Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Патогенетические аспекты лучевого цистита

ТАРАРОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОГО ЦИСТИТА

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з (.;др 2011

Москва-2011

4856400

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Крупин Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится «_» _ 2011г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Лучевая терапия является ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза, который используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами лечения (Бардычев М.С., 1996; Каприн А.Д. и соавт., 2006). В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. На поздних стадиях развития рака органов малого таза лучевая терапия подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество (Бардычев М.С., 2004).

При проведении лучевой терапии опухолей органов малого таза радиационному воздействию подвергаются также и окружающие опухоль нормальные органы и ткани (Винокуров B.JI и соавт., 1990; Бардычев М.С. и соавт., 1992; Каприн А.Д. и соавт., 2006).

Лучевые повреждения мочевыводящих путей при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкоурологии. К лучевым повреждениям (осложнениям) относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения (Perez С.А., 1992; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007). Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы. Лучевые повреждения нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни (Лубенец Э.Н., 1973; Каприн А.Д. и соавт., 2007).

Частота лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет в ранний период 6% - 76%, в поздний — 5 - 50% (Холин В.В., 1978; Crentzberg С., 1996).

К ранним лучевым повреждениям относят повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований (Orton С., 1973; Cohen L., 1978), показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока.

Возникновению лучевых осложнений способствует непосредственная анатомическая близость, общие источники кровоснабжения и иннервации органов малого таза. Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря зависит от многих факторов: суммарной поглощенной дозы, мощности дозы ионизирующего излучения, увеличения объемов облучаемых тканей, недостаточной защиты здоровых тканей во время лучевой терапии, режима фракционирования дозы (Жаринов Г.М., 1993; Бардычев М.С., 2004; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007). Существенно увеличивают

риск развития лучевого поражения хронические заболевания органов, попадающих в зону облучения (Бардычев М.С. и соавт., 1992). По мнению ряда авторов, на возникновение лучевых осложнений влияет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных (Оки1ша У. е1 а!., 1989; Винокуров В.Л., 2003; Каприн А.Д. и соавт., 2007).

Известно, что лучевые циститы возникают вследствие сосудистых изменений и нарушений трофических функций слизистой оболочки мочевого пузыря (Каприн А.Д. и соавт., 2006). Одним из основных механизмов развития осложнений после лучевой терапии служит повреждение эндотелия капилляров и артериол. На фоне нарушенного тканевого гомеостаза возникает хронический воспалительный процесс, специфической предпосылкой которого является невозможность завершения воспаления регенерацией (Каприн В.А., 2006). Наряду с нарушением микроциркуляции, ведущее значение в патогенезе лучевых повреждений имеет прямое воздействие ионизирующего излучения на клетки и подавление, ослабление репаративных процессов в окружающих опухоль тканях и органах (Бардычев М.С., 1985; Жаринов Г.М. и соавт., 2000).

Лучевые повреждения мочевого пузыря во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных (СЬазза§пе Б. е1 а1., 1993; Бардычев М.С., 1996; Хансон К.П. и соавт., 1999).

Диагностика лучевого цистита основывается в настоящее время на характерных жалобах больных, на данных лабораторных и рентгенологических методов исследования, особое внимание уделяется ультразвуковому и цистоскопическому методам. Однако цистоскопическое исследование носит элементы субъективизма, другие методы в силу разрешающей возможности или физических параметров не способны выявить тканевые изменения в мочевом пузыре. Таким образом, до настоящего времени отсутствуют объективные методы, позволяющие прижизненно оценивать изменение внутренней структуры тканей стенки мочевого пузыря при развитии лучевых повреждений.

Важной составляющей в лучевом лечении онкологических заболеваний является профилактика лучевых повреждений органов малого таза, в том числе и мочевого пузыря.

Лечение лучевых повреждений многостороннее и, несмотря на множество предложенных лекарственных препаратов, фитопрепаратов, результаты лечения часто неудовлетворительные. Нередко побочные явления ионизирующего излучения заставляют прервать курс лучевого лечения и ставят под вопрос терапевтическую цель.

Традиционно методы лечения начинают применяться на фоне уже возникших клинических проявлений болезни - лучевого цистита, что является менее эффективным по сравнению с профилактикой. Саркисов Д.С. (1988) при описании развития болезни сравнивал период клинических проявлений с вершиной айсберга. В период развития и стихания болезни при отсутствии клинических проявлений тканевые, ультраструктурные и молекулярные изменения в пораженном органе имеют место быть (Струков А.И., 1993).

Важность выявления тканевых изменений очевидна для начала профилактики лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря при лучевом лечении.

На сегодня основными показателями эффективности лечения лучевого цистита являются клиническая картина - уменьшение жалоб, нормализация цистоскопической картины, восстановление функции верхних мочевыводящих путей, улучшение лабораторных показателей, улучшение соматического и психического состояния больного (Бардычев М.С., 2004; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007).

Оценивая результаты диагностики, профилактики и лечения лучевых повреждений органов малого таза, представленные в литературе, можно констатировать, что эта проблема остается до настоящего времени нерешенной.

Цель исследования

Уточнить механизм развития изменений стенки мочевого пузыря у больных в процессе лучевой терапии опухолей малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и сроки возникновения цистита после лучевой терапии;

2. Изучить характер морфологических изменений стенки мочевого пузыря в процессе лучевой терапии и постлучевом периоде;

3. Изучить характер микроциркуляции в стенке мочевого пузыря в процессе лучевой терапии;

4. Изучить личностные особенности больных, перенесших курс лучевой терапии.

Научная новизна.

Впервые проведено динамическое наблюдение за характером изменений стенки мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии, в ближайшие и отдаленные сроки после нее.

Установлено, что лучевые изменения в стенке мочевого пузыря начинаются с изменений в подслизистом слое и сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

Разработан новый способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря.

Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии.

Практическая значимость исследования.

Разработан неинвазивный способ оценки степени тяжести осложнений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря на тканевом уровне в процессе лучевой терапии, который позволил своевременно начать индивидуальную коррекцию патологических процессов, уменьшая симптомы лучевой реакции, предотвращая риск осложнений лучевой терапии со стороны мочевого пузыря и улучшая качество жизни пациентов.

Установлено, что профилактические мероприятия по предотвращению лучевого цистита должны начинаться до подведения суммарной очаговой дозы 14Гр.

Обосновано, что профилактика лучевого цистита должна включать в себя мероприятия по улучшению микроциркуляции и трофики стенки мочевого пузыря.

Показано, что лечебная тактика лучевого цистита должна строиться на патогенетической основе и включать препараты, улучшающие трофику, микроциркуляцию и регенерацию тканей.

Реализация результатов работы Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы радиологического отделения ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер» при лучевом лечении больных с опухолями органов малого таза, а также урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.

2. Изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении опухолей органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах. Признаки лучевой реакции эпителия мочевого пузыря появляются позднее.

3. В процессе лучевой терапии в стенке мочевого пузыря происходят гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции, которые создают условия для ишемии стенки мочевого пузыря на протяжении всего курса лучевой терапии.

4. Профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 7 таблиц, 30 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и сЬиска литературы, включающего 117 источников (77 отечественных и 40 иностранных).

Апробация работы и публикации

Результаты работы доложены и обсуждены на международных и Российских конференциях:

- на Международном междисциплинарном симпозиуме «Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 16-17 июня 2008 года),

- на 27 конференции Европейского общества радиационной онкологии ESTRO (Швеция, Гетеборг, 14-18 сентября 2008 года),

- на заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол №10 от 25 сентября 2008 года),

- на Международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии» (Новосибирск, 27-28 августа 2008 года),

- на II Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics - 2009» (Нижний Новгород - Самара - Нижний Новгород, 19-24 июля 2009 года),

- на IV конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 1-2 октября 2009 года),

- на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической службы» (Нижний Новгород, 1 октября 2009 года).

Материалы диссертационного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры урологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и врачей урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.H.A.Семашко» от 15.10.2010г. и на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 21.10.2010 г.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ. Получено решение о выдаче патента РФ на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основу исследования составили 199 женщин, получавших лучевое лечение по поводу злокачественных опухолей гениталий. Средний возраст больных составил 56 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту (п -199).

Возраст в годах 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и >

Количество больных (%) 16 (8,0) 35 (17,6) 72 (36,2) 40 (20,1) 35 (17,6) 1 (0,5)

Таким образом, исследуемые пациентки были преимущественно трудоспособного возраста, преобладали женщины в возрасте от 50 до 59 лет (36,2%). Кроме того, в качестве сравнения обследована группа женщин (п - 20) в возрасте 32-54 года (средний возраст 47 лет), страдающих хроническим циститом и не получавших лучевое лечение.

Лучевую терапию больным основной группы проводили по поводу рака шейки матки (118 женщин) и рака тела матки (81 женщина). Распределение пациенток по локализации рака и стадиям процесса представлено в таблице 2.

Все женщины лучевое лечение получали в виде сочетанной терапии, складывающейся из двух компонентов: дистанционного облучения, предназначенного для воздействия на зоны параметральных инфильтратов и лимфогенных метастазов, и внутриполостной гамма-терапии, которую проводили с целью облучения зоны первичного роста опухоли.

Таблица 2

Распределение больных по локализации и стадии опухолевого процесса _(п-199)._

Рак шейки матки Рак тела матки

1ст Пет Шст 1ст Ист Шст

28 45 45 64 14 3

Дистанционная лучевая терапия проводилась на аппарате SL75-5 фирмы Phillips. Вариант фракционирования дозы предполагал подведение разовой очаговой дозы в 2 или 3 Гр 5 раз в неделю. Внутриполостное облучение проводилось по методу remout afterloading на аппарате АГАТ-ВУ в условиях высокой мощности дозы РОД 5 или 7 Гр на слизистую культи влагалища или интрацервикально. Выбор лечения учитывал локализацию и распространенность опухолевого процесса и выполнялся в виде трех вариантов.

Варианты лучевой терапии:

1) 23 пациенткам, имеющим рак шейки матки, проводилась сочетанная лучевая терапия по радикальной программе до суммарной очаговой дозы (СОД) 73 Гр в цервикальном канале (точка А), до СОД 56-64 Гр и в параметрии (точка В) с трехнедельным перерывом после СОД 42 Гр (расщепленный курс).

2) 43 женщины с основным заболеванием рак шейки матки получали сочетанную лучевую терапию по радикальной программе без перерыва (СОД в точке А 74 Гр, в точке В - 60 Гр).

3) 133 больным (всем больным раком тела и 52 раком шейки матки) проводился курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии до СОД 45 Гр в точке А, 40 Гр в точке В.

Помимо основного заболевания 118 женщин имели сопутствующую патологию (181 заболевание). На момент исследования вся сопутствующая патология, за исключением инфекции мочевыводящих путей, была в фазе ремиссии. Наиболее часто встречающейся патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы - 54,7%. Известно, что сопутствующие заболевания влияют на вероятность возникновения лучевых осложнений (Kurizark У., 1997; Труфанов Г.Е. и соавт., 2007). Гемомикроциркуляторное русло, являясь составной частью сердечно-сосудистой системы, четко реагирует на любые внешние и внутренние воздействия, при различных заболеваниях организма отвечает изменением диаметра сосудов, уменьшением или увеличением числа функционирующих обменных микрососудов, изменением вязкости крови, образованием агрегатов форменных элементов, замедлением или ускорением кровотока. Это влечет за собой изменения трофических свойств тканей, увеличивая тем самым вероятность возникновения лучевых осложнений. Хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы: хронический пиелонефрит, цистит

потребовали проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии до начала лучевой терапии.

Всем пациенткам было проведено стандартное клиническое обследование, в том числе цитологический анализ мочи. По показаниям выполнялись УЗИ почек, экскреторная урография, цистография.

Цитологическое исследование мочи выполнялось всем женщинам до и по окончании лучевого лечения. Для этого свежевыпущенная моча (вторая утренняя порция) центрифугировалась в течение 3 минут со скоростью 1500 оборотов в минуту. Надосадочная жидкость сливалась, а из осадка выполнялось 3-5 мазков монослоем на предметные стекла. Мазки высушивались, а затем окрашивались азур-эозиновым красителем по методу Паппенгейма. В работе использовался микроскоп Микмед-1 (ОАО «ЛОМО»),

Перед облучением всем пациенткам выполнялась цистоскопия для оценки исходного состояния слизистой оболочки мочевого пузыря и исключения прорастания опухоли гениталий в мочевой пузырь.

С целью динамического наблюдения за развитием ранних лучевых реакций со стороны стенки мочевого пузыря на тканевом уровне использован метод кросс-поляризационной оптический когерентной томографии (КП ОКТ). В работе использован кросс-поляризационный вариант компактного оптического когерентного томографа «ОКТ 1300-У», разработанный в ИПФ РАН г. Нижний Новгород (Патент РФ №2100787, 1997 год) и оснащенный торцевым эндоскопическим зондом, наружный диаметр которого составляет 2.7 мм.

В течение курса облучения мониторинг состояния стенки мочевого пузыря проводился 1 раз в неделю, начиная с первого дня. В первый день КП ОКТ исследование совмещали с цистоскопией. Далее КП ОКТ выполняли без цистоскопа. Положение зонда контролировали методом УЗИ с помощью вагинального датчика аппарата PHILIPS HD 11 ХЕ, что позволяло выполнять исследование интересующих нас зон мочевого пузыря.

Рис. 1. УЗИ изображение мочевого пузыря с введенным КП ОКТ зондом. Зонд томографа на задней стенке мочевого пузыря.

До начала лучевой терапии выполняли стандартную цистоскопию с КП ОКТ исследованием. В последующем КП ОКТ исследование проводили на медицинской кушетке при наполненном мочевом пузыре, вводя зонд устройства, защищенный полихлорвиниловым кожухом, через уретру. Наличие

защитного кожуха позволяло манипулировать зондом. Изменяя наклон зонда, последовательно выполняли измерения. В качестве стандартных зон сканирования были выбраны точки на задней, правой боковой, левой боковой стенках и в зоне треугольника Льето. Эти области у всех пациенток попадали в зону облучения. Получали по 2-3 изображения из каждой зоны. Всего получено и проанализировано 1488 КП ОКТ изображений.

Для исследования гемодинамики на уровне капиллярного кровотока в стенке мочевого пузыря применен метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Использован лазерный компьютеризированный анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (исполнение 4) (0.00 Научно-производственное предприятие «ЛАЗМА», г.Москва). К этой модели анализатора специально для нашей работы был изготовлен эндоскопический зонд, позволяющий проводить его через рабочий канал операционного цистоскопа и работать в жидкой среде.

Исследование микроциркуляции крови выполняли на задней стенке мочевого пузыря до начала, в середине и по окончании курса лучевой терапии. До облучения зонд анализатора проводился через инструментальный канал цистоскопа, а в последующем без него - также как и зонд КП ОКТ. Исследования проводили при одинаковой температуре в помещении около 21-24°С, в одинаковое время суток. В течение 15 минут до начала диагностики пациентки находились в спокойном состоянии. Зонд анализатора аппарата ЛАКК вводили в мочевой пузырь через катетер Нелатона, устанавливали перпендикулярно слизистой в области задней стенки мочевого пузыря, выполняли фиксацию данных микроциркуляции. Продолжительность исследования составляла 2 мин. Всего получено и проанализировано 93 ЛДФ-граммы.

Для управления КП ОКТ томографом и анализатором кровотока, записи изображений, хранения и анализа полученной базы данных использовался персональный компьютер.

С целью морфологического исследования стенки мочевого пузыря в поздние сроки после лучевой терапии и сравнительного изучения гистологических образцов при лучевом цистите с гистологическими образцами при хронических циститах нелучевой природы, а также сравнения визуально измененных и визуально неизмененных зон при лучевом цистите, выполнялись биопсии стенки мочевого пузыря. Для этого применялся ротационный резектоскоп 26Ch фирмы «Karl-Storz». Операции выполнялись под телевизионным наблюдением (видеоприставка LG). Биопсии выполнены 56 пациенткам, получено 186 гистологических препаратов.

Морфологическое исследование проводилось с применением микроскопов Leica DMLS, МБИ-3, «Биолам - И» в обычном и поляризованном свете. Материал для исследования фиксировался в 10% забуференном водном растворе нейтрального формалина в течение 72-96 часов, проводился по спиртам восходящей концентрации, заливался в парафин. Резка осуществлялась на санном микротоме. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали

гематоксилином с докрашиванием эозином, пикросириус-красным по общепринятым стандартным методикам. Изображения гистологических препаратов получали с помощью цифрового фотоаппарата Nicon Е5000 на базе микроскопа Leica DMLS с использованием фотонасадки.

В целях изучения психологических особенностей личности больных, получавших курс лучевой терапии, проводилось тестирование по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI - Minnesota Miltiphasic Personary Inventory) в адаптированном на русский язык варианте (Березин Ф.Б. и соавт,, 1969). Тест применялся для интегральной оценки психологического статуса и охватывал широкий круг вопросов по поводу склонностей, интересов, установок личности исследуемого, состояния его здоровья, а также большой диапазон психопатологических признаков.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики, а также пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2000 и Biostat. Данные представлены в средних значениях в виде М±ш. Вычисление достоверности различий внутри групп осуществляли с использованием парного t-критерия Стьюдента. Межгрупповое сравнение проводили с помощью непараметрического критерия Ньюмена—Кейлса. Изменения исследуемых показателей считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования Исходя из цели и задач исследования, на первом этапе методом анкетирования было выявлено состояние характера мочеиспускания у женщин до лучевого лечения и в последующие периоды их жизни. Установлено, что клиника цистита при лучевой терапии опухолевых заболеваний женской половой сферы возникла у 87,7% пациенток и только 12,3% пациенток прошли лучевое лечение без клинических проявлений со стороны мочевого пузыря (рис. 2). Выявлено, что время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.

Для уточнения механизма развития лучевого цистита проведены исследования изменений в стенке мочевого пузыря в процессе всего наблюдения за больными.

Цитологическое и бактериологическое исследование мочи С целью выявления воспалительных процессов в слизистой оболочке мочевого пузыря выполнено цитологическое исследование мочи 75 женщинам до начала лучевой терапии и по ее окончании.

Моча здорового человека бедна клеточными элементами. Она обычно содержит единичные покровные клетки. При воспалительных процессах клетки уротелия слущиваются более интенсивно и количество их в моче увеличивается (Петрова А.С., 1976).

а

0 в сроки после 3 месяцев с момента

Я в течение первых 3 месяцев после

В в процессе лучевой терапии

окончания лучевой терапии ■ лучевой цистит не развился

окончания лучевой терапии

6,5%

б

в

г

0%

7,0%

21,8%

8,7%

4,7%

6,8%

Рис. 2. Частота развития лучевого цистита в зависимости от времени с момента начала лучевой терапии.

а- все пациентки

б- пациентки, получавшие курс лучевой терапии по радикальной программе с трехнедельным перерывом

в- пациентки, получавшие курс лучевой терапии по радикальной программе без перерыва

г- пациентки, получавшие послеоперационный курс лучевой терапии

При микроскопии осадков мочи до начала лучевой терапии в 8 случаях выявлено наличие клеток плоского эпителия с дистрофией, в 13 случаях нейтрофильные лейкоциты и смешанная кокко-бациллярная флора. Клеток переходного эпителия в осадках мочи ни в одном случае выявлено не было.

По завершении курса лучевой терапии лишь у 3 (4%) пациенток в цитологическом осадке выявлены клетки переходного эпителия с дегенеративными изменениями, в 21 случае выявлено наличие клеток плоского эпителия с дистрофией, в 31 случае нейтрофильные лейкоциты и в 28 кокко-бациллярная флора.

С целью выявления характера микрофлоры всем 75 женщинам выполнено бактериологическое исследование мочи. По данным посевов мочи преимущественно высевалась Escherichia coli -39 (86,7%). В других случаях имел место рост Proteus mirabilis -1 (2,2%), Pseudomonas aeruginosa- 1 (2,2%), Enterococcus faecalis -3 (6,7%), Klebsiella oxytoca -1 (2,2%). У 17,1% пациенток наблюдались различные микробные ассоциации, из которых наиболее частые -кишечная палочка и энтерококк. Данные нашего исследования согласуются с данными литературы (Каприн А.Д. с соавт., 2006).

Таким образом, эпителий мочевого пузыря устойчив к радиационному поражению, а бактерицидное действие лучевой терапии не выражено.

Оптическая когерентная томография

В отличие от визуальной цистоскопической оценки, которая дает информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, ОКТ оценивает как состояние эпителия, так и подэпителиальных структур (Гладкова Н.Д., 2005).

КП ОКТ помимо информации об обратном рассеянии тканью зондирующего излучения (изображение в основной поляризации) также демонстрирует его деполяризацию при рассеянии на локальных анизотропных микронеоднородностях в целом изотропной среды. Такое рассеяние приводит к появлению изображений в ортогональной поляризации. Получение и сравнение изображений рассеяния в исходной и ортогональной поляризациях являются основой КП ОКТ, которая позволяет судить не только о состоянии системы эпителий - соединительная ткань, но и получать детальную информацию о микроструктурных и биохимических изменениях деполяризующих компонентов ткани, в частности, коллагена (Кигапоу К.У. й а1., 2002; Геликонов Г.В. и соавт., 2007).

Исследование слизистой мочевого пузыря методом КП ОКТ в динамике от начала лучевого лечения до отдаленных сроков выполнено 31 пациентке (возраст от 34 до 79 лет). В зависимости от варианта лучевой терапии сформировано три группы пациенток.

В I группе (п-6) пациенткам проводилась сочетанная лучевая терапия по радикальной программе до суммарной очаговой дозы (СОД) 72-74 Гр в цервикальном канале (точка А), до СОД 56-64 Гр в параметрии (точка В) с трехнедельным перерывом после СОД 42 Гр (расщепленный курс).

Во II группе (п-11) пациентки получали сочетанную лучевую терапию по радикальной программе без перерыва (СОД в точке А 74 Гр, в точке В - 60 Гр).

В III группе (п-14) проводился курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии до СОД 45 Гр в точке А, 40 Гр в точке В.

При оценке динамики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе облучения учитывалось в прямой поляризации наличие горизонтальной слоистой структуры на КП ОКТ изображениях, интенсивность сигналов, контрастность структур, количество мелких структур с низким уровнем сигнала, а также наличие изображения в ортогональной поляризации -отчетливого сигнала от коллагеновых волокон, находящихся в собственной пластинке и подслизистых структурах.

Во всех группах больных при достижении СОД 14-20 Гр на КП ОКТ изображениях в прямой поляризации прослеживалась хорошо организованная слоистая структура, эпителий имел средний уровень обратного рассеяния, легко пропускал световой поток, что соответствует нормальной картине. Изменения же касались соединительной ткани: подслизистый слой имел высокий уровень рассеивания, но исчезали мелкие структуры с низким уровнем сигнала, соответствующие сосудам микроциркуляторного русла, либо их становилось

заметно меньше, снижался контраст продольных структур внутри соединительнотканного слоя.

Анализ динамики изображения в ортогональной поляризации показал, что с увеличением лучевой нагрузки интенсивность сигнала от соединительнотканных структур постепенно снижалась. Структура тканей становилась более однородной, в части случаев область соединительнотканного слоя увеличивалась.

Подобная динамика может быть свидетельством ранней реакции соединительной ткани на облучение, в частности, коллагеновых волокон. Это указывает на то, что при лучевом повреждении мочевого пузыря изменения касаются в первую очередь соединительной ткани. Примечательно, что именно в это время у пациенток появлялись первые жалобы на учащенное, но безболезненное мочеиспускание.

При достижении СОД 30-50 Гр, КП ОКТ изображения изменялись однотипно, но степень изменения варьировала в зависимости от варианта лучевой терапии.

В I группе пациенток, которым проводилась лучевая терапия расщепленным курсом, изменения фиксировались во всех наблюдаемых областях мочевого пузыря после трехнедельного перерыва. Слоистость изображений сохранялась, однако несколько толще становился эпителиальный слой, резко снижался контраст эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а в ортогональной поляризации сигнал от коллагеновых волокон резко ослабевал.

В II группе больных, получавших сочетанную лучевую терапию по радикальной программе, в конце курса облучения максимальные изменения фиксировались в зоне треугольника Льето. Слоистость изображений сохранялась, толщина эпителиального слоя увеличивалась, контраст слоев (эпителий - соединительнотканный слой) в прямой поляризации умеренно снижался, сигнал в ортогональной поляризации ослабевал.

Среди больных, которым проводилась послеоперационная лучевая терапия (III группа), при достижении СОД более 40 Гр изменения наблюдались преимущественно в зоне треугольника Льето. Изображения сохраняли слоистость, утолщался эпителий, терялся контраст слоев на изображениях в прямой поляризации и резко ослабевал и даже исчезал сигнал в ортогональной поляризации.

Боковые стенки

Треугольник Льето

Рис. 3. Динамика КП ОКТ изображений у больной, получающей курс сочетанной лучевой терапии.

Задняя стенка

Чувствительность человеческого глаза недостаточна для оценки процессов, сопровождающихся количественными изменениями. В качестве дополнительного инструмента к визуальной оценке изображений и с целью существенно повысить диагностические возможности метода КП ОКТ в идентификации и мониторинге патологических процессов нами был использован численный анализ КП ОКТ изображений.

При мониторинге развития лучевого цистита контраст был рассчитан между соединительнотканным и мышечным слоями. Выбор этих слоев обусловлен тем, что при развитии лучевого цистита значительные изменения происходят в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря, что также было замечено при анализе КП ОКТ изображений.

б

. _. . чек*»-

0,7

Рис. 4. Определение параметров контраста между

соединительнотканным слоем (СТС) и мышечным слоем (МС) стенки мочевого пузыря.

Как видно из рисунка 5, во всех группах пациенток при развитии лучевого цистита постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями было выявлено только в зоне треугольника Льето, что согласуется с анализом КП ОКТ изображений. При этом у больных с расщепленным курсом лучевой терапии (I группа) после трехнедельного перерыва можно было также отметить резкое снижение контраста этих слоев на задней и боковых стенках (рис. 56). Это может говорить о том, > что помимо ионизирующего излучения, в развитии и прогрессировании лучевого цистита временной фактор имеет важное значение. Для больных с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (III группа), наряду с уменьшением контраста между слоями в зоне треугольника Льето, было выявлено постепенное снижение контраста между слоями задней и боковых стенок (рис. 5в).

В ходе численного анализа полученных результатов было выявлено, что признаком развития лучевого цистита на КП ОКТ изображениях является постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями в зоне треугольника Льето. В тоже время численный анализ не выявил заметного уменьшения контраста между слоями на задней и боковых стенок, за исключением больных с послеоперационным курсом лучевой терапии.

Полуавтоматический метод позволил объективно характеризовать уменьшение контраста между слоями и, соответственно, количественно оценить дозовые и временные зависимости этого процесса у больных с разной степенью тяжести развившихся осложнений.

Таким образом, изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах, выявленные признаки указывают на серьезные структурные изменения коллагеновых волокон, их дезорганизацию как следствие лучевого повреждения. Деструкция коллагеновых волокон играет важную роль в патогенезе лучевого повреждения мочевого пузыря, так как с ней связаны изменения сосудистой стенки и последующая облитерация сосудов, которая

уровень сигнала, дБ (нулевое значение принято условно) 118 120 122 124

приводит к гипоксии и дистрофическим изменениям тканей. В результате применения КП ОКТ возможно получение информации в ходе и после окончания лучевого лечения о структурном состоянии слизистой оболочки и соединительнотканных структур (собственная пластина и подслизистый слой), играющих основную роль в трофических процессах и последующем течении лучевых реакций мочевого пузыря.

Контраст, с1В 4

Контраст, с!В

4

3,5 , 3 , 2,5 ' 2

1,5 1

0,5 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 Доза, Гр

3,5 ,

А

3

♦

2,5 — 2 1,5 1

0,5 0

0

10 15

20 25 30 Доза, Гр

35 40 45

а

Контраст, сШ 4 3.5 3

2.5 ■ 2 1,5 -1 -0,5 0 — -

20

Доза, Гр

Зона треугольника Льето

Боковые стенки

Задняя стенка

Рис. 5. Динамика показателя контраста между

соединительнотканным и мышечным слоями при мониторинге развития цистита:

а - у больных с сочетанной лучевой терапией по радикальной программе, б - у больных с расщепленным курсом лучевой терапии, в - у больных с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии

Лазерная допплеровская флоуметрия Исследование микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря методом ЛДФ в динамике от начала лучевого лечения до его окончания выполнено 31 пациентке (возраст от 34 до 79 лет). Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели базального кровотока мочевого пузыря у пациенток в процессе курса лучевой терапии (М+т) __

До начала курса лучевой терапии В середине курса лучевой терапии После завершения курса лучевой терапии

Средний поток крови (М), пф.ед. 14,92 + 3,05 13,19 + 2,05* 20,99 + 3,21

Среднее квадратичное отклонение (о), пф.ед. 4,24 ± 0,92 4,17 + 0,61* 3,31+0,22*

Коэффициент вариации (К„, % 28,16 + 2,79 36,53 + 4,52 14,16 + 3,07*

Нейрогенный тонус, оти. ед. 3,30+0,05 2,72+ 0,05* 2,18+ 0,06*

Миогенный тонус, отн. ед. 3,05+ 0,06 3,43+ 0,07* 2,85+ 0,08

Показатель шунтирования, у. е. 1,16+0,03 1,22+0,02* 1,33+ 0,03

*р < 0,05

Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитываются средние значения изменения перфузии: М, с и Ку. На втором этапе анализировались осцилляции кровотока.

В середине курса лучевой терапии независимо от дозы динамика показателя М характеризуется снижением тканевого кровотока, при этом отмечено незначительное снижение показателя о. Чем меньше величина а, тем происходит менее глубокая модуляция микрокровотока. Динамика Ку к середине курса лучевого лечения направлена в сторону увеличения. Уменьшение перфузии на данном этапе лечения происходит возможно вследствие спазма артериол. При этом отмечено повышение миогенного тонуса.

После завершения курса лучевой терапии показатель М характеризовался повышением перфузии. Увеличение М может быть связано как с ослаблением артериолярного сосудистого тонуса, которое приводит к увеличению объема крови в артериолах, так и с явлениями застоя крови в венулярном звене. При этих условиях повышается концентрация эритроцитов Н,р в зондируемом объеме, а значит и величина М, которая пропорциональна числу эритроцитов. Отмечено постепенное падение показателя о к окончанию лечения. Снижение а может быть обусловлено как менее интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции, так и снижением пассивных механизмов. Динамика Ку после завершения лучевого лечения характеризуется уменьшением. Снижение среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации свидетельствуют о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока.

Нейрогенный тонус на протяжении всего курса лучевой терапии характеризовался постепенным снижением.

Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла был проведен на втором этапе обработки ЛДФ-грамм базального кровотока,

анализируя амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. В модели ЛАКК-02 с этой целью применяется алгоритм вейвлет-преобразования.

По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. На рисунке 6 показано усредненное распределение амплитуд ритмов кровотока на различных этапах курса лучевой терапии.

нейрогенный миогенный дыхательный сердечный

диапазон

Рис. 6. Усредненное распределение амплитуд ритмов кровотока

Как видно из распределения амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне на всех этапах преобладают. Диагностическое значение нейрогенных колебаний заключается в возможности оценивать периферическое сопротивление артериол (входа микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний к середине курса лучевой терапии является индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса.

Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Зафиксированное увеличение амплитуды дыхательной волны в процессе лучевой терапии указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме, так как в отраженном сигнале при лазерном зондировании увеличивается составляющая, отраженная от эритроцитов венулярного звена. Поэтому возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (более высокое среднее-арифметическое значение М) после завершения курса лучевой терапии указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

р] после завершения курса лучевой терапии

| в середине курса лучевой трапии

- до начала курса лучевой ^ терапии

Таким образом, в середине курса лучевой терапии происходит уменьшение перфузии (Мч1, оХ, Ку > К%.кс„п), снижается артерио-венулярное давление, в связи с чем наблюдаются эпизоды с выраженными дыхательными ритмами (АдТ). К концу курса лучевой терапии повышается перфузия (МТ, Ку< Куконт )> снижается нейрогенный тонус. Это можно объяснить процессами вазодилатации неповрежденных сосудов в процессе облучения с целью восстановления доставки кислорода в гипоксическую ткань, как ответ организма на повреждение.

Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамических и функциональных изменениях микроциркуляции. Депонирование крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы является фактором усугубляющим ишемию мочевого пузыря, что влечет за собой присоединение инфекции на этом фоне. Изменения функции сосудов могут лежать в основе атрофии тканей по истечении длительного времени после облучения.

Морфологическое исследование стенки мочевого пузыря

С целью морфологического исследования стенки мочевого пузыря в поздние сроки после лучевой терапии и сравнительного изучения гистологических образцов при лучевом цистите с гистологическими образцами при хронических циститах нелучевой природы, а также сравнения визуально измененных и визуально неизмененных зон при лучевом цистите, выполнены биопсии стенки мочевого пузыря 36 пациенткам с лучевым циститом и 20 женщинам, страдающим хроническим циститом и не получавшим лучевое лечение.

В ходе исследования выявлено, что наибольшие изменения при хронических циститах различной этиологии, как и при хроническом воспалении слизистых оболочек других локализаций, формируются во внутренних слоях стенки - слизистом и подслизистом. Мышечный слой и структура самих мышц длительно остаются достаточно сохранными при циститах бактериальной природы. При наличии лучевого поражения изменения в мышечном слое зависят от времени, прошедшем с момента лучевого воздействия. Так в случаях позднего лучевого цистита более чем трех -пятилетней давности в мышечном слое разрастается фиброзная ткань в виде единичных тонких прослоек в сочетании с очаговой атрофией мышечных элементов.

В период обострения визуально и в гистологической картине поздних лучевых циститов в сравнении с изменениями при обострениях хронических циститов нелучевой природы чаще встречалось формирование эрозий (поверхностных дефектов в пределах слизистой оболочки в результате некроза с последующим ее отторжением), язв (глубоких дефектов в результате некроза слизистой оболочки и подлежащих слоев), слущивание/отсутствие эпителиального покрова.

При микроскопии препаратов мочевого пузыря пациенток с поздним лучевым циститом выявлено уменьшение диаметра просвета микрососудов, частичное или полное спадение просветов, а так же фиброз стенок большей их

части (рис. 7). В слизистой и подслизистой оболочках обильные воспалительные инфильтраты преимущественно из макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов расположены по большей части периваскулярно. Известно, что эти клетки (макрофаги, плазматические клетки и лимфоциты) способствуют накоплению в тканях многочисленных юных и гигантских фибробластов.

Рис. 7. Фрагмент стенки мочевого пузыря в виде фиброзно-мышечной ткани, покрыт переходным эпителием, в подлежащей ткани полнокровие, отек, круглоклеточные инфильтраты с примесью небольшого количества сегментоядерных лейкоцитов, в центре фиброзио измененный сосуд (окраска гематоксилин, эозин; увеличение х40)

Используя морфометрическую сетку Автандилова с количеством пересечений 289, в биопсийном материале от 10 пациенток произведен подсчет количества сосудов микроциркуляторного русла в поле зрения, объектив - х40, окуляр - х5, с пересчетом на единицу площади. При хроническом цистите количество сосудов 70-80 в мм2, при лучевом цистите - от 50 до 80 в мм2. Таким образом, при лучевом цистите наблюдалось уменьшение количества внутриорганных сосудов и выявлено разрежение мелких артериальных сосудов. Более выраженные визуальные изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря при лучевом цистите и практически одинаковое количество сосудов микроциркуляторного русла свидетельствуют о функциональных нарушениях микроциркуляторного русла, и как следствии - трофических изменениях слизистой оболочки. Развитие грубоволокнистой рубцовой ткани более выражено при постлучевых циститах, что наглядно иллюстрирует поляризационная микроскопия препаратов, окрашенных пикросириус -красным.

Окраска гистологических препаратов пикросириус - красным и их микроскопия в поляризованном свете помогла интерпретировать различия в состоянии коллагена. Известно, что его желтовато-оранжевый и красный цвета характерны для толстых / компактных волокон (I тип коллагена, диаметр волокон 1.6-2.4 мкм), а темно-зеленый цвет - для тонких волокон (III тип коллагена, диаметр волокон 0,8 мкм) (Brezinski М.Е, 1999).

Плотность и рыхлость коллагеновой ткани определяется степенью зрелости соединительной ткани. В нижней части под слизистого слоя при

лучевых циститах отмечается накопление коллагеновых волокон, имеющих красное, местами желтое свечение - организованных/компактных волокон коллагена, при этом практически отсутствуют волокна зеленого цвета - картина лучевого фиброза. Окраска препаратов пикросириус - красным позволила выявить выраженный фиброз вокруг сосудов, вследствие чего происходит потеря их эластичности и появляется возможность интенсивных кровотечений из мочевого пузыря.

Анализ изменений внутри одного мочевого пузыря показал, что на задней стенке чаще выявляются язвы, зоны деэпителизации. В биоптатах из боковых стенок мочевого пузыря, которые при цистоскопии выглядели визуально неизмененными, патоморфологическая картина сходна с картиной нелучевых хронических циститов менее выражен фиброз стенок сосудов и облитерация их просветов.

Личностные особенности больных, перенесших курс лучевой терапии В целях выявления особенностей личности больных с лучевыми циститами и определения психологических компонентов были обследованы 30 больных, у которых лучевая терапия осложнилась циститом, и 30 больных, у которых лучевая терапия прошла без осложнений. Каждая пациентка ответила на 377 вопросов. Для дальнейшего исследования были отобраны тесты, отвечающие требованиям достоверности по оценочным шкалам (Ь, Б, К < 80Т-баллов). Показатели профиля личности больных представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели профиля личности ММР1 больных, прошедших курс лучевой терапии (М + ш)___|__

Шкала ММР1 Все пациентки Больные, прошедшие лучевую терапию без лучевого цистита Больные, лучевая терапия у которых осложнилась лучевым циститом

Ь 44,25+3,108 42,5+3,122 46+1,625*

Р 63,875+2,668 54+1,293* 73,75+1,803*

К 50+1,665 54,5+2,715* 45,5+1,915

1 (ипохондрии) 56,5+1,975 45,75+1,085 67,25+3,168*

2(депрессии,тревоги) 50,375+1,737 45+1,516* 55,75+1,682*

3 (демонстративности, истероидности) 55+3,108 50,5+1,996 59,5+2,825

4(асоциальной психопатии) 52,25+3,225 51+2,036 53,5+1,748

5(сексуальной ориентации) 60,625+2,548 60,5+1,987* 60,75+0,953

6(ригидности аффекта) 54,375+3,108 51,25+2,825* 57,5+1,996

7(психастении) 53,25+3,412 52+3,603 54,5+4,576*

8(аутизма) 53,25±2,825 49,5+1,996* 57+1,537

9 (гипомании) 54,625+1,748 55+1,978 54,25+2,187*

0(социальной интраверсии) 49,5±1,915 46,25+1,803 52,75+1,516

*р<0,05

Усредненный профиль больных, перенесших курс лучевой терапии, характеризовался достаточно выраженным подъемом по шкале Р (63-79Т-баллов) при уровне шкал Ь и К менее 55Т-баллов. Это свидетельствовало о

внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты. Клинические шкалы в обеих группах расположены в пределах колебаний статистической нормы.

Усредненный профиль в группе больных, перенесших курс лучевой терапии без осложнений со стороны мочевого пузыря, характеризовался подъемами по шкалам 3, 5 и 9 при снижениях на шкалах 6, 8, 0 (рис. 8).

Усредненный профиль больных, перенесших курс лучевой терапии с осложнением в виде лучевого цистита, характеризовался подъемами по шкалам 1, 3, 5, 8 (аутизма) при снижениях на шкалах 2, 4, 6, 7, 9, О (рис. 8).

Т баллы

—❖—курс лучевой терапии, не осложнившийся лучевым циститом -й-курс лучевой терапии, осложнившийся лучевым циститом

Рис. 8. Усредненный профиль личности больных после курса лучевой терапии

Таким образом, профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии. Результаты психологического тестирования пациентов, прошедших курс лучевой терапии с осложнением в виде лучевого цистита, показали наличие изменений профиля личности по сравнению с пациентами, прошедшими лучевую терапию без осложнений. Это позволяет утверждать, что психологические изменения личности больных лучевым циститом служат отражением наличия патологического процесса.

выводы

1. Частота развития лучевого цистита составляет 87,7%. Время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.

2.Изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении опухолей органов малого таза на КП ОКТ изображениях в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах и проявляются в виде уменьшения количества структур с низким уровнем сигнала, соответствующих сосудам микроциркуляторного русла, снижения контраста эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а также ослабевании и даже исчезновении сигнала от коллагеновых волокон в ортогональной поляризации. Признаки лучевой реакции эпителия мочевого пузыря появляются позднее.

3. В процессе лучевой терапии в стенке мочевого пузыря происходят гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции, которые к середине курса лучевой терапии характеризуются уменьшением перфузии крови и снижением артерио-венулярного давления, а к концу лучевой терапии снижением нейрогенного тонуса сосудистых стенок микроциркуляторного русла. Эти изменения микроциркуляции создают условия для ишемии стенки мочевого пузыря на протяжении всего курса лучевой терапии.

4. Профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактические мероприятия по предотвращению лучевого цистита должны начинаться до подведения суммарной очаговой дозы 14Гр.

Профилактика лучевого цистита должна включать в себя мероприятия по улучшению микроциркуляции и трофики стенки мочевого пузыря.

Лечебная тактика лучевого цистита должна строиться на патогенетической основе и включать препараты, улучшающие трофику, микроциркуляцию и регенерацию тканей.

КП ОКТ может быть использована как метод оценки степени тяжести осложнений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря на тканевом уровне в процессе лучевой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микроциркуляция в «горячих зонах» мочевого пузыря при лучевом цистите // Тезисы докладов Международного междисциплинарного симпозиума «Хроническая тазовая боль» - Нижний Новгород. - 16-17 июня 2008. - С.21-23. (Стрельцова О.С., Крупин В.Н.,. Тарарова Е.А, Казихинуров А.А., Ишемгулов P.P.)

2. Динамика состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе лучевого лечения // Тезисы докладов Международного междисциплинарного симпозиума «Хроническая тазовая боль» - Нижний Новгород. - 16-17 июня 2008. - С.23-27. (Тарарова Е.А., Крупин В.Н., Стрельцова О.С., Карабут М.М., Киселева Е.Б.)

3. Применение препарата «Лавомакс» при хронических циститах // Материалы международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии».

- Новосибирск. 27-28 августа 2008. - С.89-96. (Стрельцова О.С., Тарарова Е.А., Киселева Е.Б.)

4. Оптическая когерентная томография - метод диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря // Сборник научных трудов к 50-летию урологического и гинекологического отделений ГУЗ «Республиканская клиническая больница», ГУЗ «Президентский перинатальный центр» «Актуальные вопросы клинической медицины». - Чебоксары. -2008. - С.129-138. (Стрельцова О.С., Загайнова Е.В.,. Гладкова Н.Д, Крупин В.Н., Снопова Л.Б., Тарарова Е.А.)

5. Лавомакс в комплексном лечении хронического цистита // Урология. -2008. - №5 - С. 19-23. (Стрельцова О.С., Тарарова Е.А., Киселева Е.Б.)

6. Возможности кросс-поляризационной оптической когерентной томографии для оценки состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе лучевого лечения // Нижегородский медицинский журнал. - 2008.

- №4 - С.60-68. (Тарарова Е.А, Стрельцова О.С., Масленникова А.В., Гладкова Н.Д., Карабут М.М., Киселева Е.Б., Ориничева Е.В., Крупин В.Н., Загайнова Е.В.)

7. Анализ кросс-поляризационных ОКТ-изображений мочевого пузыря при лучевом лечении // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов «Урология вчера, сегодня, завтра». - Томск. 18-19 сентября 2008. - С. 164-167. (Стрельцова О.С., Тарарова Е.А., Карабут М.М., Гладкова Н.Д.)

8. Monitoring of radiation cystitis development using direct and polarization-sensitive optical coherence tomography // Radiotherapy & Oncolog. - 2008. (suppl.2): - P.243. (Maslennikova A., Streltsova O., Gladkova N., Tararova E„ Kiseleva E., Karabut M., Zagaynova E.)

9. Патогенетические аспекты лучевых повреждений мочевого пузыря // Тезисы докладов в материалах VIII межрегиональной научно-практической

конференция урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии»

- Омск. 28-29 мая 2009. - С.173-174. (Тарарова Е.А., Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Карабут М.М., Вавилова E.JI.)

10. Аспекты патогенетического лечения хронического рецидивирующего цистита // Тезисы докладов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии».

- Саратов. - 2009. - С.261. (Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Загайнова Е.В., Тарарова Е.А., Киселева Е.Б.)

11. Патогенетические аспекты лечения хронического цистита // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5. - №3 - С.424-428. (Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Загайнова Е.В., Тарарова Е.А., Клочай В.В., Киселева Е.Б.)

12. Патогенетическое обоснование лечения лучевого цистита // Тезисы докладов в материалах IV Конгресса Российского общества онкоурологов. -Москва. 1-2 октября 2009. - С.156-157. (Крупин В.Н., Тарарова Е.А., Стрельцова О.С.)

13. Capabilities of numerical analysis of ост images for assessing radiolesion of tunica mucosa of mouth and urinary bladder // Topical problems of biophotonics-2009: International Simposium. - Nizhny Novgorod- Samara - Nizhny Novgorod, Russia. - 2009. - P.101-102. (Karabut M.M., Kiseleva E.B., Orinicheva E.V., Balalaeva I.V., Streltsova O.S., Tararova E.A., Maslennikova A.V., Gladkova N.D.)

14. Polarization optical coherence tomography expands the diagnostic potential in urology // Topical problems of biophotonics-2009: International Simposium. -Nizhny Novgorod- Samara - Nizhny Novgorod, Russia. -2009. - P.117-118. (Streltsova O.S., Zagaynova E.V., Gladkova N.D., Karabut M.M., Kiseleva E.B., Tararova E.A.)

15. Прижизненная визуализация побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря // Морфологические ведомости. - 2009. - №3

- С.131-133. (Стрельцова О.С., Масленникова А.В., Тарарова Е.А., Гладкова Н.Д., Карабут М.М., Загайнова Е.В., Крупин В.Н.)

Изобретения по теме диссертации: Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ «Способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря» № 2008146468/14(060737) от 26.11.2008г. (Стрельцова О.С.,Тарарова Е.А, Масленникова А.В., Загайнова Е.В., Гладкова Н.Д., Карабут М.М., Киселева Е.Б., Крупин В.Н.)

Список условных сокращений

кп окт кросс- поляризационная оптическая когерентная томография

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

окт оптическая когерентная томография

РОД разовая очаговая доза

СОД суммарная очаговая доза

ТУР трансуретральная резекция

УЗИ ультразвуковое исследование

Отпечатано в ООО РИА «Семейная студия» 603070, г. Нижний Новгород, Печерский бульвар, 10 Заказ № 11_65. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. - 1,5.

Заболеваемость злокачественными опухолями малого таза (рак мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, шейки и тела матки) прогрессивно увеличивается в последние годы. Одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза является лучевая терапия. Несмотря на постоянное усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры и адекватное планирование, не удается полностью избежать возникновения лучевых повреждений органов малого таза (в среднем у 30%): мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки [5, 6, 21].

Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря зависит от многих факторов. Риск лучевых повреждений закономерно возрастает по мере увеличения суммарной поглощенной дозы [22]. Мощность дозы ионизирующего излучения связывается^ прямой зависимостью с вероятностью возникновения поздних лучевых повреждений [72, 74, 75]. Увеличение объемов облучаемых тканей, увеличение разовой очаговой дозы, сокращение промежутков между сеансами облучения также повышает риск лучевых осложнений [43, 103]. Кроме того, при наличии хронической патологии мочевого пузыря риск формирования лучевых циститов значительно увеличивается [2].

В то же время начало клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно.

Ранние лучевые повреждения (развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее) отмечаются у 6% - 76% , поздние (возникающие спустя 3 месяца после окончания лечения) - у 5-50% больных [2, 71, 89].

По мнению некоторых специалистов, решающее значение в возникновении лучевых осложнений имеет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных [21]: Это подтверждается тем, что использование самых современных методов планирования и реализации лучевого лечения не позволяет предупредить возникновение поздних лучевых повреждений у 6-8% больных [75, 76], в то время как применение агрессивных программ облучения вызывают лучевые повреждения только у 50% больных.

Постлучевые осложнения снижают эффективность радиотерапии и отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов [28, 49].

Оценивая результаты диагностики, профилактики и лечения лучевых повреждений органов: малого таза- представленные в литературе, можно констатировать, что эта проблема остается до настоящего времени нерешенной.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель:

Уточнить механизм развития изменений стенки мочевого- пузыря у больных в.процессе лучевой терапии опухолей малого таза:

Для решения поставленной цели сформулированы задачи:

1. Изучить частоту и сроки возникновения цистита после лучевой терапии;

2. Изучить характер морфологических изменений стенки мочевого пузыря в процессе лучевой терапии и постлучевом периоде;

3. Изучить характер микроциркуляции в стенке мочевого пузыря в процессе лучевой терапии;

4. Изучить личностные особенности больных, перенесших курс лучевой терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено динамическое наблюдение за характером изменений стенки мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии, в ближайшие и отдаленные сроки после нее.

Установлено, что лучевые изменения в стенке мочевого пузыря начинаются с изменений в подслизистом слое и сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

Разработан новый способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря.

Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии.

Практическая значимость:

Разработан неинвазивный способ оценки степени тяжести осложнений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря на тканевом уровне в процессе лучевой терапии, который позволил своевременно начать индивидуальную коррекцию патологических процессов, уменьшая симптомы лучевой реакции, предотвращая риск осложнений лучевой терапии со стороны мочевого пузыря и улучшая качество жизни пациентов.

Установлено, что профилактические мероприятия по предотвращению лучевого цистита должны начинаться до подведения суммарной очаговой дозы 14Гр.

Обосновано, что профилактика лучевого цистита должна включать в себя мероприятия по улучшению микроциркуляции и трофики стенки мочевого пузыря.

Показано, что лечебная тактика лучевого цистита должна строиться на патогенетической основе и включать препараты

Внедрение в практику.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы радиологического отделения ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер» при лучевом лечении больных с опухолями органов малого таза, а также урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко». Публикации

Результаты настоящего исследования изложены в 15 публикациях, из них 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря» № 2008146468 от 26 ноября 2008 года.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры урологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и врачей урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» от 15.10.2010г.

Результаты работы доложены и обсуждены на международных и Российских конференциях:

- на Международном междисциплинарном симпозиуме «Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 16-17 июня 2008 года),

- на 27 конференции Европейского общества радиационной онкологии ESTRO (Швеция Гетеборг, 14-18 сентября 2008 года),

- на заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол Ne 10 от 25 сентября 2008 года),

- на Международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии» (Новосибирск, 27-28 августа 2008 года),

- на II Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics - 2009» (Нижний Новгород - Самара - Нижний Новгород, 19-24 июля 2009 года),

- на IV конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 1-2 октября 2009 года),

- на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической службы» (Нижний Новгород, 1 октября 2009 года).

Структура и объём работы

Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Последний содержит 117 наименований, включая 77 работ отечественных и 40 иностранных авторов.

выводы

Частота развития лучевого цистита составляет 87,7%. Время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.

Изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении опухолей органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах и проявляются в виде уменьшения количества структур с низким уровнем сигнала, соответствующих сосудам микроциркуляторного русла, снижения контраста эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а также ослабевании и даже исчезновении сигнала от коллагеновых волокон в ортогональной поляризации на КП ОКТ изображениях. Признаки лучевой реакции эпителия мочевого пузыря появляются позднее.,

В процессе лучевой терапии в стенке мочевого пузыря происходят гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции, которые к середине курса лучевой терапии характеризуются уменьшением перфузии крови и снижением артерио-венулярного давления, а к концу лучевой терапии снижением нейрогенного тонуса сосудистых стенок микроциркуляторного русла. Эти изменения микроциркуляции создают условия для ишемии стенки мочевого пузыря на протяжении всего курса лучевой терапии.

Профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевая терапия- является ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза, который используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами лечения [3, 31]. В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. При этом у большинства (75-80%) заболевших лучевая терапия используется в качестве самостоятельного метода [11, 99]. На поздних стадиях развития рака органов малого таза лучевая терапия подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество [4].

При проведении лучевой терапии опухолей органов малого таза радиационному воздействию подвергаются также и окружающие опухоль нормальные органы и ткани [2, 3, 10, 31, 74].

Лучевые повреждения мочевыводящих путей' при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкологии, в частности онкоурологии. К лучевым повреждениям (осложнениям) относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения [69, 107, 108]. Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы. Самыми тяжелыми осложнениями являются пузырно-влагалищные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера. Лучевые повреждения нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни [28, 34, 49, 51].

Частота лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет в ранний период 6% - 76%, в поздний — у 5 - 50% [2, 71, 89].

К ранним лучевым повреждениям относят повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований [87, 105], показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока.

Возникновению лучевых осложнений способствует непосредственная анатомическая, близость, общие источники кровоснабжения и иннервации органов малого таза. Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря' зависит от многих факторов: суммарной поглощенной дозы, мощности дозы ионизирующего* излучения, увеличения объемов облучаемых тканей, недостаточной защиты здоровых тканей' во время лучевой- терапии, режима фракционирования дозы. Сопутствующие заболевания также'влияют на вероятность возникновения-лучевых осложнений. Существенно увеличивают риск развития лучевого поражения хронические заболевания органов, попадающих в зону облучения. Меских A.B. (2008) отмечает, что причиной осложнений лучевой терапии может стать неправильная (неадекватная) оценка состояния мочевыделительной системы перед началом специального лечения [49]. По мнению ряда авторов, на возникновение лучевых осложнений влияет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных [11, 21, 34, 58, 104].

Известно, что лучевые циститы возникают вследствие сосудистых изменений и нарушений трофических функций слизистой оболочки мочевого пузыря [31, 34]. Одним из основных механизмов развития осложнений после лучевой терапии служит повреждение эндотелия капилляров и артериол. На фоне нарушенного тканевого гомеостаза возникает хронический^ воспалительный процесс, специфической предпосылкой которого является невозможность завершения воспаления регенерацией [35]. Наряду с нарушением микроциркуляции, ведущее значение в патогенезе лучевых повреждений имеет прямое воздействие ионизирующего излучения на клетки и подавление, ослабление репаративных процессов в окружающих опухоль тканях и органах [5, 21].

Клиника лучевых циститов сходна с клиникой банальных циститов и субъективно выражается дизурией, а клинически - микрогематурией, пиурией, увеличением количества слущенного эпителия мочевого пузыря в моче, альбуминурией. Визуально при* цистоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря с инъецированностью расширенных сосудов преимущественно в области его задней стенки, отек устьев мочеточников. Из-за отека нижних отделов мочеточников нарушается их перистальтика и замедляется« выделение мочи у больных с нормальной экскреторной функцией почек [34, 51, 69].

Лучевые повреждения мочевого пузыря во многом, определяют качество жизни излеченных от опухоли больных [Ъ\ 70, 85].

Диагностика лучевого цистита основывается? в настоящее время на характерных жалобах больных (дизурия, гематурия, болевой синдром и т. д.), на данных лабораторных и рентгенологических методов исследования, особое внимание уделяется ультразвуковому и цистоскопическому методам. Однако цистоскопическое исследование носит элементы субъективизма, другие методы в силу, разрешающей возможности или физических параметров не способны выявить тканевые изменения в мочевом пузыре. Работами разных исследователей доказано, что на современном этапе развития медицины все большую роль начинает играть уродинамическое обследование в планировании и проведении лечения этой сложной категории больных [30, 33, 49].

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют объективные методы, позволяющие прижизненно оценивать изменение внутренней структуры тканей стенки мочевого пузыря при развитии лучевых повреждений.

Важной составляющей в лучевом лечении онкопатологии является профилактика лучевых повреждений органов малого таза, в том числе и мочевого пузыря.

Лечение лучевых повреждений многостороннее и, несмотря на множество предложенных лекарственных препаратов, фитопрепаратов, схем, результаты лечения часто неудовлетворительные. Нередко, побочные явления ионизирующего излучения заставляют прервать курс лучевого лечения и ставят под вопрос терапевтическую цель. Существует много методик лечения данных осложнений, но, к сожалению, ни одна из них не приводит к полному излечению [29, 69]. Традиционно методы лечения начинают применяться на фоне уже возникших клинических проявлений болезни - лучевого цистита, что является менее эффективным по сравнению'с профилактикой. Саркисов Д.С. (1988) при описании развития болезни сравнивал период клинических проявлений с вершиной айсберга. В период развития и стихания болезни при отсутствии клинических проявлений тканевые, ультраструктурные и молекулярные изменения в пораженном органе имеют место быть [66]. Важность выявления тканевых изменений очевидна для начала профилактики лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря при лучевом лечении.

На сегодня основными показателями эффективности лечения лучевого цистита являются клиническая картина - уменьшение жалоб, нормализация цистоскопической картины, восстановление функции верхних мочевыводящих путей, улучшение лабораторных показателей; нормализация белкового обмена, улучшение соматического и психического состояния больного.

Для достижения поставленной цели и выполнения задач был проведен анализ результатов обследования 199 женщин, получавших лучевое лечение по поводу злокачественных опухолей гениталий. Средний возраст больных составил 56 лет. Лучевую терапию больным основной группы проводили по поводу рака шейки матки (118 женщин) и рака тела матки (81 женщина). На первом этапе методом анкетирования было выявлено состояние характера мочеиспускания у женщин до лучевого лечения и в последующие периоды их жизни. Установлено, что клиника цистита при лучевой терапии опухолевых заболеваний женской половой сферы возникла у 87,7% пациенток и только 12,3% пациенток прошли лучевое лечение без клинических проявлений со стороны мочевого пузыря, время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения. Учитывая'это для уточнения механизма развития лучевого цистита проведены исследования изменений в стенке мочевого пузыря в^ процессе всего наблюдения за больными.

С целью выявления? воспалительных процессов в слизистой оболочке' мочевого пузыря? выполнялось цитологическое и бактериологическое исследование мочи женщинам до начала лучевой терапии и по ее окончании. Выявлено, что эпителий мочевого пузыря устойчив к радиационному поражению, а бактерицидное действие лучевой терапии не выражено.

Цистоскопия выполнялась до лучевой терапии с целью оценки исходного состояния слизистой оболочки мочевого пузыря и исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь, а также после завершения курса лучевого лечения. Визуально изменения слизистой мочевого пузыря до начала терапии выявлены у 38,7% пациенток. Все пациентки с наличием изменений слизистой мочевого пузыря до лучевой терапии получали противовоспалительное лечение. Цистоскопическая картина и анализы мочи у всех больных после противовоспалительного лечения нормализовались. Цистоскопия дала возможность оценить изменения поверхности эпителия, но не дала информации о состоянии подлежащих структур. Процедура выполнения цистоскопии вызывала дискомфортные/негативные ощущения у пациенток, что не позволяло использовать её в целях динамического наблюдения за развитием ранних лучевых реакций. Таким образом, фактически единственным методом диагностики побочных эффектов со стороны мочевого пузыря в процессе лучевой терапии до настоящего времени являлась клиническая картина. В то же время клиническая симптоматика со стороны мочевого пузыря субъективна. В этой связи для изучения динамики и объективизации процессов, протекающих в стенке мочевого пузыря на фоне лучевой терапии использованы методы ОКТ иКПОКТ.

В отличие от визуальной цистоскопической оценки, которая дает информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, ОКТ оценивает как состояние эпителия, так и подэпителиальных структур [16, 17, 60]. Известно, что подэпителиальные структуры играют наиболее важную роль в патогенезе развития циститов любой этиологии [77, 80, 84]. Учитывая, что при лучевых циститах основные изменения наблюдаются на» задней и боковых стенках, а также в шейке мочевого пузыря исследования выполнялись именно в этих зонах. В зависимости от варианта лучевой терапии было сформировано три группы пациенток.

В первой группе пациенткам проводилась сочетанная лучевая терапия по радикальной программе до суммарной очаговой дозы (СОД) 72-74 Гр в цервикальном канале (точка А), до СОД 56-64 Гр в параметрии (точка В) с трехнедельным перерывом после СОД 42 Гр (расщепленный курс).

Во второй группе пациентки получали сочетанную лучевую терапию по радикальной программе без перерыва (СОД в точке А 74 Гр, в точке В — 60 Гр).

В третьей группе проводился курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии до СОД 45 Гр в точке А, 40 Гр в точке В.

При оценке динамики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе облучения учитывалось в прямой поляризации наличие горизонтальной слоистой структуры на КП ОКТ изображениях, интенсивность сигналов, контрастность структур, количество мелких структур с низким уровнем сигнала, а также наличие изображения в ортогональной поляризации -отчетливого сигнала от коллагеновых волокон, находящихся в собственной пластине и подслизистых структурах.

Во всех трех группах больных при достижении СОД 14-20 Гр на КП ОКТ изображениях в прямой поляризации прослеживалась хорошо организованная слоистая структура, эпителий имел средний уровень обратного рассеяния, легко пропускал световой поток, что соответствует нормальной картине. Изменения же касались соединительной ткани: подслизистый слой имел высокий уровень рассеивания, но-исчезали мелкие структуры с низким уровнем сигнала, соответствующие сосудам микроциркуляторного русла, либо их становилось заметно меньше, снижался контраст продольных, структур внутри соединительнотканного слоя.

Анализ динамики изображения в ортогональной поляризации, показал, что с увеличением лучевой нагрузки интенсивность сигнала от соединительнотканных структур постепенно снижалась. Структура тканей становилась более однородной, в-части случаев область соединительнотканного слоя увеличивалась.

Подобная динамика может быть свидетельством ранней реакции соединительной ткани на облучение, в частности, коллагеновых волокон. Это указывает на то, что при лучевом повреждении мочевого пузыря изменения касаются в первую очередь соединительной ткани. Примечательно, что именно в это время у пациенток появлялись первые жалобы на учащенное, но безболезненное мочеиспускание.

При достижении СОД 30-50 Гр, КП ОКТ изображения изменялись однотипно, но степень изменения варьировала в зависимости от варианта лучевой терапии.

В I группе пациенток, которым проводилась лучевая терапия расщепленным курсом, изменения фиксировались во всех наблюдаемых областях мочевого пузыря после трехнедельного перерыва. Слоистость изображений сохранялась, однако несколько толще становился эпителиальный слой, резко снижался контраст эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а в ортогональной поляризации сигнала от коллагеновых волокон резко ослабевал.

В II группе больных, получавших сочетанную лучевую терапию по радикальной программе, в конце курса облучения максимальные изменения фиксировались в зоне треугольника Льето. Слоистость изображений сохранялась, толщина эпителиального слоя увеличивалась, контраст слоев (эпителий, - соединительнотканный слой) в прямой поляризации! умеренно снижался; сигнал в ортогональной-поляризации ослабевал.

Среди больных, которым проводилась, послеоперационная лучевая терапия (III группа), при достижении СОД более 40 Гр изменения наблюдались преимущественно в зоне треугольника Льето. Изображения сохраняли слоистость, утолщался эпителий; терялся контраст слоев на изображениях в прямой поляризации и резко ослабевал и даже исчезал сигнал в ортогональной поляризации.

Визуальный анализ КП ОКТ изображений позволил с достаточной степенью уверенности дифференцировать состояния слизистой, сопровождающиеся качественным изменением образов: появлением или исчезновением слоев, потерей структурности изображений, появлением хорошо различимых областей с отличающимися от окружающих тканей свойствами обратного рассеяния. Однако чувствительность человеческого глаза недостаточна для оценки процессов, сопровождающихся количественными изменениями [115]. В качестве дополнительного инструмента к визуальной оценке изображений и с целью существенно повысить диагностические возможности метода КП ОКТ в идентификации и мониторинге патологических процессов нами был использован численный анализ КП ОКТ изображений.

Полуавтоматический метод численного анализа был применен для оценки контраста между различными слоями. При мониторинге развития лучевого цистита контраст был рассчитан между соединительнотканным и мышечным слоями. Выбор этих слоев обусловлен тем, что при развитии лучевого цистита значительные изменения происходят в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря, что также было замечено при анализе КП ОКТ изображений. Во всех трех группах пациенток при развитии лучевого цистита постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями было выявлено только в зоне треугольника Льето, что согласуется с анализом КП ОКТ изображений. При этом у больных с расщепленным курсом лучевой терапии (I группа)1 после трехнедельного перерыва можно было также отметить.резкое снижение контраста этих слоев на задней- и боковых стенках. Это может говорить о том, что помимо ионизирующего излучения, в развитии и прогрессировании лучевого цистита временной фактор имеет важное значение. Для больных с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (III группа), наряду с уменьшением контраста между слоями в зоне треугольника Льето, было выявлено постепенное снижение контраста между слоями задней и боковых стенок.

В ходе численного анализа полученных результатов было выявлено, что признаком развития лучевого цистита на КП ОКТ изображениях является постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями в зоне треугольника Льето. В тоже время численный анализ не выявил заметного уменьшения контраста между слоями на задней и боковых стенок, за исключением больных с послеоперационным курсом лучевой терапии.

Полуавтоматический метод дополнил информацию, полученную при визуальном анализе КП ОКТ данных. Он позволил объективно характеризовать уменьшение контраста между слоями' и, соответственно, количественно оценить дозовые и временные зависимости этого процесса у больных с разной степенью тяжести развившихся осложнений.

Таким образом, изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах, выявленные признаки указывают на серьезные структурные изменения коллагеновых волокон, их дезорганизацию как следствие лучевого повреждения. Признаки лучевой реакции эпителия появлялись существенно позднее. Деструкция коллагеновых волокон играет важную роль в патогенезе лучевого повреждения мочевого пузыря, так как с ней связаны изменения сосудистой стенки и последующая облитерация сосудов, которая приводит к гипоксии и дистрофическим изменениям тканей. В результате применения КП ОКТ возможно получение информации в ходе и после окончания лучевого лечения о структурном состоянии слизистой'оболочки и соединительнотканных структур (собственная пластина и подслизистый слой), играющих основную роль в трофических процессах и последующем течении лучевых реакций* мочевого пузыря.

Ключевым звеном^ в развитии поздних лучевых циститов' является прогрессирующее нарушение микроциркуляции с последующей гибелью клеток паренхимы ткани [80]. В динамике от начала лучевого лечения до отдаленных сроков пациенткам было выполнено исследование микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря методом ЛДФ.

Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитываются средние значения изменения перфузии: М, а и Ку На втором,этапе анализировались осцилляции кровотока [36, 38].

В середине курса лучевой терапии независимо от дозы динамика показателя М характеризуется снижением тканевого кровотока, при этом отмечено незначительное снижение показателя а. Чем меньше величина о, тем происходит менее глубокая модуляция микрокровотока. Динамика Ку к середине курса лучевого лечения направлена в сторону увеличения. Уменьшение перфузии на данном этапе лечения происходит возможно вследствие спазма артериол. При этом отмечено повышение миогенного тонуса.

После завершения курса лучевой терапии показатель М характеризовался повышением перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла. Поэтому увеличение М может быть связано как с ослаблением артериолярного сосудистого тонуса, которое приводит к увеличению объема1 крови в артериолах, так и с явлениями застоя крови в венулярном звене. При этих условиях повышается концентрация эритроцитов Ыэр в зондируемом объеме, а значит и величина М, которая пропорциональна числу эритроцитов. Отмечено постепенное падение показателя а к окончанию лечения.' Снижение а может быть обусловлено как менее интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции; так и снижением пассивных механизмов. Динамика Ку после завершения» лучевого лечения характеризуется уменьшением. Снижение среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации свидетельствуют о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока.

Нейрогенный тонус на протяжении всего курса лучевой терапии характеризовался постепенным снижением. Природа нейрогенного тонуса связана с активностью а-адренореценторов (в основном а 0 мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток. Поэтому нейрогенный тонус может уменьшаться как при снижении активности симпатических нервов-вазоконстрикторов, так и на фоне снижения чувствительности сосудистой стенки. Сенсорные нейропептиды — вазодилататоры могут влиять как на миогенный тонус по бессинаптическим механизмам, так и участвовать в пресинаптическом торможении симпатической активности, снижая нейрогенный тонус.

Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла был проведен на втором этапе обработки ЛДФ-грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. На втором этапе анализировался амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии. В модели ЛАКК-02 с этой целью применяется алгоритм вейвлет-преобразования.

По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценили состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. Выявлено, что амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне на всех этапах преобладают. Диагностическое значение нейрогенных колебаний заключается в возможности оценивать периферическое сопротивление артериол (входа микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний к середине курса лучевой терапии является индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса.

Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются» венулы. Зафиксированное увеличение амплитуды дыхательной волны в процессе лучевой терапии указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме, так как в отраженном сигнале при лазерном зондировании увеличивается составляющая, отраженная от эритроцитов венулярного звена. Поэтому возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (более высокое

§ I г среднее-арифметическое значение М) после завершения курса лучевой терапии указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

Таким образом в-середине курса лучевой терапии происходит уменьшение перфузии (М^, ст^, Ку > Куконт), снижается артерио-венулярное давление, в связи с чем наблюдаются эпизоды с выраженными дыхательными ритмами (АдТ). К концу курса лучевой терапии повышается перфузия (МТ, Ку ^ КуК0НТ ), снижается нейрогенный тонус. Это можно объяснить процессами вазодилатации неповрежденных сосудов в процессе облучения с целью восстановления доставки кислорода в гипоксическую ткань, как ответ организма на повреждение.

Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамических и функциональных изменениях микроциркуляции. Депонирование крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы является фактором« усугубляющим ишемию мочевого пузыря, что влечет за собой присоединение инфекции на. этом фоне. Изменения функции сосудов могут лежать в основе атрофии тканей по истечении длительного времени после облучения.

С целью - морфологического исследования стенки мочевого пузыря в поздние сроки* после лучевой терапии и сравнительного изучения гистологических образцов при лучевом цистите с гистологическими образцами при хронических циститах нелучевой природы, а также сравнения визуально измененных и визуально неизмененных зон при лучевом цистите, выполнены биопсии стенки мочевого пузыря 36 пациенткам с лучевым циститом и 20 женщинам, страдающим хроническим циститом и не получавшим лучевое лечение.

В' ходе нашего исследования выявлено, что наибольшие изменения при хронических циститах различной этиологии, как и при хроническом воспалении слизистых оболочек других локализаций, формируются во внутренних слоях стенки - слизистом и подслизистом. Мышечный слой и структура самих мышц длительно остаются достаточно сохранными при циститах бактериальной природы. При наличии лучевого поражения изменения в мышечном слое зависят от времени, прошедшем с момента лучевого воздействия. Так в случаях позднего лучевого цистита более чем трех -пятилетней давности в мышечном слое разрастается фиброзная ткань в виде единичных тонких прослоек в сочетании с очаговой атрофией мышечных элементов.

В период обострения визуально и в гистологической картине поздних лучевых циститов в сравнении с изменениями при обострениях хронических циститов нелучевой природы чаще встречалось формирование эрозий (поверхностных дефектов в пределах слизистой оболочки в результате некроза с последующим ее отторжением), язв (глубоких дефектов в результате некроза слизистой оболочки и подлежащих слоев), слущивание/отсутствие эпителиального покрова. В период ремиссии цистита в подслизистых структурах сохранялась воспалительная неспецифическая круглоклеточная инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а во время обострения на фоне присоединения вторичной бактериальной/грибковой- инфекции - с примесью сегментоядерных лейкоцитов. У пациенток с визуально нормальной слизистой оболочкой в период ремиссии в препаратах покровный переходный эпителий, как правило, был в состоянии атрофии, часто с участками плоскоклеточной метаплазии, при этом, как правило, с наличием неглубокого акантоза, нередко с явлениями паракератоза. Чаще плоскоклеточная метаплазия выявлялась в области треугольника Льето.

При микроскопии препаратов мочевого пузыря пациенток с поздним лучевым циститом выявлено уменьшение диаметра просвета микрососудов, частичное или полное спадение просветов, а так же фиброз стенок большей их части что, вероятно, связано с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотевших и отложившихся продуктов крови в ткани стенки мочевого пузыря, которые располагаются в виде муфт периваскулярно в зонах повреждения. Каприн А.Д. (2006) обращает внимание, что при лучевых циститах в слизистой и подслизистой' оболочках обильные воспалительные инфильтраты преимущественно из макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов расположены по большей части периваскулярно, в то же время известно, что эти клетки (макрофаги, плазматические клетки и лимфоциты) способствуют накоплению в тканях многочисленных юных и гигантских фибробластов [31].

Используя морфометрическую сетку Автандилова с количеством пересечений 289, в биопсийном материале произведен подсчет количества сосудов микроциркуляторного русла в поле зрения, объектив — х40, окуляр — х5, с пересчетом на единицу площади. При хроническом цистите количество сосудов 70-80 в мм2, при лучевом цистите - от 50* до 80 в мм2. При лучевом цистите наблюдалось уменьшение количества внутриорганных сосудов и выявлено разрежение мелких артериальных сосудов в сравнении- с картиной хронического бактериального цистита. Более выраженные' визуальные изменения1 в слизистой оболочке мочевого пузыря при лучевом цистите и практически одинаковое количество сосудов микроциркуляторного русла» свидетельствуют о* функциональных нарушениях микроциркуляторного1 русла, и как следствии - трофических изменениях слизистой оболочки.

При сравнении гистологических препаратов хронических циститов воспалительной и лучевой этиологии выявлено, что развитие грубоволокнистой рубцовой ткани более выражено при постлучевых циститах.

Анализ препаратов из разных зон мочевого пузыря показал, что степень изменений тканей также различна. Визуально измененная стенка мочевого л пузыря была представлена фиброзно- мышечной тканью, покрытой переходным эпителием разной толщины, в подэпителиальной ткани отмечались резкое полнокровие, выраженный отек, кровоизлияния, лимфоидноклеточные инфильтраты с примесью сегментоядерных лейкоцитов. На задней стенке i мочевого пузыря чаще выявляются язвы, зоны деэпителизации. В биоптатах из боковых стенок; мочевого пузыря, которые при цистоскопии выглядели визуально неизмененными патоморфологическая картина сходна с картиной нелучевых хронических циститов при окраске гематоксилином, эозином, менее выражен фиброз стенок сосудов и облитерация их просветов.

В целях изучения психологических особенностей личности больных, получавших курс лучевой терапии, проводилось тестирование по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI - Minnesota Miltiphasic Personary Inventory) в адаптированном на русский язык варианте [7, 8]. Тест применялся для интегральной оценки; психологического статуса и охватывал широкий круг вопросов; по- поводу склонностей, интересов, установок личности исследуемого; состояния его здоровья, а также большой диапазон психопатологических признаков;

Усредненный^ профиль больных, перенесших; курс лучевой? терапии, характеризовался^ достаточно3 выраженным» подъемом по шкале F (63-79Т

I . баллов) при уровне; шкал L и К менее 55Т-баллов. Это свидетельствовало) о внутренней напряженности, плохо; организованной активности, недовольстве ситуацией1 со стремлением: привлечь внимание, подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем; напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии. Результаты психологического тестирования, пациентов, прошедших курс лучевой терапии: с осложнением в виде лучевого цистита, показали наличие изменений профиля личности по сравнению с пациентами, прошедшими лучевую терапию без осложнений. Это позволяет утверждать, что психологические изменения личности больных лучевым циститом служат отражением наличия патологического процесса.