Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Уролитаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения

Актуальность исследования. Уролитиаз как хронический патологический процесс, имеющий повсеместное распространение, сопряженный с необходимостью оказания экстренной медицинской помощи и зачастую приводящий к стойкой утрате трудоспособности, не теряет на протяжении многих лет своей значимости и актуальности. При этом частое рецидивирование заболевания еще больше усугубляет положение, значительно увеличивая сроки потери трудоспособности, а общее количество больных МКБ делает эту патологию социально значимой. Известно, например, что количество пациентов с уролитами составляло в 2000 году около 40% всех больных урологических стационаров и около 30% среди обратившихся за урологической помощью амбулаторно (Тиктинский O.JI. и др., 2000). При этом калькулезный пиелонефрит является ведущей патологией среди заболеваний органов мочевой системы, сопровождающейся нарушениями уродинамики и изменениями паренхимы почек. Отмечаются нарушения пассажа мочи, инфицирование слизистой 4JIC и собственно паренхимы почек, отек, ишемия и венозный стаз (Шадманов А.К., 2000), активация перекисного окисления липидов и накопление свободных радикалов, усугубляющих повреждение ткани почек (Биленко М.В. с соавт., 1982; Баринов Э.Ф. с соавт., 1990; Голованов С.А., 1995; Голод Е.А., 1996; Фархутдинов P.P. с соавт., 1999), прогрессировать воспалительных процессов, нарушение выделительной функции почек (Жила В.В. с соавт., 1998; Багров Я.Ю. с соавт., 2002; Savill J., 1994; Edelstein C.L. et al., 1997; Safirstein R., 1999; Yao K. et al., 2000).

На протяжении последних десятилетий неоднократно в научной литературе обсуждались вопросы взаимосвязи уролитиаза и эндокринной патологии, в частности, патологии паращитовидных желез, при которой нарушение кальциевого обмена является очевидной причиной камнеобразования. Известно, что первичный гиперпаратиреоз сопровождается развитием наиболее тяжелых форм уролитиаза с образованием рецидивирующих множественных, двусторонних, коралловидных камней в почках с последующим присоединением хронического ПН и ХПН.

В последние годы в литературе постепенно утвердилось положение о том, что СД является еще одним существенным фактором риска литогенеза. Этот вопрос обсуждался в ряде научных публикаций, однако специально изучение вопросов сопряженности камнеобразования и нарушений обмена, сопровождающих СД, не проводилось.

На сегодняшний день отмечено, что целый ряд метаболических отклонений приводит к появлению камней в мочевыводящей системе и воспалительным изменениям 4JIC, в частности, к ПН. К таким влияющим факторам (предикторам) относят избыточную массу тела, повышение концентрации МК в плазме крови и моче, повышение уровня креатинина, различные варианты дислипидемий, гипергликемию, гипокалиемию, а также уменьшение потребления жидкости, уменьшение количества мочи, снижение рН мочи, увеличение экскреции с мочой кальция, натрия, калия, магния, фосфатов, оксалатов, цитратов и т.д.

Роль транспорта ионов натрия и кальция в регуляции физиологического гомеостаза подтверждена целым рядом исследований (Ваганова М.Е., 1981; Балденков Г.Н. с соавт., 1985; Тюренков И.Н.,1990; Майский В.В. 1994; Fleckenstein, 1983, 1985). При этом продемонстрирована защитная роль фармпрепаратов класса антагонистов кальция, препятствующих накоплению последнего внутри клеток и таким образом блокирующих апоптоз-обусловленную гибель почечных клеток (Новиков B.C., 1996; Harman A.W. et al., 1995; Chang H.Y. et al., 2000). Обнаруженный эффект позволил предложить использование лекарственных препаратов из группы антагонистов кальция в комплексной камнеизгоняющей терапии больных уролитиазом (Кирпатовский В.И. с соавт., 1994; Borghi L. et al., 1994; Батько А.Б., 2001).

Наличие электролитных нарушений при СД на фоне различной выраженности компенсации углеводного обмена, изменение химизма других обменных процессов и КЩР в целом, а также использование в терапии сосудистых осложнений диабета различных фармпрепаратов, в том числе и антагонистов кальция, настоятельно требуют выявления взаимосвязей и взаимозависимостей этих процессов как предикторов или блокаторов камнеобразования.

В связи с изложенным представляется актуальным комплексный сравнительный подход к изучению нарушений обменных процессов у больных СД и больных уролитиазом на фоне СД с целью выявления возможных причин литогенеза и его осложнений, в частности, ПН, для последующей разработки оптимизированных схем лечения уролитиаза, развивающегося на фоне СД, и профилактики камнеобразования у пациентов с СД.

Цель исследования — изучить влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и разработать тактику до- и после — операционного ведения больных СД2 в сочетании с уролитиазом.

Основные задачи исследования:

1. Изучить обмен мочевой кислоты у больных СД 2 в сочетании с уролитиазом в зависимости от степени нарушения углеводного обмена.

2. Изучить влияние мочевой кислоты на фильтрационную функцию почек

3. Изучить влияние мочевой кислоты на уровень натрия и калия в крови и моче

4. Определить показания и противопоказания к проведению дистанционной литотрипсии и эндохирургическим методам лечения больных СД2 в сочетании с уролитиазом

5. Провести сравнительный анализ возможных осложнений ДУВЛ и эндохирургичечских методов лечения у пациентов СД2 в сочетании с уролитиазом.

Научная новизна. В ходе проведения научного исследования впервые осуществлено целенаправленное комплексное изучение сочетанной патологии — мочекислого нефролитиаза и СД2, - с целью определения роли нарушений обменных процессов, сопровождающих развитие СД2, в литогенезе. Показано влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и необходимость контроля уровня урикемии. Подчеркнута роль гиперурикемии в утяжелении дислипидемии и поддержании повышенного артериального давления у больных СД. Статистически доказана этиологическая значимость в развитии пиелонефрита у больных СД дрожжей рода Candida и продемонстрирована роль анаэробной флоры в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита. Определены показания к проведению ДУВЛ и эндохирургических методов лечения у больных с блокирующими камнями мочеточника на фоне сахарного диабета.

Практическая значимость. Обнаружение существенной патогенетической роли увеличения в крови уровня мочевой кислоты в процессе прогрессирования уратного уролитиаза и сопутствующего ему ПН, ее участие в поддержании и утяжелении нарушений липидного обмена и обеспечении прогрессирования АГ позволяют сформулировать новые положения, способные оптимизировать терапевтическую тактику ведения больных СД2 и адекватно корректировать опасные в плане индукции калькулезного ПН обменные нарушения, составляющие патогенетический комплекс при СД2.

Существенный интерес представляют результаты проведенного исследования для практической деятельности врачей обеих специальностей — эндокринологов и урологов, поскольку позволяют, с одной стороны, оптимизируя комплексную терапию СД 2 типа, отсрочить формирование у пациентов с СД уролитов и присоединение к общему патологическому процессу воспаления (пиелонефрит), а с другой, - гарантировать удлинение безрецидивного периода после удаления камней, хирургического или с помощью ДЛТ. . Предложено изначально корректировать диетотерапию больных с СД с позиций уменьшения источников пуринов.

Общее значение результатов проведенного исследования для практического использования определяется новизной полученных сведений, которые определяют возможность использования новых подходов в диагностике и лечении уролитиаза на фоне СД2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гиперурикемия - фактор риска поражения почек у больных СД 2 и причина ухудшения их фильтрационной способности, а также дополнительный фактор кардиоваскулярного риска в связи с ее участием в поддержании дислипидемии и артериальной гипертензии

2. СД 2 типа сопровождается развитием и прогрессированием ПН за счет расширения спектра его возбудителей, формирования многокомпонентных микробно-грибковых ассоциаций, селекции штаммов уропатогенов с наличием выраженной экспрессии факторов вирулентности и множественной лекарственной устойчивостью.

3. при обструктивном пиелонефрите необходимо решить вопрос компенсации больных СД 2 типа и возможности экстренного дренирования почки

4. Больным с компенсированным СД 2 типа в сочетании с МКБ (обструкцией конкрементом мочеточника) в зависимости от локализации необходимо в экстренном порядке произвести ДУВЛ или контактную уретеролитотрипсию.

Внедрение в практику результатов исследования. Полученные результаты активно используются в ходе диагностического и лечебного процессов в отделениях урологии и эндокринологии ГУЗ Областная больница №2 г.Ростова-на-Дону. Кроме этого результаты проведенного исследования используются в учебном процессе при преподавании диабетологии на кафедре эндокринологии ФПК РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на совместной научной конференции кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 17 апреля 2009 г и доложены на заседаниях Областного общества урологов в 2009 году

По теме диссертации опубликовано 8 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами. Библиография представлена 326 литературными источниками, из которых 173 отеченственные и 153зарубежные.

выводы

1. Повышение уровня мочевой кислоты и уровня НЬА1с>7% сопровождается в 87,9% достоверным нарушением реабсорбционно-экскреторной функции почек.

2. Установлена прямая корреляционная зависимость между повышением показателей экскретируемых фракций натрия, калия и концентраций мочевой кислоты у больных с уролитиазом и некомпенсированным сахарным диабетом.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа преимущественно в 94,7 % случаев определяются мочекислые камни. У 89 % больных определялось нарушение показателей массы тела (соотношение ОТ/ОБ) в среднем на 35 %.

4. Больным с компенсированным сахарным диабетом 2 типа и конкрементами с локализацией в чашечках или лоханке почки не более 1 см, имеющие мочекислую химическую природу показано проведение ДЛТ.

5. У больных с обтурирующим конкрементом мочеточника, обострением хронического пиелонефрита при декомпенсации сахарного диабета 2 типа показано проведение дренирования почки (стент, ЧПНС), компенсация сахарного диабета с последующим проведением ДЛТ или эндохирургических методов лечения.

6. Больным сахарным диабетом 2 типа представляющих группу высокого кардиоваскулярного риска показан мониторинг АД и гликемии в до- и послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В осуществляемый в настоящее время диагностический комплекс при верификации СД и мониторинге прогрессирования его и его осложнений необходимо обязательное включение исследования уровня урикемии как одного из важнейших биохимических маркеров ухудшения прогноза заболевания.

2. Выявленные закономерности обмена МК при СД, в частности, прогрессивное увеличение гиперурикемии по мере декомпенсации СД, диктуют настоятельную необходимость, с одной стороны, дальнейшего ужесточения режимов контроля компенсации СД по уровню гликемии с обязательным включением в мониторинг определения HbAlc наравне с гликемией натощак, а также акцентирования внимания на диетотерапии, направленной на уменьшение количества пуринов в пище.

3. В комплекс лабораторных диагностических мероприятий при наличии у больных СД2 хронического ПН необходимо ввести в качестве обязательного компонента микробиологическое исследование мочи с целью выявления возбудителя/-ей и определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. При этом выделение уропатогенов следует проводить не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования.

4. Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать при обнаружении у больных СД2 «молчащих» уролитов, локализующихся в почечной лоханке, нижней или средней чашечках, с наибольшим диаметром 0,5-0,8 см назначение литогонной терапии, включающей спазмолитикоанальгетические препараты совместно с а-адреноблокаторами и усиленный водный режим, как эффективную лечебную процедуру без применения урологических или хирургических методик.

5. Уролиты у больных СД2, расположенные как в почке, так и в различных отделах мочеточника, и имеющие мочекислую химическую природу, эффективно элиминируются с помощью ДЛТ за 1-3 сеанса ударно-волновой литотрипсии, которую можно рекомендовать как эффективный метод лечения больных этой категории.

6. В связи с тем, что больные СД2 представляют собой группу высокого кардиоваскулярного риска, необходимо даже при полной медикаментозной компенсации патологического процесса, например, АГ, перед проведением ДЛТ и в период после процедуры тщательно контролировать и АД, и гликемию из-за возможности активации симпато-адреналовой системы.