Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Влияние эмоксипина и мексидола на динамику клинико-лабораторных показателей при повторных тонзиллитах

На правах рукописи

ЩИПАКИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЭМОКСИПИНА И МЕКСИДОЛА НА ДИНАМИКУ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПОВТОРНЫХ

ТОНЗИЛЛИТАХ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск-2010

004604728

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Вера Федоровна Павелкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной терапии

ГОУВПО «Мордовский государственный

Университет им. Н. П. Огарёва» Андрей Александрович Котляров

заведующий кафедрой общей и

клинической фармакологии

ГОУВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия», доктор медицинских наук,

профессор Кузин Владимир Борисович

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский центр по безопасности биологически активных веществ (ВНЦ БАВ), Московская область, г. Старая Купавна

Защита состоится с^бён^ 2010 г. в ?£^часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 212.117.08 в ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на официальном сайте ГОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» - www.mrsu.ru.

Автореферат разослан «^У»

010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стрептококковые инфекции остаются в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. По данным ВОЗ, в мире страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А, 18,1 млн. человек. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев, умирает свыше 500000 человек (Покровский В.И. и соавт.,2006; Бри-ко Н.И. и соавт., 2008; Carapetis J.R. et al., 2005).

Среди заболеваний, вызванных стрептококковой инфекцией, тонзиллиты занимают одно из ведущих мест (Казакова С.П. и соавт., 2005; Цека Ю.С. и соавт., 2007; Лобанова Т.В. и соавт., 2009; Stevens D.L., 2001; Stollerman G.H., 2001). Актуальной проблемой здравоохранения остается острый тонзиллит, вызванный ß-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Сохраняется высокая частота заболевания, вовлечение в эпидемический процесс молодых лиц, утяжеление клинического течения (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2003; Ляшен-ко Ю.И., 2003; Factor S.H. et al., 2005; Linder J.A. et al, 2005).

Актуальность проблемы определяется не только высокой заболеваемостью, но и возникновением частых рецидивов, тонзиллогенных осложнений с выраженным аутоиммунным компонентом патогенеза (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит) (Насонова В.А. и соавт, 1999; Финогеев Ю.П, 2003; Брико Н. И., и соавт, 2007; Трихлеб В.И. и соавт, 2008; Holm-Delgado М. et al, 2005).

Развитию тонзиллогенных заболеваний больше подвержены пациенты, перенесшие повторный тонзиллит (ПТ). В этом случае развёртываются типовые реакции этапного воздействия за счёт развития иммунопатологических процессов, накопления реактогенных метаболитов, а также активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и напряжения антиоксидантной защиты (АОЗ). Повторный тонзиллит - заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесённого. Это обусловлено тем, что продолжительность сохранения иммунной памяти на стрептококковые антигены наблюдается до двух лет (Лобзин Ю.В. и соавт, 1999; Ляшенко Ю.И, 2003).

Ведущее значение в патогенезе и клинике стрептококковых тонзиллитов имеет интоксикационный синдром, составной частью которого является эндогенная интоксикация (ЭИ). В результате воздействия на мембраны клеток стрептолизина-0 стрептококка происходит активация процессов ПОЛ. Конечные и промежуточные продукты ПОЛ вызывают деструкцию мембран клеток, а также иммуносупрессию, нарушают цитокиновый баланс, поэтому медикаментозная коррекция эндогенной интоксикации и иммунных реакций может происходить через управление процессами ПОЛ (Беляков В.Д, 1996; Еровичен-ков A.A., 2003; Кузнецов В.Н, 2007; Власов А.П. и соавт, 2008;).

Многими авторами проводятся исследования по поиску препаратов, позволяющих уменьшить выраженность интоксикационного синдрома и провести рациональную иммунокоррекцию. Доказано, что добиться более эффективной эрадикации БГСА возможно, комбинируя антибиотики со средствами, стимулирующими клетки фагоцитарного ряда и обладающими антиоксидантной активностью (Жаров М.А, 2006; Кравченко И.Э, Фазылов В.Х, 2009).

В настоящее время показана перспективность применения в комплексном лечении различных заболеваний, в том числе и инфекционных, препаратов с антиоксидантным типом действия, к которым относятся эмоксипин и мексидол. Их влияние на процессы ПОЛ, эндотоксикоз и иммунитет при стрептококковых повторных тонзиллитах недостаточно изучены.

Цель исследования. Изучить влияние дополнительного применения эмоксипина и мексидола в комплексном лечении повторных тонзиллитов на некоторые показатели эндогенной интоксикации в зависимости от периода и степени тяжести заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений, выраженности синдрома эндогенной интоксикации и ряда иммунологических параметров на фоне базисной терапии повторных тонзиллитов в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Оценить возможность повышения эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации и клинических проявлений повторных тонзиллитов путем дополнительного введения в состав комплексной терапии эмоксипина.

3. Исследовать воздействие дополнительного применения мексидола в комплексной терапии повторных тонзиллитов на уровень эндогенной интоксикации и клинические проявления заболевания.

4. Изучить влияние дополнительного применения эмоксипина и мексидола в составе комплексной терапии на динамику выраженности воспалительных реакций на основании уровней провоспалительных (1Ь-1р, ЮТ-а) и противовоспалительного (1Ь-10) цитокинов при повторных тонзиллитах.

Научная новизна. На основании комплексной оценки патогенетических особенностей синдрома эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах в зависимости от тяжести течения показано, что на фоне проведения базисной терапии синдром эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах сохраняется до периода ранней реконвалесценции и проявляется высоким уровнем в крови молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов, снижением детоксикационной способности альбумина и антиоксидантной защиты, нарушением неспецифической иммунологической резистентности, а также смещением иммунного ответа в сторону Т хелперов 1-го типа (при тяжелой форме).

Показано повышение эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации и клинических проявлений повторных тонзиллитов, особенно при средней степени тяжести, при дополнительном применении в составе комплексной терапии эмоксипина, проявляющееся сокращением сроков редукции основных клинических симптомов (общей слабости, лихорадки), снижением содержания в крови молекул средней массы, продуктов липопероксидации, циркулирующих иммунных комплексов, генерации активных форм кислорода нейтрофилами, лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, критериев интоксикации, уровня 1Ь-ф и ЮТ-а, повышением общей и эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности, активацией в

крови каталазы и супероксиддисмутазы.

Предложен метод повышения эффективности лечения повторных тонзиллитов при средней и тяжелой степени путем дополнительного применения в составе комплексной терапии мексидола, что позволяет сократить сроки редукции основных клинических симптомов, уменьшить выраженность эндогенной интоксикации, повысить антиоксидантную защиту организма.

Практическая значимость. Полученные результаты расширяют представление о механизме действия эмоксипина и мексидола.

На основе оценки динамики объективных показателей синдрома эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания предложены дополнительные критерии степени тяжести ПТ, что позволяет улучшить диагностику, и выступает в качестве оценки эффективности лечебных мероприятий.

Предложен эффективный способ купирования синдрома эндогенной интоксикации, основанный на применении в составе комплексной терапии повторных тонзиллитов производных 3-оксипиридина - эмоксипина и мексидола, которые оказывают дезинтоксикационное, антиоксидантное, иммуномодули-рующее и мембранопротекторное действия.

Положения, выносимые на защиту.

1. Период разгара повторных тонзиллитов характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации, проявляющимся в накоплении продуктов липопероксидации на фоне снижения детоксикационных свойств и антиокси-дантной защиты крови, росте содержания среднемолекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, активации воспалительных реакций.

2. На фоне базисной терапии повторных тонзиллитов в период ранней ре-конвалеценции наблюдается сохранение проявлений синдрома эндогенной интоксикации, что требует поиска новых подходов к лечению заболеваний.

3. Применение в комплексной патогенетической терапии повторных тонзиллитов эмоксипина и мексидола способствует положительной клинической динамике заболевания, оказывая дезинтоксикационное, антиоксидантное, им-муномодулирующее и мембранопротекторное действие.

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации представлены на конференциях молодых ученых ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (Саранск, 2007 - 2009), ежегодных научно-практических конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск, 2007 - 2010), XIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», посвященной 30-летию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Хвороби печшки в практищ клшщиста» (Харьков, 2007), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «1нфекци в практищ клшщиста. Антибактер1апьна та антив1русна терашя на догосштальному та гостталыюму етапах» (Харьков, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы ин-

фекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2008)

Внедрение результатов работы. Комплексная терапия повторных тонзиллитов с использованием эмоксипина и мексидола внедрена в практику работы отделения №6 МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Саранска. Теоретические и практические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебный и научный процесс кафедры инфекционных болезней медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований» и 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 197 отечественных и 69 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения осуществлялись за 150 больными с лакунарной формой повторных тонзиллитов, находившихся на лечении в отделении №6 МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Саранска в 20052009 гг. Средний возраст пациентов составил 21,74±1,28 лет, из них 57% мужчин, 43% женщин. Критериями включения в исследование служили частота рецидивов (не менее двух за год) при отсутствии клинических данных, указывающих на хронический тонзиллит. Из исследования исключались лица с тяжелой сопутствующей патологией (нарушением функции печени, почек, эпилепсией, сахарным диабетом и др.) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Больные случайным образом были распределены на три группы. Первую группу наблюдения составили 52 пациента (37 со среднетяжелым и 15 с тяжелым течением), получавших базисную терапию. Базисная терапия, проводимая больным, зависела от степени тяжести и включала этиотропные (р-лактамные антибиотики), патогенетические (5% раствор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, антигистаминные средства), симптоматические средства (жаропонижающие), местное применение антисептиков. Во вторую группу (основная №1) вошли 49 пациентов с повторным тонзиллитом: из них 37 со среднетяжелым течением и 12 с тяжелым, дополнительно к базисному лечению получавших эмоксипин - 1% 15,0 мл внутривенно капельно в 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в сутки в течение 5 дней. Третья группа (основная №2) состояла из 49 пациентов с повторным тонзиллитом (в том числе 38 со средне-тяжелым течением и 11 с тяжелым), дополнительно к базисной терапии полу-

чавших мексидол 5% - 4,0 внутривенно капельно в 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5 дней. Пациенты получали полную информацию о проводимой терапии, давали письменное информированное согласие на включение их в исследование и имели право отказаться от участия в нем на любом этапе. Протокол клинического обследования одобрен Локальным этическим комитетом ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (протокол № 22 от 20.12.2007 г.). Для контроля проводимых лабораторных показателей исследовали группу практически здоровых лиц (30 человек).

Оценка клинических форм, диагностика и лечение осуществлялась в соответствии с рекомендациями (Ляшенко Ю.И, 1985; Лобзин Ю.В, Ляшенко Ю.И. и соавт, 1999). Обследования проводились при среднетяжелом течении на 3 - 4 (период разгара) и 10 - 12 (период ранней реконвалесценции) дни болезни, при тяжелой форме на 4 - 5, 12-14 дни болезни.

Из лабораторных показателей изучали общий анализ крови и мочи (Меньшиков В.В, 1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф - Калифа (Васильев B.C. и соавт, 1994). Биохимические показатели крови (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, билирубин) определяли общепринятыми способами на фотоэлектроколориметре с использованием реактивов фирмы «Агат» (Камышников B.C., 2004). Интенсивность реакций ПОЛ оценивали по накоплению малонового диальдегида плазмы и эритроцитов (МДАпл и МДАэр) (Егоров Д.Ю, Козлов А.В, 1988), диеновых конъюгатов (ДКо) и кетонов (ДКе) по методу Плацера и соавт. (Камышников B.C., 2004). Состояние антиоксидантной защиты оценивали по активности ка-талазы плазмы (Кпл) и эритроцитов (Кэр) (Королюк М.А. и соавт, 1988) и су-пероксиддисмутазы (СОД) (Дубинина Е.Е, 1993). О гидрофильном компоненте токсичности судили по накоплению в крови молекул средней массы (МСМ) (Николайчик В.В. и соавт, 1991). Гидрофобный компонент ЭИ оценивали, определяя общую и эффективную концентрацию альбумина (ОКА и ЭКА) флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-01 с помощью набора реактивов «Зонд - альбумин». Рассчитывали индекс токсичности (ИТ) по формуле: ИТ = (ОКА/ЭКА) - 1 и связывающую способность альбумина (ССА) по формуле: ССА = ЭКА/ОКАх 100% (Миллер Ю.И, Добрецов Г.Е, 1994). На основе отношения уровней МСМ и ЭКА рассчитывали критерии интоксикации (КИ): КИ] = (МСМ254/ЭКА)хЮ00, КИ2=(МСМ28о/ЭКА)х1000, КИз = (МСМ254/ОКА)х 1000 (Гаврилов В.Б, и соавт, 1998). Сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) определяли по А.А. Тогайбаеву и соавт. (1988).

В комплекс методик иммунологического обследования входило определение теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), активности фагоцитоза в отношении частиц латекса, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленглико-ля (полиэтиленгликоль «Serva») (Лебедев К.А, Понякина И.Д, 1990). Концентрацию цитокинов (интерлейкинов (IL-1J3 и IL-10) и фактора некроза опухоли -TNF-a) определяли методом иммуноферментного анализа на аппарате «STAT FAX 2100» реагентами ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel путем расчета средних арифметических (М) и ошибок средних (±т). Достоверность различий (р) между сравниваемыми вариационными рядами оценивали с помощью критерия Стьюдента (t), критерия соответствия рассчитывали коэффициент парной корреляции. Достоверно значимыми считали результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения клинико-лабораторных и биохимических показателей при повторных тонзиллитах на фоне базисной терапии. Основу клинической картины ПТ составляли интоксикационный и тонзиллярный синдромы. Длительность симптомов интоксикации варьировала в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, общая слабость при среднетяжелом течении ПТ продолжалась 4,1±0,7 суток, при тяжелом - 6,5±0,8 суток (р<0,05). Нарушение аппетита сохранялось при среднетяжелом течении на протяжении 3,9±0,7суток, при тяжелом - 6,2±0,8 суток (р<0,05). Боль в горле при глотании сохранялась 4,1±0,7 дня у среднетяжелых больных и 6,7±0,9 дня - у тяжелых (р<0,05). Одним из характерных местных проявлений являлось наличие при ПТ гнойного налёта, средняя продолжительность которого составила 3,4±0,8 суток при среднетяжелом течении и 5,8±0,8 суток - при тяжелой форме (р<0,05).

В гемограмме отмечался лейкоцитоз, более выраженный при тяжелом течении ПТ (соответственно 9,99±0,61><109/л и 12,99±0,56х109/л, р<0,001), с повышением числа палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и снижением лимфоцитов. Наблюдалось увеличение ЛИИ с 0,64±0,10 до 3,04±0,37 (р<0,001) и 4,60±0,62 (р<0,001) соответственно тяжести, повышение СОЭ с 9,10±2,20 до 20,78±1,48 мм/ч при среднетяжелом течении и до 26,53±1,97 мм/ч - при тяжелой форме. В фазу ранней реконвалесценции в обеих группах уровень лейкоцитов снижался и не отличался от показателей здоровых лиц, в лейкоцитарной формуле также отмечалась нормализация нейтрофильных гранулоцитов и рост относительного содержания лимфоцитов. Сохранялось ускорение СОЭ до 16,83±0,80 мм/ч (р<0,001) и 22,15±1,47 мм/ч (р<0,01) соответственно тяжести. Оставался повышенным ЛИИ: при среднетяжелом течении до 1,16±0,16, при тяжелом - до 2,38±0,48 (р<0,01).

Эндотоксемия различного генеза сопровождается увеличением концентрации МСМ, которая коррелирует с тяжестью инфекционного процесса (Гребне-ва О.Л., Ткачук Е.А., 2005). В период разгара при среднетяжелом течении болезни МСМ254 были повышены в 1,4 и МСМ28о- в 1,2 раза.

После проведенной базисной терапии МСМ254 продолжали превышать показатели здоровых лиц в 1,2 раза. Иная динамика наблюдалась у МСМ28о- В период клинического выздоровления содержание в крови МСМ28о нормализовалось. Тяжелое течение заболевания характеризовалось более высоким содержанием МСМ в плазме крови по сравнению с аналогичными показателями в группе среднетяжелых больных. Так, в разгар заболевания уровень МСМ254 был повышен в 1,8 раза, МСМ280- в 1,5 раза(р<0,001).

Т а б л и ц а 1

Динамика некоторых показателей эндотоксикоза у пациентов с повторными тонзиллитами __на фоне комплексной терапии (М±т)__

Показатели Здоровые (п = 30) Группа сравнения (базисная терапия) Основная группа №1 Период реконвалесцеиции (п,=37; п„=12) Основная группа №2 Период реконвалесцеиции (п1=38;п„=11)

Период разгара (п,= 37; п„= 15) Период реконвалесцеиции (п, = 37;п„=15)

МСМ254, у.е. 0,218 ±0,01 I II 0,307 ± 0,02# 0,398 ± 0,03# 0,256 ± 0,011# 0,334 ±0,025# 0,226 ±0,010* 0,286 ± 0,024# 0,222 ± 0,009* 0,262 ± 0,018й*

рМСМ28о, у.е. 0,255 ±0,01 I II 0,301 ±0,014# 0,372 ± 0,022# 0,272 ±0,015 0,358 ±0,023# 0,264 ± 0,020 0,306 ± 0,017# 0,261 ±0,013 0,284 ±0,022*

ОКА, г/л 45,80 ±1,02 I II 43,86 ± 1,03 39,20 ± 0,50 # 43,81 ± 1,37 38,40 ±0,43# 44,27 ± 1,11 40,83 ± 1,10# 43,79 ± 1,04 42,27± 1,39*

ЭКА, г/л 45,15 ±0,96 I II 39,92 ± 0,98# 33,13 ±0,74# 39,35 ± 1,07# 32,53 ± 0,78 # 42,70 ± 1,10* 36,67 ±0,81#* 42,45 ± 1,00* 39,55 ± 1,16#*

ССА, % 98,58 ±0,23 I II 91,28 ±1,43# 84,56 ± 1,68# 90,98 ± 1,92# 84,73 ± 1,83# 96,43 ± 0,31#* 90,09 ± 1,78# 96,97 ± 0,29#* 93,69 ± 1,09#*

ИТ 0,01 ± 0,002 I II 0,11 ±0,022# 0,19 ± 0,024# 0,12 ± 0,035# 0,18 ± 0,022# 0,04 ± 0,003#* 0,11 ±0,022#* 0,03 ± 0,003#* 0,07 ± 0,0 Ш*

КИ! 4,90 ±0,15 I II 7,78 ± 0,50# 12,17 ± 1,03# 6,77 ± 0,39# 10,26 ±0,79# 5,40 ±0,23* 7,73 ±0,53#* 5,35 ± 0,25* 6,65 ± 0,43#*

ки2 5,72 ±0,15 I II 7,69 ± 0,42# 11,17±0,51# 7,25 ± 0,54# 10,91 ± 0,65# 6,33 ± 0,39 8,37 ±0,51#* 6,19 ±0,29 7,19 ± 0,54#*

КИз 4,83 ±0,15 I II 7,04 ± 0,44# 10,18 ± 0,79# 6,07 ± 0,34# 8,74 ± 0,69# 5,21 ±0,23* 6,95 ± 0,46#* 5,19 ±0,24* 6,24 ± 0,42#*

Примечание: I - группа больных среднетяжелого течения, II - тяжелого течения; * - критерий достоверности (р<0,05) по сравнению с данными периода реконвалесцеиции группы с базовой терапией; # - по сравнению с показателями здоровых добровольцев.

В фазу ранней реконвалесценции эти показатели оставались в 1,5 и 1,4 раза выше значений здоровых лиц. Все это свидетельствует о выраженности и длительности синдрома ЭИ и указывает на сохранение эндотоксемии к периоду клинического выздоровления. Наши результаты соответствуют данным других авторов, исследовавших МСМ при первичных тонзиллитах (Сергачева Е.В, 2005) и другой стрептококковой инфекции - роже (Маржохова М.Ю, Маржо-хова А.Р, 2009) (табл. 1).

Важным патогенетическим аспектом синдрома ЭИ является нарушение функциональных свойств альбумина. Динамика концентрации альбумина, соответствующая выраженности эндотоксикоза, установлена при многих заболеваниях (Веревщиков В.К. и соавт, 2004; Волгушев А.Д, 2005). При изучении ОКА у больных со среднетяжелым течением ПТ было выявлено, что она в течение заболевания не изменялась, оставаясь в пределах значений здоровых лиц (р>0,05). Тяжелое течение болезни характеризовалось снижением ОКА, в разгаре заболевания на 14,4% (р<0,001), к периоду ранней реконвалесценции - на 16,2% (р<0,001), что достоверно ниже аналогичных показателей в группе сред-нетяжелых пациентов. ЭКА у больных среднетяжелой формой в первые 3-4 дня болезни была сниженной на 11,6%, к периоду ранней реконвалесценции, она сохранялась на низком уровне и была ниже значений в контроле на 12,9% (р<0,001). При тяжелом течении уровень ЭКА был значительно снижен весь период наблюдения на 26,6% и 28,2% соответственно (р<0,001). При изучении ССА выявлено ее снижение как в период разгара, так и в период ранней реконвалесценции, что свидетельствует о дефиците детоксикационных возможностей. Инфекционный процесс при ПТ сопровождался увеличением ИТ. При среднетяжелой форме в разгар болезни он был повышен по сравнению с показателем в контроле в 11 раз, после проведения базисной терапии - в 12 раз, у пациентов с тяжелым течением - соответственно в 19 и 18 раз (р<0,001). В разгар болезни ИТ был выше в группе тяжелых больных по сравнению с пациентами среднетяжелого течения. Повышение ИТ, сохраняющееся к периоду клинического выздоровления свидетельствует о длительности интоксикационного синдрома при ПТ и проведении необходимой его коррекции.

Оценить баланс между накоплением и элиминацией токсинов в плазме крови можно с помощью комплексного анализа показателей ЭКА, ОКА и МСМ по критериям интоксикации. Установлено, что у больных с ПТ все КИ были повышенными и не снижались к периоду ранней реконвалесценции. Данных по изучению КИ при ПТ в доступной литературе не найдено (табл. 1).

Сорбционная способность эритроцитов может служить одним из критериев определения тяжести эндогенной интоксикации (Михайлович В.А. и соавт, 1993). При среднетяжелой течении болезни ССЭ повышалась как в разгар заболевания, так и в период ранней реконвалесценции (соответственно в 1,4 и 1,2 раза) по сравнению с показателями здоровых лиц. При тяжелом течении повторных тонзиллитов в периоде разгара она была повышена в 1,8 раза, к периоду клинического выздоровления в 1,7 раза (р<0,001), что достоверно отличается от показателей группы среднетяжелого течения. Аналогичные результаты получены при первичном тонзиллите (Сергачева Е.В, 2005) и другой стрептокок-

ковой инфекции - роже (Ольхова Н.В., 2003).

Одним из ранних механизмов развития ПТ является активация процессов ПОЛ, выражающаяся в избыточном накоплении ДКо, ДКе, МДАпл и МДАэр на протяжении всего периода наблюдения. При среднетяжелом течении в фазу ранней реконвалесценции ДКо оставались повышенными в 1,9; ДКе - в 2,4 раза (р<0,01); МДАпл - в 2,8 и МДАэр в 2,1 раза (р<0,001), что свидетельствует о сохранении высокой активности процессов ПОЛ к периоду клинического выздоровления. Тяжелое течение ПТ характеризовалось более высокими значениями продуктов ПОЛ. В разгар болезни уровень ДКо и ДКе были повышены в 2,2 раза, МДАпл - в 4,1 раза, МДАэр - в 2,6 раза (р<0,001) по сравнению с группой здоровых лиц. К периоду клинического выздоровления уровень продуктов ПОЛ оставался высоким. Так, ДКо превышали показатели контроля в 2,5; ДКе - в 3,3; МДАпл - в 4,0; МДАэр - в 2,5 раза (р<0,001) (табл. 2). Активация пероксидации липидов сохранялась к моменту выписки больных из стационара, что обосновывает необходимость коррекции оксидативных процессов. Такая динамика МДАпл, зависящая от периода и клинической формы ангины отмечена в другой работе (Нагоев Б.С., Нагоева М.Х., 2008) (табл. 2).

Таблица2

Динамика продуктов липопероксидации и антиоксидантной защиты у больных по_вторнымн тонзиллитами на фоне базисной терапии (М±т)_

Показатели Здоровые (п = 30) Период разгара (П1=37; пп=15) Период реконвалесценции (п,=37; п„=15)

ДКо, ед/мл 0,210 ±0,006 1 II 0,340 ± 0,042# 0,450 ± 0,047# 0,405 ±0,036#* 0,520 ± 0,033#

ДКе, ед/мл 0,070 ± 0,003 I II 0,110 ± 0,012# 0,150 ± 0,020# 0,170±0,014#* 0,230 ± 0,014#

МДАпл, мкмоль/л 2,18 ±0,02 I II 6,47 ± 0,59 U* 8,86 ± 0,50# 6,08 ± 0,49#* 8,64± 0,67#

МДАэр, мкмоль/л 16,36 ±0,54 I II 35,20 ± 2,12#* 42,69 ± 2,85# 34,33 ± 2,04#* 40,64 ± 2,37 #

Кпл., мккат/л 5,1 ±0,10 I II 3,61 ± 0,28#* 2,64 ± 0,34# 2,78 ± 0,25 # 2,62 ± 0,33#

Кэр., мккат/л 4,23 ±0,16 I II 2,97 ± 0,27#* 2,02 ± 0,35# 2,77 ± 0,24# 2,14±0,34#

СОД, ед. акт. 0,61 ±0,03 I II 0,68 ± 0,07* 0,96 ± 0,11# 0,36 ± 0,04#* 0,23 ± 0,04#

Примечание: I - группа больных среднетяжелого течения, II - тяжелого течения; # - достоверность различий р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев; * - по сравнению с данными больных с тяжелым течением заболевания.

Избыточная активация процессов липопероксидации при ПТ протекала на фоне снижения АОЗ организма, о чем свидетельствовала низкая активность ключевых антиоксидантных ферментов. Установлено, что активность Кпл была снижена в обеих группах как в начале, так и в конце наблюдения: при средне-тяжелом течении в 1,6 и 1,8 раза, при тяжелом - в 1,9 и 2 раза. Аналогичная динамика выявлена в показателях Кэр, которые были снижены при среднетяжелой

форме в 1,6 и 1,5 раза, при тяжелом течении - в 2,1 и 2 раза (р<0,001).

Активность СОД в первые 2-3 дня среднетяжелого течения заболевания не отличалась от показателей здоровых лиц, но к периоду ранней реконвалес-ценции отмечалось снижение ее активности в 1,7 раза (р<0,001). При тяжелой форме активность СОД в разгар болезни превышала показатель контроля в 1,6 раза, но к периоду клинического выздоровления наблюдалось ее снижение в 2,7 раза (р<0,001) по сравнению с показателями здоровых лиц (табл. 2). Данных по изучению СОД при ПТ не найдено.

Избыток токсинов, образующихся при ЭИ, оказывает влияние на иммунную защиту организма. Установлено, что активность фагоцитоза (АФ) при среднетяжелом течении ПТ не изменялась на всем протяжении болезни и не отличалась от уровня здоровых лиц (76,30±4,10 и 71,30±3,43%; р>0,05). При тяжелом течении заболевания в разгар ПТ наблюдалось повышение АФ по сравнению с показателями в контроле, что составило 79,80±3,90% (р<0,01), но к периоду ранней реконвалесценции она становилась равной контролю -73,40±4,40% (р>0,05). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов при стрептококковых инфекциях (ангине и роже) показано и в других работах (Ля-шенко Ю.И, 2003; Еровиченков A.A. и соавт, 2004; Кравченко И.Э, 2004).

О влиянии токсического воздействия на нейтрофильные гранулоциты (НГ) свидетельствуют изменения НСТ-теста, который дает информацию о степени функционального раздражения НГ периферической крови. Исследование функционально-метаболической активности НГ при среднетяжелой форме выявило значительное повышение уровня НСТ-теста в период разгара в 2,7, в период реконвалесценции в 2,5 раза (р<0,001). У тяжелых пациентов НСТ-тест также был повышен весь период наблюдения в 3,1 и 2,9 раза соответственно (р<0,001) и статистически значимо отличался от показателей при среднетяжелой форме.

Одним из важных компонентов эндотоксикоза являются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), характеризующие как иммунные реакции, так и эндогенную интоксикацию. При среднетяжелой форме выявлено, что в период разгара было увеличено содержание ЦИКк - в 3,3; ЦИКс - в 4,1; ЦИКм - в 2,2 раза (р<0,01). В фазу ранней реконвалесценции нормализовались только крупные ЦИК, а ЦИКс и ЦИКм оставались в 2,2 и в 1,9 раза повышенными (р<0,01). При тяжелом течении заболевания ЦИК всех размеров были повышены на протяжении всего периода наблюдения и были значимо выше по сравнению с данными при средней степени тяжести. К периоду клинического выздоровления ЦИКк оставались повышенными в 4,9; ЦИКс - в 3,9 и ЦИКм - в 2,4 раза. Повышение ЦИК при стрептококковых инфекциях (ангине и роже) в остром периоде болезней отмечено другими авторами (Ляшенко Ю.И., 2003; Кравченко И.Э, 2004).

Ведущим в клинике тонзиллита является синдром интоксикации, в развитии которого одну из ключевых ролей играют цитокины. Разгар болезни при обеих степенях тяжести ПТ характеризовался увеличением продукции регуля-торных ЦК, как провоспалительных (IL-lß, TNF-a), так и противовоспалительного (IL-10). Исключение составил IL-lß в группе среднетяжелого течения. В фазу ранней реконвалесценции уровень всех изучаемых ЦК в период клиниче-

ского выздоровления при обеих степенях тяжести превышал показатели здоровых лиц. При этом среднетяжелое течение сопровождалось статистически более значимым уровнем IL-10 по сравнению с тяжелой (в период разгара в 3,1 раза, в фазу реконвалесценции в 4,4 раза). Значительный рост провоспалитель-ных ЦК в период реконвалесценции, в частности, IL-lß, TNF-a, снижение титра IL-10 при тяжелой форме по сравнению со среднетяжелой, свидетельствует о смещении иммунного ответа в сторону Т-хелперов 1 типа и возможном неблагоприятном исходе тяжелых повторных тонзиллитов.

При изучении корреляции у больных ПТ средней степени тяжести в разгар болезни установлена прямая средней силы связь между МСМ254 и IL-lß (г = 0,35), МСМ280 и IL-10 (г = 0,32), ЦИК и IL-lß (г = 0,39). Обратная средней силы связь констатирована между Кэр и IL-lß (г = -0,44), Кпл и IL-10 (г = -0,33), СОД и IL-10 (г = -0,34), что говорит о депрессии АОЗ на фоне повышения показателей ЭИ и активации ЦК в разгар воспалительного процесса. Аналогичная связь установлена между СОД и Кэр с НСТ-тестом (г = -0,34 и -0,43), МДАпл и АФ (г = -0,32), свидетельствуя об активации кислородозависимых процессов в НГ на фоне снижения АОЗ организма и АФ. В фазу ранней реконвалесценции сохранялась прямая средней силы связь между МСМ280 и IL-10 (г = 0,33), IL-lß и ILIO (г = 0,38) и сформировалась между МДАэр и TNF-a (г = 0,32). На фоне повышенных показателей ЭИ сохранялась и реакция воспаления. Обратная средней силы связь сохранялась между Кэр и IL-lß (г = -0,36), сформировалась между ЦИК и IL-10 (г = -0,37), МСМ254 и TNF-a (г = -0,34), МДАпл и Кэр (г = -0,34). На фоне повышенного уровня ЭИ и депрессии АОЗ сохранялась воспалительная реакция, в виде повышения ЦК баланса.

При тяжелой форме в разгар болезни констатирована прямая средней силы связь между МСМ254 и IL-lß (г = 0,55), МДАэр и IL-10 (г = 0,54), TNF-a и IL-10 (г = 0,49). Обратная средней силы связь установлена между СОД и IL-lß (г = -0,36), Кпл и IL-10 (г = -0,39), IL-lß и IL-10 (г = -0,33). На фоне повышения уровня эндогенных токсинов и титра про- и противовоспалительных ЦК наблюдалась депрессия АОЗ. В фазу ранней реконвалесценции выявлена прямая средней силы связь между МДАэр и IL-lß (г = 0,64), TNF-a и IL-10 (г = 0,57). При этом обратная средней силы связь установлена между МДАэр и TNF-a (г = -0,62), ЦИК и IL-10 (г = -0,56), СОД и IL-10 (г = -0,41), АФ и IL-lß (г = -0,6). На фоне повышенных показателей ЭИ и депрессии АОЗ сохранялась воспалительная реакция, характеризующаяся увеличением титра цитокинов.

Таким образом, инфекционный процесс при повторных тонзиллитах сопровождается развитием выраженного синдрома ЭИ, который носит многофакторный характер. Важным звеном в формировании интоксикационного синдрома является нарушение баланса в системе ПОЛ - АОЗ, в сторону истощения АОЗ и гиперактивации ПОЛ. Интоксикационный синдром :опровождается и иммунологическими нарушениями. К периоду клинического выздоровления больных, после проведения базисной терапии не происходит нормализации изучаемых показателей гомеостаза, что патогенетически обосновывает необходимость применения средств с дезинтоксикационным, антиоксидантым, имму-номодулирующим и мембранопротекторным механизмами действия. Эти свой-

ства доказаны у эмоксипина и мексидола (Воронина Т.А. и соавт, 2001; Вол-гушев А.Д, 2005; Зорькина A.B. и соавт, 2005).

Влияние эмоксипина на клинико-лабораторные и биохимические показатели при повторных тонзиллитах. Введение эмоксипина в состав комплексной терапии повторных тонзиллитов способствовало более благоприятному клиническому течению, уменьшая выраженность таких симптомов, как лихорадка, продолжительность которой снижалась у среднетяжелых пациентов с 4,2±0,7 суток до 2,5±0,2 суток, у тяжелых больных - с 6,4±0,7 до 4,5±0,5 суток (р<0,05), общая слабость - с 4,1±0,7 суток до 2,3±0,2 суток и с 6,5±0,8 суток до 4,5±0,4 суток соответственно тяжести (р<0,05), тахикардии с 4,6±0,7суток до 3,0±0,2 суток и с 6,9±0,8 суток до 4,8±0,5 суток соответственно тяжести (р<0,05). Включение в комплексную терапию ПТ эмоксипина влияло на некоторые показатели гемограммы. Эмоксипин способствовал снижению палочкоя-дерных нейтрофилов при обеих формах болезни, нормализации ЛИИ у средне-тяжелых пациентов (0,84±0,07; р>0,05) и его снижению у больных тяжелой формой, однако он оставался выше значений в контроле (1,32±0,23; р<0,05).

Эмоксипин уменьшал выраженность ЭИ, что подтверждалось нормализацией МСМ254 при среднетяжелом течении болезни. Но в изученной дозе препарат не оказывал влияния на уровень МСМ254 при тяжелом течении ПТ.

При изучении влияния эмоксипина на функциональные свойства альбумина, выявлено, что он не оказывал влияния на ОКА, ССА (при тяжелой форме), повышал ЭКА на 10% и 12% соответственно тяжести и ССА (при среднетяжелом течении заболевания на 11%). Сочетанная терапия с эмоксипином приводила к уменьшению ИТ в 2,8 и 1,6 раза (р<0,05) соответственно тяжести по сравнению с группой, получавшей базисную терапию.

Дополнительное применение эмоксипина при среднетяжелой форме заболевания приводило к нормализации КИь КИ2 и КИ3. При тяжелом течении ПТ наблюдалось снижение КИь КИ2 и КИ3 на 30% относительно группы сравнения, но не достигало значений здоровых лиц. Такая динамика КИ свидетельствует о детоксикационном эффекте препарата (табл. 1).

Эмоксипин оказывал мембранопротекторный эффект, что подтверждалось снижением ССЭ при среднетяжелом течении ПТ на 9,23%. При тяжелом течении ПТ сочетанная терапия с эмоксипином не оказывала влияния на ССЭ.

Применение эмоксипина приводило к стабилизации процессов ПОЛ. При среднетяжелой форме заболевания включение в комплексную терапию эмоксипина снижало уровень ДКо на 30%; ДКе - на 40% ; МДАпл - на 40% и МДАэр - на 30%, однако все показатели оставались выше значений контроля. Иная динамика отмечалась при тяжелом течении ПТ. Эмоксипин оказывал влияние лишь на уровень МДАпл, который снизился на 30% по сравнению с таковым при базисной терапии, но не влиял на содержание ДКо, ДКе и МДАэр (рис. 1).

Эмоксипин способствовал эффективной коррекции нарушений в системе антиоксидантной защиты организма. Так, при среднетяжелом течении ПТ происходило повышение активности Кпл, Кэр и СОД в 1,4 раза, при этом Кэр достигала уровня здоровых лиц. При тяжелой форме эмоксипин повышал активность Кпл в 1,4 раза, однако уровень Кэр и СОД оставался низким (рис. 2, 3).

Продукты ПОЛ вызывают и иммунологические нарушения, поэтому анти-оксиданты наряду с благоприятным влиянием на показатели ПОЛ активируют функции иммунокомпетентных клеток. Включение в комплексную терапию эмоксипина способствовало снижению уровня НСТ-теста при среднетяжелой форме ПТ до 40,80±3,00%, при тяжелой - до 49,17±3,34% (р<0,05), однако его нормализации не происходило. Это свидетельствует о стабилизации кислородо-зависимых процессов в НГ и имеет определенное позитивное значение.

Эмоксипин способствовал снижению ЦИКс в 1,6 раза, ЦИКм в 1,2 раза при обеих степенях тяжести (рис. 4).

Антиоксидант в составе комплексной терапии способствовал снижению IL-ip при среднетяжелом течении ПТ у 55% больных (%2= 9,9; р<0,05) и не оказывал влияния при тяжелом (х2 = 0,78; р>0,05). Аналогичная динамика отмечалась при исследовании уровня TNF-a. Дополнительное применение эмоксипина также способствовало его снижению при среднетяжелой форме болезни у 40% пациентов (х2 = 3,94; р<0,05) и не оказывало влияния при тяжелой (%2 = 1,4; р>0,05). Однако эмоксипин не оказывал влияния на титр IL-10 как при средне-тяжелом (х2= 0,73; р>0,05), так и тяжелом течении ПТ (х = 2,07; р>0,05).

При изучении корреляции выявлено при среднетяжелой форме сохранение прямой средней силы связи между МСМ28о и IL-10 (г = 0,48), МДАэр и TNF-a (г = 0,31), формирование аналогичной связи между МСМ254 и IL-1J3 (г = 0,37). Обратная средней силы связь сохранялась между ЦИК и IL-10 (г = -0,33), сформировалась аналогичная связь между МДАэр и IL-10 (г = -0,35), МСМ254 и Кпл (г = -0,44), МСМ280 и Кпл (г = -0,63), МДАпл и Кпл (г = -0,38), МДАэр и Кэр (г = -0,32). При тяжелой форме сформировалась прямая средней силы связь между ЦИК и IL-ip (г = 0,37), ЦИК и TNF-a (г = 0,68), МДАпл и IL-ip (г = 0,62), МСМ254 и TNF-a (г = 0,37), МДАпл и TNF-a (г = 0,52), МДАэр и НСТ-тестом (г = 0,55). Обратная средней силы связь сформировалась между СОД и IL-10 (г = -0,35), СОД и IL-ip (г = -0,49), Кэр и МСМ254 (г = -0,45). Препарат, снижая показатели ЭИ, уменьшал титр провоспалительных ЦК и восстанавливал АОЗ.

Таким образом, применение эмоксипина в комплексной терапии больных ПТ положительно влияло на клиническое течение и показатели гемограммы. Маркеры ЭИ и воспаления имели тенденцию к нормализации (снижался уровень МСМ, ССЭ, ДКо, ДКе, МДАпл, МДАэр, НСТ-теста, ИТ, ЦИК, провоспалительных ЦК - IL-lp и TNF-a, повышалась ЭКА, ССА активность каталазы и СОД), что позволяет отнести указанный метод лечения к эффективным.

Влияние мексидола на клинико-лабораторные и биохимические показатели при повторных тонзиллитах. Дополнительное применение мексидола в комплексной терапии ПТ оказало дезинтоксикационный эффект, характеризующийся уменьшением длительности клинических симптомов интоксикации: продолжительность лихорадки у пациентов со среднетяжелой формой болезни снижалась с 4,2±0,7 суток до 2,4±0,3 суток (р<0,05), у тяжелых больных - с 6,4±0,7 до 4,4±0,5 суток (р<0,05), общей слабости - с 4,1±0,7 до 2,30±0,20 суток и с 6,5±0,8 до 4,4±0,4 суток соответственно тяжести (р<0,05), тахикардии - с 4,6±0,7 до 2,9±0,2 суток и с 6,9±0,8 до 4,5±0,5 суток соответственно тяжести (р<0,05). Антиоксидант способствовал снижению палочкоядерных нейтрофи-

лов при обеих степенях тяжести болезни, нормализации ЛИИ у среднетяжелых пациентов (0,74±0,13; р>0,05) и его снижению у больных тяжелой формой, однако он оставался выше значений здоровых лиц (1,17±0,18; р<0,05).

Мексидол способствовал уменьшению выраженности ЭИ, что подтверждалось снижением МСМ254 при обеих степенях тяжести.

При изучении влияния мексидола на функциональные свойства альбумина, выявлено, что он приводил к нормализации ОКА у тяжелых пациентов и ЭКА у среднетяжелых больных, повышению ЭКА (при тяжелой форме на 20,84%), ССА в обеих группах (на 7% и 10% соответственно) и снижению ИТ в 3,7 и 2,6 раза соответственно тяжести (р<0,05) по сравнению с группой, получавшей базисную терапию (табл. 1). При этом мексидол в изученной дозе в большей степени способствовал повышению ЭКА у тяжелых пациентов и снижению ИТ при обеих степенях тяжести болезни по сравнению с эмоксипином (р<0,05).

Применение мексидола при среднетяжелой форме ПТ приводило к нормализации КИ] и КИз- При тяжелом течении КИЬ КИ2 и КИ3 снижались соответственно в 1,6; 1,5 и 1,4 раза относительно группы сравнения (табл. 1).

Антиоксидант нормализовал ССЭ при среднетяжелом течении ПТ и снижал при тяжелой форме на 17,15%.

Использование мексидола способствовало стабилизации процессов пере-кисного окисления липидов. При среднетяжелом течении заболевания включение в комплексную терапию мексидола снижало уровень ДКо в 1,4; ДКе-в 1,5; МДАпл - в 1,5 и МДАэр - в 1,3 раза, однако все показатели оставались выше значений в контроле. Применение мексидола оказало влияние на процессы ПОЛ и при тяжелом течении ПТ. Так, уровень ДКо снижался в 1,3; ДКе- в 1,4; МДАпл - в 1,3; МДАэр - в 1,2 раза по сравнению с таковыми при базисной терапии (рис. 1).

10

5 8

S б

0

1 4 2 0

ОЗдоровые ■ Группа сравнения 0 Основная группа №1 В Основная группа №2

Р и с. 1. Динамика МДАпл на фоне различных способов лечения.

Примечание: * - критерий достоверности (р<0,05) между показателями основных групп

(№1 и №2) и сравнения со здоровыми; # - основных групп (№1 и №2) и сравнения.

Применение мексидола способствовало эффективной коррекции нарушений в системе АОЗ организма. Так, при среднетяжелом течении заболевания происходило повышение активности Кпл в 1,6; Кэр и СОД - в 1,4 раза, по сравнению с показателями группы пациентов, получавших базисную терапию При

этом активность Кэр достигала уровня практически здоровых лиц. При тяжелой форме болезни мексидол повышал активность Кпл в 1,5 раза, однако уровень Кэр и СОД оставался сниженным по сравнению с группой контроля (рис. 2, 3). Мексидол в изученной дозе оказал большую эффективность в отношении Кпл при среднетяжелом течении ПТ, повысив данный показатель на 23,5%, в то время, как эмоксипин увеличил его на 7,5%.

□ Здоровые И Группа сравнения и Основная группа №1 0 Основная группа №2

Р и с. 2. Динамика активности Кпл на фоне различных способов терапии

Примечание: * - критерий достоверности (р<0,05) между показателями основных групп (№1 и №2) и сравнения со здоровыми; # - основных групп (№1 и №2) и сравнения; • - основной группы №1 и №2.

0,7

Здоровые Средняя степень тяжести Тяжелое течение

□ Здоровые и Группа сравнения В Основная группа №1 в Основная группа №2

Р и с. 3. Динамика активности СОД на фоне различных способов терапии

Примечание: * - критерий достоверности (р<0,05) между показателями основных групп

(№1 и №2) и сравнения со здоровыми; # - основных групп (№1 и №2) и сравнения.

Мексидол способствовал стабилизации кислородозависимых процессов в нейтрофилах - НСТ-тест снижался на 20% при обеих степенях тяжести ПТ, однако нормализации его не происходило.

На фоне активации процессов перекисного окисления липидов отмечалось повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Мексидол нормализовал ЦИКк при тяжелом течении, ЦИКс - при среднетяжелом, а также снижал ЦИКс при тяжелой форме. Применение антиоксиданта в обеих группах повторных тонзиллитов способствовало снижению ЦИКм в 1,5 и 1,3 раза соответственно тяжести (р<0,05), хотя и не приводило их к нормализации (рис. 4). При этом мексидол в изученной дозе более эффективно снижал уровень мелких циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с эмоксипином (р<0,001).

150

<¿ 100 >i

50 0

□ Здоровые Н Группа сравнения В Основная группа №1 0 Основная группа №2

Р и с. 4. Динамика уровня мелких ЦИК на фоне различных способов терапии

Примечание: * - критерий достоверности (р<0,05) между показателями основных групп

(№1 и №2) и сравнения со здоровыми; # - основных групп (№1 и №2) и сравнения.

• - основной группы №1 и №2.

Мексидол в составе комплексной терапии способствовал снижению IL-lß при среднетяжелом течении ПТ у 55% больных (%2 = 11,63; р<0,01) и не оказывал влияния при тяжелой форме (х2 = 2,84; р>0,05). Аналогичная динамика отмечалась при исследовании уровня TNF-a. Дополнительное применение анти-оксиданта также способствовало его снижению при среднетяжелом течении болезни у 45% пациентов (х2 = 5,57; р<0,05) и не влияло при тяжелом (х2 = 0,42; р>0,05). Однако мексидол не оказывал влияния на титр IL-10 как при среднетяжелом = 1,01; р>0,05), так и тяжелом течении повторных тонзиллитов (х2 = 1,08; р>0,05).

Изучение корреляционного анализа при среднетяжелом течении показало сохранение прямой средней силы связи между МДАэр и TNF-a (г = 0,57), формирование аналогичной связи между МСМ254 и НСТ-тестом (г = 0,32), МДАпл и НСТ-тестом (г = 0,36). Обратная средней силы связь сформировалась между Кпл и МСМ254(г = -0,5), Кэр и МСМ254(г = -0,3), Кпл и IL-lß (г = -0,38). При тяжелой форме ПТ сформировалась прямая средней силы связь между МДАпл и TNF-a (г = 0,6), МДАпл и IL-10 (г = 0,39), МСМ28о и IL-10 (г = 0,38), МДАэр и НСТ-тест (г = 0,66). Обратная средней силы связь сохранялась между ЦИК и ILIO (г = -0,54), НСТ-тестом и TNF-a (г = -0,59), сформировалась обратная средней силы связь между МСМ254 и Кэр (г = -0,39), МДАпл и Кпл (г = -0,44), МДАэр и ЭК А, ОКА (г = -0,37; -0,40). Мексидол, снижая активность кислородозави-симых процессов на фоне купирования ЭИ и воспаления, восстанавливал АОЗ.

Таким образом, дополнительное применение мексидола в составе комбинированной терапии ПТ способствовало повышению эффективности купирования симптомов эндогенной интоксикации, корригировало дисбаланс в системе ПОЛ - АОС и функциональные свойства альбумина, оказывало иммунокорри-гирующее действие.

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что сохранение высокого уровня эндогенной интоксикации к периоду клинического выздоровления больных повторными тонзиллитами может способствовать рецидивирующему течению, развитию тонзиллогенных заболеваний и хронизации процесса, что обосновывает необходимость применения препаратов с дезинтоксикационным,

Здоровые Средняя степень тяжести Тяжелое течение

мембранопротекторным, антиоксидантным и иммунокорригирующим эффектом. Использование эмоксипина и мексидола в комплексной терапии больных положительно влияло на клиническое течение ПТ, снижало степень выраженности эндогенной интоксикации путем уменьшения образования токсических метаболитов, повышало антиоксидантную и иммунную защиту организма, положительно влияло на ЦК баланс, снижая уровень противовоспалительных ци-токинов - IL-1 р и TNF-a.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный процесс при повторных тонзиллитах сопровождается развитием синдрома эндотоксикоза, патогенетическими составляющими которого при обеих степенях тяжести болезни являются снижение детоксикацион-ных свойств альбумина, рост генерации активных форм кислорода нейтрофи-лами, угнетение антиоксидантной защиты крови (каталазы плазмы и эритроцитов), увеличение сорбционной способности эритроцитов, содержания средне-молекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, накопление продуктов липопероксидации в крови, а также активация реакций цитокиново-го каскада в виде нарастания титра TNF-a и IL-10.

2. Синдром эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах на фоне проведения базисной терапии сохраняется к периоду ранней реконвалесцен-ции и проявляется высоким уровнем СОЭ, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, сорбционной способности эритроцитов, молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов, снижением детоксикационной способности альбумина и антиоксидантной защиты, нарушением неспецифической иммунологической резистентности, ростом ЦИК, а также смещением иммунного ответа в сторону Т-хелперов 1-го типа (при тяжелой форме).

3. Дополнительное применение эмоксипина в дозе 150 мг/сут в составе комплексной терапии среднетяжелых форм повторных тонзиллитов способствует благоприятному клиническому течению и повышает эффективность купирования синдрома эндогенной интоксикации, что подтверждается сокращением длительности клинических симптомов, снижением содержания в крови средне-молекулярных пептидов, сорбционной способности эритроцитов, продуктов липопероксидации, ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, титра про-воспалительных цитокинов (IL-ip и TNF-a), повышением детоксикационных свойств альбумина, активацией в крови каталазы и супероксиддисмутазы.

4. Использование мексидола в дозе 200 мг/сут при среднетяжелой форме повторных тонзиллитов способствует благоприятному клиническому течению и уменьшению степени выраженности эндогенной интоксикации, о чем свидетельствуют нормализация среднемолекулярных пептидов (¡1=254 нм), каталазы и сорбционной способности эритроцитов, снижение продуктов липопероксидации, ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности нейтрофилов, индекса токсичности и уровня провоспалительных цитокинов (IL-ip и TNF-a), повышение детоксикационных свойств альбумина, акти-

вация каталазы плазмы и супероксиддисмутазы, что подтверждает его дезин-токсикационный, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффект.

5. Эмоксипик и мексидол в изученных дозах при тяжелой форме повторных тонзиллитов способствуют снижению содержания малонового диальдегида плазмы, мелких ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, повышению детоксикационных свойств альбумина, активации каталазы плазмы крови. Мексидол корригирует более широкий спектр показателей, снижая сорбционную способность эритроцитов, содержание в крови среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида эритроцитов, диеновых конъюгатов и кетонов. Однако эффект препаратов при тяжелой форме был ниже по сравнению со среднетяже-лой, что обосновывает необходимость усовершенствования схемы применения препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки эффективности купирования синдрома эндотоксикоза у пациентов с повторными тонзиллитами рекомендуется в комплексное исследование включить определение объективных критериев синдрома эндогенной интоксикации - молекул средней массы, общей и эффективной концентрации альбумина, сорбционной способности эритроцитов, малонового диальдегида, ЦИК и уровня провоспалительных цитокинов IL-ip, TNF-a и противовоспалительного цитокина-IL-lO.

2. Для повышения эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации при повторном тонзиллите средней степени тяжести целесообразно включение в комплексную терапию в период разгара заболевания эмоксипина (в суточной дозе 150 мг, в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно один раз в сутки, в течение 5 суток) или мексидола (200 мг/сут внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия, один раз в сутки).

3. С целью коррекции эндотоксикоза, повышения антиоксидантной защиты организма больным повторными тонзиллитами при тяжелом течении рекомендуется применять мексидол (200 мг/сут внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия, один раз в сутки, курс лечения 5 суток) или эмоксипин в суточной дозе 150 мг, в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно один раз в сутки, в течение 5 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павелкина В.Ф. Коррекция цитолитического синдрома и эндотоксикоза при повторных ангинах мексидолом / В.Ф. Павелкина, М.Г. Ласеева, C.B. Щи-пакина, А.Г. Павелкин // Хвороби печшки в практищ клшциста: Матер1али науково-практично1 конференци з м^жнародною участю. - Харюв, 2007. - С. 230-231.

2. Павелкина В.Ф. Опыт применения эмоксипина при инфекционных за-

болеваниях вирусной и бактериальной природы / В.Ф. Павелкина, М.Г. Jlace-ева, C.B. Щипакина, Р.З Альмяшева, Н.П. Амплеева// Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 69.

3. Павелкина В.Ф. Синдром эндогенной интоксикации и его фармакокор-рекция при воздушно-капельных инфекциях вирусной и бактериальной этиологии / В.Ф. Павелкина, М.Г. Ласеева, C.B. Щипакина // Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек: Сборник научных трудов. - Томск,

2007.-Т. 4, № I.-C. 117-118.

4. Щипакина C.B. Сравнительная оценка некоторых показателей неспецифической резистентности при повторных ангинах стрептококковой и стафилококковой этиологии / C.B. Щипакина, В.Ф. Павелкина, Н.П. Амплеева, Р.З Альмяшева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XIII межрегиональной науч.-практ. Конф. ГОУ ДПО «ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2007.-С. 389-391.

5. Щипакина C.B. Оптимизация лечебных мероприятий при повторных ангинах / C.B. Щипакина, В.Ф. Павелкина, Е.В. Бацина // XXXVI Огаревские чтения: Материалы науч. Конф. В 3 ч., Ч. 2. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та,

2008.-С. 81-83.

6. Павелкина В.Ф. Результаты применения антиоксидантной терапии при повторных острых тонзиллитах / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина, Е.В. Бацина, А.Г. Павелкин // Гпфекцп в практищ клшщиста. Антибактер1альна та аптшз!-русна терашя на догоспггальному та госттальному етапах: Матер1али науково-практично! конференцп з м^жнародною участю. - Харюв, 2008. - С. 259-261.

7. Павелкина В.Ф. Совершенствование патогенетической терапии при острых тонзиллитах / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина, А.Г. Павелкин // 1нфекцп в практищ клппциста. Антибактер1альна та антив1русна терашя на догос-пггальному та госттальному етапах: Матер ¡ал и науково-практи чно! конференцп з м1жнародною участю. - Харив, 2008. - С. 261-262.

8. Сипягина М.К. Влияние мексидола на динамику некоторых электрокардиографических показателей у больных повторными ангинами / М.К. Сипягина, C.B. Щипакина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XIII науч. Конф. Молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета МГУ им. Н.П. Огарева. Выпуск 8. - Саранск: ООО «Референт», 2008. - С. 94-96.

9. Павелкина В.Ф. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных повторными ангинами / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина, С.Г Пак, A.A. Еровиченков // Врач. - 2008. - №11. - С. 64-66.

Ш.Павелкина В.Ф. Особенности цитокинового спектра при повторных ангинах / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина, A.A. Еровиченков, С.Г Пак // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: Материалы конференции. - СПб., 2008. - С. 177-178.

11.Павелкина В.Ф. Интоксикационный синдром и особенности цитокинового спектра при тяжелом течении повторных ангин / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина, М.А. Давыдкина // Медицинские проблемы жизнедеятельности ор-

ганизма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XXXVII науч. Конф. «Огаревские чтения» медицинского института Мордовского государственного университета. Выпуск 9. - Саранск: Референт, 2008. - С. 88-89.

12.Павелкина В.Ф. Интоксикационный синдром у больных повторными ангинами и пути его коррекции / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2008.- Т. 82, №7. - С. 64-68.

13.Щипакина C.B. Опыт применения антиоксидантной терапии при повторных ангинах / C.B. Щипакина, В.Ф. Павелкина, А.В Зорькина // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: Межвузовский сб. науч. Тр. Выпуск IX. - Саранск: Ковылк. Типография, 2009. - С. 171-173.

14.Павелкина В.Ф. Применение эмоксипина при повторных ангинах / В.Ф. Павелкина, C.B. Щипакина // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, № 3. - С. 371-374.

15. Щипакина C.B. Эмоксипин в комплексном лечении тяжелых форм повторных ангин / C.B. Щипакина // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XXXVIII науч. Конф. «Огаревские чтения» медицинского института Мордовского государственного университета. Выпуск 11. - Саранск: Референт, 2009. - С. 48-49.

16.Щипакина C.B. Эффективность применения мексидола при тяжелом течении повторных ангин / C.B. Щипакина // XXXVIII Огаревские чтения: Материалы науч. Конф. В 3 ч.,Ч. 2. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 2010 - С. 3839.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Павелкина В.Ф., Ласеева М.Г., Щипакина C.B. Способ оценки степени тяжести интоксикационного синдрома при инфекционных заболеваниях. Удостоверение № 1055 от 20.12.07 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

2. Павелкина В.Ф., Щипакина C.B., Ласеева М.Г. Способ коррекции окси-дативных и иммунных реакций при повторных ангинах. Удостоверение № 1097 от 03.09.09 г., выдано ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Подписано в печать 16.04.10. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 656. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность проблемы. Стрептококковые инфекции остаются в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. По данным ВОЗ, в мире страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А, 18,1 млн. человек. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев, умирает свыше 500000 человек. К приведенным цифрам следует добавить 111 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. - фарингитов (Покровский В.И. и соавт., 2006; Брико Н.И. и соавт., 2008; Corredoira J.C. et al., 2000; Dahl P.R. et al., 2000; Carapetis J.R. et al., 2005; Holm-Delgado M. et al., 2005).

Среди стрептококковых инфекций тонзиллиты занимают одно из ведущих мест (Бухарин О.В. и соавт., 2000; Казакова С.П. и соавт., 2005; Цека Ю.С. и соавт., 2007; Лобанова Т.В. и соавт., 2009; Stevens D.L., 2001; Stollerman G.H., 2001). Актуальной проблемой здравоохранения остается острый тонзиллит, вызванный Р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Сохраняется высокая частота заболевания, вовлечение в эпидемический процесс молодых лиц. г Отмечено утяжеление клинического течения болезни с развитием осложнений в виде токсического шока, септицемии, геморрагического синдрома (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2003; Ляшенко Ю.И., 2003; Брико Н.И. и соавт., 2004; binder J.A., Stafford R.S., 2001; Factor S.H. etal.,2005; binder J.A. et al., 2005).

Актуальность проблемы определяется не только высокой заболеваемостью, но и возникновением частых рецидивов, тонзиллогенных осложнений с выраженным аутоиммунным компонентом патогенеза (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит) (Насонова В.А. и соавт., 1999; Ряпис Л.А., Гришаева Т.П., 2002; Финогеев Ю.П., 2003; Коннова Т. В., 2004; Брико Н. И. и соавт., 2004, 2007; Трихлеб В.И. и соавт., 2008; Carapetis J.R. et al., 2005).

Развитию тонзиллогенных заболеваний больше подвержены реконвалес-центы, перенесшие повторный тонзиллит (ПТ). В этом случае развёртываются типовые реакции этапного воздействия за счёт развития иммунопатологических процессов, накопления реактогенных метаболитов, а также активации перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) и напряжения антиоксидантной защиты (АОЗ).

Повторный тонзиллит- заболевание, возникающее ежегодно или не позже, чем через два года после ранее перенесённого. Это обусловлено тем, что продолжительность сохранения иммунной памяти на стрептококковые антигены наблюдается додвухлет(ЛобзинЮ.В. и соавт., 1999; Ляшенко Ю.И., 2003).

Ведущее значение в патогенезе и клинике стрептококковых тонзиллитов является интоксикационный синдром, составной частью которого является эндогенная интоксикация (ЭИ). Интоксикационный синдром возникает в результате действия на организм токсинов эндо- или экзогенного происхождения. Эк-зотоксическое действие оказывают многочисленные токсины и ферменты БГСА (Беляков В.Д., 1996; Покровский В.И. и соавт., 2006). Эндогенные токсины включают: группу среднемолекулярных веществ в высоких концентрациях, продукты естественного обмена, агрессивные компоненты комплемента, активированные ферменты, медиаторы воспаления, а также продукты ПОЛ (Малахова М.Я., 2000). В результате воздействия на мембраны клеток стрептолизина-О стрептококка происходит активация процессов ПОЛ. Конечные и промежуточные продукты ПОЛ вызывают деструкцию мембран клеток, а также имму-носупрессию, нарушают цитокиновый баланс, поэтому медикаментозная коррекция ЭИ и иммунных реакций может происходить через управление процессами ПОЛ (Еровиченков А.А., 2003; Зорькина А.В. и соавт., 2005; Кузнецов В.Н., 2007; Власов А.П. и соавт., 2008;).

Несмотря на многочисленность лечебных рекомендаций при ПТ проблема коррекции интоксикационного синдрома, иммунологических нарушений и профилактики возможных осложнений полностью не решена. Успех лечения больных ПТ зависит не только от эффективности антибактериальной терапии, которая в ряде случаев вызывает снижение иммунной защиты организма, но немаловажное значение отводится патогенетическим лечебным мероприятиям, направленным на коррекцию ведущего синдрома заболевания - интоксикационного, выраженность которого влияет на исход заболевания.

Многими авторами проводятся исследования по поиску препаратов, позволяющих уменьшить выраженность интоксикационного синдрома и провести рациональную иммунокоррекцию. Доказано, что добиться более эффективной эрадикации БГСА при стрептококковой инфекции возможно, комбинируя антибиотики со средствами, стимулирующими клетки фагоцитарного ряда и обладающими антиоксидантной (АО) активностью (Жаров М.А., 2006; Кравченко Н.Э., Фазылов В.Х., 2009).

В настоящее время показана перспективность применения в комплексном лечении различных заболеваний, в том числе и инфекционных, препаратов с антиоксидантным типом действия. К ним относятся эмоксипин (2-этил-6-метил-3-оксипиридин) и мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукци-нат). Их влияние на процессы ПОЛ, эндотоксикоз (ЭТ), иммунитет и целесообразность использования при стрептококковых ПТ не изучены.

Таким образом, изучение выраженности синдрома эндогенной интоксикации при ПТ, интенсивности процессов ПОЛ и АОЗ, исследование некоторых- -иммунологических аспектов патогенеза, в частности, цитокинового профиля, и динамики параметров эндогенной интоксикации в условиях проведения антиоксидантной терапии являются, несомненно, актуальными.

Цель работы. Изучить влияние дополнительного применения эмоксипина и мексидола в комплексном лечении повторных тонзиллитов на некоторые показатели эндогенной интоксикации в зависимости от периода и степени тяжести заболевания.

Задачи исследования. Для достижения цели поставлены следующие основные задачи:

1. Изучить динамику клинических проявлений, выраженности синдрома эндогенной интоксикации и ряда иммунологических параметров на фоне базисной терапии повторных тонзиллитов в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Оценить возможность повышения эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации и клинических проявлений повторных тонзиллитов путем дополнительного введения в состав комплексной терапии эмоксипина.

3. Исследовать воздействие дополнительного применения мексидола в комплексной терапии повторных тонзиллитов на уровень эндогенной интоксикации и клинические проявления заболевания.

4. Изучить влияние дополнительного применения эмоксипина и мексидола в составе комплексной терапии на динамику выраженности воспалительных реакций на основании уровней провоспалительных (IL-1J3, TNF-a) и противовоспалительного (IL-10) цитокинов при повторных тонзиллитах.

Научная новизна. На основании комплексной оценки патогенетических особенностей синдрома эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах в зависимости от тяжести течения показано, что на фоне проведения базисной терапии синдром эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах сохраняется до периода ранней реконвалесценции и проявляется высоким уровнем в крови молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов, снижением детоксикационной способности альбумина и антиоксидантной защиты, нарушением неспецифической иммунологической резистентности, а также смещением иммунного ответа в сторону Т хелперов 1-го типа (при тяжелой форме).

Показано повышение эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации и клинических проявлений повторных тонзиллитов, особенно при средней степени тяжести, при дополнительном применении в составе комплексной терапии эмоксипина, проявляющееся сокращением сроков редукции основных клинических симптомов (общей слабости, лихорадки), снижением содержания в крови молекул средней массы, продуктов липопероксидации, циркулирующих иммунных комплексов, генерации активных форм кислорода нейтрофилами, лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, критериев интоксикации, уровня IL-1(3 и TNF-a, повышением общей и эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности, активацией в крови каталазы и супероксиддисмутазы.

Предложен метод повышения эффективности лечения повторных тонзиллитов при средней и тяжелой степени путем дополнительного применения в составе комплексной терапии мексидола, что позволяет сократить сроки редукции основных клинических симптомов, уменьшить выраженность эндогенной интоксикации, повысить антиоксидантную защиту организма.

Практическая значимость. Полученные результаты расширяют представление о механизме действия эмоксипина и мексидола.

На основе оценки динамики объективных показателей синдрома эндогенной интоксикации и тяжести течения заболевания предложены дополнительные критерии степени тяжести ПТ, что позволяет улучшить диагностику, и выступает в качестве оценки эффективности лечебных мероприятий.

Предложен эффективный способ купирования синдрома эндогенной интоксикации, основанный на применении в составе комплексной терапии повторных тонзиллитов производных 3-оксипиридина - эмоксипина и мексидола, которые оказывают дезинтоксикационное, антиоксидантное, иммуномодули-рующее и мембранопротекторное действия.

Положения, выносимые на защиту.

1. Период разгара повторных тонзиллитов характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации, проявляющимся в накоплении продуктов липопероксидации на фоне снижения детоксикационных свойств и антиокси-дантной защиты крови, росте содержания среднемолекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, активации воспалительных реакций.

2. На фоне базисной терапии повторных тонзиллитов в период ранней ре-конвалеценции наблюдается сохранение проявлений синдрома эндогенной интоксикации, что требует поиска новых подходов к лечению заболеваний.

3. Применение в комплексной патогенетической терапии повторных тонзиллитов эмоксипина и мексидола способствует положительной клинической динамике заболевания, оказывая дезинтоксикационное, антиоксидантное, им-муномодулирующее и мембранопротекторное действие.

Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены и представлены на конференциях молодых ученых и ежегодных научно-практических конференциях «Огаревские чтения» ГОУВПО «МГУ имени

Н.П.Огарева» (Саранск, 2007-2010), XIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», посвященной 30-летию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Хворо-би печшки в практищ юинщиста» (Харьков, 2007), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «1нфекци в практищ юинщиста. Антибактер1альна та антив1русна терашя на догосштальному та госштальному етапах» (Харьков, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2008).

Внедрение результатов работы. Комплексная терапия повторных тонзиллитов с использованием эмоксипина и мексидола внедрена в практику работы отделения №6 МУЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Саранска. Теоретические и практические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в учебный и научный процесс кафедры инфекционных болезней медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований» и 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 197 отечественных и 69 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. Инфекционный процесс при повторных тонзиллитах сопровождается развитием синдрома эндотоксикоза, патогенетическими составляющими которого при обеих степенях тяжести болезни являются снижение детоксикацион-ных свойств альбумина, рост генерации активных форм кислорода нейтрофи-лами, угнетение антиоксидантной защиты крови (каталазы плазмы и эритроцитов), увеличение сорбционной способности эритроцитов, содержания средне-молекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов, накопление продуктов липопероксидации в крови, а также активация реакций цитокиново-го каскада в виде нарастания титра TNF-a и IL-10.

2. Синдром эндогенной интоксикации при повторных тонзиллитах на фоне проведения базисной терапии сохраняется к периоду ранней реконвалесценции и проявляется высоким уровнем СОЭ, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, сорбционной способности эритроцитов, молекул средней массы, активности перекисного окисления липидов, снижением детоксикационной способности альбумина и антиоксидантной защиты, нарушением неспецифической иммунологической резистентности, ростом ЦИК, а также смещением иммунного ответа в сторону Т-хелперов 1-го типа (при тяжелой форме).

3. Дополнительное применение эмоксипина в дозе 150 мг/сут в составе комплексной терапии среднетяжелых форм повторных тонзиллитов способствует благоприятному клиническому течению и повышает эффективность купирования синдрома эндогенной интоксикации, что подтверждается сокращением длительности клинических симптомов, снижением содержания в крови средне-молекулярных пептидов, сорбционной способности эритроцитов, продуктов липопероксидации, ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, титра про-воспалительных цитокинов (IL-lp и TNF-a), повышением детоксикационных свойств альбумина, активацией в крови каталазы и супероксиддисмутазы.

4. Использование мексидола в дозе 200 мг/сут при среднетяжелой форме повторных тонзиллитов способствует благоприятному клиническому течению и уменьшению степени выраженности эндогенной интоксикации, о чем свидетельствуют нормализация среднемолекулярных пептидов (к=254 нм), каталазы и сорбционной способности эритроцитов, снижение продуктов липопероксида-ции, ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности нейтрофилов, индекса токсичности и уровня провоспалительных цитоки-нов (IL-lp и TNF-a), повышение детоксикационных свойств альбумина, активация каталазы плазмы и супероксиддисмутазы, что подтверждает его дезин-токсикационный, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффект.

5. Эмоксипин и мексидол в изученных дозах при тяжелой форме повторных тонзиллитов способствуют снижению содержания малонового диальдегида плазмы, мелких ЦИК, лейкоцитарного индекса и критериев интоксикации, степени активности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, повышению детоксикационных свойств альбумина, активации каталазы плазмы крови. Мексидол корригирует более широкий спектр показателей, снижая сорбционную способность эритроцитов, содержание в крови среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида эритроцитов, диеновых конъюгатов и кетонов. Однако эффект препаратов при тяжелой форме был ниже по сравнению со среднетяжелой, что обосновывает необходимость усовершенствования схемы применения препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки эффективности купирования синдрома эндотоксикоза у пациентов с повторными тонзиллитами рекомендуется в комплексное исследование включить определение объективных критериев синдрома эндогенной интоксикации — молекул средней массы, общей и эффективной концентрации альбумина, сорбционной способности эритроцитов, малонового диальдегида, ЦИК и уровня провоспалительных цитокинов IL-1(3, TNF-a и противовоспалительного цитокина - IL-10.

2. Для повышения эффективности купирования синдрома эндогенной интоксикации при повторном тонзиллите средней степени тяжести целесообразно включение в комплексную терапию в период разгара заболевания эмоксипина (в суточной дозе 150 мг, в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно один раз в сутки, в течение 5 суток) или мексидола (200 мг/сут внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия, один раз в сутки).

3. С целью коррекции эндотоксикоза, повышения антиоксидантной защиты организма больным повторными тонзиллитами при тяжелом течении рекомендуется применять мексидол (200 мг/сут внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия, один раз в сутки, курс лечения 5 суток) или эмоксипин в суточной дозе 150 мг, в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно капельно один раз в сутки, в течение 5 суток.