Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетическая терапия хронических болезней тонкой кишки



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСГОРИСПОЛКОМА

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ

На правах рукописи

К Р УМ С Лариса Матисопна

УДК: (516-08:016.34

14.00.05 — внутренние Полезии

Автореферат диссертации на соискание ученой степей» доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор — академик АМН СССР, профессор А. С. Логинов).

Официальные оппоненты:

Профессор А. М. Ногаллер.

Доктор медицинских наук Т. И. Лоранская.

Доктор медицинских наук А. А. Мисаутова.

Ведущая организация: Второй Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится « ».- 1989 г. в

--часов на заседании специализированного совета

Д-074.27.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

Автореферат разослан « »-- 1989 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. Ф. Алексеев

. .'..Г ; I !

: Актуальность проблемы. Лечение хронических болезней тонкой кийй)" представляет собой не только важную медицинскую, но и социальную проблему. Возникая, как правило, у лиц молодого возраста, хронические болезни кишечника продолжаются многие годы, отли-ааются наклонностью к рецидивироваиию, что снижает трудоспособном больных, а при развитии тяжелого синдрома нарушенного вса-:ывания - приводит к их инвалидизации (Беюл Е.А.,1965; Вияоградо-¡а U.A.,1969; Екисенина H.H.,1969; Ларченко Н.Т.,1971 и др.).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние [есятилетил в изучении функционального состояния юлкой кишки, :вязаняые о открытием иеибрамого пищеварения, исследованиями >ункции тонкой кишки с применение» метода еюпоперфузии, разработай новых методов диагностики - прижизненного изучения биоптатов лизистой тонкой кишки, внедрениеи зктероскопии, достижениями в бласти ишунологии (Уголев A.M.,1967,1972| Логинов A.C. с соавт. 986; Парфенов А.И.,1985; Екисенина Я.И.,1984; Стреколовский В.П.,' 981 и др.), ыногие вопросы патогенеза болезней тонкой кишки, Эоснованая негодов терапии остаются недостаточно исследованными.

Большинство работ отечественных клиницистов посвящено изучено единственной нозологической форыы заболеваний тонкой кишки -коническим энтеритам. Эта работы относятся, главным образоц, к 1чалу 70-х годов (Фролькис A.B.,1971; Бевл Е.А.,Екисенина H.H., з?5; Губергриц А.Я.,1ине®ский Ю.В.,1975).

За последние годы появились лишь единичные монографии в этой ¡ласти (Думеш М.И.,1987; Фролькис A.B. ,1982,3989).

В зарубежной литературе, напротив, большинство исследований области энтерологш а освящено изучению более редких заболеваний нкой кишки ( Strober W; ,1976; Eocfcus. H. ,1985; / nan Fi' ,1983 П Др.).

Проблемы äö хронических энтеритов отражены лишь в единичных работах ( Gülzow M. ,1966; Bernât H. ,1969).

Клиническая симптоматология различных хронических болезней гонкой кишки ииеет много общего. Для любых хронических заболеваний тонкой кишка характерны хроническая постоянная или рецидивирующая диарея и синдром нарушенного всасывания.

Основные механизмы возникновения хронической диареи; кишечная гиперсекреция, увеличение осмотического давления в полости кишечника, ускорение транзита кишечного содераимого, кишечная гц-перэкссудация - рключавд иного различных факторов ( сь-апБ Е. . , Pield M. ,1983; Turnberg h. ,1984; Faracku at al. Moriatu K.et al, 1986 и др,).

роль наиболее вааних из них - нарушение секреции желчных кислот, панкреатических ферментов, влияние бактериальных токсинов микробной пролиферации в тонкой кишке при различных нозологических формах поражения тонкой кишки изучена недостаточно или оценивается различными авторам неоднозначно.

В связи с этим отсутствуют четкие обоснования методов терапии, Один иа наиболее важных вопросов о назначении антибактериаль ных препаратов в лечении хронических даарей остается дискутао'ель-ныи. Екисенива Н.И.,1969, Кудинова Т.И.,I97B, Bjorneklett A.et а^ 1983, Kartenscm J.ata^i985 отиечают эффект антибиотикотерапии при хронических диареях. Другие - Ларченко ПЛ. ,1971,1977 ограничивают показания к назначению антибактериальных препаратов в зависимости oç характера дисбиотических изменений в толстой кишке.

Нарушения в обмене веществ в значительной степени определяюз клиническую картину заболевания при патологии тонкой кишки, а коррекция их является одной из наиболее трудных задач терапии.

3.

Основным методом восстановления обменных процессов в организ-1е является лечебное питание. Однако оптимальные нормы белка и сира б рационах больных хроническими заболеваниями гонкой кишки ;о настоящего времени не установлены.

Несмотря на рекомендации по применению парентеральной белко-ой терапии при хронических болезнях тонкой киыки (Бега Е.А., кисекина Н.И.,1975; ЗЛ^епевг М.' , Рог<11;г!ш ;г. ,1978; оскиз н. ,1985), среди клиницистов нет единого мнения об

птимальных препаратах для лечения белковой недостаточности при атологии тонкой кишки, нет теоретического обоснования к их при-енениго, не отработаны показания к парентеральному и энтеральноиу эндовоиу способу их введения.

Совершенно не разработаны нетоды лечения нарушений липидного 5мена.

Дальнейшее изучение патогенеза диарей и метаболических рас-гройств у больных с различными нозологическими формами заболева-1й тонкой кими и разработка новых эффективных научно-обосноваи-IX методов лечения является ваяяой актуальной проблемой.

Цель исследования. Разработать и обосновать схему комплекс-й терапии хронических заболеваний тонкой кишки.

Основные задачи исследования: Изучить механизмы возникновения и развития хронических диарей и обосновать методы их лечения.

Исследовать патогенез белковой недостаточности пря хронических заболеваниях тонкой кишки с синдромом нарушенного всасывания, усовершенствовать схему лечения.

Установить особенности нарушений липидного обмена при синдроме нарушенного всасывания различной степени тяжести, разработать методы терапии.

Обосновать методы дифференцированной терапии отдельных нозологических форы патологий гонкой кишки.

Научная новизна работы

1. Установлено, что клиническая картина различных хронических заболеваний тонкой кишки в значительной степени определяется не только этиологией, а также степенью и характером нарушений функционального состояния тонкой кишки, общими для всех заболеваний, что проявляется в виде синдрома нарушенного всасывания и хронической рецидивирующей диареи.

2. Предложен новый подход к терапии хронических заболеваний тонкой кишки, предусматривающий как методы воздействия на этиологические факторы заболевания, так и патогенетические методы, нормализующие функциональное состояние кишечника и устраняющие метаболические нарушения»

3. Установлено, что в патогенезе хронической диареи общими механизмами, имеющими важное значение при всех заболеваниях тонкой кишки являются: снижение содержания желчных кислот в просвете кишки, бактериальное обсеменение ее проксимальных отделов, что приводит к кишечной гиперсекреции. Изменения ферментативной функции поджелудочной железы, сояровождающееси повышением осмотического давления в полости кишечника, имеет значение в возникновении диареи при целиакии.

Разработана схема лечения хронических диарей с учетом воз действия на основные патогенетические механизмы: определены чеу-кие показания к назначению антибактериальных препаратов, длительность курсов лечения и частота их повторения при различных нозологических формах заболеваний тонкой кишки.

Изучена эффективность отечественных бактериальных препарато!

бифидумбактерина и бификола, болгарского препарата нирыофлор, показано их нормализующее влияние на микрофлору тонкой и толстой кишки при дисбактеркозе.

Определен механизм действия при хронических диареях адсорбентов, вяжущих, нового отечественного препарата билигнин.

Доказана необходимость дифференцированного подхода к назначению ферментных препаратов больным хроническим энтеритом и це-лиакией, определены показания и длительность курсов лечения.

Доказано, что у больных с хроническими заболеваниями кишечника значительно чаще, чем в обцей популяции, населения наблюдается инфицирование микробами ЗегвЛгиа , что является одной из причин рецидивов диарей. Описаны варианты клинического течения яерсиниозов у больных хроническим энтеритом и колитом, разработа-ш метод« их лечения.

5. Впервые установлены особенности нарушений метаболизма 5елка и отра у больных хроническими заболеваниями тонкой кишки с ншдромоы нарушенного всасывания различной, степени тяяести. В ус-ювиях балансовых исследований доказано наличие дефицита белка в »рганизые не толысо при синдроме нарушенного всасывания. Ш и П :тепени, но и при хронической энтерите с синдромом нарушенного юасыванин I степени.

Установлены изменения аминокислотного спектра крови характе-'изующиеся у больных хронический энтеритом дисбалансой аиинокис-от, при выраженной синдроме нарушенного всасывания (у больных елиакией, общим вариабельным иммунодефицитом) - снияенией концен-рации большинства незаменимых аминокислот, нарушением соотношения евду их концентрациями.

Доказано, что изменения липидов крови у больных с синдромом

нарушенного всасывания различной степени т¡шести носяг разнонаправленный характер: при хронической энтерите с синдромом нарушенного всасывания I и П степени характеризуются гиперлипеиией, у больных целиакией, общий вариабельным иммунодефицитом с СНБ Ш степени - гиполилемией, нарушением содержания аолинеаасыщенных жирных кислот.

6. Разработаны методы коррекции нарушений белкового и липид-ного обмена.

Впервые с помощью балансовых о/штов определены оптимальное содержание белка и жира в диете больных с патологией тонкой кишка, доказана эффективность анаболических гормонов (неробола) в повышении степени утилизации белка. Доказана необходимость дополнительного парентерального белкового питания для ликвидации бедно вой недостаточности при хронических заболеваниях тонкой юшки. Установлена высокая клиническая эффективность смесей чистых аминокислот (альвезина) при парентеральной их применении, подоаштель ная динамика в содержании аминокислот в сыворотке крови. Определены длительность курса парентеральной ¡терапии, оптимальная дозировка препарата.

Впервые предложен энтеральный эондовый способ* введения белковых гидролиэатов в лечении больных с синдромом нарушенного всасывашн Доказано преимущество данного метода применения белковых гидрови-загов в лечении указанной категории больных перед их внутривенными трансфуаиями.

Доказано нормализующее влияние препарата эссендиале при парентеральной его применении на показатели липидного обмена у бол) них целиакией, общий вариабельным иммунодефицитом, обширной резекцией тонкой кишки.

7.7. Впервые разработана схема дифференцированной терапии при аболевании тонкой кишки различной этиологии (хронические энте-ягы, целиакия, общий вариабельный иммунодефицит, синдром корот-эй тонкой кишки).

Практическая ценность работы

Разработана патогенетически обоснованная, современная, усо-зршенствованная схена комплексной, дифференцированной терапии зонических болезней тонкой кишкн и доказана ее высокая эффективны

. Определено оптимальное содержание основных инградиенгов пищи-белка и жира - в диете больных хронически™ болезнями тонкой кишки.

Разработана методика и 'определены показания к медикаментозной коррекции нарушений белкового и жирового обмена у больных с патологией тонкой кишки в виде парентерального введения смесей чистых аминокислот и полиненасыщенных жирных кислот (аль-везин, эссенциале) и знтерального эондового применения белковых гидролизатов в сочетании с анаболическими препаратами (не-робол^ ретаболил).

Разработаны патогенетически обоснованные показания к применению антибактериальных и бактериальных препаратов, адсорбентов, вяжущих, дифференцированного назначения ^ериентных препаратов, легких желчегонных средств.

Внедрение результатов исследования в практику. По результа-м исследований разработаны и изданы УЗ СССР в 1984 году ыетоди-ские рекомендации: "Диагностика и лечение хронических забодева-й тонкой кишки". Результаты исследований внедрены в учебный оцесс кафедры терапии ВМФ при ДОЛИУв, кафедр» гастроэнтерологии

и диетологии Киевского ГЪсударсгвенного института усовершенствования врачей, в практику клиники пропедевтики внутренних болезней ЛГСШ1, ГКБ Кн 51 г.Москва, 3 Клинической больницы'г.Вильнюс, I Областной клинической больницы г.Астрахань, общетерапевтического и гастроэнтерологического отделений UC4 "Ижмаш" Удмуртской АССР, санатория им.Горького г.Одессы.

ОСНОВНЫЕ ПОДОЖЕНЛЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хроническая рецидивирующая диарея в сочетании с синдромом нарушенного всасывания - наиболее типичные клинические проявления при заболеваниях тонкой кишки различной этиологии. При хронических энтеритах в условиях полноценного питания синдром нарушенного всасывания Ш степени не встречается. Для больных целиакией, общий вариабельным иммунодефицитом с недостаточностью иммуноглобулинов всех классов, синдромом короткой тонкой кишки в периоды обострения заболевания характерны синдром нарушенного всасывания П и Ш степени.

2. В патогенезе хронической диареи кишечная гиперсекреция относится к основным механизмам, общим для всех заболеваний тонкой кишки. Увеличение осмотического давления в полости кишечника-имеет место лишь при отдельных нозологических формах.

3. Ведущими факторами, определяющими истощение больных хроническими заболеваниями тонкой кишки, являются нарушения белкового и липидного обмена, которые наблюдаются не только у больных с синдромом нарушенного всасывания Ш и П степени гяяесгн, по и при синдроие нарушенного всасывания I степени.

Комплексная патогенетически обоснованная терапия хронических заболеваний тонкой лишки включает: А. лечение хронической диареи - диетотерапию, применение адсорбентов, вяжущих, по пока-

заниям - назначение антибактериальных, бактериальных, ферментных препаратов, желчегонных средств; Б. коррекцию метаболических нарушений: включение в диету повышенного количества белка и физиологической норны жира, парентеральные трансфузии смесей чистых аминокислот, эссенциале, внутрижелудочное зондовое введение гид-ролизатов белка в сочетании с анаболическими препаратами.

Апробация работы. Основные результаты исследований и положения диссертации долояены и обсувдены на заседаниях Ученого Совета ЦНИИ гастроэнтерологии, на УИДД1,ХП,Х1Л,ХУ,ХУ1 научных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии в IS8I,I983,1984,1985,1986,1908, 1989г.г., на 2 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в 1979 году, ХУИ Всесоюзном съезде терапевтов в I9QI году.

Объем и структура диссертации. Основной текст диссертации изложен на 188 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики работы, характеристики обследованных больных собственных исследований, обсуждения результатов и выводов• Библиографический указатель содержит 369 эгечесгвенных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 42 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЯСНЕНИЯ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 714 Зольных с различными заболеваниями тонкой кишки. Из них самую 5ольшую группу составили больные хроническим энтеритом (610 чело-шк). Среди остальных было 53 больных целиакией взрослых, 39 - с юзекцией части тонкой кишки, 12 - общим вариабельным иммунодефи-(итоц с Недостаточностью иммуноглобулинов всех классов.

С целью верификации диагноза использовались современные ип~

струментальные и лабораторные методы обследования (рентгенологические, эндоскопические, эхотомографические, морфологические, биохимические, микробиологические).

С целью изучения особенностей патогенеза хронических диарей при различных заболеваниях тонкой кишки были использованы следующие лабораторные методы: а) изучение биохимического состава желчи. Желчь для исследования получали при дуоденальном зондированш больных, используя в качестве пищевого раздражителя раствор глюкозы, который вводился интрадуоденальио в количестве 40 мл, и как максимальный раздражитель, внутримышечное введение церулеина препарата по своему действию подобного холецистокшшншнкреози-мину. В порциях В и С желчи определялись I. холевая кислота хими ческиц методом, 2. холестерин по реакции Либермана-Бурхарда, 3. общий фосфор по методике Заиычкиной К.С. с соавт, 'к соотноше ние свободных и конъюгированных желчных кислот методом бумажного электрофореза с последующей денситоыетрией ( N. %

Н. ,1973),

По выделению ходевой кислоты мы в своих исследованиях судил о секреции желчных кислот в просвет желудочно-кишечного тракта, б) исследование функционального состояния поджелудочной железы. В дуоденальном содержимом, собранном с помощью двухканального зонда ва получасовой период натощак, а затем за каждый десятими-нугный интервал в течении часа после гормональной стимуляции па! креозииином, определялись ферменты поджелудочной железы: хрипсш по методу Эрлангера в модификации 1штерников£ В.А., амилаза по Смит-Роу, липаза по методу Шлыгина Г.К., Фоминой Л.С. Вычисляла скорость ^ерценговцделения (объем секреции за I минуту), базаль-1шй дебит ферментов - за 50 минут до стимуляции панкреозимином, дебит-час - объем секреции за I час после стимуляции панкреози-

п.

мином; в) изучение микрофлоры кииечиика проводилось методом посева серийных разведений содержимого верхних отделов гонкой кишки и кала с последующим качественным и количественным учетом выделенных микроорганизмов; г) с целью обследования яа иерсиниоз выделялись культуры микроба из фекалий, в сыворотке крови определялся титр антител простой реакцией Видаля с живым антигеном.

Для изучения патогенеза метаболических нарушений у обследованных больных были использованы следующие методы: I. Методика определения усвояемости и баланса пищевых веществ.(О.П.Молчанова, Е.Н.Ежова), 2. Определение общего азота в моче, кале и рационе диффузионным методом * 3. Определение азота мочевины уреазныи методом (по Майерсу), 4. Определение азота аммиака - диффузионным методом по Конвеп-Байрову, 5. Определение амияного азота ло Попу и Стивенсону, 6. Определение аминокислотного спектра сыворотки крови методом жидкостной ионообменной хроматографии. Для изучения липидного обмена: определение липидов в сыворотке крови: I. общих липидов по Вгавйоп . 2. холестерина по реакции Либермана-Бур-харда; 3. фосфолипидов по Фиске-Суббароу; 4. григлицбридов по Карлсон, Игнатовекой; 5. в-липопротеидов по Буршгейну, Сомайли; б. свободных лирных кислот по методу шшкотЪв • определение трибутириназн проводилось микрометодом по А.А.Покровскому, Л.Г.Пономаревой; 8. определение активности липазы - по Н.

л а1. ? 9. определение жирных кислот в липидах сыворотки крови -методом тонкослойной и газовой хроматографии; 10. определение згеаторея в рационе и кале экстракционным методом (при проведения Залансових исследований), стёатореи - химическим методом.

Для. определения достоверности различий резулыагов использо-)али критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ клинического состояния больных На основании анализа клинических наблюдений и результатов обследования больных наци выделены симптомы, общие для всех заболеваний тонкой кишки - хроническая постоянная или рецидивируш-щая диарея и синдром нарушенного всасывания, характеризующий степень декомпенсации процессов пищеварения.

На большом клинической материале (610 больных) нааи было установлено, что при хронических энтеритах синдром нарушенного всасывания Ш степени не встречается. У большинства больных хроническим энтеритом (в 6С$ случаев) отмечался синдром нарушенного всасывания I степени, у остальных - П степени.

При тяжелом поражении тонкой кишки - у больных целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом, обширной резекцией тонкой кишки чаще всего наблюдался синдром нарушенного всасывания Ш степени (в 6756), реае - П степени (в 30%). Синдром нарушенного всасывания I степени определялся лишь у больных целиакией в период ремиссии. При общей вариабельном иммунодефиците и синдроме короткой тонкой кишки - синдром нарушенного всасывания I степени не встречался. Результаты наших исследований свидетельствуют о юн, что хронические энтериты протекают, преимущественно, с функциональными расстройствами. Для больных целиакией, общим вариабельш иммунодефицитом, с обширной резекцией тонкой кивки характерно развитие тяжелого синдрома нарушенного всасывания.

Наряду с клиническими симптомами, общими для всех хронических заболеваний тонкой кишки, при отдельных нозологических форма' выделены характерные особенности, определяемые этиологией заболв' ваняя, преимущественной локализацией и протяженностью патологического процесса, тяжестью поражения и степенью функциональных

нарушений как со стороны кишечника, так.и других органов пищеварения, а также общего состояния организма.

Суммарно особенности клинических симптомов при изучаемых формах болезней гонкой кишки представлены в таблице I.

Схема основных клинических признаков, присущих отдельным нозологическим формам болезней тонкой кишки

Нозологическая форма

Клинические проявления

Иронический энтерит

Целиакия

)бщий вариабельный иммунодефицит с недостаточностью шчуноглобулинов всех Елассов

Юширная резекция тонкой яшки -

Хроническая рецидивирующая диарея Синдром нарушенного всасывания 1,П степени

Хроническая диарея с полифекалией. Синдром нарушенного всасывания Ш,П, режа I степени. Атрофия слизистой тощей кишки по гипер-регенераторноиу типу. Положительный эффект от аглютеновой диеты.

Хроническая диарея с полифекалией. Синдром нарушенного всасывания lil.Il степени. Сникение концентрации иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови. Узел-новая лимфоидная гиперплазия ■ слизистой гонкой кишки. Сопутствующие воспалительные заболевания других органов. Лямблиоз.

Хроническая водная диарея с полифекалией. Синдром нарушенного всасывания Ш,П степени.

ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИАРЕЙ

I. Нарушение биохимического состава делчи при хронических заболеваниях тонкой кишки

У больных хронически« энтеритов концентрация холевой кисло-ы в яелчи (при использовании в качестве стимулятора желчеотде-ения ЧСф раствора глюкозы) оказалась сниженной, в большей сте-ени при СНВ П степени, что статистически достоверно. Припарев-еральпоы введении максимального, раздражителя - церулеина содер-

какие хоцевой кислоты возрастало более, чей в 2 раза. Выявление нарушения, шввдвдсшу, связаны с гипокинезией желчного пузыря, часто наблюдаемой у данной категории больных.

При целиакии в ответ на пищевой раздражитель желчный пузырь совсем не сокращался, при применении церулеина парентерально выделялась яелчь с высокой концентрацией холевой кислоты, Эти данные свидетельствуют о выраженном застое желчи, вследствии атонии желчного пузыря у больных целиакией.

Изучение биохимического состава желчи у больных с обширной резекцией тонкой кишки выявило резкое снижение секреции холевой кислоты как в ответ на стимуляцию 40% глюкозой, так и церулеином, что может быть обусловлено уменьшением общего пула желчных кислот в организме. Показатели биохимического состава желчи у больных с заболеваниями танкой кишки при использовании раздражителей глюкозы и церудеина представлены в таблице 2.

Зависимость уменьшения общего количества желчных кислот у больных с обширной резекцией тонкой кишки от потерь их с кадоц была подтверждена результатами определения фекальной экскреции алектродитов в данной группе больных и у больных целиакией - с поражением проксимальных отделов тонкой кишки, Установлено, что фекальные потери цалия возрастали в равной степени в обеих группах больных, натрия - в вначительао большей степени у больных с обширной резекцией тонкой кишки.

Таким образом, еншееше секреции желчных «ислот, обусловленное у больных хроническим энтеритом гипокинезией, а при целиакии-атонией желчного пузыря, у больных с обширной резекцией тонкой кишки (включая илеальннй отдел) - уменьшением общего количества аелчных кислот в организме, приводит к дефициту их в просвете

и

в íj rt й Í3

QJ О

« ч

О í-ч О D< СЗ О л iï

О s

X Я

ад

Л M

« а

О Р! О Р-1

t^K Ч а о & н

M Й

Оч

te f=t

as

Ы о, о

о «> о я

И О О

и о а в-И ß а a

<u

в1 cq

äs

о ä я я чэ о га Я л

Ц ч

4) О и Я ев О

ЕЯ

ч о а.

в в

эо

1

d tï

О QJ

с; о rt ш у -

3 у

lO^Î

Aw

as

( СЗ .1 n ч о (н M

О "J

Ï4

о о

^ аз и а

Ь'сЗ

о

м

î; а

й CJ

ès

о <L) га

о

ча>

г:* H

tu

хз

а)

la

s

а н

I

о. fí

a

D,

КО

tri »

C\lf\J

oj to

<\J'X> HH M

1П(\| MM

S3

MM

t

Ш

%

I I

и »

Vivo !

Шп

Cri

pjp I

I fir

' ЧЛ D ГД

n* ItT

ß

t»s

lo

tí L*^ ' Р. Г fel lví

±»

I I

I ! I I

I I

ЙЛ

fe

fio"

te'a

Yk

m

1-е ff.

г

«Ni

m

t—4 JO «

¡r •

r . «*>

MC\f

hw

( i t: ra I

8

оЛстч

¿fe » #

(NO

Л»

(TlíM » »

(ЛСМ

o &

fAun

«ate

+í

ir>

»CO

•СТЧ 1Л

ют

л*.

С-1Г1 MM

V

15.

A

«

maim- в период пищеварения. В результате, нарушаются процессы пег-реваривания и всасывания:липидов. Неабсорбированные в тонкой кивке жирные juwjiotH' с длинной углеродной цепью,, а у. больных с. резекг дней подвздошной: кишки также и желчные, кислоты, в толстой кишке ингибируюа всасывание и усиливают секрецию воды и: натрия-,, что Привода К Диарев.'(. CacLch Т.- сЪ ul.. ,IS76;: Chang. К„ Field, м». 1983; Üurnberg М, , 1984-;: Majjiartry- К., et al- ,IS8ó)v

2. fcüj,mjnoiiaKUio& состояние поджелудочной аелезы. у,- больных хронические. заболеваниями тонкой кишки.

Определение ферментов поджелудочной! железа: в, дуоденальном-содержимом натощак и- после гормональной стимуляции панкреозиыином показало, что у подавлявшего большинства больных хронический.; зн~ тертом с СИВ 1 и П степени тнжесш скорость секреции: ферментов в базальный период и после, введения пашсреозииииа была, в- пределах нормы или значительно превышала ее, что статистически, достоверно Максимальный рик секреции ферментов у больных хронический- энтеритом, как ц. в группе здоровых лиц, наблюдался в. нервна Iü-шшутный и&Зервйяи

Но еле гормональной стимуляции у больных целиакией скорость секреции амалазы была снижена более чем в 2 раза па сравнению с в ори и й (р^.0,01), ошпазы и трипсина по средний данным близка к ноpis. При выраженной в течении длительного времени гипопротеине-иии у больных данной группы отмечалось резкое снижение секреции ферментов, вплоть до полного отсутствия амилазы и липазы.

Таким образом, каши данные подтвердили результаты ( íernane 5 De Paulo ,1970; Carey М. ,1978$ Bo-linn G. ,19В4) о сни-

жении Секреции ферментов поджелудочной железы у больных целиакией В то же время нами установлено, что у больных целиакией имеет место как бы "инертный" тип секреции ферментов с максимальным

Юдьемои через 30,40 иинут после стимуляции панкреозимином.

БазаЛышй дебит ферментов за 30 минут у больных хроническим энтеритом и целиакией превышал норму. Суммарный дебит-час посла яимуляции пан2феозимином при энтерите был выше, чем в контроле 1'1,5-2 раза, что статистически достоверно. Дебит час амилазы у ¡ольных целиакией'был достоверно сникен, трипсина,и липазы (по ¡редним данным) -.повышен (рис.1).

Таким образом, проведенные нами.исследования с применением 'ормональной стимуляции позволили получить новые данные, о сохра-юнии фериенховыделительшй функции,поджелудочной яелезы у больна .хроническим энтеритом. У большинства больных этой.группы се-:реция.ферментов была, не только в пределах-показателей, контрольна группы, но. даже превыпала -их, чтд, ..повидимому, • носит компен-аторный характер.

Полученные результаты свидетельствуют о .том, ¡что..изменения . ерментагивной функции, подэдл^дочвой аелезы. у-.больных, хроничес-им энтеритом: не инею® ¡значения ¡в латоренозе. диареи.

•У' бодвивх'цвлиакийй'-еучоствет^вг'рольлв; развиши-тдиарви иг-ает замедленный-1 тип секреции фериеитовгподжелудочвой-иелезц, ледствием чего является-зеинхронкоегь поступления..пищи и энзимов аттакже келчных кислот) в- лросвог кишки.в период ;пищеварения. В езультате. нарушается гидролиз! гощевых.инградиентов-и^ловышается снотическое давление в полости-гагага.''Эти нарушения,усугубляют-я"снижением секреции ферментов.

ЗЗ.ДДисбактериоз "тоикййхкйвзса

•"Проведенное изучение состава нщгуофл.оры^д'рняойк-кишяи.'чюказа-о.' что более чем у половишг бадгьяых.•хроиическим.лэя1ерито«1 в-.,$уо-

вноеюнальном содержимом вмеевядася ишечная:палочка, -отафилокок-

/аяг«?

г

г ж мед

■¡го

МО

ш а>о гю гя> то •чар •т но ео юо во 60 40 !0 О

рг ю' го'№ м' ьо

I

К

и I I

IИ

л \\

/У Ш'ВТ МГ 40 ЫУ 60' *шн

рг *г яг хг иг лг иг мин

ш

СКОРОСТЬ СЕКРЕЦИИ ФЕРМЕНТОВ V БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНТЕРИТОМ И иЕЛИАКИЕЙ ПРИ СТИМУЛЯЦИИ ВНЕШНЕСЕКРЕШРНОЙ ФУНКЦИИ ГЮйЖЕЛШОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПАНКРЕОЗММИНОМ

I - шилом ■ П - лапсшг Ш - трипсин

—— нврма

---энтерит / степени

-----знгперит ¡степени

.........целиикия

* - статистически ¡¡асто&ерну

пин

ки, дрожжевые грибы, энтерококки, бактероиды.

Такий образом, паши данные совпадают с результатами Н.Й.Еки-сениной,1%9, А.Р.Златкиной,1981 о наличии большого количества микроорганизмов в верхних отделах тонкой кишки у большинства больных хроническим энтеритом. Результаты определения соотновения звободных и конъюгированных желчных кислот в дусденоеюнальноы содержимом позволило нам получить новые данные о механизме развития ?иареи при хронических болезнях тонкой кишки. У 69% больных хро-мческим энтеритом и целиакией и 75% больных с синдромом короткой гонкой кишки в проксимальных отделах тощей кишки определялись гвободные желчные кислоты. Установлена определенная закономер-шсть - наличие прямой зависимости меаду степенью бактериального Осеменения верхних.отделов тонкой кишки и относительным увеличе-гием содержания свободных яелчных кислот. Соответственно уменьшаюсь доля конъюгированных желчных кислот.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что ме-:анизм диареи у больных с хроническими заболеваниями тонкой киш-:и с бактериальным ростом в ее проксимальных отделах связан с успением .процессов деконъюгации желчных кислот в верхних отделах онкой кишки под влиянием кишечных бактерий о образованием сво-одных желчных кислот, обладающих'способностью повреядать слкзйс-ую, и уменьшением доли конъюгированных, участвующих в пищеваре-ии липидов. Неабсорбированные в тонкой кишке яирнне кислоты с липной углеродной целью - приводят к диарее.

По результатам проведенных исследований и литературным данным Парченко Н.Т.,1971{ Беюл Е.А.,Екисенина Н.И.,1975; Златкина А.Р., Э80) у подавляющего большинства больных с патологией кишечника «геются дисбиотические изменения в толстой кишке* что повышавг

восприимчивость этих больных к кишечный инфекцивд и паразитарный инвазиям. Проведенное нами исследование на иерслниоз, наиболее распространенную в настоящее время инфекцию, болышх хронический антерлтоы и колитом в период обострения диареи позволило диагностировать его в 20% случаев против 1% в общей популяции населения.

Таким образом, иерсиниоз мояет быть одной из причин рецидивов диареи у больных хронический» заболеваниями тонкой кишки.

Итак, механизмы развитая хроьичвсних диарей включают много факторов. Однако, степень участия их в возникновении диареи при отдельных нозологических формах различна.

У больных хроническим энтеритом наибольшее значение имеет бактериальное обсеменение верхних отделов тонкой кишки, снижение поступления желчных кислот в просвет 12-перстной юшки в период пищеварения. Причиной рецидивов диарей пожег явиться иерсиниоз. У больных целиаклей, наряду со снижением всасывательной функции тонкой кишки, вследствии атрофичесних изменений слизистой, существенное значение имеет асивхронносгь поступления пищи, панкреатических энзимов и желчных кислот в просвет тонкой кишки в период пищеварения, бактериальное обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки. У больных с обширной резекцией тонкой кишки основной причиной диареи является нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, бактериальное обсеменение оставшейся части тонкой кишки.

Из приведенных данных очевидно, что в патогенезе хроническо| диареи механизмом, обедай для всех заболеваний тонкой кишки, является кишечная гиперсекреция. Повышение осмотического давления слукдт основной причиной диареи лишь при некоторых заболеваниях, в наших исследованиях - при целиакии.-

ПАТОГЕНЕЗ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ

I. Изменения показателей белкового обмена у больных хроническими болезнями тонкой кишки по данным балансовых исследований

С целью определить обеспеченность организма белком при хронических заболеваниях тонкой кишки проведены балансовые исследования у больных хронический энтеритом с Clffl I и П степени, цели-акией с СИВ И степени и у здорових лиц контрольной групп» на фоне рациона с повышенный содержанием белка (155 г по аналитическим данным). Результаты балансовых исследований представлены в таблице 3.

У лиц контрольной группы наблюдалось азотистое равновесие или положительный баланс йзота, близкий к азотистому равновесию. У подавляющего большинства больных баланс азота оказался положительным. Однако, высокополояителышй баланс азота (свыше +4,0 г. в сутки) был обнаружен у отдельных больных хроническим энтеритом с СНВ I и П степени и почти у всех больных целиакией с СНВ Ш степени.

Возрастание величины баланса азота у больных с патологией тонкой кишки по сравнению со здоровыми лицами статистически достоверно (р^0,05, 0,01).

Наличие положительного баланса азота было обусловлено, главным образом, снижением экскреции азота с мочой. По данным литературы (О.П.Молчанова,1964; В.Г.Высоцкий,1977) положительный азотистый баланс в условиях полноценной диеты свидетельствует о предшествовавшем белковом истощении при сохранившейся способности тканей к ассимиляции белка, а уменьшение выделения азота с мочой -один из наиболее ранних признаков белковой'недостаточности, обус-

Таблица 5

Показатели обмена белка по данный балансовых исследований у больных с синдромом нарушенной абсорбции различной степени тяяести (Средние данные М+m ) Показатели 1 {'тарпы обследованных

белкового ¡здоровые !Больные с синдроыои нарушенной аосороциИ обмена ! лица -! j¡» щ ст. t i» ст. i if

_1 n=5 I 1 I ч-И 1 Irill

Азот рациона (г) 21,5 21,21 21,46 21,68

Азот мочи (г) 19,1+ 16,48+^0,001 1?,32Л),001 I5,3b¿Ü,00I

o.ier o,é +о,4з ±0,^5

Азот кала (г) 1,73+ 1,68+^0,05 1,67+^0,05 2,1+ ь.0,05 0|1 ^ 0;2Г 0,19" 0,27

Баланс азота (г) +0,6§£ +3,05+<^0,05 +2,66±¿-0,Q5+4,27±-¿O.OI 0,1ь 1,0 ~ 0,6ь 0,46

% выделения 89+ 78+ "0,001 80+ -^-0,05 70+ ^-0,001

азота с мочой 1,79 1,12 2,5 2,Z6

Усвояемость 92.it 92,4+^0,05 92,0+—0,05 90,3+^-0,05

белка (J6) 1,1бГ 1,6<Г 1,Мг

Азот мочевины (г) 15,25+ 13.02±4),001 13.74+^0,05 12,85+^0,05 0,Í3 0,32 О, §9

Азотурический 79,7± ?9,It^0,05 79,3+^0,05 77#В&£=0,05 коэффициент [%) ~

Азот аммиака (г) 0,91+ 0,81+^0,05 0,81+^ 0,05 1Д2+—0,05

о,о г о) об о\т о\1г

Ы о'Д^-0'05 п^0'05

Аминный азот (г) 0,32+ 0,30+^-0,05 0,30+-^0,05 0,29+ъ.0,05 0,ОГ 0,0 № 0,0Г 0|0 <Г

Коэффициент амин- 1,68+ 1,85+-0,05 1,85+-. 0,05 1,89+^0,05 ного азааа. {%) O.OÉT 0¡I2 о',15— 0,16^

ловлен компенсаторной реакцией организма, направленной на сохранение его" белковых ресурсов.

Отмеченное снижение экскреции мочевины и возрастание выделения азота аммиака с мочой у больных целиакией, повидимому, связано с нарушением синтеза мочевины в печени.

Таким образом, впервые в условиях балансовых исследований наш было показано, что хронический дефицит белка в организме отмечается не только у больных целиакией с СНВ Ш степени, но и при хроническом энтерите с СНВ П и I степени. Теп самым установлено, что изменения баланса азота относятся к ранним проявлениям белковой недостаточности.

2. Изменения аминокислотного состава сыворотки крови у больных хроническими заболеваниями тонкой кишка

Изучение аминокислотного спектра крови позволило выявить дисбаланс аминокислот у всех обследованных больных. У больных хроническим энтеритом оодеряание одних аминокислот, как заменимых» так и незаменимых» было снижено, других - повышено.

У больных целиакией концентрация большинства аминокислот, в том числе я незаменимых, была статистически достоверно сниженной. При общем вариабельном иммунодефиците наблюдалась отчетливая тенденция к снижению концентрации незаменимых аминокислот: треонина, лейцина, фенилаланина, гистидива, аргинина, а содержанке триптофана было достоверно сниженный. '

Отмечалось также нарушение соотношения между концентрациями аминокислот. Корреляционные связи, наблюдаемые в группе доноров, утрачивались и возникали новые - патологические. Содержание мочевины я аммиака в крова больных хроническим энтеритом и целиаяией било сиаево, что может быть обусловлано, как снижением активности ферцзнтов, расщепляющих аминокислоты в печеш, гак и снижением

функции печени в отношении синтеза ыочевины ( Harper а. ,1968).

Таким образом, изучение аминокислотного состава сыворотки крови позволило получить новые данные о патогенезе белковой недостаточности при хронических заболеваниях тонкой кишки. Дисбаланс аминокислот, дефицит незаменимых аминокислот, нарушение соотношения между их концентрациями являются факторами, лимитирующими нормальное течение процессов синтеза белка.

НАРУШЕНИЯ ЛИШЩНОГО ОШШ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОНКОЙ КИШ

' I» Усвояемость жира при хронических заболеваниях тонкой кишки

Исследованиями, проведенными в условиях балансовых опытов, с применением рациона, содержащего физиологическую норму жира, было показано, что значительная стеаюрея наблюдается лишь у больных целиакией с СНВ Ш степени (р-^-0,001). При хроническом энтерите повышение фекальных погерь кира имело место лишь у единичных больных о СНВ Л степени. У всех больных с СНВ I степени содержание икра в суточном кале было нормальным?

Результаты балансовых опытов подтвердили данные Vachon А. 1962г. о наличии стеахореи при целиашш.

Таким образом, сгеагорея не относится к ранним признакам нарушения метаболизма лшщдов в организме. Она является показателем нарушения переваривания и всасывания жиров у больных с тякелыми формами поражения тонкой кишки.

2. Содержание липидов крави у больных хроническими заболеваниям уоккои кимки •

Проведенными исследованиями показано, что изменения липидав крови у больных хроническим витеритом с СНВ I и П степени и у больных целиакией, синдромом короткой тонкой кишки носят разнонаправленный характер.

У больных хроническим энтеритом отмечалась гиперлипемия, за счет повышения содержания всех липидных фракций, особенно тригли-церидов. Гипертриглицеридемия сочеталась при этом с возрастанием концентрации свободных жирных кислот, что может быть обусловлено гипермобилизацией липидов из жировых дело у больных с начальными формами нарушения питания.

При синдроме нарушенного всасывания Ш степени - у больных целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом, с синдромом короткой тонкой кишки изменения липидных фракций крови были однотипны-т и.характеризовались гиполипеыией, обусловленной снижением в сыворотке холестерина, в-л«попротеидов, фос<£о липидов, свободная жирных кислот (р-^0,001), и только концентрация триглицеридов была резко повышенной (р-^0,001).

Высокий уровень триглицеридов в сыворотке крови больных с СНВ Ш степени, сопровождающийся снижением содержания свободных .. жирных кислот, ыокет служить основанием для предположения о нарушении метаболических превращений триглицеридов.

Подтверждением этому явились результаты определения жирно-кислотного состава липидных фракций крови и активности липолити-ческих ферментов.

3. Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови больных с цш 111 степени

При определении жирнокислотного состава липидов крови наиболее шраженные изменения были выявлены в содержании эссенциальных жирных кислот. Содержание основной полиненасыщенкой жирной кислоты, арахидоновой, оказалось достоверно сниженным у всех больных с СНВ ffl степени. Изменения содержания линолевой кислоты -.предшественника арахидоновой не были однозначными. Почти у половины больных концентрация линолевой кислоты оказалась достоверно сниженной

% 34

12 3 12 3 12 3 12 3 1 2 3 1 2 3 12 3 1 2 3 СдаМО'Смо С« о Аз/ ^170 С1 С18 2 С20 4

Г й ю ]£ у С7 Ш

ЖИРНОКИСЛОТНЫЙ СОСТАВ СЫВОРОТКИ КРОВИ БОЛЬНЫХ. иЕЛИАКИеЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОДЕРЖАНИЙ ЛИНОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ

1 - норма * - статистически достоверна

2 - сальные целиакией с пониженным содержанием С^^

3 - вольные целиакией с поёышенньм содержанием ?

I - среднецепочковые и коротко-цепочковые жирные кислоты

П - пальмитиновая У - стеариновая

Ш - пальыитоолеиновая У1 - олеиьовая

1У - гептадекановая УП - линолевая

П - арахвдоновая

(р^0,01), у остальных - достоверно повышенной (р^0,001). В первой случае снижение содержания арахидоновой кислоты может быть обусловлено недостатком линолевой в рационе, наруиением ее всасывания и повышенными потерями с калом, как отмечалось Ю.А.Матвеевым,1980, у больных с обширной резекцией тонкой кишки. Ва-вто-ром, повидимому, более глубокими расстройствами обменных процессов - нарушением метаболических превращений линолевой кислоты в арахидоновую.

Содержание всах остальных жирных кислот мы выразила по отношение к линолевой кислоте (рис.1).

Снижение арахидоновой кислоты сочеталось о компенсаторным возрастанием доли мовоненасыщенных жирных кислот, особенно олеиновой (р^0,001). По литературным данным (Девачев И.М.,1978) метаболиты последней и в лервую очередь - эйкозотриеновая, быстро занимают место арахидоновой, при ее дефиците, в биологических структурах, что резко меняет их свойства.

Возмоано также, что арахидововая кислота используется ва повышенный синтез простагландинов, обладающих способность» усиливать образование циклической АИФ, играющей важную роль в механизмах кишечной гиперсекреции. Данный механизм монет иметь существенное значение в поддержании дефицита арахидоновой кислоты.

Итак, изменения в содержании нирных кислот характеризовались снижением концентрации арахидоновой кислоты при разно направленном изменении содержания линолевой кислоты и компенсаторном повышении иононенасыщенных жирных кислот.

Активность липолитических ферментов у больных целиакиеи с ини ш степени

Исследование липолигмческой активности сыворотки крови показало, что активность липазы и грибугириназы достоверно снижена у всех больных (р-г:0,001), в отдельных случаях более чем в 3 раза по сравнению с нормой.

Снижение активности липазы и трибутириназы у больных с СНВ Ш степени, повидимому, связано с дефицитом белка для синтеза ли-политических ферментов.

Отмечена отрицательная корреляция цезду активностью липазы и трибутириназы и концентрацией триглицеридов в сыворотке крови больных целиакией.

Повидимому гипергриглицеридеыия у больных с СНВ Ш степени обусловлена снижением активности липолитических ферментов и изменением жирнокислотного состава самих триглицеридов, так как при изменении структуры субстрата, сила воздействия фермента на него снижается.

Взаимосвязь между концентрацией триглицеридов, активностью липолитических ферментов и содержанием свободных жирных кислот в сыворотке крови можно представить^в виде схемы: НЭЖК тг Л.Ф.

Проведенные исследования показали, что изменения в липидном обмене отмечаются у всех больных с хроническими заболеваниями гонкой кишки. Характер нарушений липидного обмена при патологии гонкой кишки, повидимому, обусловлен не этиологией заболевания, а степенью выраженности синдрома нарушенного всасывания. Изменения в липидном обмене, как и в белковом, отмечаются уже у боль--ных хроническим энтеритом с СНВ I степени.

Установленные особенности патогенеза хронических диарей и

синдрома нарушенного всасывания явились теоретически» обоснованием для разработки методов терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИАРЕЙ I, Восстановление э.убиоза кишечника С целью подавления бактериального роста в тонкой кишке в периоды обострения диареи нами последовательно применялись антибактериальные и бактериальные препараты.

Полученные нами результаты исследования эффективности препарата бисептол подтвердили литературные данные о нормализующем влиянии антибактериальной терапии на характер стула, содержание микробов в тощей кишке. Под влиянием лечения бисептолом наблада-лось уменьшение или исчезновение микробной пролиферации в верхних отделах тонкой кишки у больких хроническим энтеритом,

При этом нормализации флора толстой кишки не наступало, что отмечалось также Н.й.Екисениной,1969, Г.М.Кудиновой с соавт*, 1972,1977 при назначении антибактериальной терапии. Однако, по результатам наших исследований применение антибактериальных препаратов не увеличивало дисбиотических изменений в 50п-стой кишке, и в определенной степени способствовало их уменьшению.

Нами получены новые данные о механизме действия антибактериальных препаратов у болыщх хроническим энтеритом. Наряду о уменьшением микробного роо!а, к концу курса лечения бисептолом в дуоденоеюнальном соке снижалось содержание свободных и увеличивалась доля коньигированных желчных кислот, участвующих в пищеварении липидов.

Таким образом, уменьшение диареи под влиянием антибактериальной терапии, возникает за счет улучшения процессов переваривания . и всасывания липидов, вел еде №Ш нормализации состава желчных

кислос при подавлении бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки.

Итак, при назначении антибактериальных препаратов в лечении хронической диареи следует ориентироваться на изменение флоры тонкой , а не гологой кишки.

С учетом важного значения микрофлоры толстой кишки в поддержании резистентности келудочно-кишечного тракта к патогенным и условно-патогенным микробам, с целью восстановления эубиоза толстой кишки при хронических энтеритах, нами было проведено изучение эффективности бактериальных препаратов бифидуибакгерииа, бификола, нормофлора.

Результаты исследований показали, что в концу курса лечения, наряду с нораализацией стула, отмечалась положительная динамика в составе микрофлоры толстой кишки: у 2/3 больных исчезали нарушения аэробной флоры, в половине случаев - появлялись вновь или повышался тигр бифидобакгерий.

Впервые было показано, его под влиянием бактериальных препаратов подавлялся рост бактерий в тонкой кишке. Почти у всех больных с наличием микробов в верхних отделах гонкой кишки по окончании курса лечения бактериальными препаратами килечный сок становился стерильным. .

На основании длительного динамического наблюдения 8а больными после окончания приема бактериальных препаратов, нами бшо сделано заключение о механизме их действия.

Оказалось, что через 1-1,5 месяца после курса леченая бифи-колом титр меченной кишечной палочки Е.оо!1 - Ы-17 постепенно сникался и доходил до исходного уровня* Очевидно, что, вводимые £ составе бактериальных препаратов, микробы не приживаются в ор-

ганизме. Действие бактериальных препаратов обусловлено геи, что в период их введения создается количественное превосходство би-фидобактерий или о'ифидобак.терий в сочетании о Е.Со1| 11—17, обладающих выраженными антагонистическими свойствами в отношении гнилостной и патогенной флоры, изменяются условия биологической среды, способствующие восстановлению собственной нормальной кишечной флоры.

В связи с изложенным, целесообразно при рецидивах диарей проведение повторных курсов лечения бактериальными препаратами.

Более стойкая клиническая ремиссия и уменьшение рецидивов диарей наблюдались при последовательном назначении антибактериальных, а затем бактериальных препаратов.

2. Применение ферментных препаратов, желчегонных средств. адсороентов, вямущих ■

Полученные нами данные о сохраненной или даяа повышенной секреции ферментов поджелудочной хелеан у больных хроничеокиц энтеритом опровергают мнение клиницистов (Е.А.Беюл,Н.И#Екисвнина? 19?5( рубергриц А.Я.,Линевский Ю,В.,1975} Фродькис А.В,,1975) о необходимости назначения ферментных препаратов больным хроническим энтеритом. Очевидно, что длительное применение ферментных препаратов больным хроническим энтеритом не оправдано, Они должны назначаться короткими курсами лишь в периоды выраженного обострения поносов.

Напротив, больным целиакией, с учетом резкого наруиени^ эдеш-несекреторной функции поджелудочной железы, необходимо назначать ферментные препараты длительными повторными курсаии»

Результаты наших исследований секреции желчных кислот» свидетельствующие о гипокинезии желчного пузыря у больных хроническим энтеритом и агонии его при целчакии, явились обоснованием для

назначения длительного приема слабых желчегонных средств больным целиакией, и в периоды обострения заболевания - больным хроническим энтеритом.

С целью изучения механизма действия, широко применяемых в клинической практике адсорбентов, вяжущих, нами исследована эффективность при диареях различной этиологии отечественного препа-рага билигнин, по механизму действия близкого, как холестирампну, так и препаратам бисмута, белой глины ( Weser е. ,1979).

Препарат оказался наиболее эффективным У больных желчной или холагенной диареей - при обширной резекции подвздошной кишки, постхолецистэктомическом синдроме, у части сольных хроническим энтеритом и целиакией. Наряду с уренением стула, было отмечено уменьшение полифекалии за счет снижения экскреции воды и натрия.

Очевидно, что билигнин, так же как препараты бисмута, белой глины, подобно холестирамину, обладают способностью связывать избыток желчных кислот в толстой кишке и тем самым уменьшать гиперсекрецию воды и натрия. Зтим механизмом объясняется их положительный эффект в купировании диарей.

В лечении диареи у больных хроническим энтеритом и колитом с сопутствующий иерсиниозом эффективными оказались антибактериальные препараты: бисептол, левоыицетин, тетрациклин. Применение их приводит к исчезновению клинических симптомов болезни, прекращению выделения микробов иврсиний с калом и снижению титров, антител в крови.

Итак, на основании результатов проведенных исследований нами обоснованы методы лечения хронических диарей, общие для всех заболеваний тонкой кишки. Они включает восстановление эубвэза кишечника, применение адсорбентов, вяжущих, дифференцированное

назначение ферментных препаратов, желчегонных средств, лечение сопутствующих кишечных инфекций.

ЛЕЧЕНИЕ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

I. Определение оптимального содержания белка в диете сольных хроническими заболеваниями тонкой киики

Несмотря на клинические наблюдения об эффективности рационов, богатых полноценным белком, в уменьшении симптомов белковой недостаточности у болышх с хроническими заболеваниями тонкой кишки, вопрос об оптимальной степени увеличения белка в диете до настоящего времени не решен.

Впервые в серии балансовых исследований, с использованием рационов с различным содержанием белка, а такяе сочетания их с анаболическими гормонами, определены фактическая усвояемость белка диеты и оптимальная квота белка в рационе для устранения дефицита белка в организме больных хроническим энтеритом с СНВ I и П степени.

При физиологической норме белка в рационе (раблица 4) (90р в расчете на усвояемую часть) у больных хронйческим энтеритом устанавливается отрицательный баланс азота за счет повышенных потерь азота с мочой. Процент выделения азота с мочой значительно превышал норму - 94% против 89% в контрольной группе. При повышении содержания белка в диете до 125г (в усвояемой части) процен® выделения азота с мочой резко уменьшался (??!&), особенно при сочетании его с приемом иеробола (65$).

При этом баланс азота становился положительный: +2»65г. -на фоне рациона, содержащего 125г. белка и высокоположителышм +5,51г. при сочетании его с анаболическими препаратами« Дальнейшее увеличение белка в рационе, с целью определить оптимальную степень его повышения до 135 и 162гг. Хв расчете на усвояемую

часть) показало, что в первой случае (135г.) лишь 62$ потребленного азота выделялось с мочой, в результате чего баланс азота составил +8,35г/сутки. Дальнейшее повышение квоты белка в рационе до 1б2г) не приводило к возрастанию утилизации белка и величины положительного баланса азота.

При повышении белка в рационе возрастал азотурический и снижался аммиачный коэффициент, что может свидетельствовать об улучшении мочевинообразователыюй функции печени.

Таким образом, проведенные исследования показали, что диеты, содержащие среднюю физиологическую норму белка, не являются адекватными для больных хроническим энтеритом. При таком количестве белка в диете имеет место отрицательный баланс азота.

Установлено, что для устранения дефицита белка в организме больных с патологией тонкой кишки, оптимальным является повышение содержания белка в рационе (до 135г в усвояемой части) в сочетании с анаболическими препаратами.

Таблица 4

Показатели обмена белка у больных хроническим энтеритом на диетах с различным содержанием белка и при применении неробола

15упВы !Количество оелка в!азот !Азот у/о выде-|Ьаланс!прием

обсле- !_диете_¡диеты!мочи !ления !азота (неробо-

дованных !в съедоо-!в усвоя-! г ! г ¡азота с! г !ла

!ной части¡емой час! ! ¡мочой 4 ! _!_!ти ! ! 1_1 !_

+0,62 не получ.

-1,24 не получ.

+2,65 не получ. +5,51 0,005x3р.

+8,35 0,005x3р.

+8,21 0,005x3р.

Вдоровые 134

Больные 107

хроническим

энтеритом

131 124 160

-«'- 190

123 21,5 19,1 89

90 1?,05 16,05 94

125 20,98 16,27 77

105 19,82 12,96 65

135 25,60 16,10 62

162 28,6 17,80 62

2. Парентеральное белковое питание

Поскольку не все больные могут съедать полностью рацион с рекомендованный содержанием белка, особенна в периоды обострения заболевания при снижении аппетита или даже анорексии, мц . применили дополнительно парентеральное белковое питание в виде курсового введения смесей чистых аминокислот - альвезина. Курс лечения 2Q дней, ежедневная доза препарата - 250 ыл.

Наряду с выраженным клиническим эффектом во всех группах больных хроническим энтеритом, целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом - выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания большинства незаменимых и заменимых аминокислот.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении условий для нормального синтеза белка под влиянием терапии альвезином.

Выявленное к концу курса лечения снижение содержания мочевины и повышение уровня аммиака, возможно, обусловлено активацией глюконеогенеза в печени, в результате чего часть вводимых аминокислот используется, как энергетический материал.

Нельзя исключить и влияния повышенной нагрузки белком на печень. Представленные данные явились основанием для ограничения максимальной дозы препарата смесей чистых аминокислот до 250 ил в сутки. Наряду со смесями чистых аминокислот, нами изучена эф^ фективность белковых гидролизатов; гидролизага казеина ЦОЛИПК и аминозола в лечении белковой недостаточности.

В связи с тем, что при внутривенных трансфузия* гидролизатов в 12$ случаев была выявлена их непереносимость, впервые предложен пероральный, зондовый способ введения препаратов.

Установлено, что клинические результаты при обоих способах применения белковых гидролизатов аналогичны, потери азота с мочой

'при "энтёрально'м введении - меньше, чей при внутривенных "тр'а'йсфу-зиях, а возрастание величины баланса и ретенции азота - выше. Потери аминного азота с иочой при зондовом введении препаратов 'не изменялись, при парентеральном применении - возрастали.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой "'Степени утилизации белка гидролйэатов при" эйгераль'иом 'его применении по 'сравнению с внутривенными трансфузиями. Кроме того, данный метод 'позволяет избегать иооочннх реакций.

"Итак, проведенным исследованипйн^устаиовлено,"что при выраженной белковой недостаточности опт Фалиными препаратами для дополнительного введения белка являются 'Смеси чистых аминокислот, вводимые внутривенно, а ,при их отсутствии - гидролизами белка, "применяемые перорально через еЮнд.

-ЛЕЧЕНИЕ- НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

I.-■Определение олпшальйого количества жира-в диете-больных -.•хроническими заболеваниями тонкой кишки

Одним из основных'методов коррекции ' нарушений 'липндного-'обмена' является лечебное питание.

'•С'целью определения оптймального"с6деркания жира в "диете нами :проведёно в динамике исследование.-усвояемости аира рациона при ^физиологической норме его содеркания'^ЮОг по'аналитическим дан-чшм) у'больных хроническим 'энтеритом с СНВ'1 и-П степени, целиа-:'ййей,~"с~сйндронок короткойтбнкой -кийки.- Все больные-хорошо лере-лйойй'Яи7указанное количество "жира в диете " при равномерном его рас-"Гфёдёйении зз блюда 'в 'течении 'суток.

■"¡При-изучении фоновыхтпоказ'ателей лишь; у 'единичных'больных гэфб'ничёскии-'энтеритом с'СНВ П степени "потери :яшра с калом были ^нерезко" повышенными. При'исследовании в конце курса лечения фе-''-кальнап-ёйскреция кира у всех больных '-била нормальной.

В группа больных, целиакией с выраженцдй,стеатрреей. до,. лечения: (в. средней. 19,68г/сутки),, после окончания лечения,, наряду, со, значительном: щшшче.вдш. эффектом,, отмечалось уменьшение стдау.р-» реи. или. полное ее. исчезновение (в среднем 8,8 г/сутки)..

При- обширной, резёкции юикой кишки в конце, курса лечения у^ большинства» больных стеаторея несколько уменьшилась, или, осталась беа цэдшштИ». В, средней при первом определении суточные, потери, жир& с- калом,, сдстдадли 25,39г, при. втором - 19,5г.,

Таким, образом., проведение исотедования показали, хорошую усвояемость, рационов, содержащих физиологическую норму жира^ больными с- хроническими заболеваниями тонкой кишки,, что, послужу ло основанием, для отказа от иаложировых ди.ет или. радирн9Вл содержащих специальные пищевые жиры, о, включением тодько, среднедецочко-. вых тридецер.идов,. в лечении, брль.ных. с выраженной. стеатореей, - при, обдащнрй резекции, тонкой вдшадц целиакя;?: (Лор^р И.Д. ,¿953», Не^ко-ва-Бра?а.нова>19б,4^ «аД-че* М; е^ яД,,.. ,д9,84;, "ФтвЬ 4л «Д.. ,1986*

Бва^д Т.. ©Ъ аД. 1ЭД6 и ДР'.),*

2» Применение препарата ".эссенциале1.1 в лечении больных цалиаюгей а Цца ш стсггет'. ~ ------------------—---------'—-Подученные нами данные об, изменении в. ли.пидноц составу крови, й в первую очередь, в, содеряан.ш полиненасыщенных кис-дот у больных, с синдромом наруиещйа всасывания Щ степени, яви-лиед. реновацией дан, применения внутривенных трансфузий препарата лидадев.ой киол.ады "эссенциале".

Результаты проведенных исследований показали, чуо клинический эффект в грушда бальных целиакией, получавших зсседааде, и в контрольной аналогичным.

При сцдайИ фоновых показателей изменения липи^рв кррв^ | контрольной группе больных целиакией были менее эыралешшми. Од-

нако нормализация липидов крови была более отчетливой у больных, которым проводились трансфузии эссенциале. Отмечалось достоверное повышение содержания полиненасыщенных жирных кислот - линоле-вой и арахидоновой, снижение уровня триглицеридов при одновременном возрастании активности лилолитических ферментов.

Итак, методы коррекции нарушении липидного обмена включают применение диеты с физиологической нормой жира, а для больных с СНБ И степени дополнительно - внутривенные трансфузии эссенциале.

СУММАРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Полученные результаты о патогенетических механизмах развития хронических диарей и метаболических нарушений при хронических заболеваниях тонкой кишки послукили обоснованием для разработки методов коррегирующей терапии, которая обобщена нами в виде следующих схем:

I. Схема лечения хронических диарей:

1. Физиологически полноценная диета с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая.

2. Восстановление эубиоза кишечника: а) антибактериальные препараты: сульгин, фталазол, Оисептол, стрептомицин (внутрь), эритромицин, нигроксалин, интестопан, невиграыон, неграм, бактисубтил; б) бактериальные препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бифп-кол, нормофлор.

3. Адсорбенты, вяжущие, обволакивающие, препараты, связывающие избыток желчных и других органических кислот в толстой кишке: а) висмут азотнокислый, белая глина, углекислый кальций, дерма-тол, таннальбин, билигнин; б) отвар мяты, ромашки, шалфея, зверобоя, черники, ольховых шишек, гранатовых корок и др.

4. Ферментные препараты: панкреатин, абомин, фестал и др*

5. Средства, замедляющие кишечную перистальтику: но-шпа, папаверин, платифиллин, кодеин, реасек, имыодиум.

6. Лечение сопутствующих кишечных инфекции и паразитарных инвазий.

П. Принципы коррекции метаболических, нарушений у больных хроническими заболеваниями тонкой кишки.

I. Белковый, липидный обмен, анемия.

1. Полноценная диета с повышенным до 135г содержанием белка.

2. Энтеральное зондовоё введение белковых гидролизатов.

3. Парентеральное введение смесей чистых аминокислог,8ссенциале.

4. Переливание плазаы крови, альбумина, протеина,

5. Анаболические гормоны.

6. Витамины группы "В" и "С".

7. Инсулин.

8. Препараты железа.

П. Водно-электролитный обмен* Парентеральное введение

1. Нормальные показатели КОБ

панангин

глюкоиат кальция

изотонические растворы глюкозы и хлористого натрия

2. Метаболический ацидоз

бикарбонат натрия панангин

глвконат кальция

изотонические растворы глюкозы и хлористого натрия

3. Метаболический алкалоз

хлористый калий х Схема коррекции нарушений водно-электролитного баланса приведена из работы Л.Й.Иосава (Т981)

хлористый кальций сернокислая магнезия

изотопические растворы глюкозы и хлористого натрия 4. Вторичный гилеральдостеронизм верошпирон

На основании результатоы собственных наблюдений и анализа литературных данных (Е.Б.Модестова,1977; О.К.Курочкина,1983; Воскив Н»

,1985; 81е1веп$ег м. ,-ГогйЬгап г. ,1978) методы дифференцированной терапии отдельных нозологических фора поранения

тонкой юшки могут быть представлены в виде следующей схемы:

Таблица 5

США ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИЙ ХРОНЛЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ ТОНКОЙ КИШКИ

" '■' I

Диагноз | Методы терапии

Лечение хронической диареи Коррекция метаболических нарушений

Аглютеновая диета

Лечение хронической диареи, включающее частые повторные курсы приема ферментных препаратов, келчегонных средств. Коррекция метаболических нарушений Кортикостероиды.

Лечение хронической диареи, включающее частые курсы антибактериальных препаратов Лечение лпмблиоза Коррекция метаболических нарушений Ежемесячные курсы гамыагдобулина Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний других органов

Лечение хронической диареи, включающее частые повторные курсы антибактериальных препаратов, большие дозы адсорбентов, билигнин, холестирамин Коррекция метаболических нарушений Глюконаг кальция внутрь (большие дозы) -постоянно<

Основным принципом этиологической терапии целиакии взрослых является строгое пояизненное соблюдение аглютеновой диеты.

Установлено, что только строгое соблюдение аглютеновой диет^

Хронические энтериты Целиакия

Общий вариабельный иинунодефицит

Обширная резекция тонкой кишки

обеспечивает устойчивую клиническую ремиссию, восстановление морфологической структуры слизистой тонкой кишки, нормализацию показателей клеточного иммунитета и исчезновение сенсибилизации им-мунокомпетентных клеток крови по отношению к глютену.

К методам этиологической терапии больных целиакиеИ относится и применение при тяжелых формах заболевания коргикостероидов. Лечение хронической диареи при целиакиа взрослых, в отличие от хронических энтеритов, включает длительные повторные курсы применения ферментных препаратов и легких желчегонных средств. В лечении данной категории больных, как правило, в полном объеме используются методы коррекции метаболических нарушений,

Особенностью терапии больных с общим вариабельным иммунодефицитом, с недостаточностью иммуноглобулинов всех классов является проведение ежемесячных курсов внузриыышечпых инъекций гамма-глобулина по 5 доз ежедневно в течении 5 дней, активное лечение воспалительных очагов в других органах (хронической пневмонии, отита, фурункулеза И т.д.), повторные курсы противолямблиозных препаратов.

Больным с обширной резекцией тонкой кишки для подавления бактериального роста в слепых карманах, застойных петлях, оставшихся участках тонкой кишки в лечение хронических диарей включаются повторные курсы антибактериальных препаратов, а для связывания неабсорбированных желчных кислот - большие дозы адсорбентов, билигнина. При наличии анемии больным, перенесшим резекцию подвздошной кишки, проводятся повторные курсы инъекций витамина В|2» каждые 3 месяца по 3-4 недели. Назначение больших доз глвконата кальция внутрь связано с наличием гипероксалурии, с целью предупреждения образования почечных камней.

Таблица б

Суммарный клинический эффект при заболеваниях тонкой кишки под влиянием комплексной терапии

Нозологическая Кол-во форма больных Клинический эффект

значительный частичный без эффекта

Хронический 610 энтерит 454 156 -

Целиакия 53 42 10 I

Общий вариабель- 12 ный иммунодефицит 2 б 4

Больные, перенес- 39 шие резекцию части тонкой кишки 6 30 3

ИТОГО 714 504 202 8

Предложенные схемы лечения были применены нами 714 больным:

610 - хроничеокиы энтеритом, 53 - целиакией, 12 - общим вариабельным иммунодефицитом с недостаточностью иммуноглобулинов всех классов и 39 больным с резекцией части тонкой кишки.

Суммарный клинический эффект представлен в таблице 6. Как видно из представленных таблиц наиболее отчетливый клинический эффект наблюдался у больных хронический энтеритом и целиакией, У подавляющего большинства больных с обширной резекцией тонкой кишки отмечался частичный клинический эффект. Чаще, чем в других группах больных, лечение было неэффективным при общем вариабельном иммунодефиците с недостаточностью иммуноглобулинов всех классов. '

У больных с обширной резекцией тонкой кишки и общим внриа-бельным иммунодефицитом чаще сохранялись диарея и полифекалия.

Результаты динамического наблюдения свидетельствуют о том, что для больных хроническим энтеритом характерно доброкачественное течений заболевания. После проведения комплексной терапии

трудоспособность восстанавливается полностью.

У больных целиакие/! при строгом соблюдении аглютеновой диеты, проведения повторных курсов лечения, в большинстве случаев развивается состояние длительной ремиссии, полностью или частично восстанавливается их работоспособность.

Больные с обширной резекцией тонкой кишки требуют проведения повторных курсов заместительной терапии, что позволяет добиться стабилизации состояния, в отдельных случаях восстановить трудоспособность.

Наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении была группа больных с общим вариабельным иммунодефицитом. Несмотря на частые повторные курсы активной комплексной терапии, заболевание непрерывно прогрессировало, и в половине случаев закончилось летальным исходом.

ВЫВОДЫ

1. Лечение хронических заболеваний гонкой кишки доляно включать методы патогенетической терапии хронических диарей и синдрома нарушенного всасывания, общие для всех заболеваний тонкой кишки, и методы, применяемые при отдельных нозологических формах^ о учетом этиологии заболевания.

2. Патогенетическими факторами возникновения хронической диареи при любых заболеваниях тонкой кишки являются: нарушение секреции желчных кислот, бактериальная пролиферация в тонкой кишке, повторные кишечные инфекции и паразитарные инвазии. Удельный вес этих факторов при разных заболеваниях не однозначен.

У больных хроническим энтеритом, вследствии гипокинезии, а при целиакии - атонии желчного пузыря имеет место недостаток, поступления желчных кислот в просвет тонкой кишки и, связанное с

этим, нарушение переваривания и всасывания лигшдов. Расстройство энтерогепатической циркуляции желчных кислот, как причина их дефицита, характерно только для больных с синдромом короткой тонкой кишки.

Микробная пролиферация в верхних отделах тонкой кишки имее! место не только у больных с явлениями кишечного стаза, но и при хронических энтеритах (у 56% больных), что коррелирует с обнаружением свободных желчных кислот в дуоденоеюнальном содержимом во всех группах обследованных больных. Киаечньш инфекции и паразитарные инвазии при хронических заболеваниях кишечника встречаются значительно чаще, чем в общей популяции населения. Иерсиниз диагностирован нами в 207» случаев при хроническом энтерите и колите, лямблиоз - у 50? больных общим вариабельным иммунодефицитом.

3. При хроническом энтерите с СНВ I и П степени снижение секреции ферментов поджелудочной железы не играет существенной роли в возникновении диареи, так как скорость секреции ферментов, ба-з^льный дебит и дебит-час после гормональной стимуляции у них нор-ррнце или даже повышенные (у 66^ больных).

выраженная гипофункция поджелудочной железы установлена у Ёдрщрс с СНВ Л и Ш степени, особенно при выраженной гиполротеи-рцр (целиакия взрослых, общий вариабельный иммунодефицит к дрО» Лри этих заболеваниях недостаточность ферментов поджелудоч-железы имеет важное значение в патогенезе диареи.

Рее хронические заболевания гонкой кишкп (целиакия, об-8яр}зйелышй иммунодефицит, синдром короткой тонкой кишки, зррлрезре энтериты) сопровождаются нарушениями метаболических П^цзрдрр и организме.

белкового обмена у больных хроническим энтерй-

той с СНВ I и П степени в условиях применения диеты с повышенным содержанием белка характеризуются положительным балансом азота, дисбалансом аминокислот в сыворотке крови, нарушением соотношения между ними.

У больных целианией, общим вариабельным иммунодефицитом с СНВ Ш степени - высокополокительным балансом азота, снижением концентрации в сыворотке крови незаменимых аминокислот: лейцина, изолейцина, фенилаланина, триптофана, гистидина, нарушением соотношения мекду концентрациями незаменимых и заменимых аминокислот.

6. Нарушения липидного обмена у больных хроническим энтеритом с СНВ I и П степени проявляются гиперлипемией за счет повышения всех липидных фракций крови, в наибольшей степени - тригли-церидов (у 75% больных). У больных с СНВ !1) степени (целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом с синдромом короткой тонкой кишки) сгеатореей, снижением концентрации в сыворотке крови общих липидов, фосфолипидов, холестерина, ^-липопротеидов, свободных жирных кислот, повышением концентрации триглицеридов (у

87% больных).

Снижение активности липолитических ферментов, липазы и три-бутириназы, отмечазгся у всех больных с СНВ И степени.

Концентрация полиненасыщенных жирных кислот сниаена - арахи-доновой в 100% случаев, линолевой - в У 55% больных концентрация линолевой кислоты повышена.

7. Доказана высокая эффективность комплексной терапии, базирующейся на излоиекных выше особенностях патогенеаа хронических заболеваний тонкой кишки. Улучшение состояния больных после Лечения наблюдалось при хронических энтеритах в 100$ случаев, у

больных целиакией - в 98%, при общем вариабельном иммунодефиците - в 67$, у больных с обширной резекцией тонкой кишки - в 87%.

8. Установлен параллелизм меаду прекращением или уменьшением диареи, подавлением роста микроорганизмов в тонкой кишке, снижением удельного веса свободных желчных кислот и возрастанием доли конмгировашшх под влиянием последовательных курсов лечения антибактериальными препаратами. Бактериальные препараты (бнфидум-бактерин, бификол, нормофлор) приводят, наряду с исчезновением диареи (у 83$ больных), к подавлению роста микроорганизмов в тонкой кишке, нормализации микрофлоры или уменьшению дисбиотических изменений в толстой кишке. Наиболее стойкий клинический эффект

и уменьшение дисбиоза кишачвика отмечается при последовательном применении антибактериальных и бактериальных препаратов.

9. Ферментные препараты при заболеваниях тонкой кишки должны йазначаться дифференцированно: длительное применение их показано больным целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом, после обяирной резекции тонкой кишки. У больных хроническим энтеритом достаточно проведение коротких курсов в периоды рецидивов диареи.

10, В лечении белковой недостаточности у больных с хроническими заболеваниями тонкой киики максимальная степень утилизации белка рациона достигается при содержании его в количестве 135,Ог (в усвояемой части продукта), в сочетании с анаболическими гормо-вами. Под влиянием дополнительного парентерального белкового пи-!ания в виде внутривенных грансфузий смеси чистых аминокислот, альввзина, у 100$ больных отмечается уменьшение клинических симптомов белковой недостаточности и у 80% - тенденция к нормализации концентрации незаменимых аминокислот в крови.

Белковые гидролизаты целесообразно использовать в лечении больных хроническим;! заболеваниями тонкой кишки только для дополнительного зондового энтерального питания. Этот способ позволяет избежать побочных реакций и обеспечивает более высокую степень утилизации белка, чем при внутривенном введении их.

II. Установлена хороиая переносимость и эффективность диет с физиологической нормой жира (ЮОг) при назначении их больным хроническим энтеритом, целиакией, общим вариабельным иммунодефицитом, с синдромом короткой тонкой кишки.

Больным с СИВ Ш степени тяжести дополнительно показаны внутривенные трансфузии эссенциале, содержащего линолевую кислоту, что приводит к более вираяенноыу повышению концентрации в нрови фосфолипвдов, холестерина, полиненасыщенных жирных кислот - ара-хидоновой, линолевой, активности липолитических ферментов, снижению содержания триглицеридов по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами оптимальные нормы белка и жира в диете могут быть рекомендованы для больных хроническим энтеритом, целиакпей, общим вариабельным иммунодефицитом, синдромом короткой тонкой юшки, как в лечебных учреждениях, так и в амбулаторных условиях.

2. В лечении хронических диарей в комплексе с лечебным питанием показано применение адсорбентов, вяжущих, дифференцированное назначение ферментов: больным хроническим энтеритом - в периоды обострения поносов, при целиакии, общем вариабельном иммунодефиците - длительно, повторными курсами.

При длительных или часто рецидивирующих диареях необходимо применение антибактериальных и загеы бактериальных препаратов, а при обнаружении простейиих - протпвопаразитарных средств.

3. Коррекция метаболических нарушений при хронических забо-. леваниях тонкой кишки должна проводиться в условиях терапевтических стационаров и специализированных гастроэнтерологических отделений.

4. Дополнительное парентеральное белковое питание в виде внутривенных трансфузий смеси чистых аминокислот, а при их отсутствии - эитеральное зондовое введение белковых гидролизатов необходимо при всех заболеваниях тонкой кишки с СИВ П и И степени.

Для повышения степени утилизации белка при хронических заболеваниях тонкой кишки показано назначение анаболических гормонов.

5. Для нормализации состояния лилидного обмена больным с СНВ Ш степени (целиакия, обций вариабельный иммунодефицит, синдром короткой тонкой хиаки) рекомендуются внутривенные трансфузии препарата эссенциале.

Приношу глубокую благодарность моему научному консультанту академику АМН СССР А.С.Логинову за поддержку и помощь в работе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

X. Усвояемость жира у больных хроническим энтероколитом при применении диет с нормальным содержанием жира. -Вопр.питания, 1967,!й6,с.49-51 (совм. с Савоцеико И.С.).

2. Усвоение белка у больных хроническим энтеритом в условиях применения сбапансированной диеты в сочетании с нероболол.-Матер. ХУП научн.конф.ин-та питания АМН СССР,1971,98.

3. Динамика некоторых показателей белкового обмена у больных хроническим энтероколитом на фоне лечения нероболоы.-Вопр.питания, 1971, Кн5, с. 44-46.

4. Применение нероо'ола в комплексной терапии хронических энтероколитов. -Сов.мед.,1972,teil,с.68-72.(Сови. с Екисепиной H.H., Лукаш Л.К.. Медведевой Т.Ф. и др.).

5. Эффективность белкового гидролизата казеина в лечении больных хроническим энтероколитом при парентеральном и энтеральном способах введения.-В кн.:Всесоюзн.конф. по проблеме парентерального питания больных- Львов,1972, с,64-67,

6. К обоснованию сбалансированного питания при хронических энте-роколиЕах.-Вопр.литания,1972,>й2,с.14-20 (совместно с Екисени-ной H.H., Шалигиной Н.Б., Яцышиной i.A. и др.).

7. Применение новых бактериальных препаратов бифидумбактерина и бификола в комплексном лечении больных хроническим энтероколитом. -Актуальные вопросы гастроэнтерологии, 1972,125,с.545-551 (совместно с Хлыстовым В.Г., Чуковской H.A., Поспеловой Р.В. и др.).

8. Влияние бактериальных препаратов на юшечнув микрофлору больных хроническим энтероколитом.-В кн: Аутофлора здорового и больного человека. Таллин,1972, с.180-182 (совместно с Йуков-ской H.A.).

9. Эффективность белковых гидролизатов в лечении больных хроническим энтероколитом при энтеральном способе введения.- Актуальна вопросы гастроэнтерологии,1973,йб,с.415-418.

10. ЗфуЬеятшшость белкового гидролизата казеина, применяемого для лечения больных хроническим энтероколитом.-Пробл.гематол., 1973,1'. 18,№7,с.41-43 (совместно с Альпериньш П.Ы., Екисениной H.H., ¡.юлиховой О.П. и др.).

11. Некоторые показатели белкового обмена при синдрома недостаточности всасывания пищевых вецеств.- Матер. 2 Всесоюзн.симпозиума по Физиологии и патологии всасывания в жел.-риш.тракте. Одесса,1973,с.173-176 (совместно с Жуковской H.A.),

12. Изучение эффективности аминозола в лечении больных хроническим энтероколитом при энтеральном и парентеральном способе введения.-Актуальные вопроси гастроэнтерологии,1974,№?,

с,321-324 (совместно с Хлыстовым В.Г.).

13. Значение некоторых показателей белкового обмена у больных хроническим энтероколитом.- Актуальные вопр.гастроэнтерологии, 1974,№7,с.3Ü9-3I2 (совместно с Жуковской H.A., Камаевой Н.Г.).

14. Эффективность бактериальных препаратов бифидумбактерина и бификола з лечении хронических энтероколитов, осложненных дис-оактериозом.-Тер.арх. ,1975,!№,о,86-89 (совместно с Жуковской H.A., Семеновой Л.Н., Гончаровой Г.И.).

15. Лечение дисбактериоза у бальных хроническими заболеваниями кишечника,- Тез.Всесоюзн.пленума правл.общ.гастроэнгерол.-Ужгород,1975.с.25-26 (совместно с Виноградовой М.А., Модесю-бой Б.В., Жуковской H.A.).

16. Особенности клинического течения делиакии взрослых.-Актуальные вопр.гастроэнтерологии,1976,№9,с.202-208 (совместно с Виноградовой H.A., Аруином Л.П., ¡Зодестовой S.B. и др.). .

17. Парентеральное белковое питание в гастроэнтерологической практике.-В сб. Парентеральное питание. Биохим. и клиника. Рига|1977, 0.124-131. (совместно с Екисениной H.H.).

18. Определение оптимального количества белка в диете больных хроническим энтеритом,- Вопр.питания, 1978,К?2, с.12-17 (сов- . иестно с Екисениной Н.И., Неменовой k.M., Асадовым Г.Б. и ДР.)«

■ 19. Некоторые особенности нарушения всасывания при поражениях тонкой кишки различной локализации. -Тер.арх., 1979,lell, с.106-210 (совместно с Логиновым A.C., Косавой Л.Л., Модее-товой Е.В.).

20. Лечение больных хроническими заболеваниями тонкой кишки .-Сов.мед.,1979,№2, с.63-67 (совместно с Логияовьш A.C., Виноградовой М.А., Петровой A.A. и др.).

21. Нарушение метаболизма желчных кислот при заболеваниях кишечника. -Вопр.питания, 1980,№2,с.IX-I6 (совместно с Логиновым A.C., Фам Тхи Тху-Хо).

22. Эффективность нового отечественного препарата билигнина в лечении хояагенннх диарей.- I Пленум Всероссийского яаучн.мед. об^гастроэнтер. Сб.н.тр. Ifi 2. Москва-Калининград,1979,

23. Клиника, диагностика и лечение иерсиниозов при хронических заболеваниях кишечника,- Тер.арх.,1980,fell, с,20-22 (совместно с Екисениной Н.И., Ющенко Г.В., Дунаевым В.И.).

24. Целиакия взрослых (клинико-морфологическое исследование) Сов.мед.,1980,felO,с.86-88 (совместно с Екисениной Д.И.,-¿руиной Л.И., ¡.¡одестовой Е.В., Смотровой И.А. и др.:)., . .

25. Биохимические исследования желчи у больных с патологией'тон- ■ кой кишки - Сов.мед.,1981,[¿2,с.21-25 (совместно с Иосавой Л.И.)

26. Патогенетические принципы лечения хронических диарей - Тер. арх.,1981,№2, с.55-58 (совместно с Екисениной Н.И., Иосавой Л.И., Ивановой Л.Ы. и др.).

27. Значение изменений гомеосгаза в патогенезе синдрома нарушенной абсорбции различной этиологии.- Тез.ХУШ Всес.съезда тера-певтов,1981,ч.П, с.252-254 (совместно с Екисениной H.Ii., Ии-савой Л.И., Курочюшой O.K. и др.).

28. Влияние биселгола на биохимический состав желчи и микрофлору кишечника больных хроническим энтероколитом,- Актуальные вопр. гастроэнтерологии Д981,!й13,с» (совместно с Логиновым A.C., Фам Тхи Тху-Хо, Чуковской H.A.).

29. функциональное состояние поджелудочной келезы при хронических заболеваниях тонкой кишки.-Мат.респ.научн.конф.гастрознтерол. Гастроэнтеролагия-83. Вильнюс,1983, с. (совместно с Логиновым A.C., Бычковым Ю.П.).

30. Патогенез стеатореи при хронических заболеваниях тонкой кишки. -Тер.арх.,1984,№11,с.55-5В (совместно с Логиновым A.C., Екисениной Н.И.).

31. Иерсиниозы при хронических заболеваниях кишечника.-Abi,?опр. инфекционной патологии. Саратов,1961,в.52-54 (совместно О Ющенко Г.В., Дунаевым В.И.;.

32. Дифференциальная диагностика заболеваний тонкой кашки.- Сов.

.39-42 (совместно с Екисениной Н.И,, Сиваш О.С., Гудковой Р.Б. и др.).

33. Сравнение методов определения желчных кислот в желчи.- Набор, дело,1985,fe8,с.486-488 (совместно с Логиновым A.C., Фам Jxu Kff-Io). ■

34. Современные принципы лечения хронических заболеваний тонкой кишки. - Сов.мед.,1985,№5,с.71-75 (совместно с Логиновым А*С., Екисениной Н.И.}.

35. Аминокислотный состав сыворотки крови у больных при сивдроме нарушенной абсорбции различной агиологии,- Сов.мед.,I987,№?, с.34-36 (совместно с Логиновым А.С», Екисениной Н.Л.4 Кравцовым В.Н. И др.).

36. Значение аминокислотных смесей в дополнительном питании больных хроническими заболеваниями тонкой кишки.-Вопр.питакия, 1987,йЗ, с.16-19 (совместно о Логиновым A.C., Екисениной Н.И,, Кравцовым В.Н., Федотовой Т.Ф.). '