Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика состояния тинкой кишки при гиполактазии

Актуальность проблемы. Лактазная недостаточность является самой частой причиной синдрома нарушенного энтерального всасывания. [39, 40, 91, 93]. Как показали данные последних лет, более 50 млн. взрослых жителей США плохо переносят молоко и молочные продукты ш-за дефицита лактазы в кишечнике [427,-429]. По литературным данным, в Европе около 50% взрослого населения не переносят молоко, а среди коренного населения Африки и Америки частота лактазной недостаточности у взрослых достигает 100% [33-35, 39,40]. Распространенность гиполактазии в целом по России составляет около 16% [169, 216].

В последние годы большое внимание обращается на вторичную гиполак-тазию, которая может возникать не только при заболеваниях кишечника, но и при поражениях других органов пищеварения [33, 39, 185, 440]. Это обусловлено тем, что при данных заболеваниях возникают значительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию вторичной гиполактазии.

В развитии синдрома нарушенного всасывания большое значение придается дисбиозу кишечника [95, 185, 186, 188, 189; 200, 216], однако сопряженность изменений микрофлоры кишечника и лактазной недостаточности остается малошученной. Последние годы важная роль в стимуляции, координации пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте продается гастроин-тестинальным гормонам и гормонам желез внутренней секреции [41, 46, 49, 52, 101, 169; 183, 222. 230]. Вместе с тем, еще недостаточно сведений о роли гормонов в нарушении гидролюа и резорбции пищевых веществ при гиполактазии.

Ранее основой лечения лактазной недостаточности считалась элиминаци-онная диета с исключением молока и молочных продуктов или употребление безлактозных или малолактозных продуктов, которые выпускаются пищевой промышленностью [91, 216, 217, 341]. Однако, безлактозная диета не только сужает рацион больного, но и вызывает, по последним данным, дефицит некоторых необходимых веществ в органюме, в том числе кальция [39, 40, 159, 169, 216, 217]. Минеральный обмен в той или иной мере нарушается у всех больных с синдромом нарушенного всасывания [354]. Известно, что гидролиз лактазы вызывает усиление всасывания кальция, даже при дефиците витамина Д [354]. Поэтому при гиполактазии возможно уменьшение всасывания кальция, что может приводить к патологическому снижению массы костной ткани. Исследования показали, что у женщин после наступления менопаузы часто развивается остеопороз, что во многом обусловлено снижением всасывания кальция в кишечнике [325, 326]. В последнее время появились работы, в которых показано, что у этих женщин значительно снижен уровень активности лактазы, это приводит к гиполактазии и тем самым к нарушению всасывания кальция из кишечника [326, 411]. Подобное же развитие остеопороза у пожилых мужчин ряд авторов так же связывает с развитием гиполактазии [370]. Полное исключение лактозы так же ведет к нарушению биоценоза кишечника, поскольку молочный сахар является питательным субстратом для молочнокислых бактерий [36, 39, 169,216,217].

В связи с этим поиск оптимальных путей терапии больных с первичной и вторичной гиполактазией остается актуальной проблемой.

Цель работы - совершенствование лечения больных с лактазной недостаточностью на основе комплексных исследований функционального состояния тонкой кишки.

Задачи исследования

Изучение частоты и особенностей клинического течения первичной и вторичной гиполактазии.

Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки у пациентов с первичной и вторичной лактазной недостаточностью.

1.

3. Изучение роли нейрогуморальных факторов в нарушении функционального состояния тонкой кишки при гиполактазии.

4. Клиническая оценка терапевтической эффективности сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с первичной и вторичной гиполактазией.

5. Изучение влияния терапии на функциональное состояние тонкой кишки по данным ближайших и отдаленных наблюдений.

Научная повпзпа. В результате проведенных исследований впервые дана сравнительная оценка клинического течения и характера нарушений пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки у больных с первичной и вторичной гиполактазией. Описаны особенности нарушений метаболизма углес* о водов, белков, липидов и кальция при энтеральнои лактазнои недостаточности. Новым является установление зависимости изменений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника от вода гиполактазии. Впервые исследованы нейрогуморальные регуляторные факторы и их роль в нарушении функционального состояния тонкой кишки при гиполактазии. Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с гиполактазией.

Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят вклад в углубление современных представлений о первичной гиполактазии и формировании вторичной гиполактазии. Последовательное применение нагрузочных проб с moho-, ди- и полисахаридами позволяет выявить характер нарушения в пшцеварительно-резорбционном процессе у больных с первичной и вторичной гиполактазией. Использование лактазы и панкреатина в составе комплексной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных с гиполактазией. Для стабилизации клинического эффекта рекомендуется не только курсовое назначение лактазы и панкреатина во время обострения хронических заболеваний у пациентов с гиполактазией, но и ситуационный их прием при употреблении любых лактозосодержащих продуктов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При оценке функционального состояния тонкой кишки больных с гиполакта-зией необходимо комплексное исследование для выявления наличия парциальных нарушений пищеварения и всасывания.

2. В нарушении функционального состояния тонкой кишки у больных с гипо-лактазией существенное значение принадлежит гормональным факторам.

3. Включение в комплексную терапию больных с гиполактазией лактазы и панкреатина способствует клинической ремиссии заболеваний,, приводит к восстановлению пищеварения и всасывания в тонкой кишке, благоприятно влияет на биоценоз кишечника, метаболизм углеводов, белков, липидов и электролитов.

Внсдрснне в практику. Метод лечения больных с гиполактазией внедрен в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова города Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро 2003» (Санкт-Петербург, 2003), VII Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 22 - 24 октября 2003), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию хирургической службы ГКБ № 8 им. Однопозова И.Б. (Ижевск, 2004), на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее - 2004 «Врач - провшор - пациент» (Санкт-Петербург, 23 -26 ноября 2004), на V съезде научного общества гастроэнтерологов России XXXII Сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 3-6 февраля 2005), 13-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 22-23 сентября 2005), на выездном пленуме НОГТ «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика» (Тверь, 10-11 ноября 2005), на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1-3 февраля 2006), VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 20-23 марта 2007).

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 217 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 18 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Список литературы включает 291 источник отечественных и 151 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном исследовании больных с энтеральной недостаточностью лактазы выявлена первичная гиполактазия в 28,0% случаев, вторичная — в 72,0% случаев. Основными клиническими симптомами гиполакта-зии были боль после употребления молока и кисломолочных продуктов (у 52,4% больных с первичной гиполактазией и у 74,1% с вторичной ги-полактазией), урчание в животе (у 52,4% и у 71,3% соответственно), вздутие живота (у 66,7% и у 96,3% соответственно), жидкий стул с кислым запахом (у 81,0% и у 97,2% больных соответственно).

2. Мембранное пищеварение было снижено по данным теста с лактозой при первичной гиполактазии на 67,7%, при вторичной гиполактазии - на 62,1%; по данным теста с сахарозой - на 54,1% и на 72,2% соответственно. У больных с первичной гиполактазией выявлено снижение полостного пищеварения на 49,1%, при вторичной гиполактазии - на 83,0%. Ре-зорбционная функция тонкого кишечника была снижена по данным теста с глюкозой при первичной гиполактазии на 31,2%, при вторичной гиполактазии - на 36,2%; всасывание Д-ксилозы было снижено лишь при вторичной гиполактазии на 28,9%.

3. У 100% обследованных больных с гиполактазией был выявлен дисбиоз кишечника, щншем у большинства больных (92,7%) отмечены различные варианты сочстанного нарушения микрофлоры толстой кишки. При вторичной гиполактазии содержание лактобактерий было снижено у 96,0% больных, при первичной гиполактазии лишь у 40,0% больных. При исследовании моторики кишечника преобладали больные с ускоренным пассажем бария по тонкой кишке (60,0%) и недостаточностью илеоце-кального запирательного аппарата (33,0%).

4. При лактазной недостаточности в периферической крови наблюдается повышение содержания гастрина и кортшола, а уровни С-пептида и инсулина снижаются. Эти сведения имеют важное значение для понимания патогенетической и саногенетической роли гормональных факторов в нарушении полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения при гиполактазии.

5. Курсовое применение лактазы в сочетании с панкреатином у больных с гиполактазией оказывает отчетливый терапевтический эффект, выражающийся в улучшении общего состояния больных, устранении и уменьшении болевого синдрома, метеоризма и урчания в животе, нормализации стула.

6. В ходе лечения лактазой и панкреатином наблюдается улучшение функционального состояния тонкой кишки: полостное пищеварение повысилось на 70,4% и 235,5%, пристеночное на 163,2% и 189,8%, всасывание на 18,8% и 80,5% при первичной и вторичной гиполактазии соответственно. Важным следствием терапии является улучшение параметров белков, ли-пидов, электролитов в крови и восстановление состава кишечной микрофлоры.

7. Данные отдаленных наблюдений показали необходимость не только курсового приема лактазы во время обострения хронических заболеваний пищеварительной системы (при первичной гиполактазии рецидив был отмечен у 12,5% больных, при вторичной гиполактазии — у 33,3%), но и ситуационного, при употреблении любых лактозосодержащих продуктов.

164 I

Заключение:

Лечение:

Дата назначения Дата отмены Дата назначения Дата отмены