Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль инсулиноподобного фактора роста-1 в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА ШАХРУЗАТ МАГОМЕДОВНА

РОЛЬ ИНСУЛИНОПОДОБНОГО ФАКТОРА РОСТА-1 В РАЗВИТИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

МОСКВА-2013

005538659

005538659

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мурашко Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства и гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, Керчелаева Светлана Борисовна

профессор

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «9» декабря 2013 года в «14-00» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «5» ноября 2013 года. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Наиболее грозным осложнением 2-й половины беременности остается преэклампсия (ПЭ). Несмотря на разрабатываемые и принимаемые меры профилактики частота ее не снижается и составляет 14,717,2% в структуре патологии беременности. ПЭ ухудшает перинатальные исходы, увеличивает число случаев материнской заболеваемости и смертности. Перинатальная заболеваемость при ПЭ составляет 9,3-19,8%. В структуре материнской смертности ПЭ занимает 3-4 место, являясь непосредственной причиной смерти в 6,9-17,4%, поэтому снижение материнской и перинатальной смертности остается одной из основных задач современного акушерства [Краснопольский В.И., 2011; Mattar F. et all., 2000; Gofton E.N. et all., 2001; SpenceD., 2013].

Концепция возникновения ПЭ была сформулирована более века назад, однако многие вопросы этиопатогенеза ПЭ остаются неизвестными. Установлено, что плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями сосудов плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является первичным звеном в развитии ПЭ [Kunnen A. et all., 2007; Bersinger N.A. et all., 2008].

Плацентарная недостаточность (ПН) - один из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике, имеющий мультифакторную этиологию, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпа роста плода, осложняет течение каждой пятой беременности [В.Н.Серов., 2004; Стрижаков А.Н.,2012].

Развитие ПН является универсальной реакцией плаценты на многие неблагоприятные воздействия на организм матери, в том числе при различных акушерских и экстрагенитальных заболеваниях, сопровождающихся патологией сосудов. Среди аутоиммунных процессов, ведущих к нарушению течения беременности, основное место занимает АФС [Керчелаева С.Б., 2004].

ПН может наблюдаться и при заболеваниях плода. ПН занимает второе место среди всех осложнений беременности и встречается при невынашивании беременности в 50-77%, при ПЭ - в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию - более чем в 60% наблюдений. [Павлова Н.Г. и соавт., 2007; Мурашко Л.Е., 2010; Gherpelli J.L.D et all., 2000].

В современной литературе придается большое значение влиянию факторов роста на процессы плацентации [Сагамонова К.Ю. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2009]. Их недостаток, в частности инсулиноподобного фактора роста-1, приводит к развитию различной перинатальной патологии. Имеется значительное количество работ, посвященных плацентарной недостаточности и ее осложнениям в акушерстве. Вместе с тем отсутствуют исследования факторов роста как ранних маркеров антенатальной патологии плода при плацентарной недостаточности и преэклампсии у беременных, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования Совершенствование прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений на основе определения продукции плацентарных гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у беременных с ПН и ПЭ.

Задачи исследования

1. Выявить особенности динамики содержания в сыворотке крови плацентарных гормонов и инсулиноподобного фактора роста-1 у беременных с ПН и ПЭ.

2. Разработать критерии ранней диагностики страдания плода при ПН и ПЭ.

3. Создать модель ПН и ее терапии ИФР-1 в эксперименте.

Научная новизна работы

В работе впервые с целью раннего прогнозирования внутриутробного состояния плода проведен анализ и оценка содержания инсулиноподобного фактора роста-1 у беременных с ПН и ПЭ.

Впервые разработан алгоритм современного подхода к профилактике перинатальных и акушерских осложнений у беременных с ПН иПЭ.

Впервые выполнено воспроизведение лабораторной модели ПН с последующим ее лечением инсулиноподобным фактором роста-1.

Практическая значимость

Исследование инсулиноподобного фактора роста-1 как раннего маркера плацентарной недостаточности и преэклампсии позволяет прогнозировать ПН и ПЭ.

Учитывая, что поиск новых методов прогнозирования и лечения ПН и ПЭ является важным в современном акушерстве, создание лабораторной модели данного состояния, позволяет глубже изучить патогенез и механизм повреждающего действия на организм и, тем самым, разработать эффективную профилактику и патогенетическую терапию заболевания, и существенно снизить материнскую и перинатальную смертность.

Результаты исследования могут быть внедрены в практику с целью формирования группы риска по развитию данных патологических состояний у беременных и своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту 1.В течение беременности происходит постепенное повышение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови. Установлено, что сохранение постоянного баланса данного фактора в сыворотке крови является необходимым условием для нормального течения беременности и развития плода.

2. Снижение инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови в 1 триместре беременности может быть использовано в качестве маркера ПН и ПЭ.

3. Коагуляция маточных сосудов с обеих сторон у беременных крыс приводит к развитию плацентарной недостаточности в эксперименте, позволяя создать эффективную модель ПН. Использование ИФР-1 позволяет предотвратить гипотрофию плодов крыс в условиях экспериментально созданной ПН.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделений патологии беременности клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 Клинического Центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, а так же используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы Основные положения работы доложены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно - практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, врачей клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ№2 Клинического Центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, протокол № 8 от 17.04.2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личное участие автора Автор самостоятельно сформировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями

включения и исключения. Автор лично выполнила весь объем обследования и проводила наблюдения беременных. Анализ результатов исследования и их интерпретация также полностью выполнены автором.

Экспериментальные исследования и их статистический анализ так же проведены лично автором.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 103 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 160 источников, из них 49 -отечественных и 111 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 6 рисунками.

Материалы и методы исследования Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, в период с 2010 по 2013 год (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.И. Ищенко), в отделении патологии беременности №1 Клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева г. Москвы (главный врач — Э.П. Грибова).

В исследование были включены 102 беременные женщины, средний возраст которых составил 33,5± 5,3 года. Критериями включения служили:

1.Формирование плацентарной недостаточности в сроки гестации 20-30 недель.

2. Признаки преэклампсии у беременных в сроки беременности 20-30 недель.

3. Сочетание плацентарной недостаточности и преэклампсии.

Критериями исключения явились:

1.Эндокринная патология матери.

2.Инфекционные заболевания матери.

3.Пороки развития плода.

Все пациентки были распределены на 4 группы: 1-ую группу составили 30 беременных с ПН; 2-ая группа представлена 30 беременными с ПЭ, в 3-ю группу вошли 10 беременных с ПН, осложненной ПЭ, 4-я - группа сравнения включала 32 женщины с физиологическим течением беременности.

У всех пациенток изучали данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза: возраст, учитывали наследственность, предпосылки к возникновению ПН и/или ПЭ, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания.

Также учитывали характер менструальной функции, течение и исход предыдущих беременностей (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, неразвивающиеся беременности, ПЭ, эклампсии, задержки развития плода, перинатальные потери), а также наличие проведения или отсутствия предгравидарной подготовки.

Объективное обследование всех пациенток включало общий осмотр, при котором оценивали состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.

При наружном акушерском обследовании определяли положение, предлежание, позицию плода, характер его двигательной активности, определяли частоту сердечных сокращений плода (при соответствующем сроке беременности), тонус матки, степень напряжения её стенок, соответствие размеров матки сроку гестации.

Лабораторные методы исследования включали: определение группы крови и резус-фактора, общий анализ крови и мочи, исследование гемостазиограммы, биохимический анализ крови, определение уровня ИФР-1 и плацентарного лактогена в сыворотке крови, анализ мазка на флору из влагалища и цервикального канала, бактериологический посев отделяемого из влагалища.

При наличии ПЭ и/или осложненном течении беременности в

обследование дополнительно включали анализ мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, пробу Реберга, исследование мочи на суточную протеинурию, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек, суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Материалом для биохимических исследований служила сыворотка крови, в которой определяли содержание аланинаминотрансферазы (АлАТ, Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, Ед/л), билирубина (мкмоль/л), глюкозы (ммоль/л), железа (ммоль/л), калия (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), мочевины (ммоль/л), натрия (ммоль/л), общего белка (г/л), хлора (ммоль/л), щелочной фосфатазы (ЩФ, Ед/л). Гемостазиограмму исследовали в динамике беременности в 1, 2 и 3 триместрах с определением следующих показателей: концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбоэластограммы, агрегации тромбоцитов, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ). При необходимости (в случае терапии антикоагулянтами) определяли концентрацию антитромбина III (А-Ш), протеина С и продуктов деградации фибриногена.

Содержание уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови оценивали с помощью тест-системы IGF-1 ELISA фирмы IDS (Immunodiagnosticsystems); плацентарный лактоген определяли в сыворотке иммуноферментным методом с помощью тест-системы HPL-ELISA фирмы BioservDiagnostics (Германия).

Функциональные методы исследования включали

допплерометрическое исследование параметров кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Исследование проводили всем пациенткам в течение беременности, однако при отклонении нормальных показателей скорости кровотока, допплерометрию проводили ежедневно. Для наблюдения за состоянием плода в III триместре гестации проводили антенатальную кардиотокографию, начиная с 33 недель беременности.

Экспериментальные исследования проводились на базе центрального вивария ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Эксперимент проведен на 18 беременных лабораторных крысах линии Вистар с начальной массой 200-250 г, которые были распределены на 3 группы:

1-ая группа (интакт) - 6 беременных лабораторных крыс, не подвергавшиеся процедуре моделирования ПН и получавшие плацебо (вода для инъекций).

2-ая группа (контроль) — 6 беременных крыс, которым моделировали ПН и вводили плацебо (вода для иньекций).

3-тья группа (опыт) - 6 беременных крыс, которым моделировали ПН и подкожно вводили исследуемый препарат-ИФР-1.

Моделирование ПН осуществляли снижением кровоснабжения беременной матки крыс путем коагуляции маточных сосудов с обеих сторон.

Для этого самок подсаживали к самцам на стадии эструс-проэструс в соотношении 1:1. Критерием 1-го дня беременности у крыс считали наличие слизистой пробки во влагалище. После фиксации факта беременности крысы содержались поодиночке в стандартных клетках, в стандартных условиях. На 10-й день беременности животным с целью моделирования плацентарной недостаточности производили операцию: лапаротомию с коагуляцией маточных сосудов с обеих сторон (рис. 1, 2, 3).

Рис.1 В асептических условиях произведена срединная лапаротомия.

В качестве наркоза применяли раствор золетила 100мг +20,0 мл натрия хлорида 0,9% 0,05мл и раствор рометара 2% 0,04 мл, раствор атропина 0,1% 0,02 мл.

Рис.2 В рану предлежит беременная двурогая матка.

Рис. 3 Произведена коагуляция маточных сосудов, наблюдается ишемия тканей в следствии уменьшении притока крови к матке. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистической программы Statistika for Windows 7.0 с использованием критерия согласия Пирсона; однофакторного дисперсионного анализа; критерия Вилкоксона для связанных совокупностей; критерия Манна-Уитни для несвязанных совокупностей; коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной целью нами был проведен сравнительный анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и её исхода для матери и плода.

При анализе возраста пациенток, средний возраст во всех группах составил: 33,5±5,3 года; в 1 группе - 33,4± 3,2 года, во 2-ой группе - 33,2± 5,1 года, в 3-й группе - 33,1± 2,3 года, в 4-ой группе - 34,2±5,1 года. Статистически значимых различий по возрасту в группах не было, группы были сопоставимы.

При анализе частоты сопутствующей гинекологической патологии выявлено, что наиболее часто обнаруживалась во всех группах беременных эктопия шейки матки, ее процент составил в I группе - 13,3%, во II группе -36,6%, III группе - 40,3% и IV группе - 37,5%. Миома матки выявлена в I и во II группах с одинаковой частотой -13,3%. Эндометриоз диагностирован в Ш-х группах, в I группе - 20,2%, во II группе -10,5%, в III группе - 20,7% соответственно. Статистически значимой разницы по частоте гинекологических заболеваний между исследуемыми группами не выявлено (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение сопутствующих гинекологических заболеваний у беременных в

группах наблюдения

Гинекологические заболевания I группа II группа III группа 1Угруппа

(п =30) (п= 30) (п=10) (п= 32)

Эктопия шейки матки 4 (13,3%) 11(36,6%) 4 (40,3%) 12( 37,5%)

Миома матки 4 (13,3%) 4 (13,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Эндометриоз (аденомиоз) 6 (20,2%) 3 (10,5%) 2 (20,2%) 0 (0%)

Кольпит 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

При изучении данных анамнеза выявлено, что повторнобеременных было больше во 2-ой и 3-й группах - 63,3% и 60,1%, а так же в группе

контроля - 56,2%. Данные по паритету и исход беременности в исследуемых группах представлены в таблицах 2-3.

Таблица 2.

Паритет в исследуемых группах

Паритет I группа (п - 30) II группа (п -30) III группа (п-10) IV группа ( п-32)

Первобеременные 19(63,3%) 11 (36,6%) 4 (39,9%) 14 (43,8%)

Повторнобеременные 11 (36,6%) 19 (63,3%) 6 (60,1%) 18 (56,2%)

Таблица 3.

Исходы настоящей беременности в исследуемых группах

Исходы беременности I группа (п = 30) II группа (п = 30) III группа (п = 10) IV группа (п = 32)

Своевременные роды (>37 недель) 23 (76,6%) 20 (66,6%) 6 (60,1%) 30 (93,75%)

Преждевременные роды (27-37недель) 7 (23,3%) 4 (13,3 %) 4 (39,9%) -

Самопроизвольные роды 23 (76,6%) 20 (66,6%) 6 (60,1%) 30 (93,75%)

Кесарево сечение 12 (40,3%) 10(33,3%) 4 (39,9%) 2 (6,25%)

Кесарево сечение в плановом порядке 9(30,4%) 6 (20,2%) - 2 (6,25%)

Кесарево сечение в экстренном порядке 4(13,3%) 4 (13,3%) 4 (39,9%) -

Из таблицы 3, где представлены данные исхода беременности и родов в исследуемых группах, видно, что наибольший процент преждевременных родов отмечается в 3-й группе - 39,9% (р=0,001) и 1-й - 23,3% группах. Достоверно высокий процент операций кесарево сечения выявлен в 1,2 и 3-й группах - 40,3%, 33,3% и 39,9% соответственно по сравнению с 4-й группой (контроль) - 6,25% (р=0,01), что по-видимому обусловлено степенью тяжести акушерской патологии этих беременных. В группе контроля своевременными

родами беременность завершилась у 93,75% беременных, 2-е из них были родоразрешены путем операции кесарева сечения, учитывая заключение специалистов (окулиста, травматолога ортопеда), а так же у 76,6% женщин 1-й группы, у 66,6% - 2-й группы и 39,9% - 3-й группы.

Операции кесарева сечения достоверно превышали в 1-й и во 2-й группах 40,3% и 33,3% (р=0,01) по сравнению с группой контроля -6,25%.

Показаниями к оперативному родоразрешению у 12 (40,3%) женщин в 1 группе явились: в 10,2% случаях - централизация кровотока по данным допплерометрии, в 10,1% - наличие рубца на матке после операции кесарево сечение, в 9,8% случаях - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, миопия высокой степени в 4,1%, тазовое предлежание - 4,9%, предлежание плаценты 1,2%.

Характеристика новорожденных

Для комплексной оценки новорожденных использовали оценку по шкале Апгар (на 1 и 5 минутах жизни) и массо-ростовой показатель (табл. 4). Результаты исследования показали достоверные различия между массой новорожденных 1-й группы с ПН и в 4-й группе. В то же время дети, рожденные от матерей с «чистой» ПЭ по массе достоверно не отличались от группы сравнения (р = 0,001). Оценка по шкале Апгар в 3 группе составила 5,5±1,2 балла на 1-й минуте и 7,4±0,8 балла на 5-й минуте.

Массо-ростовые показатели в группе с ПН (1 группа) новорожденных составили 2150±722 грамм, во 2 группе 3186±401г и в группе контроля-3167±580. Средняя оценка по шкале Апгар в 1 группе на 1минуте составила 7,5±0,51 баллов, а на 5 минуте - 8,16±0,7 баллов, во 2-й группе- 7,4 ±0,9 баллов и 8,1±0,9 баллов и соответственно в группе контроля 7,8±0,4 и 8,4±0,7 баллов соответственно.

Таблица 4.

Характеристика росто-весовых показателей и оценка состояния новорожденных при рождении (по шкале Апгар)

Исследуемые Группы Вес детей (Г) Рост детей (см) Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин. (в баллах)

I группа (наличие ПН) 2150±722*' 46,17±3,43* 7,5±0,51 8,16±0,7

II группа(наличие ПЭ) 3186±401 50±2,3 7,4±0,9 8,1±0,9

III группа (сочетай.) 2134±403 44,5±1,7 5,5±1,2 7,4±0,8

IV группа сравнения. 3167±580* 49,8±2,1*' 7,8±0,4 8,4±0,7

Примечание: * р<0,05 при сравнении данных 1-й группы с 4-й.

Структура экстрагенитальной патологии в исследуемых группах разнообразна и представлена различными заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта. У каждой третьей пациентки имелись указания на наличие ВСД, причем в большинстве случаев (79,6 %) по гипертоническому типу.

Течение гестации в группах наблюдения осложнилось токсикозом во 2-й группе (73,3%) 22 и в 3-й группе составила (50,2%) 5 случаев, по сравнению с 1 и 4 группами.

Проведенный анализ анамнестических данных, характера течения и осложнений беременности, родов, раннего послеродового периода выявил, что выделенные группы являются статистически сопоставимыми по следующим параметрам: возрасту, характеру менструальной функции, структуре гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Достоверные различия между группами были обнаружены по следующим параметрам: количеству беременностей и родов в анамнезе, течению родов и послеродового периода, количеству осложнений во время беременности, а также по состоянию новорожденных.

Число беременностей и родов было выше у пациенток 2-й и 3-й группы по сравнению с 1-й группой ПН. Статистически достоверная разница была выявлена так же по количеству операций кесарева сечения и преждевременных

родов в анамнезе у пациенток 2 и 3 групп по сравнению с группой контроля и составил во 2-й группе - 33,3%, в 3-й группе - 40,3%, по сравнению с группой контроля -20,2%.

Количество преждевременных родов и экстренных операций кесарево сечение было достоверно выше во 2 и 3-й группах по сравнению с остальными группами, что может быть связано со снижением компенсаторных возможностей.

Статистически достоверными были различия между массой новорожденных из 1-й группы с плацентарной недостаточностью и в 4-й группе сравнения. В то же время дети, рожденные от матерей с «чистой» преэклампсией по массе не отличались от группы сравнения, что подтверждает наличие ПН у беременных указанной группы.

Результаты исследования инсулиноподобного фактора роста -1 и плацентарного лактогена показали, что с увеличением срока гестации, концентрация ИФР-1 повышается при нормальном течении беременности. Данные содержания ИФР -1 и ПЛ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Содержание инсулиноподобного фактора роста 1 ИФР-1 (мкг/л) и плацентарного лактогена ПЛ (мг/л) в сыворотке крови в исследуемых

группах

Группы обследованных ИФР (мкг/л) ПЛ (мг/л)

I группа (наличие ПН) 281,4±40 8,8±35

II группа ( наличие преэклампсии) 234±24 11,07±30

III группа (сочетанная патология) 265±25 12,4±25

IV группа (группа сравнения) 289,5±20 9,34±22

При анализе данных содержания инсулиноподобного фактора роста 1 ИФР-1 (мкг/л) и плацентарного лактогена ПЛ(мг/л) в сыворотке крови, в исследуемых группах беременных, имело место снижение уровня ИФР-1, во всех трех исследуемых группах: в 1 группе его концентрация составила -

281,4±40 мкг/л, во 2 группе - 234,2±24 мкг/л, в 3-й группе - 265,6±25 мкг/л, по сравнению с группой здоровых беременных концентрация ИФР -1 которых составила 289,5±20 мкг/л (рис.4).

400

0 200

■ Меап I I МеамвЕ I МеатЭЭ

Здоровые ФПН Првэклампсия Слчетанная

Рис.4 Содержание ИФР-1 (мкг/л) по группам Статистической значимости снижение ИФР-1, по сравнению с IV группой, достигает только у беременных с ПЭ. Отсутствие статистически значимого снижения концентраций ИФР-1 у беременных с ПН и сочетанной патологией может быть связано с компенсаторным повышением данного фактора роста в ответ на патологическое воздействие, т.е. наличием компенсированной формы ПН.

Ранее проведенные исследования установили, что нормально прогрессирующая беременность сопровождается повышением концентраций ИФР-1. В то же время, у пациенток, беременность которых осложнилась СЗРП, отмечаются низкие концентрации ИФР-1, (по-сравнению с физиологической беременностью), достигая наибольших различий при СЗРП плода 3-ей степени, что согласуется с нашими результатами исследования. Нами было выявлено статистически значимое снижение уровня ИФР-1 в группе беременных,

страдающих ПЭ, что, по-видимому, свидетельствует о роли изменений продукции ИФР-1 в развитии данного осложнения.

Значения ИФР-1 во всех исследуемых группах имеют тенденцию к повышению. Концентрация ИФР у беременных 2 -й группы имеет тенденцию к росту с увеличением срока гестации, при этом минимальные значения ИФР -1 составляют 200 мкг/л; характер распределения ИФР для всех групп беременных аналогичен и в группе беременных №3: т.е. до 28 недель гестации колеблется ниже 300 мкг/л, а в более поздние сроки - несколько возрастая, хотя разброс остается значительным.

Как видно из Рис. 5, содержание в сыворотке крови ИФР-1 в зависимости от срока беременности, колеблется от 150 до 300 мкг/л у беременных со сроком гестации до 28 недель, имея тенденцию к повышению при сроке более 28 недель, с разбросом значений ИФР -1 от 100 до 600 мкг/л.

Здоровые 1 ФПН 2 Преэклампсия 3

ш

14 16 16 20 22 24 26 28 30 32 34 36

Срок бврвмвнности то время взятия крови на анализ

Рис 5. Точечная диаграмма содержания в сыворотке крови ИФР-1 в зависимости от срока беременности.

Проведенный статистический анализ содержания ПЛ в сыворотке крови беременных исследуемых групп в зависимости от срока гестации показал, что содержание ПЛ в сыворотке крови здоровых беременных женщин имеет связь

средней силы (г = 0.6) со сроком беременности. Между изучаемыми показателями отмечается прямая корреляция, однако при сроке беременности более 28 недель наблюдается большой разброс значений ПЛ, выходящее за пределы доверительного интервала.

При сравнительной оценке содержания ПЛ в сыворотке крови у беременных по исследуемым группам, обнаружено, что в группе контроля концентрация ПЛ была в пределах нормы (рис. 6).

20 18 16

14 ? 12

§ 10

Здоровые ФПН Г^еэклампсия Сочетанная

■ Меап

I I Меап±5Е "Т" Меап±30

Рис.6. Содержание ПЛ (мг/л) по группам Максимальная концентрация плацентарного лактогена отмечена в 3-й группе. Однако различия между группами не достигли статистической значимости. Имело место повышение ПЛ в группе с сочетанной патологией и различие достигло статистической значимости, что может быть обусловлено по-видимому компенсаторными изменениями в организме, тогда как в случае с ПН и развитием гипотрофии является по сути декомпенсированной формой ПН, хотя различия не достигли статистической разницы.

Результаты экспериментальной работы по моделированию и лечению ПН

В ходе эксперимента зафиксировано, что беременность у интакных крыс закончилась естественными родами у всех животных. Беременность длилась 22-25

дней беременности, что согласуется с данными литературы. При этом в помете в среднем было 9,5 ±1,96 крысят при средней массе одного крысенка 7,38 ± 0,095г (табл. 6).

Таблица 6.

Влияние семидневного подкожного введения ИФР-1 в дозе 1,8 мкг/к беременным

крысам с моделью ПН на количество и массу новорожденных крысят.

Группа ^^ Показатель Интакт Контроль ПН + вода для инъекций Опыт ПН + ИФР-1

Среднее кол-во крысят в помёте 9,5 ± 1,96 8,0±1,97 10,0±1,05**

Кол-во помётов 6 5 6

Средняя масса новорожденного крысенка (г) 7,38 ±0,095 6,73±0,1 10* 7,44±0,138

Общее кол-во новорожденных крысят в группе 57 40 60

Примечание: * - достоверные различия с группой интакт (р <0,05)

* * - достоверные различия с группой контроль (р <0,05) доверительные границы рассчитаны при уровне значимости 95%

Во 2-ой группе животных с ПН не получавших ИФР-1, наблюдались признаки гипотрофии плодов. У одной из крыс произошли преждевременные роды на 16 день беременности, при этом масса 5-ти недоношенных крысят составила 0,94±0,1. У остальных 5 крыс роды прошли своевременно на 25 день беременности, без особенностей. При этом среднее количество крысят в помете составило 8.6±1,97, средняя масса одного крысенка составила 6,77±0,110г, почти 9%-ое снижение массы крысят по сравнению с интакгной группой (р<0,05).

В группе животных, получавших на фоне моделирования ПН ИФР-1, не обнаружено никаких достоверных различий с интактаыми животными. Так, при средней величине помёта 10,0±1,05 крысят, средняя масса 1 крысенка составила

7,44±0,138г. Интересно, отметить что по количеству крысят в помёте опытная группа достоверно превосходит группу нелеченных животных на 25% (р<0.05).

Исходя из данных научной литературы [De Boo НА. et all., 2005; Peter С. et all., 2011; и др.] можно с высокой степенью вероятности предположить, что в основе влияния ИФР-1 при ПН могут лежать:

1. Способность стимулировать ангиогенез, следовательно, ускорять образование коллатералей поврежденных маточных сосудов;

2. Укреплять стенки сосудов со снижением их проницаемости в плаценте;

3. Его анаболическое влияние на обмен веществ;

4. Его участие в ростостимулирующем действии СТГ.

Следует заметить, что первые два предполагаемых механизма действия ИФР-1 направлены на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что полностью согласуется с предложенной концепцией лечения ПН [Simona С., et all., 2007].

Интересен еще и тот факт, что в наших исследованиях на крысах ИФР-1 проявил своё терапевтическое действие уже через 7 введения, тогда как в опытах на крупных сельскохозяйственных животных потребовался гораздо более продолжительный курс терапии (около месяца) [Simona С., et all. 2007]. По-видимому, это связано с физиологическими особенностями грызунов.

На основании проведенного анализа развития плацентарной недостаточности и преэклампсии, акушерской патологии у беременных с ПН и ПЭ, анализа динамики инсулиноподобного фактора роста -1 и плацентарного лактогена у пациенток с ПН и ПЭ при физиологическом и патологическом течении беременности, установлены закономерности динамики данных факторов в течении беременности у обследуемых пациенток. Исследование динамики ИФР -1 определило их диагностическое и прогностическое значение в развитии таких осложнений как ПН и ПЭ, что позволило выделить группу риска по развитию указанных осложнений для своевременного проведения мер профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности, осложненной ПН и ПЭ сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводит к досрочному родоразрешению и повышению частоты кесарево сечения на 33.3-40%. Следствием ПН является гипотрофия плода.

2. Течение беременности с ПН и ПЭ сопровождается повышением уровня ПЛ в сыворотке крови до 8.8 мг/л с группе с ПН и 12.4 мг/л в группе с сочетанной патологией.

3. Во всех 3-х исследуемых группах беременных имело место снижение концентрации ИФР-1. Наиболее значимое снижение концентрации ИФР-1 отмечено у беременных с сочетанием ПН и ПЭ, что по-видимому может быть связано с истощением компенсаторных возможностей, т.е. развитием декомпенсированной формы ПН.

4. Подкожное введение ИФР-1 экспериментальным животным при моделировании ПН в исследовании позволяет нивелировать проявления гипотрофии плодов у крыс. Терапевтическое действие ИФР-1 при ПН, по-видимому связано с его способностью улучшать маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывать анаболическое и ростостимулирующее действие

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ПН функциональные методы исследования являются ведущими , частота их применения индивидуальна и зависит от течения беременности и анамнеза пациентки.

2. С целью раннего прогнозирования и профилактики ПН, СЗРП и ПЭ у беременных целесообразно определение ИФР -1 на ранних сроках гестации (III триместры) с целью своевременной профилактики ПН и ПЭ.

3. Разработанная экспериментальная модель ПН, основанная на методе коагуляции маточных сосудов беременных крыс, позволяет изучать патогенетические механизмы данной патологии.

о -г . , и /

4. Подкожное введение ИФР -1 при экспериментальном моделировании ПН у крыс препятствует возникновению гипотрофии плодов, что может быть использовано, после дальнейшего изучения различных эффектов данного препарата, в качестве принципиально новой терапии ПН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магомедова Ш.М. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии/ Магомедова Ш.М. Мурашко A.B.// Акушерство и гинекология.-2012.- спецвыпуск.- с.18-21.

2. Магомедова Ш.М. Инсулиноподобный фактор роста -1 в патогенезе плацентарной недостаточности и преэклампсии/ Магомедова Ш.М.// Вестник Дагестанской Государственной Медицинской Академии.-2012.- №1-с.78-82.

3. Магомедова Ш.М. Варианты экспериментального моделирования плацентарной недостаточности и преэклампсии./ Магомедова Ш.М., Мурашко A.B.// Известия Дагестанского Государственного Педагогического Университета.- 2012.- №1.-с.66-71.

4. Магомедова Ш.М. Значение исследования факторов роста при плацентарной недостаточности и преэклампсии у беременных./ Магомедова Ш.М.// Известия Дагестанского Государственного Педагогического Университета 2012.-№3.-с.86-89.

Подписано в печать: 05.11.13 Тираж: 100 экз. Заказ № 1009 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru