Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексное лечение и реабилитация больных уратным уролитиазом

£.4 (И

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи

АЛЬЗАБ САБРИ

УДК 616.613—003.7—059—036.838

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ УРАТНЫМ УРОЛИТИАЗОМ

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена во Львовском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор Ц. К. БОР-ЖИЕВСКИЙ.

Официальные оппоненты:' зав. кафедрою урологии Донецкого медицинского института, профессор П. С. СЕРНЯК; профессор кафедры урологии Украинского института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук Ф. А. КЛЕПИКОВ.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической 'ценности диссертации, — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «-»---------1991 года в-—

час.-мин. на заседании Специализированного Совета Д.088.17.01. по

защите диссертаций при Киевском Научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, Киев, ул. Ю. Коцюбинского, 9а.

С диссгртацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан {Мйф1А—1991 Г-

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

И. И. БОЙКО

I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь является широка pao-простраиеввым заболеванием в каре я наблюдается примерно у 2$ населения Европы и Ааии iАраба С.Я. к соавт.; 1977; Т^скалилд-, 1972). С каадым годом количество этих больных увеличивается (tfii-tbWtA ten, , ?01кал<к ,x972). В .С.Карпенко и 1Л. Павлова (1982) установили, что ва 10.000 городского населения JCCP приходится более 21 человека, страдаюцего уролитиазом, а сельского - около 20, что такхе указывает ва ввачительвое распространенна данного заболевания. Среди стационарных больных урологического профиля ахи больные составляют S5-4C0Í (Карпенко B.C., Павлова Л Л., 1982). За последние 10 лет заболеваемость и смертность от мочекаменной бо-дезни во 7ССР увеличилась в 1,4 раза (Павлова Л Л., 1990).

Иочекислый уролитиаа является одним из видов почечнокаменной . болезни, частота его ва последние годы значительно увеличивается. Если в 50-е годы настоящего столетия он составлял 5-I0ß среди оольвых мочекаменной болеаньп (.Веробцов В.И., 1955;Яо<^к, I9S7), то в настоящее время он достигает 20-SQS6 (Эшвтейн U.U., Мартынова Н.В., 1968; Тарасов Н.И., 1978; и.АЛытель и со авт., 1985; ScltiteicU/i, ,1974; 5tllu£oe, Sopanl, 1980). Такой.рост заболевав- . мости большое мочекислым уролитиазом можно объяснить увеличением ' продолжительности хязни лвдей, гиподинамией, повышенным употреблением белковых продуктов, а такие психо-эмоциональным напряжением. Велика социальная значимость ночекислого пефролитиаза ибо большинство больных, страдавших им, составляют лица в возрасте от 40 до 60 лет, находящиеся в наиболее грелок и продуктивном периоде жизни (Чабанов В.А., 1982; Пытель Й.А. и сотр.,' 1985; Schneiden., 1974, и др.).

Sa последвяе годы достигнуты определенные успехи в лечении .

йольвых мочвкаыоннчй бслез^п.; Вролнениепластических реконструктивных оперативных: вмевагельсгв ва мочевых путях с целью вориаад-зации пассажа кочи, удаление коннрекентов с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотршсйи, реаиилитация и метафилактика в послеоперационном периоде в ва протяжевии многих лет позволяя! у большинства больных снизить рецидивное камаеоОразование. По дан-выи различат авторов, рецидив мочекаменвой болэзви колеблется в предела!'от 6,6 до'70(Дзюрак B.C., 1977; Дларбусывов '

Фейгиа И.Г., 1979; Клепиков Ф.А. в соавт., 2979; Ситдыков Э.Н., АльбековаРЛ\, 1979;'£озйаиог А.Ф. "и соавт. , 1984; Пытель to.A. я сотр., 1985; , -\Мшт!7 1965; Slwioncl tl cU., i%6;

^Leiie , Sdin&Mn- , Sdi/iockn- ^"Ut^ywi t 1976; X^fcciraa aW

юм).*" " r ' "

Для снижения рецидиЛагймочекислого уролигиаза »ребуются более аффективные методы лечения. "К таким истодам отййсится применение литолитичбскюс'сиесей До в после операций, раннее санаторно-курортное лечениеJc коррекцией рН мочи, проведение метафилактики, продолжительное диспавсернов наблюдение.

" - Актуальность дайной работы обусловлена отсутствием действенных методов лечения, предупреждающих рецвдиввое хамнеобрааование,

.... . г . i ' ■ , ' V '•■'•■ ; Is

конкретных сведений об аффдктивдости саваторно-^курортвого 'лечения . так« большое ва 'курортам местного значения, в' частности-гв отделаем реабилитации Сходвицкояпоселковой больницы, в послеоперационном периоде, наличием противоречивых сведений об оптимальных сроках направления бьльвых ва ¿аваторво-курортвое лечеви¥ ЙЬолв orte-ратиЬвых MeikftMiae» и дозировка 'минеральной войы - "Наруби."' с '•'•'• учетом saiteciH'ааболввавяя и функционального состояния почек; Указанные обстойгвльсгва определили цель в основные -вадачи нас'то«чего вес вдованая.

■?. -heav paCoW-Доьтаевне эффективности компдакс&ого лечения и

реабилитации больных уратным уролитиазом, направлэнвых на свижевяо рецидивного каивеобразования.

Задачи исследования:

1. Выяснить оевоввые причивы рецидива уратного камнеобрааова-ния мочевыводяцих путей о учетом течения заболевания я' выполнения Оольньша врачебных рекомендаций.

2. Выработай, оптимальные варианты коиивксного лечения болд, ных уратвым уролитиазом с применением д политических препаратов ~ урикостативов и природных ¡[»акторов отдехения реабилитации Сходяиц-кой поселкоЬой больницы*.

3. Разработать мероприятия, направленные ва профилактику а метафилактику рецидива уратного намнеобрааовавия.

4. Определять значение отделения реабилитация больны уратвым уролитиазом. .. ^......•

5. Умекьвить'длитёаьвость лечения больных уратаыч уродитаааом л профильных урологических'стационарах. 1 '

Научная новизна результатов исследования.

Разработана методика комплексного лечения больных уратвым уролитиазом, направленная'ва профилактику .рецадиввого камнеобрааовавия в отделении реабилитации нос. Сходвица с приневевиек'минеральной воды "Нафтуоя", содовой воды источника 2С я местных природных факторов. -

Впервые в отечественной практике в; комплексном лачанин боль-, ных уратным уролатиазоа'йримёнвво системное ощелачивание мочи, парентеральный введением 1/6 Н раствора лактата натрия.

Разработаны принципы реабилитации больвкг урятным уролитиазом в послеоперационном периоде.' '

Народу с этим, изучено состояние отдельных комповеатов (РНК, ДНК и их взаимоотношения с кондентрациэй'иочевой кислоты в крова) • ауринового обмена при уратвом уролнтиазе. Определены концентрация

- s—

витамива A, a танке содержание некоторых микроэлементов (железо, медь и цинк) 9 щ>оза большее уратньш уролигиааом.

Опредедева экономическая эффекгиввость лечевия бодьвых урат-ным уролмиазок в отделении реабилитации.

Практическая значимость работы.

Разработана методика комплексного лечевия большее уратным уро-латиаэои.

Разработаны мероприятия, направленные sa профилактику рециди!»-- вого уратвого камвеобразовавия s условиях отделения реабилитации пос. -Оольвжцы Сходвица.

Доказана экономическая еффективвоегь реабилитации.больных уратокаиеваои болезвм в спевдалиаированвом отделаю» реабилитация.;

Цодожевда. вывосимве ва заодту;

- Оптимальным вариантом комялексвого лечения больных уратимм уролятиавон является, наряду с применением л ¡политических смесей« включение 1/6 if раствора штата натрия, витамина Л, прием слабо-мянерализовавной воды "Нафтуся", содовой воды местного источника 2Слос. Сходвица л назначение озохеритотерапин.

- Доказана целесообразность раннего направления больных урат-ным уролятиазом в отделение реабилитации после оперативного вмева-тельства.

- Еоказана необходимость организации отделений реабилитации для больных уратвым уролигиааом на нитьевыг курортах, в тон числе местного значения, в региовах, где имеется минеральная вода типа •Вафтуся* к оцелачивавцио воды.

Материал и методы исследования. В основу работа положены результаты клинического обследования « наблюдение ва 427 больными Пlawaai уродюиааом, осложненным как хроническим, так ■ острый

калькулезным пиелонефритом, ООН и ХПЯ. it работе использованы клинические к лабораторные катоды исследований: рентгенологические, радиоизотопныв, ультразвуковые, математические. Суммарная функциональная способность почек оценивалась по показателям концентрации в крови мочевины и креатинина, колебаниям удельного веса мочи в пробе Зимницкого, а также по результатам пробы Реберга-Тареева я радионуклвдвыц методам.

Внедрение. Усовериевствовава и внедрена в практику методика комплексного лечения и реабилитации уратпого уролвтиаза специализированных учреждений - курортов Грускавец, Икло, Сходвица, Львовской областной клиническое больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Льгова.

Результаты исследования используются в учебном процессе ка>

федры урологии Льговского ордена Дружбы народов государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуядеаы на Всесоюзной научно-практической конференции (Трускавец, 1988), . Львовской области обществе урологов (1983, 1989, 1990) , облает- . еых семинарах урологов Львовской области (1983, I9SO).

Диссертация апробирована ва заседании кафедры урологии Львовского ордена Дружбы народов государственного медицинского института 6 декабря 1990 г.

Публикация. По теме диссертации опубликовано II работ, изданы методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 800 страницах маииполисного текста а состоит из введения, обаора литературы, 3-х глав собственных исследование, заключения, выводов, укавателя литературы.

Работа содержит 41 таблицу и 5 рисунков.

Указатель литературы включает 248 отечественных и 106 вару-

■ бежных ИСТОЧНИКОВ'..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

'Во:жведенив обоснована актуальность теин, поставлены вадачи и определена практкчесвая цвавосгь результатов исследования,

- Глава . I издается обзороа литературы. В ней подробно разбираема сущность существующих ва ссгодняэний день даввых литературы, посьвденнм эгкопатогевезу, лечеааа в реабилитация больных ураг-" ныа.уровнназом. ^.преобладающем количестве работ рассматриваются патогенетически факторы ыочекислого Бефролитваза, различные кето-диЕП-консерватрвого лечения, результаты оперативного лечения, анализ досдеолерацпоншгх данных, рецидивное шшеобразование, санаторно-курортное реабилитационное дечеиие, действие минеральной води таафтуся" на сргааяэа в ее дозировка, диетотершшя ш сроки направления больных на реабиднтафш.

Во П главе. езлое8еы сводеихя о кдиняческоы вссладозангш 427 бель ею: уратиш уролитказом в возрасте оэ 21 до 75 лет. Ь'усчиз было 239 (56,0?), аенщен - 188 (44,С^). Преобладало еаболевавва (05,6^) а воврасьс от 51 до €0 лег. Мочзкеслий нефролнвпаз вабло-дался ваш в всех случаев иочекаканаоМ болезни. Профессиоваль-вая деятельность-пациентов заключалась преимущественно в умственной груде (71,0$), Больвивсгво больных (82,0£) было представлено вгцаш! иивнсчесвого телослоаонвя, нередко с избыточной кассой тела.

Еаннн почек бьшв выявлена у 217 больннх (50,8%), камни мочеточников .- у 148 больных (33,2$), камвеввделЕтедн составили 68 бозъюа (16,0$). ........

Из 427 больных уратнна уролктвазо» пиеловефрит наблюдался у I"Л (79,05&), гадровефротическая трансформация - у 273 (64,ОД), нейроп-з» - у 15 (8,Ь>) и пионефроз - у 3 (0,7>) больных. У 18 Сошно. (4,ЗЙ) болеешь осложнилась ООН и у 26 (5,]>) - ХИН.

Из 427 Сольных уратнын уролитиазом 100 больных были подвергнуты оперативному, 827 - консервативному лечению. Из оперативных вмешательств чаще всего производились пиелодитотомня (31,2%), уре-теролитотомия (28,6%) и уретеролитозкстракция (16,1%).

Ведущими клиническими проявлениями мочекислого нефроуретеро-литиаза являются болевой синдром в виде приступообразных (71,8%) • или тупых болей (96,0%) в лоясаично-подреберной области, дизуричес-

кие расстройства (34,2%), отхояденяе каиней (41,9%), кикроскопи-. ческая (75,8%) и макроскопическая (42,8%) гематурия, резко кислая -реакция мочи - рН 4,5-5",7 (100£), повышенная седиментация мочевых солей (34,2%); основными рентгенологическими признаками - дефект контраста в чавечно-доханочной системе почки или в мочеточнике (54,3%), различная степень расширении верхних иочевыводящих путей (64,0%) и наховдение конкрементов при ультразвуковом сканировании почек (100%).

Дав перечень прииенявиихся клянико-рентгенологических, лабораторных, радиоизотопннх, рентгенструктурвых, ультразвуковых методов исследования. Приведена математическая обработка изучаваихся , материалов. • .

Результаты исследований обработаны статистически с использованием методов вариационной статистики (Беленький-И.Л., 1959; Се-петлкев Д.И., 1968; Серев^о А.Ф. и Ермаков В.В., 1984, и др.). Часть данных обработана ва »лектровычислительной машине СМ-1800 по программе, составленной на языке "Бейсик" (беппГсй К.1., 1975). Показатель степени достоверности Р вычислялся по отношению к данным - до лечения (в каждой группе больных) и результатам, полученным после лечения, а также после прохоадения реабилитации и в отдаленные сроки лечения. Для оценки эффективности реабилитационного лечения больных мочекислым уролитиазом были применены экономико-ма-. ■ 'тематические подхода. • ; '- ■ < "•• •, -

- В работе изложена комплексная методика реабилитации больных мочекислым уролитиазом, которая проводилась в основном на базе отделения реабилитации Сходвицкоя поселковой больницы, где главенствующая роль в лечении отводится внутреннему приему минеральной воды "Яартуся", содовой минеральной воды источника 2С и назначению озокерита.

Глава Ш посвящена комплексному лачевга больных мочекислым йефроуретеролитиазом. Комплексное консервативное лечение включает симптоматическую, патогенетическую (литолитическую) терапию, применение антибиотиков, уроавтисептмков при инфекции мочевых путей. 1 159 пациентов (48,6$) после симптоматического лечения хамви самостоятельно отошли в клинике. Патогенетическому лечению нитратными препаратами предшествовало составление для каждого больного графика колебания рН мочи в течение 1-4 дней с помощью лакмусовой бумажки я вкалы значений рН. В условиях стационара был начат ле-роральный литолиз 827 больным одним из цитратвых препаратов с непременным поддержанием рН мочи в пределах 6,2-6,9, доведевием суточного диуреза до 2,0-2,5 л, назначением щелочных минеральных вод. Одновременно больные, особевво с гшерурикемиея ж гиперурику-рией, принимали урикостатики (аллопуринол, милурит), витамины В^, а 1, ощвжачивающую пжцу.

С целью быстрого растворения мочекислых камнев, в том числе обтурирувдих верхние мочевыводящио пути, вами у 15 больных примерно системное оплачивание мочи внутривенным капельным введением 1/6 11 раствора лактата ватрия. В среднем ва сутки ввутривеввое ка-пельвое введение препарата в количестве 1532,3 мл продолжалось по 15,3 часа ва протяжения 5,5 дни. Один больной подвергся системному ощелачиванию мочи дважды о интервалом в 5 месяцев. Механизм десоюяя штата натрия основан ва превращении его под воздействием дормактяых систем организма в ОикарСоаат, ощедачиваюцжй мочу.

У всех больных, спустя 4-5 часов от начала введения препарата, рН мочи принимало значения 7,0 и выае и удерживалось таким ва . всем протяжении системного ощелачивания. Осложнений, связанных е применением 1/6 U раствора лактата натрия, мы не отметили. Таким образом, из 23 камней почек и мочеточников полное растворение наступило в 12 случаях, уменьшение камня - в 6, литолиэ оказался неэффективным - в S случаях. Полное ила частичное растворение камней чаще наступало при обтурации верхних мочевых путей при условии отсутствия гвойного процесса в пораженной почке.

Из 32?"больных мочекисльш нефроуретеролитиазом, лечившихся консервативно, у 159 148,после симптоматического лечения камни самостоятельно отошли в кливике, у б U»8%) - под влиявием ощелачивания мочи парентеральным введением 1/6 M раствора лактата натряк - камни полностью растворились к у 9 1.2,8%) - умевьвидись в размерах.

Итак, из 327 Сольных мочекисдым нефроуретеролитиазом 165 150,4$) беа камней были выписаны для мета^илактяческого лечения в амбулаторных условиях под контролен районного уролога, 162 149,6/6)-с камнями - для продолжения начатого в клинике перорального лито-лиза в условиях отделения реаоалигации мочекаменной болезни пос. Сходница.

Из 427 оольаых мочевдслым уролитиавом 100 (.23были подвергнуты оперативному лечению, им оыло произведено 112 оперативны* вмешательств, в том числе 6 оольных оыли оперированы о оceux сторон, 6 - оперированы повторно на одной стороне.

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства представлено в таолице I.

Оперативное удалевие камня является симптоматическим, паллиативным мероприятие?;. Это положение осооенно характерно для моче-кисдых камней, ибо операцияне ликвидирует основной причины забо-

Таблица I

Распределение сольных по характеру оперативного : вмешательства

Характер оперативного вмешательства Число операций

абс. • %

Пиелолитотомия : 35 31,2

(г т.ч. повторная - I, с пиелосто-мией - 8, с нефростомией - 4, в т.ч. с урегеролитотомией - I, декадсулядией почки - I) V

Пиелокаликолитотомия ю 8,9

(в т.ч. с нефростомией - 4)

Нефростомия 4 8,6

(в т.ч. с декапсуляцией почки I)

Нефрзкгоыия , 13 11,6

(в т.ч. вторичная - 4)

Уретеролитотомия 32 28,6

(в т.ч. повторная - I, с пиелосто-мией - 8, с нефростомией и декапсуляцией почки - I, с уретероли-.тоэкстракцией - I)

Уретеролктозкотракция , 18 16,1

Всего: 112 100,0

иевания - нарушенного пуринового обмена. Угроза повторного каине -образования остается. Поэтому длительная, педантичная, скрупулезная ыета^илак: чочекислых камней, с использованием местних питьевых источников, имеет решающее значение в плаве с ниже л;-я рецидивного камнеобразования. С этой целью 87 больных с ваг-; ¿ей раной, обычно ва 10-15 день после операции, о или напрасны в одно ив местных отделений реабилитации мочекаменной болезни. Предпочтение от.-чвалн Сходвице (73 больных), где, кроме минеральной воды "Ьадо^а", имеется содовая вода источника 2С

Глава 1У восвящева изучению отдаленных результатов, лечения « реабилитации больных ночекисдьш нефроуролитиазом. Анализируется , вЕовоничесвая эффективность лечения больных.! rça стадии проведения санаторно-курортвого лечения ,с использованием Минеральной воды -, , типа •"Нафтуся" и .содовой аводы источника 2С.

' гКз 327'больных, леченных консервативно, отдаленные результаты изучены-наци-у 288 (87*8$) в сроки'от 4-6-месяцев, до- 5.лет путём повторного стационарного обследования в.нливике.' .. -

(Зтдаййнннб результаты .консервативного .лечения больвыг моче-кислым' нефроуретеролагиазом ояределялись'-по трехбалльной сиотеме. Результаты считалась'хорошими - положительный клинический эффект -у лиц^у которых наступйло полное растворен!»'камней вли'отхохдв-вй0 йх, с восстановлввяеи<анато1£о^функциональвого состоявия почек _ и верхних иоч'евыводяИих путей, куйированиёи пиелонефрита, нормализацией анализ ов'ыочи,' стабилйзацйей рН.мочи в пределах 6,0-6,2,'1 -' исчезновением болевого синдрома неполным воссТановлениём трудоспособности'. Результаты-считались удовлетворительными -'относительный- клйничэскМ аффект частичное ра-сгэореиие «каиней (уыенвнввяе. • их размеров) 'незначительное; Восстановлений' анатомо-фуняцаонзль-ного состояния верхних'йочевых путей, частичное купирование .пиелонефрита, стабилизация рН мочи'в грайгцах-б.О-Б,^, 'частичное вое-; становление' трудоспособности. К больйыы с неудовлетворительными- * результатами"-'отрщатёльный клинический эффект - отнесены йица с. прежней Ьюштоиатикой, в' перспективе которым предстояло оперативное лечение; :Ц ■"" ' ' • ' * v •''/'-< * ■'" л * '

Йз всей (327) группы больных 277 систематически iот 3-Х Месяцев до* 1,5 года 'и более ') 'принимали-найначенное ira «лечениё; 50 -не придерживались его. \Кз 262 ¿ольныг'/'подйер^аихёя'^ербральноку. литолизу цитра тиши препаратами, у I5&'было отмечено отхоядение ■

■ камней ив зерхввх' мочевых путей. У 85 пациентов наступило частич-вов растворение со ввачательюш уменьшение* камней в размерах. У 68 больных аффекта от перорального литолиза не получено. Из 15 больных, подвергвихся системному внутривенному ощелачиванию мочи 1/6 М раствором лактата натрия, у 6 - камни полностью растворились, у 8 - уменьшились в размере, у Г - лечение оказалось не эффективным. Подвода итога консервативного лечения, мы молем отметить следующее: у 165 (50,4£) из 827 пациентов отмечев положительный кли-, вачеакий аффект; у 119 (86,4$) больных Ваблвдался относительный клвннчеспЛ эффект с частвчвыв растворенном камней; у 48 (13,154) отмочено отсутствие уменьшения размеров камней и кливического аффекта. Следует отметить, что у всех 50 больных, воиедии* в ату групп? (. ве соблюдавших рекомендаций уролога в плаве приема ощела-чиваюцей терапии, отмечался отрицатель вый клинический аффект, в перспективе им всем предстояло оператвввое лечение.

При сраввевии рентгенологической картивы до литолиза и после ■его отмечено увеличение числа Сольвых с нормальным аватоио^функ-МОвальнын состоиввем почки в верхних мочовыводящк путей (252 в отдалеввомтюрводе и 127* - до литолиае). Уменьаалось количество больных сгидрокаликозом (о 116 до 65 в отдаленном периоде). Исчезла в отдаленном периоде имезиие место до речевая уретеропиело-актазв* (у 6), гидронефроз (у 82), уретерогидронефроз (у 8).

Яа 288 больаыхс «аучевиыми огдаленвыми результатами пиело-вефрятвмел место до леченая у 208 .(72,2^). В отдаленвом периоде пиелонефритликвядвроаав у118 иольвых, частично купирован у 56, что составило, по ваиим наолюдевмям, соответственно 56,7% а 26,951.

Авали:) отдаленных реаультатов консервативного леченая прово-дилов вами а по показателям, характеризующем состояние почек а об-мвваих процессов в организме.

Геаюмируа проведенные исследования у больных, прооедвих курс

консервативного лвчеваа в стационаре в реабг-итационного лечения х Сходнице, М0К20 коветатирова» значительное улучав нив показателей общего анализа моча; стабилизацию рН иочи выше 6,0; достовер-юа снажевие яжскреци в иочой мочевой кислоты; увеличение суточ-вого диуреза и интенсивное повышение дневного диуреза, уяучавние их соотвопевая? достоверное увеличение клубочковой фильтрацг* и минутного диу1»ада; &та0ахьвое свихеиие уровни мочевины, креатинн-ва и мочевой вдагогн жрпви.

Во время реабилитации а в отдаленном периоде у больных всех групп вабавдалась положительная динамика изменении показателей ра-диоизотопиоя реводафав (кормахизация кларевса по Винтеру, увеличение относительной секреторноя в экскреторной ахтиввостя, увеличение высоты сосудистого отрезка).

Из 100 оперированных больных, у которых данная терапия оказалась неэффективной, аабо ом вовсе ее не придерживались, отдалев-вме результаты изучены у 87 (87%) божьвых, оперированных в сроки от 4-6 месяцев до 5 жет путем повторного стационарного обследования в клинике.

Исходя ма данных обследования, повторное к!амнеобразовавне наблюдалось наиболее чаото ва первом году после операции (51,$), реже - ва втором году (39,4%) в ече реже - после 8-5 лет (9,1%). • Среда 87 пациентов с изученными отдаленными результатами.у 54 (62,1%) получав хоровая* .; 20 (23,0%) г удовлетворительный и у 13 (14,9%) - неудовлетворительным результат. 3 целой рецвдивноа каи-необразование наблюдалось у 87,9% операроваввых больных..

Зависимость отдаленных результатов оперативного лечевия от фермы а локализации мочекислыхкамне«. почек а мочеточников представ лева в таблице 2.

как показали ваиа исследования, наиболее благоприятные отдаленные результаты оперативного лечении отмечены у брдьных с камнями

-ь

' Таблица 2

Зависимость отдала вша результатов • оиерагкЬнЬг01'лече&и . ",' ночекислого ае^роурвгвролитиаза.от формы, локализации ^ ; '.■• . •- *.казней почек и мочеточников ,,, ,

! "• '' ■*«*•■'■ .':Кдли-- '«. Отдаленные результаты■■ ,.

Форма, локализация :чество :--:—

иочекислых камней :Соль- ":хоро-:удовл9ТЕо-:Ееудовлетвог

:пий :ритепьный : рительный

:ншс

Односторонние одиноч-г ныо хаыни почек 14 7 ' 7 1 '!

Двусторонние одиноч-ъ ные камня ночей ■ ;„ 4: ■ • . ^Ь.г 2 V-. $ • - -

•■-.односторонние мноиг'г. '' ственные камни почек Двусторонние множественные камни почек ' 9' " " Г' </■ 3 ' - • •'б'".

8 г- ■■ л • , а

«< Односторонние'коралло- . видные камни почек Двусторонние коралло-' зидные каышпдачек ) "V ' ' I 1 * ■ ' V .1* 1 ■ '3 ■

' л' -а I. • • 1 Г •

Односторонние? камни ■ . мочеточников 50 25 5 '

Камни н/3 мочеточника цретер'олитоэкстращия),,! „■17,.., V' )Д>;

Всего:

" 87 "' " 54 20 13'

■ >100,0 '' 62,1."4- 23,0 ! ' , 14,9

мочеточников,, Наиоолее частые рецидивы наблюдались. у больных с многое тве в нши и. коралловидными камнями в почках, усложненных гнойным пиелонефритом и пионефро^зоц.. ,.,..„ ^ . .,....,„. 4 ,

При,сравнении,рентгенологической.картины,™- и в отдаленном посла, операции периоде отаечеи ряд ^уццствеаных различий, которые сводятся преииудесх'вевао к нормализации анотоыо-фун£щионального_ состояния даерцр^фашшх почеши мрчето^ндо.в д. ораленном. перирде. • ■ , Следует^.такхе,отметить,'.что, я^ Щ пащ^рж, Ц изученными отда-

ленннми результатами (стопроцентно инфицирог~вных после операции) л итоге проведенного метафилактического лечения, пиелонефрит, был ликвидирован у 54 больных (62,136).

Изучение обиенвых процессов в организме, ,а хакхе,функционального состояния почек и верхних кочевых пугея у больных, оперированных по поводу уратного уролитиааа и. прошедших курс' реабилита-ионного лечения в Сходнице, показало значительное улучшение показателей общего анализа ночи, стабилизацию рН мочи, достоверное снижение экскреции о мочой мочевоя кислоты, увеличение суточного диуреза, выраженное достоверное увеличение клубочковой фильтрации и минутного диуреза,, достоверное снижение уровня мочевины и креатинина крови, снижение концентрации мочевой кислоты в крови, а также содержание кальция, магния, неорганического.фосфора, и хлоридов; достоверное повышение за время лечения в крови РНК и витамина А, снижение в крови больных всех классов иммуноглобулинов; положительная динамика изменений показателей радиоизотопной ренографии.

. Одной из задач нашего исследования являлось изучение наряду с клинической и социальной, некоторых аспектов экономической эффективности лечения больных уратным уролитиаэоы, ^ частности на стадии проведения реабилитации, как завершающего этапа в лечении этого контингента больных.

Как показали результаты наоего исследования, после проведенного санаторно-курортного лечения в реабилитационной больнице Схадни-цы с использованием,минеральной воды типа "Нафтуся", а также щелочной воды источника 2С, больные ъ 88% случаев сразу же выписывались на работу. 218,из наблюдаемых нами больных в дальнейшем обращались к врачу не ранее, чем через 0,5-1 год. Длительность пребывания на листке нетрудоспособности снижалась примерно на 28$.

Определение конкретно-стоимостного выражения средств, сзко

номленных в результате снижения уровня заболеваемости и временной утратой трудоспособности больных уратвым уролитиаэом, ве пр став-лялось практически возможным из-за разнородности изучаемого контингента с точки зрения различии в социальном статусе, месте жительства, во, главным образом, ввиду того, что зти больные представляли разноотраслевые трудовые коллективы (производственные и непроизводственные) с неодинаковое ценовой стоимостью производимой продукции и предоставляемых населению услуг.

Ввиду этого нами более детально были изучены экономические аспекты стационарного лечения больных уратнокаменной болезнью, проходивши: этап санаторно-курортной реабилитации, стоимость которой значительно .2ныне в сравнении со стоимостью пребывания больных в специализированных профильных урологических отделениях. Для расчетов была использована модификация методик 3.И.Кулагиной (1980) и В.С.Нв-ливвика (1983).

Стоимость стационарного (реабилитационного) лечения или, другими словаии, экономический ущерб - 7С (Ур) определялась по формуле:

У0 (Ур) «Б* ТХКЯ .

где: Б - количество больных, которые лечились ва протяжении года;

Т - средняя продолжительность пребывания больного ва койке;

Кд - стоимость одного койко-двя.

Экономический эффект (Э) в связи С "удешевлением" лечения больных уратокаиеввой болезнью, благодаря санаторно-курортвой реабилитации, определяли за каждый год исследования как развость между вероятное стоимостью лечения больных в урологическом отделении (ВСЛу) областной больницы (при условии, что последние ве проходили бы курс лечения в Сходаице,' а долечивались бы в областной больнице) и реальной стоимостью реабилитационного леченич (РСЛП):

Э - ВСЛу - РСЛр

Расчёзы показали, что суммарно за 5 лет (1985-1989 гг.) экономический эффект в связи с уменьшением стоимости стационарного лечения оольных уратным уролитиазом составил 57398,22 руб.

Следовательно, санаторно-курортная реабилитация в комплексном лечении больных уратным уролитиазом является эффективной не только с медицинской точки зрения, но и экономически целесообразной. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что стоимость лечения больных з больницах реабилитации примерно в 2-2,5 раза меньше, чем в профильных урологических отделениях.

ВЫВОДЫ

„I. Ведущими клиническими проявлениями мочекислого нефроурете-ролитиаза являются болевой синдром в виде приступообразных (71,8$) или тупых болей (96,1$) г пояснично-подреберной области, дизуви-ческие расстройства (34,2$), отходдение камней (41,9$), микроскопическая (85,8$) и макроскопическая (42,8%) гематурия, реЪко кис-

I

лая реакция мочи - рН 4,5-5,7 (100$), повышенная седиментация мочевых содей (34,2$); основными рентгенологическими признаками -дефект контраста в чаиэчно-лоха ночной системе почщ иди .в мочеточнике (54,3$), различные степени расширения верхних мочевыводяцих путей (64,0$) и нахождение конкрементов при ультразвуковом сканировании почек (100$).

2. Пиелонефрит осложняет мочекислый нефроуретеролитпаз у 79,С$ больных и в подавляющем оодьаинстве наблюдений он носит маловыра-женный характер (76,7%). Пиелонефрит исчезает у 56,7$ и частично купируется у 26,9$ больных, подвергнутых консервативному, лечении. У оперированных больных пиелонефрит ликвидируется в 68,1$ случаев.

3. Нарушение луривового обнова, лежащее в основе мочекислого нефроуретеролитиаэа и проявлявшееся гиперурикемией и/или г и: оури-курией, отмечены соответственно у 52,ОТ» в 63,0% ваших больных.

4. Рентгеноструктурный анализ мочевых камней у больных моче. кислым нефроуретеролигиазом выявляет 64,8% "чистых" мочекислых камней и 35,2% смешанных конкрементов со звачителышм преобладанием мочевой кислоты. .

5. Течение иочекислого нефроуретеролитиаза "тличается от других видов мочекаменной болезни определенными трудностями диагностики, большей частотой двустороннего поражения -(II,2%), отхождения конкрементов (41,9%) в рецидивного камнеобразовавия (37,9%).

6. Консервативное лечение больных мочекислыы нефроуретеролити-азом включает'в себя нисходящий литодиз цнтратными смесями (уралит У, блеиарен, солурав, цитролиг, солипок, магурлит), препаратами, нормализующими пуриновый обмен (.аллопуринол, милурит), щелочные минеральные воды (Боржоми, Березовская, Лужанская, Поляна Квасова), использование местных реабилитационных отделений мочекаменной болезни с питьевыми.источниками "Кафтуся", содовой воды источника ВС (Сходница, Трускавец), молочно-растительной диеты. Перспективным, на наш взгляд, является системное ощелачивание ночи 1/6 Ы раствором лактата натрия в лечении иольвых обтурирующами мочекислы-ыи камнями при условии отсутствия прямых показаний к операции.

7. Консервативное лечение иочекислого' нефроуретеролитиаза обеспечивает 50,555 хороших, 36,4% - удовлетворительных и 13,СБ - неудовлетворительных; оперативное Дечение - 62,1% хороших, 23,0%-удовлегворительных и 14,5%' - неудовлетворительных отдалей'шас результатов. Сопоставление этих данных не может служить1 основанием для вывода о большей эффективности оперативного лечения,1 так как консервативное лечение не у всех больных.было полноценным, а многие

больные его вообще .игнорировали.

8. Консервативное лечение уратного уролигиаза показано при:

I) мочекислых камнях без существенного нарушения пассажа мочи, значительного расаиревия верхних ыочевыводящих путей, свигения функция пораженной почта; 2) отхоздевая ыочекисльос. конкремевтов, песка. Оперативное лечение показано при: I) отсутствии .эффекта от консервативной терапии; 2) варааенноц варуиенни пассака мочи; 3) стойкой, аз поддающемся антибактериальному лечению воспалительном процессе в верхних ыочогшзодящих путях.

9. Предоперациовний нисходящий лпголиз, направленный, если не па растворенье камня, то ка вориалнзациэ наруионнрго пурияового обмена, длительная ааткоактериальвая терапия,.оперативное удаление яалня, поатаоперацвоппая длительная, скрупулезная, педантичная ке-тафаламика какаеобразозапия с овегодяш рсабилытациоатш лечевпэа з одном из нгстигх оадолезпа реабилитация кочокаценвоа'болезнн (Сходница, Трусказец) -..вот те, на каш взгляд, главные этапы па длительном пути больных кочекгслыа уролатназои, способные умоаь-аать количество рецидивов. . .

10. Санаторно-курортная реабилитация на курортах цесгпого значения с яспольэозаваеа иансраяззоа воды типа "Еафтуся", а такзэ содовой воды источника 2С, является эффективным этапом в комплексном лечении больных урагншгуролигиазом. От сдобобствусг достигаю® более стойкого полозптольвого клинического эффекта: более быстрой нормализации функций почек и основных показателей крови а мочи, ликвидации воспалительного процесса, значительному сниаеняв рецидивного камнеобразования, восстановлению и сохранению'трудоспособности больных. Кроне этого, проведение реабалитациоаных мероприятий дает полояительный экономический эффект, так как стоимость лечения

больных в больницах реабилитации в 2-2,5 раза меньше, чек в профильных урологических отделениях. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕВДАЦШ

I. Консервативное лечение больных уратным уролитиазом должно быть индивидуальным, комплексным и проводиться по следующим направлениям: I. Нисходящий литолиз нитратными препаратами. 2. Системное ощелачивание мочи парентеральным введением 1/6 К раствора лактата натрия. 3. Нормализация пуринового обмена путем применения препаратов, уменьшающих содержание мочевой кислоты в организме. 4. Продолжение пероральвого литолиза мочекисльсс камней и. их метагалактика в условиях местного отделения реабилитации мочекаменной болезни пос. Сходница с использованием минеральной воды "Нафтуся", содовой воды местного источника 2С и, по показаниям, озокеритовых аппликаций. 5. Ощелачивающая диета.

2.. Результаты работы позволяют рекомендовать направлять больных уратным уролитиазом после оперативного удаления камней почек и верхних мочевых путей, либо юс самостоятельного отхохдевия о мочой, на санаторно-курортную реабилитацию сразу после выписки больного из отделения. .

3. Проведенные исследования доказывают необходимость организации отделений реабилитаций на питьевых курортах (Трускавец, Сходница, Шкло) для лечения больных уратокаиенной болезнью.

4. Необходимо популяризировать методы комплексного лечевая больЕЫх хроническим кальку лезним пиелонефритом (при отсутствии нарушения пассажа мочи).на питьевых курортах с применением курортных факторов, а также включением медикаментозной - антибактериальной и противовоспалительной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫЕ НАУЧНЫ! РАБОТ) ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНЫЕ П0Л02ЕНЙЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное'лечение коралловидного нефролитиаза / Санаторно-курортное лечение Сольных заболевания» почек и мочевыводвдих путей. - Трускавец, 1988. - С. 19-20.(В соавт.).

2. Коррекция рН ночи у больных уратвым уролитиазом в послеоь-ра-ционном периоде с применением минеральной воды поселка Сходни-ца // Урология. Рекомендации по результатам научных исследований для внедрения в практику. - Львов, 1989. - С. 10-11.

, (В соавт.).

3. Методика дифференцированного применения питьевого лечения но-_ чеканенной болезни ва этапе ранней реабилитации // Урология.

Рекомендации по результатам научных исследований для внедрения в практику. - Львов, 1989. - С. 13-14. (В соавт.).

4. Комплексное лечение коралловидного вефролитиаза // Тезисы 1У республиканской научно-практической конференции урологов " нефрологов Белорусской ССР. - Минск, 1989. - С.87-88. (В соавт.).

5. Тактика уролога при мочекамеввой бслезн //.Актуальный проблемы деятельности санаторно-курортных учреждений на современном этапе перестройки. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвящ. 50-детшз воссоединен, вападноу двинских земель в единую Украинокую Советскую Социалистическую Республику в составе СССР, •? Трускавец, 1989. - С. 106-^108. (В соавт.).

6. Экспертиза трудоспособности больных мочекамеввой болезнью с ос-тавпейся единственной почкой //.Актуальные проблемы деятельности. санаторно-курортных учреждений ва современном этапе перестройки. Тезисы докладов научно-практической конференции, поев. 50-летию воссоединения гападвоукраивскиг земель, в едивув Ук-раивскую Советскую Социалистическую Республику в составе СССР.

- Трускавец, 1989. - С.>108-109.: (В соавт.).

7. Реабилитация больных мочекаменной болезнью в раннем поы. дера-ционном периоде // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной урологии и нефрологии. - Днепропетровск,. 1989. -

С. 150-151. (В соавт.).

8. Принципы лечения больных ночекислым коралловидным нефролитиа-зом // Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - II., 1990.

- С. 99->100. (В ооавт.).

9. Реабилитация больных коралловидным нефролитиазом // Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - и;, 19901. - С. 100-101.

(В соавт.). , , , • J

10. К вопросу особенностей течения к тактики уролога при обострениях мочекаменной болезни у однопочечша больных // Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - 11. , 1930. -С. 154-155. . (В соавт.). ,... .