Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных

Королев, Сергей Вячеславович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Королев, Сергей Вячеславович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных

На правах рукописи

Королёв Сергей Вячеславович

Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.00.14 -онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

3 О Г; И В №

003460854

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко) и ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН» (директор -академик РАМН, профессор А.Ф. Цыб)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титова Вера Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 24 » февраля 2009 г. в ч. на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан января 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских, наук профессор

З.С. Цаллагова

Актуальность темы. Одно из ведущих мест в ряду методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза занимает лучевая терапия. Особенно трудно переоценить роль лучевой терапии при местно распространённых опухолевых процессах малого таза (ТЗа-ТЗЬ), когда облучение становится единственно возможным методом воздействия на первичный очаг. У 10-15% больных формируются лучевые осложнения органов малого таза - лучевые циститы, ректиты и фиброзы тазовой клетчатки, сопровождающиеся в поздние сроки повреждениями кровеносных и лимфатических сосудов (Костромина К.Н.,2002; Бардычев М.С.,1988; Холин В.В с с. Н.,1982).

Проводя анализ существующих методов лечения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря, представленных в периодической печати, можно констатировать, что результаты их диагностики и лечения остаются неудовлетворительными. Лечение лучевых циститов зачастую носит симптоматический характер, сопровождаясь частыми рецидивами. Настоящая работа призвана привлечь современные методы диагностики и лечения поздних лучевых циститов для улучшения качественных характеристик жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу опухолей малого таза.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики, консервативного лечения и улучшение качества жизни больных с лучевыми циститами.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническое течение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря после различных методов лучевой терапии опухолей малого таза.

2.Разработать оптимальные методы диагностики поздних лучевых циститов 1-Ш степени тяжести и алгоритм их использования.

3. Разработать показания и технологию лечения больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря с использованием препарата ДМСО (диметилсульфоксид).

4. Оценить терапевтическую эффективность препарата «Глисекол» у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.

5. Разработать показания и исследовать эффективность применения кондиционной среды у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.

Научная новизна. Разработан комплекс оптимальных методов диагностики и консервативного лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Впервые апробирована терапевтическая эффективность кондиционной среды и глисекола для лечения поздних лучевых циститов. Практическая значимость. При использовании препарата глисекол и кондиционной среды эффективность лечения поздних лучевых циститов повышается на 25%, безрецидивный период увеличивается до 12 месяцев, сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются в 2 раза. Положения, выносимые на защиту.

1 .Клиническая картина лучевых циститов зависит от глубины повреждения стенки мочевого пузыря с развитием эрозивно-деструктивных процессов в слизистой, вторичным присоединением инфекции с симптомом кровотечения различной интенсивности.

2.Степень тяжести лучевых циститов по данным УЗИ и цистоскопии коррелирует с нарушениями накопительной и мочевыделительной функций мочевого пузыря.

3.Лечение лучевых циститов должно быть комплексным, сочетать системное воздействие, направленное на борьбу с уроинфекцией, гематурией и нарушением иммунного статуса, и локальное воздействие на основе последовательного использования инстилляций препаратов ДМСО, глисекола и кондиционной среды.

Апробация работы. Основные этапы работы и её результаты были представлены на научно-практической конференции ЦКБ РАН: «Современные медицинские технологии» г. Москва, 2008 г. и научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование и дозы при лучевом и

комбинированном лечении злокачественных новообразований» г. Обнинск, 2008 г. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР 4 июля 2008 года. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 43 таблицами.

Материал и методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 162 больных с различными формами лучевых циститов, наблюдавшихся нами за период 2003 - 2007 гг. Возраст больных был от 30 до 80 лет. Лучевая терапия у всех больных проводилась по поводу злокачественных опухолей органов малого таза. Основное число леченных было с опухолями женской репродуктивной системы: 92 (56,8%) пациентки раком шейки матки и 36 (22,2%) пациенток раком тела матки с традиционным фракционированием дозы. СОД в первичной опухоли варьировали в диапазоне 71-80 Гр и в латеральных отделах параметральной клетчатки - 61-70 Гр. ВДФ составили 85-120 единиц. Поглощенные дозы в проекции мочевого пузыря составили менее 45 Гр у 58 (36%) и более 50 Гр у 93 (57,5%) больных.

Алгоритм диагностических исследований предусматривал последовательное использование следующих мероприятий (рис.1):

1 - оценку клинико-инструментальных данных, показавших что у 48 (77,8%) больных до лечения были диагностированы бактериальные циститы, МКБ.

2 - динамический ультразвуковой мониторинг выполняли всем пациентам по стандартной методике на аппаратах SSF-90-F фирмы «Тошиба» и «Acusón-Aspen» в режиме реального времени. Для исследования использовались датчики 3,5 МГ, мультичастотный, секторный, линейный, ректальный

(вагинальный). Сканирование проводили с наполненным мочевым пузырем. С помощью серии сонограмм изучалась форма, размеры и состояние как верхних, так и нижних мочевых путей, а также по УЗИ оценивалось состояние злокачественного процесса в малом тазу.

Динамический ультразвуковой мониторинг позволял определить форму и объем мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после его опорожнения; толщину стенки мочевого пузыря; наличие взвеси; кристаллов солей; деформацию пузыря или прорастание опухолью; дистонию различной степени выраженности и объем остаточной мочи - косвенные признаки исходной патологии.

3 - РКТ/МРТ - исследования, выполняемые при первичной диагностике онкологической патологии, позволяли получить информацию, характеризующую взаимные органические изменения в стенке мочевого пузыря и в первичной опухоли (фиксированное отклонение матки кпереди, инфильтрацию ретровезикальной клетчатки), обусловленные опухолью и первичную неопухолевую патологию мочевого пузыря и/или мочеточников (МКБ, стриктуры). РКТ/МРТ- исследование в динамике проводилось при осложненных лучевых циститах для исключения прогрессирования опухоли и постлучевых изменений.

4 - цистоскопия - важный метод в оценке информации о глубине деструктивных процессов в стенке мочевого пузыря и для морфологического подтверждения/исключения ее вторичного поражении опухолевым процессом.

Рисунок 1

Комплекс диагностических методов для первичной диагностики и динамического наблюдения за исходом лечения лучевых циститов

УЗ-мониторинг

РКТ/МРТ внутринозологическая

Клинико-лабораторное исследование и анкетирование

цистоскопия

В настоящей научной работе было проведено изучение эффективности нескольких методов органосохраняющего консервативного лечения лучевых циститов и определены показания к их дифференцированному, в зависимости от степени тяжести, применению в клинической практике. Лучевые повреждения мочевого пузыря были подразделены на ранние и поздние, а также - на неосложненные и осложненные. У наблюдавшихся больных преобладали тяжелые лучевые повреждения мочевого пузыря. Так, у 134 (83%) пациентов отмечалась гематурия, зачастую вплоть до профузного кровотечения. Осложненные формы лучевого цистита были выявлены у 107 (66%) больных.

Особое внимание уделялось больным, у которых лучевые циститы сочетались с повреждениями верхних мочевых путей вследствие сдавления мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом - 124 (76,5%) пациента с гидронефротической трансформацией почек и мочеточников с развитием ХПН, а также 29 больных (18%) с лимфостазом нижних конечностей. Патогенетические особенности развития лучевых циститов были положены в основу определения показаний к различным методам лечения. На основании этого все 162 больных были подразделены на 3 репрезентативные группы.

I группа, 59 пациентов (1а группа - неосложненные циститы - 19 пациентов, Ib группа - осложненные - 40 больных). Этим пациентам в качестве местного лечения применялся диметилсульфоксид (ДМСО) в течение 12-18-дневного введения в виде инсталляций 10% раствора ДМСО.

II группа, 55 пациентов (IIa - неосложненные циститы - 19, IIb -осложненные - 36 больных). Этим пациентам для местного лечения применили препарат «Глисекол» - 0,25% раствор ионизированного серебра, ингредиенты которого (нитрат серебра, колларгол, повиаргол) разрешены для наружного и внутреннего применения в виде внутрипузырных инсталляций. Действие препарата направлено на восстановление местных репаративных процессов с широким спектром антибактериального действия, наличием антивирусной и фунгицидной активности, а также противовоспалительными,

ранозаживляющими и иммуностимулирующими свойствами. Препарат вводился в мочевой пузырь на протяжении 12-15 дней.

III группа, 48 больных (Ша - неосложненные циститы - 17, Illb -осложненные - 31 больной), для местного лечения которых использовали кондиционную среду (КС), содержащую солевой состав и аминокислоты, пенициллин, амфотерицин, L-глютамин и эмбриональную телячью сыворотку, продукты жизнедеятельности мезенхимальных стволовых клеток человека. КС вводилась внутрь мочевого пузыря в виде инсталляции стерильного раствора, 1 раз в сутки, курсом 15-20 дней. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивали непараметрическими критериями Wilcoxon - Mann - Whitney для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием t - критерия Стьюдента. Оценка результатов собственного исследования Результаты лечения больных 1а группы

Отмечено, что интенсивность воспалительных изменений слизистой мочевого пузыря значительно уменьшилась, а у 9 (38%) больных нормализовались показатели общего анализа мочи. Интенсивность бактериурии снизилась у всех 13 пациентов, у которых была выявлена до лечения, и прекратилась у 5 больных (26%), а гематурия после проведенного лечения у всех больных исчезла. При ультразвуковом обследовании больных 1а группы после проведенного лечения, было выявлено значительное уменьшение частоты и выраженности УЗ-признаков лучевых циститов. Состояние мочевого пузыря улучшилось у 12 (61%) больных, утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря исчезли у 10 (53%) пациентов, а взвесь и другие патологические примеси сохранились только у 4 (21%) пациентов. Объём мочевого пузыря восстановился у всех больных. Солевая инкрустация и камни мочевого пузыря отсутствовали. По результатам цистоскопии

констатировали снижение интенсивности гиперемии, отека и эрозий слизистой, которые сохранились у 6 (32%) больных и носили менее выраженный характер. Телеангиэктазии были выявлены у 9 (48%) пациентов. Признаки атрофии слизистой исчезли у всех пациентов. Результаты лечения больных 1Ь группы

По окончании курса проводимой терапии все больные отметили улучшение общего самочувствия и уменьшение дизурических явлений. Полностью нормализовать общий анализ мочи удалось только у 7 (18%) больных. Степень выраженности лейкоцитурии у остальных больных уменьшилась примерно в 2,5 раза. У всех больных с мочевыми свищами, в моче сохранилось сплошное количество лейкоцитов в каждом поле зрения, что было обусловлено постоянной контаминацией микробами мочевого пузыря из прямой кишки или влагалища. У 22 (54%) пациентов бактериурия после лечения не выявлена. Макрогематурия сохранилась только у *7 (18%) пациентов и носила терминальный характер. По результатам УЗ -мониторинга констатировано, что нормальный объем мочевого пузыря полностью восстановился у 13 (32%) больных, инкрустация мочевого пузыря солями сохранилась у 7 (17%), леченных; толщина стенок нормализована у 14 (34%) пациентов. По данным цистоскопии, констатировано, что гиперемия исчезла у 25 (63%) пациентов, отек слизистой мочевого пузыря отсутствовал у 17 (42%), а телеангиэктазии у 16 (40%) больных. У 4 (10%) пациентов язва мочевого пузыря была полностью элиминирована, а у остальных она уменьшилась в размерах в 2 раза. У 1 (4%) пациента цистоскопическая картина осталась практически без изменений. Мочевой пузырь у 14 (35%) больных достиг нормальных размеров, у 15 (37%) больных, его емкость увеличилась.

Резюмируя результаты лечения больных I группы, следует сказать, что все больные отметили хорошую переносимость предложенной схемы лечения. У всех пациентов I группы значительно уменьшились жалобы дизурического характера. Так, частота ночного мочеиспускания у больных с

неосложненными циститами уменьшилась в 2 раза у 8 (42%) пациентов. У 9 (38%) больных удалось полностью нормализовать показатели общего анализа мочи, а бактериурия исчезла у 5 (26%) пациентов. У 17 (42%) больных с осложнёнными циститами частота ночного мочеиспускания так же значительно снизилась, уменьшились и признаки воспаления - гиперемия и отёк, у 13 (32%) больных мочевой пузырь достиг нормальных размеров. Результаты лечения больных IIa группы

Все больные отметили значительное уменьшение частоты мочеиспусканий, рези и боли стали менее выражены, а к концу курса лечения они исчезли практически у всех пациентов. Только у 2 (10,5%) больных сохранилось чувство дискомфорта в области мочевого пузыря. В результате лечения интенсивность воспалительных процессов значительно уменьшилась, а у 17 (88%) больных лейкоцитурия купирована. Бактериурия сохранилась только у 4 (22%) больных, а степень бактериальной обсемененности мочи значительно уменьшилась. У 6 (32%) пациентов сохранилась неинтенсивная терминальная гематурия. По данным УЗИ, состояние мочевого пузыря улучшилось у 10 (52%) больных. Утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря исчезли у 8 (42%), а взвесь и другие патологические примеси сохранились только у 3 (15%) пациентов. Объём мочевого пузыря восстановился у всех больных. При цистоскопии выявлено, что гиперемия и отек слизистой мочевого пузыря сохранились у 4 (20%) леченных, но носили менее выраженный характер. Телеангиоэктазии и эрозии при повторной цистоскопии сохранялись у 14 (73%) и 10 (54%) пациентов соответственно. Результаты лечения больных IIb группы.

Лабораторные данные свидетельствуют, что лейкоцитурия полностью исчезла у 19 (53%) пациентов. У остальных она уменьшилась в два раза. Повторные анализы посева мочи на флору показали, что у 27 (75%) пациентов бактериурия не выявлена. Макрогематурия сохранилась у 13 (36%) больных и носила преимущественно терминальный характер. По данным цистоскопии установлено, что объем мочевого пузыря полностью

восстановился только у 10 (29%) больных, у остальных он увеличился незначительно. Инкрустация мочевого пузыря исчезла только у одного (3%) пациента. Утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря исчезли у 14 (39%), а взвесь и другие патологические примеси сохранились только у 9 (25%) пациентов. При контрольной цистоскопии выявлено, что гиперемия исчезла у 26 (69%) пациентов, а ее интенсивность уменьшилась у всех остальных. Отек слизистой мочевого пузыря был элиминирован у 26 (69%), а телеангиэктазии у 8 (22%) больных. Язвенные дефекты сохранились у всех пациентов, но очистились от фибрина и уменьшились в размерах в 1,5 раза. У 11 (31%) больных объем мочевого пузыря достиг нормальных размеров, однако, у больных с микроцистисом он практически не изменился. Таким образом, по результатам лечения больных II группы можно констатировать, что наибольшая эффективность препарата глисекол была обнаружена у пациентов с неосложненными циститами и выраженным бактериальным воспалением мочевого пузыря. Что же касается более глубоких и выраженных лучевых изменений в стенке мочевого пузыря, то в этих случаях монотерапия глисеколом оказалась недостаточно эффективной. Результаты исследования эффективности лечения больных показали, что применявшийся препарат глисекол обладает выраженными противовоспалительными и антибактериальными свойствами, что ведет к более быстрому стиханию воспалительных явлений. При этом у всех больных было отмечено значительное уменьшение гиперемии и отека слизистой мочевого пузыря. У большинства пациентов были купированы дизурические явления, а также удалось полностью нормализовать общий анализ мочи и практически у всех ликвидировать бактериурию. Резюмируя результаты лечения больных II группы следует сказать, что все пациенты отметили хорошую переносимость препарата «Глисекол». У всех пациентов II группы значительно уменьшились признаки дизурического характера, особенно у больных с выраженной бактериальной

обсемененностью мочевого пузыря и лейкоцитурией и существенно улучшилось качество жизни.

Так, частота ночного мочеиспускания у 27 (50%) больных уменьшилась с 4-5 раз за ночь до 1-2, также удалось полностью нормализовать показатели общего анализа мочи. У остальных пациентов лейкоцитурия значительно уменьшилась, при этом бактериурия исчезла у 41 (75%) больного. Для местного лечения больных III группы как с неосложненными, так и с осложненными формами цистита применялась кондиционная среда (КС), разработанная на базе Медицинского Радиологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (г. Обнинск). Накопленный опыт в области изучения механизмов регуляции стволовых клеток в системах клеточного обновления в интактном и облученном организме, опыт работы с мезенхимальными стволовыми клетками костного мозга человека и лабораторных животных, позволил в процессе специфической дифференцировки установить эффект повышения клеточной радиорезистентности, связанный с усилением активности ферментативных систем, обеспечивающих пролиферативную и репаративную функции клеток в системах клеточного обновления [Коноплянников А.Г., 1984]. На основе выявленного эффекта создана кондиционная среда, обладающая лечебным эффектом широкого действия, в первую очередь, при лечении повреждений нормальных тканей, вызванных действием ионизирующей радиации или ожога. Эффект достигается тем, что кондиционная среда, содержащая солевой состав и аминокислоты, пенициллин, амфотерицин, Ь-глютамин и эмбриональную телячью сыворотку, включает продукты жизнедеятельности мезенхимальных стволовых клеток человека, концентрация которых пропорциональна доле клеток, находящихся в Со периоде клеточного цикла, в стадии стационарного роста культуры стабильной линии. Предлагаемое решение позволяет установить ранее не известное свойство клеточной культуры мезенхимальных стволовых клеток, связанное с выделением в питательную клеточную среду наряду с

различными продуктами жизнедеятельности также и активных факторов, способствующих репаративной регенерации поврежденных тканей. Результаты лечения больных Illa группы

Все больные к концу 1 недели лечения отметили положительную динамику со стороны мочевого пузыря. У пациентов уменьшилась частота мочеиспусканий, рези и боли стали менее выражены. По окончании лечения боли при мочеиспускании исчезли у всех больных. У 10 (61%) больных в 2 раза уменьшилась частота ночного мочеиспускания; у 12 и 9 (72% и 58%) больных соответственно сохранилась лейкоцитурия и бактериурия, которая носила менее выраженный характер. Макрогематурия исчезла у всех пациентов. Повторное ультразвуковое обследование показало, что у всех больных отмечено уменьшение плотности и толщины стенок мочевго пузыря, исчезла взвесь. Солевая инкрустация стенок мочевого "пузыря у больных этой группы отсутствовала. Толщина стенок нормализовалась у 8 (46%) больных, восстановился нормальный объём мочевого пузыря у 17 (100%), взвесь и др. патологические примеси, к сожалению, сохранились у 7 (41%) пациентов. Визуальная оценка мочевого пузыря при контрольной цистоскопии, продемонстрировала, что у 8 и 7 (46% и 41%) пациентов соответственно уменьшилась гиперемия и отек мочевого пузыря, телеангиоэктазии сохранились у 12 (68%) больных, но носили менее выраженный характер. Эрозии слизистой исчезли у всех пациентов. Средняя продолжительность курса лечения составила 17±2 дня. Результаты лечения больных Illb группы

Инсталляции мочевого пузыря с кондиционной средой проводились по той же методике, что и больных с неосложненными циститами. Однако общий курс инсталляций увеличился до 25 дней.

По окончании лечения все больные отметили значительное улучшение общего самочувствия. Уменьшились или исчезли боли и рези, ночное мочеиспускание стало менее частым. При оценке интенсивности воспалительных процессов мочевого пузыря выявлено, что лейкоцитурия

исчезла у 4 (13%) больных, у остальных она уменьшилась в 2 раза. Повторные анализы посева мочи на флору показали, что у 10 (32%) пациентов бактериурия не выявлена. По данным УЗИ-мониторинга отмечено, что полностью восстановился объем мочевого пузыря у 14 (46%) больных, у остальных он значительно увеличился. У 11 (36%) пациентов восстановилась плотность и толщина стенок мочевого пузыря. К сожалению, инкрустация слизистой мочевого пузыря исчезла только у 5 (16%) больных. Эрозии и атрофия мочевого пузыря у больных этой группы отсутствовала. По данным проведенной контрольной цистоскопии можно сделать вывод, что язва мочевого пузыря исчезла у всех больных, однако, у 19 (60%) пациентов с осложнёнными циститами сохраняются признаки воспаления (гиперемия и отёк), телеангиоэктазии исчезли у 21 (68%) пациента. У 14 (46%) больных объем мочевого пузыря достиг нормальных размеров. Также у всех больных с микроцистисом мочевой пузырь увеличился в объеме. Таким образом, после проведенного лечения у 14 (46%) больных частота ночного мочеиспускания уменьшилась почти в 2 раза, однако, у пациентов с микроцистисом она почти не изменилась. При этом болевой синдром купировался у 15 (48%) пациентов, значительно уменьшился у 13 (42%), и практически не изменился у 3 (10%) больных. У 4 (13%) пациентов удалось полностью нормализовать показатели общего анализа мочи, а у остальных больных лейкоцитурия уменьшилась более чем в 2 раза. При этом бактериурия полностью исчезла у 10 (32%) больных.

Динамика результатов УЗИ показывает, что улучшение состояния мочевого пузыря наблюдалось у 20 (64%) пациентов. Полностью восстановился объем мочевого пузыря у 14 (46%) больных, у остальных он так же увеличился. Утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря исчезли у 11 (36%), а взвесь и другие патологические примеси сохранились у 18 (58%) пациентов. Полученные результаты повторной цистоскопии позволяют говорить о значительном уменьшении воспалительных процессов мочевого пузыря. Так, гиперемия исчезла у 13 (42%) пациентов и уменьшилась у всех остальных.

Отек слизистой мочевого пузыря исчез у 8 (26%), а телеангиоэктазии у 18 (58%) больных. Язва исчезла у всех больных.

Подводя итог результатам лечения больных III группы, можно сделать вывод, что использованная нами кондициононная среда оказалась эффективной для лечения неосложненных и осложненных форм цистита. Наибольшая эффективность отмечена у больных с глубокими поражениями мочевого пузыря и развитием язвенно-некротических процессов. Резюмируя результаты лечения больных III группы следует сказать, что все больные отметили хорошую переносимость кондиционной среды. У всех пациентов уменьшилась частота мочеиспусканий и болевой синдром. У 10 (61%) больных с неосложненными формами цистита частота ночного мочеиспускания уменьшилась почти в 2 раза, а лейкоцитурия исчезла только у 5 (28%) пациентов. При этом бактериурия была купирована у 8 (42%) леченных.

Данные повторной цистоскопии продемонстрировали, что гиперемия и отек уменьшились у всех больных, эрозии эпителия исчезли практически у всех пациентов.

Что же касается больных с осложненными формами, то и здесь получены хорошие результаты. Так, после проведенного лечения у 14 (46%) пациентов частота ночного мочеиспускания уменьшилась в 2 раза. К сожалению, лейкоцитурия полностью исчезла только у 4 (13%), а бактериурия у 10 (32%) больных. Язва исчезла у всех больных. Сравнительная характеристика полученных результатов лечения проводилась по следующим показателям: оценивались жалобы больных; выраженность воспалительного процесса; цистоскопические признаки; функция, состояние и объем мочевого пузыря. Полученные результаты были статистически обработаны, уровень значимости статистического различия (р) был меньше 0,05. Используемый в таблицах индекс «до» демонстрирует статистическую достоверность внутри группы, а римские цифры (I, II, III) -между группами.

Таблица 1

Сравнительная характеристика воспалительных процессов у больных с _неосложненными циститами_

Исследуемые критерии Количество больных (%)

1а группа IIa группа Illa группа

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения После лечения

Частое ночное мочеиспускание 100 уменьшилась в 2р. 42д0 100 уменьшилась в 2р 50д„ 100 Уменьшилась в 2р 61До

Лейкоцитурия 100 62д„ 100 12д„, i, ш 100 72

Макрогематурия 76 Одо 71 32 75 0д„

Бактериурия 76 43 87 22д0, ш 100 56

индекс «до» демонстрирует статистическую достоверность внутри группы, а римские цифры (I, II, III) - между группами

Статистический анализ продемонстрировал достоверное уменьшение частоты ночного мочеиспускания, лейкоцитурии и макрогематурии после лечения во всех 3-х группах, особенно у пациентов Illa группы, снижение бактериурии было выявлено у 22% больных И группы, что является статистически достоверным. Несмотря на сохранившийся высокий уровень лейкоцитурии у пациентов 1а и Illa групп (65 и 75%), она носила менее выраженный характер. Макрогематурия сохранилась у 32% больных На группы и носила терминальный характер. Проводя сравнительный анализ между группами больных, была выявлена статистическая достоверность снижения лейкоцитурии во На группе по сравнению с 1а и Illa, а бактериурии по сравнению только с Illa группой (таблица 1).

Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов представлена в таблице 2. Статистический анализ продемонстрировал достоверное уменьшение толщины стенок мочевого пузыря во всех сравниваемых группах, восстановился нормальный объём мочевого пузыря у 100% больных. Взвесь и другие патологические примеси статистически достоверно уменьшились у пациентов всех трех групп, однако в Illa группе количество больных было несколько больше - 41%.

Таблица 2

Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов у _больных с неосложненными циститами_

УЗИ-признаки Количество больных (%)

1а группа IIa группа Illa группа

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения После лечения

Нормальный объем мочевого пузыря 88 100 79 100 83 100

Утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря 89 39д0 93 49д0 84 46 до

Взвесь и другие патологические примеси 100 21д0 100 1 5до 100 41до

Таблица 3

Сравнительные результаты цистоскопии у больных с неосложненными _циститами_

Лучевые изменения Количество больных (%)

1а группа На группа Illa группа

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Гиперемия 92 33 85 15Яо,ш 84 46

Отек 63 18,5Д0 85 18до 84 41

Телеангиоэктазии 94 J¿- до 78 73 100 68

Эрозии слизистой 64,5 17 73 54 68 Юд„

Атрофия слизистой 13,5 0 16 12 10 0

индекс «до» демонстрирует статистическую достоверность внутри группы, а римские цифры (I, II, 111) - между группами Сравнительные результаты цистоскопии представлены в таблице 3.

Статистический анализ продемонстрировал достоверное уменьшение частоты встречаемости гиперемии у больных во Па группе по сравнению с Illa группой, более глубокие повреждения мочевого пузыря, такие как телеангиоэктазии у больных 1а группы, а эрозии слизистой - у пациентов Illa группы, отёк сохранился менее чем у 20% больных Па и 1а групп. К сожалению, телеангиоэктазии сохранились у большинства пациентов Па и Illa группы.

Сравнительная характеристика воспалительных процессов у больных с осложненными циститами представлена в таблице 4. Статистический анализ продемонстрировал достоверное уменьшение частоты ночного мочеиспускания, лейкоцитурии и бактериурии после лечения во всех 3-х группах, особенно у пациентов IIb группы.

Таблица 4

Сравнительная характеристика воспалительных процессов у больных с

осложненными циститами

Исследуемые критерии Количество больных (%)

Ib группа IIb группа ШЬ группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Частое ночное мочеиспускание 100 уменьшилась в 2р. 42д0 100 уменьшилась в 2р 60дО 100 уменьшилась в 2р 46до

Лейкоцитурия 100 79до 100 49д0, ш 100 87до

Макрогематурия 81 22до 88 Збдо 82 18До,п

Бактериурия 91,5 46до 94 25д0 87 56

Проводя сравнительный анализ между группами больных, было выявлено статистически достоверное уменьшение лейкоцитурии во IIb группе по сравнению с Illb, а макрогематурия достоверно отличалась у больных ШЬ группы по сравнению только с IIb группой. Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов представлена в таблице 5. Статистический анализ результатов лечения продемонстрировал достоверное уменьшение толщины стенок мочевого пузыря и уменьшение взвеси и других патологических примесей у больных всех трех групп, восстановился нормальный объём мочевого пузыря достоверно только у пациентов Ib и ШЬ групп.

Проводя сравнительный анализ между группами, было получено статистически достоверное уменьшение солевой инкрустации стенок мочевого пузыря только у больных Ib группы.

Таблица 5

Сравнительная характеристика УЗИ-признаков лучевых циститов у _ больных с осложненными циститами_

УЗИ-признаки Количество больных (%)

Ib группа IIb группа ШЬ группа

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Нормальный объем мочевого пузыря 12,5 -> 1ДО 15,5 29 21 46д„

Утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря 82 48до 100 61до 100 64д„

Взвесь и другие патологические примеси 100 28до 100 25д0 100 58д0

Солевая инкрустация стенок мочевого пузыря 47,5 ' 7д„, п. ш 53 50 46 30

индекс «до» демонстрирует статистическую достоверность внутри группы, а римские 1Ц(фры (I, II, III) - между группами

Сравнительные результаты цистоскопии представлены в таблице 6. Статистический анализ, при сравнении трех групп, продемонстрировал достоверное уменьшение частоты гиперемии у больных во IIb группе по сравнению с ШЬ группой; отек был наименее выражен также во IIb группе по сравнению с Ib и ШЬ группой; более глубокие повреждения мочевого пузыря, такие как телеангиэктазии и язва мочевого пузыря достоверно реже встречались у пациентов ШЬ группы по сравнению со IIb группой. Анализ проведенного лечения внутри групп продемонстрировал достоверность снижения гиперемии и отека у больных Ib и IIb группы, а телеангиэктазии достоверно уменьшились только у пациентов Ib и ШЬ группы (таблица 6).

Таким образом, после проведенного лечения воспалительные процессы статистически достоверно уменьшились только у пациентов IIb группы, что же касается гематурии, то у больных как с неосложненными циститами, так и с осложненными формами цистита примесь крови полностью исчезла только у больных ШЬ группы. У пациентов IIb группы неинтенсивная терминальная гематурия наблюдалась у 36%, а у Ib группы у 22% больных. Солевая

инкрустация достоверно уменьшилась у пациентов Ib группы по сравнению со IIb и ШЬ группами, а язва мочевого пузыря уменьшилась у больных ШЬ группы по сравнению со IIb группой.

Таблица 6

Сравнительные результаты цистоскопии у больных с осложненными

циститами

Лучевые Количество больных (%)

изменения Ib группа IIb группа ШЬ группа

до после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Гиперемия 100 37п0 94 25д0, m 100 58д0

Отек 100 5 9Л0 94 25Яо, I, ш 90 64

Телеангиоэктазии 100 62 „о 93 71 100 42д0, п

Язва мочевого пузыря 24 14,5 22 22 34 0дО, II

На основании вышеизложенного материала можно сделать заключение, что примененная схема лечения у больных I группы наиболее эффективна при выраженном болевом синдроме и инкрустированной форме цистита, так как именно данный метод терапии оказался наиболее эффективным при данной патологии.

Применение глисекола наиболее оправдало себя у больных с выраженным катаральным циститом, а также при других формах, осложненных бактериальной инфекцией.

У больных с язвенно-некротической формой цистита и сниженным объемом мочевого пузыря, включая микроцистис, наиболее целесообразно применение кондиционной среды, так как данное лечение достоверно ведёт к излечиванию язвенно-некротических форм цистита. ВЫВОДЫ

1.Лучевые повреждения мочевого пузыря должны быть подразделены на неосложнённые (катаральный, эрозивно-десквамативный, атрофический и геморрагический), развившиеся при СОД 25 - 40Гр и осложнённые (цистит с профузным кровотечением, язвенно-некротический, инкрустированный, микроцистис и мочевые свищи) при СОД свыще 50 Гр, что влияет на выбор методики консервативного лечения и его эффективность.

2.Динамическое УЗИ достаточно для диагностики неосложненных лучевых циститов, РКТ/МРТ - исследования и цистоскопия - необходимое звено диагностики осложненных циститов, обеспечивающее дифференциальную диагностику между рецидивом опухоли и осложнением. 3.Эффективность лечения неосложненных циститов 5-10% р-ром ДМСО -98%; осложнённых лучевых циститов с болевым синдромом - 57% с устранением болевого синдрома у всех больных.

4.Применение глисекола при лучевых циститах повышает эффективность лечения таких больных: с восстановлением стерильности мочи в 88% случаев, нормализацией показателей анализа мочи и снижением частоты ночного мочеиспускания в 2 раза у 61% больных.

5.Применение кондиционной среды способствует полному излечению осложненных лучевых циститов у всех больных с уменьшением частоты ночного мочеиспускания в 2 раза у 46% больных.

Практические рекомендации.

1.Всем больным с лучевыми циститами должен проводиться комплекс диагностических мероприятий, основанный на динамическом УЗИ, цистоскопии, в осложненных случаях дополняться РКТ/МРТ-исследованием.

2.Лечение лучевого цистита должно быть комплексным, направленным на борьбу с инфекцией, повышением иммунного статуса и усилением местных репаративных процессов. Выбор лечения больных зависит от степени лучевого повреждения стенки мочевого пузыря. Методом выбора является применение препарата димексид, в более тяжелых случаях - глисекола и кондиционной среды.

3. Применение кондиционной среды предпочтительнее у больных с язвенно-некротической формой цистита и микроцистисом, что достоверно ведёт к излечиванию язвенно-некротических форм цистита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пасов В.В., Бардычев М.С., Курпешева А.К., Терехов О.В., Королев C.B.. Лечение поздних лучевых циститов у онкологических больных. //Пособие для врачей. - Обнинск. - 2007. - 28 с.

2. Пасов В.В., Курпешева А.К., Терехов О.В., Рябченко Н.И., Королев C.B.. Препарат «ГЛИССЕКОЛ» при лечении поздних лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря. //Материалы научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований». - Обнинск, 2008. - С. 89-90.

3. Королёв C.B., Дулькин Л.М., Каприн А.Д., Пасов В.В.. Местное лечение больных с поздними лучевыми циститами с использованием кондиционной среды. //Материалы научно-практической конференции ЦКБ РАН «Современные хирургические технологии». - Москва, 2008. - С. 26-28.

4. Королёв C.B., Дулькин Л.М., Каприн А.Д., Пасов В.В.. Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике лучевых циститов. //Материалы научно-практической конференции ЦКБ РАН «Современные хирургические технологии». - Москва, 2008. - С. 44-48.

5. Каприн А.Д., Пасов В.В., Королёв C.B., Терехов О.В.. Причины развития лучевых циститов у больных, перенесших лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований малого таза. //Онкоурология. -2009.- №1,-С. 39-43.

Список сокращений.

ВДФ время, доза, фракционирование

ВЛФ внутритазовый лучевой фиброз

ДМСО диметилсульфоксид (димексид)

РКТ рентгеновская компьютерная томография

УЗИ ультразвуковое исследование

КС кондиционная среда

МКБ мочекаменная болезнь

МРТ магнитно-резонансная томография

РИФ радиационно-индуцированный фиброз

СОД суммарная очаговая доза

ТИВЭ тормозной источник высоких энергий

ТУР трансуретральная резекция

Заказ № 97/01/09 Подписано в печать 23.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Королев, Сергей Вячеславович :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные технологии лучевой терапии органов малого таза и причины развития осложнений мочевого пузыря (обзор литературы).

1.1 Технологии' лучевой терапии и причины развития лучевых осложнений мочевого пузыря.

1.2 Лучевые циститы, клиническая картина.

1.3 Принципы лечения лучевых циститов.

ГЛАВА II. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика больных с лучевыми циститами.

2.2 Методики лучевой терапии.

2.3Современные методы диагностики поздних лучевых циститов.

ГЛАВА III. Особенности клинического течения поздних лучевых циститов.

ГЛАВА IV. Пути повышения эффективности консервативного лечения поздних лучевых циститов. Результаты собственного клинического исследования.

4.1.Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата ДМСО.

4.2.Комплексное лечение больных поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата глисекол.

4.3.Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с использованием кондиционной среды (КС).

4.4. Сравнительная характеристика полученных результатов лечения.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Королев, Сергей Вячеславович, автореферат

Одно из ведущих мест в ряду методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза занимает лучевая терапия. Применение лучевой терапии позволяет добиться полной или частичной регрессии при сравнительно локализованных формах опухолей органов малого таза — шейки матки, прямой кишки, предстательной железы [18; 33; 147]. При этом продолжительность жизни после окончания лечения остаётся относительно высокой, и достигает 5-10 летнего срока [22; 42]. Особенно трудно переоценить роль лучевой терапии при местно распространённых опухолевых процессах малого таза (ТЗа-ТЗЬ), когда облучение становится единственно возможным методом воздействия на местный очаг.

Однако у 10-15% больных формируются лучевые осложнения органов малого таза. К ним относятся лучевые циститы, ректиты и фиброзы тазовой клетчатки, сопровождающиеся в поздние сроки повреждением кровеносных и лимфатических сосудов [9; 68; 115].

Обзор современной литературы показал, что работ, посвящённых данной патологии в отечественных и зарубежных изданиях недостаточно и они, как правило, носят описательный характер. Кроме того, мало освещены методы профилактики лучевых повреждений, вопросы реабилитации и качества жизни таких лиц в отдаленный период после лучевого лечения.

Проводя анализ существующих методов лечения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря, представленных в периодической печати, можно констатировать, что результаты их диагностики и лечения остаются неудовлетворительными. Лечение лучевых циститов зачастую носит только симптоматический характер, сопровождаясь частыми рецидивами, что неизбежно приводит к различным осложнениям с исходом в сморщивание мочевого пузыря.

Кроме того, лучевое поражение внутритазовой клетчатки почти в 100% случаях приводит к сдавлению интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Настоящая работа призвана привлечь современные методы диагностики и лечения поздних лучевых циститов.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и консервативного лечения и улучшение качества жизни больных с лучевыми циститами.

В рамках выполнения работы был определен круг задач, требующих своего разрешения.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в разработке комплекса оптимальных методов диагностики и консервативного лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Впервые апробирована терапевтическая эффективность кондиционной среды и глисекола для лечения различных форм лучевых циститов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Лучевая терапия злокачественных новообразований малого таза в 520% случаев сопряжена с развитием осложнений со стороны мочевого пузыря, из них в 05-4% 1У степени.

2. Клиническая картина лучевых циститов зависит от глубины повреждения стенки мочевого пузыря с развитием эрозивно-деструктивных процессов в слизистой, вторичным присоединением инфекций и кровотечением различной интенсивности.

3. Степень тяжести лучевых циститов по данным УЗИ и цистоскопии коррелирует с нарушениями накопительной и мочевыделительной функций мочевого пузыря.

4. Лечение лучевых циститов должно быть комплексным, сочетая системное воздействие, направленное на борьбу с уроинфекцией, гематурией, нарушением иммунного статуса, и локальное воздействие на основе последовательного использования инсуфляций препаратов ДМСО (р-ры 10-20%); глисекола и кондиционной среды.

Практическая значимость работы.

При использовании препарата глисекол и кондиционной среды эффективность лечения поздних лучевых циститов повышается на 25%, безрецидивный период увеличивается до 12 месяцев, сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются в 2 раза.

Апробация работы.

Основные этапы работы и её результаты были представлены на научно-практической конференции ЦКБ РАН: «Современные медицинские технологии» г. Москва, 2008 г. и научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование и дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований» г. Обнинск, 2008 г. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР 4 июля 2008 года.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 48 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных"

ВЫВОДЫ

1 .Лучевые повреждения мочевого пузыря должны быть подразделены на неосложненные (катаральный, эрозивно-десквамативный, атрофический и геморрагический), развившиеся при СОД 25 - 40Гр и осложнённые (цистит с профузным кровотечением, язвенно-некротический, инкрустированный, микроцистис и мочевые свищи) при СОД свыще 50 Гр, что влияет на выбор методики консервативного лечения и его эффективность.

3.Эффективность лечения неосложненных циститов 5-10% р-ром ДМСО -98%; осложнённых лучевых циститов с болевым синдромом - 57% с устранением болевого синдрома у всех больных.

4.Применение глисекола при лучевых циститах повышает эффективность лечения таких больных: с восстановлением стерильности мочи в 88%) случаев, нормализацией показателей анализа мочи и снижением частоты ночного мочеиспускания в 2 раза у 61 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Королев, Сергей Вячеславович

1. Алиев Б.М. В кн.: «Стандартизация методов лучевой терапии». Л., 1983.-С. 57-59.

2. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов С.И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии // В кн.: «Рак мочевого пузыря». Материалы конференции. НИИ урологии МЗ РФ, Ростовский государственный медицинский университет. Ростов-на-Дону, 1998. - С. 4-5.

3. Бардычев М.С. Димексид в профилактике и лечении местных лучевых повреждений // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. Обнинск, 1988. - С. 97-99

4. Бардычев М.С. Лечение лучевых повреждений, возникающих при лучевой терапии злокачественных опухолей // Вопросы онкологии. -1984. №5 - С. 89-97.

5. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений с помощью активатора местного иммунитета // Русский мед. журнал. М., 2003. -№11.-С. 646-647.

6. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений.// Лечащий врач. -М., 2003.-№5.-С. 78-79.

7. Бардычев М.С. Лучевые повреждения // В кн: «Лучевая терапия злокачественных опухолей». М.: Медицина, 1996. С. 437-457.

8. Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения и их классификация // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. -Обнинск, 1988.-С.З-11.

9. Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения, их комплексное лечение // Мед. радиология. 1982.- №11.- С. 41-49.

10. Бардычев М.С. Патогенетические особенности местных лучевых повреждений, их профилактика и лечение.// Научный совет по рентгенологии и радиологии АМН СССР. Харьков, 1986. С.19-21.

11. Бардычев М.С. Реабилитация онкологических больных с поздними местными лучевыми повреждениями // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. 1996. - С. 657-658.

12. Бардычев М.С., Терехов О.В., Белая Н.С. Терапевтическая эффективность гепона в лечении лучевых циститов // Лечащий врач. — М., 2003,-№10.-С. 61-62.

13. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения // М.: Медицина, 1985.

14. Бойко А.В., Черниченко А.В., Дарьялова С.Д., Мещерякова И.А. Нетрадиционное фракционирование дозы // Мат. V Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. -С.59-60.

15. Бохман Я.В., Вишневский А.С., Максимов С.Я. и др. Петербургская школа онкогинекологии: некоторые итоги и перспективы // Вопр. онкол. 1997. - Т. 43, 1. - С. 120-122.

16. Бухаркин Б.В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы : Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1995.

17. Важенин А.В. Лучевые реакции в радиологической клинике // Фельдшер и Акушерка. 1989. - № 9. - С. 24 - 26.

18. Вайнберг М. Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее // Мед. радиол. 1994. - Т. 39, 3. - С. 68-71.

19. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1995. - С. 24.

20. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. Минск, 1987. - С. 236.

21. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. — Минск: Беларусь, 1994.

22. Вишневская Е.Е., Косенко И.А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45, 4. - С. 420-423.

23. Воробьев Е.И., Степанов Р.П. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. -М.: Энергоатомиздат, 1985.

24. Габелов А.А., Назырова Ф.А. Поздние лучевые циститы // Методические рекомендации. Л., 1975.

25. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т. и др. Реабилитация онкологических больных. -М.: Медицина, 1988.

26. Голдобенко Г.В. Лучевая терапия больных раком простаты // Материалы Европейской школы онкологов. ОНЦ им. Н.Н. Блохина. М., 1997.

27. Голдобенко Г.В., Канаев С.В. Современные проблемы радиационной онкологии // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 481 - 487.

28. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. М., 1994.

29. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И., Барканов А.И. Перспективы повышения эффективности лучевой терапии онкологических больных // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. - С. 125 - 126.

30. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Злокачественные опухоли мужских половых органов. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1996. - С. 319

31. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей // Материалы к докладу на Ученом Совете НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РОНЦ.: Москва, 2001.

32. Горожанкина Г.С. Лучевые осложнения при лечении рака шейки матки: дис. . канд. мед. наук. М., 1977.

33. Гусева Л.И. Поздние местные лучевые повреждения после лечения рака шейки матки // Тезисы доклада III Всесоюзного съезда онкологов. — М., 1986. С. 324-326.

34. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 76 - 79.

35. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями // Вопросы онкологии. — 1997. Т. 43, №5.-С. 496-499.

36. Демидова JI.B., Бойко А.В., Телеус Т.А. Химио-лучевое лечение рака шейки матки // Онкология на рубеже XXI века. М., 2000. - С. 34-35.

37. Дубровская В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Медицинская Радиология. 1991. - № 11. - С. 53 - 57.

38. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1993. - С 12-20.

39. Жаринов Г.М. Ранние реакции и поздние лучевые повреждения смежных органов при сочетанном лечении больных раком шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях». Л., 1983. - С. 150-151.

40. Жаринов Г.М., Винокуров В.Л., Заикин Г.В. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки II Мир медицины. 2000. - №7. - С. 8-11.

41. Жолкивер И.И. Прогнозирование ранних и поздних местных осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений: Тез. докл. Всесоюз. совещания.- Обнинск: НИИМР АМН СССР, 1988. С. 20 - 22.

42. Жолкивер К.И., Зевриева И.Ф., Ким О. М. Особенности планирования подвижной гамма- терапии рака шейки матки // Мед. радиология. 1986.- №11.- С. 39-41.

43. Задёрин В.П. Консервативное и оперативное лечение лучевых повреждений мочевыводящих путей: Автореферат дис. . канд. мед. наук.- М., 1981.

44. Задёрин В.П., Матвеев Б.П., Диагностика и консервативное лечение лучевых повреждений мочевого пузыря // Методические рекомендации. -Ростов-на-Дону, 1982.

45. Зубарева М.В. Ультразвуковая диагностика лучевых циститов // Сб. тезисов: «Радиология-2000». М., 2000. - С. 62-63.

46. Кадагидзе З.Г. Иммуномодуляторы в онкологии // Мат. V Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. - С. 59-60.

47. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Аввакумова В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Материалы научной конференции: «Актуальные вопросы медицинской радиологии». Тез. докл. СПб., 1998. - С. 271.

48. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б. Эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Вопр. онкол. 1997. - № 1. - С. 4753.

49. Каприн А. Д., Амосов Ф. Р., Ананьев А. П. , Гафанов Р. А. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных, перенёсших лучевую терапию // Методология флоуметрии. 1997. - С. 35-44.

50. Каприн А.Д., Паныпин Г.А., Титова В.А., Ивашин А.В., Шафир И.И. Возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря // Мат. IV Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2000. - С. 96-99.

51. Карякин О.Б. Неоадъювантная и адъювантная терапия при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря // Мат. VI Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. - С. 103105.

52. Карякин О.Б. Приоритеты в лечении различных стадий рака предстательной железы // Тез. докл. конференции по онкоурологии. — Обнинск., 1998. С. 44.

53. Ким О.М. Значение пространственного и временного распределения дозы при дистанционном облучении малого таза у больных раком шейки матки: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л., 1985.

54. Ким Ю.А. Применение гелий-неонового лазерного излучения в лечении поздних лучевых язв кожи // В сб.: «Применение лазеров в хирургии и медицине». М., 1989. - С. 128-130.

55. Киселева М.В. Внутритазовый лучевой фиброз: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Обнинск, 1990.

56. Киселева М.В. Оптимизация внутриполостной лучевой терапии рака шейки матки: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Обнинск, 2001.

57. Клеппер Л.Я. Расчет критериальных оценок лучевой терапии злокачественных опухолей методом локальной настройки параметров математической модели // Медицинская радиология и Радиационная безопасность. 1998. - Т. 43, № 5. - С. 25 - 29.

58. Клименко А.А. Уродинамический мониторинг у больных в процессе лучевой терапии по поводу опухолей органов малого таза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005.

59. Коган А.С., Микоян А.Г., Коренная Н.А. Пролонгированная эндовезикальная энзимотерапия при цистите // Урология и нефрология. -М.: Медицина, 1983. №4

60. Колесников Г.П. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 41

61. Кондратьева А.П. Лучевая терапия рака предстательной железы. ВОЗ. — М.: Медицина, 2000. - С. 157-164.

62. Коноплянников А.Г. Радиобиология стволовых клеток. М., Энергоатомиздат, 1984, С. 120.

63. Косенко И.А. Современные возможности улучшения результатов лучевой терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 102-104.

64. Костромина К.Н. Современная стратегия лучевого лечения больных раком шейки матки // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 107-109.

65. Костромина К.Н., Титова В.А., Демидова Л.Д. Достижения и направления развития лучевой терапии гинекологического рака // Доклад IV сессии общего собрания РАМН. М., 1995.

66. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. // Практическая онкология. Т.З, №3-2002.- С. 194-198.

67. Крикунова Л.И., Шентерева Н.И. Палиативная лучевая терапия рака тела матки // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 118.

68. Куликов В.А., Зедгенидзе Г.А. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря. М., 1984.

69. Курпешева А.К. Поздние лучевые повреждения мочевыводящих путей // Мед. радиология. 1986. - №12. - С. 51-53.

70. Курпешева А.К., Киселева М.В. Внутритазовый лучевой фиброз // Тезисы доклада IV Всероссийского съезда онкологов. М., 1995. - С. 253254.

71. Кухина Н.В., Цыб А.Ф. Биоантиоксиданты Мёртвого моря в лечении лучевой патологии // Мед. радиология и радиационная безопасность. -1997. №4. - С.24-26.

72. Макарова Г.В. Лучевая терапия рака предстательной железы: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1992.

73. Мардынский Ю.С., Зедгенидзе Г.А. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря // М., 1984.

74. Мардынский Ю.С., Крикунова Л.И., Киселева М.В., Сидоркина Л.С. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки на аппарате «SELECTRON» с использованием источников цезий-137 средней активности // Рос. онкол. журн. 1999. — №5. — С. 4-7.

75. Мардынский Ю.С., Титова В.А., Крикунова Л.И. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лучевое и комплексное лечение. Обнинск, 2002. - 104 с.

76. Марьина П.А., Чехонадский В.Н. Радиобиологическое планирование внутриполостного фракционного облучения источниками цезия высокой активности // Стандартизация методов лучевой терапии. — Л, 1991. С. б-7.

77. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Консервативное лечение больных раком предстательной железы. В кн.: "Пленум Всеросс. общ. урологов". -Саратов, 1994. С. 133-143.

78. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Медицина, 2001.

79. Меских А.В. Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2008.

80. Мкртчян JI.C. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местнораспространенного рака шейки матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Обнинск, 2001.

81. Мухамеджанов И.Х. Комплексная ультразвуковая, томографическая и радионуклидная диагностика поздних лучевых повреждений и их осложнений: Автореф. дис. .докт. мед. наук. — Обнинск, 1992.

82. Нечушкин М.И., Андросов Н.С., Марьина JI.A. и др. Внутритканевая лучевая терапия с использованием аппаратов «микроселектрон» в комплексном лечении злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1997. - № 1. - С. 10 - 14.

83. Нонко В.Д., Каттуф X., Горелина ГЛ. и др. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки с использованием гамма-терапевтической установки «Селектрон» // Мед. радиол. 1990. - № 9. - С. 57.

84. Огнерубов Н.А., Голдобенко Г.В., Мардынский Ю.С., Чернышов И.В., Карякин О.Б. Органосохраняющее лечение местнораспространенного рака мочевого пузыря. Воронеж, 1999. - 184 с.

85. Павлов А.С., Даценко B.C., Фадеева М.А. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями // Вопросы онкологии. — 1980. Т. 26, №3.-С. 3-8.

86. Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки. -М., 1983. С.160.

87. Павлов А.С., Фадеева М.А., Костромина К.Н. и др. Факторы время-доза-фракционирование и их использование в лучевой терапии злокачественных опухолей // Методические рекомендации. — М., 1987.

88. Паныиин Г.А. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака толстой кишки // Медрадиология.- 1977. т. 22. - №8. - С.13-19.

89. Паныпин Г.А. Предоперационная лучевая терапия больных раком толстой кишки на бетатроне энергией 25 МЭВ: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1978.

90. Переслегин И.А. Лучевые реакции и повреждения, их профилактика и лечение // Клиническая рентгенология-радиология. М., 1985. - №5. - С. 90-113.

91. Поляничко М.Ф. Варианты восстановления мочевого пузыря при различных объёмах резекции // Мат. II Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. 1997. - С. 53.

92. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Медведев А.А. Организационные аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Тез. докл. межрегион, конф. Челябинск., 1997.-С. 55 -56.

93. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д. и др. Злокачественные новообразования женских половых органов в России // Рос. онкол. журн. 1997.- №6.- С. 4-8.

94. Розенко Л.Я., Франциянц Е.М., Мусиенко Н.В. Возможность прогнозирования осложнений при лучевой терапии // Мат. научно-практическая конференция: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 167-168.

95. Свиридова Т.В. Комплексное гормонально-лучевое лечение больных раком предстательной железы IV стадии // В кн.: «Пленум Всеросс. общ. урологов».-Саратов, 1994.-С. 170-171

96. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Поблемы больных после лечения рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т.З, №3. - С. 220-227.

97. Сумской Б.С. Лучевые повреждения мочевого пузыря при дистанционной мегавольтной терапии опухолей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Обнинск, 1976.

98. Терехов О.В., Бардычев М.С., Карякин О.Б., Сафиулин К.Н., Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых геморрагических циститов // Мат. VII Ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2003. - С. 178.

99. Терехов О.В., Бардычев М.С., Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы // Мат. VI Ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2002. - С. 206.

100. Титова В.А., Харченко Н.В., Котляров П.М., Егорова Е.В. Рентгеновская компьютерная томография в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников. М., 2005. — С. 16-41.

101. Ткачев С.И. Повторная лучевая терапия больных раком предстательной железы. В сб.: "Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний". 1987.-С.112-114.

102. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1994.

103. Фадеева M.A. Дозиметрическое обоснование внутриполостной лучевой терапии гинекологического рака // Мед. радиол. — 1996. Т41, № 2. — С. 53-58.

104. ПЗ.Халмош Л.И. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями // Вопросы клинической и экспериментальной онкологии. 1985.-С. 133-135.

105. Холин В.В., Бартова В.Ф. Значение объема опухоли в исходе лучевого лечения рака разных локализаций // Мед. радиол. 1988. - № 4. - С. 2527.

106. Холин В.В., Лубенец Э.Н. Особенности лучевых повреждений у больных, длительно излеченных от рака шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых повреждениях». Л., 1982.

107. Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985. С.240.

108. Цыб А.Ф. Патогенетические особенности поздних лучевых повреждений и актуальные вопросы их лечения / Монография. М., 1981.

109. Чуйкина Н.А., Матякин Г.Г., Чуприк-Малиновская Т.П. Актовегин в профилактике и лечении лучевых реакций и осложнений уонкологических больных // Практическая онкология. 2002. -Т.1, №2. -С. 26-31.

110. Чуприк-Малиновская Т.П., Малофеевская Е.В. Лучевая терапия локализованного рака предстательной железы // Мат. III ежегодной Российской онкологической конференции. СПб., 1999.

111. Amling C.L., Thrasher, et al. Radical cystectomy for stages Та, Tis and T1 transitional cell carcinoma of bladder cancer. J. Urol., 1994. Vol.151, №1. -P. 31-36.

112. Aygenc E., Celikkanat S., Bilgili H. et al. Pentoxifylline effects on acute and late complications after radiotherapy in rabbit // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2001. Vol. 124, №6.-P. 669-673.

113. Bagspaw V.A., Cox K.S., Hancoch S.L. Control of prostate cancer with radiotherapy: long-term results. J. Urol. 1994, Vol 152, P 1781-1785.

114. Bassi P., Ferrante G.D., Piaza N. // Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for blader cancer: a retrospectiv study of a homogeneous patient cohort // J. Urol., 1999. Vol.161, №5. - P. 1494-1497.

115. Berian-Polo J. M., Zudaire-Bergera J. J., Robles-Garcia J. E., de-Castro-Barbosa F. Carcinoma vesical infiltrante: influencia del tratamiento complementario en el control local у en la supervivencia // Actas-Urol-Esp. -1994 May. 18 Suppl. - P. 520-6

116. Bosl G. J., Fair W. R., Herr H.W., Bajorin D. F., Dalbagni G., Sarkis A. S., Reuter V. E., Cordon J-C. Late efffects toxicity scoring: the SOMA scale // Radiotherapy and Oncology, 1995, №3, P 11-15.

117. Cardo C., Sheinfeld J., Scher H. I. Bladder cancer: advances in biology and treatment. // Crit-Rev-Oncol-Hematol. 1994 Feb, 16(1). - P. 33-70.

118. Carter M. F., Dalton D. P., Garnett J. E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients. // J. Urol., 1994 Dec, 152(6 Pt 2).-P. 2312.

119. Cox J. D., Byhardt R. W., Wilson J. F. et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention // World J. Surg. 1986. - Vol. 10, № 2.-P. 171-188.

120. Cheng C, Whitfield HN. Cystoplasty: tubularisation or detubularisation? // Br-J-Urol. 1990 Jul. - 66 (1). - P. 30-4.

121. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. et al. Quality control study of the accurary of patient positioning in irradiation of pelvic fields // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996.- Vol. 34, No 3. - P. 697-708.

122. Deger S., Dinges S., Roigas J. et al. Combinet irradiation therapy of prostate cancerwith interstitial iridium 192 afterloading. Abstracts from the XIII congress of the EAU, Barselona. 1988, 217.

123. Dishe S., Warburton M.F., Jones S. and Lartigan E. The recording of morbidity related to radiotherapy // Radiother. Oncol. 1989. - Vol. 16. - P. 103-108.

124. Dunne-Daly C. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78.

125. Dunst J., Sauer R., Schrott К. M., Kuhn R., Wittekind C., Altendorf-Hofmann A. Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10-year experience // Int. J. Radiat., Oncol., Biol., Phys. 1994. - Sep 30, 30(2): 261-6.

126. Ebner K., Kressel H.Y., Mintz M.C., et al. Tumor recurence versus fibrosis in the female pelvis: differentiation with MR imaging at 1,5 T // Radiology.-1988.- Vol. 166.-P. 333-340.

127. Fujikawa K., Yamamichi F., Nomomura M. et al. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 73, No 3. - P. 439-442.

128. Galalae R. Et al. Outcome following high dose rate (HDR) brachytherapy and external beam radiation for localized prostate cancer. The European Journal of Cancer. 1999. - Vol. 35, № 4. - P. 341.

129. Ghoneim M. A., El-Mekresh M. M., El-Bas M. A., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: Critical evaluation of the results in 1026 cases. // J. Urology. 1997, Vol. 158, N 2. - P. 393-399.

130. Gospodarowicz M. K., Rider W. D., Keen C. W., et al. Bladder cancer: long term follow-up results of patients treated with radical radiation // Clinical Oncology (Royal College of Radiologists). 1991. - Vol. 3, N 3. - P. 155-161.

131. Gospodarowicz M. K., Warde P. R. A critical review of the role of definitive radiation therapy in bladder cancer // Reviewj-Seminars in Urology. 1993. -Vol. 11, N4.-P. 214-226.

132. Gottlober P., Krahn G., Korting H.C. et al. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report // Strahlenther. Onkol. 1996. - Vol. 172, № 1. - P. 34-38.

133. Gottlober P., Steinert M., Bahren W. et al. Interferon-gamma in 5 patients with cutaneous radiation syndrome after radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. - Vol. 50, № 1. - P. 159 - 166.

134. Hamada К., Kihana Т., Kataoka M et al. Urinary disturbance after therapy for cervical cancer: urodynamic evaluation and 2-agonist medication // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1999. - Vol. 10, N6. - P. 365-370.

135. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external beam radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer // Cancer, 1986. Vol. 58. - P. 2406.

136. Jahnson S., Pedersen J., Westman G. Bladder carcinoma: a 20-year review of radical irradiation therapy. Review. // Radiotherapy & Oncology. — 1991. -Vol. 22, No. 2.-P. 111-117.

137. Jonemoto LT, Slater JD. и др. Combined proton and photon conformal radiation therapy for locally advanced carcinoma of the prostate // Int. J. Radiation Oncology, Biol., Phys. 1997. - Vol. 37, № 1. - P. 21.

138. Kapp K., Stuecklschweiger G., Kapp D. et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complication after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42, N 2. - P. 143-153.

139. Kurizark Y., Ishizuka O. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case report // Hinyokika Kiyo. — 1997. — Vol. 43, N 7. P. 513-515.

140. Landoni F., Maneo A., Colombo A. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer // Lancet. 1997. - Vol. 350 -P.535-540.

141. Liu L., Meers K., Capurso A. et al. The impact of radiation therapy on quality of life in patients with cancer // Cancer. Pract. 1998. - Vol. 6, № 4. — P. 237 - 242.

142. Lybeert M. L., Ribot J. G., de Neve W., Goor C., Crommelin M. A. Carcinoma of the urinary bladder: lobg term results of interstitial radiotherapy. Bulletin du Cancer // Radiotherapie. 1994. - Vol. 81, No. 1. - P. 33-40.

143. Marks L., Carroll P., Dugan T. et al. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // J. Radiation Oncol. Phys. -1995.-Vol.31, N5.-P. 1257-1280.

144. Mauch P. et al. Hematopoietic stem cell compartment: acute and late affects of radiation therapy and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. —1995.-Vol. 31, N5.-P. 1319-1339.

145. Mikuma N., Hirose Т., Yokoo A. Voiding dysfunction in ileal neobladder // J. Urology. 1997. - Vol. 158, № 4. - P. 1365-1368.

146. Miller S. H., Rudolph R. Healing in the irradiated wound // Clin. Plast. Surg. 1990. - Vol. 17, № 3. - P. 503 - 508.

147. Porter A.T:, Williams A., Forman J.D. Adjuvant radiation therapy for pathologic T3 prostate cancer. Canad. J. Urol., 1997, Vol.4, p 57-60.

148. Rangala N., Cox J.D., Byhardt P.W. et al. Int. J. Radiat // Oncol.- 1983. -Vol. 8. P. 1909-1914.

149. Reinisch J.F., Puckett C.L. Management of radiation wounds // Surg. Clin. North Am. 1984.-Vol. 64, №4.-P. 795-802.

150. Sironi S., DeCobelli F., Scarfone G., et al. Carcinoma of the cervix: value of plain and gadolinium enhanced MR imaging in assessing degree of invasiveness. // Radiology.- 1993.- Vol. 188,- P. 797-780.

151. Tester W., Porter A., Heaney J. Neoadjuvant combined modality therapy with possibl organ preservation for invasive bladder cancer // J. Clin Oncol.1996.-Vol. 14. P. 119-126.

152. Thomadsen B.R., Paliwal B.R., Petereit D.G., Ranallo F.N Radiation injury from x-ray exposure during brachytherapy localization // Med. Phys. 2000 -Vol. 27, №7.-P. 1681 -1684.

153. Timen A.E., Prokhorenko O.K., Zalesskii V.N. The use of laser biostimulating therapy in the combination treatment of trophic and radiation ulcers // Klin. Khir. 1990. - № 3. - P. 49 - 51.

154. Withers H. R., Peters L. J., Kogelnik H. S. The pathobiology of late effects of irradiation // Radiation biology in cancer research. New York: Raven Press, 1980.

155. Zviagintseva T.V. The modelling of local radiation injuries to the skin // Fiziol. Zh. 1998. - Vol. 44, № 5-6. - P. 106 - 112.