Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевые повреждения мочевого пузыря
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Оглавление диссертации Терехов, Олег Владимирович :: 2004 :: Обнинск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Радиологические аспекты лучевых повреждений мочевого пузыря
1.2. Лучевые повреждения мочевого пузыря.
1.3. Лечение лучевых повреждений мочевого пузыря.
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И
МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ.
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И
ДИАГНОСТИКИ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
ГЛАВА IV. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
4.1. Комплексное лечение больных I группы с поздними лучевыми циститами.
4.2. Комплексное лечение больных II группы с поздними лучевыми циститами.
4.3. Комплексное лечение больных III группы с поздними лучевыми циститами.
4.4. Сравнительная характеристика полученных результатов.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Терехов, Олег Владимирович, автореферат
Актуальность работы. В настоящее время лучевая^ терапия является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, применение лучевой терапии позволяет добиться полной или частичной регрессии- опухоли в среднем у 70-75 % пациентов (Бухаркин Б. Bi 1995; Голдобенко Г. В. 1996; Hanks G. Е.1986). При этом продолжительность жизни после окончания курса лечебных мероприятий остаётся относительно высокой и составляет около 4-5 лет (Жаринов Г.М. 1997; Винокуров B.JI. 1992)
К сожалению, у части таких больных (в среднем у 30%) формируются лучевые повреждения органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки (Котромина К.Н.,2002; Бардычев М.С.,1988; Холин В.В., Лубинец Э.Н.,1982). Анализ современной литературы показал, что работ, посвящённых данной патологии, в отечественной и зарубежных изданиях незначительно и, как правило, носят описательный характер. Кроме того, недостаточно изучены методы профилактики лучевых повреждений, вопросы реабилитации и качества жизни таких лиц в отдаленный период после лечения. Оценивая существующие методы лечения лучевых повреждений органов i малого таза, представленных в периодической печати можно констатировать, что результаты диагностики и лечения таких лучевых повреждений являются неудовлетворительными, проявляясь частыми рецидивами цистита с исходом в сморщивание мочевого пузыря; внутритазовым лучевым фиброзом, (ВЛФ) со сдавлением интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Решению поставленных вопросов и посвещается настоящая работа.
Цель работы. Целью данной работы является повышение эффективности лечения больных лучевыми повреждениями мочевого пузыря.
Основные задачи исследования:
1) Изучить клиническое течение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря с учетом особенностей проведения лучевой терапии.
2) Разработать оптимальные методы диагностики различных форм поздних лучевых циститов
3) Разработать показания в лечении больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря с использованием препарата димексид.
4) Изучить терапевтическую эффективность и разработать показания к применению препарата «Гепон» у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.
5) Разработать показания и исследовать эффективность применения препарата «Рексод» у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.
Научная новизна. Научная новизна работы заключается в разработке наиболее эффективных и оптимальных методов лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Впервые будет апробирована терапевтическая эффективность супероксиддисмутазы и гепона для лечения различных форм лучевых циститов.
Практическая значимость. В результате проведенной работы ожидается повышение эффективности лечения поздних лучевых циститов, удлинение безрецидивного периода, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре. Полученные результаты работы будут внедрены в практику ГУ-МРНЦ РАМН и рекомендованы для применения специализированными учреждениями, занимающимися лечением опухолей органов малого таза. Результаты работы будут опубликованы в периодической печати, а также доложены на научно-практических конференциях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Лучевая терапия злокачественных новообразований малого таза часто осложняется развитием лучевых повреждений мочевого пузыря.
2. Клиническая картина лучевых циститов определяется повреждением стенки мочевого пузыря с развитием эрозивно-деструктивных процессов в слизистой, присоединением инфекций и возникновением кровотечений.
3. Характерными признаками лучевых циститов являются дизурические явления и гематурия.
4. Степень тяжести лучевых циститов определяется по выраженности нарушений мочевыделительной функции на основании данных УЗИ и цистоскопии.
5. Лечение лучевых циститов должно быть комплексным. В зависимости от формы лучевых циститов основным компонентом местного лечения являются раствор димексида, гепон и супероксиддисмутаза. Наряду с местным лечением следует применять общее воздействие, направленное на борьбу с уроинфекцией, гематурией и нарушением иммунного статуса.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевые повреждения мочевого пузыря"
выводы
1. Лучевые повреждения мочевого пузыря проявляются различными формами цистита: неосложнённые (катаральный, эрозивно-десквамативный, атрофический и геморрагичский); осложнённые (цистит с профузным кровотечением, язвенно-некротический, инкрустированный, микроцистис и мочевые свищи).
2. Диагностика лучевых циститов должна быть комплексной и основываться на характерных жалобах больных (дизурия, гематурия, болевой синдром и т.д.), на данных лабораторных и рентгенологических методах исследования. Особое внимание следует уделять ультразвуковому и цистоскопическому методам.
3. Эффективным средством лечения лучевых циститов, осложнённых солевой инкрустацией и выраженным фиброзом мочевого пузыря с интенсивным болевым синдромом является применение 5-10% раствора димексида (ДМСО), эффективность которого составляет 57%. Болевой синдром был купирован у всех больных.
4. Применение иммуностимулятора с противовоспалительной и противовирусной активностью гепона позволило повысить эффективность противовоспалительного лечения у больных с лучевым циститом: стерильность мочи была восстановлена у 79%, нормальные показатели общего анализа мочи были у 23%, а частота ночного мочеиспускания уменьшилась в 2 раза у 59% больных
5. Применение рексода позволило у всех больных со стойкой примесью крови в моче купировать гематурию, не обращаясь к хирургическим методам лечения. У 47% пациентов восстановился нормальный объём мочевого пузыря, а у остальных он значительно увеличился. При этом частота ночного мочеиспускания уменьшилась в 2 раза у 63% больных.
6. Выбор лечения больных должен основываться на характере и выраженности лучевого повреждения стенки мочевого пузыря. Терапия должна быть направлена, в первую очередь, на борьбу с инфекцией, повышение иммунного статуса и ликвидацию лучевого фиброза мочевого пузыря. Методом выбора является применение препаратов димексида, супероксиддисмутазы (рексода) и гепона.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лучевая терапия по-прежнему является важным методом лечения злокачественных образований органов малого таза. Однако, применение ионизирующего излучения (чаще гамма-лучи) в суммарных очаговых дозах (СОД) на уровне толерантности облучаемых тканей, а иногда и превышающих их, приводит к развитию местных лучевых повреждений (Бардычев М.С., Цыб А.Ф., 1985; Casarett, 1980 и др.).
Применение лучевой терапии в комбинированном или самостоятельном варианте для лечения опухолей органов малого таза (рак шейки и тела матки, рак вульвы и влагалища, рак яичников, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы и рак прямой кишки) сопряжено с развитием лучевых повреждений смежных органов и в частности мочевого пузыря, с развитием так называемого лучевого цистита (ранний или поздний). Лучевой цистит - это характерный симптомокомлекс, обусловленный повреждением стенок мочевого пузыря (в первую очередь его слизистой) при воздействии ионизирующего излучения в дозах 60 Гр и больше при стандартном фракционировании.
Рассматриваемая проблема была очень важной для больных, лечившихся в прошлые годы, однако, она не потеряла свою актуальность и в настоящее время, когда лучевая терапия применяется не только как дополнительный, но и как основной метод лечения больных со злокачественными опухолями органов малого таза.
Самым распространенным проявлением лучевого повреждения мочевого пузыря является лучевой цистит. В отличие от так называемого банального цистита, т.е. воспаления слизистой мочевого пузыря, когда ведущим патогенетическим звеном является инфекционное воспаление стенки мочевого пузыря, лучевой цистит является следствием прямого воздействия ионизирующего излучения, а также последующего действия свободных радикалов. Что касается роли и места инфекции, то она играет дополнительную, но очень важную роль в развитии лучевого цистита. Лучевые повреждения мочевого пузыря в медицинской литературе стали освещаться лишь после широкого применения мегавольтной лучевой терапии злокачественных опухолей органов малого таза, когда как рентгенотерапия в комбинированном лечении рака тела и шейки матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки приводила лишь к возникновению лучевых повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки в области полей облучения. Применение мегавольтной лучевой терапии привело к значительному (в пределах 5-10%) снижению местных лучевых повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки и появлению ранее неизвестных местных лучевых повреждений органов малого таза: лучевой цистит, лучевой ректит, внутритазовый лучевой фиброз со сдавлением мочеточников в юкставезикальном и интрамуральном отделах с возникновением гидронефротической трансформации почек и последующим развитием ХПН, а также повреждений лимфатических коллекторов и возникновением лимфостаза нижних конечностей (Бардычев М.С., Цыб А.Ф., 1985 и др.).
В настоящее время бесспорным является тот факт, что частота лучевого повреждения зависит от качества планирования и проведения лучевой терапии, суммарной очаговой дозы и режима фракционирования. Важным элементом является обеспечение наибольшего щадящего режима во время проведения облучения для окружающих нормальных тканей, что обеспечивается с помощью прецизионной индивидуальной топометрии с точной установкой синтопии органов. Так применение рентгеновских симуляторов и других специальных приспособлений для точной визуализации органов, попадающих в зону облучения, используется компьютерная и ультразвуковая топометрия, которые позволяют значительно снизить лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.
Лучевые повреждения мочевого пузыря принято подразделять на ранние, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца после нее и поздние, возникающие спустя 3 месяца.
Несмотря на то, что для лечения лучевых циститов предложено много разных способов (см. стр.23 в «Обзоре литературы»), эффективность используемых методов еще пока не может удовлетворять практикующих врачей. Особенно это касается осложненных форм лучевых циститов (стр.18), являющихся, как правило, следствием неадекватного лечения в более ранние сроки.
В патогенезе лучевых циститов ведущую роль играют лучевые повреждения стенки мочевого пузыря, степень которых напрямую зависит от величины поглощенной суммарной дозы, превышающей толерантность тканей мочевого пузыря. Не менее важным является возникающий при этом инфекционный воспалительный процесс, поэтому и лечение лучевых повреждений мочевого пузыря должно включать терапевтические мероприятия, направленные на указанные звенья патогенетической цепи. Поиску новых терапевтических подходов в лечении лучевых циститов и посвящено настоящее исследование.
Отделение лучевых повреждений МРНЦ РАМН занимается лечением лучевых повреждений мочевого пузыря с 1980 г. по настоящее время, проводя обследование и лечение свыше 1000 больных с данной патологией. Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 119 больных различными лучевыми повреждениями мочевого пузыря, наблюдавшихся нами в период с 1997 по 2003 гг. Возраст больных от 30 до 80 лет (мужчин - 9, женщин - 110 человек). Лучевая терапия у всех больных проводилась по поводу злокачественных опухолей органов малого таза, преимущественно рак шейки (70) и тела матки (24). Лучевая терапия данных больных проводилась с традиционным фракционированием дозы. Обращает на себя внимание завышение СОД как в т.А 71-80 Гр (36% пациентов), так и в т.В 61-70 Гр (57,8% больных), что в перерасчете на единицы ВДФ составляет 85-120 единиц соответственно.
Лучевые повреждения мочевого пузыря мы также подразделяли на ранние и поздние. В свою очередь лучевые циститы делились на неосложненные и осложненные. Указанная классификация основывается на данных анамнеза (сроки проведения лучевой терапии), жалобах пациентов, данных общеклинических и лабораторных методов диагностики, а также на результатах инструментальных методов (УЗИ, цистоскопия, урография, КТ).
У наблюдавшихся больных преобладали тяжелые лучевые повреждения мочевого пузыря. Так, у 38,7% пациентов отмечалась гематурия (зачастую выраженная, вплоть до профузного кровотечения). Осложненные формы (табл. 7) были выявлены у 78 (65,5%) больных.
В процессе проведения реабилитационных мероприятий по поводу повреждений стенки мочевого пузыря ввиду наличия других лучевых повреждений (табл. 9), одновременно проводилось лечение данных повреждений (ректиты, колиты, вульвовагиниты, фиброз передней брюшной стенки и др.). Много внимания уделялось больным, у которых лучевые циститы сочетались с лучевыми повреждениями верхних мочевых путей вследствие сдавления мочеточников внутритазовым лучевым фиброзом (64,6%), проявляющихся гидронефротической трансформацией почек и мочеточников с развитием ХПН, а также возникновением лимфостаза нижних конечностей (11,8%). В частности, при возникновении декомпенсации верхних мочевыводящих путей всем больным устанавливалась временная или постоянная чрезкожная нефростома.
Для выполнения поставленной задачи - повышения эффективности лечения больных лучевыми повреждениями мочевого пузыря пациенты были подразделены на 3 репрезентативные группы.
I группа (49 человек) с традиционным лечением лучевых циститов, которое включало 12-18-дневное введение в виде инсталляций 10% раствора димексида, а затем 7-12-дневное введение синтезоновой эмульсии. В зависимости от индивидуальной переносимости в указанную схему могли включать применение других антисептических растворов (колларгол, хлоргексидин и т.п.).
II группа (42 человека), основным компонентом местного лечения у которых был препарат гепон.
III группа (28 больных), у которых в качестве местного лечения применялась супероксиддисмутаза (препарат рексод).
Помимо местного лечения больным всех трех групп проводилось однотипное общее лечение, включающее антибактериальную, антикоагулянтную, вазоактивную, иммуностимулирующую и симптоматическую терапию.
Таким образом, главным компонентом проводимого лечения являлась противовоспалительная терапия, особенно при осложненных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), с наличием функциональных и анатомических изменений не только нижних, но и верхних мочевых путей, истощающих общий иммунный статус.
У больных I группы с неосложнёнными циститами после лечения нормальные показатели мочи увеличились на 35% (табл. 17), бактериурия исчезла полностью у 29% пациентов. Что касается гематурии, то здесь положительная динамика наблюдалась у всех больных. У этих же пациентов на основании УЗИ-признаков значительно (более 60%) улучшилось состояние мочевого пузыря. Впечатляющие результаты наблюдались у больных в этой группе с осложненными формами цистита: увеличилась • емкость мочевого пузыря, значительно уменьшилась частота позывов на мочеиспускание, значительное субъективное улучшение отметили практически все пациенты. Положительная динамика была подтверждена нами данными УЗИ и цистоскопии боле, чем у 40% больных данной группы.
У больных II группы, в соответствии с задачами исследования, применялся препарат преимущественно с выраженным противовоспалительным местным действием - это отечественный иммуномодулятор с противовоспалительной и противовирусной активностью препарат «Гепон», разработанный фирмой «Иммафарма» на базе института им. Гамалеи. Препарат в виде 0,04% раствора дважды в день вводился в мочевой пузырь на протяжении 12-15 дней. Анализ терапевтической эффективности показал его значительное влияние на частоту мочеиспускания (табл. 28). У всех больных снижалась воспалительная реакция, а у 56% больных с осложненными формами цистита лейкоцитурия достигла нормальных показателей, у 85% больных полностью исчезла бактериурия и что особенно важно, у 71% пациентов исчезла макрогематурия. По данным цистоскопии к концу курса лечения уменьшилась гиперемия слизистой мочевого пузыря (87,5%) и ее отек (81%).
Положительная терапевтическая эффективность гепона особенно наглядно была продемонстрирована у больных с осложненными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.
У больных III группы основным компонентом местного лечения лучевых циститов явилось применение препарата супероксиддисмутазы (СОД) -«Рексод» (фармацевтическая компания «Ресбиофарм», Санкт-Петербург), основываясь на данных литературы можно сказать, что супероксиддисмутаза является мощным профилактическим и лечебным средством для лечения радиационно-индуцированного фиброза (РИФ). Выраженность РИФ прямо пропорциональна величине суммарной поглощенной дозы, режиму фракционирования и времени после проведенния лучевой терапии. Микроскопическое исследование тканей с РИФ показало, что его развитие создает как бы каркас в подслизистом слое стенки мочевого пузыря в сетях которого фиксируются стенки мелких кровеносных сосудов, из-за чего сосуды не спадаются. Клинически это проявляется различной степенью выраженности гематурией, вплоть до профузного кровотечения. Развитие в последующем лучевого фиброза всей стенки мочевого пузыря значительно отягощает клинические проявления и выраженность лучевого цистита.
Терапевтическая эффективность супероксиддисмутазы оценивалась по тем же критериям, что и у больных I и II групп. Применение данного препарата значительно сократило сроки лечения как неосложненных, так особенно и осложненных лучевых повреждений мочевого пузыря (положительная субъективная динамика; изменение слизистой по данным УЗИ и цистоскопии). У части больных (30%) уже к концу курса лечения наблюдалось рубцевание лучевой язвы мочевого пузыря, чего не отмечено у больных I и II групп. У 54% больных с осложнёнными формами и у 63% с неосложнёнными формами лучевых циститов в 2 раза снизилась частота ночного мочеиспускания, а у 92% значительно улучшилось субъективное состояние.
Проводя сравнительную характеристику предложенных схем лечения поздних лучевых повреждений мочевого пузыря, с уже существующими методами терапии данной патологии можно сделать вывод, что до настоящего времени никем не были опубликованы достоверные положительные результаты лечения лучевых циститов, осложнённых РИФ. Впервые нами был опробован новый препарат супероксиддисмутаза, действие которого направлено на регрессию РИФ. При этом рубцевание лучевых язв мочевого пузыря произошло к концу третьей недели. Для сравнения, по данным Чуйкиной Н.А. и Матякина Г.Г.(2002), применявших в виде инсталляций мочевого пузыря актовегин в больших дозах, рубцевание лучевой язвы мочевого пузыря происходило через 4 недели. Эффективность препарата рексод была доказана на 28 пациентах, что было отражено в данной диссертационной работе. Применение иммуномодуляторов в лечении лучевых повреждений нашло широкое применение (Кадагенидзе З.Г., 2001; Кухина Н.В., Цыб А.Ф., 1997). Однако практически нет литературных данных о внутрипузырном применении данных препаратов. Применение иммуномодулятора гепон с выраженным противовоспалительным и противовирусным действием в виде инсталляций мочевого пузыря у больных с лучевыми циститами, осложнёнными выраженным инфекционным процессом, по сравнению с традиционными методами терапии позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре в среднем на 5-7 дней. Последовательное местное применение растворов димексида, колларгола и синтазоновой эмульсии позволило нам, по сравнению с данными Задёрина В.П.(1982); Габелова А.А.(1975); Сумскова
Б.С.(1976), увеличить на 20% число положительных результатов, а так же сократить пребывание больного в стационаре в среднем на 7 дней.
Таким образом, проведенное исследование показало, что использовавшиеся базовые препараты (димексид, гепон и супероксиддисмутаза) имеют разную направленность действия. Так, при выраженном фиброзе стенки мочевого пузыря предпочтение следует отдавать применению инсталляций раствора димексида; при выраженном инфекционном процессе наиболее эффективным оказалось применение гепона, а у больных с гематурией и нарушением целостности слизистой мочевого пузыря (эрозивный или язвенно-некротический цистит) наиболее эффективно применение препарата супероксиддисмутазы. Выбор метода лечения должен основываться на данных субъективных жалоб и объективных методов исследования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Терехов, Олег Владимирович
1. Алиев Б.М. В кн.: «Стандартизация методов лучевой терапии». Л., 1983.- С. 57-59.
2. Бардычев М.С. Димексид в профилактике и лечении местных лучевых повреждений // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. Обнинск, 1988. - С. 97-99
3. Бардычев М.С. Лечение лучевых повреждений, возникающих при лучевой терапии злокачественных опухолей // Вопросы онкологии. 1984. - №5 - С. 89-97.
4. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений с помощью активатора местного иммунитета // Русский мед. журнал. М., 2003. -№11. - С. 646-647.
5. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений.// Лежащий врач. -М, 2003.- №5. -С. 78-79.
6. Бардычев М.С. Лучевые повреждения // В кн: «Лучевая терапия злокачественных опухолей». М.: Медицина, 1996. С. 437-457.
7. Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения и их классификация // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. Обнинск, 1988.-С.З-11.
8. Ю.Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения, их комплексное лечение // Мед. радиология. 1982.- №11. - С. 41-49.
9. Бардычев М.С. Патогенетические особенности местных лучевых повреждений, их профилактика и лечение.// Научный совет по рентгенологии и радиологии АМН СССР. Харьков, 1986. С.19-21.
10. Бардычев М.С. Реабилитация онкологических больных с поздними местными лучевыми повреждениями // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. 1996.-С. 657-658.
11. М.Бардычев М.С., Терехов О.В., Белая Н.С. Терапевтическая эффективность гепона в лечении лучевых циститов // Лечащий врач. М., 2003.- №10. - С. 61-62.
12. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения // М.: Медицина, 1985.
13. Бойко А.В., Черниченко А.В., Дарьялова C.JL, Мещерякова И. А. Нетрадиционное фракционирование дозы // Мат. V Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. -С.59-60.
14. Бохман Я.В., Вишневский А.С., Максимов С .Я. и др. Петербургская школа онкогинекологии: некоторые итоги и перспективы // Вопр. онкол. 1997. -Т. 43, 1.-С. 120-122.
15. Бухаркин Б.В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы : Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1995.
16. Важенин А. В. Лучевые реакции в радиологической клинике // Фельдшер и Акушерка. 1989. - № 9. - С. 24 - 26.
17. Вайнберг М. Ш. Лучевая терапия. Ретроанализ, обращенный в будущее // Мед. радиол. 1994. - Т. 39, 3. - С. 68-71.
18. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки: Автореф. дис. канд. . мед. наук. -СПб., 1995.- С. 24.
19. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. Минск, 1987. - С. 236.
20. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994.
21. Вишневская Е.Е., Косенко И А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкол. 1999. - Т. 45, 4. - С. 420-423.
22. Воробьев Е. И., Степанов Р. П. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. -М.: Энергоатомиздат, 1985.
23. Габелов А.А., Назырова Ф.А. Поздние лучевые циститы // Методические рекомендации. JL, 1975.
24. Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., Амирасланов А. Т. и др. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1988.
25. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Современные проблемы радиационной онкологии // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 481 - 487.
26. Голдобенко Г.В. Лучевая терапия больных раком простаты // Материалы Европейской школы онкологов. ОНЦ им. Н.Н. Блохина. М., 1997.
27. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Злокачественные опухоли мужских половых органов. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1996. - С. 319
28. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей // Материалы к докладу на Ученом Совете НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РОНЦ.: Москва, 2001.
29. Горожанкина Г.С. Лучевые осложнения при лечении рака шейки матки: дис. . канд. мед. наук. М., 1977.
30. Гусева Л.И. Поздние местные лучевые повреждения после лечения рака шейки матки // Тезисы доклада III Всесоюзного съезда онкологов. — М., 1986.-С. 324-326.
31. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 76 - 79.
32. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, №5.-С. 496-499.
33. Демидова Л.В., Бойко А.В., Телеус Т.А. Химио-лучевое лечение рака шейки матки // Онкология на рубеже XXI века. М., 2000. - С. 34-35.
34. Дубровская В. Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Медицинская Радиология. 1991. - № 11. - С. 53 - 57.
35. Жаринов ГМ. Лучевая терапия больных раком шейки матки // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1993. - 20 с.
36. Жаринов ГМ. Ранние реакции и поздние лучевые повреждения смежных органов при сочетанном лечении больных раком шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях». Л., 1983. - С. 150-151.
37. Жаринов Г.М., Винокуров В.Л., Заикин Г.В. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки // Мир медицины. -2000.-№7. -С. 8-11.
38. Жолкивер И. И. . Прогнозирование ранних и поздних местных осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений: Тез. докл. Всесоюз. совещания. -Обнинск: НИИМР АМН СССР, 1988. С. 20 - 22.
39. Зубарева М.В. Ультразвуковая диагностика лучевых циститов // Сб. тезисов: «Радиология-2000». М., 2000. - С. 62-63.
40. Кадагидзе З.Г. Иммуномодуляторы в онкологии // Мат. V Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. - С. 59-60.
41. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Аввакумова В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Материалы научной конференции: «Актуальные вопросы медицинской радиологии». Тез. докл. СПб., 1998. -С. 271.
42. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Баранов С.Б. Эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки // Вопр. онкол. 1997. - № 1. - С. 47-53.
43. Каприн А. Д., Паныпин Г. А., Титова В. А., Ивашин А. В., Шафир И. И. Возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря // Мат. IV Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2000. - С. 96-99.
44. Ким О.М. Значение пространственного и временного распределения дозы при дистанционном облучении малого таза у больных раком шейки матки: Автореферат док. дисс. Д., 1985.
45. Каприн А.Д., Амосов Ф.Р., Ананьев А.П. , Гафанов Р.А Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных, перенёсших лучевую терапию // Методология флоуметрии. 1997. - С. 35-44.
46. Карякин О.Б. Неоадъювантная и адъювантная терапия при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря // Мат. VI Российской ежегодной онкологической конференции. М., 2001. - С. 103-105.
47. Карякин О. Б. Приоритеты в лечении различных стадий рака предстательной железы // Тез. докл. конференции по онкоурологии. Обнинск., 1998. - С. 44.
48. Ким Ю.А. Применение гелий-неонового лазерного излучения в лечении поздних лучевых язв кожи // В сб.: «Применение лазеров в хирургии и медицине». М., 1989. - С. 128-130.
49. Киселева М В. Внутритазовый лучевой фиброз: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Обнинск, 1990.
50. Киселева М В. Оптимизация внутриполостной лучевой терапии рака шейки матки: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — Обнинск, 2001.
51. Клеппер Л.Я. Расчет критериальных оценок лучевой терапии злокачественных опухолей методом локальной настройки параметров математической модели // Медицинская радиология и Радиационная безопасность. 1998. - Т. 43, № 5. - С. 25 - 29.
52. Коган А.С., Микоян А.Г., Коренная Н.А. Пролонгированная эндовезикальная энзимотерапия при цистите // Урология и нефрология. М.: Медицина, 1983. - №4
53. Колесников Г. П. Обнинская конференция по онкоурологии. Обнинск, 1998, с. 41
54. Кондратьева А.П. Лучевая терапия рака предстательной железы. ВОЗ. -М.: Медицина, 2000. - С. 157-164.
55. Косенко И.А. Современные возможности улучшения результатов лучевой терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 102-104.
56. Костромина К. Н., Титова В. А., Демидова Л. Д. Достижения и направления развития лучевой терапии гинекологического рака // Доклад IV сессии общего собрания РАМН. М., 1995.
57. Костромина К.Н. Современная стратегия лучевого лечения больных раком шейки матки // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 107-109.
58. Крикунва Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки // Практическая онкология. Т.З, №3-2002.- С.194-198.
59. Крикунова Л.И., Шентерева Н.И., Котухов И.И. Палиативная лучевая терапия рака тела матки // Мат. научно-практической конференции: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 118.
60. Куликов В.А., Зедгенидзе Г.А. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря. -М., 1984.71 .Курпешева А.К. Поздние лучевые повреждения мочевыводящих путей // Мед. радиология. 1986. - №12. - С. 51-53.
61. Курпешева А.К., Киселева М В. Внутритазовый лучевой фиброз // Тезисы доклада IV Всероссийского съезда онкологов. М., 1995. - С. 253-254.
62. Кухина Н.В., Цыб А.Ф. Биоантиоксиданты Мёртвого моря в лечении лучевой патологии // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1997. - №4. - С.24-26.
63. Макарова Г.В. Лучевая терапия рака предстательной железы: Автореф.: дис. . д-ра. мед. наук. -М., 1992.
64. Мардынский Ю.С., Зедгенидзе Г.А. Лучевая диагностика и лучевая терапия рака мочевого пузыря // М., 1984.
65. Мардынский Ю.С., Крикунова ЛИ., Киселева MB., Сидоркина Л.С. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки на аппарате «SELECTRON» с использованием источников цезий-137 средней активности // Рос. онкол. журн. 1999. - №5. - С. 4-7.
66. Мардынский Ю.С., Титова В.А., Крикунова Л.И. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лучевое и комплексное лечение. Обнинск, 2002. — 104 с.
67. Марьина П.А., Чехонадский В.Н. Радиобиологическое планирование внутриполостного фракционного облучения источниками цезия высокой активности // Стандартизация методов лучевой терапии. — Л, 1991. — С. 6-7.
68. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Консервативное лечение больных раком предстательной железы. В кн.: "Пленум Всеросс. общ. урологов". Саратов, 1994.-С. 133-143.
69. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Медицина, 2001.
70. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. -М., 1994.
71. Свиридова Т.В. Комплексное гормонально-лучевое лечение больных раком предстательной железы IV стадии // В кн.: «Пленум Всеросс. общ. урологов».- Саратов, 1994. С. 170-171
72. Мкртчян JI.C. Сочетанная лучевая и комплексная терапия местнораспространенного рака шейки матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Обнинск, 2001.
73. Мухамеджанов И. X. Комплексная ультразвуковая, томографическая и радионуклидная диагностика поздних лучевых повреждений и их осложнений: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Обнинск, 1992.
74. Нечушкин М. И., Андросов Н. С., Марьина JI. А. и др. Внутритканевая лучевая терапия с использованием аппаратов «микроселектрон» в комплексном лечении злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 1997. - № 1. - С. 10 - 14.
75. Павлов А. С., Даценко В. С., Фадеева М. А. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями // Вопросы онкологии. — 1980. — Т. 26, №3.-С. 3-8.
76. Павлов А. С., Фадеева М. А., Костромина К. Н. и др. Факторы время-доза-фракционирование и их использование в лучевой терапии злокачественных опухолей // Методические рекомендации. М., 1987.
77. Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки. М., 1983. - С. 160.
78. Паныдин Г.А. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака толстой кишки // Медрадиология.- 1977. т. 22. - №8. - С.13-19.
79. Паныдин Г.А. Предоперационная лучевая терапия больных раком толстой кишки на бетатроне энергией 25 МЭВ: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. -М., 1978.
80. Переслегин И.А. Лучевые реакции и повреждения, их профилактика и лечение // Клиническая рентгенология-радиология. М., 1985. - №5. - С. 90113.
81. Поляничко М.Ф. Варианты восстановления мочевого пузыря при различных объёмах резекции // Мат. II Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. 1997.-С. 53.
82. Пухов А. Г., Макаров Е. В., Медведев А. А. Организационные аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Тез. докл. межрегион, конф. Челябинск., 1997. - С. 55 - 56.
83. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д. и др. Злокачественные новообразования женских половых органов в России // Рос. онкол. журн. -1997.-№6.- С. 4-8.
84. Розенко Л.Я., Франциянц Е.М., Мусиенко Н.В. Возможность прогнозирования осложнений при лучевой терапии // Мат. научно-практическая конференция: «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». Обнинск, 2002. - С. 167-168.
85. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Поблемы больных после лечения рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т.З, №3. - С. 220-227.
86. Сумской Б.С. Лучевые повреждения мочевого пузыря при дистанционной мегавольтной терапии опухолей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Обнинск, 1976.
87. Терехов О.В., Бардычев М.С., Карякин О.Б., Сафиулин К.Н., Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых геморрагических циститов // Мат. VII Ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2003. - С. 178.
88. Терехов О.В., Бардычев М.С., Пасов В.В. Принципы лечения поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы // Мат. VI Ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2002. - С. 206.
89. Ткачев С.И. Повторная лучевая терапия больных раком предстательной железы. В сб.: "Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний". -1987. С.112-114.
90. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении
91. Фадеева МА. Дозиметрическое обоснование внутриполостной лучевой терапии гинекологического рака // Мед. радиол. 1996. - Т41, № 2. - С. 5358.
92. Халмош Л.И. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями // Вопросы клинической и экспериментальной онкологии. -1985.-С. 133-135.
93. Холин В.В., Бартова В.Ф. Значение объема опухоли в исходе лучевого лечения рака разных локализаций // Мед. радиол. 1988. - № 4. - С. 25-27.
94. Холин В.В., Лубенец Э.Н. Особенности лучевых повреждений у больных, длительно излеченных от рака шейки матки. В кн.: «Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых повреждениях». Л., 1982.
95. Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985. С.240.
96. Цыб А.Ф. Патогенетические особенности поздних лучевых повреждений и актуальные вопросы их лечения / Монография. М., 1981.
97. Чуйкина Н.А., Матякин Г.Г., Чуприк-Малиновская Т.П. Актовегин в профилактике и лечении лучевых реакций и осложнений у онкологических больных // Практическая онкология. — 2002. -Т.1, №2. С. 26-31.
98. Чуприк-Малиновская Т.П., Малофеевская Е.В. Лучевая терапия локализованного рака предстательной железы // Мат. III ежегодной Российской онкологической конференции. СПб., 1999.
99. Amling C.L., Thrasher, et al. Radical cystectomy for stages Та, Tis and T1 transitional cell carcinoma of bladder cancer. J. Urol., 1994. Vol.151, №1. - P. 31-36.
100. Aygenc E., Celikkanat S., Bilgili H. et al. Pentoxifylline effects on acute and late complications after radiotherapy in rabbit // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2001. Vol. 124, №6.-P. 669-673.
101. Bagspaw V.A., Cox K.S., Hancoch S.L. Control of prostate cancer with radiotherapy: long-term results. J. Urol. 1994, Vol 152, P 1781-1785.
102. Bassi P., Ferrante G.D., Piaza N. // Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for blader cancer: a retrospectiv study of a homogeneous patient cohort//J. Urol., 1999.-Vol.161, №5.-P. 1494-1497.
103. Berian-Polo J. M., Zudaire-Bergera J. J., Robles-Garcia J. E., de-Castro-Barbosa F. Carcinoma vesical infiltrante: influencia del tratamiento complementario en el control local у en la supervivencia // Actas-Urol-Esp. 1994 May. - 18 Suppl. - P. 520-6
104. Bosl G. J., Fair W. R., Herr H.W., Bajorin D. F., Dalbagni G., Sarkis A. S., Reuter V. E., Cordon
105. Cardo C., Sheinfeld J., Scher H. I. Bladder cancer: advances in biology and treatment. // Crit-Rev-Oncol-Hematol. 1994 Feb, 16(1). - P. 33-70.
106. Carter M. F., Dalton D. P., Garnett J. E. The double-barreled wet colostomy: long-term experience with the first 11 patients. // J. Urol., 1994 Dec, 152(6 Pt 2). -P. 2312.
107. Cox J. D., Byhardt R. W., Wilson J. F. et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention // World J. Surg. 1986. - Vol. 10, № 2. -P. 171-188.
108. Cheng С, Whitfield HN. Cystoplasty: tubularisation or detubularisation? // Br-J-Urol. 1990 Jul. - 66 (1). - P. 30-4.
109. Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. et al. Quality control study of the accurary of patient positioning in irradiation of pelvic fields // Int. J. Radiation
110. Oncol. Biol. Phys. 1996.- Vol. 34, No 3. - P. 697-708.
111. Deger S., Dinges S., Roigas J. et al. Combinet irradiation therapy of prostate cancerwith interstitial iridium 192 afterloading. Abstracts from the XIII congress of the EAU, Barselona. 1988, 217.
112. Dishe S., Warburton M.F., Jones S. and Lartigan E. The recording of morbidity related to radiotherapy //Radiother. Oncol. 1989. - Vol. 16. - P. 103-108.
113. Dunne-Daly C. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78.
114. Dunst J., Sauer R., Schrott К. M., Kuhn R., Wittekind C., Altendorf-Hofmann A. Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10-year experience // Int. J. Radiat., Oncol., Biol., Phys. 1994. - Sep 30, 30(2): 261-6.
115. Ebner K., Kressel H.Y., Mintz M.C., et al. Tumor recurence versus fibrosis in the female pelvis: differentiation with MR imaging at 1,5 T // Radiology.- 1988.-Vol. 166.-P. 333-340.
116. Fujikawa K., Yamamichi F., Nomomura M. et al. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 73, No 3. - P. 439-442.
117. Galalae R. Et al. Outcome following high dose rate (HDR) brachytherapy and external beam radiation for localized prostate cancer. The European Journal of Cancer. 1999. - Vol. 35, № 4. - P. 341.
118. Ghoneim M. A., El-Mekresh M. M., El-Bas M. A., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: Critical evaluation of the results in 1026 cases. // J. Urology. 1997, Vol. 158, N 2. - P. 393-399.
119. Gospodarowicz M. K., Rider W. D., Keen C. W., et al. Bladder cancer: long term follow-up results of patients treated with radical radiation // Clinical Oncology (Royal College of Radiologists). 1991. - Vol. 3, N 3. - P. 155-161.
120. Gospodarowicz M. K., Warde P. R. A critical review of the role of definitive radiation therapy in bladder cancer // Review.-Seminars in Urology. 1993. -Vol. 11, N4.-P. 214-226.
121. Gottlober P., Krahn G., Korting H.C. et al. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report // Strahlenther. Onkol. 1996. - Vol. 172, № 1. - P. 34 - 38.
122. Gottlober P., Steinert M., Bahren W. et al. Interferon-gamma in 5 patients with cutaneous radiation syndrome after radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. - Vol. 50, № 1. - P. 159 - 166.
123. Hamada K., Kihana Т., Kataoka M et al. Urinary disturbance after therapy for cervical cancer: urodynamic evaluation and 2-agonist medication // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1999. - Vol. 10, N6. - P. 365-370.
124. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external beam radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer // Cancer, 1986. Vol. 58. - P. 2406.
125. Jahnson S., Pedersen J., Westman G. Bladder carcinoma: a 20-year review of radical irradiation therapy. Review. // Radiotherapy & Oncology. 1991. - Vol. 22,No. 2.-P. 111-117.
126. Jonemoto LT, Slater JD. и др. Combined proton and photon conformal radiation therapy for locally advanced carcinoma of the prostate // Int. J. Radiation Oncology, Biol., Phys. 1997.-Vol. 37, № 1.-P.21.
127. Kapp K., Stuecklschweiger G., Kapp D. et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complication after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42, N 2. - P. 143-153.
128. Kurizark Y., Ishizuka O. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case report // Hinyokika Kiyo. 1997. - Vol. 43, N7.-P. 513-515.
129. Landoni F., Maneo A., Colombo A. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer // Lancet. 1997. - Vol. 350 -P.535-540.
130. Liu L., Meers K., Capurso A. et al. The impact of radiation therapy on quality of life in patients with cancer // Cancer. Pract. 1998. - Vol. 6, № 4. - P. 237 -242.
131. Lybeert M. L., Ribot J. G., de Neve W., Goor C., Crommelin M. A. Carcinoma of the urinary bladder: lobg term results of interstitial radiotherapy. Bulletin du Cancer//Radiotherapie. 1994. - Vol. 81, No. 1. - P. 33-40.
132. Marks L., Carroll P., Dugan T. et al. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // J. Radiation Oncol. Phys. — 1995.-Vol.31, N5.-P. 1257-1280.
133. Mauch P. et al. Hematopoietic stem cell compartment: acute and late affects of radiation therapy and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1995. -Vol. 31, N5.-P. 1319-1339.
134. Mikuma N., Hirose Т., Yokoo A. Voiding dysfunction in ileal neobladder // J. Urology. 1997. - Vol. 158, № 4. - P. 1365-1368.
135. Miller S. H., Rudolph R. Healing in the irradiated wound // Clin. Plast. Surg. 1990.-Vol. 17, №3.-P. 503-508.
136. Porter A.T., Williams A., Forman J.D. Adjuvant radiation therapy for pathologic T3 prostate cancer. Canad. J. Urol., 1997, Vol.4, p 57-60.
137. Rangala N., Cox J.D., Byhardt P.W. et al. Int. J. Radiat // Oncol.- 1983. -Vol. 8.-P. 1909-1914.
138. Reinisch J.F., Puckett C.L. Management of radiation wounds // Surg. Clin. North Am. 1984. - Vol. 64, № 4. - P. 795 - 802.
139. Sironi S., DeCobelli F., Scarfone G., et al. Carcinoma of the cervix: value of plain and gadolinium enhanced MR imaging in assessing degree of invasiveness. // Radiology.- 1993.- Vol. 188.- P. 797-780.
140. Tester W., Porter A., Heaney J. Neoadjuvant combined modality therapy with possibl organ preservation for invasive bladder cancer // J. Clin Oncol. 1996. -Vol. 14.-P. 119-126.
141. Thomadsen B.R., Paliwal B.R., Petereit D.G., Ranallo F.N. Radiation injury from x-ray exposure during brachytherapy localization // Med. Phys. 2000 -Vol. 27, №7.-P. 1681 - 1684.
142. Timen A.E., Prokhorenko O.K., Zalesskii V.N. The use of laser biostimulating therapy in the combination treatment of trophic and radiation ulcers // Klin. Khir. 1990.-№3.-P. 49-51.
143. Withers H. R., Peters L. J., Kogelnik H. S. The pathobiology of late effects of irradiation // Radiation biology in cancer research. New York: Raven Press, 1980.
144. Zviagintseva T.V. The modelling of local radiation injuries to the skin // Fiziol. Zh. 1998. - Vol. 44, № 5-6. - P. 106 - 112.