Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Гомеостаз, прогнозирование и оптимизация лечения больных с почечными коликами, обусловленными уролитиазом и кристаллурическими диатезами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

РГ8 ОД

На правах рукописи ? 7 и-о УДК 616.613- 003.7-039.31: 616—008

РОССИХИН Василий Вячеславович

ГОМЕОСТАЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНЫМИ КОЛИКАМИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫМИ УР0ЛИТИА30М И КРИСТАЛЛУРИЧЕСКИМИ ДИАТЕЗАМИ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕPAT

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва — 1996

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей на кафедре урологии

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук А. П. ДАНИЛКОВ. Доктор медицинских наук, профессор Я- Д. КАН. Доктор медицинских наук, профессор В. П. АВДОШИН.

Ведущее учреждение — МОНИКИ им. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО.

Защита состоится « »_ 1996 года на заседании диссертационного совета (Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ и МП РФ (105483, Москва, ул. Парковая, д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. 3 Парковая, д. 51.

Автореферат разослан « » _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 084.46.01

канд. мед. наук, ведущий науч. сотрудник Т. С. ПЕРЕПАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно прогнозным оценкам Н. А. Ло-паткина с соавт. (1977), О. Л. Тиктинского (1980), В. С. Дзюрака (1987), Н. Y. Schneider (1987, 1989), R. Scott (1988) к концу настоящего тысячелетия в различных регионах Земли уролитиазом будут страдать от 3 % до 5 % населення, причем наибольшая распространенность будет приходиться на индустриально развитые страны и контингент лиц от 20 до 60 лет. Еще большую распространенность имеют кристаллурические диатезы (N. Miyoshi, 1989; И. М. Антонян, 1993). Наиболее частым неотложным состоянием, которым проявляется как уролитиаз, так и солевые диатезы, является почечная колика (ПК). Почечная колика в клинической практике наблюдается достаточно часто, занимая в структуре ургентной патологии второе место после острой аппендикулярной боли (В. С. Карпенко, Л. П. Павлова, 1982; 10. Л. Пытель, И. И. Золотарев, 1985). Патогенез ПК — как острого болевого обструктивного процесса—сводится к внезапному повышению давления мочи в верхних мочевых путях, нарушению тканевой гемодинамики в почке, растяжению ее собственной капсулы, богатой тензо- и барорецепто-рами, что воспринимается как острая поясничная боль (Н. Е. Савченко, 1989). Однако, наличие при ПК лоханочно-почечных рефлюк-сов (А. Я. Пытель, 1975), развитие после острого болевого синдрома у части больных острого пиелонефрита дает возможность предположить, что патогенез ПК достаточно сложен и включает определенные биохимические и иммунологические сдвиги. Эти изменения гомеостаза определяют скрытый, до настоящего времени малоизученный этап, который во времени может реализоваться в пиелонефрит (хронический или острый), кристаллурический диатез, завершиться развитием уролитиаза или полным клиническим выздоровлением (Ю. Ф. Томах, 1993). Определяющими факторами данных исходов являются наследственность и естественная реактивность организма (Ф. 3. Меерсон, 1993).

Информационный поиск показал, что данных о нарушениях гомеостаза при ПК чрезвычайно мало. Отмечено, что во время ПК. повышается уровень мочевины и креатинина крови, наблюдается лейкоцитоз крови, а после приступа имеются клинические симптомы умеренного эндотоксикоза, исчезающие по мере возникновения по-лиурии (Ф. А. Клепиков, 1988). Тем не менее можно предполагать, что биохимические изменения носят гораздо более емкий характер, так как наличие рефлюкса означает деструктивный процесс, сопряженный с выходом ферментов в кровяное русло и мочу. Кроме того, спазм (если он достаточно длителен) нередко обусловлен и поддерживается изменением простагландпнового звена регуляции (А. В. Вальдман, 1990). К тому же острый болевой синдром, каким является ПК, есть острый стресс, при котором наблюдаются закономерные гормональные изменения (Ю. П. Лиманский, 1986). Данных о характере иммунологических изменений при ПК в доступной

литературе не обнаружено. Ввиду вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: на основании комплексного клинико-биохи-мического и клинико-иммунологического обследования больных с почечной коликой определить динамику биоритмологических, биохимических и иммунологических изменений, позволяющих прогнозировать вероятность приступа, исход заболевания и избрать патогенетически обоснованное лечение острого болевого синдрома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в динамике изменения биохимических и иммунологических показателей при различных клинических вариантах почечных колик.

2. Сопоставить иммунологические изменения с колебаниями многодневных индивидуальных биоритмов и определить возможность их использования в прогнозировании времени наступления приступа почечной колики.

3. Определить на высоте почечной колики иммунологические изменения, специфичные для уролитиаза и мочекислого диатеза.

4. Сопоставить клинические проявления ПК с иммунологическими тестами, показателями кожных проб и стадиями адаптационного синдрома для прогнозирования воспалительных осложнений.

5. Исследовать лечебные возможности ультрафиолетового облучения аутокрови (УФОАК) и КВЧ-терапии (крайне высокочастотное излучение нетепловой интенсивности) у больных с почечной коликой.

6. Оптимизировать методику ургентной уретеролитоэкстракции (УЛЭ) в плане снижения ее травматичности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных, перенесших приступ почечной колики, имеют место изменения биохимических и иммунологических показателей, что обусловлено острым стрессом и циркуляторной гипоксией почечной паренхимы.

2. После перенесенного приступа почечной колики отмечаются биохимические нарушения, выражающиеся в повышении в сыворотке крови показателей свободиорадикального окисления липидов, мочевины, трансамидиназы, «средних» молекул, снижении сорбцион-ной способности эритроцитов, повышенной экскрецией с мочой аль-фа-гликозидазы, гликозаминогликанов, адреналина, нор адреналина, дофамина. Восстановление биохимических показателей при благоприятном клиническом течении происходит к 9—14 дню.

3. Среди показателей неспецифической биорезистентности диагностическое и контрольное значение при наблюдении за пациента-

ми, перенесшими приступ почечной колики, имеют пропердин, комплемент и лизоцим, динамическое снижение уровня которых указывает на развитие островоспалительного процесса в верхних мочевых путях. Среди изучаемых веществ наиболее чувствительным к угрозе осложнений воспалительного характера является пропердин.

4. Прогноз развития островоспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей у пациентов, перенесших почечную колику, возможен по оценке соотношений клеточных элементов формулы крови и характера внутрикожной. пробы на ппрогенал.

5. У больных с почечной коликой, обусловленной уролитиазом, наблюдается снижение показателя соотношения иммуноглобулинов А, М и О; при мочекислом диатезе отмечено увеличение показателя соотношения иммуноглобулинов этих же классов. В обоих случаях нарушения гуморального иммунитета коррелирует с повышенной экстракцией глнкозаминогликаиов.

6. После перенесенного приступа почечной колики (в зависимости от исходного состояния естественной реактивности организма) наблюдается реакция перестройки иммунокомпетентных клеток, указывающая на развитие иммунодепрессии, длящейся 9—14 дней.

7. Повышенная оксигенация почки, анальгетический и иммуностимулирующий эффекты у пациентов с почечной коликой, наблюдаются при проведении процедур ультрафиолетового облучения аутокрови, Применение локальной КВЧ-терапии приводит к ранней нормализации экскреции глнкозаминогликаиов с мочой, что указывает па ускорение репаративных процессов в почечной паренхиме.

8. В 92 % наблюдений день наступления приступа почечной колики совпадает с рассчетными «нулевыми» фазами индивидуальных околомесячных биоритмов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучено состояние гуморального и клеточного иммунитета на высоте ПК и в динамике. Установлено, что острый болевой синдром вызывает снижение иммунологических показателей, причем из факторов неспецифической иммунорезистентностп наиболее информативным является пропердин сыворотки крови и в меньшей степени — комплемент и лизоцим. При этом показатели клеточного иммунитета восстанавливаются к 12—17 дню—то есть значительно позднее субъективного удовлетворительного самочувствия пациентов, перенесших приступ ПК.

Впервые проведено сопоставление биоритмологических изменений индивидуальных многодневных биоритмов, иммунологических показателей и времени возникновения приступа ПК.

Установлено, что биоритмологическн обусловленное снижение иммунореактивности (естественный процесс), в случае почечной колики сменяется состоянием вторичного иммунодефицита.

Установлено, что на высоте ПК в связи с развитием гипоксии происходят деструктивные процессы в почечной паренхиме, проявляющиеся нарастанием в сыворотке крови уровня «средних» моле-

кул (СМ), трансамидиназы (ТА), альфа-гликозидазы (а-Г), нарастанием свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ), повышенным выделением глнкозаминогликанов (ГАГ) с мочей;

Установлены соотносительные коэффициенты иммуноглобулинов различных классов, что позволяет установить причину ПК — уроли-тиаз или мочекислый диатез.

Установлена возможность купирования ПК процедурами ультрафиолетового облучения аутокрови (УФОАК).

Установлен иммуностимулирующий и репаративный эффект при воздействии КВЧ-терапии на кожу «почечной» зоны Захарьина — Геда у лиц, перенесших ПК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Научные положения, развитые в диссертации дают новое научное обоснование для иммунодиагностики и прогнозирования течения заболевания, а также для выбора патогенетически обоснованной терапии ПК. Разработан иммунобиоритмологический подход к доклиническому прогнозированию дня ПК по совпадению «нулевых» фаз индивидуальных многодневных биоритмов.

Для расширения возможностей иммунодиагностики в условиях больницы и клиники на первых этапах обследования больного предложено использовать данные иммунологической трактовки формулы крови (соотношение лейкоцитарных показателей), фаз адаптационного сидрома, данных кожных проб, что позволяет прогнозировать вероятность воспалительных осложнений. Дальнейший контроль угрозы воспалительных осложнений и адекватности проводимого лечения возможно проводить по показателям иммунограмм и факторов естественной реактивности организма (пропердин, лизоцим, комплемент) .

Предложен метод ургентной лабораторной диагностики, позволяющий по соотношению иммуноглобулинов различных классов достоверно установить причину почечной колики — уролитиаз или мочекислый диатез.

Обоснована целесообразность назначения трентала, антиоксидан-тов и иммуностимулирующих средств (в виде процедур УФОАК и КВЧ-терапии) для купирования ПК и реабилитации больных. Для снижения травматичности ургентной уретеролитоэкстракции целесообразно использование катетеризации мочеточника совместно с новокаин-гидрокортизоновой блокадой устья мочеточника по И. Ф. Новикову.

Разработанные положения и научно-методические подходы внедрены в педагогический процесс кафедры урологии Харьковского института усовершенствования врачей, в клиническую практику Харьковской областной клинической больницы, урологического отделения Сумской областной больницы, в работу хирургического отделения Волгодонской городской больницы и медсанчасти № 7 г. Красноярска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на 1-й Республиканской конференции урологов Молдавской ССР (1976), на Пленумах Всесоюзного научного общества урологов (г. Чимкент, 1976; г. Казань, 1986), на 6-ом Всесоюзном съезде урологов (г. Ульяновск, 1976); I и II конференциях урологов Закавказских республик (г. Сухуми, 1977; г. Тбилиси, 1980); III и IV конференциях урологов Белоруссии (г. Минск, 1979, 1989); V и VI Всесоюзных конференциях по физиологии водно-солевого обмена (г. Ленинград, 1978; г. Харьков, 1989); II и III Республиканских конференциях урологов Казахстана (г. Алма-Ата, 1979, 1985); II Всесоюзной конференции по электро-епшуляции органов л тканей; III конференции урологов Литовской ССР (1982); VI Пленуме республиканского общества урологов (г. Донецк, 1982); III конференции урологов Эстонской ССР (г. Таллин, _1982); Республиканской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (г. Трускавец, 1984); IV съезде урологов Украинской ССР; Межтерриториальных научно-практических конференциях «О роли санаторно-курортного лечения и реабилитации больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей» (г. Же-лезнозодск, 1985, 1988); Всесоюзном съезде урологов (г. Москва, 1S90); I, II и III Межрегиональных научно-практических конференциях «Травма в урологии» и «Хирургия опухолей почек», «Острый пиелонефрит» (г. Харьков, 1993; 1994; 1995) .

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По основным результатам исследования опубликовано'35 печатных работ, шесть методических рекомендаций и один справочник. Новизна технических решений защищена двумя авторскими свидетельствами на изобретение СССР.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 346 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 462 русско-язычных и 164 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 60 таблицами.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертационная работа является составной частью комплексных исследований по теме 10.01 «Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей. Мочекаменная болезнь», № гос. регистрации 01.93. У024902".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для изучения частоты и сезонности ПК были проанализированы данные обращений за неотложной помощью в Харьковский областной нефроурологический Центр за трехлетний срок (18719 случаев). Более детально изучены 2265 амбулаторных карт больных, которые обратились за медицинской помощью по поводу ПК.

Почечная колика верифицировалась использованием разработанной информационно-поисковой системой диагностики, данными ХЦС, обзорной и экскреторной урографии, а также УЗИ почек.

Трансамидиназа определялась по способу А. А. Карелина (1992), концентрация «средних» молекул — по методу Н. И. Габриэляна с соавт. (1983), альфа-гликозидаза — по методике А. Томилиной с со-авт. (1989), сорбционная способность эритроцитов—калориметрическим методом с помощью спектрофотометра с длиной волны — 630 нм (А. А. Тогайбаев, А. В. Кургузкин, 1988), гликозаминоглика-ны мочи — карбазоловой реакцией (Е. И. Дайхин с соавт., 1985), свободнорадикальное окисление липидов, спонтанная хемилюминес-ценция и индуцированная перекисью водорода хемилюминесцен-ция — методом хемилюмцнесиенции на аппарате «Хемилюминометр ХЛ М1Ц-01». Состояние симпато-адреналовой системы изучено путем определения экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и дофамина (ДА) с мочей флюорометрическим методом Е. Ш. Мат-линой в модификации В. К. Поздеева (1987).

При определении показателей неспецифической биорезистентности использовались следующие методики: комплементарная активность сыворотки крови — титрованием по 100 % гемолизу: про'пер-дин — зимозанным методом L. Pillemer (1954, 1957) в модификации А. В. Михайловой (1974: активность лизоцима — нефелометриче-ским методом В. Д. Дорофейчука (1969); реакция спонтанного ро-зеткообразования для лимфоцитов (E-POJI) проводилась по методу Jondae et al., Jodal M., Holm, 1972; комплементарное розеткообразо-вание (ЕАС-РОЛ) —по методу Ж. И. Карпова (1985); спонтанное розеткообразование (E-POJI) — по методу И. И. Дзержинской с соавт. 1983).

Клиническое обследование всех больных проводилось в отделениях Харьковского нефроурологического Центра (директор — заслуженный деятель науки Украины, профессор В. И. Шаповал), биохимические показатели (мочевина, креатинин, фибриноген, электролиты, почечные клиренсы по Робергу — Тарееву) изучались в биохимической лаборатории Центра (зав. лабораторией — Т. К- Энтина). Часть биохимических показателей (а-Г и ГАГ мочи, ТА, СМ сыворотки крови, сорбционная способность эритроцитов — ССЭ) и иммунологических тестов изучали совместно с соответствующими отделами института проблем криобиологии и криомедицины HAH Украины (зав. биохимическим отделам — проф. В. А. Бондаренко), института иммунологии и микробиологии им. И. И. Мечникова (зав. отделом — докт. мед. наук Н. Н. Попов) и в биохимической лаборато-

рии Областной судебно-медицинской экспертизы (зав. лаб.— Л. И. Боярина). Изучение парциального давления кислорода мочи проводилось на кафедре биофизики Харьковского государственного университета iim. А. М. Горького (доц. Л. Н. Марковский). Метрологический контроль за излучателем миллиметрового диапазона Г4-142 и за аппаратом БОБ-2 (для УФОАК) велся сотрудниками Института Радиофизики HAH Украины (зам. директора по научной работе, профессор Ф. В. Кивва).

Результаты исследований были подвергнуты компьютерной обработке с использованием вариационной статистики, факторного анализа по программе Stat, graph. V-2-1 и метода таксономии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно с данными проведенного статистического анализа основными причинами ПК являются МКБ и кристаллурические диатезы. На почечную колику, которую они вызывали, приходится 55,9± ±0,36 % обращений.

Установлено, что различные виды кристаллурических диатезов имели место у 50,1 ±1,2 % амбулаторных больных. Распределение по основным видам этого заболевания выглядело следующим образом: оксалатно-кальциевая кристаллурия — 28,7±1,1 %, уратная кристаллурия — 15,7±0,9 %, фосфатурия — 5,8±0,6 %. Таким образом, мочекислый диатез (МКД) является причиной почечной колики у каждого шестого больного. При этом он занимает II место по частоте среди кристаллурических диатезов и составляет 31,3± ±1,6 % от их общего числа. При изучении частоты МКД отмечены сезонные колебания с максимальной обращаемостью летом (19,4± 1,6 %) и минимальной — осенью и зимой (12,4±1,5 %). Значительная связь отмечена также между протеинурией и частотой МКД (г = —0,55), что указывает на важную роль повышения концентрации водородных ионов в патологическом уратном кристаллообразовании.

Среди общего числа амбулаторных больных у 530 (23,5±0,9 %) по результатам рентгенологических исследований была диагностирована МКБ. При этом в подавляющем большинстве выявлялись мелкие уролиты в нижней трети мочеточника (80,9±1,2 %). Наиболее высокая частота почечной колики, обусловленной уролитиазом, имела место в летнее время (30,5%), а минимальное значение — зимой (19,4±1,7 %, (Р<0,01). Среди причин, достоверно объясняющих природу сезонных колебаний чистоты МКБ, на первом месте следует поставить кристаллурию (г = 0,73, Р<0,05), связанную в 50 % случаев с проявлением так называемой метаболической активности.

Отмечено значительное повышение удельного веса мочи в летнее время, сопровождающееся значительным увеличением концентрации водородных ионов, что свидетельствует о прямой связи (г = 0,56) с нарушением биохимических процессов ацидогенеза.

Учитывая важную патогенетическую роль олнгурии в перенасыщении мочи кристаллообразующими соединениями, для объективной опенки этого показателя нами предложен способ определения коэффициента насыщения мочи (Кн. м.):

Р — Р ■

_ * max * min

u.M. — у

где. Ртах., Pmin.— наибольшее и наименьшее значение удельного веса мочи в течение суток; V — количество суточной мочи (в литрах). На высокое диагностическое значение коэффициента Кн. м. указывает достоверное отличие результатов его определения в различных группах пациентов: при МКД этот показатель составил 10,2±0,8, при МКБ,—8,01 ±0,45. В качестве пограничного значения определен Кн. м:= б',7. '

Внимание исследователей различных отраслей медико-биологических знаний привлекает возможность прогнозировать параметры того или иного физиологического или патологического процесса с учетом ритмической составляющей. В нашем исследовании расчет биоритмов был проведен у больных с ПК по методике селенобиоло-гического подхода Н. А. Агаджаняна — Л..Д. Дотельника (1984). Из 741 обследованного больного 630 пациентов страдали уретеооли-тиазом, у 111 больных причиной ПК был мочекислый диатез. Полученные при расчете данные представлены в таблице 1.

Таблица. 1

Частота совпадения «нулевых» фаз биоритмов с днями ПК различного генеза

Совпадение фаз Уролитиаз (п=630) Мочекислый диатез (п—111)

нижняя треть мочеточн. . (п=398) средняя треть мочеточн. (п=101) верхняя треть мочеточн. (п=33)

Ф1 — Ф2 258 71 22 50

64,8±2,3 % 70±4,6 % 66±8 % 51 ±5 »/о

Ф1 — ФЗ 72 16 7 21

18+1,9 % 16±3,6 % 21 ±7% 21 ±9 %

Ф2 — ФЗ 56 14 4 26

14±1,7% 14±3,4 % 12=1=6 % 27±4 %

Ф1 — Ф2 — 12 — — 1

— ФЗ 3=Ь0,8 % 1±1 %

Анализ цифрового материала показывает, что при уролитиазе совпадение дня с ПК и «нулевых» фаз тех или иных биоритмов наблюдалось у 483 пациентоз (90,8±1,3 %), а у больных с МКД — в 88 % (98 чел.). В целом день ПК совпал с расчетными в 581 случае из 630, что составляет 92,2 % и указывает на высокую диагностическую значимость подобных расчетов.

У 90 пациентов мы изучили биохимические показатели, после перенесенного приступа почечной колики. Обследуемые больные не

t Таблица 2

Биохимические изменения в сывэротке крози и моче при ПК и ее осложнениях (р>0,01

Клиническая ситуация Сроки обследова- ТА в сыворотке крови альфа-Г в моче, мкмоль/ммоль креатинина Уровень СМ в сыворотке крови, УЕ ССЕ, % Мочевина крови, ымоль/л

ния, сутки - Норма ТА-0 Норма а-Г 28±1,6 Ноома СМ " 0,22±0,004 Норма ССЭ 37,1 ±1,4 Норма М ' 3,3—8,5

Типичная ПК (п=32) 3-5 0,9±0,4* 36±8 0,25±0,006 38,0±1,3* 9,1 ±0,2

7 не найдена 29 ±5 0,24±0,007 38,1±1,2 7,1 ±0,3

ПК с субфебрилыюЯ или фебрильиой температурой (п=51) 1 3-5 2,9±0,06* 1,66±0,03* 106±11* 74±13* 0,38± 0,004* 0,31 ±0,008* 49,9±1,3* 42,6±1,1 12,1 ±0,2* 10,1 ±0,6

7 0,5±0,02 43±1G 0,25±0,005 37,5 ±1,4 7,7±0,4

Гнойный нефрит -f Уре-теролитиаз (п=17) 1 5,02±0,02* 157±16* 0,518±0,009* 53,3±3,1* 13,0±0,1*

5-7 3,48±0,063* 130±20* 0,332 ±0,004* 48,7Т2,2* 10,9±0,1*

15—20 - 3,3±0,06* 41±13 0,310±0,004* 40,1 ±2,4* 8,7 ±0,4

* р<0,01

имели признаков пиелонефрита, а проведенная после перенесенного приступа экстреторная урография выявила восстановление выделительной функции почек.

Показатели биохимических изменений определялись на 1, 3—5 и 7-е сутки после купирования ПК (табл. 2). Наиболее выраженные изменения-г-достоверное (р<0,01) повышение М., ТА, СМ крови, ССЭ — наблюдаются в первые сутки после купирования ПК. Это указывает на то, что в почечной паренхиме происходят деструктивные процессы, увеличивающие уровень эндогенных токсических веществ в сыворотке крови. О том, что происходят деструктивные процессы в мозговом веществе почки, также свидетельствует повышенный уровень альфа-гликозидазы мочи. Вместе с тем все вышеперечисленные показатели нормализуются к 3—5 суткам после приступа ПК (за исключением трансамидиназы сыворотки крови). Следовая концентрация ТА в крови на 3—5 сутки после купирования ПК указывает на то что репаративные процессы нормализуют структурные нарушения к 7—9 суткам.

На высоте болевого синдрома у больных с ПК, сопровождающейся субфебрильной лихсрадкой, практически все показатели, что изучались достоверно превышали норму на 5 сутки и восстанавливались лишь на 7—8 день (таблица 2). Однако уровни ТА сыворотки крови и альфа-гликозидазы мочи к 7—8 суткам остаются повышенными, что указывает на более выраженные деструктивные процессы в почечной паренхиме, чем в случаях так называемых типичных первичных ПК-

Наиболее выраженные биохимические изменения в сыворотке крови и моче определяются при апостематозном нефрите, обусловленном уретер.олитиазом. Ни один из изучаемых показателей (за исключением мочевины крови) к 5—7 суткам послеоперационного периода не приходил в норму, хотя и снижался в сравнении с показателями первых суток послеоперационного периода. Немаловажно, что к 15—20 суткам уровень трансамидиназы крови, сорбцион-ная способность эритроцитов, уровень «средних» молекул в сыворотке достоверно выше нормы (р-<0,01). Повышенным остается и уровень альфа-гликозидазы в моче, хотя достоверная разница и не выявлена (р>0,01).

При изучении литературы мы не встретили данных о состоянии симпато-адреналовой системы у больных с ПК- Нами обследовано 22 больных с уретеролитиазом и почечной коликой в возрасте от 20 до 52 лет. Установлено, что у больных мочекаменной болезнью с восстановившейся функцией почек после перенесенного приступа ПК на 2—3 сутки экскреция НА с мочей повышена (р<0,01). Содержание А в моче составило 8,64+0,8 мкг/сут., НА — 22,85+2,59 мкг/сут., ДА — 202,57±54,21 мкг/сут. Через 5 суток эти показатели составили 3,06+0,34; 19,16+2,06 и 89,72+7,25 мкг/сут. соответственно. Таким образом установлено, что приступ ПК протекает на фоне гиперкате-холаминемии, длящейся 2—3 суток. 4

Одним из основных звеньев, обуславливающих дистрофические и воспалительные изменения, является свободнорадикальное окис-

ление липидов (CPOJI). Нами предпринято изучение данного процесса, основанное на учете высших жирных кислот с диеновыми связями (ВЖКДС), малонового диальдегида (МДА): антиоксидант-ную систему характеризовали концентрациями восстановительного (GSG) и окисленного (GSSG) глютатиона. Исследовалась плазма крови и кусочки околопочечного жира у лиц, перенесших уретероли-тотомию в верхней трети по поводу частых некупирующих приступов ПК- Контролем служили показатели, полученные в плазме крови и жировой ткани паранефрия, забранные субоперационно у пациенток при плановой нефропексии (12 женщин). Полученные данные приведены в табл. 3. В 1 группе больных (21 человек) установлено статистически достоверное (р<0,05) повышение в паранефрин уровня СРОЛ по концентрациям ВЖКДС (25,46±0,4 ммоль/л против 12,9±0,64 ммоль/л в контроле) и МДА (4,68±0,11 ммоль/л против 3,49±0,1 ммоль/л в контроле). Активация же АОС по GSG

Таблица 3

Показатели свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с почечной коликой и у пациентов, получавших Vit «А» и Vit «Е»

Группы больных

Показатели контрольная л = 12 1 группа л=21 2 группа (принимавшие Vit «А») п=16 3 группа (принимавшие Vit «Е» п=10

ВЖКДС, ммоль/л: в жировой ткани в плазме крови 12,9±0,64 17,31 ±0,1 25,46±0,4* 18,9±0,42 23,5±0,1* 18,84 ±0,55 22,1 ±0,1* 18,1 ±0,3

МДА, ммоль/л: в жирэвой ткани в пла;ме крови 3,49±0,1 3,96±0,22 4,68+0,11* 4,61 ±0,2 3,9 ±0,1* 4,1 ±0,6 3,7±0,1* 4,01±0,1

СБН, адкмоль/л: в жировой ткани в плазие крови 1,68±0,05 0,2±0,01 1,11±0,1* 0,18±0,01 1,48±0,13 0,19±0,02 1,52 ±0,13 0,19±0,01

СББО, мкмоль/л: в жирсвой ткани в плазие крови 3,55±0,01 0,39±0,07 6,9±0,18 0,43±0,13 4,9±0,01* 0,4±0,07 3,9 ±0,13* 0,4±0,11

Примечание: Индекс * показывает достоверное различие (р<0,05) в сравнении с контролем

и СЭЗй была снижена (р<0,05). Прием больными антиоксидан-тов (группа 2 — больные, принимавшие витамин «А» и группа 3 — пациеяты, получавшие витамин «Е») оказывал адекватное действие, вызывая снижение показателей СРОЛ и повышая активность АОС. Все это указывает на то, что у больных с синдромом 11К на фоне угнетения АОС в жировой клетчатке паранефрия активизируются процессы СРОЛ, а включение антиоксидантов в комплекс лечения больных с острым болевым почечным синдромом патогенетически целесообразно.

Клинико-иммунологическое исследование предпринято у 266 стационарных больных, наблюдавшихся в клинике по поводу ПК. У 80 человек (30 %) наблюдалась первичная ПК, успешно купированная спазмоанальгетиками и обусловленная уретеролитиазом (1 подгруппа). У 56 пациентов (21 %) ПК были повторные — острая почечная боль повторялась в течение суток и длилась более 8—10 часов (вторая подгруппа). У ряда больных — 104 человека (39,2 %) — приступ ПК протекал на фоне субфебрильной температуры. У 26 (9,8 %) больных ПК протекали на фоне сахарного диабета легкой (18 человек) передней (8 человек) тяжести (4 подгруппа).

Кроме общепринятых и биохимических исследований у 266 больных проведено исследование неспецифической иммунорезистентно-сти на основе синхронного определения в динамике следующих факторов: комплемента, пропердина, лизоцима, С-реактивного белка. Их определяли в ближайшие 8—12 часов после купирования приступа, а.также через 3 суток после приступа (или перед операцией). Показатели, полученные у больных с первичной почечной коликой, представлены в таблице 4. Установлено, что уровень пропердина сразу после купирования ПК достоверно отличается от нормы и в относительных величинах составляет всего 75,9 % (р<0,01). Лишь к 5 суткам пропердин сыворотки крови достигает нормы.

Таблица

Динамика синхронных изменении состояния изучаемых факторов неспецифической реактивности у больных с различными клиническими вариантами ПК

Фактор

Средняя норма

После купирования ПК

5 сут после ПК;

7—8 сут после ПК;

Больные с первичным приступом почечной колики (п=89)

Пропердин, ед/мл Лизоцим, % титр Комплемент, ед./мл С-реактивный белок

5,4±0,2 36,2 ±1,2 72,3± 1,5 (-)

4,1±0,1* 34,2±2Д 69,2± 1,1 (-)

5,0±0,3* 35,2 ±0,6 71,6±1,2 (-)

5,5±0,3 37,1±1,3 71,7±1,1 (-)

Больные с повторными почечными коликами (п=39)

Пропердин, ед./мл Лизоцим, % титр Комплемент, ед./мл С-реактивный белок

5,4±0,2 36,2±1,2 72,3 ±1,5 (-)

4,2±0,1 * 30,19±1,3 69,9 ±1,4 (-)

4,3±0,1* 33,7±2,1 70,1±1,4 (-)

*р<0,01,

5,3±0,2 35,6:±1,8 71,9±1,1

Более значимые изменения неспецифической иммунореакгивно-сти наблюдаются при повторных ПК. Как следует из данных, представленных в табл. 4, изменения не являются однозначными. Восстановление достоверно сниженного уровня пропердина (р<0,01) в

сыворотке крови происходит к 7—8 суткам. После купирования ПК имеется достоверное снижение и уровня лизоцима. Однако в диагностическом плане степень уменьшения пропердина (до 77,7%) имеет большую ориентировочную роль, чем сниженный уровень лизоцима (до 83,1 %). Восстановление всех факторов к норме на 7—8 сутки указывает на то, что повторные ПК вызывают более выраженные иммунные сдвиги, чем первичный острый болевой синдром.

Нами выделена отдельная группа больных из 17 человек, у которых уровень лизоцима после купирования ПК не снижался, а наоборот — повышался до 107,5 %. Учитывая вышеприведенные данные ПК подобное повышение уровня лизоцима не находит объяснения, что дает основание считать изменения подобного рода парадоксальными.

У 51 пациента с ПК и лихорадкой изучаемые факторы исследовались сразу после купирования колики, а также на 3—4 сутки, когда наблюдающаяся у больных лихорадка вынуждала, кроме противовоспалительной терапии, предпринимать разгрузочную катетеризацию либо ургентную уретеролитоэкстракцию. На 10—12 сут. — перед выпиской — проводилось контрольное исследование. Полученные данные (табл. 5) указывают, что уровни пропердина и лизоцима достоверно снижались как сразу после купирования ПК, так и, особенно, на 3 сутки от начала приступа (соответственно 74 % и 82,5 %). Однако более значимые изменения наблюдались в системе пропердина.

Таблица 5

Динамика синхронных изменений состояния факторов неспецифической реактивности у больных с почечной коликой и лихорадкой

Фактор

Средняя норма

После купирования

ПК

3 сут. после ПК

10—12 суток после ПК

Пропердин, ед/ыл Лизоцим, % титр Комплемент, ед./мл С-реактивный белок

Пропердин, ед/мл Лизоцим, % титр Комплемент, ед./мл С-реактивный белок

а) п =

5,4±0,2 36,2±1,2 72,3±1,5 (-)

3,4±0,2 36,2±1,2 72,3±1,5 (-)

51

4,1 ±0,2* 29,8±1,1* 70,3±1,4 (-)

б) п = 18

4,6±0,1* Зб,9±1,01 73,5±1,6 (-)

4,0±0,2* 29,9±1,3* 69,5±1,1 (-)

4,2±0,2* 38,1±1,1 75,0±1,4 (-)

4,9±0,3 35,6±1,4 72,2±1,5 (-)

4,7±0,4 34,1±1,4 70,0±1,1 (-)

* р <0,01.

Несколько иные — парадоксальные — результаты получены у 18 пациентов. Абсолютные уровни лизоцима я комплемента (хотя достоверная статистическая разница и не установлена) у них превы-

шали норму, что вводит врача в заблуждение. Лишь уровень пропер-дина сыворотки крови имел однонаправленную тенденцию к снижению.

Таким образом, все изучаемые факторы неспецифической защиты реагируют на болевой стресс. Причем сдвиги этих показателей более выражены в случаях, когда имеет место развитие воспалительной реакции. Парадоксальность изменений уровней лизоцима и комплемента указывают на невозможность их самостоятельного использования для диагностики и прогноза воспалительных осложнений.

Острый стресс, которому подвергается больной в результате ПК, несомненно вызывает изменения в клеточном иммунитете и в соотношениях иммуноглобулинов.

Для изучения состояния гуморального иммунитета были определены концентрации иммуноглобулинов — М, А, й. Наиболее выраженные отличия от нормы (1^А — 2,21+0,38 г/л, ^М— 1,9±: ±0,38 г/л, ^О—13,61±1,51 г/л) отмечались у больных мочекис-лым диатезом. Так, установлен повышенный уровень ^А (3,69± +0,38 г/л) и (19,46+1,81 г/л) при значительном снижении (0,75+0,15 г/л). По результатам статистической обработки был предложен способ количественной оценки изменений соотношений фракций

где А — концентрация ^А (г/л), М — концентрация 1дМ (г/л), О — концентрация (г/л).

Значение К. при МКД и мочекаменной болезни достоверно увеличивалось по сравнению с нормой (Р<0,001 и Р<0,01 соответственно). Пограничным значением для дифференциации причин развития ПК явилось значение показателя 60 г/л, при уролитиазе К< 60 г/л, тогда как при МКД это число значительно возрастало. Предложенный способ оценки дизиммуноглобулинемии позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать причины развития ПК (уролитиаз или мочекислый диатез). По нашим данным метаболическая активность, которая на высоте кристалловыделения находит свое максимальное проявление, коррелирует с изменениями гуморального иммунитета, о чем свидетельствовала связь с уровнем урикемии и экскрецией гликозаминогликанов (г = 0,79).

Показатели клеточного иммунитета изучены у 84 пациентов с ПК, обусловленной уретеролитиазом. Приступ острой боли был первичным и купирован в первые 4 часа. При первичных почечных коликах, связанных с уретеролитиазом, наблюдаются незначительные изменения иммунологического статуса, показатели которого статистически не отличаются от варианта нормы (табл. 6). Это указывает на то, что при первичных коликах, в случаях адекватного анальгетического пособия, показатели иммунитета не страдают. Выраженные изменения клеточного иммунитета наблюдались в группе пациентов с ПК, протекавших у больных с сахарным диабе-

том (табл. 6). Известно, что подавляющее большинство заболева~ ний при сахарном диабете носит упорный характер, что, очевидно, объясняется извращенной реактивностью. Интересную группу представляют1 32 пациента с уретеролитиазом, у которых ПК сочеталась с субфебрильной и фебрильной лихорадкой, но острая боль и лихо, радка были купированы медикаментозными средствами несмотря на наличие мелких уролитов в тазовом отделе мочеточника. Иммунологические показатели исследовались на 1, 6—7 и 13—15 сут после приступа. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с ПК и лихорадкой наблюдается существенное снижение функций Т-клеточного звена иммунитета и в меньшей степени это касается активности В-клеток (табл. 7). И хотя к 13—15 сут иммунологические показатели при благоприятном течении приходят в норму, все же суммарно все тесты указывают на неустойчивый иммунологический гомеостаз. Аналогичные данные получены в случаях повторных, следующих один за другим, приступов почечных колик. Приведенные выше результаты свидетельствуют, что оценка изменений реактивности организма по гуморальным показателям и показателям клеточного иммунитета достаточно информативна. Однако успешное применение этих методик в ургентной клиниче-

Таблица 6

Показатели клеточного иммунитета в норме и при различных вариантах почечной колики (М+м) на следующий день после острой боли (р > 0,05)

Норма (п = 30) Первнчная Повторная ПК + сахар-

Показатель ПК ПК ный диабет

(п = 84) (п = 66) (п = 47)

Количество

с 1 куб. мм крови:

— лейкоциты 6240±350 7120 ±330 6965±2441 5890±290

— лимфоциты 2040 + 74 1879+80 1390±121* 1592±126*

— Т-лимфоциты 1296+110 1112+86 1001±75 839±776*

— Т-лимфоциты-супрессоры 148+22 180 ±35 135±19 160±35

— гозинофильг 188±40 180±20 165±15 170±15

— О-лимфоциты 450±40 415±39 530±56 429 ±60

— В лимфоциты 294±21 3;4±40 130+14* 120±16*

— моноциты 390±40 358±32 475±49 480±40

— нейтрофилы 3715+278 4356+290 3638±325 3231±295

Розеткообразующие

нейтрофилы: 1112+101

— спонтанные 1355±125 1490±108* 1540±103*

— комплементарные 449+41 653+4* 655±36* 495 ±36

— О-нейтрофилы 2154±151 1536±126* 2 064+203 1540±125*

Иммуноглобулины, г/л:

М 1,9±0,38 1,26±0,12* 1,19±0,14* 1,15±0,16*

й 13,61±1,51 12,30+1,101 13,30±1,22 12,79±0,94

А 2,21+0,38 2,36±0,21 2,16±0,30 3,07±0,35

Субпопулл. Е-РОН, % 4,3 ±0,8 6,1 ±0,9 8,1 ±0,3* 8,9 ±0,6

Д-нейтрофилы, % 2,8±0,4 2,6±0,3 5,8±0,2 4,9±0,3

клеток/мкл 107,9± 15,4

* р< 0,005.

Таблица 7

Динамика иммунологических показателей у больных с почечной коликой, протекающей на фоне лихорадки (п = 32)

Показатель После приступа почечной колики

1 сутки 6—7 сутки 13—15 сутки

Число в 1 мм3 кровн:

лейкоциты 7023+314 6695±384 6290±305 (Ы)

моноциты 485+45 530±58 410±35 (N1)

лимфоциты 1535+35* 1820±84 1995±70 (Ы)

Т-лимфоциты 744±79* 826±65* 1091 ±96 ' |

В-лимфоциты 122±21** 140±11* 280±22 (1\1)

О-лимфоциты 412+39 573±60 430±30 |

нейтрофилы 4250 ±202 4226+280 3920±265 4

Розеткообразуклцие нейтрофилы:

спонтанные 1536±92* 1492±66* 1228+101 {

комплементарные 651 ±40* 495±30 460±40 |

О-нейтрофилы 1531±120** 1602±111 2005±110 4

Иммуноглобулины:

М 1,15±0,12* 1,25±0,16 1,8+0,15

й И,4±1,2 12,3±1,36 15,46±1,0

А 2,77±0,32 2,61 ±0,3 2,5+0,3

*—р < 0,05; N — норма; | — выше; { — ниже.

** — р < 0,01.

ской практике возможно лишь при выполнении следующих условий: наличие лабораторной базы, врача-иммунолога и запаса времени для проведения исследований.

Более простой, хотя и ориентировочной, является оценка естественной реактивности организма по данным внутрикожных проб, показателям адаптационного синдрома по Л. X. Гаркави, М. А. Уко-ловой, Е. Б. Квакиной (1978), и количественному соотношению лейкоцитов.

В качестве индуктора гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) использовался пирогенал в дозе 15МГ1Д, вводимый внутри. кожно. Доза пирогенала в 15 МПЗ у здоровых лиц способна обеспечить нормальные показатели кожной пробы при среднем значении 35,2 мм и среднеквадратичном отклонении 9,2. Оценка кожной пробы проводилась через 24 часа после постановки. Установлено, что первичная и неосложненная ПК, купированная лекарственно и обусловленная уретеролитиазом (24 чел.) и МКД (12 чел.) не вызывает выраженных изменений показателей тканевого иммунитета и показателей кожной пробы — диаметр папул составлял в среднем 29,6± ¿1,3 мм. Иные результаты получены у больных с осложненной ПК. Умеренное снижение показателей наблюдалось у 21 больного,.-Диаметр кожных папул составлял у них 22—26 мм. У 16 больных почечные колики и длились 1—2 суток, у пятерых ПК были купированы, но повышалась температура тела до субфебрильных цифр. У этих

пациентов отмечено, наряду с уменьшением диаметра кожной папулы, снижение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов (по реакции Е-РОК и ЕАС-РОК). Консервативное лечение пациентов этой группы оказалось эффективным. Наконец, у 19 больных, где диаметр кожной папулы был менее 20' мм (резкое снижение), лекарственная терапия не дала какого-либо эффекта и 16 человек были оперированы по поводу апостематозного нефрита (14 человек) и карбункула почки (2 больных). Таким образом, внутрикожная проба с ппрогеналом является хорошим индикатором клеточного иммунологического звена и коррелирует с клинической картиной заболевания.

На'ми предпринято изучение естественной реактивности организма (ЕРО) больных, перенесших ПК (80 чел.) и оперированных по поводу уретеролитиаза, ПК и острого пиелонефрита (35 больных). ЕРО оценивалась по лейкоцитарному индексу интоксикации, ней-трофпл-лимфоцитарному соотношению и фазам адаптационного синдрома. Анализ данных, что приведены в таблице 8, показывает, что экспресс-диагностика ЕРО возможна по учету градаций адаптационного синдрома (фаза острого и хронического стресса), а также — по коэффициенту соотношения нейтрофилы/лимфоциты (г = 0,71).

Вместе с тем коэффициент нейтрофилы/лимфоциты (повышен до 3—4 у 89 °/о больных с островоспалительными осложнениями)

Таблица 8

Показателей ЕРО (%) у больных с острым калькулезным пиелонефритом после осложненных и повторных почечных колик (Л1±ш)

Показатели ЕРО пациенты, у которых различные виды ПК купированы лекарственно оперированные по поводу острого пиелонефрита, последовавшего после ПК

п=80 М+т п=35 М+т

1. Реакция:

— тренировки 29 36±8 % 1 3±3%

— активации 40 50+8 % 5 13+6 %

— острого стресса 5 6+4 о/о 18 52+8 %

—хронич. стресса 6 8+5 % 11 31+8 %

2. ЛИИ

(N—1,1-1-0,6)

менее 0,5 7 9+5 % 4 11 ±7%

1,1—1,6 30 38+5 % 1 3±3 %

1,7—2,1 27 34+5 % 9±5 %

более 2,1 11 ±7 % 9 25+7 %

более 3 7 9+5 % 18 52±8 %

3. Коэффициент

нейтроф./лимф.

норма (N=2—3) 11 14+8 % 1 3+3 %

3—4 60 75+9 % 5 14±6 %

выше 4 9 11+5 % 29 83+6 %

2 6м-309

17

в сравнении с лейкоцитарным индексом интоксикации более точно указывает на изменение ЕРО и угрозу воспаления.

Проведенные выше исследования свидетельствуют о том, что при ПК возникают разнообразные структурно-функциональные изменения, позволяющие предположить наличие гипоксии почечной паренхимы.

Для определения кислородного обеспечения почки нами использовалось коммутационное устройство для четырехканальной полярографии напряжения кислорода в биологических объектах. Моча из лоханки бралась у 16 человек с ПК методом разгрузочной катетеризации.

В свежевыпущенной пузырной моче здоровых лиц (11 человек с энурезом) напряжение кислорода составляло 10—35 мм. рт. ст. (средняя величина р02 — 24,9±1,2 мм рт. ст.). Напряжение кислорода в лоханочной моче здорового человека (девять человек с единственной почкой) находится в пределах 31—56 мм. рт. ст. (средняя величина р02 лоханочной мочи составляет 40,6±1,4 мм рт. ст.). У больных с ПК. напряжение кислорода в лоханочной моче резко снижалось (от 4 до 29 мм рт. ст., в среднем р02 составляет — 20,1 ±1,6 мм. рт. ст.). В пузырной моче также отмечалось снижение парциального давления кислорода до показателей — 18,7± ±0,8 мм. рт. ст. Таким образом характерным признаком ПК является снижение р02 лоханочной мочи, что указывает на выраженную гипоксию органа. Ввиду этого целесообразно ПК купировать с помощью мероприятий, не только способствующих снятию спазма гладкой мускулатуры мочеточника и налаживающих отток мочи из верхних мочевых путей, но также — стимулирующих иммунитет и предотвращающих гипоксию. Подобными свойствами обладают процедуры ультрафиолетового облучения аутокрови (УФОАК).

Нами предложен новый способ лечения и реабилитации больных с ПК с помощью процедур УФОАК (А. С. СССР № 1641362), в котором всесторонне обоснована последовательность операций, проводимых при использовании УФО крови длиной волны 254 нм, длительностью 3 мин., количества облучаемой крови и числа процедур.

Лечение предлагаемым способом проведено у 17 больных с повторными ПК (мелкий камень тазового отдела мочеточника) в возрасте больных от 21 до 43 лет. У пациентов исследовались иммунологические показатели сразу после купирования ПК, на 12—14 и 21 — 23 сут. Всем 17 больным произведено обезболивание процедурами УФОАК- Колика была купирована (экскреторная урография выявила восстановление оттока мочи) у 14 человек (83 %) после первой процедуры; болевой синдром повторился у троих пациентов, но полное обезболивание было достигнуто после второй процедуры УФОАК- У одного больного отмечалось обострение пиелонефрита, не потребовавшее оперативного лечения. Установлено, что УФОАК обеспечивает восстановление иммунологических показателей при повторном болевом синдроме к 13—15 сут., причем это согласуется с постановлением нормальной экскреции ГАГ. Это указывает на то,

что купирование ПК. с использованием процедур УФОАК более физиологично, чем применение спазмоанальгетиков.

Новым способом коррекции нарушенного гомеостаза является КВЧ-терапия, которая была проведена у 15 женщин на вторые сутки после купирования ПК- На кожу поясничной области воздействовали КВЧ-электромагнитным излучением нетеплового диапазона (в зоне биологически активной точки цзин-мэнь) на протяжении 30—60 мин. До начала процедуры для каждой пациентки подбирали резонансную частоту в диапазоне 53,57—78,33 Ггц. Изучались иммунологические показатели и динамика ГАГ мочи. Выявлено, что показатели иммунограмм достигали субнормальных и нормальных значений на 12—13 день у 12 больных (80 %). Лишь у троих больных восстановление иммунограмм наблюдалось на 23—25 день (случаи ПК с субфебрильной температурой и сниженной функцией почек). Установлено, что КВЧ -терапия и УФОАК действуют как иммуномо-дуляторы. Мы исследовали иммунограммы и уровень ГАГ мочи у 11 пациенток, у которых ПК обезболивались с помощью УФОАК, а затем была использована КВЧ-терапия. Результаты свидетельствуют, что совместное использование УФОАК и КВЧ-терапии ведет к потенциированному иммуностимулирующему эффекту, который реализуется на 9—10 сутки (9 больных), причем этот эффект протекает одновременно с нормализацией уровня ГАГ мочи, что свидетельствует о более быстрой репарации соединительной ткани почки.

И. Ф. Новиков (1974) установил, что для уменьшения периуре-терита при локализации камня в тазовом отделе мочеточника целесообразно производить обкалывание устья раствором новокаина с гидрокортизоном.

Мы исследовали эффективности данной блокады после процедуры УЛЭ у 19 больных с плановым проведением этой манипуляции. Для сравнения изучены результаты срока восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей у 24 пациентов, где новокаин-гидро-кортизоновое обкалывание мочеточникового устья (после УЛЭ) не проводили. Обработка данных по точному методу Фишера (р>0,01) указывает на целесообразность выполнения блокады по И. Ф. Новикову для более раннего обеспечения оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Так в случаях, где блокада не проводилась, отток мочи в нижние мочевые пути восстановился у 18 из 24 больных через 60 часов. Из 19 пациентов, которым после УЛЭ проведена новокаин-гидрокортизонов ая блокада, восстановление оттока мочи через 24 часа отмечено у 14 человек.

Таким образом, проведенное в данной работе комплексное исследование патогенеза ПК установило, что нарушения гомеостаза при остром болевом синдроме носят системный характер. Острый болевой синдром, каким является ПК, развивается на фоне циркулятор-ной гипоксии, приводящей к деструктивным процессам в почечной паренхиме. Кроме этого, наблюдается снижение гуморальных факторов неспецнфической биорезистентности (комплемента, проперди-на, лизоцима), а также — депрессия клеточного звена иммунитета. Изменения гомеостаза (биохимические, гормональные, иммунологи-

ческие) носят временный характер. Однако, суммарно подобного рода изменения создают провоспалигельный фон, который у части пациентов при присоединении бактериальной инфекции реализуется в острый пиелонефрит.

Лечение ПК должно носить комплексный характер, где, кроме спазмоанальгетиков и удаляющих камень мероприятий, должны применяться препараты, улучшающие почечную микроцнркуляцню, снижающие уровень перекисного окисления в околопочечных тканях, уменьшающие тканевую гипоксию. Из немедикаментозных методов лечения ПК благоприятную динамику восстановления биорезистентности обеспечивают процедуры УФОАК и КВЧ-терапия.

ВЫВОДЫ

1. Синдром почечной колики, являясь острым стрессом, вызывает изменения биохимического и иммунологического гомеостаза, учитывая которые возможно прогнозировать течение патологического процесса.

2. Время наступления приступа почечной колики в 92 % наблюдений совпадает с рассчетными «нулевыми'» фазами индивидуальных околомесячных биоритмов и естественным снижением в этот же период времени показателей клеточного иммунитета.

3. Диагностическое, прогностическое и контрольное значение при наблюдении за больными, перенесшими приступ почечной колики, имеют пропердин, комплемент, лнзоцим, динамическое снижение уровня которых указывает на развитие островоспалительного процесса в верхних мочевых путях. Пропердин может применяться как самостоятельный тест для наблюдения за динамикой развития осложнений воспалительного характера.

4. При повторных почечных коликах, почечных коликах у больных с сахарным диабетом, а также в случаях почечных колик, протекающих с лихорадкой, наблюдается реакция перестройки имму-нокомпетентных клеток, указывающая на развитие иммунодепрес-сии, длящейся 9—14 дней.

5. На высоте почечной колики имеются нарушения метаболизма мукополисахаридов и показателей гуморального иммунитета. При уролитиазе наблюдается снижение показателя соотношения иммуноглобулинов А, М и С, а при мочекислом диатезе отмечено увеличение показателя соотношения иммуноглобулинов этих же классов, что коррелирует в обоих случаях с экскрецией гликозаминогли-канов.

6. Для осложненных почечных колик интегральные изменения формулы крови, характеризующие естественную реактивность организма (увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации и нейтро-фил-лимфоцитарного коэффициента, реакция адаптационного синдрома типа «острый и хронический стресс», положительная внутри-кожная проба на пирогенал) указывают' на повышенную вероятность развития островоспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

7. Во время колики отмечается циркуляторная гипоксия почки и нарушения биохимического гомеостаза, выражающиеся в повышении в сыворотке крови показателей свободнорадикального окисления липидов, мочевины, трансамидиназы, «средних» молекул, снижении сорбционной способности эритроцитов, повышенной экскрецией с мочей альфа-гликозндазы, гликозаминогликанов, адреналина, норадреналина, дофамина. Восстановление биохимических показателей при благоприятном клиническом течении происходит' к 9—14 дню.

8. Процедуры ультрафиолетового облучения аутокрови, проводимые при почечной колике, обеспечивают анальгетический и иммуностимулирующий эффект, а также улучшают кислородную обеспеченность почки. Применение КВЧ-терапии с приложением к коже «почечной» зоны Захарьина-Геда приводит к ранней нормализации экскреции гликозаминогликанов с мочой.

9. Восстановление естественного оттока мочи из верхних мочевых путей после ургентнон уртетеролитоэкстракции обеспечивает профилактическая катетеризация почечной лоханки в сочетании с новокаин-гидрокортизоновой блокадой устья мочеточника по И. Ф. Новикову.

10. Реабилитация больных, перенесших почечную колику, обеспечивается удалением камня мочеточника или адекватной терапией кристаллурического диатеза с учетом клинико-биохимических особенностей, степени изменения естественной реактивности организма и динамики индивидуальных околомесячных биоритмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях повторных и осложненных ПК, а также у больных с полимедикаментозной аллергией с целью анальгезии, иммуности-муляции и усиления оксигенации почечной паренхимы возможно использование процедур ультрафиолетового облучения аутокрови.

2. Для сокращения сроков диагностики уролитиаза и мочекис-лого диатеза (как причины ПК) целесообразно определять соотно^ шение фракций иммуноглобулинов А, М, по формуле:

Величина коэффициента более 60 указывает на наличие моче-кислого диатеза, в случаях ниже 60' — на уролитиаз.

3. Для прогнозирования осложнений островоспалительного характера является целесообразным изучение в динамике факторов неспецифической реактивности — пропердина, комплемента, лизо-цима, С-реактивного белка. В случаях невозможности синхронного изучения четырех факторов неспецифической иммунореактивности роль самостоятельного надежного клинико-иммунологического теста может играть пропердин, снижение которого указывает на развитие воспалительного процесса, а динамика—на адекватность проводимой терапии.

4. При повторных приступах ПК, в случаях сочетания ПК и лихорадки, у больных с ПК на фоне сахарного диабета необходимо определение в сыворотке крови уровня «средних» молекул, транс-амидиназы, сорбционной способности эритроцитов, измененная концентрация которых (наблюдающаяся 3—4 дня) указывает на развитие воспалительного процесса в верхних мочевых путях. На развитие подобного рода осложнений указывает также:

— снижение уровня пропер дина крови;

— диаметр кожной папуллы, инициированной введением пироге-нала, менее 20 мм;

— нммунограмма, указывающая на вторичный иммунодефицит;

— повышение лейкоцитарного индекса интоксикации и нейтро-фил-лимфоцитарного индекса выше 4;

— стадии адаптационого синдрома, соответствующие острому или хроническому стрессу.

5. После перенесенного приступа ПК для восстановления парциальных функций почек, функционального равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови, снижения уровня сво-боднорадикального окисления липидов показано комплексное лечение— трентал, трудотерапия, ретинол, альфа-токоферол.

6. В плане критериев реабилитации больных, перенесших приступ ПК, необходимо учитывать восстановление различных показателей гомеостаза, наблюдаемое в следующей последовательности и сроки:

— нормализация в сыворотке крови уровня мочевины, «средних» молекул, сорбционной способности эритроцитов 3—4 дня;

— нормализация в сыворотке крови уровня комплемента, про-пердина, лизоцима — 5—7 суток;

— нормализация в сыворотке крови трансамидиназы — 6—8 суток;

— нормализация экскреции с мочей альфа-гликозидазы— 7— 10 суток;

— нормализация иммунограмм •— 9—14 суток;

— нормализация экскреции с мочей гликозаминогликанов — 13—19 суток.

7. С целью уменьшения воспалительного процесса в стенке мочеточника после ургентной уретеролитоэкстракции металлическими петлями, кроме профилактической катетеризации почечкой лоханки, необходимо проводить новокаин-гидрокортизоновую блокаду устья мочеточника по И. Ф. Новикову.

8. Для достижения более полного репаративного процесса в верхних мочевых путях показана КВЧ-терапия с использованием длины волны 6,2 мм в течение 30—45 минут на точку цзин-мэнь соответствующей половины кожи поясничной области.

9. С целью превентивной профилактики приступов ПК у больных с кристаллургическими диатезами и уретеролитиазом целесообразно назначение спазмолитической терапии в дни накануне совпадения «нулевых» фаз индивидуальных околомесячных биоритмов.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фармакотерапия заболеваний мочеполовой системы.— X.: Основа, 1995.— 141 с. (В соавт.).

2. Эффективность блокады М. Н. Аствацатурова при почечной колике// Клин, хирургия.— 1978.— С. 74—75.

3. Альтернативна фШршолшпша терашя або папеприк НугшЬ те&сшаНБ // »армащя,— 1993,—N 1—2,—С. 89—93.

4. Инструментальное извлечение камней мочеточников//Метод, указания а, л я врачей-курсантов.— Харьков, 1977.— 16 с. (В соавт.).

5. Купирование почечно-мочеточниковой колики // Метод, указания для вра-¡ен-курсантов.— Харьков, 1977.— 23 с. (В соавт.).

6. Комплексное лечение больных кристаллурическими диатезами: Методиче-:кие рекомендации УИУВ МЗ СССР, Базовый санаторий «Березовские минераль-1ые воды»,—Харьков, 1989.— 22 с. (В соавт.).

7. Состояние иеспецифической биорезистентности и возможности ее немедикаментозной коррекции у больных с синдромом почечной колики // Препринт 1—92 ФТИНТ АН Украины,—Харьков, 1992,—22 с. (В соавт.).

8. Патогенез и методы купирования почечно-мочеточниковой колики: Мето-цич. рекомендации для врачей.— Харьков, 1994.— 21 с. (В соавт.).

9. Купирование почечной колики при уретеролитиазе // Урология: Республ. иежведовств. сб.—Киев: Здоровья, 1991.—Вып. 25,—С. 78—80. (и соавт.).

10. Рациональная антибиотикотерапия воспалительных заболеваний мочевы-водящих путей: Методич. рекомендации МЗ УССР,—Харьковск. Госудр. фарм. гн-т,—Харьков: ХГФИ, 1989,—30 с. (В соавт.). —

11. Составы н приготовление лекарственных сборов, применяемых в урологической практике: Методич. рекомендации МЗ УССР.— Харьковск. Госуд. ¡?арм. ин-т,—Харьков: ХГФИ, 1989.— 30 с. (В соавт.).

12. Инструментальное низведение камней мочеточника//1-ая Республ. конф. урологов Молдавской ССР: Тез. докл.— Кишинев: Тимпул, 1976.— С. 123—124. (В соавт.).

13. Особенности лечения осложненного уретеролитиаза единственной почки// Пленум Всес. науч. о-ва урологов: Чимкент, 1976.— С. 107—108. (В соавт.).

14. О медикаментозном лечении камней мочеточников//Матер. 1 конф. урологов Закавказских респ., Сухуми, окт. 1977.— Тбилиси, 1977.— С. 173. (В соавт.).

15. Клинико-статистические особенности 4486 случаев уретеролитиаза// \1атер. 1 конф. урологов Закавказских респ., Сухуми, окт. 1977.— Тбилиси, 1977.— 3. 175. (В соавт.).

16. Эффективность лечения почечной колики в зависимости от уровня кам-яя в мочеточнике // Матер. 1 конф. урологов Закавказских респ., Сухуми, окт. 1977.—Тбилиси, 1977,—С. 176. (В соавт.).

17. Редкое осложнение после введения фентанила и дроперидола с целью *упирования почечной колики // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1978.— № 4,—С. 111.

18. Об использовании биологически активных точек для обезболивания по-зечной колики//Матер. 2 Всес. съезда урологов.— Киев: Здоровья, 1978.— :. 433. (В соавт.).

19. Уретеролитоэкстракцня по ургентпым показаниям//Тез. докладов 3 конф. прологов Белоруссии,—Минск, 1979.—С. 232. (В соавт.).

20. Новое в ургентной помощи при камнях мочеточника // Актуальные воп-зосы урологии и нефрологии: Тез. докл. иаучно-практич. конф.— Кировоград, 979,— С. 18—19.

21. Купирование почечно-мочеточниковой колики электростимуляцией биоло-■ически активных точек //2-ая Всес. конф. «Электростимуляция органов и тка-гей»: Тез. докл.—Киев, 1979,—С. 378. (В соавт.).

22. О возможных повреждениях мочеточников при эндовезикальных исследованиях и инструментальном низведении камней//Тезисы докладов 3 конф. урологов Лит. ССР, 14—15 окт. 1982,—Каунас, 1982 —С. 23. (В соавт.).

23. Об инструментальном низведении камней нижней трети мочеточника у больных с нефроптозом // Тезисы докладов 3 конф. урологов Лит. ССР, 14— 15 окт. 1982,—Каунас, 1982,—С. 64.

24. Лазеро- и электропунктура в купировании лихорадочных реакций и болевого синдрома//Тезисы докладов 3 конф. урологов Лит. ССР, 14—15 окт. 1982,—Каунас, 1982.—С. 105.

25. Уретеролитоэкстракция у больных с коралловидным нефролитиазом и камнями мочеточников//Республ. конф. урологов Молдавии: Тез. докл.— Кишинев, окт. 1984 — Кишинев: Штиинца, 1984.—С. 70. (В соавт.).

26. Прогнозирование дня почечной колики. Клинико-диагностические и ,терапевтические аспекты мочекаменной болезни и ее осложнений//Тез. докл. 14 научно-практич. конф. урологов Днепропетровской обл.— Днепропетровск, 1985.— С. 56. В соавт.).

27. Восстановление уродинамики верхних мочевых путей после уретеролито-экстракцки II Материалы 4 съезда урологов Украинской ССР.— Киев, 4—6 сент, 1985.—.Киев, 1985,—С. 281—283. (В соавт.).

28. Неотложная помощь больным с мочекаменной болезнью в период пребывания на санаторно-курортном лечении//Материалы межтерриториальной на-учно-практич. конф. «О роли санаторно-курортного лечения и реабилитации больных заболеваниями почек и мочевыводящих путей»: Тез. докл.— Железноводск, 28—29 ноября 1985.—С. 24. (В соавт.).

29. Некоторые клинические аспекты эндогенных биоритмов//Материалы межтерриториальной научно-практич. конф. «О роли санаторно-курортного лечения и реабилитации больных заболеваниями почек и мочевыводящих путей»: Тез. докл.— Железноводск, 28—29 ноября 1985.— С. 69. (В соавт.).

30. Диагностическая ценность лейкоцитарной формулы и показателя есте- • ственной реактивности организма при остром гнойном пиелонефрите//7 Пленум Всесоюзн. научного общ-ва урологов: Тез. докл.— Казань, 10—11 дек. 1986.— С. 21—22. (В соавт.).

31. Иммунологические тесты и некоторые виды иммуностимуляции у больных с острым гнойным пиелонефритом//7 Пленум Всесоюзн. научного общества урологов: Тез. докл.—Казань, 10—11 дек. 1986.— С. 25—26. (В соавт.). .

32. Парциальные функции почек при приступе почечной колики//8 Всесоюзн. конф. по физиологии почек и водно-солевого обмена.— Харьков, 13—15 сент. 1989.—С. 161—162.

33. О критериях консерватизма при уретеролитиазе // Тез. докл. 8 конф. урологов и нефрологов Белоруссии.— Минск, 1989.— С. 75—76. (В соавт.).

34.. Анальгетический и спазмолитический пластырь//Тез. докл. областной научно-практич, конф. «Новое в психотерапии и немедикаментозном лечении больных на курорте».— Харьков, 1990.— С. 23. (В соавт.).

35. О сроках реабилитации после перенесенного приступа почечной колики// Тез. докл. областной научно-практич. конф. «Новое в психотерапии и немедикаментозном лечении больных на курорте».— Харьков, 1990.— С. 28. (В соавт.).

36. Информационно-поисковая система диагностики, прогнозирования и лечения уретеролитиаза//Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях: Тез. докл. научн.-практич. конф —Харьков, 9—11 окт. 1990 —С. 183. (В соавт.).

37. Использование элементов системы йогов у больных, перенесших почечную колику// Материалы Всес. науч.-практич. конф. «Plora: проблемы оздоровления и самосовершенствования человека». Часть 2. «Медицинские и психологич. аспекты использования систем йоги для оздоровления».— М., 1990.— С. 22—25.

. 38. Травма мочеточника при уретеролитоэкстракции // Травма мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практич. конф. урологов.— Харьков, 16—17 септ. 1993,—С. 39—40: (В соавт.).

39. Эффективный выбор диагностических изображений при нефроуретероли-тиазе//Травма мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практич. конф. урологов.— Харьков, 16—17 сент. 1993.— С. 96.

40. Длительная гальванопунктура при почечной колике//Опухоли почек и мочевых путей: Материалы II межрегиональной научно-практич. конф. урологов,—Харьков, 20—21 окт., 1994,—С. 192—195.

41. Профилактика острого пиелонефрита и структур мочеточника после уре-теролитоекстракции//Острый пиелонефрит: Материалы III межрегиональной научно-практич. конф. урологов,—Харьков, 7—8 сент., 1995.— С. 139—149. (В соавт.).

42. Прогнозирование риска острого пиелонефрита у больных, перенесших приступ почечной колики // Острый пиелонефрит: Материалы III межрегиональной научно-практич. конф. урологов.— Харьков, 7—8 сент., 1995.— С. 44—58.

43. Способ лечения и реабилитации больных с почечной коликой. Авт. св-ио СССР № 1641362, А 61 ЛГа 5/00. Бюл. ЛЬ 14 от 15.04.91. Соавт. Ф. А. Клепиков.

44. Способ дифференциальной диагностики мочекаменной болезни и моче-кнелого диатеза. Авт. св-во СССР № 16917486 в 01 .V? 33/38. Бюл. ЛЬ 42 ст 15.11.91. Соавт. Ф. А. Клепиков, И. М. Антонян, Ю. Е. Микулинский.

Кандидатская диссертация по теме: «Камни мочеточников (инфорглацгоккс-поисковая система диагностики, прогнозирования и лечения)» защищена в 1980 году.

Подписано к печати 26.04.96 г. Ф-т: 60X90'/i6- Объем 1,5 п. л. Книжная фабрика им. М. В. Фрунзе, Харьков. Зак. 6м-309, тир. 150.