Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенетическая терапия клещевых нейроинфекций при тяжелом течении заболевания
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Оглавление диссертации Федорова, Екатерина Владимировна :: 2007 :: Москва
Введение.
Глава 1. Состояние вопроса патогенетической терапии клещевых нейроинфекций.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Клинические аспекты реанимационной патологии клещевых нейроинфекций.
Глава 4. Эффективность мероприятий реанимации и интенсивной терапии клещевых нейроинфекций
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Федорова, Екатерина Владимировна, автореферат
Проблема интенсивной терапии больных клещевыми нейроинфекциями сохраняет свою актуальность. Это связано с широким распространением данных заболеваний в Азии и Европе, а так же имеющейся тенденцией к росту заболеваемости [25, 121, 141, 148, 152], к повышению числа тяжелых форм заболеваний, увеличению летальности [28, 82]. На территории Кемеровской области на протяжении десятилетия сохраняется относительно стабильное процентное соотношение больных с тяжелым течением клещевых нейроинфекций (рис. 1). В этих условиях возникает необходимость дальнейшей разработки методов интенсивной терапии.
Вопросу интенсивной терапии больных клещевым энцефалитом и боррелиозом посвящен ряд работ, в которых регламентируется использование иммунотерапии (иммуноглобулина против клещевого энцефалита), рибонуклеазы [18, 61, 95], глюкокортикостероидов (в большей степени при прогредиентном течении клещевого энцефалита) [32, 97], дезинтоксикационной, дегидратационной, антибактериальной, антиконвуль-сантной терапии [47, 106, 109], искусственной вентиляции легких [93]. В то же время отсутствуют исследования гомеостаза у больных с тяжелым течением клещевых нейроинфекций, включая случаи применения искусственной вентиляции легких; патогенетическая терапия заболевания, принятая в настоящее время, не учитывает изменения в системе гемостаза, клеточного иммунитета.
10
I I
IIIIIIIII111111IIIII н ^ ^ ^ ^ ^ Л А ОФКЭ с тяжелым течением заболевания (%) ■ Летальность (%)
Рисунок I. Соотношение ОФКЭ с тяжелым течением заболевания и летальных исходов
Цель исследования
Повышение эффективности мероприятий реанимации и интенсивной терапии больных клещевыми нейроинфекциями в остром периоде заболевания на модели наиболее тяжело протекающего заболевания — клещевого энцефалита.
Задачи исследования
1. Уточнить закономерности танатогенеза клещевых нейроинфекций в условиях интенсивной терапии, ИВЛ.
2. Изучить клинические проявления, особенности тяжелого течения клещевых нейроинфекций.
3. Провести анализ показателей гомеостаза, включая клеточный и гуморальный иммунитет, гемостаз, кислотно-основное состояние крови, газовый состав крови.
4. Обосновать методику дыхательной реанимации больных клещевыми нейроинфекциями.
5. Обосновать методы эффективной интенсивной терапии клещевых нейроинфекций.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены такие закономерности танатогенеза клещевых нейроинфекций, как связь летальных исходов заболевания в условиях ИВЛ с развитием гнойно-деструктивных легочных процессов. Выявлен низкий уровень Т и В-лимфоцитов в крови больных с неблагоприятным течением заболевания на всем протяжении острого периода болезни, низкий уровень специфических антител в крови. Выявлено появление в периоде пирексии в крови больных ОФКЭ фибрин-мономерных комплексов на фоне признаков дестабилизации гемостаза (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Определены показания и сроки проведения ИВЛ у больных клещевыми нейроинфекциями. Определены подходы к патогенетической терапии КН: использование у больных с тяжелым течением клещевых нейроинфекций в условиях ИВЛ гепарина и тактивина, применение иммуноглобулина человека нормального, исключение глюкокортикостероидов повышает эффективность лечения: уменьшается тяжесть клинических проявлений и снижается летальность в остром периоде заболевания.
Практическая значимость
На основании выявленных в остром периоде заболеваний клинико-патогенетических закономерностей клещевых нейроинфекций разработана и внедрена схема интенсивной терапии клещевых нейроинфекций, позволяющая значительно уменьшить тяжесть клинических проявлений у больных в остром периоде заболевания, снизить летальность.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острый период заболевания у больных ОФКЭ, особенно при тяжелом течении заболевания, осложняется дестабилизацией системы гемостаза, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, выраженным клеточным иммунодефицитом и снижением гуморального иммунного ответа.
2. Мероприятия дыхательной реанимации наиболее целесообразны при ранних проявлениях дыхательной недостаточности, вследствие быстрого развития вентиляционно-перфузионного дисбаланса при тяжелом течении ОФКЭ.
3. Дополнение патогенетической терапии больных с тяжелым течением клещевых нейроинфекций в условиях ИВЛ нормальным иммунолобулином человека повышает эффективность лечения: уменьшается тяжесть клинических проявлений ОФКЭ в остром периоде заболевания и снижается летальность.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области, а также в системе последипломного обучения врачей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическая терапия клещевых нейроинфекций при тяжелом течении заболевания"
ВЫВОДЫ
1. Острый период заболевания у больных очаговыми формами клещевого энцефалита, особенно при тяжелом течении заболевания, осложняется дестабилизацией системы гемостаза, синдромом ДВС.
2. Летальные исходы у большинства больных клещевыми нейроинфекциями в условиях интенсивной терапии с применением ИВЛ обусловлены нарастанием вентиляционно-перфузионного дисбаланса на фоне гнойно-деструктивных процессов в бронхолегочной системе, отека легких.
3. Для больных клещевыми нейроинфекциями с летальными исходами вследствие преимущественного поражения стволовых структур ЦНС характерен на протяжении всего острого периода заболевания выраженный клеточный по Т- и В-системам иммунодефицит, слабый гуморальный иммунный ответ.
4. Проведение ИВЛ больным с тяжелым течением клещевых нейроинфекций необходимо начинать на фоне дыхательных нарушений при напряжении кислорода крови 68-74 мм рт. ст., напряжении двуокиси углерода 20-21 мм рт. ст.
5. Использование в первые пять дней острого периода заболевания у больных в условиях ИВЛ комплекса гепарин-тактивин и иммуноглобулина человека нормального позволяет снизить летальность при клещевых нейроинфекциях и уменьшает тяжесть клинических проявлений.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ПРАКТИКЕ
1. При выявлении у больных клещевыми нейроинфекциями до развития клиники тяжелого состояния (в первые 4 дня острого периода заболевания) в крови процентного соотношения В-лимфоцитов ниже 12%, ФМК, лейкоцитарного индекса интоксикации выше 4,0 считать таких больных предрасположенными к неблагоприятному течению заболевания, предусматривать для них раннее использование мероприятий интенсивной терапии.
2. Начинать ИВЛ у больных с тяжелым течением КН при появлении у них нарушений дыхания, до развития острой дыхательной недостаточности.
3. Необходимо контролировать и проводить коррекцию состояния системы гемостаза у больных КН, особенно при тяжелом течении заболевания, используя в течение периода пирексии гепарин.
4. У больных с тяжелым течением КН (полиоэнцефалитической формой) в условиях ИВЛ исключать применение глюкокортикостероидов, использовать в комплексе патогенетической терапии тактивин по 0,2 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно в течение пяти дней, гепарин в дозе 100-200 ЕД\кг массы тела 6 раз в сутки в течение лихорадочного периода.
5. Применять в остром периоде заболевания иммуноглобулин человека нормальный внутривенно капельно в дозе 0,5г на кг массы тела, курсом 3 дня
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Практическая ценность научного исследования подтверждается внедрением результатов и предложений выполненной работы. Предложения автора, касающиеся методики лечения клещевых нейроинфекций, используются в практике лечебно-профилактических учреждений Кемеровской области (акты №23 от 26.10.07г.; №342 от 11.11.07г.; №23 от 27.12.07г.; №9 от 17.01.07г.; №16 от 20.01.07г.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема реанимации и интенсивной терапии клещевых нейроинфекций остается актуальной, о чем свидетельствует сохраняющаяся высокая летальность при заболевании клещевым энцефалитом: 20-26% на Дальнем Востоке, 1-2% в Европе [34, 112], тенденция к увеличению заболеваемости, росту числа тяжелых форм заболевания [82]. На наш взгляд, снижение летальности больных ОФКЭ возможно при изменении схемы патогенетической терапии заболевания на основе изучения ряда закономерностей танатогенеза клещевых нейроинфекций, в частности, изменений системы гемостаза, особенностей иммуногенеза у больных с тяжелым течением ОФКЭ.
Традиционная терапия клещевых нейроинфекций представлена применением специфического иммуноглобулина, аморфной рибонуклеазы, глюкокортикостероидов, антибактериальной, антиконвульсантной, дезинток-сикационной, дегидратационной терапии, ИВЛ [32, 47, 58, 93, 97, 106, 139].
В тоже время, при изучении танатогенеза ОФКЭ нами было выявлено возрастание удельного веса среди причин смерти гнойно-деструктивных легочных процессов у больных в условиях ИВЛ: от 13,3% больных, умерших без проведения ИВЛ до 48,8% при использовании ИВЛ. Причем развитие гнойно-деструктивных процессов ассоциировалось (коэффициент ассоциации +0,98) с использованием глюкокортикостероидов. Исследование состояния клеточного иммунитета у больных с тяжелым течением ОФКЭ выявило низкое абсолютное число Т-лимфоцитов крови 324,7+56,17 в 1 мкл, их процентное соотношение 25,4+3,108%, индекс Т4/8 2,6+0,9 в первые дни болезни (до проведения интенсивной терапии) с последующим снижением показателей. У больных ОФКЭ, при патолого-анатомическом исследовании которых, определялось преимущественно стволовое поражение ЦНС, что обусловливало летальный исход в условиях ИВЛ от отека легких, иммунологическое исследование выявило с первых дней болезни резкое снижение, как Т-лимфоцитов крови: 278,5+44,3 в 1 мкл, 11,6+1,48%, так и В-лимфоцитов -185,5+34,113 в 1 мкл, 10,5+1,23%, сопровождающееся снижением их функций-титр специфических антител класса в 0,929+0,131, 7,72+1,63, М 2,5+0,921 в первые 4 дня болезни, со снижением к 5-10 дню болезни - в 0,659+0,105, вг 4,375+1,992, М 0,917+0,211.
Выявленные впервые закономерности танатогенеза: низкий уровень В-лимфоцитов (подтверждаемый низкими титрами специфических антител) у больных с неблагоприятными исходами ОФКЭ, выявляемые с первых дней заболевания (до развития симптоматики тяжелого течения заболевания, до начала проведения интенсивной терапии) у больных клещевым энцефалитом ранее не описывались. Напротив, имеются сведения об усилении антителообразования и повышении уровня В-лимфоцитов в крови у больных ОФКЭ [41, 84], но авторы не указывали на обследование ими больных с летальными исходами. Наличие низкого уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов крови у больных с последующими летальными исходами вследствие поражения ЦНС вирусом клещевого энцефалита вполне закономерно.
Корреляция прогрессирующего снижения уровня Т-лимфоцитов в крови у больных ОФКЭ, гнойно-деструктивных процессов в бронхо-легочной системе с применением у данных больных глюкокортикостероидов не противоречит сведениям об иммуносупрессорном эффекте препаратов, способствующем развитию гнойных осложнений [20, 77, 88]. К выявленным нами особенностям танатогенеза ОФКЭ относится и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ранее при ОФКЭ не определявшийся. Признаки дестабилизации гемостаза при ОФКЭ описаны при исследовании патоморфологической картины заболевания: микротромбы, сладжи элементов крови в сосудах микроциркуляции, отечность стенок капилляров ЦНС, микрогеморрагии [24, 106], гиперкоагуляция была выявлена при тромбоэластографии у больных менингеальной формой заболевания [60]. В то же время есть указания о возможности развития ДВС синдрома вследствие проводимых больным мероприятий интенсивной терапии [103, 114], а также развитие ДВС в терминальном состоянии [26, 27, 80]. Работы авторов исследовавших гемостаз при клещевом энцефалите не содержат указаний об учете авторами данных возможных причин дестабилизации гемостаза [14, 105].
Проведенными нами исследованиями получены приоритетные данные о развитии у больных ОФКЭ с первых дней болезни (до начала интенсивной терапии) тенденции к гиперкоагуляции у 17,9-40% больных и тенденции к гипокоагуляции у 6,7-44,4%, в том числе в сочетании с появлением в крови ФМК у 46,7% больных при легком и среднетяжелом течении ОФКЭ, а при тяжелом течении - у 77,8%; явление ДВС синдрома (ФМК в крови) сохранялись до 17,6+0,15^ня болезни.
На основании выявленным закономерностей танатогенеза ОФКЭ, нами была дополнена патогенетическая терапия у больных с тяжелым течением ОФКЭ: гепарином (вводимом внутривенно 6 раз в сутки, суточной дозой 100200 ЕД на кг массы тела, в течение периода пирексии). Использование гепарина уменьшало тяжесть клинических проявлений ОФКЭ: сокращался период нормализации сознания с 9,7+0,833 дня до 5,38+0,972 дня (р<0,05), уменьшалось время редуцирования центральных парезов и параличей конечностей с 23,4+2,26 дня до 12,3+1,738 дня (р<0,01), быстрее исчезали менингеальные симптомы от 20,36+1,84 дня до 13,8+1,12 дня (р<0,05), быстрее исчезали в крови больных ФМК с 17,6+0,15 дня до 4,5+0,7 дня (р<0,001), ускорялась санация ликвора с 31,25+2,63 дня до 24,25+3,07 дня (р<0,05).
Важным условием успешного проведения ИВЛ являлось начало ее применения с первого дня появления нарушений дыхания, включая тахипноэ 38,5+3,8 в минуту, при напряжении кислорода крови 71,17+3,22 мм рт. ст., напряжении двуокиси углерода 21,36+0,654 мм рт. ст.
Дополнение терапии ОФКЭ в условиях ИВЛ тактивином по 0,2 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно в течение пяти дней, при исключении использовании глюкокортикостероидов, позволило снизить удельный вес гнойных легочных осложнений с 48,8% до 33,3%, продолжительность жизни больных с летальными исходами в условиях ИВ Л увеличилась с 6,65+0,817 дня до 15,75+4,72 дня, летальность больных КН при ИВ Л уменьшилась с 62,5+6,47% до 23,5+10,28% (р<0,001). В то время как абсолютное число Т-лимфоцитов крови существенно не менялось при использовании тактивина на протяжении периода наблюдения (30 дней), то соотношение Т4 и Т8-лимфоцитов значительно возрастало к концу курса введения препарата (5-10 дню болезни) 5,08+0,91 в сравнении с показателем индекса Т4/8 у больных не получавших тактивина - 1,8+0,342 (р<0,01; рис. 7). Полученные результаты совпадают с данными Лазарева Д.Н., Алехина Е.К. (1995) о снижении тактивином и тимозином высокой предрасположенности больных с иммунодефицитным состоянием к инфекциям, повышении индекса Т4/8. Использование в интенсивной терапии у больных с тяжелым течением очаговой формы клещевых нейроинфекций нормального иммуноглобулина человека также в значительной степени уменьшает тяжесть клинических проявлений острого периода заболевания и снижает летальность.
Таким образом, разработанный на основе выявленных особенностей танатогенеза КЭ комплекс дополнительных мероприятий патогенетической терапии больных с тяжелым течением клещевых нейроинфекций значительно повышает эффективность интенсивной терапии: снижает летальность и уменьшает тяжесть клинических проявлений заболевания в его остром периоде (рис. 8).
76
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Федорова, Екатерина Владимировна
1. Агте Б.С. Методы исследования в невропатологии \ Б.С. Агте, Е.А. Багрий, Е.З. Неймарк V- Киев: Здоровья, 1981. С.9.
2. Альфонсов В.В., Иванов В.И., Кузник Б.И. Роль адрено- и холинорецепторных структур в механизмах развития гиперкоагуляции при сдвигах pH в кислую сторону. // Физиологический журнал СССР. 1985. -Т.61. -№12. - С.1844
3. Ангел, В.И. Патогенетическое обоснование использования и клиническая эффективность индукторов интерферона при некоторых нейроинфекционных заболеваниях: Автореф. дис. канд. мед. наук \ Ангел В.И. СПб. - 1996.-24с.
4. Балаян М.С. Приобретенный иммунодефицитный синдром. // Клин, медицина. 1984. - Т.62. - №9. - С.8-15.
5. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. - 526с.
6. Белокриницкий Д.В. Методы клинической иммунологии. // Лабораторные методы исследования в клинике. / Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - С.306-308.
7. Бельман Х.Л. Клещевой энцефалит,- Л., 1960. 200с.
8. Богатов А.И., Мустафин Д.Г. Осложненные стафилококковые пневмонии у взрослых. М.: Медицина, 1994.- 172с.
9. Бунин К.В., Соринсон С.Н. Неотложная терапия при инфекционных болезнях. Л.: Медицина, 1983. - 222с.
10. Влияние актиномицина-Д, циклогексамида и гипертонических концентраций хлористого натрия на репродукцию вируса клещевого энцефалита./А.И. Жанков, Т.И. Дживанян, В.М. Лисак, М.Б. Королев, В.А.Лашкевич // Вопр. вирусологии. 1983. - №4. - С.96-99.
11. Влияние некоторых нейротропных средств на уровень гепарина в крови.// Н.В. Беликина, В.Ф. Киричук, Г.В. Коршунов, Г.И. Малкина, Л.И. Прокофьева// Гепарин. Л.: Наука, 1999. - С. 18-22
12. Воронцова Т.А. Группы крови и иммунная прослойка к вирусу клещевого энцефалита//Материалы Всесоюзной конференции по природной очаговости болезней X. Душанбе, 1989. - С.45-46.
13. Врублевский О.П., Иванова Н.Е. Роль расчета с помощью ЭВМ лейкоцитарного индекса интоксикации в изучении динамики инфекционного процесса.//Анестезиология и реаниматология.- 1985.-№5.- С.45-47
14. Гире Б.К. К вопросу о характере и значении сосудистой реакции в ЦНС обезьян при экспериментальном клещевом энцефалите.//Эпидемиология, патогенез и профилактика клещевого энцефалита. Л., 1985. - С.28-30
15. Глухов Б.М. Сравнительная эффективность рибонуклеазы и противоэнцефалитного гамма-глобулина при клещевом энцефалите.// Клин, мед. 1990. - Т.49.- №5. - С. 144-150
16. Гурвиц Т.В., Иовлев Б.В., Тонконогий И.М. Табличные вычислительные методы в диагностики инсультов и прогнозировании их исходов. Л.: Медицина, 1976. - 200с.
17. Данилов И.П., Сапун Ю.С. Стероидная терапия в клинике внутренних болезней. Минск: Беларусь, 1994. - 142с.
18. Даркинян Т.М. Руководство по клинической реаниматологии. М.: Медицина, 1974. - 244с.
19. Деконенко, Е.П. Вопросы клинической дифференцировки клещевого энцефалита и Лайм боррелиоза \ Е.П. Деконенко, К.Г. Уманский \\ Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики клещевого энцефалита. Иркутск. - 1990. - С. 112-113
20. ДВС-синдром в патогенезе сосудисто-гипоксической энцефалопатии при эпистатусе / В.А. Карлов, В.А. Макаров, В.И. Шмырев // Невропатология и психиатрия.- 1991. №6. - С.828-830
21. Ерман Б.А., Шестопалова Н.М., Бочаров Ультраструктурная патология нейровирусных инфекций.-Новосибирск:Наука, 1982,-102с.
22. Заломаев Я.Ф., Иерусалимский А.П., Чернищина JI.O. Клещевой энцефалит у жителей Новосибирска за последние годы.//Всесоюзная конференция по природной очаговости болезней IX. М., 1984. - С.63-64.
23. Зербина Д. Д., Лукасевич Л. Л. Синдром диссеминиро ванного внутрисосудистого свертывания крови как основное морфологическое проявление шока. // Арх. патологии. 1983. - №12. - С. 13-19.
24. Зильбер А.П., Элькина P.M., Фулиди М.Г. Коагулопатия в связи с терминальными состояниями различной этиологии.// Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1995. - С.458
25. Злотницкая Р.Д. Методы гематологических исследований.// Лабораторные методы исследования в клинике./ Под ред. В.В. Меньшикова.- М.: Медицина, 1987. С.110-137.
26. Иерусалимский А.П. Некоторые вопросы клиники и патогенеза клещевого энцефалита.: Автореф. дисс.докт. мед. наук.- Новосибирск, 1967.- 44с.
27. Изменения гемомикроциркуляторного русла некоторых внутренних органов в индуктивную фазу иммунного ответа./ М.Н. Умовист, Л.В. Кейсевич, А.П. Кабан, K.M. Шатрова // III съезд патологоанатомов УССР.- Ивано-Франковск, 1981.- С.103-105
28. Иммунотерапия некоторых острых и хронических форм нейроинфекций./ К.Г. Уманский, Л.С. Шишов, Е.П. Деконенко, Е.Е. Ашмарина и др.//Невропатология и психиатрия. 1981. - №2. - С. 10-16
29. Интенсивная терапия острой пневмонии в предупреждении ее осложнений и затяжного течения. / Г.С. Ольшанская, Л.В. Титова, В.И. Грачев, В.Л.Зинченко// Акт.вопр.медицины в Кузбассе. Новокузнецк, 1994. - С.64-69
30. Итоги 20-летнего изучения клещевого энцефалита в Приморском крае./ М.Н.Сорокина, Г.Н.Леонова, В.А. Игнатенко и др.// Вирусы и вирусные инфекции человека.- М., 1981.- С.77
31. Калашникова Е.И. Фибриноген крови и другие лабораторные показатели при клещевом энцефалите.// Труды Красноярского мед. института.-Красноярск, 1991.-С.З 8-40
32. Каплин В.Н.К анализу влияния симпатической нервной системы на процессы нагноения ран в эксперименте. // Эксперим. хирургия и анестезиология.- 1984. №8. - С.56-59
33. Карлов В.А., Макаров В.А., Савина Е.Б. Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе рассеянного склероза и пути их коррекции.// Невропатология и психиатрия.- 1985. №2. - С.29-32
34. Кассиль B.JI. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии.- М.: Медицина, 1987. -254с.
35. Кассиль B.JL, Довженко Ю.М. О выборе режима ИВЛ при острой дыхательной недостаточности.// Анестезиология и реаниматология.- 1985. №6. - С.20-23
36. Кассиль B.JI., Молчанов И.В., Петряков Г.А. ИВЛ с постоянным положительным давлением при некоторых формах острой дыхательной недостаточности. // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1995. - №1. - С.54-59
37. Кветкова Э.А. Вторичная иммунологическая недостаточность и ее значение в патогенезе вирусных инфекций. // Природно-очаговые инфекции и инвазии.-Омск, 1984. С.28-32
38. Кветкова Э.А. Вирусологические аспекты патогенеза клещевого энцефалита.: Дисс. докт. мед. наук. Омск, 1984. - 417с.
39. Кветкова Э.А., Семенов Б.Ф. Динамика Т-лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов у больных с разными формами клещевого энцефалита. //Иммунология.- 1980.-№3.- С.46-49
40. Кестнер А.Г. Патологическая анатомия и гистология весеннее-летнего энцефалита у человека и экспериментальных животных.- Хабаровск, 1941.-132с.
41. Князева Г.Д., Гульдяев В.Г. Морфология легких в разные сроки ИВЛ после хирургических коррекций пороков сердца.// Кардиология. 1976. - №1. - С.110-114
42. Коваленко В.Н. Клиника клещевого энцефалита и дифференцируемых с ним заболеваний в Кемеровской области.: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М. -1972.- 42 с.
43. Коваленко В.Н., Минина А.П., Сокол Е.А. О профилактике Кожевниковской эпилепсии. // Материалы выездной сессии правления Всероссийского общества невропатологов и психиатров. Омск. - 1975. - С. 183-185
44. Коваленко В.Н., Субботин A.B., Смирнов В.Д. Клинико-морфологические особенности и интенсивная терапия клещевого энцефалита с тяжелым течением. // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Тез. докл. Кемерово, 1991. - С.253-255
45. Ковальчук Л.В. Иммунодефициты у человека. // Иммунология. 1990. - №3. - С.20-25
46. Команденко Н.И. Лечение клещевого энцефалита кислородом под давлением.: Дис. канд. мед. наук. Л., 1962.- 223с.
47. Конев, В.П. Межорганные взаимоотношения в морфогенезе острого клещевого энцефалита \ В.П. Конев \\ Акт. вопр. мед. вирусол. Екатеринбург. - 1994.-С.136-141
48. Краснопёрое Ф.Т. О механизме десенсебилизирующего действия гепарина // Атеросклероз и гипертоническая болезнь.- Казань, 1990. С.60-63
49. Кузник Б.И., Патеюк В.Г. Тромбо-геморрагический синдром при инфекционных заболеваниях. // Гематология и трансфузиология. 1994. - №3. -С.23-28
50. Лабораторные методы исследования системы гемостаза./З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг и др. Томск, 2000. - 278с.
51. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляторы иммунитета. М., Медицина, 1995.-255с.
52. Ларина Т.И., Погодина В.В. Иммунный статус и резистентность к вирусу клещевого энцефалита в условиях направленного воздействия на определенные звенья иммуногенеза.// Вопр. вирусологии.-1985.-№4. С.433-436
53. Лечение рибонуклеазой клещевого энцефалита./ Б.М. Глухов, А.П. Иерусалимский, В.М. Кантер, Р.Н. Солганик.//АгсЬ. №\\то11. 1976. - №9.-С.598-603
54. Лысковцев М.М., Мышкина O.K. Оценка терапевтической эффективности рибонуклеазы и стероидных гормонов при клещевом энцефалите.//Вирусы и вирусные инфекции человека. М., 1981. - С. 167
55. Лысковцев М.М., Соганова Л.Г. Состояние гемостаза при клещевом энцефалите // Сов. медицина.- 1986.- №3. С.110-112
56. Лысковцев М.М., Сергиевич Е.А. Терапевтическая эффективность противоэнцефалитного иммуноглобулина. / /Клин. мед.-1973.-№5.-С.64-67
57. Маленко Г.В., Погодина В.В., Карамышева В.Я. Стрептомицин активатор персистирующего вируса клещевого энцефалита // Вопр. вирусологии. - 1984. -№2.-С.217-223
58. Малышев В.Д., Андреев Ю.В., Смолянинов О.Л. Высокочастотная вентиляция легких. // Анестезиология и реаниматология,-1985. №6.- С.71-74
59. Манькова М.Д. Свертывание крови и активность тромбоцитарных факторов при воспалительных заболеваниях легких. // Система свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1995. - С.287
60. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. М.: Медицина, 1970. - 304с.
61. Мачавариани Ш.С., Хеладзе З.С. Исследование клеточного иммунитета у больных, нуждающихся в реанимационной помощи. // Анестезиология и реаниматология.- 1980. №1. - С.68-70
62. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Л.: Медицина, 1974. -384с.
63. Нарушение гемостаза и микроциркуляции при болезни Лайма \ H.H. Воробьева, Г.М. Волегова, Г.Г. Ларионова \\ Проблемы клещевых боррелиозов. -М.- 1993.- С. 81-84
64. Некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных клещевым энцефалитом при лечении специфическим иммуноглобулином \ Л.А. Верета, Т.А. Захарычева, С.П. Николаева \\ Акт. вопр. мед. вирусологии. -Екатеринбург. 1994. - С.151-155
65. Образование иммунных комплексов при пассивной иммунизации мышей, зараженных вирусом клещевого энцефалита./Л.С.Субботина, H.A. Пеньковская, Л.В. Манохина, H.A. Белявская //ЖМЭИ.- 1986. №1. - С.69-84
66. Особенности гемостаза у больных с судорожными припадками. /
67. B.А.Карлов, В.А.Макаров, В.И. Шмырев, А.А.Савин и др. // Противо-тромботическая терапия в клинической практике. М., 1989. - С.111
68. Панов А.Г. Клещевой энцефалит./ТРуководство по неврологии / Под. ред. Н.В. Боголепова. М, 1962. - С.304-348
69. Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии.- М.: Медицина. 1989. -280с.
70. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1987. - 416с.
71. Природно-очаговые клещевые нейроинфекции Западной Сибири / В.Н. Дроздов, В.Н. Коваленко, Ю.В.Веселов \ Кемерово, 1988. - 126с.
72. Путов Н.В., Толузаков В.Л. Инфекционная деструкция легких. // Руководство по пульмонологии ./ Под. ред. Н.В. Федосеева, Н.В. Путова. Л.: Медицина, 1994. - С.324-345
73. Радзивилл Г.Г., Минскер Г.Д. Реалогические свойства крови у больных в терминальных состояниях.//Анестезиология и реаниматология. 1985. - №2.1. C.22-26
74. Рассеянное внутрнсосуднстое свертывание при инфекционных болезнях. \ П.С. Мощич, С.А. Крамарев, Я.М. Ена, Г.Н Виноградова // Клин, медицина.-1981. №8. - С.19-28
75. Региональные особенности заболеваемости клещевым энцефалитом./А.С. Караванов, М.В. Бычкова, Г.П. Пиванова // Акт. проблемы мед. вирусол. М., 1985. С.57-58.
76. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина, 1999. - 18с.
77. Савченко Ю.Н., Шматко В.Г., Кветкова В.А. Клинические проявления и иммунологическая реактивность у больных с клещевым энцефалитом // Сов. медицина. 1981. - №1. - С .70-74
78. Саттаров С.С. Бронхо-легочные осложнения длительной ИВЛ, их профилактика и лечение // Анестезиология и реаниматология. 1987. - №6. -С.3-7
79. Сильвестров В.П., Караулов A.B., Ликов В.Ф. Влияние длительной ИВЛ на состояние местных иммунологических факторов защиты.// Тер.архив,- 1982. -Т.54. №9. - С.39-41
80. Семенов В.А. Клещевые нейроинфекции.//М.:Медицина,2004.-С.71-82
81. Сохин A.A. Иммунология инфекционных процессов.//Прикладная иммунология / Под. ред. A.A. Сохина, Е.Ф. Чернушенко. Киев: Здоровье, 1989.- С.203-231
82. Сочетанное применение специфической вакцины и индукторов интерферова для профилактики и лечения экспериментального клещевого энцефалита. /
83. И.Ф.Боринский, Ф.И.Ершов, О.М. Попова, Э.Б.Тазуляхова // Вопр. вирусологии. 1981. - №1. - С.47-52
84. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым боррелиозом \ Н.В. Воробьева, И.А. Главатская, РО.К. Мышкина, Т.К. Рысинская \\ Рос. мед. журн.- 2000.- №4. С. 22-24
85. Тамарин И.В. Мононуклеарные фагоциты,система гемостаза и синдром внутрисосудистого свертывания крови. // Тер.архив.-1996.-№9.-С.130-137
86. Титова М.И., Авруцкий М.Я. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. // Анестезиология и реанимаитология,-1991 .-№ 1 .-С.60-62
87. Тощенко Е.Г., Выборов Г.П., Шапиро С.Е. Аппаратное искусственное дыхание в комплексном лечении тяжелых форм клещевого энцефалита. // Этиология, эпидемиология и меры профилактики клещевого энцефалита на Дальнем Востоке. Хабаровск, 1978. - С.95
88. Тощенко Е.Г., Шапиро С.Е., Томилка Г .С. 20-летний опыт лечения больных тяжелыми формами клещевого энцефалита с расстройствами внешнего дыхания .//Вирусы и вирусные инфекции человека. М., 1981. - С. 168
89. Троп Е.И., Кантер В.М., Казанцева С.И. О применении рибонуклеазы при лечении больных с клещевым энцефалитом // Сов. медицина. 1971. - №3. -С. 104-107
90. Уманский К.Г. Вирусные нейроинфекции .//Невропатология и психиатрия.1980.-№8.- С. 1235-1239
91. Уманский К.Г. Клещевой энцефалит.//Руководство по риккетсиозам, геморрагическим лихорадкам и энцефалитом./ Под. ред. И.К. Мусабаева.-Ташкент: Медицина, 1986. С.379-403
92. Фролова Т.В., Погодина В.Г. Активирующий эффект адреналина, преднизолона и винкристина на отдаленных сроках персистенции вируса клещевого энцефалита. // Вопр. вирусологии, 1984. №1. - С.103-108
93. Хидирбейли Х.А., Воронкин Г.В., Колганова И.П. Рентгенологическая картина предагонального и атонального отека легких.// Сов. медицина. 1983. -№11. - С.114-116
94. Хозинский В.В., Семенов Б.Ф. Экспериментальное обоснование схемы патогенетической иммунотерапии клещевого энцефалита. // Вопр. вирусологии, 1982. №6. - С. 52-56
95. Цукер М.Б. Менингиты и энцефалиты у детей. М.: Медицина, 1975. -344с.
96. Чазов Е.И., Лакин K.M. Антикоагулянты и фибринолитические средства.-М.: Медицина, 1977. 264с.
97. Чайцев В.Г. Неотложные состояния при основных инфекциях. -Л.: Медицина, 1982. 182с.
98. Чистова Л.В., Иванов В.Г., Имбаева A.A. Тимолин в комплексной терапии хронических заболеваниях печени // Новые лекарственные препараты. -ВНИИМИ, 1986. №6. - С.1-10
99. Чукавина, JI.И. Показания к применению гепарина при клещевом энцефалите \ Л.И. Чукавина, Л.Г. Саганова \\ Казан, мед. журн. 1987. — Т.68. -№5. -С.359-362
100. Шаповал A.M. Клещевой энцефаломиелит. М.: Медицина, 1980. - 256с.
101. Шляхов Э.Н., Андриеш Л.П. Иммунология.-Кишинев: Штиинца, 1985. -280с.
102. Шматко В.Г., Кветкова Э.А. Клиника, диагностика, лечение клещевого энцефалита: Метод, рек.- Омск, 1985. 18с.
103. Шубин Н.В. Клещевой энцефалит. Томск, 1974. - 144с.
104. Юшкова, Т.А. Клеточная иммунодиагностика инфекционных заболеваний и их осложнений со стороны нервной системы: Автореф. дисс. д-ра мед. наук \ Т.А. Юшкова — Челябинск. 1998. - 52с.
105. Бриан Л. Бактериальная резистентность и чувствительность к химиопрепаратам. М.: Медицина, 1994. - 270с.
106. Вирусные болезни, передаваемые членистоногими: Докл. научн. группы ВОЗ. (Сер. техн. докл.;719) М.: Медицина, 1986. - 118с.
107. Гейронимус Т.В. Искусственная вентиляция легких.- М.: Медицина, 1995.-176с.
108. Дюкс М.Н.Г. Побочное действие лекарственных средств. М.: Медицина, 1993. - 358с.
109. Каловски М. Чувствительность несклерозирующих анаэробных бактерий как основание применения препаратов метронидазола для лечения инфекций, вызванных анаэробами .//Новости фармацеии и медицины,-1994.-№2.-С.38-42
110. Раби К. Локализованная и рассеянная внутри-сосудистая коагуляция. М.: Медицина, 1984.- 302с.
111. Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М.: Медицина, 1984.-246с.
112. Уилкенсон А. В во дно-электролитный обмен в хирургии.- М.: Медицина, 1974. 298с.
113. Bacenberg Е., Fritsche P., Langzeitintubation // Prakt. Anasth. wiederbeleb-1997. №6. - P.499-505
114. Bardana E.J.J. Recent developments in immuno-modulatory therapy // Allergy clin. immunol. 1985. - №4. - P.423-426
115. Bastin R., Lapresle C., Frottier J. Un cas d'encephalite a tiques observe en France aves isolement du virusV/Lyon, med. 1991. - V.225. - N.spec. - P. 109-110
116. Bick R. Disseminated intravascular koagulation and related syndromes // Amer. J. hematol. 1997. - №5. - 265-282
117. Braken M.B., Collins W.F., Freeman D.F. Effecacy of methilprednisolone in acute spinal cord injury. // J. Amer. med. 1984. - №1.- P.45-52
118. Brueton M.J., Breeze G.R., Stuart J. Fibrin-fibrinogen products in cerebrc^jinal fluid// J. J. Clin. Pathol. 1976. - №3. - P.341-344
119. Class I., Schorter R. Adjuvante Therapie mit Psuedomonas-Immun-globulin bei beatmeten Patienten einer operativen Intensivstation. Anasth. Intensivther. Notlallmed. 1989. - №24. - P.167-171
120. De Simone C., Delogue G., Corbetta G. Intravenous immuno-globulins in association with antibiotics: a therapeutic trial in septic intensive care patients. — Crit. Care Med. 1988. - №16. - P.23-26
121. Dominioni L., Diongini R., Zanello M. Effects of high-dose IgG on survival of surgical patients with sepsis scores of 20 or greater. Arch. Surg. — 1991. №126. -P.236-240
122. Freitag B., Bormann T. Probleme des Heparineinsatzes in der Intensivtherapie //Anest.reanimat. -1981. №5. - P.296-303
123. Glonz W., Grob P.J., Nydegger U.E. Polyvalent immunoglobulins for prophilaxis of bacterial inections in patients following multiple trauma — a randomized, placebo-controlled study. Intensive care Med. - 1985. - №11. - P.288-294
124. Hirsh J. Heparin indiced bleeding. // Nouv.rev.frang. Hematol. 1984. - №4. -P.261-266
125. Hofmann H., Frish-Niggemeyer W., Heinz F. Rapid diagnosis of tick-borne encephalitis by means of enzyme linked immunocorbent assey. // J. Gen. Virol.-1979. №3. - P.501-511
126. Hofmann H., Heinz F., Dippe H. ELISA- for IgM and IgG Antibodies against Tick-borne encephalitis Virus. // Zbl. Bakt. Hyg. I. Abt. Orig.A. 1985. №4. - P.448-455
127. Horvath A., Tekerez M. Indikation und Methode der langzeitintubation in der Intensivtherapie // Intensivmed. Prax. 1983. - №6. - P.7-12
128. Jaques L.B. L'avenirde rheparine.//Rew.med.-1982.-№20. P.1701-1709
129. Jenson H.B., Pollock B.H. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics. - 1997. -№99 (2).-P. 122-31
130. Jondal M., Holm G., Wigzell H. Surface markers on human T- and B-lymphocytes // J. Exp. med. 1972. - №2. - P. 207-215
131. Kersten, A. Effects of penicillin, ceftriaxone, and doxycycline on morphology of Borrelia burgdoferi \ A. Kersten, C. Poitschek, S. Rauch, E. Aberer \\ Antimicrob. Agents Chemother.- 1995. Vol.39. - №5. - P.l 127-1133
132. Kirchner H. The interferone system as an integral Part of the defence system against infections // Antiviral. Rez. -1986. №1. - P. 1-7
133. Lang W. Progress in the pathogenesis and therapy of viral and bacterial diseases // Skand.J. of the infectious diseases.- 1982. №3. - P.7-11
134. Lehmkuhl P., Jeck-Thole S., Pichlmayr I. Score-Systeme zur Kontrolle einer Frühzeitigen Immunoglobulintherapie bei Intensivstation. Anasth. Intersivther. — 1991. №28. - P.256-261
135. Limatibul F. Theophiline modulation of E-rozette formation:in indicator of T-cell maturation.//Clin.exp. immunol. 1979. - №33. - P.503-515
136. Mao P., Enrichens F., Olivero G. Early administration of intravenous immunoglobulins in the prevention of surgical and post-traumatic sepsis: a double blind randomized clinical trial. — Surg. Res. Comm. — 1989. -№5. P.93-98
137. Nagar M. Kyasanir forest disease virus encephalitis in mice effect of Kortizone of the ehcephalitic desions. // IndJ.Med.Res.-1999. №10. - P.1427-1421
138. Reiben R., Roos A., Muizert Y. Immunoglobulin M — Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a fat model of acute inflammation. Blood. - 1999. - №93 (3). - P.942-951
139. Roggendorf M. Zurhaufigkeit der Fruhzomer-meningoenzephalitis in Bayern // Bayern Arztebblatt.- 1993. №5. - P.306-309
140. Schedel I., Drieckhausen U., Nentwig B. Treatment of Gram-negative septic shoch with an immunoglobulin preparation. A prospective, randomized clinical trial. Crit. Care. Med. 1991. - №19. - P. 1104-3
141. Sipos J., Gabor V., Bartok K. Investigations on blood and cerebrospinal fluide lymphocytes in patients suffering from tick-bome encephalitis. // Infection. 1981. -№9. - P.258-263
142. Spannbrucker N., Münch H.G., Kunze R., Vogel F., Auswirkungen von Immunolobulinsubstitution bei Sepsis.- Intensivmed. — 1987. №24. — P.314
143. Stainic-Pavlinic M., Grcar-Tratnic M. Clinical observations in tick-borne meningoencephalitis // VojnosanicL Pregl. 1986. - №5. - P.340-342
144. Stuttmann IL, Hartert M., Coleman J.E. Prophylaxe mit einem Psuedomonas-Immunoglobulin bei Brandverletzten. Intensivmed. — 1989. - №26 (SuppU). — P.130-137
145. Vogel G. Bewertung der intravenöses IgM-Therapie bei schweren nosokoialen Infektionen (Ergebisse einer kontrollierten randomisktten Studie). In: Deicher H,