Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Патогенетические аспекты состояния свободно-радикального статуса, иммунитета, цитокинового профиля и среднемолекулярных пептидов у больных ангиной

На правах рукописи

НАГОЕВА МАРЬЯНА ХАСАНБИЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО СТАТУСА, ИММУНИТЕТА, ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ У БОЛЬНЫХ АНГИНОЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□0349 1 187

Москва, 2010

003491187

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию и науки Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Нагоев Беслан Сафарбиевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна

Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится « 26 » марта 2010 г. в 10.зд часов на заседании диссертационного совета Д-208.114.11 в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, дЗА)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Ангина занимает третье место после гриппа и других острых респираторных инфекций, характеризуется высокими интенсивными показателями и занимает одно из ведущих мест во временной нетрудоспособности населения (Ю.И. Ляшенко, 1985; Н.И. Брико с со-авт., 2003). Среди стрептококкозов на долю ангин стрептококковой этиологии падает более 50% всех больных (В.И.Покровский с соавт, 2004). Большое значение приобретает то, что перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Эта данные свидетельствуют о том, что ангина является весьма актуальной проблемой теоретической и практической медицины. Представляет определенный интерес разработка вопросов, связанных с патогенетическими механизмами ангины, расширением лабораторных возможностей диагностики заболевания, с современными методами лечения и критериев выздоровления (Ю.И. Ляшенко, 1985,2003).

В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологических мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1999; Ю.А. Владимиров, 1998; И.А. Волчегорский с соавт., 2002). В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикально-го окисления (СРО) играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (И.Г. Данилюк с соавт., 1993; Н.Д. Добротина с соавт, 1998; Е.Е. Дубинина, 1993). Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести течения ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободно-радикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса.

Известно, что цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в регуляции защитных реакций организма. Основной биологической функцией цитокинов является, как и всей иммунной системы, ограничения распространения микроорганизма, его элиминация, удаление из организма (С.Г. Пак с соавт, 1989; Э.А. Кашуба с соавт, 2007).

Установлено также, что клеточные взаимодействия при воспалении координируют цитокины, регулирующие миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки. Дисбаланс в выработке цитокинов на уровне местной инфекции может нарушить существующие в системе связи, что приводит к генерализации инфекции и является одной из ведущих причин летальности у больных с инфекционно-

воспалительными заболеваниями (A.B. Демьянов с соавт. 2003, B.C. Нагоев с соавт., 2008). Изучение уровня цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (A.A. Тотолян, 1999, B.C. Нагоев с соавт. 2009). Диагностическая оценка уровня концентрации цитокинов заключается в констатации самого факта ее повышения или понижения у больных с конкретными заболеваниями в определении тяжести заболевания, прогнозирования течения болезни и для оценки цитокинового статуса во время им-мунокоррегирующей терапии.

Плазменный фибронектин обладает опсонизирующей активностью усиливает миграцию фагоцитов, участвует в инактивации токсинов. Сильная опсонизирующая способность фибронектина реализуется в связывании бактериальных агентов, как на уровне места внедрения, так и в крови, определяя опсонизирующую способность плазмы (С.Г. Пак с соавт, 1989; Э.А. Кашуба с соавт, 2007). Плазменный фибронектин является катализатором поглощения в реакциях фагоцитоза. Плазменный фибронектин продуцируется многими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробластами, эндотелием, гепатоцитами. Одним из важнейших его свойств является участие в репаративных процессах.

При рассмотрении патогенетических механизмов при острой бактериальной инфекции стрептококковой природы - ангины приоритетным направлением следует считать рассмотрение и расшифровка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального симптомоком-плекса, выраженность которого характеризует часто тяжесть патологического процесса и определяет его исход. Эндогенная интоксикация, как общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом общего синдрома воспалительного компонента (В.А. Малов с соавт., 1994).

В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными пептидами и именно их считают медиаторами эндотоксикоза. Возможно, они являются конечными и промежуточными продуктами катаболизма эндогенных белков или пептидные гормоны и их фрагменты. Показано, эти вещества любой природы накапливаются в организме в результате перекисного окисления липидов (D.Morrison, J Ryan, 1987) или синтеза СМП (A.B. Хасан-Ахунова с соавт., 1995).

Таким образом, представляет определенный интерес комплексное изучение в динамике при острой стрептококковой инфекции - ангине, патогенетических механизмов, состояния клеточного и гуморального иммунитета, свободнорадикального статуса, цитокинового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, как показателей эндогенной интоксикации.

Цель работы. Для выяснения патогенетических механизмов у больных ангиной провести комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, прооксидантной и антиоксидантной системы, плазменного фибронектина цитокинового профиля, а также среднемолекулярных пептидов крови, как показателей эндогенной интоксикации в зависимо-

сти от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Определить у больных ангиной динамику изменения прооксидант-ной (малоновый диальдегид плазмы крови и НСТ-тест лейкоцитов) и антиоксидантной (церулоплазмин плазмы крови и каталаза эритроцитов) системы с учетом стадии, клинических форм, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

2. В динамике заболевания ангиной провести изучения показателей Т-клеточного иммунитета (Тл-СДЗ (%), Тх-СД-4(%), Тс-СД8(%) и ИРИ) в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

3. Установить у больных ангиной состояние показателей гуморального иммунитета (1д А, 1д М, 1д 6 ) и ЦИК в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

4.У больных ангиной выявить цитокиновый профиль: провоспалитель-ных - ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 и противовоспалительных - ИЛ-10 и ИЛ-4.

5. Оценить значение изменений плазменного фибронектина в динамике больных ангиной, как показателя неспецифической резистентности, регулятора процессов ПОЛ в нейтрофильных гранулоцитах и процессе фагоцитоза.

6. У больных ангиной показать закономерность изменений концентрации СМП в плазме крови как показателя эндогенной интоксикации, в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

7. Определить эффективность применения тамерита в комплексной терапии больных ангиной.

8. Показать значения проведенных исследований в оценке у больных ангиной в зависимости от степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и эффективности проведенной терапии.

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета Минобразовании и науки Российской Федерации по программе «Университеты России», Раздел 11 «Медицина» «Изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и среднемолекулярных пептидов в плазме крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрированный в ВНТИ-центре, государственной регистрация №01.9.50003849, а также по проблеме «Состояние перекисного окисления липидов организма при инфекционных заболеваниях различной этиологии и методы ее коррекции». Номер государственной регистрации во ВНТИ-центре №0120,0501781.

Научная новизна. На основании проведенных комплексных исследований доказана роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогенезе бактериальной ангины. Показано существенное угнетение Т-клеточного иммунитета при фолликулярной, лакунарной и особенно при флегмонозно-некротической форме ангины с параллельным снижением иммунорегуляторного индекса на фоне возрастания иммуноглобулинов

А, М и ЦИК. Изучение показателей свободнорадикального окисления пипи-дов выявил дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными процессами свидетельствующие о возрастании малонового диальдегида, НСТ-теста, активности каталазы на фоне угнетения церулоплазмина. Впервые обнаружены закономерности сдвигов цитокинового профиля у больных ангиной, доказана роль плазменного фибронектина в патогенезе этого заболевания. С помощью изучения СМП в плазме крови у больных ангиной доказана связь между накоплением токсических веществ в организме, с активацией процессов перекисного окисления липидов, развития вторичного иммунодефицита, нарушениями регуляторных связей между уровнями клеточного и гуморального иммунитета со степенью тяжести, глубиной патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений при бактериальной ангине.

Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуно-модулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии бактериальной ангины.

Практическая значимость работы. Комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, состояния прооксидантной и антиоксидантной системы, плазменного фибронектина, выявления цитокинового профиля у больных ангиной дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития этой острой бактериальной инфекции - распространенного стрептококкоза. Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных ангиной, прогнозирования присоединения осложнений и сопутствующих заболеваний. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма у больных ангиной, а также выраженное нарастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности присоединения новых очагов инфекции. Установлена высокая эффективность применения нового противовоспалительного, иммуномодули-рующего и антиоксидантного препарата тамерит в лечении бактериальной ангины и ее осложнений.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Изменения перекисного окисления липидов у больных ангиной характеризует повышение прооксидантной системы (малонового диальдегида и показателей НСТ-тетса) на фоне дисбаланса изменения антиоксидантной системы: снижением церулоплазмина плазмы крови при возрастания активности каталазы эритроцитов.

2. Общими закономерностями изменения иммунологических показателей является депрессия клеточного звена иммунитета с одновременным увеличением в остром периоде ангины иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов, ФНО-а и НСТ-теста, и снижением содержания плазменного фибронектина.

3. Изучение цитокинового профиля у больных ангиной выявило закономерное возрастание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-6) на фоне снижения противовоспалительного ИЛ-10 и повышения ИЛ-4 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием дисбаланса цитокино-

вого арсенала в организме и с развитием вторичной иммунной недостаточности.

4. У больных ангиной наблюдается возрастание показателей СМП с максимальным значением на высоте болезни, обуславливающих проявления синдрома эндогенной интоксикации.

5. Применения в комплексной терапии у больных ангиной нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит приводит к более быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммунологических показателей свободнора-дикального статуса, цитокинового профиля и СМП в плазме крови по сравнению с больными, получавшими базис-терапию.

6. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, прогноза затяжных форм болезни, присоединения осложнений, а также полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах и широко опубликованы в открытой печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Кабардино-Балкарского центра инфекционных болезней (г. Нальчик) МЗ КБР и используют в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии, оториноларингологии Медицинского факультета КБГУ при изучении «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность организма», «Острые бактериальные инфекции», «Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей», «Ангины» и др.

Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 62 научные работы, в том числе 2 монографии, 2 научно-методических изданий, 10 статей в центральных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России: «Инфекционные болезни», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Вестник оториноларингологии», «Клиническая лабораторная диагностика», «Вестник новых медицинских технологий», 10 работ опубликовано в различных журналах, 12 работ опубликовано в материалах международных научных конференций, 17 работ опубликовано в материалах Российских конференций и 4- в Материалах регионарных конференций и др.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях сотрудников и молодых ученных Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2005-2009гг.), на заседаниях Научного общества инфекционистов (2006-2009), на Всероссийской Научно- практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004), на Южнороссийских конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, Геленджик, Майкоп, Сочи 2005-2009г.г.), на международной конференции молодых ученных (Турция-май 2005), на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), на 10-й Всероссийской конференции «Молодые ученные - медицине», посвященной 1000-летию г.Казани (2006), на Всероссийской конференциях мо-

лодых ученных «Перспектива-2006», «Перспектива-2007», «Перспектива-2009» (Нальчик, 2006,2007,2009), на VII Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006), на VII Международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, М., 2006), на Всероссийских конференциях «Бактериальные инфекции», «Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2006-09), на 11-й Международной конференции молодых ученых (Курск, 2008), на Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), на Всероссийской научной конференции «Цитокины и воспаление» (Кисловодск, 2008), на Всесоюзном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), на Российской Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (СПб, 2008), на Северо-Осетинской Научной конференции посвященной 75-летию с дня рождения проф. П.А. Тотоонова (Владикавказ, 2008), на 1-Международном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, дерматовенерологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии и кафедры последипломного образования с врачами Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик,-2009).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и содержит: введение, 7 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 413 отечественных и иностранных авторов. Иллюстрации представлены 61 таблицами, 29 рисунками и 12 примерами из клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных. Под наблюдением находилось 390 больных ангиной в возрасте от 16 до 62 лет, обследованных в 2004-2008 гг. в Кабардино-Балкарском республиканском центре по борьбе и профилактике со СПИД и другими инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик). В их числе было 244 (62,6%) мужчин и 146(37,4%) женщин. Среди больных в возрасте до 20 лет включительно было 138(35,4%), от 21 до 30 лет-192(49,2%), от 31 до 40 лет-30(7,7%), от 41 до 50 лет - 20(5,2%) и старше 50 лет - 10 больных (2,5%), т.е. преобладали лица молодого возраста (84,6%). В первые 48 часов от начала заболевания поступили 290 (74,4%) больных, на 3 день болезни -92 (23,6%) и на 4-й день 8 (2%) человека. Диагноз бактериальная ангина установлен на основании клинико-лабораторных, инструментальных исследований и был подтвержден бактериологически у 226 (57,9%). Из подтвержденных лиц у 166 (73,4%) больных высеяны стрептококки группы А(гемолитический стрептококк и др. разновидности), в том числе у 22 больных одновременно выделили стрептококк и золотистый, стафилококк. У больных ангиной только золотистый стафилококк - обнаружили у 25 (10,6%) больных, нейссерий у 14 (6,1%) наблюдавшихся.

В соответствии с общепринятой клинической классификацией (В.Г. Бочорашвили, 1991; Ю.И. Ляшенко, 1996, 2003) различают следующие клинические формы бактериальных ангин: первичная и повторная. С учетом поражения выделяют: 1) катаральную, 2) фолликулярную; 3) лакунар-ную и 4) некротическую. По локализации поражения небных миндалин, язычковой миндалины, боковых валиков глотки, гортани.

У обследованных больных катаральную ангину выделяли у 18 (4,6%) больных, фолликулярную у 112 (28,7%), лакунарную у 237 (60%), в том числе у 10 обследованных имели одновременно симптомы характерные для фолликулярной и лакунарной ангины, и некротическую (флегмонозно-некротическую) форму у 26 (6,7%) больных размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани слизистой.

По степени тяжести болезни выделяли 59 больных с легкой формой заболевания, 224 - со среднетяжелой и 106 обследованных с тяжелой формой болезни. Основные осложнения у обследованных больных составляли перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, отит, пиелонефрит. Клиническая картина при тяжелой и осложненных формах характеризовалась высокой лихорадкой, преобладанием односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающаяся при глотании, повышенной саливацией и болезненностью при открывании полости рта, односторонними отеками, гиперемией мягкого неба, отеком небной дужки на стороне поражения, а также смещением к центру пораженной миндалины и ассиметрией язычка.

Сопутствующие заболевания: хронические воспалительные заболевания преимущественно бактериальной этиологии обнаружены у 29 больных. Это такие заболевания, как хронический тонзиллит, хронический холецистит, панкреатит, хронический колит, хронический пиелонефрит в фазе обострения.

Для выполнения поставленных задач использовались следующие исследования:

1. Определение показателя перекисного окисления липидов, оценивали по содержанию малонового диальдегида в плазме крови по Ushiama с соавт. (1978) в реакции с теобарбитуровой кислотой

2. Уровень кислородзависимого прооксиданта - спонтанного НСТ-теста осуществлялась по методу Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983);

3. Определение непрямого антиоксиданта церулоплазмина в плазме крови методом Равина (2000);

4. Активность внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов определялась по И.А. Карпищенко (1999);

5. Клеточное звено иммунитета оценивалось методом определения B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их популяций с помощью мононуклеарных антител по A.B. Караулову (1999);

6. При определении иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG использовали метод радикальной иммунодиффузии по Manchini с соавт. (1965);

7. Проводили исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови по Falk Р. (1979);

8. Определение плазменного фибронектина осуществлялось при помощи набора реагентов производства ЗАО «НЕЮ Иммунотех», методом иммуноферментного анализа;

9. Изучение уровня среднемоллекулярных пептидов по В.В. Николай-чику с соавт. (1991) в модификации М.И. Габриловича (1998);

10. Исследование лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1945);

11. Определение цитокинового профиля (ИЛ-Iß, ИЛ-6, ИЛ-4, методом ИФА с использованием тест наборов «Протеиновый контур»;

Обследования проводили в периодах разгара, угасания клинических симптомов, ранней и поздней реконвалесценции. С целью объективизации полученных данных результаты обрабатывались согласно общепринятой методике статистической обработки (П.Ф. Рокитцкий, 1973; Д.А. Сепетлиев, 1968; В.Ю. Урбах, 1975; H.A. Плохинский, 1989; Г.Ф. Лакин, 1990). При этом использовались компьютерные программы «Microsoft», « Exel», «Statistica» с применением методов вариационной статистики, регрессивного и корреляционно анализа.

Показатели иммунного статуса, цитокинового профиля, состоянии про- и антиоксидантной системы, активности фибронектина

и уровня средне-молекулярных пептидов у здоровых людей

Для проведения клинико-лабораторных исследований, определения биохимических, иммунологических и иных научных исследований показателей в сыворотке и форменных элементах крови необходимо установление «собственной нормы» (пределов физиологических колебаний исследуемых показателей у здоровых людей), что связано с различием выпускаемых реактивов, настройки применяемой лабораторной техники, различий рабочей среды, естественными индивидуальными погрешностями исполнителей. Для этого с помощью используемых методик были установлены колебания содержания исследованных компонентов и в форменных элементах крови здоровых лиц, т.е. установлена «собственная норма».

Вопрос о медико-биологическом определении понятия «норма» или «нормальная величина» весьма сложен. Понятие «норма» изменчиво по своему определению, т.к. может колебаться у практически здоровых людей, но даже у одного и того же человека в зависимости от наличия тех или иных эндогенных и экзогенных факторов. В медицинских и биологических исследованиях «нормальную величину» следует рассматривать как некоторую количественную меру, характеризующую частоту проявления данного признака или свойства у практически здоровых людей. Для характеристики пределов колебаний нормы нами использованы общепринятые правила и приемы статистики (H.A. Плохинский, 1989, Г.Ф.Лакин, 1990).

Для выполнения поставленной задачи обследована кровь 62 практически здоровых людей от 18 до 60 лет, женщин - 32, мужчин 30 лет. Показатели иммунитета изучены у 40 доноров, цитокиновый профиль - у 30, МДА, церулоплазмин плазмы крови у 62 лиц, каталаза эритроцитов и HCT- тест определили у 50, СМП и олигопептиды соответственно у 62 и 40

(табл.1). Иммунологические показатели - у 40, цитокиновый профиль у 30 практически здоровых людей (табл.2).

Таблица 1

Показатели про-, антиоксидантной системы, фибронектина, среднемолекулярных пептидов и олигопептидов у здоровых людей

Изученные показатели Среда иссл. п X г™ - X гг.ах Х±т

МДА Плазма крови 62 0,5-1,9 1,5 ± 0,04 ±0,5

НСТ тест лейкоциты 50 6,0-25,0 13,0± 0,6 4,2

Церулоплазмин плазма 56 382,0-453,0 408,0 ± 1,6 11,7

Каталаза эритроциты 48 40,0-71,0 65,0 ± 3,3 8,7

Фибронектин плазма 30 292 - 336 324,0 ± 1,9 10,7

СМП плазма 62 0,700- 1, 468 1,18+0,02 0,10

При изучении показателей про- и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогут решить вопрос о границы нормы показателей перекисного окисления липидов, плазменного фибронектина, иммунологических показателей и цитокинового профиля исследуемых групп (таблица 2). Большой объем исследований, специфичность и воспроизводимость, а также их апробированность позволяют использовать полученные результаты как критерий норм при проведении исследований больных ангиной.

Таблица 2

Показатели иммунитета и цитокинового профиля у здоровых людей

Исследуемые показатели п X гп'П X гпах Х±т ±Б

ТлСДЗ (%) 40 48,0-61,0 52,0 ±0,5 3,0

Тх СД4 (%) 40 30,0-48,0 38,0 ±0,69 4,4

Тс СД8 (%) 40 8,0-20,0 13,0 ±0,43 2,77

ИРИ (Тх/Тс) 40 2,8-4,0 3,5 ± 0,72 0,27

Вл СД20(%) 30 24,0-35,0 28,0 ±0,50 2,68

1д А (г/л) 30 1,0-2,5 2,2+0,14 0,22

1д М (г/л) 30 1,2-2,0 1,6 ± 0,04 0,19

1д в (г/л) 30 10,0-17,0 14,0± 0,31 1,70

ЦИК 30 0,014-0,025 0,020 ± 0,0005 0,0027

Цитокины пг/мл

ФНО-а(пг/мл) 30 14,0-48,0 | 320 ±1,5 8,31

ИЛ—1 р (пг/мл) 30 | 28,0-48,0 48,0± 1,4 7,82

! ИЛ-6 (пг/мл) 30 | 16,0-34,0 25,0 ±0,9 4,54

ИЛ-4 (пг/мл) 30 | 10,0-31,0 16,0 ±0,9 5,13

ИЛ-10 (пг/мл) ! 30 | 11,0-20,0 15,0+0,4 2,2

Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма

у больных ангиной

В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологических мембранах и являющаяся примером свободнорадикальных процессов в организме (Ю.А. Владимиров, 1998; И.А.Волчегорский с соавт., 2002). Доказано, что процессы свободноради-кального окисления (СРО) играют важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (Е.Е. Дубинина, 1993; Н.Д. Добротина с соавт.,1998). Это положение оправдано и при нарушениях механизмов свободнорадикального окисления избыточным накоплением свободных радикалов, которые вызывают нарушение проницаемости, структуры и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики регуляторных и защитных функций иммунитета (Т.В. Антонова с соавт., 1999; Т.А.Крайнова с соавт., 2002).

Несмотря на распространенность, остроту и тяжесть заболевания, наличия гнойно-воспалительных изменений в зеве недостаточно изучены или не рассматривались вопросы клеточного и гуморального иммунитета, показатели про - и антиоксидантной системы при бактериальной ангине. Поэтому в диссертационной работе разбираются патогенетические механизмы состояния свободнорадикального статуса, клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля и состояние среднемолекулярных пептидов в динамике заболевания бактериальной ангины.

Прооксидантная система. Патогенетические сдвиги в организме, связанные с усилением свободнорадикального окисления, является одной из актуальных вопросов теоретической и практической медицины. Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса, а также характере проводимого лечения и полноты излеченности. Показано, что перекисное окисление липидов, является универсальным механизмом патологии биологических мембран (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972).Известно, что бактериальные эндотоксины активируют ПОЛ протекающие преимущественно в биологических мембранах и являющиеся примером свободнорадикальных процессов в организме.

Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бактериальных инфекций, по-видимому, связана с угнетением активных форм кислорода в клеточном иммунитете. Бактерицидная активность фагоцитов, деятель-

ность которых направлена на элиминацию возбудителя и зависит от их активности образовывать свободные формы кислорода (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989). В фагоцитирующих клетках развивается «дыхательный взрыв», характеризующийся мощным лавинообразным образованием супероксидных радикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребления кислорода. В результате активации ней-трофилы выделяют не только О"2, но и другие активные метаболиты, такие как перекись водорода и гипохлорит НОС1 '. Показано, что фагоциты выполняют не только защитную функцию, но относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участвуют в перестройке антигена в иммунную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов. Чрезмерное накопление активных форм кислорода, повреждение клеток макрофагально-моноцитарной системы могут играть существенную роль не только в повреждении слизистой миндалин, но и в угнетении общей резистентности организма, срыву адаптации.

Для диагностики липоперекисной патологии и оценки эффективности проводимого лечения при бактериальной инфекции, как бактериальная ангина, принято определять в плазме крови и эритроцитах продуктов пере-кисного окисления липидов, а также показателей антиоксидантной защиты организма.

Усиление процессов перекисного окисления липидов при острой бактериальной инфекции, как бактериальная ангина подтверждена закономерным возрастанием содержания малонового диальдегида в сыворотке крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания, в среднем в 1,5-2 раза превышающем нормальные показатели при ангине (табл.3). Эти изменения имелись на фоне основных клинических проявлениях заболевания- слабости, озноба, лихорадки, болей в горле. В периоде угасания клинических симптомов, в результате проводимого лечения, параллельно положительной динамики заболевания наблюдается достоверное снижение уровня малонового диальдегида, который оставался достоверно выше показателя у здоровых. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшаться, однако уровень обнаруживался повышенным значением, по сравнению со значениями у здоровых, при ангине (табл.3).

Изучение содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных ангиной в зависимости от тяжести патологического процесса выявило наиболее выраженные сдвиги у больных с тяжелым течением, затем при среднетяжелой форме во всех периодах заболевания. У больных с легким течением содержание МДА в плазме крови в период ранней реконвалесценции возвращался к норме и не отличался от уровня здоровых людей (р>0,05), тогда как при среднетяжелом течении изучаемый показатель оставался выше нормы, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса. Малоновый диальдегид, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости и по-видимому подавляют деление и регенерацию клеток.

Таблица 3

Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной ангиной и у здоровых людей

Изучаемые показатели Период болезни п Xmin - Xmax X+m +S Р Pi

МДА (мкмоль/л) Здоровые 62 0,5-1,9 1,5+0,04 0,5 1

1 69 1,9-5,7 4,2±0,001 0,7 <0,001 |

II 66 1,0-4,2 2,9+0,07 0,7 <0,001 <0,001

III 63 0,4-4,0 1,8±0,09 0,7 <0,001 <0,001

IV 54 0.5-2.8 1,6±2,1 0,7 >0,05 <0,001

Спонтанный НСТ-тест (усл.ед) Здоровые 50 6-2,5 13+0,6 4,2

1 55 . 18-46 33+0,3 5,3 <0,001

II 45 16-40 25±0,7 5,3 <0,001 <0,001

III 46 12-26 17+0,8 5,3 <0,001 <0,001

IV 60 12-18 14+0,2 1,3 >0,05 >0,05

ЦП (мг/л) Здоровые 56 382-453 408±1,6 11,7

1 53 296-393 361+3,1 22,9 <0,001 I

II 49 296-393 371 ±3,2 21,5 <0,001 <0,001

III 55 346-430 392±2,8 20,6 <0,001 <0,001

IV 41 391-442 405±1,7 10,8 >0,05 <0,001

Каталаза (моль/мин.л.) Здоровые 48 40-80 65±1,3 8,7

1 45 70-132 111±3,2 14,0 <0,001 j

II 45 52-93 78±1,4 9,3 <0,001 \ <0,001

III 48 38-84 69±1,5 10,3 >0,05 <0,001

IV 36 41-83 66±1.4 8.6 >0,05

Примечание: здесь и в таблице 4-8 периоды исследования соответствуют: I -период разгара, II - угасания клинических симптомов, III - ранней реконвалес-ценции, IV- поздней реконвалесценции. Р - достоверность различия по отношению к здоровым лицам; Рг достоверность различия к предыдущему.

Изучение изменения уровня малонового диальдегида у больных в зависимости от клинического варианта ангины (табл.4) выявило более выраженные сдвиги у больных с лакунарной и флегмонозно-некротической формой поражения на высоте заболевания в то время, как при фолликулярной форме обнаружены умеренные изменения, а при катаральной форме - клинические проявления были более кратковременны, нормализация лихорадки, интоксикации и местные изменения нормализовались в периоде ранней реконвалесценции, параллельно происходило возвращение к норме уровня МДА в плазме крови (табл.4).

В тоже время, у больных бактериальной ангиной с тяжелой формой течения при наличии осложнений по типу гнойно-деструктивных процессов с развитием паратонзиллярного абсцесса изучаемый показатель оставался выше нормы, что возможно свидетельствует о незавершенности патологического процесса и являются показателями усиления перекисного окисле-

ния липидов (ПОЛ), которое занимает важное место в патогенезе острых бактериальных инфекций. МДА, как вторичный продукт ПОЛ способствует разрушению клеточных мембран (формирование синдрома «цитолиза») и повышению их проницаемости, подавляет деление и регенерацию клеток (B.C. Камышников, 2000).

Таблица 4

Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы при различных клинических формах ангин

Группы обследованных Период болезни МДА, мкмоль/л Спонтанный НСТ-тест, усл.ед ЦП,мг/л Каталаза, моль/мин.л

n X±m п X±m п Х+т п Х+т

Здоровые 62 1,5±0,04 50 13±0,6 56 408±1,6 44 65±3,3

Ангина: Катаральная 1 16 1,9±0,02 9 20±1,6 10 382±1,4 9 73+2,0

II 14 1,8±0,03 9 16+1,4* 10 396±1,3 9 70±2,8*

III 12 1,9+0,02 9 14±1,6* 8 405±1,0* 9 68±2,0"

IV 12 1,5+0,04* 6 15±1,0 10 407±1,2* 8 66 ±1,9'

Фолликулярная 1 31 3,7±0,03 47 30±1,0 24 359±1,4 13 94+2,8

II 30 2,6±0,04 44 23±0,9 19 362±1,4 12 73±2,4

III 26 1,7±0,07 44 18±0,6 18 396±1,6 13 70±2,3*

IV 24 1,6±0,08* 40 15±0,5* 16 406+1,3* 10 70+2,0*

Лакунарная 1 38 4,0±0,02 92 25+0,4 32 354+0,8 16 11+2,0

II 38 2,5+0,04 90 17+0,3 30 365±1,1 16 88±1,8

III 35 1,8±0,06 43 18±0,5 26 392±1,2 14 76±1,9

IV 24 1,7±0,006* 38 15±0,7* 21 406±1,4* 12 71 ±1,8*

Флегмоноз- но-некротиче- ская 1 12 4,7±0,05 13 40±1,5 8 346±1,9 8 118+2,7

II 12 2,9±0,09 12 38±1,4 8 360±1,9 8 92±2,4

III 12 2,3±0,09 12 34+2,0 8 387±2,2 7 78±2,6

1 ! IV 11 1,8±0,08* 11 20±1,5 10 403±1,7* 8 70±1,8"

*- звездочкой обозначенных показателей не обнаруживают существенных различий от группы здоровых лиц.

Таким образом, выявленное в ходе проведенных исследований закономерное изменение содержания уровня МДА при бактериальной ангине с максимальным значением на высоте заболевания острого процесса и зави-

сящее от тяжести заболевания, клинического варианта, наличия осложнений со снижением параллельно положительной динамики, свидетельствуют о возможной активации процесса перекисного окисления липидов.

Реакция восстановления нитросиневого тетразоля (НСТ-тест) является весьма информативным методом оценки функционального состояния лейкоцитов при бактериальных инфекциях. Изучение спонтанного НСТ-теста позволяет определить готовность лейкоцитов к фагоцитозу, кроме того, с помощью НСТ-теста можно выявить энзиматические факторы иммунитета, ведущие к дисфагоцитозу. (В.И.Покровский, Б.С. Нагоев, 1983).

Изучение прооксидантной системы с помощью спонтанного НСТ-теста показало, что у больных бактериальной ангиной во всех периодах заболевания имело место существенное повышение показателей НСТ-теста ней-трофильных лейкоцитов. Постепенное снижение уровня НСТ-теста в периоде угасания клинических симптомов, т.е. при улучшении общего состояния больных, статистически достоверно. У больных ангиной в периоде ранней реконвалесценции показатели НСТ-теста остаются существенно повышенными по сравнению с уровнем НСТ-теста здоровых людей, что свидетельствует о неполном завершении патологического процесса. В то же время у больных с катаральной ангиной, а также при легком течении заболевания в периоде ранней реконвалесценции происходит нормализация показателей НСТ-теста.

Полученные данные о повышении НСТ-теста перекликаются с данными об активации свободнорадикальных процессов при острой бактериальной инфекции - ангине, т.к. нитросиний тетразолий, как и микробный эндотоксин, активируя метаболизм в фагоците, вызывает «респираторный взрыв», который сопровождается увеличением потребления кислорода, возрастающим образованием перекиси водорода и свободных радикалов в нейтрофильных лейкоцитах. Степень активности выявленных процессов зависит от стадии, степени тяжести патологического процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Таким образом, в фагоцитирующих клетках развивается «респираторный взрыв», характеризующийся мощным, лавинообразным образованием супероксидных радикалов вследствие активации НАДФ-оксидазы с последующим повышением потребления кислорода.

Антиоксидантная система. Свободнорадикальные процессы в организме развивались бы бесконечно, если бы клеточных элементах тканей и крови не находились бы антиоксиданты. При достаточно высоком содержании антиоксидантов в организме образуется лишь количество продуктов ПОЛ, участвующих в регуляции ряда физиологических процессов, уменьшение же содержания антиоксидантов в организме приводит к тому, что продукты перекисного окисления липидов начинают производить вместо физиологического патологический эффект (Е.Е.Дубинина, 1993; М.Ю. Мар-жохова 2003,2004).

Большое значение в организме играет церулоплазмин (ЦП) плазмы крови, обладающий антиокислительным свойством. Он циркулирует в плазме и перехватывает свободнорадикальные формы кислорода, предохраняя от их повреждающего действия липидосодержащие биоструктуры.

ЦП осуществляет гашение свободных радикалов, образующиеся в макрофагах и лейкоцитах при фагоцитозе и развитии перекисного окисления липидов в очаге воспаления. В связи с этим ЦП рассматривают, как антиокислительный компонент, играющий роль внеклеточного чистильщика свободных радикалов. ЦП ослабляет процессы свободнорадикального окисления и активно участвует в разрушении бактериальных токсинов и биогенных аминов-адреналина (Н.Д. Добротина с соавт, 1998).

При определении антиокислительной системы определяли уровень церулоплазмина в плазме крови у больных бактериальной ангиной. При среднетяжелом и тяжелом течении в периоде разгара заболевания бактериальной ангины обнаружено достоверное снижение ЦП, более выраженное при тяжелом течении, особенно наличии осложнений и при присоединении бактериальных осложнений. Более выраженные изменения выявлены у больных лакунарной ангиной с тяжелым течением, а также у лиц с флегмонозно-некротической формой заболевания с наличием деструктивного процесса, что свидетельствует о дефиците антиоксидантной защиты организма.

Одним из ферментов, защищающим клетки от воздействия активных форм кислорода, является каталаза. Она широко распространена в организме человека и животных, причем наибольшие количества фермента обнаружены в эритроцитах, печени и почках. Функцией этого фермента является предотвращение накопления перекиси водорода образующейся при дисмутации супероксидного. Определение активности каталазы основано на определении скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносят биологический материал, содержащий фермент. (А.И. Карпищенко,1999).

Изучение активности каталазы эритроцитов выявило, что на высоте острого процесса, т.е. в периоде разгара заболевания, имеет место значительное повышение активности каталазы эритроцитов. В периоде угасания клинических симптомов, параллельно с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей, прослеживалось постепенное снижение активности каталазы с возвращением к норме в периоде ранней ре-конвалесценции. При этом, активность каталазы зависела от степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний.

Таким образом, полученные данные у больных бактериальной ангиной выявили выраженные сдвиги в свободнорадикальном статусе организма, носящий однонаправленный характер. Проведенные исследования показали на существенное усиление антиоксидантных компонентов, степень которых зависела от клинических форм, стадии болезни, тяжести и характера течения, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Проведенные клинико-биохимические и цитохимические исследования выявили, что у больных ангиной выявлено повышение уровня прооксидант-ных компонентов свободнорадикального окисления: малонового диальде-гида в плазме крови и спонтанного НСТ-теста лейкоцитов с максимальным значением в периоде разгара болезни и со снижением исследуемых показателей в сторону нормализации в периоде реконвалесценции. Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной обнаружи-

ло дисбаланс в изменении этих показателей, т.е. угнетения содержания церулоплазмина плазмы крови на повышение активности каталазы эритроцитов.

Степень и длительность изменений показателей прооксидантной и ан-тиоксидантной систем при бактериальной ангине зависели от стадии и степени тяжести патологического процесса, клинических форм заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления. Комплексная терапия больных ангиной с использованием противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата «Тамерит» в дозе 100мг внутримышечно 1 раз в сутки в течении 5-8 дней приводит к более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей и сокращению сроков лечения.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ангиной

При бактериальных инфекциях, в частности при бактериальной ангине тяжесть и длительность инфекционного процесса обусловлены биологическими свойствами микробного возбудителя (вирулентность, чужеродность), а также выраженностью и особенностями иммунного ответа на его антигенные свойства. Следует отметить, что все обнаруживаемые изменения в очаге воспаления (в зеве и миндалинах) при бактериальной ангине, выраженная эндотоксинемия приводит в организме к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов, среднемолекулярных пептидов, что оказывает существенное влияние на количественную и качественную характеристику имму-нокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов). Показано многообразие проявления действия липополисахарида на иммунную систему, т.к. сам липополисахарид является достаточно иммуногенным агентом. Он способен вызвать неспецифическую пролиферацию (митогенный эффект) и диффе-ренцировку (поликлональный эффект) В-клеток in vivo и in vitro на антигеноб-разующие клетки. Доказано, что липополисахарид индуцирует Т-клетки, активирует макрофаги и способствует выработке монокинов, усиливает или угнетает иммунный ответ (иммунодадулирующие действия), повышает естественную резистентность к инфекциям, индуцирует аутоиммунные реакции (В.И.Покровский, Б.С.Нагоев, 1983; В.И.Покровский с соавт., 1989; М.Ю. Мар-жохова, 2004; F.C.Nichols et al., 1988).

Увеличение активности процессов перекисного окисления липидов сопровождается накоплением активных форм кислорода, повреждением клеток макрофагоцитарно-моноцитарной системы, что играет существенную роль не только в повреждении слизистой оболочки зева и миндалин при бактериальной ангине, но и в угнетении общей резистентности организма, нарушении адаптации, а в более поздние сроки заболевания приводит к продукции дефектных, в функциональном отношении, гранулоцитов с угнетением их способности к фагоцитозу. Доказано, что фагоциты выполняют не только защитную роль, но и относятся к факторам специфического иммунного ответа. Макрофаги участвуют в перестройке антигена в иммуногенную форму, передаче информации Т-лимфоцитам, кооперации Т- и В-лимфоцитов.

При беглом рассмотрении состояния показателей иммунитета при бактериальных инфекциях по данным различных авторов наблюдаются разноречивые показатели. Так, A.B.Караулов (1999) отмечает снижение иммуноглобулина А при начальном периоде острой дизентерии, затем уровень всех иммуноглобулинов возрастает, указывает на снижение общих Т-клеток, В-лимфоцитов при относительном увеличении Т-супрессоров М.Ю.Маржоховой наблюдалось закономерное снижение показателей Т-клеточного иммунитета при острых кишечных инфекциях с максимальным значением в периоде разгара заболевания. Иммунорегуляторный индекс, равный отношению СД4 к СД8 был существенно снижен у больных шигеллезом.

В результате проведенных исследований у больных бактериальной ангиной было обнаружено угнетение Т-клеточного звена иммунитета за счет СД4 со снижением иммунорегуляторного индекса (табл. 5).

Таблица 5

Показатели Т-клеточного иммунитета у больных ангиной

Изучаемый показатель Период исследования п Xmin'Xp.ax X±m ±S P ! P, I

Тл СДЗ(%) здоровые 40 48-61 52 ±0,50 3,00 |

1 80 20-52 34 ± 0,73 6,58 <0,001 1

И 76 33-58 41 ± 0,60 5,18 <0,001 j <0,001

III 60 40-60 46 ±0,55 4,30 <0,001 j <0,001

IV 44 46-63 52 ±0,58 3,86 >0.05 I <0,001

Тх СД4(%) здоровые 40 30-48 38 ± 0,69 4,4 I I

1 80 22-40 27+0,41 3,70 <0,001 j

II 76 25-38 30 ±0,31 2,69 <0,001 j <0,001

III 70 30-46 34 ± 0,42 3,57 j <0,001 j <0,001

IV 56 32-47 38 ±0,56 3,26 | >0.05 ;> <0,001

Тс СД8(%) здоровые 40 8-20 13 ± 0,43 2,77 I |

1 80 5-16 8 ±0,25 2,26 • <0,001 i

II 76 j 6-18 10 ±0,28 2,48 j <0,001 j <0,001

III 70 i 8-20 11 ± 0,29 2,46 j <0.05 , >0.05

IV 56 8-24 12 ±0,46 3,48 | >0.05 [ >0.05

ИРИ здоровые 40 '; 2,8-4,0 3,5 ±0,42 ; 0,27 j

1 72 I 2,2-3,3 2,8 + 0,02 j 0,23 i <0,001 ;

II 70 i 2,6-3,8 3,1 + 0,03 | 0,26 ; >0.05 ; <0,001

III 66 ! 3,0-4,0 j 3 4x0,02 1 0,21 | >0.05 I <0,001

in uu I j XU, UZ [ w,^. I I ! ^U.UUII

IV ! 60 I 3,0-4,2 I 3,5±0,03 ! 0,25 : >0.05 ' >0.05 "j

Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчетливо прослеживалось у больных с тяжелыми формами бактериальной ангиной, имевших фоновые сопутствующие заболевания или осложнения, что нами рас-

ценивалось как истощение на фоне нарушения различных жизненно важных функций организма. Эти изменения подтверждают развитие иммунологической недостаточности в патогенезе бактериальной ангины при крайне тяжелом течении.

Гуморальный иммунитет. Нарушения взаимодействия субпопуляции иммунокомпетентных клеток, стимулирующих или тормозящих антителоге-нез (клеток- хелперов или супрессоров) является важным фактором, определяющим тяжесть и длительность течения инфекционного процесса (Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003; М.Х.Нагоева, 2006). У больных ангиной нами установлено достоверное снижение уровня содержания В-лимфоцитов с максимальным угнетением в периоде разгара заболевания (табл. 6), наиболее выраженное у больных с флегмонозно-некротической формой заболевания. При этом в периоде угасания клинических симптомов наблюдалось постепенное повышение исследуемого показателя с приближением к уровню здоровых людей (табл. 6).

У обследованных больных бактериальной ангиной в остром периоде заболевания повышение уровня 1д А, более выраженное при тяжелом течении заболевания. В периоде угасания клинических симптомов уровень 1д А снижался, с возвращением к норме при легком течении. При среднетяжелом и тяжелом течении бактериальной ангины содержание 1д А в крови больных оставался достоверно выше показателя у здоровых в этом периоде.

Изучение содержания иммуноглобулина М у больных ангиной выявило закономерное возрастание исследуемого показателя, зависящего от стадии и степени тяжести заболевания, а также сопутствующих заболеваний. Полученные данные согласуются с результатами исследования других бактериальных инфекций (Е.И.Змушко с соавт., 2001; М.Ю.Маржохова, 2004). В противоположность изменениям 1д М, отмечено угнетение 1д в с максимальным угнетением в периоде разгара заболевания, причем это более было выражено при тяжелом течении.

Уровень ЦИК у больных бактериальной ангиной характеризовался повышенным значением, был зависим от степени тяжести болезни. Дисбаланс гуморального звена иммунитета, сопровождающийся высокой концентрацией ЦИК можно оценить как напряженный тип реагирования с возможностью в последующем истощения адекватной тяжести заболевания. Выявленные изменения показателей гуморального иммунитета у больных ангиной зависели от тяжести, стадии и наличия сопутствующих заболеваний. Изучение гуморального иммунитета выявило, что специфический ответ на антигены микроорганизмов выражается в изменении соотношений хелпе-ры/супрессоры в зависимости от степени тяжести болезни. Дефицит клеточного и гуморального иммунитета, выявленный у больных бактериальной ангиной характеризует наклонность к формированию тяжелых и затяжных форм заболеваний. Определенная недостаточность клеточного звена иммунитета может служить предпосылкой слабого взаимодействия гуморального и клеточного звена иммунитета, приводящая к бактериемии и затяжному течению.

Таблица 6

Показатели гуморального иммунитета у больных ангиной

Изучаемый показатель Период исследования п Xmin ""Xmax X±m ± S Р р2

Здоровые 30 .24-35 28±0,50 2,68

В-л (%) 1 44 15-25 20±0,34 2,27 <0,001

II 42 18-30 24±0,42 2,75 <0,001 <0,001

III 38 20-32 26±0,45 2,80 <0,01 <0,001

IV 30 25-35 28±0,44 2,43 >0,05 <0,05

Здоровые 30 1,6-2,5 2,2+0,14 0,22

1 44 3,0-4,2 3,6±0,03 0,22 <0,001

ig а (г/л) II 42 2,2-3,7 3,0±0,05 0,34 <0,001 <0,001

III 38 1,9-2,9 2,4±0,04 0,23 <0,001 <0,001

IV 30 2,0-3,0 2,2±0,04 0,24 >0,05 <0,05

Здоровые 30 1,2-2,0 1,6+0,04 0,19

Ig М (г/л) 1 42 2,2-3,3 2,7+0,03 0,23 <0,001

II 40 2,0-2,9 2,3±0,03 0,21 <0,001 <0,001

III 37 1,6-2,7 2,0±0,04 0,26 <0,001 <0,001

IV 29 1,3-2,4 1,8±0,05 0,27 <0,001 <0,001

Здоровые 30 10-17 14±0,31 1,70

IgG (г/л) 1 42 8-15 11,2±0,25 1,60 <0,001

II 40 10-15 12,4±0,18 1,15 <0,001 <0,05

III 38 8-15 11,0±0,26 1,63 <0,001 <0,01

IV 29 10-18 13,5±0,40 2,14 >0,05 <0,001

Здоровые 30 0,014-0,025 0,020±0,0005 0,0027

1 42 0,039-0,06 0,042±0,0006 0,0038 <0,001

ЦИК II 40 0,030-0,05 0,038±0,0007 0,0046 <0,001 <0,001

III 38 0,020-0,040 0,033±0,0007 0,0046 <0,001 <0,01

IV 28 0,015-0,025 0,026±0,0005 0,0025 >0,05 <0,01

Таким образом, тяжесть и длительность инфекционного процесса при бактериальных инфекциях обусловлены не только биологическими свойствами возбудителя (вирулентность, чужеродность для микроорганизмов), а также силой и особенностями иммунного ответа на его антигенные свойства. Необходимо учесть, что все изменения в очаге воспаления, эндотокси-немия приводит к повышению уровня низкомолекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, среднемолекулярных пептидов, активации процессов перекисного окисления липидов, что оказывает влияние на количественную и качественную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, сниженным фагоцитозом и др.

Изменение плазменного фибронектина у больных ангиной

Плазменный фибронектин (ПФН) является одним из веществ, обладающих опсонизирующей способностью. К настоящему времени хорошо известно, что ПФН способен связывать и элиминировать из организма антигены различного происхождения. Этот белок принимает участие в подготовке к фагоцитозу и удалению из кровяного русла через макрофагальную систему продуктов фагоцитоза, а также иммунных компонентов. Кроме того, он известен как универсальный опсонин, регулирующий фагоцитарную активность в норме и стимулирующий этот процесс при воспалении. Это вещество продуцируется многими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробластами, эндотелием, гепатоцитами. Одним из его важнейших свойств, по данным литературы, является его участие в репаративных процессах (С.Г. Пак с соавт., 1981). ПФН известен как универсальный опсонин, регулирующий фагоцитарную активность в норме и стимулирующий этот процесс при воспалении.

У больных бактериальной ангиной отмечалось существенное снижение уровня фибронектина с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с возвращением к норме в периоде реконвалесценции, т.е. перед выпиской из стационара (табл.7). В группе больных с сопутствующими заболеваниями наблюдалось более выраженное угнетение ПФН.

Таблица 7

Уровень фибронектина в плазме крови в зависимости

от клинических форм ангины ___

Обследование группы Период исследования п Xmin —Хщах X+m ± S P Pi

здоровые 30 292-336 324 ± 1,9 10,7

Ангина: катаральная: 1 7 296-328 314 + 3,8 11,8 >0.05

II 7 301-330 319 + 4,4 10,7 >0.05 >0.05

III 6 300-334 324 ± 5,6 12,6 >0.05 >0.05

IV -

фолликулярная 1 24 242-302 270 ± 3,1 15,4 <0,001

II 24 274-320 284 ± 1,9 9,2 <0,001 <0,001

III 24 292-320 300+ 1,5 7,2 <0,001 <0,001

IV 22 304-340 326 ± 1,2 5,7 >0.05 <0,001

лакунарная 1 26 196-291 262 ±4,7 24,0 <0,001

II 26 268-316 282 ± 2,4 12,1 <0,001 <0,001

III 26 278-319 296 ±2,0 10,4 <0,01 <0,001

IV 26 298-341 ( 320 ±2,1 10,8 >0.05 <0,001

флегмонозно-некротическая 1 5 188-270 ; 256 ±17,6 35,2 <0,001

II 5 256-294 ; 272 ±8,1 11,3 <0,001 <0,001

III 5 269-306 294+ 7,9 15,8 <0,001 <0,001

IV 5 296-312 307 + 3,4 6,9 <0,05 <0,001

Независимо от механизма, вызывающего гипофибронектинемию недостаток ПФН в плазме крови приводит к нарушению опсонизации микроорганизмов и как следствие снижается напряженность фагоцитоза. Обнаружена зависимость содержания ПФН в плазме крови у больных острыми бактериальными инфекциями, каким является бактериальная ангина. Уровень изменения ПФН зависит от периода болезни и степени тяжести заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии и клинического варианта течения заболевания. Отсутствие положительного сдвига уровня ПФН при ангине свидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных ангиной.

Состояние цитокинового профиля у больных ангиной

Способность липополисахаридов оказывать иммуномодулирующее действие на организм, а также и большинство других биологических эффектов эндотоксинов, в большинстве случаев связаны с синтезом различных лимфоцитов, которые продуцируются в ответ на активацию клеток иммунной системы (В.И.Покровский, Н.Д. Ющук, 1996; Bhutta с соавт, 1997; Ellas et ai., 1997). Бактериальные токсины, поступающие в циркуляторное русло, взаимодействуют с полиморфноядерными лейкоцитами, вызывая активацию функциональных систем. Макрофаги, являясь «клетками тревоги», вступают в процесс интоксикации на раннем этапе токсического синдрома. Под влиянием эндотоксинов бактериальных клеток макрофаги высвобождают «фактор некроза опухоли», который отвечает за увеличение микробицидности гранулоцитов, продукция нейтрофилами Н2О2, синтеза острофазных белков и является эндогенным медиатором воспалительной реакции организма. Усиление функциональной активности нейтрофилов является, важнейшим адаптационным синдромом, обеспечивающим резистентность организма к инфекции (Б.С.Нагоев, И.М.Габрилович, 1987). Во время воспаления активированные нейтрофилы, изолируют очаг воспаления и ускоряют заживление раны. Регулируют этот процесс в синергизме с другими иммунными медиаторами прежде всего ИЛ-4 и ФНО-а, которые способствуют в очаге воспаления максимальной противомикробной активации нейтрофилов. (М.А.Пальцев, 1996;Anderson et al, 1994).

Провоспалительные цитокины. Установлено, что многие проявления инфекции, вызванные бактерией, связаны с продукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-а и др. В результате их действия в воспалительный процесс, вызванный бактерией, активно вовлекаются нейтрофильные лейкоциты, изолирующие очаг воспаления и ускоряющие в определенной степени заживление раны и воспалительного процесса. Другими словами доказано, что клеточное взаимодействие при воспалении координируют провоспалительные цитокины, регулирующие миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки (С.А.Кетлинский с соавт., 1992; А.В.Змызгова, 1999). В связи с этими данными изучение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1в и ИЛ-6 позволяют получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (В.Т.Долгих, 2003; Г.Н.Дранник, 2003).

В результате проведенных исследований у больных бактериальной ангиной выявлено закономерное повышение уровня провоспалительных цито-кинов ФНО-а, интерлейкинов-1в и 6 с максимальным значением в периоде разгара заболевания (табл.8). В периоде угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции параллельно положительной динамики заболевания наблюдается постепенное снижение их уровня с нормализацией в периоде поздней реконвалесценции, т.е. через один месяц после выписки из стационара (табл.8). Закономерные сдвиги провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 в и ИЛ-6 у больных бактериальной ангиной имеет определенное клинико-диагностическое значение для оценки степени тяжести заболевания,

Таблица 8

Исследуемый компонент Период исследования п Xmin-Xmax X±m Р р2

ФНО-а (ПГ/мл) Здоровые 30 14-48 32±1,5

I 87 46-170 104±2,7 <0,001

II 78 35-139 89±2,4 <0,001 <0,001

III 68 28-92 56±1,6 <0,001 <0,001

IV 46 16-70 36±1,7 >0,05 <0,001

ИЛ-1Р (ПГ/мл) Здоровые 30 28-60 48±1,4

I 72 46-134 87±2,1 <0,001

II 65 40-124 75±2,0 <0,001 <0,001

III 58 34-118 57±2,4 <0,001 <0,001

IV 43 26-84 47±1,1 >0,05 <0,001

ИЛ-6 (ПГ/мл) Здоровые 26 16-34 25±1,1

1 65 24-82 1 47±1,5 <0,001

II 62 20-68 42±1,3 <0,001 >0,05

III 54 18-54 36±1,1 <0,001 <0,05

IV 32 12-42 24+1,4 >0,05 <0,001

Здоровые 20 6-14 12±0,7

ИЛ-4 (ПГ/мл) • 1 40 26-62 14+1,7 <0,001

II 38 15-32 27±0,6 <0,001 <0,001

111 28 10-28 18±0,8 <0,001 <0,001

IV 25 6-20 14±1,0 >0,05 <0,001

ИЛ-10 (ПГ/мл) < здор 30 11-20 15±0,4

1 60 4-12 | 8±0,1 <0,001

II 54 7-14 | 10±0,2 <0,001 | <0,001

III 51 9-18 ! 13±0,3 <0,001 I <0,001

IV 30 12-20 j 16+0,3 i >0,05 ! <0,001

Примечание: Периоды соответствуют: I - разгару заболевания; II - угасание клинических симптомов; III - ранней реконвалесценции; IV - поздней реконвалесценции. Р - достоверность различия к группе здоровых; Р1 - достоверность различия к предшествующему периоду; Р2 - достоверность различия к средне-тяжелой форме; РЗ - достоверность различия к группе больных без осложнения

наличия гнойно-воспалительных и деструктивных изменений, а также сопутствующих бактериальных инфекций и осложнений и помогает в установлении полноты выздоровления. Так, наиболее выраженные изменения уровня про-воспалительных цитокинов обнаружены у больных с флегмонозной и флег-монозно-некротической ангины с осложнением по типу паратонзиллярного абсцесса, протекающий в тканях с деструкцией железистой ткани и слизистой. Лимфоциты, активированные антигенами выделяют цитокины особенно фактора некроза опухолей (ФНО-а), играющих важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма (Б.С.Нагоев, М.Х.Нагоева, 2008).

Изучение противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4 у больных ангиной выявило в отличии от изменения провоспалительных цитокинов разнонаправленные изменения. Так, обнаружено существенное угнетение ИЛ-10 с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции. Закономерные изменения данного цитокина также зависело стадии, клинической формы и степени тяжести заболевания. Избыточное содержание провоспалительных цитокинов и недостаточность противовоспалительного цитокина ИЛ-10 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием гнойно-воспалительных и деструктивных процессов свидетельствует о нарушении процессов элиминации возбудителя при развитии дисбаланса цитокинового арсенала в организме с развитием вторичной иммунной недостаточности (Б.С.Нагоев с соавт., 2008).

Интерлейкин-4. В динамике заболевания бактериальной ангиной отмечено достоверное возрастание уровня этого противовоспалительного цитокина с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции. Закономерные изменения указанного цитокина зависели от клинической формы, степени тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. Так, отмечено более высокие показатели противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных с ла-кунарной и флегмонозной формой заболевания и с наличием осложнения по типу паратонзиллярного абсцесса, а также у больных, протекающих в среднетяжелой и тяжелой формой заболевания. Установленное в работе частое возрастание ИЛ-4 свидетельствует о его важной противовоспалительной роли при бактериальной ангине, способствуя развитию регенеративно-восстановительных процессов и активацию образования антител.

Среднемолекулярные пептиды как маркеры эндогенной интоксикации

при ангине

Одним из основных показателей тяжести патологического процесса при инфекционной патологии и в частности у больных ангинами, является синдром интоксикации. При его правильной и своевременной оценке в более ранние сроки назначается адекватное лечение и соответственно повышается эффект от проводимой терапии, в более короткие сроки купиру-

ются патологические симптомы, уменьшается время пребывания больного в стационаре.

Синдром эндогенной интоксикации играет значительную роль в патогенезе ряда заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы и часто определяя их течение и прогноз (Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 2000; И.А. Кимова, 2000). Полагают, что общепринятым маркером интоксикации является уровень СМП в плазме крови. Наличие СМП в организме при многих заболеваниях даже и в небольших концентрациях вызывает различные патологические эффекты (Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 1998; И.А. Кимова, 2000). Однако не всегда имеется корреляция между уровнем СМП и степенью тяжести патологического процесса (H.A. Беляков с соавт., 1987).

Подобные исследования проводились и при инфекционных заболеваниях бактериальной и вирусной этиологии (М.И. Габрилович, 1998; И.А. Кимова, 2000; Ж.Р. Шогенова, 2002; М.Ю. Маржохова, 2004). Результаты этих исследования были неоднозначными. Нет устоявшейся традиции трактовки динамики СМП при инфекционной патологии и в частности при ангинах бактериальной этиологии. Целью проведенного исследования было установление закономерности изменений содержания СМП в плазме крови у больных такой распространенной бактериальной инфекции как ангины и определения их информативности.

У 62 больных бактериальной ангиной выявлены закономерное повышение концентрации СМП в плазме крови, зависящие от степени тяжести заболевания, от характера местного процесса и наличия осложнений. Обнаружены более значительные изменения уровня СМП в плазме крови у больных с лакунарной и флегмонозно-некротической и осложненной формой ангины, по-видимому, объясняется более выраженными деструктивными изменениями, в основе которых лежит гипоксия тканей, как следствие нарушения микроциркуляции и угнетения фибринолиза (С.Г. Пак с соавт, 1994; Б.С. Нагоев с соавт., 1998). А некроз и гипоксия тканей является одной из причин образования и накопления в организме СМП (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1999).

Сохранение уровня СМП повышенным, вплоть до периода поздней ре-конвалесценции, у больных ангиной с осложнениями и с сопутствующими заболеваниями инфекционно-воспалительной природы свидетельствует о неполном выздоровлении и обусловливает развитие рецидивов болезни. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности определения концентрации СМП для оценки глубины эндогенной интоксикации, вместе с тем степени тяжести заболевания, прогнозирования возможности присоединения осложнений, а также полноты выздоровления.

Комплексная терапия 30 больных ангиной с применением противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата «Та-мерит» показало положительное влияние на клинико-лабораторные показатели. Происходило более быстрое по сравнению с группой больных, не получавших препарат, купирование общетоксического синдрома на высоте гнойно-воспалительного процесса в миндалинах при фолликулярной и лакунарной ангинах, снижение риска развития осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Указанное положительное влияние

«Тамерита» на больных ангиной подтверждается более быстрой динамикой нормализации компонентов прооксидантной системы организма. В результате клинических наблюдений отмечено сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

Таблица 9

Зависимость содержания среднемолекулярных пептидов плазмы крови от степени тяжести ангин

Группа обследованных и тяжесть заболевания п Период исследования Xmin"Xmax X ±m P p2

Здоровые 62 3 0,700-1,468 1,18±0,02

Больные ангиной: Легкая форма 28 1 0,880-1,814 1,52±0,06 <0,001 <0,001

28 11 0,648-1,552 1,36+0,06 <0,001 >0,05

24 111 0,622-1,280 1,20+0,05 >0,05 >0,05

Средней тяжести 48 1 1,574-2,549 2,08±0,04 <0,001

48 II 1,103-1,840 1,46±0,03 <0,001

44 III 0,810-1,586 1,25±0,03 >0,05

Тяжелая форма 22 1 1,756-2,588 2,38±0,07 <0,001 <0,05

22 II 1,640-2,045 1,69±0,03 <0,001 <0,001

22 III 1,274-1,940 1,48±0,05 <0,001 <0,001

Примечание: Р2 - достоверность различия к среднетяжелой форме заболевания, Р - достоверность различия к здоровым лицам

Таким образом, при различных клинических формах ангин закономерные изменения среднемолекулярных пептидов плазмы крови носят однонаправленный и неспецифический характер. При этом наблюдается повышение уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови с максимальны значением на высоте острого процесса. По мере клинического выздоровления ангин происходят восстановление уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови при катаральной и фолликулярной ангине в период ранней реконвалесценции, а при лакунарной и флегмонозно-некротической форме, в период поздней реконвалесценции. Глубина и длительность изменений среднемолекулярных пептидов плазмы крови при ангине зависели от степени тяжести заболевания и клинических форм проявления болезни. Резко выраженные и более длительные изменения свидетельствовали о возможности осложнений или присоединения других воспалительных инфекционных заболеваний. Применение противовоспалительного и иммуно-модулирующего препарата тамерит в комплексной терапии больных ангиной показало его высокую терапевтическую эффективность, о чем свидетельствует более быстрое купирование клинико-лабораторных данных и нормализацию нарушений молекул средней массы пептидов в плазме крови.

выводы

1. У больных ангиной выявлено значительное повышение уровня про-оксидантных компонентов свободнорадикального окисления; малонового диальдегида в плазме крови, спонтанного НСТ-теста с максимальным значением в периоде разгаре заболевания и постепенным снижением исследуемых показателей в периоде угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции с возвращением к норме в период поздней реконвалес-ценции.

2. Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной обнаружило дисбаланс содержания уровня церулоплазмина плазмы крови на фоне повышения активности каталазы эритроцитов. Уменьшение содержания церулоплазмина в плазме крови при среднем и тяжелом течении заболевания очевидно, обусловлено истощением этого звена антиок-сидантной защиты. Полученные данные о закономерном возрастании уровня активности каталазы эритроцитов свидетельствует об компенсаторных возможностях, как клеток участвующих во внутриклеточном обмене кислорода и о значении каталазы эритроцитов как активного внутриклеточного антиоксиданта, играющего существенную роль в патогенезе бактериальной ангины.

3. Степень и длительность изменения показателей прооксидантной и антиоксидантной системы у больных ангиной зависели от вирулентности и патогенетических свойств возбудителей, от стадии и степени тяжести патологического процесса, клинических форм болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а так же полноты выздоровления.

4. У больных бактериальной ангиной показано существенные изменения иммунологических показателей, выражающиеся в депрессии клеточного звена иммунитета за счет СД4 со снижением иммунорегуляторного индекса с одновременным увеличением на высоте заболевания уровня иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов зависящие от стадии, степени тяжести патологического процесса, клинической формы течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний. У больных с тяжелой формой болезни, на фоне деструктивного процесса на слизистой миндалин наиболее отчетливо прослеживается изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета.

5. У больных ангиной наблюдается снижение концентрации плазменного фибронектина, как показателя неспецифической резистентности организма, что приводит к нарушению регуляции процессов перекисного окисления липидов в нейтрофильных гранулоцитах, снижению опсониза-ции микроорганизмов. В тяжелых случаях, наблюдается угнетение напряженности фагоцитоза, обнаружена зависимость содержания плазменного фибронектина в крови у больных бактериальной ангиной, зависящего от стадии и степени тяжести заболевания, клинической формы, а так же наличия сопутствующей патологии.

6. У больных бактериальной ангиной установлено закономерное повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а ИЛ-1в, ИЛ-6 с максимальным значением в период разгара заболевания. В периодах угасания

клинических симптомов и ранней реконвалесценции параллельно положительной динамики заболевания наблюдается постепенное снижение их уровня с нормализацией в период поздней реконвалесценции. Закономерные сдвиги провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1в и ИЛ-6 у больных ангиной имеют клинико-диагностическое значение для оценки тяжести гнойно-воспалительных и деструктивных изменений, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, а также полноты выздоровления. Лимфоциты активированные цитокинами, особенно ФНО-а, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма.

7. Изменение противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4 у больных ангиной обнаружило в отличии от изменения провоспалительных цитокинов разнонаправленные изменения. Так имело место существенное снижение ИЛ-10 с максимальным значением в периоде разгара заболевания и с нормализацией в периоде реконвалесценции. Закономерные изменения данного цитокина также зависят от стадии, клинической формы и степени тяжести заболевания. Избыточное содержание противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ -10 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием противовоспалительных и деструктивных процессов свидетельствует о нарушении процессов элиминации возбудителей при развитии дисбаланса цитокинового арсенала в организме с формированием вторичной иммунной недостаточности.

8. При ангине закономерные повышения среднемолекулярных пептидов носят неспецифический характер, свидетельствующий о выраженности проявления синдрома интоксикации, стадии и тяжести патологического процесса, а так же степени выздоровления.

9. Применение в комплексной терапии больных ангиной противовоспалительного и иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата та-мерит приводит к более быстрому купированию клинических показателей, а именно под влиянием этого препарата в короткие сроки снижалась лихорадка, уменьшались симптомы интоксикации, быстро прекращались головная боль, боли в горле, уменьшалась слабость, легче становилось глотать, проходил отек, быстрее очистились миндалины о гнойного налета. Все это привело к сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей.

Практические рекомендации

1. Комплексное изучение показателей свободнорадикального окисления липидов, компонентов клеточного и гуморального иммунитета цитокинового профиля у больных ангиной могут быть использованы для оценки прооксидантного, антиоксидантного и иммунологического состояния организма, степени тяжести, динамики патологического процесса, прогнозирования исхода болезни и полноты выздоровления.

2. Резко выраженные и длительные нарушения компонентов проокси-дантной и антиоксидантной системы, показателей клеточного и гумораль-

ного иммунитета, про- и противовоспалительных цитокинов и уровня сред-немолекулярных пептидов у больных ангиной свидетельствуют о более тяжелом течении, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

3. У больных ангиной, протекающей в тяжелой и осложненной форме с сопутствующими заболеваниям с наличием иммунологических нарушений с угнетением и дисбалансом перекисного окисления липидов, цитоки-нового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, назначение противовоспалительного, иммуномодулирующего и анти-оксидантного препарата ТАМЕРИТ, приводит в более короткие сроки к нормализации состояния больных и клинико-лабораторных показателей.

4. Установленные уровни физиологических показателей у здоровых людей (контроль) могут быть использованы в качестве исходных критериев для оценки результатов биохимических, иммунологических и цитохимических исследований в клинической практике и в научных лабораториях.

СПИСОК РАБОТ НАГОЕВОЙ М.Х.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Статьи в журналах рекомендуемых ВАК

1. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных бактериальной ангиной. - Ж. Инфекционные болезни,- 2006. - Т4. -№2. - с. 51-53.

2. Нагоева М.Х, Нагоев Б.С. Значения среднемолекулярных пептидов для оценки эндогенной интоксикации у больных ангиной. - Ж. «Вестник оториноларингологии».- 2006.- №9. -с. 41-44.

3. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной ангиной - Эпидемиология и инфекционные болезни. - 200S. - №5. - с.49-54.

4. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние показателей свободноради-кального окисления у больных бактериальной ангиной. - Вестник оториноларингологии.- 2008,- №5,- с.36-40.

5. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Перекисиое окисление липидов и анти-оксидантная защита организма у больных ангиной. - Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -№2. - с.97-99.

6. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Клинико-патогенетическая оценка состояния провоспалительных цитокинов у больных бактериальной ангиной. -Инфекционные болезни. - 2008. - 2008.-Т.6, №2,- с.42-46.

7. Нагоева М.Х. Оценка состояния противовоспалительных цитокинов у больных бактериальной ангиной. Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т2, .№1. -с.85-88

8. Нагоева М.Х. Состояние иммунитета и цитокиновой активности у больных бактериальной ангиной. - Инфекционные болезни. - 2009. - №1. -с.151-152.

9. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние цитокинового профиля организма у больных бактериальной ангиной. Клиническая лабораторная диагностика. - 2009.-№3. с.36-41

10. Нагоев B.C., Нагоева М.Х. Состояние Т-клеточного иммунитета и цитокинового профиля у больных бактериальной ангиной. - Инфекционные болезни. - 2009. - Т7, №2,- с.50-55.

2. Монографии и научно-методические издания

11. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние неспецифической резистентности и показателей эндогенной интоксикации у больных ангиной.- Нальчик: изд-во КБНЦ РАН, 2006.-148 с.

12. Нагоева М.Х., Нагоев Б.С. Ангина: патогенетические аспекты иммунитета, свободно-радикального статуса и цитокинового профиля. -Нальчик: «Полиграфсервис», 2009.-242с.

13. Маржохова М.Ю., Нагоева М.Х. Состояние и оценка синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях. Научно-методическое пособие.- Нальчик. - 2005,- 24с.

14. Нагоев Б.С., Понежева Ж.Б., Нагоева М.Х. Цитокины в клинике инфекционных болезней. Научно-методическое пособие. - Нальчик: КБГУ. -2008.-41с.

3. Научные работы и статьи, опубликованные в различных изданиях

15. Нагоев B.C., Нагоева М.Х Активность спонтанного НСТ-теста лейкоцитов у больных бактериальной ангиной. 8 Съезд Итало-Российского общества инфекционистов. - СПб.- 2001. - с.223-224.

16. Нагоева М.Х Состояние НСТ-теста у больных бактериальной ангиной. - Южно-Российский журнал, 2002, Т4, №57.- с.25-26

17. Нагоева М.Х Показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста лейкоцитов у больных бактериальной ангиной.// Пятый междунар. конгресс молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» - Томск. -2004. - С.87-88.

18. Абидов М.Т, Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Эффективность иммуно-мод. препарата Тамерит в лечении бактериальной ангины. - Журнал Фундаментальные науки. М. - 2004. - №1.- С. 72-73.

19. Нагоева М.Х. Изучение функций лейкоцитов с помощью НСТ-теста у больных бактериальной ангиной. // Всероссийская научная конференция «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб. - 2004. - С.171.

20. Нагоева М.Х. Клинико-лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных ангиной. // Сборник молодых ученых КБГУ. - 2005. - С.178-182.

21. Нагоев Б.С., Абидов М.Т., Нагоева М.Х. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных ангиной различной природы и ее коррекция. И Материалы Южнороссийской конференции «Актуальные вопросы инфекционных патологий» Ростов-Краснодар. - 2005,- С.94-96.

22. Нагоева М.Х. Содержание среднемолекулярных пептидов плазмы крови у больных фолликулярной и лакунарной ангиной.// Достижения медицинской науки практическому здравоохранению Материалы научно-практической конференции. - Нальчик. - 2005. С.80-81.

23. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Клинико-диагностическое значение среднемолекулярных пептидов плазмы крови для оценки синдрома инток-

сикации у больных бактериальной ангиной. //Ж. Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. - 2006. -№1 (15). С.129-134

24. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х, Хараева З.Ф. Состояние радикалобра-зующей способности лейкоцитов у больных бактериальной ангиной. Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России.// Материалы всероссийской научно-практической конференции. Ростов-Краснодар - Майкоп, 2006,- С.84-86.

25. Нагоева М.Х Состояние молекул средней массы плазмы крови у больных ангиной. //Материалы всероссийской научно-практической конференции аспирантов и молодых ученых «Перспектива 2006». - Нальчик. -

2006. - Т. 3. - С.6-8.

26. Нагоева М.Х Молекулы средней массы плазмы крови для оценки синдрома эндогенной интоксикации при ангине и их корреляция. Н 7 съезд инфекционистов. Материалы съезда. - Н.Новгород. 286с.

27. Нагоева М.Х. Содержание малонового диальдегида в плазме крови у больных ангиной. II VII международная конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - РУДН. -М., 2006. - с.132-134

28. Нагоева М.Х. Состояние прооксидантной системы организма у больных ангиной II XI Всероссийская конференция по профилактике и лечению острых бактериальных инфекций. - Махачкала, 2006. - с164-165.

29. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние неспецифической резистентности и показателей эндогенной интоксикации у больных ангиной.//Ж.. Вестник КБ ГУ, Медицинские науки. - 2006. -. №9. - с. 224-229.

30. Нагоева М.Х. Содержание прооксиданта малонового диальдегида в плазме крови у больных ангиной // Материалы Российской конференции посвященной 175 летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб. - 2007. -с.276-277.

31. Нагоева М.Х. Информативность и сопряженность среднемоллеку-лярных пептидов с гематологическими показателями у больных ангиной // Материалы международного конгресса молодых ученых, аспирантов «Перспектива 2007».Нальчик. - 2007. -Т4.-С.127-130 ,

32. Нагоева М.Х., Иванова З.О., Ахохова A.B. Показатели прооксидантной и антиоксидантной системы крови у здоровых людей II VII международный конгресс «Наука о человеке». Томск,- 2007.- с.55-56.

33. Нагоева М.Х. Содержание малонового диальдегида и церулоплаз-мина у больных ангиной II VII международный конгресс «Наука о человеке». -Томск. - 2007,- с.57-59.

34. Нагоева М.Х. Состояние перекисного окисления липидов у больных ангиной // Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы молекулярных основ и биологически активных препаратов». - Томск.-

2007.-57с.

35. Нагоева М.Х. Состояние активности плазменного антиоксиданта церулоплазмина у больных бактериальной ангиной.// Ж. «Успехи современного естествознания». - 2007. - №2. - с.59-60.

36. Нагоева М.Х. Клинико-лабораторная характеристика ангины и методы лечения II Материалы юбилейной конференции «Достижения меди-

цинской науки - практическому здравоохранению». - Нальчик. - 2007. -с.94-96.

37. Нагоева М.Х. Состояние показателей антиоксидантной защиты организма у больных бактериальной ангиной. // «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте». Материалы Российской научной конференции. - Махачкала.- 2007. -1.2. - с.75-80.

38. Нагоева М.Х. Активность внутриклеточного антиоксиданта катала-зы у больных ангиной II Материалы Всероссийской конференции «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. Т4, №3. - с.22-23

39. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты организма у больных бактериальной ангиной. //Ж. Доклады АМАН. - 2007. -Т.9, №2. - с.149-155.

40. Нагоева М.Х. Активность антиоксиданта церулоплазмина у больных ангиной //Материалы Российской научной конференции. - Ж. Успехи современного естествознания. - 2008. - №2. с.108.

41. Нагоева М.Х., Хараева З.Ф. Состояние радикалобразующей способности лейкоцитов у больных сепсисом.//Материалы Российской конференции. Ж.. Успехи современного естествознания. -2008. - №2. с.119-120.

42. Нагоева М.Х. Патогенетическая значимость свободнорадикальных процессов у больных бактериальной ангиной. // Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России. Материалы III Южнороссийской конференции. Ростов-Краснодар-Сочи. -2008. -с.122-123.

43. Нагоева М.Х., Арахова А.Х. Состояние окислительной активности у больных бактериальной ангиной // II международная конференция молодых ученых-медиков.- Курск, 2008. -с. 117-119.

44. Нагоева М.Х. Состояние активности каталазы эритроцитов //Материалы Российской конференции по морфологии в клинической медицине. - М.: 2009.-№3. -с.156-158.

45. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Изменение Т - клеточного иммунитета и противовоспалительного цитокина TNF-a у больных бактериальной ангиной. II Международный Евроазиатский конгресс по инфекционным болезням.-Витебск. - 2008. с.122-124.

46. Нагоев Б.С., Иванова М.Г., Нагоева М.Х., Хараева З.Ф. Состояние активности компонентов антиоксидантной системы в динамике заболевания бактериальной ангиной. // Международный Евроазиатский конгресс по инфекционным болезням,- Витебск. - 2008. с.101-102.

47. Нагоева М.Х. Состояние показателей плазменного фибронектина и противовоспалительного цитокина FNF-a у больных бактериальной ангиной.// Материалы всероссийской конференции «Естествознание и гуманизм». - Томск,- 2007. Т1, №2. - с.102-103.

48. Нагоева М.Х. Состояние перекисного окисления липидов у больных ангиной // Всероссийская конференция «Естествознание и гуманизм». -Томск, 2007. Т5, №1. - с.99-100

49. Нагоева М.Х. состояние Т - клеточного иммунитета и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у больных бактериальной ангиной II Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. - Нальчик: КБГУ,-2008.-с.81-83.

50. Нагоева М.Х. Состояние иммунитета и противовоспалительных ци-токинов ИЛ-10 и ИЛ-4 у больных ангиной. - Ж. Цитокины и воспаления. -

2008. с.8.

51. Нагоева М.Х., Нагоев Б.С. Состояние показателей антиоксидантной системы у больных ангиной на фоне лечения тамеритом //Всероссийский конгресс «человек и лекарство». - Краснодар. - 2008. с.61-62.

52. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. Состояние противовоспалительных ци-токинов ИЛ-16 и ИЛ-6 у больных бактериальной ангиной // Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте. Материалы российской конференции. - Махачкала, 2008. с.130-135.

53. Нагоев Б.С., Нагоева М.Х. изучение противовоспалительных ци-токинов ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных ангиной // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - СПб., 2008.-с.163-164.

54. Нагоева М.Х. Показатели плазменного фибронектина в динамике заболевания ангиной // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». -СПб.- 2008. - с.164-165.

55. Нагоева М.Х., Арахова А.А. Показатели антиоксидантной и проок-сидантной активности в динамике заболевания ангиной //Ж. Вестник РУДН. - серия медицина. - 2008.-№7.-с.767-769,

56. Нагоева М.Х. Состояние показателей плазменного фибронектина и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у больных бактериальной ангиной //Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы семейного здоровья». - Владикавказ. - 2008. с.46-47

57. Нагоева М.Х. Состояние активности антиоксидантов крови у больных бактериальной ангиной. Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине- материалы Российской конференции. Нальчик,

2009.-С.156-158

58. Нагоева М.Х. Оценка состояния свободнорадикального статуса у больных бактериальной ангиной II Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению. - Нальчик. - 2009. - с.74-80.

59. Нагоева М.Х., Арахова А.А. К изучению активности антиоксидантной системы в динамике заболевания ангиной. II Достижения медицинской науки- практическому здравоохранению. - Нальчик. - 2009. - с84-87.

60. Нагоева М.Х. Состояние показателей клеточного иммунитета у больных бактериальной ангиной. И Материалы международной конференции молодых ученых «Перспектива 2009». - Нальчик. - 2009. - Том VI. -с.63-67.

61. Нагоева М.Х., Арахова А.А. Состояние активности катапазы эритроцитов у больных ангиной // Актуальные вопросы инфекционной патологии. //Материалы научной конференции ЮФО с международным участием. Ростов-на-Дону - Краснодар -Майкоп. - 2009. - с. 25-27

62. Нагоева М.Х. Состояние гуморального иммунитета у больных ангиной // Актуальные вопросы инфекционной патологии.// Материалы VI научной конференции ЮФО с международным участием. Ростов-на-Дону-Краснодар -Майкоп. - 2009. - с.134-136.

Сдано в набор 11.01.2010 г. Подписано в печать 14.01.2010 г Гарнитура Ариал. Печать трафаретная. Формат 60x84 1/-6. Бумага писчая. Усл.п.л.1,5. Тираж 100.

Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия им. В.М. Кокова»

360004, г. Нальчик ул. Тарчокова, 1а

Актуальность проблемы: Ангина занимает третье место после гриппа и других острых респираторных инфекций, характеризуется высокими интенсивными показателями и занимает одно из ведущих мест во временной нетрудоспособности населения (Ю.И. Ляшенко, 1985; Н.И. Брико с соавт., 2003). Среди стрептококкокозов на долю ангин стрептококковой этиологии падает более 50% всех больных (В.И.Покровский с соавт, 2004). Большое значение приобретает то, что перенесенная ангина способствует возникновению так называемых тонзиллярных заболеваний (ревматизм, миокардит, гло-мерулонефрит, пиелонефрит и др.). Эти данные свидетельствуют о том, что ангина является весьма актуальной проблемой теоретической и практической медицины. Представляет определенный интерес разработка вопросов, связанных с патогенетическими механизмами ангины, расширением лабораторных возможностей диагностики заболевания, с современными методами лечения и критериев выздоровления (Ю.И. Ляшенко, 1985, 2003).

Установлено, что основными иммунологическими эффекторами организма является Т- и В-лимфоциты - наиболее многочисленная популяция (более 60%) иммунологических клеток, которые в свою очередь разделяются на субпопуляции. Т- лимфоциты и обеспечивают клеточный антибактериальный иммунитет (Е.И.Змушко с соавт., 2001; М.Ю. Маржохова, 2004). Реакция Т-клеток в условиях воспаления характеризуется миграцией этих клеток в патологический очаг, что проявляется снижением их содержания в крови, является наиболее постоянным признаком для характеристики воспалительного процесса на всех этапах, являясь объективным критерием прогноза, его развития и исхода (К.А.Лебедев, Н.Д. Понякина 1990 и др.). Несмотря на остроту и тяжесть заболевания, наличия гнойно-воспалительных изменений в зеве недостаточно изучены вопросы иммунитета, роли и значения Т-клеточного фактора иммунной защиты организма при этом заболевании. Совершенно не изучены вопросы изменения прооксидантной и антиоксидантной системы организма при ангине, показатели цитокинового профиля и др.

Учитывая, что основной механизм в элиминации возбудителя и формировании иммунитета связано с образованием антител к антигенам и специфическим иммунным цитолизом возбудителя. Нарушения взаимодействия субпопуляции иммуннокомпетентных клеток, стимулирующих тяжесть или тормозящих антибоиоцитогенез является важным фактором показателей гуморального иммунитета у весьма распространенной острой бактериальной инфекции - ангины, что представляет значительный интерес.

В патогенезе острых бактериальных инфекций немаловажное значение имеет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), протекающая преимущественно в биологических мембранах и являющаяся примером свобод-норадикальных процессов в организме (В.И.Покровский, В.В. Малеев, 1999; Ю.А.Владимиров, 1998; М.А.Волчегорский с соавт., 2002). В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикального окисления (СРО) играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках (И.Г.Данилюк с соавт., 1993; И.Ф.Добротина с соавт, 1998; Е.Е.Дубинина , 1993). В тоже время, показано, что при нарушениях механизмов регулирования процессов свободно-радикального окисления, сопровождающихся избыточным накоплением свободных радикалов, которые вызывают нарушения проницаемости, структуру и функции биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменения биоэнергетики, регуляторных и защитных функций иммунитета (Т.В. Антонова с соавт, 1999; Ю.А.Владимиров, 1998; Б.С.Нагоев с соавт, 2004).

Эти данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов как механизме, играющем большую роль в патогенезе острых бактериальных инфекций, в том числе и при бактериальной ангине. Однако в доступной литературе нет сведений об этом »механизме при ангинах, не изучено состояние системы ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести течения ангин. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных бактериальной ангиной в зависимости от клинического варианта, стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса.

Известно, что цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в регуляции защитных реакций организма. Основной биологической функцией цитокинов является, как и всей иммунной системы, ограничения распространения микроорганизма, его элиминация, удаление из организма (С.Г Пак с соавт, 1989; Э.А.Кашуба с соавт, 2007).

Установлено также, что клеточные взаимодействия при воспалении координируют цитокины, регулирующие миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки. Дисбаланс в выработке цитокинов на уровне местной инфекции может нарушить существующие в системе связи, что приводит к генерализации инфекции и является одной из ведущих причин летальности у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (A.B. Демьянов с соавт. 2003, Б.С. Нагоев с соавт., 2008). Изучение уровня цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, и тяжести воспалительного процесса (A.A. Тотолян, 1999, Б.С. Нагоев с соавт. 2009). Диагностическая оценка уровня концентрации цитокинов заключается в констатации самого факта ее повышения или понижения у больных с конкретными заболеваниями в определении тяжести заболевания, прогнозирования течения болезни и для оценки цитокинового статуса во время иммунокоррегирующей терапии.

Известно, что плазменный фибронектин обладает опсонизирующей активностью, связывая и элиминируя из организма антигены различного происхождения. Плазменный фибронектин усиливает миграцию фагоцитов, участвует в инактивации токсинов. Сильная опсонизирующая способность фибронектин а реализуется в связывании бактериальных агентов, как на уровне места внедрения, так и в крови, определяя опсонизирующую способность плазмы (С.Г. Пак с соавт, 1989; Э.А.Кашуба с соавт, 2007). Фибронектин усиливает миграцию фагоцитов, участвует в инактивации токсинов. Плазменный фибронектин является катализатором поглощения в реакциях фагоцитоза. Плазменный фибронектин продуцируется многими клетками: нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами, фибробластами, эндотелием, гепато-цитами. Одним из важнейших его свойств является участие в репаративных процессах.

При рассмотрении патогенетических механизмов при острой бактериальной инфекции стрептококковой природы - ангины приоритетным направлением следует считать рассмотрение и расшифровка патогенетических аспектов синдрома интоксикации, как универсального симптомокомплекса, выраженность которого характеризует часто тяжесть патологического процесса и определяет его исход. Эндогенная интоксикация, как общего синдрома интоксикации является одновременно и составным компонентом общего синдрома воспалительного компонента (В.А. Малов с соавт., 1994). Не вызывает сомнений, что пусковым механизмом в развитии синдрома интоксикации при острой стрептококковой инфекции являются бактериальные липиполисаха-риды - токсины микроорганизмов (С.Г. Пак с соавт, 1989; В.И.Покровский с соавт., 1989), а также продукты вторичного эндотоксикоза, образующиеся в организме в следствии токсиновой агрессии извне, способные пролонгировать и утяжелять интоксикацию.

В последние годы эндогенную интоксикацию стали сопоставлять с низко- и среднемолекулярными пептидами и именно их считают медиаторами эндотоксикоза. Возможно, они являются конечными и промежуточными продуктами катаболизма эндогенных белков или пептидные гормоны и их фрагменты. Показано, эти вещества любой природы накапливаются в организме в результате перекисного окисления липидов (D.Morrison, J Ryan, 1987) или синтеза СМЩА.В. Хасан-Ахунова с соавт., 1995).

Таким образом, представляет определенный интерес комплексное изучение в динамике при острой стрептококковой инфекции — ангине, патогенетических механизмов, состояния клеточного и гуморального иммунитета, сво-боднорадикального статуса,' цитокинового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, также, как показателей эндогенной интоксикации.

Цель работы: Для выяснения патогенетических механизмов у больных ангиной провести комплексное изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, свободнорадикального статуса (прооксидантной и антиокси-дантной системы), цитокинового профиля, а также среднемолекулярных пептидов крови, как показателей эндогенной интоксикации в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Определить у больных ангиной динамику изменения прооксидантной (малоновый диальдегид плазмы крови и НСТ-тест лейкоцитов) и антиоксидантной (церулоплазмин плазмы крови и каталаза эритроцитов) системы с учетом стадии, клинических форм, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

2. В динамике заболевания ангиной провести изучения показателей Т-клеточного иммунитета (Тл-СДЗ (%), Тх-СД-4(%), Тс-СД8(%) и ИРИ) в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера проводимой терапии.

3. Установить у больных ангиной состояние показателей гуморального иммунитета А, ^ М, ^ О ) и ЦИК в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и характера лечения.

4.У больных ангиной выявить цитокиновый профиль: провоспалитель-ных ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-6 и противовоспалительных - ИЛ-10иИЛ-4.

5. Оценить значение изменений плазменного фибронектина в динамике больных ангиной, как показателя неспецифической резистентности, регулятора процессов ПОЛ в нейтрофильных гранулоцитах и процессе фагоцитоза.

6. Показать закономерность изменений концентрации СМП в плазме крови у больных ангиной в зависимости от стадии, клинических форм, степени тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и полноты выздоровления.

7. Определить эффективность применения тамерита в комплексной терапии больных ангиной.

8. Показать значения проведенных исследований в оценке у больных ангиной в зависимости от степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и эффективности проведенной терапии.

Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета Минобразовании и науки Российской Федерации по программе «Университеты России», Раздел II «Медицина» «Изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и среднемолекулярных пептидов в плазме крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрированный в ВНТИ-центре, государственной регистрация №01.9.50003849, а также по проблеме «Состояние перекисного окисления липидов организма при инфекционных заболеваниях различной этиологии и методы ее коррекции». Номер государственной регистрации во ВНТИ-центре №0120.0501781.

Научная новизна. На основании проведенных комплексных исследований доказана роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогенезе бактериальной ангины. Показано существенное угнетение Т-клеточного иммунитета при фолликулярной, лакунарной и особенно при флегмонозно-некротической форме ангины с параллельным снижением иммуннорегуля-ториого индекса на фоне возрастания иммуноглобулинов А, М и ЦИК. Изучение показателей свободнорадикального окисления липидов выявил дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными процессами свидетельствующие о возрастании малонового диальдегида, НСТ-теста, активности ката-лазы на фоне угнетения церулоплазмина. Впервые обнаружены закономерности сдвигов цитокинового профиля у больных ангиной, доказана роль плазменного фибронектина в патогенезе этого заболевания. С помощью изучения СМИ в плазме крови у больных ангиной, доказана связь между накоплением токсических веществ в организме, с активацией процессов перекисного окисления липидов, развития вторичного иммунодефицита, нарушениями регуля-торных связей между уровнями клеточного и гуморального иммунитета со степенью тяжести, глубиной патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений при бактериальной ангине.

Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномо-дулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии бактериальной ангины.

Практическая значимость работы. Комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, состояния прооксидантной и антиоксидантной системы, плазменного фибронектина выявления цитокино-вого профиля у больных ангиной дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития этой острой бактериальной инфекции - распространенного стрептококкокоза. Полученные результаты могут быть использованы для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных ангиной, прогнозирования присоединения осложнений и сопутствующих заболеваний. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма у больных ангиной, а также выраженное нарастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови свидетельствуют о тяжелом течении болезни, возможности присоединения новых очагов инфекции. Установлена высокая эффективность применения нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит в лечении бактериальной ангины и ее осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения перекисного окисления липидов у больных ангиной характеризует повышение прооксидантной системы (малонового диальдеги-да и показателей НСТ-тетса) на фоне дисбаланса изменения антиоксидантной системы: снижением церулоплазмина плазмы крови при возрастания активности каталазы эритроцитов.

2. Общими закономерностями изменения иммунологических показателей является депрессия клеточного звена иммунитета с одновременным увеличением в остром периоде ангины иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов, ФНО-а и НСТ-теста, и снижением содержания плазменного фибронектина.

3. Изучение цитокинового профиля у больных ангиной выявило закономерное возрастание провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6) на фоне снижения противовоспалительного ИЛ-10 и повышение ИЛ-4 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием дисбаланса цитокинового арсенала в организме и с формированием вторичной иммунной недостаточности.

4. У больных ангиной наблюдается возрастание показателей СМП с максимальным значением на высоте болезни, обуславливающих проявления синдрома эндогенной интоксикации.

5. Применения в комплексной терапии у больных ангиной нового противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного препарата тамерит приводит к более быстрому купированию клинических симптомов, нормализации состояния иммунологических показателей свободнорадикального статуса, цитокинового профиля и СМП в плазме крови по сравнению с больными, получавшими базис-терапию.

6. Уровень изученных лабораторных показателей можно использовать в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания, прогноза затяжных форм болезни, присоединения осложнений, а также полноты выздоровления и эффективности методов лечения.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, съездах, симпозиумах и широко опубликованы в открытой печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Кабардино-Балкарского центра инфекционных болезней (г. Нальчик) МЗ КБР и используют в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии, оториноларингологии Медицинского факультета КБГУ при изучении «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность организма», «Острые бактериальные инфекции», «Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей», «Ангины» и др.

Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 62 научные работы, в том числе 2 монографии, 2 научно-методических изданий, 10 статей в центральных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России: «Инфекционные болезни», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Вестник оториноларингологии», «Клиническая лабораторная диагностика», «Вестник новых медицинских технологий» и др. 12 работ опубликованы на страницах других журналов. 15 работ опубликованы в материалах международных научных конференций, 15-в материалах Российских конференций и 6в материалах регионарных конференций и др.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях сотрудников и молодых ученных Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2005-2009гг.), на заседаниях Научного общества инфекционистов (2006-2009), на Всероссийской Научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004), на 5-м Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука и человек» (Томск, 2004), на Южнороссийской конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, 2005), на международной конференции молодых ученных (Турция-май 2005), на Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), на 10-й Всероссийской конференции «Молодые ученные - медицине», посвященной 1000-летию г.Казани (2006), на Всероссийской конференциях молодых ученных «Перспектива-2006», «Перспектива-2007», «Перспектива-2009» (Нальчик, 2006,2007,2009), на VII Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006), на VII Международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, М., 2006), на XI Всероссийской конференции «Бактериальные инфекции» (Махачкала, 2006), на Российской конференции к 175-летию С.П.Боткина (СПб,2007), на Vll-м Международном конгрессе (Томск,2007), на Всероссийской конференции «Естествознание и Гуманизм», «Актуальные проблемы молекулярных основ биологически активных препаратов» (Томск,2007) , на Российской научной конференции: актуальные вопросы в клинике и эксперименте (Махачкала, 2007), на Ш-ей Южнороссийской научной конференции Юга России (Сочи,2008), на И-ой Международной конференции молодых ученых (Курск, 2008), на Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), на Всероссийской научной конференции «Цитокины и воспаление» (Кисловодск, 2008), на Всесоюзном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), на Всероссийской конференции актуальные вопросы в клинике и эксперименте (Махачкала, 2008), на Российской Научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (СПб, 2008), на Се-веро-Осетинской Научной конференции посвященной 75-летию с дня рождения проф. П.А. Тотоонова (Владикавказ, 2008), на 1-Международном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на Российской научной конференции Юга России (г.Анапа,2009). Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, дерматовенерологии, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии и кафедры последипломного образования с врачами Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными болезнями МЗ КБР (г.Нальчик,-2009).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и содержит: введение, 7 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 413 отечественных и иностранных авторов. Иллюстрации представлены 61 таблицей, 26 рисунками и 12 выписками из клинических наблюдений.

Выводы

1. У больных ангиной выявлено чрезмерное повышение уровня проок-сидантных компонентов свободнорадикального окисления: малонового ди-альдегида в плазме крови, спонтанного НСТ-теста с максимальным значением в периоде разгаре заболевания и постепенным снижением исследуемых показателей в периоде угасания клинических симптомов, ранней реконвалес-ценции и с возвращением к норме в периоде поздней реконвалесценции.

2.Изучение антиоксидантных компонентов в процессе заболевания ангиной обнаружен дисбаланс содержания уровня церулоплазмина плазмы крови на фоне повышения активности каталазы эритроцитов.Уменынение содержания церулоплазмы в плазме крови при среднем и тяжелом течении заболевания очевидно, обусловлено истощение этого звена антиоксидантной защиты. Полученные данные о закономерном возрастании уровня активности каталазы эритроцитов свидетельствует об компенсаторных возможностях, как клеток участвующих во внутриклеточном обмена кислорода и о значении каталазы эритроцитов как активного внутриклеточного антиоксиданта, играющего существенную роль в патогенезе бактериальной ангины.

3. Степень и длительность изменения показателей прооксидантной и антиоксидантной системы у больных ангиной зависели от вирулентности и патогетических свойств возбудителей, от стадии и степени тяжести патологического процесса, клинических форм, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а так же полноты выздоровления.

4.У больных бактериальной ангиной показано существенные изменения иммунологических показателей, выражающиеся в депрессии клеточного звена иммунитета за счет СД 4 со снижением иммунорегуляторного индекса с одновременным увеличением на высоте заболевания уровня иммуноглобулинов А и М, циркулирующих иммунных комплексов, зависящие от стадии, степени тяжести патологического процесса, клинической формы течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний. У больных с тяжелой формой болезни, на фоне деструктивного процесса на слизистой миндалин наиболее отчетливо прослеживается изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета.

5. У больных ангиной наблюдается снижение концентрации плазменного фибронектина, как показателя неспецифической резестентности организма, что приводит к нарушению регуляции процессов перекисного оксле-ния липидов в нейтрофильных гранулоцитах, снижению опсонизации микроорганизмов. В тяжелых случаях наблюдается угнетение напряженности фагоцитоза, обнаружена зависимость содержания плазменного фибронектина в крови у больных бактериальной ангиной, зависящего от стадии и степени тяжести заболевания, клинической формы, а так же от наличия сопутствую-щией патологии.

6. У больных бактериальной ангиной установлено закономерное повышение уровня противовоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1в, ИЛ-6 с максимальным значением в период разгара заболевания. В периодах угасания клинических симптомов и ранней реконваленсценции параллельно положительной динамики заболевания наблюдается постепенное снижение их уровня с нормализацией в период поздней реконваленсценции. Закономерные сдвиги прововоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-1в и ИЛ-6 у больных ангиной имели клинико-диагностическое значение для оценки тяжести гнойно-воспалительных и деструктивных изменений, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, а также полноты выздоровления. Лимфоциты активированы, особенно ФНО-а, играют важную роль в межклеточном взаимодействии лимфоцитов с клетками иммунной системы организма.

7. Изменение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у больных ангиной обнаружило в отличии от изменения прововоспалительных цитокинов разнонаправленные изменения. Так имело место существенное снижение ИЛ-10 с максимальным значением в период разгара заболевания и с нормализацией в период реконваленсценции. Закономерные изменения данного цитокина также зависит от стадии, клинической формы и степени тяжести заболевания. Избыточное содержание противовоспалительного цитокина

ИЛ-4 на фоне снижения ИЛ-10 при тяжелых и осложненных формах ангины с развитием воспалительных и деструктивных процессов свидетельствует о нарушении процессов элиминации возбудителей при развитии дисбаланса цитокинового арсенала в организме с форимрованием вторичной иммунной недостаточности.

8. При ангине закономерные повышения среднемолекулярных пептидов носят неспецифический характер, свидетельствующий о выраженности проявления синдрома интоксикации в зависимости от стадии тяжести патологического процесса, а так же степени выздоровления.

9. Применение в комплексной терапии больных ангиной противовоспалительного, имммуннорегулирующего и антиоксидантного препарата та-мерит приводит к более быстрому купированию патологических показателей, а именно под влиянием этого препарата в короткие сроки снижались ли-харадка, уменьшались симтомы интоксикации, быстро прекращалась головная боль, боли в горле, уменьшалась слабость, легче становилось глотать, проходил отек, быстрее очистились миндалины о гнойного налета. Все это привело к сокращению сроков пребывания в стационаре, быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей.

Практические рекомендации

1 .Комплексное изучение показателей свободнорадикального окисления липидов, компонентов клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля у больных ангиной могут быть использованы для оценки прооксидантного, антиоксидантного и иммулогического состояния организма, степени тяжести динамики патологического процесса прогнозирования исхода болезни и полноты выздоровления.

2. Резко выраженные и длительные, нарушения компонентов проок-сидантной и антиоксидантной системы, показателей клеточного и гуморального иммунитета, провосполительных и противовосполительных цитокинов и уровня среднемолекулярных липидов у больных ангиной свидетельствуют о более тяжелом течении, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

3. У больных ангиной, протекающей в тяжелой и осложненной форме с сопутствующими заболеваниям, с наличием иммунологических нарушений, с угнетением и дисбалансом перекисного окисления лигшдов, цито-кинового профиля, плазменного фибронектина и среднемолекулярных пептидов, назначение провоспалительного, иммуномоделирующего и антиокси-данотного препарата ТАМЕРИТ, приводит в более короткие сроки к нормализации состояния больных и клинико-лабораторных показателей.

4.Установленные уровни физиологических показателей у здоровых людей (контроль) могут быть использованы в качестве исходных критериев для оценки результатов биохимических, иммунологических и цитохимических исследований в клинической практике и в научных лабораториях.