в месяц до I раза в год, или в несколько лег. У 24/32+8 %/ молодых женщин в возрасте до 45 лет отхождение кристаллов наблюдалось за 1-3 суток до начала менструации, что может быть связано с урикозурическим действием эстогенов / Scott J.T., Koebl. W.G., Brewis I.D.L., 1975/.

Провокационным фактором ¡дэисталлурии у 14/11,4 %/ больных <5ыл прием большого количества пищи и алкоголя.

В общем анализе утренней мочи протеинурия отаечена у 60/49,2 %/ больных. Наиболее часто она наблюдалась у больных МКГ+МКН /20/55+8 V и МКГ+ХП /22/100 %/. Лейкоцитурия и эритро-цитурия выявлены соответственно у 66/54,1 %/ и 62/50,8 %/ больных,

При этом выраженность данных симптомов нарастала по мере осложнения МНГ хроническим пиелонефритом и мочекислым нефролитиазом.

При бактериологическом исследовании наиболее часто высевали у больных МКГ+ХП кишечную палочку /10/45+11 %/ больных/ и альфа-гемолитический стрептококк /6/27+10 %/ больных/.

Нарушение функции печени /по данным определения билирубина, активности АЛТ, ACT, тимоловой пробы/ и гиперфибриногенемию, выраженность которых возрастала при осложнении MKT хроническим пиелонефритом и мочекислым нефролитиазом, следует рассматривать как важные факторы в патогенезе транзиторной мочекислой гиперкристал-лурии.

Для больных MKT всех групп характерна гипергаммаглобулинемия, свидетельствующая о протекании воспалительного процесса. Она была наиболее выражена у больных МКГ+ХП /24,2+0,86 %/. У больных МКГ+МКН отмечено снижение альфа-1-глобулинов по сравнению с другими группами /р < 0,05/.

Характерным симптомом для "тофусов" почек, выявленных при ультразвуковом сканировании и аксиальной компьютерной томографии, является гематурия. Выраженность ее может колебаться от микро- до макрогематурии с отхождением червеобразных сгустков. Благодаря высокой концентрации мочевой кислоты в паренхиме почки, образование и рост ее щжсталлов может происходить внутрипаренхимно, повреждая при этом кровеносные сосуды и сплетения. Прямое повреждающее действие мочекислых кристаллов на уротелий верхних моче-выводяших путей также может способствовать гематурии.

Ультразвуковое исследование, по нашему мнению, является обязательным методом обследования больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией. При помоши данного метода нам удалось выявить у 36/29,5 %/ больных уже сформированные конкременты, а у 28/22,9%/ больных - "тофусы" почек. Однако, для более четкой дифференциации причин гематурии необходимо полное клиническое обследование с использованием новейших диагностических методов.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях, по косвеншп4 признакам, у 56/45,9 %/ обследованных больных различных групп MKT выявлено нарушение уродинамики. Характерной рентгенологической картиной для этих больных было умеренное расширение полостной системы и тугое контрастирование мочеточников на всем протяжении с одной - у 20/16,4 %/ больных/, или с обеих /у 36 /29,5 %J больных/ сторон. Такие изменения могут быть вызваны не

только высоким уровнем экскреции /Ота Шик, 1931/ и повреждающим действием мочекислых кристаллов уротелия в месте наиболее выраженного физиологического сужения мочеточников /интрамуральном отделе/, но и нейротоксическим действием мочевой кислоты /Северова Е.Я., Балкаров И.М., 1986/ на нейромышечный аппарат мочеточников.

Установлено, что больным тразиторной мочекислой гиперкрис-таллурией характерны значительные колебания диуреза, наиболее выраженные в группах MKT /50/73+5 %/ больных/ и МКГ+ХП /22/100 %/ больных/.

При определении клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина /Карпенко B.C., с соавт., 1977/ у 93/80,3 %J обследованных больных обнаружена гиперкреатининурия на фоне нормальных показателей креатинина в сыворотке крови. Данное явление, учитывая клиническую картину заболевания, можно рассматривать как проявление транзиторной острой почечной недостаточности, и как результат массивного распада белков, пуриновых оснований и аминокислот при декомпенсации нарушений пуринового обмена.

У 43/39,3 /о/ больных клубочковая фильтрация превышала /иногда в 2-4 раза/ верхнюю границу нормы /125 мл/мин/, что может свидетельствовать о гиперфункции почек, или, возможно, одной из них на момент обследования. С другой стороны, учитывая особенности данного метода, величина клубочковой фильтрации находится в обратной зависимости от уровня канальцевой реабсорбции, а низкие значения канальцевой реабсорбции, выявленные у 44/36,6 %/ больных, свидетельствуют о наличии одного из патогенетических звеньев по-лиурической стадии острой почечной недостаточности.

Уменьшение клубочковой фильтрации /у 98/80,3 %/ больных/ и увеличение канальцевой реабсорбции у 76/62,3 %/ обследованных больных, полученные в ответ на водную нагрузку, свидетельствуют о снижении функционального состояния почек.

С помошью радионуклидных методов также выявлено достоверное нарушение функции почек и уродинамики верхних мочевыводяших путей у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией. Гипофункция одной из почек обнаружена у 19/37+7 %/, а гипофункция обеих почек и снижение суммарной очистительной функции - у 17/33+7 %/ обследованных больных. Полученные данные позволяют говорить о двусторонности патологического процесса с преимушест-

венным поражением одной из почек. Выраженность нарушений функции почек и уродинамики усугублялась при ослокении гранзиторной мочекислой гиперкристаллурии хроническим пиелонефритом и мочекис-лым нефролитиазом. Это обусловлено, по-вццимому, присоединением органического компонента поражения почек и верхних мочевывсдяших путей, о присутствии которого свидетельствует отсутствие.изменений со стороны показателей экскреции и функции почек /КФ и £>ГЩ/ при проведении диурезной нагрузки лазиксом. Данное поражение может быть связано не только с повреждавшим действием кристаллов, не<|ро~ и нейротоксическим действием мочевой кислоты, но и с явлениями интерстициального нефрита /Василенко Й.В. и соавт., 1984; Джавад-Заде М.Д., Агеев М.М., 1984; Дикштейн Е.А. и соавт., 1986 /. Снижению функции почек у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией может способствовать и гиперфибриногенемия, ухудшаюшая ми!фоциркуляцию в почечной паренхиме, и выраженность которой возрастала по мере присоединения к мочекислой гиперкристаллурии хронического пиелонефрита и мочекислого нес(ролитиаза. В свою очередь, наблюдаемую у 44/36,6 %/ обследованных больных гипергемоглобинемига можно рассматривать, как результат стимуляции эритропоэза в ответ на ишемию почечной паренхимы.

Гиперурикемия отмечена у всех 122 обследованных больных. Наиболее высокий уровень ее отмечен у больных МКГ+МКН /0,626+ +0,04 ммоль/л/, что свидетельствует о более выраженном нарушении пуринового обмена у этой группы больных.

Во всех грушах обследованных больных отмечено достоверное снижение среднесуточных значений рН мочи /р <10,05/, а также тенденцию к снижению колебаний рН мочи на протяжении суток у больных MKT и МКГ+ХП, по сравнению со здоровыми лицами. У больных МКГ+МКН наблюдалось "кислое оцепенение" мочи.

В то же время больные MKT и МКГ+ХП отличались от больных МКГ+МКН более высоким уровнем кальцийурии и более низким уровнем гиперурикемии и гиперурикурии /р < 0,05/. Генез кальцийурии требует дальнейшего изучения, так как повышение кальция в моче может быть почечного происхождения и связано с нарушением каналь-цевой функции.

На протяжении суток уровень мочевой кислоты в моче был подвержен колебаниям во всех группах больных. Максимальный уровень гиперурикурии у больных №/7,35+1,1мм о ль/л/ и МКГ+МКН/13,2+2,5 ммоль/л/ отмечен в 3-й /2300-700/ порции, а у больных МКГ+ХП

/5,34+0,32 ммоль/л/ - в 1-й /700-1500/ порции, что на фоне низких значений рН мочи, приводящих к нестабильности раствора, свидетельствует о наиболее благоприятных условиях кристаллизации мочевой кислоты именно в этот период.

Циркадным колебаниям у больных транзиторной мочекислой гипер-кристаллурией различных групп подвержены уровень протеолиза мочи, а также все слагающие его показатели /белок, протеолитическая активность, ингибиторы протеаз/.

Уровень суточной протеинурии у 74/86+4 %] больных MKT и МКГ+ +ХП был ниже показателей контрольной группы. Однако, по данным 8-часовых порций этот показатель колебался более, чал на I г/л у 60/49,2 %/ обследованных больных и свидетельствует о наличии у них транзиторной протеинурии. Как показали исследования /Дэюрак B.C., 1988/ оценку уровня протеинурии, как фактора риска возникновения нефролитиаза, необходимо давать в сочетании с оценкой взаимоотношения протеолитической активности /ПА/ и ингибиторов протеаз /И/ мочи.

Протеолитические ферменты, проявляя свою активность в моче, за счет гидролиза пептидных связей могут не только разрушать белки, но и инактивировать их при образовании белково-минеральных комплексов /агрегатов/. Выявленное-снижение протеолитической активности мочи у 102/83,7 %/ обследованных больных, мы рассматриваем как один из дополнительных факторов риска нефролитиаза, которое, по всей видимости, может быть связано с наличием у 96 /78,6 %/ больных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Отмечена взаимосвязь изменений уровня протеолитической активности и ингибиторов протеаз мочи. В суточной моче 50/78+5 %J больных MKT и I6A3+I0 /о/ больных МКГ+ХП снижение ПА мочи влекло за собой снижение уровня ингибиторов протеаз. У 30/83+6 %/ больных МКГ+МКН наблюдалось повышение уровня протеаз в ответ на повышение протеолитической активности мо^и.

Постоянно низкие значения протеолитической активности мочи и высокий урсв ень ингибиторов протеаз отмечены у больных с двусторонними и множественными камнями почек. Зту взаимосвязь можно рассматривать как уравновешенное состояние системы "протеолитические ферменты - ингибиторы протеаз". Ее декомпенсация, проявляющаяся снижением уровня протеолиза мочи, может создавать благоприятные условия для образования кошфементов.

В суточной моче 82/67,2 %J обследованных больных отмечен вы-

сокий уровень прогеолиза /П/. Большинство из них составили больные MKT /56/84+4 %/ и МКГ+ХП /20/9146 %/. Высокий уровень протео-лиза у этих больных был обусловлен низким содержанием белка и ингибиторов протеаз в суточной моче. У 30/83+6 %/ больных МКГ+МКН уровень прогеолиза суточной мочи был ниже показателей контрольной группы. Наблюдаемые на протяжении суток циркаднью колебания уровня протеолиза мочи у 112/91,9 %/ больных MKT различных групп сопоставимы с описанными /Дзюрак B.C., 1988/ 2 и 3 типами циркадно-го ритма уровня протеолиза мочи у здоровых лиц. Постоянно низкий П обнаружен только у 4/6+3 %/ больных MKT и 6/17+6 %/ больных МКГ+ЖН с Множественными и двусторонними камнями почек.

Несмотря на то, что у 112/91,9 %/ обследованных больных индекс протеолиза, хотя бы в одной из 8-часовых порций был ниже показателей контрольной группы, его колебания в сочетании с колебаниями рН и концентрации мочевой кислоты, затрудняют рост кристаллов и их агрегацию.

Длительность существования благоприятных для образования, роста и агрегации кристаллов условий была непродолжительной /не более 8-16 часов/, что свидетельствует о малой вероятности образования крупных первичных агрегатов кристаллов, и в конечном итоге - конкремента. Благодаря "всплескам" диуреза, образовавшиеся кристаллы и их мелкие агрегаты выводятся с мочой.

Проведенный рентгенструктурный анализ показал, что подавляющее большинство 1фисталлов и их агрегатов, особенно радиально-лучистых сферолитов, неоднородно по своему качественному составу. Как правило, происходил совместный рост кристаллов мочевой кислоты и ее дигидрата, но с количественным преобладанием родного из них. Известно, что процесс "старения" мочевых камней состоит в их перекристаллизации, связанной с потерей молекул воды. Не исключено, что у обследованных больных первично образовывались кристаллы дигидрата мочевой кислоты, которые задерживались в полостной системе почек, "старели", и постепенно превращались в кристаллы безводной мочевой кислоты. В связи с тем, что подавляюшее количество выделенных кристаллов состояло из мочевой кислоты и ее дигидрата, мы охарактеризовали данное состояние как "транзи-торная мочекислая гиперкристаллурия". С нашей точки зрения, выделение в больших количествах кристаллов плохо растворимой мочевой кислоты является фактором большего риска возникновения мочекаменной болезни, нежели выделение ее хорошо растворимых солей /ура-

то в/ - уратурия.

Кроме мочевой кислоты и ее дигидрата, выделено еще 12 минеральных фаз, в том числе и фосфатов, которые свидетельствуют о большом разнообразии процессов, происходящих в почках обследованных больных.

Исследование мочекислых камней и 1фисталлов методом спектрального анализа показало наличие в них широкого спектра макро- и микроэлементов-примесей. Из 30 выявленных элементов выделено 9 "обязательных" /кальций, магний, натрий, железо, медь, кремний, свинец, серебро, титан/, которые присутствовали во всех исследованных мочекислых камнях и кристаллах.

Мочекислые камни и кристаллы, выделенные больными мочекислым нефролитиазом были идентичны в количественном отношении по 8 из 9 "обязательных" элементов, а уровень их содержания был в 10 раз ниже, чем в других группах кристаллов. В то же время отмечено, что содержание цинка, меди, серебра, и циркония в кристаллах, выделенных больными мочекислым нефролитиазом, было в 10 раз выше, а титана несколько ниже, чем в мочекислых камнях. Кроме того, в камнях не удалось определить золота, марганца и висмута. .

Минимальная концентрация серебра и золота в кристаллах, выделенных больными МКГ+ХП связана, по всей видимости, с известной, ролью благородных металлов в процессах воспаления.

Присутствие в числе "обязательных" элементов свинца и кремния свидетельствует о возможном воздействии экологического фактора.

Применение фазового спектрального анализа позволило наблюдать определенную взаимосвязь между элементами, которые образовывали 57 различных фаз. В 14 из них определяли кальций и в П-магний, что указывает на активное участие этих элементов в образовании различных соединений, происходящих во время кристаллизации.

Соотношение магний/кальций, несмотря на большой разброс данных, было минимальным в группах кристаллов мочевой кислоты /1/2001/20/, ее дигидрата /1/200-1/4/ и урата кальция /1/100-1/10/.

Максимальное соотношение этих элементов получено при исследовании кристаллов, больных МКГ+ХП /1/10-1/5/ и мочекислых камней /1/25-1/10/, что может указывать на определенные различия в процессах, происходящих в почках больных неосложненной и осложненной /МКГ+ХП, МКГ+МКН/ гиперкрмсталлурией, а также больных мочекислым нефролитиазом. Не исключена зависимость соотношения магний /кальций

в исследуемом материале от функционального состояния почек /Агаджанян И.Г., 1981/.

В свою очередь, более высокое содержание кальция в моче больных МКГ могло активизировать процессы кристаллизации, что и нашло свое отражение при сопоставлении данных спектрального анализа кристаллов и мочекислых камней.

Обнаружение в исследуемых кристаллах геохимической цепочки На-Р-Т1-1Пэ-Сс1-уъ~у, свидетельствует о существовании кристаллов в щелочных условиях. Определение данной цепочки на пороговом уровне при исследовании мочекислых камней, говорит о том, что в состав камня, скорее всего, на начальных этапах его образования /ядро/, входили частицы, существовавшие при щелочных значениях рН. Таковыми могли быть мочекислые кристаллы. Как известно, на последующих этапах роста мочекислых конкрементов характерно "кислое оцепенение" мочи.

Морфологическое исследование кристаллов и их агрегатов дало возможность выделить несколько этапов биогенного минералообразо-вания /кристаллообразования/, в процессе которого образовались кристаллы двух генераций. Размеры большинства кристаллов мочевой кислоты и ее дигидрага 1-й генерации находились в пределах 30-50 1 мкм, а 11-й генерации - 700-900 мкм.

Первая генерация кристаллов мочевой кислоты и ее дигидрата, образовалась в канальцах или полостной системы почки, о чем свидетельствуют их размеры /2-400 мкм/. Центрами кристаллизации, скорее всего, были белковые частицы /клетки каяальцевого эпителия, кровяные белки/, сто предположение подтверждается наличием у больных МКГ различных групп транзиторной гротеинурии, характерной для больных с гиперурикемией на первых этапах заболевания /Василенко И.В., с соавт., 1986/. Кристаллы 1-й генерации огранены наиболее плотными гранями, что свидетельствует о длительном росте и невысоком насыщении кристаллообразуюшего раствора, с-ти кристаллы могут длительное время находится в почечных канальцах, полостной системе почек, или даже образовывать тонкий поликристаллический налет на ее стенках.

Кристаллы первой генерации в большинстве случаев служили основой для развития кристаллов 11-й генерации.

Облик кристаллов 11-й генерации свидетельствует об изменившихся условиях роста. Таковыми были:

- высокая концентрация мочевой кислоты в моче, что способствовало быстрому росту кристаллов с образованием округленных граней с иррациональным индексом;

- наличие в моче и кристаллизация нескольких камнеобразуюших веществ, способствующих расщеплению кристаллов. Ь*то условие под-твервдаегся наличием у этих 1фисталлов признаков дендритного и скелетного роста, а также данными рентгенструктурного анализа;

- колебания диуреза, концентрации мочевой кислоты и рН мочи, ¡лю приводило к образованию зональности кристаллов, их частичному растворению, а также кристаллизации брушита и ньюбериита. Наряду с этим происходило образование полиминеральных /уратно-фэс-фатных/ агрегатов, которые являются практически нерастворимыми, и по нашему мнению, значительно повышают риск камнеобразования. Не исключено, что процессы растворения кристаллов /в том числе и частичное/, а также образование полиминеральных агрегатов происходило с оставшимися в полостной системе почки кристаллами между двумя мочекиспыми кризами, или "всплесками" диуреза;

- повышение вязкости среды в результате перехода сложного поликомпонентного белкового раствора, каковым является моча, из состояния золя в гель за счет снижения уровня протеолиза мочи, способствовало агрегацйи кристаллов и образованию радиально-лучис-тых агрегатов, наиболее характерных для больных МКГ+МКН. Развитие последних характерно при повышении вязкости среды /Костов И., 19(35/, или росте из гелей сложного состава /Розенцвит А.О., општейн Г.Ю., 1965/. Вязкость мочи, в основном, обусловлена наличием в ней белка. Об его участии в образовании кристаллов 11-й генерации свидетельствует тот факт, что при изучении их качественного состава органические /рентгенаморфные/ соединения встречались повсеместно, тогда как в кристаллах 1-й генерации они обнаружены не были /возможно из-за низкого их количественного содержания/. Еще одним подтверждением роли протеолиза моад в формировании радиально-лучистых сферолитовых агрегатов является тот факт, что среди кристаллов, выделенных больными моче-кислым нефролитиазом, значительно преобладали радиально-лучис-тые агрегаты на фоне определения в 74,5 % 8-часовых порций мо-, чи низких значений индекса протеолиза. Минеральные фазы, выделенные больными МИГ и МКГ+ХП, были представлены, в основном, нормально ограненными кристаллами, а снижение индекса протеолиза /П/ отмечено только в 39,5 % 8-часовых порций.

Особое внимание, уделяемое нами выявленным радиально-лучис-тым сферолитовым агрегатам, обусловлено тем, что они весьма сходны по строению с наблюдавшимися на первых этапах роста ядрами почечных /Дзюрак B.C., 1977; Полиенко А.К., 1986/ и даже желчных /Мелешко Т.В,, Зузук Ф.В., 1989/ камней.

Таким образом, проведенное минералогическое исследование указывает на то, что гранзиторную мочекислую гиперкристаллурию следует рассматривать как "предкаменное состояние". Об этом свидетельствуют наблюдаемые у этих больных два этапа камнеобразова-ния - зарождение кристаллов, их рост и агрегация.

Исходя из полученных данных, можно указать на патогенетические факторы транзиторной мочекислой гиперкристаллурии, требующие коррекции при ее лечении и профилактики мочекаменной болезни: гиперурикемия и гиперурикурия; ухудшение почечной микроциркуляции и воспалительные реакции, приводящие к нарушению функции почек и уродинамики верхних мочевыводядах путей; колебания уровня протеолиза мочи за счет низкой протеолитической активности /по данным 8-часовых порций/, несмотря на высокие его показатели в суточной моче; снижение размаха колебаний рН мочи на протяжении суток и тенденция к ее занислению.

Наиболее патогенетически обоснованной для лечения больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией, по нашему мнению, является методика метафилактики почечно-каменной болезни /Дзю-ран B.C., Желтовская Н.И., 1987/-, предложенная и разработанная в клинике мочекаменной болезни Киевского НИИ урологии и нефрологии. Она наиболее полно включает коррекцию всех выявленных нарушений. Проводимые мероприятия направлены на предупреждение камнеобраэо-вания именно на первых его этапах, которые и выявлены у больных транзиторной мочекислой гиперкристаллурией. Повышение диуреза, получаемое в результате приема растительных диуретиков и препаратов улучшающих функцию почек /функциональная декада/, способствует выведению образовавшихся кристаллов и их агрегатов с мочой.

ВЫВОДЫ

I. Этиологическим фактором транзиторной мочекислой гиперкристаллурии является декомпенсация нарушения пуринового обмена /"мо-чекислый криз"/, проявляющаяся повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и последующим возрастанием ее концентрации в моче.

2. Транзиторная мочекислая гиперкристаллурия протекает по типу периодически возникающей и произвольно разрешающейся /тран-зиторной/ острой почечной недостаточности.

3. Нарушение функции почек и уродинамики верхних мочевыво-дяших путей носит двусторонний характер, с преимущественным поражением одной из почек.

4. Причинами, препятствующими образованию конкрементов у больных мочекислой гиперкристаллурией являются высокий уровень протеолиза суточной мочи в сочетании с колебаниями диуреза и рН мочи.

5. Кристаллизация в моче двух, или нескольких камнеобразу-юших компонентов, приводящая к образованию сферолитовых и полиминеральных агрегатов, значительно повышает риск камнеобразования.

6. Гиперурикурия, периодическое снижение уровня протеолиза и колебаний рН мочи с тенденцией к ее закислению, нарушение почечной микроциркуляции и уродинамики верхних мочевыводяших цутей, способствующие задержке кристаллов и их агрегатов в полостной системе почек, являются факторами риска нефролитиаза и характеризуют траняиторную мочекислую гиперкристаллурию, как ""предка-менное состояние".

V. Для лечения транзиторной мочекислой гиперкристаллурии и профилактики мочекаменной болезни патогенетически обоснованными являются коррекция нарушений пуринового обмена /гиперурике-мии и гилерурикурии/, улучшение микроциркуляции в почечной ткани, повышение протеолитической активности, диуреза и рН мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и моче больным транзиторной мочекислой гиперкристаллурией показана диета с низким содержанием пуринов и прием урикостатических препаратов /аллопуринол, милурит, цилорик в средней дозировке 0,1-0,2 г 3 раза в день/.

2. Для улучшения функции почек этим больным необходим прием препаратов, способствующих нормализации микроциркуляции в почечной ткани/сурантил, мисклерон, продектин по I т 3 р/день/, а также препаратов никотиновой кислоты /теоникол, ксантинола никотинат/.

3. С целью повышения протеолитической активности мочи, а также симптоматического лечения хронических заболеваний органов же-

лудочно-кишечного тракта показан прием ферментативных препаратов /фестал, панзйнорм по 1табЗ раза в день /на протяжении 10 дней каждого месяца/.

4. Для снижения вероятности образования и роста кристаллов в полостной .системе почек необходим динамический контроль рН мочи на протяжении 1-3 месяцев, а при необходимости /стойкое за-кисление мочи, обнаруженные при ультразвуковом исследовании "тофусы" почек, "песок", мелкие конкременты/ прием цитратных смесей /Магурлит, Блемарен, Уралит-У, Солимок/.

5. Для быстрейшего выведения с мочой образовашихся кристаллов и • их агрегатов рекомендуется прием растительных диуретиков на

протяжении 10 дней каждого месяца. Наиболее патогенетически обоснованной для лечения больных транзиторной мочекислой ги-перкристаллурией является методика метафилактики почечнокаменной болезни.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска не^олитиаза при уратокаменной болезни и урату-рии. /Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов /в раннем и восстановительном периодах болезни/. '

1У съезд Республиканского научного общества врачей-лаборантов: Тезисы докладов. - Ворошиловград, 1989. - С. 208-209. /Соавторы - Савинская Л.А., Желтовская Н.И., Черненко В.В., Дзюрак B.C./.

2. Диспансеризация больных с уратокаменной болезнью. // Урология: Респ.межвед. сборник. - 1990. - № 24. - С. 25-29. /Соавторы -Черненко В.В., Возианов С.А., Желтовская Н.И./.

3. Функция почек и уродинамика у больных мочекислой гиперкристал-лурией // Мед. радиология, 1990. - № 8. - С. 54. /Соавторы -Единый 0.Г., Дзюрак B.C., Сафонов В.В./.