Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение хронических дисфункций толстой кишки при спаечной болезни брюшины

ИЛ НРАПАХ РУКОПИСИ

- В М 1937

ЛЛТЫПОН РИИЛТ ЗЛКШ'ОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

УФА - 1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель - действительный член АН РБ, доктор

медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ и РБ, Гатаумин Н.Г.

Научный консультант - руководитель Российского федеральног

центра пластической абдоминально хирургии, доктор медицинских нау] профессор Плечев В.В.

Официальные оппоненты - заслуженный деятель науки РФ и Р1

доктор медицинских наук, профессо Галеев М.А..

доктор медицинских наук Мехтиев Н.М

Ведущая организация - Российский государственный медицински

университет (г.Москва)

Защита диссертации состоится > ¿¿¿¿¿.¿гЛ 1997г. в </¿2. часов на заседании диссертационного совета Д.084.35.02 пр Башкирском государственном медицинском университете (450000, Уф; ул.Ленина 3)

С'диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (450000, Уфа, ул.Ленина 3)

Автореферат разослан «_»__1997г.

Ученный секретарь диссертационно! о совета, доктор медицинских наук, ' Л //

профессор ¿[х* '/3 Вагопова В.Ш.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшины (СББ) остается одной из сложных и далеко нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Несмотря ни достигнутые успехи к этой области многие вопросы, касающиеся патогенеза болезни, тех или иных мер профилактики, способов хирургического лечения продолжают оставаться дискутабельными или отходят на дальнейший план имея чисто историческое значение (Н.Г.Гатауллин, 1965, К.С.Симонян^ 1966, Н.И. Блинов, 1968, Ю.Т.Комаровский, И.Ю.Корчинский, 1969, Д.П.Чухриенко, И.С.Белмй, В.Л.Бондаренко, 1972, А.Н.Дубяга,

B.Д.Ермаков, 1976, Н.Г.Гатауллин, 1978, Р.А.Женчевсклй, 1984,

C.Н.Хунафин, 1986, А.Г.Земляной, 1989, А.П.Торгунаков, О.А.Краснов, 1991). Что касается патогенеза СББ в настоящее время нет единой стройной системы взглядов несмотря на тс, что желудочно - кишечный тракт давно уже рассматривается с позиций патофизиологии как единый морфо - функциональный субстрат со своими сложными нейрорефлекторними взаимосвязями. Так если в доступной современной литературе достаточно полно отражены вопросы нарушений функций тонкой кишки при СББ, функциональному состоянию кишечника в целом, а тем более такому рефлекторно зависимому органу как толстая кишка уделено на наш взгляд недостаточное внимание. Это несмотря на то, что указания в "итеразуре на наличие тяжелых нарушений функций толстой кишки на почве спаек, представленные в виде жестоких абдоминальных болей, стойких запоров имеют свою давнюю историю (Talamon, 1892, Jackson В., 1909, Lane W., 1911, Ранг Е., 1922, 1924, А.В.Мельников, 1928, В.Р.Брайцев, 1929).

В имеющихся работах более позднего времени находят отражение вопросы диагностики и хирурппеского лечения только

декомпенсированных форм нарушений функций толстой кишки вовлеченной в спаечный процесс (И.А.Зворыкин, 1968, Н.И.Блинов, 1968, А.Н.Дубяга, В.Д,Ермаков, 1976). Оперативное восстановление моторики толстой кишки в указанных случаях без утраты части органа становится невозможным. Наряду с этим частое * явление при СББ хроническая дисфункция интактной толстой кишки вплоть до развития паретического ее состояния с исчезновением рефлекса на опорожнение кишечника (К.С.Симонян, 1966, Д.П.Чухриенко И.С.Белый, В.А.Бондаренке, 1972, Р.А.Женчевский, 1984).

Несмотря на это функциональное состояние интактной толстой кишки СББ не находит до сих пор какого - либо освещения в литературе.

Используемые в хирургической практике методы оценки функционального состояния толстой кишки при СББ значительно отстают от уровня современных методов, применяемых в клинической гастроэнтерологии. В этой связи исследования, направленные на изучение патогенеза функциональных нарушений толстой кишки при СББ требуют общих усилий хирургов, гастроэнтерологов и рентгенологов. Сложной проблемой представляются вопросы лечения функциональных нарушений толстой кишки в связи с тем, что в хронической стадии заболевания этиологический фактор теряет свое первоначальное значение и играет только роль пускового механизма. Неразрешенной продолжает оставаться так же проблема оказания адекватного хирургического пособия больным при развивающейся патологии толстой кишки на почве спаек. Все это обосновывает актуальность и необходимость дальнейших поисков решения этой сложной проблемы. Вышесказанное во многом определило цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследовании. Цель исследования - разработка комплексного метода диагностики и лечения хронических дисфункций толстой кишки при спаечной болезни брюшины.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие

задачи:

¡.Изучить причины возникновения хронических дисфункций интактной толстой кишки при СББ.

* 2. Изучить диагностические возможности применяемых методов, для оценки функционального состояния кишечника при СББ.

3. Усовершенствовать методы диагностики хронических дисфункций толстой кишки при СББ.

4. Разработать комплексный метод посиндромной оценки нарушений функций толстой кишки при СББ.

5. Обосновать и выработать пути возможной хирургической коррекции хронических дисфункций толстой кишки при спаечной болезни брюшины.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале выявлены закономерности неизбежного возникновения функциональных нарушений толстой кишки при СББ. Разработаны новые методы диагностики и дифференциальной диагностики функциональной и органической патологии кишечника (биконтрастный метод диагностики рубцово - спаечных стенозов тонкой кишки, с использованием желатино -бариевой капсулы, коэффициент сегментарного расширения и индекс соответствия поперечников толстой кишки, люминесцентная проба для определения активности дисталыюго колита). Разработан дифференцированный подход к тактике хирургического лечения хронических дисфункций толстой кишки при СББ. Предложены новые методы оперативного лечения СББ.

Практическая значимость работы. Предложенный комплексный метод диагностики. хронических дисфункций кишечника дает возможность адекватной оценки функционального состояния как тонкой так и толстой кишки, что позволяет выделить ведущее патогенетическое звено в течении спаечной болезни брюшины. Предложенные новые методы диагностики во многом предопределяют лечебную тактику и способ хирургической коррекции спаечной дисфункции кишечника в целом

На защиту выносятся следующие положения:

- наличие хронической дисфункции интактной толстой кишки при

СББ;

-закономерности возникновения функциональных нарушений толстой кишки при СББ;

-ведущая роль дифференциальной диагностики хронических дисфункций кишечника в определении лечебной тактики;

-показания к различным методам хирургической коррекции хронической дисфункции толстой кишки при СББ.

Апробация работы:

1. Материалы диссертации доложены на Республиканском обществе хирургов Башкиркой АССР, г.Уфа, 1984г.

2. На научной конференции Башкирского медицинского института, посвященной актуальным вопросам теоретической и клинической медицины, г.Уфа, 1986г.

3. На научной конференции хирургов Башкирской АССР, посвященной актуальным вопросам сердечной сосудистой системы и отдельных областей, г.Уфа, 1989г.

4. IIa мемориальной конференции «Современные проблемы гастроэнтерологии» посвященной 75 - летаю со дня рождения профессора Я.Д.Витевского, Курган, 1994г.

5. На заседании Ассоциация хирургов Республики Башкортостан, г.Уфа, 1995г

6. IIa проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» и совместных хирургических кафедр БГМУ, г.Уфа, 1997г..

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 18 опубликованных работах, из них 5 в центральной печати.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 233 источника из них 141 отечественных и 92 иностранных. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, историями болезни 4 больных СББ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

*

В основу исследования положены результаты обследования и лечения 355 больных со спаечной болезнью брюшины, ведущий симптомокомплекс у которых прямо или косвенно свидетельствовал о патологии толстой кишки. Функциональное состояние толстой кишки с применением комплексного метода изучено у всех 355 больных СББ. Мужчин было 127 (36%), женщины составили 228 (64%) обследованных. Работоспособный и социально активный возраст составил 94,6% (от 15 до 60 лет). Значительно чаще СББ страдают женщины (64%). По причинам возникновения спаек аппендектомия занимает первое место (50,1%), на втором месте акушерско - гинекологические операции (33,2%), на третьем месте различные виды герниопластики (13%). Приведенные данные полностью согласуются с результатами подобного анализа ведущих клиник страны.

Ограниченные спайки тонкой и толстой кишки составили соответственно 13,2% и 9,9%, выраженные и обширные спайки тонкой и толстой кишки (55,5%).

Клинико - рентгенологические исследования на первом этапе проводились по общепринятым методикам для данной категории (К.С.Симонян 1966, Н.И.Блинов 1968, Д.ПЛухриенко и соавт., 1972, А.В.Фролькис, 1973, Н.Г.Гатауллин 1978, В.Д.Федоров и соавт., 1979, Р.А.Женчевский, 1984, С.Н.Хунафин, 1986, В.ВЛлечев, 1989). С обязательным общеклиническим обследованием ФГС, УЗИ и другие. Всем больным для диагностики наличия- и локализации спаечного процесса, его обширности и деформации кишечных петель проводился пассаж бариевой взвеси с последующим наложением искусственного пневмоперитонеума.

Нами разработана методика количественной рентгенооценки тонуса толстой кишки (рацпредложение №61/585 и №61/586 от 18.07.83) это коэффициент сегментарного расширения (КР) и индекс соответствия поперечников (ИСГ1) толстой кишки.

Методика состояла в измерении поперечника рентгенограмм различных отделов толстой кишки после тугого ее заполнения и поперечника остаточного "рельефа" после опорожнения на четырех уровнях: слепой кишки (СК), поперечной ободочной (ПОК), сигмовидной (СиК), прямой кишки (ПК). Коэффициент сегментарного расширения (КР) вычисляется путем деления поперечника рентгенограмм интересующего отдела толстой кишки после тугого заполнения, на поперечник остаточного "рельефа" на том же месте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении клинико - рентгенологических методик мы пришли к заключению о том, что не во всех случаях они обладают достаточной информативностью. Так, в частности стенозы тонкой кишки при гипермоторике вышележащих отделов могут бьпъ не диагностированы при пассаже бариевой взвеси. В этой связи нами разработаны две дополнительные методики, когда вместе с контрастной массой больные получают рентгеноконтрастную желатино - бариевую капсулу или предварительно пишу содержащую грубоволокнистую клетчатку. Данные методики применялись у 100 больных при клинике хронической непроходимости кишечника. Из 43 больных в 20 случаях задержка капсулы свидетельствовала о наличии органического стеноза тонкой кишки (46,5%). Из 57 больных у 23 (40%) контрастная масса находилась над порцией пробного завтрака, что так же явилось надежным

рентгенологическим признаком нарушения тонкокишечного пассажа (А/С №1424797, рацпредложение №1535 от 30.03.94).

При расчете количественных критериев рентгенооиенки тонуса толстой кишки получены следующие данные. Коэффициент расширения в контрольной группе составил для слепой кишки СК 1,68 +-.0,05; КР (ПОК) 2,02+-0,04; КР (СиК) 1,83+-0,05; КР (ПК) 4,3 +-0,5.

Индексы соответствия поперечников (ИСП) толстой кишки были нами разработаны для тех случаев, когда по каким - либо причинам не достигалось получение остаточного "рельефа" слизистой кишки. ИСП вычисляется путем деления поперечника проксимального сегмента на поперечник дистально расположенного отдела толстой кишки. Полученная цифра умножалась на 100.

Цекотрансверзальный индекс (ЦТИ) составил в контрольной группе 128,3 +- 3,3%, трансверзосигмоидальный индекс (ТСИ) - 142,7 +- 3,0%, цекосигмоидальный (ЦСИ) - 182,4 +- 4,8%, цекоректальный (ЦРИ) -80,7 +-2,1%.

При оценке полученных данных мы исходили из положения о существовании обратной зависимости между тонусом и растяжимостью стенки толстой кишки.

Кроме того была проведена сигмография у 65 больных, определение энтерокиназы в кале по методике Г.К.Шлыгина у 103 больных, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки сигмовидной кишки у 25 пациентов (78 исследований).

Результаты вышеуказанных исследований, а так же учитывая стадийность процесса приводящего в конечном итоге к нарушению проницаемости клеточных мембран, дало основание для разработки .нового люминесцентного метода диагностики дистального колита. Данная методика благодаря своей простоте и доступности может быть предложена в дальнейшем как скрининг метод, заключающийся во внутримышечном

введении люминофора (тетрациклин, тетраолеан, флюреисцеин натрия и др.) и взятия ректального мазка через 40 минут и помещением иод лучи ультрафиолетового источника (ОЛД - 41) в темном помещении (отраслевое рацпредложение №0-3526 от 16.03.1993г.).

Из 76 больных с клиникой хронической дисфункции толстой кишки у 23 тест оказался положительным, что на наш взгляд является прямым показанием для проведения полного патогенетического курса консервативной терапии особенно в предоперационном периоде.

Основанием для проведения настоящего раздела наших исследований послужили данные полученные при анализе эвакуаторной функции интактной толстой кишки у 137 больных с вовлечением тонкой кишки в спаечный процесс. При этом ускоренный тип опорожнения интактной толстой кишки от контрастной массы имел место у 29 (21,2%) обследованных, замедленный тип у 68 (49,6%) больных. Время полного опорожнения толстой кишки от контрастной массы укладывалась в нормальные сроки у 40 (29,2%) обследованных больных. Таким образом те или иные нарушения эвакуации интактной толстой кишки были выявлены у 97 (70,8%) больных. Именно этим обстоятельством была продиктована необходимость проведения комплексного изучения моторно -эвакуаторных нарушений вовлеченной в спаечный процесс тонкой кишки и патогенетическая их оценка.

Моторно - эвакуаторная функция тонкой кишки была изучена нами у 124 больных, имеющих тонкокишечную локализацию спаечного процесса с использованием метода стандартного контрастного завтрака. Замедленный тип эвакуации имел место у 31 больного (25%), ускоренный тип - у 58 (47%), нормальный тип был отмечен только у 35 (28%) обследованных. Обращает на себя внимание тот факт, что при дальнейшем прослеживании эвакуации пассаж по интактной от спаек толстой кишке оказался замедленным в 49,6% случаях. Дальнейшие

ю

исследования направленные на изучение зависимости между степенью выраженности спаечного процесса, давностью заболевания и временем пассажа контрастной массы по тонкой кишке выявили определенные закономерности.

Эвакуация контрастной массы по тонкой кишке при ограниченном спаечном процессе происходит в большей степени в нормальные и ускоренные сроки, в то время как при выраженном спаечном процессе ускорение транзита наблюдается в более ранние стадии болезни, а так же в сроки 3-5 лет. При обширном спаечном процессе четкой зависимости с давностью заболевания нет, хотя наблюдалась тенденция в плане ускорения тонкокишечной эвакуации при давности заболевания свыше 5 лет. Далее у 43 больных применена методика с использованием желатино - бариевой капсулы. У 23 больных продвижение капсулы по тонкой кишке происходило в составе бариевой взвеси, а у 20 больных имела место значительная во времени задержка капсулы. Следует отметить о том, что у большинства этих больных был отмечен нормальный или ускоренный тип эвакуации контрастной массы по тонкой кишке.

У 57 больных с различными проявлениями спаечной болезни в виде хронической кишечной непроходимости в случае отсутствия капсулы применили разработанный нами метод контрастно - пищевого завтрака. В 23 наблюдениях (40%) была констатирована задержка контраста, причем в 19 случаях .подтвержденная в дальнейшем операционной находкой.

Проведенные исследования во многом объясняют несоответствие клиники и рентгенологических данных, полученных при использовании традиционного метода. С одной стороны они дают основания трактовать эти нарушения как проявление компенсаторной гиперматорики вышележащих отделов, с другой стороны ускоренную тонкокишечную эвакуацию контрастной массы следует расценивать как симптомы

выраженного энтерита. Это согласуется с литературными данными, а так же с выраженными изменениями СОЭ и белкового спектра сыноротки крови. Повышенное СОЭ,. гипоальбуминемия на фоне значительного увеличения глобулиновых фракций при отсутствии других объективных причин при всестороннем клиническом обследовании, яг.ляется убедительным подтверждением энтерита у больных, имеющих ускоренный тип эвакуации на фоне кишечной диспепсии.

Рассматривая желудочно - кишечный тракт на сегодняшний день развития науки как единое целое, исследования продолжены в плане изучения функции интактной толстой кишки при СББ. В настоящее время многими исследователями отводится важная роль ферментативной функции кишечника при различных патологических его состояниях.

В этой связи нами у 103 больных с вовлечением только тонкой кишки в спаечный процесс изучено содержание энтерокипазы в ките. Тем более, что в доступной нам литературе мы не нашли каких - либо данных по изучению указанного фермента при данной патологии. Исследования достоверно показали, что, степень нарушений инактивации энтерокиназы зависит от обширности спаечного процесса тонкой кишки, наличия ускоренного тонкокишечного транзита и выраженности клинических симптомов заболевания. Пршгем указанные изменения биохимизма интактнои толстой кишки появляются в рпн.чпх сталилх заболевания и при всех клинических формах СББ.

Известно, что отклонение тонуса от физиологической нормы является одним из первых показателей нарушения функции. Методы качественной рентгенооценки тонуса толстой кишки носят субъективный характер, тем более не позволяют изучить состояние органа в динамике. В этой связи разработанные нами критерии количественной рентгенооценки тонуса толстой кишки при ирригографни (коэффициент сегментарного расширения - КР, индекс соответствия поперечников - ИСП) позволили

выявить имеющиеся нарушения функции интактного органа в различные стадии заболевания.

Как свидетельствуют данные таблицы в сигмовидной кишке у больных с вовлечением тонкой кишки в спаечный процесс имеют место разнонаправленные изменения тонуса. Достоверное повышение тонуса отмечены у больных в течении первых двух лет заболевания, страдающих запором, а так же с наличием замедленного опорожнения толстой кишки от контрастной массы.

Таблица I

Коэффициент сегментарного расширения интактной толстой кишки у больных СББ зависимости от давности и клинических проявлений заболевания.

Принцип формирования групп больных п Коэффициент сегментарного расширения (М + т)

Слепая • кишка Поперечная ободочная кишка Сигмовидная кишка

Контрольная группа (Лица с норм, функцией кнтнечннка") 13 1,68+-0,05 2,02 +- 0,04 1,83 +- 0,05

При давности заболевания 1-2 года 17 2,01 +- 0,08 <0,001 2,16+- 0,13 >0,2 1,50 +- 0,08 <0.001

При давности заболевания 3-5 лет 23 2,11 +- 0,12 <0,001 2,14+- 0,10 <0,5 2,13 +- 0,11 <0,02

При ускоренной тонкокшиечной эвакуации 21 1,89 +- 0,06 <0,01 2,19+- 0,08 <0,05 2,11 +- 0,08 <0,01

При запорах 25 2,01 +- 0,07 <0,001 2,06 +-0,12 >0,5 1,60 +- 0,05 <0,01

При наличии симптома избытка воды в кале 19 1,74 +- 0,09 >0,5 2401 +-0,11 ■ <0,001 2,59 +- 0,02 <0,001

При замедленном о)! о р о жн е и и и то л сто й кишки от контрастной массы 11 1,84 +- 0,05 . <0,05 2,0 +-0,14 >0,5 1,61 +- 0,07 <0,02

Снижение тонуса сигмовидной кишки наблюдалось при давности '/¡-■\тсв;шия 3-5 лет у больных с наличием симптома избытка воды в кале н ускоренной тонкокишечной эвакуации. При этом резкое снижение тонуса

сигмовидной кишки отмечено у больных с наличном второй степени ускорения тонкокишечного транзита, где КР - СиК составил 2,42 +- 0,15 против нормы 1,83 +- 0,05 .Р < 0,001.

На втором этапе исследования перед нами стояла задача изучения у тех же 116 больных и в тех лее группах влияние изменений коэффициента сегментарного расширения на индекс соответствия поперечников толстой кишки в целях оценки степени взаимозаменяемости двух критериев количественной оценки тонуса. Полученные данные отражены в таблице 2.

Таблица 2

Индекс соответствия поперечников интактной толстой кишки у больных СББ в зависимости от давности и клинических проявлений заболевания.

Критерии группировки больных п Индекс соответствия поперечников толстой КИШКИ М-П1 в(%)

Цекотранс-верзальный (ЦТИ) Трансверзо-сигмоидальный (ТСВД Цекосигмои-дальный (ПСИ)

Контрольная группа (Лица с норм, функцией кишечника) 13 128,3 +- 3,1 142,7 3,9 182,4 +- 4,8

При давности заболевания 1-2 года 17 143 +- 6 < 0,05 144 4-9 > 0,5 21Э -г- И < 0.0!

При давности заболевания 3-5 лет 23 161 +- 6 < 0,001 139 +- 8 > 0,5 191 +- 15 > 0,5

При ускоренной тошеокишечной эвакуации 21 146 +- 8 < 0,05 126 +- 6 < 0,02 196 11 > 0,5

При запорах 25 143 +-4 <0,01 141 +- 6 > 0,5 210 -ь- 12 <0,05

При наличии симптома избытка воды в кале 19 133 +- 6 > 0,5 130 12 < 0,5 147 -г- 10 < 0,01

При замедленном опорожнении толстой кишки от контрастной массы И 154,8+- 7,3 < 0,001 154,1+-7,3 > 0,5 238 +- 14,9 < 0,001

Как свидетельствуют данные таблицы цекотрапсверзальный индекс (ЦТИ) оказался повышенным у всех групп обследованных за исключением больных с наличием симптома избытка воды в кале. Это совпадает с

14

дачными, полученными при изучении коэффициента расширения слепой кишки и указывает именно на достоверное снижение тонуса слепой кишки.

Как видно из таблицы 2 снижение трансверзосигмоидального

индекса (ТСИ) было отмечено только в группе -больных с наличием ускоренной тонкокишечной эвакуации 126 6% против нормы 142 ,7 +-3,9% Р < 0,02. В остальных группах больных изменения ТСИ оказались недостоверными.

Изучение цекосигмоидального индекса (ЦСИ) показало увеличение сгс } ооц.ных с давностью заболевания 1-2 года, в группе лиц, страдающих запором и среди обследованных у которых имело место замедленное опорожнение толстой кишки от контрастной массы 218 +11%, 210 +- 12%, 238,9 14,9% против нормы 182,4 +- 4,8% сопрете-гвешго Р < 0,01; 0,05; 0,001.

Снижение ЦСИ отмечено только у больных с наличием симптома избытка воды в кале 147 +- 10% против нормы 182,4 +- 4,8 Р < 0,01. В остальных группах больных ЦСИ не имел достоверных различий по сравнению с данными контрольной группы.

Следует при этом отметить о том, что представленные выше данные были получены у больных имеющее остаточный рельеф слизистой толстой ктпкн. В этой связи нас заинтересовал вопрос об изменениях индекса соответствия поперечников интактной толстой кишки у больных, имеющих длительный стаз бариевой взвеси после проведенной контрастной клизмы именно тогда, когда получение остаточного рельефа не представляется, возможным. С этой целью нами ИСП изучен у 41 больного с наличием длительного стаза бариевой взвеси в толстой кишке после контрастной клизмы. Проведенный анализ показал достоверное снижение ьссх трех индексов соответствия поперечников при этом ЦТ И Сл.:.-! равен 117,6 +- 3,2% против нормы 128,3+-3,1%; ТСИ-107,6 +- 3,1%

по сравнению с контролем 142,7 +-3,9%; и ЦСИ - составил 130 +- 6% при норме 182,4 +- 4,8% соответственно Р<0,02; 0,001; 0,001. Представленные данные однозначно свидетельствуют о том, что непосредственной причиной длительного стаза в интактной толстой кишке бариевой взвеси служит тотальное снижение ее тонуса.

Наши исследования показали, что в начальных стадиях возникновения СББ ответная реакция интактной толстой кишки на эмоциональное воздействие обусловленное самой процедурой ирригоскопии мало чем отличается от адаптационной ее реакции возникающей при эмоциональном стрессе в норме. В указанный период изменения тонуса толстой кишки представлены дистопией и характеризуются гипотонией правого и гипертонией левого фланга. По мере увеличения давности заболевания (более 3-х лет) гипертония сигмовидной кишки переходит в состояние гипотонии с последующим возникновением картины диффузной гипотонии охватывающей левый фланг и поперечную ободочную кишку. Проведенный анализ полученных данных так же показал, что изменения тонуса интактной толстой кишки у больных СББ проходит последовательно три стадии:

- первая стадия - транзиторная гипертония левого фланга толстой кишки, возникающая в период непосредственного воздействия стресс -фактора.

- вторая стадия изменений тонуса характеризуется наличием двухфланговой гипотонии толстой кишки и по всей вероятности обязана она своим возникновением ускоренному тонкокишечному транзиту.

- третья - стойкая компенсаторная гипотония пссй толстой кишки.

Исследования по изучению сократительной активности интактной толстой кишки метолом баллонной сигмографип у 65 больных СББ выявили так же закономерность в стадийности нарушений моторики, а полученные результаты свидетельствуют об объектгпости вышеописанных

1 г.

методик. Таким образом все вышеописанные изменения моторики шпаклюй толстой кишки укладываются в стройную систему представляющую собой с позиции патогенеза ни что иное как синдром раздраженной толстой кишки (СРТК). В этой связи особый интерес представляло изучение изменений функций толстой кишки вовлеченной в спаечный процесс. Обследование больных проводилось по комплексному методу подробно изложенному в методических рекомендациях МЗ РФ В.В.Плечева и соавт. 1989, включающего пневмопернтонеографию с двойным контрастированием, ирригоскопию (¡рафию),

ректосигмоидоскопию, полное общеклшшческое обследование, а так же применения всех новых вышеописанных методик (см. Материалы и методы).

Среди 182 обследованных больных СББ обнаружено наличие изолированного спаечного процесса толстой кишки у 122, а сращения толстой кишки с другими органами у 60 обследованных.

Вовлечение слепой и восходящей ободочной кишки отмечено у 45 (27,7%), правой флексуры - у 12 (6,5%), поперечной ободочной кишки - у 57 (31,3%), левой флексуры - у 8 (4,2%), нисходящей ободочной - у 9 (5%) и сигмовидной кишки - у 50(27,4%). Ограниченный спаечный процесс толстой кишки имел место у 43 (23,6%), выраженный у 79 (43,4%) и обширный спаечный процесс, то есть сращение с другими органами у 60 (33%) обследованных.

Целенаправленный анализ позволил разделить больных на три клинические группы в зависимости от характера дисфункции толстой кишки - это транзиторная форма, незапорная форма и запорная форма. Причем, указанные формы проявления болезни не зависят от того вовлечена или не вовлечена толстая кишка в спаечный процесс. У больных с вовлечением толстой кишки в спаечный процесс клинические формы представлены следующим образом: транзиторная форма 36 (19,7%),

незапорная форма 80 (43,9%), запорная форма у 66 (33,4%) обследованных. Последующий анализ убедительно показал, что с увеличением распространенности спаечного процесса и давности заболевания значительно возрастает удельный вес запорной формы. Дальнейшее изучение моторно - эвакуаторной функции толстой кишки, вовлеченной в спаечный процесс с применением комплексного метода показали: во - первых, каждый четвертый больной даже при наличии нормальных сроков пассажа по толстой кишке имеют запорную форму; во

- вторых, изучение коэффициента сегментарного расширения показало достоверное снижение тонуса обоих флангов; в - третыгх, у большинства больных при указанной картине изменения тонуса и задержки стула имел место симптом избытка воды в кале. Имеющиеся несоответствие кпинико

- рентгенологических данных побудило нас к расширению объема исследований. Ректороманоскопические исследования проведены у 267 больных, из них у 124 с интакгной от спаек толстой кишкой и у 143 - с вовлечением кишки в спаечный процесс. Достоверной разницы в эндоскопической картине в обеих группах отмечено не было. Удельный вес гипертрофии и атрофии слизистой оболочки был одинаков в обоих группах. Несмотря на это имеется четкая корреляционная зависимость между переходом гипертрофии в атрофию и давностью заболевания.

С целью получения объективной информации о состоянии слизистой оболочки на фоне выраженной днсфункции толстой кишки у 25 больных произведена сигмобиопсия и морфологические исследования, гипертрофированной слизистой оболочки.

Воспалительно - дистрофические изменения обнаружены у 7 из 25 больных (28%). Однако при в<;ей своей информативности биопсионный метод диагностики колита по понятным причинам не имеет перспективу широкого применения в клинике.

В этой связи у 76 больных применен разработанный нами люминесцентный метод диагностики колита (отраслевое рацпредложение №3526 от 16.03.1990г.). Из 45 больных с гипертрофией слизистой оболочки у 12 имело место воспаление стенки кишки, при атрофии из 31-го пациента - у 11 обследованных . Таким образом воспалительный процесс имел место у 23 из 76 больных, т.е. 30,2%. Следовательно 70% больных нарушения носят функциональный характер и целиком укладывается в клиническую картину синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК). С той лишь разницей, что у одних больных он носит чисто рефлекторный характер, у других дополняется раздражением брюшинных покровов самой толстой кишки, вовлеченной в спаечный процесс. Тактика хирургического лечения спаечной болезни брюшины в настоящее время сводится как правило к устранению механических причин хронической кишечной непроходимости с последующей профилактикой рецидива СББ. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили четких показаний для выполнения различных видов оперативных вмешательств с целью нормализации функции толстой кишки. Единственным показанием для оперативного лечения считается полная декомпенсация сегмента кишки заканчивающаяся его резекцией. Многолетний опыт клиники по лечению и реабилитации больных СББ, а также выполненные нами операции после целенаправленного комплексного обследования больных с дисфункцией толстой кишки, позволили нам систематизировать эти операции в целом:

- Операции, направленные на нормализацию пассажа по тонкой

кишке.

- Операции, направленные на нормализацию пассажа по толстой

кишке

- Операции, направленные на устранение хронической спаечной непроходимости кишечника (тонкой и толстой кишки).

Нами выполнено 271 операций у ! 21-го больного. Выбор вида оперативного пособия направленного на коррекцию функции толстой кишки во многом продиктован результатом комплексного обследования этой сложной категории больных и представлен в таблице 3.

"1 аблица 3

Перечень выполненных оперативных вмешательств с целью коррекции хронической дисфункции толстой кишки у больных СБЕ

Операции, направленные на коррекцию дисфункции толстой кишки хронической число операций

1 Висцеролиз 121

2 Резекция тонкой кишки 18

3 Резекция большого сальника 22

4 Операция Такита 7

5 Пластика илеоцекального клапана 10

6 Межкишечный обходной анастомоз 2

7 Правосторонняя гемиколонэктомия 2

8 Резекция сигмовидной кишки 7

9 Цекоацендопликация 7

10 Цекопексия 6

11 Трансверзопликация и пексия 4

12 Мезосигмопликация по Гаген - TopHv 5

13 Трансверзопликация 6

14 Сигмопликация и пексия 6

15 Деиннервация верхней брыжеечной артерии 23

16 Фартучная защита 25

Всего операций 271

больных !2!

Летальных исходов не было. Отдаленные результаты изучены у 99 оперированных больных (81,8%) в сроки от 1-го до 2-х лет. Из них у 44 пациентов после колопликации, 7 - после резекции сегмента кишки, у 25 после завершения операции «фартучной» защитой у 23 noc.it-деиннервации верхней брыжеечной артерии (ДВБА). Подобный подбор больных продиктован явкой на активный вызов.

76 больным после оценки клинического состояния проведена ирригография (28) и наложение искусственного пневмоперитонеума (48). Хороший результат отмечен у 89 больных. После колопликации и одном случае в последующем произведена резекция сигмовидной кишки результат

признак как неудовлетворительный, в 3-х случаях имели место жалобы на политопные боли в животе; в 2-х случаях после наложения межкишечного анастомоза симптомокомплекс хронической кишечной непроходимости сохранялся. Из 48 больных после выполнения ДВБА (23) и наложения «фартучной» защиты (25) рецидив болезни имел место соответственно два и два случая по данным пневмоперитонеографии. По данным ирргигорафии у 28 больных после колопликации на различных сегментах кишки отмечалось явное улучшение тонуса, а клинически нормализация стула. Таким образом своевременное комплексное обследование больных СББ с клиникой хронической дисфункции толстой кишки позволило улучшить результаты хирургического лечения этой сложной категории больных и значительно повысить удельный вес органосохраняющих о п ератив ных в мешател ь ств.

Выводы

1. Хронические дисфункции толстой кишки при спаечной болезни брюшины имеют место у подавляющего большинства обследованных больных и представлены в виде синдрома раздраженной толстой кишки в возникновении которого ведущее место принадлежит нарушению тонкокишечного транзита, хроническому энтериту, обусловленными рефлекторными механизмами.

2. Хронические дисфункции толстой кишки при СББ клинически проявляющиеся в виде синдрома раздраженной толстой кишки возникают независимо от принадлежности органа к спаечному процессу.

3. Разработанные- нами новые методы диагностики - выявление стенозов тонкой кишки с использованием желатино - бариевой

капсулы, коэффициент сегментарного расширения, индекс соответствия поперечников толстой кишки, люминесцентный тест для определения дистшьного колита значительно повышают информативность применяемых методов и позволяют выделить ведущее патогенетическое звено в генезе дисфункции толстой кишки при СББ.

4. Анализ результатов применения эндоскопических, морфологических и люминесцентных методов исследования убедительно показал наличие выраженных воспалительно дистрофических изменений толстой кишки у 30% больных СББ, требующих проведения обязательного курса противовоспалительной терапии, особенно в плане предоперационной подготовки.

5. Изучение механизмов возникновения дисфункции толстой кишки при СББ позволило выделить ведущие направления в хирургической коррекции этих нарушений - устранение хронической тонко - и толстокишечной непроходимости и хирургическая коррекция выраженных нарушений функции интакгаой толстой кишки.

6. Выполнение таких операций как мезосигмопликация, колопликация шовно - клеевым методом, деиннервация верхней брыжеечной артерии, установление «фартучной» зашиты и других повысило удельный вес органосохраняющих операций до 77,7%.

Практические рекомендации:

1. С целью повышения информативности и дифференциальной диагностики нарушений тонкокишечного транзита методику

пассажа бария по кишечнику следует дополнить предварительным приемом «пробного» завтрака из грубовояокнистой клетчатки.

2. Определение коэффициента сегментарного расширения и индекса соответствия поперечников толстой кишки при ирригографии значительно повышает информативность метода в плане объективной оценки состояния органа.

3. Люминесцентный тест для • диагностики активности колита благодаря своей простоте и доступности может быть рекомендован как скрининг - метод в гастроэнтерологической практике.

4. Наличие хронического энтерита и колита у большинства больных СББ диктует необходимость проявления настороженности и при необходимости проведения адекватного курса противовоспалительной патогенетической терапии.

5. Сложность патогенеза и выбора тактики хирургического лечения хронических спаечных дисфункций толстой кишки однозначно свидетельствуют о необходимости диспансеризации больных СББ и оказания им хирургической помощи в специализированных прокгологических отделениях или в центре по их реабилитации.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1.Латыпов Р.З, Хунафин С.Н. Ферментовыделительная функция кишечника при спаечной болезни брюшины // Материалы Всероссийской конференции посвященной хирургии ободочной кишки. - Уфа, 1976. - С.76-77.

2. Лоскутова Л.А., Кудашев Б.Б., Лагыпов Р.З. Рентгенодиагностика функциональных нарушений желудочно - кишечного тракта у

больных спаечной болезнью брюшины // Актуальные вопросы лучевой диагностики и лечения. - Уфа, 1982. - С.69-71.

3. Латыпов Р.З. Изменения белкового спектра крови у больных спаечной болезнью брюшины // Тезисы докладов к научной конференции посвященной 50-летию БГМИ. - Уфа, 1983. - С.59-60.

4. Латыпов Р.З. Моторно - эвакуаторные нарушения тонкой кишки при спаечной болезни брюшины // Тезисы докладов к научной конференции посвященной 50-летию БПМИ,- Уфа, 1983,- С.60-61.

5. Латыпов Р.З., Плечев В.В. О синдроме раздраженной толстой кишки при спаечной болезни брюшины // Всероссийская конференция хирургов, посвященная актуальным вопросам проктологии. - Уфа, 1987. - С.144-145.

6. Латыпов Р.З., Пономарев В.И., Нурисламов Р.Ш. Новые аспекты патогенеза и клинического течения синдрома контактного спаечного раздражения толстой кишки // Материалы Республиканской научной конференции хирургов. - Уфа, 1992. - С.57

7. Латыпов Р.З Новое в тактике хирургического лечения послеоперационных спаечных деформаций толстой кишки с синдромом контактного раздражения // Материалы Республиканской научной конференции хирургов. - Уфа, 1992. - С58.

8. Латыпов Р.З., Плечев В.В. Колопликация в лечении хронической толстокишечной непроходимости. Современные проблемы гастроэнтерологии // Материалы мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д.Витевского. - Курган, 1994. - С.299-300.

9. Латыпов Р.З., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Черныш Т.И. Новый экспресс - метод диагностики дистального колита- // Материалы международного симпозиума. «Новые технологии в хирургии». -Уфа, 1994. - С.99.

10. Латыпов Р.З., Плечев В.В., Нурисламов P.LU. Новый метод ренттенооценки тонуса толстой кишки // Материалы международного симпозиума. «Новые технологии в хирургии». -Уфа, 1994. - С.103.

11. Латыпов Р.З., Плечев В.В., Гатауллин Н.Г. К вопросу о послеоперационном функциональном синдроме толстой кишки // Сборник тезисов творческого союза теоретической и практической медицины, БГМИ. - Уфа, 1994. - С.35-36.

12. Латыпов Р.З., Плечев В.В., Гатауллин Н.Г. Новое в проблеме диагностики и хирургического лечения хронических спаечных дисфункций толстой кишки Н Юбилейный сборник научных трудов Республики Башкортостан. - Уфа, 1995. - С.52.

13. Латыпов Р.З., Гатауллин Н.Г., Плечев В.В. Диагностика и хирургическое лечение хронических спаечных дисфункций толстой кишки // Юбилейный сборник научных трудов городской клинической больницы №6. - Уфа, 1995. - С.95-96.

14. Плечев В.В., Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины // В книге, Избранные лекции по клинической хирургии. - Уфа, 1996. - С.98-116.

15. Плечев В.В., Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г, Шавалеев В.Р. Латыпов Р.З. Новые направления в лечении и реабилитации больных спаечной болезнью брюшины и послеоперационными вентральными грыжами // Проблемы клинической медицины: Материалы научной конференции. - Уфа, 1996. - С.88-91.

16. Латыпов Р.З., Тимербулатов М.В. Новое в проблеме

предоперационной подготовки больных спаечной болезнью

в

брюшины // Всероссийского симпозиума. Тезисы докладов «Новые технологии в хирургии». - Уфа - Кумертау, 1996. - С.179-180.

17. Латыпов Р.З., Нурисламов Р.Ш., Султановская Л.П. Новое в проблеме ранней диагностики рубиово - спаечных стенозов тонкой кишки // Всероссийского симпозиума. Тезисы докладов «Новые технологии в хирургии». - Уфа - Кумертау, 1996. - С.187 -189.

18. Латыпов Р.З. Наш опыт применения критериев количественной рентгенооценки тонуса толстой кишки // Сборник научных трудов кафедры лучевой диагностики и терапии БГМУ. - Уфа, 1996. -С.46-47.

Изобретения

1. Способ диагностики стенозов тонкой кишки. А/с №1473147 от 22.12.1988г. (Всоавт. ПлечевВ.В., Корнилаев П.Г., Лиходед В.А.)

2. Способ хирургического лечения спаечной болезни. А/с №1641287 от 15.12.1990г. (Плечев В.В., Гатауллин Н.Г., Корнирлаев П.Г.)

Рацноналнзаторскне предложения

1. Способ наложения искусственного пневмоперитонеума. Ран.предложенне №8 (349) от 27.02.83г., БГМИ. (соавт. С.Н.Хунафин, В.В.Плечев).

2. Метод коррекции гипотонии толстой кишки при спаечной болезни брюшины. Рацпредложение №63/588 от 18.07.83г., БГМИ. (соавт. Н.Г.Гатауллин, В.В.Плечев).

3. Использование цекосигмоидального индекса в определении типа запоров. Рацпредложение №61/586 от 18.07.83г., БГМИ. (соавт. Л.А.Лоскутова, Р.В.Цимергакл).

4. Метод диагностики рубцово - спаечных стенозов тонкой кишки. Рац.предложение №60/585 от 18.07.83г., БГМИ. (соавт. Н.Г.Гатауллин, В.В.Плечев, В.И.Пономарев).

5. Применение коэффициента сегментарного расширения для определения тонуса толстой кишки. Рацпредложение №62/587 от 18.03.83г., БГМИ. (соавт. ЛАЛоскутова, В.ВЛлечев, РВ.Цимергакл).

6. Способ диагностики колита. Рац.предложение отраслевого значения №0-3526 от 16.03.90г., БГМИ. (соавт. В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, А.В.Волгарев).

7. Способ ранней диагностики органических тонкокишечных сужений, Рац.предложение №1535 от 25.03.94г., БГМИ. (соавт. В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, АВ.Волгарев).